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Titre : Contribution à l'étude de la torsion du pédicule des kystes de l'ovaire / par le Dr P. Guichard,...

Auteur : Guichard, Pierre (1863-19..). Auteur du texte

Éditeur : A. Rey (Lyon)

Date d'édition : 1895

Sujet : Chirurgie gynécologique

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb305549163

Type : monographie imprimée

Langue : français

Format : 1 vol. (62 p.) ; in-8

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Description : Contient une table des matières

Description : Avec mode texte

Droits : Consultable en ligne

Droits : Public domain

Identifiant : ark:/12148/bpt6k5832127c

Source : Bibliothèque nationale de France, département Sciences et techniques, 8-TE101-661

Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 17/05/2010

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GONTKIWJTION A l/ÉTUDK

TORSION DU PÉDICULE

DES KYSÏKS DE 1/OVAIHK

I.K I»" P. (llir.UAHI»

LYON

A. BKY. IMlHJMtl'ft DK 1.1 FACULTÉ l»K MÊMJCINE

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CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

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TORSION DU PEDICULE

DES KYSTES DE I.'OVAIIXE

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TORSION DU PÉDICULE

.J)£S^KYSTES DE L'OVAIRE

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IE D' P. GUICIIAUU

LYON

A. RRT, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DB MÉDECINE

4» KOI OSKTIC, 4

1895

INTRODUCTION

" Eu suivant le service do M. Auguste Pollosson nous avous eu l'occasion do voir dans ces dernière années deux opérations de kystes do l'ovaire avéo torsion du pédicule} enoutro do ces deux cas, ce chirurgien nous a communiqué une troisième observation relative à un cas opéré dans sa clientèle.

"' Nous avons songé à profiter de ces observations pour en faire le sujet de notre thèse inaugurale et nous avons fait des recherches historiques sur la question.

Nous avons pu voir que ce sujet, devenu classique depuis les travaux de Rokitansky, avait pris une importance toute nouvelle dans ces dernières années, depuis que la chirurgie abdominale est venue fournir des observations.

Nous avons vu qu'eu France, le sujet avait été traité

dedans deux thèses récentes de la Faculté de Paris, Tune due à M. Pamot datant do 1830, l'autre duo à M, Mouls datant do 1690. Ces deux travaux sont basés sur un certain nombre d'observations fort intéressantes, dont les auteurs ont tiré le meilleur parti, au point do vue de la description des accidents auxquels donne lieu la torsion du pédicule,

I/exîstence do ces deux mémoires nous a conduit à limiter notre sujet j nous nous sommes borné à rassenv* bler dans notro thèse les observations qui n'étaient pas consignées daus les travaux que nous venons do citer, et les observations postérieures à la thèse do Mouls. Nous somme? arrivé ainsi à réunir seize cas, que nous nous sommes efforcé d'analyser, pour en tirer des conclusions, au point de vue do l'étiologie, de l'anatoraie pathologique, de la symptomatologie et du diagnostic.

Notro part dans ce travail, nous devons l'avouer, a. été bien modeste, aussi tout le mérite en rovient-il à notre jeune et distingué maître, M. le professeur agrégé Auguste Pollossonj c'est lui en eftet, qui par ses savants conseils et par les observations intéressantes, qu'il nous a.communiquées, nous a permis de mener à bien notro travail. Bien des fois il nous a donné des marques de son intérêt ; en le remerciant nous éprouvons une grande satisfaction, mais nous jugeons noire detto insuffisamment payée. .-.■M. Maurice Pollosson, en acceptant la présidence do

notre thèse, nous a fait un grand honneur ; comme président et comme professeur de médecine opératoire, qu'il agrée l'hommage de notre gratitude la plus vive»

Nous avons souvent fait appel, pendant le cours de nos études, à la bienveillance de M. le professeur Arloing, elle ne nous a jamais été refusée} nous gommes heureux de lui témoigner toute notre reconnaissance.

M. Lannois, étudiant en médecine, nous a prêté obli* gearament son concours pour la traduction de nos observations anglaises, nous l'en remercions et conservons de lui un excellent souvenir.

CONTRIBUTION A I/ÈTUPE TOBSION DU PÉDICULE

DES KYSTES DE f OVAIRE

CHAPITRE PREMIER EUologio.

Si nous consul Ions les seiie observations quo nous avons rapportées nous voyons, que l'âge de la malade ne parait pas avoir une grosse importance et que les phénomènes de torsion du pédicule peuvent se produire chei des jeunes filles de dix-neuf à vingt ans, quelle peut également se montrer pendant toute la période génitale, et qu'enfin on peut l'observer même après la ménopause, jusque vers l'âge de soixante ans.

- La question du volume des kystes ne donne également rien de particulièrement notable comme importance; sur nos seize cas nous en trouvons trois, dont le volume est celui d'une tète de foetus; au contraire, dans toutes les autres observations nous voyons des kystes de volume moyen atteignant ou dépassant l'ombilic et dans plusieurs cas, il s'agit de tumeurs très volumineuses donnant lieu

r-iP—.

même à de la gène respiratoire. 11 est vrai, que dans certains cas, le kyste semble avoir subi un accroissement notable immédiatement après la torsion. ' Air point de vue de la longueur du pédicule, nous ne voyons rien de remarquable à signaler; il est évident toutefois, que souvent la trompe se trouve dans une indépendance relative par rapport au ligament large puisqu'elle fait partie du pédicule.

On considère l'absence d'adhérences du kyste comme prédisposant à la torsion; les observations que nous avons réunies montrent que le plus souvent eu effet le kyste est complètement libre ou qu'il présente seulement de3 adhérences molles, récentes et postérieures à la torsion. Mais dans quatre cas, nous constatons des adhérences assez solides; elles sont particulièrement marquées dans l'observation do M. Duplay et ce chirurgien a d'ailleurs insisté sur le rôle favorisant que les adhérences d'un lobe pouvaient fournir, l'autre lobe du kyste continuant à se développer.

Bans deuxcas il semble que la ponction d'un kyste de l'ovaire ait favorisé la torsion.

L'influence de la grossesse paraît évidente ; nous trouvons, en effet, sur nos 16 cas, quatre observations, celles de VeitetdeTédenat,unede Simpson et une de M. Auguste Pollosson, dans lesquelles les symptômes de la torsion du pédicule sont apparus pendant une grossesse ou immédia-, tement après l'accouchement, Cette cause de torsion est d'ailleurs facile à comprendre, car le développeméntprogressif de l'utérus pendant la grossesse inprime au kyste un déplacement considérable, et, d'autre part, le retrait delà matrice après l'accouchement occasionne un cou-.

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veau déplacement plus considérable encore et plus brusque.

Une autre cause pathogéniquo, qui nous semble avoir une importance, c'est l'apparition des règles. Nous voyons dans certains cas les poussées douloureuses coïncider avec les périodes menstruelles ; mais il est possible dans ces cas que les menstruations n'aient pas, à proprement parler, favorisé la torsion et qu'elles aient été simplement la cause de phénomènes de congestion, créant une symptomatologie à des kystes antérieurement latents.

A côté de ces diverses causes, nous voyons que bien souvent les symptômes de torsion du pédicule, sont apparus sans cause occasionnelle, sans qu'un traumatisme vienne expliquer un déplacement de la tumeur.

CHAPITRÉ 11 Anatomi© et physiologie pathologiques.

Les kystes dont le pédicule est tordu peuvent être d'un volume quelconque, leur pédicule est dans tous les cas relativement long et relativement étroit. Un fait nous a particulièrement frappé, c'est que dans un gr&nd nombre de cas la trompe fait partie du pédicule et la torsion a lieu tout près de la corne utérine. Cette disposition qui d'ailleurs a été antérieurement signalée, se trouve nettement indiquée dans six de nos observations et il est possible qu'elle ait existé plus souvent, sans qu'on en ait noté la présence, cardans beaucoup de cas que nous rapportons, il ti'y a pas de description du pédicule. 11 est probable que cette présence de la trompe correspond à une disposition particulière de cet organe* On sait, en effet, qu'à l'état normal, la trompe peut être comprise dans toute sa longueur dans l'aileron moyen du ligament large ; elle présente alors une grande fixité. Dans d'autres circon-

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stances la (rompe est relativement libre, sa portion interne étant seule fixée par un repli péritonéal et sa portion externe étant au contraire pourvue d'une grande mobilité; cette dernière disposition doit probablement favoriser l'inclusion de la trompe dans le pédicule tordu, et elle •semble avoir encore une importance au point de vue des vaisseaux du pédicule : ceux-ci sont évidemment plus nombreux et plus importants dans un pédicule comprenant la trompe, que si les vaisseaux ovariens seuls arrivaient à la tumeur.

On constate assez souvent que les kystes sont développés aux dépens de l'ovaire gauche et cependant sont situés à droite de l'utérus ou inversement ; cette invcrsioupèut s'observer avec des kystes petits ou des kystes volumineux. Lorsqu'on la rencontre avec des kyste3 petits, on peut admettre que la tumeur très mobile vient de se déplacer et que dans ce déplacement son pédicule s'est tordu; dans les câ3 au contraire, où il s'agit de tumeurs volumineuses, l'hypothèse d'un déplacement récent n'est plus admissible, on est forcé d'admettre que le changement de position de la tumeur s'est fait à un moment où elle était de petitvolume, que la tumeur s'est développée dans cette place anormale et que la torsion du pédicule s'esteonstituée ous'est exagérée secondairement et progressivement par le fait même de l'accroissement du kyste.

La possibilité de la torsion lente et progressive du pédicule par le développement irrégulier de la tumeur est encore mieux établie par le3 cas où des adhérences fixent un des lobes on une des parties du kyste; dans ces cas, en effet, il n'y a pas degrands déplacements possibles,mais le développement d'une partie de la tumeur peut amener

— M —

une bascule autour du point fixé et, de ce fait, exagérer une Aorsion commencée.

' Le degré de torsion nécessaire pour donner des symptômes est d'ailleurs très variable et impossible à préciser : on peut rencontrer des kystes dont le pédicule plusieurs fois tordu sur lui-même n'a donné lieu à aucun accident, à aucun symptôme, à aucune modification de la tumeur; on peut au contraire avec un demi-tour de tor sion observer de3 symptômes caractéristiques et des modifications anatomique3 spéciales. La torsion produit des accidents lorsqu'elle apporte une gêne à la circulation et celte gêne peut être due dans certains casa un déplacement très modéré.

D'aprè3 ces réflexions on comprend qu'une torsion existant depuis longtemps, mais à l'état latent, puisse donner des lésions et de3 symptômes, lorsqu'une cause vient l'exagérer même faiblement : nous croyons que telle est la condition réalisée quand la torsion doit être rattachée au développement irrêgulier do la masse kystique.

La physiologie pathologique des accidents de torsion indiquerait donc deux modes : la torsion relativement brusque due aux déplacements et la torsion plus lente due au développement irrégulier.

La torsion détermine des lésions du côté de la tumeur; il s'agit toujours de lésions congés tivea ou de lésions hémorragiques. La torsion agit en effet en produisant des troubles circulaires analogues à ceux que pourrait produire une ligature plus ou moins serrée du pédicule ; si le nombre des tours de spire est plus considérable la circulation pourra être interrompue complètement et Ton aura uu

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•sphacèle de la tumeur: nous n'avons pas dans nos observations d'exemple de ce genre, mais ce fait a été plusieurs fois observé par d'autres auteurs. Le plus souvent la gêne circulatoire est incomplète, mais la circulation veineuse - seule est abolie ou ralentie, tandis que la circulation artérielle continue à se faire; rien d'étonnant à ce que les parois veineuses moins résistantes se laissent plus facilement affaisser que le3 parois artérielles dont la structure offre plus de résistance.

