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Title : Bulletins et mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris

Author : Société médicale des hôpitaux de Paris. Auteur du texte

Publisher : (Paris)

Publication date : 1864

Type : text

Type : printed serial

Language : french

Language : français

Format : Nombre total de vues : 10483

Description : 1864

Description : 1864 (T1,SER2)-1864.

Rights : public domain

Identifier : ark:/12148/bpt6k54602736

Source : Bibliothèque nationale de France, département Collections numérisées, 2008-91350

Relationship : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb34378153p

Provenance : Bibliothèque nationale de France

Date of online availability : 06/02/2011

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BULLETINS ET MÉMOIRES

I)E LA

SOCIÉTÉ MÉDICALE

DES HOPITAUX DE PARIS



BULLETINS ET MÉMOIRES

DE LA

SOCIÉTÉ MÉDICALE

DES HOPITAUX DE PARIS

TOME PREMIER

fuie série ANNÉE 18B4

PARIS

«SSELIN, GEINDRE ET SUCCESSEUR DE LABÉ

LIBRAIRB DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

Place de l'Écolc-de-Médecine

r 186S



COMPOSITION DU BUREAU DE LA SOCIETE

Année 18«4-18es.

Président MM. Henri ROGER.

Vice-Président LÉGER.

Secrétaire général ........ LAILLER.

SSIMONET. BESNIER. Trésorier LABRIC.

Conseil d'Administration :

MM. MOUTARD-MARTIN, CIBLER, ARCHAMBAULT, BUCQUOY, GOUPIL.

Comité de Publication < MM. TRIBOULET, HILLAIRET, LAILLER, LABRIC, SIMOKKT.

Conseil de Famille: MM. GBÊRARD, BERGERON, WOILLEZ, BÉUIER, EllPIS.



LISTE DES MEMBRES QUI COMPOSENT LA SOCIÉTÉ

MM.

ANDRAL, médecin honoraire.

ARCHAMBADLT, au Bureau central.

AXENFELD, à Saint-Antoine.

BAILLARGER, à la Salpêtrière.

BALLY, membre honoraire.

BARTH, à l'Hôtel-Dieu.

BARTHEZ (Ernest), à Sainte-Eugénie.

BARTHEZ (François), à l'hôpital thermal militaire de Vichy.

BAZIN, à Saint-Louis.

BEAU, à la Charité.

BÉHIER, à la Charité.

BERGERON, à Sainte-Eugénie.

BERNARD (Ch.), aux Incurables (femmes).

BERNUTZ, à la Pitié.

BESNIER, au Bureau central.

BLACHE, médecin honoraire.

BOUCHER DE LA VILLE-JOSST, à Saint-Antoine.

BOUCHUT, aux Enfants-Malades.

BOURDON, à la Maison municipale de santé.

BOURGEOIS, membre correspondant à Étampes.

BOUVIER, médecin honoraire.

BUCQUOT, aux Nourrices.

CHAUFFARD, à Larochefoucauld.

CHARCOT, à la Salpêtrière.

COLIN, au Val-de-Grâce.

CRUVEILHIER, membre honoraire.

DECHAMBRE, membre associé honoraire.

DELASIAUTE, à Bicètre.

DELPECH, à Necker.

DESNOS, au Bureau central.

DEVERGIE, membre honoraire.

DUTROULAU, membre associé.

EMPIS, à la Pitié.

FALRET, à la Salpêtrière.

FACVEL, professeur de pathologie interne à l'École de médecine de Constantinople, membre correspondant.

MM.

FONSSAGRIVES, professeur d'hygiène à la Faculté de Montpellier, membre correspondant.

FOURNIER, au Bureau central.

FRÉMY, à Beaujon.

GALLARD, à la Pitié.

GENDRIN, membre honoraire.

GINTRAC. (H.), membre correspondant à Bordeaux.

GRISOLLE, à l'Hôtel-Dieu.

GROS, membre associé.

GUBLER, à Beaujon.

GUENEAU DE MUSSY (N.), à l'Hôtel-Dieu.

GUENEAU DE MUSSY (H.), membre correspondant à Londres.

GUÉRARD, médecin honoraire.

GUIBOUT, à Saint-Louis.

GCILLOT (Natalis), à la Charité.

GUYOT (Jules), au Bureau central.

HARDY, à Saint-Louis.

HÉRARD, à Lariboisière.

SERVEZ DE CHÉGOIN, médecin honoraire.

HERVIEUX, à la Maternité.

HILLAIRET, à Saint-Louis.

IIOMOLLE, membre associé.

HORTELOUP, à l'Hôtel-Dieu.

HUBBENET (Ch. de), membre correspondant à Kiew, Russie.

JACCOUD, à Lourcine.

LABOULBÈNE, à Sainte-Périne.

LABRIC, aux Enfants-Malades.

LAILLER, à Saint-Louis.

LASÈGUE, à Necker.

LÉGER, à Bicêtre.

LEUDET, membre correspondant à Rouen.

LORAIN, à Saint-Antoine.

Louis, membre honoraire.

LUYS, au Bureau central.


MM. MAINGÀULT, membre associé. MARROTTE , à la Pitié. MESNET, à l'hôpital Saint-Antoine. MILLARD, aux Enfants-Malades. MITIVIÉ , à la Salpêtrière. MOISSENET , à Lariboisière. MONNERET, membre honoraire. MOREAU (de Tours), à la Salpêtrière. MOUTARD-MARTIN , à Beaujon. NONAT, à la Charité. OULMONT, à Lariboisière. PARROT, au Bureau central. POTAIN, à Saint-Antoine. PUCHE, médecin honoraire. RICHARD (Xavier), à Saint-Antoine. ROGER (Henri), aux Enfants-Malades. ROSTAN, médecin honoraire.

MM.

SALATHÉ, membre correspondant à Mulhouse.

SÉE, à Beaujon.

SERRES, membre honoraire.

SEUX, membre correspondant à Marseille.

SIMON (Jules), au Bureau central.

SIMONET, à l'hôpital du Midi.

TAMAREL-MAURIAC, aux Ménages.

TARDIEU, membre honoraire.

TRÉLAT, à la Salpêtrière.

TRIBOCLET, à Sainte-Eugénie.

TROUSSEAU, à l'Hôtel-Dieu.

VERNOIS, à ÎVecker.

VIDAL, aux Enfants-Assistés.

VIOLA, à l'Hôtel-Dieu.

VOISIN, à Bicêtre.

VULPIAN, à la Salpêtrière.

WOII.LEZ, à l'hôpital Cochio.


BULLETINS

DE LA

SOCIETE MEDICALE

DES HOPITAUX DE PARIS

ANNÉE 1864



BULLETINS

DE 11

SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HOPITAUX DE PARIS

TOME VI — DEUXIÈME SÉRIE

(Extrait de I'UNION MÉDICALE, année 1863.)

PROCES-VERBAL DE LA SEANCE DU 13 JANVIER 1864. Présidence de M. BÉHIEIÎ.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Rapport, par M. Lailler, sur les maladies régnantes dans les hôpitaux de Paris, en décembre 1863. Discussion : MM. Empis, Lailler, Béliier.—Lecture, par M. Archanibault, d'une note sur l'opportunité de la thoracentèse dans les pleurésies aiguës. Discussion : MM. Chauffard, Archambault, Guérard, Bourdon, Barth, Béhier, Moutard-Martin, Woillez.

La correspondance comprend :

1° Une lettre de M. PHILIPS, relative à la question posée par la Société aux candidats pour le prix institué par M. Philips. Il demande qu'on fasse entrer dans la rédaction une mention de la prophylaxie à défaut de la curabilité. La Société reconnaît la justesse de cette observation et concevra ainsi le titre de sa question : Curabilité et prophylaxie de la méningite tuberculeuse.

T Une lettre de M. MOISSENET, qui s'excuse de ne pouvoir répondre à l'ordre du jour qui l'appelait à lire une observation de rétrécissement de la trachée.

3° Une lettre de M. DELIOUX DE SAVIGNAC, demandant le titre de membre correspondant. A l'appui de cette demande, M. Delioux envoie un mémoire inédit, et d'autres publications dont il est l'auteur. Le mémoire sera lu à la Société, et un rapport sera fait en réponse à la demande du candidat.

4° Un numéro de la Médecine contemporaine', un de la Gazette d'Orient, un de la France médicale.

L'ordre du jour appelle M. LAILLER à donner lecture de son rapport mensuel sur les maladies régnantes dans les hôpitaux de Paris pendant le mois de décembre 1863 :

Messieurs, Le compte rendu de votre commission sera fort court aujourd'hui, parce que l'état sanitaire a été assez bon et que les mutations des élèves au 1" janvier ont diminué le nombre des communications adressées à la commission.


u

Pour les hôpitaux d'adultes, ce sont les maladies saisonnières qui prédominent : grippes, bronchites, pneumonies, pleurésies; encore quelques affections rhumatismales; comme coïncidant avec ces dernières chez les adultes, M. Bergeron signale chez les enfants, à l'hôpital Sainte-Eugénie, un assez grand nombre de chorées.

M. Empis appelle l'attention sur les affections herpétiques, fébriles ou apyréliques, avec localisations aux lèvres, au nez, à la vulve, au prépuce.

Les varioles, la plupart modifiées ou bénignes, quelques-unes malignes, sont encore assez nombreuses dans les hôpitaux.

Dans les hôpitaux d'enfants, M. Bouvier signale des varioles bénignes et des rougeoles bénignes : «Chez un de ses petits malades, la rougeole s'est compliquée, au cinquième jour, » d'une scarlatine bien marquée par l'éruption et l'angine caractéristiques; trois semaines » après cette nouvelle fièvre, a reparu une seconde éruption rubéolique très nette, accom» pagnée de bronchite. »

Aux Enfants-Assistés, M. Labric a eu une petite épidémie de rougeole assez généralement légère; quelques coqueluches; et, chez un enfant varioleux et vacciné, les deux éruptions marchent ensemble.

M. EMPIS, à l'occasion du rapport de M. Lailler, communique à la Société la statistique des accouchements qui ont eu lieu a l'hôpital de la Pitié, pendant l'année 1863, et celle des décès causés par la fièvre puerpérale.

Il y a eu, dit-il, dans mon service, pendant l'année 1863, 534 accouchements, et 22 décès causés par la fièvre puerpérale, répartis, pour chaque mois, de la manière suivante :

Mois de l'année. • Nombre des accouchements. Nombre des décès.

Janvier 56 0

Février 53 6

Mars 55 6

Avril....... /|6 6

Mai 42 1

Juin 40 2

Juillet 35 0

Août 45 0

Septembre ... /il 0

Octobre 33 1

Novembre. ... 38 0

Décembre. ... 50 0

Total. . . 534 22

La mortalité causée par la fièvre puerpérale a donc été de 22 sur 534 accouchées, c'est-àdire de 4 décès 1/10° pour 100 pour toute l'année.

Il est indispensable de faire remarquer que le nombre de 4 décès 1/10* pour 100 donné par la mortalité générale, n'est exact ni pour le temps pendant lequel a sévi l'épidémie de fièvre puerpérale, ni pour le temps pendant lequel il n'y a pas eu épidémie.

En effet, l'épidémie a sévi pendant les mois de février, mars, avril; et elle ne s'est pas présentée pendant les neuf autres mois de l'année; or, pendant les trois mois d'épidémie, il y a eu 154 accouchements, et, sur ce nombre, il y a eu 18 décès ; c'est-à-dire 11 décès 6/10"


pour 1001 Dans les neuf autres mois, au contraire, il y a eu 380 accouchements et seulement U décès, c'est-à-dire 1 décès pour 100.

On doit remarquer aussi, par le tableau précédent, qu'il ne faut pas admettre trop facilement que l'épidémie de fièvre puerpérale qui a régné, à l'hôpital de la Pitié, pendant les mois de février, mars et avril a eu pour cause principale l'encombrement des femmes en couches, car le mois pendant lequel il y a eu le plus grand nombre d'accouchements (janvier, 56) est un mois pendant lequel il n'y a pas eu un seul décès.

Il ne faut pas laisser passer inaperçu, cependant, que l'épidémie s'est développée précisément dans le mois qui a suivi celui pendant lequel il y a eu le plus d'accouchements, et qu'après deux mois de durée, elle s'est éteinte au mois d'avril, en même temps que le nombre des accouchements descendait à 46, et tombait successivement les mois suivants à 42, 40, 35.

Je pense qu'en rapprochant les unes des autres les statistiques des divers services d'accouchement, il pourrait en ressortir des documents très utiles pour l'histoire de cette maladie. Et, pour ma part, je serais très reconnaissant à M. Lailler, qui s'occupe avec tant de zèle des maladies régnantes, s'il pouvait transmettre à la Société la statistique des fièvres puerpérales qui ont sévi, pendant l'anuée dernière, sur les divers services d'accouchement.

M. LAILLER répond qu'on pourra juger de la mortalité de la fièvre puerpérale, cette année, aux hôpitaux de Paris, dans le compte rendu moral que l'Administration communique tous les ans aux médecins des hôpitaux et aussi dans les conclusions de la commission de statistique médicale des hôpitaux, dont le rapport doit paraître prochainement.

M. BÉHIER demande si, dans le rapport de M. Lailler, il a été tenu compte des femmes qu'on a disséminées lorsqu'on a fermé la salle d'accouchements. S'il en juge parce qu'il sait, il est probable que ces malades, quoique disséminées, ont succombé. Il a vu, une année, à Beaujon, régner une épidémie qui tua jusqu'à 20 femmes, alors que le service était si peu encombré qu'il n'y avait guère plus de 4 h 5 lits occupés à la fois. Quant au rapport statistique qui doit être publié bientôt, M. Béhier, membre de la commission, annonce que ce rapport fera voir des résultats vraiment remarquables.

M. LAILLER répond que, à Saint-Louis, les malades évacuées de la salle d'accouchements ont été réparties dans deux services : chez M. Cazenave, 12 à 15, sans décès; chez M. Lailler, 3 accouchées; 2 enfants affectés d'ophthalmie purulente; l'un est mort faute de nourrice. Pour son compte, M. Lailler s'oppose à cette répartition des femmes en couches dans les salles de maladies vulgaires, car les femmes en couches demandent un personnel et un matériel que n'ont pas les salles ordinaires.

SUB L'OPPORTUNITÉ DE LA THOBACENTÈSE DANS LES PLBOBÉSIES AIGUËS.

Par le docteur ARCHAMBACLT , médecin du Bureau central.

Les différentes questions que soulève la ponction de la poitrine ne sont pas encore si bien fixées, qu'il ne s'élève à leur sujet des opinions opposées d'où peut résulter un très grand embarras dans la pratique. Là où quelques praticiens voient des motifs d'intervention prompte, d'autres n'aperçoivent que des raisons à peine suffisantes pour s'inquiéter, et qui, dans tous les cas, prescrivent de temporiser. Le plus grand


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nombre regardent aujourd'hui la thoracentèse comme exempte de danger par ellemême ; mais il en est qui ne partagent pas cette sécurité, et de plus nombreux encore accusent l'opération de ne pas abréger la durée de la maladie d'être suivie de récidive de l'épanchement, d'aider à la transformation purulente du liquide, etc.

Ces divergences d'opinion prouvent que la question n'est pas entièrement élucidée, et imposent, il me semble, l'obligation pour la fixer de publier le plus défaits possibles, particulièrement ceux qui ont trait aux points litigieux. C'est donc d'après cette considération que je me suis décidé à lire à la Société médicale des hôpitaux les deux observations qui'suivent :

Le nommé Legeon (François), âgé de 50 ans, journalier, est entré le 8 juin 1863 à l'HôtelDieu (service de M. Grisolle), salle Sainte-Jeanne, n" 73.

Cet homme était atteint d'une ataxie locomotrice, dont l'histoire sera probablement publiée, et ne doit pas m'occuper.

Dans le courant de septembre, il eut un érysipèle de la face, survenu sans cause occasionnelle, alors que plusieurs cas de cette maladie existaient dans les salles.

A partir du 15 octobre le malade, qui était sans fièvre, en présenta, avec des signes d'embarras gastriques; il se plaignait de la poitrine, mais comme il accusait depuis son entrée une douleur en ceinture a la base du thorax, on ne fit pas assez attention au renseignement qu'il donnait, et on continua à lui donner la même interprétation que par le passé.

I.e 20, on constate l'existence d'une pleurésie très manifeste du côté gauche.

Matité dans la moitié inférieure en arrière et dans l'aisselle ; souffle sans mélange de râles et sans caractères particuliers; égophonie très manifeste : abolition des vibrations thoraciques au niveau de la matité.

Un peu de toux sèche, sans expectoration ; fièvre modérée, 112 pulsations. Large vésicaloire, boisson nitrée, purgatif.

21. Même état que la veille; dysurie très prononcée, causée par le vésicatoire.

22 et 23. L'épanchement, au lieu de diminuer, augmente de quantité. Nouveau purgatif.

25. La matité, le souffle, I'égophonie indiquent que le liquide est monté presque jusqu'à la crête de l'omoplate en arrière. En avant, il remonte jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de la clavicule; au-dessus de ce point, la résonnance skodique existe d'une manière très manifeste. La matité cesse vers le bord gauche du sternum ; le coeur n'a pas éprouvé de déplacement ; 28 inspirations par minute; sentiment d'oppression modéré; le malade ne peut se coucher que sur le côté de l'épanchement ; 96 pulsations ; pas de chaleur à la peau.

26. L'état est approximativement le même, seulement le liquide paraît avoir un peu augmenté. — Continuation des diurétiques; diète; un purgatif.

27. L'examen de la poitrine ne laisse pas de doute sur une augmentation considérable et rapide de l'épanchement qui s'est fait depuis hier. A la simple inspection, on constate de la voussure, le redressement des côtes et l'élargissement des espaces intercostaux. Il n'existe de son que dans la fosse sus-épineuse, et encore est-ce comparativement et d'une manière douteuse. Il en existe aussi dans une bande étroite au-dessous de la clavicule; partout ailleurs on trouve de la matité ; celle-ci dépasse la ligne médiane du sternum, et quand nous cherchons quelle est la position du coeur, nous constatons qu'il a été dévié à droite et en


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bai, de façon à être caché derrière le sternum, à la hauteur des cinquième et sixième côtes ; c'est dans ce poiDt qu'on entend le maximum des bruits ; ceux-ci s'affaiblissent à mesure qu'on s'éloigne de ce centre et cessent d'être perceptibles dans le point où on les entend normalement. C'est de cette façon seulement que nous pouvons déterminer la nouvelle situation du coeur; la matilé de l'organe se confondant avec celle due au liquide et le choc de la pointe n'étant saisissable nulle part. Le souffle pleurélique s'entend en arrière et dans l'aisselle ; il est doux, plutôt moins prononcé que les jours précédents. Résonnance égophonique de la voix. Vingt-huit inspirations par minute, comme les deux jours précédents. Absence de réaction vive; 96 pulsations.

28. Les choses étant dans le même état, nous pratiquons la ponction en prenant les précautions usitées en pareille circonstance. Il sort 1,850 grammes d'un liquide cilrin, transparent, qui, le lendemain, est pris en gelée.

Après que la première palette de liquide se fut écoulée, nous avons noté au-dessous de la clavicule, dans l'espace compris entre cet os et le sein gauche, un souffle amphorique aussi net comme timbre, aussi prononcé comme intensité que celui d'un vaste pneumo-lhorax. La plupart des personnes présentes ont pu le constater. Il commença comme je viens de l'indiquer et cessa vers la fin de l'écoulement, au moment de la toux qui survint comme c'est l'habitude. Celle-ci commença quand il était déjà sorti à peu près 15 ou 1,600 grammes de liquide ; elle affecta la forme de quintes, pendant lesquelles le poumon venait frapper contre le bout de la canule qui devait dépasser de très peu le plan interne de la paroi costale. Après quelques-unes de ces secousses de toux, l'oreille de l'observateur cessa d'entendre le souffle amphorique, qui fut remplacé sans transition par le murmure vésiculaire mêlé de froissements. L'écoulement terminé, on entendit la respiration dans toute la partie antérieure de la poitrine, où le coeur avait repris sa position normale. A la partie postérieure, dont l'auscultation avait été négligée pour suivre ce qui se passait en avant, on constatait également le retour de la respiration jusqu'au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate ; il existait du souffle doux le long de la colonne vertébrale, ainsi qu'à la base.

Le malade, qui n'accusait pas une grande gêne de la respiration avant l'opération, déclare pourtant en éprouver beaucoup de soulagement. (Poudre de digitale, 0,30 centîg. ; deux bouillons; le moins de boissons possible.)

29. L'état est sensiblement le même; le liquide n'a pas augmenté. Il en est ainsi les jours suivants.

Depuis le 1" novembre, j'ai quitté le service et revu le malade seulement de temps à autre ; le traitement médical a été conliuué ; l'amélioration a été progressive, mais lente.

Le 21 novembre, il n'existait plus que des traces de la pleurésie ; le malade était d'ailleurs maigre et faible. L'ataxie locomotrice avait fait des progrès notables.

L'intérêt de cette observation lient moins à son résultat heureux, ce qui n'a rien de rare, qu'à la reproduction du souffle amphorique pendant l'écoulement du liquide. On ne peut penser à attribuer la production de ce phénomène à la présence d'un gaz dans la plèvre, et toute discussion à cet égard serait superflue.

Si l'on veut bien tenir compte de toutes les conditions au milieu desquelles est survenu le souffle et à celles qui ont signalé sa disparition, on peut arriver à se faire une idée assez juste de sa nature et de ses principales conditions d'existence.


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Que voyons-nous, en effet? Le souffle amphorique s'est montré quand déjà une certaine quantité de liquide s'était écoulée et avait diminué d'autant la pression supportée par le poumon, ce qui devait amener comme conséquence l'entrée de l'air dans des tuyaux bronchiques, où il n'avait probablement pas accès quelques instants auparavant, c'est-à-dire dans les bronches d'un poumon affaissé et retenu par des fausses membranes. Le souffle, une fois établi, a persisté, distinct et exempt de tout mélange, jusqu'au moment où est survenue la toux. A ce moment, il a disparu pour céder la place au murmure vésiculaire, c'est-à-dire que l'air ayant été poussé plus avant, la respiration a cessé d'être bronchique pour devenir vasculaire; d'où il résulterait que le souffle amphorique doit être considéré comme une variété de la respiration bronchique, puisqu'il a duré tout le temps où il n'y avait que celle-ci de possible, pour disparaître quand cette condition a changé.

Il semble aussi très clair que la condition capitale de sa production est l'affaissement du poumon à un certain degré, puisqu'il a cessé dès que celui-ci s'est relevé sous l'influence des quintes de toux ; ce qui tend encore à démontrer que le souffle amphorique était un souffle bronchique.

Pour que l'affaissement du poumon produise ce souffle bronchique particulier, estil nécessaire qu'il ait lieu sous la pression actuelle d'un liquide, comme il a lieu sous celle de l'air dans le pneumothorax? Ceci paraît hors de doute, mais ce qui n'est pas aussi facile à établir, c'est la quantité et les conditions particulières de cette pression dans laquelle les liquides jouent le rôle de l'air dans le pneumothorax.

Jusqu'à présent, des observations déjà nombreuses ont établi qu'un épanchement liquide peut, en affaissant le poumon, produire le souffle amphorique. sans déterminer les conditions particulières d'où dépend plus immédiatement ce phénomène. Il faut attendre les explications, d'autres faits bien observés et interprétés.

MM. Barthez et Rilliet, en 1852, Béhier en 1854, Landouzy en 1856, ont rapporté les premières observations auxquelles je fais allusion, et les ont fait suivre de réflexions analogues à celles que nous a inspirées le fait qui vient d'être rapporté.

La thoracentèse a été pratiquée dans ce cas pour une pleurésie datant au plus de treize jours, et présentant des symptômes non douteux d'acuité; la prise en gelée du liquide révéla d'une manière non douteuse sa nature de provenance inflammatoire ; ceux qui proscrivent d'une manière formelle la paracentèse thoracique des pleurésies, d'où n'a pas disparu l'orgasme inflammatoire, nous reprocheront peut-être la ponction, et avec d'autant plus d'apparence de raison que la gêne de la respiration était très modérée. Mais nous dirons que la dyspnée est un très mauvais guide, comme l'ont fait remarquer MM. Pidoux, Trousseau et généralement ceux qui ont observé des cas de mort subite. La contre-indication, fournie par l'existence d'un certain degré d'inflammation, disparaissait d'ailleurs devant l'abondance de l'épanchement qui avait déplacé les viscères, et méritait ajuste titre la qualification d'excessif.

En outre, nous avions été personnellement instruit par le fait qui va suivre :


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Le nommé Bnlat, âgé de BDS, exerçant la profession de bijoutier, est entré à l'HôtelDieu, salle Sainte-Jeanne, n° 56 (service de M. le professeur Grisolle), le 3 août 1863.

C'est un homme vigoureusement musclé, un peu pâle, mais d'une bonne santé habituelle, et qui, notamment, n'aurait jamais éprouvé aucun accident thoracique.

Quinze jours avant l'entrée, en dehors de toute cause appréciable, il s'est senti malade, et a éprouvé des frissons répétés et simultanément une légère douleur de côté, vers le sein droit, un sentiment d'oppression qui n'a pas cessé depuis, sans toux ni expectoration.

Pendant que ce malade répond aux questions qu'on lui adresse, il est aisé de constater l'oppression, dont il a d'ailleurs le sentiment; les lèvres sont un peu cyanosées ; il exerce par minute 32 inspirations,' qui se font avec effort.

Il n'y a aucune réaction fébrile.

L'examen de la poitrine fournit les signes d'un épanchement abondant dans la plèvre droite. Ainsi la matité remonte en avant jusqu'à deux travers de doigt de la clavicule, où l'on constate la résonnance dite skodique ; sur la ligne médiane, elle s'avance jusqu'au milieu du sternum, occupe toute l'aisselle latéralement, et en arrière existe jusqu'à la crête de l'omoplate. La fosse sus-épineuse paraît aussi sonore que celle du côté opposé.

Les vibrations thoraciques sont éteintes dans tous les points. L'oreille y constate un silence absolu pendant les deux mouvements respiratoires, excepté en arrière, près de la colonne vertébrale, où existe un souffle léger et où la voix retentit d'une manière égophonique.

Dans la zone sonore sous-claviculaire, dans la fosse sus-épineuse et même à la partie supérieure de la sous-épineuse, on constate l'existence d'un murmure vésiculaire faible, sans râles, sans craquements.

La position du coeur, déterminée avec soin, exclut l'idée de tout déplacement.

Le foie déborde légèrement la limite des fausses côtes.

La vue seule permet de constater de la voussure, et la mensuration, à l'aide du cyrtomètre, confirme cette donnée.

La respiration du côté gauche est forte, peut-être un peu rude ou puérile, mais tout indique l'état le plus sain de la plèvre et du poumon.

Le diagnostic est le suivant : Épanchement pleurétique simple, très abondant.

Cet examen, fait le U août, nous prescrivons un large vésicatoire, des boissons nitrées et un purgatif drastique (calomel, jalap, aloès).

Les jours suivants, le malade dit être mieux, mais les signes physiques indiquent l'état stationnaire de l'épanchement. (Boissons nitrées.)

Le 8, nous examinons le malade avec le plus grand soin, et nous constatons que rien n'est changé dans l'état local ; d'un autre côté, la respiration est toujours à 32 et se fait péniblement; la dyspnée est manifeste, et pourtant le malade dit qu'il se sent bien; il peut dormir à plat et dans le décubitus dorsal. Nouveau vésicatoire en avant, purgatif le 9.

10 et 11. Rien de nouveau. Le malade se sent bien.

Le 12. La religieuse le trouve mort dans son lit, sans que les voisins, qui lui avaient parlé quelques instants auparavant, s'en fussent aperçus.

Autopsie, trente-huit heures après la mort. Elle peut se résumer en peu de mots.

11 existait dans la plèvre droite un litre à un litre et demi d'un liquide citrin, parfaitement


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transparent; le poumon était appliqué contre la colonne vertébrale, et s'y trouvait retenu par quelques fausses membranes qu'il fallut arracher pour l'enlever, mais qui étaient peu résistantes; des productions analogues existaient sur différents points delà plèvre costale. Le lobe supérieur du poumon contenait de l'air, était crépitant et exempt de tubercules ; le reste de l'organe offrait une apparence de carnification qui disparut, mais avec difficulté et incomplètement par l'insufflation.

Le poumon gauche était sain, ainsi que le coeur et les vaisseaux, et de même dans tous les autres organes il fut impossible de rien trouver qui ressemblât à une altération pathologique.

Je me suis demandé, après l'autopsie, quelle avait pu être la cause plus ou moins prochaine de la mort soudaine dans ce cas, et je n'en ai vu d'autre explication que la syncope. Quoiqu'il me soit absolument impossible de prouver que telle a été la cause de la mort, je l'ai admise par exclusion. En effet, on ne pouvait faire intervenir l'influence de la congestion qui n'existait ni dans le poumon resté libre, ni dans aucun autre organe ; nous ne trouvâmes pas de trace d'embolie et tous les organes étaient sains.

Mettant donc de côté cette question delà cause prochaine de la mort, il reste pour expliquer cette dernière une seule cause secondaire, éloignée si l'on veut, mais bien réelle, l'épanchement thoracique abondant, sans être excessif, qui existait dans la plèvre droite.

C'est là une conclusion qui n'a rien de téméraire, et à laquelle personne ne doit être tenté de vouloir se soustraire. Mais si telle a été l'influence de l'épanchement, ne peut-on en induire, en conclure même que la funeste terminaison eût été certainement évitée par l'évacuation du liquide à l'aide de la ponction ou sa résorption rapide par tout autre moyen? Je crois, je l'avoue très sincèrement, à la légitimité de cette dernière conclusion.

Après la mort de mon malade, et avant que j'en eusse fait l'autopsie, je conservais encore l'espérance de trouver quelque cause de mort, indépendante ou non de l'épanchement, et supérieure à nos moyens d'action; mais une fois l'investigation post mortem terminée, cette espérance fut dissipée, et je restai avec le sentiment de toute la responsabilité que m'imposait la mort d'un homme de 34 ans, qui n'avait pour toute lésion qu'un épanchement simple dans la plèvre. Pourtant il n'y a eu de ma part ni négligence, ni ignorance, et j'ai le droit de me décharger de cette responsabilité morale sur le défaut de précision des indications de la thoracentèse. J'avais discuté publiquement l'opportunité de cette opération; mais les doutes émis sur son efficacité, les craintes exprimées sur ses conséquences par les hommes les mieux autorisés, en ont fait restreindre l'emploi dans des limites si étroites, que celles-ci ne m'ont pas paru admettre le cas soumis à mon observation.

Je ne crois pas qu'on puisse prendre, en pareil cas, un guide de conduite plus autorisé que votre commission de 1854, composée de MM. Gendrin, Trousseau, Legroux. Hardy et Marrotte. Voyons ce que dit son rapport.


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11 rejette d'abord du domaine pratique de la paracentèse du thorax les cpanchements consécutifs à quelque affection incurable, générale ou locale , puis il divise les épanchements pleuraux en deux classes, les séreux et les purulents; les uns et les autres pouvant être aigus ou chroniques.

D'après le rapport, un épanchement séreux franchement aigu n'indique presque jamais la thoracentèse, puisqu'il faudrait pour cela qu'il menaçât la vie par son volume et d'une manière immédiate, pour que la ponction dût être tentée d'après le précepte : Melius anceps remedium quam nullum.

L'opération n'est pas applicable à un épanchement séreux abondant sans être excessif, par la raison qu'elle n'abrège pas d'une manière évidente le temps nécessaire à la guérison, et doit être suivie du traitement médical.

Restent pour la ponction les épanchements excessifs, et ceux-ci ont pour caractère le déplacement des organes, particulièrement celui du coeur que l'on trouve signalé dans les observations où s'est produite la mort subite.

D'où les conclusions suivantes que je citerai textuellement :

« 1° La ponction est de nécessité toutes les fois qu'il y a asphyxie imminente, quels que soient les symptômes concomitants.

» 2» Si la dyspnée et la gêne de la circulation ne sont pas considérables, mais qu'il existe un déplacement notable des viscères, et surtout du coeur ; que cet organe soit rejeté au delà de la ligne médiane du sternum, la ponction n'est pas aussi immédiatement nécessaire; mais en tardant trop à la pratiquer, le médecin s'expose à voir une émotion morale, un effort physique déterminer soit une syncope, soit une congestion pulmonaire rapidement suivie de mort, etc.

« 3° Lorsque le déplacement des organes spécifiés ci-dessus n'existe pas, on est en droit de penser que la respiration et la circulation s'accoutumeront aux conditions anormales qui leur sont faites, et les médecins, auxquels il répugne de pratiquer la thoracentèse sans raison péremploire, prendront le temps de combattre la maladie, source d'épanchement, et trouveront la justification de leur conduite dans des faits nombreux de guérison et même de guérison rapide. »

Voilà pour les épanchements séreux aigus. Quant aux chroniques, le rapport les reconnaît moins susceptibles de résorption spontanée; mais en somme, d'après ses conclusions, la ponction ne leur est guère plus souvent applicable.

En prenant ces préceptes pour guides, je ne me trouvais pas autorisé suffisamment à pratiquer la ponction de la poitrine, et c'est parce que je pense que beaucoup auraient fait de même, que je crois à l'obligation de rendre ce fait public.

Il s'agissait, quant à la nature de l'affection, d'une pleurésie peu aiguë dès le début, mais ayant présenté quelques phénomènes de réaction actuellement dissipés; la maladie, dont la durée ne pouvait être fixée rigoureusement, ne datait, suivant toute probabilité, que de quinze jours lors de l'entrée, puisque, avant cette date, la santé se trouvait parfaite.


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Nous n'avions donc affaire ni à un hydrothorax, ni à une pleurésie chronique proprement dite. La constitution n'était point altérée; la gêne de la respiration, bien que réelle, n'avait rien d'inquiétant, ce qui constituait autant de circonstances rassurantes. Restait la quantité du liquide envisagée en elle-même; or, nous avons vu dans l'observation, que si l'épanchement était abondant, il ne pouvait être dit excessif, puisqu'il n'y avait pas de déplacement des viscères ; d'ailleurs, cet épanchement siégeant à droite, je crus pouvoir en inférer qu'il gênait d'autant moins la circulation cardiaque, et pouvait moins donner lieu à la mort subite qu'un épanchement à gauche. Du reste, la quantité du liquide restait stationnaire, et nous pouvions espérer que la respiration et la circulation s'étaient accoutumées aux conditions anormales qui leur avaient été faites.

En somme, j'ai été conduit très logiquement à laisser mourir le malade, ce qui, je le crains, doit arriver à d'autres médecins. Eh bien, en présence du seul fait que je viens de rapporter, je crois être en droit de protester contre la réserve faite de la paracentèse du thorax pour les seuls épanchements excessifs ou pour ceux qui, n'étant qu'abondants, paraissent s'accroître d'une manière rapide ou causent une dyspnée extrême.

Tout épanchement qui remplit à peu près complètement la plèvre indique la ponction, par ce seul fait qu'il menace l'individu qui le porte de mourir subitement. C'est là l'indication capitale contre laquelle pourront s'élever les contre-indications tirées de l'acuité ou de toute autre circonstance, mais qui doit se présenter tout d'abord à l'esprit pour n'être rejetée qu'à bon escient.

Les cas de mort dus à des épanchements simplement abondants cessent d'être des raretés. Parmi les plus récents, je citerai celui rapporté par M. Thibierge dans les Archives de 1852, et un autre dont M. Blachez a lu l'observation à la Société l'année dernière, etc.

La temporisation, que nous nous imposons au nom d'une sage prudence, pourrait bien n'être qu'une grave témérité qui se trouve dénoncée d'ailleurs par les morts soudaines qui, de temps à autre, viennent nous avertir d'être moins circonspects. C'est cette pensée sans doute, jointe à la considération de l'innocuité de l'opération en elle-même, qui a surtout conduit des praticiens, comme MM. Trousseau. Landouzy, Nonat et autres, à user plus largement de l'évacuation par la ponction, pratique qu'il me sera difficile de ne pas imiter à l'avenir.

M. CHAUFFARD croit que la question soulevée par M. Archambault a un intérêt assez grand pour mériter qu'on en reporte la discussion à une autre séance. En ce moment il ne fera que quelques réflexions : M. Archambault conclut de ce qu'il n'a pas trouvé de lésion suffisante pour expliquer la mort, que celle-ci a dû résulter de syncope et que probablement la thoracentèse aurait sauvé la malade. Ces deux conclusions sont-elles rigoureuses? La clinique présente plusieurs faits de mort subite survenue dans des pleurésies du côté droit avec épanchement modéré, sans dyspnée, etc. ; certes, ce n'était pas faute de thoracentèse.


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Les conclusions de nos devanciers, rappelées par M. Arcbambauit, doivent-elles être modifiées? Et doit-on admettre la thoracentèse à tout propos? Si Ton faisait une balance des morts, des récidives, des transformations en épanchements purulents, tôt ou tard mortels, survenus après la thoracentèse; et, d'autre part, du petit nombre de faits où la mort a eu lieu faute de cette opération, peut-être la pratiquerait-on moins souvent.

M. ARCHÀMBAULT n'a pas eu la prétention de donner la cause prochaine de la mort; il a pensé à la syncope, faute d'autre raison; il a constaté un épanchement pleural; il a pensé que cet épanchement avait eu de l'influence sur la mort, car il est probable que, sans cela, la mort n'eût pas eu lieu ; dès lors, l'idée lui est venue que, peut-être, en enlevant l'épanchement par la thoracentèse, on eût empêché la mort. Il s'est cru d'autant plus obligé de se faire celte question que déjà précisément, dans sa thèse de doctorat en 185Û, il concluait qu'on ne doit opérer que quand les épanchements pleuraux ont été assez forts pour déplacer les viscères. Or, il croit que, aujourd'hui, cette conclusion exposerait à des morts subites; il a donc dû modifier ici cette conclusion.

M. GUÉRARD pense que les conclusions de M. Archàmbault vont trop loin. De ce que la mort subite a eu lieu, il n'en faut pas conclure nécessairement que c'est faute de ponction de la plèvre ; car enfin les cas de mort subite sont encore assez communs, même en l'absence d'épanchement pleural. Il se rappelle, entre autres, avoir vu, chez Boyer, à la Charité, un individu atteint de rétrécissement de l'oesophage, qui mourut tout à coup sans que l'autopsie fil trouver la moindre lésion. Une autre fois, chez Chomel, une femme, entrée à l'hôpital pour un malaise qu'on croyait insignifiant, mourut tout à coup, et l'autopsie ne montra pas la cause de sa mort. D'un autre côté, combien d'épanchements guéris sans ponction, même quand ils allaient jusqu'à déplacer les viscères I Voici encore un fait remarquable qu'il croit devoir citer : Une malade séjourna huit jours à l'hôpital, pour un épanchement pleural insignifiant. Au moment de sortir, mort subite. Il n'y avait plus aucun épanchement de liquide. M. Guérard termine en disant qu'il croit excellentes les conclusions de la commission qui déjà, il y a quelques années, a examiné cette question dans celte même Société.

M. BOURDON partage l'avis de MM. Chauffard et Guérard. Quoi qu'il ait vu de nombreux exemples de pleurésie, il n'a jamais eu besoin de recourir h la thoracentèse. Dans un seul cas, il a eu un regret de n'y avoir pas recouru. 11 s'agissait d'un fait où l'épanchement avait déplacé le coeur. On différa l'opération jusqu'au lendemain pour étudier les indications et, contre-indications. On avait recommandé avec soin au malade de rester au lit : le malade se leva pour aller aux lieux d'aisances; il mourut subitement; le coeur était déplacé. Mais, d'autre part, ajoute M. Bourdon, j'ai vu des cas assez nombreux où, malgré le déplacement du coeur, il y a eu guérison sans thoracentèse.

