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Titre : De l'appendicite perforante aiguë et de son traitement / par le Dr Paul Lasserre

Auteur : Lasserre, Paul (Dr). Auteur du texte

Éditeur : (Lyon)

Date d'édition : 1898

Sujet : Intestins -- Maladies -- Thérapeutique

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb30746532v

Type : monographie imprimée

Langue : français

Langue : Français

Format : 1 vol. (78 p.) ; in-8

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Description : Contient une table des matières

Description : Avec mode texte

Droits : Consultable en ligne

Droits : Public domain

Identifiant : ark:/12148/bpt6k58207672

Source : Bibliothèque nationale de France, département Sciences et techniques, 8-TE89-155

Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 15/03/2010

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.1 celte belle Faculté de Lyon, où nous ne /Unes qu'achever nos études, nous restitues de tous un bienveillant accueil.

Nous voulons, avant d'entrer dans notre sujet, remercier vivement M, '< professeur Ponce!, si bien • reitlant, qui veut bien nous faire l'honneur de présider notre iitôse, après nous en avoir inspiré l'idée et procuré les moyens de récrire,

J/. le professeur agrégé Courmont nous permettra de lui exprimer ici les sentiments de respectueuse sympalhie qu'il nous a inspirés, et de lui dire notre reconnaissance pour l'intérêt qu'il a bien toulu nous porter

Nous avons rerude M. te professeur agrégé Bollet plus qu'un bon accueil; nous en garderons ton/ours le souvenir.

A nos maîtres d'Alger, enfin, M. le professeur Jiruck, directeur de l'Ecole, M. le professeur Gémy, M. le professeur Mers, qui a guidé nos premiers pas en obstétrique, M. le professeur CurtiUet, à qui nous sommes particulièrement redevable, nous sommes heureux d'adresser un dernier remerciement pour leurs bonnes leçons que nous voudrions suivre encore.

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INTRODUCTION

Sous lenomd'appoudicite perforante aiguë, nous entendons cette variété d'appendicite particulièrement infectieuse, qui s'accompagne rapidement, souvent dans les premières quarante-huit heures, de la perforation de l'appendice dans la cavité péritonéale. Cette forme, que M, Poucet considère comme à peu près fatalement mortelle, ne saurait ôtre, la plupart du temps, diagnostiquée avant l'ulcération térébrantc de l'organo; il est permis cependant do supposer dans certains cas co mode de terminaison. De cette notion découle une intervention chirurgicale des plus hâtives, presque d'urgence, et il nous a paru fairo oouvro utito en nous appuyant sur quelques observations inédites d'appendicite perforanto aiguës, empruntées à M. le professeur Poncet, d'appeler d« nouveau l'attention sur ces cas d'une gravité extrômo et de présenter à leur sujet quelques considérations thérapeutiques.

A la dernièro discussion de l'Académie de médecine, M. le professeur Dieulafoy affirmait encore « qu'il n'y a pasde traitement médical de l'appendicite» et, M.Dumonlpaliicr que « la chirurgie n'a que de rares occasions de so

— 8 — manifester dans une affection qui, quatre-vingt-quinze fois sur cent, guérit toute seule ».

C'est dans la variété des formes affectées par l'appendicite qu'il faut évidemment chercher la raison de telles divergences, et entre ces deux a fil r malions extrêmes il y a place pour des opinions plus tempérées.

Parlisanen principe, après notre maître, M. le professeur Poncet, de l'interventiou chirurgicale, nous pensons que celte intervention s'impose do façon plus ou moins immédiate suivant les divers cas cliniques. S'il est permis de temporiser devant une simple colique appendiculaire, le chirurgien doit relever ses manches et saisir sans plus tarder son bistouri devant les foi mes graves.

La question serait fort simple et l'accord vite établi si les diverses formes de l'appendicite se présentaient toujours avec le même tableau clinique, si chacune d'elles était, des le début, reconnaissable à un symptôme caractéristique. Malheureusement il n'en est pas sinsi, et telle colique appendiculaire douloureuse jusqu'à la syncope ne sera pas suivie d'autre accident, tandis qu'une appendicite sans réaction marquée évoluera sourdement, fatalement, vers la perforation, vers la mort.

On conçoit toute l'importance du diagnostic de ces formes graves, de ces appendicites perforantes mortelles à bref délai et surtout de leur diagnostic précoce, car de la rapidité de l'intervention dépendra souvent la vie du malade. Le noeud de la question tant discutée du traitement des appendicites est là: Bavoir au début quelle évolution subira l'affection. En présence de quelle variété se trouve* t-onf Nous nous proposons d'étudier l'appendicite suraiguë

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perforante, et plus particulièrement la phase pvô-péritonitique, de rechercher si dans cette phase quelque symptôme n'existe pas qui puisse faire prévoir la perforation.

Dans ce modeste travail, un premier chapitre rappelle brièvement quelques notions anatomiques et physiologiques sur l'appendice.

Dans un deuxième, aprè.° un court tableau des appendicites aiguës nous donnons une description plus complète de la forme perforante.

A l'aide de cette description vient une série d'observations dont quelques-unes sont dues à notre bienveil - lant professeur M. Poncet, et les autres empruntées à différents auteurs.

Un quatrième paragraphe est consacré au diagnostic. Nous analysons point par point les divers symptômes des appendicites aiguës, cherchant si la forme qui nous intéresse ne présente pas quelque signe différentiel dés le début.

Le traitement avec tes indications qu'il comporte est enfin étudié dans un dernier chapitre.

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L'APPENDICITE PERFORANTE AIGUË

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OC SON TRAITEMENT

CHAPITRE PREMIER

L'APPENDICE

L'appendice iléo-coecal ne se rencontre que chez l'homme et le singe. Il apparaît vers la dixième semaine, quarante à cinquante jours après Iccoecum.

Il naît sur l'extrémité libre du crecum, à l'endroit où s'entre*croisent les trois bandelettes longitudinales, à la partie postérieure et interne. Il est cylindrique, mais présente assez souvent des bosselures ou une légère dilatation. Il est ordinairement recourbé, et disons en passant que l'appendicite chronique cause des déformations de co genre, mais plus accusées.

Sa longueur moyenne est de 8 à 10 centimètres, et son calibre peut atteindre par la distension le volume d'une grosse plume d'oie.

Le péritoine qui entoure le ctecum enveloppe aussi l'appendice et lui forme un court méso de forme triangulaire, dans lequel chemins l'artère appendiculaire. Ce

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repli péritonéal relie l'appendice à la portion terminale de l'intestin grêle. A la face antérieure du méso-appendice, le péritoine forme le repli iléo*oppendiculairede Jonuesco; on trouve encore à la base de ce méso un ganglion lymphatique situé entre les deux feuillets de la séreuse.

La situation de l'appendice est extrêmement variable, mais on peut, avec M. Testut, considérer quatre types principaux.Tant&t l'appendice est relevé en avant ou en arrière du coecum, tantôt H descend dans la fosse iliaque; il peut aussi se diriger vers la terminaison de l'intestin grêle, ou en dehors du coecum. Le type ascendant se rencontre 13 fois sur 100, le type descendant 41,5 sur 100, le type interne 26 et le type externe 1? fois sur 100. L'appendice s'enroule fréquemment autour de l'iléon, se relève quelquefois derrière le coecum (comme la queue d'un chien sous le ventre) — ce serait, d'après Clado la situation habituelle—et contracte dans quelques cas des adhérences avec l'épiploon, l'ovaire, etc.

Disons encore que l'appendice comprend de dehors en dedans :

1° Une tunique séreuse péritonale;

2n Une couche musculeuse, formée de deux plans de fibres lisses, l'externe longitudinale, l'interne circulaire;

3* Une couche conjonctive très épaisse, pourvue en fibres élastiques, ce qui explique le faible degré d'extensibilité de ce tissu. Elle présente de nombreux orifices vasculaires et une grande quantité de fentes lymphatiques;

4° Une muqueuse composée de trois couches :

a) Une superficielle épithéliale, à celtulescylindriques;

h) Une externe musculaire ;

c) Une couche intermédiaire dans laquelle s'enfoncent

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des glandes en tube à épithélium mucoïde. Ces glandes, de plus en plus nombreuses à mesure que l'on approche de l'extrémité de l'appendice, arrivent au contact en ce point. Les follicules clos sont également nombreux et très développés.

L'artère qui provient de l'arcade terminale de la mésentérique supérieure, gagne l'extrémité de l'appendice en suivant le bord interne de son méso. Les veines se suivent sur le trajet des artères et vont se jeter dans les veines coecales. Quant aux nerfs, on a trouvé seulement des filets nerveux accompagnant l'artère dans le méso-appendice.

La physiologie de l'appendice est peu connue et son rôle mal défini. Dès 1751, Sabatier, après une description exacte de l'appendice, le considère comme une glande qui verse dans le coecum un liquide propre à lubrifier les parois, à ramollir les éléments qui y séjournent.

La présence d'éléments musculaires dans les parois de l'appendice, fait supposer que cet organe est contractible. La pression directe d'eau froide immédiatement après la mort éveille, en effet, des contractions manifestes dans des sens variables (Ciado).

D'antre part, il existe une prédominance très tiette de l'élément sécrétoire et, à l'état normal, l'appendice est rempli de mucus; exceptionnellement, on y trouve des corps étrangers. La disposition de la valvule de Oerlach s'oppose d'ailleurs dans une certaine mesure à la pénétration de ces corps étrangers.

On est autorisé à considérer, suivant l'ancieune hypothèse de Sabatier, l'appendice comme une glande qui pourrait même avoir un rôte actif dans la digestion. L'appendice serait, grâce du bacillus coli communis, une

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glande à sécrétion zymotiquc qui chasserait activement son contenu dans le coecum (Clado).

L'appendice présente des propriétés physiques intéressantes au point de vue de sa pathologie. Ses parois présentent une inextensibilité remarquable qui permet d'expliquer les phénomènes d'étranglement interne, â la suite d'inflammations appendiculaircs et surtout la gangrène des parois de l'appendice consécutive â l'accumulation de produits d'exsudation dans sa cavité.

CHAPITRE II

LA FORME SURAIGUE DE L'APPENDICITE PERFORANTE

Les appendicites aiguës se présentent d'ordinaire dans un appareil symptomatique très simple. Voici le type clinique le plus habituel.

Un homme, le plus souvent un adolescent, jouissant d'une bonne santé ordinaire ou affecté depuis quelque temps de troubles intestinaux mal définis, est subitement pris de coliques. Mais ces coliques ont un siège spécial, la fosse iliaque droite, et un point douloureux maximum, en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, entre ce point et l'ombilic. Cette crise est le plus souvent accompagnée de quelques vomissements alimentaires ou bilieux. Les muscles de la paroi contractures défendent la cavité abdominale, la fièvre est en général peu intense. Pnisces coliques se calment et il ne reste plus pendant quelques jours qu'un point légèrement douloureux, accompagné d'une sensation d'endolorissemeut diffuse de toute la région.

Le plus souvent (05 fois sur 100, si l'on en croit M. Ûumontpallier), les choses ou restent là et la bonne santé revient rapidement. Mais d'autres fois,

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l'affection, après avoir évolué d'une manière sourde et semi-latente, affecte tout-à-coup une marche plus aiguë. D'autres fois encore, la douleur, d'abord diffuse à l'abdomen entier, se concentre dans la fosse iliaque droite. La fièvre s'élève au bout de quelques jours et affecte le type rémittent avec exacerbations vespérales. A ce.moment, la palpation de la région atteinte montre In disparition de la défense musculaire et l'apparition d'un empâtement plus ou moins étendu ou même d'une tumeur. La constipation habituelle peut (aire place à des selles diarrhéiques. La réunion de tous ces signes indique nettement l'existence d'une collection purulente dans le côté droit du ventre.

Mais dans d'autres cas, plus fréquents, malheureusement, que ne le pense M. Dutnontpallier, une péritonite généralisée suit de très près l'apparition des premiers symptômes et une mort rapide en est la conséquence ordinaire. C'est la forme auraiguô perforante, la plus facile peut-être à diagnostiquer, car ses symptômes et son évolution présentent une uniformité remarquable.

Symptomatologie. — M. Talamon,àqui nous ferons des emprunts nombreux, distingue deux périodes bien nettes ; une période préparatoire qui précède la perforation, période de colique appendiculaire; une période péritonilique qui suit la rupture de l'appendice.

Cette division très rationnelle à coup sûr, n'a peut-être pas en clinique une rigueur absolue, car, ainsi que nous le verrons dans plusieurs observations, la première période peut être si courte qu'on se demande si elle a existé; et l'on n'assiste qu'à la phase péritoneale.

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D'autre part, le péritoine non directement affecté réagit quelquefois avec une telle intensité dans la première période qu'il peut laisser le praticien dans l'embarras. Y a-t-il ou non péritonite? on est quelquefois amené à se poser cette question sans pouvoir la résoudre d'une façon bien sûre.

Enfin, il n'est pas toujours possible de dire â quel moment s'est produite la perforation et à quelle heure s'est installée la phase péritonitique.

La première période se prolonge généralement pendant deux ou trois jours. A la suite d'une indigestion, d'un refroidissement, d'un traumatisme et le plus souvent sans qu'on puisse invoquer une étiotogie bien nette, un sujet robuste et bien portant est pris d'une crise de douleurs abdominales. Ces coliques tantôt violentes, tantôt plus sourdes et plus tolérables,sont rapidement suivies de quelques vomissements alimentaires ou bilieux, porraecs même. Elles ont, dans la majorité des cas, leur maximum d'intensité dans la fosse iliaque droite, mais elles peuvent aussi cire péri-ombilicales, diffusées à l'abdomen tout entier, et même, ce qui est de nature â écarter l'idée d'appendicite, siéger particulièrement dans la fosse iiiaqfll gauche.

