Rappel de votre demande:


Format de téléchargement: : Texte

Vues 1 à 60 sur 60

Nombre de pages: 60

Notice complète:

Titre : Pédiatrie : organe de la réunion lyonnaise de pédiatrie

Auteur : Société française de pédiatrie. Auteur du texte

Éditeur : [s.n.] (Marseille)

Date d'édition : 1931-08

Type : texte

Type : publication en série imprimée

Langue : français

Format : Nombre total de vues : 12179

Description : août 1931

Description : 1931/08 (A20,N8).

Description : Appartient à l’ensemble documentaire : PACA1

Droits : domaine public

Identifiant : ark:/12148/bpt6k5466575x

Source : Bibliothèque nationale de France, département Sciences et techniques, 4-T37-257

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb34348978m

Provenance : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 12/12/2008

Le texte affiché peut comporter un certain nombre d'erreurs. En effet, le mode texte de ce document a été généré de façon automatique par un programme de reconnaissance optique de caractères (OCR). Le taux de reconnaissance estimé pour ce document est de 97 %.
En savoir plus sur l'OCR


VINGTIÈME ANNÉE

Le Numéro : 2 fr. 50 ■'■*

Août 1931



VINGTIÈME ANNÉE — N* 8

AOUT 1931

SOMMAIRE

TRAVAUX ORIGINAUX

Eludes d'anatomo-radiologie. Documents nouveaux sur les ostéopathies syphilitiques de la première

enfance, par MM. M. PÉHU, A. POLICARD et J. BOUCOMONT, p. 190. Résultats obtenus par l'acétylarsan dans le traitement local des nourrissons et jeunes enfants porteurs

de germes diphtériques, par M. Pierre MINET, p. 199.

APHORISMES

Par MM. HUTINEL, NOBÉCOURT, LESNÉ, GILLOT, CASSOUTI:, p. 200.

FAITS CLINIQUES

Renseignements fournis par les radiographies osseuses dans la syphilis congénitale de la première

enfance, par MM. PÉHU et. ROMAND-MONNIER, p. 201. Trois cas d'accidents nerveux par coup de chaleur, par MM. E. LEENHARDT, J. CHAPTAL et M. DUFOIX, p. 202. Résultat très favorable de sérothérapie et chloroformisation combinées dans un cas de tétanos grave

chez un enfant de 7 ans, par M. HENRY et MUo LAMBERT, p. 205. Hémophilie familiale, par MM. LE MARC'HABOUR, BRETON et P. BOURNOVILLE, p. 206. Traitement des lésions cérébro-méningées obstétricales du nouveau-né, par des injections hypertoniques

intraveineuses, par M. STULZ et Miïe PHÉLIZOT, p. 208. Dysenterie à bacilles de Flexner guérie par autovaccin, par les D"-P. DURAND et DANA, p. 209. Un cas d'occlusion intsetinale par le diverticule de Meckel, par le Dr H. BILLET et J. DELANNOY, p. 210. Occlusion intestinale et adhérence du diverticule de Meckel avec l'appendice iléo-caecal, par MM. L. et

R. DIEULAFÉ, p. 211.

HYGIENE SCOLAIRE

Le surmenage dans l'enseignement primaire, par le Dr HEUYER, p. 212.

REVUE DES SOCIETES MEDICALES ET DES JOURNAUX par E. CASSOUÏE.

Fièvre prolongée d'allure typhoïde chez un nourrisson après vaccination au B. C. G., par MM. J.

HUTINEL et LANTUÉJOUL, p. 215. Observations cliniques et thérapeutiques faites pendant l'épidémie de poliomyélite d'Alsace en 1930, par

le Professeur RHOMER, R. MEYER et MUe PHÉLIZOT, p. 215. Lésions oculaires dans l'épidémie de poliomyélite du Bas-Rhin en 1930, par MM. J. NORDMANN et E.

DUHAMEL, p. 215. e

De la nature tuberculeuse de certaines"hydrocèles congénitales, par MM. BRINDEAU, Pierre CARTIER .et

POUGIN, p. 215. Les hernies des nourrissons, par A. MARTIN, p. 216. La lithiase urinaire chez l'enfant, par P. MERKLÉN, p. 216. Les causes et la pathogénie de la diarrhée cholériforme de la première enfance, par M. A. MARFAN,

p. 216. Images radiographiques des tumeurs intracraniennes chez les enfants, par M. G. M. REVIGLIO, p. 217. Croup post-coryza chez les nourrissons de 4 mois : tubage, guérison, par MM. Jean CALVET et ADONE,

p. 217. Le traitement des hypotrophies de la première enfance, par Paul BAIZE, p. 217.

THERAPEUTIQUE

A propos de la médication bromurée, par le Dr j, M. SACAZE, p. 218.

NOUVELLES.

Congrès Médical en 1923 à Vichy, p. 218.



PÉDIATRIE

190

Tpavaux Originaux

Etudes d'anatomo-radiologie. Documents nouveaux sur les ostéopathies syphilitiques de la première enfance

Par M. PEHU, A. POLIGARD et J. BOUGOMONT

Dans cet article, nous nous proposons d'exposer quelques acquisitions récentes concernant les ostéopathies syphilitiques de la première enfance. C'est un sujet dont nous avons commencé l'étude, il y a plusieurs années déjà et auquel nous avons consacré plusieurs mémoires. Mais, récemment, pour un travail destiné à un autre but, nous avons eu l'occasion d'examiner et de comparer beaucoup de films radiographiques appartenant à notre collection personnelle d'os normaux et pathologiques, pris sur des foetus ou des nouveau-nés ou des nourrissons. Cette revision étendue nous a permis de faire des remarques nouvelles et de modifier — ou mieux d'élargir — sur quelques points, nos idées premières. D'autre part, plusieurs publications récentes ont enrichi le domaine de nos connaissances sur les ostéopathies syphilitiques. C'est le résultat de ces examens personnels et l'exposé de recherches bibliographiques que nous publions ici. Nous envisagerons le sujet surtout d'un point de vue radiologique, sans oublier cependant, — nos études antérieures l'établissent ■— qu'on ne saurait donner aux aspects radiographiques une explication rationnelle sans leur assigner une base:, anatomique précise.

I ;

L'historique des travaux concernant les altérations du" squelette dans la première enfance a été exposé plusieurs fois déjà. Les deux travaux « principes » sont : un mémoire de G.Wegner (1870) et,postérieurement,une, importante publication de Parrot (1872). Il est inutile de reprendre ici une nouvelle énumération de ces recherches qui sont analysées et commentées dans divers ouvrages, en particulier dans la thèse très complète de . notre élève, André Mestrallet (1929). Au cours de ces dernières années, plusieurs travaux ont été publiés sur les ostéopathies syphilitiques, surtout dans les pays de langue allemande ou Scandinave : une importante monographie de M. Oluf Thomsen, plusieurs mémoires de M. Ludwig Pick (Berlin), de MM. Schonfeîd, Engel et" H. Schmidt, R. Priesel, Klaften ; en langue anglaise, le travail de M. Harris. Le livre récemment publié de M. Markovits, celui de M. Alban Kohler, traduit en français par M. Meyer, contiennent d'utiles indications. Nous exposerons la substance de ces différents travaux.

II

Classiquement, et surtout à la suite des travaux de Eug. Fraenkel, on décrit, dans la syphilis osseuse du foetus .et du nourrisson, deux grandes formes anatomiques : l'ostéochondrite et la périostite. Elles ont cette particularité d'être, l'une et l'autre, spéciales à cet âge de la vie : on ne les retrouve pas, sous cette même modalité, au cours de l'existence.

Dans nos premières publications datant de 1924, nous avons proposé une division, basée sur l'anatomie pathologique des lésions, en quatre grandes classes : ostéochondrite, périostite, formes gommeuses, forme ostéoclasiante. Mais des observations ultérieures, la lecture de nombreux travaux nous conduisent à modifier cette classification. La forme « gommeuse » n'a pas une existence franchement autonome ; la variété ostéoclasiante est mal délimitée. A l'heure actuelle, nous avons tendance à adopter plutôt une division dérivant des aspects constatés sur les radiographies. Cette manière de procéder prête sans doute à certaines critiques. Mais nous y répondons d'avance en disant que nous avons eu. le souci d'utiliser également les enseignements du microscope et qu'en somme, notre conception s'appuie aussi sur la base solide de l'histologie pathologique. Nous décrirons donc successivement : 1° Uostéochondrile , 2° La jjériostite ossifiante ;

3° Les images de raréfaction osseuse, de destruction, désignées d'ordinaire sous le terme trop général de « gommes » ;

4° Les -productions exubérantes, hyperplasiques qu'on doit opposer à la variété précédente ;

5° Certaines bandes transversales métadiaphysaires remontant, suivant toutes probabilités, à la vie intrautérine et sur la signification exacte desquelles de récents travaux ont apporté des documents nouveaux.

Il convient d'ajouter, d'ailleurs, que c'est seulement pour les besoins de l'exposition didactique que pareille séparation est opérée : les diverses modalités de lésions peuvent parfaitement coexister chez le même sujet.

III

I. Vostéochondite. — Elle représente chronoligiquement la lésion première. Cette appellation a été créée par Wegner parce qu'il la concevait comme une inflammation intéressant et le cartilage" de conjugaison et l'os voisin de celui-ci, c'est-à-dire ce qu'on dénomme actuellement la métaphyse. Elle peut débuter tôt dans la vie intra-utérine, dans le courant du cinquième mois. C'est, au surplus, à cette époque, que le passage du spirochète s'effectue, par voie sanguine, de la mère à l'enfant. Toutefois, en général, elle s'installe au cours des derniers


191

PÉDIATRIE

mois de la gestation. Wegher distinguait trois degrés d'ostéochondrite suivant que les désordres sont poussés plus ou moins loin. Depuis ce travail, on a discute pour savoir si l'on doit maintenir cette division en trois degrés. Parrot en admettait une quatrième : mais il englobait les lésions rachitiques dont il pensait qu'elles dérivent directement de la syphilis. Par contre, M. Paul Schneider, à qui ont doit de fort intéressantes recherches sur l'histologie de cette lésion, lui assigne deux modalités : la forme active et la forme passive, suivant certains attributs sur lesquels nous ne pouvons insister ici. Il nous semble que la division en trois degrés peut être maintenue : elle est commode ; sur le terrain anatomique elle correspond à des altérations biens détitiies. Mais surtout elle permet une étude radiographique exacte, car les aspects de ces trois degrés sont bien caractérisés, autonomes.

""il est inutile de revenir sur la description morphologique de chacun d'eux. Nous rappelons seulement que, contrairement à l'opinion .originelle de Parrot, il n'est pas obligatoire que le troisième degré soit accompagné de décollement épi ou métaphysaire, c'est-à-dire dans le sens propre du mot, d'une solution de continuité entre les diverses parties de l'os. Comme nous l'avons montré avec M. Mestrallet, certaines images radiographiques peuvent suggérer l'idée que cette solution de continuité existe ; et cependant, l'examen anatomique ne confirme pas cette hypothèse. Il montre que, entre les deux parties de l'os que l'on suppose être séparées, existe un tissu ostéoïde ou cartilagineux, perméable aux rayons X, . tissu peu solide, mais qui assure la continuité de la tige osseuse. Cette faible solidité explique les décollements que l'on peut observer dans cette région. Toutefois on ne saurait aller plus loin dans cette affirmation : il est bien certain que, sur certains foetus macérés, porteurs de lésions osseuses multiples, infectés profondément par , le spirochète., l'existence de décollements épi ou métaphysaires est indiscutable. On les constate alors qu'on ne saurait invoquer l'influence seule des mouvements provoqués par l'examen de l'os à l'autopsie.

Il est en général facile de reconnaître, sur les films, la présence de l'un de ces trois degrés d'ostéochondrite. Les éléments de certitude sont fournis par l'alternance de raies, de bandes ou de zones irrégulières, sinueuses, dentelées, disposées transversalement sur les os longs et qui, sur les positifs, ont une teinte noire assez homogène, intense ; d'autre part, elles alternent avec une zone d'étendue et de configuration géométrique à peu près semblable. Cette succession de deux bandes, l'une sombre et l'autre claire, dérive principalement d'une répartition inégale des sels calciques, mais il faut aussi attribuer une certaine importance à une augmentation

marquée de la circulation sanguine dans les premières assises de la zone d'ossification.

D'une interprétation plus délicate sont certaines images radiographiques « à la limite du normal"et du pathologique ». Nous parlerons ultérieurement des aspects offerts par les os dans la vie intra-utérine, chez des foetus non contaminés de syphilis. Mais nous voulons signaler ici une particularité .concernant l'ostéochondrite du premier degré. Sous le titre de : « Signes squelettiques frustes a minima » d'une syphilis qui, par ailleurs, ne se traduit par aucune autre manifestation, M. Gravinghoff (de Munster) a insisté sur quelques aspects radiologïques observés chez des nouveau-nés et des nourrissons. Il décrit tout d'abord l'augmentation en largeur des lignes épiphysaires auxquelles, lorsqu'on s'avance vers le centre de l'os, succède une zone plus claire. A la jonction du cartilage épiphysaire et de la zone d'ossification, l'os n'est plus, comme à l'état normal, terminé par un trait fin, net, tiré au cordeau, sans aspérités, ni dentelures. La ligne épiphysaire a une largeur plus grande qu'à l'état normal ; et sans que ce second caractère soit très accusé, à côté d'elle, la teinte osseuse est moins foncée : c'est la loi du balancement dans la répartition du calcium au sein des différentes portions de l'os. Pour M. Gravinghoff, c'est une ébauche d'ostéochondrite. Il en cherche la preuve dans ce fait que, par un interrogatoire minutieux, on apprend que les mères ont été, avant ou pendant la grossesse, traitées pour une syphilis.

Ces aspects radiographiques sont offerts par les os •longs. Mais M. Gravinghoff estime que l'ostéochondrite peut intéresser les os courts. Il dit, en effet, que, sur certains os du poignet d'abord, puis, dans l'ordre chronologique, sur ceux du cou-de-pied, le noyau présente un double contour : deux lignes concentriques très rapprochées l'une de l'autre, séparées entre elles par un espace linéaire de largeur identique. Aux yeux de M. Gravinghoff, ce double contour doit être rapproché de celui que l'on constate souvent à l'omoplate et au bassin chez des enfants notoirement syphilitiques. Cet anneau, formé ainsi autour de l'os de la cheville et du poignet, est semblable à celui qui a été décrit par M. Wimberger dans le scorbut. Mais les âges et les conditions cliniques dans lesquels ils surviennent ne sont nullement identiques. Ainsi, soit au niveau des régions diaépiphysaires des os longs, soit sur les noyaux de certaines petites pièces squelettiques, on peut constater des aspects radiographiques, lesquels ne s'imposent pas à l'observateur : il faut les. chercher avec soin: Mais les anamnestiques des mères montrent qu'il s'agit d'une manifestation d'ostéochondrite à minima. En même temps, M. Gravinghoff décrit une périostite




PÉDIATRIE

192

peu marquée, qu'il est bien malaisé parfois de constater, car elle est à la limite de la visibilité par les rayons X. Il signale que, chez des nourrissons, eux-mêmes indemnes de toute manifestation syphilitique, mais dont les mères sont sûrement infectées, il a pu constater, sur des radiographies d'os longs ou courts, des périostites , ténues, très localisées, nullement extensives. Néan- - moins, ce sont à ses yeux des manifestations convaincantes et elles doivent être considérées comme attestant, chez ceux qui en sont porteurs, "l'existence d'une syphilis congénitale.

Les assertions de M. Gravinghoff ont été discutées :• M. Stettner (d'Erlangen) a demandé que, dans l'inter: prétation de ces images, soit apportée beaucoup de pru'; dence : pour lui, ces aspects radiographiques traduisent des « dommages » de nature indéterminée, des troubles ; de nutrition ayant frappé le foetus pendant la grossesse ; ils n'ont pas de valeur en soi et, pour conclure à l'existence d'une syphilis, d'autres signes de cette affection sont nécessaires. Des objections ont été présentées par ! M. Ibrahim et M. Weber. En manière de conclusion, l M. Gravinghoff dit que, par eux-mêmes, ces signes ra| biologiques ne semblent, pas, de prime aborci, posséder l une valeur pathognomonique. Mais si, les ayant cons-. I latés, on approfondit un peu plus leur étude, on peut | souvent découvrir que les mères ont eu, dans le passé, | des uvortements ou des accouchements prématurés. Par :| conséquent, leur présence sur les films radiographiques | doit inviter à rechercher minutieusement l'existence de 1 la syphilis chez les mères, alors que rien, dans l'exa| mon de l'enfant, ne permet de la soupçonner et, fré'ê quemment, l'enquête permet de conclure affirmative| ment quant à cette maladie.

I II. La périostite ossifiante. — Elle ne prête pas à des

| considérations nouvelles. Chronologiquement, du moins

S en général, elle succède à l'ostéochondrite, c'est-à-dire

§ qu'elle apparaît dans la vie extra-utérine à partir du

ff quatrième mois. C'est une échéance souvent réalisée :

*§ l'ostéochondrite s'éteint à la fin du premier trimestre de

S la vie et cède la place à la périostite. A maintes reprises,

Jf ayant suivi des enfants pendant de longs mois, nous

§f avons pu constater cette succession sur les films. Il est

f| possible cependant que, dans les cas sévères, au cours

H d'une syphilis congénitale particulièrement infectante,

|| ostéochondrite et périostite coexistent : c'est ce que l'on

H peut relever sur une belle figure du récent article (1928)

§| de>M'. Ludwig Pick sur la syphilis osseuse congénitale :

% il publie (p. 271) la coupe transversale de la diaphyse

H radiale chez un foetus de sept mois, présentant une

% ostéochondrite extrêmement intense, combinée à une pé%

pé% ossifiante généralisée ; les travées sont profongf

profongf découpées à la façon d'un puzzle ; le tissu osseux

osseux peu abondant ; les espaces conjonctivo-vasculaires sont considérablement élargis et fort nombreux ; c'est, macroscopiquement, la figure caractéristique de la périostite. Mais ces faits sont rares ; et en général c'est vers le quatrième mois après la naissance qu'il faut la chercher, particulièrement à la face interne des tibias et à la face externe des fémurs.

Comme nous l'avons montré, la périostite ossifiante ne mérite pas le nom qui lui a été donné. Lorsqu'en effet, on considère avec attention l'état du périoste, on s'aperçoit que cette membrane conserve le plus souvent son aspect normal, sa minceur habituelle et que, sans efforts, on peut la décoller. Au contraire, la corticale elle-même est profondément altérée ; sur une coupe transversale, elle apparaît constituée par des travées osseuses grêles, beaucoup plus rares qu'à l'état normal ; entre elles abondent le tissu conjonctif et les vaisseaux. Un lien étroit enchaîne l'ostéochondrite et la périostite. La première trouble la croissance de l'os ; les travées sont imparfaitement constituées ; elles sont minces. D'autre part, elles subissent les tractions que, en permanence, les muscles voisins exercent sur elles : il en résulte que ces travées prennent une disposition définie, propre à chaque os et, dans chaque pièce squelettique, d'une manière différente sur les deux faces — externe et interne — de la corticale. Initialement, la périostite est créée par une « dysplasie » ; elle n'est pas « ossifiante ». Mais puisque ce terme est consacré par l'usage, mieux vaut le conserver.

