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Titre : Bulletins et mémoires de la Société anatomique de Paris

Auteur : Proust, Robert (1873-1935). Auteur du texte

Auteur : Feindel, Eugène (1862?-1930?). Auteur du texte

Auteur : Société anatomique de Paris. Auteur du texte

Éditeur : G. Steinheil (Paris)

Date d'édition : 1922-07-01

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb34359824v

Notice du catalogue : https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/cb34359824v/date

Type : texte

Type : publication en série imprimée

Langue : français

Format : Nombre total de vues : 17012

Description : 01 juillet 1922

Description : 1922/07/01 (A92,SER6,T19)-1922/07/31.

Droits : Consultable en ligne

Droits : Public domain

Identifiant : ark:/12148/bpt6k6414295v

Source : Bibliothèque de l'Académie nationale de médecine, 2012-195932

Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 17/12/2012

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JUILLET 1922

SOMMAIRE

BONNEL (F.). Endocardite Maligne à pneumocoques avec lésions hépato rénales chez Un syphilitique, p. 311.

— Dégénérescence calcaire d'une tumeur cancéreuse de la cavité péritonéale, p. 331.

BRACHETTO-BRIAN. Sur deux astragales provenant de pieds bOls équins purs, p. 345.

DELATIm et CAMUS. Présentation d'un volumineux anéVrysme de l'aorte abdominale, p. 329.

DELBET (Paul) et BKLLANGEH (H.). Tumeur calcifiée de l'angle du sourcil, p. 339.

le OUIINIEit et LE GAc. Fracture du sésamoïde interne du gros orteil droit, p. 326.

7— Hupture de l'artère hulnerale, complication d'une luxa lion du coude gauche en arl'ière, p. 321.

HICKEL (P.). Pathogénie de la transposition vraie des artères de la base du cœur, p. 2!H. Mémoire original.

lIov¡';LACQUE (A.) et ROUSSET (J.). Note sur la disposition 4natoiniqtie du rameau sensidu conduit auditif externe et du rameau auriculaire posteneur du facial, p. 318.

di LI GAC et FOURNIER. Appenlcile suraiguë par perforahon d'emblée du segment dis-

tal de l'appendice indépendant sectionné et isolé de la portion proxfmale au cours d'une crise antérieure, p. 322.

LORT (G.). Fibrome do l'ovaire, p. 328.

MAUCLAINE. GrelTe homoplastique des poils de l'oreille chez le lapin, p. 336.

— Exostose sous-unguéale du 2e orteil, p. 337.

— Utérus fibromateux pseudo didelphe pris pour un fibrome sous-péritonéal,p.338.

— Macrodactylie congénitale du médius, p. 342.

— Deux cas de dilatation de la saphène interne à son embouchure, p. 344.

MAUCLAIUK et Mlle LACHOWIKI. Greffe d'ovaire de femme dans la cavité péritonéale du lapin. Examen histologique du greffon au bout de 4 mois, p. 338.

HOUSSET (J.). Anomalies du ganglion sphéno-palatin, du ganglion otique et du nerf du péri staphylin externe, p. 333.

WKKTHEIMKR (P.). Anomalie du segment sons-rénal de la veine cave inférieure, p. 316.WOLK et GIKT. Lymphosarcome médiaslinal. Envahissement du myocarde, p. 340.

MÉMOIRE ORIGINAL

Pathogénie de la transposition vraie des artères de la base du cœur, par M. P. HICKEL (de Strasbourg).

Parmi les malformations congénitales du cœur, la trafls position des vaisseaux est une des plus curieuses et des plS intéressantes. Elle est d'ailleurs rare : Vierordt a pu réUIl jusqu'en 1901, 70 cas dont 60 de transposition vraie. DepUI; ce temps, d'autres observations ont été publiées par Apert. e, Brézard, Bokay, Naegeli, Hotz, etc. Il est classique de distJ guer la transposition vraie de la transposition corrigée

première, la plus fréquente, se caractérise par le départ de l'aorte du ventricule droit (tricuspide) et de l'artère pultoo, monaire du ventricule gauche (mitrale). Dans la second » il existe en même temps une transposition des ventriculeS, de sorte que les artères débouchent des ventricules carreS" pondants, mais intervertis.

Nous avons pu observer récemment deux cas de transp0 sition vraie, l'un avec intégrité delà paroi interventriculaire^ l'autre avec persistance de la communication interventricr laire. Chacun de ces cas présente un des deux types habita de la transposition des gros vaisseaux : transposition isoe, sans aucune autre altération du cœur; ou. au contrai1 transposition combinée à d'autres malformations.

Nous rapportons tout d'abord la description de ces de cas, pour en tirer ensuite de leurs particularités anato toi, ques les conclusions concernant le mécanisme de cette & formation.

Ier CAS. — Il s'agit d'un enfant du sexe masculin, né à ter; Comme il avait un circulaire du cordon autour du cotl, 01, crut pouvoir rapporter à cette cause la cyanose de la face t1 présenta dès sa naissance. Mais la cyanose ne disparaît pas fit contraire, le lendemain" elle 'se généralise, les téguments 5 bleuâtres, les extrémités livides et froides. A l'auscultation, r

e souffle. Le deuxième jour après la naissance, l'enfant sucCOrnbe aux progrès de l'asphyxie.

Autopsie. — Le cadavre est celui d'un nouveau-né normalement développé ; les téguments sont fortement cyanosés. On rOUve, outre les altérations du cœur que nous allons décrire, es lésions d'asphyxie (pétéchies sous-pleurales et épicardiques) Une forte congestion des organes périphériques.

l' CCEUR, — I. Configuration extérieure. — Le volume est légèl ennent exagéré ; la pointe est élargie et formée aussi bien par le Ventricule droit que par le ventricule gauche. Le ventricule r°it occupe à peu près a/3 de la face antérieure du cœur.

La configuration extérieure des ventricules est voisine de la orrnale ; la malformation est limitée à la disposition des groses artères de la base du cœur.

A droite, l'infundibulum est peu marqué ; au lieu de se dirier en haut et à gauche, il est presque vertical et le vaisseau qui 11 Part s'incurve après un trajet rectiligne de 2 centimètres rs la gauche pour former la crosse de l'aorte, facilement rencaissable aux artères qui y prennent naissance. A gauche, c chée entre l'aorte sortant du ventricule droit et l'auricule yphe, on aperçoit, sur une hauteur de 2 centimètres, la paroi Uteneure d'un vaisseau né du ventricule gauche, qui passe errière la crosse de l'aorte.

Les mesures extérieures du cœur sont les suivantes :

Diamètre transversal, , , , , , 4,6 cm.

— longitudinal 4,7 » — antéro-postérieur à droite 3,5 » — — gauche 2,5 »

j Configuration intérieure. — 1° Cœur gauche : Dans l'oreillette dont la configuration ne présente aucune anomalie, se jettent les veines pulmonaires. Le trou de Botal est obliquement pereable et le jeu de la valvule semilunaire de la fosse ovale laisse Passer, comme il est normal, le sang de l'oreillette droite dans t' 0fillette gauche, mais non en sens inverse.

bans le ventricule, l'architecture et la disposition" de la valve raJo et des muscles papillaires répondent à la normale.

d l'Paisscur de la paroi est au milieu de o cent. 5, à la pointe eet ° cent. 4. La partie membraneuse de la paroi ventriculaire est Complètement fermée et il n'existe aucune communication erven triculaire,

fo L'artère pulmonaire naît brusquement du ventricule sans rrnation d'un infundibulum, l'anneau pulmonaire mesure a centimètres, les sigmoïdes sont formées par une valve postéH rl-eure une gauche et une droite. Il n'existe aucune origine de c0jj ^érale dans les sinus valvulaires. La pulmonaire se dirige nbord en haut et légèrement à droite, convergeant vers l'aorte ; ga essus de l'anneau valvulaire, elle va en arrière et un peu à Sai c ie pour se diviser juste sous la crosse de l'aorte, en une 11) anche droite et une branche gauche qui se rendent aux pouS correspondants. Après la division, l'artère pulmonaire se cOnr*nue par le canal artériel de calibre moyen (o cent. 8 dans la

région pulmonaire et i cent. dans la région aortique) (fi. J) 2° Cœur droit : L'oreillette et l'abouchement des troncs veine sont normaux. Le ventricule est plus considérable quelegauc Ses parois mesurent o cent. 4 au milieu, ocent. 3 à la pOlO te Les trabécules sont bien développés, la tricuspide pré seO l'aspect habituel.

ett.

FIG. 1. — Cas 1 : Cœur vu de face, le ventricule gauche est ottfllJlj.

On voit l'insertion de la pulmonaire au ventricule et sa CO cation avec l'aorte par le canal artériel. Une allumette a été P dans les deux branches de l'artère pulmonaire.

f L'infundibulum est peu marqué ; l'aorte se dirige d'aboee perpendiculairement en haut, ensuite à gauche, pour s'inc l e r après un parcours de 2 centimètres et former la crosse. est L'anneau aortique mesure i cent. 8 ; l'appareil valvulllirecbe.

formé par une sigmoïde postérieure, une droite et une aû s de Tandis que, à l'état normal, les coronaires partent des sil't's- de

le Valve droite et de celui de la valve gauche et que le sinus poseur ne donne naissance à aucun vaisseau, nous voyons ici s,ne disposition différente : la coronaire gauche ou antérieure s oUvre dans le sinus gauche ; la coronaire droite ou postérieure, a ans le sinus postérieur ; le sinus droit ne montre par contre ucun orifice. Il y a donc ici un déplacement de l'insertion des

rl. 2. — Cas 1 : Même cœur avec ouverture du ventricule droit et e l'aorte. La coronaire antérieure (ouverte) s'ouvre dans le sinus Uche. la postérieure dans le sinus postérieur. De la crosse de 1 Horte prennent naissance d'abord les carotides primitives et ensuite es sous-clavières.

oraires par rapport à la situation des valvules, déplacement 1ttalrequel nous reviendrons pour expliquer le mécanisme de la formation (fig. 2).Malgré leur départ différent de la normale, les deux coronaires 8. importent dans leur parcours comme si elles étaient à leur

place habituelle. Nous savons que les ramifications des coron®1' res sont extrêmement variables, de sorte qu'il est difficile 4 blir une règle. Nous nous bornons, pour cette raison, à l'inù1' cation des branches principales. 5 La coronaire antérieure envoie une branche descendante dans le sillon interventriculaire qui se termine à la pointe du cœur une branche horizontale dans le sillon auriculo-ventriculalf gauche. e La coronaire postérieure suit le sinus auriculo-ventricula11,fi droit, puis le sinus postérieur pour envoyer une branche a la pointe du cœur le long du sillon interventriculaire postérieur Cette disposition, normale malgré l'origine différente, n a rien d'étonnant, car le parcours des grosses ramifications coronair est commandé par les sillons de la surface du oœur et les artères coronaires ont, pour cette raison, une tendance natuJ't à s'engager dans les sillons superficiels, quel que soit leur p01 de départ. la Reste encore à noter une particularité des vaisseaux de crosse de l'aorte. D'abord, s'insère la carotide primitive droite, puis la gauche, ensuite la sous-clavière droite et puis la gallC Il n'existe donc pas de tronc brachio-céphalique - ; les deux Calle, tides se détachent séparément, puis de même les sous-clavières, toutes deux à gauche des carotides (fig. 2).

Nous avons donc affaire ici à une transposition vraie des grosses artères, existant sans aucune autre malformation car diaque, les cavités avec leur appareil valvulaire répondant entièrement à la normale. C'est pour cette raison que l'enfa ne présentait à l'auscultation aucun signe physique et que r cyanose était le seul symptôme de sa malformation.

survie n'était guère possible, car il existait -deux systèmes circulatoires séparés, l'un périphérique avec du sang veineU l'autre pulmonaire avec du sang artériel. Les deux n'étaie en communication que par le trou de Botal et le canal ar riel, mais ces communications ne suffisaient pas au mélaOo et à l'oxygénation indispensable du sang.

Ces cas purs s'observent plus fréquemment que ce combinés à une autre malformation, dont notre second c sera un exemple. Bokay a pu réunir 35 cas purs contre 8 av coexistence d'une communication interventriculaire.

IIe CAS. — Le second cas de transposition que nous avo pu observer a été trouvé chez un enfant d'un an, mais 1 combiné à une persistance de la communication intefVeP' triculaire et à une déformation de l'origine pulmonaire.

Antécédents cliniques. — Enfant de sexe féminin, né à tertV d'un accouchement gémellaire. Admis 11 mois après sa naissa1 à la Clinique infantile pour une cyanose qui existait depUJ, sa

naissance. La face est violacée, les extrémités sont froides et Yanosées, les doigts en baguette de tambour. La respiration est ruyante. Au niveau du cœur, on entend un souffle systolique, SUrtollt à la pointe, se propageant en haut. Le deuxième ton fUlrnonaire est accentué. Trois semaines après son admission à a Clinique, l'enfant meurt d'une broncho-pneumonie gauche.

1 A. l'autopsie, on trouve une forte cyanose, de la congestion de rI ,Us les organes, des foyers broncho-pneumoniqnes dans la egion antérieure du poumon gauche.

p CCEUR, — Aspect extérieur : il frappe à l'ouverture du péricarde Par sa forme globuleuse due à une augmentation de volume du entricuie droit. La pointe du cœur est élargie et formée en he par le ventricule droit. Du ventricule droit, dont l'infun1,1 ,ulum est à peine indiqué, naît l'aorte, presque verticale, egerement oblique de droite à gauche. Partant du ventricule Uche, la pulmonaire s'infléchit légèrement vers la droite. Les eSUres extérieures du cœur sont les suivantes :

Diamètre transversal. ',. , , , , 6,0 cm.