Ces douleurs persistent avec une intensité variable pendant deux ou trois jours, quelquefois avec des rémissions assez marquées pour faire croire à une guérison définitive.

Elles sont accompagnées, surtout quand elles sont très intenses, d'une constipation opiniâtre (fait assez important sur lequel nous reviendrons à propos de la pathogénie et du diagnostic),d'aittres troubles digestifs, de signes p. t. ''/.... , t

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d'embarras gastrique : la langue est blanche, la bouche mauvaise, le malade manque d'appétit ; mais fa fièvre, si elle existe, est peu marquée. C'est te léger mouvement fébrile déterminé par toute douleur violente.

Cette période correspond pour M.Taiamon, à l'engagement du calcul stercoral dans l'appendice et au travail de destruction microbienne des parois qui en est la conséquence.

Au bout d'un, deux ou trois jours, un changement brusque se produit; la douleur abdominale qui s'était calmée reparaît avec une extrême intensité et une localisation bien nette dans la fosse iliaque droite. A la suite d'un effort, d'une exploration ou même souvent sans cause apparente, le malade pousse un cri, se renverse sur son lit, et cette douleur intolérable se répand rapidement dans tout l'abdomen. Tel est le début de cett. période, la péritonite s'installe à la suite de la perforation, et dès lors les symptômes sont ceux de toute péritonite de ce genre.

Mais il arrive fréquemment que les douleurs de la première période, très intenses, masquent la crise de la perforation, et quelquefois aussi le malade déjà souffrant ne réagit plus d'une manière aussi marquée.

C'est malheureusement le plus souvent au début de cette phase péritonitîque qu'est appelé le chirurgien, qui n'éprouve aucune difficulté à porter le diagnostic.

La douleur s'est diffusée à tout l'abdomen, qui est devenu d'une sensibilité exquise; le contact des draps ne peut être supporté et l'emploi d'un cerceau est nécessaire. Le côté droit du ventre est cependant un peu plus douloureux, et cette douleur est continue avec des moments d'exaccrbalion. La pression de la main l'exagère et sur-

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tout dans la fosse iliaque droite; l'exploration arrache des cris au malade qui supplie de ne pas continuer et demande instamment l'opération.

Cetabdomen si douloureux n'est cependant pas ballonné, comme on le croirait volontiers; il est plat au contraire et parfois presque excavé, mais offre une grande résistance à la pression, surtout dans la fosse iliaque droite; le météorisme ne se produit que si la maladie se prolonge au dolà de cinq à six jours. Peut-être ce peu de ballonnement est-il du à ce que l'appendicite survient fréquemment chez de jeunes sujets, à paroi abdominale d'autant plus résistante que la douleur tend à faire contracturer les muscles. La paroi abdominale est tendue, non par dilatation, mais par contraction; de plus, cette contraction s'accuse davantage sous la pression de la main. Cet état particulier, du à la contracture rigide des muscles abdominaux, a été justement qualifié de vigilance, de défense musculaire (Dieulafoy).

Nous ajouterons encore deux signes découverts par M. Potherat, auxquels ce chirurgien attache une importance capitale. Ces deux phénomènes sont : la vascularisation anormale de la paroi abdominale dans la région tnguino-iliaque droite et Yasdème de cette paroi.

Les vaisseaux sous-cutanés, tributaires de la sous-cutanée abdominale et de la circonflexe iliaque, sont plus apparents à droite qu'à gauche, et la pression du doigt laisse dans la peau à ce niveau, une empreinte très fugace, mais indéniable qu'il est impossible de reproduire à gauche.

Cette vascularisation et cet oedème suffisent à'M. Potherat pour affirmer qu'il y a appendicite en l'absence de tout

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autre symptôme de localisation au cours d'une péritonite avec hypothermie ou faible élévation de la température et à marche rapide. Ces signes existent également, mais moins marqués chez l'adulte et le vieillard dont la peau est moins blanche et moins fine (Journal des Praticiens, 10 avril 1897).

Sans avoir eu l'occasion d'observer ces symptômes, nous pensons qu'ils doivent apparaître seulement à une période avancée de la maladie, quand la péritonite existe déjà, mais qu'ils permettent de fixer le diagnostic d'une manière plus précise.

La percussion qui est très douloureuse révèle partout de la sonorité, quelquefois même du tympanisme et ne fournit de renseignements que dans les périodes avancées de la maladie. On trouve alors dans la fosse iliaque droite une submatité plus ou moins marquée, due à la prédominance de l'exsudat membraneux à ce niveau et à la congestion plus intense des organes de la région.

Les troubles digestifs sont trè3 marqués. Les vomissements qui avaient disparu avec la première crise de coliques, reparaissent avec des caractères nouveaux. Ils sont incessants et interdisent au malade l'absorption de quoi que ce soil; ils ne tardent pas à devenir porracés, fécaloïdes ou tout au moins rappelant ces derniers par leur couleur noirâtre, quelquefois jaune. Au bout de vingt-quatre â quarante-huit heures, la fréquence des vomissements se calme; toutefois, en devenant porracé; ou fécaloïdes, ils deviennent plus rares, et dans les derniers jours, il n'y en a plus guère en général qu'un ou deux par vingt-quatre heures, quelquefois même ils cessent complètement.

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La constipation est absolue, persistante; les purgatifs, qui sont d'ailleurs rejetés presque aussitôt, les lavements n'en peuvent venir à bout, et il n'y a pas émission de matières ni de gaz.

Cette constipation absolue, produite par une paralysie réflexe du gros intestin, peut faire croire à un étranglement interne, d'autant mieux qu'elle est le plus souvent accompagnée de vomissements fécaloïdes et d'un abaissement de la température. L'erreur, d'ailleurs excusable, a plusieurs fois été commise.

Les organes urinaires sont aussi atteints. Dans toutes les observations on note non seulement de la rétention d'urine, mais encore de l'oligurie et même de l'anurie. Mais nous pensons que ces troubles de la sécrétion urinaires ne sont pas dus seulement, comme ledit M. Talamon, à une action réflexe inhibitrice sur les organes sécréteurs, mais aussi à l'action sur le rein des produits toxiques éliminés. Le malade émet en plusieurs fois 50 à GO centimètres cubes d'une urine foncée qui, traitée par l'acide nitrique, donne un disque d'albumine plus ou moins épais, et au-dessous un disque bleuâtre ou violet d'indicau.

La perforation de l'appendice est accompagné d'un abaissement notable de la température. Cet abaissement n'est que relatif, et la courbe thermique se maintient d'une façon constante entre 38 et 39 degrés dépassant rarement ce dernier point. Dans certains cas même, elle tombe au-dessous de la normale, et le refroidissement central coïncide avec te refroidissement périphérique. Nous verrons plus loin les déductions que l'on peut tirer de cette élévation de la température au point de vue de

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-88la de péritonite. Le pouls oscille entre 100, 110 et 120 et ne suit pas toujours les variations de la courbe thermique.

Enfin le malade présente un faciès caractéristique d'une affection abdominale aiguë, le faciès bjppocralique. La peau est terreuse, l'oeil vhreux, profondément enfoncé sous l'orbite, la paupière inférieure est cerclée d'un are bistré; tes pommettes sont cyannsées, les lèvres bleuâtres; les extrémités sont violacées et froides; ta voix est foiblo, cassée. Les battements du coeur sont faibles, précipités, mal frappés, réguliers cepondaut. Le pouls petit, dépressible, devient de plus en plus misérable. Lo malade est couché, sans mouvements; il gémit sans cesse, et il est en proie à de l'anxiété respiratoire. Sa soif est intense, sa bouche sèche, sa laugue est pâteuse, couverte d'un enduit sale ou d'un rouge vif, et le hoquet précurseur do la mort vient ajouter encore à ses tourments.

La péritonite par perforation de l'appendice ne so présente pas toujours avec le même tableau clinique. Ello peut affecter deux formes différentes auxquelles correspondent des lésions anatomo-pathologiques différentes : suivant qu'il y a prédominance de l'élément soptique ou do l'élément purulent. La première forme, la péritonite septique diffuse, tue par intoxication; la deuxième, ta péritonite purulente généralisée, amène la mort par épuisement. Il est probable que l'on doit attribuer à l'espèco ou à la virulence des micro-organismes pathogènes, cette différence de formes.

La péritonite septique est caractérisée par la rapide évolution des accidents. Elle débute comme uno indigestion ; la douleur est peu vive et siège souvent à l'épigastre;

les vomissements sont assez rares. Il y a parfois do la constipation, mais plus souvent do la diarrhée, le métôorisme manque souvent car la rigidité générale des muscles du ventre détermino plutôt la dureté avee aplatissement de l'abdomen. La température s'élève & 30 degrés et s'abaisse le second jour à 3T. Au contraire, le pouls s'accélère et devient petit. La respiration est accélérée et abdominale. C'est dans ces cas surtout que lo faeios est terreux, septicémique. C'est à cette forme qu'appartiennent la prostration extrémo, avec refroidissement général, l'oligurie extrême avec albuminurie et indican dans l'urine, enfin la mort rapide en quelques jours, jamais au delà delà premièresemaiuo.

Dans ta forme puruleute généralisée, le début est plus bruyant, la douleur spontanée plus vive et siège dans la fosse iliaque. Il y a de temps à autre des poussées plus aiguës de douleurs, de fièvre, de vomissements. Ces vomissements sont tenaces, bilieux et porracés; la constipation ost plus grande que dans la forme précédente, et le météorismeplus marqué. La température centrale estplusélevée; elle peut par intervalles atteindre 40degrés; te pouls et la température sont moins nettement dissociés, la respiration est moin* abdominale (Jalaguior). La palpatiou est douloureuse, la percussion donne de la sonorité et on ne sent jamais do plaques d'induration iliaque. Lo toucher rectal fait percevoir du liquide dans l'excavation et il y a parfois un légor oedème sous-cutané. On note enfin des envies fréquenlesd'uriner.et les urines peuvent no contenir ui albumine, ni indican.

La maladie dans cette deuxième forme, est moins redoutable; elle peut se prolonger douze, quinze jours et plus,

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-24wais fatalemeut à la mort, comme la forme septique si ou l'abandonne à elle-même.

La laparotomie, et trop souvent l'autopsie montrent un appendice augmenté de volume, do la grosseur du petit doigt, congestionné à l'excès, d'uu bleu noirâtre et presque noir, et si l'on arrive avant la perforatiou, ou ne trouve pas d'iullamtnation au voisinage.

Anatomio pathologique. — L'appendice est extrêmement riche en follicules lymphatiques qui constituent une uappe presque continue do tissu réticulé sous-muqueux (Pitliet et Coste). Otto nappe est merveilleusement préparéo à toutes les réactions pathologiques. Lo point de départ de l'ulcératiou est une folliculito aiguë, un enva • hissemont microbien et leucocytique, à laquello succèdent la thromboso vasculaire, la nécroso centralo du follicule lympnatiquo et l'évacuation des élémeuts nécrosés. Lo pus baigne les surfaces, infiltre les parois de l'appendice et formo des collections enkystées, cela eu deux jours, trois jours, quelquefois vingt-quatre heures. La perforation se rencontre d'après Weir dans 84 pour 100 dos cas. Renvers l'a rencontrée 497 fois sur 530 autopsies, ot Malterstock 132 fois sur 140 suppurations périctccales.

La gaugrôue, qui est lo plus souvent partielle, peut être complète lorsque l'étranglement porte sur la base de l'appondice, mais on a vu des branches artérielles, comprises dans les adhérences, assurer la nutrition de ta portion amputéo.

La perforation est le plus souvent unique; on en peut cependant trouver deux ou plusieurs. De dimensions et de forme variables, elle peut être à peine visible, difficile à

— 28trouver;

28trouver; est aussi fréquemment netto, arrondie, de la grosseur d'un grain de blé, comme découpée & l'emportepièce.

Ces perforations peuvent siéger au niveau du corps étranger ou à sou voisinage ; elles sont le plus souvent audessous, près de la pointe de l'appendice et se produisent à l'endroit où la paroi moins résistante a plus rapidement cédé à l'action destructive des microbes.

Les lésions pérttonéales toujours généralisées se présentent sous deux aspects un pou ditféreuts suivant que l'ou aura eu affaire à une formo septique ou franchement purulente.

La septicémie péritonéale suraiguô se traduit à l'oeil nu par les symptômes communs à toute péritouite, une injection de la séreuse et un épanchemeut.

Les vaisseaux injectés dessiueut à la surface leur* fines arborisations; la séreuse est luisante, collanto au toucher. L'épanchement est séro -sanguin, soit parce que la marche foudroyante de l'affection ne permet pas au pus de se former, soit qu'il doive rester tel. L'incision donne issue à une petite quantité d'un liquide sanieux, louche, d'odeur fétide, aigrelette, de matières qui ont fermenté.

Dans la péritonite purulente, l'exsudat est différent. Sans présenter tous les caractères du pus phlegmoneux, il est plus épais, mieux lié, et ne présente pas comme l'exsudat de la variété précédente de grumeaux mal formés nageant dans un liquide louche. L'évolution plus lente de la maladie permet la formation de fausses membranes et même d'adhérences.

Les liquides sont extrêmement riches en microbes. Il semble que foute la flore intestinale se son rencontrée

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dans le pus. Le microbe lo plus commun est le bacterium coli, qui, dans les cultures, empêche la pullulation du streptocoque, agent principal sans doute, des appendicites.

Olagnoatio.—Le diagnostic, dans la majorité des cas, est facile; on ne négligerapas de s'enquérir des antécédents du malade et l'on pourra apprendre ainsi qu'il a eu antérieurement une ou plusieurs attaques d'appendicite. Disons tout de suite que la ponction exploratrice devra toujours être proscrite comme inutile et souvent dangereuse.