III. Les aspects de raréfactions osseuses. — Certains films montrent des aspects qui, en général, sont décrits sous le nom de gommes. Ce sont des taches qui, sur les positifs, ont une couleur grise, plus ou moins claire, quelquefois avec une apparence de structure alvéolaire, l'intérieur présentant des grosses mailles. A la périphérie, sur une largeur de 2 millimètres, la coloration redevient noire ; elle figure alors un vague bourrelet, ;.' d'ailleurs incomplètement formé. Ce n'est par une sertissure, un anneau circulaire comme on le constate dans les ostéopathies syphilitiques de la deuxième enfance ou chez l'adulte. Souvent elles sont multiples ou, plus exactement, leur réunion, leur conglomération, fournissent l'impression qu'elles sont juxtaposées. Il se peut qu'elles donnent, à la partie de l'os qui en est le siège, une apparence « vermoulue ». Parfois elles ne sont qu'ébauchées : c'est après un examen minutieux qu'on les reconnaît. Nous avons eu l'occasion de constater leur présence dans certains cas de pseudoparalysie de Parrot, alors qu'il n'existait en même temps, sur les films, aucune ostéochondite caractérisée, aucun décollement épiphysaire. Ces « gommes » siègent avec prédilection dans la métaphyse ; elles occupent le cen-


193

PEDIATRIE

tre ou la périphérie (dans la corticale) de cette dernière. Mais elles peuvent également être constatées dans la diaphyse et même dans le centre de celle-ci. Généralement les gommes diaphysaires coïncident avec des altérations semblables siégeant dans la métaphyse. Toutefois la règle n'est pas absolue.

Elles revêtent sur chaque os une physionomie assez particulière. Au fémur, c'est principalement l'extrémité externe qui est atteinte : le condylè prend alors l'aspect d'un bec d'oiseau rapace, comme si la partie distale de ce condyle était érodée, ou rongée, et qu'il ne subsistât qu'une mince enveloppe osseuse, de trajet curviligne. Sur le cubitus ou le radius, c'est une figure de clé anglaise, avec deux pinces, comme une tenaille ou comme une mortaise. Sur le tibia, ces formations « gommeuses » siègent principalement sur la partie interne de l'extrémité proximale : la perte de substance entoure la métaphyse et lui imprime l'aspect d'une pioche ou d'un piolet, car la partie toute supérieure du plateau tibial est conservée. L'extrémité distale de ce même os peut, avec une moindre fréquence, être atteinte par le processus ; la radiographie montre alors une teinte gris clair, un dessin nuageux. Souvent cette portion d'os est engaînée par une périostite intense bilatérale, commençant au milieu de la diaphyse et s'étendant de chaque côté dans la moitié distale du tibia, de telle sorte que cet os prend la forme d'un sablier avec une partie inférieure plus évasée, plus large que la partie supérieure.

Mais ces figures ne sont pas immuables. Certaines d'entre elles se modifient avec une rapidité singulière, presque « miraculeuse » sous l'influence du traitement antisyphilitique. Il est remarquable de constater combien ces pertes de substance peuvent se combler, comment elles s'atténuent et disparaissent. A s'en tenir aux renseignements fournis par les films radiographiques, on est amené à conclure qu'il ne s'agit pas à proprement parler d'une destruction osseuse.

La nature des lésions correspondant à ce qu'on appelle « gommes » est diversement envisagée par les auteurs. Dès longtemps d'ailleurs, une discussion avait été ouverte à ce sujet : Wegner (1870) les considérait comme une production gommeuse vraie, authentique, engendrée par l'agent causal de la maladie. Waldeyer et Kobner (1872) admettaient qu'elles représentent du

« tissu de granulation » sans caractère spécifique. Ces ; faits, ces deux conceptions peuvent parfaitement s'accorder, le tissu de granulation pouvant, ou non, être frappé de dégénérescence. D'un point de vue anatomique, on a désigné ces lésions sous des noms divers : gommes, ostéites gommeuses, foyers métaphysaires ou diaphysaires, ostéites fibreuses, ostéoporoses localisées, syphilis osseuse destructrice. Au cours de ces dernières années on a de nouveau discuté sur leur nature vraie. Mais, sur ce point, une remarque s'impose : les progrès de la radiologie ont permis de préciser, mieux qu'on n'avait pu le faire jusqu'à ce moment, nos connaissances relatives à ces altérations osseuses. D'une part, les rayons X ont décelé des altérations meta- ou diaphysaires là où l'examen clinique ne permettait môme pas de les soupçonner ; d'autre part, on a pu, grâce à ce moyen d'investigation, suivre régulièrement, dans certains cas, la naissance, l'extension, puis la régression et même la réparation de ces foyers gommeux. On a constaté que, sous l'influence d'une thérapeutique spécifique des images de « destruction » osseuses s'estompent, s'effacent et que, au bout d'un temps en général court, ces images de « gommes » sont remplacées par un os qui, aux rayons X, présente un aspect normal. Ce mode d'investigation fait donc supposer que l'apparence de foyer gommeux ne traduit pas forcément une lésion irréparable. Dans ces années précédentes, la discussion a porté sur la nature des gommes diaphysaires, plus rares que les lésions de même ordre frappant la métaphyse. Mais ce qui s'applique aux premières peut être énoncé également au sujet des secondes. Au surplus, cette discussion concernant leur histogenèse, n'est point seulement théoriques. Elle a aussi une importance pratique, car on peut en tirer des conclusions pour le pronostic anatomique et « orthopédique ».

En 1918, M'. Ludwig Pick (de Berlin) a appelé l'attention des radiologues et des pédiatres sur ce qu'il considère comme une « troisième forme » de lésion dans la syphilis osseuse congénitale du premier âge : l'ostéomyélite raréfiante fibreuse de la diaphyse des os longs. C'est dans un important mémoire qu'il a développé ses considérations anatomiques et radiologiques relatives à. cette forme. Il est revenu sur celte question dans le fascicule qu'il a consacré à la syphilis osseuse, congé-




PÉDIATRIE

194

nitale. A ses yeux, le substratum anatomique des ima- ( ges radiographiques est représenté par une ostéomyélite 1 fibreuse raréfiante qui prédomine sur la diaphyse. Il i donne d'ailleurs, dans les deux mémoires précités, des i images microphotographiques fort concluantes. Il si- ; gnale que, au sein de ces foyers d'ostéomyélite, on peut 1 rencontrer des spirochètes en grande quantité et des i gommes miliaires. <

Au sujet de ces formations ayant pour siège la diaphyse des os longs, et présentant l'aspect radiographique de ce qu'on est convenu d'appeler « gommes », MM. Berthold, Epstein et Podvinec (de Prague) relatent une importante statistique portant sur une totalité de 86 ostéopathies, observées chez des nourrissons. Or, quinze fois, ils notent la présence d'altérations gornmeuses frappant la diaphyse, les unes centrales, les autres marginales, soit la proportion considérable de 17 %. Les figures qu'ils publient sont très caractéristiques, la plupart d'entre elles montrent sur les positifs des taches claires de forme circulaire ou ovalaire, de la dimension moyenne d'une petite lentille dont les contours se fondent avec le dessin de la substance osseuse : il n'y a, autour d'elles, aucune délimitation, aucun anneau, aucune sertissure. Les auteurs insistent sur ceci que, dans ces dernières années, plus fréquemment qu'auparavant, a été faite la constatation de ces formes gommeuses, coïncidant avec des manifestations viscérales de la syphilis congénitale. Quant à l'explication 3 anatomique, il est bien difficile de la donner avec exactitude: Les autopsie sont peu nombreuses. Ils observent avec raison crue, contrairement à ce que l'on constate plus tard dans l'enfance, ou au cours de la syphilis acquise, ces jDrétendues gommes ne sont pas entourées d'un anneau périphérique ; que, d'autre part, elles ne conduisent ni à la fistulisation ni à la suppuration. A' ; leur intérieur, peu ou pas de spirochètes, tandis que. ceux-ci abondent en général dans les lésions osseuses. \ telles que l'ostéochondrite et la périostite. Pour les" l caractériser en se basant sur leur aspect radiograj phique, ils proposent de parler de « syphilis destrucj trice de la diaphyse osseuse ».

Un récent article de M. Schônfeld, assistant du proi

proi Bessau (Leipzig), apporte une intéressante con;

con; à cette étude. Cet auteur a eu l'occasion de

I faire prendre des.radiographies successives à quelques

I semaines d'intervalle pour un nourrisson, âgé de deux

§ mois lors de l'entrée à l'hôpital. La première. série

ï d'épreuves (28 août 1929) a montré quelques particula|

particula| tés sur les os des membres inférieurs : présence d'omi

d'omi en rubans placées dans la partie assez profonde de

| la métaphyse et sur la signification exacte desquelles

i nous reviendrons ultérieurement ; une seconde série

de films (8 octobre 1929) a fait déceler sur le tibia, sur le péroné, sur les deux os de l'avant-bras des foyers de raréfaction, siégeant sur la métaphyse, ou sur une petite partie de la diaphyse ; ils ont l'aspect de pertes de substance qui éveillent l'idée de gommes nées sur place. Mais M. Schônfeld objecte que, en s'appuyant sur les rôntgenogrammes antérieurs, ce n'est pas un processus authentique — et autochtone — d'ostéite ou d'ostéomyélite gommeuse. Il soutient, cette opinion que les rubans transversaux témoignent, à une certaine époque, en faveur d'une ostéochondrite ; puis, à une période plus avancée, de cette ostéochondrite, dérivent ces foyers métaphysaires ou diaphysaires. Si l'on ne possédait pas ces divers films, on conclurait à un processus primitif d'ostéite gommeuse. ,-

En somme, concernant l'histogenèse de ces images radiographiques de raréfaction osseuse, les idées sont assez divergentes. Certains croient à des gommes vraies, traduisant une destruction partielle de l'os ; — d'autres pensent qu'elles résultent d'une ostéomyélite raréfiante, d'une sorte de « métaplasie » fibro-conjonctive ; — d'autres encore, qu'elles dérivent d'une ostéochondrite qui entraîne une perturbation profonde dans le processus ostéogénétique, soit de la métaphyse, soit de l'épiphyse ; les images de raréfaction sont donc des conséquences et non des formations in situ.

Notre opinion est qu'un aspect radiographique à peu près identique — celui que nous avons décrit au début de ce chapitre — traduit, sur les films, des altérations de divers ordres ; elles dérivent du même processus, mais elles ne sont point semblables. Parfois c'est une gomme vraie, avec ses caractéristiques : dans une portion limitée de l'os, surtout de la métaphyse, est logée une substance d'aspect analogue à celui du latex de certains arbres, substance molle, diffluente, de coloration jaune un peu pâle ou beige, qui, en somme, représente un tissu dégénéré ou névrosé ; ou bien une « ostéomyélite raréfiante fibreuse », comme celle que M. Pick a décrite sur certains os, cette altération constituant un ou des foyers diaphysaires et ayant amené à leur niveau la résorption osseuse et l'apparition du substratum conjonctif de l'os. On constate alors une raréfaction exagérée de tissu osseux et la présence d'un tissu conjonctif jeune, assez vascularisé, mais peu dense, ne donnant sur les films qu'une ombre minime. D'ailleurs, le plus souvent, il est bien difficile de dire exactement quelle altération osseuse s'imprime ainsi sur le film. Mais un enseignement de première valeur est fourni par le résultat du traitement antisyphilitique. Souvent, au bout de peu de jours après le début de la médica-


195

PÉDIATRIE

tion, on constate que ces images de raréfaction osseuse s'atténuent, puis disparaissent : l'image pathologique cède la place à une image normale. Il serait bien surprenant que, dans cette éventualité, on ait eu affaire à un foyer de tissu dégénéré, une « gomme » au sens vrai du mot. Il est, au contraire, fort vraisemblable que l'image radiographique correspond à un retour de lasubstance osseuse à son type conjonctif primitif, à une « dysplasie » partielle, qui peut s'arrêter et, par un processus ossifiant inverse, reprendre son caractère normal, disparaissant ainsi sans laisser de trace.

Donc, en présence d'une image semblable, centrale ou périphérique, meta ou diaphysaire, il nous semble imprudent de conclure « de piano » à l'existence d'une gomme ; seuls, après institution d'une médication antisyphilitique, les aspects constatés ultérieurement sur les films peuvent renseigner sur la nature du processus.

IV. Les productions exubérantes. — Nous les désignons ainsi pour éviter de formuler une interprétation histologique trop précise concernant leur genèse. Leur aspect radiographique est bien caractérisé. Nous possédons dans cette collection un cas vraiment démonstratif : c'est lui qui, observé à la fin de 1921, a été le point de départ de nos recherches. Il s'agit d'un enfant de deux mois, entré dans le service de M. Péhu pour anasarque, pâleur des téguments. Il présentait en outre un ensemble d'altérations squelettiques très particulier sur les extrémités proximale et distale de deux humérus, des deux os de l'avant-bras ainsi que des os longs du membre inférieur tout entier. La palpation extérieure faisait percevoir une augmentation accentuée de l'épaisseur des membres.Les mouvements spontanés ou provoqués n'étaient que peu douloureux. Les films montrèrent alors des aspects bien caractérisés. Les régions épimétaphysaires sont nettement déformées ; leur largeur est au moins double. De peu évasée qu'elle est à l'état normal, l'extrémité est devenue triangulaire ou circulaire. La tige osseuse primitive est renforcée par une véritable coulée d'os nouveau. Sur ces plages triangulaires ou circulaires la radiographie montre une coloration tantôt homogène, tantôt mouchetée ou moussue, presque floconneuse. Sur certains os, particulièrement le fémur, c'est un véritable « chou-fleur » qui, sur une étendue de 2 à 3 centimètres, coiffe les deux régions épimétaphysaires (proximale et distale). Avec ces productions exubérantes existe,-généralisée et intense, une périostite qui engaîne l'os dans toute sa longueur. Sa . présence nous a permis d'attribuer à l'ensemble des altérations osseuses leur véritable nature, c'est-à-dire d'en faire une manifestation de syphilis congénitale, à forme « majeure ». Cette obsrvation est relatée dans la thèse de Mme Enselme (1924). Après ce premier cas,

nous avons eu l'occasion d'en observer quelques autres : en particulier une observation qui a fait le point de départ de la thèse de M. Mestrallet (1929). Ces productions exubérantes, siégeant sur les extrémités osseuses, pour n'être pas d'une grande fréquence, n'en sont pas moins intéressantes. Il nous paraît nécessaire de leur accorder une place dans le groupe des ostéopathies syphilitiques.

V. Les bandes transversales. — Il arrive fréquemment que, principalement la métaphyse, parfois la diaphyse des os longs, présentent des raies, des stries ou des bandes. Sur la nature de chacune de ces formations, nous avons l'intention de publier le résultat de nos recherches. Dans cet article, nous nous contenterons d'exposer ce qui concerne les bandes transversales que certains auteurs envisagent comme dues à l'action de la syphilis sur le squelette du foetus ou du nourrisson. Cette variété spéciale a été étudiée par MM. Klaften et Richard Priesel (de Vienne) ; ils ont publié le résultat de leurs recherches dans le volume 42 (fasc. 3) des Fortschritte auf dem Gebiele der Rôntgenstrahlen. Ils ont eu l'occasion de constater (pour la première fois en décembre 1928) chez un enfant de deux mois, la présence d'ombres disposées transversalement à la façon de rubans, placés à une certaine distance de la ligne d'ossification ; elles sont larges d'environ un demi-centimètre ; leurs deux bords, distal et proximal, sont un ■ peu flous, estompés, nullement dentelés, nullement tracés au cordeau. Les deux figures 6 et 6 a de leur mémoire sont des reproductions de radiographies portant sur les os longs du membre inférieur et du membre supérieur. La ligne d'ossification elle-même a un contour et une opacité normaux ; le reste de la métaphyse ne présente aucune particularité. Cependant MM. Klaften et Priesel ont noté que, sur certains os, par exemple les tibias, existent des dépôts périostaux délicats et sur les numéros un « ourlet périostique distinct ». Le nourrisson sur qui ils ont fait ces constatations était issu d'une mère traitée pendant la grossesse pour syphilis secondaire. A ce seul cas, d'ailleurs, ne se sont pas bornées leurs constatations. A peu d'intervalle ils ont pu faire les mêmes remarques sur un enfant de huit jours, puis sur trois autres nourrissons jeunes.

A propos de ces observations qui, cliniquement et radiologiquement, sont à peu près calquées les unes sur les autres, MM. Klaften et Priesel émettent d'intéressantes considérations. Ils affirment qu'il s'agit bien d'une lésion syphilitique : ce n'est point une ligne transversale « de croissance », ni un reliquat de scorbut : ce n'est pas davantage une bande d'hyperminéralisatior» survenue à la suite d'un traitement antirachitique. Les circonstances dans lesquelles les figures spéciales ont été




PÉDIATRIE

196

constatées indiquent suffisamment par elle-mêmes que l'on ne saurait s'arrêter à ces hypothèses. A leurs yeux, • les altérations « intradiaphysaires » sont survenues plusieurs semaines avant la naissance ; ils pensent qu'elles représentent des vestiges d'un processus d'ostéochondrite développé pendant la vie intra-utérine. Mais les nouveau-nés ou les nourrissons chez qui ils les ont constatées ne présentaient pas en même temps les altérations osseuses caractérisant la syphilis congénitale : ces dernières ne sont survenues que plus tardivement. Or le mères de ces enfants n'avaient été traitées que pendant les derniers mois de la grossesse. Il est donc; probable que, non combattu par la médication spécifique en temps opportun, le spirochète a pu agir sur le système osseux durant la grossesse et le vestige de cette atteinte est représenté par ces bandes transversales ; les parties plus jeunes de la métaphyse, les portions de spongieuse très voisines de la ligne d'ossification, sont indemnes de toute altération parce que ultérieurement le traitement ayant agi, l'ostéogénèse n'a pas été troublée.

Il faut reconnaître que certains arguments. peuvent être invoqués en faveur de l'opinion de MM. Klaften et Priesel. Nous préciserons dans un autre article ce que nous avons pu constater au cours de nos recherches, personnelles. Nous voulons seulement signaler que l'on peut, de quelques figures insérées dans d'autres mémoires ou travaux, tirer des arguments favorables à cette téèse. M. Ludwig Pick, dans son mémoire de 1928, publie à la. page 168, une radiographie d'un tibia qui, sur sa métaphyse distale, présente une bande transversale large d'environ un demi-centimètre. On note sur la face interne de ce même os, à la fois une périostite ossifiante et une image radiographique de « gomme ». On est donc en droit de penser que cette bande transversale est bien une lésion de nature syphilitique.Mêmes remarques et mêmes conclusions à propos d'une radiographie publiée par M. Priesel (p. 587 de son mémoire de 1928) ; par M. Harris (article de 1929) ; par M. Schônfeld (p. 337 de son mémoire de 1930).

Il faut donc retenir que des images disposées à la façon de rubans dans un sens transversal sur la métaphyse

métaphyse la diaphyse de certains os longs doivent ^éveiller l'idée d'une syphilis congénitale chez les sujets qui en sont porteurs.