La stase veineuse donnera tout d'abord des phénomènes de congestion des parois kystiques et la surface du kyste prendra un aspect foncé violet ou noirâtre ; puis ces parois deviendront oedémateuses et par conséquent plus épaisses ; des hémorragies interstitielles ne tarderont pas à se pro' duire ou voit alors les parois présenter nne épaisseur qui peut aller de là 3 centimètres; elles sont oedématiées et 'prennent une coloration noirâtre dans toute leur épaisseur ; ' à cettephase les lé3ion3 sont encore localisées aux parois du kyste, dont le contenu est encore normal, citons l'observation de M. Tédenat où le liquide avait un aspect citrin. Bientôt le3 hémorragies pariétales se ferontjoursur la face interne de la tumeur dans la cavité et le liquide subira des modifications de couleur ; il pourra être très légèrement teinté ou bien au contraire offrira une coloration franchement hémorragique. Le plus souvent le liquide, bien qu'épaissi reste fluide dans sa totalité; mais dans certains cas l'abondance du sang épanché peut donner naissance à des caillots mous et [noirâtres qui so déposent dans les parties déclives. Les phénomènes d'oedème et les hémorragies agissent toujours de manière à augmenter la tension du kyste, mais dans certaines circonstances l'abon-

~1Ô —

dance de l'hémorragie peut donner lieu à une augmentation de volume brusque et considérable.

La face externe du kyste réagit par la production d'une inflammation légère de la surface de la tumeur et du - péritoine contigu et des adhérences molles se forment rapidement.

Le pédicule est également oedématiê, congestionné et tuméfié. La congestion peut aboutir à la thrombose des veines du pédicule, comme cela est signalé dans une de nos observations. La tuméfaction devient parfois considérable surtout lorsque la trompe fait partie du pédicule; cet organe est alors difficilement reconnaissable ainsi qu'on peut s'en rendre compte surtout dans la dernière observation de M. Auguste Pollosson ; dans ce cas en effet. la trompe présentait le volume d'une anse d'intestin grêle fortement congestionnée.

Au niveau même où s'est faite la torsion, les lésions inflammatoires peuvent être plus prononcées, il existe quelquefois en ce point des lésions de péritonite avec exsudât, c'est évidemment là le point où la gangrène est le plus menaçante.

CHAPITRE III Symptômes et Diagnostic.

On a l'habitude de considérer deux types cliniques au point de vue de la symptomatologie de la torsion du pédi - cule ; l'on des types correspond aux cas de torsion brusque, l'autre correspond aux cas de torsion lente.

On caractérise les cas de torsion brusque par la soudaineté du début et l'intensité des premiers symptômes; on pourrait croire qu'il s'agit d'une péritonite par perforation intestinale, d'autres fois on pourrait penser à une hémorragie interne.

Les cas où la torsion s'est faite lentement sont caractérisés au contraire par des douleurs subaiguë?, intermit> tentes parfois progressives et donnent en somme la symptomatologie d'une péritonite localisée.

Ces divisions classiques sont évidemment souvent justifiées et l'on peut trouver des observations qui rentrent nettement dans l'un oul!anjre groupe.

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En étudiant les seize cas que nous avons réunis, nous avons vu que leur classement dans les cadres sus-indi - qué3 était difficile et souvent même impossible. Dans cette question comme dans beaucoup d"autres, la clinique est moins nette que la pathologie.

Il est des cas dans lesquels une symptomatologie primitivement effrayante est suivie d'une période d'accalmie ou d'amélioration passagères; on peut par contre trouver des observations caractérisées par des symptômes légers et espacés et dans lesquelles surviennent brusquement des phénomènes inquiétants. En somme, l'histoire de la torsion du pédicule présente des types cliniques très variés dont la différenciation dépend non seulement de la brusquerie de la torsion, mais encore du volume de la tumeur, de l'âge de la malade et d'une série de conditions accessoires.

Ce diagnostic peut d'ailleurs être fait antérieurement aux symptômes de torsion ou bien au moment même où celte complication se manifeste.

Lorsque la constatation du kyste de l'ovaire a été faite antérieurement, la symptomatologie de la torsion consiste dans l'apparition de manifestations anormales qu'il faut interprêter. Ce sont avant tout des symptômes douloureux qui apparaissent ; ces douleurs siègent tout d'abord au niveau du kyste lui-même et s'irradient à une certaine distance dans le cas seulement où elles deviennent violentes ; leur siège primitif est donc dans la partie inférieure de l'abdomen quelquefois même avec prédominance d'un côté; des irradiations peuvent se faire dans les rein3, dans les cuisses et dans la totalité de l'abdomen, ces douleurs viennent le plus souvent par crises dont les intervalles sont très variables, tantôt ce sontquelques jours

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seulement, tantôt ce sont plusieurs mois qui séparent ces périodes de douleurs. La durée des crises est en général d'un jour ou deux, sauf dans les cas très aigus où elles peuvent subsister plusieurs semaines; les douleurs sont assez intenses pour nécessiter le séjour au lit; d'une manière générale, elles sont plus vives au début de la crise et vont en s'atténuant jusqu'à la fin ; cela est vrai surtout pour les crises de moyenne ou de faible intensité. Si l'on compare entre elles plusieurs périodes douloureuses, on voit qu'elles peuvent différer beaucoup dans leur durée et dans leur intensité, en général, c'est une aggravation progressive que l'on observe.

Les manifestations douloureuses surviennent quelquefois sans cause occasionnelle, dans d'autres circonstances, elles sont expliquées par un travail fatigant ou par un mouvement brusque, ou par un traumatisme; dans un bon nombre de nos observations la coïncidence de ces manifestations avec l'apparition des règles est évidente. Doit-on admettre alors que la congestion menstruelle a produit la torsion du pédicule? Nous ne le pensons pas et il nouv ■••Die plu3 logique de croire que dans ces cas la torsion «;• pédicule préexistait et que la congestion menstruelle est venue simplement accroître les troubles circulatoires au niveau du pédicule.

Quelquefois c'est pendant une grossesse qu'apparaissent pour la première fois les phénomènes douloureux ; dans d'autres cas ils se manifestent immédiatement après l'accouchement.'

Lorsque les crises douloureuses sont modérées, elles peuvent ne s'accompagner d'aucun autre symptôme; lorsqu'elles sont plus violentes, elles coïncident avec des

— 20 — manifestations variées et revêtent le type de poussées de péritonite; on voit apparaître alors du ballonnement abdominal, une constipation absolue et surtout des vomissements.

L'état général devient alors mauvais, le faciès est grippé, le pouls petit et rapide ; si l'on demande alors des renseignements à la température on s'aperçoit qu'ils sont à peu près négatifs ; dans quelques-unes de nos observations nous trouvons indiquée pourtant une élévation thermique, mais qui ne dépasse pas 38J,4 et 3S%5.

Ces manifestations pseudo-péritonitiques peuvent d'ailleurs se présenter avec des intensités variables et dans tes cas graves ou a sous les yeux le type d'une péritonite ou d'une obstruction intestinale.

Si l'on examine le kyste lui-même, on constate que son développement est rapide, sa marche présente donc une allure de malignité; parfois uu accroissement considérable se fait avec une véritable brusquerie et dans ces cas on observe toujours une forte tension du kyste.

Cette augmentation brusque de volume et de tension correspond évidemment à un épanchement sanguin intrakystique; cette modification do la tumeur provoquera surtout des phénomènes douloureux si te kyste est petit; mais s'il est volumineux, son augmentation pourra atteindre des proportions considérables : il en résultera alors une gêne respiratoire; eu outre, l'épânchement d'une quantité abondante de sang dans l'intérieur du kyste pourra produire les symptômes d'une hémorragie interne. C'est surtout avecle3 tumeurs volumineuses que la torsion donnera Heu à une altération marquée de l'état général, cela est dû précisément à l'abondance du sang.

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Si l'on étudie les rapports qui existent entre les poussées douloureuses et la menstruation, on voit des modifications variées : tantôt comme dans une des observations de Simpson, on reconnaît une aménorrhée de deux mois; tantôt, comme dans une des observations de M. Auguste Pollosson, on constate des irrégularités dans l'abondance et la durée des écoulements menstruels. Rappelons la coïncidence fréquente quo nous avons déjà signalée entre l'apparition des règles et le3 symptômes de péritonite. Parmi les cas de torsion du pédicule observés après la ménopause nous trouvons une observation de Schwartz où des accidents de torsion s'accompagnèrent d'une réapparition de pertes sanguines utérines et cela à deux reprises différentes.

Si l'on cherche les rapports de l'utérus avec la partie inférieure du kyste, on constate souvent une déviation latérale du corps de l'utérus. Ce signe a une valeur importante et a dans certains cas beaucoup aidé pour établir le diagnostic.

Dans les cas que nous venons d'énumérer, il s'agit simplement d'interpréter les accidents survenus pendant l'évolution d'un kyste ovarien diagnostiqué : on doit songer toujours à la possibilité d'une torsion du pédicule. Lorsqu'on voit se produire des poussées douloureuses avec péritonisme et lorsqu'on constate en même temps une augmentation de volume et de tension de la tumeur primitive, on peut presque affirmer qu'il s'agit d'une torsion du pédicule, à moins qu'une ponction du kyste n'ait été faite et n'ait occasionné une inflammation intrakystique ou une hémorragie.

Dans certains cas on est appelé à constater ta présence

— 22 — d'un kyste de l'ovaire à l'occasion seulement des accidents provoqués par la torsion, le diagnostic est alors plus difficile ; mais si l'on reconnaît dans l'abdomen l'existence, d'une tumeur kystique, ignorée précédemment de la malade, on doit songer qu'il s'agit d'une tumeur préexistante dont la brusque augmentation a révélé la présence et l'existence d'une torsion du pédicule deviendra alors très probable.

-, 11 est des cas dans lesquels le diagnostic a été fait en pratiquant une ponction ; l'issue d'un liquide sanglant a démontré la production d'une hémorragie intra-kystique et par conséquent du principal caractère anatomo-pathologique de la torsion du pédicule. Nous verrons plus loin à propos du traitement, ce qu'il faut penser de la ponction dans de semblables circonstances.