Cependant le diagnostio avoo l'étranglement interne offre souvent les plus grandes difficultés. Nos plus illustres maîtres se sont trompés et comme le dit le professeur Duplay « c'est plutôt par des nuances souvent difficiles à saisir que l'on parviendra dans un certain nombre de cas à établir le diagnostic».

La douleur du début présente la même intensité dans les deux affections, mais dans l'étranglement elle est plus longtemps localisée à un même point de l'abdomen plus ou moins éloigné delà région iléo-ciecale. Les vomissements fécaloïdes précoces et constants dans l'étranglement interne sout très rares dans l'appendicite. Mais si les vomissements fécaloïdes manquent, on peut, dit Gosselin, observer des vomissements intermédiaires entre ces dernières et les vomissements porracés; ils sont constitués par un liquide brun foncé trouble qui laisse déposer des matières glaireuses et brunâtres. De plus, la constipation est moins absolue dans l'appendicite suraigué et le malade, à uu momeut donné, rend des selles liquides ou des gaz.

Le météori8me est plus considérable dans l'étranglement interne, ou bien si le siège de l'occlusion se rapproche du

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pylore, le ballonnement n'est que partiel et l'abdomen présente une forme trrégultère. Les anses d'intestin se dessinent au travers de la peau et Ton voit les mouvements péristaltiques dont elles sont le siège. La percussion donne partout de la souorité ; dans l'appendicite suraiguô, la sonorité est peut-être un peu moindre au niveau de la (base iliaque droite. Enfin, à uue période avancée,» percussion démontrerait dans lecas d'appendicite la présence d'uu épanchement iotrapéritonêal.

L'absence de fièvre ne peut être un signe de diagnostic différentiel. Les caractères du pouls, l'absence de frissons, la connaissance de troubles digestifs ayant précédé la maladie actuelle, aideront â poser le diagnostic, diagnostic sur lequel nous avons insisté, car il permettra d'épargner & un malade atteint de péritonite par perforation, toute une sériede remèdes qui ne feraient qu'aggraver son état.

Nous ne citerons que pour mémoire le diagnostic avec l'inflammation du testicule droit ectopiô dans le canal inguinal; l'ectopio iliaque présenterait un peu plus de difficulté.

Dans le phlegmon sous-péritoiiéal de la paroi abdominale, les troubles digestifs sont moins accusés; la pression digitale en un point limité, la contracture des muecles abdominaux sont douloureuses. Puis la peau perd rapidement sa mobilité, prend une coloration rougeâtre, oedémateuse. 11 faudra rechercher aussi les antécédents.

Dans certains cas, l'erreur ne saurait être évitée, telle la péritonite par perforation de l'estomac dans le cours d'un ulcère évoluant à l'état latent. Dans deux cas, le début de la péritonite avait été marqué par une douleur

— «g —

vive au niveau de la région ilèo-cwcate. Le diagnostic de péritonite par perforation de l'appendice fut porté et l'autopsie démontra que l'ou avait affaire à une perforation de l'estomac (Walther). Encore nous semble- t-il que dans ces cas le métôorisme peut être plus étendu, plus généralisé que dans la perforation appendiculaire.

Dans lapyléphlébite purulente, on trouve un point douloureux dans le flanc droit, quelquefois mémo dans la fosse iliaque, et en général de la péritonite concomitante. Mais, dansées cas, la fièvre affecte le type intermittent avec de grandes oscillations. Il y a ordinairement do l'ictère, le malade rend des selles liquides ou sanguinolentes, le foie est douloureux à la palpatiou et déborde les fausses côtes; la rate aussi est hypertrophiée et sensible.

L'appendicite suraigué perforante se différencie donc assez aisément des autres affections abdominales, la rapidité foudroyante de sou évolution la fait distinguer plus facilement encore des autres formes d'appeudicito, les observations qui suivent le montrent trop bien.

Pronostic — Eu vingt-deux heures chez l'enfant, l'abdomen tout entier peut être rempli de liquide septique; chez l'adulte, au bout de quarante-huit heures et môme avant, le bassin a été trouvé rempli de pus, qui parfois s'étendait déjà jusque dans la grande cavité péritonéale (MacBurney)i aussi la terminaison fatale est-elle la règle lorsque l'affectiou est abandonnée à elle-même.

La mort arrive d'ordinaire le huitième ou le neuvième jour, dans certains cas, le quatrième, le troisième, le deuxième et s'est même produite douze heures après le début des accidents (Murphy).

-80Regînald

-80Regînald a montré sur 170 cas (a mort survenant Uâ fois dans la première semaiue et 54 dans la deuxième. 24 fois seulement le malade a survécu plus de quinze jours.

Pour le premier septénaire, Filz donne : 8 cas de mort le deuxième jour,

20 — troisième,

12 — quatrième,

20 — cinquième,

16 — sixième,

22 — septième'.

Cette forme d'appendicite, beaucoup moins rare qu'on ne lo pense, est donc d'un pronostic extrêmement grave, tellement grave que certains chirurgiens considèrent l'intervention comme inutile en face d'une forme septique et refusent d'intervenir, et qu'elle justifie le mot de Roux : « Ce mal qui ressortit moins à la chirurgie qu'aux pompes funèbres. »

OBSERVATION I

(Duo à l'obligeance de M. Poucet).

Appendicite perforante aiguë, péritonite diffuse, laparotomie iliaque. — Mort.

M. S..., ago* de vingt-deus ans, aucun antécédent ippendicu1

ippendicu1 statistique quo nous invoquons donne encore 61 morts dans la seconde semaine, 8 dan» la troisième, 7 dans la quatrième, 4 dans ta cinquième, 4 dans la septième, 1 dans la huilîène ; mais ce ne sont plus dam eea cai de* appendicite» auraiguSa.

-30 —

taire, présent* depuis quatre jour* las signes d'une appendicite do moyenne sévérité. Os aote cependant enes lui un étst nauséess persistant; te ponts est rapide, petit, 4120, quoique ta température oscille entre 38 et 39 degré».

Ventre un peu partout douloureux, mais I peine ballonné.

te naïade est vu en consultation par M. PoneetareoMM. Bouverat al Bersay.

L'opération est décUU'e et pratiquée le cinquième jour après te débat des accidenta. On trouve une péritonite avec liquide séropuruleuUsaaieux,particulièrement fétide,contenant trois boulettes ttercorales du volants d'an gros pois et provenant d'une large perforation de l'appendice.

L'opération se borna i la simple incision avee résection tacite de l'appendice et drainage par la plaie. Mort dooie heurta après l'opération.

OSIBRVAVION II

(Due à l'obligeance de SI. Poncet.) Appendicite perforante aiguë, péritonite diffuse. — Mort.

Hélène P..., âgée de ou» ans, se plaignait depuis quelque* semaines de douleurs plus ou moins vagues lorsqu'elle fut prise de douleur* vives dans la matinée du samedi 10 mars.

Le D'Bonnet diagnostique une appendicite qu'il suppose, d'après lea signes existants, devoir évoluer simplement. Etat nauséeux persistant. La température maximum a été le dimanebe soir de30*3. A partir de ce moment, elle se maintient entre 38 et 30 degrés. M. Poncet voit l'enfant en consultation le lundi Si mars, à 3 heures de l'après-midi.

La petite malade a le faciès un peu grippé, les yeux légèrement «caves et une expression particulièrement dolente- Elle a vomi une seule fols dana la matinée, mais l'état nauséeux est persistant, Ventre i peine ballonné, douleurs diffuses partout, mais surtout

-31 —

au point de Mae Burnuy. Pas de tumeur iliaque appréciable. Pouls MO.

L'opération e*t décidée et pratiquée le même soir i 0 heures. Péritonite diffuse par perforation, l'appendice «et perforé à 15 ou 80 millimètres de l'extrémité i au-dessus de la perforation, calcul «tercoral. M. Poncet enlève l'appendice) et draine par la plaie.

Le lendemain, la température était do37*Pj nais l'état général s'aggravait progressivement et l'enfant succombait le 33 mars i 10 heure* du soir.

Voici doue une appendicite qui, avec des allures bénignes, sans douleurs vives, sans fièvre iutense, sans vomissements ui ballonnement de l'abdomen, évoluait vers la perforation. Celle-ci ne s'est pas accompagnée de la crise ordinairement décrite; l'on ne saurait fixer l'instant précis de la perforation, et ce qui décide l'intervention au milieu de cet ensemble plutôt rassurant, c'est l'état général, c'est ce faciès péritonéal qui révèle l'intoxication en train de se foire.

Soixante heures seulement après le début des accidents, le ventre est ouvert, et l'appendice est déjà perforé, et co traitement hâtif ne peut amener la guérison.

C'est lorsqu'on s'est trouvé plusieurs fois lo témoin do ces tristes histoires que l'on est amené à préconiser uue intervention hâtive dans tous les cas d'appendicite, dans l'impossibilité oà l'on est de prévoir au début la marcho de l'affection et la crainte d'arriver trop tard.

OBSHIVATION III

(Due I la bienveillance de M. lo l" Poncet.)

M. M.,, quarante-huit ans, est un homme d'apparence vigoureuse, quoique diabétique depuis plusieurs années (a eu jusqu'à 14 grammes de sucre par litre). Pas d'obésité, pas de maigreur cachectique.

Ce malade m\ atteint d'une appendicite à rechute, ayant déjà plusieurs fois déterminé des crises douloureuses passagères avec quelques vomissements. Ces crises remontent à environ une disaine d'année*; elle* duraient quelques heures, mais le malade n'a jamais été alité. Elle* étaient séparées par de long* intervalles do bonne santé apparente.

Le 5 mai au soir (mardi), après avoir toute la journée vaqué i ses occupations sans éprouver auoun malaise, le malade est pris subitement, après son dîner, de douleurs asseï vives dans la fosse iliaque droite avec vombsements, sueurs, constipation.

Le lendemain, état stationnaire; tes môme* phénomène* locaux persistent; mais il y a très peu de rétrécissement sur lo grand péritoine. T. —W^.

Le? mai su matin, M. Boureret remarque un empâtement dans la fosse iliaque droite ; celle-ci est douloureuse au palper abdominal} le ventre est légèrement ballonné, mais la sonesous-ombilicale et la région épigastrique, ainsi que les attachée costales du diaphragme sont absolument indolores.

Le toucher rectal pratiqué ne détermine aucune douleur; il semble que le Douglas ne soit par conséquent pas enflammé.

Les douleurs spontanées aont tolérables, les vomissements pou fréquents ; la constipation dure. L'élat général se maintient bon, quoique le pouls soit à 110. T. ~ 38*4.

Le jeudi 7, à 5 heure* du soir, M. le professeur Poncet eiamino le malade.

*»*» 33 «-»

Las phénomènes locaux ont diffusé ver* le resta de l'abdeaaan qui est plu* ballonné, un peu doulourw* au palper vers l'ombilic et répigastr*. La contracture des muscle* de la paroi empécbe de pratiquer un palper profond.

L'état général s'est aggravé ; le* trait* sont tiré*, I* faciès est terreux ; la dyspnée est peu accusée, mais le poule est 1180.

Le* vomissement* sont peu fréquent*, seulement alimentaires et bilieux.

L'intervention est immédiatement décidée; c'est-à-dire quarante-huit heure* après le début dea accidents. On fait l'incision classique en fer à cheval sur l'épine iliaque. A l'ouverture du péritoine s'écoule du puanaieui, è odeur fécaloîde et aigrelette, et des anses de l'intestin grêle, congestionnée*, recouverte* d'un mince enduit flbrineus, *e présentent dan* la plaie; après leur réintégration, on va à la recherche de l'appendice qui est appliqué contre la paroi postérieure de la fosse iliaque, i peu près sur le détroit supérieur. Amené dans la plaie, cet organe r> présente turgide, livide avec de* plaque* noirâtre* et une perforation siégeant I la partie supérieure et sur laquelle est appliquée une boulette etereorale. Sur toute la longueur do l'appendice *e trouve un épais bourrelet adipeux. Une pince à demeure est appliquée sur l'appendice, la section de l'organe est faite, et une mèche de gsxe iodoformée placée dan* Is plaie pour assurer le drainage. Pansement.

Le 8 mai, le pouls, quoique asses bon, oscille comme la veille entre 100 et 120. T. = 38*7. Vomiisements, ballonnements du ventre, nuit agitée, douloureuse. Le moral est atteint, cependant l'état général ne parait pas très mauvais. La svif est intense. T. -s 38*7.

Le aoir, le ventre est toujours ballonné; vomissements, pouls à 120, pas de douleurs. Régurgitations presque constante* et «ans efforts d'un liquide mare de café, sans odeur fécaloïde. Urines rares, 00 centimètre* cube*, émises en trois fois, depuis l'opération. Le malade fait trente respirations par minute sans aucune sensation de dyspnée. Pu de sueurs, la peau est moite et les extrémités sont peu refroidie*.

r. t.. 3

- ai -

Le vendredi 0 mai, le ventre est très ballonné ; le pouls, petit, esta 180, la température à 37*0. L'agitation continue ; l'anxiété est encore plu* grande que la veille, La soif est extrême, les vomissement* rare*. Ce qui domine, o'est lo météorisme. La peau est sèche, il s'écoule par la plaie un liquide sanieus d'une fétidité aigrelette, un anus contre nature s'établit sur une anse d'intestin agglutinée su niveau de la plaie, qui laisse échapper de* gai, mai*pas de matière*. L'anse ouverte seule s'est vidée; le volume du ventre ne diminue j>oint, et le malade n'éprouve pas de soulagement appréciable. Lo faolee s'est paa trop mauvais, et cependant il a eu du «ibdelirium la nuit précédente, lues extrémités sont froide*, le* douleur* abdominales ont complètement disparu.

La 10 mal, l'agonie commence i 1 heure du matin.

OessavATio» IV (Moiiard, Jour**, de méd. et ehir. pratique*, Paris, 1803).