M. IIÉRARD s'inscrit, au contraire, parmi les partisans de la thoracentèse; il croit que la mort subite est bien plus commune, dans la pleurésie, en cas d'épanchement que sans épanchement. Déjà MM. Pidoux et Marrotte ont posé celte assertion; et la Société se rappelle, entre autres, le fait émouvant apporté par M. Lasègue, il y a quelques années, d'un malade mort subitement dans le cours d'une pleurésie avec épanchement, simple et légère. M. Thirial a réuni alors un bon nombre de faits de mort subite daus la pleurésie. Une autre considération en faveur de la thoracentèse, c'est qu'il y a des cas où l'épanchement pleural croît si vite que la thoracentèse seule en prévient le danger. D'ailleurs, il proteste que la thora-


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centèse est loin d'avoir tous les dangers qu'on lui attribue; il en a pratiqué un bon nombre sans jamais avoir vu d'accidents graves, et, au contraire, les succès ont été rapides.

M. BÉHIER déclare avoir aussi pratiqué bon nombre de tboracentèses sans accidents. Il convient d'ailleurs volontiers qu'il y a des indications et contre-indications. Ainsi, dans la pleurésie des tuberculeux, elle a chance de mal réussir. Encore a-t-il vu deux cas de thoracenlèse de pleurésie de tuberculeux; une fois, entre autres, il a constaté le bruit amphorique que signale la note de M. Archambault, et ce bruit dura plusieurs heures. M. Béhier crut un moment à un pneumo-thorax ; mais l'autopsie prouva que celte lésion n'existait pas. L'opération même, dans ces cas défavorables, n'eut pas de mauvaises conséquences; au contraire, elle procura, en un moment, un soulagement que le traitement banal n'eût pas obtenu en deux ou trois mois.

M. ARCHAMBAULT convient, avec M. Guérard, qu'on peut mourir de mort subite, même au milieu de la santé apparente ; mais il prétend que ce genre de mort est plus commun dans les épanchements thoraciques que dans d'autres circonstances. M. Bourdon vient d'en donner lui-même un exemple. La thèse de M. Lacaze Du Thiers en relève 10 cas où la mort ne pouvait être prévue. Si tous les épanchements étaient mortels, il n'y aurait pas de doute sur l'utilité de la thoracentèse; mais, du moment que les épanchements ont souvent cette issue, il faut en conclure que la ponction y sera utile.

M. CHAUFFARD ne nie pas que l'épanchement considérable dispose à la mort subite; mais, en cas d'épanchement modéré, alors que la fosse sus-épineuse est encore sonore, faudra-t-il opérer? Et, si la mort subite survient, faudra-t-il accuser l'absence de ponction thoracique? La thoracentèse peut avoir ses avantages sans doute, mais, en dix ans d'exercice dans un hôpital où les pleurésies étaient fréquentes, sous un climat favorable à la production de cette affection, M. Chauffard a vu de nombreux faits d'épanchements pleuraux, même énormes, sans avoir jamais eu recours à la thoracentèse, et pourtant jamais de mort subite, au contraire, guérisons faciles. Chacun sait qu'il y a eu un long espace de temps en médecine où la thoracentèse n'était pas communément employée comme aujourd'hui. M. Hérard lui-même demande certaines conditions spéciales comme des épanchements rapidement croissants, pour justifier l'emploi de la thoracentèse. En un mot, la thoracentèse est utile, mais on la prodigue peut-être trop aujourd'hui.

M. BOURDON : La thoracentèse est-elle aussi innocente qu'on l'a dit? Mon collègue M. Vigla, qui était autrefois partisan de cette opération, la redoute aujourd'hui ; il ne la fait plus qu'en cas de nécessité, car il lui a vu plusieurs fois produire la transformation de l'épanchement en pus.

M. MOUTARD-MARTIN n'a vu que deux fois cette transformation en pus sur un certain nombre de thoracentèses qu'il a pratiquées ou vu pratiquer. Mais il est convaincu que, même dans ces deux cas, la thoracentèse n'avait pas été la vraie cause de celte transformation ; déjà, en examinant le liquide soustrait par la ponction, il a pu reconnaître que ce liquide de teinte opaline inclinait au pus. La thoracentèse n'abrège peut-être pas des pleurésies avec forte excrétion plastique, mais, dans certains cas où l'épanchement séreux est prédominant, où il y a fièvre intense, il a vu la thoracentèse faire tomber les symptômes en quelques jours.


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M. BÉHIER cite un cas où, après avoir retiré 1,600 grammes de sérosité par la ponction, la guérison avait eu lieu du malin au soir, sans la moindre récidive, pendant quinze jours que la malade fut observée. Quant aux cas de mort subite, peut-être n'a-t-on pas assez fait attention pour les expliquer aux conditions du coeur. On sait que les valvules sigmoldes affectées ont souvent fourni la clé d'une mort subite sans raison apparente, de même le coeur graisseux a été signalé par Stokes, dans la pleurésie; par Virchow, dans la péricardite.

M. EMPIS rapporte le fait d'une malade ayant eu un épanchement peu considérable, déjà en convalescence et se levant depuis plusieurs jours, quand elle meurt subitement. Le coeur droit contenait un énorme caillot enroulé détaché de la saphène interne. Si cette femme avait eu encore de l'épancbement, on n'eût pas manqué d'accuser celui-ci et de crier à la négligence contre ceux qui auraient omis la thoracentèse.

M. WOILLEZ demande que la discussion soit reportée à une autre séance, et s'inscrit pour prendre la parole.


PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DU 27 JANVIER 1864.

Présidence de M. H. ROGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Lecture du mémoire de M. Delioux de Savignac , a l'appui de sa candidature. — Lecture, par M. Moissenet, d'une observation de rétrécissement de la trachée. Discussion : MM. Simonet, Bourdon.

La correspondance comprend : 1° Le fascicule III du Bulletin de la Société médicale du Haut-Rhin. (Remerclments.) 2° La Gazette médicale d'Orient.

M. LE SECRÉTAIRE GÉNÉRAL donne lecture, à la Société, du mémoire envoyé par M. DELIOUX DE SAVIGNAC, à l'appui de sa candidature au titre de membre correspondant. (Commission : MM. Woillez, Hillairet et Moissenet.)

BÉFLEXIONS SDH UN CAS DE BESSEBBEMENT DE LA TBACHÉE, ODÉBI PAR UN TRAITEMENT

ANTISYPHILITIQBE ;

Par le docteur J. MOISSENET , médecin de l'hôpital Lariboisière.

Messieurs,

Dans la séance du 8 septembre 1858, j'ai lu devant vous une Note pour servir à l'histoire des rétrécissements de la trachée (1), qui reposait tout entière sur une observation de ma pratique à l'hôpital Lariboisière, et la comparaison de ce fait avec un fait analogue publié par le docteur Worthiugton, dans les Medico-chirurg. Transactions , et reproduit dans le Traité d'anatomie pathologique de M. le professeur Cruveilhier. La malade dont je vous racontais l'histoire avait présenté des symptômes de syphilis. Atteinte d'angine laryngo-trachéale, elle fut soumise à un traitement mercuriel qui, au lieu de diminuer le nombre, la durée et l'intensité des accès, ne fit que les augmenter chaque jour davantage. Le dernier accès, après onze heures de durée, pendant lesquelles divers moyens médicaux avaient été appliqués sans succès, fut traité par la trachéotomie sans la moindre amélioration. Sept heures après l'opération, la malade mourut tout à coup.

L'autopsie fit découvrir, à 2 centimètres au-dessus de la bifurcation des bronches, un rétrécissement considérable de la trachée, consécutif à des ulcérations cicatrisées ou en voie de cicatrisation, après destruction de plusieurs cerceaux cartilagineux.

(I) Bulletin de la Société médicale det hôpitaux de Paru, tome IV, n° 1.


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Parmi les conclusions déduites de ce fait, il en est deux qu'il m'importe de rappeler ici, ce sont les suivantes :

1° La guérison des ulcérations syphilitiques de la trachée, après la nécrose et la disparition plus ou moins complète des cerceaux cartilagineux, peut amener la mort par rétrécissement du conduit aérien ;

2° La continuation du traitement antisyphilitique doit, dans ce cas, plus que dans tout autre, être subordonnée aux effets obtenus. Et les troubles respiratoires augmentant, il faudrait suspendre le traitement curatif, sauf à le reprendre plus tard avec réserve, afin, si cela était possible, de guérir lentement, et d'habituer peu à peu les poumons au changement de calibre de la trachée.

Cette dernière conclusion acquérait une grande valeur par le rapprochement et la comparaison du fait publié dans les transactions médico-chirugicales. Je fis remarquer que, chez le malade en question dans ce journal, la syphilis combattue par le mercure, à dose modérée, avait été suivie d'une laryngo-trachéite dont les symptômes avaient augmenté progressivement pendant cinq ans, et, pendant trois autres années, étaient devenus caractéristiques d'un obstacle considérable au passage de l'air dans le canal aérien. Que, pendant ces huit années, un traitement palliatif avait seul été jugé nécessaire, et qu'au bout de ce long espace de temps, la mort n'était point survenue par le fait du rétrécissement excessif de la trachée, mais simplement par la chute dans le point rétréci de quelques morceaux du bol alimentaire.

En présence de ces deux faits parfaitement comparables aux points de vue de la cause, des symptômes et des lésions anatomo-pathologiques, j'étais parfaitement en droit de conclure à la supériorité du traitement palliatif ou expectant, sur le traitement curatif appliqué aux ulcérations syphilitiques de la trachée. Le premier, disaisje, a permis à la force médicatrice de la nature d'opérer une cicatrisation lente et graduée, qui a eu pour résultat définitif un rétrécissement sous-laryngien fort gênant, il est vrai, mais restant toujours en harmonie avec le jeu des organes respiratoires.

Le second, au contraire, en précipitant la guérison, n'a pas suffisamment ménagé la transition de l'état ulcéreux à l'état de cicatrisation; et la disproportion, subitement établie entre les organes pulmonaires et le conduit aérien, est devenue incompatible avec l'exercice régulier de la respiration et l'entretien de la vie. De là, les accès toujours croissants de suffocation et la mort.

Cette appréciation qui m'était inspirée et par mon observation et par sa comparaison avec la seule analogue qu'il me fût donné de découvrir à cette époque dans les annales de la science, cette appréciation, dis-je, tout extraordinaire qu'elle pût paraître tout d'abord, ne trouva point de contradicteurs. Plus tard (16 avril 1859), elle occupait, ainsi que mon petit travail, une large place dans la thèse de M. Charnal, qui n'a pour base que trois observations, la mienne avec son analogue d'outreManche, et celle recueillie par l'auteur dans le service de M. Vigla. Tout récemment, enfin (dernière séance de décembre 1863), à l'occasion d'une nouvelle observation de


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rétrécissement de la trachée, terminée par la mort et non suivie d'autopsie, vous avez entendu M. Bourdon vous répéter, avec quelques légères variations, les mêmes conclusions que je viens de vous relire.

Ces conclusions, justes en tant que déduites des exemples malheureux qui viennent d'être rappelés, cesseraient pourtant de l'être et deviendraient bien dangereuses si, appliquées à tous les cas de rétrécissement trachéal de cause syphilitique, elles avaient pour résultat pratique de nous priver à jamais du traitement spécifique et de nous réduire à l'inaction ou à des traitements inutiles.

Lorsque, par le fait de l'obstacle au passage de l'air par la trachée dans les poumons, la vie du malade est en danger, lorsque surtout, comme dans l'observation qui va suivre, le diagnostic de la cause matérielle du rétrécissement trachéal ne peut être précisé avec une rigueur absolue, c'est un devoir d'agir avec énergie et promptitude sur la cause générale supposée syphilitique, car alors sur le point de tout perdre, en risquant, on peut tout gagner. C'est du moins la conséquence à tirer de l'observation suivante :

Observation de rétrécissement de la trachée, traité et guéri par l'iodure de potassium et Us

frictions mercwielUs,

Recueillie par le médecin de la malade, M. le docteur DUBOIS.

M*' B..., âgée de 65 ans, d'une assez bonne constitution et n'ayant jamais fait de maladie sérieuse, offrait depuis plusieurs années une oppression qui, bien qu'assez légère pour ne pas attirer spécialement l'attention des médecins qui la soignèrent, n'en attirait pas moins celle de la malade, et lui faisait dire, tantôt qu'un os qu'elle avait avalé lui était resté dans la gorge, tantôt qu'elle avait dans sa poitrine une tumeur faisant obstacle à sa respiration, et qu'elle rattachait à une affection de matrice dont elle avait été traitée autrefois par un spécialiste, le docteur Aussandon. Cette maladie était-elle de nature syphilitique ? On peut le soupçonner ; mais les renseignements de la malade ne sont pas suffisants pour permettre de l'assurer.

Dans le courant du mois d'avril 1863, l'oppression augmenta d'une façon assez notable, et mon attention fut appelée sur une petite tumeur peu apparente, mais sensible au toucher, et pouvant se comparer, quant au volume, à une noisette. Cette tumeur est située derrière l'insertion interne du sterno-mastoldien droit.

En appliquant le doigt sur sa partie antérieure, on sent des battements assez énergiques, qui disparaissent lorsqu'on applique le doigt sur les parties latérales. De plus, cette tumeur m'a paru mobile.

Ces signes, joints à l'absence de bruits anormaux, me firent rejeter l'idée première d'une dilatation artérielle (du tronc brachio-céphalique) et me firent supposer que cette tumeur pouvait bien n'être autre chose qu'un ganglion lymphatique engorgé, et que, peut-être, il y en avait d'autres profondément situés et dans le même état. Bien que la voix fût peu altérée, j'examinai la malade au laryngoscope.

N'ayant découvert aucune altération du larynx, je continuai à rattacher la dyspnée a une compression profonde de la trachée.


19 La malade fat alors (1" mai) soumise à l'usage d'un sirop iodé-ioduré ainsi formulé :

Iodure de potassium k grammes.

Iode 10 centigrammes.

Sirop de gentiane. 250 grammes.

Dne cuillerée à bouche avant déjeuner et dîner.

Malgré cela, la dyspnée augmenta, et, le 9 mai, elle prit subitement un caractère tellement grave, que l'asphyxie devint imminente, et que je jugeai prudent de demander une consultation.

M. le docteur Moissenet, qui fut appelé le lendemain, partagea mon opinion quant à la compression ; mais, pour lui, la tumeur en question n'était autre chose qu'une tumeur gommeuse. En conséquence, la malade fut mise au traitement suivant :

Iodure de potassium 20 grammes.

Sirop d'écorces d'oranges amères. . 500 —

A prendre trois cuillerées à bouche par jour. Puis :

Onguent mercuriel 30 grammes.

Extrait de belladone l

Pour faire sur le devant et sur les côtés du cou des onctions fréquentes et capables d'amener la salivation.

Sous l'influence de ce traitement, en l'espace de trois jours, les accidents les plus graves disparurent, et le mieux continua à se montrer de jour en jour, jusque vers le 30 mai, époque à laquelle la malade était revenue à son état primitif.

Les onctions mercurielles donnèrent lieu à une salivation et à une expectoration muqueuse et spumeuse assez abondantes, et furent supprimées du sixième au huitième jour.

Le sirop fut continué plus tard, en diminuant progressivement la dose, jusqu'à une cuillerée par jour. Ce traitement dura jusqu'au 29 juin, c'est-à-dire pendant quarante jours.

Sur ma demande, H. le docteur Dubois a bien voulu revoir, il y a quelques jours (10 janvier 1864), la malade que nous avions traitée ensemble, et voici le bulletin de son état actuel :

Depuis le moment où j'ai cessé de voir M" B..., c'est-à-dire depuis le 30 juin 1863, il ne s'est passé rien de bien notable. Il n'y a pas eu de nouvel accès.

La malade va et vient comme autrefois ; mais elle présente aussi, comme par le passé, une certaine gène de la respiration, comparable à celle qu'éprouvent les asthmatiques. Du reste, ainsi que je l'ai signalé, elle avait été considérée comme telle plusieurs années avant l'accès qui a eu lieu dans les premiers jours de mai.

Lorsque la malade prononce une phrase un peu longue, il lui faut faire à la fin une profonde inspiration qui est un peu plus bruyante que les autres.

La petite tumeur, située derrière l'insertion inférieure et interne du sterno-mastoïdien droit, existe toujours. D'ailleurs, la malade est dans un état de santé assez satisfaisant.

Réflexions sur l'observation de M. Dubois. — Lorsque je fus appelé auprès de la malade de H. Dubois, elle était en proie à une dyspnée excessive; assise sur son lit,


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elle faisait avec effort des inspirations bruyantes très prolongées, suivies d'expirations plus faciles, quoique aussi très rudes. C'était bien là le bruit de cornage signalé dans les cas de rétrécissement de la trachée. La face était rouge, violacée; l'angoisse était extrême; la respiration pulmonaire s'entendait très difficilement; la résonnance de la poitrine était peu marquée; le pouls était petit, faible, etc.; tout chez cette malade indiquait une asphyxie par cause mécanique d'intensité incessante croissante. Déjà mon jeune confrère avait posé le diagnostic de rétrécissement de la trachée par compression. C'était bien à la trachée et non pas au larynx qu'existait l'obstacle au passage de l'air, puisque la voix était conservée. C'était probablement à l'extrémité inférieure de ce conduit, puisqu'on n'observait aucune déformation à l'extrémité supérieure, seule appréciable à la vue et au toucher. Mais s'agissait-il bien d'un rétrécissement par compression, ou d'un rétrécissement par ulcération et coarctation cicatricielle commençante du conduit trachéal?

Les antécédents de la malade, quoique mal déterminés, nous étaient fort suspects; il pouvait y avoir chez elle des gommes syphilitiques; une petite tumeur plongée dans le tissu cellulaire de la partie antérieure du cou en présentait tous les caractères. On pouvait, avec raison, supposer que d'autres gommes existaient profondément sous le sternum, dans la masse ganglionnaire située auprès de la bifurcation de la trachée autour des bronches.

Mais ne pouvait-on pas craindre aussi que des gommes et des ulcérations consécutives préexistant dans la trachée elle-même, ne fussent en voie de guérison, et que le travail cicatriciel, commencé peut-être sous l'influence du traitement iodé-ioduré peu énergigue, déjà mis en usage, ne fût la cause de l'accroissement progressif des symptômes d'asphyxie? Notre perplexité fut grande, je dois l'avouer, quand il s'agit de décider ce qui restait à faire. La malade était évidemment en danger de mort; il fallait la secourir promptement, soit en supprimant tout traitement spécifique comme capable de précipiter la terminaison fatale, si l'on admettait la dernière supposition ; soit en augmentant sa puissance, si l'on s'arrêtait à la première, c'est-à-dire la compression de la trachée par des tumeurs gommeuses et l'hypertrophie des ganglions bronchiques. L'imminence de l'asphyxie et la présence de la petite tumeur précervicale firent pencher la balance de ce côté, et le traitement ioduré à doses trois à quatre fois plus fortes, ainsi que les frictions mercurielles, furent appliqués immédiatement et poursuivis avec une persévérante vigueur. Le succès, comme il a été dit plus haut, fut prompt et aussi complet que possible. Est-ce à dire que notre diagnostic ait été juste ? Cette petite tumeur, que nous avons considérée comme une gomme, et qui nous semblait placée à notre portée comme pour nous montrer la nature des lésions cachées, cette tumeur a résisté au traitement que nous pensons avoir agi si utilement sur les tumeurs profondes supposées. Cette circonstance est un motif de doute, il est vrai; mais je ne crois pas qu'elle suffise pour infirmer notre premier diagnostic. En effet, la syphilis invétérée chez les vieillards ne se


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comporte pas comme chez les adultes. Des engorgements syphilitiques anciens peuvent, comme les engorgements scrofuleux, acquérir une vitalité et une organisation particulières qui les rapprochent du squirrhe et les rendent réfractaires aux résolutifs spécifiques. On ne peut nier que, autour de ces tumeurs dégénérées, des poussées nouvelles de gommes ne soient susceptibles de se manifester très longtemps après l'action de la cause première, et d'y suivre toutes les phases communes à ces sortes de produits pathologiques.

J'admettrai donc que, chez notre malade, la dyspnée habituelle était occasionnée par des engorgements anciens, squirrhoïdes ou fibro-plastiques, dont la petite tumeur du cou faisait partie, et que les accidents aigus, victorieusement combattus par le traitement spécifique, étaient dus à des tumeurs de même cause, sinon de même nature, mais de nouvelle formation.

J'ai vu à la Salpêtrière, chez plusieurs vieilles femmes, dans d'autres parties du corps, il est vrai, aux épaules et aux jambes, des poussées successives de tumeurs gommeuses que le traitement guérissait non sans laisser parfois des engorgements partiels réfractaires à la continuation de la médication spécifique. De plus habiles que nous eussent trouvé, peut-être, dans la percussion de la région sternale supérieure, un élément de diagnostic décisif. Mais, pour tirer quelque profit de ce mode d'exploration, il eût fallu pouvoir en faire l'application, non seulement pendant que le mal était à son apogée, mais encore avant son développement et après sa guérison, ce qu'il ne nous a pas été possible de faire.

Si, malgré ces arguments, on hésitait encore à admettre que la trachée a été, dans ce cas, aplatie, rétrécie par des tumeurs gommeuses anciennes et nouvelles, la comprimant plus ou moins, nous serions obligés de croire que des tumeurs gommeuses ou des ulcérations intra-trachéales ont été cause de tous les symptômes observés, et que, si leur guérison a eu lieu, c'est parce que ces altérations étaient circonscrites, superficielles, et que, les cerceaux cartilagineux étant restés intacts, la cicatrisation a pu se faire sans entraîner à sa suite une coarctation de la trachée incompatible avec la respiration pulmonaire.

Du reste, dans les deux hypothèses, c'est bien au traitement antisyphilitique qu'il faut attribuer cette guérison inespérée.

M. BOURDON fait remarquer que l'observation de M. Moissenet n'est pas dans les mêmes conditions que celle qu'il a présentée lui-même. Il est question ici d'une compression venant très probablement du dehors et non d'une cicatrice ayant eu lieu dans le tuyau trachéal. Dans ce fait, il n'y avait pas à hésiter, comme dans le nôtre, pour l'emploi du traitement spécifique le plus actif : l'instrument de M. Demarquay n'eût probablement pas été applicable au cas de H. Moissenet.

M. SIMONET demande à faire une profession de foi en général sur la question de traitement des ulcères vénériens. Il croit que toujours, et sans exception, on doit traiter ces ulcères. Le traitement amène toujours des cicatrices bien plus régulières, de meilleur aloi;


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même quand une cicatrisation est faite, l'usage d'une médication à i'iodure de potassium rend la cicatrice plus régulière. Aussi M. Simonnet a-t-il éprouvé un mouvement de surprise en entendant proclamer, dans l'observation de M. Moissenet, qu'il a paru que le traitement spécifique d'un ulcère vénérien a été plus nuisible que l'abstention du traitement.

M. MOISSENET a cité, en effet, une observation où il a paru que le traitement d'un ulcère syphilitique de la trachée amenait une cicatrice rapide et dangereuse où, au contraire, la suspension du traitement a paru faire bien ; il a rapporté le fait d'après l'autorité d'un médecin anglais; il l'a mis en parallèle avec sa propre observation où, au contraire, il lui a semblé que le traitement antisyphilitique était fort utile.

M. VIDAL demande à lire, dans la prochaine séance, une autre observation de rétrécissement de la trachée.


PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DC 10 FÉVRIER 1864.

Présidence de M. BÉHIER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Rapport sur les maladies régnantes en janvier dans les hôpitaux de Paris, par M. Laillcr. Discussion : MM. Léger, Gallard, Barth, Béhier, Lailler. — Compte rendu, par M. Bernutz, du Traité de pathologie générale de M. Chauffard. — Suite de la discussion sur la thoraeentèse : MM. Woillez, Lailler, Archambault.

M. COLIN écrit de Rome pour demander un congé de trois mois, et prier qu'on lui conserve son titre de Secrétaire particulier. (Accordé.)

M. DESNOS fait hommage à la Société de la notice sur la curabilité de la phthisie pulmonaire, lue par lui au Congrès de Rouen.

M. LAILLER a la parole pour faire son rapport mensuel sur les maladies régnantes en janvier dans les hôpitaux de Paris:

Messieurs,

Vous savez certainement tous quelles sont les maladies qui ont prédominé dans le mois de janvier et prédominent encore actuellement; tous les renseignements adressés à la commission sont unanimes à ce sujet : ce sont les affections aiguës des voies respiratoires qui ont dominé dans une proportion considérable, soit primitives et frappant les sujets en pleine santé, soit secondaires et venant compliquer les affections chroniques du même appareil.

C'est sous la forme de ce qu'on appelle généralement la grippe que débutent les phénomènes morbides, c'est-à-dire lassitude générale, courbature, rachialgie, céphalalgie, frissons, coryza, angines, fièvre plus ou moins vive, prenant quelquefois le type intermittent ou au moins rémittent ; assez souvent les accidents ne vont pas plus loin ; c'est ce que présentent les nombreux malades qui s'adressent aux consultations et ceux qu'on est appelé à voir en ville ; et dans les relevés nosocomiaux, à peine est-il fait mention de la grippe ; c'est que les malades ne sont pas admis pour si peu, et qu'il leur faut une de ces manifestations secondaires beaucoup plus graves et qui ont fait un assez grand nombre de victimes.

C'est ainsi que les bronchites et les pneumonies sont signalées par tous nos collègues, et en particulier par MM. Goupil, Boucher, à Saint-Antoine; Bernutz, à la Pitié; Moutard-Martin, à Beaujon ; Bourdon, à la Maison de santé ; Hérard et Desnos, à Lariboisière ; Vulpian, à la Salpètrière; Bouvier, aux Enfants-Malades, et Bergeron, à Sainte-Eugénie.

Si maintenant on cherche à se rendre compte du caractère de ces maladies, voici le tableau assez juste, ce nous semble, qu'en trace notre collègue M. Desnos, dont les renseignements sont puisés à bonne source, l'hôpital Lariboisière et la consultation du Bureau central :

« Il est probable,dit M. Desnos, que les renseignements que j'ai à vous transmettre sur les » maladies régnantes concordent avec ceux que vous avez sans doute reçus de toutes parts. » Rhumatismes articulaires aigus et affections aiguës de poitrine ; telles sont, en effet, les


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» maladies qui m'ont paru de beaucoup prédominantes, tant au Bureau central que dans le » service dont je suis chargé à Lariboisière, ainsi qu'à la consultation de cet hôpital ; toute» fois, celte prédominance m'a paru encore plus accusée au Bureau central qu'à l'hôpital. » Les affections de poitrine consistent en bronchites aiguës primitives, ou greffées sur des » catarrhes chroniques, avec ou sans accès d'asthme. Dans un grand nombre de cas, ces » bronchites ont été accompagnées de phénomènes généraux et généralisés très accentués, et » qui permettaient de les caractériser par le mot grippe. Les pneumonies ont été nombreuses » tantôt primitives, tantôt survenant dans le cours de la grippe; les unes simples, très fran» ches, guérissant par l'expectation ; les autres bâtardes ou revêtant les formes les plus » variées, ataxie, adynamie, ataxo-adynamie. Une de ces pneumonies, accompagnée de bron» chite, a été marquée par des phénomènes de dyspnée et d'asphyxie, puis d'adynamie. Le » sujet, très lymphatique, a guéri. Le traitement institué a varié considérablement avec les » formes de la maladie, depuis l'expectation et l'usage dn kermès, à la dose de 20 à 30 cenp tigrammes, jusqu'à l'emploi le plus large des toniques, des antispasmodiques et des révul» sifs (vin de quinquina, castoréum, musc, vésicatoires, badigeonnages avec la teinture » d'iode). Je n'ai pas trouvé d'indications formelles à la saignée, bien que je ne recule pas » devant ce moyen lorsqu'il me parait réclamé par la constitution du sujet, l'état de ses » forces et l'érélhisme du système circulatoire. »

M. Vulpian, à la Salpêtrière, dit que la pneumonie a été beaucoup plus fréquente dans le mois de janvier de celte année que dans celui des deux dernières années. Dans la plupart des cas, c'était de la pneumonie franche ; dans quelques cas, de la broncho-pneumonie ; il y a eu aussi des exacerbations aiguës de bronchite chronique. Notre collègue a eu recours aux ventouses, aux vésicatoires et au tartre stibié à haute dose.

M. Bourdon, dans cette épidémie de grippe, a été très souvent obligé de donner des évacuants; l'embarras gastrique ou gastro-intestinal s'est présenté souvent comme complication dans toutes les maladies.

Les phthisiques n'ont pas été épargnés, et beaucoup ont succombé.

Après les affections des voies respiratoires viennent encore les rhumatismes articulaires, sans réaction vive, rebelles à tout traitement.

Les varioles ont encore été nombreuses, surtout à Lariboisière, à Saint-Antoine et à Beaujon.

Dans les hôpitaux d'enfants, il y a eu des rougeoles; aux Enfants-Assistés, dans le service de M. Labric. Aux Enfants-Malades, dans le service de M. Blache, la rougeole a été bénigne chez les enfants de 8 à 15 ans, presque sans catarrhe, mais avec des prodromes intenses ; chez les enfants de 2 à 6 ans, elle a été très légère en général, mais il y a eu quelques cas très graves, et 2 ont succombé. Il y a eu retour de la diphthérie à Sainte-Eugénie et aux Enfants-Malades, et beaucoup ont succombé malgré la trachéotomie.

En résumé, ce sont les affections catarrhales sous toutes les formes et à tous les degrés qui ont dominé en janvier.

M. LÉGER fait observer que, dans ce rapport, M. Vulpian signale à la Salpêtrière la fréquence des pneumonies. Or au contraire, à Bicêtre, M. Léger a été frappé du petit nombre de pneumonies qu'il y a eu cette année-ci relativement aux autres années ; il n'a observé en janvier que deux pneumonies. Mais il a eu beaucoup de catarrhes bronchiques.


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M. GALLARD, aax Incurables (hommes), a été comme M. Léger : au lien de dix à douze pneumonies observées Tan dernier, il n'en a eu que deux cette année-ci.

M. BARTH, à propos de pneumonies, ne peut s'empêcher de faire ici une remarque qui le frappe tous les jours. Mais, avant tout, il veut qu'on sache bien qu'il n'y a dans celte remarque ni récrimination, ni blâme contre personne. Il est étonné de voir combien les émissions sanguines ont perdu de leur crédit dans le traitement des inflammations de poitrine. Il y a viDgt ans, on faisait grand usage des saignées, et les marais de l'Europe étaient dépeuplés de sangsues. Aujourd'hui, c'est à grand'peine si l'on s'aventure à faire une ou deux saignées dans le cours de la pneumonie la plus franche, chez des sujets jeunes, à pouls résistant, et chez qui la pléthore est flagrante. C'est à tel point qu'à peine les nouveaux élèves dans les hôpitaux savent-ils faire une saignée. Certes, on ne saurait croire que les maladies aient changé de nature au point de nécessiter un changement aussi radical dans la médication. N'est-ce pas plutôt qu'il y a là excès dans un sens, comme il y a eu jadis excès dans l'autre, et M. Barth n'a-t-il pas raison de protester contre cet excès, comme il protestait il y a dix ans contre les abus de la diète et les dangers de l'inanition? Il se rappelle encore avoir reçu de M. Louis un seul reproche dans son internat : ce fut d'avoir omis de saigner un pneumonique à la visite du soir, et certes M. Louis n'est pas un partisan outré de la saignée.

H. BÉHIER pense que H. Barth a raison, et que le tnodus in rébus n'est pas suffisamment observé.

M. LAILLER reconnaît avec H. Barth que les élèves des hôpitaux n'ont plus même de lancettes et savent à peine s'en servir.

M. BÉHIER déclare que cette année-ci les rhumatisants lui ont paru se trouver bien de la saignée.

L'ordre du jour appelle H. BERNDTZ à donner un compte rendu de l'ouvrage de Pathologie générale de M. Chauffard.

L'ordre du jour appelle ensuite la discussion sur la thoracentèse* — La parole est à M. Woillez.

M. WOILLEZ: NOUS devons remercier notre collègue, M. Archambault, d'avoir porté de nouveau devant la Société la question des indications de la thoracentèse dans la pleurésie. Je suis de ceux qui pensent que cette question n'est pas encore élucidée d'une manière suffisante, malgré les nombreuses communications qui ont été faites précédemment, les discussions qu'elles ont motivées, et malgré le rapport si remarquable de M. Marrotte sur ce sujet.

Cependant, je dois dire immédiatement que je considère la thoracentèse comme devant conserver sa place dans le traitement de la pleurésie.

Mais quelles sont les indications précises de cette opération, pour qu'elle ne soit ni prématurée ni tardive? Cette question est très importante; car les médecins ont à cet égard des manières de voir très diverses. Les uns, plus hardis, s'empressent d'opérer, et recommandent de les imiter, dans la crainte de rencontrer un de ces cas de mort rapide qui surviennent quelquefois dans le cours de la pleurésie, et dont ils ont pu être témoin. Les autres, plus prudents, conseillent de temporiser et d'user principalement des moyens médicaux, la mort rapide étant très rare dans la pleurésie simple, vu le nombre considérable que l'on en peut


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observer, et cette terminaison fatale n'étant pas toujours due à l'abondance de l'épanchement.

C'est ici que l'on peut dire de cette hardiesse et de cette prudence exagérées : In tntdio stat virtus.

Pour agir avec opportunité, c'est-à-dire ni trop tôt, ni trop tard, voyons quelles sont les indications qui doivent guider le praticien. C'est une question qui ne me paraît pas résolue par les observateurs. Si l'on étudie, en effet, les signes qui ont été indiqués par eux, on reconnaît qu'un certain nombre de ces signes n'a aucune valeur, et que les autres, en apparence plus légitimes, sont cependant encore d'une incertitude évidente.

C'est là ce qui explique l'embarras si fréquent du médecin en présence des malades atteints d'épanchement pleurétique, lorsqu'il s'agit pour lui de se décider en temps opportun à pratiquer la thoracentèse.

Je mets ici hors de cause, bien entendu, les cas dans lesquels l'opération est dite de nécessité, parce qu'elle doit obvier à une asphyxie mortelle qui s'annonce par des accès de suffocation.

En dehors de ces opérations de nécessité, on a formulé pour la thoracentèse une foule d'indications qui sont loin d'être aussi précises.

Il faut opérer, a-t-on dit, lorsque l'épanchement a de la tendance à s'accroître; lorsqu'il est rebelle à la résorption; lorsque sa résorption est douteuse ou trop tente. Le simple énoncé de ces trois indications montre leur peu d'importance. Il en est de même de l'opération commandée par la crainte de la transformation du liquide en pus, transformation qui ne s'annonce par aucun signe de suffisante valeur.

On a dit encore qu'il fallait ponctionner la poitrine lorsque le liquide était séreux; lorsqu'il était purulent; pour éviter ta déformation thoracique. Les uns veulent qu'on agisse lorsque la pleurésie est aiguë; d'autres seulement lorsqu'elle est chronique; enfin, M. Hérard nous a signalé, dans la dernière séance, une indication nouvelle : Vaccroissement très rapide de l'épanchement.

Sans insister sur toutes ces données, je ferai remarquer que le liquide ne peut être véritablement reconnu séreux ou purulent que par une ponction exploratrice, qui est déjà, en définitive, l'opération elle-même; et que la déformation thoracique que l'on veut éviter diminue graduellement avec le temps, et finit souvent par disparaître entièrement. Il n'y a donc pas à s'en préoccuper.

Mais il y a des indications plus sérieuses et sur lesquelles se basent habituellement les opérateurs. Ce sont : Vabondance de l'épanchement, caractérisée par une matité générale du côté affecté, avec faiblesse marquée du bruit respiratoire, et le déplacement des organes. M. Marrotte a montré, dans son excellent Rapport, que la matité générale avec faiblesse du bruit respiratoire était une indication souvent insuffisante. Et, quant au déplacement des organes, il ne me paraît pas avoir l'importance qu'on lui a donnée.

Le déplacement du coeur même, dont on s'effraye tant, n'a certainement pas tout le danger qu'on lui attribue. Presque tous les épanchements médiocres du côté gauche refoulent sensiblement le coeur à droite, et, dans les cas fort nombreux de cette espèce, il n'arrive pas d'accidents. Lorsque le liquide est beaucoup plus abondant, et que le coeur se trouve refoulé à droite du sternum, il peut arriver, comme j'en ai vu plusieurs exemples, que le déplacement persiste longtemps après la résorption de l'épanchement, ou après l'opération de la thoracentèse, et cela sans danger aucun. Il y a plus : un de ces malades, très anémique, que


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j'ai observé à l'hôpital Saint-Antoine, et dont le coeur était resté dévié à la droite du sternum après la résorption complète du liquide pleurétique gauche, fut pris deux fois de syncope en se levant de son lit, par suite sans doute de sa faiblesse générale, et ces deux accidents n'eurent aucune suite fâcheuse. Cependant, je ne veux pas dire que le déplacement du coeur soit sans aucun danger; seulement, à mon avis, on a exagéré beaucoup ce danger.

La question dominante dans les indications de la thoracentèse, question de pronostic, comme on l'a dit avec raison, est la constatation du progrès de l'épanchement dans de certaines conditions que je rappellerai tout à l'heure.

Comment constater ce progrès de l'épanchement ou sa décroissance? Beaucoup de praticiens ont une confiance absolue dans les résultats de la percussion et de l'auscultation. Sans doute, dans un certain nombre de cas, ces précieux moyens d'investigation suffisent pour faire suivre les progrès croissants ou décroissants de l'épanchement; mais souvent aussi ils indiquent un état complètement stationnaire en apparence, j'insiste sur ce point, tandis que le liquide s'accroît ou diminue d'une manière latente et graduelle. Ce sont les faits de cette espèce, beaucoup plus nombreux qu'on ne pense, qui troublent le praticien au lit du malade et qui le font agir à l'aventure.

Or, un seul moyen, à mon avis, permet de constater et de suivre la marche latente des épanchements pleurétiques, en démontrant que l'ampliation ou la rétrocession de la poitrine s'effectue. Ce moyen, c'est la mensuration avec le cyrtomètre. C'est chez moi une conviction confirmée par l'observation depuis six ans que j'ai publié un mémoire sur ce sujet (1) ; ce ne sont donc pas des résultats prématurés que j'annonce.

La mensuration cyrtométrique a démontré trois particularités très importantes qu'elle permet de constater.

1° Dans les pleurésies les plus rapides, la capacité de la poitrine augmente ou oscille pendant les dix ou quinze premiers jours, puis diminue, ce qui est parfaitement en rapport avec la marche croissante et décroissante de l'épanchement

2* La cyrtométrie prouve, en outre, que l'ampliation est rendue sensible par l'augmentation graduelle des diamètres postéro-antérieurs de la poitrine, et par l'augmentation du périmètre général (ou des deux côtés réunis).

3" Enfin elle indique que la rétrocession se fait dans un ordre inverse, par la diminution des diamètres postéro-antérieurs ou du périmètre.

Quant à la première de ces propositions, les faits démontrent que la pleurésie avec épanchement peut guérir en quinze jours, lorsqu'elle est légère et qu'elle atteint un individu sain. Récemment j'ai observé à l'hôpital Cochin un malade qui, sans traitement actif préalable, offrait du bruit de frottement au niveau de la matité, d'ailleurs très limitée, du côté affecté, au quinzième jour de sa maladie.