— longitudinal,.,., 5,5 » — antéro-postérieur droit 3 » — antéro-postérieur gauche. 2 »

.,..J. Cœur gauche. — a) Atrium : Dans l'oreillette se jettent les es 1 onaires. Le trou de Botal persiste sous forme d'une d nte ouverte en avant, recouverte par une valve venant de b erihe. Cette valve n'a cependant plus la forme de la valve llnitive, telle qu'on la voit chez le nouveau-né ; elle est racu^cie, plus épaisse, à bord antérieur peu concave, presque tili ne. Cependant, elle recouvrait suffisamment l'ouverture d r empêcher le passage du sang de l'oreillette gauche dans la lOtte; celui-ci ne pouvait s'effectuer que de droite à gauche.

o b) Ventricule : L'épaisseur de la paroi est de o cent. 7 au milieu, 0 hCent. 4 à la pointe. La disposition de la tricuspide est normale.

fis la partie antéro-supérieure de la paroi interventriculaire VarSlste une communication sous forme d'un trou un peu ogiIi de o cent. 8 de diamètre. Le rebord inférieur de ce trou est CI et obtus ; il est situé dans le plan de la paroi interventricmaire. En remontant du côté postérieur en haut, ce rebord vie vers la droite et décrit une légère spirale, de sorte que cette ade musculaire ne revient pas sur elle-même, mais qu'elle s>j nsere en haut et en avant dans une colonne charnue du ven1 CV® droit, qui correspond à la bandelette ensiforme. Le rebord le Perleur de ce foramen est donc situé dans un autre plan que r inférieur ; ce dernier correspond à celui de la paroi frVentriculaire' le premier à celui de la cloison entre aorte et t>u^onaire, qui a une direction oblique par rapport à celle, eque sagittale, de la paroi interventriculaire.

Orifice de l'artère pulmonaire est rétréci ; les valvules sont Co ornées et imparfaitement développées ; l'artère pulmonaire se rlahnue après avoir donné naissance aux deux branches pulmones, dans le canal artériel, encore perméable pour une sonde.

1 Cfel!r droit. — Oreillette sans particularité.

I ventricule est plus volumineux que le gauche et ses parois

sont plus épaisses ; elles mesurent au milieu o cm. 9, à Ja pointe, o cm. 4.

L'infundibulum est ici faiblement indiqué ; il se dirige a gauche et en haut; l'aorte se continue dans la même direction pour former ensuite la crosse avec insertion normale des artèresL'anneau aortique se compose de trois valvules ; une gauche.

une postérieure et une droite. Les coronaires parlent du sinus gauche et du sinus postérieur. Il y a donc une disposition analogue à celle signalée dans le l'r cas (fig. 3).

FJG. 3. — Cas II : Cœur vu de face, les deux ventricules sont ouvertsL'aorte part du ventricule droit, la pulmonaire du ventricule gauche Les orifices coronaires se trouvent en une situation semblable a celle du cas 1. L'antérieure (ouverte) part du sinus gauche, la postérieure du sinus postérieur. Une sunde est placée dans le foramen, interventriculaire.

Les coronaires suivent un parcours se rattachant à des types que nous trouvons aussi dans la normale : l'antérieure envoie une branche descendante dans le sillon interventriculaire anterieur et une branche postérieure dans le sillon auriculo-ventri' culaire gauche qui, après un court parcours, envoie une branche diagonale assez importante vers la région antéro-latérale du ventricule gauche.

La coronaire postérieure se comporte à peu près comme dans notre premier cas. 1

Nous sommes donc ici encore en présence d'une transposition vraie, mais combinée à un défaut de la paroi interventriculaire

et à un rétrécissement pulmonaire. Cette communication interVcntriculaire permit la survie et servit à l'échange du sang Vcincux et du sang artériel entre les deux systèmes circulatoires.

11 est probable qu'à la systole, par suite de la- musculature Plus développée du ventricule droit et de sa contraction plus energiquc, le sang veineux passait du côté droit dans le gauche et que, dans la diastole, il refluait de nouveau, en partie mélangé au sang artériel, dans le ventricule droit.

En outre, une partie du sang veineux passait de l'oreillette droite dans l'oreillette gauche par le trou de Botal et une partie de sang mélangé refluait de l'artère pulmonaire par le canal artériel dans l'aorte. Le sang se trouvait donc mélangé dans tout le système circulaloire du cœur, sauf dans l'oreillette droite (vineux).

En plus de la cyanose, il existait ici des signes physiques importants dus au passage du sang à travers le foramen interventriculaire et au rétrécissement avec insuffisance de l'orifice pulmonaire.

PATHOGÉNIE.

Données embryologiques : Avant de discuter le mécanisme de cette malformation, rappelons très rapidement les donnes embryologiques essentielles du développement des gros Aisseaux artériels.

Chez l'embryon (lapin) de 4,5 — 5,5 mm. de longueur de tête (13e jour), nous trouvons, d'après Born, les oreillettes déjà séparées par les septa 1 et II, tandis que les ventricules Commencent à être cloisonnés par le septum interventricu"tire qui évolue de la pointe du cœur vers la base. A ce ^ornent, il se développe en une direction frontale dans la Partie distale du bulbe, par la réunion de deux bourgeons fcndothéliaux latéraux, un septum qui divise le bulbe en une Partie antérieure (aorte) et en une partie postérieure (pulmonaire). Ces bourgeons n'occupent pas un siège fixe dans tout le parcours du bulbe artériel ; ils se déplacent, en descendant vers la base du cœur, dans le sens des aiguilles d. une montre, de sorte que la partie gauche devient antérieure et la droite postérieure.

Ce déplacement est tout naturellement suivi par le septum aortico-pulmonaire qui n'est que la résultante de la réunion des deux bourgeons. En progressant vers le cœur, les deux bourgeons et avec eux le septum pratiquent une torsion oiale de 225", de sorte qu'au niveau de la base du cœur, l' aorte se trouve placée en arrière et à gauche, la pulmonaire n avant et à droite et que les deux vaisseaux ont subi. en descendant vers le cœur, une torsion en spirale.

Pendant que le septum aortico-pulmonaire produit la division totale du bulbe artériel, la partie inférieure du bulbe qui se trouvait au début uniquement au-dessus du ventricule droit s'est considérablement élargie et a embrassé les deux ventricules, qui entre temps se sont séparés l'un de l'autre par l'évolution du septum interventriculaire ; la seule communication persistant encore entre eux est le foramon interventriculaire, dans la partie antéro-supérieure. Cet ostium est fermé par la réunion de la partie inférieure du septum bulbaire au rebord supérieur du septum interventriculaire ; c'est à ce moment que les cavités et les orifices vasculaires du cœur se trouvent définitivement constitues (chez un embryon de lapin de 8 millimètres de longueur de tête (16-17 jours), chez l'homme à peu près dans la 88 semaine). Le foramen interventriculaire est donc, d'après Born, oblitéré par la « pars membranacea », fournie uniquement par le septum aortico-pulmonaire, tandis que Ilis fait encore intervenir son « septum intermedium ». venant des oreillettes, septum dont Born n'admet pas l'existence.

Reste encore à établir la formation des valvules sigmoïdes.

Elles se développent aux dépens des deux bourgeons endothéliaux principaux et de deux bourgeons secondaires.

plus petits. Les premiers sont cunéiformes et s'accolent par leurs sommets, formant ainsi le septum aortico-pulmonaire.

Les parties latérales, à contours convexes, s'aplatissent et disparaissent dans les parties supérieures, mais persistent dans la partie inférieure du bulbe, en faisant saillie dans la lumière. Les bourgeons secondaires n'apparaissent qu'au niveau de l'anneau valvulaire, l'un du côté postérieur de l'aorte, l'autre du côté antérieur de la pulmonaire.

Les sigmoïdes proviennent donc des deux bourgeons latéraux primitifs qui forment en même temps le septum bulbaire et qui, de ce fait, se divisent en quatre bourgeons, et de deux bourgeons secondaires plus petits.

Quelle que soit la topographie des gros vaisseaux, nous retrouvons toujours la même disposition des valvules sigmoïdes qui est la suivante : Il existe dans chaque artère une sigmoïde provenant d'un bourgeon secondaire qui est, topographiquement, opposée à celle de l'autre vaisseau et la regarde par son bord convexe: deux sigmoïdes (moitiés des bourgeons primitifs) dont le

bord adhérent est tourné vers la cloison aortico-pulmonaire (voir schéma 1 b. et II b. de la fig. 4).

Les coronaires se développent toujours dans les sinus des

Fw, 4. — Schéma 1 a. Topographie des sigmoïdes et des orifices coronaires après avoir ouvert l'aorte par une incision antérieure (cas 1).

Schéma 1 b. Torsion du septum aortique effectué dans le cas i. Le trait - - - - indique l'insertion primitive du septum aortique. le trait -.-.- son orientation au niveau de la base du cœur. Les valves sigmoïdes sont esquissées par les quatre bourgeons, dont les deux plus grands sont divisés par le septum aortique. L'aorte se trouve à droite, la pulmonaire à gauche. Les orifices des coronaires sont situés au niveau des valves gauches et postérieures.

Schéma Il a. Topographie des sigmoïdes et des orifices coronaires à l'état normal ; il y a par rapport au schéma 1 a. déplacement de la largeur d'une valve (= 120°).

Schéma 7/ b. Schéma de la torsion normale du septum aortique (225®).

La situation des valves et des orifices coronaires répond à l'état habituel. Par rapport à la fig. 1 b. l'orifice de la coronaire postérieure est devenu celui de la coronaire antérieure et s'ouvre dans le sinus gauche, l'orifice de la coronaire antérieure est devenu celui de la postérieure et s'ouvre dans le sinus droit.

deux sigmoïdes qui proviennent des demi-bourgeons primitifs, c'est-à-dire des sigmoïdes qui s'insèrent ducôtépulmonaire de l'aorte. Cette disposition se retrouve avec une régularité stricte aussi bien à l'état normal que dans les cas de

transposition. Nous l'avons observée dans nos deux faits et nous trouvons des indications analogues partout où les auteurs ont signalé le point de départ exact des coronaires (Théremin).

Nous avons insisté particulièrement sur la disposition des valvules sigmoïdes par rapport à la topographie des gros troncs artériels et des orifices coronaires, car elle nous fournira un argument précieux quant à l'interprétation du mécanisme de cette lésion.

Pathogénie. — Rokitansky, dont les travaux sur les anomalies congénitales du cœur sont restés classiques et dont les théories se trouvent relatées dans la plupart des traités (Rauchfuss, Vierordt, Herxheimer), avait admis que la transposition était due à un développement anormal à la fois du septum aortico-pulmonaire et du septum interventriculaireD'après lui, le septum bulbaire décrit normalement une courbe concave en arrière vers l'aorte et convexe en avant vers la pulmonaire, dont la lumière est, de ce fait, rétrécie par rapport à celle de l'aorte. Si le septum s'insère à des points différents de la normale, il maintient toujours sa forme arquée et l'aorte se trouve toujours située du côté concave, la pulmonaire du côté convexe. Admettons que les points d'insertion aient varié de 180" par rapport à la normale : l'aorte et la pulmonaire ont alors changé de place, il en résulte une transposition vraie.

Mais en plus de cette fausse insertion, il faut, d'après lui, faire encore intervenir le rôle du septum interventriculaire qui est d'une grosse importance dans la juste attribution des vaisseaux artériels à leurs ventricules correspondants.

Ce septum s'insère normalement, d'après Rokitansky, à gauche du vaisseau postérieur et, le contournant du côté droit, l'attire vers le ventricule gauche.

Ce septum peut aussi s'insérer du côté opposé (droit) du vaisseau postérieur et celui-ci est alors attiré vers le ventricule droit. Le ventricule correspondant au côté où s'insère le septum deviendrait toujours le ventricule à valvule bicuspide ; en cas d'insertion intervertie du septum interventriculaire, le ventricule droit prend une valvule bicuspide.

Si, en cas de transposition des vaisseaux, le septum interventriculaire s'insère du côté opposé à la normale, les vaisseaux arrivent malgré leur topographie intervertie dans les

'ventricules correspondants, mais aussi transposés, la transposition est corrigée.

En faisant varier : 1° les points d'insertion du septum bulbaire et lui faisant parcourir un cercle complet dans le sens des aiguilles d'une montre ; 2* l'insertion du septum interventriculaire, Rokitansky arrivait à donner tous les schémas imaginables de transposition des vaisseaux, dont certains ont pu être observés postérieurement à la publication de sa classification théorique.

La théorie de Rokitansky ne peut plus être admise d'après les données embryologiques actuelles. Nous savons que le septum interventriculaire ne joue aucun rôle dans la formation des orifices artériels. Aussi la direction et la position anormale du septum bulbaire n'est-elle pas due, comme l'admettait Rokitansky, à une insertion intervertie, mais à une torsion défectueuse et incomplète du septum.

L'insertion du septum est toujours identique dans la partie supérieure du bulbe, quelle que soit la topographie des artères; mais la torsion, qu'il doit effectuer normalement en descendant vers le cœur, peut être plus ou moins incomplète et il en résulte une position vicieuse des vaisseaux par rapport aux ventricules correspondants. Si nous admettons par exemple que le septum n'effectue qu'une torsion de 90-ioo°, nous trouvons, au moment de l'insertion des gros vaisseaux à la base du cœur, la pulmonaire placée au-dessus du ventricule gauche et l'aorte au-dessus du ventricule droit ; il en résulte une transposition vraie des vaisseaux.

Pour l'interprétation de cette malformation, il suffit donc d'admettre une torsion incomplète du septum bulbaire ; le septum interventriculaire n'y joue aucun rôle.

A l'appui de cette hypothèse viennent deux facteurs, tirés de l'étude anatomique de nos deux cas : 1. La topographie des deux vaisseaux.

2. La disposition des orifices coronaires par rapport aux valvules.

10 La topographie des deux vaisseaux. — Les deux vaisseaux ne forment pas une torsion en spirale l'un autour de l'autre, comme on le constate à l'état normal. Dans notre premier cas, ils ont une direction presque parallèle dans leur partie proximale et ils se trouvent situés dans le même plan frontal : dans la partie distale, l'aorte se place en avant de

la pulmonaire. La cloison entre aorte et pulmonaire est, a11 niveau de la base du cœur, située en un plan, presque sagittal allant un peu de droite à gauche et d'avant en arrière.

Il y a donc eu ici une torsion incomplète, de go-loo" au lieu de 225° (fig. 4, schéma 1 b).

Dans le second cas, les vaisseaux sont plus convergents, le septum est plus oblique et se dirige plus de la droite vers la gauche et d'avant en arrière. Il y a eu ici une torsion un peu moins incomplète, à peu près de i35°.

2° La situation des orifices coronaires par rapport aux sinus. — Nous avons dit que les coronaires se développaient toujours au niveau des sinus des sigmoïdes qui s'inséraient du côté pulmonaire de l'aorte.