11 y a certainement des cas où, l'existence d'un kyste de l'ovaire étant reconnue, la pathogénie des accidents observés restera douteuse ; si les symptômes de péritonisme sont très graves, on pourra songer par exemple à une obstruction intestinale d'origine inconnue ou encore à une obstruction par compression due au kyste. Cette erreur d'interprétation ou ce défaut de diagnostic ne devront pas avoir de conséquences graves au point de vue de la malade, car un diagnostic d'obstruction comporte , une intervention opératoire et cette intervention doit être la laparotomie. On ne manquera pas dê3 lors de faire le diagnostic pendant l'opération, et on s'adressera forcément à la cause des symptômes, en débarrassant la femme de son kyste. Dans des cas semblables, la seule recommandation qu'on puisse faire, c'est de songer à la possibilité d'une torsion du pédicule.

tn23t-Tous

tn23t-Tous les plus difficiles et en-même temps les plus dangereux sont ceux dans lesquels un kyste de moyen volume étant reconnu, on croit par erreur pôuyoiç attribuer les symptômes d'obstruction aune autre cause précise; la dernière observation de M. Auguste Pollosspn nous en montre un exemple : ayant constaté un kyste de moyen volume et trouvant en même temps dans l'aine droite une tumeur qui simulait nne hernie, ce chirurgien crut devoir attribuer à la tumeur inguinale les sympr tomes d'obstruction et ce fut seulement pendant l'intervention que le diagnostic véritable fut posé. La malade n'eut heureusement pas à pâtir de l'erreur primitive d'interprétation. Nous pouvons citer une observation analogue de Lawson Tait. Ce chirurgien fut appelé auprès d'une dame âgée de 48 ans, qui présentait depuis deux jours les symptômes d'une hernie crurale étranglée; kétotomie, réduction facile de l'intestin; la malade succomba .cinq jours après ; à l'autopsie on trouva une tumeur kystique de l'ovaire partiellement gangrenée et dont le pédicule était plusieurs fois tordu sur lui-même. C'était le premier cas de ce genre observé par Tait qui s'exprime ainsi: « Il fit sur moi-même une vive impression; si jamais je me trouvais en présence des mêmes symp, tomes chez une autre femme et si je pouvais découvrir l'existence d'une tumeur, je me promets de ne pas hésiter à tenter de l'enlever. »

H est maintenant des cas où le diagnostic du kyste ovarien lui-même est difficile et reste hésitant : c'est lorsqu'il s'agit d'une tumeur de petit volume encore enclavée dans l'excavation et dont les symptômes de torsion se sont manifestés à l'occasion des règles, Dans ces cas,

on pourra penser à une hêmatocèle rétro ^utérine,d'autant plus que des caillots formés dans le kyste donneront une consistance semblable dans l'un et l'autre cas, Si on a l'occasion de voir la malade immédiatement après les pre~ mîers accidents, lo diagnostic sera plus (acile, car le kyste sera nettement senti tandis que l'hématocèle n'eslpas immédiatement enkystée et ne se laisse percevoir d'nne façon évidente qu'au bout de quelques jours. Si la malade au contraire se présente à votre examen plusieurs semaines après le début des symptômes douloureux, la question sera plus difficile à résoudre; toutefois, le kyste auraeugêuêral une forme mieux limitée, plus régulière et en mtme temps une consistance plus uniforme que l'hématocèle rétro-utê» rine. Nous trouvons un exemple de cegenre dans une des observations de M. Auguste Poltosson, mais nous devons dire que des cas pareils ont été plusieurs fois signalés.

Dans des cas analogues on pourrait hésiter égslemeut entre un petit kyste avec torsiou du pédicule et un* grossesse exlra«ulérhie, mais dans celte dernière complication on observera en général uucces*ation temporaire des règles etenoutredesmodificationsparticulièresducôtéde l'utérus.

Nous avons essayé d'analyser la symptomatologie d'après les observations que nous avons réunies. Faisons remarquer en terminant que l'on peut trouver des cas dans lesquels la torsion ne produit aucun accidentel au contraire la régression et la diminution progressives de la tumeur peuvent être la conséquence de la torsion du pédicule. H est possible cucore de rencontrer des observations dans lesquelles le kyste privé de sa circulation, se gangrène. Nous n'avons dans les cas publiés dans ces dernières années trouvé aucun aucun fait de cegenre.

CHAPITRE IV Fronostio ottraitement.

On peut affirmer que la torsion du pêiicule est une complication presque toujours très grave, quelle que soit la symptomatologie. La malaie est exposée à des accidents de péritonite et même si les symptômes primitifs sont relativement bénins on doit craindre qu'une poussée nouvelle ne vienne aggraver la situation. L'épanchement întra-kystiqie expose également à des itiflammatios et & des suppurations du kyste ; les portes sanguines peuvent aussi par elles-mêmes être un véritable danger dans les kystes volumineux ; enfin on peut redouter des ruptures du kyste.

Ces considérations nous permettent d'établir qu'il faut faire une intervention hâtivo et l'opération aura d'ailleurs d'autant plus de chance de réussite qu'elle aura été pratiquée phm tôt. Même devant un état général très mauvais, l'intervention ne devra pas être rcculée,car l'opé-

-26^ ration est la seule chance deguériscn; nous croyons que l'en peut dire ici, comme à propos des hernies étranglées, qu'il n'y a pas d'autre eontre*indieatioo que la mort.

Dacs les cas bénins l'opération précoce est également recommaudée, on évitera par cette conduite bien souvent des adhérences étendues et fortes.

Si les symptômes de torsion §3 manifestent pendant une grossesse, il est tort aussi indiqué d'intervenir que dans les autres cas, nous croyons même que les conditions seront meilleures pour révolution de la grossesse.

L'intervention devra être une laparotomie; nous ne saurions trop, en effet, nous élever contre la pratique des ponctions ; cette méthode ne donne jamais de résultat durable et satisfaisant; elle expose au contraire à des accidents plus graves. Dans une observation de Boiffio, par exemple, une ponction, pratiquée parce que la malade était dans un état général grave, fut suivie bientôt d'un nouvel épanchement sanguin intra-kystique et la malade succomba. Sehwartz mentionno aussi un cas où un© ponction fut rapidement suivie d'accidents péritonitiques des plus graves et où la femme ne fut ultérieurement sauvée que par une ovariotomie. Le même auteur dans sa deuxième observation que nous publions relate qu'après quatre ponctions successives donnant issue à un liquide de plusenplushêmatiqueon dut finalement 6e décider a faire une ovariotomie. A l'heure actuelle d'ailleurs la ponction est déconseillée dans tous les cas de kyste de l'ovaire; nous estimons qu'elle doit être encore plus formellement proscrite lorsque des phénomènes douloureux peuvent faire songer à une torsion do pédicule.

-m 87 —

Quand on a affaire à une tumeur petite plongeant dans l'excavation et simulant une héwatocèle, le chirurgien peut être tenté de diriger son intervention par ta voie vaginale; n»ais s'il considère comme possible ou comme probable l'existence d'un kyste à pédicule tordu il devra, croyons-nous, agir de préférence par la voie abdominale,

CONCLUSIONS

La torsion du pédicule dans le J kystes de l'ovaire peut se produire à tout âge (19 ans, 60 ans}.

Elle s'observe avec des kystes de petit volume, mais aussi avec des kystes très volumineux.

Au point de vuoéliologique, ou peut remarquer l'importance des règles et des grossesses.

La trompe est souvent contenue dans le pédicule tordu.

La torsion brusque peut être due au déplacement du kyste ; mais une torsion lente peut être due simplement au développement inégal delà tumeur.

La torsion produit une gêne respiratoire, il en résulte une congestion, puis des hémorragies intra-pariétales d'abord, puis intra-kystiques.

Au point de vuo de la syinptomatologie,on constate surtout des crises douloureuses simulant uue péritonite ou

~, SOune obstruction intestinale; des crises fortes peuvent succéder à des crises de faible intensité.

Les hémorragies intra-kystiques peuvent déterminer une augmentation brusque de volume et de tension de la tumeur.

Si le kyste est volumineux, l'hémorragie peut être abondante, ©n observe alors les symptômes de l'hémorragie interne.

Les kystes de petit volume contenus dans l'excavation peuvent simuler des hêmatocèîes.

La coïncidence d'une hernie avec le kyste à pédicule tordu peut être la cause d'une erreur grave sur l'interprétation des phénomènes observés.

Le traitement doit être toujours l'ovariotomie ; on doit la pratiquer même si l'état général est très mauvais.

La grossessen'estpasunecontre-indicationâl'opération.

H faut intervenir le plus tôt possible.

La ponction ne doit jamais être faite, elle risque de provoquer dans le kyste une nouvelle hémorragie abondante et grave.

OBSERVATIONS

OiSERVATiOX I. — (SchvrarU, Annaiet de chirurgie, Pari», I8S8.)

Femme *ge*e do clnquante-deu* «es, réglée à treize ans, mens« truation régulière depuis. Cinq enfants venu* «a monde après des

- accoQcbereent* normaux. Ménopause 1 quarante- quatre ans. C'est

- six ans environ après la cessation des régies que se sont déclares tes prépaiera accident».

En novembre 1880, apparition do douleurs awes vires dans le bas-vent ro et les reins.

En décembre de la même «note, pertes sanguines abondantes qui durèrent cicq jours et eayvot quand U1sal7.de reste au repos, pour reparaître dès qu'elle se 1ère. I* Tentre est dur ad palper et ballonné, nais tans qu'il y ait encore de tumeur apparente. Tout se calma sous l'influence da repos au lit pendant quelques jour».

En février 1887. nouvelles douleurs, vomissements pendant doute heures et nouvelles pertes de sang qui reviennent tous les dix-huit jours.

Ka avril, elle remarqua qw son ventre grossit de plus en plus ; à cette eprçue aussi, elle ressent de violentes douleurs qui lai faisaient dire que l'intestin se retournait ; elle avait conscience 4*o» déplacement qai se produisit dans l'intestin,

Le 18 aoSt, ponction aspîratrice, qui retire 13 litres d'un liquide brunâtre, épais, rassemblant * de la bière brune, Consf. culivement, accident? péritonéaux.

Diagnostic, « Kyste de l'ovaire ujultiloculaire sans adhérence» probables i lotéros, qui est mobile, dont le fédicole est probablement tordu, avec accidents de péritonite tenant, soit I celte torsion, toit i la ponction.

Ovariotomie, le 19 août. On trouve un kyste de l'ovaire droit, dont le pédicule est tordu deux fois et demie sur son axe. Suites opératoires excellentes, quinze jours après, la guérison était parfaite.

QcsBftVATto.N H, — (ScbwarU, Annale* de gynécologie. Pari»,

Il s'agit d'une femme âgée de cinquante-deux an», qui une année auparavant remarqua que son ventre augmentait de volume. Ce développement semble avoir coïncidé avec l'ioilallitiou de la ménopause. De plu;, il fut asse» considérable pour avoir nécessité, en raison des accidents dyspnéiques» quatre ponctions, qoi donnèrent issue à on liquide qui fut successivement jaunâtre, filart, brunâtre. Comme le liquide se reproduisait assez rapi« dément en s'accompagoant toujours des mêmes malaises, et, bien _ qu'à aucun moment il KO fût sarrenu de douleurs abdominales marquées, une opération radicale fut décidée.

Parle palper abdominal, on constata la présence d'uce voluraimineuse temeor orarique, fluctuante, mais mnltilocolaire, aveo une pofhe considérable dans sa partie antérieure.

Le loucler vaginal permit do reconnaître son indépendance absolue vis-à-vis de l'utérus. Laparotomie.

L'opération fut laborieuse, en raison des nombreuses adhérences

» m —

contractées par latumeer, qui était constituée ?»? on kyste muîti* loculaire de foi aire droit, Lo pédicule gros, chareo, était torda d'environ un demi-tour sur sea axe, L'ovaire gauche était sain. Aucun aeddeet Pe survint et 1* malade g$ leva le dix huitième jov, sacs que la température eût jamais dépassé SI1»,

OBSERVATION III, — TvPtctir de fotmre «ç«* tonton du js&ffcule, (Smith, Britùh médical Joum,, Londres, 18§8.)

L* malade, âgée de trente-deux ans, a remarqué - t'augmenta « tion de son ventre depuis six mois. \ son entrée à l'hôpital, les règles étant attendues, «Ho fut autorisée à rester aa lit.

Le troisième jour les règles apparurent, accompagnées d'un certain degré de malaise et de faiblesse et de douleur diffuse peu considérable dans l'aMemen. Comme elle n'avait pas e« de selles depuis son admission, on lui administra des lavements laxatifs, mais sans lui procurer de calme.