IV

LE DI'AGNOTIC DIFFÉRENTIEL DES LÉSIONS SYPHILITIQUES. — Nous ne voulons pas en reprendre ici le détail, car, à plusieurs reprises, nous l'avons déjà exposé. Nous nous bornerons à signaler quelques particularités.

I. La distinction avec certaines images tenues pour normales. — Il est assez fréquent de constater sur des os longs, particulièrement dans la première année de la vie, que l'image radiographique n'est pas rigoureusement normale, c'est-à-dire que la métaphyse n'a pas un dessin régulier, sans accident et, d'autre part, que la portion osseuse n'est pas terminée par une ligne unique, nette, géométriquement tracée. Souvent, en effet, on constate que le trait séparant la métaphyse du massif cartilagineux de l'épiphyse, est plus accentué que normalement : c'est l'os bordé, sur la signification duquel on discute. Ou bien, c'est une double ligne, dont la plus externe est une raie occupant la place des premières assises d'ossification tandis que l'interne est séparée de la première par un intervalle de 1 millimètre. Enfin l'on peut, dans nombre de cas, relever la présence d'une ou de plusieurs raies transversales, le plus souvent placées dans la métaphyse.

Sur la signification de chacune de ces images (os bordé, double ligne, raies transversales), nous ne voulons pas fournir ici de développements : ils seront exposés dans un prochain mémoire.

II. Le diagnostic des lésions syphilitiques avec le rachitisme et le scorbut.

a) Rachitisme. — Si, d'ordinaire, le rachitisme prête peu à confusion avec la syphilis, il se peut que des hésitations se produisent. Nous voulons parler des cas dans lesquels on ne constate aucun des signés cardinaux ou pathognomoniques du rachitisme (en particulier l'aspect peigné). En effet, les extrémités de certains os — face distale du cubitus, du radius, du fémur, face proxicate


197

PÉDIATRIE

du tibia — présentent une double ligne, ou mieux une double bande, rubanée, de coloration différente, le plus souvent éloignée du centre de la diaphyse. La plus centrale est d'un noir plus foncé sur les positifs ; elle affecte une direction sinueuse finement denticulée, avec aspérités égales, mesurant environ 2 millimètres. Les deux bandes sont séparées entre elles par un espace qui mesure un demi-centimètre environ et qui présente un aspect délicatement aréolaire, comme spongieux. Fréquemment la région métaphysaire est élargie, évasée, tronc-conique ou vaguement cylindrique. En allant vers la partie centrale, on constate les altérations habituelles du rachitisme : trabéculation. irrégulière, mal ordonnée, et périostite plus ou moins accentuée et généralement discrète. Cette association des signes avérés du rachitisme avec l'aspect de l'extrémité diaphysaire constitue déjà un argument en faveur de l'origine non syphilitique de ces images et invite à les attribuer au rachitisme. Mais, en outre, l'âge auquel elles sont constatées est bien différent : on les note seulement à partir du sixième mois, à une époque où l'ostéochondrite a disparu.

Au sujet du diagnostic différentiel avec le rachitisme, nous devons mentionner que, fréquemment, on constate l'aspect suivant. Sur des films du squelette, notamment sur la face externe du fémur, la corticale (externe ou interne) est comme divisée en deux parties presque égales. C'est un dédoublement de cette portion de l'os : on le constate dans le premier mois de la vie. en même temps que des signes frustes ou atténués ou incipientes de rachitisme. 11 ne faut pas accorder à cet aspect une valeur particulière : il semble résulter d'un défaut de cohésion des travées osseuses entre elles, mais ce n'est pas de la périostite ossifiante. D'autre part, souvent on relève sur des os notoirement rachitiques la présence d'une périostite ossifiante assez accentuée, dans ce sens que le dédoublement et le feuilletage de la corticale sont tous deux marqués davantage que dans la modalité précédente. Parfois on est embarrassé pour attribuer cet aspect si net de périostite soit au rachitisme, soit à la syphilis. Nous croyons que si, en même temps que hi périostite, on constate les signes habituels du rachitisme, on doit l'apporter à ce dernier l'image particulière de la corticale : car le rachitisme est capable lui aussi d'engendrer des lésions de périostite.

b) Le scorbut. — Mêmes considérations que pour le rachitisme. La maladie de Barlow ne se montre que dans le deuxième semestre de là vie. Si certaines images de scorbut frappant la zone diaphysaire présentent parfois l'aspect de l'ostéochondrite du deuxième degré, leur apparition est trop tardive pour que l'on puisse songer à Incriminer la syphilis. Quant aux dépôts pèriostiques

pèriostiques traduisent certaines radiographies de scorbut, ils n'ont qu'une ressemblance lointaine avec la nérioslite syphilitique : ils sont beaucoup plus étendus, de configuration plus irrégulière que dans cette dernière. De plus, quand ils existent, la maladie se traduit par des douleurs souvent très vives, spontanées ou provoquées, lesquelles n'existent pas à cette époque ou est parvenue la syphilis, osseuse.

V

Avec les réserves qu'imposent les difficultés du sujet et l'ignorance du détail des mécanismes qui interviennent, on peut essayer de donner une vue synthétique des processus biologiques qui interviennent dans la genèse de ces états si curieux des os.

Mais préalablement, il convient de rappeler les points suivants de physiologie, générale osseuse.

Le tissu osseux est un tissu de substance conjonctive. La substance osseuse est faite d'une matrice conjonctive infiltrée de sels calcaires, ce qui lui donne sa dureté. Ces sels calcaires peuvent disparaître, repris par les humeurs (ostéolyse). La matrice conjonctive réapparaîtra. Ce qui était de la substance osseuse reviendra tissu conjonctif, avec toutes ses capacités évolutives. Le tissu osseux peut redevenir ainsi du tissu conjonctif, capable, si les conditions humorales changent, de se réossifier. Mais ce phénomène implique que le tissu reste vivant. Un tissu osseux ne peut subir d'ostéolyse que s'il est vivant. Quand un territoire osseux est mort, nécrosé, aucun retour à l'état conjonctif primitif ne peut avoir lieu. La substance osseuse morte est alors attaquée par des phagocytes spéciaux, les ostéoclastes, qui la digèrent lentement par les bords et la font disparaître. C'est l'ostéoclasie, opposable à l'ostéolyse. Toute la vie de l'os est dominée par des alternatives d'ossification et de désossificalion, de résorption. Ce sont elles qui permettent les adaptations morphologiques si précises de l'os. Ces modifications si fréquentes sont commandées, en un territoire donné, par les variations du débit sanguin en ce point.

Au cours de la formation de l'os, dans la. zone d'ossification, au contact du cartilage d'ossification, on assiste à de tels phénomènes. Les lamelles osseuses qui se forment initialement sont résorbées assez rapidement. Mais, h côté d'elles, s'en réédifient d'autres. Au-dessous de la ligne d'ossification primitive, il existe-une zone de remaniements osseux. Sur les radiographies, surtout quand elles sont très fouillées, la ligne d'ossification primitive apparaît comme une ligne noire, dense, et la zone de remaniemen<t comme une bande plus claire, parce que l'os y est en partie résorbé ; l'ensemble du tissu est peu dense. Au-dessous de cette zone, on




PÉDIATRIE

198

trouve le tissu osseux avec les travées normalement imposées par les actions mécaniques morphogénétiques.

Or, ce qui semble caractériser la syphilis, surtout dans sa forme congénitale atténuée, c'est sa tendance à amener une résorption osseuse plus intense que nor- - malemenl. Ceci explique que, clans la zone d'ossification, on voit, sous la ligne noire d'ossification initiale, une zone claire de résorption particulièrement accentuée. Dans cette zone la résorption osseuse peut être si grande que presque toutes les travées osseuses ont disparu. Entre épiphyse et diaphyse, il n'y a qu'une couche de tissus conjonctif jeune et mou, ne renfermant que de rares travées osseuses et sans solidité. Cette couche est fragile. Elle se rompt facilement quand on ploie l'os (signe de Wegner), ou se décolle spontanément sur le vivant.

Du côté de l'os périoslique on voit aussi dominer les processus de résorption. L'os cortical formé est d'abord dense ; puis il montre des lacunes de résorption, expression de l'exagération d'un processus de remaniement ébauché à l'état normal. Ces lacunes de résorption sont tangentielles et allongées parallèlement à l'axe de l'os. Il en résulte cet aspect, tout à fait spécial clans la périostite ossifiante, de tubes osseux emboîtés concentriquement les .uns dans les autres*. L'os paraît feuilleté.

On peut faire encore une autre constatation. Dans un territoire de l'os une résorption totale de la substance osseuse peut avoir lieu. 11 en résulte une sorte de cavité remplie de tissu conjonctif mou, représentant la matrice conjonctive du tissu osseux modifié. Ce tissu conjonctif est bien vivant. Ainsi se constituent des « pseudo-gommes », en fait zones de raréfaction osseuse, de médullisation suivant l'expression des chirurgiens. Pour qu'il y ait une vraie gomme, il faut que le tissu conjonctif soit mort, nécrosé et ait subi la dégénérescence du type gommeux caractéristique. Dans ce cas, la lésion ne peut guérir que par absorption et substitution. Elle est très durable. S'il s'agit d'une simple résorption osseuse, dans un territoire diaphysaire déter• miné, la réapparition de travées osseuses est facile et prompte, ce qui explique la guérison si rapide, par le traitement spécifique, de ces vides constatés sur les radiographies.

On ne.doit pas se dissimuler que le détail de tous ces phénomènes comporte encore beaucoup de points obscurs et inconnus. Mais il est permis de considérer "aujourd'hui comme connues les grandes lignes par lesquelles se déroulent ces phénomènes. On peut, à l'heure présente, avec une certaine sécurité, intégrer les troubles que la syphilis imprime au squelette, dans

le grand cadre de la physiologie générale du tissu osseux (1).

BIBLIOGRAPHIE

Nous mentionnons ici les références de quelques-uns de .nos travaux sur les ostéopathies syphilitiques de la première enfance. I. Articles :

PÉHU (M.) et ENSELMK ■(M""' J.). — Sur la syphilis des os iongs dans la première enfance. Journal de Médecine de Lyon, 5 novembre 1924.

1JÉHU (M.) et ENSELME (M" 1" .].). — La syphilis des os longs observées dans la première enfance. Revue Française de Pédiatrie, n» 3, 1026.

PÉHU (M.), CHASSAB» (M.) et ENSELME (Mmc J.). — Etudes radiographiques sur la syphilis des os longs dans la première enfance. Journal de Radiologie et d'Electrologie, n" 2, février 1926.

PÉHU (M.), CHASSARII (M.) et ENSELME (M",C J.). — Quelques aspects radiographiques de périostite ossifiante syphilitique observés dans la première enfance. Journal de Médecine de Lyon, 20 février 1926, p. 93-97. Avec 5 planches en noir.

PÉHU (M.) et CHASSARU (M.). — Schéma nosologique des ostéopathies syphilitiques de la première enfance (étude d'ensemble). Journal Médical Français, novembre 1927.

PÉHU (M.) et POLICARU (A.). — Recherches sur les troubles osseux dans la syphilis congénitale de la première enfance : I. Les raréfactions osseuses diaphysaires (périostite ossifiante). Revue Française de Pédiatrie, mai 1927 ; — 11. L'ostéochondrite, Revue Française de Pédiatrie, décembre 1929.

PÉHU (M.) et POI.ICARD (A.). — L'étude du système osseux dans la syphilis congénitale de la première enfance. La Presse Médicale, 5 septembre 1928.

PÉHU (M.) ci POI.ICARD (A.). — Documents anatomiques et radiographiques sur les ostéopathies observées au cours de la première enfance. Journal de Médecine de Lyon, 5 septembre 1928.

PÉHU (M.) et POLICARD (A.). — Les bases liistologiques des images radiographiques offertes par les os longs dans la syphilis .congénitale de la première enfance. Journal de Radiologie el d'Electrologie, février 1929, n° 2, t. XIII.

PÉHU (M.) et POLICARU (A.). — La syphilis du squelette dans la première enfance en dehors des os longs. Revue Française de Pédiatrie, t. VI, n" 1, 1930. p. 50-72,

PÉHU (M.) et POLICARD (A.). — Sur les ostéopathies syphilitiques de la première enfance. Revue Médicale Française ■ n" 9, 1930.

PÉHU (M.) et POLICARD (A.). — Ueberdas Verhalten des Knochensystems bei der kongenitalen Syphilis des Sauglings. Zeitsc.hr. f. Kinderhcilkvndc, Bd. 50, H. I 1930 L p. 71-83.

(1) Journal de médecine de Lyon, février 1931.


199

PÉDIATRIE

IL Docum.eml iconographiques : les ostéopathies syphilitiques de la première enfance. In Bibliothèque des films radiographiques publiée sous la direction de Henri BECLÈRI et Pierre PORCHER. 3 pochettes, chez Masson, Paris 1930.

III. Thèses i7ispirées par nous :

ENSELME (Mmc J.). — Sur quelques formes de syphilis des os longs observées dans la première enfance. Thèse, Faculté de Médecine de Lyon, 1924.

MESTRALLET (A.). — La pseudo-paralysie de Parrot. Thèse, Faculté de Médecine de Lyon, 1929.

RATTE (J.). — Sur l'évolution des ostéopathies syphilitiques au cours de la première enfance. Thèse, Faculté de Médeciiie de Lyon, 1929.

Roux. — La syphilis du squelette chez le foetus. Thèse, Faculté de Méd.ecine de Lyon, 1929.

ROURE. — La syphilis du squelette en dehors des os longs, dans la première enfance. Thèse, Faculté de Médecine de Lyon, 1929.

Résultats obtenus par l'acétylarsan dans le traitement

local des nourrissons et jeunes enfants porteurs

de germes diphtériques

Par M. Pierre MINET, de Lille

Le traitement et la prophylaxie de la diphtérie semblent aujourd'hui résolus par le sérum antitoxique et par l'anatoxine de Ramon.

La question des porteurs de germes diphtériques reste cependant d'actualité. En effet, en dehors des incidents pathologiques spécifiques tels que les angines, laryngites, coryza et conjonctivites, le bacille diphtérique semble jouer un rôle de premier plan dans la genèse de certaines affections du premier âge, telles que la diarrhée chlolériforme et surtout la broncho-pneumonie.

Ces mêmes bacilles seraient également cause chez les nourrissons de certaines hypotherpsies révélées par le ralentissement ou l'arrêt de la courbe de poids avec instabilité thermique. De là, l'opportunité d'une étude des, différents moyens susceptibles d'amener la désinfection rapide des porteurs de germes.

Y a-t-il un procédé efficace pour détruire les germes diphtériques du rhino-pharynx ? -

A cette question on dormait encore volontiers, il y a quelque temps, une réponse négative. C'est que la longue série des procédés d'ordre chimiothérapique, biologique et physiothérapique dont on trouve l'énumération dans la thèse récente de Courtois, n'a d'égale que

leur inefficacité presque constante. Aucun d'entre eux n'a donné de résultats décisifs.

« De tous les moyens thérapeutiques usités en diphtérie, dit le professeur Lereboullet, la désinfection des porteurs de germes est certainement la plus difficile à réalisr, la plus décevante. La multiplicité des procédés proposés prouve à elle seule leur valeur relative et leur inconstance. »

En outre, la plupart de ces procédés tels, par exemple, les gargarismes, les inhalations, ne sont pas applicables chez les jeunes enfants et surtout chez les nourrissons.

De là les recherches récentes et en particulier celles de MM. Lereboullet et Gournay qui ont amené la découverte de procédés nonveaux sensiblement plus actifs et plus pratiques. Ce sont ces procédés nouveaux que nous allons passer rapidement en revue, en insistant un peu plus longuement sur l'emploi de l'acétylarsan, dont l'usage est systématique dans le service de M. le professeur Pierret à l'hôpital Saint-Sauveur.

Mais auparavant, nous allons préciser le terme de porteurs de germes et envisager diverses éventualités.

On peut en effet, du fait des antécédents des sujets porteurs de germes, les classer en porteur convalescents et en porteurs sains.

Les premiers sont ceux qui ont présenté des affections bien déterminées à bacilles diphtériques et qui pour avoir été soumis à la sérothérapie ont acquis une immunité active. Ces sujets conservent des germes dans leur rhino-pharynx pendant trois semaines environ, quelquefois beaucoup plus longtemps ; certains pendant plus d'un mois. Peu importe le degré de virulence de ces germes pour les porteurs eux-mêmes puisque ceuxci sont immunisés, du moins temporairement, mais ils contribuent à disséminer autour d'eux les bacilles diphtériques, ce qui justifie luer isolement.

Parmi ceux que nous avons appelé les porteurs sains, on classe tous ceux chez lesquels un ensemencement des sécrétions pharyngées pratiqué systématiquement a permis d'identifier des bacilles diphtériques. Ceux-ci peuvent ne pas être virulents ; la plupart du temps ils sont virulents et on explique alors leur inocuité par une immunité spontanée. Ces porteurs sains sont plus nombreux qu'on ne le pense généralement. Les statistiques de Sacquépée indiquent 12 % de porteurs de , germes dans les hôpitaux d'enfants en dehors, de toute contagion : 50 % dans l'entourage d'un malade. Ce sont également les plus dangereux, car à la faveur de leur méconnaissance, ils sont susceptibles d'essaimer de i nombreux cas de diphtérie clinique chez les sujets , réceptifs dans leur famille ou leur entourage.

Cette menace de dissémination semble devoir être } prochainement jugulée par le dépistage des porteurs de




PEDIATRIE

2i)0

germes et l'application de différentes méthodes théra- i peutiques récentes. i

La première en date consiste en des instillations nasales matin et soir de III à IV gouttes d'une solution de ( gonacrine à 2 %. Le traitement est poursuivi jusqu'au ) premier ensemencement négatif : on a obtenu ainsi i 46 % de bons résultats où la stérilisation de l'arrièregorge a été obtenue après 8 jours de traitement : 21 % ' 1 d'échecs ; 33 % environ des cas intermédiiares. !

Ces résultats ne paraissent pas suffisants à MM. Lereboullet et Gournay qui avaient préconisé cette première méthode de traitement, ils ont essayyé les arsenicaux. Ils utilisent une solution préparée en dissolvant dans z ce. d'eau distillée une ampoule de 0,15 de novarsénobenzène. Trois fois par jour, II à III gouttes de cette solution est instillée dans chaque narine. Dans 85 % des 200 cas ainsi étudiés, la disparition des bacilles diphtériques est notée après trois jours de traitement. 11 y a eu 5 % d'échecs ; 10 % de cas intermédiaires où la stérilisation n'a pu être obtenue que plus tardivement. La moyenne générale reste cependant excellente (elle est de 6 jours environ) et l'efficacité du procédé paraît presque absolu.

Mais la préparation quotidienne de la solution de novarsénobenzène pouvant être fastidieuse, on a tendance actuellement à préférer se servir pour les instillations nasales d'une solution toute préparée d'acétylarsan infantil. La technique du traitement reste la même et les résultats sont sensiblement égaux quoique peut-être un peu plus lentement. ; Dans'le service des enfants contagieux dl l'hôpital ! Saint-Sauveur, nous avons mis à l'épreuve ce procédé \ de désinfection du rhino-pharynx et les résultats ont été l concluants.