S'il y a donc eu ici une torsion incomplète qui dépend de la position des bourgeons primitifs, nous devons trouver une situation des valvules différente de la normale et qui indiquera combien de degrés ont manqué à la torsion complète.

En effet, si nous ouvrons l'aorte par une incision antérieure et si nous comparons la situation des valvules et des orifices coronaires avec celle d'un orifice aortique normal, nous voyons qu'elle diffère de l'état habituel de la largeur d'une valve, soit de 120° (fig. 4, schéma 1 a).

Comparons les deux anneaux, et nous constatons qu'en déplaçant l'insertion des sigmoïdes de 120°, la valve gauche devient la droite et la postérieure la gauche, de sorte que les orifices des coronaires se trouvent situés au niveau des sinus droits et gauches, ce qui répond à la topographie normale (fig. 4, schéma II a). Si donc les bourgeons primitifs et avec eux le septum avaient effectué une torsion de 120° de plus, les valvules et les orifices coronaires auraient été à leur place habituelle.

Dans le deuxième cas, nous avons une topographie tout a fait analogue des sigmoïdes, seulement la gauche est un peu plus antérieure, la torsion a donc été un peu plus complète que dans le premier cas.

Cette torsion plus complète explique aussi la persistance de la communication interventriculaire.

Nous avons dit que, dans le premier cas, la torsion du septum a été environ de 100°. Le septum bulbaire se trouvait donc dans un plan à peu près parallèle à celui du septum interventriculaire ; c'est pour cette raison que le rebord in-

ferieur du premier a pu rejoindre le rebord supérieur du second et que la communication interventriculaire a été fermée.

Dans le deuxième cas, la torsion a été de i35° ; les deux septa se trouvaient dans des plans différents. Il n'y a eu qu'une insertion partielle des branches descendantes des bourgeons du bulbe aortique, qui ont formé le rebord supérieur du foramen interventriculaire, mais l'adaptation complète des deux septa et avec elle l'obturation du foramen interventriculaire n'a pu s'effectuer.

Pour expliquer la déformation de l'orifice pulmonaire, qu'on trouve presque toujours coexistante avec la communication interventriculaire, on fait généralement intervenir le rôle d'une endocardite fœtale. D'autres auteurs sont plutôt disposés à admettre une origine purement mécanique : l'onde sanguine, passant à la systole par le foramen interventriculaire, vient se buter en partie à cet orifice et peut ainsi déformer l'appareil valvulaire.

Le trou de Botal et le canal artériel sont restés perméables, parce qu'ils ont continué à être utilisés pour le courant sanguin à chaque systole.

La communication interventriculaire provient donc uniquement d'une torsion plus complète que dans le premier cas ; elle a donné lieu à des ondes sanguines anormales qui, se butant à l'orifice pulmonaire, ont provoqué la déformation signalée. La persistance du trou de Botal et du canal artériel sont les résultantes d'une circulation différente de la normale et doivent être considérées comme lésions secondaires.

Il résulte donc de la topographie des vaisseaux, des sigttîoïdes et des orifices coronaires que la transposition des gros vaisseaux est due uniquement à une torsion incomplète du septum bulbaire. Il ne s'agit donc pas d'une malformamation primaire dans le sens propre du mot, car ici tout est bien « formé », mais d'une disposition anormale, dont la pathogénie est d'ordre purement mécanique.

Quelles sont les causes de cette torsion incomplète ?

On admet aujourd'hui couramment que la torsion du septum est la résultante de la torsion des deux courants artériels primitifs. Avant qu'il y ait eu ébauche de formation du septum bulbaire, le septum interventriculaire a déjà commencé à cloisonner les deux ventricules. Les deux torrents

artériels étant de provenance et de direction différentes, se continuent séparément dailis le bulbe artériel, en tournant en spirale l'un autour de l'autre. La direction de ces deux courants sanguins commande celle du septum, évoluant sous leur influence hydro-mécanique. Une torsion incomplète du septum doit donc résulter d'une altération de la direction des courants artériels primitifs.

Cette théorie mécanique de la malformation, déjà émise par Mac Gillavry en 1895, est de plus en plus acceptée, surtout depuis des travaux de W. Roux et de son écoleEncore récemment un de ses élèves, Beneke, a soutenu l'origine hydromécanique des malformations cardiaques, paf suite, d'altérations des courants sanguins primitifs. Il est probable que tant les malformations que l'organogénèse normale du cœur sont fonctions des tourbillons sanguins primitifs ; cependant les recherches sur l'influence dynamique de ces courants ne sont pas suffisamment avancées pour pouvoir nous fournir le détail de leur action morphogénétique.

Quant aux causes de la modification même des ondes sanguines, elles sont encore obscures et nous en sommes réduits ici à de pures hypothèses : on a fait intervenir le rôle des endocardites fœtales, des formes anormales du ventricule, de sa déformation par une pression trop forte de la tête sur la région cardiaque (Bromann), etc. Quoique les causes intimes de la déviation des courants et des ondes sanguines nous échappent encore, il est cependant un fait acquis, c'est qu'une grande partie des malformations du cœur, notamment la transposition des vaisseaux et les lésions qui lui sont consécutives, sont la résultante d'une déviation des forces hydromécaniques.

(Travail de l'Institut d'anatomie pathologique de Strasbourg.) BIBLlOliRAPllIE

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Séance du ier juillet 1922.

PRÉSIDENCE DE M. BRAULT.

Endocardite maligne à pneumocoques avec lésions hépato rénales chez un syphilitique, par M. F. BONNEL, médecin-major.

Nous avons l'honneur de relater sous ce titre une observation clinique, avec pièces analomiqaes et préparations histologiques, concernant un malade ayant présenté des lésions complexes d'origine septicémique.

OBSERVATION. — Le sergent rengagé H., du 107* régiment (l'infanterie, âgé de 32 ans, est entré à l'hôpital mixte de Limoges le 14 février 1922, avec la seule mention inscrite au billet d'hôPilal : « laryngite ». Il est dirigé de ce fait dans un service de spécialités, où il reste environ un mois. Pendant cette période * attention des médecins est surtout attirée du côté du larynx, 1 eXamen laryngoscopique ayant révélé les lésions suivantes: Paralysie de la corde vocale supérieure gauche par compression (lu nerf récurrent (ors Dupont et Châtain). Malgré des soins appropriés le malade ne va pas mieux, du moins en ce qui concerne l'état général, aussi celui-ci nous est-il adressé dans le courant du mois de mars, en raison d'une spécificité reconnue et de troubles cardiaques persistants.

Aucun antécédent pathologique en dehors d'un accident primaire, survenu il y a deux ans, pour lequel le sergent H. avait été soigné d'une façon d'ailleurs insuffisante.

La maladie actuelle remonte à deux mois environ. Elle a débuté par une légère courbature suivie de laryngite persistante ; la parole est voilée, sans dysphonie marquée. Depuis cette époque ce sous-officier a dû interrompre tout service. Il se plaint en Outre de fatigue générale et d'essoufflement au moindre effort.

,11 n'accuse pas de température, mais celle-ci n'a pas été prise régulièrement ; on constate une certaine pâleur du sujet qui COntraste avec son teint normal, habituellement coloré. La langue est légèrement saburrale. Appareil pulmonaire. — Respiration normale. Aucun signe Slethoscopique. ,

b Appareil circulaloire. — Mali té cardiaque étendue. La pointe bat fortement sur la ligne mammaire, dans le sixième espace Itercostal, pas de frémissement cataire à ce niveau. L'auscultalon des différents orifices révèle un souffle diastolique de la ase mieux perçu à gauche qu'à droite et se propageant le long

du bord sternal jusqu'au voisinage de l'appendice xyphoïde. Son maximum d'intensité se trouve dans la région médio-thoracique gauche, près du sternum. Faiblement perçu au niveau de la pointe, il ne se propage pas vers l'aisselle.

L'aorte parait légèrement dilatée, on perçoit le battement des carotides, ainsi que le pouls capillaire.

Tension artérielle au Pachon : maximum i4, minimum 6, soit 8 de pression différentielle.

Pouls de type Corrigan, ample et brusque, bat à 70 pulsations.

Foie : notablement hypertrophié, pas d'ictère.

Rate : percutable sur 4 travers de doigt, ne déborde pas les fausses côtes.

Urines : chargées avec présence d'albumine. Chlorures, 8 grammes et urée, 15 grammes par litre.

Pas d'œdème des membres inférieurs.

Réflexes normaux.

Examen radioscopique (Docteur Garraud). — Appareil puhno: naire normal, dilatation en masse du cœur et de l'aorte. Celui-c1 déborde l'ombre médiane de trois ou quatre centimètres à droiteSang, réaction de Bordet-Wassermann positive.

Tels sont les principaux renseignements qui nous sont fournis par l'examen général du malade. On porte le diagnostic d'insuffisance aortique chez un syphilitique et le malade est soumis au traitement spécifique.

(G. intraveineux et sulfarsénol sous-cutané.) Pas d'amélioration ; on constate plutôt une aggravation des phénomènes généraux, avec poussées fébriles du type intermittent, pendant lesquelles la température rectale atteint 39°5. Dans l'intervalle de ces poussées thermiques la température redescend à la normale. Les urines sont rares, riches en urates, et donnent 1 gr. 5o d'albumine au tube d'Esbach ; on cesse alors le traite' ment spécifique pour recourir à une médication diurétique et toni-cardiaque plus urgente, conditionnée par l'apparition d'un syndrome azotémique (1 gr. ao d'urée par litre de sérum sanguin). L'examen du sang renouvelé quelques jours après à l'occasion d'une saignée donne i gr. 5o d'urée.

Un collapsus cardiaque progressif, avec anurie presque complète, délire et hyperthermie, emportent le malade rapidementNécropsie. — Poumons sains, sans aucune lésion apparenteCœur : léger épanchement péricardique. Ventricule gauche hYpertrophié, parois musculaires épaissies.

Ventricule droit un peu dilaté, pas de lésion des valvules auriculo-ventriculaires.

L'aorte ne présente rien de particulier, sauf quelques petites incrustations calcifiées. Par contre, on note une insuffisance des sigmoïdes aortiques qui laissent s'écouler l'eau dans le ventri' cule gauche. A ce niveau on constate des végétations grisâtres, assez friables, qui donnent aux valvules aortiques un aspect bourgeonnant. Ces lésions siègent sur la face ventriculaire et le bord libre des sigmoïdes dont elles empêchent l'occlusion complète. On ne voit pas d'ulcération.

Rien à l'orifice pulmonaire.

Foie volumineux et pâle, un peu mou.

Rate diffluente, très hypertrophiée, pesant 4fio grammes.

Gros reins, se décortiquant bien, sans lésion apparente.

Examen de laboratoire. — Des prélèvements effectués six heures après la mort, en vue de l'examen histo-baclériologique, ont donné les renseignements suivants : Les végétations endocarditiques sont constituées par un exsudat fibrineux, riche en polynucléaires, en hématies et en microbes. Ces éléments revêtent par places un aspect nécrobiotique, difficilement colorable, où les cellules sont méconnaissables.

I.es bourgeons néoformés sont constitués par une trame fibrineuse et de rares fibres élastiques dissociées. En outre, on constate la présence d'un nombre considérable de micro organismes, groupés en diplocoques lancéolés et prenant le Grain. Ce sont 'à les caraclères morphologiques du pneumocoque, dont il ne tous est malheureusement pas possible de pousser plus loin Identification en l'absence de cultures.

L'examen histologique du foie nous montre des lésions parenchymateuses très accentuées. On retrouve en effet sur les coupes l'aspect de foie cardio-graisseux, avec dilatation des capillaires et atrophie cellulaire. Cette atrophie va par endroits jusqu'à la disparition presque complète des travées hépatiques dont l'orientation normale est le plus souvent méconnaissable. Les capillaires sont gorgés de sang et les cellules dystrophiques présentent en outre de la dégénérescence graisseuse et pigmentaire.

Il s'agit d'un pigment ocre très fin, imprégnant les travées cellulaires et donnant la réaction du pigment ferrique par le ferrocyanure de potassium.

Au Van Gieson, on ne trouve pas de cirrhose de la trame conjonctive. Au voisinage de certains espaces portes on trouve des lésions d'hépatite infectieuse caractérisée par des amas leucocytaires et de rares pneumocoques. La recherche des germes par le Gram-éosine est également positive dans le parenchyme rénal.

Là encore, nous constatons des lésions parenchymateuses plutôt Qu'interstitielles. Dans la zone corticale, l'infiltration pigmentaire est surtout marquée au voisinage des vaisseaux. Les cellules des tubes sécréteurs ont un aspect trouble, avec noyau mal differencié. La plupart des glomérules sont normaux, mais quelles uns ont leurs cellules plasmodiales et leur capsule de Bowmann atrophiées ou en voie de disparition.

Sans insister davantage sur la description des lésions histologIques, on peut retenir de cette observation les particularités Suivantes.

DISCUSSIO.

Au point de vue étiologique, la spécificité relevée dans les antécédents a pu égarer le diagnostic étiologique de cette cardiopathie siégeant sur l'orifice aortique. Quel a été le Point de départ de l'infection chez un malade qui n'a jamais présenté de phénomènes pulmonaires ? Est-ce la laryngite ?

Autant de questions dont nous ne saurions préciser la réponse !

Si les septicémies à pneumocoques précédant, accompagnant ou suivant la pneumonie, sont connues depuis un certain nombre d'années [Thèse de Jollrain, observation de Cotoni, de Loubet et Riser, etc. (i)], les pneumococcé mies « pures », indépendantes de toute pneumonie, sont d'observation assez rare, et relativement récente. Notre ca marade de Lavergne, dans une chronique médicale très documentée (Archives de Méd. mil., janvier 1912), a insisté avec juste raison sur ces faits et rappelé les observations de Ménétrier, Lafforgue, Brouardcl et Renaud, Bourges et Marca dier. Sacquépée, etc.) dans lesquelles le pneumocoque trouvé à l'hémoculture avait déterminé des phénomènes sep ticémiques sans pneumonie.

En ce qui concerne notre observation, malgré l'absence de pneumonie et à défaut même d'hémoculture qui nous eût fixé avec plus de précision sur l'identité bactérienne, la septicémie n'est pas niable. Elle est démontrée cliniquement et histologiquement.