Le lendemai n, température de 3S'8, l'abdomen est très distendu, les vomissements et la faiblesse devinrent très alarmants. Con * vaincu qu'il y avait obstruction et péritonite, le Dr Smith était prit i opérer sur-le-champj mais trouvant que la malade avait passé dix jours sans aucune Eoufirîcce cl qu'elle était évidemment mieux portante, il recula une intervention au lendemain.

On trouva une grosse tumeur remplie de sang et le pédicule torda d'un demi-tour. Le péritoine itait velvélique et 1res épaissi. L'autre ovaire était kystique et fut enlevé en tséme temps. La patiente a la fin de l'opération avait le pouls bon, mais présenta àa phénomènes de choc opératoire pendant sept heures. Il n'y eut pas de vomissement jusqu'à une demi-heure avant la mortel les lavements nutritifs qui lui furent administrés furent tons retenus.

L'examen après la mort montra que la patiente n'avait qu'un rein, environ 1 1/2 fois aussi gros que la normale. Il était très nettement granuleux et la capsule adhérente. Le foie était gros, le coeur élargi et flasque. Ces conditions liées à l'alcoolisme furent probablement les facteurs essentiels de ce manque de résistance. r. o. 3

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OpîEavATtoN IV, *-» (y, Veit, Société oMétricalc et fgnéçofo giquedc Berlin, séance do 13 janvier 1888.)

J. Veit présente une tumeur de l'ovaire enlevée pour des acei» dents causés par la torsion du pîdicuie,

La f*mroe dont il s'agit avait eu, I la suite d'un accouchement qui avait eu lieu en septembre 1837, des accidents de péritonite qu'on n'avait pu expliquer ni par une cause septique, ni par la constatation d'une tumeur, constatation rendue d'alllesrs difficile par on raftéomme trèa accusé.

Six semaines plus tard, «n découvrit «ne tumeur abdominale mollet souple.

En décembre, nouvelle poussée de péritonite et constatation d'une tumeur qui atteignait l'ombilic et qui était très douloureuse. Après avoir attendu deux jours que les accidents aigus se fussent amendés, dans l'cspo'r d'opérer dans des conditions plus favorables, on pratiqua fovariotomie qui fut simple.

La tumeur qui adhérait faiblement aux organes voisins était tordue trois fois sur son axe,

Une grande quantité de sang t'était épanchée dans sa cavité et entre les feuilles du ligament large.

Guériwn sans accidents.

OBSERVATION V. — Kgtle de Covaire. — Torsion du pédicule. — Oeariotomie. (Duplay, GateUt de* hôpitaux, Paris, 1891.)

Femme de quarante-six ans, atteinte d'un kyste très volumineux de l'ovaire. Le diagnostic était chez elle évident. Mais son histoire clinique ouïrait deux particularités : le kyste avait très notablement augmenté de volume dans les trois derniers moi», et cette augmentation s'était accompagnée de douleurs asses vives. L'état de la malade était resté trop satisfaisant pour qu'on eût

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beaucoup à craindre une fmsformatioa tnaligeede Uyslej mai» ces deux particularités pouvaient faire soapçonEer, soit des hémorragies intra-kystiques, s«?î| ose torsion d« pédicule.

On fit la laparotomie, « «i opkaQt on trouva des adhérences atsea solides, qui forent détruites et un pédicule tordu sur luimême à'm tour et demi environ. Le liquide kystique était noirâtre, hémorragique. L'opération fut d'ailleurs facile. Toutefois, par soite de la minceur estrémo de la paroi à droite, l'orifice fait par Sa ponction du troeart amena une déchirure assea étendue. Mais ce ne fat là qu'un simple accident, sans relation d'ailleurs avec la torsion du pédicule,

La tumeur prése&tait deux lobes énormes, d'inégale résistance, communiquant ensemble. Le lobe gauche avait dès parois d'une minceur extrême, le lobe droit des parois très épaisses. Ce lobe était maintenu par in sdfcérences très fortes, or?arîsé<s, fibreuse», certainement aaeien&e*. De plus, c*s adhérences semblaient s'èlre allongées, avoir été tiraillées.

L'état de la malade al aussi satisfaisant que possible et sa guérison semble dés maintenant certaine.

OBSERVATION VI. — Kytte para-ovarien, — Torsion doubla du pédicule. — Accident* péritonéaux: •— Ocartoto* mie. — Ottériton. (Imbert,interne du service de M. Tédenat, Montpellier médical, 1893).

Femme de trento ans, entre le 0 novembre 1891 dans le service de M. Tédenat. Eilc n'a pas eu de maladie antérieure ; la menstruation s'est établie à l'âge de quatorze ans, elle a été irréguliêre jusqu'à l'âge de dix-huit ans, puis s'est régularisée ensuite.

Cette malade a en deux entants. ' Dans le cours de sa deuxième grossesse qui eut lieu en 1889, la malade a commencé i souffrir do flanc droit. Peu de temps après, elle s'aperçut qu'elle portait dans cette région une tumeur du volume d'un poing, et cette tumeur augmenta graduellement sacs donner lieu àJ s douleurs eorsidé -

— 36raHes,

36raHes, douleur* augmentèrent cependant, et, à deux repriiss, prirent le caractère de véritables crises.

Le 3 novembre |89|, au cours d'une promenade, sans cause ajpr<Wabîe, la malade fut prise brusquement de douleurs abdo» rainales vives, avec nausées et vomissemeats} mais les accidents se calmèrent vite sans traitement et le surlendemaw ils avaient disparu. Ces accidents s'étaient produits au moment des règles.

Inquiétée cependant par l'acuité des douleurs qui venaient de cesser, la malade se présenta à i'hSpital où elle fut admise le 9 novembre. Le lendemain de son entrée les mêmes symptômes douloureuxse reproduisirent avec une intensité plus grande. C'était en pleine période intermecstroelte. A l'examen on trouva une tumeur plus développée à droite qu'à gauche, du volume de la tète. On diagnostique un kyste de l'ovaire.

Le 11 novembre, on rit une laparotomie. Le kyste perfore* laisse écouler environ 2 litres de liquide citrin. Le pédicule était torda de gtucbe à droite et était très épais.

Examen delà tumeur. Le kyste se compose d'une seule poche. Sa face externe est lisse et présente «me foule de nappes ecehymoliques et en certains endroits de véritables hémorragies. Dans le pédicule, on trouve des vaisseaux à parois très épaisses, les veines sont oblitérées par des caillots cruoriques paraissant dater de quelques jours, La malade guérit.

OBSERVATION VII. — Kyste uniloculaire de Notaire gauche. — Tonton du pédicule. — Adhérence* viscérales peu nombreuse*. — Ovariotomie. ~ Guériton (Boursier, Congrès de chirurgie, 189?, Paris).

M.... G..., cultivatrice, trente-trois ans, d'aspect assez rigoureux, au teint bàlé, a toujours joui jusqu'à ces dernières années d'une excellente santé. Elle ne présente aucun antécédent pathologique notable, héréditaire ou personnel. Réglée à quinze ans, elle a toujours eu des règles régulières et elle n'a en qu'un seul enfant il y a treize ans. Elle m'est adressée par «ion ami le

„ 37 — D'Guignard (de Guitres) pour «ne tumeur qu'elle porte a,q niveau de la fosse iliaque droite.

Depuis la naissance de sa fille elle aurait toujours un peu seuffert du ventre ; mais depuis ces dernières années elle a ea une série do crises douloureuses très vives qui l'ont forcée à s'arrêter et à appeler un médecin. C'est pour la première de ces crises, an moi» de mars 1889, qu'elle fit venir le Df Geignard. Elle avait été prise bwsquement, sans cause traumatique ni cause appréciable, en dehors de ses règles, de douleurs très intenses qui, après avoir débuté sur le côté droit de l'hypogaslre» au-dessus da pubis, arrivèrent rapidement à occuper tout le bassin. En même temps survenaient des vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux ; la constipaSon était opiniâtre. Il n'y avait pas de fièvre. Ces phénomènes dorèrent pendant deux jours et disparurent après le rétablissement des selle.*. Le médecin crut à une obstruction intestinale, Cest à ce moment qu'il constata pour la première fois l'existenc« d'une tumeur située à droite de l'utérus et du volume d'une grosse orange environ. Elle est arrondie, lisse, résistante et mobile.

La seconde crise se prodait environ un an plus lard, ao mois de mars 1890; elle a présenté absolument les mêmes caractères que la première, mais» dur.? de cinq à six jours environ,

La troisième qui survint an mois de décembre 1890 fut plus violente et plus longue que les précédentes. Les douleurs, au lieu de rester localisées au bas-ventre, envahirent tout l'abdomen qui devint très ballonné. Les vomissements furent bilieux et même verditres, la constipation resta encore très opiniâtre pendant les trois ou quatre premiers jours de la crise. Mais en outre, il y eut une fièvre assez forte. En somme, on trouva cette fois tous les signes de la péritonite.

Enfin, la quatrième et dernière crise eut lieu au mois d'août 1891. Elle fut très nettement provoquée par un effort violent fait par la malade pour soulever un fardeau. Les phénomènes ont encore augmenté d'intensité et de durée : le ballonnement da ventre a été très considérable, les vomissements très abondants étaient devenus poiracés. La fièvre qui a toujours été assez modérée a persisté

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longtemps, et les douleurs n'ont pas comme dans les crises précédentes disparu avec la cessation de la constipation. D'ailleuis la malade a gardé le lit pendant près d'an mois.

Dans l'intervalle de ces crises, elle souffrait presque continuellement du venlre, mais ses souffrances étaient U'gireî et ne l'empêchaient pas de se livrer à des travaux assez rudes.

Cependant, depuis sa dernière crise (aofit 1891) jusqu'au moment où elle vient se présenter à nous (novembre}, elle ne s'est pas tout à fait rétablie; elle a toujours souffert et n'a pu reprendre ses occupations.

Maigri ses douleurs, son aspect dénoie un bon état général. Elle n'a pas maigri d'une manière notable et ce présente aucun trouble fonctionnel da côté de la vessie, ni da système digestif, à peii e un peu de constipation. Dans certains moments, elle (Ont qu'elle a dans te côté droit une tumeur qui exécute quelques déplacements, et ces mouvements sont douloureux. Mais la douleur reste local sée un peu au-dessus de la symphyse pubienne tt à droite de la ligne médiane.

Cest en ce point que l'on trouve V es facilement par la palpa lion, sacs qu'elle produise une sailn'e visible, une tutuf-ur qui s'arauce jusqu'à la ligne médiane qu'elle déborde un peu vers la gauche. Elle est indépendante de la paroi abdominale, arrondie, lisse, élastique et lïanch.nient rénîtente. Elle est mobile surtout dans lé sen* transversal, peu sensible, mate à la percussion et s'enfonce par son extrémité inférieure dans la profondeur du bassin.

Par te loucher vaginal on rencontra en cvl ou peu abaissé, regardatit vers la droite, tandis que le corps de l'utérus est repoussé un peu vers la gauche. Le cul de-sac atité*ro- latéral droit est élargi, déprimé et rempli par une masse arrondie, lisse et élastique qui &l manifestement iâ partie inférieurs da la tumeur sentie par l'abdomen, La palpation timanuelKt montre dans celte tumeur une fluctuation évidente. Celle-ci, qui a environ te volume d'une tête foetus de à terme, est sïlafe ec avant et à droite de l'utéïUS e:.tre sa face antérieure et la paroi abdomino-pelvienae. Les mouvements imprimés à la tumeur ne se communiquent pas à l'utérus, ainsi qu'il est facile de s'en apercevoir en pratiquant lé

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cathétérismé utérin. La vessie est nettement repousséeà gauche; la sonde pour y pénîtrerse dirige en haut et à gaucho, derrière la branche gauche da pubis.