Un enfant de douze ans, habituellement très bien portant, est pris brusquement le mardi 25 avril 1803, sans aucun symptôme prodromiquo.de douleurs dans la fosse iliaque droite et de diarrhée abondante. Le* selle* sont nombreuse*, accompagnée* do coliques violente* et suivie* de quelques vomissement*. Ces accidenta continuent le lendemain et cet enfant est amené à l'hôpital dans la nuit du mercredi au jeudi.

Le jeudi matin, 87 avril, eu examinant le malade, jesui* frappé de l'altération de ses traita qui sont grippé* par la souffrance. Le pouls est fréquent, mal* large et plein. Le ventre ne présente rien d'anormal à l'inspection. 11 n'y a pas de météorisme.

Mal* le palper détermine une douleur violente dans la fosse iliaque droite. Je perçois très nettement la sensation d'empâtement allongé verticalement au niveau du coecuiu qu'on attribuait toujours autrefois i l'accumulation des matière* et qu'on désigne sous le nom de boudin coecal. La douleur i la palpation est surtout

-35iattns*

-35iattns* dessus de l'arcade de Pallop*. mais dis s'étend «a haut jusqu'au niveau de l'ombilic et vers la ligne médiane, existant cependant, mai* très légèrement, dan* la fosse iliaque gaueh».

La percussion dénote l'existence d'une léger* submatité dan* la fosse iliaque droite. *

La langue est sahurrale, «ai* humide, l'appétit nul» L'enfant n'a pu eu de salle depuis «on entrée, e'est-à-dire depuis doux» heures ; le* vomissements ont cessé.

La température rectale est de 38*8.

Dan* cas conditions, le diagnostic d'appendicite s'impose. Je prescris une application de six sangsue* au niveau de la région douloureuse, une potion de b" centigrammes d'extrait thébaïque et 1 gramme de beazo-aaphto).

Le lendemain matin 88 avril, trois jour* après le début des accident*, la situation a'est aggravé*. L'enfanta été très agité pendant la nuit et le* douleur* ont été plu* vive*. Il a vomi usa seule foi* dan* la nuit et le* nausées sont continuelles- Je suis frappé de !*«• pect du petit malade: les veux sont plus cernés qu'hier, le faeiea plus grippé, le pouls est toujours fréquent, 190, mai* faible et fuyant «ou* le doigt, déprestible. Le ventre, légèrement raétéorisé» est douloureux dans toute son étendue, avec prédominance pourtant au niveau de la fosse iliaque droite. L'empâtement est toujours appréciable, il a dépassé les limites de la veille. L'enfant a eu une selle assez abondante ce matin.

Au milieu de toua ce* symptômes, la température rectale, fait important, n'est cependant que de 38 degrés.

Dan* ce* condition*, me basant sur la généralisation de la douleur abdominale, sur l'aspect du malade, le faeie* nettement abdominal qu'il présente, et surtout sur les caractères du poul*. j'affirme l'existence d'une péritonite généralisée par perforation de l'appendice, et je demande à mon collègue, M, Broca, de vouloir bien examiner le malade. Son avia est conforme au mien et noua décidons la laparotomie immédiate.

L'opération «coûtée montre une péritonite généralisé*, le caecum ne présente pu d'autre altération que l'infiltration du péritoine qui le recouvre ; il ne contient pu de matières fécale».

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L'appendice, très augmenté de volume, est entouré de fausses membranes épaisses, sa partie moyenne est rétrécie et présente une perforation allongée perpendiculairement i son axe.

Pas de lavage du péritoine.

Le lendemain 20 avril, l'enfant continue i souffrir vivement du ventre, son faciès est très grippé, le pouls reste faible et fréquent, on le soutient par des injections répétées de caféine, mais dés le lendemain la situation s'améliore tous les jours, et vers la fin du mois de mai, la guérison peut être considérée comme définitive.

OBSBRVATIOK V (résumée). (Lejars, France médicale, 1800).

Le 30 mai 1884, on apporte dans ko service de M. Th. Augcr, un homme de vingt-trois ans, terrassier, très vigoureux et malade depuis trois jours seulement. Il avait été pris tout à coup, on pleine santé, de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements et d'un affaissement général pseudo-lipothymique j le même jour, suppression delà miction.

Pendant ce temps, l'état général s'aggravait, et les accidents péritonéaus s'accusaient de plus en plus. A son entrée à l'hôpital, l'ensemble des symptôme* (affaiblissement extrême, parole entrecoupiV, respiration pénible, T. — 36°, petitesse et irrégularité du poul.«, vomissements, régurgitations) indique la péritonite généralisée.

Le ventre est ballonné, surtout dans la portion sous-ombilicale, et, â l'hypogastre, se dessine un relief vaguement arrondi qui se prolonge jusque dans les fosses iliaqnes. A ce niveau, matité mat circonscrite ; l'exploration ne laisse découvrir ni tumeur, ni collection.

Le ténesme vésical étant toujours très intense, lecathétérisme est pratiqué, mais en vain. Une ponction sus-pubienne faite avec

— 37 —

l'aspirateur Potain ne donne oncore que quelques gramme* d'urine normale.

Comme il est trop tard pour tenter une intervention active, on se sert de moyens palliatifs. La situation ne fait qu'empirer et le malade meurt dans ia nuit.

A Yautoptie, on trouva une péritonite purulente généralisée. Pas de perforation sur le tube digestif. Seul l'appendice était perforé à son extrémité, un peu épaissie, et lu muqueuse, à sa face interne, n'était pas ulcérée. Sa cavité était libre. Autre* organes sains.

OBSBRVATIOSVI (résumée). (Potherat, Journal de* Praticien», 10avril 1807).

Un jeune homme de quinze ans, d'apparence vigoureuse, exer■ ant un métier fatigant, est pris sans raison, il y a quatre jours, de douleurs abdominales vives, avec vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux, porracés même. En même temps, suppression complète îles matières et des gaz, un médecin appelé constate l'exisleuce d'une hernie inguinale droite. Le diagnostic est porté de hernie étranglée et le malade est envoyé à l'hôpital pour y être opéré.

Mais, à l'hôpital, une .-gère tentative de taxis amène une prompte réduction qui n'est pas suivie de la sédition des phénomènes douloureux. Le faciès est caractéristique ; peau terreuse, •cil vitreux caché sous l'orbite ; paupière inférieure cerclée d'un arc bistré ; pommettes et lèvres cyanosées, ventre modérément et uniformément ballonné, défense musculaire marquée.

Le ventre est douloureux à gauche autant qu'à droite, un peu plus cependant autour de l'ombilic. Les anneaux herniaires sont libres, ce qui permet d'écarter l'hypothèse d'une réduction en masse de la hernie.

Les douleurs spontanée* sont très vires; le malade pousse des gémissements incessants et demande instamment l'opération. 1{

— 38vomit

38vomit dea matière* liquides, noirâtres, rappelant par leur couleur les vomissements fécaloïdes, mais sans odeur.

L'état général est très grave, les extrémité* sont glacées, le pouls filiforme et très fréquent ; la mort approche.

L'hypothèse d'une hernie étranglée, ébranlée déjà par l'examen dea anneaux herniaires, doit être définitivement écartée, car le malade a eu dans la matinée une selle demi-liquide provenant d'un point élevé de l'intestin.

M. Potherat porte te diagnostic d'appendicite suraiguë avec perforation de l'appendice.

Les symptômes sont en effet ceux do la péritonite par perforation, la température axillaire actuellement inférieure à 37 degrés, n'a jamais dépassé 37°2.

11 existe de plu* deux symptômes suffisants pour affirmer qu'il y a appendicite en l'absence de tout autre symptôme de localisation au cours d'une péritonite avec hypothermie ou faible élévation de la température et â marche rapide. Ce sont la vascularisation anormale de la paroi abdominale dans la région inguino-iliaque droite et l'oedème de cette paroi.

L'opération confirme le diagnostic. L'incision donne issue à une sérosité puriforme très abondante; l'épiploon recouvre le coecum ; ii est libéré et réséqué. L'appendice, en position normale, est libéré et r&*qué à sa base ; il porte trois perforations, dont une très grande prés de son extrémité libre. Coprolithe.

OBSERVATION VII (I)ieulafoy, Clinique médicale de VHôtel-Dieu).

Le 22 avril dernier, c'était un jeudi, un enfant de cinq ans, fort bien portant, n'ayant jamais eu le moindre trouble intestinal, fut pris, au sortir du cirque, à 5 heures du soir, de douleurs abdominales que se* parents prirent pour de «impies colique*. Ces don-

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leur* ne furent ni intenses, ni persistantes, car l'enfant dina comme d'habitude, se coucha et dormit bien.

Le lendemain matin, vendredi, l'enfant ayant passé une bonne nuit, eut deux garde-robes entre 6 et 7 heures. Alors la douleur de la veille reparut plus vive, et cette fois, chose importante, elle fut accompagnée de vomissements légèrement bilieux qui se répétèrent coup sur coup une partie de la matinée. L'estomac devint À intolérant que la moindre quantité de liquide ingéré provoquait le vomissement. C'est à 1 heure de l'aprês midi que M. Rénon vit le petit malade; il lui trouva lo pouls accéléré : i 120 j mais la température ne dépassait pas 37*8. Le ventre n'était ni dur ni ballonné; la pression provoquait une légère douleur assez bien localisée à la fosse iliaque droite, dans les parages de la région cwcoappendiculaire, sans défense musculaire, sans hypurctthéaie cutanée.

La médication fut des plus simples : repos au lit, manne à petites doses, cataplasmes laudanisés sur le ventre, quelques gorgées d'eau de Vichy glacée. Les vomissements persistèrent dans l'après-midi et ta douleur se localisa plus nettement au point de Mac-Bnrney.

Tout ceci était L'indice d'une appendicite d'apparence bénigne, je pourrais dire fort bénigne, car la température était presque normale, le pouls, quoique fréquent, était de bonne qualité, le ventre était souple et sans défense musculaire.

Cependant l'avenir prouva quo cette apparente bénignité était en désaccord flagrant avec l'insidieuse gravité du mal ; la nuit fut agitée et douloureuse. Le lendemain matin, samedi, les douleurs étaient beaucoup plus vives à la fosse iliaque droite, l'hyperesthéiiey était très marquée ainsi que la défense musculaire, le ventre était légèrement ballonné. Le petit malade avait mauvaise raine; il était sans garde-robes depuis la veille au matin; 'i avait rendu pendant la nuit 300 grammes d'une urine limpide; le pouls était à 130. Bien que la température fnt presque normale et ne dépassât pas 38*6, Al. Renon eut mauvaise impression sur l'évolution de cette appendicileet me demanda de venir voir cet enfant aussitôt que possible. Je m'y rendis â 10 h. 1/2 du matin, et je constatai qu'en quelques heures le mal avait fait de rapides progrès.

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L'enfant avait le faciès péritonéal, les traits étaient grippés, les yeux légèrement oxcavés, le teint d'une pâleur terreuse ; le pouls était à 140. Je trouvai la fosse iliaque très douloureuse au point précis de Mac Burney, la résistance de la région dénotait une vive défense musculaire, signe précieux. La ûèvre était pour ainsi dire nulle, c'est vrai, la température était normale, mais le pouls, dans son ascension progressive, atteignait maintenant 140. Il était évident que l'enfant était en pleine péritonite appendiculaire, sans qu'il fat possible de dire à quel moment avait débuté la péritonite, les symptômesappendiculaireset péritonéaux étant similaires et la température n'ayant jamais dépassé 37*8.

Instruit par l'expérience et suivant une habitude avec laquelle je ne transige pour ainsi dire jamais, je demandai l'opération le plus vite possible, et elle fut pratiquée à 1 heure de l'après-midi par M. Routier. Le mal était si rapide dans ses progrès qu'entre le moment où j'avais vu l'enfant et le moment où il fut opéré, la situation s'était aggravée d'heure en heure. La respiration était devenue haletante, entrecoupée, le teint était plombé, les yeux étaient cerclés, le pouls fuyant sous le doigt était monté à 150, les extrémités avaient déjà une tendance à se refroidir.

L'opération fut pratiquée quarante-quatre heures après le début de l'appendicite, début bien léger, bien trompeur, puisque les vrais accidents ne dataient que de la veille au matin, c'est-à-dire trente heures environ avant l'opération, et encore mémo, ces accidents n'avaient-ils provoqué qu'une fièvre insignifiante.

A l'ouverture du ventre, on trouva une péritonite diffuse, ssns aucune tendance à l'enkystcment ; il s'écoula un verre de liquide louche avec quelques fausses menbranes, les anses intestinales étaient fortement congestionnées et l'appendice, triplé de volume et comme en érection, laissait sourdre du pus par une petite perforation située vers son extrémité inférieure.

La guérison était certaine trois jour* après.

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OaSRRYiTION VIII

(Dieulafoy, ibid.)

Dana la nuit du 33 au 24 juin 1800, un enfant de sept ans n'ayant jamais eu le moindre trouble intestinal et s'étant couché en fort bonne santé, fut pris de douleurs de ventre bientôt suivies do vomissement*. Le Dr Landowski, qui vit le petit malade le lendemain matin, constata la localisation des douleurs â la fosse iliaque droite au point de Mac Burney.

La fièvre était très vive, la température à 40 degrés, lo pouls à 135. Appelé vingt-quatre heures après par notre confrère qui, dès la veille, avait porté le diagnostic d'appendicite, je considérai la situation comme des plus graves ; la douleur et la défense musculaire existaient dans toute la fosse iliaque droite, le faciès était grippé, le ventre ballonné, le pouls petit et très accéléré, la température était toujours fort élevée, les vomissements persistaient; en un mot tout indiquait une péritonite diffuse sansqu'il fdt possible de dire â quel moment les accidents péritonéaux avaient succédé aux accidents appendiculaires. Nous fnmes d'avis que l'opération devait être immédiatement pratiquée, et M. Routier en fut chargé.