Les symptômes cliniques, sans s'être manifestés bruyamment. comme lorsqu'il s'agit d'infection à streptocoques, n'en ont pas moins revêtu insidieusement les caractères spéciaux qui sont le propre des infections sanguines. N'avonsnous pas noté, en effet, chez notre malade, des élévations de température en clocher, atteignant 39° et 39°5, survenant sous forme d'accès, dans l'intervalle desquels la température revenait à la normale ? Ce type intermittent de la courbe fébrile, avec frissons et sueurs plus ou moins abondants, simulant le paludisme, est bien le propre des septicémies. 11 en a été rapporté maints exemples à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, qu'il s'agisse des différents méningocoques (a), de l'entérocoque, du diplocoque Crassus, du staphy' locoque, voire même du pneumocoque (3).

Bactériologiquement la pneumococcémie est démontrée par la présence de nombreux germes au niveau de l'endo

(I) I.OUBET et HISER, Presse médicale du 12 aveil 1922. -

(2) F. BONNEL et J. JOLTRAIN, Société des hôpitaux de l'aris, janvier t916. - :"

(3) LÉvy et DE UOQARDY, Société médicale des hôpitoux de POI'l!', 26 juillet 1918.

carde et des organes splanchniques, tels que la rate et le rein. Au niveau des végétations des sigmoïdes aortiques Notamment, les microorganismes sont tellement nombreux Qu'ils constituent à eux seuls presque toute la lésion (i).

Les signes anatomo-cliniques méritent également de retenir l'attention.

Le souffle diastolique de la base nous a permis de diagnostiquer une 1. A. malgré sa localisation anormale le long du bord gauche du sternum et sa propagation jusqu'au voisinage de la pointe. Les caractères du pouls, l'hypertrophie cardiaque, la tension artérielle, permirent dans ce cas de t'ancher la difficulté. Nous n'insisterons pas sur ces signes Particuliers, qu'il est classique d'observer dans l'insuffisance aortique.Plus intéressantes sont les complications hépatorénales de cette endocardite maligne. Comme dans l'obs. de Caussade et Foucart (Société médicale des hôpilaux, 29 avril 1922), les signes de néphrite aiguë avec azotémie ont déterminé la Inort du sujet. L'albuminurie survenant au cours de l'endocardite maligne a été signalée par de nombreux auteurs, en France (Fiessinger et Achard) et en Amérique (Libman et Baehr), Par contre l'azotémie est d'observation moins fréquente dans le cours ou au déclin de cette affection. Notre attention n'a été attirée incidemment sur ce point qu'à la Période de la maladie où nous avons constaté 1 gr. 20, puis 1 gr. 5o d'urée par litre de sérum sanguin.

En dehors d'une hypertrophie assez marquée, les symp tômes hépatiques ont été plutôt discrets. On s'expliquerait mal, d'ailleurs, la présence de pneumocoques dans le sang s'il en eût été autrement, sachant que ce germe ne pousse Pas en milieu bilié.

Peut-être Lemierre n'a-t-il pas assez insisté sur les ictères dissociés à rétention pigmentaire avec perméabilité des sels biliaires, lorsqu'il a décrit les ictères infectieux à pneumococcémie, Ce sont ces notions que de Lavergne et Roussel ont parfaitement mises au point en 1919.

Pour ce qui est de l'évolution, la maladie s'est terminée par la mort, au bout de quelques semaines, comme c'est la règle

(t) BISCONS, Septicémie à diplococcus crassus. Paris médical, 31 janvi er 1914.

dans les endocardites ulcéro-végétantes, quel que soit l'agent microbien qui leur a donné naissance.

Telles sont les particularités anatomo-cliniques de cette observation qu'il nous a paru intéressant de relater, avec quelques détails, et dont M. Delater, chef du laboratoire de bactériologie au Yal-de Grâce, a eu l'obligeance de vérifier les préparations histologiques.

Séance du 8 juillet 1933.

PRÉSIDENCE DE M. BRAULT.

Anomalie du segment sous-rénal de la veine cave inférieure, par M. PIERRE WERTHEIMER, Prosecteur à la Faculté de médecine de Lyon.

Nous avons eu l'occasion de recueillir une pièce figurant une disposition anormale de la veine cave inférieure. Aius' qu'en témoigne le schéma ci-contre, l'union des deux veines iliaques primitives s'effectue en avant du corps de la Ve vertèbre lombaire, à sa partie supérieure, en arrière de l'artère iliaque primitive gauche, au-dessous et à gauche de la bifurcation aortique. La veine cave inférieure s'élève ensuite à gauche de l'aorte abdominale ; elle est située sur la face antéro-latérale du plan vertébral jusqu'à la hauteur du disque séparant la IIe vertèbre lombaire de la IIIe. A ce niveau elle s'incline obliquement en haut et à droite, passe en avant de l'aorte dans l'angle d'émergence constitué par l'origine de l'artère mésentérique supérieure et, croisant l'artère rénale droite, la veine cave inférieure vient dans soo segment sus-rénal occuper sa situation normale. L'anomalie de situation se trouve donc limitée à la portion sous-rénale de son trajet.

Dans son segment vertical la veine cave inférieure reçott la veine spermatique gauche ; dans son segment oblique.

d'abord la veine rénale gauche, puis la veine spermatique

droite; enfin la racine interne de la veine grande azygos prend origine dans ce même segment et reçoit peu après la veine lombaire ascendante droite (racine externe).

Dans un travail d'ensemble sur les anomalies de la veine cave inférieure (i), Augier s'est efforcé de les systématiser

t, Tronc cœliaqne. — 2. Artère rénale droite. — 3. Racine interne de la veine grande azygos. — 4. Veine rénale droite. — 5. Aorte abdominale. — 6 Artère mésentérique supérieure. — 7. Artère rénale fauche. — 8. Artère mésentérique inférieure. — 9. Veine cave inférieure. — 10. Disque lombaire.

en un certain nombre de types. Dans la classification qu'il Propose, notre observation prend place parmi la 5e catégorie qui comprend les cas de persistance de la veine cardinale inférieure gauche sous-rénale, le système subcardinal étant Normal. Augier a retrouvé douze cas de cette espèce.

(1) AUGIER, Contribution à l'étude des anomalies de la veine cave inférieure chez l'homme. Bibliographie anatomique, 1914-1918, tome XXI, P. 34-61.

Cette statistique s'est augmentée depuis lors d'une 139 observation rapportée par Mutel etWatrin (i). Mais dans celle-ci, ainsi d'ailleurs que dans un cas dû à Zumstein, on retrouvait sur la pièce les vestiges d'un segment cardinal droit. Dans le cas que nous apportons on ne voit rien d'analogue ; il n'existe pas en outre d'inversions viscérales et l'existence d'autres anomalies du système circulatoire n'a pas été notée.

Cette disposition anormale peut être, à la lueur des fais connus, interprétée comme une persistance de la veine cardinale gauche normalement soumise à un processus d'atrophie en raison du développement d'une anastomose intercardinale amenant à la veine cardinale inférieure droite le sang veineux de la moitié gauche du bassin et du membre homonyme.

Qu'il y ait inversion du processus évolutif ou bien arrêt de développement portant électivement sur la veine droite, l'anastomose intercardinale, habituellement figurée par la veine iliaque primitive gauche, est, dans notre cas comme dans les autres du même ordre, représentée par la veine iliaque primitive droite et la veine cardinale inférieure gauche subsiste seule. Le segment oblique préaortique correspond à l,a portion terminale de la veine rénale gauche. Cette interpre- tation s'accorde avec le caractère de fixité reconnu par tous les auteurs, et en particulier par Frœnkel et Bonne, à l'anastomose préaortique supérieure.

Quant à la cause même de cette anomalie évolutive, elle relève du débat toujours ouvert, concernant les facteurs qUI commandent les malformations congénitales. Notons enfin que cette disposition anormale dans le segment sous-réna de la veine cave inférieure représente une des anomalies leS plus tardives dans le développement du système veineux-

Note sur la disposition anatomique du rameau sensitif du conduit auditif externe et du rameau auriculaIre postérieur du facial, par MM. A. HOVELACQUE et J. ROUSSET.

Notre attention a été attirée depuis longtemps sur l'ex.

(1) MUTEL et Watrim, Disposition anormale du segment sous-rénal de la veine cave inférieure. Comptes rendus des séances de la Société » Biologie. Réunion biologique de Nancy, 9 décembre 1919, T. LXXXi1, p. 1407.

Sertie variabilité des branches du facial décrites sous le nom de rameau sensitif du conduit auditif externe et sous le nom de rameau auriculaire postérieur. Pour la mise au point d'un travail d'ensemble nous avons tout récemment préparé Sept pièces (provenant de 6 têtes différentes). Les nouvelles COnstatations confirment entièrement celles que nous avions faites antérieurement sur i5 pièces au moins. Etant donnés les travaux récents sur le zona de l'oreille, il nous semble qu'il est intéressant de préciser ce petit point d'anatomie.

, De nos dissections nous sommes autorisés à conclure que lopinion classique est trop absolue. Pour les auteurs, le rameau sensitif du conduit auditif externe (aujourd'hui rattaché au facial sensitif) naît dans le canal de Fallope à 3 ou 4 millimètres au-dessus du trou stylo-mastoïdien, sort par Ce trou avec le facial, chemine ascendant dans le sillon tYIhpano-mastoïdien et perfore le fibro-carlilage du conduit auditif externe. Le rameau auriculaire postérieur naît du facial 3 ou 4 millimètres au-dessous du trou stylo-mastoïdien, croise le bord antérieur de l'apophyse mastoïde et sur Sa face externe se divise en deux branches, une ascendante, Une horizontale. La branche ascendante se porte verticalement en haut, traverse le muscle auriculaire postérieur a.uquel elle abandonne 2 ou 3 filets et vient se terminer dans le muscle auriculaire supérieur Le rameau horizontal : dirige directement en arrière, suivant rigoureusement la Igne occipitale supérieure, se distribue au muscle occipital et s'anastomose avec le grand nerf occipital d'Arnold. Il ne donne pas de rameaux cutanés d'après Cruveilhier, Sappey, Cunéo. Valentin cependant décrit des rameaux cutanés probant des deux branches terminales de l'auriculaire postél'leur. Dans son trajet, l'auriculaire postérieur s'anastomose a.vec un filet de la branche auriculaire du plexus cervical soit avant sa division, soit au niveau de sa branche ascenante suivant les auteurs.

Nos recherches nous ont montré que : d 10 Lorsque les deux nerfs existent, ils naissent tous les eux hors du rocher, parfois juste au-dessous du trou stylomastoïdien, parfois à 3 ou 4 millimètres de lui. Le rameau SeOsitif du conduit auditif externe peut, bien qu'exceptionnellement, naître plus bas que le rameau auriculaire poseur.

2° Il peut n'exister qu'un seul nerf.

30 Il peut exister trois nerfs. Le nerf auriculaire postérieur étant dès son origine formé de deux branches, disposition déjà signalée par Schlemm (cité par Cunéo in Traité d'anatomie de Poirier).

4° Les deux nerfs possèdent des fibres sensitives, leur mode d'épanouissement, leur terminaison et leurs anastomoses sont très variables.

Au milieu de dispositions essentiellement variées nous avons pu dégager trois types schématiques principaux.

Dans un premier type, la disposition des troncs est assez semblable à celle donnée dans les descriptions classiques, toute réserve étant faite pour l'origine extra-pétreuse et pour le fusionnement possible des troncs à leur naissance.

Mais d'une façon constante nous avons observé que le nerf auriculaire postérieur possède un territoire sensitif asses étendu. Le nerf envoie des filets cutanés à toute la région mastoïdienne, à la région pariétale inférieure et dans des cas assez fréquents, à la face postérieure du pavillon de l'oreille ; le rameau sensitif du conduit auditif externe petit, bien que plus rarement, envoyer également quelques filets aux téguments de la face profonde du pavillon et de la région mastoïdienne. Truffert a vu une fois le rameau aun culaire donner un filet au pavillon, filet qui perforait le cartilage en se divisant en 3 ou 4 ramuscules (cité in J. P" Pierre, Les troubles de la sensibilité,dans les paralysies du nerf facial. Presse médicale, n° 45, 7 juin 1922, p. 488-49°)' Ajoutons que le point où le rameau sensitif du conduit au' ditif externe perfore le cartilage est essentiellement variable, le plus souvent c'est au niveau du bord inférieur du muscle auriculaire postérieur, parfois c'est beaucoup plus bÉ", presque à l'union de la paroi inférieure et de la paroi poste' rieure du conduit, rarementc'est plus haut,au-dessus du mus" cle auriculaire postérieur. Les rapports des nerfs avec J'artère auriculaire postérieure ne nous ont pas paru aussi fixeS que ceux décrits par Cunéo.

Dans un deuxième type, la branche auriculaire postérieure est uniquement sensitive, occupant le même territoire qe dans le type précédent. Le rameau sensitif du conduit audI" tif externe, avant de perforer le cartilage, fournit les filets musculaires des deux muscles auriculaires et parfois du transverse de la nuque. Il peut également fournir des coIla' térales cutanées comme dans le type précédent.

Dans un troisième type, il n'existe qu'un seul nerf : il chemine dans le sillon tympano-mastoïdien ; il représente donc a première vue le rameau sensitif du conduit auditif externe ; mais à sa partie supérieure il s'écarte un pou du bord antérieur de la mastoïde, passe à la face profonde des muscles auriculaires, les innerve et ne perfore que très haut la paroi cartilagineuse du conduit. Dans son trajet il a donné des rameaux cutanés pour les territoires énumérés plus haut.

Les filets cutanés présentent de nombreuses anastomoses: 1° Les filets cutanés des deux branches du facial s'anastomosent souvent entre eux. 20 Il existe toujours une anastomose au moins avec le grand nerf occipital d'Arnold, mais Cette anastomose est fort variable. L'anastomose peut se faire par l'intermédiaire de très fins filets près de s'épuiser dans la peau ; elle est alors multiple ; elle peut se faire au contraire entre deux troncs encore assez volumineux ; elle est a.lors souvent simple. Nous avons vu des filets du grand ^rf occipital d'Arnold gagner les téguments de la face Profonde du pavillon. 3° Une anastomose avec la branche auriculaire du plexus cervical est constante, elle est beaucoup Plus variable que ne le disent les auteurs : très souvent l'anastomose est haute et se fait entre un filet du plexus pasSant superficiellement par rapport au muscle auriculaire Postérieur et la branche verticale du rameau auriculaire Postérieur, cette anastomose se fait soit au-dessus du muscIe, soit au travers de lui. Dans quelques cas c'est avec le rattieau sensitif du conduit auditif externe que le plexus s Anastomose. Parfois au contraire l'anastomose est basse, elle se fait au niveau du bord antérieur de la mastoïde entre e rameau auriculaire postérieur lui-même "et un filet du Pexus qui longe le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdIeu; dans certains cas, très rares du reste, l'anastomose se' ait tout contre le tronc du facial, dès l'origine du rameau aUriculaire.