Je porte le diagnostic de kyste de l'oraire da coté droit; mais tout en étant frappé da petit volume relatif de ce kyste que je m'explique mal, et de la fréquence des crises douloureuses qu'il a provoquées, je ne songe nullement à l'existence d'une torsion da pédicule. Néanmoins à cause de ces symptômes, je conseillé à la malade d'entrer à Hôpital pour y subir l'orariotomie.

Le 23 norembre elle fut admise à l'hôpital Saint-André dans le service dé M. le professeur Damons.

Ovariotomie. — L'opération fï.t pratiquée le 27 novembre en présence da professeur Démons, A l'aidé d'une incision de 8 à 10 centimètres, j'arrivai très facilement sur la tumeur, qui est presque entièrement située à droite de la ligne médiane. La paroi da kyste est d'une coloration rouge assez foncée, très tendue et présenté un certain nombre d'adhérences molles, faciles à déchirer avec la paroi abdominale.

La ponction donne issue à près de 400 grammes d'un liquide épais, sirupeux, noirâtre, couleur marc de café, hémorragique et sans odeur.

Il existe plusieurs adhérences longaes et vaseulaires avec l'épiploon et deux adhérences assez larges et vasculaires aussi, arec deux anses intestinales de l'intestin grêle. Elles sont toutes sectionnées entre deux ligatures.

Au moment de l'extraction da kyste, nous nous apercevons qu'il est développé aux dépens dé l'ovaire gauche, malgré sa situation à droite de la ligne médiane ; de plus en passant dé gauche à droite au-dâvant da corps dé l'utérus, il a entraîné cne légère rotation dé cet organe sur son axe, de telle façon que sa corto gauche regarde directement en avant, Eo outre, lé pédicule assez court et compreaant la trompé est torda sur son axe; il a exécuté une rotation d'an tour et demi environ. 11 est petit, arrondi, friable et sur sa partie antérieure et supérieure, présenté des plaques de couleur brunâtre, feuille morte, tracé évidente d'an travail de tphftcèié en voie d'évolution. 11 est assez facilement lié, la ligature

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est placée de telle sorte que les parties altérées sont enlevées, sa s urface de section est cautérisée au thermo-cautère.

f^a malade n'a pas perdu de sang; il n'y a pas besoin de fair» la toilette du péritoine. Avant de refermer le ventre, nous examinons et enlevons l'ovaire c'a coté droit qui présente d-îux petits kystes dont l'un était hématique.

Suture péritonéale nu catgut eu surjet, deux plans de sutures au crin de Florence, l'un profond comprenant les muscles et les aponévrose, l'autre superficiel unissant les bords dé la peau. Pansement à la pâté de Socin et à l'iodoforme.

Les suites forent très simples. Lo panseuent fut renouvelé deux fois ta 7 décembre et le 11 décembre. On enleva ce jour-là fous les points de suture, la réunion était complète.

La malade se leva le quinzième jour et quitta l'hôpital guérie le vingt et unième jour. Depuis sa santé est restée parfaite.

Le kyste onlevé avait des parois très épaïjsos et très congestionnées; il était presque uniloculaire, et sur certains points de sa face interne on pouvait voir une sorte de dégénérescence fibreuse, presque calcaire, fait sïg talé dans des cas ai.alogaes par plusieurs auteurs (Vota).

OBSERVATION VIII — Kyste pamitoculaire volumineux de l'oraire gauche. — Torsion du pédicule. — Ovariotomie. '— Guériso». — (Boursier, Congrès français de chirurgie, Paris, 1892.)

Mlte Marié de L..., dix-neuf ans, ne présente pas d'antécédents pathologiques dignes d'être cités. Sa mère est morte il y a près d'an an d'accidents d'obstruction intestinale. Elle est l'alnéé dé huit enfants tous en bonne santé.

La maladie parait avoir débuté aa mois dé mars 1891, A partir de cette époque, sans Cause apparenté, sans douleur cl sans aucun troublé dé la santé générale, elle a vu ton ventre se développer graduellement mais d'une façon Irê3 lette, presque insensible. Cet accroissement a continué dans les mêmes conditions pendant le

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printemps et l'été de 1891, sans provoquer d'autres phénomènes que des douleurs à forme névralgique, intermittentes, mais parfois assez vives dans la région antérieure do la cuisse gauche. Il n'y a jamais eu de troublé fonctionnel, ni da coté des voies urinaires ni du coté da système digestif; l'appétit est resté trè3 bon, les règles très régulières, comme elles l'avaient toujours été depuis leur apparition.

Aux environs de Noël 1891, sans l'intervention d'aucune cause connue, et sans qu'il soit survenu aucune douleur, le développement du ventre prit tout à coup une marche beaucoup plus rapide et son volume atteignit en moins d'un mois son degré actuel. La famille effrayée fît venir un médecin qui reconnut l'existence d'un kyste do l'ovaire et conseilla â la malade de venir à Bordeaux. Je la vis pour la première fois le 0 février.

A mon premier examen, je trouve le ventre très proéminent, arrondi, saillant en avant, tendu et lisse, mais peu sensible aa toucher. La palpatîon rie permet de reconnaître aucune tumeur à cause do la tension des parois assez exagérée, pour produire un peu de gêne respiratoire. A la percussion, tnatité totale ou à peu près. Cest à peine si l'on arrive à découvrir dans les flancs, presque en arriéré, tin peu dé sonorité intestinale. Cette sonorité est plus marquée dans le flanc gauche, à peine perceptible à droit». Dans tout le rentré on trouvé une fluctuation très nette, très superficielle ets'étendant à toute la région abdominale.

Par le toucher rectal, on trouve l'utérus dévié vers la gauche, tandis que lé col est à peu près sur la ligné médiane. Toula la partie droite du bassin est remplie par une massé lissé, arrondie, rénitente, qui parait être la partie inférieure da kyste volumineux qui remplit toute la cavité abdominale.

Lé 11 février, ponction. Letrocart est enfoncé aa niveau du flâne droit où la tnatité est plus complété qu'à gauché.et l'on retiré tin peu plus de 7 litres d'un liquidé épais, filant, sirupeux, rouge foncé, manifestement hémorragique.

Après la ponction lé ventre est tout à fait revenu sur lui-même. Toute ta moitié gaucho est devenue sonore. La moitié droite est toujours un peu mate et nous trouvons lé kyste un peu rataticé

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couché dans la fossé iliaque droite. On peut saisir en CJ point une partie solide arrondie, à peu près du volume du poing ayant l'aspé^td'un corps ovoïde p>îu mobile. La ponction no provoque aucune réactior*.

L'augmentation subite et rapide de ta tumeur à partir de la Noël, l'aspect hémorragique da liquide, sans aucun raolif valable d'hémorragie inlra-kystique, me font porter lé diagnostic de kyste de l'ovaire, avec torsion du pédicule ; d'un autre coté la situation déviée do l'utérus et la persistance des douleurs dans la cuisse gauche, alors que lé kyste est surtout à droite, ma portent à penser qu'il s'agit encore d'ur.elumeur primitivement développée dans l'ovaire gauche comme dans l'observation VII.

Dans les jours qui ont suivi la ponction, le liquidé s'est un peu reproduit et la massé dure trouvée dans la fossé iliaqce s'éleva pju à pea en se rapprochant de l'ombilic.

L'ovariotomié est décidée, mais comme les règles sont imminentes, il est décidé qu'elle n'aura lieu qu'après la terminaison dé la période menstruelle. La malade retourne dans ton pays et quelques jours après son retour, elle sent tout d'un coup un mouvement brusque dans le ventre et s'aperçoit que la masse d^re qui était située à droite dé l'ombilic a subitement passé dans la moitié gauehé do l'abdomen. Ce fait, qui n'a provoqué aucune douleur, a été constaté aussitôt par le l)r Lévrier. Les règles ont relardé dé quelques jours et n'ont apparu que dans les premiers jours dé mars.

Le 16, Marie L... revient à Bordeaux pour te faire opérer. Le 21 mars, je pratique l'ovariotomié. Depuis la ponction, lé ventre a beaucoup grossi s il a presque repris son volume primitif, il est très tendu, on ne perçoit plus les contours de la tumeur. La fluctuation est totale,

Une incision médiane, de 10 centimètres environ, ma conduit rapidement sur le kyste dont la paroi a l'aspect blanc nacré ordinaire. Une ponction avec lé trocârt permet d'enlever 1 kg, 250 d'un liquide épais, brunâtre, encore hématiqae, mais contenant beaucoup moins dé sang que celui qui avait été évacué par la ponction, ■

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11 n'y a aucune adhérence, ni pariétale, ni viscérale. La tumeur presque vidée par la ponction est facilement attirée au dehors, à l'exception de ta masse dure, sol i Je, que nous avions constatée à la première ponction, et que nous trouvons située en haut et à gauche. Cette masse est formée par une agglomération de kystes secondaires. Une ponction de leur cavité laisse écouler environ 200 gr; mines d'un liquide d'un aspect gélatineux, blanchâtre, légèrement opalin et tout â fait différent de celui qui était contenu dans la poché principale.

Lé kyste est bien développé aux dépens de l'ovaire gauche, son pédicule très large, en nappe, et comprenant la trompé très développée dans son bord inférieur, est torda sar lui-même; il a exécuté environ un demi-four dé spire. Sonbard supérieur contient de volumineux vaisseaux. L'utérus est tordu sur son axe, sa corne gauebé regarde en avant.

Enfin, au voisinage du pédicule, il existe une adhérence solide et étendue avec le péritoine pelvien gauche. Cette adhérence semble continuer [lé pédicule. Celui-ci est lié par uns doublé ligatura à chaîna avec du gros calgut. ' '

L'adhérence isolée est liée â part. Les surfaces de section sont cautérisées au thermo-cautère.

Lé ventre est fermé par trois étages dé suture. Pansement à i'iodoforme.

La tumeur qui pesait, lîquîJe et solide, 4 kg. 3G0 est formée d'un grand krste â parois épaisses, fibreuses, qui contenait lé liquidé hémorragique, et d'une masse aréolaire, dont les cavités multiples étaient remplies par un liquide gélatineux transparent et opalin. L'hémorragie intra-kystiqUé tié s'est produite que dans la poche principale dont elle a du rapidement accroître le volume.

Les suites da 1 opération ont été tres simples. Dans la nuit qui' a suivi l'intervention, la malade a eu quelques vomissements causés par le chloroforme, et le lendemain la teoepératare est montée à 33°0. Dès lé lendemain, la fièvre avait disparu, li y eut un léger écoulement sanguin vaginal du deuxième »i sixième jour.

Lé 1*' avril, premier pansement. Tous les points do suture sont

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enlevés; la réunion est complète. La malade s'est levée le quatorzième jour. Elle est repartie pour son pays le vingt-sixième joor, complètement guérie. x

OBSERVATION IX. — Kyste de tovaire. — Torsion du pédicule. — Laparotomie. (Boiffin, Archive* provinciale* de chirurgie, Paris, 1893.)

Fille dé vingt-huit ans, sans antécédents pathologiques, ajout d'une bonne santé jusqu'en 1888. A cette époque, elle remarqua que son ventre augmentait dé volume progressivement, sans qu'il y eût de douleurs. Mais bientôt survinrent des vomissements, qui se répétèrent assez fréquemment ; l'état général s'altéra peu à peu et l'amaigrissement devint très marqué. Au commencement de 1891 la faiblesse devint si grande que la malade dut garder lé lit la plupart dn temps.