De la constatation des diamètres postéro-antérieurs par les tracés cyrtométriques et du périmètre des deux côtés de la poitrine, résulte ce fait important, que, si leur augmentation a lieu après le quinzième ou au plus le vingtième jour, il y a indication d'opérer, et on le fait alors dans les meilleures conditions. Dans une observation remarquable par la rapidité de la guérison, et qui a été publiée dernièrement par M. Bourneville, dans la Gazette des hôpitaux, notre collègue M. Goupil a agi d'après cette indication. Moi-même, j'ai pratiqué hier à Cochin,

(1) Recherches cliniques sur l'emploi d'un nouveau procédé de mensuration dans la pleurésie (extrait du Recueil des travaux de la Société médicale d'observation, 1.1,1857).


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la thoracentèse au vingt et unième jour de la maladie, sur un pleurétique dont l'épanchement, après s'être accru jusqu'au quinzième jour, était resté stationnaire jusqu'au vingtième, et cbez lequel je constatais le lendemain une ampliation manifeste du diamètre vertèbre-mammaire droit, coté de la pleurésie, ce qui me détermina à l'opérer.

Ainsi, pour moi, il y a nécessité d'opérer si, à partir du quinzième jour ou du vingtième au plus de la pleurésie, il se fait une ampliation thoracique insolite démontrée par le cyrtomètre, les autres signes indiquant d'ailleurs un épanchement abondant. Dans les cas de pleurésies secondaires, plus lentes toujours à se résoudre, j'attends jusqu'au vingt-cinquième ou trentième jour.

La rétrocession de la poitrine au delà de ces mêmes limites, de quinze à vingt jours chez les sujets sains auparavant, et de vingt-cinq à trente jours environ dans les cas de pleurésie secondaire, indique la résolution de l'épanchement, et doit empêcher d'opérer dès qu'on la constate. C'est ce qui est arrivé à Beaujon à M. Goupil. Il m'a dit, en effet, y avoir observé un pleurétique offrant toutes les indications apparentes de la thoracentèse, et pour lequel il remit l'opération au lendemain, après avoir relevé le tracé cyrtométrique. Or, le lendemain, il constatait une diminution sensible de la capacité thoracique avec les mêmes signes à la percussion et à l'auscultation. Il s'abstint de la thoracentèse ; la résolution continua par l'emploi des moyens médicaux, et le malade guérit sans opération.

Les indications fournies par la cyrtométrie dans la pleurésie me paraissent devoir être la meilleure condition pour empêcher d'opérer trop tôt, ou d'opérer trop tard. On évitera ainsi beaucoup d'opérations inutiles. Sur plus de cent cas de pleurésies que j'ai observés depuis quelques années, je n'ai rencontré que sept fois l'occasion d'opérer, et, sur ce nombre, il y a eu trois opérations de nécessité; il n'en reste donc que quatre dans lesquels la thoracentèse a été opportune. Tous les autres malades ont guéri sans opération, quoiqu'un assez grand nombre aient présenté les indications de la thoracentèse données comme positives, c'est-àdire l'abondance de l'épanchement et le déplacement des organes.

En suivant l'indication fournie par le cyrtoraètre, on ne peut pas être surpris par l'ampliation excessive de la poitrine due à l'épanchement, et qui est, dans certains cas, une cause de la mort subite dont on n'a pas assez tenu compte.

J'ai recueilli la preuve saisissante de la possibilité de prévoir le danger cbez un malade de Lariboisière en 1856. II s'agissait d'un homme atteint de pleurésie gauche avec épanchement considérable et déviation du coeur, datant d'environ vingt jours. Pendant trois semaines que je l'observai ensuite, il fournit à la percussion et à l'auscultation les mêmes signes stationnaires ; l'état général restait bon et la dyspnée peu prononcée. Cependant les deux dernières semaines de son séjour à l'hôpital (du trente et unième au quarante-deuxième jour ) le cyrtomètre indiqua une ampliation croissante qui me fit considérer la thoracentèse comme indispensable. Le malade, qui restait levé et ne se sentait pas plus mal, se refusa à l'opération et sortit de l'hôpital. Je remplaçais alors M. Pidoux à Lariboisière; il reprit peu après son service, où, étant retourné quelques semaines plus tard, je retrouvai mon malade que l'oppression croissante avait forcé à y rentrer dans un état tel, que M. Pidoux dut pratiquer immédiatement la thoracentèse, qui fut suivie de guérison assez rapide. Ainsi, dans ce fait, la cyrtométrie avait indiqué la nécessité de l'opération bien avant tout autre moyen d'exploration. Cette observation est relatée dans mon Mémoire.

A propos de la mort rapide ou subite qui peut survenir dans la pleurésie, il ne faut pas


29 oublier, comme on l'a fait déjà remarquer, que ses causes sont multiples, et que Ton ne doit pas se préoccuper exclusivement de la syncope attribuée au déplacement du coeur. Dans une courte et excellente thèse soutenue ces jours derniers par M. Négrié, on trouve indiqués, avec des observations à l'appui, trois genres différents de mort subite ou rapide dans la pleurésie : la syncope, la coagulation du sang dans les ramifications de l'artère pulmonaire, et enfin l'embolie. L'auteur, rapportant l'observation remarquable que vous a communiquée M. Blachez, en donne une seconde presque semblable qu'il a recueillie dans le service de M. Empis. On doit joindre à ces trois causes de mort une quatrième cause que j'ai rapportée tout à l'heure, celle de l'asphyxie rapide due à l'expansion devenue excessive des parois thoraciques. J'ai trouvé récemment cette cause signalée déjà dans les Commentaires de Van Swieten sur les aphorismes de Boerrhaave; je n'en ai donc pas la priorité. C'est principalement pour prévenir ce dernier genre de mort que la thoracentèse me paraît efficace.

M. LAILLER fait remarquer à M. Woillez qu'après s'être déclaré partisan de la thoracentèse, il semble l'être bien peu, puisqu'il la restreint à des limites bien étroites. Pour lui, il n'y aurait plus lieu à la pratiquer qu'à partir du vingtième jour quand l'épanchement irait en augmentant au lieu de décroître. Il semble à M. Lailler que cette restriction est bien absolue. D'ailleurs, M. Woillez ne semble pas faire acception des individus, et pourtant, certes, les conditions individuelles ont bien leur valeur en face de cette question clinique. Pour M. Woillez, la principale source d'indications serait dans l'emploi du cyrtomètre. Or, M. Lailler a été séduit autrefois par le cyrtomètre, il a essayé d'en faire usage, et il déclare que cet instrument est d'un emploi difficile, qu'il exige un temps considérable pour être bien appliqué, et que, mal employé, il ne fournit pas des indications plus précises que l'auscultation et la percussion. Aussi M. Lailler a-t-il peine à croire que beaucoup de praticiens veuillent et sachent s'en servir pour mesurer la poitrine et établir les indications de la thoracentèse. Tous, à coup Bûr, préféreront faire la mesure des conditions du sujet dont M. Woillez ne semble pas tenir assez compte.

M. WOILLEZ veut bien sans doute qu'on tienne compte des conditions du sujet; mais il croit qu'il y a des épancbements dont le progrès latent ne peut bien se mesurer qu'au cyrtomètre. Il montre à la Société des tracés de lignes cyrtométriques où l'on suit graphiquement les accroissements et décroissances d'épanchements observés chez des malades. Il croit que c'est là la vraie mesure exacte qui devra fournir des indications certaines en clinique.

M. ARCBAHBAULT convient que si l'épanchement diminue au bout de quinze jours, il n'y a pas lieu d'opérer; s'il augmente, l'indication à opérer devient assez formelle; s'il reste stationnaire, on peut temporiser. M. Woillez est évidemment un grand partisan de la thoracentèse, puisque sur cent cas environ qu'il a observés, il a trouvé lieu de faire sept ponctions de la plèvre. Certes, les plus zélés fauteurs de la thoracentèse n'en trouvent pas de plus fréquentes occasions, même en faisant la part des trois cas de nécessité qui font partie des sept faits de M. Woillez.


PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DU 24 FEVRIER 1864.

Présidence de M. BÉHIER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Suite de la discussion sur la thoracentèse. MM. Hérard, MoutardMartin, Béhier, Chauffard, Gallard, Woillez.

M. H. ROGER fait hommage à la Société de son cours imprimé sur la sémiiotique des maladies de l'enfance. (M. BERGERON est prié d'en rendre compte.)

M. COLIN envoie son volume intitulé : Études cliniques de médecine militaire.

M. PÉCHOLIER adresse une notice sur l'action du quinquina dans les fièvres typhoïdes et sur la fièvre pernicieuse dothiénentêrique.

Un Traité de la chromydrose, par M. LEROY DE MÉRICOPRT, suivi d'une Note par M. ROBIN, qui critique les conclusions de la Commission chargée autrefois d'étudier cette affection au nom de la Société. Cette critique parait étrange aujourd'hui de la part de M. Robiu, que la Commission s'était adjoint jadis, et qui avait paru être du même avis qu'elle.

M. BÉHIER déclare que la Commission dont il faisait partie a fait son devoir en conscience et qu'elle n'a rien à voir aux revirements de M. Robin.

L'Académie de Belgique fait parvenir à la Société son Programme de questions de prix de 1864 à 1866.

La Société reçoit en outre le numéro de janvier du BulUtin de la Société médicale du Nord. (Remercîments.)

M. BARTB , au sujet de la chromydrose dont il est question dans la correspondance, dit qu'il connaît une femme dont la paupière inférieure a une coloration bistre comme celle de l'auréole du mamelon. On ne saurait contester l'existence en certains points de la peau de colorations physiologiques et morbides ; mais elles n'offrent pas de sécrétion qui s'enlève, elles sont stables et permanentes.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion sur la thoracentèse. — La parole est à M. Hérard.

M. HÉRARD : Je demande à la Société la permission de revenir encore et avec quelques développements sur cette grave question de la thoracentèse dans les épanchements pleurétiques. Aussi bien, en présence des opinions contradictoires qui se sont produites dans cette discussion, des doutes émis par quelques-uns de nos collègues sur l'opportunité de cette opération, des reproches plus ou moins sévères qui lui ont été adressés, il me paraît nécessaire d'examiner la valeur des diverses objections qui ont été formulées, et de préciser, autant que possible, les cas dans lesquels la thoracentèse doit être appliquée, ceux au contraire dans lesquels elle est conlre-indiquée.

Et d'abord, Messieurs, n'oublions pas quel a été le point de départ de celte discussion. Un de


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nos honorables collègues, H. Archambault, est venu, dans une de nos dernières séances, nous faire le récit de deux observations de pleurésie avecépanchement abondant, l'une terminée heureusement par la thoracentèse, l'autre traitée sans succès par les moyens ordinaires, qui n'ont pu empêcher l'accroissement du liquide et prévenir la mort subite. Vivement impressionné par la comparaison de ces deux faits, M. Archambault exprimait devant vous le regret de n'avoir pas pratiqué chez son second malade la thoracentèse, et se promettait bien d'y avoir recours à l'avenir dans les cas où il verrait l'épanchement devenir abondant, alors même que ne se manifesterait aucun symptôme menaçant de suffocation. Cette opinion, à laquelle pour ma part je me rallie complètement, a été combattue par plusieurs de nos collègues. Les nns ont fait valoir que rien ne prouvait que la mort subite, dans la seconde observation de M. Archambault, dût être attribuée à la pleurésie ; qu'on la voyait survenir dans des conditions très variées; que la thoracentèse n'était pas nettement indiquée, et qu'elle n'aurait pas eu le pouvoir de prévenir la terminaison fatale. D'autres de nos collègues ont prétendu que le traitement ordinaire des épanchements (vésicatoires, diurétiques, émissions sanguines, etc.) suffisait amplement à la guérison, et qu'en thèse générale, l'opération de la thoracentèse était inutile, inopportune et même dangereuse.

Examinons ce qu'il y a de fondé dans ces diverses critiques.

Pour ce qui est de la mort subite, nous sommes les premiers à reconnaître que ce terrible accident peut survenir dans beaucoup de maladies, soit que l'on constate à l'autopsie l'une de ces lésions matérielles qui ne peuvent laisser aucun doute sur la cause de la mort (hémorrhagie du bulbe, rupture de vaisseau, embolie ou thrombose du coeur, congestion pulmonaire généralisée, insuffisance aortique, pénétration de l'air dans les vaisseaux, etc.), soit que l'on ne constate aucune altération appréciable et que l'on se rejette sur l'hypothèse d'une syncope. A cet égard, les faits invoqués par M. Guérard sont vrais et acceptés par tous les observateurs. Seulement, ces faits sont-ils fréquents et peuvent-ils être mis en parallèle avec les cas de mort subite dans la pleurésie? Le nombre de ces derniers n'a-t-il pas déjà atteint un chiffre relativement considérable, et ne va-t-il pas tous les jours s'accroissant? J'ai là entre les mains une thèse soutenue, il y a quelques semaines à la Faculté, par un interne distingué des hôpitaux, M. Négrié, sur la mort subite dans la pleurésie, et à côté des faits pour la plupart connus empruntés à Bonet, Morgagni, Stoll, Requin, MM. Cruveilhier, Trousseau, Oulmont, Monneret, Thirial, Lasègue, Thibierge, Hervieux, etc., etc. J'en trouve signalés d'autres plus récents, tirés de la pratique de quelques-uns de nos collègues, MM. Duplay, Bernutz, Empis, et d'autres médecins, M. le docteur Blachez],M. Daga, médecin-major, etc. Sans doute, dans tous ces cas, l'influence de l'épanchement sur la détermination directe de la mort subite n'est pas également démontrée. Ainsi dans le fait, d'ailleurs si intéressant de M. Empis, la mort semble avoir été le résultat d'une embolie pulmonaire consécutive à une thrombose de la saphène, et quoiqu'on ait trouvé à l'autopsie un litre de liquide dans la cavité thoracique gauche, il est infiniment probable que c'est la pleurésie plutôt que l'épanchement qui a été le point de départ de la thrombose, et que, conséquemment, la thoracentèse, si elle eût été pratiquée, aurait été d'une utilité médiocre. Mais, dans la plupart des autres observations, le rôle de l'épanchement ne saurait être contesté, soit que la mort subite ait été le résultat d'une syncope, ce qui est le cas le plus ordinaire, soit qu'elle ait été déterminée par une thrombose dans le coeur ou les vaisseaux pulmonaires, ainsi que cela est noté dans quelques autopsies. Je


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demande à la Société la permission de résumer les deux premières observations, elles me paraissent démonstratives pour la thèse que nous soutenons, et contiennent d'utiles enseignements.

Dans l'observation I", il s'agit d'un jeune homme, d'une assez forte constitution et d'one bonne santé antérieure, qui entre à l'hôpital Lariboisière (service de M. Duplay), le 21 novembre 1861, pour y être traité d'une pleurésie avec épanchement. On constate, le jour de son entrée, la matilé en arrière dans la moitié inférieure du côté droit. — Le lendemain 22, la matité existe dans tout le côté droit en arrière, et remonte en avant jusqu'à 10 centimètres au-dessous de la clavicule. — Le 23, malgré un traitement actif (ventouses, purgatifs, nitrate de potasse et vésicatoire volant), l'épanchement atteint en avant le niveau de la clavicule. — Les jours suivants, l'état local est le même; le malade affirme se trouver bien, demande à manger; mais, cependant, on constate une gêne respiratoire considérable. — Le 1" décembre, syncope légère après un mouvement. — Les jours suivants, aucun changement appréciable dans l'épanchement, malgré l'emploi de plusieurs larges vésicatoires. Le coeur n'est pas déplacé ; le malade n'accuse aucun autre malaise qu'une grande faiblesse. — Le 7, le pouls, régulier jusqu'alors, est petit, intermittent. A quatre heures du soir, en voulant prendre quelque chose dans sa table de nuit, le malade meurt subitement. Quoique l'autopsie n'ait pas été faite, personne n'hésitera à mettre cette mort subite sur le compte de l'épanchement. La première syncope, survenue au treizième jour de la maladie, témoignait de la gêne extrême de la circulation et était un premier avertissement; c'était une indication donnée par la nature de recourir à la thoracentèse, et il est regrettable que l'on ait persévéré dans un traitement qui, malgré son activité, avait été complètement inefficace.

L'observation II n'est pas moins instructive. Il s'agit d'une femme Agée de 69 ans, d'une bonne santé habituelle, entrée à l'hôpital Lariboisière le 14 mars 1863. Depuis quelques semaines, elle est atteinte de douleur au côté gauche, avec un peu de toux et d'essoufflement. Le jour de son entrée, l'épanchement n'existe qu'à la base de la poitrine en arrière. Les jours suivants, malgré un traitement énergique (ventouses scarifiées, purgatif, digitale, vésicatoire), l'épanchement augmente; il occupe, le 18 mars, les deux tiers inférieurs; le 20, la matité se perçoit jusqu'à l'épine de l'omoplate, en arrière et en avant jusqu'à trois travers de doigt au-dessous de la clavicule; le coeur est un peu refoulé à droite. Cet état persiste avec des alternatives de mieux et de pire jusqu'au 12 avril. Toutefois, l'épanchement, loin de diminuer, a plutôt augmenté en avant. On songeait à la thoracentèse, et on attendait un symptôme d'oppression plus marquée, lorsque, le 12 avril, la malade mourut subitement. A l'autopsie, on ne trouva aucune lésion importante autre qu'un épanchement simple, considérable, qui comprimait fortement le poumon ; la mort avait été probablement le résultat d'une syncope.

Ainsi, voilà un cas dans lequel les symptômes fournis par la malade ne sont pas, en apparence, inquiétants; la dyspnée n'est pas très marquée; seulement, il existe dans la poitrine un épanchement abondant, et la mort subite survient au moment où rien ne la faisait pressentir et alors qu'on attendait un signe qui indiquât la thoracentèse. Eh bien, Messieurs, ce signe existait; ce signe, c'était la présence d'un épanchement abondant dans un des côtés de la poitrine, et lui seul suffisait pour décider l'opération. La plupart des autres signes donnés par les auteurs sont infidèles ou insuffisants. Ainsi, on a longtemps pensé que les


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épanchemenls qui siègent à gauche étaient seuls suivis de mort subite. Celte assertion n'est pas exacte. Ce redoutable accident peut survenir et survient assez souvent dans les épanchemenls qui existent à droite.— Le déplacement du coeur, surtout, quand il est prononcé, et cela se rencontre principalement dans les pleurésies du côté gauche, fournit une excellente indication pour l'opération de la thoracentèse; mais, d'un autre côté, la mort subite a été notée dans des cas où il n'y avait pas le moindre déplacement. — La dyspnée n'est pas un guide sûr; beaucoup de malades n'en ont pas conscience; chez plusieurs, elle est peu prononcée, et elle n'est pas toujours proportionnée à l'abondance de l'épanchement. — On a prétendu que la tendance progressive à l'accroissement du liquide était une indication d'opérer. C'est là, en effet, un excellent signe. Il y a, comme je l'ai déjà dit, des pleurésies dans lesquelles cette tendance est, en quelque sorte, fatale, malgré l'emploi de moyens thérapeutiques énergiques. Constater celte tendance est une chose très utile, et, sous ce rapport, la mensuration vient puissamment en aide à la percussion, qu'elle se pratique avec le cyrtomèlre de M. Woillez ou de tout autre manière. Seulement, il faut être prévenu que l'épanchement peut s'accroître sans que la mensuration en fournisse la preuve : dans les cas, par exemple, où le liquide augmente aux dépens du poumon, plus fortement comprimé. D'ailleurs, on peut se trouver en présence d'un épanchement déjà fort abondant au moment du premier examen du malade. Attendra-t-on plusieurs jours pour constater si le niveau du liquide a de la tendance à monter ou à baisser? est-il prudent de perdre un temps précieux et de courir ainsi le risque de la mort subite?

Ici, Messieurs, se présente la seconde objection. Comment ! a-t-on dit, pour parer à un accident très rare, relativement au grand nombre des pleurésies, faut-il donc se résoudre à une opération qui n'est pas sans danger, quand surtout on possède d'excellents moyens de guérison? Je réponds : La thoracentèse pratiquée convenablement, suivant le procédé si bien indiqué par M. le professeur Trousseau (petite ponction de la peau préalable, canule de Reybard), est une opération d'un extrême facilité et toujours, on peut le dire, exempte d'accidents que j'appellerai primitifs. Il n'y a pas d'exemple de blessure de l'artère intercostale. —Je ne sache pas que la syncope ait été signalée, du fait même de la thoracentèse. Je ne l'ai, quand à moi, jamais observée, et cependant j'ai opéré souvent des femmes débilitées et très pusillanimes.— Les quintes de toux, si utiles pour le succès définitif, acquièrent quelquefois une intensité et une durée exceptionnelles; même lorsqu'elles continuaient plusieurs heures, je les ai vues exemptes d'inconvénient et s'arrêlant d'elles-mêmes. — J'ai noté, comme beaucoup d'autres observateurs, l'issue d'une petite quantité de sang par la canule à la fin de l'écoulement, probablement à la suite de la rupture de quelques fausses membranes vascularisées ; le résultat a été aussi favorable que dans quelques cas très curieux d'une expectoration séreuse ou sanguine, provenant d'une sorte d'exhalation par la surface bronchique. — Enfin, Messieurs, il m'est arrivé trois fois de pratiquer la thoracentèse sans donner issue à un liquide. Dans un cas, une fausse membrane pariétale épaisse avait été simplement refoulée, d'où le précepte d'enfoncer rapidemant et par un petit coup sec le trocart. Dans un autre cas, il s'agissait d'une pleurésie interlobaire que ne rencontra pas l'instrument et qui s'ouvrit par les bronches quelques jours pins tard. Une fois, enfin, dans un épanchement à droite l'opération fut pratiquée un peu trop bas, et le trocart pénétra je ne sais où, probablement dans des fausses membranes sus-diaphragmatiques. Dans aucun de ces cas, il n'y eut d'accidents, et mon amour-propre eut seul à souffrir de ce

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petit mécompte. C'est quelque chose, Messieurs, que cette innocuité si complète de la thoracentèse, innocuité que nous devons proclamer bien haut, parce que je suis persuadé que ce qui empêche encore beaucoup de praticiens de pratiquer une opération souvent très indiquée, c'est l'émotion inséparable des premières tentatives et la crainte de dangers imaginaires.

La thoracentèse est-elle suivie d'accidents qu'on pourrait appeler consécutifs? Ici, Messieurs, je me hâte d'établir une distinction capitale entre les pleurésies récentes et les pleurésies anciennes. Autant les résultats sont avantageux dans les premières, autant ils sont incertains et je pourrais même dire défavorables dans les pleurésies chroniques. Je ne parle pas, bien entendu, des cas où il y a menace de suffocation : dans ces cas, tout le monde est d'accord pour opérer, quel que soit l'âge de Pépancheraent, quel que soit le résultat ultérieur. Mais, lorsqu'il s'agit d'un épanchement qui date de six mois et à plus forte raison de plusieurs années, voici ce qui se passe le plus ordinairement : On pratique la thoracentèse, on évacue plusieurs litres d'un liquide que nous supposons pour l'instant séreux. Le résultat immédiat est des plus satisfaisants; le malade est notablement soulagé et le médecin s'applaudit du succès obtenu. Mais bientôt le liquide se reproduit et, au bout d'un temps variable, une nouvelle opération est devenue nécessaire. Cette fois, encore, le liquide peut avoir conservé ses caractères de sérosité transparente, mais à la troisième, à la quatrième thoracentèse, il devient louche, plus ou moins purulent, des symptômes de putriditése manifestent; la santé générale s'altère de plus en plus, et le malade, épuisé par la reproduction réitérée du liquide pleural et par la fièvre hectique, succombe, souvent plutôt qu'il ne l'eût fait si l'on n'eût pas cherché à évacuer la sérosité contenue dans la poitrine. Dans le cas où l'épanchement est primitivement purulent, les choses marchent à peu près de la même façon ; le pus se reproduit plus ou moins rapidement, se décompose ; quelquefois les petites plaies deviennent flstuleuses, la peau rougit, s'enflamme tout autour, des abcès se forment; enGn on voit survenir, au bout d'un temps plus ou moins long, les symptômes graves de l'infection putride. On a la ressource, il est vrai, de l'injection iodée, et je crois que dans ces épanchements, surtout dans les épanchements purulents, il est indispensable de chercher à modifier par l'iode la surface sécrétante profondément altérée. Mais il reste toujours un grand obstacle à la guérison, c'est l'état du poumon longtemps comprimé par le liquide, maintenu dans un coin de la cavité thoracique par des fausses membranes épaisses, résistantes, et dès lors incapable de reprendre son volume primitif. Je ne veux pas dire, Messieurs, que dans ces épanchements chroniques on ne puisse jamais obtenir par la thoracentèse des guérisons complètes et définitives. On ne sait jamais à l'avance, d'une manière certaine, si un poumon est encore susceptible de revenir à ses dimensions normales; quelquefois c'est la cage thoracique qui se rétrécit et qui diminue l'espace qui la sépare du poumon, au prix d'une difformité souvent très marquée; d'ailleurs les faits existent, et on peut en lire de bien remarquables dans la Clinique de notre maître à tous, quand il est question de thoracentèse, de M. le professeur Trousseau; mais je crois ces faits exceptionnels, et maintenant j'en suis arrivé à ne plus toucher qu'avec réserve et appréhension à des épanchements datant de six mois, un an et plus, quand surtout je les vois ne déterminer aucun accident sérieux.

Dans les cas récents, et par cas récents j'entends non seulement les pleurésies aiguës, mais encore les épanchements qui ne datent que de quelques mois, nous n'avons pas à


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redouter les mêmes inconvénients; d'abord, dans ces cas, le poumon, qui n'a été que momentanément refoulé, revient à ses dimensions premières avec une grande facilité, et on peut, pour ainsi dire, suivre ce retour de l'organe par l'auscultation à mesure que le liquide est évacué. Quant à la transformation purulente du liquide, je ne l'ai pas constatée et pour une excellente raison,c'est que dans la plupart des cas que j'ai eus à traiter, une seule ponction a suffi à la guérison. Mais je sais que quelquefois celte transformation a eu lieu, et que, suivant la judicieuse remarque de M. Moutard-Martin, elle s'observe surtout quand le liquide s'était déjà montré louche vers la fin de la première tlioracentèse.

Il ne me suffit pas, Messieurs, d'avoir démontré que la thoracentèse est exempte d'inconvénients dans les cas que je viens de préciser, j'ajoute qu'elle présente de grands avantages sur les autres modes de traitement de la pleurésie. Le plus souvent une seule ponction suffit, et comme en général l'orgasme inflammatoire est à peu près complètement tombé, le liquide ne se reproduit plus ou du moins en très faible quantité. Au lieu d'une application de quatre à cinq vésicatoires, qui auraient exigé plus d'un mois do traitement, vous avez une simple piqûre à pratiquer, et la convalescence commence souvent dès que le liquide a été évacué. Que si l'épanchement se reproduit, le médecin en est quitte pour pratiquer une seconde thoracentèse, comme il applique un second vésicaloire, et à moins d'une condition particulière qui tienne l'épanchement sous sa dépendance, il est bien rare que cette seconde opération n'amène pas une guérison définitive. J'ai supposé que le traitement ordinaire des pleurésies était susceptible de déterminer la résorption du liquide épanché, mais nous avons vu qu'il y a des cas complètement rebelles aux moyens ordinaires, et ici la thoracentèse est non seulement préférable, mais elle est seule capable de guérir. Enfin, il est une dernière considération qui doit entrer en ligne de compte dans le choix des moyens, c'est le plus ou moins de douleurs que provoquent ces moyens. Or, sous ce rapport, peut-on comparer la petite piqûre de la thoracentèse aux vésicatoires le plus ordinairement répétés, souvent si douloureux, et quelquefois accompagnés d'irritation de la peau, de furoncles, d'érysipèle même? La thoracentèse nous paraît donc remplir les trois conditions exigées pour une bonne thérapeutique ; elle guérit Mo, cito, et, par comparaison, jucunde.

Dans tout ce qui précède, je ne me suis occupé, et il est utile de le répéter, que des épanchements abondants. Je n'ai point eu en vue les pleurésies aiguës avec épanchement modéré. Dans ces cas, je n'ai point généralement recours à la thoracentèse, non pas que je croie l'opération plus dangereuse en elle-même dans ces cas. Non, les faits publiés par les médecins qui ponctionnent la poitrine dans ces conditions, M. Nonat en particulier, prouvent que l'opération est par elle-même innocente. Ce qui m'empêche de la pratiquer, c'est que l'orgasme inflammatoire n'est pas encore assez tombé pour permettre d'espérer la non-reproduction du liquide ; qu'il faut le plus souvent employer concurremment les autres moyens de traitement de la pleurésie, et qu'en somme, la durée de la maladie n'est pas sensiblement abrégée. D'ailleurs, dans ces cas, la ponction thoracique peut présenter quelques difficultés à cause de la petite quantité de liquide et de l'abondance des fausses membranes. Peut-être aussi, dans ces pleurésies franchement aiguës, la transformation purulente du liquide épanché serait-elle plus à redouter ?

Je termine, Messieurs, et s'il me fallait résumer celle trop longue discussion, surloul au point de vue des indications et des contre-indications de la thoracentèse, je dirais :


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1* La thoracentèse est formellement indiquée dans les épanchements pleurétiques toutes les fois qu'il y a menace de suffocation.

Les autres cas doivent être distingués en épanchements chroniques et aigus.

2° Dans les épanchements chroniques, la guérison complète peut être obtenue à l'aide de la thoracentèse suivie ou non d'injections iodées ; mais c'est l'exception ; le plus ordinairement le résultat définitif est défavorable. Le liquide se reproduit, et le malade finit par succomber, quelquefois plus rapidement que si l'évacuation du liquide n'eût pas été tentée.

3" Dans les pleurésies aiguës avec épanchement modéré, la thoracentèse ne présente pas d'inconvénient sérieux, mais elle n'offre pas non plus des avantages marqués. C'est le plus souvent une opération inutile, puisqu'il faut employer concurremment avec elle les moyens ordinaires de traitement des pleurésies aiguës.

li° Dans les pleurésies récentes avec épanchement abondant, alors même qu'il n'y a pas de dyspnée intense, la thoracentèse est indiquée. Cette opération, d'une exécution facile, est exempte d'inconvénients; elle guérit plus vite qu'aucune autre méthode, et elle prévient le plus ordinairement la mort subite, cet accident redoutable et encore assez fréquent des pleurésies.

M. MOUTARD-MARTIN croit que la limite de six mois, adoptée par M. Hérard comme terme des épanchements récents, est un peu exagérée. Quant aux épanchements aigus, faut-il les opérer et quand doit-on le faire? M. Woillez a dit que c'est quand l'épanchement augmente encore au delà du quinzième jour. Il y a même eu des médecins comme M. Vernay, médecin de l'Hôtel-Dieu de Lyon, qui prétendent qu'opérer avant le quinzième jour, ce n'est pas rendre service au malade, parce que tant que la disposition inflammatoire n'est pas épuisée, l'épanchement tend à se reproduire. Or, il semble à M. Moutard-Martin que cette proposition n'est pas exacte. Il croit au contraire que, dans certaines pleurésies très siguës où l'épanchement se fait très rapidement, l'opération de la thoracentèse guérit d'autant mieux qu'on la pratique plus près du septième au onzième jour. Ces cas peuvent être regardés comme les plus favorables à la thoracentèse et aux guérisons promptes par ce moyen.

M. BÉHIER est d'avis, comme MM. Hérard et Moutard-Martin, qu'il y a dans la question de la thoracentèse deux points importants : i" La gravité de l'opération ; 2° L'opportunité et le choix du moment.

Eu égard a la gravité, M. Béhier déclare n'avoir jamais vu à la thoracentèse aucun inconvénient sérieux, soit immédiat, soit éloigné; c'est à peine si on peut l'appeler une opération, surtout quand on la compare avec les résultats qu'elle donne. Il se rappelle àcet effet avoir eu une occasion de voir la thoracentèse faire une véritable résurrection. Il s'agissait d'une femme presque mourante, ayant une bronchite générale d'un côté et une forte pleurésie de l'autre. MM. Pidoux et Boulay étaient d'avis de ne pas opérer ; mais la malade étant à l'extrémité, on l'opéra tout de même. Le résultat fut un rétablissement prompt et complet sans récidive au bout de seize jours.

Maintenant, pour l'opportunité et le choix du moment, M. Béhier reconnaît que jamais la thoracentèse n'a de succès en pleurésie chronique, même avec les lavages et les injeclioits iodées. Or, par chronique, il ne faut pas seulement entendre les pleurésies de six mois; déjà à deux mois il y a chronicité commençante; alors il convient de faire une ponction


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exploratrice; et si le poumon ne tend pas à reprendre son volume, on s'abstiendra dethoracentèse. D'autre part, on ne doit passe hâter d'opérer trop tôt en pleurésie aiguë; la ponction au quatrième jour offre chance d'une reproduction du liquide. C'est du neuvième au onzième jour qu'il convient, en bonne règle, de faire la thoracentèse pour éviter les chances de récidive.

Autre question : On parle beaucoup des morts subites en pleurésies. M. Béhier pense que Ton a, sous ce rapport, trop négligé un élément, savoir, l'état du péricarde ; la raison en est que la péricardite est presque impossible à diagnostiquer, même en l'absence de pleurésie. Qui n'a pas trouvé à l'autopsie des péricardites inconnues pendant la vie? M. Leudet en a recueilli des exemples. Bamberger va jusqu'à s'en réjouir. La thèse de M. Négrier, déjà citée plusieurs fois, contient deux exemples de mort subite par péricardite sans pleurésie. A plus forte raison, peut-elle avoir lieu dans les cas de pleurésie. Eh bien, la thoracentèse enlève ce second élément, et comme elle est inoflensive, elle ne doit laisser aucune hésitation. Elle abrège toujours la durée de la pleurésie, et partant diminue les mauvaises chances.

M. CHAUFFARD reconnaît que précisément le point délicat de la thoracentèse, c'est la question d'opportunité. Or, dans cette question, la considération de l'individu est trop importante pour être négligée. La trop grande hâte dans l'opération a précisément le danger de négliger cet élément. Il parait positif que l'on doit attendre au moins jusqu'à la chute complète de l'orgasme inflammatoire. M. Moutard-Martin a presque nié que la thoracentèse favorise la transformation purulente de l'épanchement, sous prétexte que, au moment de la ponction, on trouve déjà quelques globules de pus mélangés au liquide. Cet argument est-il bien sérieux? Ne sait-on pas que, presque toujours, les épanchements séreux inflammatoires contiennent quelques globules de pus, et pourtant ils ne deviennent pas purulents ; ils se résorbent même dès que l'inOammaliou s'éteint. M. Chauffard est tout disposé à se rallier & l'opinion de M. Hérard, savoir ; que pour un épanchement aigu, quand il y a lieu d'opérer, on doit attendre le neuvième ou onzième jour ; mais il insiste pour qu'on déploie d'abord énergiquement le traitement résolutif, et, entre autres moyens, la saignée et les diurétiques, parmi lesquels le nitre lui paraît mériter une grande confiance, puis les exutoires cutanés. Il croit que ces moyens, bien employés, éviteront, dans la plupart des cas, la nécessité de la thoracentèse. Quant au succès qu'on a pu rencontrer à la suite d'une ponction avant le neuvième jour, c'est un heureux hasard qui ne compense pas suffisamment un échec, et qui ne doit pas servir de règle. En général donc, M. Chauffard conclut que la thoracentèse est nuisible dans les pleurésies chroniques, et que, dans les pleurésies aiguës, elle ne convient qu'à celles qui résistent aux moyens ordinaires bien dirigés; or, ces cas constituent une rare exception.

M. HÉRARD déclare qu'il n'a pas voulu donner la limite de six mois comme terme de la chronicité; il croit que, même à six mois, il y a des cas où le poumon ne reviendra plus à ses dimensions normales; et, d'autre part, il y a des cas où, même à six mois, le poumon peut encore se dilater. M. Hérard n'hésiterait pas, en cas d'urgence, à faire la thoracentèse dès le quatrième jour; mais il pense que ce terme du neuvième au onzième jour est celui où il y a le plus de chance d'expansion du poumon sans récidive de l'épanchement; jusqu'à deux mois, cette chance est encore grande; plus tard, il est d'avis qu'on devra tenter une ponction et voir si le poumon se dilate encore, sinon on s'arrêtera ; si oui, on achèvera la


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thoracentèse comme dans un cas aigu. Il n'y a pas de doute que la pratique offre des exemples d'épanchements pleuraux qui augmentent vile, malgré le déploiemeut actif des moyens vulgaires de traitement; M. Duplay en a cité des observations. Alors l'opération rend de grands services.

M. GALLARD ne peut s'empêcher de faire remarquer combien la question de la thoracentèse subit de péripéties dans ce débat. D'abord, on l'a recommandée contre les épanchemenls chroniques. Or, voici qu'on vient de la déclarer inutile ou même nuisible dans ce cas. Plus tard, on a dit qu'elle est indiquée dans les épanchements excessifs; puis, plus tard encore, on l'a déclarée applicable à tous les épanchements à peu près. Serait-ce donc qu'on doive la regarder comme le traitement régulier de la pleurésie avec épanchemcnt? En vérité, ne serait-on pas tenté de le conclure, quand on entend affirmer qu'elle est une opération à peu près inoffensive et toujours très utile? Elle guérit plus vile, dit-on; elle est presque tout à fait sans danger. Donc, il semble que la conclusion doive être qu'il faut l'employer toujours. M. Gallard insiste à dessein sur ce point pour engager les partisans de la thoracentèse à bien préciser leur opinion à cet égard. La thoracentèse est-elle assez inoffensive pour qu'on doive l'employer partout, et même dans des pleurésies qui ont chance de guérir sans elle? Il semble à M. Gallard qu'on fait trop bon marché des dangers de la thoracentèse. Il se rappelle avoir vu une malade opérée à huit heures du matin et morte à quatre heures du soir. Des faits de ce genre ne sont peut-être pas si raVes qu'on semble le croire. Un jour qu'il remplaçait M. Barthez à Sainte-Eugénie, il a vu guérir rapidement, par le tartre slibié à haute dose, un enfant atteint de pleurésie avec épanchement assez intense pour que la thoracentèse ait paru urgente. M. Gallard voudrait savoir s'il a bien fait même alors de ne pas ponctionner la plèvre.

M. WOILLEZ : Depuis la dernière séance, la discussion s'est élargie ; il ne s'agit plus seulement, en effet, des indications ou de l'opportunité de la thoracentèse, qui ont été un peu abandonnées, mais encore de l'opération elle-même.

Je ne reviendrai pas sur ce qui a été dit des indications. Ce que vous venez d'entendre démontre suffisamment que les divergences les plus opposées existent à cet égard ; et ce sont précisément ces divergences qui m'ont fait proposer l'emploi du cyrtomètre comme moyen d'appréciation plus précis pour pratiquer la thoracentèse avec opportunité. Je crois être entré, à cet égard, dans des détails qui me dispensent d'en reparler.

Je veux seulement faire quelques réflexions au sujet de l'opération.

M. Hérard nous a dit qu'il ne cannaissait pas d'accidents aigus résultant de l'opération même. Je suis loin, il s'en faut, de considérer l'opération comme habituellement dangereuse, mais je crois que M. Hérard va trop loin en la disant d'une innocuité absolue. S'il n'a jamais vu la syncope survenir, le fait que M. Gallard vient de nous rapporter montre bien qu'elle peut se montrer quelques heures après la thoracentèse et entraîner la mort. On trouve d'ailleurs des faits semblables parmi ceux qui ont été publics.