Rupture de l'artère humérale, complication d'une luxation du coude gauche en arrière, par MM. FOURNIER et LE GAC.

Le 1 juin entre à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de notre lttaître, M. le Dr Riefl'el, un blessé atteint d'une luxation du coude gauche, luxation en arrière typique, avec absence de pouls adial et gros hématome du pli du coude.

Son histoire est la suivante : âgé de 17 ans, B. était occupé

à décharger un camion, il a fait une chute en arrière sur 1s paume de la main gauche, le bras en abduction. Il est iroroe- diatement transporté à l'hôpital où l'on constate en outre des signes déjà signalés : l'intégrité absolue des territoires des nerfs médian, radial, cubital, l'absence de pulsation au niveau de l'hématome.

Anesthésie immédiate. La luxation se réduit avec facilité, mais le pouls radial ne reparaît pas.

L'incision de ligature de l'humérale au pli du coude permet, après évacuation d'un gros hématome, de découvrir les lésions suivantes : tendon du biceps, expansion aponévrotique, nerf e: dian sont intacts. Entre les deux apparaît le paquet vasculare.

l'artère et les veines humérales sont complètement sectionnéesAprès ligature on découvre le brachial antérieur sectionné et la capsule articulaire largement ouverte.

Nous reconstituons ces différentes places et le coude est immobilisé à angle droit pendant huit jours. Le résultat a été très satisfaisant.

Nous avons eu l'occasion de revoir ce blessé ces jours dernier, il fait actuellement son service militaire. Sa cicatrice est che' loïdienne, il a obtenu une 1. P. P. de 7 0/0.

C'est en raison de la rareté relative de cette complication de luxation du coude en arrière que nous avons tenu à la présenter à la Société anatomique. L'un de nous a enroeea- sion d'observer pendant la guerre un cas absolument sein* blable, dans lequel l'hématome était si peu développé q?e le seul signe objectif était l'absence du pouls radial qu'il faut toujours avoir soin de rechercher dans les luxations du coude.

Appendicite suraiguë par perforation d'emblée du seg' ment distal de l'appendice indépendant, sectionné s" isolé de la portion proximale au cours d une crise anterieure, par MM. LE GAC et FOURNIER.

Nous avons eu l'occasion d'observer dans le service de notre maître, M. le D' Rieffel, une forme curieuse de péri' tonite aiguë généralisée à point de départ appendiculaire.

OBSERVATION. — P..26 ans, mécanicien, io5, rue de McalJ: est amené à l'Hôpital Saint-Louis le 26 janvier à 20 heures pour Douleur abdominale diffuse, vomissements.

Antécédents héréditaires : néant.

, Antécédents personnels : une crise de paludisme pendant so11 séjour à l'armée d'Orient Une broncho pneumonie en décembre 1918.

Le 3 mars 1919, brusquement, à 10 heures du matin, le malade est pris d'une douleur abdominale subite, à maximum dans la

fosse iliaque droite, avec un vomissement. Conduit à l'hôpital militaire des Invalides, il y est hospitalisé d'urgence.

Il y est traité pendant une période de 12 jours par glace, diète absolue. La température s'est maintenue pendant cette période entre 38°, 38°5. Le malade est fait sortant avec un congé de convalescence d'un mois. Sa fiche de sortie portait le diagnostic : Péritonite appendiculaire. Aucune opération ne lui a été proposée.

Depuis cette crise d'appendicite on ne trouve tien dans les antécédents du malade qui jouit d'une santé parjaite jusqu'au 26 janvier 1921.

A cette date, brusquement, à 14 heures, en plein travail, le

FIG. 1. — Aspect opératoire le cuecum étant enlevé.

rnlade éprouve une douleur abdominale violente, en coup de Poignard, dans la fosse iliaque droite. En même temps vomisse"?ents d'abord alimentaires, puis bilieux. Il est vu par un médeCIn qui ordonne son transfert à l'hôpital.

t A son entrée: T. 38°6. Pouls 100, bien frappé. Le facies est j. rreux, vomissements verdâtres, l'abdomen est immobile, déense généralisée, à maximum dans la fosse iliaque droite.

j. opération immédiate. — Laparotomie latérale droite. Issue de luide trouble à l'ouverture du péritoine.

o Le cæcum, nullement adhérent,est facilement extériorisé (fig 1).

0 11 Y trouve un moignon d appendice, normalement inséré, long

d'un centimètre et demi environ, absolument sain, non congestionné, pourvu d'un méso court, non enflammé.

L'incision est agrandie dans sa partie inférieure. Cela permet de découvrir dans la fosse iliaque une sorte de gâteau, de magma constitué par l'épiploon. On libère l'épiploon (3 ligatures) et l'on dégage ainsi un véritable boudin complètement oblitéré à ses deux extrémités qui sont remarquablement nettes. Ce boudin, long de io centimètres environ, a des parois tendues, fortement congestionnées. En un point siège une plaque de sphacèle (large d'un demi centimètre) par laquelle s'est écoulé, au moment du dégagement, un liquide épais non fécaloïde, mais fétide.

Ce boudin est nettement pourvu d'un méso (épais d'un centimètre, congestionné, enflammé) qui va le fixer au point d'insertion normal du méso-appendice.

En relevant et en extériorisant de nouveau Je cæcum, on arrive parfaitement à rétablir la continuité de ce segment distal d'apendice, turgescent, malade, avec le segment proximal, le moignon, celui-ci sain, de diamètre trois fois moindre (fig. a).

Fio. 2.

Ligature du méso.

Ablation de la portion distale

Ablation du moignon, enfouissement.

Drainage, par a drains lombaires.

- a drains antérieurs.

Suites opératoires. — Après une suppuration qui a duré troiS semaines, le malade sort de l'hôpital le 16 mars 1931, complètement guéri.

EXAMEN DE LA PIÈCE. — Macroscopique. — Il s'agit, à n'en paS douter, du segment distal de l'appendice qui a subi au cours d'une première cure une amputation totale, spontanée. Dimen" sions : longueur, 10 centimètres ; largeur, 2 centimètres.

A la coupe. — Les parois apparaissent d'épaisseur inégale, mais en tous points les tuniques sont nettes, sauf au niveau o point A, où la perforation est imminente.

Le contenu est une purée grisâtre, d'odeur fétide.

Histologique. — 1° Au niveau du point B, la muqueuse a perdu Son épithélium, mais les culs-de-sac glandulaires sont presque intacts. Les cellules y sont de deux types : a) cylindrique à noyau basai ; b) muqueuse, type caliciforme.

Leur produit de sécrétion étant coloré en mauve par le van pieson, les culs-de-sac glandulaires se posent sur un chorion IOfillré de cellules mononucléées.

La sous-muqueuse montre une infiltration analogue, sauf en un point où existe un mince abcès. Les follicules clos sont facilement reconnaissables.

La musculeuse est ici normale.

La séreuse est détruite, à sa place, plusieurs couches d'exsudats

Coupes transversales.

Coupe longitudinale.

FIG, 3. — La concrétion supérieure a été sectionnée ; une a été enlevée à la partie inférieure, laissant voir la muqueuse. Grandeur Naturelle.

COntenant des polynucléaires, image de la péritonite en évolution.

H. Au niveau du point A.

La paroi est ici deux fois plus épaisse qu'au point B : cette édification est due à une infiltration des tuniques externes.

Ici aussi la surface de la muqueuse est abrasée.

Le chorion et la sous-muqueuse sont peu lésés, à l'inverse de la musculeuse qui est gravement remaniée ; en plusieurs Potnts existent des abcès et les plans musculaires sont à peu Pres complètement déformés par des polynucléaires.

, Microbiologie. — En A comme en B, les microbes sont nomreux, également répartis. Surtout diplocoques.

En résumé : Il s'agit donc d'une appendicite folliculaire elle qu'elle a été décrite et figurée par Letulle, sans que dn puisse tirer argument des lésions pour dire s'il s'agit Infection hématogène ou du réveil d'une infection latente.

l.,Il nous a paru intéressant de publier cette forme singulere d'appendicite pour plusieurs raisons.

1° Au cours de la première crise, l'amputation spontanée s'est produite au voisinage de l'insertion caecale de l'appendice — isolant un segment distal parfaitement viable sans le secours d'adhérences épiploïques, vivifié qu'il est par les vaisseaux de son méso.

2° Ce segment distal, véritable type de cavité close, a été très bien toléré dans l'organisme, sans déterminer aucuo symptôme.

3° C'est seulement deux ans après l'amputation que des signes nouveaux sont apparus, signes de péritonite aiguë généralisée. ,

Dans ce cas particulier, l'appendice était donc devenu une arme à deux tranchants, exposant le malade, d'une part, a l'appendicite du moignon, d'autre part, à l'appendicite de la portion distale.

Fracture du sésamoïde interne du gros orteil droit, par MM. FOURNIER et LE GAC.

Nous avons l'honneur de présenter à la Société un cas de fracture du sésamoïde interne du gros orteil.

Cette fracture est survenue chez un jeune homme de ao ans.

Lucien B., employé aux chemins de fer, entré dans le service de notre maître, le Dr Rieffel, le 9 mai 1922. Le 31 décembre 1921, il était occupé à déplacer avec des camarades d'équipe une roue en fonte de 150 kilos environ. A la suite d'une fausse manœuvre, la roue vint passer sur la moitié antérieure de son pied droitLe blessé ressent une vive douleur, il marche avec peine; on le transporte à l'Hôpital Lariboisière. L'avant-pied est tuméfié, le bord interne du gros orteil est douloureux, surtout près de la racine de cet orteil. Une radiographie est faite, sur laquelle on ne retrouvait aucune lésion osseuse. On porte le diagnostic de contusion simple et au bout de 5 jours, le blessé quitte l'hôpital.

Durant deux mois, B. garde le repos. Vers le début de rnars, désirant reprendre son service, il veut se lever et marcher. Ma la marche est difficile, l'appui sur le talon antérieur est très douloureux ; l'ascension des escaliers, la marche sur la poillte du pied sont particulièrement pénibles ; de plus, toute tentale d'exercice est suivie d'une réapparition du gonflement du pied; Inquiet de cette impotence persistante, B. vient consulter a l'Hôpital Saint-Louis, dans le service de M. llieffel, à la date du 9 mai.

On note alors, au niveau du pied droit, une tuméfaction de la racine du gros orteil sur le bord interne et la face plantaire.

En palpant cette région tuméfiée, on provoque un maximum de douleur sur la tête du premier métatarsien, à l'union du bord

interne et de la face plantaire ; on arrive à percevoir à ce niveau Un petit noyau dur, du volume d'une grosse lentille, douloureux et non mobile.

Une radiographie des deux pieds est faite, et du côté droit on flote une fracture sagittale du sésamoïde interne du gros orteil avec écartement net des deux fragments.

Sur les indications de M. Rieffel, l'intervention est pratiquée par l'un de nous à la date du a3 mai.

Après incision sur le bord interne du pied au niveau de l'interligne métacarpo-phalangien, on arrive sur le fragment interne de l'os sésamoïde ; il représente les deux tiers de l'os ; on en pratique l'ablation. On enlève en même temps une esquille osseuse très menue qui lui était attachée. A 5 millimètres environ en dehors, exactement dans la face inférieure de la tête du premier Métacarpien, on découvre le fragment externe et on le retire également. Fermeture aux crins.

Les suites opératoires sont très simples. Le io* jour, le malade commence à marcher et depuis lors les phénomènes douloureux ont disparu.

Il s'agit nettement, dans ce cas, d'une fracture et non d'une division congénitale. Les surfaces médianes des deux petits segments osseux laissaient voir le tissu spongieux, avec ses irrégularités, ses petites aspérités, qui permettaient une reconstitution facile du sésamoïde et qui ne laissaient aucun doute sur l'existence d'une fracture.

Ce cas de fracture du sésamoïde interne nous a paru présenter un certain intérêt.

Il est une nouvelle preuve de la nécessité de pratiquer, dans tous les cas douteux de lésions traumatiques des membres, une radiographie bilatérale et symétrique, surtout lorsque l'on soupçonne une lésion d'un os de petit volume, comme un sésamoïde.

Le diagnostic a été fait, dans ce cas particulier, quatre mois après l'accident, en comparant la radiographie du côté Malade à celle du côté sain. 1 De plus, en considérant le mécanisme de cette fracture, elle semble bien être de cause directe. Et il est intéressant de constater que dans un traumatisme du pied par choc direct et violent, l'unique lésion observée peut être la fracture d'un sésamoïde, pressé entre le sol et la tête du premier métacarpien sur laquelle il se brise, sans qu'il se produise Une autre fracture de la phalange ou de métacarpiens correspondants.

Enfin, si une fracture d'un os sésamoïde peut se consolider et guérir spontanément, il en est d'autres variétés, comme

celle de cette observation, qui entraînent une gène fonctionnelle persistante, capable d'interdire au blessé tout travail, même plusieurs mois après l'accident. Dans ce cas il n'y a qu'un traitement très simple et toujours efficace, c'est l'ablation du sésamoïde fracturé.

Fibrome de l'ovaire, par M. GEORGES LORY,. interne des hôpitaux.

Il s'agit d'une malade de 4o ans, Mme J. Albertine, qui entre à Necker dans le service de notre maître, le Dr Brouardel, le 7 juin dernier.

On ne retrouve dans ses antécédents qu'un ictère catarrhal. Elle a eu 5 enfants. A. la suite de sa dernière grossesse est apparu un prolapsus utérin, intermittent d'ailleurs et surtout marqué le soir, après les fatigues de la journée.

Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, cette malade a vu son abdomen augmenter brusquement de volume. Puis peu à peu il a atteint un volume considérable.