Au mois d'octobre, la malade se rendit à Nantes pour consulter un médecin et te faire opérer. Trois jours après ton arrivée elle éprouva des douleurs atroces dans le coté droit da ventre, accompagnées de nausées et de vomissements; son état général s'aggrava et elle prit un faciès grippé. Une injection d'1 centigramme dé morphine calma les accidents suraigus. mais le ventre de la malade augmenta de volume rapidement.

Le lendemain on fit la laparotomie. On trouva la surface du kyste libre de toute adhérence, mais de couleur bleuâtre, avec de grosses veines fort tendues dans l'épaisseur des parois.

On retira par la ponction environ 5 litres dé liquide couleur brun roagtâtre, fortement chargé de sang mêlé au contenu très liquide du kyste. Celui-ci, une fois vidé, fut attiré hors da ventre et permit dé découvrir te pédicule complètement torda, faisant on tour entier sur lui-même et de façon que la compression fut assez forte pour oblitérer à peu près complètement les veines pédiculaires.

En examinant la surface da kyste, on trouva sur lé coté externe une masse noirâtre du volume da poing accolée à la

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tumeur principale et, en dehors, une surface rougeâtre, irréguliére, frangée, étalée sur la paroi kystique, se prolongeant en dedans, sous forme d'un gros cordon. Ces deux organes n'étaient autre chose que l'ovaire et la trompe : l'orsire bien isolable était considérablement augmenté de volume par une congestion intense et par des noyaux apoplectiformes noirâtres, se touchant sur la coupe; la trompo avait son pavillon étalé sur ta paroi da kyste et ta partie tubaîre s'étendait jusqu'à la corne utérine, intimement unie â l'enveloppe kystique.

La ligatore du pédicule te fit très facilement. L'ovaire du côté gauche fat trouvé saia et laissé en place. Ce qu'il y eut de remarquable, ce fat la marcha de la température ; la veillé et le matin da jour de l'opération, 33*4 et 38*5, le toir, 37*9 ; le lendemain 37*5 pour rester définitivement aa-dessous de 38 degrés. A part un ictère assez intense, les suites furent très bonnes et la malade partit guérie lé vingt et unième jour.

OBSERVATION X. — Kyste de Corsaire. — Torsion du pédicule. Mort. (Boifdn, Archive* provinciales de chirurgie, Paris, 1893.)

Femme de cinquante ans, petite, un peu chétive, s'aperçut de l'augmentation de volume de son ventre sans douleur en 1890. Deux ans après, elle consultait un médecin qui diagnostiquait un kyste de l'ovaire. L'opération fat conseillée mais non pratiquée. La tumeur continue à augmenter de volume, mais sans amener aucun trouble dans l'état général.

Tors le milieu de novembre 1892, en sortant dé chez cité, la malade ressentit tout à coup dans le ventre une violente douleui* qui fat suivie de syncope. Le ventre devint rapidement très tendu et très douloureux et augmenta de volume, au point de déterminer une gêne respiratoire extrême, le pouls était petit et la malade présentait un teint terreux.

Au bout dé dix jours, cette femme vint dans un état extrêmement grave demander l'opération qu'elle avait refusée deux ans

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auparavant. Mais dans les conditions où elle se présentait, toute intervention était impossible et on chercha à relever les forces de la malade, ainsi que la tension artérielle aa moyen d'injection de sérum artificiel ; puis pour diminuer la tension du ventre et la gêne respiratoire on pratique une ponction. 0 litres de liquidé rouge brun muqueux, filant, teinté de taog furent évalués. Un soulagement se produisit; mais dans Ie3 heures suivantes, le v.>nlre redevint tendu et la respiration fut encore gênée; un nouvel épanchement de sang s'était fait dans la tumeur, la douleur et la gêne respiratoire reparurent. Les forces déclinèrent dans la nuit suivante et la mort arriva le lendemain. L'autopsie ne fut pas pratiquée.

OBSERVATION XL — Kyste de l'ovaire. — Torsion du pédicule — Ovariotomie.— Guérison. (Simpson. Edimb.med.J., 1894,5.)

Femme âgée de vîcgt ans, a toujours joui d'une excellente santé sauf une scarlatine antérieure. Sa mère avait eu une tumeur qui a été enlevée quelques années auparavant; deux soeurs de celte dernière eurent un cancer, l'une de la mamelle, l'autre de l'utérus, enfin une tante de celte dernière également mourut de cancer de l'utérus.

Règles régulières revenant tous les vingt et un jours et durant quatre jours jusqu'au début de la maladie; à ce moment elles devinrent irrégulières et la maladi perdit abondamment un an auparavant, elle avait quelquefois des pertes après tes régies. Ni grossesse, ni avortement.

Le 1" décembre 1893, la malade éprouva une sensation dé déchirure intérieure en essayant d'ouvrir une fenêtre.

Lé 3 décembre elle éprouva une douleur très intense dans la fosse iliaque droite ; te lendemain la douleur avait disparu, la malade éprouvait néanmoins un malaise général tans localisation spéciale.

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Le 5 décembre la douleur réapparut, la malade travaillait beaucoup et était exposée au froid.

Pendant toutes ces attaques la miction a été pénible et la constipation opiniâtre.

Elle est admise le 7 décembre, après avoir travaillé jusqu'au bout. Elle se plaint de douleurs dans l'abdomen spécialement du côté gauche et d'une aménorrhée qui existe depuis deux mois.

A l'examen, l'abdomen est arrondi, sa paroi est élastique et tendue, la percussion donne un ton tympanique dans la fosse iliaque droite. Par le toucher vaginal on trouve un col normal et l'on sent à droite de l'utérus une tumeur arrondie et dure. On endort la malade et l'on se rend compte que cette tumeur peut avoir le volume d'une tête d'enfant. L'utérus est un peu en arriére et à gauche, normal de volume et de consistance.

Le 23 décembre, le professeur Simpson fit la laparotomie. H trouva des adhérences très étendues, en les déchirant il aperçut un kyste tordu à gauche, développé aux dépens de l'ovaire droit. La torsion a déterminé une hémorragie dans la tumeur et environ 3 litres de liquide forent aspirés.

La tumeur enlevée avait des parois épaisses, elle était multiloculairo et manifestement dermoïde; une des cavités contenait des cheveux et d'autres de la matière sébacée. I.es suites dé l'opération furent bonnes et la malade guérit.

OBSERVATION XII. — Kyste de l'ovaire. — Torsion du pédicule — Grosseue. — Laparotomie. (Simpson Kdimb. tned. J. 1894 6.)

M"* M..., vingt-quatre ans, a joui d'une bonne tante antérieure et ne présente pas d'antécédents pathologiques. Réglée & quinze ans, mais irrégulièrement, elle avait toujours un peu de dysménorrhée.

Elle se maria et eut un avorlement da troisième mois. Ses régies reparurent, mais la malade présenta un peu de leucorrhée intermeest ruelle. Cette femme entre à l'hôpital lé 7 février 1S94, cinq

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mois après son avortement ; elle éprouve des douleurs dans l'abdomen et dans le flanc gauche ; elle accuse des douleurs dans les caisses depuis quatre mois et ces douleurs irradient vers la région lombaire. La miction est douloureuse et la malade est très constipée.

A l'examen, l'abdomen est proéminent da côté dioit; on sent une tumeur large qui occupe tout le flanc droit et ne dépasse pas la ligne médiane, elle est fluctuante et la percussion donne une sonorité mate sur toute cette surface.

Par le toucher vaginal on trouve un col mou et élevé.

Par le palper abdominal on te rend compte que l'utérus est séparé do la fumeur; son volume est celai d'un utérus gravide il en a la même consistance.

Le 17 février, on fait la laparotomie et l'on trouve un kyste développé aux dépens de l'ovaire gauche, le* pédicule est tordu à droite et lé kyste est tombé à droite de l'abdomen.

L'utérus gravide est incliné à droite, La tumeur fut enlevée.

Les suites opératoires n'eurent aucune influence sur la grossesse qui se fit normalement.

OBSERVATION XIII. — Kyste de t'ovaire. —Torsion dupédon^ cute. — Ovariotomie. — Guérison (Simpson, Edimb. tned. /., 1894-5.)

M** M..., vingt-neuf ans, bonne santé antérieure, pas d'antécédents héréditaires. Réglée à quatorze ans irrégulièrement ses règles avaient une durée dé trois ou quatre jours; pas dé ménorragie ci de dysménorrhée. Elle a eu six enfants dont le dernier le 10 décembre 1893; tous ses accouchements te firent normalement, mais après lé dernier la malade trouva que son abdomen restait plus élargi que de coutume, elle avait remarqué en effet pendant sa grossesse que ton Ventre était plus distendu, mais tans que celte distension amenât de symptôme anormal,

La malade fut admise à l'infirmerie royale au commencement dé mars 1894, trois mois après avoir accouché; elle se plaignait

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d'une gêne mécanique causée par le grand développement de son ventre; elle avait eu deux semaines auparavant quelques douleurs qui avaient disparu. Pas de troubles des fonctions de l'intestin ou da rectum, ni de la vessie.

A l'examen, l'abdomen est proémiaent, il présenté le volume d'une grossesse à terme; par la palpation on sent une tumeur très tendae à fluctuation marquée. La percussion donne une sonorité mate, excepté à un pouce et demi au-dessous de l'appendice xiphoïde et sur une petite portion de chaque flanc. Par le palper abdominal combiné au toucher on se rend compté que les mouvements imprimés à l'abdomen se transmettent dans les culs-de tac vaginaux.

Le 14 mars, le professeur Simpson fit la laparotomie. Il trouva de nombreuses adhérences entre la tumeur et l'épiploon, il les déchira. La ponction donna issue à un liquide brun et visqueux et quelques portions de kyste dégénérées s'échappèrent avec le liquide.

La tumeur lut trouvée développée aux dépens de l'ovaire gauche avec une torsion da pédicule très marquée se dirigeant â droite. L'autre ovaire était sain; l'utérus était très petit et consistant. Le pédicule fut lié, la tumeur enlevée et la plaie abdominale fermée.

La malade partit guérie quatre semaines après.

OBSERVATION XIV (inédite), due à l'obligeance de M. Auguste Pollosson. professeur agrégé à la Faculté et chirurgien major désigné de la Cha ri té.

Brigitte L..,, âgée de vingt ans. domestique, née â Middleton (Irlande), demeurant à Lyon.

Cette jeune fille a toujours joui d'une excellente tante, elle a été réglée à quinze ans d'une façon très régulière, jusqu'au mois de janvier dernier.

Le 8janvier 1893, cette jeune fille était au deuxième jour dé ses règles, lorsqu'elle éprouva, d'une manière assez brusque, des douleurs abdominales violentes, ces douleurs eiêgeaier-», à l'hypop. es. *

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gastre avec prédominance légère du côté droit et s'irradiaient dans les reins du côté du sacrum. Eu même temps les règles s'arrêtèrent et la malade fut obligée de s'aliter. Elle eut, pendant tes premières vingt-quatre heures, un peu de péritonismé, du ballonnement du ventre et des vomissements peu abondants, puis tous l'influence d'un cataplasme et d'une médication opiacée, les douleurs allèrent en diminuant, toutefois la malade dut garderie lit pendant environ trois semaines.

Elle commença donc à se lever vers la fin de janvier, mais elle continuait à éprouver quelques sensations douloureuses dans la partie inférieure du ventre.