Une autre complication plus fréquente de l'opération est la perforation du poumon par la pointe du trocart. Cette perforation est d'autant plus facile, que l'on recommande d'enfoncer hardiment l'instrument pour éviter de soulever les fausses membranes. La conviction de l'innocuité de la thoracentèse était si complète lors des communications faites précédemment à la Société, que vous avez entendu un de nos plus regrettables collègues.Legroux, vous signaler


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comme une complication singulière de l'opération l'expectoration par le malade d'un liquide semblable à celui que contenait la plèvre. Il y avait eu ici manifestement perforation du poumon par le trocart. Ce qui fait que ces perforations passent le plus souvent inaperçues, c'est qu'elles sont peu graves et se cicatrisent rapidement par première intention. Elles me paraissent expliquer certains pneumo-thorax persistant après l'opération et qu'on ne saurait attribuer à la pénétration de l'air extérieur par la plaie des parois thoraciques.

Aran, un autre de nos collègues également regretté, très convaincu également de l'innocuité de la thoracentèse, vint aussi, il y a quelques années, signaler une autre complication insolite : la péritonite. A cette occasion, M. Marrotte fit observer que le trocart peut produire une péritonite en traversant le diaphragme. Il avait été témoin d'un fait semblable terminé par la mort. Il s'appuya sur cet exemple pour recommander de ponctionner la poitrine assez haut, et d'incliner toujours l'instrument plutôt vers la partie supérieure de la poitrine, afin d'éviter d'atteindre le diaphragme.

Je ne mets pas les ponctions sans écoulement du liquide au nombre des complications de la thoracentèse. C'est un simple accident qui peut tenir à plusieurs causes.

Si chaque médecin tenait une note exacte du résultat définitif des thoracentèses qu'il pratique, je crois qu'aucun d'eux ne pourrait se vanter de n'avoir eu que des succès. M. Bowditch, de Boston, qui a donné la statistique de toutes les opérations de ce genre qu'il a pratiquées en douze ans, et qui sont au nombre de soixante-quinze, a perdu la majorité de ses malades par une cause ou par une autre ; et si l'on en croit cette statistique, sept fois la mort serait survenue rapidement après l'opération.

Je ne fais pas ces réflexions pour détourner de la pratique de la thoracentèse, mais pour montrer qu'il ne faut pas la considérer comme étant toujours une opération des plus innocentes.

Un mot encore à propos de la chronicité des épanchementspleurétiques, considérée comme une contre-indication de la thoracentèse par M. Béhier. Je ne saurais partager cette manière de voir de notre collègue. En pareil cas, la difficulté que peut éprouver il se distendre le poumon bridé par des fausses membranes, se trouve compensée par l'affaissement des parois thoraciques, par l'ascension du diaphragme et par le rapprochement du médiastin. C'est d'ailleurs ce qui arrive dans certaines guérisons de pleurésies chroniques avec ou sans perforations spontanées, soit du poumon, soit des parois thoraciques au niveau d'un abcès.

M. MOUTARD-MARTIN craint que les termes de la question n'aient été déplacés par MM. Chauffard et Gallard. On n'a jamais prétendu ériger la thoracentèse en méthode générale, mais seulement l'appliquer aux cas d'épanchements très abondants, alors qu'il y a oppression et ascension rapide du liquide. M. Moutard-Martin n'a jamais eu occasion de pratiquer la thoracentèse avant le septième jour, mais il n'hésiterait pas à le faire plus tôt s'il y avait indication. Les autres moyens n'ont pas été dédaignés, comme on nous le reproche à tort; mais, quand ils sont impuissants, la thoracentèse devient indispensable.

M. BÉHIER combat l'impression qu'aurait pu faire l'opinion émise par MM. Chauffard et Woillez ; il veut qu'on sache bien que la thoracentèse n'est pas en elle-même bien offensive. Sans doute les moyens vulgaires ont de la valeur, personne ne le nie, et, pour ne parler que de l'émétique à haute dose, M. Béhier l'a employé une fois entre autres, à la dose de 2gram. chez un étudiant qui n'a pas voulu subir la thoracentèse ; la guérison n'a eu lieu qu'au bout


de quatre mois. La statistique américaine opposée par M. Woillez n'a, pour M. Béhier, aucune valeur, car elle implique sans aucune distinction tous les faits les plus disparates. La statistique a sa valeur, d'accord, mais à la condition d'être faite avec discernement, sans cela elle peut prouver tout ce qu'on veut.

M. Béhier pense qu'on a tort de trop parler des dangers de la thoracentèse, le public est déjà bien assez disposé à la redouter, et tous les jours des collègues reculent devant l'obligation de la pratiquer. Tous les ans on voit des malades mourir au quatrième ou cinquième mois d'une pleurésie où la thoracentèse a fait défaut. Quant au moment favorable pour celte opération, il dépend des conditions individuelles, surtout de celles qui font penser que le poumon pourra ou ne pourra pas reprendre son volume. On cite des cas de péritonite. En vérité c'est un malheur qu'on ne peut pas attribuer à l'opération, mais à l'opérateur. Dans l'opinion de M. Béhier, le seul inconvénient qu'on puisse trouver à faire une thoracentèse, c'est de ne pas toujours réussir.

M. GALLARD se déclare heureux d'avoir mis ses collègues en demeure de préciser davantage leurs opinions sur la thoracentèse; car il est sûr désormais qu'on ne pourra plus leur attribuer des conséquences qu'elles n'avaient pas en réalité.


PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DU 9 MARS 1864. Présidence de M. H. ROGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Rapport, par M. Lailler, sur les maladies régnantes. Discussion : MM. Empis, Chauffard, Lailler. — Suite de la discussion sur la thoraeent'ese. MM. Vidal, Hérard, Chauffard, Archambault, Goupil, Gallard, Moutard-Martin, Desnos.

M. COLIN écrit de Rome qu'étant appelé à faire un service actif, il prie la Société de lai accorder un congé illimité, car il tient à honneur de garder le titre de membre titulaire. (Accordé.)

La Société a reçu le Bulletin de février de la Société de médecine du Nord. (Remerciments.) M. LABRIC est chargé d'en rendre compte.

M. LAILLER donne lecture du compte rendu suivant au nom de la commission des maladies régnantes :

Messieurs,

Les maladies dominantes du mois de février sont à peu près les mêmes que celles du mois de janvier, mais elles semblent un peu moins nombreuses et moins graves.

La grippe a continué à frapper un grand nombre de personnes.

MM. Hérard et Pidoux ont eu l'occasion d'observer chacun un cas de cette affection simulant une fièvre typhoïde, avec accès rémittents, dont M. Hérard a triomphé à l'aide du sulfate de quinine. A Saint-Antoine, M. Goupil a remarqué que les grippes ont été accompagnées de fièvre à redoublement le soir, avec céphalalgie extrême et augmentation de la toux pendant la soirée; elles lui ont paru modifiées par le sulfate de quinine ou de cinchonine.

Il y a encore eu un certain nombre de rhumatismes articulaires. A Necker, M. Delpech, après avoir vu échouer le sulfate de quinine, a eu recours à de petites saignées dont l'effet heureux s'est promptement manifesté.

M. Moutard-Martin a observé des embarras gastriques fébriles.

A l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Vigla, plusieurs malades ont été pris de flux intestinaux, et chez l'un d'eux, un épanchement pleurétique abondant a disparu en deux jours.

Mais la maladie qui, comme le mois précédent, a sévi avec le plus d'intensité sur les adultes et sur les enfants, c'est la pneumonie.

Tantôt elle a été franche, simple et bénigne ; tantôt elle s'est compliquée de bronchite capillaire et s'est souvent alors terminée par la mort; mais la complication la plus fréquente semble avoir été la pleurésie. Voici ce que dit à ce sujet M. Moutard-Martin : « Il y a ceci » de remarquable que, dans mon service, sur cinq pneumonies, quatre ont été accompagnées » de pleurésies dont l'épanchement a été assez abondant, mais peu durable; ce fait mérite» rait attention s'il était commun à tous les services. Sur les cinq pneumonies, deux ont été


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» doubles, avec double épanchement. » Les pleuro-pneumonies semblent, en effet, avoir été nombreuses, d'après le relevé administratif que j'ai consulté.

M. Vulpian, qui avait signalé la prédominance de la pneumonie à la Salpêtrière pour le mois de janvier, m'a envoyé les détails circonstanciés et importants qui suivent :

« La maladie prédominante, pendant le mois de février à l'infirmerie de la Salpêtrière, a » été encore la pneumonie. Pour ne pas rester dans des termes vagues, j'ai fait relever la » statistique des décès dans les mois de janvier et février de l'année dernière et celle des » décès des mêmes mois pour cette année ; j'y joins le nombre des décès par pneumonie dans » ces deux périodes :

Total Décès

des décès, par pneumonies. Janvier 1863. ... 30 11

Février 1863. ... 36 5

66 16 soit 24 p. 100.

Janvier I86Z1. ... 65 23

Février 1864. ... 83 31

148 54 soit 36 p. 100.

» cette statistique s'applique a toute nnnrmene. Dans le seul service de M. Vulpian, en » janvier et février 1864, sur 70 décès, 28 ont eu lieu par pneumonie, soit 40 p. 100.

» Quant au nombre total des cas de pneumonie, je ne puis le donner, ajoute notre collè» gue, n'ayant pas pu réunir les éléments nécessaires pour l'établir; mais il est tout au plus » double du nombre des décès par pneumonie; car la mortalité a été très considérable sous » l'influence de cette maladie, et aucun traitement n'a paru véritablement efficace. »

La commission n'a pas reçu de renseignements des Incurables ni de Bicêtre.

A Necker, M. Delpech s'est bien trouvé du tartre stibié et de l'ipéca pour les pneumonies lobaires partielles.

Aux Enfants, M. Bouvier, pour cinq pneumonies franches, s'est contenté du sirop diacode.

M. Desnos a fait usage avec succès du tartre stibié. Chez un malade qui avait une pneumonie double, la saignée a échoué, sans que, pour cela, notre collègue attribue la mort à l'emploi de ce moyen.

L'état sanitaire des femmes en couches a été excellent à la Pitié, dans le service de M. Empis, et à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Vigla, où cependant on commence à avoir quelques inquiétudes.

M. EMPIS demande à M. Laitier ce qu'il entend par les quelques inquiétudes qu'aurait inspirées l'état des femmes en couches. A-t-on observé des cas d'infection purulente, comme on en voit en ce moment en chirurgie?

M. LAILLER a traduit, par ces mots, l'idée de M. Vigla qui, lui signalant un état sanitaire satisfaisant des femmes en couches à l'Hôtel-Dieu, a cependant vu, vers la fin du mois,deux ou trois cas de fièvre puerpérale imminente. On sait, du reste, qu'en ce moment, la salle d'accouchements de l'hôpital Saint-Louis est fermée.

M. CHAUFFARD a vu, dans le service de M. Gueneau de Mussy, une femme sortie depuis quatre jours de la Maternité, mourir à l'Hôtel-Dieu d'une fièvre puerpérale à forme typhoïde;


us

preuve que les malades, même éloignées du foyer de contagion, ne sont pas pour cela hors de danger.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion sur la thoracentèse. — M. Vigla, inscrit, étant absent, la parole est a M. Vidal :

M. VIDAL : Si, dans la discussion qui se poursuit en ce moment, les opinions sont divergentes sur l'opportunité de la thoracentèse dans les cas d'épancbements récents; si, dans les pleurésies à marche rapidement envahissante, il est difficile d'en préciser l'indication, les membres de la Société sont à peu près unanimes pour admettre la nécessité de l'opération lorsqu'un épanchement abondant tient le malade sous la menace d'une asphyxie imminente. La gène de la circulation produite par l'épanchement pleural est évidemment la cause première de la terminaison funeste dans ces cas de mort subite dont les exemples ne sont pas rares, et dont plusieurs faits vous ont été communiqués.

Laissant de côté les observations dans lesquelles on a trouvé, dans le coeur ou dans l'artère pulmonaire, des coagulations sanguines, bien qu'on soit en droit de se demander jusqu'à quel point le trouble de la respiration et de la circulation a pu intervenir comme cause formatrice de ces coagula, nous voyons que, dans la plupart des cas, la mort a eu lieu, soit par syncope, soit par une asphyxie subite, après une lutte de quelques instants. Dans le premier mode, il y a eu arrêt soudain du coeur; dans le second, un trouble des contractions cardiaques est venu compliquer brusquement la dyspnée et précipiter les accidents d'une asphyxie promptement mortelle. Ce trouble résultant, soit de la compression subie par le coeur, soit des mouvements désordonnés, ataxiques, que peut lui imprimer dans ces conditions anormales un effort ou une émotion vive, a été, pour un certain nombre de sujets, la cause occasionnelle de la mort subite. C'est de cette façon que nous avons cru pouvoir vous en rendre compte dans l'observation suivante :

Épanchement pteurétique considérable du côté gauche; mort subite.

Gastanier (Pierre), âgé de 30 ans, commissionnaire, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Louis, dans le service de M. Xavier Richard, que je suppléais à cette époque, le 8 mars 1863.

C'est un homme fort et robuste, dont la santé avait toujours été parfaite, qui n'était pas sujet à s'enrhumer, lorsqu'il fut pris, il y a environ six mois, d'une pleurésie, et retenu, ditil, pendant trois semaines environ. Il avait repris ses occupations; mais, il y a un mois, il fut de nouveau atteint d'une dyspnée assez intense pour être obligé de s'aliter. Huit jours avant l'entrée à l'hôpital, le médecin qui le soignait en ville reconnut un épanchement pieurétique du côté gauche. Cette pleurésie a débuté sans point de côté bien accusé, sans frissons ; la dyspnée est presque le seul symptôme qui ait Gxé l'attention du malade.

Les parents de cet homme vivent encore et sont septuagénaires. De ses cinq frères et soeurs, deux ont une quarantaine d'années, et sont d'une bonne santé; les trois autres ont succombé à des affections thoraciques; une soeur est morte poilriuaire à l'âge de 30 ans; un frère est mort poitrinaire à 48 ans; enfin, un autre frère a succombé, il y a une dizaine d'années, dans le service de M. Aran, à l'hôpital Saint-Antoine, et nous avons appris qu'il avait succombé subitement quelques jours après l'opération de la thoracentèse.

Le 8 mars, au moment de son entrée, le malade est assis sur son lit, en proie à une


dyspnée intense; la face est cyanosée. Le pouls, peu développé, est à 10Û. La toux est petite, sèche. On constate une matilé absolue dans tout le côté gauche; absence de vibrations thoraciques ; absence complète de bruit respiratoire, excepté sous la clavicule, où on entend un peu de souffle éloigné. Respiration exagérée du côté droit.

Le 9 mars, je trouve ce malade couché sur le côté gauche, et je suis frappé de son état de dyspnée. Mon examen confirme les signes stéthoscopiques constatés la veille au soir par M. Fernet, interne de service. Il est évident qu'un épanchement considérable remplit le côté gauche de la poitrine et refoule le coeur à droite, derrière le sternum.

M. Xavier Richard m'ayant fait prévenir de son intention de reprendre, le lendemain, la direction du service, j'hésite à pratiquer immédiatement la thoracentèse, tout en faisant remarquer aux élèves que cette opération serait indiquée, et en recommandant de la faire si la dyspnée augmentait encore. Un large vésicatoire est appliqué.

Le lendemain, 10 mars, le malade se dit très soulagé, et la dyspnée est moindre que le jour précédent. Cette amélioration apparente semble continuer à la visite du soir.

Mais le lendemain 11 mars, à cinq heures et demie du matin, au moment où le malade remontait dans son lit, en revenant de la garde-robe, il est pris d'un accès de suffocation ; il s'accroche à la poignée de son lit, se renverse en arrière et se relève alternativement à plusieurs reprises, dans un état d'anxiété extrême.

L'interne de garde, immédiatement appelé, constate cette agitation, et un état de suffocation imminente, avec battements tumultueux et désordonnés du coeur. Presque immédiatement le malade s'affaisse et rend le dernier soupir.

A Yautopsie, on trouve la plèvre gauche distendue par un épanchement énorme, évalué à quatre litres environ de sérosité limpide, de couleur citrine.

Le poumon, ratatiné, est entouré d'une épaisse coque fibrineuse.

La plèvre pariétale est épaissie et recouverte de nombreuses productions fibroïdes, aplaties, ayant, quelques-unes, le diamètre d'une pièce d'un franc et une épaisseur d'un demimillimètre, dures, résistantes, offrant à la coupe un aspect qui rappelle celui du cartilage et composées d'éléments fibreux.

Le poumon gauche était très volumineux, un peu emphysémateux à son sommet, violacé et gorgé d'une grande quantité de sang noir, comme chez certains asphyxiés, sans foyers apoplectiques. Il n'existait de tubercules ni dans l'un ni dans l'autre poumon.

Dans l'oreillette droite, on trouvait quelques coagulations sanguines récentes, et formées vraisemblablement post mortem. Ces coagula ne se prolongeaient pas dans l'artère pulmonaire qui était libre, au moins dans son tronc et dans ses premières divisions.

Le péricarde contenait environ une ou deux cuillerées de sérosité citrine.

Le cerveau était sain, assez fortement injecté ; les veines et les sinus remplis de sang noir.

A la superficie du foie, sur la partie antérieure de la face convexe, au niveau du ligament suspenseur, existait une dépression correspondant à une tumeur d'un blanc jaunâtre, du volume d'une grosse noix, pénétrant profondément dans le tissu hépatique rétracté autour d'elle.

Cette tumeur, qui rappelait par son aspect les productions syphilitiques du foie, était, comme les exsudats de la plèvre pariétale, formée par un tissu fibrolde, très condensé, et développé surtout autour des rameaux vasculaires.


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M. HÉRARD demande à M. Vidal si l'on n'a pas conslaté à l'autopsie quelque concrétion sanguine propre à expliquer la mort de son sujet.

M. VIDAL répond qu'on n'a trouvé que les lésions signalées dans la plèvre.

M. HÉRARD fait remarquer que le malade de M. Vidal n'est pas mort de syncope ordinaire, car il semble, à la description, qu'il y a eu lutte, agonie.

M. VIDAL n'a suivi l'artère pulmonaire que dans ses grosses branches, et il n'y a rien trouvé de morbide.

M. WOILLEZ pense qu'il est bon de consigner dans l'observation ce résultat négatif; mais il croit que les petites branches auraient dû être suivies.

M. CHAUFFARD n'est pas aussi antipathique à la thoracentèse qu'on aurait pu le croire : il vient de la pratiquer ces jours-ci chez un malade atteint d'épanchement pleural à gauche, assez considérable pour refouler le coeur, et ne tendant qu'à augmenter, même au delà du quinzième jour. 11 a tiré deux litres trois quarts de liquide. Il n'exclut donc pas la thoracentèse, mais il croit qu'il ne faut pas la faire trop facilement, car il ne la croit pas aussi inoiïensive qu'on voudrait le faire penser.

M. ARCHAMBAULT voit que la discussion est revenue à son point de départ. On avait admis comme règle que la thoracentèse doit s'appliquer aux épanchements excessifs, avec déplacement de viscères ; M. Chauffard a fait un pas en arrivant à ces conclusions. Mais aujourd'hui la question va plus loin ; les faits semblent prouver qu'on ne doit pas attendre que les choses en soient à ce degré ; qu'il faut souvent ponctionner la plèvre avant qu'il y ait ces indications urgentes. Est-ce à dire, pour cela, qu'on doive n'admettre plus de limite, comme on nous le reproche? Non certes; mais M. Archambault n'hésite pas à reconnaître qu'il faudrait ponctionner dès le troisième jour s'il y avait indication à le faire; seulement cela est rare, et c'est d'ordinaire du dixième au quinzième jour que l'indication est formelle. La limite du quinzième au vingtième jour posée par MM. Woillez et Vernay est raisonnable aussi. Quant à la limite extrême, il ne faut guère songer à la thoracentèse après le sixième mois, ou du moins celleci n'est plus autant utile. Il n'y a donc pas de règle absolue relativement aux limites de temps, mais, en général, il faut ponctionner en cas de plénitude, sans attendre l'excès.

M. HÉRARD constate aussi que la question a gagné du terrain. Ainsi, dans l'observation de M. Vidal, on avait constaté de l'amélioration, et néanmoins la mort subite a eu lieu; cela prouve qu'il faut opérer, même sans attendre l'urgence absolue. Voilà un progrès dans la question. Un autre progrès encore, c'est qu'il faut opérer dans les cas aigus, récents et de bonne heure. A cet égard, M. Archambault n'avait pas tort, et on a peut-être critiqué trop son observation.

M. GOUPIL : La discussion à laquelle nous assistons en ce moment a été provoquée par un fait de mort subite observée par M. Archambault, et notre collègue nous a dit combien il regrettait de ne pas avoir fait la thoracentèse.

J'ai cru qu'il pourrait être utile d'étudier ces cas de mort subite dans la pleurésie, et je me suis demandé si cet examen ne pourrait pas modifier en quelques points les opinions de plusieurs membres de la Société.

J'ai réuni douze cas de mort subite dans la pleurésie simple; je fais en ce moment abstraction des pleurésies chroniques.


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Sur ces douze faits, je trouve que, dans trois cas, la pleurésie est compliquée de péricardile, et dans deux de ces cas il y avait des caillots cardiaques.

Dans sept cas, on a trouvé des caillots dans le coeur ou dans l'artère pulmonaire, une fois par embolie simple, deux fois des embolies par caillots enroulés; deux fois des caillots anciens oblitérant l'artère pulmonaire, et deux fois on a trouvé des caillots considérables dans l'oreillette et le ventricule droit.

Sur douze autopsies, il n'en reste donc plus que deux : l'obs. III de la thèse de M. Negrié, et celle de M. Archambault dans lesquelles on puisse expliquer la mort par une syncope.

Il resterait aussi deux observations privées d'autopsie, dans lesquelles la mort aurait été également due à la syncope, ce serait le cas de M. Lasègue (mais il s'agissait plutôt d'une pleurésie chronique) et l'obs. I de la thèse de M. Negrié. Dans ce dernier fait, où l'autopsie manque, on voit, la veille de la mort, que le pouls était petit, intermittent, qu'il y a eu enfin des convulsions et la mort; on ne peut véritablement pas dire que la mort, dans ce fait, ait été causée par une syncope; il me semble infiniment probable que dans ce cas il y avait une complication cardiaque.

Je ne puis de même admettre que le malade, dont M. Vidal vient de nous lire l'histoire, soit mort d'une syncope; il y a eu une courte agonie, et si je ne puis expliquer la cause de sa mort, encore moins puis-je admettre une syncope chez un homme qui s'agite en proie à l'angoisse, s'assied et se recouche à chaque instant pendant les derniers moments de sa vie.

J'insiste à dessein sur ce fait parce que je trouve, comme le disait avec raison M. Béhier, que l'on n'a pas assez insisté sur les péricardites concomitantes, parce que je trouve surtout qu'on s'est empressé de tout expliquer par une syncope; c'est un mot et voilà tout, mais ce n'est pas l'observation véritable du fait.

Quand on cherche quelles ont été les diverses conditions de ces morts subites par rapport aux individus, on voit que ce brusque dénoùment est survenu aussi bien chez des sujets tuberculeux (deux fois) que chez des sujets atteints de pleurésies dites simples (dix fois).

La nature de l'épanchement n'a pas plus d'importance, le liquide était purulent, une fois; séreux, trois fois; louche séreux, une fois; avec des fausses membranes (cinq fois).

L'état du poumon, sa compression par des fausses membranes ne paraissent pas avoir plus d'influence.

A suivre la discussion actuelle, on serait porté à croire que la quantité du liquide a une excessive importance; les faits cependant ne viennent que faiblement à l'appui de cette manière de voir.

Trois fois la quantité du liquide était modérée. Quatre fois elle a été appréciée à peu près exactement, elle a été d'un, un litre et demi deux fois, et deux litres. Cinq fois seulement elle est dite abondante, et deux fois c'est dans des cas où il n'y a pas eu d'autopsie.

On voit qu'à ce point de vue, l'étude de ces cas ne vient pas absolument confirmer la nécessité d'opérer toutes les fois que l'épanchement est excessif, puisque ce n'est pas surtout ni exclusivement dans ces cas qus l'on trouve de fréquents exemples de mort subite.

L'époque à laquelle est survenue la mort m'a paru pouvoir fournir des indications plus précises. Deux fois seulement la mort est arrivée le dixième et le onzième jour (1); dans ces

(l) Dans ces faits, je n'ai pas tenu compte du cas rapporté par H. Hervieux, dans lequel la mort serait


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deux cas il y avait des caillots cardiaques et une péricardile dont le liquide a varié de quantité 200 et 250 grammes; dans un cas, la sérosité était sanguinolente.

Une seule fois la mort est arrivée dix-sept jours après l'entrée; c'était une pleurésie latente chez un sujet tuberculeux, et on ne peut fixer la date exacte du début.

Dans tous les autres cas la mort est survenue du vingtième au quarante-cinquième jour.

Ces faits m'ont paru importants, car dans les deux cas de mort avec péricardite, il me semble que c'est bien à celte dernière maladie qu'on a le droit de rapporter une mort subite, et ce sont les seuls survenus au dixième jour. Au contraire, dans les autres cas, la mort n'est arrivée que le vingtième jour ; on voit donc que l'on a en général tout le temps de faire le traitement rationnel et que l'on peut attendre avec M. Woillez, jusque vers le quinzième jour ; on a toute chance que l'état inflammatoire ait complètement disparu, et on peut aisément constater si, malgré le traitement employé, l'épanchement a tendance à s'accroître.

Je crois donc que l'étude que je viens de faire n'était pas inutile puisqu'elle nous montre que:

1° Dans la plupart des cas, ce n'est pas à une syncope, mais à une complication telle que péricardite, embolie, ou caillots cardiaques qu'est due la mort subite dans les pleurésies ;

2° Que cet accident survient presque aussi souvent avec un épanchement modéré, qu'avec un épanchement excessif;

3° Que cet accident arrive ordinairement assez tard pour que l'on ne soit pas obligé de faire prématurément la thoracentèse.

De ce que je viens de dire, il ne faudrait pas conclure que je repousse systématiquement l'emploi de la thoracentèse; au contraire, je l'ai déjà pratiquée plusieurs fois et avec succès jusqu'ici, mais pour d'autres raisons. Je crois qu'elle est surtout utile lorsque l'épanchement est abondant, et qu'il n'y a plus ou qu'il n'y a jamais eu d'accidents inflammatoires, comme dans les pleurésies dites latentes. Je pense que dans ces cas il est utile de pratiquer la thoracentèse, et je l'ai toujours fait du quinzième au vingtième jour, lorsque par l'auscultation, la percussion et par l'emploi du cyrlomètre dont j'ai tiré, à mon avis, de grands avantages, j'avais constaté qu'au lieu de diminuer, l'épanchement augmentait ou restait stalionnaire.

J'approuve donc complètement l'opération de la thoracentèse, mais je trouve que ce n'est pas la crainte de la mort subite qui doit y déterminer, c'est l'insuccès des autres méthodes de traitement par l'accroissement du liquide; d'autre part, il ne faut pas attendre trop longtemps avant de se décider à la thoracentèse, car le poumon, comprimé et enveloppé de ses fausses membranes, laissera d'autant moins de chances de succès que l'on aura plus tardé.

M. VIDAL a assisté à l'autopsie de son malade : Le péricarde contenait 60 grammes environ de sérum transparent. Les veines du cerveau étaient gorgées de sang. L'artère pulmonaire n'avait pas de caillots dans ses principales ramifications. Il y avait la congestion de l'asphyxie. En présence de cette autopsie, M. Vidal a éprouvé un regret de n'avoir pas opéré le malade. Voilà son impression qu'il transmet à la Société ; en serait-il advenu mieux après l'opération ? Il ne pouvait pas en advenir plus mal.

M. CHAUFFARD déclare n'avoir pas fait un pas, comme l'a dit M. Archambault : il a tousurvcnueun

tousurvcnueun et demi après le début de la pleurésie. On peut croire avec H. Bourdon qne, dans ce cas, rendu incomplet par l'absence d'autopsie, il y a eu quelque complication survenue entre la visite de M. Hervieux et la mort de la malade.


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jours accordé que la thoracentèse devait s'appliquer aux épanchements excessifs; seulement il n'en avait jamais rencontré de tels qu'ils l'obligeassent à opérer.

M. MODTARD-MARTIN voit dans les objections de M. Goupil trois catégories de faits :

1" Il y en a où la mort a paru s'expliquer par un épanchement péricardique. Or, dans ces cas-là, M. Martin se demande si la thoracentèse n'eût pas fait grand bien. Il cite, à ce propos, le fait d'un rhumatisant affecté de péricardite et d'un double épanchement pleural; il avait une oppression extrême, le pouls fréquent, un danger imminent. Une ponction de la plèvre fournit 550 grammes de liquide, et le lendemain le pouls avait baissé de 20 pulsations. Donc, la thoracentèse est utile, même en face de la complication péricardique.

2* On cite ensuite des faits où la mort a paru résulter de caillots du coeur ou des gros vaisseaux ; mais alors même l'épanchement pleural a pu aider ces concrétions en gênant la circulation, et la thoracentèse eût rendu le service d'enlever cet élément.

3° Quant aux cas où la mort a semblé résulter de l'épanchement même, inutile d'en parler : on est généralement d'accord.

Seulement, il semblerait que M. Goupil veut restreindre la thoracentèse aux cas où il n'y a d'autre explication de la mort que la syncope. En ce cas, M. Moutard-Martin s'élève contre cette conclusion, car il croit à l'utilité de la thoracentèse, même en cas de complication.

M. Archambault a cité M. Vernay, mais il eût fallu le citer complètement. M. Vernay a dit que la ponction de la plèvre avant le quinzième jour n'abrège pas sensiblement la durée d'une pleurésie, parce que l'orgasme inflammatoire n'est pas épuisé. Or, je répèle que cette assertion ne me parait pas exacte.

M. HÉRARD trouve que les cas de mort subite dans la pleurésie sont plus nombreux que M. Goupil ne semble le croire. On en trouve non seulement dans la thèse de M. Négrié.mais dans Bonnet,Morgagni, Stoll; chez MM. Oulmont, Trousseau, Lacaze-Dulhiers, Hervieux, Lasègue, etc.

Tous les faits ne se sont pas terminés par syncope, sans doute, mais qu'importe, si la mort y est plus fréquente qu'en cas de thoracentèse : si les thromboses sont favorisées par l'épanchement pleura), la ponction de la plèvre eût rendu service, et, comme elle est inoffensive, il en résulte qu'il y a avantage à la pratiquer avant d'attendre l'imminence du danger.

M. Archambault semble à M. Hérard être dans le vrai quand il dit que la cause immédiate de la mort lui importe peu ; syncope ou thrombose, qu'importe, si l'épanchement y contribue manifestement, il est évident qu'enlever l'épanchement par la ponction sera toujours utile.

M. DESSUS trouve qu'on a souvent, dans l'observation clinique du pouls, des indices qui font prévoir à l'avance le danger d'une mort subite. Il cite un cas dans lequel un épanchement déplaçait le coeur; il n'y avait pas danger absolu de suffocation; mais le pouls, à 140, petit et tremblottant, parut suffisant pour indiquer la thoracentèse. Celle-ci effectuée, deux litres de liquide enlevés, le pouls retomba à 80.

M. GODPIL répond à M. Hérard que s'il n'a cité qu'un petit nombre de faits de mort subite, c'est qu'il n'a voulu parler que des cas aigus et non des cas chroniques. M. Moutard-Martin a tort de croire que M. Goupil pense que les thromboses contre-indiquent la thoracentèse. Mais M. Goupil rejette, en thèse générale, l'explication de la compression par épanchement


pouvant servir d'occasion à la thrombose ; quand, par exemple, la saphène interne fournit un caillot qui vient faire embolie dans le coeur, certes, l'épanchement ne fait pas grand'chose. Il rejette également le fait du rhumatisme invoqué par M. Moutard-Martin; quand on suit les variations survenant du jour au lendemain dans le cours du rhumatisme, on voit bien d'autres raisons que la soustraction de 550 grammes de liquide pour expliquer le changement survenu chez le malade de M. Moutard-Martin. Ce n'est pas du tout embrouiller la question que de rechercher la cause immédiate de la mort, si cette recherche conduit à conclure que, le plus souvent, la cause immédiate due à l'épanchement pleural ne comporte pas un délai aussi court qu'on semble le croire, et qu'on peut, en général, attendre le quinzième jour de la pleurésie pour voir si alors l'épanchement augmente ou diminue. Quant à l'innocuité de la thoracenlèse, elle a été exagérée, car le chiffre des morts qu'elle a paru causer est assez important.

M. MOUTARD-MARTIN croit qu'on ne doit pas sérieusement invoquer un cas d'embolie venant de la saphène dans la question de la thoracenlèse.

M. GOUPIL répond qu'on l'a cependant invoqué, et que c'est pour cela qu'il en a parlé.

M. LE PRÉSIDENT déclare qu'il ne veut pas fermer la discussion sur cette intéressante question avant d'avoir entendu M. Vigla, qui avait demandé la parole, et dont l'autorité est grande dans cette matière.


PROCÈS-VERBAL DE LA SEANCE DU 23 MARS 1864. Présidence de M. BÉHIER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Pièce anatomique présentée par M. Chauffard (anévrysme de l'aorte abdominale). — Suite de la discussion sur la thoracentèse : MM. Goupil, Moutard-Martin , Hèrard, Gallard, Archambault.

La correspondance comprend :

1" Un volume des Comptes rendus de la Société médicale d'Amiens, (M. VIDAL est chargé d'en rendre compte.)

2° Un volume de la Société médicale de Lyon. (Renvoyé à M. H. ROGER.)

3° Le numéro de mars de la Société de médecine du Nord. (M. LABRIC.)

Un numéro de la Gazette médicale d'Orient.

5" M. BOUVIER fait hommage à la Sociélé de son discours prononcé à l'Académie de médecine, sur la vaccine du cheval.

HÉMORRHAGIES INTESTINALES SUCCESSIVES; A1MÉVRYSME DE L'ARTÈRE MÉSENTÉBIQBE

SUPÉRIEURE^ AUTOPSIE.

Par le docteur E. CHADFFARD, médecin des hôpitaux.

La pièce anatomo-palhologique que j'ai l'honneur de présenter à la Société appartient à une femme âgée de 23 ans, domestique, qui occupait le lit n<> 16 de la salle Saint-Joseph de l'Hôtel-Dieu, dans le service de mon savant et excellent ami M. le docteur Noël Gueneau de Mussy, que je suppléais à ce moment.

Cette femme, entrée le 21 février 1864, présentait dès l'abord une physionomie caractéristique: le faciès et toute l'habitude extérieure du corps offraient une coloration citrine claire, uniformément répandue : les lèvres, les gencives, les yeux étaient absolument décolorés; nulle part on ne trouvait trace d'une coloration due au réseau des capillaires sanguins; le pouls élait très fréquent et très petit; il disparaissait sous le doigt à la moindre pression. A notre première visite, on nous montra un bassin à moitié rempli de caillots de sang noir, caillots en partie diffluents, mais non décomposés et ne témoignant pas d'un long séjour dans le tube digestif. C'est par la voie des garde-robes que ces caillots étaient rendus. Depuis deux jours, la malade avait des évacuations semblables ; son état d'extrême faiblesse et de profonde anémie n'était que trop justifié par ces hémorrhagies intestinales répétées; d'autant plus que" les hémorrhagies pour lesquelles cette malade entrait dans le service n'étaient pas les premières qu'elle subissait. Nous apprîmes d'elle, en effet, qu'elle venait de quitter


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l'Hôtel-Dieu depuis seulement une huitaine de jours, et qu'avant sa sortie, elle avait passé un mois dans le service de notre éminent collègue M. le docteur Barth. Des hémorrhagies intestinales que l'on avait jugées, je crois, de nature essentielle, étaient toujours la cause de ce premier séjour à l'hôpital; elles s'étaient promptement reproduites dès que, sortie, la malade avait voulu reprendre quelques occupations ; celle-ci avouait d'ailleurs qu'elle avait quitté prématurément l'hôpital, et qu'elle sentait bien n'être pas guérie alors qu'elle avait demandé sa sortie. L'examen de la malade nous révéla, dès l'abord, les symptômes d'anémie profonde que nous avons relatés ci-dessus ; les évacuations hémorrhagiqùes avaient lieu par les voies inférieures du tube digestif; il n'y avait jamais eu de vomissement. Le ventre était tendu, ballonné, à peu près indolore; il fallait une assez forte pression pour éveiller une douleur obscure dans l'hypochondre gauche. Rien dans les antécédents de la malade, ni les conditions héréditaires, ni les faits occasionnels ne dénotaient, soit une disposition dialhésique qui pût faire penser à une hémophilie, soit une lésion profonde succédant à des violences extérieures. Ce premier examen ne nous apprit rien de plus. Immobilité absolue du corps, applications froides sur l'abdomen, l'usage de la glace à l'intérieur, des lavements froids, chacun avec addition de douze gouttes de perchlorure de fer, potion avec extrait de ratanhia, limonade sulfurique pour boisson, telles furent les prescriptions.

Le lendemain, la malade n'avait eu que des évacuations peu nombreuses, peu abondantes, ne contenant plus de caillots, mais du sang diffluent, noirâtre, mélangé avec d'autres liquides, et qui nous parut avoir séjourné longtemps dans le tube digestif; on pouvait le considérer comme reliquat des hémorrhagies antérieures ; il ne semblait pas que la malade eût éprouvé de nouvelles pertes de sang depuis la veille. Le ventre, devenu plus souple et examiné avec soin, nous permit de constater un fait qui jusqu'ici avait échappé à l'examen clinique, et dont l'importance était capitale pour le jugement à porter sur la nature de la maladie. Une palpation attentive laissa percevoir, en effet, une tumeur profondément située à environ deux travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes du coté gauche, et à trois ou quatre travers de doigt de distance de la ligne blanche. Cette tumeur se présentait comme ayant une forme ovoïde, et la pression à travers la paroi abdominale semblait conduire sur une extrémité de la tumeur, comme si celle-ci était légèrement inclinée de gauche à droite.

En même temps, on sentait très distinctement la tumeur soulevée dans sa totalité par une pulsation artérielle puissante. Cette pulsation semblait se développer au-dessous de la tumeur et, je le repète, la soulever en masse. Le sthétoscope appliqué au-dessus de la tumeur nous permit de constater un souffle rude, râpeux, ayant nettement son maximum d'intensité au point correspondant au sommet de la tumeur ; ce souffle était d'ailleurs distinct du souffle anémique que l'on percevait sur les autres vaisseaux, lequel était doux et ne s'obtenait que par une pression notable exercée sur le vaisseau par le pavillon du stéthoscope.


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Qu'était cette tumeur? Quelle interprétation fallait-il donner du soulèvement et du souffle rude que nous venions de constater? Comment expliquer les hémorrhagies antécédentes, abondantes et répétées? Une réponse précise n'était pas aisée.

Le siège des battements manifestement incliné à gauche, le caractère bien dessiné

de la tumeur, nous montrèrent d'abord que nous n'avions pas affaire à ces battements

du trépied coeliaque, qui si souvent en imposent pour une dilatation anévrysmale.

Nous exclûmes aussi la possibilité d'une tumeur anévrysmale de l'aorte abdominale,

par suite encore de la forme de la tumeur et de sa situation relativement superficielle,

et qui ne nous semblaient pas concorder avec les conditions ordinaires que présentent

les tumeurs anévrysmales qui reposent sur l'aorte elle-même. Cependant l'ensemble

des signes constatés nous paraissait indiquer nettement une tumeur anévrysmatique;

le soulèvement, à la vérité, pouvait s'expliquer par une impulsion communiquée par

l'aorte à une tumeur qui reposerait au-devant d'elle ; mais le bruit de souffle, son

caractère de rudesse, le point maximum de son intensité, n'avaient guère d'explication

plausible que dans la supposition d'un anévryme. Quel pouvait être cet anévrysme?