L'enfant fut opéré à midi, c'est-à-dire trente six heures après le début des accidents. A l'ouverture du ventre, on constata une péritonite séro-purulente diffuse sans aucune tendance à l'enkystement ; l'appendice était déjà gangrené et perforé : c'est vous dire que la situation était des plus alarmantes. L'examen de cet appendice me démontra que la gangrène et la perforation étaient sous-jacentea à un calcul appendiculaire qui avait transformé le mal en cavité ciose.

L'enfant fut sauvé, grâce à l'intervention chirurgicale hâtive.

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OBSBRVATION IX (Dieulafoy, ibid.J

Le 23 mai dernier, un dimanche, un jeune garçon de quatorze ans, n'ayant jamais eu lo moindre désordre intestinal, ayant joué dans la journée au law tennis, puis ayant diné de fort bon appétit, fut pris dans la soirée rte douleurs abdominales, de malaises et de vomissements. Le* parents crurent à une indigestion. La nuit fut douloureuse et agitée; le lendemain matin lundi, les douleurs étant plus vives tt les vomissements devenant bilieux, on fit appeler le Dr Levai. Notre confrère fut frappé de la mauvaise mine du malade : le ventre était légèrement ballonné et la fosse iliaque droite était très douloureuse. On percevait à la même région une légère défense musculaire ; la fièvre était assez vive et lo pools fort accéléré. Le diagnostic d'appendicite fut porté et on me pria de venir en consultation.

Quand je vis le jeune malade, ce même jour -à 7 heures du toir, le mat avait fait de rapides progrès : le ventre était ballonné, la fosse iliaque droite était beaucoup plus douloureuse, la défense musculaire y était très accusée et on y constatait une raatité qui contrastait avec la sonorité exagérée du reste de l'abdomen. Il était évident que nous avions affaire à une péritonite appendiculaire. Nous ne cachâmes pas nos craintes à la famille et nous demandâmes l'opération d'urgence. Elle fut pratiquée par M. Routier, le soir même â 10 heures, vingt-deux heures après le début des accidents.

A l'ouverture du ventre, le diagnostic fut vérifié et le pronostic fut terrifiant. Bien que le début des accidents ne remontât qu'à vingt-deux heures, écoutez bien ceci, il y avait péritonite diffuse, séro-purulente, fusant dans le petit bassin. Le* anses intestinales étaient rouges et recouvertes de plaques verdâtres. L'appendice, caché très haut sous le caecum et en dehors, était déjà gangrené et

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perforé dana sa partie transformée en cavité elose. De semblable.» lésions, une telle septicémie péritonéale suraiguë nous firent redouter une issue fatale.

Il n'en fut rien heureusement ; après l'opération, les aceidents s'arrêtèrent net et la malade a complètement guéri.

OBSERVATION X (Dieulafoy, ibid.)

Appendicite iuraiguê chez les adulte* et le* vieillard».

Le 28 novembre 1805, j'étais appelé à 8 heures du matin pour une dame de soixante-douze ans, qui avait eu, pendant la nuit, de vives douleurs dan* le ventre. L'avant-veille, cette dame était aortie comme d'habitude; elle avait été chez -.on dentiste et la veille elle sa sentait bien portante sans av.>( ressenti le moindre trouble intestinal ; je l'examine et je coniiata que les douleurs abdominales ont nettement leur maximum d'intensité à la zone appendiculaire ; la température était normale, mais le pouls était de mauvaise qualité et l'expressioi. du visage ne me satisfaisait pas : ça sentait la péritonite. Je fais le diagnostic d'appendicite et, redoutant une septicémie péritonéale dont J'ai appris â me méfier, je décide immédiatement l'intervention chirurgicale.

Dans la journée, avec M. Routier, nous allons voir la malade ; la fièvre montait, la température était à 38*5, le pouls n'était pas de bonne qualité, la fosse iliaque était douloureuse, moin* sonore que le reste du ventre ; le visage était altéré, la péritonite était menaçante, peut-être même était-elle déjà déclarée, et cependant le début de* accident* ne remontait même pas h vingt-quatre heures.

L'opération fut faite le soir même, fort heureusement, car la malade était en pleine péritonite diffuse ; l'appendice était turgide et violacé, mais il ne fut pas enlevé.

La malade guérit; un an plus tard, unephlyctêne se formait sur

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la cicatrice devenue douloureuse et un gros calcul appendiculaire était éliminé.

OBSERVATION XI (résumée). (Dieulafoy, ibid.).

Un jeune homme do vingt et un ans, nomméL..„ jusque-là bien portant, n'ayant jamais eu de troubles intestinaux d'aucune sorte, est pris dans la nuit duO au 10 avril d'un besoin impérieux d'aller â la selle. Ce besoin satisfait, les douleurs reparaissent dans le ventre ; il se lève une deuxième fois, se recouche, mais ne peut dormir.

Le lendemain matin, vomissements bilieux.

Use lève, travaille, déjeune et vomit son déjeuner. Il vomit de même du lait et de k ouile de ricin sans avoir de garde-robes et se décide à entrera l'hôpital. Se met au lit tout seul; te faciès est normal ; le pouls, quoique fréquent, est de bonne qualité, mais la fièvre est forte et la température a voisine 30 degrés. Les vomissements continuent ; le ventre n'est ni ballonné, ni rétracté, ii est douloureux à la pression, surtout dans la fosse iliaque droite qui est mate et empâtée.

Malgré le bon état général, en face d'accidents appendiculaire» suivis de péritonite, on pratique d'urgence l'opération.

Le malade était en pleine péritonite. A l'ouverture de l'abdomen, il s'échappa une quantité de liquide grisâtre d'odour fécaloïde, qui occupait non seulement la fosse iliaque droite, au milieu d'anses intestinales libres, mais aussi la fosse iliaque gauche; ta péritonite était donc diffuse, généralisée. L'appendice recouvert d'exsudat contournait la paroi externe du coecum ; il adhérait à un paquet d'épiploon sphacélé.

Le succès opératoire est complet; la température, qui s'était élevée à 40*3 au moment de l'opération, redevient normale par brusque défervescence dès te lendemain malin.

-45OBSBRVATION

-45OBSBRVATION (résumée). (Dieulafoy, ibid.).

Dix-neuf jours après ses couches, dans la nuit du 3 au 4 janvier, une jeune femme est prise de douleurs abdominales, d'état nauséeux et de vomissements.

Le lendemain matin, après l'administration d'un lavement au sulfate de soude, les douleur* augmentent d'intensité, les vomissements deviennent plus fréquents et la température monte à 30*5.

On prescrit de l'huile de ricin qui est vomie et du calomel.

Le 6 janvier, à midi, la malade produit la plus mauvaise impression : elle a le faciès grippé et anxieux, les traits tirés, les yeux cerclé* ; le pouls est rapide, la constipation absolue. Les vomissements verdâtres et porrscés sont très fréquents, extrêmement pénibles. L'abdomen est d'une sensibilité exquise. On peut néanmoins localiser le maximum de l'hyperesthésie et do la doucur à la région appendiculaire au point de Mac Borney.

L'opération est pratiquée le soir â 10 heures après une journée pendant laquelle les accidents se sont encore aggravés.

A l'ouverture du péritoine, écoulement d'un liquide louche et roussàlre. A la base de l'appendice qui est turgide, mais non perforé, se trouve un pont ecchymotique; la péritonite diffuse sans tendance à l'enkvstement est déjà propagée au petit bassin.

Guérison.

OBSERVATION XIII (résumée}. (Dieulafoy, ibid.).

Le lundi 5 avril, un jeune garçon de seize ans, B..., est atteint de vives douleurs abdominales, plus accentuées à la fosse iliaque droite que partout ailleurs et irradiant en d'autres régions à

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l'hypogastre, à l'ombilic, à la fosse iliaque gauche. D'abord supportables, elles s'apaisent ie lendemian et une purgatlon détermine une disrrhée qui persiste encore lors de rentrée du malade i l'hôpital, le mercredi soir.

Rien ne peut alors faire prévoir la gravité de la situation ; la physionomie est bonne, le pouls â 70; la fièvre est légère puisque la température ne dépasse pu 88*2. Le malade assis sur son lit se sert lui-même, exécute sans peine tous les mouvement* «t parle sans inquiétude de ses douleurs abdominale*. Toutefois, le ventre est assez ballonné, la pression détermine une douleur vive au point deMacBurney; la défense musculaire est si accusée qu'elle rend difficile l'exploration et ne laisse constater qu'un empâtement diffus.

Après une bonne nuit, le Jeudi matin le malade a une température normale et le pouls à 80; ni vomissements, ni hoquets; pas de constipation. Le ventre est modérément distendu, les douleurs existent un peu partout, surtout à la fosse iliaque droite, siège de défense musculaire et de raatité diffuse.

L'opération faite à ce moment, au quatrième jour delà maladie, ne découvre qu'un foyer de péritonite. Cependant l'autopsie, quelques heures après, montre un deuxième foyer dans la région sous» hépatique, l'autre dans la fosse iliaque gauche.

L'appendice oblitéré vers sa base offre à son extrémité une petite perforation. Pas de calcul.

OBSERVATION XIV (résumée). (Hcnrotin, Chicago, The am.j. of. ob*t., août 1803.)

Petite fille de sept ans, prise subitement, sans prodromes, de vomissements et de tous les signes d'une affection grave. Son médecin, praticien de grande expérience, était impuissant à diagnostiquer la cause de cet état. La fièvre était peu élevée. Quand je fus appelé le deuxième four, à 5 heures du soir, trente-six heures

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après le début de la maladie, je diagnostiquai une péritonite, en raison de la gravité de l'état de l'enfant, de la rapidité du pouls, de la respiration courte et du tympaoismo encore modéré. Le danger était pressant ; j'opérai une heure plus tard. L'abdomen était entièrement rempli de liquide, contenant beaucoup de pus, tandis que les anses intestinales visibles étaient plus ou moins recouvertes par des fausse* membranes. L'appendice aisément trouvé était fermé en san milieu par une concrétion fécale, de volume double d'un pépin de pomme. L'appendice était noir, affaissé, presque gangrené, présentant près de son extrémité une perforation à peine du diamètre d'une tête d'épingle. Il fut rapidement lié près de son attache au crocum, et la section fut fermée par une suture; le tout fut abandonné dans la cavité abdominale. L'incision primitive étant peu large et le drainage indispensable, on ne fit pas de suture de la plaie pariétale qui fut bourrée de gaze iodoforméo. Après l'opération, la petite malade reprend connaissance, mai* le tympanisme diminue â peine et l'état reste grave pendant trois jour*. Le troisième jour, il se fit soudain un écoulement de matière* fécales dans le pansement; aussitôt, l'état s'améliore, la distension abdominale tombe rapidement, et malgré l'écoulement de matières fécales et de pus par la plaie pendant plusieurs semaines, la malade est aujourd'hui complètement guérie.

OBSERVATION XV (résumée).

(Wyeth, New-York med., juin 1804).

Appendicite suraiguë perforante avec péritonite teptique diffute. ~ Laparotomie. — Enlérotomie. — Mort.

Enfant de cinq ans, bien portant jusqu'à cette époque. Le dimanche 4 février, l'enfant se plaint de douleurs à l'estomac ; vomissements pendant la nuit, frissons ; ia fièvre est vive la lundi matin, opium, bismuth, lavements huileux. Le* symptômes s'ag*

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gravent pendant la nuit et le jour suivant. Lo 7 février, à 11 heures, je suis appelé pour une intervenlion. Pouls rapide et faible. T. = 30*. Abdomen fortement ballonné, très sensible .Ma pression, faciès péritonitiquc. Le cas me semble désespéré; néanmoins, j'ouvre l'abdomen ; la cavité abdominale est surdistendue par un pas fétide, mélangé du contenu intestinal. L'appendico présente une perforation par où a'écoulent les matières intestinales. L'appendice est enlevé. Une deuxième incision est pratiquée sur la ligne médiane pour faciliter le lavage du péritoine avec de l'eau bon'qnée chaude ; drainage du fond du bassinet de la région appendiculaire. L'enfant se ranime, mais le jour suivant la paralysie intestinale détermine une telle distension de l'intestin que l'on établit sur l'iléon un amis artificiel par oh s'échappent en quantité des matières et des gaz. Le tympanisme s'affaisse. Mort le 10 février.

OBSERVATION XVI (résumée). (Routier, Revue médicale, 16 mars 1895).

Knfanl de douze ans, pris de coliques violente* dans la nuit du 11 au 12 février. Purgatif le 12 qui fit bon effet ; mais la diarrhée continue le 13 et le 14. Vomissements le 14 au soir. Le 15, à 0 heures du matin, douleur violente, subite, syncope. Une heure après, T.= 40degrés. Pouls affolé et incomptable. M. Routfer est appelé à 5 heures du soir. A ce moment, visage grippé, nez froid. R, — 40. P. — 124. Vomissements continuels, ventre ballonné ; douloureux partout, plus douleureux au niveau do l'hypocondre droit.

Laparotomie à 8 heures du soir ; incision sur le bord externe du grand droit ; issue à l'ouverture du péritoine de flots de liquide purulent et blanchâtre ; gros foyer purulent à contenu verdâtre et phlegmoneux, au fond duquel était retenu l'appendice dur, turgide, gangrené â son extrémité. Ligature de l'appendice et résection.

L'hypocondre et toute la cavité péritonéale furent débarrassés du

-40liquide

-40liquide et soigneusement llvés â l'eau boriquée chaude ; le petit bassin exigea une toilette spéciale. L'épiploon épaissi et adhérent fut attiré, renversé et réséqué ; il portait aur sa face profonde une large plaque purulente verdâlre. Deux gros drains furent conduits dans ie fond du bassin, passant contre la section de l'appendice et flanqué* de deux fortes mèches de gaze iodoformée. Plsie rétrécie par quelques points de suture. Diète absolue Purgatif au bout de dix jours. Guérison.