Nous constatons en effet tous les signes d'une ascite volumineuse et mobile. Aucun signe d'éthylisme n'est relevé. Le foie et la rate semblent normaux. Mais à la palpation profonde du petit bassin, on sent une masse dure qui se déplace et donne très nettement la sensation de ballottement. Au toucher vaginal on constate que cette tumeur est indépendante de l'utérus. Signalons également que sous l'influence de l'ascite qui refoule les culs-de-sac vaginaux, le prolapsus que présentait par intermittence la malade est devenu permanent et s'est considérablement accru. A plusieurs reprises l'utérus est refoulé hors de la vulve.

Pensant qu'il s'agit d'un kyste végétant de l'ovaire, nous envoyons la malade dans un service de chirurgie. Là une para-

centèse est pratiquée qui donne issue à 7 litres de liquide jaune citrin.

Le lendemain, 15 juin, laparotomie par notre maître, M. Ie Dr Robineau. On évacue une certaine quantité de liquide ascitique et on tombe sur un fibrome de l'ovaire droit du volume de 2 gros poings. La tumeur tient par un petit pédicule. La trompe paraît saine. L'autre annexe ainsi que l'utérus sont également sains.

Ablation de la tumeur et de la trompe droite et, en raison du prolapsus utérin signalé plus haut, hystéropexie par les ligaments ronds. Suites opératoires normales. L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un fibrome ovarien pur.

Il nous a paru intéressant de signaler ce cas de fibrome de l'ovaire à la Société, car c'est en somme une tumeur rare.

Son grand caractère, qui ne manquait pas ici, est d'être une tumeur mobile. Assez fréquemment (33 o/o des cas pour Dar-

tigues ; 4o o/o pour Pétersen) il se complique d'ascite et dans le cas qui nous occupe on remarquera avec quelle rapidité cette dernière est survenue.

Présentation d'un volumineux anévrysme de l'aorte abdominale, par MM. les DRS DELATER et CAMUS, médecins-majors.

S'il n'est pas rare de voir un anévrysme de l'aorte abominale prendre de grandes dimensions, contracter des adhérences intimes avec les organes voisins, effondrer les corps vertébraux que battent ses remous, il l'est beaucoup plus de voir une telle tumeur comprimer le plexus cœliaque, repousser le pancréas, déformer l'estomac, atrophier le lobe gauche du foie, éroder enfin profondément deux vertèbres sans provoquer d'autres désordres que des douleurs et sans diminuer sensiblement l'activité habituelle de l'existence.

C'est à ce titre que nous avons l'honneur de vous présenter l'observation et les pièces d'un tirailleur sénégalais âgé de 38 ans. Il était ordonnance d'un officier qui avait prié M. Proust de le soigner il y a deux ans. IL souffrait alors violemment et présentait une petite tumeur pulsatile qui repoussait l'estomac.

D'anévrysme du tronc cœliaque, le diagnostic était passé à celui d'anévrysme de l'aorte à mesure que la tumeur était devenue plus volumineuse. Chaque fois que, sous l'influence du traitement arsénobenzolique, la tumeur s'immobilisa, les douleurs disparurent pour se manifester à nouveau quand, le traitement suspendu, la tumeur prit un nouveau développement, distendant les plexus voisins. Ceci n'empêcha pas le malade, malgré des conseils de ménagement, d'accompagner son officier dans ses déplacements nombreux et longs. Un soir, portant un fardeau, il reçut un traumatisme dans la région abdominale ; il se coucha, vit son officier plusieurs heures après ; il fut retrouvé le lendemain matin, couché en travers de sa porte, mort. L'autopsie a montré qu'il avait été foudroyé par une abondante hémorragie, mais que celle-ci avait été précédée par une distension hémorragique de la racine du mésentère, qui avait dû répondre au traumatisme et aux premiers troubles.

La tumeur s'est présentée à l'ouverture sous l'aspect d'un cancer du foie. Au-dessous du rebord costal, légèrement à droite de la ligne médiane, apparaissait un ovoïde blanchâtre, tâché de noir, tomenteux, gros comme une tête. Il était adhérent partout autour de lui, à l'estomac à gauche, en bas au côlon, en haut au foie ; il disparaissait derrière le rebord costoxyphoïdien. C'était l'anévrysme que nous n'avons pu dégager de ses adhérences qu'en passant par la cavité pleurale, en incisant les piliers du diaphragme, en repoussant à droite la grande courbure de l'estomac. Nous n'avons pu ainsi le décoller du pancréas qui était noyé dans une gangue gélatineuse et fibreuse,

de l'estomac avec lequel il adhérait si fort que nous avons rompu l'un et l'autre, du jéjunum, du foie dont le lobe gauche était mollasse et ratatiné à l'extrême.

Il restait à séparer la poche de son insertion sur la colonne vertébrale : ce ne fut possible qu'en sectionnant une bague scléreuse très épaisse qui marquait les bords du contact des deux organes. L'anévrysme faisait ainsi ventouse sur les faces antérieure et droite des corps vertébraux L4 et L2 sur 6 centimètres de haut et 3 de large.

Sur cette surface l'os était mis à nu et vous le voyez creusé jusqu'au voisinage de la face postérieure des corps vertébraux, qui restait dure et résistante au stylet, sans consistance spongieuse. Entre les deux os persistait le cartilage du disque intervertébral. La IIIe lombaire montrait un léger aplatissement antéropostérieur causé par l'appui de la face inférieure de la tumeur.

La situation de l'anévrysme par rapport aux branches de l'aorte n'est plus facile à préciser ; on reconnaît encore de bas en haut les deux rénales et la mésentérique supérieure. Quant au tronc cœliaque, son insertion aortique est prise dans le processus de distension et on peut voir son artère bifurquée reportée à gauche, en avant et en bas. Au-dessus de la dilatation, on trouve sur la face postérieure les deux artères diaphragmatiques et l'on peut dire que c'est entre elles et la mésentérique que s'est développée la tumeur, prenant en masse tout le cylindre aortique et poussant un énorme sac aux dépens de sa face droite.

Ce sac, qui avait dans l'abdomen les dimensions d'une tête d'adolescent, est aujourd'hui réduit de volume par les bains qu'il a subis ; il a été vidé des caillots qui le remplissaient : il y en avait de tous les âges, depuis les caillots mous et rouges, récents, jusqu'aux caillots feuilletés, adhérents à la paroi, au point que, au contact de celle-ci, tout clivage devenait impossible.

L'examen des autres organes a montré leur intégrité remarquable. Nous nous attendions à trouver, en particulier sur l'appareil circulatoire, d'autres manifestations de la lésion qui a provoqué l'ectasie abdominale. Sur tout le reste de sa longueur, l'aorte nous a paru normale ; nous n'avons pu trouver sur sa face interne que ces très petits placards tomenteux, semés de saillies jaunâtres, disposés autour d'un unique orifice coronaire.

Sur ce fragment d'infundibulum pulmonaire, nous avons constaté également un placard de a centimètres de diamètre, livide et violacé, d'aspect gélatiniforme bien que peu en saillie, rappelant la lésion de l'aortite subaiguë. Les valvules des quatre orilices du cœur, très souples, continentes, montraient au niveau de la tricuspide, sur le bord libre de sa valve antérieure en particulier, des nodules lisses, rosés, transparents, souples, dont le plus gros avait les dimensions d'un gros grain de blé.

Au microscope, un de ces nodules tricuspidiens nous a paru constitué par un tissu connectif lâche, pauvre en cellules, dont le caractère pathologiqne nous échappe. Au contraire l'aspect histologique des deux lésions aortique et pulmonaire démontre,

après l'efficacité du traitement spécifique dont nous avons parlé, l'origine syphilitique de l'ectasie.

L'endartère est hyperplasiée, formée de strates successives de tissu conjonctif dense, lamelleux, onduleux, qui se clivent et se dissocient sur les bords de la coupe. Par endroits cette membrane s'éclaire de plages irrégulières et découpées où les fibrilles connectives sont rares ; l'une d'elles, au contact de la mésaorte, est assez haute et large pour soulever la face interne de l'endartère et rappellerait la dégénérescence graisseuse de l'athérome si l'on y pouvait voir les contours des cellules grasses et leurs noyaux, mais ici la sclérose et l'atrophie dominent.

Les cellules fixes sont rares et aplaties, mais on voit un fin piqueté d'infiltration leucocytaire diffuse. Des épaississements élastiques discontinus soulignent les plans de clivage et ne sont que l'exagération d'une néoproduction élastique générale, d'ailleurs extrêmement dissociée, laminée, sectionnée.

La limitante élastique interne primitive manque de netteté parce qu'elle s'est stratifiée et qu'elle est dissociée, fragmentée, en voie d'atrophie.

L'armature élastique de la mésaorte est également sectionnée par des tractus fibreux qui lui donnent un certain aspect moiré ; on peut voir dans cette tunique des néocapillaires rares, mais très nets. L'adventice est sclérosée, semée de traînées leucocytaires qui prennent par endroits l'importance de petits Ilots gommeux ; elle est parcourue de vaisseaux enflammés aux parois épaissies.

Il ne nous parait pas douteux que ces lésions relèvent de la syphilis dont elles avaient d'ailleurs le caractère segmentaire.

i

Séance du 22 juillet 1'922.

PRÉSIDENCE DE M. BRAULT.

Dégénérescence calcaire d'une tumeur cancéreuse de la cavité péritonéale, par M. F. BONNEL.

Ces préparations proviennent d'une tumeur maligne de la cavité péritonéale, enlevée par le Dr Descazals, chirurgien de l'hospice mixte, chez une malade qui occupait le lit no 4, à la salle Ste-Elisabeth.

Elles présentent au point de vue histologique certaines Particularités intéressantes. Tout d'abord, il s'agit d'un épi-

thélioma cylindrique assez typique dont il est difficile de préciser le point de départ à défaut de tout renseignement clinique. Nous trouvons ici la tendance des cellules cancéreuses à s'organiser en tubes pseudo-glandulaires, disposés à l'intérieur de petites logettes formées d'un stroma conjonctif assez abondant. Je n'insisterai pas sur la description des cellules cylindriques néoformées qui paraissent être, ici, en rapport probable avec un état dysembryoplastique initial.

En revanche, ce qui nous frappe au premier abord, c'est la présence de petites concrétions miliaires très dures, résistant à la coupe, d'inégales dimensions, ayant une disposition assez régulièrement concentrique. Ainsi qu'on peut le suspecter par un simple examen microscopique, ces nodules fortement colorés en violet par l'hématéine ont toutes les apparences de concrétions calcifiées, telles qu'on en trouve dans les lésions inflammatoires chroniques. Au surplus, nous en avons la confirmation par un examen chimique rapide.

Si l'on traite la coupe par un acide, les nodules disparaissent après un petit dégagement gazeux, ce qui est bien le propre des sels calcaires.

L'excès des sels de chaux dans l'organisme, sous forme de phosphates et carbonates, ne paraît pas être la principale condition de la précipitation calcaire. Si la nature intime du processus nous échappe, on sait parfaitement bien que cette précipitation est le propre des tissus malades. Nous en avons maints exemples dans la pathologie médico-chirurgicale.

Est-il besoin de citer les artères dont les parois sont atteintes d'athérome, les phlébolithes des veines variqueuses, la lithiase des voies urinaires et biliaires, des conduits glandulaires tels que ceux des glandes salivaires, les broncholithes, les nodules crétacés du poumon et des ganglions tuberculeux ? Ces productions se rencontrent en outre dans le péritoine (cas présent), à la surface de la rate, dans les plexus choroïdes, dans la prostate, etc.

Certaines tumeurs offrent avec une fréquence digne d'être notée cette tendance à la calcification : ce sont les kystes dermoïdes, les kystes ovariens, les fibro-myomes utérins, les tumeurs mixtes de la parotide, etc.

Les tissus morts inclus dans l'organisme peuvent aussi subir une véritable pétrification (lithopédion), Tous ces faits nous prouvent surabondamment que la

dégénérescence calcaire doit être considérée comme une réaction défensive de. l'organisme. Elle représente, dit Letulle (Précis d'Anatomie pathologique, tome 1), ( l'expression ultime de la déchéance de certains produits élaborés par l'organisme en vue de sa défense ». Elle reconnaît généralement à son origine une infection microbienne ou parasitaire, mais parmi les causes dystrophiques bien connues, il est bon de mentionner tout particulièrement le processus cancéreux, dont l'observation ci-contre nous fournit un curieux exemple.

Anomalies du ganglion sphéno-palatin, du ganglion otique et du nerf du péristaphylin externe, - par M. JEAN ROÙSSET.

Au cours de dissections réalisées auprès de M. le professeur agrégé Hovelacque, nous avons relevé les. quatre anomalies nerveuses suivantes : ANOMALIE DU GANGLION SPHÉNO-PALATIN.

Le sujet est un jeune indigène de l'Afrique du Nord fortement dolichocéphale ; l'indice céphalique est de 63,02. Aucune anomalie ne fut relevée au cours d'exercices de médecine opératoire pratiqués sur le cadavre.

La dissection du nerf maxillaire supérieur droit montre que le ganglion sphéno-palatin, plus volumineux qu'à l'ordinaire, atteint le volume d'une grosse lentille ; il a une forme grossière' ment triangulaire, à sommet postérieur et interne, à base anté rieure et externe. Sa face externe adhère fortement au tronc du maxillaire, il est impossible de mettre en évidence le nerf sphénopalatin.

Du sommet du triangle naissent : io par deux racines le nerf pharyngien de Bock; 2Q plus en dehors le nerf vidien. Du pôle inférieur naissent apparemment les nerfs palatins qui se bifurquent dès leur sortie en .deux troncs : un antérieur, un postérieur.

Le tronc antérieur est formé par les nerfs palatins antérieur et moyen, le tronc ppstérieur, par les deux nerfs palatins postérieurs qui sont volumineux.

Le nerf palatin antérieur reçoit au niveau du tiers supérieur de son bord antérieur un rameau formé par la réunion de deux racines : une antérieure et externe venant du tronc du maxillaire supérieur, une postérieure et interne du bord antérieur du ganglion. Du pôle supérieur du ganglion se détache un gros tronc aussi volumineux que le tronc du maxillaire supérieur, représentant sans doute les filets orbitaires. Il se porte en haut et en arrière et pénètre dans l'orbite par la partie tout interne de la

fente sphéno-maxillaire. IL s'applique contre la paroi postérointerne de l'orbite. Au niveau de la crête formant la lèvre externe de la fente sphéno-maxillaire, ce tronc se divise en deux troncs secondaires : un antérieur et interne, un postérieur et externe,

le premier étant deux fois plus volumineux que le second.