La situation de la tumeur, ne nous permettant guère de penser à un anévrysme du

trépied coeliaque, nous fit penser à un anévrysme possible de l'artère mésentérique

supérieure; nous émîmes cette supposition comme probable; sans cependant, comme

on le pense bien, la donner pour un diagnostic formel. Malgré toutes les raisons que

nous avions de croire à la présence d'un anévrysme, nous ne regardâmes pas comme

impossible que la tumeur fût d'une autre nature; car, si bien des signes physiques

témoignaient dans un sens, d'autres symptômes ne manquaient pas qui semblaient

difficiles à concilier avec l'existence d'un anévrysme.

Comment, en effet, comprendre les hémorrhagies intestinales? Si elles étaient dues à une communication du sac anévrysmal avec l'intestin, on aurait dû avoir affaire à une hémorrhagie foudroyante, et non à ces hémorrhagies répétées, et qui vinrent s'arrêter définitivement sous nos yeux. Car, durant tout le séjour de la malade à 1 hôpital, les hémorrhagies intestinales pour lesquelles elle était entrée ne reparurent plus.

Ces hémorrhagies, nous étions réduits pour les expliquer, à supposer une compression exercée par la tumeur sur des veines profondes ; mauvaise interprétation, comme est venue le prouver l'autopsie. Une tumeur carcinomateuse adhérente à l'intestin, et ayant déterminé l'ulcération des tuniques et de la muqueuse, rendaient plus facilement compte des hémonhagies successives; celte tumeur elle-même, régulièrement ébranlée par l'aorte, expliquait le soulèvement en masse observé à chaque pulsation artérielle; restait le bruit de souffle qui se concevait moins bien dans cette supposition, mais qu'à la rigueur, on pouvait attribuer à une transmission de son à travers la tumeur, son produit, d'ailleurs, dans l'artère comprimée. Nous ne pouvions méconnaître combien d'objections s'élevaient contre cette interprétation du bruit de souffle; aussi étions-nous ramenés, comme malgré nous, à admettre un anévrysme comme cause


53 de cette tumeur, et cet anévrysme nous semblait devoir appartenir à l'artère mésentérique plutôt qu'à toute autre.

Dans le but d'éclairer ce problème diagnostique, nous eûmes recours à notre distingué confrère, M. le docteur Marey. Nous pensâmes que le sphygmographe dont il est l'inventeur, placé au-dessus de l'anévrysme, sur la radiale, et au-dessous sur la pédieuse, pourrait nous fournir des tracés dont les différences accuseraient, ou non, une dilatation anévrysmale sur la portion de l'arbre artériel, placé entre les deux points explorés.

M. le docteur Marey voulut bien se rendre à l'invitation que nous lui adressâmes; il appliqua son appareil enregistreur sur les points que nous venons de signaler, mais les différences entre les deux tracés obtenus ne lui parurent pas suffisantes pour conclure. Le vide extrême du système artériel et la faible tension qui en résultait, étaient cause que l'artère radiale donnait un tracé déjà très affaibli ; et quoique les lignes fussent plus effacées encore sur la pédieuse, néanmoins la disproportion entre les deux tracés n'était pas telle que l'on pût se prononcer avec certitude, d'après eux, sur la présence d'un anévrysme intermédiaire. La pression exercée sur la tumeur et la cessation brusque de cette pression n'amenaient pas davantage des indices notables, et des différences de tracé concluantes.

Jene m'étendrai pas sur les incidents du séjour de la malade à l'hôpital, il me suffira de dire que les hémorrhagies ne se reproduisirent pas ; ce qu'il faut sans doute attribuer moins à l'efficacité des médicaments employés qu'à l'influence du repos absolu dans la position horizontale et de l'action topique des réfrigérants. Nous suspendîmes bientôt tout autre agent thérapeutique, d'autant plus que la malade les supportait mal et vomissait souvent. Le ventre présenta des alternatives de ty mpanite et d'abaissement ; il devint douloureux à la pression, surtout vers la fosse iliaque gauche; nous maintînmes avec soin la liberté des évacuations alvines, et tâchâmes de relever par une alimentation et des toniques appropriés les forces de la malade profondément abattues. Tout demeura impuissant ; l'alimentation ne fut bientôt supportée qu'avec une extrême difficulté et se réduisit forcément de plus en plus ; des symptômes de péritonite subaiguë se manifestèrent, le collapsus augmenta, et la malade succomba, enfin, le 18 mars.

L'autopsie a été pratiquée*avec soin par l'interne du service M. Legroux, dont je suis heureux d'avoir à produire le nom dans cette enceinte, où son pore a laissé un souvenir encore si vivant et si justement vénéré. Voici ce que la dissection a montré : une péritonite généralisée et adliésive réunit en un tout la masse intestinale; cette péritonite ne semble pas remonter à une date très éloignée, et les adhérences de l'intestin se laissent vaincre. Il n'y a ni perforation intestinale, ni diathèse tuberculeuse qui puissent expliquer l'inflammation du péritoine. Cette inflammation se présenterait-elle comme terme ultime des hémorrhagies répétées, supportées depuis deux mois par la malade, ou se rattacherait-elle directement à la présence de la tumeur intra-abdominalc, dont nous allons parler? Peut-être faut-il invoquer ces deux éléments étiologiques à la


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fois, l'état d'anémie profonde établissant une prédisposition à l'inflammation, et la tumeur pulsatile devenant cause occasionnelle et déterminante de l'état inflammatoire.

Les intestins écartés, on mit à nu une tumeur ovoïde de la grosseur et de la forme d'un oeuf de poule, fort et allongé, tumeur occupant la situation décrite déjà. Elle est constituée par un sac anévrysmal, rempli de caillots sanguins, disposés par couches concentriques, adhérents, flbrineux, caillots actifs, suivant le nom qui leur a été attribué. Cette tumeur anévrysmale repose sur l'aorte abdominale, mais ne communique pas directement avec elle. C'est l'artère mésentérique supérieure qui, peu après son émergence de l'aorte, donne naissance à l'anévryme. Cette artère, en effet, à 4 centimètres environ de sa naissance, présente une destruction de ses parois sur une étendue d'un centimètre, et cet oriflee accidentel établit la communication entre l'artère et le sac. Celui-ci enveloppe l'artère au-dessus et au-dessous du point lésé, et cela dans une étendue de 7 centimètres environ. Au-dessus de la mésentérique supérieure, le trépied coeliaque est parfaitement sain; et de môme pour l'artère aorte, dont les tuniques ont l'apparence, l'épaisseur et la résistance normales.

Il reste à signaler un fait important, par ce qu'il explique le mécanisme des hémorrhagies intestinales; la tumeur avait contracté des adhérences intimes avec la troisième portion du duodénum ; au niveau de ces adhérences, la muqueuse intestinale était amincie, et au centre ulcérée. Un stylet mousse passait sans effort, par ce point ulcéré, de l'intestin dans l'intérieur de la tumeur. Les caillots concentriques, passant au devant de cette ouverture accidentelle de l'intestin, mettaient seuls obtacle à la libre et entière communication du sac avec le tube digestif. On comprend dès lors que le repos absolu au lit, et les topiques réfrigérants appliqués au niveau de la tumeur, favorisant la formation des caillots et leur fixité, l'hémorrhagie intestinale était prévenue ou arrêtée. Par contre, la sortie de la malade hors de l'hôpital et les mouvements du corps qui en résultèrent nécessairement, devaient inévitablement provoquer l'apparition des hémorrhagies. Celles-ci eurent lieu, en effet, et si elles ne devinrent pas foudroyantes, on doit l'attribuer à l'heureuse solidité des caillots obturateurs qui ne furent déplacés et vaincus qu'en partie et momentanément. Il faut donc bien savoir que les hémorrhagies, dues à des communications accidentelles d'un sac anévrysmal avec un canal, s'ouvrant à l'extérieur, peuvent seprésenter^ous la forme d'hémorrhagies répétées, plus ou moins abondantes, s'arrétant, reparaissant à diverses reprises et simulant ainsi les hémorrhagies de cause interne, essentielles ou symptomatiques.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion sur la ihoracentèse. — La parole est à M. Goupil.

M. GOOPIL : Depuis 18i9, la question de l'opportunité de la Ihoracentèse a déjà occupé cinq fois notre Société ; les discussions importantes qu'elle a soulevées, les remarquables travaux de MM. Pidoux et Marrotte, les nombreuses et intéressantes communications dont elle a été l'occasion montrent assez tout l'intérêt que vous accordez à celle question, aujourd'hui encore en litige.


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L'un de nos collègues, M. Gallard, avait pense qu'il serait curieux de suivre pour ainsi dire l'histoire de la llioracenlèse et les progrès que cette opération avait faits dans votre opinion. En effet, cette étude m'a paru assez intéressante pour mériter de vous être communiquée; il m'a semblé surtout que quelques faits un peu trop oubliés pourraient peut-être modifier les opinions de plusieurs de nos collègues, et diminuer les divergences d'opinion, plus apparentes que réelles, qui semblent exister encore entre quelques-uns de nous, et qui sont, je me plais à le reconnaître, plus marquées dans nos discussions que dans la pratique.

Je trouve une preuve à l'appui de cette opinion dans la première discussion même, celle de 1849. Elle fut suscitée par une communication de M. Trousseau : Il s'agissait d'un goutteux asthmatique atteint, depuis deux mois, d'une pleurésie presque latente ayant amené à la longue une orthopnée notable. M. Trousseau, appelé en consultation, pratiqua la thoracentèse et évacua 2,300 grammes de sérosité; aussitôt survint une vive douleur à l'épaule gauche, que le malade regarde comme goutteuse. M. Trousseau constata la disparition de l'épanchement; mais, le lendemain, dans un mouvement violent, le malade mourut brusquement.

J'ai cru utile de rappeler ce fait; je crois que sa lecture fera penser qu'il est peut-être téméraire d'affirmer,"en 1864, que la thoracenlèse n'a pas de conséquences fâcheuses, soit immédiates, soit éloignées.

Cet accident rare n'est d'ailleurs pas seul; on a vu (thèse de M. Sédillol) la reproduction du liquide se faire si rapidement, que le malade est mort suffoqué la nuit même qui suivit l'opération. M. Legroux (t. I des Bulletins de ta Société médicale des hôpitaux, p. 103) a cité le fait d'un malade mort d'une hémoptysie foudroyante après l'opération ; enfin, M. Gallard vous a cité un fait analogue un peu vague, à la vérité, mais la mort n'en a pas été moins la terminaison ; aussi ne me semble-t-il pas permis d'affirmer que la thoracenlèse n'a pas de conséquences fâcheuses immédiates. Ce sont des accidents rares, il est vrai, mais déjà assez fréquents, eu égard au nombre restreint de thoracentèses connues. Les conséquences éloignées sont quelquefois tout aussi funestes, et je ne parle pas ici des pleurésies chroniques.

Déjà, en 18/19, M. Gendrin avait vu cinq malades succomber, après la thoracenlèse, à des épanchements aigus devenus chroniques; on pourrait objecter qu'il opérait souvent avec le bistouri, et regardait l'introduction de l'air comme à peu près nécessaire; mais, en dehors de ces faits, MM. Bricbeleau (thèse du docteur Lambert), Barth (t. H des Bulletins, p. 313), Aran (t. III, p. hhh), Bernard (t. III, p. 309), Bernulz et moi-même {Traité clinique des maladies des femmes, obs. I) avons rapporté des exemples de mort survenue un temps plus ou moins long après la thoracenlèse ; je sais que, dans deux de ces faits (Bernard), il s'était introduit de l'air dans la plèvre, grâce à une canule trop perfectionnée; dans un autre fait (Aran), le poumon avait été traversé.

Mais, dans les autres cas, et en dehors de tout accident survenu dans le manuel opératoire, il est bon que l'on sache que, dans celle Société même, on a rapporté des faits de mort consécutive à la thoracenlèse.

En 1849, quelques-uns de ces faits étaient inconnus, et la thoracenlèse en était à ses débuis; on la pratiquait rarement; M. Trousseau, en vulgarisant celte opération, s'appuyait sur des faits de mort subite qu'il avait vus, ceux dont MM. Chomel, Rostan et Pidoux avaient été témoins. M. Gendrin avait même vu un malade mourir avec un épanchement peu considérable.


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Ces fails, cependant, étaient assez peu connus, puisque Valleix, et il n'était pas seul de cet avis, niait les morts subites dans la pleurésie. La thoracenlèse n'était alors pratiquée que par un petit nombre de médecins, et assez timidement : aussi M. Tardieu disait-il qu'on devrait la réserver pour l'hydrothorax; il ne peut, dit-il, nullement s'agir de pratiquer la thoracenlèse dans la pleurésie ordinaire; personne n'y penserait alors. Voilà où en était, à cette époque, la question de la thoracentèse ; celle opération était réservée pour l'hydrothorax, la pleurésie latente, pour ces cas insidieux où l'épanchement marehe graduellement et arrive à déterminer la mort.

En 1850, la question reste presque dans les mêmes termes; les indications sont les mêmes dans la discussion qui suit le très remarquable mémoire de M. Pidoux : Du pronostic de la pleurésie latente et des indications de la thoracentèse. Ce travail est assez connu pour que je puisse ne pas y insister longtemps ; M. Pidoux cherche à établir une juste distinction entre la pleurésie franchement aiguè, inflammatoire, ordinairement sans épanchement très considérable, et la pleurésie latente, séreuse, l'hydrothorax aigu, qui s'accompagne seulement au début d'accidents inflammatoires légers et passagers. Celui-là seul, pour lui, est justiciable de la thoracenlèse, et celui-là surtout expose aux morts subites.

Aussi réserve-t-il cette opération pour ces épanchements considérables remontant jusqu'à la clavicule ; indique-t-il, comme époque et comme règle, les cas où l'épanchement continue à s'accroître au delà de huit à dix jours.

Il exclut, au contraire, des indications de la thoracenlèse, l'hydrothorax symptomatique de lésions organiques du poumon, du coeur, des gros vaisseaux, la pleurésie rhumatismale, l'épanchement qui se forme sous l'influence de certaines affections graves ordinairement aiguës. Cependant, il accorde que la thoracentèse doit être employée dans les hydrothorax qui accompagnent la phthisie pulmonaire encore peu avancée.

Mais il est surtout une partie que je recommande à toute l'attention des lecteurs, c'est l'indication des signes qui annoncent le danger suprême; nos collègues verront que, mieux avertis, et gardant plus le souvenir de ce saisissant passage, ils auraient pu retrouver, dans leurs malades de l'Hôtel-Dieu et de Saint-Antoine, ces signes indicateurs qu'ils demandaient tout à l'heure; aussi, je demande la permission de citer textuellement :

« Je signalerai surtout, dit M. Pidoux, la tendance à une sueur intermittente et un peu visqueuse qui n'existe quelquefois qu'à la paume des mains, ou dont on voit la face comme vernissée; un teint mat et plombé; un regard étrange, ce qui tient à la dilatation des pupilles; le pouls d'un diamètre et d'une élévation encore spécieuse, mais très facilement dépressible ; une couleur, je ne dirai pas cyanosée, mais grisâtre et liliacée de la peau, et surtout des ongles; les pieds, le nez, les oreilles plus frais au toucher que chez un malade; un peu de bouffissure de la face; le ventre quelque peu ballonné; des accès très passagers d'anxiété vague, accompagnée de légères aberrations de l'intelligence; mais principalement la diminution de la dyspnée, malgré la persistance de l'épanchement, quelquefois même en dépit de son augmentation. »

Pour ma part, surtout, j'ai été très frappé de ce dernier trait, que je trouve signalé dans les faits de MM. Requin, Trousseau et Pidoux, de M. Vidal, et dans plusieurs autres.

Malheureusement, la discussion qui suivit ce très important travail ne présenta pas le même intérêt, trop peu de médecins, alors, pratiquaient la thoracentèse; M M. Trousseau, \onat, Pidoux, Beau, et quelques autres à peine; en outre, quelques hors-d'oeuvre échappés çà et


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là à la plume de M. Pidoux entraînèrent en dehors du sujet et amenèrent à des discussions un peu stériles sur la méthode numérique, l'hydrothorax essentiel, etc.

Heureusement, dans la même année, les communications de MM. Requin et Gubler ramenèrent la Société sur celle même question, et alors lut nommée une commission composée de MM. Hardy, Gendrin, Legroux, Marrotle et Trousseau. Cette commission, chose rare pour une commission, aussi devons-nous lui en savoir grand gré, n'enterra pas la question ; elle travailla, au contraire, et si bien, qu'elle valut à la Société le très consciencieux et savant rapport de M. Marrolte.

Aucun de nous, certainement, ne l'a oublié, aussi n'essaierai-je pas d'en faire même une analyse très succincte; je désire seulement faire remarquer que le rapport avait élucidé bien des points aujourd'hui de nouveau en discussion.

Ainsi, M. Marrolte, tout en reconnaissant à cette règle de nombreuses exceptions, admettait que l'aptitude du poumon à recouvrer son amplitude, dans les cas de pleurésie et d'hydrothorax récents, avait été observé pendant un, deux et trois mois; il était donc loin de la limite de six mois indiquée récemment.

Il cherchait à établir nettement que la thoracentèse était, avant tout, une opération de nécessité; qu'elle devait être rejetée de la thérapeutique des pleurésies dans lesquelles l'inflammation est l'élément essentiel ; que l'orgasme inflammatoire est une contre-indication grave; car, si l'on n'attend pas pour la pratiquer que la fièvre soit tombée, disait-il, on s'expose aux exacerbations de l'inflammation locale et à la reproduction du liquide.

Alors, comme aujourd'hui, la difficulté était de décider s'il fallait opérer seulement, parce que l'épanchement avait acquis un volume considérable, en abrégeant la guérison, en soustrayant le malade aux ennuis et aux douleurs de la médication ordinaire, en prévenant un aussi grand rétrécissement de la poitrine. On retrouve ici, en grande partie, les raisons que M. Hérard nous a récemment si bien exposées.

M. Marrotte, en s'appuyant sur les faits publiés par M. Nouât, conclut autrement que cet auteur, car il croit pouvoir en tirer les conclusions que vous connaissez, que M. Archambault lui-même a rapportées, et je dirais presque, incriminées au commencement du débat.

Les conclusions du rapport furent cependant acceptées à cette époque, et je dirais encore aujourd'hui avec grande raison, car le cas de M. Archambault et celui de M. Vidal me paraissent, comme je l'ai dit, rentrer très exactement dans les conditions indiquées si parfaitement par MM. Pidoux et Marrotle.

Depuis celte époque, les opinions sur la thoracentèse et ses indications ne paraissaient avoir été que peu modifiées, ainsi que semble l'indiquer la courte discussion qui suivit la communication de M. Vigla, d'un fait de pleurésie simple terminée par la mort (12 mai 1858).

En 1862, M. Lasègue nous communiqua un nouveau cas de mort subite d'un malade atteint de pleurésie latente; chacun en cita quelques exemples; mais, à bien compter, il est facile de voir que presque tous les faits indiqués dans cette circonstance sont ceux qui avaient déjà été communiqués antérieurement. Seulement, à la suite, M. Bouchut communiqua plusieurs faits de thoracentèse pratiquée sans avoir pu obtenir l'écoulement de sérosité, et on peut constater que bon nombre de médecins avaient eu de semblables mécomptes, heureusement sans gravité pour les malades.

La question de la thoracentèse vient d'être soulevée de nouveau par la communication de


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M. Archambault. Pour la cinquième fois, nous nous retrouvons en face des mêmes difficultés et des mêmes dissidences. Quelques points semblent cependant unanimement acceptés. C'est :

1° La fréquence relative des morts subites dans la pleurésie, et surtout dans les pleurésies dites latentes;

2° L'insuccès si fréquent de la thoracentèse dans la pleurésie chronique ; aussi doit-on être très réservé sur son emploi dans ces cas;

3° L'urgence absolue de la thoracentèse dans certains faits de pleurésie et d'hydrothorax aigu.

Notre collègue M. Chauffard lui-même, qui tenait dernièrement à constater qu'il n'avait pas fait un pas, est d'accord avec nous tous sur ce point.

On admet généralement que la thoracentèse doit être faite, comme l'a indiqué M. Marrotte, lorsqu'il y a asphyxie imminente, épanchement excessif, déplacement des organes, résistance prolongée à l'action des moyens thérapeutiques employés, ou lorsque se rencontrent les signes d'asphyxie commençante si bien décrits par M. Pidoux.

Mais les quelques cas cités par MM. Archambault et Vidal, des faits rapportés dans la thèse de M. Négrié, ont fait penser à M. Hérard que c'était trop restreindre l'indication de la thoracentèse, qu'elle était indiquée toutes les fois que l'épanchement était assez abondant pour remonter en avant au-dessus du mamelon. M. Hérard s'est bientôt trouvé dépassé par M. Moutard-Martin, qui nous a cité un fait dans lequel il n'a donné issue qu'à 520 grammes de sérosité ; il est vrai que ce fait est trop exceptionnel et trop complexe ( pleurésie double et péricardite rhumatismales) pour chercher à en tirer une conclusion générale et absolue.

Malheureusement, l'entente sur cette indication, basée sur la quantité du liquide, ne peut guère avoir lieu ; car, malgré le degré de perfection auquel peut être porté le diagnostic de la pleurésie, grâce à l'auscultation, à la percussion et au moyen de mensuration si exact que nous devons à M. Woillez, il est encore impossible d'apprécier exactement quelle est l'abondance du liquide.

La divergence d'opinions a semblé encore bien plus excessive lorsqu'il s'est agi de déterminer à quelle époque on pouvait être autorisé à pratiquer la thoracentèse, dans les cas où les indications générales semblent en réclamer l'emploi. Ainsi M. Woillez, se fondant sur l'époque à laquelle on voit ordinairement décroître naturellement la pleurésie, pense qu'on ne doit pas pratiquer la thoracentèse avant le quinzième ou vingtième jour. M'appuyant moimême sur l'époque de la mort subite dans la pleurésie, je me suis rangé à l'avis de M. Woillez ; M. Béhier, au contraire, incline vers une date plus récente, mais cependant il recommande de ne pas trop se hâter dans les pleurésies aiguës, car la ponction au quatrième jour laisse, a-t-il dit, de grandes chances à la reproduction du liquide; MM. Hérard et MoutardMartin, au contraire, déclarent qu'ils n'hésiteraient pas à la faire, si elle était nécessaire, au quatrième jour. Mais, hâtons-nous de le dire, ils ne l'ont jamais faite aussi tôt, et comme H n'arrivera peut-être jamais que dès le troisième jour un épanchement pleurétique soit assez considérable pour fournir les indications que réclame M. Hérard, je crois que si nos confrères sont d'un avis différent en parole, ils se rapprochent bien de nous dans la pratique : ainsi la divergence en apparence si grande sur ce point se borne uniquement à savoir s'il faut opérer du neuvième au onzième jour, ou attendre jusqu'au quinzième, que l'efficacité des moyens


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employés ait amené un commencement de résolution de l'épanchement pleurétique, ou que son accroissement continuel détermine à évacuer ce liquide par la ponction.

Mais là ne s'arrête pas la divergence, et en entendant déclarer par les ardents amis de la thoracentèse que cette opération était inoffensive, qu'elle devait s'appliquer aux épanchements abondants, ou même très modérément abondants, et pouvait sans inconvénient être pratiquée dès les premiers jours, M. Gallard se demande si bientôt nous n'entendrons pas proposer la thoracentèse comme moyen régulier de traitement de la pleurésie.

Je ne pense pas qu'aucun des membres de la Société aille aussi loin que notre collègue voudrait malicieusement le faire supposer.

M. Hérard a parfaitement démontré que la thoracentèse avait peu d'avantage dans les pleurésies aiguës avec épanchement modéré. Dans ces cas, elle ne dispense pas du traitement ordinaire, saignées, ventouses, vésicatoires, etc. Il en est de même quand on la pratique avant la cessation des accidents inflammatoires, comme l'a démontré M. Marrotte, en s'appuyant sur des faits nombreux.

II est encore une raison plus puissante pour laquelle la thoracentèse ne doit pas avoir un emploi aussi général, et doit être réservée pour des cas sérieux, c'est que, malgré qu'on en ait, la thoracentèse n'est pas aussi inoffensive qu'on a bien voulu le dire, et je crois que cette revue rétrospective l'aura suffisamment montré. A cet égard, je ne saurais partager l'opinion de notre cher président, qui pense qu'on a tort de trop parler des dangers de la thoracentèse, parce que la peur instinctive qu'inspire cette opération cause des morts chaque année.

Comme lui, je pense que la thoracentèse est une ressource précieuse, un moyen héroïque qui peut et même doit être employé toutes les fois que, malgré un traitement sagement dirigé, l'épanchement pleurétique reste stationnaire, ou, s'accroissant, est assez considérable pour gêner la respiration ou la circulation, et menacer, de près ou de loin, la vie du malade. Mais c'est justement parce que je tiens la thoracentèse pour une opération souvent utile et quelquefois indispensable, que je crois ne lui devoir que la vérité sans réticence; ses rares dangers sont largement compensés par son utilité ; et le médecin qui laisse mourir un pleurétique par crainte de pratiquer la thoracentèse, n'est pas plus excusable que celui qui recule devant la trachéotomie, parce qu'elle est et plus difficile et bien autrement incertaine dans ses résultats.

M. MOUTARD-MARTIN aurait voulu que, dans sa dernière note, M. Goupil eût fait mention d'un double épanchement pleurétique et d'une péricardite, dont la coïncidence l'a décidé à faire la thoracentèse. M. Moutard-Martin ne voudrait pas que l'on pût un moment croire qu'il a ponctionné une plèvre pour extraire 550 grammes de liquide.

M. HÉRARD : La Société doit des remertfmenls à M. Goupil pour les intéressantes recherches auxquelles il s'est livré, quoique, pour ma part, je ne sois pas complètement d'accord avec lui sur les conclusions à tirer de l'étude comparative des discussions qui ont eu lieu à diverses reprises dans celte enceinte sur le même sujet. Il me semble, en effet, que la question a fait un pas; que nous posons aujourd'hui d'une manière plus précise les indications et les contre-indications de la thoracentèse, réservant l'opération, sans parler des cas d'asphyxie imminente, pour les épanchements récents excessifs ou très abondants, en restreignant au contraire beaucoup l'usage dans les épanchements chroniques ; et, à cet égard, qu'il me soit permis de rectifier une inexactitude que j'ai commise dans la dernière séance, en comparant


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le fait de M. Vidal à celui de M. Archambaull. Je n'avais pas entendu que l'épanchement chez le malade de M. Vidal datait de six mois ; sans cela, j'aurais élé moins affirmatif sur la nécessité de l'opération et surtout beaucoup plus réservé sur l'issue définitive. Il est, d'ailleurs, quelques autres points dans la communication de M. Goupil sur lesquels je ne puis partager la mauière de voir de notre honorable collègue. Ainsi M. Goupil, voulant démontrer les dangers de la thoracentèse, nous a cité un cas observé par Aran, dans lequel le poumon avait élé blessé, et deux autres recueillis, l'un par M. Trousseau, l'autre par M. Gallard, dans lesquels la thoracentèse avait élé suivie de mort. Je vous laisse à juger si l'on peut sérieusement incriminer l'opération. Dans le fait de M. Gallard, on se borne à nous dire qu'un malade opéré le matin est mort le soir. Pas d'autres détails sur les symptômes notés, sur les résultats de l'autopsie, si autopsie il y a eu, sur les complications qui pouvaient exister. Ce que l'on peut seulement affirmer, c'est que la thoracentèse n'a pas empêché le malade de mourir. — Relativement au fait de M. Trousseau, j'ai lu aussi l'observation insérée dans le Bulletin de notre Société, et voici ce que j'ai constaté: Il s'agit d'un goutteux, asthmatique, qui était atteint d'une pleurésie avec épanchement considérable à gauche datant de deux mois environ. L'opération fut pratiquée par M. Trousseau , et 2,300 grammes furent retirés de la poitrine. Le malade respirait aisément après l'opération. L'auscultation permettait de constater la respiration pure, mêlée çà et là d'un peu de râle sous-crépitant, mais une violente douleur se manifesta à l'épaule gauche. Le malade y voyait une douleur goutteuse. Le lendemain, même état, continuation de la douleur; à sept heures du soir, cet homme, naturellement très violent et très emporté, veut aller à la garde-robe, refuse un bassin, se lève, se tient huit ou dix minutes sur la chaise, et revient à son lit. Là il éprouve une orthopnée effroyable. Un quart d'heure après, il se lève encore pour le même motif; nouvelleet très violente orthopnée. Des remontrances lui sont faites par sa famille, sur le danger des mouvements violents auxquels il se livre. Ces observations déterminent un accès de colère. Il se lève pour la troisième fois avec emportement, et au moment où il se remet au lit, il meurt brusquement. De bonne foi, Messieurs, peut-on accuser la thoracentèse d'avoir déterminé la mort? Encore une fois, je ne voudrais pas dire qu'il n'a pas pu et qu'il ne pourra pas arriver d'accidents immédiats par le fait de la thoracentèse, seulement j'ai dit que je n'en connaissais pas, et que, s'il en existe, ils sont infiniment rares. Quelle est l'opération, même la plus simple, la saignée, par exemple, qui n'en présente jamais?

Je voudrais terminer par une réflexion qui me parait avoir son importance. J'ai cherché à montrer que la thoracentèse avait peu de chances de réussite dans les épanchements chroniques. Or, il serait intéressant de rechercher d'où proviennent ces épanchements qui ne peuvent plus guérir. Il en est quelques-uns qui ont été latents et pour lesquels le malade vient consulter trop tard le médecin. Ceux-là, nous ne nous en occupons pas. Mais n'en est-il pas un certain nombre qui ont résisté au traitement ordinaire des pleurésies, et ne croit-on pas que, si l'on eût pratiqué en temps opportun la thoracentèse, on eût prévenu la chronicité, autrement dit, l'incurabilité de ces épanchements? Pour moi, j'en ai la conviction, et c'est une des raisons qui m'engagent à ne pas trop attendre pour faire la ponction thoracique quand je vois un épanchement devenir ties abondant.

M. GALLARD : Je commencerai par remercier notre collègue, M. Goupil, de l'intéressant résumé historique qu'il vient de nous présenter. Celte revue rétrospective élait loin d'être


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inutile, et, pour ma part, je lui suis d'autant plus reconnaissant de l'avoir entreprise que j'avais déjà, dans une précédente séance, attiré moi-même l'attention de la Société sur les diverses phases que la question de la thoracentèse a subies jusqu'à ce jour. Seulement, au lieu de l'esquisse imparfaite, que je n'ai pu qu'ébaucher dans une improvisation, notre collègue a eu le temps de préparer un tableau complet, parfaitement fini dans tous ses détails, dont aucun ne laisse rien à désirer. Je l'en félicite d'autant plus vivement, que je considère la communication qu'il vient de faire comme la plus importante qui ait été jusqu'à présent introduite dans ce débat. Grâce à ce travail, nous savons parfaitement quel est notre point de départ, et nous pouvons, dès à présent, apprécier l'importance des progrès qu'il est permis d'attendre de la discussion actuelle.

Lorsqu'une question de la nature de celle qui nous occupe en ce moment est agitée dans une Société, comme celle des hôpitaux, qui est essentiellement composée de praticiens, c'est dans le sens de la pratique qu'elle doit être résolue. Or, sur ce terrain de la pratique, il me semble que des hommes expérimentés sont toujours d'accord ou à peu près. Il existe

bien la plupart du temps quelques petites divergences, mais jamais elles ne doivent

jamais elles ne peuvent aller jusqu'à des contradictions entières absolues. — En voulez-vous une preuve? Il me sera facile de vous la fournir sans sortir de notre sujet. — Vous savez tous, et M. Goupil vient de vous le rappeler, combien ont été fréquentes les discussions déjà soulevées ici à propos de la thoracentèse. Que d'opinions différentes ont été émises et soutenues avec talent dans les nombreuses séances consacrées à ces discussions! — Il semblait qu'il y eût deux camps bien tranchés et tout à fait antagonistes; et cependant, lorsque M. Marrotle est venu lire le si sage et si remarquable rapport que chacun connaît, pas une seule voix ne s'est élevée pour protester. Les conclusions ont été adoptées sans discussion. Partisans et adversaires de la thoracentèse se sont donc trouvés d'accord pour reconnaître que, s'il est des cas dans lesquels cette opération est impérieusement commandée, il en est d'autres dans lesquels on ne doit pas même songer à la pratiquer, et c'est ainsi qu'a été tracée la ligne de démarcation entre les cas justiciables de l'opération et ceux qui doivent être traités par les moyens médicaux.

Aujourd'hui, pas plus qu'en 1854, on ne trouvera ici d'enthousiasmes fanatiques, ni d'oppositions systématiques. Les opinions exagérées, dans quelque sens qu'elles se produisent, ont bien peu de chance d'être favorablement accueillies au sein de cette Société; et j'espère démontrer que, entre ceux de nos confrères qui cherchent à vulgariser davantage l'emploi de la thoracentèse et ceux qui, comme moi, paraissent vouloir le restreindre, il n'y a, dans la pratique, que des différences à peine sensibles.

Mais, une chose importe par-dessus tout : Il ne faut pas que, pour ceux qui nous écoutent, ces différences paraissent plus grandes qu'elles ne le sont en réalité. J'ai eu déjà la satisfaction de voir M. Moutard-Martin et M. Béhier, répondant à une de mes interpellations, déclarer que, contrairement à ce qui m'avait paru résulter de leurs précédentes allocutions, ils ne proposent pas le moins du monde de recourir d'emblée à la thoracentèse dans les cas d'épanchement de moyenne intensité; ils la réservent pour les cas qui ont résisté aux autres moyens de traitement et qui, loin de s'amender, tendent, au contraire, quoi que l'on fasse, à prendre un nouvel accroissement. — Ai-je besoin de dire que, de mon côté, je crois utile de pratiquer cette opération lorsque l'épanchement me parait assez considérable pour menacer les jours du malade et pour ne pas pouvoir être résorbé assez promptement par les


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moyens médicaux? Si je suis de ceux qui, pour employer une pittoresque expression de M. Béhier, y regardent à deux fois avant de se décider à donner un coup de couteau dans la poitrine de leur prochain, je sais trouver assez de résolution pour ne plus hésiter lorsqu'il m'est parfaitement démontré qu'il en résultera un avantage incontestable pour le patient. Mais ce que je ne veux pas, c'est que cette hésitation, que je qualifierai de sage et prudente, et qui est aujourd'hui la règle, devienne l'exception. Ce n'est pas la hardiesse de M. Béhier, de M. Hérard, de M. Moutard-Martin, ni d'aucun autre de nos collègues qui m'épouvante; c'est celle de leurs imitateurs. — Prenez-y garde, en répétant, comme vous le faites, que la thoracenlèse est une opération facile, exempte de toute espèce de danger, qui peut être employée impunément, et même avec avantage, contre les pleurésies aiguës de moyenne intensité, vous la vulgariserez tellement qu'elle prendra rang, à côté des ventouses et de la saignée, parmi les opérations de la petite chirurgie, et vous n'aurez pas lieu de vous étonner si vos internes la pratiquent à la visite du soir sans vous en référer, ne jugeant pas que ce soit une chose assez grave pour qu'il soit nécessaire de réclamer votre avis. Faut-il ouvrir la porte à un tel abus? je ne le pense pas. Je voudrais, au contraire, que la thoracenlèse fût toujours considérée comme une chose assez grave pour qu'un praticien prudent ne se crût pas autorisé à la pratiquer sans y avoir mûrement réfléchi et sans avoir fait appel aux lumières de quelqu'un de ses confrères. J'insiste d'autant plus sur ce point, que je suis loin de regarder cette opération comme aussi innocente par elle-même qu'on s'est plu à le proclamer depuis quelques séances. M. Woillez nous a présenté à ce sujet un relevé qu'il doit, je crois, compléter dans une prochaine communication, et qui nous montre la thoracentèse sous un aspect beaucoup moins séduisant qu'elle ne nous était apparue jusqu'ici. Et M. Goupil vient d'extraire de la seule collection des Bulletins de cette Société un nombre de faits malheureux suffisant pour démontrer qu'elle n'est pas toujours sans danger.

Au surplus, ceux de nos collègues qui se sont montrés le plus favorables à la thoracenlèse me paraissent avoir combattu plutôt pour nous engager à limiter son emploi que pour nous exciter à l'étendre. En effet, comme la commission dont M. Marrotte était l'organe, ite la repoussent dans les épanchements symptomatiques d'une maladie organique incurable de sa nature. Us vont même plus loin, car, tandis que M. Marrotte la conseillait dans un certain nombre de pleurésies chroniques, ils sont unanimes pour trouver, dans le fait même de la chronicité, une contre-indication formelle. C'est pourquoi j'ai été fort surpris devoir introduire dans ce débat l'observation que M. Vidal nous a lue dans la dernière séance, et à l'occasion de laquelle on a pu craindre un instant de voir encore une fois remettre en question tout ce qui avait été déjà concédé. Et, à cette occasion, que M. Chauffard, qui s'est si énergiquement défendu d'avoir fait un pas en avant en déclarant que la thoracentèse lui semblait indiquée dans ce cas, me permette de lui dire qu'il n'est pas resté immobile comme il le pense. Il a marché, quoi qu'il en dise, car il s'est éloigné de nous; seulement il a marché en arrière, et il en est venu, lui qui est peu favorable à la thoracenlèse, à la déclarer opportune dans un cas où ses plus zélés partisans devaient la proclamer inutile, ou même nuisible. En effet, Messieurs, rappelez-vous les altérations que M. Vidal a renconlrées à l'autopsie, et vous conviendrez avec moi que, si au lieu d'attendre, il eût agi, il n'aurait recueilli de celle opération d'autre avantage que celui de pouvoir changer le titre de son observation et de nous faire enregistrer un fait de plus de mort rapide à la suite de la thoracenlèse.


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Si, d'après la discussion actuelle, la tboracenlèse a perdu le privilège de pouvoir être raisonnablement conseillée dans le traitement des épanchements chroniques, a-t-elle du moins conquis celui de pouvoir être employée dans les pleurésies aiguës? Pas le moins du monde. Quelques-uns de nos collègues sont bien venus nous dire qu'ils s'en étaient fort bien trouvés, même dans les pleurésies aiguës, pendant la période inflammatoire, et alors que l'épanchement n'était pas très considérable. Mais, malgré toute la confiance que m'inspire la déclaration de ces collègues, dont la bonne foi ne saurait faire de doute pour personne, je ne puis consentir à accorder à cette déclaration toute la valeur d'un fait scientifique tant qu'ils se borneront, comme ils l'ont fait jusqu'à présent, à renonciation de résultats plus ou moins généraux qu'ils nous donnent comme de simples souvenirs. Nous savons tous, en effet, ce que valent les impressions confiées à la mémoire; les faits les plus saillants nous frappent seuls, les détails restés dans l'ombre nous échappent peu à peu, et il arrive que tel fait, qui nous apparaît de loin comme un exemple de guérison rapide, se trouve, lorsque nous consultons nos notes, avoir duré beaucoup plus longtemps que nous ne l'imaginions d'abord, et avoir présenté avant sa terminaison une série de phénomènes auxquels nous ne songions pas plus qu'aux accessoires thérapeutiques auxquels il a fallu recourir.