OBSERVATION XVII

(Mac Burney, Med. Rec, 1805).

24 obs. de périt, septiques diffuses.

Miss S..., vingt-deux ans, pas d'attaques antérieures. Entrée à l'hôpital le 11 mai 1805 et présentant des symptômes assez bénins. On sent une tumeur d'étendue modérée dans la fosse iliaque droite. Un peu après minuit, aggravation soudaine, vive douleur, vomissements, grande prostration et disparition de la tumeur. Le lendemain matin, signes de péritonite généralisée septique, P. —130. T. = 30*0. Abdomen très distendu, partout sensible. Vomissements noirs, fréquents; respiration rapide. Laparotomie le 13 mars,

Unegrande quantité de pus épais, mêlé de liquide séro-purulent s'échappe dès que l'abdomen est ouvert, Large perforation de l'appendice qui est enlevé. Quelques ohcesde pus épais autour de l'appendice. Au-dessus de lui, s'étendanl jusqu'auprès de la ligne médiane, abcès bien limité, mai* présentant du côté du pelvis une large perforation qui a donné lieu à une péritonite généralisée. Le bassin est rempli de liquide séro-purolent trouble. Les intestins sont recouverts de fausses membranes étendues ; pas d'adhérence*. Ce* mêmes lésions s'observent sur la partie visible du péritoine, mais il est probable que l'abcès, limité par en haut, a préservé de l'infection la moitié droite supérieure de l'abdomen.

Lavago à l'eau salée stérilisée; un tube do verre est introduit r. L. t

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dans la profondeur du pelvis, Drainage à l'aide de nièehe* do gaze iodoforméeen différente* directions. Plaie bourrée do gaze. Tous le* symptôme* s'améliorent pendant tt* jour* suivant», luajs le 'H, frisson, température élevée. On ouvre une collection purulente développée dans les paroi* de i'abcc* initial, La guérison se poursuit sans incidents.

OasRRVATtoN XVIII (résumée).

U..., soixante-cinq an*, opéré le 30 janvier 1803 pour une quatrième attaque d'appendicite ayant débuté il y a trente heures. Largo perforation do l'appendice prés do sa base ; caecum et intest'n enflammé*. Fausses membranes purulentes sur l'intestin, pa* d'abcès limité. Le bassin est rempli de liquide trouble, séro-purulent. Lavage du butin et de la demi-inférieure droite de l'abdomen. Tube do Terre dan* 1* pelvis. Guérison lente au bout do trois moi*.

OBSERVATION XIX (résumée).

B..., quatorze ans, entrée l'hôpital I*10 décembre. Début quarante-huit heures auparavant (frissons, nausées, vomissement*). Tympanisme abdominal généralisé. Toute la demi-inférieure de l'abdomen est sensible. T. — 30*7. Laparotomie le 10 décembre. Dé* l'ouverture de l'abdomen, écoulement d'un liquide clair qui continue, venant d'entre lea anse* intestinales. Intestins rouges, couverts de fausse* membrane*. Quelque* anse* intestinale* apparaissent saine*. Bassin rempli de liquide laiteux. Lavage de toute la cavité péritonéale. Drain dans lo pelvis. Guérison.

OBSERVATION XX (résumée). G..., quatorze an», entré lo 80 octobre 1804. Début trente-six

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heure* auparavant (douleur, vomi*wuwaU, prostration). Pas do tympanisoie. Sensibilité extrême dan* la fosse iliaque droite. Laparotomie le jour de l'entrée. Appendice très altéré, mai* non perforé. Evacuation do 8 oa«e* de pu* jaunâtre. La cavité suppuréo s* continue dan* W bassin qui contieat du sérum purulent. Ablation de l'appendice et de masses épiplofques eattammées. Sort guéri la 5 décembre.

OMWVATION XXI (résumée).

G..., quarante ans. entre le 3 décembre 1894. Cinquante heurea auparavant, violente douleur généralisée à tout l'abdomen et vomissement*. La douleur augmento rapidement ainsi que le tympanicme; l'obstruction intestinale est complète. T. = 38*0; Pouls = 110, Sensibilité plua marquée dan* la fosse iliaque gaucho. Pas de diagnostic précis. Laparotomie médiane. On trouva une péritonite généralisée, quelque* adhérences, une grande quantité de pu* s'écoule de partout. Intestin» très enflammé*, couverts de large* flocons de fibrine; l'appendice peiforé cat enlevé. Mort au bout de vingt-six heures.

OBSERVATION XXII (résumée), thè*e do Houzé, Peyret 1808).

S.... dix-neuf ans, grand et vigooreux.est pris le 20 novembre 1805, au collège, do douleur* dans le ventre, suivies de vomissements alimentaire*, qui font croire I une indigestion. Mi* au repos; purgatif le lendemain jeudi. Le* accident* se calment, lorsque le samedi aoir 83, il est pris, à 7 h. 1/8, d'une douleur brusque extrêmement violente dans la fosse iliaque droite. Piqûre do morphine qui calme h?» douleur*, mai* celles-ci réapparaissent le dimanche matin : ventre ballonné,'vomissement* bilieux, presque continuel*; T. = 38*5; Pouls = 130. Le lundi85, les douleur* augmentent, se généralisent à tout le ventre; vomissements ver»

.--88datmiiwessantsi

.--88datmiiwessantsi ss-St»»; Ponts — 140, Nuit mauvais*, ni selle», ni gss depuis **m*di.

M. Peyrot voit le malade pour la première foi*, le mardi 30 novembre, à tt h*ur*s, avec 1* médecin traitant, leD* Labruhe. Il reeoassat une péritonite géaérali*ée par perforation de l'appendice et** déeido pour uao intervention immédiate.

Incision de l'iliaque interne au niveau de la fosse iliaque droite, longue de 18 centimètres ; lo péritoine est rempli de pus séreux, odorant. L'appendice s* présente immédiatement, perforé à sa partit moyenne, presque uu aucun* adhérence; ligature et résection. RapidcnM^deuxiéiueiaeiiioosyuélriquedans la fosseliliaquegauche. Un grand lavage à l'eau bouillie chaud* est pratiqué. La main introduite dan* l'abdomen, brasse la masse intestinale, plongo directement dans le petit bassin, n'élève dans l'intestin le long de la paroi abdominale postérieure, enfin fait pénétrer partout le liquide injecté. L'abdomen est ensuite drainé de la «ton suivante: deux gmlube* A drainage, de la dimension d« l'index, longs de 18 à 20 centimètres, enveloppés de gaze iodoformée, sont introduits dan* chaque incision, l'un, par en bu, jusqu'au fond du petit bu • •in; l'autre, par en haut, dans la fo**e lombaire et jusqu'au voisinage 'de la Toute du diaphragme} en outre, [une grosse mèche de gaz* ut placée entre lea deux drains de droite, directement sur la région de l'appendice.

On M pratiqua aucune suture des incisions pariéUlw gui restent largement ouverte*. Pansement sac à la gaze iodoformée. Le rente do la journée et la nuit qui «uivont l'opération «ont tout à fait mauvais. T. == 37*7. P. -as 140 à 145. Vomissements continuels, noirâtre*, dyspnée, délire. Injection* hypodermiques de caféine et de sérum d'Harem, inhalations d'oxygène. Le* urines, heureusement, sont assez abondante* et limpide*.

Mercredi 87. — P. = 150. T. = 37*5. Journée agitée, vomissements continuels, glace par fragmenta; sérum d'IIayem, inhalations continuelles d'oxygène. L'état est du plu* grave*. M. Peyrot craint i chaque instant une issue fatale ; la dyspnée «st intense.

Le lendemain l'état est le même; nn traitement semblable à celui de la velue est continué. Lavement matin et soir avec un demi-

-83litre

-83litre bouilli» pour activer la diurèse. La lenduasln. 1* pansement trempé par le* liqutdu abdominaux est renouvelé. Las drains «ont ratiré* st replacé» sans avoir été d^posUt»* do leur chemise de gaze (odoformée. Le cawom i droit*, deux assos latestinslea i gauche tout hernie I Irsver* las isoision* ; oa les laisse su d*bor*. recouverte* de gaze iodofcraé*.

Vendredi 80. — L'état s'améuor* un peu, Même traitement.

Samedi 30. — Les symptômes «'aggravent un peu; pajuesaent. Las tube* fournissent us écoulement purulent, nolrâtr*, peu abondant. L'intestin hernie fora* une sailli* plus grosse qu* la poing, rouge à sa surface.

Dimanche i* décembre. — L'améltorations'aecus*; la guérison e*t complète ver* le quatre-vingtième jour.

La hernie de l'intestin a persisté pendant une dizaine d* jours. On l'a réduite progressivement et on a rapproché les bord* des plates par des<erina de Florence.

OBSERVATION XXIII

(Due à l'obligeance de M. Poucet).

Appendicite perforante aiguë. — Laparotomie iliaque. Mort.

M. L. P..„ Igé de trente-six an*, avocat, a eu dans l*«*psoa d* quinze moi* trois attaques d'appendicite. Lo 30 janvier il est pris daula nuit d'une doaltur vivo dan* la fosse iliaque droite. Son état parait a'aggraver progressivement, et le 8 février M. Poucet le voit en consultation dans l'après-midi nvee les D" Vinay, Givre et Ghanuolux.

L'intervention chirurgicale ut décidée et pratiqué* dans ta soirée. On trouve une péritonite suppurée génénliaée et vers la partie moyenne de l'appendice coudé, distendu, ans perforation de dimension d* 3 i 4 mUUmètrc*. Draiaage par la plaie.

L'état général continue i a'aggravsr et 1* malade suecomtedau la nuit du 3 lévrier à 4 henr«a du matin.

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OBSERVATION XXIV

(Do* à l'obligeance de M. Poncet).

Appendicite perforante aiguë. — Péritonite généralisée. Laparotomie iliaque. —• Mort.

M. A..., âgé de cinquante-quatre au, directeur des Poste* i Valence, présente depuis quelques jours, pour la première fois, des signe* d'appendicite.

M. Poncet appelé en consultation par ses confrères MM. les D** Gourbis et Robin confirme ce diagnostic.

Depuis deux jours, l'état du malade s'est notablement aggravé, quoique la température rectale no dépasse guère 38 degré*.

Faciès mauvais, vomissement* presque continu*.

Laparotomie iliaque faite par M. Poncet ; péritonite généralisée suppuréo avec liquide sanieux particulièrement fétide.

L'appendice présente une double perforation. Drainage par la plaie.

Mort vingt-huit heures après l'opération.

M. Poucet nous a cité également plusieurs autres observations, le malade avant été emporté dès les premiers jours de la maladie par des accidents appeudiculaires se rattachant certainement à une appendicite perforante; mais l'opération n'ayant pas été pratiquée, et ce diagnostic com firme par un examen direct de l'appendice, nous n'avons pas cru devoir, dans notre thèse, utiliser de telles observations.

Les faits de ce genre sont, nous en sommes convaincu, loin d'être rares, et lorsqu'on parle de malades, d'enfants

— 55 — surtout, avant succombé dans l'espaco de quatre-vingtdix-sept jours avec des accidents péritonéaux, il y a de très grandes chances pour que la mort doive être attribuée à une appendicite perforante aiguë. Cette opinion est du reste corroborée par les autopsies qui ont été pratiquées eu pareil cas, et dans lesquelles ont a précisément trouvé uue perforation de l'appendice. M. Poncet nous a en effet cité des cas hospitaliers considérés et envoyés à l'hôpital comme des occlusions intestinales aiguës et qui à l'autopsie se sont trouvés précisément être des péritonites suppurées par perforation appendiculaire. Jusqu'à ces dix dernières années, alors que l'appeudicito était mal connue daus son évolution et alors que l'appendice ne paraissait presque jouer aucun rôle en pathologie, des erreurs «ta diagnostic de ce genre étaient eu effet la règle.

CHAPITRE 111

RBOHBROHEB GUrflOUBS SUR LA PHASE QUI PRÉCÈDE LA PERFORATION

Dans cette forme suraiguë d'appendicite, la rapidité avec laquelle se produit la perforatio».. l'immédiate généralisation de la péritonite et la nature des produits déversés dans la cavité abdominale sont des points de la plus haute importance.

Quelles sont donc les conditions qui favorisent la rapidité de cette perforation, la généralisation de cetto périto • nite, et à quels signes cliniques, avec la nature de l'épanchôment, peuvent-elles donner lieu.

La perforation de l'appendice est très commune ; elle peut être causée par des lésions tuberculeuses, l'entérite chronique, les ulcérations ebertbienucs, des corps étraugers. Quant à son mécanisme, il est encore très discuté. Elle est attribuée à une ulcération provoquée par le calcul et se perforant, à une lésion ulcéreuse, par compression des vaisseaux, à un éclatement dû à la distensionde l'appendice parles mucosités, enfin à un processus infectieux.

Roux (de Lausanne), qui a expérimentalement étudié la

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question, conclut que le corps étranger ne suffit pas pour produire la perforation, et qu'il y a quelque chose de surajouté. Il peuse qu'à l'occasion d'un rhumatisme, d'un refroidissement, la muqueuse devient turgide, s'embroche sur le corps étranger, et les troublât circulatoires qui en résultent déterminent la gangrène et la perforation.

Cette perforation parait doue être en rapport avec le volume du corps étranger; elle sera d'autant plus rapide et fatale que la compression exercée sur les vaisseaux sera plus brusque et plus complète.

Les signes cliniques ne permettent pas de nous rendre compte du volume du corps étranger. Peut-être les rayous Roentgen pourraient-ils être de quelque utilité, montrer le calcul ou la perforation menaçanite. Nous n'en avons pas fait l'expérience.