\ Jusqu'à présent, 14 porteurs de germes ont été ainsi | traités ; 9 étaient des porteurs convalescents, les 5 autres ~\ étaient des porteurs sains.

î Parmi les premiers, tous les cas ont été favorables, > sauf un qui a cependant cédé à l'action du novarséno\ benzène. Parmi les seconds, il y a eu trois cas favora; bles ; les deux autres conservaient encore un ensemen"' cernent positif les neuvième et anzième jours du traitement. Le temps moyen pour obtenir des résultats favo, râbles a été de 5 jours, nullemnet supérieur par consé-"- quent à celui observé lors de l'emploi du novarsénotr benzène ou de la gonacrine.

,: Nous signalerons encore que d'autres auteurs ont t expérimenté, également avec succès, d'autres méthodes thérapeutiques : MM. Lisbonne et Denèze ont traité à 1 Montpellier leurs porteurs de germes par l'oxyquino, léine. M. Hervé, de Bordeaux, a observé 5 cas de dispa1 rition rapide des germes après six à huit séances, en

moyenne de 2 à 10 minutes chacune d'exposition aux rayons ultra-violets.

Nous concluerons donc à l'efficacité non douteuse de ces méthodes nouvelles employées pour obtenir la stérilisation du naso-pharynx chez les nourrissons et jeunes enfants porteurs de germes.

Chez les grands enfants, malgré quelques résultats heureux qui ont été signalés, les amygdales pais'ines semblent être plus difficiles à atteindre par la seule instillation nasale, on pourrait lui adjoindre avec profit des attouchements ou des badigeonnaages du fond de la gorge avec la solution même.

Parmi les différents procédés signalés, nous accorderons une préférence marquée aux arsenicaux et par raison de commodité à l'acétylarsan.

Cette méthode simple, efficace et parfaitement supportée, mérite donc d'entrer dans la pratique courante et de figurer à côté des armes thérapeutiques déjà utilisées dans la prophylaxie de la diphtérie (1).

(1) Société de médecine du Nord, avril 1931.

APHORISMES

HUTINEL

Ce qui caractérise la situation des enfants atteints de pleurésie séro-fibrineuse, c'est que leur tuberculose loin d'être cantonnée à la plèvre, coexiste avec d'autres manifestations de même nature.

NOBECOURT

Dans l'enfance, et en particulier dans la moyenne et dans la grande enfance, ainsi que dans la jeunesse, la « tuberculose des séreuses » est assez fréquente. Si l'on met à part ia méningite, on observe, par ordre décroissant de fréquence, la pleurésie, la péritonite, la péricardite tuberculeuses. Ces affections peuvent être isolées ou associées : pleurésie et péritonite, pleurésie et péricardite, péricardite et péritonite, et enfin, pleurésie simple ou double, péricardite et péritonite. C'est à ces formes associées qu'on donne le nom de « polysérites ou polysérites tuberculeuses viscérales ».

LESNE Dans la grande majorité des cas, c'est seulement à partir du troisième jour qu'une angine diphtérique devient, si elle n'est pas traitée, une angine toxique. C'est ce délai de trois jours qu'il ne faut pas dépasser pour que la sérothérapie soit agissante : il faut toujours injecter le sérum dès l'apparition de la fausse membrane et avant le troisième jour.


201 PÈDÏATRÎB

GILLOT

La vulvo-vaginite infantile peut être d'origine gonococcique. C'est rare.

Elle est parfois banale, dite impétigineuse, due à la malpropreté.

Mais une des causes principales, trop souvent méconnue, est l'oxyurase, Pensez-y toujours.

CASSOUTE

Le laboratoire soutient que l'activité du sérum antidiphtérique doit se mesurer exclusivement par son pouvoir antitoxique. La clinique montre que le sérum purifié, presque deux fois plus riche en unités antitoxiques que le sérum ordinaire, a une action thérapeutique moins efficace. Aucune explication satisfaisante n'a encore pu être donnée de cette contradiction.

FAITS ClliniQUES

Renseignements fournis par les radiographies osseuses

dans la syphilis congénitale de la première enfance

Par MM. PEHU et ROMAND-MONNIER

Dans la séance du 9 juin 1931, nous avons présenté à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon quelques radiographies de squelette des membres inférieurs, effectuées sur des nourrissons. Ces petits malades présentaient une symptomatologie clinique mal caractérisée, une série de signes que l'exploration corporelle ne permettait pas de rapporter à une cause définie. C'est piour préciser le diagnostic que, dans les cinq cas rapportés ici, nous avons fait pratiquer une radiographie du squelette des membres inférieurs. Cette épreuve a révélé la présence indubitable d'altérations osseuses causées par la syphilis congénitale. Ainsi l'origine de la maladie a pu être établie.

Nous avons observé les cinq cas à peu d'intervalle. C'est la réunion de ces faits, obscurs en clinique, éclairés par la radiographie, qui nous incite à communiquer le résultat de ces observations.

1° Dans la première, il s'agit d'un enfant de 2 mois, entré dans le service pour un eczéma apparu dès les quatre premiers jours de la vie et soigné d'abord à l'Antiquaille. Il nous a été envoyé par notre collègue J. Gâté pour accès de cyanose, sans convulsions, survenus, eux aussi, dès les premiers jours de la vie. Pas de cyanose permanente, auscultation du coeur négative.

A l'entrée dans le service, nous avons été frappés par l'hypertonie marquée des membres inférieurs, avec présence d'anneaux disposés circulairement, au milieu du

corps musculaires, qu'ils entourent comptètement à là façon d'une bague et qui, en largeur, mesurent, environ 1 centimètre. Ce sont des contractures partielles des n uscles, causées par l'irritation venue de l'os sous-jaceut.

Par ailleurs, cet enfant ne présentait aucune particularité. Volume de la rate non augmenté. Aucun signe de ~ syphilis.

A cause de la constatation de ces anneaux musculaires et de l'hypertonie nous avons fait pratiquer une radiographie du squelette des membres inférieurs.

Or, celle-ci a permis de constate]' la présence d'une périostite o'ssinante très intense,caractérisée,intéressant les os des membres inférieurs, dans leur totalité. Aucune trace d'ostéochondrite.

Cet enfant a succombé au bout de trois jours d'un accès de cyanose.

L'autopsie a montré une malformation cardiaque : abouchement direct de la branche gauche de l'artère pulmonaire dans l'aorte. Rate : 13 grammes.

Anatomiquement, altérations caractéristiques de périostite.

Voici maintenant un groupe de trois vomisseurs d'habitude :

L'un d'eux, ïr... Cl..., 2 mois 1/2. Vomissements accusés vers le neuvième jour. Pas d'ondes péristaltiques ; la rate déborde d'un travers de doigt. Radiographie des membres inférieurs pratiquée le 7 mai 1931. Périostite de la face interne des deux tibias, ébauchée à la face externe des fémurs.

Un autre, Mek... Serge, 2 mois. Vomissements apparus dans les premiers jours de la vie. Pas d'ondes péristaltiques ; pas de tension de l'épigastre. Rate non perçue. Antérieurement une fausse couche de deux mois et demi, il y a quatre ans, et un enfant né à sept mois, il y a sept ans. Radiographie des membres inférieurs pratiquée le 21 mai : périostite très accentuée de la face interne des deux tibias.

La troisième observation de ce groupe est plus significative :

Il s'agit d'un nourrisson de 3 mois, entré le 16 mai 1931, pour vomissements répétés, survenus quinze jours après la naissance et convulsions généralisées apparues tout récemment. Aucune diarrhée.L'exploration ne montre aucune onde péristaltiqûe, mais seulement une tension accentuée de l'épigastre qui s'exagère après l'absorption d'un repas ou de liquide. Hypertonie généralisée des membres. Rate non perçue ; d'ailleurs exploration difficile en raison du météorisme général de l'abdomen. Une ponction lombaire pratiquée à l'hôpital le 25 mai a montré Un liquide limpide sans aucune modification chimico-cytologique. Une radioscopie du tube digestif avec absorption de bouillie opaque, a montré un retard marqué de l'évacuation : sept heures après ingestion on constate encore la présence de substance opaque dans l'estomac. Radiographie des membres inférieurs : périostite ossifiante intense, avec feuille-




PÉDIATRIE 202

tage de la corticale, constatée sur ta face externe des deux fémurs et sur la face interne des deux tibias.

Donc, dans trois cas de « maladie des vomissements habituels » nous avons pu, grâce à la radiographie, établir la nature de ces vomissemnets. Ces films ont révélé la présence d'altérations osseuses caractéristiques de la syphilis congénitale. Ces constatations viennent à ] l'appui des idées de M. Marfan, à savoir que, dans un nombre important de cas, les vomissements habituels ! s'expliquent par la présence d'une syphilis congénitale. (

Nous citons encore le cas d'un enfant de 4 mois :

Urz... Ant., ne présentant que de la diarrhée, de la raideur de la nuque et une hypotrophie. Examen somatique à peu près négatif, sauf présence d'une mégalosplénie assez accusée. Pas d'hypertonie ni d'anneaux musculaires des membres. Ponction lombaire : liquide normal (aspect et constitution chimico-cytologique). Radiographie des membres inférieurs : périostite ossifiante très accusée de la face externe des deux fémurs, et de la face interne des deux tibias.

\ià encore, la constatation d'altérations osseuses a permis d'expliquer l'ensemble symptomatique.

Nous croyons utile d'entreprendre un nouvel exposé de ces altérations qui frappent intensément le squelette des foetus, des nouveau-nés ou des nourrissons hérédosyphilitiques. Il y a déjà longtemps que l'un de nous (M. Péhu avec le Professeur Policard), dans diverses publications, articles ou mémoires, a tracé leur histoire. Mais, à l'occasion de ces cinq cas, si démonstratifs, il nous a semblé utile d'attirer à nouveau l'attention sur la valeur séméiologique considérable que, au cours de la première enfance, on doit accorder aux radiographies osseuses. Environ 70 % de cas de syphilis sont décelés sur les films : qu'il s'agisse de syphilis indiscutables, ou de syphilis oligosymptomatiques, ou de syphilis dites larvées. Chez le nourrisson, il est souvent difficile ou compliqué de prélever du sang pour la recherche des réactions sérologiques. D'autre part, ces réactions sont souvent négatives, même lorsque la syphilis est avérée. Au contraire, la constatation directe sur les films, d'altérations osseuses (ostéochondrite, périostite, raréfactions osseuses, etc.), est un moyen simple, pratique et le plus souvent fidèle (1).

é(l)Lyon-Médical, 19 juillet 1931.

Trois cas d'accidents nerveux par coup de chaleur

Par MM. E. LEENHARDT, J. CHAPTAL

et M. DUFOIX

Les trois observations que nous vous présentons se rapportent à des accidents nerveux par coup de chaleur.

Deux de nos malades nous ont permis d'observer des réactions méningées du type « méningite aiguë aseptique » ; le troisième se rattache « aux phénomènes convulsifs sans réaction méningée » fréquemment observés dans le coup de chaleur.

Observation I. — Il s'agit d'un garçon de 11 ans ; entré dans Je service le 24 juin 1930 ; en traitement à Palavas, — Institut marin St-Pierre, — pour une tumeur blanche du genou gauche fistulisée.

Antécédents bacillaires certains ; la mère décédée de tuberculose pulmonaire.

Antécédents personnels : Une tumeur blanche du genou gauche encore en évolution et dont le début remonterait à un an.

Nous est envoyé parce qu'il présente depuis quatre jours des signes de méningite avec vomissements en fusée, sans constipation, céphalées et hyperthermie.

La veille de son entrée à l'hôpital une crise convulsive, avec contractions cloniques de la face et des membres supérieurs, troubles de la vue et relâchement des sphincters. A l'entrée : état comateux, entrecoupé de phénomènes convulsifs ; pas de raideur de la nuque ni de Kernig ; mais réflexes abolis (rotuliens et achiléens), pupilles paresseuses et incontinence d'urine. Température : 38°2. Ponction lombaire : liquide clair. Tension au Claude couché : 60.

i

Chlorures : 7 gr. 5 par litre. Albumine : 0 gr. 55 par litre. Urée : 0 gr. 15 par litre. Nageotte : 2 leucocytes par mm 3. 3 Pas de B. K.

1

3 Le lendemain raideur de la nuque et léger Kernig ;

^ réflexes rotuliens et achiléens vifs ; pupilles paresseuses. Ponction lombaire : Nageotte 30,8, éléments avec prédominance de polynucléaires. Pas de B. K. 't La température est à 39°8 ; présence d'albumine dans

les urines (0 gr. 30). e Le 26 juin, les signes cliniques de méningite s'intensifient

s'intensifient fréquentes crises convulsives.

Ponction lombaire : Chlorures : 7 gr. 40. Albumine : 0 gr. 48. Mucine : néant.

Nageotte : 27,5 avec prédominance de polynucléaires. Le 28 juin, il y a 240 éléments au Nageotte avec prédominance de polynucléaires.

Toutes les cultures sont négatives.


203

PEDIATRIE

Le B. "W. est négatif dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien.

Urée du sérum : 0 gr. 35 par litre.

Les jours suivants, la température reste élevée (38-39°) et les troubles psychiques apparaissent de façon à réaliser une véritable psychose infectieuse (délire violent, cris incessants, mouvements incohérents) ne répond pas ou d'une façon incohérente aux questions posées.

A partir du 1er juillet, c'est-à-dire 6 jours après son entrée, la température tombe à 36°8, les signes de méningite s'amendent ; la ponction lombaire donne :

Albumine : 0 gr. 40 par litre. Chlorures : 7 gr. 60 par litre. Mucine : néant. Acétone : néant. Nageotte : 14,6 éléments. L'enfant entre en convalescence le 3 juillet 1930 pour sortir le 12 juillet entièrement guéri.

Observation IL — Un garçon de 12 ans. Antécédents familiaux normaux. Antécédents personnels : une rougeole récente. Il a fait en juillet août 1930, un séjour de 1 mois 1/2 à Palavas.

Entre dans le service, le 15 septembre 1930, envoyé par son médecin avec le diagnostic de pyrexie continue. Fièvre typhoïde probable.

Début : le 12 septembre. 3 jours auparavant.

Après toute une journée passée à vendanger, a présenté de la fièvre et des troubles digestifs.

A son entrée : enfant normalement constitué, se plaignant de céphalées frontales ; anorexie absolue ; langue blanche ; ventre souple avec gargouillements dans les fosses iliaques ; foie et rate augmentés de volume. Température : 39.

Cet état persiste sans changement jusqu'au 18 septembre ; puis la température baisse et les signes méningés apparaissent, c'est le 6e jour, ils n'avaient jamais été constatés jusqu'alors.

Céphalées violentes, vomissements en fusées ; Kernig, raideur de la nuque ; réflexes rotuliens et achiléens diminués, pupilles normales.

Ponction lombaire : liquide clair, en jet ; tension en position couchée : 43 au Claude :

Chlorures 7 gr. 3

Albumine 0 gr. 60

Urée 0 gr. 35

Examen cytologique : infime culot de centrifugation composé de rares mononucléaires et polynucléaires. Pas de BK.

Les urines sont albumineuses.

Le 20 septembre, la raideur et le Kernig persistent, mais les céphalées ont diminué.

Le 23 septembre. Mêmes signes cliniques.

Ponction lombaire. Liquide clair ; tension, couché : 14 au -Claude :

Albumine 0 gr. 65

Sucre "0 gr. 60 par litre

Pas d'acétone.

Nageotte : 60 leucocytes par mm 3 avec prédominance de lymphocytes.

Toutes les cultures et le B.-W. sont négatifs.

Le 27 septembre, l'enfant ne présente plus qu'un très léger Kernig avec réflexes vifs. Babinski négatif.

Il entre en convalescence et sort entièrement guéri le 10 octobre.

Nous avons eu l'occasion de le voir récemment, l'enfant a engraissé, et a repris sa vie normale, et ses études.

Observation III. — Un garçon de 8 ans, en traitement à l'Institut marin Saint-Pierre, entre dans le service, le 30 juin 1930, avec le diagnostic de polysérite.

Dans ses antécédents familiaux : la mère est décédée de tuberculose pulmonaire et le frère cadet de méningite tuberculeuse.

Il était en traitement à Palavas, depuis le 6 juin, et il y aurait présenté des phénomènes de rhino-bronchite.

Le 23 juin, il est pris de vomissements en fusée, de ballonnement abdominal.

Le 30 juin, une crise convulsive décide de son envoi au service de médecine infantile.

A son entrée et dans la nuit du 30 juin au lor juillet, il a présenté une crise convulsive localisée aux membres supérieurs et inférieurs droits. Une ponction lombaire est pratiquée.

Le 1er juillet, à l'examen, température : 37°4. On constate que cet enfant de complexion normale est en rétention d'urine avec une vessie remontant jusqu'à l'ombilic.

Après sondage, abdomen sonore, sans ascite ; rhinopharyngite avec caillot de sang d'un épistaxis nocturne.

Le système nerveux est normal ; pas de réaction méningée, il n'y a ni Kernig, ni raideur de la nuque, tous les réflexes sont normaux : pas de signe de Babinski. Les pupilles réagissent normalement ; les autres appareils sont normaux ; la formule urinaire est normale ; la ponction lombaire montre un liquide clair de tension normale avec 1,9 de nageotte, un B.-W. négatif ; chimie pas assez de liquide.

Dans les jours qui suivent, on n'observe pas de crises convulsives ; les troubles digestifs persistent seuls ; vomissements, tympanisme abdominal. La température reste normale, les urines contiennent des traces d'albumine.

Tous ces troubles disparaissent rapidement, et l'enfant sort entièrement guéri le 13 juillet, 14 jours après son entrée.

De ces trois observations que nous vous présentons comme des accidents nerveux du coup de chaleur, les deux premières traduisant des signes nets de méningite du type aseptique non puriforme, dont une s'est accompagnée de troubles psychiques ; la troisième entre dans le groupe des accidents du type irritatifs sans hypertbermie, tel qu'il a été souvent constaté et décrit chez des nourrissons par M. Mouriquand.

Des exemples de réactions méningées par coup de chaleur sont fréquemment rapportés. MM. Lisbonne, Leenhardt et Mlle Sentis ont présenté




PÉDIATRIE

204

dans la séance du 17 novembre 1922, de la Société des Sciences Médicales, un cas de « réaction méningée puri- i forme aseptique consécutive à un coup de chaleur avec rétention de l'urée et des chlorures », chez un enfant en i saison à Palavas. <

Cet enfant était resté un mois à l'hôpital, et était sorti < entièrement guéri.

Les auteurs notaient à propos de ce cas la place importante qu'il faut réserver au coup de chaleur dans l'étiologie des méningites puriformes aseptiques, celles-ci apparaissent comme des cas extrêmes et les plus graves des réactions méningées par coup de chaleur.

J. Comby a fait paraître une revue générale intitulée : « Coup de chaleur et coup de vent », dans les Archives de médecine infantile du mois de juillet 1929. S'appuyant sur l'raticle : « Coup de chaleur » publié par A. Centeno, dans le Traité des maladies de l'enfance, et sur les travaux de niétéoro-pathologie et de dystrophies infantiles de G. Mouriquand et R. Charpentier, dans la Presse. Médicale du 22 décembre 1928, il distingue nettement :

Le Coup de soleil, s'accompagnant de réactions cutanées importantes et de troubles de l'état général ; d'une bénignité absolue.