Faute d'observations nouvelles suffisamment précises et détaillées, il faut bien nous en tenir à ce que nous enseignent celles qui ont déjà cours dans la science, si nous voulons comparer la durée des pleurésies aiguës traitées par la ponction à celles des pleurésies qui sont soumises aux diverses autres méthodes de traitement habituellement employées. Mais, avant d'examiner les faits dans lesquels on a eu recours à la thoracentèse, voyons d'abord quelle est la durée ordinaire de la pleurésie aiguë, non pas abandonnée à elle-même, mais soumise à un traitement purement médical.

J'ai pu réunir des notes suffisamment détaillées sur 16 cas de pleurésie simple guéris sous mes yeux, avec les moyens médicaux ordinaires et traités : 12 par Valleix à la Pitié, 2 par M. Béhier à Beaujon , 2 par moi à Sainte-Eugénie (je ne parle pas d'un troisième cas que j'ai également traité à Sainte-Eugénie, et auquel j'ai déjà fait allusion dans une précédente séance, parce que je n'ai pas retrouvé l'observation et que je ne veux faire intervenir ici aucun fait rapporté de mémoire). Or, sur ces 16 pleurésies, une seule a nécessité un traitement de 55 jours. La maladie datait déjà d'un mois au moins lorsque le sujet est entré à l'hôpital ; au bout de 13 jours, Valleix, qui, M. Goupil vient de le. rappeler, n'était que fort peu partisan de la thoracentèse, la trouvait indiquée et se disposait à la pratiquer; c'est dire que l'épanchement était de ceux qui méritent la qualification d'excessifs. Mais, le lendemain, on constata une légère amélioration; l'opération fut remise; le traitement médical fut continué avec une nouvelle énergie, et finalement le malade quitta l'hôpital après 55 jours, parfaitement guéri. Des autres faits, 3 furent suivis de guérison après 35 jours de traitement, quoique l'épanchement atteignit le bord inférieur de la clavicule. Dans les autres, la durée du traitement, c'est-à-dire le séjour des malades à l'hôpital, leur sortie ne leur étant donnée qu'après parfaite guérison, a oscillé entre 10 et 27 jours. Six fois elle a été de moins de 20 jours. Dans un de ces cas, traité par mon affectionné maître, M. Béhier, l'épanchement occupait tout le côté gauche; le coeur était légèrement refoulé vers le sternum, et cependant la guérison était complète après 22 jours d'un traitement médical parfaitement dirigé. Dans un autre, traité par moi, et qui n'est pas sans quelque rapport avec celui que M. MoutardMartin a rapporté dans la précédente séance, il s'agit d'un enfant de 14 ans qui entre à l'hô-


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pital pour un rhumatisme articulaire aigu, avec péricardite. Iotercurremment, et alors que l'on entend encore le frottement péricardique, il est pris de pleurésie gauche avec épanchement occupant les deux tiers de la hauteur du poumon. Cinq jours plus tard, la pleurésie gagne le côté droit, mais l'épanchementy occupe seulement la moitié de la hauteur de la poitrine, et celui de gauche s'est déjà résorbé en partie. Malgré toutes ces complications, la résolution s'est opérée fort rapidement; 18 jours après le début de la pleurésie, tout le liquide était résorbé, et 9 jours plus tard, c'est-à-dire après 27 jours de traitement, le petit malade était en état de quitter l'hôpital.

Rapprochons maintenant de ces résultats ceux qui sont fournis par la thoracentèse. S'il est un médecin des hôpitaux qui ait poussé jusqu'à ses dernières limites l'usage de cette opération, c'est M. Nonat. Quelques-unes de ses observations ont été publiées par ses internes : M. Pinault dans sa thèse de doctorat, M. Schnepp dans un mémoire inséré aux Archives de médecine. Pourquoi faut-il rappeler que de l'analyse, tant de ces observations que de celles qui ont été directement communiquées à M. Marrotte, il résulte que M. Nonat n'a pas craint de pratiquer l'opération même lorsqu'il n'y avait que 300 grammes de liquide à évacuer, et que, d'habitude, il n'en retirait pas plus de 800 à 900 grammes? ~ Les malades étaient, il est vrai, immédiatement soulagés; mais évitaient-ils les lenteurs et les tortures du traitement médical? En aucune façon. Ils ne pouvaient quitter l'hôpital que 20 ou 25 jours au moins après l'opération, et pendant tout ce temps ils avaient (vu la reproduction à peu près constante du liquide) à subir des applications de vésicatoires, des ventouses scarifiées; à prendre des purgatifs, des diurétiques, etc., etc. Bien heureux encore quand ils sortaient guéris, car on en a vu rester trois et quatre mois en traitement, et il s'en est rencontré qui, de guerre lasse, sont allés ensuite achever leur guérison dans d'autres services.

« Si je ne me trompe, disait à ce sujet M. Marrotte, ces 20 ou 25 jours ajoutés à l'âge qu'avait déjà la pleurésie au moment de l'opération, égalent la durée ordinaire d'une pleurésie livrée à elle-même ou traitée par les moyens habituels. » (Actes de la Société, 3°" fascicule, page 202.)

Ces judicieuses réflexions ne vous paraissent-elles pas, Messieurs, avoir conservé encore toute leur valeur, et pensez-vous que depuis qu'elles ont été formulées il se soit produit ici un seul fait capable de les infirmer? On m'accordera donc, jusqu'à preuve rigoureuse du contraire , que la thoracentèse n'est pas plus aujourd'hui qu'elle n'était en 1855 un moyen de traitement de la pleurésie. C'est une opération de nécessité, un expédient auquel il faut bien avoir recours, faute de mieux, quand on voit un malade sur le point d'asphyxier par suite de l'abondance excessive du liquide épanché dans sa plèvre, mais « elle n'enlève pas » la cause qui a produit l'épanchement ou qui l'entretient, et elle ne peut remplir à elle » seule toutes les indications que son traitement réclame, en dehors de l'indication phy» sique. » (Loc. cit., page 200.) Et encore cet expédient, faut-il avoir soin de ne l'employer que dans des circonstances bien déterminées (état séreux du liquide, épanchement de date encore récente, etc.), car s'il n'est utile, il reste à craindre qu'il ne devienne nuisible. On a comparé, bien à tort selon moi, ces opérations, dites de nécessité, à la perche que l'on tendrait à un malheureux naufragé, sans avoir la certitude qu'elle pourra contribuer à le retirer de l'eau. Mais, outre qu'il me semblerait peu charitable de tendre à celui qui se noie une perche que l'on saurait vermoulue et parfaitement incapable de le supporter, j'estime qu'il faut, avant tout, se bien garder de la lui lancer à la tête, de façon à l'assommer,


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En s'égarant sur ce terrain sur lequel il m'a bien fallu la suivre, la discussion s'est, il me semble, singulièrement éloignée de celui sur lequel l'avait placée M. Arcliambaull. Mon excellent ami m'a reproché d'avoir, dans une précédente séance, posé des questions indiscrètes; mais il a donc oublié que la plus indiscrète de toutes celles qui aient été formulées ici, c'est celle qu'il a posée lui-même avec tant de netteté et de précision, et qui fait le fond de ce débat. Il est venu nous dire : Jusqu'ici, la thoracentèse a été prudemment réservée pour les épanchements excessifs qui s'accompagnent de déplacement des viscères; De pensez-vous pas qu'il serait opportun de changer ce qualificatif et de dire qu'elle devra toujours être pratiquée alors que l'épanchement est abondant, et sans qu'il soit nécessaire d'attendre qu'il devienne excessif? Et il nous a présenté une observation de mort subite, dans laquelle, j'en conviens, il y a tout lieu de supposer que l'opération aurait peut-être pu permettre d'éviter cette terminaison fatale. Mais, Messieurs, ce fait, qui a si vivement impressionné notre collègue, est une rareté, une exception presque unique dans la science, et avant de vous le soumettre, M. Archambault aurait dû le comparer avec ceux qu'il a considérés comme ses analogues, et il aurait vu qu'il ne leur ressemble en aucune façon. En effet, il a cité seulement les deux observations de M. Thibierge et de M. Blachez; eh bien, ni dans l'une ni dans l'autre, l'épanchement n'était assez abondant pour qu'il soit permis de le considérer comme la cause prochaine de la mort. Chez le malade de M. Thibierge, le liquide n'occupait que la moitié de la plèvre droite; chez celui de M. Blachez, la plèvre gauche renfermait un litre et demi de liquide. Peut-on penser qu'en évacuant cette petite quantité de liquide, on eût empêché la mort, surtout chez le sujet de M. Blachez, qui avait un énorme caillot ramiGé dans le coeur ? Si M. Archambault n'a cité que ces deux faits, il s'en est produit bien d'autres depuis, et l'on est venu, la thèse de M. Négrié à la main, nous dire : Mais voyez donc combien la mort subite est fréquente dans la pleurésie aiguë 1 en voici 9 observations détaillées ; et vous ne voudriez pas qu'on eût plus largement recours à la thoracentèse qui peut seule prévenir la répétition de semblables malheursI Examinons donc ces 9 faits de M. Négrié, et voyons si, en réalité, une ponction pratiquée à temps aurait pu empêcher la mort.

Dans la première de ces observations, il est vrai que la thoracentèse était parfaitement indiquée et qu'elle aurait pu être très utile au malade. Mais, en vérité, est-ce bien là un cas de mort subite dans la pleurésie? Mort subite! je le veux bien, en ce sens qu'un quart d'heure avant sa mort... Mais relisez donc l'observation, et vous y verrez que celte mort prétendue subite a eu lieu le vingt et unième jour, et que, dès le sixième, on avait trouvé de la malité jusqu'à la clavicule droite; dès le douzième, on avait noté une gêne de la respiration extrême, la face était blafarde, les lèvres violacées, il y avait 32 inspirations, et, à chacune d'elles, les ailes du nez se soulevaient comme des soupapes; le quinzième, on observait une syncope légère à la suite d'un mouvement. Le dix-septième, il y avait des vomissements avec une faiblesse très marquée, et dans la nuit du vingtième au vingt et unième, du délire avec de l'intermittence du pouls. En vérité, je ne saurais imaginer une agonie plus lente et une mort moins subite. Je passe donc sur ce fait, dans lequel beaucoup de détails fort importants ont été omis, car il n'a été parlé qu'une, seule fois (le seizième jour) de l'absence de déplacement du coeur, et il n'est pas dit un mot ni du foie, ni de l'ampliation de la poitrine, ce qui a lieu d'étonner de la part d'un membre de la Société d'observation, laquelle nous a tous habitués à plus de rigueur et d'exactitude dans les descriptions.

Dans l'observation 11% qui manque aussi de beaucoup de détails essenliels, nous voyons

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que, le quatorzième jour, l'épanchement s'arrête au niveau de l'épine de l'omoplate, et à trois travers de doigt au-dessous de la clavicule. L'examen du thorax n'a pas été fait postérieurement; nous devons donc en inférer que le liquide n'a pas augmenté. La mort arrive subitement le trente-neuvième jour, et à l'autopsie on trouve « une coque fibreuse très épaisse et parfaitement organisée qui enveloppe tout le poumon gauche ainsi que le péricarde. » — Voici encore un fait dans lequel la thoracentèse n'aurait certainement pas eu de bien brillants résultats.

Dans l'observation IIIe, il s'agit d'un phthisique encore plus mal observé que les deux précédents sujets, et chez lequel la pleurésie n'a été constatée qu'à l'autopsie. On n'a donc pas eu occasion d'agiter, pendant la vie, la question de l'opportunité de la thoracentèse, conlre-indiquée du reste par la tnberculisation des poumons.

L'observation IVe est relative à une pleurésie purulente enkystée, et c'est un de ces cas dans lesquels tout le monde conseille l'abstention.

Les sujets des obs. Ve, VI*, VIIe et VIIIe avaient tous des caillots dans le coeur (l'obs. VIIIe est celle de M. Blachez, dont j'ai déjà parlé) et en même temps fort peu de liquide dans la plèvre (obs. VIe 200 grammes, obs. VIIe 1 litre, et on entendait le bruit de frottement le malin même de la mort). Comment donc la thoracentèse eût-elle pu, dans ces cas, empêcher la mort ? On nous a dit que la formation de ces caillots pouvait bien êlre sous la dépendance de la pleurésie, et que, si la thoracentèse eût été pratiquée, il se pourrait que les caillots mortels ne se fussent pas formés. Mais permettez-moi, Messieurs, de ne pas admettre une semblable hypothèse que rien ne justifie, et d'en appeler à l'expérience de M. Moutard-Martin pour vous démontrer que la formation des caillots dans le coeur n'est pas le moins du monde liée à la présence d'un épanchement dans la plèvre. Notre collègue doit se rappeler que, dans la séance du 24 avril 1862, il a présenté à la Société « le coeur d'un malade enlevé » dès les premiers jours d'une pneumonie, avec délire, par une mort subite due à des cail» lois du coeur, et qu'en vous faisant remarquer combien est prompte l'invasion de pareils n accidents, car le malin, à la visite, on trouvait le pouls régulier, et dans l'après-midi le » malade mourait de ses caillots; » (Bulletin de ta Société de médecine des hôpitaux, t. V, p. 231) il ne pouvait ni atttribuer ces caillots à un épanchement pleural, ni prétendre qu'une thoracenlèse les eût empêchés de se produire ou les eût fait dissoudre.

Si, des fails que je viens de citer, je rapproche celui de M. Guérard, dans lequel la mort est survenue subitement, alors qu'il n'y avait plus de liquide dans la plèvre, et que notre vénéré collègue et maître auscultait une dernière fois sa malade pour lui donner son exeat, il ne donnera pas plus que les autres un démenti à cette proposition : Que tous ces cas diffèrent notablement de celui de M. Arcliarnbault et que, dans aucun d'eux, la thoracenlèse n'aurait eu la moindre efficacité.

Il en est un autre que je ne dois pourtant pas passer sous silence, c'est celui de M. Lasègue. Bien que l'autopsie n'ait pas été faite, et malgré la chronicité évidente de l'épanchement, j'admettrai que l'opération aurait pu être utile. Mais était-ce bien là un épanchement simplement abondant? N'étail-il pas excessif, dans toute l'acception du mot, cet épanchement de la plèvre gauche qui avait repoussé la pointe du coeur jusqu'au delà du bord droit du sternum, et qui déterminait une matilé absolue de la poitrine jusqu'au delà de la ligne médiane? Puis la mort subile n'est-elle pas expliquée ici par la violente émotion morale qu'a éprouvée le malade, médecin lui-même, quand il s'est reconnu atteint d'une


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affection aussi grave? — N'oublions pas, du reste, que bien des morts subites surviennent chez des individus parfaitement indemnes de toute affection pleurale, et dont l'autopsie ne nous révèle pas toujours la cause première. Puis ces morts subites, pourquoi croirionsnous que la thoracentèse nous permettrait de les prévenir, quand nous les voyons survenir plus fréquentes encore après cette opération que si elle n'a pas été pratiquée? — Ne remontons pas jusqu'à Hippocrate, qui dit « avoir vu mourir ceux en qui le liquide a été évacué » d'un seul coup. » (Marrotte, loc. cit., p. 193.) Mais rappelons que M. Malle a vu un malade, dont l'observation est rapportée dans la thèse de M. Sédillot, mourir, pendant la nuit qui suivit l'opération, suffoqué par la brusque reproduction du liquide, dont la quantité s'élevait à plus de six litres;

Que M. Trousseau a présenté ici une observation de mort subite parfaitement inexpliquée le lendemain même de l'opération ;

Que M. Legroux a cité un cas de mort par hémoptysie foudroyante après l'opération ;

Que M. Beyran a vu (UNION MÉDICALE du 16 mars 1852) une malade mourir huit iieures après la thoracentèse;

Que M. Ch. Bernard a lu ici une observation dans laquelle la thoracentèse a été suivie, au bout de quarante-huit heures, d'une reproduction de liquide tellement abondante qu'il a fallu faire une deuxième ponction, ce qui n'a pas empêché la mort d'arriver très rapidement;

Enfin que l'observation IX* de la thèse de M. Négrié est un nouvel exemple de mort subite, 17 jours après la seconde de deux thoracenlèses pratiquées à 7 jours d'intervalle, chez un sujet à l'occasion duquel l'auteur de la thèse dit positivement que, « daus aucun cas, la thoracentèse n'a été plus indiquée. »

Et remarquez, Messieurs, qu'au nombre de ces cas malheureux, dans lesquels l'opéralion n'a pas empêché une mort subite ou tout au moins fort rapide, je ne fais pas intervenir celui qui s'est passé sous mes yeux, par celte seule raison que je n'en ai pas pris l'observation et que je ne veux pas m'en rapporter à mes seuls souvenirs. Je n'accuse pas, j'insiste avec énergie sur ce point, la thoracentèse, d'avoir déterminé la mort dans tous ces cas et dans d'autres analogues; il me suffit d'avoir démontré qu'elle a été impuissante à l'empêcher.

En résumé, donc, en fait de pratique de la thoracentèse, le plus prudent et le plus convenable est de s'en tenir aux règles si bien tracées dans le rapport de M. Marrotte, qui a su prévoir tous les cas dans lesquels elle peut être avantageuse. Si, de la discussion qui s'agite aujourd'hui, il devait résulter quelques modifications à ces sages préceptes, elles auraient plutôt pour but de restreindre les indications de cette opération que de les étendre. — En effet, il est loin d'être démontré que, pour les cas aigus, il y ait avantage à la pratiquer pendant la période phlegmasique et quand l'épanchement n'est pas excessif, et, en ce qui concerne les épanchements chroniques, on a déclaré, avec un ensemble très significatif, qu'elle est plus souvent nuisible qu'utile.

M. GOUPIL répond à M. Hérard qu'il veut bien ne pas attribuer à la thoracentèse les accidents mortels survenus après elle. Mais toujours est-il que ces accidents ont eu lieu sans que la thoracentèse les ait prévenus. M. Hérard n'a jamais eu à déplorer d'accidents immédiats. Mais il ne niera pas que, dans les faits de M. Barth, de Bricheteau, la mort n'ait eu lieu presque immédiatement après l'opération. Dans le fait de M. Trousseau, il est vrai que la pleurésie était chronique ; la mort a suivi de près la thoracentèse. Et puis on trouve dans


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le fait de M. Sédillot un exemple de reproduction rapide de l'épanchemenl. Il y a donc des faits incontestables où la thoracentèse n'a pas eu de bonne réussite.

M. HÉRARD : M. Goupil veut bien reconnaître que la thoracentèse n'est pas coupable des accidents mortels survenus après elle, seulement qu'elle ne les a pas prévenus. Cela me suffit, et je n'ai jamais eu la pensée que la ponction thoracique avait le privilège d'amener toujours une guérison. Je ferai remarquer, en outre, à nos honorables contradicteurs, que les casdemort subite dans la pleurésie aiguë sont beaucoup plus communs qu'ils ne paraissent le supposer. Déjà, dans la discussion de 1850, M. Trousseau citait un certain nombre de faits bien constatés. Il rappelait un malade de Chomel qui mourut au huitième jour; un autre de M. Pidoux, succombant au moment où les médecins arrivaient pour l'opération ; il en empruntait plusieurs à sa propre pratique, observés à l'Hôtel-Dieu lorsqu'il remplaçait Itécamier, et à l'hôpital Necker dans son service des nourrices; et après avoir rapporté la plupart de ces cas survenus presque tous le huitième, le neuvième, le dixième jour, M. Trousseau terminait en disant : Une quinzaine de cas, observés dans ces dernières années dans les hôpitaux, démontrent que la mort subite est parfois la conséquence de l'inflammation aiguë de la plèvre avec épanchement considérable. Or, Messieurs, veuillez réfléchir que c'était en 1850 que M. Trousseau s'exprimait ainsi; qu'il ne parlait que des cas recueillis dans les hôpitaux; songez aux faits qui se sont produits depuis lors,à tous ceux que l'on ne divulgue pas, et vous serez d'avis avec moi que la mort subite dans la pleurésie aiguë est assez fréquente pour que les médecins s'en préoccupent.

M. ARCHAMBADLT demande, en somme, sur quelles limites devront s'arrêter les conclusions de cette longue discussion. MM. Goupil et Gallard semblent vouloir s'en tenir aux limites posées par M. Marrotte. Or, M. Archambault a entendu M. Marrotte lui-même déclarer qu'aujourd'hui ces limites sont trop étroites, et que s'il avait à refaire son travail, il élargirait le champ de la thoracentèse.


PROCES-VERBAL DE LA SEANCE DU 13 AVRIL 1864.

Présidence de M. BÉHIER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Rapport sur les maladies régnantes dans les hôpitaux, par M. Laitier. — Observation d'un fait de noyau de pruneau dans la trachée, par M. Gueneau de Mussy. Discussion : M. Delasiauve. — Suite de la discussion sur la thoracentese. Observation lue par M. Chauffard, intitulée : De la transformation purulente de l'épanchement séreux de la plèvre, comme accident consécutif de la thoracentese. Des indications de cette opération. MM. Moutard-Martin, Archambault, Woillez.

La correspondance comprend :

1° Un volume intitulé : Suite du tome H de ta Société médicale de Saint-Étienne et de ta Loire.

2° La première partie d'un ouvrage de M. HÉLYE DE DANGT , ayant pour titre : De la maladie en Algérie et dans les pays chauds.

L'ordre du jour appelle M. LAILLER à lire le compte rendu mensuel des maladies régnantes dans les hôpitaux.

Messieurs,

Dans le mois de mars il n'y a pas eu de maladie prédominante bien marquée ; il y a eu une sorte de préparation aux affections printanières.

Les manifestations catarrhales encore nombreuses ont été, en général, moins graves ; elles ont été observées surtout aux consultations; les fièvres éruptives commencent à faire leur apparition habituelle.

Les embarras gastriques fébriles ont été observés par M. Bourdon, à la Maison de santé, par MM. Boucher, Axenfeld et Goupil, à Saint-Antoine.

Tandis que M. Bourdon a encore vu quelques cas de fièvre typhoïde, M. Beau, à la Charité, n'en a pas eu ; il s'est même appuyé sur celte absence absolue, dit-il, pour chercher une antre maladie qu'une fièvre typhoïde chez une malade qui en paraissait atteinte, et il a pu reconnaître une péritonite comme cause de cet élat typhoïde.

Aux Enfants-Malades, M. Roger a observé onze cas de manifestations diverses de la diathèse tuberculeuse.

Il y a eu, comme toujours, beaucoup de tuberculeux dans tous les services.

J'arrive aux maladies qui ont présenté le plus d'intérêt : les varioles et les pneumonies.

Les varioles ont été nombreuses, il y en a eu 131 ; mais elles n'ont pas été très graves ; huit seulement ont succombé. Elles sont signalées par MM. Empis à la Pitié, Bourdon à la Maison de Santé.

Voici la communication relative à la variole qu'a faite M. Hérard : « .... Il s'est passé depuis » un mois à la salle des femmes et à celle des hommes un fait que je n'ai pas observé encore » d'une manière aussi prononcée. Une ou deux varioles sont entrées dans mes deux salles,


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» et successivement nous avons vu se développer une véritable petile épidémie qui a frappé » cinq à six hommes et à peu près autant de femmes, presque tous vaccinés. Recherchant la » cause de cette épidémie, je me demande s'il ne faut pas en accuser l'encombrement actuel » de nos salles de médecine à l'hôpital Lariboisière, comme, du reste, je crois dans les » autres hôpitaux. On a ajouté à la salle des hommes huit lits supplémentaires et quatre à la » salle des femmes. (C'est, je crois, une très mauvaise mesure qui ne remédie, nullement à » l'affluence des malades pendant la saison d'hiver, et qui a le grave inconvénient d'infecter » l'air de nos salles et peut-être de rendre plus actives les causes de contagion.) »

Ce qui semblerait justifier l'opinion de M. Hérard, c'est que l'hôpital Lariboisière entre à lui seul pour 25 pour 100 dans la répartition du total des varioles des hôpitaux de Paris.

Je ne saurais trop vous répéter, Messieurs, combien il est regrettable que la commission nommée autrefois pour étudier les moyens de remédier à celte extension de la variole dans les hôpitaux, n'ait pas pris à coeur d'accomplir la tâche honorable que lui avait confiée la Société; car c'est à nous que revient le droit et le devoir d'éclairer l'Administration sur les questions d'hygiène hospitalière.

Quant aux pneumonies, elles semblent moins nombreuses et moins graves. Cependant, M. Erapis a observé des pneumonies graves à forme adynamique.

M. Boucher, à Saint-Antoine, a reçu neuf pneumonies ; des trois qui ont succombé, l'un était arrivé au troisième degré, et un autre avait une récidive.

M. Goupil, au même hôpital, fait remarquer « l'extrême gravité des pneumonies alcoo» liques; sur trois malades, qui ont tous succombé, on a trouvé à l'autopsie, outre la pneu» monie au troisième degré, le foie et les reins gras, le coeur mou, flasque, chargé de graisse, » des caillots jaunes fibrineux dans toutes les cavités de l'artère pulmonaire ; les estomacs » étaient gris, épais, injectés dans le grand cul-de-sac; l'un d'eux présentait une cicatrice » d'ulcère simple. »

M. Vulpian, à la Salpêtrière, n'a eu que six décès au lieu de trente et un le mois précédent. « Dans deux cas on a observé, peu de jours avant la mort, un accident qui ne s'était » pas présenté cette année chez les malades affectées de pneumonie. Chez l'une, il y a eu » un véritable oreillon, très considérable, avec commencement de suppuration ; chez l'autre, » une affection analogue, qui a débuté le même jour, mais dans la région des glandes sous» maxillaires. »

M. Léger a adressé une communication intéressante sur les pneumonies observées à Bicêtre, depuis le 1" janvier jusqu'au 15 mars 1864, comparées à celles observées à partir du 15 mars ; la voici :

« Les différences ne portent pas sur l'âge des malades, mais sur le début, le siège, les » signes généraux et locaux, et sur la terminaison.

» Quant au début, toutes celles observées jusqu'au 15 mars se sont accompagnées de bron» chite ou de pleurésie, ou bien même des deux affections à la fois; celles de la deuxième » quinzaine de mars sont toutes franches.

» Quant au siège, les premières affectent la base d'un poumon ou les deux poumons à la » fois ; dans un cas, toute la hauteur des poumons. Les autres affectent de préférence le som» met, et spécialement le sommet gauche.

» Les signes généraux ont dominé toute la scène symptomatologique dans les premiers, » tandis que les signes locaux étaient insignifiants; dans la dernière série, les signes gêné-


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» rauxet locaux, bien unis ensemble et se répondant bien quant à l'intensité, ont été à peu » près ce qu'ils sont chez l'adulte.

» Enfin, la terminaison a toujours été fatale d'un côté, tandis que, depuis, la maladie, bien » que très étendue et très grave dans les quatre cas observés, n'a pas enlevé un seul ma» Iade; et cependant la thérapeutique a toujours été la même. »

La parole est donnée ensuite à M. GUENEAD DE MDSSY, pour l'observation suivante : Il y a trois mois, dit M. Gueneau, on me présentait un garçon de 12 ans, pâle, maigre, d'aspect cachectique, ayant une toux fréquente, par quintes longues et pénibles, et expeclorant des crachats puriformes sanguinolents. Déjà plusieurs hémoptysics légères ont eu lieu. H y a douleur dans le côté gauche de la poitrine, et par moments de l'oppression. Quoique je n'aie pas noté par écrit les phénomènes d'auscultation, voici ceux que je me rappelle : le murmure respiratoire était notablement diminué, et il s'y mêlait quelques bulles comme de craquements humides. Je crus devoir diagnosliguer des tubercules pulmonaires. Je portai, dès lors, un pronostic fâcheux, et je conseillai d'envoyer l'enfant vivre dans le Midi. J'avais d'autant plus foi dans ce diagnostic qu'il y avait dans la famille un oncle tuberculeux. Or, il y a dix jours, l'enfant, dans une quinte de toux, a senti quelque chose qui le piquait à la gorge, et il a rejeté un fragment de noyau de pruneau que je montre à la Société (c'est un fragment de noyau anguleux, cassé par un bout). L'enfant s'est alors souvenu qu'au début de sa maladie, il avait avalé, en jouant, un noyau de pruneau; c'est depuis lors qu'avaient débuté les symptômes de toux, avec hémoptysie et étouffements, surtout après l'exercice ou une émotion. Comme il n'y avait pas eu suffocation au moment de l'accident, on avait méconnu la relation de la cause à l'effet. Et voilà comment, consulté au bout de trois mois de l'accident, j'ai pu me laisser induire à l'idée d'une phthisie. Aujourd'hui, l'enfant est tout à fait rétabli, et il n'y a plus le moindre phénomène morbide à l'auscultation. Le tout a duré six mois environ.

M. DELASIACVE se rappelle, à propos de celte très curieuse communication, avoir vu plusieurs cas semblables chez des épileptiques. Une fois c'était un tuyau de pipe cassé dans la bouche du malade au moment de son accès, et introduit sans qu'on le sache dans la trachée. Le malade eut des accès de dyspnée, des hémoptysies, et ce n'est qu'au bout de dix jours qu'il rejeta son corps étranger des voies aériennes, ce qui mit fin aussitôt aux accidents.

Une autre fois c'était un noyau d'abti.'Ol percé de part en part, qui séjourna pendant trois mois et fut rendu à l'improviste.

Dans un troisième cas publié dans la Gazette hebdomadaire, M. Delasiauve observa les symptômes analogues au fait de M. Gueneau de Mussy : hémoptysies, crachats purulents, amaigrissement, etc. On crut à une phthisie. Le corps (je ne me rappelle plus lequel) rendu dans une quinte, tous les symptômes disparurent.

DE LA TRANSFORMATION PURULENTE DE L'ÉPANCHEMENT SÉREUX DE LA PLÉVRB, COMME ACCIDENT CONSÉCUTIF DE LA THORACËNTÈSE ; — DES INDICATIONS DE CETTE OPÉRATION.

Par le docteur E. CHAUFFARD , médecin des hôpitaux.

Les accidents immédiats de la thoracentèse sont certainement nuls ou de peu d'imporlance. De même qu'il ne faut pas rapporter à l'épanchement pleural tous les


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cas de mort subite signalés dans le cours d'une pleurésie, ainsi que l'a démontré notre collègue M. Goupil, de même il n'est pas prouvé que les incidents graves et morts subites, survenus dans des cas d'ailleurs extrêmement rares, se rattachent légitimement à l'opération à laquelle ils succèdent, et n'en soient pas plutôt indépendants.

Mais il est des accidents consécutifs qui appartiennent en propre à la thoracentèse, et parmi eux il en est un, et le principal, que je rappelais au début de la discussion actuelle, à savoir, la transformation de l'épanchement séreux en épanchement purulent. La gravité d'un pareil accident ne saurait être contestée : sa fréquence est, je crois, plus grande que ne le ferait supposer le peu d'attention qu'on lui a accordée dans ce débat et le peu de crainte qu'il semble inspirer à ceux qui voudraient élargir le champ de la thoracentèse et le porter au delà des limites fixées dans un rapport bien connu et apprécié de tous les membres de la Société.

Notre collègue, M. Hérard, reconnaît, il est vrai, cet accident consécutif de la thoracentèse dans les cas de pleurésie ancienne datant de six mois à une ou plusieurs années. Ces conditions d'ancienneté, en effet, ne permettent pas au poumon de se développer à la suite de l'évacuation du liquide; des fausses membranes fortement organisées le retiennent et s'opposent à ce qu'il vienne remplir le vide de la cavité thoracique ; le liquide se reproduit, et, après la troisième ou la quatrième ponction, il devient louche, purulent; bientôt des symptômes de putridité se manifestent; la fièvre hectique s'allume pour ne plus s'éteindre, et le malade, épuisé, meurt souvent plus tôt, avoue M. Hérard, que si l'on n'eût pas cherché à évacuer la sérosité contenue dans la poitrine. Relativement donc à ces cas de pleurésie ancienne, pas de désaccord : tout le monde convient de la fréquence, de la fatalité, pour ainsi dire, de la transformation purulente du liquide épanché à nouveau dans la plèvre.

Il n'en est pas de même pour la pleurésie aiguë ou récente : ici, l'accident dont nous parlons est singulièrement atténué ou contesté dans sa signification, alors qu'il se déclare. « Dans les cas récents, je cite les paroles mêmes de M. Hérard, dans les cas récents, et par cas récents j'entends non seulement les pleurésies aiguës, mais encore les épanchements qui ne datent que de quelques mois, nous n'avons pas à redouter les mêmes inconvénients ; d'abord, dans ces cas, le poumon, qui n'a été que momentanément refoulé, revient à ses dimensions premières avec une grande facilité, et on peut, pour ainsi dire, suivre ce retour de l'organe par l'auscultation à mesure que le liquide est évacué. Quant à la transformation purulente du liquide, je ne l'ai pas constatée et pour une excellente raison, c'est que, dans la plupart des cas quej'ai eus à traiter, une seule ponction a suffi à la guérison. Mais je sais que, quelquefois, cette transformation a eu lieu, et que, suivant la judicieuse remarque de M. MoutardMartin, elle s'observe surtout quand le liquide s'était déjà montré louche vers la fin de la première thoracentèse. »

Ces paroles répondent-elles entièrement à l'exacte appréciation des faits en géne-


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rai? La transformation purulente n'a pas été observée par notre collègue dans les cas où il a fait intervenir la thoracentèse : cette heureuse pratique ne lui inspire-t-elle pas plus de sécurité que ne le comporte le point sur lequel j'appelle l'attention de la Société ?

M. Moutard-Martin , en reconnaissant que la transformation purulente de l'épanchement peut s'effectuer dans les cas dits récents, avance que cette transformation est pour ainsi dire annoncée dès la première thoracentèse, parce que le liquide se montre louche vers la fin de l'évacuation provoquée. Ce fait ne nous paraît prouver en aucune façon que la thoracentèse ne soit pas, dans ces cas, la cause réelle de la purulence de l'épanchement renouvelé et de la mort qui, probablement, en a été la suite; je dis probablement, car dans les faits observés par lui, M. Moutard-Martin ne nous a pas édifiés sur l'issue dernière de la maladie. Tout épanchement séreux, en effet, ne devient pas spontanément purulent par cela qu'il présente un aspect légèrement louche dans les couches tout à fait inférieures. Un tel liquide peut parfaitement se résoudre comme liquide séreux; et l'on ne peut méconnaître dans la transformation purulente complète qui succède à l'évacuation un effet direct de cette évacuation.

Mais ce caractère prémonitoire de la transformation purulente a-t-il lui-même une constance et une valeur bien démontrées ? Peut-on l'ériger en caractère général? Nous sommes loin de le penser; nous croyons que la purulence du liquide peut succéder à un épanchement récent et absolument séreux, identique à lui-même des premières aux dernières parties du liquide évacué. Tel est le fait que nous venons d'observer à l'Hôtel-Dieu, dans des conditions qui nous paraissent rigoureusement probantes, fait que nous demandons la permission de soumettre au jugement de la Société, et dont nous allons retracer les traits principaux d'après l'observation prise jour par jour par M. Legroux, interne du service.

Pleurésie. — Thoracentèse. — Transformation purulente de Cêpanchemeut après une première

ponction. — Mort.

Un jeune homme de 23 ans, ornemaniste de plafond, bien musclé, à poitrine d'une bonne conformation, d'une santé jusqu'alors régulière, sans hérédité diathésique appréciable, éprouva, vers le milieu de janvier, quelques malaises survenus sans cause nettement définie, et ressentit vers les parois tlioraciques des points douloureux variant de place et d'intensité. Les digestions se troublèrent ; la faiblesse et l'anorexie augmentèrent dans les premiers jours de février; le 11 de ce mois,le malade fut forcé de cesser tout travail et de s'aliter. Un point de côté très douloureux s'était déclaré au-dessous et en dehors du mamelon gauche et s'irradiait en arrière; en même temps, frissons légers, fièvre s'exaspérant sur le soir, perte de tout appétit, insomnie, dyspnée pénible. Le malade s'applique de lui-même et sans conseil de médecin, un vésicatoire sur le point douloureux, prend des tisanes chaudes, et reste au lit sans autre traitement jusqu'au 19 février, jour de son entrée à l'Hôtel-Dieu.

Nous le trouvons dans l'état suivant : décubitus dorsal ; forces prostrées ; face pâle, plombée ; peau sèche, modérément chaude ; dégoût des aliments ; pouls accéléré ; respiration fré-


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quente et gênée ; toux légère ; expectoration formée de mucosités opaques, jaunâtres, déchiquetées, nageant dans un liquide clair et aéré. L'examen de la poitrine montre de la voussure à gauche ; du même côté, la matité est complète de haut en bas, en arrière ; en avant, elle occupe les deux tiers inférieurs; absence de respiration en arrière, sur les côtés, en avant; toutefois, souffle pleurétique dans le tiers supérieur en arrière; respiration soufflante en haut et en avant, mêlée de quelques râles humides. Du côté droit, sonorité normale ; respiration rude au sommet, puérile dans le reste de l'organe ; quelques râles sibilants. Le coeur semble un peu refoulé sous le sternum ; les bruits en sont normaux. Nous n'ajouterons plus qu'un trait à ce tableau symptomatique : quand le malade remue, quand il s'assied sur le lit, ou qu'il veut saisir un objet, ses mains tremblent légèrement ; quand il parle, ses lèvres tremblent aussi, frémissent un peu ; la parole semble brève. Ces symptômes insolites ne se rattachent à aucun état antérieur particulier au malade ; celui-ci est naturellement assuré dans ses mouvements, et n'est d'ailleurs pas adonné aux boissons alcooliques. L'intelligence est nette, quoiqu'on puisse discerner une certaine stupeur dans les actes de la vie de relation. Un large vésicatoire fut appliqué sur la paroi postérieure de la poitrine ; des diurétiques furent prescrits, et le bouillon donné pour seul aliment.

Les 20 et 21 février, l'état du malade persista sans amélioration et fut même en s'aggravant ; l'*xacerbation fébrile du soir était considérable; le pouls atteignait alors à 120 pulsations, il était en même temps petit et dépressible ; la dyspnée était plus fatigante ; 40 inspirations par minute ; la faiblesse augmentait ; l'insomnie était toujours aussi pénible ; l'anorexie complète, quoique la langue fût nette et humide ; des sueurs abondantes à la face et au cou paraissaient surtout le soir et la nuit ; l'aspect terreux de la face devenait plus marqué ; les lèvres cyanosées ; la soif intense.

L'examen de la poitrine, à la date du 22, décelait une augmentation manifeste de l'épanchement; la matité remontait à la clavicule; elle était absolue sur tout le côté gauche, soit en avant, soit en arrière ; l'expectoration se mélangeait de stries sanguinolentes. Purgation. Le lendemain, application d'un nouveau vésicatoire occupant toute la partie antérieure ; administration des diurétiques à plus haute dose.

L'état du malade se maintint dans toute sa gravité les jours suivants. Un troisième vésicatoire est appliqué à la partie postérieure de la poitrine, le 25 ; le reste du traitement est d'ailleurs continué dans son ensemble. Malgré cette médication, les symptômes généraux croissaient et devenaient alarmants; l'état local empirait. Le 27, nous constations une déviation du coeur, repoussé vers la droite ; les bruits présentaient leur maximum d'intensité vers le bord droit du sternum. Nous jugeâmes, dès lors, la thoracentèse formellement indiquée ; nous attendîmes cependant jusqu'au surlendemain, 29 février. Aucun amendement favorable ne se déclarant, nous ne crûmes pas devoir différer davantage, et nous pratiquâmes l'opération ce même jour, dix jours après l'entrée du malade à l'hôpital.