Le 12 février, réapparition des règles. L'écoulement menstruel se fit d'une manière un peu irrégulière pendant une durée de huit jours ; il était caractérisé par du sang noir, plus abondant qu'à l'état normal.

En même temps que les régies reparurent dis douleurs abdominales analogues â celles du mois précédent, mais un peu moins violentes, La malade dut s'aliter â nouveau et garder le repos pendant une dizaine dé jours; puis survint une nouvelle amélioration, mais avec persistance de quelques douleurs â l'occasion de la moin ire fatigue.

Le 20 mars, réapparition d'une perte utérine qui dura deux jours seulement et qui fut te point de départ d'une recrudescence dans les phénomènes douloureux. L'amélioration qui survint au bout de quelques jours, fut encore moins complète que dans les mois précédents, et, dans les premiers joursd'avril, la malade entra à l'flôtei-Diétt.

A l'examen do ventre, on ne sent, par la paipatioo, aucune tumeur, mais la palpation profonde, dans la fosse iliaque droite, réveille une sensation très douloureuse.

On pratique le toucher vaginal, on en constate que l'utérus est refoulé à gauche et un peu en avant ; le col ce présente aucune modification pathologique; et le palper bimanuel montre que l'utérus dévié n'a nullement augmenté de volume. A droite et en arriére dé l'utérus, on sent par le toucher une masse volumineuse, arrondie qui fait bomber le cul-de-sac vaginal postérieur. Le pal-

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per bimanuet donne des renseignements plus précis sur cette tuméfaction.

On constate que l'excavation est presque entièrement remplie par une tumeur régulièrement sphérique, qui plonge dans le bassin à droite et en arriére de i'ulérus. Le volume de cette tumeur est â peu près celui d'une tête de foetus à terme, sa consistance est assez ferme et donne l'impression d'un kyste à paroi épaisse et très tendue, c'est presque la consistance d'une masse fibromateuse un peu ramollie.

L'examen de cette masse est douloureux et les pressions exercées sur elle parle vagin sont plus particulièrement pénibles. On ns parvient nullement à soulever celte tumeur nia la mobiliser dans aucun sens. Un sillon de séparation très net montre pourtant très nettement qu'elle n'apparliînt pas â I'ulérus, mais elle est fortement appliquée contre cet organe.

La première idée fut qu'il s'agissait d'une hématocèle, l'histoire pathologique des derniers mois s'accorderait assez bien avec cette supposition ; toutefois larégaiarité de la tumeur n'est pas en faveur de ce diagnostic. On se demande s'il s'agirait d'un fibrome du ligament large et l'on penche vers cette hypothèse en raison de la consistance dé la tumeur, dé ton siège par rapport à l'utérus et à cause dé ta fixation pelvienne.

Sans faire de diageostic précis, M. Auguste Poltosson décide une intervention. L'opération fut faite le 23 avril 1893. La malade étant endormie, on fait un nouvel examen. " La palpât ion étant faite pics aisément sous l'anesthésie, on se rend compté que la masse présente une certaine rénitence, et une idée d'un kyste de3 ligaments larges dans leqnel se serait fait un processus inflammatoire, se présente à l'esprit.

La tumeur fat abordée par une incision parallèle à l'arcade crurale do côté droit. Cette voie fut choisie à cause de l'incertitude du diagnostic et parce que la tumeur proéminaitde ce côté. La couche aponévrotique étant divisée, on ouvrit le péritoine et l'on vit une tumeur de Couleur gris ardoisé, à surface absolument lisse. La consistance plus nettement perçue était celle d'un kyste fortement tendu. On fit une ponction par laquelle s'écouta un liquide

— 53noirâtre,

53noirâtre, La tumeur réduite fut attirée au dehors et l'on vit qa'elle était fixée par on pédicule torda, à la corne gauche de rateras, laquelle se dirigeait légèrement, en arrière en raison de la tractios de ce pédfsele. Une ligature au fil de soie fut placée et le pédicule sectionné.

Ea suivant le bord supérieur de l'utérus, on constate l'intégrité de la troîïïpç droite et de l'ovaire droit, qui siègsîent en avant et un peu au-dessous de la tumeur enlevée. On fit une suture péritonale, puîs «se suture aprïévrotiquc, cl enfin une suture cutanée.

La malade guérit de la faços la plus simple et sa température après l'opération ne dépassa pas 3I*,5. Notons que dans la période que la raalade avait passée â l'hôpital avant son opération, elle présentait le soir des ieHj*êratures de 38 degrés ou 3S%2.

Au bout de trois semaines, ta malade quittait l'hôpital parfaitement guérie.

La tumeur enlevée était évidemment constituée par ua kyste de l'ovaire gauche avec torsion du pédicule, eU-ï avait subi un déplacement qui l'avait reportée à droite et en arrière de I'ulérus, et dans le même mouvement le kyste s'était pour ainsi tJire enclavé dans l'excavation, mais sans y contracter d'adhérences.

Les parois, épaisses d'1 centimètre et même de 2 centimètres dans certains points, étaient infiltrées d'un sang noirâtre; la cavité en partie évacuée par la ponction contenait eacoeî quelques caillots mous, noirâtres, non stratifiés.

Le pédicule comprenait le ligament ovarien et la trompe gauche, cette dernière était congestionnée c-t tuméfiée, de façon à présenter le volume d'un doigt.

On négligea de préciser le degré de torsion du pédicule, et il cous est impossible de dire par combien de tours elle était cens • tituée.

-53OESF-KVATIOS

-53OESF-KVATIOS (inédite, due à l'obligeance de M. Auguste Pol - lossoa, professeur agrégea la Faculté et chirurgien-major dësïgnê de la Charité.

R~. i?..., trente ans. Cette femme a été réglée à l'âge de dix neofaEs, la menstruation a toujours été régulière. Elle est mariée et * deux enfants bien portants ; le dernier est né au mois de septembre 1894.

II y a trois ans, cette femme éprouva à plusieurs reprises des douleurs abdominales a>sez fortes coïaddatt avec les règles ; ces phécomênes se sor«t reproduits pcrc'art trois ou quatre mois, puis ont cessé de se manifester. Depuis cttte époque, fa malade éprouvait detemps en temps de petites douleurs dans la partie înfêt îeure de l'abdomen, particulièrement du coté droit. Ces douleurs survenaient à des intervalles très irréguliers et à des mo».ents très variables de la journée, mais sacs avoir.aucune corrélation avec l'apparition da règles.

Il y a un an, ces douleurs étaient devenues plus violentes et s'accompagnaient quelquefois de vomissements alimentaires ou bilieux. La malade prétend qu'à cette époque elle sentait une tumeur en palpant son ventre au siège de la douleur.

A cette même époque (janvier 1894), la malade commençait une grossesse, de sorte que l'iogmentatiou des phénomènes douloureux et l'apparition des vomissements semblent coïncider avec le début de la gestation.

Dans le mois de mai 189i, c'est-à-dire vers le milieu de la grossesse, les douleurs et les vomissements ont complètement disparu. Au moment de l'accouchement, par conséquent au mois de septembre, après l'expulsion de l'enfant, le médecin annonça la présence d'un second enfant ; mais les faits prouvèrent que c'était là une erreur, et on reconnut qu'à côté de l'utérus existait une tumeur.

A partir de l'accouchement, les douleurs abdominales ont

reparu ainsi que Je» vomissements ; fa tumeur augmenta de volume et devis! très ftcite à constater.

Au mois de dév^rabre 1894, tes douleurs qui ont leur siège du côté droit, deviennent beaucoup plus violentes et beaucoup plus fréquentes} c'est ce i{m décide la malade à entrer à l'Hôtel- Dieu. Elle y entra le S janvier I8Ç>3,

A l'esamen, on çoristate par la jalpation une teneur rènitente du volume d'une tête d'adulte, siégeant â la partie inférieure de l'abdomen, à peu près sur la ligne médiate» avec un peu d'inclinaison 4a coté droit, La pression sur la tumeur est ut peu doalouress!*.

Par le toucher, oa constate que l'otérus est situé en rétroversion et qu'il est refoulé en arrière par une tumeur qui pl>nge dans le cul-de-sae vaginal antérieur en le distendant.

Le palper bimasuel fait reconnaître que la tumeur sentie par le toucher n'esi autre chose que la partie ïcférieare de la tumeur abdominale; oa a la notion d'une tuiaeur kystique fortement leedut. L'utérus refoulé en arrière est évidemment indépendant du kyste.

- On est frappé à cet examen par la fixité de la partie inférieure du kyste. Il est étoanaet en effet qu'un kyste d'un volume asssi peu considérable, et qui bombe seulement du côté du pelvis sar-s y pénétrer bien profocdément, ne puisse nullement être soulevé quand ©a presse sur sa partie inférieure par le vagin. Cette fixité fait penser qu'une cause particulière empêche de soulever la tumeur, et, en corsidératt les phénomènes douloureux qae la malade a éprouvés surtout après sa grossesse, on considère comme probable avant l'opération qu'il s'agit d'un kyste de l'ovaire avec torsion du pédicule.

Pendant les quelques jours passés â l'hôpital avant l'opération, on constate que la température est 'normale. Rappelons encore que dans les derniers mois les règles cnt apparu régulièrement sans que les douleurs abdominales aient été plus violentes à ce moment.

Le 15 janvier 1895, laparotomie médiane. On constate un kyste' de forme régulière dont la surface externe est d'un gris ardoisé.

„55-™

H y a quelques adhêreaçes molles et évidemment très récente* sur la face antérieure du kyste et sur sa partie inférieure du côté droit; ces adhérences sogt décollées sans difficulté j la ponction donne issue à 1 litre environ (eu un peu plus) de liquide de couleur noirâtre très r/mstique. Le kyste est attiré au dehors; on constate qu'il est fixé à la coree gauche de l'utérus par us pêdi* ede tuméfié et congestionné maftifestenieçt tordu sur lui-sême. Une ligature est pheée et le pédicule sectionné. On trouve la troepe et l ovaire droits normaux,

Le kyste enlevé est unilocaîaire, ses parois présentent une épaisseur de 2 à 3 eentirnètres et sont infiltrées de sang roiritre. Le pédçuile comprend l* trompe gauche gonflée et cosgestioartée.

Le soir de l'opération, ta malade aveit 37*,7; le lendemain 1*5 janvier, 39»,7 le matin, et W£ le soir.

I* 17 janvier, 39^8 le matin, 40degrés le soir.

Cette tc-mf/éralure inquiétante par elle-même n'était accompagnée d'aucuns phénomènes abdominaux, pas de douleurs, pas de ballonrement, pas de vomissements. Cette fiëyre: dul être attribuée â uG'i poussée de brocehite probablement dee à la grippe. Les 18,19 et 20 janvier, la température oscilla entre 33 degrés et 39 degrés, puis à partir do 21, elle rentra dans la normale. La malade quitta l'hôpital parfaitement guérie le 2 février, par cor.- séquent dix-huit jours après l'opération.

OroERVATtox XVI (inédite), due à l'obligeance de M. Auguste POÎIOSSOB, professeur agrégé à la Facrlté et chirurgienmajor désigné de la Charité.

M»" L.... soixante ans, a toujours joui d'une bonne santé, elle a eu trois enfants. La ménopause s'est établie régulièrement vers cinquante ans.

Dans ces dernières années, elle a eu quelques troubles digestifs mal caractérisés ; il n'y a pas eu d'augmentation apparente du volume da vet.tre, qui présente un peu l'aspect ballonné, mais sans tension, si fréquent chez les femmes de cet âge.