L'insolation toujours grave, même sans excès de chaleur ambiante.

Le Coup de chaleur dans lequel trois facteurs s'associent pour le produire :

Température élevée ; Pression barométrique basse ; Humidité forte. La chaleur humide étant particulièrement redoutée. Enfin le syndrome du vent, du midi, dans lequel le rôle de la chaleur extérieure est secondaire et s'efface devant la déshydratation produite par le vent du Sud.

Du point de vue infantile : les nourrissons seuls sont sujet au syndrome du vent du midi.

Tel qu'il a été souvent observé dans les crèches à Lyon, il peut se traduire par les trois types de manifestations : 1° Un type irritatif simple ; 2° Un type thermique simple ;

3° Un type grave avec déshydratation à hyperthermie. Les accidents par insolation et par coups de chaleur sont au contraire plus fréquemment observés clans la moyenne et dans la grande enfance et se traduisent, au point de vue nerveux, par divei-s types cliniques :

1" Des réactions méningées puriformes aseptiques. C'est à ces types que se rattache le cas de MM. Lisbonne. Leenbardt et Mlle Sentis.

2° Des méningites aseptiques aiguës, auxquelles nous pouvons rattacher :

Lés doux premières observations des malades que noue vous apportons aujourd'hui ;

Les trois observations publiées par Arvid Wallgrem in Acta Pediatrica de 1925 ;

Les trois observations publiées par Porta Peregra dans les Archives Lai. A?n. de Pédiatrie de juin 1927 ;

Une observation de H. Stursberg parue dans le Mûncher ' medizinale Wochen schrift.

3° Des réactions méningées hémorragiques telles qu'elles nous sont rapportées par une observation du docteur Ortona dans la Revue Tunisienne des Sciences médicales dt- novembre 1927. 4° Des méningites séreuses avec cécité passagère. Observations des auteurs argentins déjà cités. 5° Des accidents convulsifs simples sans réaction méningée, mais accompagnés de troubles digestifs et d'épistaxis. Ainsi que nous l'avons observé chez le troisième enfant dont nous vous avons rapporté l'histoire. Centeno distingue dans ce groupe encore deux vraiétés : 1° grave terminée par le coma et la mort ; 2° légère à guérison facilement obtenue.

En conclusion, nous pouvons dire que du point de vue étiologique pour deux de ces enfants qui étaient en traitement au mois de juin à Palavas et pratiquaient la cure hélio-marine, l'insolation peut être à l'origine de leurs accidents.

Pour le troisième l'hypothèse du coup de chaleur par température élevée, avec humidité forte sans exposition au soleil peut être envisagée. Au début du mois de septembre, en effet, quand l'enfant est tombé malade les journées remplissant de telles conditions météorologiques sont assez fréquentes.

Du point de vue clinique nous avons eu à faire à deux méningites aseptiques aiguës et un cas d'accidents convulsifs sans réaction méningée, mais avec hémorragie nasale.

Ces trois cas ont présenté un début brusque, une évolution rapide en moins de 10 jours et une guérison taient des signes et des antécédents bacillaires.

Le diagnostic clinique de tuberculose méningée a pu être envisagé au début pour deux de ces enfants qui, en traitement à l'Institut marin Saint-Pierre, présentaient des ignés et des antécédents bacillaires.

C'est pourquoi il nous a paru intéressant d'attirer votre attention sur les réactions nerveuses des enfants au coup de chaleur — qui sont fréquentes, en général peu graves, mais qui posent un problème de diagnostic important.

La connaissance de ces faits permet de réduire chez eux le nombre des états méningés d'étiologie douteuse ou indéterminée. En outre, si on admet une méningite

par insolation, il y aura lieu de prévenir ces accidents par des' mesures appropriées. Nécessité absolue d'une exposition raisonnée et méthodiquement progressive aux rayons chez les enfants soumis à la cure solaire, surtout dans les plages marines où le coup de soleil est particulièrement à redouter quand on s'y expose sans mesure (.1).

(1) Soc. dès Se. MM. et mol. de Montpellier iy Dec. 1930.


205

PÉDIATRIE

Résultat très favorable de sérothérapie et chloroformisation

chloroformisation dans un cas de tétanos grave chez un

enfant de sept ans.

Par M. HENRY et Mlle LAMBERT, de Lyon

F... François, 7 ans, est envoyé par son médecin le 15 novembre 1930, salle Parrot (service de M. le Dr Péhu) pour un tétanos grave.

Les antécédents de ce malade méritent d'être signalés :

Depuis l'âge de deux ans et demi, il présentait des crises convulsives fréquentes, s'accompagnant de chute et de perte de connaissance. En outre, cet enfant était cansidérablement arriéré au point de vue mental.

C'est au cours d'une crise épileptiforme, en octobre 1930, que l'enfant fit une chute accompagnée de plaie du cuir chevelu représentant indiscutablement la porte d'entrée de l'infection.

Quinze jours après la chute, apparaît un trismus progressif. L'enfant entre à l'hôpital à ce moment et est. examiné par M. Péhu, le 15 novembre 1930.

L'examen met en évidence : une raideur très prononcés de la colonne vertébrale avec impossibilité absolue de fléchir le tronc sur le bassin. On constate un trismus extrêmement marqué, empêchant tout examen buccal, toute déglutition. Il existe en outre, comme on put le vérifier au cours de la première anesthésie générale, une stomatite aiguë généralisée, du type ulcéro-membraneux.

Il existe un rictus sardonique de la face. Les membres demeurent souples, en dehors des accès de contraction. Les réflexes sont normaux. La température est entre 36°7 et 37°5. De plus, l'enfant présente de fréquents accès paroxystiques violents de contraction.

Une ponction lombaire peut être faite, l'examen du liquide céphalo-rachidien, limpide, montre : Wassermann négatif, cytologie normale, légère hypoglycorachie. On institue la thérapeutique suivante :

Le 15 novembre, 50 centimètres cubes de sérum antitétanique.

Le 16 novembre, 50 centimètres cubes du même sérum.

Le 17 novembre, 30 centimètres cubes du même sérum.

Le 18 novembre, 30 centimètres cubes du même sérum.

Toutes ces injections ont été faites par voi intra-musculaire.

Après quatre jours de cette thérapeutique, aucune amélioration sensible n'est à noter.

On pratique alors, pendant cinq jours de suite, une anesthésie générale au chloroforme, durant une demi-heure chaque fois et au cours de laquelle on injecta 50 centimètres cubes de sérum antitétanique par voie intra-musculaire.

Ces chloroformisations ont permis immédiatement l'examen buccal, aucun accident d'intolérance n'a été observé, et pi'ogressivement une amélioration très nette s'est manifestée. On a pu alors reprendre l'alimentation et faire boire le malade.

Le 23 novembre 1930 : la raideur de la colonne et te trismus ont considérablement régressé. Les séances de chioroformisation sont alors suspendues, l'amélioration s'accentue et pendant six jours on continue à injecte)' 30 centimètres cubes de sérum dans les muscles.

Le 4 décembre : la raideur de la colonne et le trismus restent très légers. Us disparaissent complètement et le 15 décembre, la colonne est souple, le maxillaire inférieur s'abaisse facilement.

L'enfant prend dans le service, des crises convulsives, comme par le passé, et guéri de son tétanos, rentre chez lui le 1er janvier 1931.

Au cours de ce traitement, sont apparus des accidents sériques le 22 novembre, et en raison des convulsions, a partir du 30 novembre (le tétanos étant déjà en voie de guérison), l'enfant fut soumis à un traitement au gardénal : d'abord 0,05, puis 0,10 et enfin 0,25 chaque jour.

Il s'agisait donc d'un tétanos grave, chez un enfant de 7 ans, consécutif à une plaie du cuir chevelu, point de départ de l'affection, due à une chute au cours d'une crise comitiale.

La sérothérapie (par voie intra-musculaire), cependant assez intense, n'avait amené aucune amélioration.

Par contre, dès que les séances quotidiennes de chloroformisations, avec injections intra-musculaires de sérum antitétanique, furent pratiquées, on peut noter une régression nette, progressive et assez rapide des contractures, pour aboutir à une guérison complète.

Nous avons employé cette méthode, en raison des bons résultats qu'elle a donnés depuis que M. Dufour, en mars 1925, a publié ses premiers succès à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris.

Depuis, de nombreux cas de guérisons ont été observés. Après la communication de MM. Dufour et Duhamel, les cas les plus nets, chez l'adulte, semblent être ceux publiés par MM. Ravina ; Dufour, Vidiez et Casteran ; Archambaud et Preidmann ; Dufour et Mourrut ; Tailhefer, et tout récemment par : MM. Pagniez, Plichet et Bompart ; Guillain et De Sèze ; Coste, Brûlé et Lenègre, à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris.

Chez l'enfant : nous avons pu retrouver un cas de guérison par cette méthode, publié en 1929 (3 juillet, Société de Chirurgie de Paris) par M. Tailhefer. Il s'agissait d'un tétanos subaigu chez un garçon de 11 ans. Nous en avons, en outre, trouvé cinq autres cas, publiés tout récemment par MM. Leenhardt et Chaptal {Languedoc Médical, juillet 1930).

Mais, dans la grande majorité des cas dont nous parlons, l'anesthésie générale au chloroforme avait été employée pour lutter contre les contractures, diminuer l'opisthotonos et permettre la ponction lombaire dans le but de pratiquer des injections intra-rachidiennes de sérum, auxquelles les auteurs précités semblent rattacher leur succès.




PÉDIATRIE

206

Au contraire, des travaux de Leclerc, il résulte que le chloroforme, comme d'ailleurs tous les anesthésiques généraux, modifie la fixation des toxines tétaniques sur le système nerveux. Pour cet auteur : l'anesthésie générale au chloroforme libère les toxines tétaniques, qui seraient immédiatement neutralisées par le sérum injecté (Expérience « in vitro » de Leclerc). (Presse Médicale du 24 janvier-1931).

Nous basant sur le cas que nous présentons aujourd'hui, nous avons tendance à admettre cette opinion, et c'est dans cette idée que nous avons employé l'anesthésie générale au chloroforme, en utilisant la sérothérapie antitétanique uniquement par voie intramusculaire au cours des anesthésies.

Bien que l'étirer, « in vitro », soit plus actif (Le Clerc), nous avons choisi le chloroforme comme anesthésique, parce que tous les résultats heureux que nous avons pu trouver dans la littérature semblent dus à son emploi.. Les différents auteurs paraissent presque tous d'accord pour lui attribuer leur préférence, en raison de la rareté relative des accidents (insuffisance hépatique) observés au cours de l'emploi de cette méthode (nous en avons trouvé un cas), et peut-être aussi en raison des complications pulmonaires que peut toujours entraîner l'anesthésie générale à l'éther. Le chlorure d'éthyle et le Sheich n'ont, semble-t-il, jamais été employés.

Quant au chloral et au somnifène, leur emploi ne saurait répondre au même but : ils n'amènent qu'une sédation passagère.

Ce qui semble dominer l'étude de ces faits, c'est que Yanesthésie ne saurait être efficace sans le secours de la sérothérapie, qu'elle est même dangereuse du fait de la libération des toxines, si ces dernières ne sont pas immédiatement neutralisées par une quantité suffisante de sérum. (Cas de M. Monier-Vinard, in Le Clerc, Presse Médicale, janvier 1931.) Il faudrait même, d'après M. le Clerc, faire les injections de sérum avant, pendant et après même l'anesthésie, pour être bien sûr de neutraliser les toxines ainsi libérées.

Il nous a paru intéressant de rapporter ici ce cas de guérison, car il semble bien que l'emploi des anesthésiques généraux, dans le traitement du tétanos, tende à prendre une place de plus en plus grande, en raison des succès déjà nombreux que cette méthode a donnés depuis son introduction dans la thérapeutique actuelle.

(1) Soc. Méd. des llôp. de Lyon, 10 février 1931.

Hémophilie familiale' 1'

par M. LE MARC'HADOUR, BRETON et P. BOURNOVILLE

La grande hémophilie, frappant simultanément plu-' sieurs frères d'une même famille, est assez rare pour que nous ayons cru intéressant de rapporter ces'cas,, que nous ayons cru intéressant de rapporter ces cas, observés ces temps derniers à la Clinique infantile de l'hôpital Saint-Sauveur, dans le service de notre maître M. le professeur PIERRET.

Le médecin de ces enfants, le Docteur DE LA MOUREYRE, de Sallaumines, nous a communiqué des renseignements très complets, des plus intéressants. Voici donc ce qu'il nous apprit :

La famille St..., d'origine hongroise, est depuis huit ans en France. La mère, âgée de 35 ans, robuste, bien portante, a encore ses parents, âgés de 60 à 57 ans. Elle ne leur connaît aucune maladie. Ses grands-parents sont morts âgés, aux environs de 80 ans. Le père, âgé de 40 ans, trois fois blessé pendant la guerre, guérit sans complications, sans hémorragies. Son père est mort à 53 ans, asthmatique, sa mère vit encore, âgée de 65 ans ; elle a eu huit enfants, dont sept vivent encore. Le huitième est mort du croup.

En somme, on ne relève, au cours de trois générations du côté maternel, de deux du côté paternel, aucune tare hémophilique ou hémogénique.

La famille actuelle est de quatre enfants, il n'y eut ni fausse-couche, ni mort. La fille aînée, âgée de 14 ans et demi, n'a jamais été malade. Elle ressemble physiquement à sa mère, au lieu que les trois frères ont le type paternel : teint blafard, conjonctives légèrement subictériques.

Le premier, St... Eugène, âgé de 12 ans, présenta sa première manifestation pathologique à neuf mois. Ce fut une tache purpurique ou ecchymotique couvrant la moitié du corps, apparue spontanément, disparue de même en huit jours. Dans la suite, de nouvelles taches apparurent par intermittence. Hémorragies gingivales à un an. L'enfant marche à 14 mois. A l'âge de dix ans, première hémarthrose au genou droit. Traitement par applications externes,. immobilisation plâtrée de quelques jours. Depuis ce moment, il y eut une succession de régressions et de nouvelles poussées hémarthrosiques. Le docteur de la Moureyre le voit alors pour la première fois, il y a huit ou neuf mois. Il observe à diverses reprises des placards ecchymotiques, des hématuries, à la suite d'absorption d'extrait de foie. Pas de signe du lacet. Un examen hématologique donne alors les résultats suivants : hématies, 3.600.000 ; leucocytes, 5.100 par m/m 3. Formule leucocytaire : polyneutro, 66 % ; éosinophiles, 4,3 % ; basophiles, 0,2 % ; mo(1)

mo(1) faite à la Société de Médecine, du Nord, séance <le décembre 1930.


207

PÉDIATRIE

nonucléaires, 10 % ; lymphocytes, 19,5 %. Résistance globulaire : début de l'hémolyse, 4,9 : hémolyse totale, 3,6. Temps de saignement : 7 minutes. Recherche des hématozoaires négative. Le temps de coagulation ne fut malheureusement pas recherché.

L'enfant nous apprend d'autre part qu'à la suite d'une coupure il saigna pendant deux semaines.

Il se présent à nous avec des arthropathies bi'atérales des genoux. Le genou gauche, hypertrophié, dur, a tout à fait l'aspect d'une tumeur blanche. Il serait dans cet état depuis six mois. Légèrement fléchi, ses mouvements sont limités dans l'extension, la flexion incomplète ne peut se faire. 11 est d'ailleurs indolent. Le genou droit présente les signes d'une hémarthrose, avec choc rotulien, depuis deux jours lorsque nous l'observons. Les mouvement de ce côté ne sont aucunement limités. 11 y en aurait eu d'autres aux coudes, aux chevilles, qui auraient été fugaces. Elles se constituent en général la nuit.

L'enfant est pâle, assez'maigre, les muscles de la cuisse gauche sont quelque peu atrophiés.

L'auscultation des poumons montre un peu de rudesse au sommet droit, avec retentissement de la voix, mais sans modification de sonorité, et l'examen radioscopique est négatif.

Le foie déborde d'un travers de doigt le rebord des fausses côtes, la rate n'est pas perceptible. Dans la fosse iliaque droite, il y a un léger gargouillement, mais le malade n'accuse pas de trouble digestif.

La température reste normale, il n'y a aucun symptôme général.

Une radiographie des genoux montre, à gauche, un certain flou des surfaces articulaires, sans érosion visible, une décalcification très marquée ; à droite, décalcification légère.

Le temps de saignement est de 4 minutes ; le temps de coagulation de 1 h. 50, dans des tubes à hémolyse. Le Bordet-Wassermann et le Hecht sont négatifs. Le 2 décembre, soit huit jours après son entrée à l'hôpital, le malade présente du gonflement de l'éminence thénar de la main droite, avec ecchymose et douleur de l'articulation métacarpo^halangienne. Le lendemain apparaît une petite ecchymose au niveau de la cheville droite, avec gonflement, douleur. Cette hémarthrose va durer trois jours.

Une recherche des substances anti-coagulantes est faite : 4 gouttes de sérum du malade dans du'sang normal don-' nent une coagulation normale, comme dans un tube témoin. 4 gouttes de sérum normal dans le sang du malade donnent une coagulation dans les délais normaux, au lieu de 1 h. 50 dans le tube témoin.

Le 9 décembre, après une série d'injections sous-cutanées de peptone, la coagulation se fait en un quart d'heure. A la suite de la prise de sang, hématome volumineux et tendu au pli du coude. Les injections sous-cutanées laissent aussi généralement des ecchymoses plus ou moins volumineuses. Au niveau de l'épigastre, à gauche, se produit

spontanément un hématome douloureux, gros comme une noix, qui régresse en quelques jours.

Le 13 décembre, l'enfant semblant de plus en plus pâle, une numération globulaire est faite et donne les chiffres que voici :

Hématies 2.100.000 par m/m 3

Leucocytes 6.300

Formule : Poly-neutrophiles 53 %

Poly-éosinophiles 9 %

Mononucléaires 24 %

Lymphocytes 14 %

Le traitement avait jusque là consisté en injections souscutanées de peptone et d'hémostyl. Devant la constatation de cette anémie, on recourt aux injections sous-cutanées quotidiennes de 20 ce. du sang de donneurs bénévoles.

Le deuxième garçon, St... Raoul, est âgé de 8 ans, il présenta sa première hémarthrose à 4 ans, et eut depuis les mêmes vicissitudes que son aîné. Comme chez lui, le genou droit est immobilisé en flexion à angle obtus d'environ 170°, l'extension est limitée, la flexion se faisant normalement. Le condyle interne est saillant. Pas de choc rotulien, pas de douleur à la palpation. Le genou est "en léger valgus, il existe une légère atrophie du quadriceps. L'enfant boîte en marchant.

En dehors de la pâleur du visage et des conjonctives, l'examen des différents organes et appareils est négative, sauf la présence sur différents points du corps de quelques ecchymoses.

La cuti-réaction à la tuberculine, le Wassermann, le Hecht sont négatifs. Temps de coagulation : 35 minutes.