Une ponction fut pratiquée en dehors de l'épine de l'omoplate, entre la huitième et la neuvième côte ; elle ne donna pas issue au liquide, quoiqu'elle eût dû pénétrer sûrement dans la cavité pleurale, si des fausses membranes, repoussées en avant de la canule, n'eussent pas formé obstacle à cette pénétration. Le retour delà sonorité qui, peu d'instants après, déborda largement la région ou siégeait cette première ponction, et l'autopsie qui fut pratiquée plus tard, montrèrent, en effet, qu'il n'y avait pas d'autre cause possible à l'absence de l'écoulement du liquide. Une seconde ponction fut immédiatement pratiquée plus en avant et plus haut dans le sixième


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espace intercostal avec le trocart muni d'un long cylindre de baudruche. Deux litres et demi de liquide citrin, parfaitement transparent, s'écoulèrent. Les dernières parties de la sérosité évacuée présentèrent absolument le même aspect que le liquide du début ; nulle trace d'un liquide louche, troublé par la présence de globules purulents en plus ou moins grand nombre. Aucune bulle d'air ne pénétra dans la plèvre. Le malade supporta très bien l'opération. La toux qui accompagne habituellement le déplissement pulmonaire ne se produisit pas dès l'abord ; mais, après avoir engagé le malade à tousser volontairement, la toux involontaire se manifesta, sans cependant atteindre au degré de ténacité et d'intensité convulsive observé souvent dans ces conditions. La percussion et l'auscultation nous permirent de suivre les progrès de l'expansion pulmonaire ; la sonorité reparut sur toute l'étendue des parois thoraciques, excepté tout à fait à la base, en arrière, où persista un peu d'obscurité du son. Le murmure vésiculaire reparut dans la moitié supérieure en avant, et en arrière dans le tiers supérieur. Au murmure vésiculaire se joignirent en arrière quelques bulles disséminées de râle sous-crépitant, et un léger souffle limité à la partie interne du poumon. Dans la moitié inférieure en arrière, on n'entendait pas de bruit respiratoire, malgré le retour de la sonorité. La constatation de ces faits nous démontra que l'expansion pulmonaire demeurait imparfaite, et que l'organe était encore loin de remplir la cavité pleurale ; une portion notable de cette cavité demeurait vide. Le coeur avait repris sa position normale.

Le soulagement éprouvé par la malade fut immédiat. Nous avions tout lieu d'espérer que la fréquence du pouls diminuerait, que l'état général irait en s'améliorant progressivement, en même temps que le poumon achèverait peu à peu de vaincre les obstacles qui s'opposaient à son complet déplissement. Pour tout médicament, potion morphinée.

La journée fut calme. La fréquence des mouvements d'inspiration se réduisit à 20 inspirations par minute. Par contre, la fréquence du pouls persistait et dépassait 100 pulsations ; les battements étaient plus amples et plus réguliers; sueurs assez abondantes; état local pareil à celui du matin.

La nuit fut bonne ; pour la première fois, depuis le début de la maladie, il y avait eu cinq heures de sommeil non interrompu.

L'examen du thorax indique, le lendemain, un vrai progrès dans l'ampliation pulmonaire; le murmure respiratoire s'entend sur une plus large étendue, entremêlé toujours de bulles éparses de râle sous-crépitant; dans le tiers inférieur, néanmoins, absence de bruit respiratoire, et, à la base même, submatité. Même prescription. Cependant la fièvre persiste; le soir, la peau se couvre de sueurs ; soif vive ; inappétence ; faiblesse générale. Le malade n'a éprouvé aucun sentiment de froid ou de frisson.

Le 2 mars, l'état général et local semble peu modifié ; une diarrhée abondante et spontanée est survenue ; six selles liquides depuis vingt-quatre heures.

Le 3 mars, la fièvre et les sueurs persistent ; à la visite du matin, le pouls donne 108 pulsations ; l'insomnie est revenue et s'est même accompagnée d'un peu de délire dans la nuit ; la diarrhée est moins abondante; la prostration paraît plus profonde; la pâleur et l'aspect terreux de la face augmentent ; les tremblements des membres supérieurs et des lèvres, signalés dès le début de la maladie, deviennent plus marqués; ni frissons, ni céphalalgie; la respiration redevient fréquente ; cependant la percussion et l'auscultation ne nous montrent pas de changement notable dans l'état de la poitrine. Une potion avec musc et extrait de quinquina est prescrite.


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!i mars : La situation est la même ; le malade a eu encore du délire dans la nuit ; ce délire est toujours effacé le malin, et le malade répond avec une parfaite justesse aux questions qui lui sont adressées. La matité perçue à la base du thorax augmente sensiblement et occupe le tiers inférieur à gauche : râles sous-crépitants disséminés dans la partie supérieure du poumon. A droite, on entend des craquements au sommet du poumon plus marqués qu'au début, ce qui confirme l'existence, présumée par nous dès le début, d'une diathèse tuberculeuse, et nous porte à craindre, en présence des symptômes généraux observés, un développement aigu de cette diathèse. Le quinquina et le musc sont continués.

Le subdélirium, accompagné de somnolence, devient plus continu et paraît dans la journée : les réponses sont cependant toujours nettes. La fièvre persiste sans rémission ; les sueurs sont abondantes et ne sont précédées d'aucun frisson ; l'adynamic devient profonde ; l'amaigrissement fait des progrès. Cet état va en s'aggravant les 5 et 6 mars ; la matité, limitée précédemment à la base du thorax, s'élève et occupe la moitié inférieure du côté gauche ; respiration soufflante dans la partie supérieure. Le ventre se ballonne et présente une douleur obtuse à la pression ; pas de vomissements. On continue le traitement en y ajoutant un large vésicatoire à la partie postérieure gauche.

Le 7 mars, le ventre devient plus tendu et plus douloureux ; l'adynamic est extrême ; le subdélirium presque continu ; le pouls très fréquent et petit. Le malade succombe le 8 mars, neuf jours après l'opération.

A l'autopsie, on constata un épanchement purulent d'un litre environ dans la cavité pleurale gauche ; le poumon du même côté est refoulé dans la gouttière vertébro-costale, et présente le volume des deux poings. Des fausses membranes, épaisses de 3 à 5 millimètres, l'enveloppent d'une coque presque complète. La plèvre pariétale était recouverte de fausses membranes pareilles. Le tissu pulmonaire est dense, d'un rouge foncé, non crépitant. A droite, la plèvre contient deux verres environ de sérosité transparente. Les sommets des deux poumons présentent des tubercules, dont quelques-uns sont ramollis, et les autres, en plus grand nombre, caséeux et fermes. Quelques tubercules sont disséminés dans le reste du poumon et dans les scissures interlobaires du côté droit. Le coeur et le péricarde sont légèrement refoulés à droite. Le péricarde contient un demi-verre de sérosité transparente. Le coeur est normal. Les intestins sont rouges, injectés à leur surface péritonéale, et distendus de gaz. La cavité péritonéale contient un peu de liquide louche et trouble. Les reins sont congestionnés. Le cerveau n'a pas été examiné.

Si nous résumons les traits principaux de cette observation, nous voyons les premiers malaises se déclarer vers le 15 janvier; cependant l'invasion proprement dite de la pleurésie ne semble pas remonter plus haut que le 11 février; en tout cas, la pleurésie était de celles qu'on appelle récentes. L'accroissement continu de l'épanchement malgré le traitement, l'abondance extrême à laquelle il était parvenu, le déplacement du coeur, la persistance elle-même de la fièvre, que l'on a vue souvent tomber tout à coup après l'évacuation du liquide épanché, la cyanose commençante, la dyspnée très prononcée, tout faisait un devoir d'opérer; il y avait là réunies les diverses indications que je réclamais pour la thoracentese au début de cette discussion; nulle contre-indication ne venait jeter de l'hésitation clans le parli à prendre.


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Les suites immédiates de l'opération ont été régulières; nulle imprudence n'a été commise par le malade; nul frisson n'est venu annoncer l'invasion ou, mieux, la transformation de l'état pathologique; et, cependant, la fièvre, loin de tomber, s'est progressivement accrue; l'état général a été s'aggravant sans relâche, et l'épanchement pleural est devenu purulent. Comme pour mieux accuser la cause occasionnelle de la transformation purulente et montrer l'action directe de la ponction thoracique, en même temps que du pus s'épanchait dans la cavité pleurale gauche, un épanchement s'opérait dans la plèvre droite et dans le péricarde, à la période ultime de la maladie, épanchement séreux et sans aucun mélange de pus. Peut-on contester, dans ce cas, l'influence de la thoracentèse sur la transformation de l'épanchement dans la plèvre gauche? Ne doit-on pas lui attribuer pour une bonne part, je ne dis pas l'issue, mais la forme nouvelle de la maladie, et cela d'autant mieux que le liquide évacué ne présentait pas, dans les dernières parties sorties par la canule, cet aspect plus ou moins trouble dont nous a parlé notre collègue M. Moutard-Martin, comme indice d'une future transformation purulente?

Le cas dont je viens d'entretenir la Société est-il absolument rare? Quelques-uns de nos collègues, qui n'ont pas encore compté de ces insuccès dans leur pratique de la thoracentèse, seront enclins à le penser; d'autant qu'on a peu publié d'exemples qui permettent de croire, en dehors de ce que l'on a vu soi-même, au plus ou moins de fréquence de cet accident consécutif de la thoracentèse dans les pleurésies récentes. Pour moi, je crois des cas pareils moins rares que ne le ferait supposer le silence des médecins à cet égard. On est plus enclin à relater les admirables succès que procure souvent la thoracentèse que les revers qui peuvent la suivre. 11 en est ainsi pour toutes les médications, et, en particulier, pour celles que l'on peut appeler chirurgicales, et dont l'effet heureux a quelque chose de frappant et entraîne malgré soi. Une pleurésie avec énorme épanchement guérie en quelques jours, un malade arraché tout à coup à une mort imminente et rendu presque sans peine à la santé, quel triomphe pour l'art et pour le médecin! On s'empresse de le faire connaître pour amener les timides à en obtenir de semblables. Mais l'énorme épanchement se renouvelle, du pus se forme dans la plèvre ponctionnée, la mort, que l'on croyait avoir éloignée, reparaît; il y a là un insuccès dont, avec raison, on ne se croit pas responsable; l'art a seulement été impuissant; d'ailleurs, le cas est relativement rare; on ne songe pas à en faire part, car l'instruction à retirer de ces cas ne semble pas aussi immédiate, aussi vive, aussi réelle que celle que l'on tire des premiers. Il faut donc chercher, interroger, pour bien savoir qu'une opération, qui compte de brillants succès, compte aussi ses revers. Il y a certainement des uns et des autres pour la thoracentèse; il ne faut pas se borner à signaler les premiers; il faut reconnaître les seconds. La cause des avantages réels de la thoracentèse est bien et dûment gagnée; elle n'a été contestée par aucun de nous; loin de la fortifier, on l'affaiblirait en laissant naître désillusions sur l'innocuité définitive de l'opération.


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Nous devons rechercher plutôt les accidents graves qui peuvent suivre cette dernière, afin de les signaler, et de mettre en garde les médecins. Ceux-ci, avertis par l'expérience commune, qui vaut mieux que l'expérience même la plus consommée d'un seul, ne se décideront dès lors à cette opération que sur des indications formelles; les succès qu'ils obtiendront ainsi seront de bon aloi, et les revers ne seront pas imputables à la témérité de leur pratique.

Or, parmi les accidents consécutifs qui peuvent compromettre la vie des malades à la suite de la thoracentèse, il faut placer au premier rang la transformation purulente de l'épanchement. Devant cette possibilité, nous ne croyons pas qu'il faille se relâcher de sages sévérités : il ne faut faire intervenir la ponction de la poitrine que dans les cas d'épanchement excessif avec déplacement des viscères, et quand les moyens puissants dont la thérapeutique dispose, convenablement employés, auront échoué. C'est à ces indications que nous avons obéi dans le cas porticulier dont nous avons entretenu la Société. Nous ne pensons pas qu'une seule parmi elles puisse être négligée. Si l'on se bornait à constater un épanchement très abondant remplissant tout un côté de la poitrine, et que l'on se crût autorisé à ponctionner la poitrine sur ce seul fait, on pratiquerait la thoracentèse dans une foule de cas où elle est parfaitement inutile, et où la guérison peut être obtenue par un traitement médical, et sans encourir les dangers consécutifs que nous venons de signaler. Ces épanchements abondants, qui donnent de la matité jusqu'à la clavicule, se résolvent, en effet, très souvent avec facilité. Pour notre compte, nous avons observé un nombre considérable de ces pleurésies latentes à épanchement excessif, et toujours, jusqu'ici, nous avions vu nos malades guérir sans opération. Que serait-il advenu-si nous avions cru devoir ponctionner, comme plusieurs de nos collègues, et M. Archambault en particulier, semblent nous le proposer, tous ces épanchements pleurétiques?Nous n'aurions pu être pratiquement plus heureux, et peut-être l'aurions-nous moins été ; peut-être aurions-nous essuyé quelques revers semblables à celui que nous venons de faire connaître. Il faut donc que la seconde indication se joigne à la première; il faut que l'épanchement excessif résiste à une thérapeutique sagement et énergiquement conduite. Dans ces cas, tout indique l'opération, tout la légitime.

Nous ne connaissons qu'une exception à apporter à cette règle de conduite : c'est celle qui résulte d'une mort imminente. Si, en effet, la cyanose, la dyspnée intense, la petitesse, l'état misérable du pouls, si le refroidissement et les angoisses de l'asphyxie commençante sont prononcés chez un malade affecté d'épanchement excessif, dans ce cas qui peut se présenter surtout dans la pratique hospitalière, où les malades viennent souvent si tard réclamer les secours de l'art, il ne faut pas attendre, mais opérer sur-le-champ; la mort menace, et ce n'est pas le cas de songer à l'emploi des moyens thérapeutiques qui exigent du temps, et provoquent, en outre, une fatigue que le malade ne semble pas alors en état de supporter.

Telles sont, à notre avis, les véritables indications de la thoracentèse. Y a-t-il à


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craindre, en les énonçant, d'éloigner les praticiens peu hardis de cette opération alors qu'elle est formellement indiquée? Faut-il, pour remédier à cet inconvénient, diminuer, effacer, pour ainsi dire, les contre-indications et les accidents consécutifs possibles de l'opération? Faut-il, en quelque sorte, pousser à l'abus pour obtenir un sage emploi? Cette pensée, j'en suis convaincu, n'est formellement celle d'aucun de nos collègues, quoique, à un moment, elle ait paru se produire dans ces débats. La pratique de la thoracentèse est trop facile pour qu'elle ne tombe pas aisément dans le domaine de tous. Quel est celui de nos internes qui redouterait de l'appliquer? Ils sont accoutumés de bonne heure à surmonter de bien autres difficultés; il faut plutôt leur donner l'exemple d'une prudente réserve. Le devoir d'un chef de service, vis-à-vis des élèves, me paraît plus souvent celui de la résistance à l'emploi de moyens expéditifs et brutaux, en quelque sorte, que celui d'une incitation entreprenante qui n'est que trop familière aux jeunes médecins, surtout dans la pratique des hôpitaux.

Mais la mort subite, nous dira-t-on ! Sans revenir sur cette question, nous rappellerons que la mort qui survient dans la pleurésie n'est pas toujours subite, malgré le nom qu'on lui donne; elle s'annonce souvent; elle est imminente avant de frapper; ces cas, nous venons de le dire, constituent une indication formelle. En d'autres circonstances, M. Goupil l'a montré, la mort subite se rattache à des causes étrangères à l'épanchement et que l'évacuation du liquide n'aurait probablement pas éloignées. En d'autres cas, elle survient dans des pleurésies avec épanchement très ancien, méconnu, non traité, comme dans l'exemple que M. Lasègue a fait connaître; or, dans la pleurésie dite ancienne, la thoracentèse n'est-elle pas impuissante et n'accélère-tclle pas souvent la fin du malade? D'ailleurs, dans ce cas, c'est plutôt l'erreur où était le malade, c'est le défaut de traitement qu'il faut accuser; ces faits ne sont pas à invoquer ni en faveur de la thoracentèse, ni contre toute autre méthode de traitement. Bien rarement, enfin, la mort subite, j'entends la mort réellement due à un épanchement pleurétique, survient chez un malade récemment affecté, soumis à un traitement régulier, surveillé chaque jour par un médecin éclairé. Ce dernier cas, je ne crains pas de le dire, doit se présenter avec une telle rareté qu'à peine peut-on l'invoquer avec certitude, et qu'on ne pourrait songer, sur cette seule possibilité, à bouleverser toutes les règles d'une saine thérapeutique, et à courir des chances incertaines dont la mort elle-même peut devenir le terme.

Notre conclusion formelle demeure donc que les indications de la thoracentèse ne doivent pas être élargies au delà du cercle qui leur a été tracé dans le rapport et dans la discussion si souvent rappelés dans ce débat; qu'il y aurait danger à l'accepter d'emblée comme méthode de traitement dans les épanchements même très abondants; qu'il ne faut l'appliquer dans ces cas qu'alors que la thérapeutique médicale a échoué après avoir été employée avec suite et suffisante énergie.

M. MOUTARD-MARTIN : L'observation de M. Chauffard n'infirme en rien l'assertion que j'ai


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émise, savoir, que quand l'opération de la thoracentèse est bien faite, dans de bonnes conditions, alors qu'il n'y a que de la sérosité sans pus dans la plèvre, la thoracenlèse n'entraîne pas la transformation en pus du liquide épanché. Pour mon compte, j'ai déjà fait 37 opérations de thoracentèse, et je n'ai vu qu'un cas de transformation en pus. Mais le liquide extrait la première fois était louche, opalin, c'est-à-dire déjà un peu purulent. Je dois même ajouter que plusieurs fois, j'ai vu ce même liquide opalin, qui me fit craindre la transformation purulente, sans que cette crainte se soit réalisée. Dans des opérations que j'ai vu faire par d'autres que moi, j'ai quelquefois vu cette transformation en pus, une fois, entre autres, chez un malade de M. Aran, mais là encore le liquide de la première ponction était opalin. Ce n'est pas l'opération de la thoracentèse qui fait le pus, c'est l'état de santé du sujet, ce sont les imperfections de l'opération. Dans le cas de M. Chauffard, nous voyons qu'on a fait deux ponctions, peut-être est-ce déjà une complication dont-il faut tenir compte, puis le malade de M. Chauffard était phthisique : ce n'était donc pas un fait de pleurésie simple. Ce n'est pas que je veuille dire qu'une complication de phthisie soit une contre-indication formelle et absolue à la thoracentèse; il y a même chance pour que la plupart des cas de pleurésie où l'épanchement est lentement progressif et aboutit à la nécessité de la thoracenlèse, soient des pleurésies de phlhisiques. Dans le cas de M. Lasègue, l'épanchement était un hydrothorax sans fièvre; il n'y avait pas danger que le poumon fût captif, l'opération était indiquée.

M. CHAUFFARD tient à faire remarquer que la première ponction de son opération n'allait pas à la plèvre, qu'elle n'intéressait pas d'organe important, que par conséquent elle ne constituait pas une complication réelle. Il peut également affirmer qu'il n'est pas entré d'air dans la plèvre. Le fait de son malade a été un modèle de simplicité dans les suites immédiates de l'opération. Quant à la présence des tubercules, il n'est pas bien prouvé que c'était une condition favorable à la transformation purulente de l'épanchement.

M. ARCHAMBAULT : L'observation de M. Chauffard s'attaque surtout à mes conclusions. L'auteur veut qu'on s'en tienne aux indications de thoracenlèse, posées jadis par M. Marrolte, savoir, les cas d'épanchement excessif et l'imminence d'une mort subite. Malheureusement, l'exemple de M. Chauffard ne prouve pasdutouteela. LemaladedeM. Chauffard eût été placé par M. Marrotte, parmi les faits de pleurésie chronique et symptomatique, dans lesquels l'opération est contre-indiquée. Or, M. Chauffard n'avait pas de doute sur la phthisie de son malade: crachats purulents, déchiquetés, fièvre du soir, sueurs nocturnes. Ce n'était donc plus à la quantité d'épanchement qu'il eût fallu s'arrêter pour déduire les indications et contre-indications, mais à la condition de phthisie, qui rangeait ce fait dans le deuxième chapitre de M. Marrolte, celui de la pleurésie chronique et symptomatique. Ce fait n'a aucune ressemblance avec celui de M. Archambault, où il n'y avait ni pleurésie chronique ni phthisie. Donc l'observation de M. Chauffard ne vient nullement confirmer les conclusions de M. Marrolte, ni encore moins infirmer celles de M. Archambault.

M. WOILLEZ : Si je prends de nouveau la parole dans celte discussion, c'est qu'il me semble que la communication que j'ai à vous faire est plutôt de nature à l'abréger qu'à la prolonger. Beaucoup d'opinions personnelles se sont produites, en effet, sans faire avancer beaucoup la question pratique de la thoracentèse, et l'on a pu voir que les résultats les plus positifs ont été fournis par le rapprochement des faits. La seule manière de savoir où en est réellement la question de la thoracenlèse, c'est donc de consulter les observations qui oui


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été publiées, de les grouper et d'en tirer des conclusions ; de rechercher, en un mot, ce que les faits disent par eux-mêmes.

J'avais d'abord, sans aucun choix et sans la moindre idée préconçue, réuni 161 faits de thoracentèse. Malheureusement, le peu de soin avec lequel ont été publiées beaucoup de ces observations en rend un certain nombre inutiles, ce qui, en réalité, réduit à 127 celles dont je vais vous exposer l'analyse. Quoique ce total soit loin de comprendre toutes les observations connues, il n'en a pas moins une grande importance.

Sur les 127 sujets en question, on compte 87 hommes et 40 femmes seulement, ce qui est en rapport avec ce que l'on sait de la fréquence relative de la pleurésie dans les deux sexes. Sur les 106 malades dont l'âge a été indiqué, et à l'exception de la vieillesse et des deux premières années de la vie, on rencontre des sujets de tous les âges, c'est-à-dire à l'âge adulte, dans l'enfance et l'adolescence. C'est ce que démontre le tableau suivant. 11 y a en, en effet :

18 malades âgés de 27 mois à 10 ans.

15 — 11 ans à 20 ans.

35 — 21 ans à 30 ans.

21 — 31 ans à 40 ans.

10 — 41 ans à 50 ans.

6 — 51 ans à 55 ans.

1 — 63 ans.

106

Un premier résultat fourni par les 127 observations qui vont m'occuper, résultat inattendu, quand on songe que la plupart des travaux que j'ai analysés ont été publiés pour préconiser l'opération, c'est que, sur 127 sujets opérés, 42 sont morts (1).

Sans accuser la thoracentèse d'avoir occasionné la mort une fois sur trois opérés, on peut poser en principe, d'une manière générale, qu'elle a été au moins impuissante à empêcher la mort dans le tiers des faits.

Pour retirer de celte étude des faits tout le fruit possible, le meilleur moyen me parait être de les envisager au point de vue de la qualité du liquide épanché. Ce liquide, en effet, était séreux, ou séro-sanguinolent, ou séro-purulent, ou purulent, ou gazeux et liquide à la fois. Enfin, dans un certain nombre de cas, la ponction n'a été suivie d'aucun écoulement de liquide. — Voici comment étaient réparties les observations :

Épanchements séreux 54

— séro-sanguins "9

— séro-purulents lu

— purulents 33

— liquides et gazeux. . . 8 Ponctions sans écoulement de liquide. 9

127

(l) Ces observations ont été relevées dans le Bulletin de la Société des hôpitaux, dans VVnion Médicale, dans les Leçons cliniques de M. Trousseau, dans le Rapport de M. Bricheteau à l'Académie de médecine , dans la Gazette des hôpitaux et dans le Mémoire de M. Vernay. J'y ai joint quelques observations qui me sont propres.

G


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Je vais examiner à part les thoracenlèses qui ont été suivies de guérison, et celles après lesquelles est survenue la mort (1).

I. — ÏHORACENTÈSES SUIVIES DE GDÉRISOK.

Celte première division comprend 85 observations.

A. Épanchements séreux. — Chez les adultes âgés de plus de 20 ans, les épanchements séreux ont été deux fois plus nombreux que les épanchements purulents. D'autre part, le contraire a eu lieu chez les malades au-dessous de 20 ans dans la même proportion. Il y a donc plus de probabilités de rencontrer des épanchements séreux chez les adultes, et des épanchements purulents chez les enfants et les adolescents.

Sur 54 malades ayant des épanchements séreux, nous trouvons qu'il y a eu 45 guérisons.

Peut-on faire honneur de ces 45 guérisons à la thoracentèse ? Pour résoudre la question, il s'agit de savoir si l'opération était opportune ou nécessaire dans ces différents faits.

Il y a d'abord, sur ces 45 opérés et guéris, neuf individus qui lui doivent très probablement la vie; ce sont ceux qui ont guéri après avoir subi la thoracentèse dite de nécessité, que personne ne songe à repousser. Chez eux, en effet, il y avait, par suite de l'épanchement pleurétique, soit une suffocation menaçante, soit un état voisin de la mort, soit des syncopes avec une extrême anxiété, soit une orthopnée avec face vultueuse, avec des défaillances, soit une dyspnée voisine de la suffocation, soit enfin une oppression considérable avec anxiété extrême.

On pourrait discuter ici sur la nécessité absolue de l'opération dans plusieurs de ces observations, mais je préfère les considérer toutes comme des exemples incontestables de tboracenlèse de nécessité, pour que l'on ne m'accuse pas de faire par trop étroite la part d'influence favorable de cette opération sur la guérison.

Sur ces 9 cas d'opérations de thoracentèse admises comme nécessaires :

1 a été pratiquée au 5' jour de la pleurésie.

2 — 9' — 1 — 14e — 1 — 20e — 1 — 50e —

1 — 63' —

2 fois le jour n'a pas été indiqué.

Ces chiffres parlent d'eux-mêmes pour montrer que l'on peut être obligé d'opérer dès le cinquième jour pour sauver la vie du malade, et qu'au cinquantième ou même au soixantetroisième jour, il ne faut pas désespérer de la guérison.

Pourquoi, dès lors, repousser absolument la thoracentèse dans les épanchements devenus chroniques? Nous trouverons tout à l'heure d'autres faits qui viennent encore confirmer l'opportunité de l'opération dans certaines pleurésies de ce genre.

Qu'on me permette de faire remarquer en passant, que le malade opéré le soixantetroisième jour par nécessité, m'avait offert, quinze jours auparavant, l'indication de la

(il Les chiffres de cette analyse qui se rapportent aux thoracentèses s'appliquent, non pas au nombre d'opérations faites, mais au nombre des sujets traités.


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thoracenlèse par suite de l'emploi de mon cyi tomètre, alors qu'il n'offrait encore aucun des signes qui commandent l'opération d'urgence.

Voyons maintenant quelles sont les indications qui ont motivé l'opération, chez les 36 malades affectés d'épanchements séreux et qui ont guéri à la suite de la thoracenlèse, en dehors des cas dits de nécessité.

J'en trouve d'abord 5 avec des épanchemenls médiocres dans lesquels l'opération était parfaitement inutile, aucune autre circonstance que l'existence d'un épanchement qui n'occupait pas d'ailleurs en entier le côté affecté ne l'ayant motivée. De plus, trois de ces thoracentèses avaient été pratiquées prématurément : chez l'un, le onzième jour; chez un autre, le seizième jour; chez un troisième le vingtième; une seule l'avait été unmois et demi après le début de la maladie, et dans ce cas l'on retira seulement 650 grammes de liquide.

Parmi les 31 autres sujets, on en comptait 17 chez lesquels l'indication formulée était simplement Cabondance de l'épanchement. Chez les 1/j autres, l'épanchement était considérable, et de plus il y avait déviation du coeur ou du foie, sans autres phénomènes d'urgence incontestable ; dans un cas seulement l'oppression était prononcée.

Pour moi, qui n'admets pas qu'un épanchement dit considérable doive être opéré par cette seule considération de son abondance, ni même par le fait de la déviation du coeur, si cette déviation s'est faite graduellement, et surtout lorsque l'on constate, comme chez plusieurs sujets, que le coeur bat seulement sous le sternum dans les pleurésies gauches, je ne trouve dans ces faits aucune indication précise qui ait dû formellement provoquer la thoracentèse, si ce n'est dans une observation de M. Goupil et dans l'une des miennes, dans lesquelles la cyrtométrie en a démontré l'opportunité le seizième et le dix-neuvième jour, par suite de l'accroissement latent insolite de l'épanchement.

On doit être convaincu de l'inutilité de l'opération dans la majorité au moins de ces faits, si l'on tient compte de l'époque de la maladie à laquelle l'opération a été faite sans urgence aucune. En effet, sur ces 31 malades, on a ponctionné la poitrine 15 fois avant le seizième jour, 8 fois du seizième au vingt et unième jour, et enfin 8 fois seulement quatre semaines au moins, deux mois ou même cinq mois après le début (1).

En définitive, sur 36 opérés, il y en a eu vingt-huit chez lesquels la thoracenlèse a été ou prématurée oo inutile. Chez huit seulement elle a été légitimée par l'abondance et l'ancienneté de l'épanchement.

En présence de tels faits, on n'a pas besoin de se demander si, en l'absence de tout phénomène pressant, on était bien en droit d'opérer tousces malades? Il me parait certain que non. La crainte d'une mort subite, que n'empêche pas toujours la thoracentèse (le fait est démontré maintenant par cette discussion), ne saurait à elle seule autoriser l'opération delà thoracentèse pratiquée du deuxième au vingt-unième jour de la maladie dans les faits de cette espèce, et l'on est en droit de croire que la guérison par les moyens médicaux aurait eu lieu sans opération dans la plupart des cas. Pour mon compte, je pourrais rapporter 15 observations an moins dans lesquelles l'abondance de l'épanchement avec ou sans refoulement du coeur aurait pu me déterminer à opérer, si le cyrtomètre ne m'avait pas averti qu'il se faisait une

(1) Ces faits, intéressants à examiner, montrent que ces malades ont été opérés : 1 le 2e jour ; 2 le 8" jour; 3 le 10" jour; 2 le irjour;21e 12° jour ; i le 13e jour; 1 le 14'jour; 3 le 15e jour; 2 le 16' jour;4 les 17', 18% 19' et 20' jours ; 2 le 21' jour ; 2 le 28" jour ; 1 aprit plusieurs semaines; h après deux mois; enfin 1 après cinq mois. — Total : 31.


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rétrocession thoracique latente annonçant une résorption que ni la percussion ni l'auscultation ne révélaient. Dans ces 15 faits, le traitement médical a suffi. Si je les eusse opérés, j'aurais probablement aussi 15 succès de plus de thoracentèse à ajouter à ceux qui ont été publiés, à moins toutefois que la ponction n'ait produit chez quelques malades des accidents graves imprévus comme cela est arrivé quelquefois.

B. Épanchements sèro-sanguinolmts. — Le liquide était séro-sanguinolent chez 9 malades. Sept sont morts et deux ont guéri.

Des deux malades qui ont guéri, l'un était phthisique. Il avait été opéré le vingt-deuxième jour parce que le côté gauche présentait une malité générale et une respiration obscure du côté gauche de la poitrine. L'opération était-elle sufisammenl indiquée? C'est ce que l'on ne saurait dire, vu le laconisme de l'observation (M. Vernay). Le second malade guéri, âgé de 26 ans, fut opéré inutilement au bout d'un mois environ ; je dis inutilement, car la malité ne remontait en avant que jusqu'à la quatrième côte, en arrière elle n'était pas complète non plus de haut en bas, il n'y avait qu'une légère dyspnée en montant les escaliers, l'appétit était bon, ainsi que le sommeil; rien de pressant en un mot.

Ces deux observations présentent celte particularité intéressante, que la couleur rosée ou rougeâtre de la sérosité n'a pas empêché l'issue favorable de la maladie, contrairement au pronostic fatal que l'on a généralement attribué à la coloration de la sérosité par du sang, pronostic sur lequel j'aurai à revenir à propos des cas de mort.

C. Épanchements séro-purutents. — On compte ici huit guérisons et six morts.

Les guérisons ont présenté ceci de remarquable que, 5 fois sur 8, la thoracentèse a été une opération de nécessité, pratiquée le plus souvent à une époque avancée de la maladie : une fois seulement le vingt-sixième jour, et les autres fois, deux, trois et six mois après le début. Lorsque l'opération n'a pas été impérieusement commandée par des phénomènes asphyxiques menaçants, l'opération a été pratiquée également très tard : après trois mois et demi et quatorze mois de durée de I'épanchemenl, qui est seulement dit ancien chez un malade.

Les résultats heureux obtenus ici démontrent sans réplique ce que j'ai déjà déduit d'autres guérisons,à savoir : qu'on ne saurait proscrire la thoracentèse dans tes épanchements chroniques et même très anciens. Il est vrai qu'ici il a fallu 35 ponctions pour obtenir les 8 guérisons, et que chez Irais malades seulement, une seule ponclion a suffi; mais ces guérisons obtenues dans drs cas où I'épanchemenl était manifestement rebelle à l'absorption n'en sont pas moins remarquables, surtout chez les sujets qui n'ont été ponctionnés qu'une seule fois, et elles autorisent à ne pas rejeter la thoracentèse, je dois le répéter, dans les épanchements chroniques.

D. Épanchements purulents. — Nous comptons ici 33 observations, dont 19 guérisons et 14 morts. Ce simple rapprochement à propos d'épanchements essentiellement graves comme ceux de nature purulente, et qu'il faudrait toujours opérer si l'on pouvait toujours constater leur nature pendant la vie, démontre par lui-même l'influence favorable de la thoracentèse sur le nombre des guérisons qui, sans elle, seraient certainement bien plus rares.

Mais on n'a pas assez étudié la manière dont se sont effectuées les guérisons à la suite de ces opérations dans les pleurésies purulentes.

On sait que les guérisons spontanées des épanchements purulents se font par l'expulsion du pus au dehors, soit par une perforation pleuro-pulmonaire, soit par l'ouverture d'un abcès


pleuro-intercostal. Or, les 19 guérisons ont présenté ceci de très remarquable qu'à l'exception d'un seul fait d'Aran, dans lequel la ponction suivie d'une injection iodée a suffi à la guérison, jamais la guérison n'a eu lieu sans que l'expulsion du pus se soit faite, d'une façon ou de Caulre, en dehors de l'écoulement dû immédiatement à l'opération.

Tantôt l'écoulement secondaire a eu lieu par une canule à demeure, tantôt par une perforation pulmonaire, tantôt parla rupture spontanée de la cicatrice ie la plaie faite par lelrocart, tantôt enfin par la plaie de l'opération de l'empyème, pratiquée à la fin, après une ou plusieurs récidives d'épanchements ayant déjà été traités inutilement par la ponction simple.

Il faut puiser dans ces faits si remarquables par leur conformité, un enseignement pratique qu'on n'avait pas songé à y chercher, et qui est celui-ci :

1" Lorsque l'on a reconnu la nature purulente de l'épanchement, il n'est guère possible d'obtenir la guérison par des ponctions simples ;

2° En opérant il faut agir de façon à permettre au liquide de s'écouler ultérieurement au dehors, soit par une canule à demeure, soit par l'opération de l'empyème, en ayant soin, dans ce dernier cas, d'empêcher la pénétration de l'air par une application permanente de baudruche sur la plaie.

C'est dans le but d'imiter la nature dans les cas de guérison spontanée, que j'ai faiteonfectionnerune canule que je laisse momentanémenten place après la ponction pour qu'une fistule soit établie, ce qui a lieu toujours après quaranle-huil heures de séjour de cette canule. Une seule ponction m'a suffi ainsi pour guérir d'un épanchement purulent, datant de vingt-cinq jours, une femme qui était enceinte de six mois.

Une seule opération de thoracentèse a été faite chez 6 malades ; chez tous les autres, elle l'a été plusieurs fois. 23 opérations successives de ce genre ont été pratiquées à un seul individu (Legroux). Chose bien digne d'être remarquée, et qui vient à l'appui de ma manière de voir sur l'opération des épauchements purulents! Dans les faits de ponctions multiples, elles ont cessé d'être répétées lorsque l'écoulement du pus a pu se faire, hors du temps delà ponction, par les voies que j'ai indiquées plus haut.

E. Hydro-pneumothorax. — 8 observations se rapportent à des hydro-pneumothorax qui ont été traités par la thoracentèse, et 7 fois sur 8 par nécessité; l'indication est omise dans la huitième observation, h malades ont guéri, U sont morts; mais 3 de ceux qui sont morts ont éprouvé d'abord une amélioration temporaire bien manifeste.

Des û guérisons, 2 sont survenues dans des hydro-pneumothorax traumaliques, et un autre chez un tuberculeux (guérison qui fut constatée à l'autopsie faite plus tard). La cause du pneumo-thorax n'était pas indiquée dans le quatrième fait.

F. Thoracentèse sans écoulement de liquide. — Les observations de cette dernière catégorie méritent une mention particulière. Elles sont au nombre de 9.

Chez 6 malades, ces ponctions sèches ont été innocentes, plusieurs fois même avantageuses, tandis qu'elles ont été suivies de mort 2 fois, et d'une amélioration non persistante chez un troisième individu.

Sans m'occuper des causes diverses qui font que la thoracentèse ne donne quelquefois issue à aucun liquide, je ferai remarquer que, dans h observations, il existait un épanchement et qu'il y a en guérison de cet épanchement. Comment le fait seul de la pénétration du trocail dans la poitrine a-t-il provoqué chez ces malades la résorption de l'épanchement? C'est ce


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que je ne saurais dire; mais le fait n'en est pas moins certain. On pourrait, à mon avis, expliquer par l'influence favorable de la simple ponction, les guérisons qui surviennent quelquefois après l'écoulement d'une minime quantité de liquide, comme dans le fait que nous a rapporté notre collègue, M. Moutard-Martin.

L'influence favorable de ces ponctions sèches me semble démontrer que la thoracentèse, lorsqu'elle est suivie de guérison, n'agit pas seulement en donnant issue au liquide épanché, mais aussi par le fait de la lésion traumatique, ce qui permettrait d'expliquer certaines guérisons rapides d'épanchemenls considérables que j'ai vu survenir à la suite d'une simple application de ventouses scarifiées.

II. — ÏHORACENTÈSES SUIVIES DE MORT.

SNous venons de voir la guérison surveuir après la thoracentèse dans des conditions très diverses. La mort a été, sinon la conséquence, du moins une suite de celte opération dans les mêmes catégories de faits que les guérisons.

Comme je l'ai dit précédemment, 42 opérés sont morts, et cela plus ou moins longtemps après la thoracentèse.

J'ai dit plus haut que la mort était survenue plus ou moins longtemps après la thoracentèse chez 9 malades, sur 54 affectés de pleurésie avec épanchement séreux, soit dans un sixième des faits. Dans un certain nombre de cas, ainsi qu'on peut le présumer, la thoracentèse n'a été pour rien dans l'issue fatale; c'est ce que je trouve, en effet, dans un cas de cancer de la plèvre et du poumon, et dans trois autres où existait comme complication, soit un hydropéricarde, soit une pleurésie double, soit des tubercules crus. Mais eu dehors de ces observations, on trouve que l'opération a pu ne pas être étrangère à l'issue fatale. Telles sont deux observations dans lesquelles la mort est survenue dans les vingt-quatre heures. Deux autres fois, l'air a pénétré plus ou moins largement dans la plèvre par le fait de l'opération, pénétration qui, pour être sans inconvénient dans certains cas, n'en est pas moins funeste dans un plus grand nombre ; et enfin chez la malade dont notre collègue, M. Bernard, nous a communiqué l'histoire comme un exemple du danger qui peut résulter de la thoracentèse, la péritonite mortelle parait être survenue par le fait de la ponction du diaphragme. La malade, en effet, dix-huit heures après l'opération, est prise d'une douleur très vive au côté droit, où a été pratiquée la ponction, d'une anxiété horrible et de vomissements bilieux, en même temps que la face se grippe et que le pouls devient petit et fréquent; la mort survient neuf jours après; et, à l'autopsie, on trouve les signes d'une péritonite, dont les lésions sont surtout prononcées au niveau de la face convexe du foie. Si l'on eût songé à la possibilité de la lésion du diaphragme, il est clair qu'on lui aurait attribué celte péritonite.