Pour que la péritonite se généralise rapidement, une condition parait nécessaire, c'est la liberté de l'appendice dans la cavité abdominale. Dans ces conditions, en effet, des adhérences protectrices s'établiront f\m difficilement, les anses intestinales viendront prendre t% tour à tour, et la grande séreuse, offrant sa large 8urÉ*eo à l'absorption, participera bientôt tout entière à l'i ^animation. Cette direction descendante interne de l'appe^ice est Ut plus fréquente, d'après M. Testut; aussi n'afftf»nions-nous point qu'une péritonite diffuse soit la suite fÉNs d'une inflammation de l'appendice en cette position.

Mais une conséquence que l'on peut déduire < priori de cette situation de l'appendice, c'est que la palpa %u no décèlera point la tumeur classique de l'appendicite.

On ue peut pas sentir l'appendice lorsqu'il est ae#l en cause; il faut pour percevoir de l'empâtement, un ptÉs-.

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trou, une tuteur, que l'appendice soit relevé au-de vaut du «wcuoi, enroulé autour de l'intestin grêle, relié â une masse importante d'ôpiploon. Ces organes participent alors à l'inflammation, les exsudais du péritoine voisin s'organisent, et celte réunion de rintestiu, de l'appendice congestionnés, des adhérences et des exsudais forme une tumeur perceptible » la palpation. Une exploration digitale, un toucher rectal ow vaginal .négatif indiqueront donc plutôt que l'appendice se trouve (iatvs la situatiou la plus favorable à la généralisation de la péritonite.

Mais supposons encore, avec uive situation quelconque de l'appendice, que la perforation survienne très rapidement et que les produits d'inflammation soient très sepliques, comme c'est le cas dans la forme <$ui nous occupe : les adhérences n'aurout pas lo temps de se former, de limiter lo mal, le pus déversé dans la cavité péritonéale ne s'enkystera pas, et l'on ne trouvera pas à Hla palpation cette tumeur limitée qui ne manque jamais dan* les appendicites à type péritonitique moyen.

On nous objectera peut-être qu'à défaut do cette ttwneur liquide, constituée parunépanchemeut, on trouvera «ans doute la tumeur stercorale, le boudin fécal de l'ancienne typhlite.

Cette conception du boudiu fécal parait avoir été produite pour expliquer l'inflammation coecale, alors que l'appendicite n'existait pas encore. Nous savons, aujourd'hui, qu'il n'est pas cause, mais effet de l'affection, et qu'il est dû à la parésie réflexe du gros intestin. Nous pourrions supposer que la rapidité de la maladie ne donne pas à la tumeur le temps de se former, mais bien des auteurs des plus compétents nient catégoriquement son existence.

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M. Talamon écrit que « cette tumeur décrite comme une masse allongée, cylindrique, mate, moulant la forme du coecura, n'existe pas dans l'immense majorité des cas. Cotte tumeur stercoraleest une rareté, quand elle n'est pas une illusion créée et entretenue par une idée précouçue ».

(Test aussi l'avis de M. Potherat qui, sans nier absolument l'existence du boudin, reconnaît que le plus habituellement il n'existe pas à la palpâtiou, qu'il y a là une «simple apparence» duo à l'état do la paroi abdominale. M. Routier n'a jamais perçu cette tumeur stercorale.

Mais dans la simple colique appendiculaire, il n'y a pas lieu non plus de trouver une tumeur.

Le diagnostic diU'érentiel de ces deux formes se fera d'après l'évolution dea accidents. Les symptômes, d'une intensité variable, sont toujours de courte durée, lorsqu'il s'agit d'appendicite pariétale, et spontanément ou â l'aide de quelque moyen calmant, tout rentre dans l'ordre an bout de douze, viugt-quatre à trente-six heures. Et à supposer que la colique appendiculaire ait duré quelques heures de plus, le diagnostic aura son utilité, car il permettra d'intervenir avec encore quelques chances de succès dans la forme grave.

Il est aisé de vérifier l'exactitude de ces déductions dans les observations qui précèdent. Ou verra qu'il n'y est jamais parlé de tumeur limitée dans la fosse iliaque; tout au glus, trouve-t-on une sensation d'empâtement. Et celte absence de tumeur, si facile à expliquer, nous semble être un bon signe que la péritonite généralisée est à craindre.

La comparaison des autres symptômes de la phase qui précède la perforation ne donne pas des résultats absolument positif*.

-00 —

La douleur est très variable dans les diverses appendicites; elle peut être intense dans les cas bénins et peu marquée dans ceux qui doivent se terminer par la mort. On pourrait penser cependant que la crise douloureuse étant terminée dam la colique appendiculaire, par le rejet du corps obslructeur hors du diverlicule, il doit s'en suivre un soulagement absolu, une sensation de bien-être parfait, comme dans la colique hépatique, la colique néphrétique, et que, dans le cas contraire, la rémission douloureuse doit être moins complète.

La douleur débute ordinairement dans ta fosse iliaque droite, au point précis de Max Rnrney, d'où elle irradie à l'abdomen tout entier. Cette généralisation de la douleur nous a paru exister surtout dans les formes graves d'appendicite, lorsque la péritonite s'étend à toute la cavité abdominale. L'opération faite à ce moment a toujours montré l'appendice perforé. Il ne faut pas, pour conclure à la perforation de l'appondice, attendre toujours la crise douloureuse classique; mais lorsque la douleur, d'abord bien localisée du point habituel, se diffusée tout l'abdomen, lorsque la palpation la plus légère devient impossible, même avec un ventre plutôt rétracté, il y a lieu de craindre la péritonite généralisée et ce signe devient pour nous une indication opératoire nouvelle.

Les troubles digestifs, très variables, sont constitués dans les diverses formes par de rembarras gastrique, des vomissements, de l'inappétence, de la constipation ou de la diarrhée. Cette dernière serait plus habituelle dans les cas d'appendicite infectieuse. Le météorisme qui est plutôt l'apanage des formes moins graves n'a pas encore apparu.

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Les observations précédentes «.outrent che* tous les malades, sinon des vomissements continuels, au moins un état nauséeux constant dont ils se plaignent beaucoup. , Dans quelques cas, cet état nauséeux est très marqué; il semble que ce toit précisément dans ces cas que la terminaison fatale se soit plus volontiers produite (obs. I. Il, lll, IV, V, VI, VU).

Dans Ut coUque appendiculaire, avec douleurs intenses, les vomissements peuvent acquérir une fréquence considérable et des caractères alarmants, mais ils peuvent wauquer quelquefois, et, le vomissement effectué, la nausée disparait; dans l'appendicite grave, leur absence est exceptionnelle et très souvent des nausées persistantes les relient l'un à l'autre.

La fièvre n'existe pour ainsi dire pas dans la première période. La température dépasse rareroent38degrés, et encore cette ascension se produit-elle surtout dans la phase péritonilique avec un épanchement purulent. Le plus souvent la courbe thermiquo oscille entre 37 et 38 degrés, quelquefois même elle desceud au-dessous de la normale.

Cette athermie est constante dans l'appendicite, et elle est manifeste dès le début, avant que la perforation n'ait amené la chute brasque que l'on connaît. Certains auteurs paraissent lui attacher une importance considérable 1. Elle no nous parait pas être par elle-même d'un puissant secours pour le diagnostic, mais elle est intéressante à étudier dans ses rapports avec le pouls. Dans toutes les observations quenoue avons eues sous lesyeux.eu

1 Potherat, Journal de* Praticien*, 10 avril 1807.

— 68 — regard d'une tempôraturo sensiblement normale, est notée uue accélération considérable des battements cardiaques. Le pouls est petit, faible, fuyant et on compte 110, 130, 140 pulsations par minute. Cette dissociation des tracés thermique et spnygmograpbiquesembleêtre surtout l'apauage des formes infectieuses, et sa constatation doit faire augurer très mal de l'évolution de la maladie.

Mais il est un autre symptôme sur lequel nous devrons appeler l'attention, symptôme qui se produit au début, et nous paraît présenter une importance considérable

La rapidité de diffusion de la péritonite est en rapport avec la quantité et la nature des produits déverses dans la cavité péritonéale. Il semble que la cavité appendiculaire, à parois presque inextensibles, et d'une capacité si faible à l'état normal, ne doive pas déverser rapidement une grande quantité de matières daus le péritoine. Il faut donc, pour expliquer cette évolution foudroyante de l'appendicite, invoquer la septicité des produits microbiens. Et véritablement, alors que le péritoine est capable de résorber victorieusement une collection purulente quelquefois considérable, fait plusieurs fois constaté, pour qu'un épanchement peu abondant comme celui qui accompagne d'ordinaire la forme snraiguê provoque si rapidement la mort, il faut que cetépanchement présente des propriétés particulièrement violentes.

Notre intention n'est pas de faire entrer la variété d'appendicite qui nous occupe, dans la forme iufectieuse qui fit le sujet de l'excellente thèse de Margery (1892), et qui évolue sans perforation, mais il entre certainement un élément septique très important dans la forme auraigué perforante.

— «3Et

«3Et nature infectieuse de l'affection se traduit, dès le début, à l'iuspection du malade, par un visage particulièrement fatigué. Dès le début, en effet, l'élément infectieux existe et se répand dans la cavité péritonéale à travers les parois appeudiculaires. 11 y a déjà péritonite avant ht perforation. La séreuse, que des adhérences n'empêchent pas de se déployer, développe toute sa surface d'absorption.

Ce qui frappe le chirurgien dans la plupart des observations que nous rapportons, c'est le faciès péritonéal du malade. La coloration de la peau n'est pas franche. Les traits sont tirés, les yeux excavés, cerclés, les pommettes, les lèvres sont légèrement eyauosées.

Qu'on relise la plupart des observations précédentes, et l'on verra que le seul signe qui ait décidé l'intervention est le faciès péritonéal. Il arrive fréquemment que les signes locaux sont peu accusés, douleurs nulles ou à peine marquées, peu ou pas de ballonnements, absence plus ou moins complète des vomissements, température normale, et malgré cet ensemble peu alarmant, le visage est tiré, grippé, anxieux, « cela sent la péritonite ». Que l'on ouvre le ventre alors, on trouve l'appendice perforé, et le péritoine en pleine absorption des produits septiques. ,

Ce faciès péritonéal ne constitue pas certainement un signe positif; il sera plus ou moins perceptible aux yeux des divers chirurgiens; néanmoins tel qu'il est, il nous semble qu'on doit le rechercher et en tenir compte.

11 est à remarquer que la plupart de ces cas d'appendicite suraiguë ont trait à des adultes ou des adolescents robustes, ayant rarement souffert de crises antérieures. Ces poussées auraient eu pour effet la production de

-64fausses

-64fausses protectrices, et les produits de la perforation se trouveraient dans ces cas naturellement enkystés.

C'est donc surtout en face d'une première crise d'appendicite, chez un adolescent en dehors de troubles intestinaux antérieurs qu'il faudra se tenir sur ses gardes.

En résumé, dans la première période d'une appendicite suraiguë perforante, nous trouvons seulement quelques symptômes qui puissent faire soupçonner la gravité de l'affection, un pouls petit, rapide, en disharmonie avec une température normale ou même au-dessous de 37 degrés, des vomissements ou un état nauséeux persistant, la diffusion de la douleur à l'abdomen tout entier, l'absence de tumeur iliaque indiquant la liberté de l'appendice dans la cavité abdominale, disposition favorable à une généralisation rapide de la péritonite consécutive, enfin un faciès péritonéal, indice d'une intoxication commençante.

La coexistence de ces signes et des symptômes habituels, après une période de douze â vingt-quatre heures, chez un sujet robuste, indemne jusque-là d'accidents de ce genre, permet de supposer avec quelque raison que l'on est eu présence d'un cas redoutable d'appendicite suraigue perforante.

CHAPITRE IV TRA1TBM1NT

Indications. — H est indubitable que, dans cette forme foudroyante d'appendicite une intervention chirurgicale s'impose, et une intervention hâtive : la vie du malade est à ce prix.

Aussitôt que l'on aura reconnu la redoutable affection, il faudra mettre habit bas et saisir le bistouri, et cela surtout lorsque la péritonite sera évidente. Quelques interventionnistes hésitent cependant sur le moment précis où l'on devra opérer. La péritonite, disent-ils, n'est jamais certaine, et nombreux sont les cas où te péritoine réagit violemment sans être directement en cause, où l'on ne ■ peut distinguer le péritonisme de la péritonite.

Mais les cas sont rares en réalité où ce diagnostic différentiel n'est pas possible. Il faudra rechercher avec soin la paralysie du diaphragme et l'accélération du pouls, signes de péritonite; enfin l'évolution plus rapide du péritonisme sera un bon signe diagnostique. Et à supposer même que ce diagnostic reste en suspens, cela ne nous semble pu une contre-indication suffisante & l'opération.

Quelques chirurgiens font des réserves et estiment qu'une intervention est inutile dans la forme septique de

r. t>» S

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la péritonite généralisée. Jalaguier peuse que le pouls atteignant ou dépassant 130, en même temps qu'il est irrégulier et fuyant, la température étant normale, mieux vaut s'abstenir: la mort est inévitable. Talamon, contrairement à ce qu'il pensait autrefois, ne croit plus à l'utilité de l'intervention immédiate, car « elle risque de faire généraliser une péritonite localisée ». Nous répondrons à ces auteurs que les statistiques montrent des succès dans tous les cas et qu'un bon manuel opératoire permet de ne pas détruire des adhérences existantes.

W. Meyer (Med. Record, 1896) a opéré 9 malades de péritonite diffuse ; 4 dans les douze premières heures qui ont suivi la perforation ; 3 ont guéri, 5 ont été opérés plus tard; tous sont morts. Ilouzé (Paris 1896) nous donne la statistique suivante de laparotomie pour péritonite diffuse par perforation de l'appendice :

Quénu .... 1 succèi sur 2 cas.