Le sang du malade additionné de 4 gouttes de sérum de sujet sain coagule en 21 minutes.

Le sang normal additionné de 4 gouttes de sérum du malade coagule en 8 minutes.

Après quelques injections sous-cutanées de peptone, loin de se raccourcir, le temps de coagulation est prolongé : 45 minutes. Chez lui, les prises de sang ne déterminent que peu ou pas d'hématome.

Une radiographie du genou nous montre, outre une décalcification intense à droite une fracture déjà ancienne de l'extrémité inférieure de la diaphyse fémorale, consolidée en position vicieuse.

Le troisième garçon, âgé de trois ans et demi, a fait il y a peu de temps se première hémarthrose dans l'articulation tibio-tarsienne gauche, avec tuméfaction globuleuse, lacis veineux, régression spontanée en 15 à 20 jours avec légère élévation de température. Il ne lui reste actuellement rien. Cet enfant ne nous a pas été présenté, nous ne savons pas quel est son temps de coagulation.

Voici donc trois enfants, appartenant à une famille qui semble avoir été jusque là indemne, qui présentent tous les caractères de la grande hémophilie familiale. Evidemment nous ne remontons qu'à deux générations du côté paternel, qu'à trois du côté maternel, et nous




PÉDIATRIE

208

ignorons ce que furent les collatéraux, mais une affection à caractères aussi marqués, aussi bruyants n'aurait pas manqué de frapper les parents, d'être connue dans la famille si elle s'était manifestée dans les deux précédentes générations. La transmission, on le sait, peut sauter une ou plusieurs générations, elle en aurait sauté ici deux au moins. Mais si l'hémophilie, maladie familiale, obéit aux lois mendéliennes de l'hérédité, tout au moins avec le caractère récessif, il est curieux de constater qu'après plusieurs générations elle peut frapper tous les garçons de la'même famille.

La manifestation la plus caractéristique, chez les trois frères, fut l'hômarthrose, fugace dans plusieurs articulations, fixée au genou chez les deux aînés, avec ankylose, atrophie musculaire, atrophie osseuse surtout, si marquée que chez l'un d'eux se produisit une fracture, passée inaperçue. En dehors des arthropathies, ils eurent surtout des hématomes et ecchymoses diverses.

Traitement des lésions cérébro-méningées obstétricales

du nouveau né,

par des injections hypertoniques intraveineuses.

Par M. STULZ et M" 0 PHELIZOT

Les lésions cérébro-méningées provoquées chez le nouveau-né par le traumatisme obstétrical sont assez fréquentes et ont été bien étudiées ces dernières années. Elles atteignent la substance corticale, les ventricules et les méninges et consistent avant tout en congestion et oedème, auxquels s'ajoutent dans les cas plus graves, des hémorragies.

Ces lésions ont pour résultat d'augmenter le volume du cerveau et de ses annexes, et d'accroître la tension du liquide céphalo-rachidien.

Il y a élargissement des sutures, tension des fonta-_ nelles, et la ponction lombaire ramène un liquide clair ou teinté de sang, selon l'importance des hémorragies. Chez le nouveau-né normal, la ponction lombaire resté blanche.

Cliniquement, ces lésions se traduisent habituellement par des convulsions ou des raideurs tétaniformes, accompagnées ou non de paralysies ; des troubles du rythme respiratoire, impossibilité de la succion. Enfin une obnubilation qui peut être suivie de coma progressif.

Ces symptômes apparaissent toujours dans les quatre premiers jours après l'accouchement, ordinairement le deuxième ou le troisième.

Le pronostic de ces lésions est sévère et l'hémorragie n'est pas indispensable pour causer la mort. La congestion et l'oedème peuvent suffire.

Une statistique de Munro de Boston donne 56 morts sur 114 cas.

Par contre, le pronostic éloigné pour les survivants est moins grave qu'on ne le pense habituellement. Sur . 54 enfants vivants que Munro a suivis, 4 seulement sont morts d'affections venant de la lésion cérébrale, deux sont hydrocéphales et un épileptique.

Cela vaut donc la peine d'essayer de guérir ces enfants, puisque Munro obtient 6 sujets normaux sur 7. La croyance est cependant répandue que la plupart des enfants qui ont eu de grosses lésions seront des idiots ou des épileptiques.

Traitement. — Jusqu'à présent, il a été opératoire, quand il y avait fracture, ou qu'un diagnostic de localisation de l'hémorragie pouvait être fait. C'est assez rare.

On a essayé de lutter contre l'hypertension céphalorachidienne par des ponctions lombaires, mais le résultat est très passager. Contre les convulsions, les calmants habituels, sulfate de magnésie et chloral sont sans effet.

C'est pourquoi nous avons essayé d'agir directement sur l'oedème et la congestion cérébrales par des injections de solutions hypertoniques intra-veineuses.

Depuis les découvertes de Weed et Mac Kilben, de nombreux auteurs ont constaté l'action des solutions hypertoniques sur l'hypertension du liquide céphalorachidien, comme celle des solutions hypotoniques, sur son hypotension.

Pour ce qui est du mécanisme d'action de ces solutions hypertoniques, Weed et ATac Kilben ont constaté expérimentalement que les variations de pression du liquide céphalo-rachidien sont en rapport avec le volume du cerveau qui diminue avec les injections hypertoniques, et augmente avec les injections hypotoniques.

Ils expliquent ce changement de "volume du cerveau par des phénomènes osmotiques.

Dans les injections hypertoniques, l'organisme fait appel à ses réserves d'eau pour rétablir la pression osmotique. Une partie de l'eau du cerveau passe dans le sang et il y a diminution de volume de l'organe ; en même temps la résorption du liquide céphalo-rachidien se fait plus rapidement. L'inverse se produit par les injections hypotoniques.

Dans les cas de traumatisme cérébral obstétrical, où prédominent l'oedème et la congestion du cerveau et de ses enveloppes, on pouvait donc penser les diminuer en même temps que l'hypertension céphalo-rachidienne, par des injections hypertoniques intra-veineuses. De


209

PÉDIATRIE

plus, le lieu d'élection des injections intra-veineuses, chez le nourrisson, étant le sinus longitudinal supérieur, on pouvait penser agir plus efficacement en provoquant des différences de pression osmotiques dans les veines, au niveau même de la lésion. C'est ce qui a été fait dans deux cas, dont nous allons vous donner rapidement les observations.

Enfant A., née le 30 décembre 1929. Dystocie par gros enfant. Accouchement très long, forceps Farnier .qui dérape, puis césarienne. L'enfant va bien pendant 36 heures, puis le matin de lGr janvier, commence à faire des crises de convulsions généralisées qui se rapprochent. L'enfant est amené à la clinique infantile le soir même.

La ponction lombaire ramène 2 ce. de liquide sanguinolent coulant, assez lentement.

Dans la nuit, les crises se rapprochent jusqu'à être toutes les 10 ou 15 minutes, et entre l'enfant reste raide, ne tète plus — Obnubilation totale. Le 2 au matin, l'enfant est en plein coma, crises presque sub-intrantes. Température 40°2, On se décide alors à faire une injection de 1,8 ce. de sériun glucose à 30 % dans le sinus longitudinal supérieur.

Les crises s'espacent aussitôt, après une heure deviennent, très rares : quatre seulement dans la soirée et trois dans la nuit. L'enfant est moins obnubilé et tète au biberon.

Le lendemain, deux crises seulement, dans la journée, puis elles n'ont plus jamais reparu. L'enfant présentait une hémiplégie gauche qui a entièrement régressé par la suite.

Nous avons revu l'enfant à l'âge de trois mois ; il n'y avait plus de paralysie, le psychisme était normal et il n'y avait pas d'hydrocéphalie.

Le deuxième cas concerne un enfant K., né le 24 février 1930, de parents bien portants. Accouchement très long, dystocique par bassin aplati.

Début des convulsions 24 heures après la naissance. Elles vont en augmentant de nombre et d'intensité les deux jours suivants. On fait alors une injection de 15 cm. cubes de sérum glucose à 30 % dans le sinus longitudinal supérieur. Les convulsions cessent : une seulement le soir même et une le lendemain. Deux jours après, il y a de nouvelles crises assez rapprochées. Une nouvelle injection de 18 ce. de sérum glucose à 30 % fait cesser définitivement les convulsions. L'enfant a guéri normalement.

Dans notre premier cas, l'action de l'injection sur les convulsions et le coma est frappante; dans le- deuxième, l'action est nette mais a été plus passagère. Les convulsions ont reparu : deux après la première injection, pour disparaître complètement après une deuxième injection.

Il nous a paru utile d'exposer cette thérapeutique bien qu'elle ne porte que sur deux cas, pour que vous puissiez l'essayer si vous en avez l'occasion.

D'ailleurs notre proposition ne doit pas dispenser de chercher soigneusement les signes de" localisation pour

intervenir chirurgicalement ei c'est nécessaire. Nous n'avons la prétention d'agir que sur l'oedème et l'hypertension céphalo-rachidienne.

Dysenterie à bacille de Flexner guérie par autovaccin

Par les Drs P. DURAND et DANA, de Tunis

Notre cas se rapporte à une fillette de 16 mois. La période d'invasion est courte. Jusque là en parfaite santé, notre malade se réveille brusquement au milieu de la nuit, se plaint, pousse des cris, puis vomit à plusieurs reprises et se rendort jusqu'au matin.

■ Au réveil, l'enfant est inquiète, refuse l'alimentation. On ne constate pas de fièvre. Toute la journée se passe dans cet état. On pense à un embarras gastrique banal, quand vers 6 heures du soir, on voit s'installer un véritable syndrome de choléra infantile.

En une heure l'enfant émet sept selles explosives, abondantes, absolument aqueuses. La température s'élève à 39°2. On pratique aussitôt une injection de sérum glucose, qui amène une rémission passagère. Pendant les 24 premières heures, il y aura trente selles. Toutefois, vers la fin de cette première journée, l'aspect des selles se modifie. De riziformes, elles deviennent verdâtres, glaireuses ;. elles sont précédées de douleurs et de faux besoins.

On fait un prélèvement de selles pour examen. On continue le traitement symptomatique, sérum glucose, huile camphrée, adrénaline, ferments lactiques et salicairine.

L'état général do notre malade décline, les yeux se cernent, les tempes se creusent, La température s'élève à 39°7.

Le lendemain, le sang fait son apparition clans les selles qui prennent franchement l'aspect du crachat dysentérique. L'examen microbiologique de la veille révèle la présence du bacille de Flexner. Nous injectons aussitôt 40 ce. de sérum polyvalent de l'Institut Pasteur. Ce traitement sera continué pendant quatre jours, toujours à la même dose sans aucun résultat. Notre malade est toujours soutenue par de fortes doses de sérum glucose, d'huile camphrée et d'adrénaline. Malgré les lavements d'eau oxygénée bicarbonatée, les selles deviennent de" plus en plus sanglantes. Nous essayons des lavements de sérum andidysentérique dont nous n'attendons qu'un eiïet hémostatiques et nous tentons une thérapeutique par le bactériophage de d'Hérelle pendant que l'un de nous prépare un auto-vaccin.

Au 10e jour de la maladie, l'état est alarmant ; notre malade est profondément intoxiquée, le teint est cireux, l'abattement si profond, que les plaintes se font moins vives. Elles précèdent toujours pendant quelques minutes la selle qui est formée de sang rouge liquide entremêlé de caillots et de glaires. La selle émise, l'enfant retombe dans sa torpeur jusqu'à la prochaine selle qui ne se fait pas attendre longtemps. En effet ce jour, le nombre des selles remonte à vingt. La température qui depuis le 3° jour se




210

PÉDIATRIE

maintenait aux alentours de 38° remonte également à 39°9 \ avec par moments des signes d'algidité.

C'est dans ces conditions que nous commençons le traitement par l'auto-vaccin. î

1er jour : Injection sous-cutanée de 50 millions de germes ; réaction locale assez vive ;

2U jour : (même dose) ;

3G jour : 75 millions. Les selles ne sont plus sanglantes, il n'y en a plus que neuf par 24 heures, l'enfant est plus J éveillée ;

4e jour : On injecté 150 millions de. germes. Etat stationnaire ;

5e jour : 200 millions ; l'enfant reste vingt-quatre heures sans selles.

Le surlendemain (7° jour de traitement) trois selles dysentériques. On injecte à nouveau 200 millions de bacilles de Flexner. Pas de selle ce jour. On complète la guérison par trois nouvelles injections aux mêmes closes à 48 heures' d'intervalle.

L'observation qui précède et que nous versons au dossier du traitement des dysenteries bacillaires ne relevant pas du bacille de Shiga, nous paraît mettre en évidence de façon nette :

a) L'inefficacité du traitement par le sérum ordinaire et par les bactériophages ;

b) L'efficacité de l'auto-vaccinothérapie.

Sans vouloir faire une revue générale de la question, nous rappelons que Shiga pensait tout d'abord nécessaire d'utiliser des sérums anti-dysentériques polyvalents. Vaillard et Dopter crurent observer ensuite une heureuse action du sérum anti-Shiga sur les dysenteries dues à d'autres types. Depuis la guerre, Dopter a reconnu que seules les dysenteries à bacille de Shiga sont favorablement influencées par le sérum, les dysenteries à bacilles de Flexner et de Hiss ne bénéficient même pas du traitement par les sérums correspondant à ces bacilles et relèvent par conséquent d'autres thérapeu' tiques.

Le bactériophage a été utilisé avec succès pour les dysenteries à bacilles de Shiga. Les résultats sont peu nombreux et peu concordants pour les autres dysenteries bacillaires.

La vaccinothérapie a été utilisée soit par la voie buccale (Alivisiator et autres), soit par la voie sous-cutanée, elle a paru Bien agir surtout dans les cas subaigus. L'un de nous a eu l'occasion de guérir une dysenterie à bacilles de Flexner d'allure chronique par autovaccin, ce qui l'a encouragé à conseiller et à mettre en oeuvre l'autovaccinothérapie dans le cas précédent (i).

Un cas d'occlusion intestinale par le diverticule de Meckel Par le Dr H. BILLET et J. DËLANNOY

Professeur de Clinique Chirurg.cde Inîant.h Interne de l'Hôpital St-Anloine

de Lille

Le diverticule de Meckel est l'auteur de nombreux méfaits, qui peuvent se ranger sous deux chefs : l'occlusion intestinale et la péritonite. Ces faits sont aujourd'hui assez bien connus ; et, pourtant, chaque fois, pour ainsi dire, ils provoquent la surprise et ne sont découverts qu'au cours de l'intervention. Des observations déjà nombreuses publiées sur ce sujet ne se dégagent pas nettement les signes qui permettraient de faire le v diagnostic clinique avant l'intervention et de fixer la pathologie des accidents d'origine divertiçulaire.

Il y a quelque temps, l'un de nous nous a présenté, ici-même, un cas de péritonite généralisée due à l'inflammation, suivie de perforation, du diverticule de Meckel (1). Le diagnostic porté avant l'intervention avait été celui de péritonite appendiculaire. Dans le cas que nous vous soumettons aujourd'hui, c'était encore l'appendice qui était "mis en cause par le médecin qui nous adressait le malade. Voici l'observation :

Le 5 juin 1930, entre à l'Hôpital Saint-Antoine, l'enfant X. âgé de six ans et demi. Le début de l'affection remonterait à trois jours, au dire des parents. Il aurait été marqué par de violentes coliques, survenues brusquement, sans cause apparente, compliquées très rapidement de vomissements, d'abord alimentaires, ensuite bilieux. Constipation opiniâtre, malgré un léger purgatif administré le lendemain.

Les phénomènes ne se sont pas amendés, malgré l'application de glace sur le ventre, et l'enfant nous est adressé, avec le diagnostic d'appendicite, en vue d'une intervention. Au moment même où nous l'examinons, il porte la main sur son flanc droit, se plaignant de violentes coliques, et il vomit, presque sans effort, un flot de liquide verdâtre. Le pouls est à 108 ; la température rectale de 37°5. Le ventre est ballonné dans son ensemble, mais sang excès.

Pas d'anses visibles ; pas de mouvements péristaltiques. Tympanisme général de tout l'abdomen.

Palpation douloureuse sur toute la surface du ventre, mais nettement plus marquée dans la fosse iliaque droite. La paroi est contracturée à peu près uniformément, à gauche comme à droite. La recherche du signe de Jacob, si important quand il s'agit d'appendicite, est, de ce fait, rendue difficile ; il n'est guère possible d'apprécier s'il est ou non positif, car la douleur ressentie par le malade est 1 ausi marquée pendant la pression exercée dans la fosse

(1). H. BILLET : Péritonite généralisée consécutive à la perforation du diverticule de Meckel. Opération. Fermeture du péritoine sans drainage. Guérison. In Journal de Sciences Méd. de Lille, n° "62, 8 août 1326, p. 93.95.

(1) Tunisie Médicale, février 1931.


211

PÉDIATRIE

iliaque gauche, qu'au moment du relâchement brusque de j la paroi. Le toucher rectal est négatif. Le Douglas n'est | pas distendu. Le doigt ne ramène pas de sang. (

Etat général médiocre. Faciès péritonéal. Pouls quelque j peu irrégulier. Le diagnostic d'appendicite, qui accompagne le malade n'est accepté qu'avec réserve. 11 semble bien, en effet, que les phénomènes d'obstruction intestinale domi• nent ceux de péritonite. L'absence de fièvre en particulier est. un peu déconcertante. Néanmoins, comme il ne s'agit certainement pas d'invagination, ni de volvulus,- dont on ne retrouve aucun des signes essentiels, et que, par ailleurs, dès le début, et actuellement encore, le malade semble souffrir plus spécialement dans sa fosse iliaque droite, nous nous rallions à l'hypothèse de l'appendicite et nous décidons de pratiquer la laparotomie et d'explorer tout d'abord le coecum et l'appendice.

Incision de Max-Schuller, sur le bord externe du grand droit. Dès l'ouverture du péritoine, des anses grêles, dilatées, font irruption par la brèche opératoire. Elles sont, rouges et, par endroits, ecchymotiques. Le coecum se découvre, malgré tout, assez facilement. L'appendice est dégagé. Il est long, très légèrement, rouge, mais n'est certainement pas la cause des accidents en cours. Il est néanmoins réséqué.

Nous pensons aussitôt, à ce moment, au diverticule de Meckel ; et, de fait, quand nous nous portons vers la ligne médiane,nous apercevons une anse intestinale,de calibre un peu moindre qu'une anse normale, tout autour de laquelle se sont enroulées d'autres anses, qui apparaît tendue comme une corde et qui aboutit à l'ombilic. Dans ses derniers centimètres, ce boyau n'est plus, du reste, qu'un cordon oblitéré, et ceci confirme bien l'impression qu'il s'agit du diverticule de Meckel. Sans difficulté, ce cordon est coupé entre deux pinces et dès qu'il est détaché de l'ombilic, les anses intestinales se remettent en place, et il ne reste plus, suspendu à l'extrémité de la pince qu'un diverticule, long de 10 centimètres, implanté sur l'iléon, à une distance de la valvule iléo-coecale que nous n'avons pu préciser, large de deux centimètres environ à sa base, qui va en s'amincissant et qui est complètement obiitéré à son extrémité. Ce diverticule est réséqué au ras du grêle ; la brèche intestinale est fermée par deux plans de sutures. Fermeture du ventre sans drainage. Suites opératoires normales. Réunion per primam.