Le premier tronc secondaire se subdivise de suite en plusieurs rameaux. En allant de dedans en dehors et d'avant en arrière on trouve : Un filet légèrement oblique en haut et en dehors qui se distribue au périoste de la face interne de l'orbite et aux cellules ethmoïdales. Un deuxième rameau très long se jette sur la gaine du nerf optique ; il est impossible de se rendre compte si ce rameau s'anastomose avec le nerf optique. Un troisième rameau se perd sur le périoste de la paroi interne de l'orbite.

Un quatrième rameau d'abord ascendant, puis dirigé obliquement en dedans et en dehors, d'arrière en avant et de bas en haut, se subdivise en deux rameaux : l'un se jette sur le nerf moteur oculaire externe, l'autre sur le pathétique qui est grêle. Un cinquième filet se jette sur la paroi interne du sinus caverneux sur laquelle il se perd. Un sixième filet, le plus volumineux des six, se jette sur le ganglion de Gasser. Le deuxième tronc secondaire s'incline dès son origine en arrière et en dehors ; il pénètre dans le sinus, s'applique contre sa paroi inférieure, semblant cheminer dans cette paroi qu'il quitte pour s'appliquer contre la face inférieure du ganglion de Gasser et s'anastomose -avec lui dans l'angle que font les origines des nerfs maxillaires inférieur et supérieur.

Le ganglion de Gasser du côté opposé ne reçoit aucun filet venu du sphéno-palatin.

ANOMALIE DU GANGLION OTIQUE.

Le sujet est un homme d'une cinquantaine d'années. Des renseignements que nous avons recueillis il semble qu'il n'ait présenté aucun trouble apparent de son vivant.

La dissection du nerf maxillaire inférieur gauche montre suspendue au tronc du nerf immédiatement au-dessous du trou ovale une masse nerveuse volumineuse, de la grosseur d'un haricot et de forme ovalaire, obliquement dirigée, en bas et en arrière et un peu en dehors ; elle est reliée par un court pédicule au tronc du nerf. Cette masse pourrait au premier abord être prise pour le ganglion otique" mais elle semble bien ne pas y répondre.. Du pôle opposé part un tronc qui se subdivise après un court trajet en filets nombreux qui se distribuent à la peau de la région parotidienne, un d'entre eux se recourbe en haut en avant du conduit auditif externe et là se divise en deux branches : une antérieure va à la peau au niveau du zygoma, l'autre se recourbe en arrière et va à la peau de la région rétro-auriculaire. De ce même pôle part un tronc gagnant le plexus sympathique péri-artériel de la carotide externe. Quelques filets ac- colés à ce tronc, mais qui semblent bien émanés de la masse nerveuse anormale, se distribuent également à la peau de larégion parOtidienne et l'un d'entre eux donne un rameau qui se perd sur l'artère temporale superficielle. Au-dessous du pé-

dicule qui relie le ganglion au nerf maxillaire inférieur et venu du tronc de ce nerf, un filet nerveux se porte en bas et en arrière et se distribue au périoste de la région mastoïdienne et à la peau de la région parotidienne. En cours de route il se réunit par deux groupes d'anastomoses avec le ganglion : le groupe le plus antérieur donne un filet qui s'anastomose avec le ganglion, puis qui se porte en haut et en dehors, pénètre dans le rocher et après un trajet parallèle à celui de la corde du tympan, s'anastomose avec celle-ci au niveau du col du marteau ; le groupe postérieur donne un rameau qui se divise en deux filets : un postérieur pour le périoste du rocher, un autre antérieur qui se perd dans le ptérygoïdien externe. Les branches de l'artère maxillaire interne passent entre le ganglion et le nerf né du tronc du maxillaire inférieur ; elles sont externes par rapport aux branches décrites ci-dessous.

Au niveau du trou ovale, de la face interne du nerf maxillaire inférieur naît par trois rameaux un filet nerveux qui, après avoir donné une branche au plexus veineux péri-nerveux du trou ovale, se porte en arrière et en dedans, s'anastomose avec la corde en formant un renflement de la grosseur d'un grain de blé. De ce renflement partent deux filets : un postérieur et ascendant pour le muscle du marteau, un antérieur et descendant pour le péristaphylin externe.

Du tronc du maxillaire inférieur et toujours de sa face interne, au niveau du pédicule du ganglion, un petit renflement accolé au tronc du nerf donne deux rameaux : un postérieur et ascendant se perd sur l'artère méningée moyenne, un antérieur et descendant se divise en deux rameaux : un grêle pour le péristaphylin externe, un plus volumineux pour le ptérygoïdien interne.

Le tronc du facial semble un peu grêle et au niveau de la région parotidienne les filets anormaux signalés plus haut s'intriquent entre eux.

La dissection de la région parotidienne droite ne révèle pas de filets anormaux.

DEUX ANOMALIES DE TRAJET DU NERF DU PÉRISTAPHYLIN EXTERNE.

Nous avons observé sur un sujet la disposition suivante du nerf du péristaphylin externe : Le ptérygoïdien interne présentait dans son tendon d'origine Ptérygoïdienne deux larges hiatus, un supérieur, un inférieur.

Le nerf du péristaphylin externe après sa séparation du tronc commun avec le nerf du ptérygoïdien interne pénètre dans l'épaisseur du muscle ptérygoïdien interne par son bord postérieur, chemine dans le tendon d'origine, on l'aperçoit par le premier hiatus, puis il sort par l'hiatus inférieur et aborde le péristaphylin externe par sa face externe.

, Sur un autre sujet l'origine ptérygoïdienne du ptérygoïdien interne se poursuivait sur la lèvre interne du trou ovale, l'épine du sphénoïde et allait presque jusqu'à la base de l'apophyse styloïde ; de cette origine linéaire naissait un tendon aplati et très mince, se condensant en un tendon plus fort d'où nais-

saient des fibres charnues qui se perdaient dans le tiers supérieur du muscle ptérygoïdien interne. Ce tendon masquait complètement le nerf maxillaire inférieur. Le nerf du ptérygoïdien interne s'appliquait à la lace externe de ce rideau tendineux qu'il perforait au point où naissaient les fibres charnues. Le nerf du péristaphylin externe perforait le rideau tendineux à la base de l'aile interne. Le ligament de Civinini était ossifié.

Greffe homoplastique des poils de l'oreille chez le lapin, par M. MAUCLAIRE, Chirurgien de la Pitié.

J'ai présenté ici, en février dernier, des greffes autoplastiques de l'oreille chez des lapins. Comme vous l'avez vu, elles réussissent très bien si le greffon est bien nourri. J'ai dit aussi que les greffons homoplastiques d'oreille de lapin n'avaient pas réussi. Voici un cas dans lequel le greffon n'a pas réussi pour sa partie cartilagineuse, mais des poils blancs ont réussi à se greffer sur une oreille couverte de poils noirs. Voici dans quelles conditions : j'avais greffé une oreille blanche sur une oreille noire après avoir avivé très superficiellement les faces externes des oreilles, puis en fixant par de nombreux points de suture les bords des deux oreilles, la blanche sur la noire.

Or le lapin blanc, le donneur, mourut quelques heures après l'opération ; aussitôt on coupa le pédicule de l'oreille blanche et celle-ci resta alors suturée sur l'oreille noire ; le cartilage se cornifia peu à peu.

Il tomba au bout de deux mois et je fus alors surpris de voir sur l'oreille noire des touffes de poils blancs ; peu à peu les poils augmentèrent de hauteur et je vis nettement de nombreuses touffes de poils blancs intercalées entre des touffes de poils noirs.

Quel est le mécanisme de cette greffe homoplastique ? Je pense que l'avivement de la peau de l'oreille blanche étant très superficiel, des poils blancs ont poussé après la section du pédicule et ils se sont greffés sur la peau avivée de l'oreille noire. Je ne crois pas que des fragments de peau blanche se soient greffés sur la peau noire avec ses poils. Car alors les poils blancs auraient dû pousser vers l'intérieur des chairs, à moins de penser qu'ils ont changé de direction dans leur poussée.

I Je ne crois pas non plus qu'il s'agisse de poils qui pour une r raison quelconque ont poussé blancs quoique provenant d'une oreille noire. Les poils blancs occupent tout l'espace : qu'occupait le greffon blanc.

Exostose sous-unguéale du 2° orteil, par M. le DR MAUCLAIRE" chirurgien de la Pitié.

J'ai enlevé cette exostose sur un homme âgé de 31 ans, Calmel, Emile, Tillaux ai, opéré le aa mai 1923. Le début de son évolution remontait à 5 ou 6 ans. L'examen histologique fait par Mlle Lachowsky a montré que les travées osseuses de l'exostose sont en continuité directe avec l'os de la 3° phalange et d'autre part se continuent par transition avec les cellules du derme.

L'exostose sous-unguéale du ae orteil est très rare. Je ne connais en France que le cas rapporté par Gosselin.

Les travées osseuses de l'exostose sont en continuité directe ayc l'os de la phalange, et d'autre part se continuent par tranSItIon avec les cellules du derme.

Q reffe d'ovairê de femme dans la cavité péritonéale du lapin. — Examen histologique du greffon au bout de 4 mois, par M. MAUCLAIRE et Mlle LACHOWSKY.

Ordinairement les greffes hétéroplastiques d'ovaires s'atrophient assez rapidement. Voici un cas dans lequel au bout de 4 mois le greffon est encore très reconnaissable et vivant.

C'était un demi-ovaire de femme vésanique, ovaire enlevé sur la demande expresse de la famille et du médecin aliéniste. Chaque moitié d'un ovaire fut placée dans la cavité péritonéale d'un lapin.

Au bout de 4 mois les deux lapins sont tués. On retrouve facilement le greffon ovarien qui est diminué de moitié tout au plus ; il est entouré par le péritoine mésentérique qui semble l'avoir nourri.

L'examen histologique fait par Mlle Lachowsky montre que le greffon est encore vivant. On trouve des corps jaunes, fibreux, de très nombreuses cellules interstitielles dispersées en groupes irréguliers.

Ou bien ces cellules existaient dans l'ovaire avant la greffe et elles ont persisté, ou bien ces cellules se sont développées après la greffe ; il y aurait donc eu influence du receveur sur le greffon.

Utérus fibromateux pseudo-didelphe pris pour un fibrome sous-péritonéal, par M. MAUCLAIRK, chirurgien de la Pitié.

Voici un utérus pseudo-didelphe que j'ai enlevé chez une femme âgée de 4o ans. Ses règles avaient toujours été normales jusque il y a deux ans. Elle a eu une grossesse normale à 1 ag de 19 ans. Depuis deux ans ses règles sont très abondantes c fréquentes.

A l'examen clinique, on sentait une masse à gauche, dure, qui fut prise pour un fibrome sous-périlonéal pédicule. A 1 0P5 ration, j'ai trouvé un utérus pseudo-didelphe. Le corps ute rin gauche était dur, fibromateux. Le corps utérin droit était de même volume et plus mou. Je crois que c'est sous sa cavité qu se développa la grossesse. 11 n'y avait qu'un seul col utérin, Ut)C membrane péritonéale partant du promontoire, allait à la vessi • séparant les deux corps utérins. Il y avait une artère utel'n e droite, longeant le bord droit de l'utérus droit, et une artère utérine gauche, longeant le bord gauche de l'utérus gauche.

Au spéculum, on voit un seul orifice utérin ; la cavité cervicale devait se bifurquer vers les deux corps utérins. Il n'y a pas de malformations congénitales apparentes dans la famille.

Dans son travail sur les utérus didelphes, Piquand (Revue de gynécologie et de chirurgie abdom., 1910) signale la fréquence de cette membrane péritonéale allant du promontoire à la vessie et séparant les deux corps utérins. L'existence de cette membrane péritonéale est peut-être la cause de la malformation, si elle se développe pendant la vie embryonnaire.

Tumeur calcifiée de l'angle du sourcil, par MM. PAUL DELBET et H. BELLANGER.

Nous avons l'honneur de présenter les coupes histologiques d'une tumeur de l'angle du sourcil droit enlevée il y a 6 mois dans les conditions suivantes : Il s'agit d'un homme de 51 ans qui contracte à l'âge de i5 ans une syphilis traitée par le mercure. W : 0. A l'angle de l'œil droit il présente une tuméfaction comme boursouflée, allongée, de 4 centimètres de long environ sur 1 cent. 1/2 de large, extrêmement dure, sur laquelle la peau toutefois est mobile. Cette tumeur n'aurait subitement révélé son éclosion que par une légère douleur une nuit. il y a 6 ans. Le malade l'aurait grattée et il semble que depuis il ait pris l'habitude de le faire presque journellement comme par tic. Entré pour rétention d'urine, on lui propose d'enlever cette tumeur.

Anesthésie locale à la sacrocaïne. Incision parallèlement au grand axe de la tumeur. Dissection de la pièce peu adhérente, sauf du côté du sourcil où on excise quelques tissus normaux.

Il semble qu'elle ait quelque peu marqué sur le temporal. Cette pièce que nous avions d'abord pensé être banale nous a surpris par sa dureté, le bistouri grattait dessus comme sur un caillou, et c'est pourquoi nous en avons demandé un examen microscopique.

Examinée par le Dr Thibault dans le laboratoire du Professeur Letulle, la pièce se montre comme formée d'un squelette fibrovasculaire extrêmement dense et onduleux, parcouru par de nombreux vaisseaux capillaires généralement distendus.

Au milieu de cette gangue se trouvent de longs boyaux onduleux de formes diverses remarquables par deux caractères : J il L'infiltration fréquente par des masses calcaires.

a0 Labsence d'éléments cellulaires colorables. Cependant sur.

quelques points on reconnaît dans ces masses eu voie de calcification de larges flaques d'éléments cellulaires anguleux polygonaux et dont les noyaux, bien qu'à peine colorables, ont conservé leur forme.

On peut même distinguer quelquefois une disposition de globes épidermiques.

Le diagnostic semble donc devoir être celui d'épithélioma calcifié.

Lymphosarcome médiastinal. — Envahissement du myocarde, par MM. WOLF et GIET, La pièce dont nous avons l'honneur de vous présenter les préparations provient de l'autopsie d'un malade de 70 ans. Elle nous a été adressée par un chirurgien de l'hôpital de Beauvais, avec les seuls renseignements suivants : Malade mort de compression médiastinale. A l'autopsie : médiastin totalement rempli par une tumeur irrégulière, dure, grosse comme le poing, très adhérente aux organes adjacents qu'elle a en partie refoulés.