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Au mois de novembre 1891, cette femme a eu, pendant trois ou quatre jours, des accidents abdominaux consistant ea quelques vomissements, des douleurs abdominales, de la constipation. On pensa h des phénomènes d'obstruction intestinale légère, et on donna dii purgatifs qui amenèrent une déblaie. Les phénomènes douloureux cessèrent et la malade revioit à un étal de ganté tout à fait normal.

Le 13 janvier 1895, cette femme fut prise brusquement, le matin, d'une douleur abdominale assea aiguë, siégeant dans le flanc droit ; presque immédiatement survinre&t des vomissements alimentaires, puis bilieux. Dans la journée les vomissements se reproduisirent quatre ou cinq fois.

Le 1 h janvier, il y a une légère amélioration dans les symptômes observes, toutefois la malade as peut tolérer aucun aliment, son estomac tolère seulement un peu de liquide.

Depuis le début des accidents elle n'a pas ca de salles ; les médecins appelés ordonnent des lavements laxatifs, qui sont donnés à peu près sans résultat.

Le 15 janvier, les phénomènes douloureux reprennent une acuité un peu plus grande ; les vomissements glaireux et bilieux sont plus nombreux et plus pénibles ; la douleur, au lieu de rester localisée dans U fosse iliaque droite, se diffuse dans tout l'abdomen. H y a un peu de ballonnement, on donne deux purgatifs, qui sort immédiatement vomis et qui ne produisent aucun résultat. On pense qu'il s'agit d'une obstruction intestinale ou d'une occlusion inte-s • linale, doit on ne peut soupçonner la cause.

L'état de la malade est devenu mauvais, le faciès est grippé, le pouls très rapide et très petit, la température est de 38*,5. Les modifications de l'état général semblent confirmer le diagnostic d'obstruction intestinale.

Le 10 janvier, M. Auguste Poltossoa ttt appelé à voir cette malade.

On constate encore une aggravation de l'état général ; altération des traits, rapidité tt faiblesse du pouls, température 38 degrés. Le ventre est modérément ballonné, mais ne présente pas de tension et sa palpation est peu douloureuse. Un lavement

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donc1* dars ta matinée amène quelques matières diluées, mais en quantité insignifiante. En admettant une occlusion intestinale, on pourrait dire que U débâcle n'a pas eu lieu.

En palpnt la partie inférieure de l'abdomen, on sent une tumeur rénitente donnant ta sensation d'une vessie distendue, mais la malade ayant uricé lit rement, on doit rejeter l'hypothèse d'uee rétention d'urine dans le réservoir vésical.

La percussion révèle à la partie inférieure de l'abdomen une reatitédontla forme et l'étendue correspondraient à une vessie distendue remontant jusqu'à l'ombilic.

En faisant le toucher vaginal, on sent le col utérin projeté en avant et presque appliqué contre les pubU, Le eul-de~ sac postérieur est rempli par une masse volumineuse, réaitente et tendue dont le volume est à pea près celui d'une tête foetale. Cette masse remplit l'excavation et c'est elle évidemment qui refoule l'utérus en avant.

En faisant le palper abdominal combiné au toucher vaginal, on se rend compte d'une minière très nette que l'impulsion donnée à la tumeur abdominale se transmet dans le eut-de-sac vaginal postérieur; on a entre les mains une tumeur liqaide, rénitente, asseï tendue, qui fait faire le diagnostic de kyste de l'ovaire.

Il existe donc un kyste de l'ovaire de volume moyen, plongeant par sa partie inférieure dans l'excavation et remontant par sa partie supérieure jusqu'à 2 ou 3 centimètres de l'ombilic. L'examen de cette tumeur kystique n'est â peu près pas douloureux. Comme cette tumeur n'est pas très volumineuse et n'est ras très tendue, comme elle plonge dans l'excavation sans la remplir, il ne paraît pas probable que cette tumeur soit la cause de l'obstruction intestinale qu'elle produirait par compression.

Au-dessus de l'aine droite et vers sa partie moyenne, dans un point correspondant au canal inguinal, on sent une tumeur dure da volume de la moitié d'un oeuf, tumeur qui fait bomber à ce niveau la paroi abdominale, de façon à être perceptible à la vue. Lorsqu'on presse sur cette tumeur, on la refoule à peine, mais on ne la réduit pas. Tonte pression à ce niveau est particulièrement douloureuse et arrache des plaintes à la malade. Celle-ci raconte

w»; dç| Vf*

d'ailleurs très nettement que c'est à ce niveau qu'ont apparu, aa débat de l'affection, les douleurs précédemment signalées,

L* tumeur ainsi perçue dans l'aine droite ressemble donc à une hernie, toutefois elle t'est pas sous-cutanée et donne rimpressîoo d'une hernie inguinale îeterstitielte. En admettant Hypothèse d'une hernie, il semblait naturel de rattacher â cette tumeur ïnguieale les piênomènes d'obstruction intestinale observés,

7*!, Auguste Peliossoa se décida alors à diriger son intervention da côté de cette tumeur iEguînale, Une incision de 8 à 10 centimètres fut faite à ce niveau parallèlement à l'arcade crurale. On constata le bombement de l'aponévrose du gracd oblique au niveau da trajet inguinal. La paroi apoufvroUque étant incisée, la tumeur fut nettement sentie mais recouverte encore par le péritoine, elle ne présentait évidemment pjs les caractères d'une hernie, Le péritoine fut incisé; on reconnut alors quels tumeur qui faisait bomber ainsi la région inguinale était représentée par la corne droite de l'utérus. Cet organe projeté en avant et à droite venait faire une saillie dans la région opératoire.

La main fut introduite pour explorer. On constata que le corps utérin de volume normal était projeté en avant et A droite; en arrière de lui, on sentit nettement la tumeur kystique rénïtente qui avait été diagnostiquée; c'est elle évidemment qui déplace l'utérus. Les doigts peuvent d'ailleurs être insinués derrière l'utérus entre sa face postérieure et la face antérieure du kyste: en explorant le bord postérieur de l'utérus et en te dirigea ni du côté gaoche, on atteint aisément la corne gauche de l'utérus à laquelle fait suite la trompe et l'on sent en même temps l'ovaire gauche; qoant à la corn; droite, celle qui venait bomber dans la plaie, elle semble de prime abord complètement dépourvue de trompe et d'ovaire. Toutefois on constate, vers la partie postérieure de cette corne droite, un boyau cylindrique de couleur violacée présentant presque le volume d'en* anse d'intestin grêje; ce boyau remontait dans une direction verticale et l'on atteignait difficilement son extrémité supêrienre: son extrémité inférieure venait adhérer par une portion étranglée à la partie postérieure de la corne droite de l'utére».

04 se demanda un instant s'il ne s'agissait pas d'une anse

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intestinale congestionnée adhérente à la corne utérine ; mais en insinuant sa main plus profondément dans une direction ascendante, M. Auguste Pellossen constata que le boyau vîoUeé remontait vertïcaler».enl à une hauteur d'environ 10 centimètres, et venait adhérer à la partie antéro-latérale de la masse kystique, un peu à droite et au-dessous de la régies ombilicale, Cest à ce moment seulement et après cette exploration que le diagnostic fut fait. Le boyau violacé et gonflé représentait évidemment la trompe droite; par sa partie supérieur*, il venait se mettre en rapport avec le kyste développé aux dépens de l'ovaire droit, et la partie inférieure étranglée et presque fectioPRée, qui venait adhérer à la corne droite de l'utérus, représentait le point où s'était faite la torsion. Quant aux phénomènes de pseudo-obstruction, ils s'expliquaient évidemment devant la constatation de la torsion da pédicule de ce kyste ovarien. L'indication se posait d'enUver ce kyste de l'ovaire.

Malheureusement, l'opération avait lieu à la campagne, dans un milieu mal installé, et, d'autre part, on n'avait pas sous la main les instruments nécessaires pour une ovariotomie : on n'avait notamment aucun instrument permettant de réduire le volume da kyste. M. Auguste Pollosson procéda alors delà manière suivante : Il agrandit d'abord l'incision primitive parallèle â l'arcade crurale, pais sur le milieu de cette première incision, il fit tomber une seconde incision perpendiculaire à la première, dirigée du côté de l'ombilic; il sectionna aussi les muscles de la paroi abdominale jusqu'au bord externe du muscle droit. Il obtint ainsi une incision en ferme de T, par laquelle il s'agissait de faire sortir le kyste, sans avoir à le réduire. La main fut insinuée sur sa face postérieure, et dans celle position fit effort pour amener le kyste vers la plaie et le luxer au dehors. Cette manoeuvre n'était pas sans difficulté, l'ouverture étant un peu trop étroite pour laisser passer le kyste. Heureusement, pendant ces efforts, la poche principale te creva du coté de la plaie et une abondante quantité de liquidé noirâtre fit irroption au dehors ; il fut alors facile d'attirer rapidement à l'extérieur la poche principale ainsi réduite, à laquelle faisait suite une seconde poche du volume

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d'une fête de fostu*. Cette seconde pochs représentait la masse qui plongeait du côté de l'excavation. Le pédicule fut alors sectionné au niveau w s'était faite la torsion. On fit un plan de sutures péritenêales et musculaires; pour reconstituer autant que possible la paroi abdominale sectionnée; pats quelques points de suture cutanés furent placés; toutefois on ne fit que d'une manière incomplète la fermeture de l'incision abdominale, et dans la région inguinale, »« niveau «ù borubait la corne utérine, la paroi abdominale rut laissée ouvert® à ce niveau; la corne utérine droite fut laissée en place, et, deirière l'utérus, dans le cul-de-sae rétro-utérin, furent glissées des utèches de gaze aseptique, qui venaient sortir vers la plaie inguinale. Cette conduite fct suivie par prudence. L'opération ayant été faite dans des conditions d'asepsie, qui ne paraissaient pas pat faites, il sembla plus prudent d'établir ainsi un drainage analogue su drainage de Mikuîicz, pour cloisonner lé champ opératoire et pour permettre aux sécrétions péritonéales de s'écouler au dehors.

Examen de la pièce. — L'ensemble du kyste a une forme bilobée, la couleur de la surface externe est ardoisée ou noirâtre il n'existe pas d'adhérences. La poche qui s'est rompue présente des parois de l'épaisseur d'un doigt, de couleur noirâtre, ecchyrootique, infiltrée de sang; la seconde poche ouverte laisse écouler un liquide noirâtre, bématique, et ses parois présentent un épaississement c-t uns infiltration de sang noirâtre semblable à ce qu'on a vu sur la première po^he.

La trompe est également oedématiée et gonflée par des infiltrations sanguinolentes ; ton volume est considérablement augmenté et est au moins égal à celui de trois doigts réunis.

La torsion parait s'être faite en un point très limité de façon que la trompe tuméfiée se rétrécit brusquement au niveau de l'utérus et présente en ce point un aspect semblable â ce que l'on produirait par une constriction violente au moyen d'un fil. /'^FfJfy'N.

L'examen histotogique n'a pas été fait. /<$*'. - " " ~^ - \

Guérison. ( ^ f /* *C\

BIRMOGRAPIIIK

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TABLE

ISTROCCCÎIOS. . . . ' , , 5

CHAPJTBB paEviEB. — Etiologie. ...,,.,.. Q

CHAPITRE IL—Anslomie et physiologie pathologiques. . . 12

CHAPITWJ II!, — Symptômes et diagnostic. . .... 17

CBAPITÎIR IV. — Pronostic et traitement 25

CQNCI.VSJ0N3 . , 28

OesimvATtoxs, .............. 31

BlBUOGRAPKlE . . >*"""•_ "*->^.- 01

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