Il ne paraît pas douteux que, dans le cas présent, il se soit agi d'une occlusion intestinale provoquée par le diverticule formant bride. Il nous a été impossible de préciser le mécanisme de cette occlusion, parce que les anses intestinales se sont spontanément remises en place immédiatement après la section du diverticule de son point d'attache ombilical. Il nous a semblé cependant, avant de procéder à cette section, que les anses grêles formaient un amas, un véritable paquet autour duquel ce serait enroulé le diverticule de Meckel.

Il n'est pas douteux davantage que l'adhérence du diverticule à l'ombilic n'ait constitué une cause prédisposante

prédisposante tout premier ordre de l'occlusion intestinale. ï| Ces cas sont heureusement assez exceptionnels, tandis que, d'après les constatations des anatomistes, les diver- % ticules de Meckel rudimentaires, simples culs-de-sac '.§ appendus à l'iléon, existent, au contraire, assez fré- S quemment. Raison de plus pour penser au diverticule, ? dans les divers syndromes abdominaux où il peut se | trouver en cause.

Dans le cas présent, le diagnostic d'appendicite ne s'imposait pas. Nous avions l'impression très nette que les signes d'occlusion dominaient les symptômes d'infection péritonéale. D'autre part, nous pouvions affirmer qu'il ne s'agissait ni d'une invagination, ni d'un volvulus. C'est pour cela, d'ailleurs, que nous étions revenus au diagnostic d'appendicite. Si nous avions • alors pensé au diverticule de Meckel, il aurait certainement retenu notre attention : on devait, en tout cas, par exclusion des autres diagnostics, admettre comme possible son intervention dans la production des signes pathologiques que nous observions (1).

(1) Communication à la Société Médicale et Anatomo-Clinique de Lille.

Occlusion intestinale et adhérence du diverticule

de Meckel avec l'appendice iléo-cxcal Par MM. L. et R. DIEULAFE, de Toulouse

Nous signalons deux cas où le diverticule de Meckel et l'appendice se trouvant unis bout à bout par des adhérences inflammatoires créaient un anneau dans lequel des anses grêles ont pu être étranglées.

Cette disposition est rare, elle ne figure que deux fois dans la statistique rapportée par Bérard et Delore.

La première observation est relative à une petite malade opérée par le docteur Debré, de Carcassonne :

L'enfant âgée de 4 ans fut prise subitement de coliques, de vomissements coexistant avec l'arrêt des selles et des gaz, la température s'éleva à 38°2. L'abdomen présente une paroi contractée et des douleurs dont le siège prédomine dans la région appendiculaire. On ordonne des applications de glace, la diète, des calmants. Une accalmie survient puis les crises douloureuses apparaissent à nouveau, l'occlusion persiste. Après quelques jours d'expectative on opère. Anesthésie générale, incision de Jalaguier : le coecum est difficilement extériorisé à cause des adhérences périôoecalcs, l'appendice apparaît sur la face antérieure du coecum, fixé à des anses grêles ; on dégage ces anses, l'une d'elles est adhérente à l'extrémité terminale de l'appendice et en poursuivant sa libération on voit qu'elle même est adhérente à l'appendice par une extrémité termi-




PÉDIATRIE

212

mile : cette portion d'intestin grêle est rétrécie ; on la f poursuit sur une longueur de 14 cm. et on trouve qu'à f l'autre extrémité elle se jette latéralement sur une anse grêle ; il s'agit d'un diverticule de Meckel très long et distendu.

Le point d'insertion de ce diverticule sur le grêle est à 35 cm. de la terminaison de l'iléon dans le coecum. Deux anses grêles distendues sont engagées dans l'espace circonscrit par l'iléon terminal, l'appendice et le diverticule.

Elles sont adhérentes à l'appendice, au coecum et au diverticule lui-même. Ces adhérences sont simplement fîbro-plastiques et faciles à dégager. On déroule ces anses et elles se réduisent. On résèque le diverticule de Meckel et l'appendice.

Pendant 4 jours l'enfant présenta de graves phénomènes de choc, puis elle eut des évacuations spontanées de matières fécales et reprit vite un aspect rassurant. Sa guérison fut parfaite.

La deuxième observation concerne une fillette de 6 ans opérée par nous ; elle fut amenée à la clinique 15 jours après le début d'une crise appendiculaire violente ; le médecin l'avait, soignée parce que des symptômes inquiétants avaient apparu ; des crises violentes de coliques se traduisaient par des éprintes anales au cours desquelles il y avait procidence rectale. On aurait cru qu'il se produisait vers l'anus la progression d'une tête d'invagination intestinale. Cette enfant était fatiguée, le pouls était rapide et les impulsions cardiaques faibles, elle n'avait pas de fièvre, sons faciès était terreux, les yeux excavés, son aspect était celui d'une profonde intoxication, l'abdomen était rétracté.

Elle ne rendait ni selles, ni gaz. Nous l'opérâmes après quelques heures de repos au cours desquelles on lui injecta sous la peau 500 gr. de sérum salé en 2 piqûres.

Anesthésie générale à l'éther, grande incision en dehors du grand droit.

Nous trouvâmes dans la région coecale un agglomérat d'anses grêles. Elles adhéraient entre elles, adhéraient au coecum ; nous pouvons libérer les adhérences ; après les avoir dégagées nous trouvâmes l'appendice, il était anteeoecal, nous le suivîmes, par son extrémité terminale il était adhérent.

Cette adhérence nous conduisit sur un segment intestinal de petit calibre qui allait vite se jeter sur une anse grêle ; c'était un diverticule de Meckel ; d'autres anses grêles adhérentes entre elles étaient engagées sous la bride formée par ces deux organes conjugués ; en les dégageant il fallut réparer quelques brèches»séro-musculaires. Puis le diverticule et l'appendice furent réséqués. Il n'y avait sur le péritoine et les anses intestinales que des réactions plastiques, il n'y avait dans l'abdomen aucun liquide de réaction péritonéale. Maglré cela nous laissâmes un drain.

L'enfant ne se releva pas du choc, malgré tous les tonicardiaques et sérum elle mourut deux jours après l'opération.

Dans ces deux cas il semble qu'il y ait eu coexistence de phénomènes appendiculaires et d'occlusion d'une anse

grêle par la bride constituée grâce à l'adhérence termino: terminale entre le diverticule et l'appendice (1).

(1) Soc. de Chirurgie de Toulouse, 19 décembre 1930. HVGlèflE SCOLAIRE

Le surmenage dans l'enseignement primaire

Par le Dr HEUYER Médecin des Hôpitaux et Médecin inspecteur des Ecoles

Le surmenage scolaire est un problème qui se pose à intervalles réguliers, il compte dans les préoccupations du moment selon un rythme dont il serait curieux de rechercher la cadence.

La Commission de 1887, nommée alors par le ministre, n'a pas abouti à des résultats très précis. Je ne sais si la Commission ministérielle actuelle nous apportera des précisions sur les conditions du surmenage scolaire et les remèdes à y apporter.

Dans le rapport de Laufer, une chose me fait plaisir, c'est qu'il paraît considérer comme rare le surmenage scolaire qu'il appelle « l'excès de travail intellectuel causé uniquement par l'école ».

Je voudrais d'abord savoir ce qu'est le surmenage scolaire et à quels signes on le reconnaît. A l'école primaire du mois, j'ai toujours cherché vainement un enfant surmené.

Le surmenage consiste dans l'excès de fatigue que l'on inflige à un animal ou à un individu en le faisant aller trop vite ou trop longtemps, c'est du moins la définition que donne Littré.

Dans cette définition, un mot est important : c'est le mot « fatigue ». Il y a, entre le surmenage et la fatigue, seulement une différence de degré.

Binet a dit que la fatigue normale est celle qui se répare d'elle-même. Il y a surmenage toutes les fois que la fatigue exige pour sa réparation des conditions exceptionnelles.

Le prof. Nobécourt a écrit que le surmenage est une fatigue chronique.

En tous cas, il n'y a pas de différence essentielle entre le surmenage et la fatigue.

Je pense que, lorsqu'on parle de surmenage scolaire, il s'agit surtout d'un accès de fatigue intellectuelle et, à ce point de vue, je m'accorde avec la définition qu'en donne Laufer.

Or, je suis très heureux qu'il ait eu la même conclusion que j'avais émise dans l'enquête faite par la Vie


213

PÉDIATRIE

Médicale : « L'excès de fatigue intellectuelle causé par un travail trop intensif ou trop prolongé chez l'enfant à l'école primaire est non seulement rare, mais, exceptionnel. »

« Je dois dire qu'à l'école primaire je n'ai jamais vu un enfant surmené ».

Mon expérience vient de deux sources :

D'abord mes trois garçons ont fréquenté jusqu'à cette année l'école primaire de leur quartier, et pendant plusieurs années, j'ai pu suivre leur travail. L'aîné était dans les premiers de sa classe, j'affirme qu'il n'a jamais présenté de traces d'un surmenage intellectuel. Quant aux derniers ils sont encore trop jeunes pour qu'on puisse tirer quelques conclusions à leur sujet.

Ce qui m'a frappé dans les devoirs et les leçons des deux aînés, c'est beaucoup moins l'intensité et la longueur du travail, que la mauvaise qualité de l'enseignement. Je ne parle pas là seulement de l'enseignement primaire des écoles publiques, mais de tout l'enseignement des écoles publiques et privées, quelles qu'elles soient.

Dans toutes les écoles de France et de Navarre, on s'adresse, avant tout, à la mémoire plus qu'aux facultés d'observation et de raisonnement. Les élèves sont de petits perroquets qui apprennent sans comprendre. Il ne s'agit pas là de surmenage scolaire, mais je dois dire que comme père de famille, je regrette beaucoup que notre enseignement primaire ne fasse pas un effort pour faire pénétrer à l'école les méthodes modernes d'enseignement pratique, objectif, actif et libre qui sont en faveur dans la plupart des écoles étrangères.

Beaucoup d'écoles maternelles elles-mêmes semblent ignorer la pédagogie sensorielle et motrice qui sont à la base de méthodes comme celles de Mme Montessori. Au lieu d'être des jardins d'enfants, ces écoles maternelles ne sont, le plus souvent, que de simples garderies, quant aux classes primaires, elles continuent jusqu'au certificat d'études à donner à l'enfant le ton psalmodiant des récitations apprises par coeur, qu'il s'agisse d'histoire, de géographie, de grammaire ou d'arithmétique. Ce sont là défauts de pédagogie mais non faits de surmenage intellectuel.

Une autre source d'observation plus importante car objective et quasi expérimentale, est celle que j'ai trouvée dans les examens que je fais depuis 8 ans, avec Lahy, dans.une école de la Ville de Paris en vue d'orientations professionnelles.

Nous examinons, l'un et l'autre, par des méthodes

différentes tous les enfants oui sortent de l'école, soit à

' l'âge du certificat d'études, soit à la fin d'un des cours

complémentaires.

En outre, j'ai examiné les enfants signalés par les

instituteurs pour telle anomalie intellectuelle ou morale. En aucune circonstance, nous n'avons trouvé de preuves de surmenage intellectuel.

Déjà en 1912, Van Biervliet, dans ses premiers éléments de pédagogie expérimentale, déclarait que l'existence du surmenage n'est pas établie par les travaux expérimentaux. Nous le croyons aussi. Le seul travail sérieux que nous connaissons, parmi tant d'essais sans valeur, est une étude de Binet sur la consommation du pain dans certaines écoles normales, il semble prouver que le surmenage existe jusqu'à un certain degré, et, l'auteur lui-même, ne tire de ses données aucune conclusion probable.

En tous cas, à l'école primaire, aucun travail scientifique digne de ce nom n'a prouvé l'existence d'une fatigue, intellectuelle prolongée chez les enfants des écoles. On a donné comme signes de surmenage scolaire, beaucoup de symptômes qui sont des plus douteux : troubles digestifs, anémie, insuffisance respiratoire, développement de la tuberculose, fatigue physique avec refus de prendre part aux jeux, etc. ; des troubles psychiques à titre d'excitation ou de dépression et surtout des troubles de l'attention. Je ne veux pas faire en détail la critique de ces symptômes. Aucun d'eux n'est caractéristique.

Examinant depuis plusieurs années avec beaucoup de soin, du point de vue psychologique et du point de vue psychiatrique, les enfants qui sortent chaque année de l'Ecole Lesseps à la période des examens, il nous a été impossible de trouver un symptôme qui indique un surmenage intellectuel. Nous avons vu des instables qui présentent toujours des troubles de l'attention, des déprimés pu des excités chez lesquels la dépression ou l'excitation ont un caractère intermittent et constitutionnel. Nous avons vu des tuberculeux chez lesquels il était vraiment impossible de prouver le surmenage même comme cause occasionnelle.

On parle du surmenage scolaire d'une façon trop vague et imprécise. Nous ne connaissons pas en France des symptômes qui permettent de connaître la résistance à la fatigue de l'enfant à un âge déterminé. Laufer et Paul-Boncour ont pu, heureusement, préciser la durée du travail utile pour les enfants d'un âge donné mais encore faut-il connaître la nature et la durée du travail en question. De plus, les mesures employées doivent être très précises et ne doivent pas être seulement des impressions. Il existe maintenant en psychotechnique des tests psychologiques suffisamment précis pour que nous sortions des généralités et des bavardages.

Ce qui existe à l'école, c'est beaucoup moins du surmenage qu'une mauvaise adaptation de l'enfant à l'enseignement qui lui est donné. On trouve réunis dans




PÉDIATRIE

214

les mêmes écoles des enfants des types les plus divers, et, comme le dit Laufer, d'un âge mental différent qui mériteraient un enseignement distinct.

La méthode des tests mentaux universellement répandue à l'étranger est à peu près inconnue du personnel enseignant à l'école primaire. Il y a des procédés de sélection des élèves extrêmement faciles, d'application pratique et pour lesquels la collaboration du médecin est capital. Cette collaboration du médecin spécialisé existe partout sauf en France.

Beaucoup d'enfants ne peuvent suivre le programme, normal de la classe, le plus souvent, parce que leur, niveau mental est inférieur à celui d'un enfant normal de leur âge ou parce que ce sont des déficients de l'ouïe, ou de la vue, etc. Chacun de ces types d'enfants devrait suivre un enseignement spécial, ainsi que je l'ai vue réaliser, en Allemagne et en Amérique. Mais, c'est là toute une réforme de la pédagogie et qui déborde singulièrement la question du surmenage.

A l'école primaire, le surmenage intellectuel n'existe pas. Il y aurait beaucoup à dire sur le surmenage dans les écoles secondaires, mais c'est, pour aujourd'hui, en dehors de la question.

Toutefois, je fais remarquer que mon ami Laufer m'a fait dire exactement que j'avais constaté des cas de démence précoce ou d'autres troubles névropathiques chez d'excellents élèves poussés à un travail disproportionné. J'ai dit exactement le contraire dans mon travail sur les « voies d'entrée dans la démence précoce ». Je n'ai jamais vu un cas de démence précoce dans lequel on puisse incriminer le surmenage intellectuel.

Je ne crois pas à l'existence du surmenage intellectuel à l'école primaire, mais, que la question, ainsi comprise, me paraît mal posée ! Par contre, j'affirme la mauvaise hygiène de la plupart de nos écoles pri\ maires. Presque partout, les locaux sont sombres, très j sombres, sans lumière, mal aérés, malpropres, sans j gaieté. Les enfants jouent dans les cours empoussié\ rées. Dans les préaux, viennent cracher tous les memI bres de la société : chorales, instrumentales, du voisiI nage. Je ne parle pas des périodes d'élection... En outre, J les jeux qui devraient être agréables se font dans des | cours étroites, sans air, où des 200 enfants courent dans j un espace trop étroit. Il n'y a pas de surmenage intelI lectuel, mais il y a une très mauvaise hygiène des lo| eaux, je parle surtout d'une conception générale de la 1 vie hygiénique de l'enfant, les jeux sont mal conçus j et mal ordonnés.

p Récemment, j'étais en Amérique pour étudier les % questions de l'hygiène mentale à l'école. Je sais qu'il |f est actuellement de bon ton de dauber sur nos amis

américains, pourtant, la vérité m'oblige à dire que je suis revenu vraiment admiratif de tous les efforts qu'ils ont faits pour rendre la vie scolaire agréable à l'enfant. Ce plus, je ferai remarquer que la moitié des sanatoria américains sont vides. Pour 120 millions d'habitants, les Américains ne perdent que 80.000 tuberculeux par an. En France; pour 40 millions d'habitants, nous perdons annuellement 100.000 tuberculeux. La proportion n'est pas en notre faveur. Or, cette diminution du nombre des tuberculeux qui était très rapide, les Américains l'attribuent aux soins qu'ils ont donnés à l'enfant : déclaration obligatoire de la tuberculose dans la famille, dépistage précoce de la tuberculose à l'école et, surtout, organisation des terrains de jeux et des camps. Je ne veux pas insister longtemps sur ce sujet, mais je crois pouvoir dire que les terrains de jeux jouent un très grand rôle dans l'hygiène en Amérique : terrains de jeux pour les petits enfants, pour les enfants plus ■ grands, et pour les adolescents sous la surveillance d'assistants et d'institutrices. Dans toutes les villes d'immenses espaces sont réservés pendant plusieurs heures de la journée aux jeux des enfants. Il y a, dans chaque ville un département des récréations qui prend de plus en plus une grande importance dans la vie municipale. Les Américains déclarent qu'ils sont à la veille de vaincre la tuberculose dans leur pays. Actuellement, ce qui les intéresse surtout, c'est, après leur victoire de l'hygiène dans la tuberculose, de concentrer leurs efforts dans l'hygiène mentale. Là encore, ils s'adressent à l'enfant. Ils dépistent précocement à l'école, dès l'entrée de l'enfant à l'école, par la collaboration du médecin scolaire, du psychologue et du psychiatre, toutes les tares de l'intelligence et du caractère. Ils mutiplient les . classes homogènes et les classes spéciales, et, j'ai vu réaliser dans certaines villes comme New-Ark, près de New-York, des organisations qui sont des merveilles de méthode, de clarté et de simplicité.

Concevoir la question de l'hygiène mentale de l'enfant à l'école primaire du simple point de vue du surmenage intellectuel, discutable et sans doute inexistant, c'est perdre son temps à des discussions sans issues. La question est beaucoup plus vaste : c'est celle de l'hygiène mentale de l'écolier qui n'est, au fond, qu'un chapitre de l'hygiène en général. Or, il faut dire qu'à ce point de vue, l'hygiène de l'enfant dans nos écoles primaires est mauvaise.

Si j'avais un voeu à exprimer, je demanderais que des dispositions soient prises :

1° Pour développer, avec l'aide des médecins scolaires, des psychologues et des psychiatres, des enquêtes psychotechniques qui permettent d'apprécier la fatigabilité de l'enfant à ses différents âges ;


215

PÉDIATRIE

2° Que soient améliorées les conditions d'hygiène générale des écoles primaires ;

3° Que soient développés les terrains de jeux dans l'école et au dehors de l'école ;

4° Que, dans chaque école, la sélection intellectuelle et morale des enfants soit faite d'une façon systématique (1).