Berger. ... 1 — 6 —

Schwarlz . . . i — 5 —

Jalaguier... 4 — 22 —

Richardson. . . 9 — 32 —

R. Abbe ... 3 — 7 —

Sonnenburg ... 0 — 12 —

Meyer.... 3 — 9 —

Fengèr . . . 1 — il —

Mikulicz ... 2 — il —

Mac-Burney . . 14 — 24 —

Cette statistique serait plutôt défavorable à l'intervention, si l'on ne considérait que certains chirurgiens, tels que Sonnenburg opèrent trop tardivement. On remar-

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quera aussi que les succès nombreux appartiennent aux Américains, partisans déclarés de l'intervention hâtive.

Il faut opérer le plus tôt possible. L'opération n'a pas de gravité par elle-même, mais seulement par les lésions qu'elle veut combattre, et lorsque les malades succombent, ce n'est pas parce qu'ils ont été opérés, mais parce qu'ils l'ont été trop tard. Nous sommes d'avis qu'il faut opérer tant qu'il reste une lueur d'espoir et ne s'arrêter que devant le collapsus terminal, car une laparotomie exécutée rapidement, avec toutes les précautions aceou • lumées, est une opération qui fait en somme Courir peu de risques au malade et dont celui-ci a tout à attendre. Il suffit de lire les observations 11, III, IV, V,etc, toutes celles enfin où la guérison a été obtenue, pour être convaincu que les malades auraient péri si l'opération n'avait pas été faite hâtivement, si elle avait été ajournée seulement de quelques heures.

C'est aussi l'opinion de Roux. « L'incision sera faite au plus tôt, où que ce soit, par qni que ce soit. Elle appartient au domaine i t la chirurgie courante, au même titre que la herniotomie. »

Manuel opératoire. — On a proposé un grand nombre d'incisions de la paroi abdominale.

Jalaguier, Quénu et beaucoup de chirurgiens font la laparotomie médiane sous-ombilicale.

Peyrot préconise une incision de douze centimètres dans chaque fosse iliaque, analogue à celle de la ligature de l'iliaque externe.

1 Peyrot, Butt> Soc.chir., mar* 1807.

— 68 —

Legneu 1 paraît plutôt partisan d'une incision dans la fosse iliaque droite à laquelle, suivant tes besoins, il ajoute une incision médiane.

Israël* fait nne large incision en croix à la paroi abdominale et recouvre ensuite l'intestin avec un gros tampon de gaze. Ce procédé assure le mieux l'évacuation des liquides septiques contenus daus la cavité abdominale. M. Nové-Josserand l'a expérimenté une fois sans succès, dans un cas désespéré, mais il lui reconnaît l'avantage que lui attribue son anteur.

MM. Routier et Roux font d'ordinaire la laparotomie latérale dans la fosse iliaque droite. Cest aussi l'incision préférée par M. le professeur Poncet.

Cette incision paraît être la plus avantageuse. Elle évite la généralisation de la péritonite, au cas toujours possible, où celle-ci serait encore partielle. Elle permet de tomber immédiatement sur l'appendice, et de se rendre un compte exact des lésions.

L'incision aura 8 à 10 centimètres de long pour permettre, s'il y a lieu, l'introduction des doigts dans l'abdomen. Une ibis l'incision faite, on laissera la collection purulente s'écouler d'elle-même, et l'intervention se bornera là.

S'il y a des adhérences, il est indiqué de les respecter et d'attendre les résultats de l'évacuation du pus. Si les symptômes persistent, on sera autorisé à aller à la recherche de la collection purulente par l'incision déjà faite on à l'aide de la laparotomie médiane.

1 Leguen, Monographie *ur l'appendice, mars 1897. * Isralël, Congre* chir. altem., 1807.

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L'exploration minutieuse de la cavité abdominale, faite de propos délibéré (Mickulicz, Jalaguier, Nélaton), offre en effet beaucoup de dangers; elle expose à la rupture d'adhérences, à la blessure d'anses intestinales, et le drainage peut suffisamment servir de voie d'appel.

La résection de l'appendice n'est pas absolument nécessaire à la guérison 1. Aussi la plupart des auteurs suiventils la même ligne de conduite : si l'organe est facilement accessible et non adhérent, si sa résection ne nécessite pas une longue manipulation du péritoine et de l'intestin, on l'enlèvera selon les règles habituelles.

Dans la grande majorité des cas, l'appendice vient sous le doigt, volumineux, libre d'adhérences, et l'extirpation en est aisée.

Reste la question du lavage du péritoine. Il est bien tentant d'entraîner mécaniquement au dehors le pus, les microbes et leurs toxines. Aussi la plupart des chirurgiens en sont-ils partisans convaincus (Cordier, Hadra, Barling, Qould, Berger, Jalaguier, Delbet, Legueu). Us emploient d'ordinaire de l'ean bouillie, de l'ean boriquée, on mieux du sérum artificiel qui aurait l'avantage de soutenir les forces du malade.

Mais le lavage a une action irritante sur l'épithélium péritonéal. Le brassage de l'intestin, du péritoine, favorise l'absorption ultérieure des produits toxiques ; il peut en ontre provoquer le détachement d'adhérences et favoriser ainsi la diffusion du processus infectieux sur toute la

' Les recherches d'Olivier (th. Ljon, 1898) montrent que les résultats éloignés «ont aussi satisfaisant* quand on n'a pas réséqué l'appendice.

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surface du péritoine (Poncet, Revue de chirurgie, 1892). Les accidents dont il peut CK 3 le point de départ ne paraissent en somme pas suffisamment balancés par ses avantages. Aussi nous contenterons-nous d'un drainage bien établi.

On pourra se servir de mèches de gaze stérilisée qni ont l'avantage de ne pas irriter le péritoine comme les tubes de caoutchouc (Mickulicz), mais qui ont le défaut capital de s'opposera l'écoulement rapide des liquides par leur imbibition, occasionnant ainsi de ta rétention. Les drains de caoutchouc permettent un écoulement constant des liquides, et l'on peut d'ailleurs entourer leur extrémité abdominale d'une mèche de gaze, afin d'éviter leur action irritante sur le péritoine.

M. Jalaguier à qui nous empruntons cette manière de faire, entoure également de gaze l'orifice extérieur des drains afin de provoquer par capillarité un appel des liquides péritonéaux.

Nous rejetterons donc le tamponnement à la gaze iodoformée, et placerons dans l'angle inférieur de la plaie rétrécie par quelques points de suture, ou comblée avec de la gaze, nn gros drain de caoutchouc.

Ce drain sera cependant insuffisant, car il n'assnrera pas l'écoulement des liquides qui tendent toujours à s'amasser dans le petit bassin. L'incision du cnl-de-sac postérieur du vagin permet, chez la femme, de compléter l'opération. Chez l'homme, il ne faut pas songer à ouvrir le rectum, ce serait s'exposer à augmenter l'infection péritonéale. M. Jaboulay a, utilisé dans ce but la voie ischbsacrée. On fait une incision longitudinale le long d'un des bords du sacrum et, après avoir coupé le grand fessier, le

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grand ligament sacro-sciatique à son insertion sacrée, on arrive sur lo Douglas en contournant le rectum. Un tube de caoutchouc placé dans cette incision drainera d'une manière très efficace la partie la plus déclive de la cavité abdominale. Ce procédé mérite d'être mis en usage.

CONCLUSIONS

I. Sous le nom d'appendicite perforante aiguë, nous décrivons cette variété d'appendicite de nature essentiellement infectieuse, et qui s'accompagne dans les trois ou quatre premiers jours après le début des accidents, d'une perforation de l'appendice en pleine cavité péritonéale, d'où la péritonite diffuse qui en est la conséquence.

II. La perforation appendiculaire est d'une extrême gravité; sur 22 observations nous comptons 11 morts. D'après la pratique de M. Poncet, elle serait fatalement mortelle. Tous les sujets qu'il a eu effet opérés dans de telles conditions ont été emportés sans que l'intervention chirurgicale ait paru enrayer la marche des accidents. Dans quelques cas même, il lui a semblé, quoique l'opération se fût bornée à une large incision rapidement menée avec drainage, opération des plus simples, que la mort ait été plus rapide. Suivant M. Poncet, les péritonites diffuses, d'origine appendiculaire, qui guérissent par la laparotomie, avec ou sans résection de l'appendice, sont les péritonites plus ou moins infectieuses sans gangrène, sans perforation de l'intestin, ainsi que son élève leD'Margerey

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en a rapporté quelques exemples dans sa thèse (Lyon, 1892).

Si la péritonite appendiculaire par perforation peut être considérée comme toujours mortelle, on voit la grande importance d'une opération hâtive, pratiquée avant ta perforation Malheureusement, les signes cliniquesde l'appendicite perforante aiguë ne sont pas habituellement tels que l'on puisse diagnostiquer une semblable évolution. L'appendicite perforante a, en effet, une marche souvent insidieuse, elle peut avoir l'allure d'une appendicite de moyenne sévérité appelée à se terminer parla résolution. La température n'est d'aucun secours [.our établir le diagnostic, mais on doit, d'après M. Poncet, redouter dès les premières vingt-quatre heures, et a fortiori dans les heures qui suivent, la perforation:

1* Lorsque le pouls est rapide, petit, en disharmonie avec la température rectale ;

2* Lorsque les vomissements et surtout l'état nauséeux persistent (chez quelques malades, en effet, les vomissements ne se produisent qu'après l'ingestion d'une certaine quantité de liquide, mais chez tous il existe des envies plus ou moins constantes de vomir);

3» Lorsque le faciès est mauvais, pâle, étiré, en un mot donnant à un oeil un peu expérimenté cet habitua péritonéal grave, auquel on ne se trompe guère;

4* Lorsque le ventre est douloureux dans toute son étendue, alors même qu'il est plutôt aplati que ballonné;

5" Enfin lorsque la palpation de la fosse iliaque, toujours douloureuse, ne révèle pas de tumeur appréciable se délimitant du reste de la cavité abdominale et laissant par cela mêmesupposer un appendice flottant.

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Lorsque l'on constate de tels signes, il faut, d'après M. Poncet, intervenir dans les trente premières heures. L'opération ne présente, en effet, par elle -même, aucun danger. H faut aller par la laparotomie iliaque, à ta recherche de l'appendice et l'enlever, suivant les règles habituelles. Dans plusieurs cas, M. Poncet, opérant ainsi, a trouvé l'appendice distendu, violacé, en imminence de sphacèle, et ses opérés ont guéri, malgré une péritonite diffuse existante.

En résnmé, nous pensons que le traitement de l'appendicite aiguë doit être exclusivement préventif. Lorsque la perforation existe, il est malheureusement trop tard. Aussi préconisons-nous dans les formes tant soit peu douteuses an point de vue de révolution et en nous appuyant sur les symptômes ci-dessus indiqués l'opération rapide urgente. Nous nous conformons ici à l'opinion de M. le professeur Poncet, suivant laquelle on n'a jamais rien à perdre et le plus souvent tout à gagner en précipitant dans les appendicites l'intervention chirurgicale.

BIBLIOGRAPHIE

TAUXON, Appendieite et péritvphlite, Paris 1892. PoMCST-JanoutAY, Intervention h&tive ou expeetation dans

l'appendieite (Mémoires et Comptes rendus delà Société des

Sciences médicales, Lyon, 1892). POXCST, Résection & froid de l'appendice (Oaz. hebd. de méd.,

Paria 1894) ; Pathogénie (Bull. Académie de Médecine,

mai, 1890). MOIZAUD, De l'appendieite perforante «uraiguS (Journ. de Méd. et

de Chir. pratiques, Paria 1893). POTHHUT, Appendieite suraiguë (Journal des Praticiens,

10 avril 1809). OoutuouD et ADKNOT, Mémoires Soc. Sciences médicale*, Lyon,

1892; Lyon Médical, 1891. LBMBB, Un fait d'appendicite perforante suraiguë (France Médicale, Paris, 1890). MâROKRT, De l'appendicite infectieuse (Th. Ljron, 1897). DiauiAFOY, Bull. Soc. méd. dea fttp., Paris, 1896 ; CSiniques de

l'Holel-Dieu, 1897). MONOD, Vingt-deux cas d'appendicite (Associai. Franc, de Chir.,

Pari», 1895). Rotrra», Presse Médic, Paris, 1896. Roua, Appendicite expérimentale (Associât. Franc, de Chir., Paria,

1895).

— 78SCHWARTZ,

78SCHWARTZ, et tiaitcment do l'appendicite perforante (Journ. des Praticiens, Paris, 16 nov. 1896).

LAVABHB, Th. de Lyon, 1897.

DE ROUVIU.1, Diagnostic et traitement dea append. aiguës (Montpellier Médical, 1896).

RICARD, Perforation de l'appendice (Soc. do méd. et Chir. pratiques, 1894).

Houzs, Th. Pari», 1896. ^ ■ r ~>v

QufetiU, Société de Chir., 1807. >

RECLUS, Semaine médicale, 1898, t f ■> * ■ ' \

TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION 5

CHAPITRE PREMIER. — L'appendice . 11

CHAPITRE II. — La forme suraiguë do l'appendicite perforante ...... 15

Symptomatologic 10

Anatomic pathologique 24

Diagnostic . 20

Pronostic. ............. 28

CHAPITRE III. — Recherches cliniques sur la ph»se qui

précède la perforation. .......... 56

CHAPITRE IV. — Traitement 05

Indications .............. 05

Manuel opératoire. 07

CONCLUSIONS 73

BIBLIOGRAPHIE. ,-^;"",*."•--.. 77

Ln*~^PrturAnt,A.M"*M><n*0AM.- Iï«t*