Plusieurs fragments nous ont été remis, provenant du centre et de la périphérie de la masse tumorale. ,

Nous les avons fixés dans du liquide de Hollande et colorés par les procédés trichromiques ordinaires : hématoxyline éosine, safran, hématoxyline ponceau, bleu d'aniline. ,

A un examen superficiel on se trouve manifestement en présence d'une tumeur lymphoïde. On reconnaît également que les fragments prélevés correspondent les uns à la tumeur elle-même, d'autres à du tissu ganglionnaire de voisinage, d'autres enfin a du tissu cardiaque. ,

L'examen de la tumeur principale nous la montre constituée par une plage irrégulière formée de zones présentant l'un ou l'autre des deux aspects suivants : ï° Zones de tissu compact, homogène, formé d'éléments lytn" phocytaires qui sont : Soit des lymphocytes adultes, à noyaux petits, très chromophiles, arrondis, entourés d'une mince couche protoplasmique difficilement visible.

Soit des cellules beaucoup plus volumineuses, du type lymphogonie, atteignant un volume triple d'un lymphocyte ordinaire, possédant un abondant cytoplasme, un noyau régulier, peU chromophile, dans lequel on peut mettre en évidence un fin réseau de chromatine très développé ainsi qu'un ou plusieurs nucléoles.

Soit enfin, plus rares et disséminées dans toute la tumeur, de volumineuses cellules, véritables cellules géantes lymphocytaIfes, à noyaux énormes, d'aspect analogue aux précédents.

Dans ces deux derniers types cellulaires on rencontre quelques mitoses.

20 En dehors de ces zones de prolifération compacte où on ne constate qu'exceptionnellement des phénomènes de necro biose, il existe au contraire de larges plages nécroliques avec cpant chement sanguin secondaire. On y reconnaît à un grossisserne plus fort des fragmentations nucléaires et des dégénérescenc

cytoplas'miques avec phagocytose des éléments détruits par les cellules tumorales subsistantes.

L'examen du ganglion lymphatique montre une disparition presque totale de la trame réticulo-endothéliale et un bouleversement complet de l'architecture ganglionnaire normale. Celle-ci est remplacée par une masse homogène et dense, constituée par des lymphoblastes et lymphocytes évolués et adultes, et quelques plasmocytes.

I. Tumeur principale (Oc. 6 X Obj. 1/12).

II. Ganglion lymphatique (Oc. 6 x Obi. 7).

III. Embolies'sous-péricardicfues (Oc. 6 x Obj. 7).

IV. Envahissement du myocarde (Oc. 6 X Obj. 5).

La coque fibreuse du ganglion est partiellement conservée. On la trouve épaissie, sclérosée, présentant par places des embolies lymphatiques de même type cellulaire que la tumeur principale. *

Dans un certain nombre de fragments, enfin, on reconnaît la présence de tissu cardiaque. — Myocarde et péricarde sont tantôt d'apparence normale. Toutefois on rencontre et dans la graisse sous-péricardique et en plein milieu du muscle cardiaque, de nombreuses embolies lymphatiques formées d'éléments cytoplasmiques du type de la tumeur principale. Tantôt le feuillet péri-

cardique est détruit et envahi en masse par de véritables bourgeons tumoraux qui pénètrent également dans la profondeur du myocarde. A. ce niveau le muscle est progressivement dilacéré et disjoint, on y rencontre toutes les phases de la destruction musculaire des colonnettes myocardiques isolées (atrophie, hypertrophie, vacuolisation, etc.).

En résumé, il s'agit ici d'une tumeur maligne constituée par des lymphoblastes et ayant envahi le médiastin dans son ensemble et le cœur en particulier.

Le type cytologique de cette tumeur semble correspondre aux lymphogonies telles qu'on les rencontre dans les cellules mères des centres clairs des follicules lymphatiques.

La plupart de ces lymphogonies ont subi une différenciation plus avancée puisqu'on constate tous les intermédiaires entre les cellules tumorales primitives et les lymphocytes adultes.

Quelques-unes ont subi une involution différente et se présentent sous une forme hypertrophique tout à fait atypique.

Rien, dans ces préparations, ne permet de conclure à une origine thymique (pas de corpuscule de Hassal) ou ganglionnaire primitive. Il est également difficile de rapporter le point de départ de cette néoplasie aux lymphoblastes déjà différenciés ou aux cellules de la trame réticulo-endothéliale.

Séance du 29 juillet 1922.

PRÉSIDENCE DE M. BRAULT.

Maorodactylie congénitale du médius, par M. MAUCLAIRE.

Voici un dessin représentant une macrodactylie congénitale observée à l'asile Sainte-Anne chez une malade âgée de 35 ans. Il n'y a aucune autre malformation congénitale chez la malade. Il n'y a pas de malformation congénitale apparente dans la famille.

A la radiographie les phalanges sont augmentées de vo-

lume et de longueur, le 3e métacarpien est aussi augmenté de volume et de longueur.

FIG. 1.

Les troubles fonctionnels sont peu marqués. A la rigueur on pourrait supprimer la 3e phalange.

Deux cas de dilatation de la saphène interne à son embouchure, par M. MAUCLAIRE.

Dans le premier cas, c'est après une grossesse, à l'âge de 27 ans, que la tuméfaction fut observée il y a trois ans.

L'opération montra qu'il s'agissait d'une dilatation latérale, le sac veineux pointait en avant. Je me suis contenté de l'exciser au ras de son pédicule sans toucher à la saphène interne elle-même.

FIG. 2. — Dilatation de la saphène, vue de profil.

Dans le deuxième cas, observé chez un homme de 40 ans, la dilatation datait de huit ans, elle était ampullaire et je vous la présente. Quand le malade toussait on sentait à la palpation un thrill très net. J'ai excisé l'ampoule et la terminaison de la saphène.

Je pense que ces dilatations se produisent au-dessus d'une valvule qui reste suffisante quelque temps.

On trouvera dans la thèse de M. Garropoulos (Paris, 1919-20) une description complète de cette affection assez rare.

Sur deux astragales provenant de pieds bots équins purs, par M. le Dr BRACHETTO-BRIAN (de Buenos-Aires)

Nos recherches, basées sur l'étude de 465 pieds bots paralytiques, nous ont montré de la façon la plus nette la rareté relative du pied bot équin pur. Cette variété, considérée comme la plus fréquente, 27 o o dans la statistique de Kirmisson, ne représente, dans la nôtre, que 4 0/0.

FIG. 1. — Radiographie prise de profil.

Nous avons exposé ailleurs (1) les causes qui expliquent, dans le pied bot paralytique, la production presque exceptionnelle de l'équin pur, tandis que la déviation en équin varus se trouve toujours favorisée. En conséquence, nous croyons que très souvent on a compris dans la catégorie de l'équin certains pieds présentant une légère déviation

(1) Dr BRACHETTO-BRIAN, El pie bot en la enf. de Heine-Medin, iési s, Buenos-Aires, 1917. 1

en varus. Or la présence d'une déviation en varus, si légère soit-elle, entraîne des modifications tellement importantes dans la mécanique et la morphologie du pied que nous avons écarté de notre diagnostic tous les pieds où la présence du varus était évidente, sans tenir compte de son degré.

Finalement, nous avons vu que la plupart des descriptions d'astragales équins se rapportaient en réalité à des astragales équins varus. Voilà pourquoi il nous semble intéressant de présenter à la Société anatomique deux astragales provenant de deux pieds bots équins purs. Les lésions que nous allons décrire sont dues uniquement à l'équinisme.

PREMIÈRE PIÈCE. — Elle provient d'un enfant de 8 ans, porteur d'un pied bot équin pur paralytique droit.

Comme le montre le calque radiographique, la position in situ de l'astragale est parfaitement verticale. La face inférieure s'articule avec le scaphoïde, la face supérieure avec le tibia et la face postérieure avec le calcanéum.

En considérant l'astragale par sa face antérieure (fig. 21,

Fio. 2. — Astragale vu par sa face antérieure. — 1, tête. 1' partie de la tête qui s'articulait avec te scaphoïde. 1", partie non articulaire de la tête. 2, col ; 3, surface qui représente la trochlée.

on constate que sur une longueur de 4 centimètres il y en a 2,7 qui appartiennent au col. Cette énorme disproportion qu'on observe entre le col, la tête et la trochlée, est due à ce qu'une grande partie de la trochlée n'étant plus en jeu à cause de la position verticale de l'astragale, se met en relation avec les tissus du dos du pied, perd peu à peu son cartilage de revêtement et prend les caractères anatomiques du col.

La tête ainsi que la trochlée sont donc petites. De la dernière il ne reste qu'une partie, représentée par une surface lisse et régulièrement arrondie, qui se continue en arrière avec la surface articulaire pour le calcanéum et en dehors avec celle destinée au péroné. Du côté latéral interne il

n'existe pas de facette destinée à la malléole tibiale. Quant à la tête, elle est aplatie d'avant en arrière ; son angle de rotation est de 25°, intermédiaire entre celui du nouveau-né et celui de l'adulte. Sa surface articulaire n'est seule en contact avec le scaphoïde que sur les 2/3 postérieurs.

Sur la face postérieure, on voit deux petites facettes, planes et orientées transversalement, destinées à s'articuler avec le calcanéum. La rainure astragalienne est très large.

DEUXIÈME PIÈCE.— Provient d'un garçon âgé de 17 ans, porteur d'un pied bot équin pur, droit, consécutif à une myosite rétractile du triceps sural, survenue à l'âge de 6 mois.

loi nous sommes en présence de lésions graves qui n'ont pu se produire qu'à la suite d'une altération statico-dynamique du pied qui s'est maintenue depuis si longtemps et qui a commencé justement quand l'os est encore, et pendant quelques années, facilement modifiable dans sa forme. On dirait que c'est le moulage de l'équinisme imprimé à un astragale à travers la croissance.

On voit sur le calque radiographique (fig. 3) que l'astra-

FIG. 3. — Calque radiographique du pied.

gale se trouve situé en bas du tibia et du péroné, en haut du calcanéum et du scaphoïde.

On constate une atrophie très accentuée de tout l'os, notamment dans ses diamètres antéro-postérieur (42 mm.

au lieu de 60) et vertical, qui a provoqué un aplatissement de haut en bas et un raccourcissement notable dans sa longueur.

On remarque une inflexion au niveau du col, de sorte que la face articulaire de la tête, au lieu de regarder en avant, est tournée en bas. Cette déviation comprend le col tout entier et elle est mesurée par l'angle d'inclinaison : 70. au lieu de II 5° à i35°. Quant aux autres angles, l'angle de rotation est de 25°, au lieu de 45° ; l'angle de déclinaison est normal : 1550.

Nous avons à décrire une face supérieure, une face inférieure, une face antérieure, une face postérieure et deux faces latérales.

La face supérieure, qui correspond à la trochlée dans un astragale normal, est occupée, en grande partie, par une

Fig. 4. — Astragale vu du côté latéral externe. — 1, surface articulaire de la tête, articulée avec le scaphoïde ; 2, surface articulaire du calcanéum ; 3, rainure astragalienne ; 4 et 4', surface articulaire de la malléole externe ; 5, dépression non articulaire ; 6, surface antérieure formée par le col grâce à son inflexion ; 7, surface articulaire pour le tibia, qui représente la trochlée.

surface articulaire destinée au tibia : on n'y voit ni la gorge, ni les versants, c'est une surface accidentée, plane dans sa disposition générale. Irrégulièrement quadrilatère, elle se prolonge vers la ligne médiane par une longue apophyse.

La face inférieure, grâce à l'inflexion qu'a subie le col, présente deux facettes articulaires : l'une antérieure, articulée au scaphoïde. l'autre postérieure, articulée au calcanéum.

La première regarde en bas et légèrement en avant et en dedans, de forme elliptique à grand axe transversal, convexe dans le sens transversal, elle est plane dans le sens antéropostérieur. La facette postérieure articulée au calcanéum regarde en bas et un peu en arrière, allongée transversale-

ment, elle est très irrégulière. L'une et l'autre se trouvent séparées par une large dépression : la rainure astragalienne.

Il faut signaler que tandis que dans l'astragale normal la rainure se trouve située entre les deux facettes articulées au calcanéum, elle est placée ici entre la seule qui existe pour le calcanéum et la surface articulaire de la tête.

Sur la face externe (fig. 4) on remarque d'arrière en avant : deux petites surfaces articulaires, séparées par une dépression irrégulière, et articulées avec la malléole externe, la face externe du col et l'extrémité externe de la rainure astragalienne.

La face interne est représentée par une surface irrégulière, où on ne trouve pas, comme dans la pièce précédente, la surface articulaire en contact avec la malléole tibiale.

La face antérieure est formée par le col, grâce à l'inflexion qu'il a subie. C'est une surface irrégulière, concave dans le sens vertical et allongée transversalement.

Les faces supérieure et inférieure, en se rapprochant l'une vers l'autre, insensiblement en arrière, forment un bord qui représente la face postérieure.

CONCLUSIONS. — ID Dans les deux observations, la position du pied en équin pur, survenue dans la première enfance, a fait que, grâce à l'absence des mouvements de rotation interne et d'adduction, la tête conserve un angle de rotation voisin de celui de l'enfant.

3° L'absence des mouvements de flexion et d'extension du pied et sa fixation dans une position déterminée (équinisme), nous expliquent la transformation d'une articulation trochléaire (cou-de-pied) en une arthrodie. Comme conséquence on trouve sur les deux astragales que la trochlée est représentée par une surface à peu près plane comme dans l'observation 2.

3° Grâce à la position en équinisme, toutes les forces sont transmises par le col vers le scaphoïde. Comme conséquence, on constate sur les calques radiographiques une atrophie du calcanéum et surtout une atrophie notable de la partie postérieure de l'astragale, de tout ce qui constitue, en somme, le trépied postérieur dans la transmission normale des forces.

4° Le développement si marqué du col s'explique en par-

tie, dans l'observation I, par le fait déjà signalé ; une partie de la trochlée perd ses caractères anatomiques propres et prend ceux du col, mais surtout, dans les deux cas, par sa fonction beaucoup plus importante, car dans la position équine, c'est le col le seul moyen de transmission des forces vers la surface d'appui.