(1) Médecine Scolaire N° S.

Revue des Sociétés Médicales et des Journaux

Par E. CASSOUTE

Fièvre prolongée d'allure typhoïde chez un nourrisson après vaccination au B. C. G., par MM. J. HUTINEL et LANTUÉJOUL. Soc. Mêd. des Hôp., 19 juin 1931.

Les A. rapportent l'observation d'une enfant, née à 7 mois 1/2 de mère saine et de père tuberculeux.

Après l'ingestion des trois doses de B. C. G. elle a présenté un état fébrile d'allure typhoïde, ayant duré un mois, avec météorisme abdominal, tuméfaction de la raie et accessoirement crises de cyanose et crises convulsives. Malgré ces symptômes alarmants l'augmentation du poids a été normale.

Les auteurs interprètent ces faits, après avoir éliminé une infection banale ou tuberculeuse, comme une typho-bacillose à B. C. G. avec atteinte des ganglions mésentériques, médiastinaux et de la rate.

L'enfant revue au bout de six mois paraît bien portante.

Observations cliniques et thérapeutiques faites pendant l'épidémie de poliomyélite d'Alsace, en 1930, pa.r le prof. ROHMER, R. MEYER et Mlle PHÉLIZOT. Revue Franc, de Pédiatrie, n° 3, 1931.

Le stade aigu de la maladie dure généralement de 4 à 16 jours. La fièvre et les symptômes infectieux persistent d'habitude encore pendant 3 à 12 jours après l'apparitidn des paralysies. Le liquide céphalo-rachidien présente des modifications absolument caractéristiques : réaction méningitique initiale avec polynucléose qui ne dure que deux ou trois jours et est suivie d'une destruction rapide des polynucléaires, avec abaissement considérable du nombre des cellules et prédominance de lymphocytes. La glycorachie est normale, quelquefois augmentée, jamais abaissée. La réaction méningitique précède l'apparition des paralysies ; l'examen du L. C. R. peut donc servir au dépistage précoce de la maladie. Le sérum d'anciens malades, et surtout celui de convalescents récents, a eu un effet curatif très net dans la forme envahissante grave de la maladie. Les A. ne peuvent se prononcr sur son action dans la forme spinale commune, n'ayant pu l'employer dans ces cas parce

que nous manquions de quantités suffisantes de sérum. Les A. n'ont eu aucune preuve de l'action thérapeutique du sérum antipoliomyélitique de cheval, préparé par le professeur Pettit. Il y a un intérêt urgent à tenir des provisions suffisantes de sérum d'anciens malades, prêtes en cas de nouvelles épidémies. A défaut de sérum d'anciens malades, les médecins pourront utilement se servir du sang de personnes saines de l'entourage des malades ou de celui d'adultes qui ont vécu dans une région où a sévi auparavant une épidémie de poliomyélite.

Lésions oculaires dans l'épidémie de poliomyélite du BasRhin en 1930, par MM. J. NORDMANN et E. DUHAMEL. Revue Franc, de Péd., n° 3, 1931.

Sur les treize cas présentant des troubles de la musculature extrinsèque, deux seulement les ont gardés ; chez tous les autres ils furent excessivement fugaces. Ils ont presque toujours rétrocédé longtemps avant les autres paralysies. Les troubles pupillaires consistaient en des anisocories sans abolition des réflexes. A la position de repos l'une des pupilles était plus grande que l'autre et lors du réflexe photomoteur, l'iris le plus en myosis semblait, se contracter plus violemment que l'autre. Les deux cas de nystagmus se présentaient dans les regards extrêmes, mais ils étaient alors très prononcés et n'existaient pas dans le repos. Aucune lésion du fond d'oeil n'a, par contre, pu être constatée, et autant qu'il est à notre connaissance, aucune atrophie optique comme celle que cite Tedescbi ne s'est présentée. Il semble aux A. que la conclusion de ces constatations est que la dernière épidémie a intéressé peut-être plus que d'autres les noyeux haut situés des nerfs crâniens et notamment ceux de la III 0 et de VI 0 paires. Si les A. considèrent l'évolution de la poliomyélite dans le temps, il leur paraît en effet que depuis une trentaine d'années, les lésions oculaires y paraissent avec une fréquence croissante et ceci dans des cas où le diagnostic de poliomyélite ne peut prêter à aucun doute. L'évolution générale de la maladie semble s'être faite vers l'encéphale.

De la nature tuberculeuse de certaines hydrocèles congénitales, par MM. BRINDEAU, Pierre CARTIER et POUGIN. Ac. de Méd., 23 juin 1931.

Les A. ont observé à la clinique Tarnier deux cas d'hydrocèles congénitales. Un de ces enfants était né d'une mère ayant une tuberculose en évolution. La mère de l'autre, arrivée à la clinique avec une infection grave, est morte quelques jours après. Elle présentait à l'autopsie des lésions anciennes de tuberculose. L'accouchement, dans les deux cas, avait été normal et "les deux enfants semblaient bien portants, mais on constatait chez eux une hydrocèle double, dont le liquide tuberculisa les animaux auxquels il fut injecté. Ces deux nouveau-nés succombèrent quelques semaines après, de bacillémie lubercideuse du premier âge. Aucun de ces enfants n'avait pris de BCG.



216

1 ÉDIATRIE

Les Hernies des Nourrissons, par A. MARTIN. Semaine des Hop., 30 novembre 1930.

En principe, la hernie du nourrisson quel que soit son âge ne doit pas être opérée avant la fin de la première année, ou, s'il est possible, avant la deuxième année.

L'auteur distingue plusieurs formes de hernies des nourrissons.

D'abord la forme simple : sous l'influence des efforts ou des cris, on constate dans la région inguinale une tuméfaction molle réductible, pouvant disparaître au bout de quelques instants. Le pronostic est bénin dans ces cas ; avec un bandage double, bien appliqué, tout rentre dans l'ordre* au bout de quelques mois.

A un degré plus avancé : la hernie est d'un volume appréciable ; elle apparaît dans le scrotum et se tend au moment des efforts ou des cris. Là aussi, il faut savoir temporiser et appliquer le bandage. Mais s'il s'agit d'enfants débiles, on assiste alors à ce fait que la hernie réductible glisse sous le bandage le mieux appliqué. Dans ces cas, il faut prévenir l'entourage qu'une opération pourra devenir nécessaire à la fin de la première année. En tous cas, il faut attendre en surveillant le nourrisson.

Si la hernie volumineuse, de réductible qu'elle était, tend à devenir irréductible, on sent alors l'intestin rentrer difficilement sans gargouillement et les menaces d'étranglement se précisent. Il faut alors opérer sans tarder car l'accident le plus à redouter est l'étranglement.

L'étranglement apparaît brusquement, en général, chez l'enfant, l'irréductibilité étant totale ou seulement partielle. On a pu quelquefois, par des bains' chauds prolongés, réduire la hernie, mais souvent ces bains n'ont aucune influence. L'intervention chirurgicale est toujours très grave à cause de l'anesthésie et de i'éviscération toujours possible chez les nourrissons.

Les suites opératoires ne sont pas dépourvues de danger et on a signalé de nombreux accidents pulmonaires. Alors que rien ne faisait prévoir un accident quelconque, brusquement, la température monte le quatrième jour à 30°, 40°, les urines se raréfient et la mort survient en quelques jours. Pour Ribadeau-Dumas, ces accidents sont dus à une septicémie staphylococcique, ayant pour point de départ des lésions cutanées ou ombilicales dont les enfants sont des porteurs fréquents.

La lithiase urinaire chez l'enfant, par P. MERKLEN. Congrès de la Lithiase Urinaire Vittel, mai 1931.

Maladie plus fréquente au cours de la première année. Mais, après la quatrième année, on doit distinguer deux états différents : a) La lithiase urique et oxalique ; h) la lithiase phosphatique. L'origine de ces états est difficile à préciser. On incrimine le terrain arthritique, le trouble du métabolisme des substances azotées, la concentration des urines dans les lithiases urique et oxalique. Les conditions créant la lithiase phosphatique sont encore plus obscures : troubles passagers de la nutrition, boissons alcalines.

L'auteur souligne trois points importants :

a) La fréquence chez les garçons ;

b) Le rôle de l'hérédité (37 fois sur 44 cas) (Monsseaux) ;

c) Les rapports avec quelques maladies (gastro-entérite par exemple).

Le diagnostic est le plus souvent délicat. Chez les nourrissons, les signes sont réduits au minimum. Au cours de la première et seconde enfance, on doit distinguer deux cas :

1° Migration des calculs. — Crise de coliques souvent fruste. L'importance des signes digestifs (vomissements) égare souvent le médecin.

2° Calculs à demeure :

a) Calculs siégeant dans le bassinet ou les califfes : Dans ce cas les douleurs, les hématuries ou les troubles de la miction sont les seuls signes révélateurs. Les rayons X, la pyélographie, l'urosélectan ou l'abrodil affirment le diagnostic ;

b) Calculs siégeant dans la vessie : cette calculose vésicale est primitive dans ses manifestations. Cliniquement, on doit opposer les calculs vésicaux latents aux calculs diagnosticables. Ces derniers réalisent un syndrome cystique, rarement une hématurie terminale. Le toucher rectal, la radiographie, la cystoscopie sont les procédés de contrôle utilisables. Le pronostic semble allégé par la rareté des infections secondaires, mais la menace de récidives l'assombrit et le régime s'impose avant tout.

Les causes et la pathogénie de la diarrhée cholériforme de la première enfance, par A.-B. MARFAN. Le Nourrisson, novembre 1930.

La diarrhée cholériforme se montre dans deux conditions différentes. Tontôt, et le plus souvent elle est primitive, tantôt, elle apparaît comme un épisode au cours d'une maladie qui n'a pas son siège initial dans le tube digestif : elle est secondaire.

Etudiant les différentes théories émises, concernant la pathogénie et l'étiologie de la diarrhée cholériforme primitive, M. Marfan les réfute longuement et montre les nombreuses inconnues qui subsistent encore. L'auteur estime que cette affection a pour origine une infection exogène ; elle serait due à un microbe toxigène, non encore décelé, ni dans le lait de vache, ni les fèces du malade. Ce microbe serait très probablement apporté par le lait de vache, qui y trouverait, surtout pendant les grandes chaleurs, des conditions très favorables à son développement et à l'exaltation de sa virulence.

Pour la diarrhée cholériforme secondaire, survenant au

cours de certaines affections dont l'évolution n'a aucun

rapport avec le tube digestif (grippe, diphtérie non mem..

mem.. pyodermite, etc.), son étiologie et sa pathogénie

sont très difficile à expliquer.

Pourtant, M. Marfan émet "une hypothèse pleine d'intérêt, qui permettrait de comprendre la pathogénie des deux formes du choléra infantile.

Voici la théorie générale des syndromes cholériques, tel que l'expose l'auteur : Parmi les fonctions de l'épithélium


PEDIATRIE 217

intestinal, une des plus importantes, est la fonction toxicolytique. A l'état normal, le contenu de l'intestin renferme des substances toxiques, mais l'épithélium les transforme ou les détruit. On peut supposer que lorsque cette fonc- fl lion toxicolytique est supprimée ou viciée, il en résulte une intoxication qui produit le syndrome cholériforme.

1

Images radiographiques des tumeurs intracraniennes chez les enfants, par G.-M. REVIGLIO. Clinica e Igiene In- i janlUe, novembre 1930. <

L'A. classe ces images en signes directs, résultant de la teneur du calcium de la tumeur, et en signes indirects dus à l'augmentation de la pression intracranienne. Toutes les tumeurs cérébrales peuvent être assez riches en sels de chaux pour déterminer une ombre sur les clichés : tuberculomes, gliomes et surtout gliornes kystiques, kystes parasitaires, angiomes, adénomes, mais surtout chez l'enfant les tumeurs congénitales d'origine pharyngienne, dites fumeurs de la poche de Rathke : leurs calcifications constituent des nodules de dimensions et de forme très variables. Les signes indirects qui se manifestent plus souvent chez \ i'enfant que chez l'adulte sont les suivants : aspect céréS briforme des os du crâne, écartement des sutures et défor\ mations du crâne, accentuation des sinus veineux, dilataî tion des canaux du diploé, altérations de la selle turcique. | En outre, la tumeur peut déterminer localement des \ signes indirects : à son voisinage l'os peut proliférer et ' cette' hyperostose ne sera pas toujours facile à distinguer j! d'une lésion syphilitique ; on peut trouver des images loca'} lisées de déformation osseuse, déhiscence de la suture, 1 agrandissement des canaux du diploé. Ou bien il s'agira ;1 d'un processus destructif : agrandissement du trou auditif i interne ou du canal optique, et surtout altérations bien | étudiées de la selle turcique.

| Group post-coryza chez un nourrisson de 4 mois ; Tuïj

Tuïj ; guérison, par MM. Jean CALVET et ADOUE. SOC. Anat.

I Clinique de Toulouse, 20 décembre 1930.

J

1 Nourrisson ayant présenté un coryza passé inaperçu un

I mois auparavant, sans température ni phénomènes géné|

géné| Brusquement, le 21 mai, apparurent des troubles

| vocaux et une forte ascension thermique, le pharynx était

| normal. Le lendemain phénomènes asphyxiques ; l'enfant

S fst transporté à l'hôpital dans le service du professeur

| Baylac. Tubage difficile vu le jeune âge ; nombreuses fausI

fausI membranes au niveau du larynx, obstruction du tub<>

,"" le 25 mai, détubage — tubage — sérothérapie antidiphté|

antidiphté| — guérison. L'intérêt de ce cas réside surtout dans

j la localisation laryngée du bacille diphtérique, assez rare

| à cet âge et dans la difficulté du tubage, les auteurs ne

| possédant_que des tubes pour nourrisson d'un-an et plus.

I

REVUE DES THÈSES

Il est Jait une analyse des thèses dont un exemplaire est adressé aux bureaux du journal.

Le traitement des hypotrophies de la Première Enfance,

par Paul BAIZE. Librairie Louis Arnette, Paris.

Avant d'aborder l'étude du traitement des hypotrophies, il est essentiel de les définir. L'A. appelle tout nourrisson qui n'a ni le poids ni la taille des enfants de son âge. Au cours de la première enfance, il existe une différence fondamentale entre les hypotrophies qui surviennent avant et celles qu'on observe après le 5e mois :

Avant le 5e mois, du fait de la constitution du tout jeune enfant, l'hypotrophie s'accompagne le plus souvent d'un état de dénutrition dont l'athrepsie est l'expression la plus grave et dont les hypotrepsies représentent des degrés progressifs. A partir du 5° mois, l'hypotrophie peut rester simple ou s'accompagner de cachexie, mais même dans ses formes graves, elle est plus aisément curable.

L'analyse minutieuse des symptômes et des circonstances étiologiques permet dans chaque cas de fixer les indications du traitement ; celui-ci doit tendre autant que possible à supprimer la cause, souvent obscure ou complexe, de l'hypotrophie, et d'autre part s'appuyer sur une connaissance exacte de la physiologie normale et pathologique du nourrisson.

En dehors des médications étiologiques (antisyphilitiques surtout), nous disposons d'agents thérapeutiques nombreux, mais d'inégale valeur. Le traitement doit être avant tout diététique et le lait de femme apparaît comme le meilleur régime des hypotrophiques surtout dans les six premiers mois. Parmi ces diverses médications, l'insuline, le sulfarsénol (en dehors de toute hérédo-syphilis), l'extrait thyroïdien semblent doués d'une réelle efficacité.

Il n'y a pas un traitement de l'hypotrophie mais des traitements applicables à chaque cas et dont l'organisation varie surtout avec l'âge des enfants et avec la forme de l'hypotrophie :

Au cours des quatre premiers mois, l'aliment des hypotrophiques est par excellence le lait de femme. A défaut de . celui-ci, on peut employer le babeurre, le lait concentre, le régime hypersucré, etc. Le régime suffit souvent à assurer la croissance chez les débiles et hypotrophiques simples. Lorsque l'hypotrophie s'accompagne de signes de dénutrition (hypothrepsie) il faut en outre stimuler la nutrition et réhydrater l'enfant. L'athrepsie vraie, heureusement devenue rare, reste le plus souvent incurable. .

Après le 5e mois, les hypotrophiques supportent assez mal le lait de vache et l'on peut être amené à substituer progressivement à celui-ci un régime variée, comprenant des bouillies aux farines, des jus de légumes, des vitamines, etc. Mais cette substitution ne doit être que partielle, la conservation dans le régime d'une certaine quantité de lait paraissait indispensable à la croissance.

L'insuline, l'extrait thyroïdien, le sulfarsénol agissent bien sur ces hypotrophies du 2° semestre de la vie.


218

PEDIATRIE

A tout âge, il faut traiter la cause de l'hypotrophie : fautes alimentaires (hypoalimentation surtout), troubles digestifs (principalement diarrhées) qui rendent particulièrement délicate la conduite du traitement ; infections enfin dont la plus fréquente et la plus curable heureusement est la syphilis héréditaire.

Tous ces traitements ne peuvent donner de résultats qu'à la condition d'être appliqués dans des milieux hygiéniquement organisés où le « péril infectieux » notamment soit réduit au minimum.

L'application de ces diverses méthodes thérapeutiques a permis d'améliorer de façon remarquable le pronostic des hypotrophies du premier âge. A l'hospice des EnfantsAssistés, dans le service de M. !e prof. Lereboullet, la mortalité des débiles et hypotrophiques hospitalisés dans les Nourriceries, qui, en 1920, atteignait encore 50 % n'est plus actuellement que de 10 à 11 % ; la mortalité globale des enfants âgés de moins d'un an ne dépasse pas 5 %. L'athrepsie, jadis si commune dans cet hospice, a aujourd'hui pratiquement disparu, et l'on n'y observe plus que les cas venus du dehors.

THÉRAPEUTIQUE

A propos de la Médication bromurée, par le Dr J.-M.

SACAZE. Concours Médical, Paris, n° 18, mai 1930.

Dans les multiples cas de la pratique médicale courante où l'on doit combattre l'angoisse si fréquente chez le patient

patient et où l'on ne veut administrer ni un sédatif trop puissant (comme le pantopon), ni un analgésique hypnogène (comme l'allonal), on peut ordonner en toute sécurité et même à l'insu du malade, le sédobrol, extrait de bouillon végétal concentré achloruré, dosé par tablette à un gramme de bromure de sodium chimiquement pur, particulièrement savoureux, toujours admirablement supporté même par les enfants.

NOUVELLES

Congrès Médical en 1932 à Vichy.

Parmi les grands travaux d'extension qui doivent s'échelonner à Vichy pendant les prochaines années, un nouvel et vaste Etablissement thermal est en voie d'achèvement.

Pour mieux célébrer son inauguration, la Société des Sciences Médicales vient de prendre l'initiative d'organiser sur place, pour les derniers jours de septembre 1932, un Congrès International de la Lithiase biliaire.

Cette manifestation sera la première d'une série de réunions médicales analogues qui seront périodiquement consacrées, dans cette station, aux maladies du foie et aux affections qui s'y rattachent.

Le Directeur-Gérant : E. C&SSODTE

Marseille — Imprimerie Marseillaise, rue Sainte, 39