Les sept cas de mort à la suite de la thoracentèse ayant donné issue à un liquide sérosanguinolent ne peuvent pas être imputés à l'opération. Dans deux de ces faits, il est vrai, la cause de la mort n'est pasindiquée; mais dans trois cas, il y avait an cancer de laplèvre et du poumon; dans un sixième, circonstance digne d'être notée, le cancer siégeait à Cestomac, et enfin, le dernier de ces malades était atteint d'endocardite concomitante.

Vous devez vous rappeler que lorsque M. Barth vint communiquer un de ces faits avant l'autopsie à la société, M. Trousseau pensa qu'il s'agissait d'un cancer de la plèvre, ce que montra, en effet, l'autopsie ; mais l'explication de la coloration sanguinolente du liquide par


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l'existence d'un cancer inlra-lhoracique fut alors trop généralisée, comme ou le voit par les faits que je viens de rappeler, et par les deux guérisons que j'ai rappelées précédemment.

Je puis sans inconvénient réunir les six cas de mort dans lesquels la ponction avait donné issue à un liquide séro-purulent aux quatorze faits de mort dans lesquels le liquide extrait était franchement purulent.

Ici je rencontre comme causes indiquées de la mort, en dehors de la thoracentèse, la ptieumonie lobaire, la péricardile, et Vhémorrhagie bronchique et pleurale; je constate deux fois encore l'existence de la péritonite. La scarlatine avait précédé la pleurésie chez deux sujets, et une femme était récemment accouchée au moment de l'invasion de la pleurésie. Enfin le décollement de la plèvre est indiqué dans une des autopsies, et il n'est rien dit des causes de la mort chez les autres opérés.

Quoiqu'il soit difficile, dans ces observations si variées, de préciser celles dans lesquelles la thoracentèse a eu par elle-même une action funeste, on est porté à l'accuser de la production de la péritonite et de l'hémorrhagie bronchique et pleurale. Mais ce n'est pas là le côté le plus intéressant de ces observations, comme on va le voir.

Si l'on examine à quelle époque la mort est survenue à la suite de la thoracentèse, on constate que, dans les treize faits où cette époque a été notée, elle a eu lieu : 5 fois du cinquième au dixième jour après l'opération ; 3 fois après vingt à trente-cinq jours ; et enfin 5 fois après deux, trois, six mois et même quatre ans. Or, toutes les fois que la mort a été retardée de deux mois au moins, il a existé la condition favorable que j'ai signalée plus haut comme presque indispensable à la guérison des pleurésies purulentes, c'est-à-dire un écoulement fistuleux du pus, en dehors de l'écoulement obtenu immédiatement par l'opération. On peut donc établir que cette condition, loin de faire porter un pronostic fatal, comme on l'a dit pour les fistules pleurales, prolonge la vie dans les cas les plus graves, comme elle procure la guérison à la longue chez les malades qui sont susceptibles de guérir.

Je ne rappelle les quatre cas de mort à la suite de la thoracentèse, pratiquée dans les cas d'hydro-pneumothorax, que pour exonérer l'opération de toute influence fatale. Il est à remarquer au contraire que l'opération, pratiquée ordinairement pour remédier à une asphyxie imminente due à l'emprisonnement dans la plèvre d'une grande quantité de gaz, a eu pour effet, trois fois sur quatre malades qui sont morts, de prolonger leur vie. J'ai dit déjà que quatre autres fois il y avait eu guérison complète. Il ne faudrait donc pas hésitera pratiquer la thoracentèse dans les pneumothorax avec phénomènes asphyxiques menaçants.

Je finis en disant quelques mots de deux cas de mort survenus à la suite de deux ponctions sèches de la poitrine, ponctions pratiquées par deux de nos collègues, qui ne trouvèrent à l'autopsie que des fausses membranes très épaisses ayant donné lieu à une matilé étendue et à l'absence du bruit respiratoire pendant la vie, ce qui leur avait fait croire à l'existence d'un épanchement abondant.

Ces ponctions ne sont donc pas aussi innocentes que le croyait le docteur Landouzy, qui n'hésitait jamais à plonger un trocart explorateur dans la poitrine dans les cas douteux d'épanchement, et qui recommandait le procédé comme un moyen de diagnostic à ne pas négliger. Il faut savoir que ces ponctions peuvent quelquefois être suivies de mort; mais il est un moyen bien simple d'éviter de faire ces pondions au moins inutiles; c'est de se servir de la mensuration, qui indique en pareil cas un rétrécissement du côté malade non sensible


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à la vue, au lieu de l'ampliation latente et croissante qui commande impérieusement l'opération, dans les conditions que j'ai indiquées ailleurs.

Gomme conclusions principales, il me semble résulter de cette analyse, des faits :

1° Que la thoracentèse n'est pas par elle-même très dangereuse, mais que, dans certains cas exceptionnels, elle peut cependant occasionner la mort ;

2° Qu'elle n'empêche pas la mort de survenir par des causes très diverses, dans le tiers environ des faits;

3° Que, dans les épanchemenls séreux, trop souvent on pratique la thoracentèse inutilement et prématurément, hors les cas dits de nécessité;

lt° Qu'il ne faut pas la proscrire, comme on l'a fait dans cette discussion, dans les cas d'épanchemeots chroniques, sans qu'il soit possible jusqu'à présent de formuler d'avance les conditions qui rendent ces épanchemenls chroniques favorables à l'opération;

5° Que la thoracentèse ne guérit presque jamais les épanchements purulents par la ponction simple ; qu'elle ne les guérit presque toujours qu'à la condition d'un écoulement plus ou moins prolongé du pus, hors le temps de l'opération, par une fistule, par une sonde à demeure, par une perforation spontanée, ou par l'opération de l'empyème faite ultérieurement ;

6* Que la thoracentèse est assez souvent utile dans les hydro-pneumothorax à forme asphyxique ;

7° Enfin que la ponction de la poitrine, lorsque la malilé et l'absence du bruit respiratoire sont dus à de simples fausses membranes épaisses, peut accasionner quelquefois la mort.


PROCES-VERBAL DE LA SEANCE DU 23 AVRIL 1864. Présidence de M. BÉHIER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Présentation, par M. Hérard, d'une pièce anatomique : un foie de sujet mort de syphilis, et lecture d'une note à ce sujet, intitulée : De la syphilis du foie.— Élections générales. — Comité secret.

La correspondance contient : 1° Le numéro d'avril des Bulletins de la Société médicale du nord de la France. (M. LABRIC se charge d'en faire un compte rendu.) 2" Le Traité de pathologie générale de M. BEÏRAN. 3° Un fascicule du même auteur sur les Paralysies syphilitiques.

DE LA SYPHILIS DU FOIE.

Par M. HÉRARD, médecin de l'hôpital Lariboisière. Messieurs,

Le foie est, sans contredit, l'un des organes de l'économie qui nous offre le plus souvent les lésions spéciales que l'on rattache à la syphilis constitutionnelle ; c'est là un fait parfaitement établi par les recherches modernes. Toutefois, si ce fait n'est plus guère aujourd'hui scientifiquement contesté, on ne saurait se dissimuler que, trop souvent dans la pratique, il est oublié ou méconnu. C'est donc un devoir d'appeler l'attention, toules les fois que l'occasion s'en présente, sur un sujet qui soulève les plus importanles questions de diagnostic et de thérapeutique. J'ai pensé, pour ce motif, que vous accueilleriez avec quelque intérêt l'observation suivante qui. appuyée sur la démonstration anatomique, peut passer à coup sur pour un des exemples les plus nets de syphilis hépatique.

La nommée D... (Marianne), âgée de 56 ans, entrait dans mon service, à l'hôpital Lariboisière (salle Sainte-Mathilde, n° 17), le 22 mars 1864. avec les signes les plus caractérisés de la diathèse et de la cachexie syphilitiques, dont le début paraissait remonter à plusieurs années (environ quatre ans). Nous constations, en effet, sur différents points du corps et particulièrement au front, sur la face, au devant de l'oreille, sur l'acromion gauche, et à la cuisse droite des cicatrices blanches, légèrement déprimées, à bords festonnés, ayant succédé à une éruption de boutons qui s'étaient ulcérés ; nous constations encore des ulcérations taillées à pic sur les amygdales et à la paroi postérieure du pharynx, avec destruction d'une partie de la luette et de l'épiglotte; des ulcérations serpigineuses et recouvertes de croûtes au devant de


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l'oreille gauche ; quelques bulles analogues aux bulles de pemphigus sur les jambes, et deux larges ulcérations aux cuisses, qui avaient été précédées de grosses ampoules, semblables à des vésicatoires. La malade était complètement aphone depuis quatre mois; elle était pâle et très amaigrie, se plaignant de douleurs nocturnes dans les membres et d'une insomnie persistante. Elle avait perdu une grande partie de ses cheveux et de ses dénis. La peau du corps présentait une teinte terreuse avec coloration sub-ictérique des sclérotiques. Ce qui attirait surtout notre attention, c'était une anasarque peu prononcée des extrémités inférieures, et une ascite déjà assez considérable qui s'était développée depuis quelques mois. Cette ascite ne nous permettait pas de limiter très exactement le foie, qui nous paraissait toutefois plutôt diminué qu'augmenté de volume. Dans un point, vers l'épigastre, en appuyant un peu brusquement les doigts et déplaçant le liquide, on percevait une résistance dure qui semblait être formée par l'organe hépatique. La malade ne présentait aucun trouble de l'intelligence, des mouvements et delà sensibilité. Les urines étaient très colorées, avec sédiment rougeâtre abondant; elles ne contenaient pas d'albumine,—pas de toux, pas d'expectoration, pas d'hémoptysies antérieures. L'auscultation et la percussion ne dénotaient aucune lésion ni dans les poumons, ni dans le coeur. Le diagnostic porté fut : Syphilis constitutionnelle ; affection syphilitique du foie.

La malade n'avait fait aucun traitement spécifique. Elle fut mise immédiatement à l'usage des pilules mercurielles, de l'iodure de potassium, de gargarismes antisyphilitiques, et des préparations de quinquina. Pendant quelques semaines, nous crûmes apercevoir une légère amélioration , mais cette amélioration fut de courte durée. Bientôt le ventre prit des proportions de plus en plus considérables, un réseau veineux très développé sillonna la peau de l'abdomen. annonçant la gêne de plus en plus marquée de la circulation de la veine porte; de petits accès de fièvre se montrèrent surtout le soir, avec quintes de toux et oppression; la diarrhée survint, et le malade finit par succomber le 22 avril 1864.

L'autopsie et l'examen microscopique furent pratiqués avec un très grand soin par l'interne du service, M. Cornil. dont vous connaissez tous l'extrême habileté dans ce genre de recherches. Nous constatâmes les lésions suivantes : Du côté de la muqueuse bucco-pharyngée, nous trouvons d'abord les ulcérations dont il a déjà été question, ulcérations taillées à pic à la paroi postérieure du pharynx, déchiquetées et profondes sur les amygdales; la base de la langue est bourgeonnante, indépendamment des papilles. La luette est réduite à un très petit appendice saillant au milieu de l'ouverture pharyngienne rétrécie. L'épiglotte présente un bord épais et érodé, de telle sorte que l'orifice supérieur du larynx est incomplètement obturé. Toute la muqueuse laryngée est bourgeonnante, épaissie et ulcérée, particulièrement au niveau des cordes vocales. La partie inférieure de la trachée est congestionnée. — Aux sommets des deux poumons on trouve quelques concrétions calcaires, de la grosseur d'un petit pois, qui siègent dans destractus fibreux, peut-être dans des ramifications bronchiques. Pas de


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granulations tuberculeuses ; pas de pneumonie ni de cavernes tuberculeuses. Pas de lésions pulmonaires, si ce n'est une atélectasie du lobe inférieur droit et des adhérences de la plèvre du même côté. — Le coeur est sain, les orifices normaux. — Le péricrâne présente, vers la partie moyenne du frontal, une petite plaque de moins de 1 centimètre de diamètre, allongée, de forme irrégulièrement ovalaire, de couleur jaunâtre, légèrement saillante. Le frontal présentée ce niveau une tumeur gommeuse de même étendue, de consistance fibreuse, qui occupe la table externe de cet os. La coloration de cette gomme est aussi jaunâtre et elle adhère à la néoplasie correspondante du péricrâne, bien qu'on puisse l'en séparer facilement. Rien à la dure-mère ni au cerveau.

L'ouverture de la cavité abdominale donne issue à environ dix litres de liquide transparent, mousseux. La rate est hypertrophiée, sans lésions. — Les reins sont sains. — Le col de l'utérus est détruit par une ulcération déprimée, dont le fond est bourgeonnant, très dur, et sur laquelle on voit des varicosités vasculaires. II en est de même de la partie supérieure du vagin. — Le foie est petit, bosselé, avec granulations cirrhotiques ; la couleur est jaune. Des adhérences plus ou moins intimes existent entre son bord supérieur et le diaphragme, ainsi qu'entre différents points de sa surface, accidentellement mis en contact. Mais ce qui attire surtout l'attention, ce sont : des dépressions plus ou moins étendues, profondes et irrégulières, à fond blanchâtre, qui s'observent sur différents points de la surface, surtout au niveau de la surface convexe du foie; la plus remarquable existe sur le lobe droit, au voisinage du ligament suspenseur. 2» Un nombre assez considérable de tumeurs, d'une couleur blanc jaunâtre, d'un volume variable, les unes petites comme un pois, d'autres de la dimension d'une noisette, d'un haricot, tumeurs dures, sans ramollissement central, faisant une saillie notable à la surface du foie, surtout au lobe gauche, où elles forment de petits groupes très remarquables, ou bien disséminées dans l'intérieur de la glande hépatique. En pratiquant des coupes dans ces tumeurs on constate que toutes sont entourées, dans le groupe entier aussi bien qu'isolément, par des zones de tissu clair à un faible grossissement, et composé à un grossissement de 420 diamètres des corpuscules de tissu conjonctif et de noyaux en grand nombre (cytoblastions). Quand on examine la gomme elle-même sur ces préparations, on lui reconnaît deux zones, l'une périphérique, opaque à un faible grossissement, qui contient les éléments précédents, infiltrés de grosses granulations graisseuses et des corpuscules granuleux de Gluge. La partie centrale de la gomme, qui est généralement la plus considérable, est formée des mêmes éléments en destruction moléculaire, de granulations extrêmement fines. Il est même difficile de reconnaître la forme des éléments (noyaux et petites cellules) qui subissent cette désorganisation. Dans la portion périphérique des groupes de tumeurs gommeuses, au sein de la zone fibrocellulaire ou de prolifération (Virchow), on voit de très petites tumeurs gommeuses, ayant de l/5« à 1 millimètre de diamètre, dans lesquelles la partie centrale ou de


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métamorphose moléculaire n'existe pas. Ces gommes sont alors constituées uniquement par la zone fibreuse et par un centre opaque qui renferme des corpuscules de Gluge. Dans tout le parenchyme du foie, les tractus fibreux qui séparent les lobules et accompagnent leurs vaisseaux périphériques, sont tous très épais, très riches en corpuscules de tissu conjouctifeten noyaux. Ces tractus se prolongent même entre les éléments cellulaires des lobules, et séparent les unes des autres les cellules hépatiques, en dissociant ainsi les lobules primitifs. Les cellules hépatiques ont aussi subi une altération : tantôt elles sont infiltrées de graisse, tantôt de granulations pigmentaires de couleur jaunâtre.

RÉFLEXIONS. — Je crois qu'aucun doute ne peut s'élever sur l'exactitude du diagnostic porté et sur la nature des altérations que j'ai l'honneur de mettre sous vos yeux. Il s'agit bien évidemment ici d'une syphilis constitutionnelle démontrée par cet ensemble de lésions caractéristiques du côté de la gorge, du larynx et de la peau. Cette circonstance seule, jointe à l'absence de toute autre diathèse, suffirait pour faire présumer que les altérations viscérales rencontrées à l'autopsie ont une origine commune. Mais la présomption se change en certitude quand on constate que ces altérations présentent également un cachet spécial qui n'appartient qu'à la syphilis, cachet qui se retrouve dans toutes les observations publiées tant en France qu'à l'étranger. En quoi consiste l'aspect particulier des lésions spécifiques du foie? C'estd'abord un développement exagéré du stroma fibreux normal de la glande, une hypergenèse du tissu conjonctif avec formation d'éléments nouveaux (noyaux, fibres, cellules), qui amène l'augmentation du volume et plus tard le retrait lobule et l'atrophie de l'organe. C'est cet état décrit par M. Gubler sous le nom de cirrhose syphilitique ; par Virchow sous celui d'hépatite interstitielle. C'est au fond la même lésion que la cirrhose ordinaire; et si cette lésion existait seule, il serait difficile de démontrer sa nature syphilitique. Mais le plus ordinairement elle se trouve associée à d'autres altérations qui présentent une physionomie tout à fait spéciale. Je veux parler des tumeurs que l'on rencontre souvent dans le foie et qui sont dans le cas actuel si prononcées. Ces tumeurs, auxquelles on a donné le nom de gommes, ont quelque chose de caractéristique; leur aspect extérieur, aussi bien que leur constitution histologique, les différencie de toutes les autres tumeurs du foie : elles ne présentent pas la vascularité du cancer; la coupe en est sèche et sans suc appréciable. Elles ressembleraient plutôt au tubercule; et, effectivement, le miscroscope démontre une certaine analogie de composition entre ces deux productions ; mais, ainsi que le fait remarquer Virchow dans son Traité de la syphilis constitutionnelle, elles se distinguent des véritables tubercules par leur volume, par leur proximité des cicatrices fortement atrophiées au milieu desquelles elles se trouvent quelquefois, enfin par leur sécheresse, par l'aspect uniforme de leur coupe ; car il est démontré que le tubercule hépatique se ramollit dès qu'il atteint un certain volume. M. le docteur Lancereaux, auteur d'un très intéressant mémoire présenté à l'Académie de médecine,


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insiste en outre sur ce fait, qu'elles sont ordinairement plongées au sein d'un tissu dense, fibreux, grisâtre, vasculaire et très résistant sous le doigt. Ce tissu, dit-il, qui est pour ces productions une sorte d'enveloppe qui les enkyste, et dont il est quelquefois possible de les énucléer, constitue par sa disposition un de leurs meilleurs caractères; souvent même il est suffisant pour les différencier des lésions tuberculeuses, cancéreuses, et, en définitive, de la plupart des néoplasmes non syphilitiques.

Quant à ces dépressions plus ou moins profondes et irrégulières qui ont été signalées par tous ceux qui se sont occupés de la syphilis hépatique, dépressions que vous pouvez constater sur divers points de la surface du foie, elles sont également propres à la syphilis, surtout quand elles coexistent avec les tumeurs gommeuses dont nous venons de parler. Tantôt elles succèdent à ces tumeurs qui ont disparu et méritent surtout, dans ces cas, le nom de dépressions cicatricielles, tantôt, comme dans le cas que j'ai l'honneur de vous présenter, elles sont produites par l'hypergénèse et le retrait consécutif du tissu fibreux, plus abondant dans ces points; et en effet, lorsque l'on vient à pratiquer une section au niveau de ces dépressions, on reconnaît qu'elles reposent sur une masse dure d'un blanc plus ou moins éclatant, très résistante, pénétrant plus ou moins le tissu de l'organe qui est souvent atrophié en ces points, et s'étendant en rayonnant jusqu'à d'autres points malades.

Les diverses altérations que je viens d'indiquer peuvent se rencontrer sur le foie, réunies ou séparées. Sur la pièce que vous avez sous les yeux, aussi bien que dans un cas absolument identique , récemment observé à l'hôpital Lariboisière, dans le service de mon excellent collègue, M. Moissenet, elles étaient réunies, et c'est ce qui donne à ces faits une signification positive et ne permet pas le plus petit doute sur l'origine de ces manifestations. Mais, d'autres fois, elles sont isolées. Il peut y avoir cirrhose syphilitique avec ou sans dépressions fibreuses, et sans tumeurs gommeuses. C'est ce quej'ai constaté chez un malade que j'ai eu l'occasion d'observer à l'Hôtel-Dieu, alors que je remplaçais M. le professeur Rostan, et qui est venu mourir depuis dans mon service à l'hôpital Lariboisière. C'était un homme qui, pendant sa vie, nous avait présenté les symptômes les plus tranchés de la syphilis constitutionnelle. Il était atteint d'une ascite que nous avions rattachée à une lésion syphilitique du foie. Plus tard étaient survenus des accidents cérébraux très graves, qui nous avaient paru déterminés par la même cause spécifique. A l'autopsie, nous trouvâmes une tumeur gommeuse dans le cerveau et une atrophie du foie telle, que le lobe gauche avait presque entièrement disparu. Le tissu était dur, criant sous le scalpel, à cause de l'abondance du tissu fibreux qui s'était développé et qui apparaissait sous forme de tractus blancs au milieu du tissu hépatique. À la surface, on remarquait un très grand nombre de dépressions fibreuses, comme cicatricielles, mais pas de tumeurs gommeuses.

La réunion des trois genres de lésions que nous venons de décrire paraît le cas le plus commun, si j'en juge par la statistique que donnait M. Lancereaux dans le tra-


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vail auquel j'ai déjà fait allusion. Sur 22 cas de syphilis du foie on trouve, en effet, noté : 3 fois la cirrhose syphilitique, — 1 fois des gommes sans cicatrices, — 7 fois des cicatrices sans gommes, — 11 fois des cicatrices de la surface du foie, avec gommes dans l'épaisseur de l'organe.

Je ferai remarquer que le foie présente, en outre, des traces évidentes d'inflammation de la surface péritonéale d'où étaient résultées des adhérences entre le foie et le diaphragme, ainsi qu'entre diverses parties de la circonférence du foie mises accidentellement en contact par la pression des organes circonvoisins. Je vois le fait noté également dans les observations de la plupart des auteurs, et, sous ce rapport, on peut reconnaître une analogie de plus entre la cirrhose simple et la cirrhose spécifique.

J'ai dit que le foie était notablement diminué de volume dans les deux cas qui ont été soumis à mon examen, et que, dans l'un deux, la rélraction était telle que le petit lobe avait presque complètement disparu. C'est là, je crois, le fait le plus habituel quand surtout la lésion dure depuis un certain temps. Il faut être prévenu, néanmoins, que l'hypertrophie de l'organe peut se rencontrer quelquefois, ainsi que je le dirai tout à l'heure à propos d'une remarquable observation de guérison de syphilis du foie. Cette hypertrophie a été constatée par quelques médecins, notamment par Budd, Gubler, Lebert, Follin, etc. Toutefois, je la crois beaucoup moins commune que la forme atrophique, et surtout je pense qu'elle n'est pas spéciale à la syphilis hépatique, ainsi que quelques auteurs l'ont prétendu. M. Pihan-Dufeilly, dans un excellent mémoire lu à la Société anatomique, à l'occasion d'une observation fort intéressante de M. Cornil, a parfaitement démontré qu'il fallait tenir grand compte de l'époque de la maladie; que dans la cirrhose syphilitique, comme, du reste, dans la cirrhose simple, le foie subit un premier degré de congestion, d'hypertrophie, puis progressivement arrive l'atrophie à mesure que la dégénérescence des viscères augmente, que le tissu fibreux envahit l'organe, resserre et comprime ses éléments.

Je n'insisterai pas sur les symptômes abdominaux présentés par notre malade ; ce sont ceux de la cirrhose ordinaire. Je noterai seulement que l'ascite parait moins stable, si j'en juge par les deux cas qu'il m'a été donné d'observer. Dans l'un d'eux, en effet, l'ascite avait paru guérie à la suite de la ponction, et un long intervalle s'était écoulé avant le retour de l'hydropisie. Chez la femme qui fait le sujet de notre observation, l'ascite avait également disparu pendant un certain temps. Nous avons noté un développement extrêmement rapide des veines superficielles de l'abdomen et, à l'autopsie, nous avons constaté la circulation supplémentaire signalée par M. Sappey. Nos deux malades ne présentaient pas d'ictère; tout au plus, chez l'un d'eux, la sclérotique était légèrement jaunâtre. Ici donc encore, le signe sur lequel M. Leudet a particulièrement insisté a manqué, et nous pensons que, quand il existe, comme dans trois cas rapportés par Frerichs, il est dû à la compression des gros canaux excréteurs de la bile par des gommes ou par des ganglions hypertrophiés. Enfin. les


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urines présentaient cette couleur particulière et ce dépôt briqueté qui se rencontrent dans beaucoup de cas de cirrhose. Nous avons dit qu'elles ne contenaient pas d'albumine et que les reins n'offraient aucune lésion.

J'ai soumis la malade, dès son entrée à l'hôpital, au traitement mercuriel et ioduré : mais la cachexie était si avancée que la malade a succombé avant que les préparations spécifiques aient eu le temps d'agir. Toutefois, on ne saurait rester inactif, même dans des cas aussi graves. Le fait suivant, que j'ai été à même d'observer l'année dernière, vient, en effet, démontrer la toute-puissance du traitement spécifique dans la syphilis viscérale.

Une femme âgée de 40 ans, la nommée G... (Marie), entrait dans mon service, à l'hôpital Lariboisière, le 2 décembre 1862 (salle Sainte-Mathilde, 29), atteinte d'une anasarque considérable; depuis quatre mois, elle avait une diarrhée que rien ne pouvait arrêter, et elle était tombée dans un état de marasme qui l'avait décidée à se faire conduire à l'hôpital. Dès que je la vis, elle me rappela qu'elle était déjà venue dans mon service, quatre ans auparavant, en 1858, pour des vomissements opiniâtres qui avaient longtemps résisté à tous les traitements employés et qui n'avaient cédé qu'à l'application de cautères à la région épigastrique. Elle était sortie au bout de cinq mois et demi de l'hôpital, guérie, et elle revenait cette fois avec un oedème de tout le tissu cellulaire. J'interrogeai de suite les urines, qui contenaient une grande quantité d'albumine. De plus, en examinant la région abdominale, je trouvai une ascite considérable qui ne me parut pas en rapport avec l'anasarque, ce qui me porta à examiner l'état des organes abdominaux, particulièrement du foie, et c'est alors que je constatai une hypertrophie très notable de cet organe, qui descendait à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes et remontait vers le mamelon; la main ne percevait aucune tumeur proéminente à la surface de l'organe. Je pensai avoir affaire à une maladie de Bright et à une affection hépatique, que, malgré beaucoup d'invraisemblances, j'étais disposé à rattacher à la cirrhose bypertrophique simple. Le pronostic devait être très sérieux et le traitement peu efficace, en présence d'une double lésion si grave. Pendant quelque temps, l'état de la malade resta à peu près stationnaire, puis manifestement il s'aggrava, et il est probable, vu l'état des fonctions digestives, que la mort n'eût pas tardé. C'est à ce moment que succomba le malade dont j'ai parlé plusieurs fois, et qui nous présenta cette syphilis viscérale si caractérisée: J'eus l'idée que, peut-être, chez notre malade, il existait aussi quelques manifestations syphilitiques du côté du foie et des reins, et, effectivement, une enquête sévère, au point de vue des antécédents morbides, nous révéla l'existence d'une syphilis antérieure (plaques muqueuses, maux de gorge, syphilides, engorgement des ganglions, aphonie; plus tard, céphalées nocturnes, douleurs ostéocopes, etc.). Cette syphilis, dont le début remontait à l'année 1849, avait été soignée à l'hôpital Saint-Louis, où elle avait été soumise à un traitement mercuriel. En 1856, la malade avait ressenti une douleur au niveau de l'hypochondre droit, qui


avait nécessité l'application de sangsues, douleur qui n'avait jamais complètement disparu. En 1858, elle entrait dans mon service, à l'hôpital Lariboisière, pour les vomissements opiniâtres dont j'ai déjà parlé; et, enfin, quatre ans plus tard, elle présentait une affection rénale et une affection hépatique. De grandes probabilités existaient en faveur de la connexité et de la spéciûcité de ces lésions, si souvent, dans ce cas, réunies ensemble.

La lumière venait de se faire tout à coup, et dès lors se présentait l'indication d'un traitement spécifique, sans inconvénient dans l'hypothèse, où ce nouveau diagnostic ne se confirmerait pas. Comme la malade avait déjà pris des pilules mercurielles, je la soumis d'emblée à l'iodure de potassium, d'abord à la dose de 25 centigrammes, puis successivement 50 centigrammes, 1 gramme, 1,50. Le changement qui s'opéra, à partir de ce moment, dans l'état de la malade, a été vraiment merveilleux. Nous avons vu la tumeur du foie fondre, pour ainsi dire, sous nos yeux; l'ascite a disparu; les fonctions digestives se sont rétablies; la malade a engraissé au point de devenir méconnaissable. Elle est sortie de l'hôpital il y a six mois. A cette époque, il n'existait plus d'anasarque, il restait seulement un peu d'albumine dans les urines. Elle est revenue dans le service il y a une quinzaine de jours; je n'ai pas pu l'examiner, mais la religieuse de la salle nous a dit qu'elle se trouvait dans un état de santé excellent, et qu'elle avait la physionomie d'une personne parfailement bien portante.

C'est là, Messieurs, un des plus beaux succès que je connaisse du traitement par l'iodure de potassium dans la syphilis viscérale. Ce fait porte avec lui son enseignement; il prouve que, lorsque l'on rencontre des antécédents syphilitiques chez un malade atteint d'une affection organique des principaux viscères de l'économie : foie, reins, cerveau, moelle, etc., il est sage de supposer une origine spécifique à ces mômes affections, et d'employer un traitement mercuriel et ioduré. J'ajouterai que, même dans certaines lésions viscérales où il ne serait pas possible de remonter d'une manière précise à une infection syphilitique antérieure, il y aurait encore utilité plus d'une fois à recourir à l'iodure de potassium, qui, s'il n'a pas, dans le cas que je suppose, d'efficacité, est au moins exempt d'inconvénients. Dans plusieurs circonstances, je n'ai eu qu'à me louer de m'être conformé à cette règle de conduite.

M. LE PRÉSIDENT proclame ensuite le résultat des élections générales.

Ont été élus : Président, M. Henri Roger; — Vice-Président, M. Léger; — Secrétaire général, M. Lailler; — Secrétaires annuels, MM. Simonet et Potain ; — Trésorier, M. Labric.

Membres du conseil d'administration : MM. Moutard-Martin, Gubler, Archambault, Bucquoy, Goupil.

Membre du comité de publication : MM. Triboulet, Hillairet, Lailler, Labric, Simone!.

Membres du conseil de famille : MM. Guérard, Bergeron, Woillez, Béliier, Empis.

— La Société se constitue en comité secret pour entendre un compte rendu de M. le Secrétaire général.


PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DU 11 MAI 1864.

Présidence de M. H. ROGER.

SOMMAIRE. — Installation du bureau pour 1864. — M. Béhier, — M- Henri Roger. — Allocution de M. Roger. — Correspondance. — Rapport de M. Gallard sur Ut maladie» régnantes.— Rapport verbal de M. Bergeron sur la Séméiotique des maladiet de l'enfance. — Présentation d'une pièce anatoraique, par M. Moutard-Martin (anévrysme de la crosse de l'aorte).

M. BÉHIER , président pour l'année 1863, en appelant au fauteuil M. H. Roger, président pour 186/i, adresse quelques mois de remerctments à la Société. M. ROGER prononce l'allocution suivante :

Messieurs et chers collègues,

Je vous remercie de l'honneur que vous m'avez fail en m'appelant à la vice-présidence, puis à la présidence de la Société des hôpitaux; si j'ai été particulièrement touché de l'unanimité de vos suffrages, c'est que j'y ai vu surtout la récompense des efforts que jai faits, depuis longues années (de concert avec bien d'autres de nos collègues), pour que notre Société pût se maintenir et prospérer; et je suis d'autant plus heureux d'être appelé par vous aux honneurs de la présidence, que la prospérité de notre association scientifique et confraternelle parait devoir grandir considérablement en 186/i.

Votre Secrétaire général, M. Lailler, dans son remarquable compte rendu des travaux récents de la Société, n'a pas craint de nous faire entendre de bonnes vérités ; et son langage a été si habile que non seulement nous avons accepté ses reproches, mais encore nous l'avons applaudi, montrant ainsi que nous avions la ferme intention de nous amender.

M. Lailler, recherchant les causes par suite desquelles notre Société n'apporte point à ses travaux toute l'activité qu'on serait en droit d'attendre de médecins des hôpitaux qui ont tant d'occasions d'observer et de bien voir, a insisté avec raison sur notre installation défectueuse. L'administration de l'Assistance publique nous donne bienveillamment une hospitalité qui a des avantages positifs, moraux et matériels; mais il n'en est pas moins vrai que notre installation pèche beaucoup au point de vue du confortable; et ces inconvénients matériels réagissent forcément d'une manière fâcheuse sur nos séances, sur le nombre des assistants et sur leur assiduité.

Il y a plusieurs autres raisons qui font que nos discussions n'ont point, généralement, l'animation nécessaire : Nous avons le défaut d'être trop bons confrères, d'être trop amis ; et par exemple, si un des membres de la Société vient à lire un travail qu'on serait tenté peutêtre de trouver au-dessous du talent de l'auteur, on aime mieux garder le silence que de risquer de l'affliger par des objections : c'est très confraternel, mais peu favorable aux discussions et aux lumières qui naissent du choc des opinions contraires ; les choses ne se passent pas tout à fait de même dans d'autres Sociétés savantes; les rivalités engendrent des luîtes animées,luttes qui sont, en définitive, profitables à la science, luttes brillantes el utiles, car s'il y a des vaincus, il y a nécessairement aussi des vainqueurs.

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J'ajouterai que, en général, les médecins des hôpitaux ne recherchent la publicité qu'avec modération ; ils ont moins besoin de bruit autour de leurs travaux, et ils y ont aussi moins d'intérêt. Cette confraternité plus grande, ce moindre amour de l'éclat, ce sont des qualités, ou du moins ce sont de ces défauts dont il ne serait pas bon de se corriger. Si donc nous voulons que la Société des hôpitaux prospère et conserve le rang élevé, je dirai, presque la prééminence qui lui est due parmi les Sociétés médicales, il faut que chacun de nous fasse des efforts, mû par l'amour désintéressé de la science bien plutôt que par l'intérêt personnel.

« Laboremus, travaillons, » disait Septime-Sévère ; mais il le disait au moment de mourir, c'était un peu tard. Ce mol de l'Empereur romain, répétons-le en vivant, et que la vie scientifique de notre Société soit active, féconde et conséquemment glorieuse.

La correspondance comprend :

1" Une lettre de M. COLIN, qui écrit de Rome pour prier la Société de vouloir bien prendre note de l'opinion qu'il a émise au sujet de la thoracenlèse dans l'article PLEURÉSIE de ses Études cliniques. M. le docteur Colin ne se montre pas partisan de la thoracenlèse, et voici un résumé de ses conclusions relatives à la thoracentèse :

La thoracentèse ne met pas les malades à l'abri de la mort subite, qui est imprévue et sans rapport avec la gravité apparente de la maladie.

La thoracentèse ne doit être employée que lorsque des menaces de suffocation se manifestent chez un malade atteint d'un épanchement considérable; c'est la seule indication qui lui semble absolue; ce sont en général, dit-il, les épanchements les plus abondants qui, sous l'influence d'un traitement ordinaire, rétrocèdent avec la plus grande rapidité, sans offrir, après celte rétrocession , les recrudescences si fréquentes à la suite des évacuations par la thoracentèse ; donc, ce n'est pas d'après le volume seul de l'épanchement, mais d'après l'exagération de la dyspnée qu'il faut prendre parti pour l'opération.

Des remerclments sont adressés à M. Colin pour la part qu'il veut bien prendre, quoique éloigné, aux travaux de la Société.

2° Le premier numéro des Archives de médecine navale ; Un numéro de la Médecine contemporaine; Le numéro d'avril de la Gazette médicale de C Algérie; Le Bulletin de la Société impériale de médecine de Marseille.

3* Un travail de Paolo GADDI , sur VHyperostose scrofuleuse du système rachidien. {Rapporteur, M. H. ROGER.)

M. GALLARD donne* lecture du rapport sur les Maladies régnantes. Messieurs,

La commission des Maladies régnantes (dont je me trouve être aujourd'hui forcément l'organe, puisque les deux collègues qui en font partie avec moi remplissent dans le bureau des fonctions qui leur prennent une assez grande partie de leur temps) n'a reçu, ce mois-ci, qu'un très petit nombre de communications; sept seulement de nos collègues ont répondu aux demandes de renseignements qui leur avaient été adressées. Est-ce à dire que, dans les autres services, il ne se soit rien présenté de particulier à signaler, et les diverses maladies du cadre nosologique se sont-elles entremêlées en proportion à peu près égale? La commis-


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SÎOD, avant de tirer une telle conclusion, aimerait à être assurée de sa légitimité par ceux-là même qui ont eu les faits sous les yeux, et en l'absence de renseignements directs, il lui a semblé qu'elle ne pouvait pas se dispenser de continuer à puiser quelques renseignements indirects dans les relevés qui lui ont été fournis, avec beaucoup d'obligeance, par le bureau de la statistique médicale des hôpitaux. Elle ne pourrait renoncer à ces derniers, dont l'infériorité ne saurait être contestée, que si elle recevait des communications du plus grand nombre d'entre vous; et il serait d'autant plus désirable qu'il en fût ainsi, qu'il est fort difficile de faire concorder ensemble ces documents aussi différents par leur origine que par la façon dont ils sont recueillis. En effet, les relevés du bureau de la statistique portent exclusivement sur les sorties et les décès du mois, tandis que les renseignements des médecins se basant plutôt sur le diagnostic des affections observées parmi les malades entrants, nous permettent d'apprécier, avec beaucoup plus de certitude, la nature des maladies prédominantes ou de la constitution médicale régnante.

Pendant le mois d'avril, les affections inflammatoires des voies aériennes ont paru prédominer d'une façon assez sensible; et ce mouvement de préparation aux affections printanières, qui vous était signalé dans le dernier rapport de la commission, parait avoir éprouvé un temps d'arrêt. En effet, si les pneumonies ont cessé de se manifester avec gravité à la Salpêtrière, où M. Vulpian n'a vu aucune maladie prédominer, elles se sont montrées assez fréquentes dans les autres hôpitaux.

A Beaujon, M. Moutard-Martin en a vu 16 cas, dont 11 chez les hommes,et dans une salle de 28 lits seulement. Sur ces 16 pneumonies, il y a en eu 6 du sommet, dont 5 du sommet droit; 5 pneumonies doubles et 3 accompagnées de pleurésies.

Des 5 pneumonies doubles, 2 se sont terminées par la mort, toutes les autres ont guéri. Il y a eu, de plus, 3 pleurésies simples.

A Saint-Antoine, M. Goupil a eu à traiter 10 pneumonies, 5 pleurésies et 3 bronchites. Sur ces 10 pneumonies, 8 qui étaient franches ont guéri; les deux autres, qualifiées alcooliques, se sont terminées par la mort. Déjà le mois précédent notre collègue avait vu trois fois la mort survenir dans 3 cas de pneumonie semblable.

Aux Enfants-Malades, même prédominance des inflammations des voies respiratoires. Dans le service de M. Bouvier et dans celui de M. Roger, les bronchites n'ont présenté aucune gravité, les pneumonies franches et sans complication se sont toutes terminées par la guérison ; elles sont au nombre de 13 pour les deux services. Une pneumonie double a entraîné la mort dans le service de M. Roger, qui a observé, en outre, une pleuro-pneumonie et une pleurésie. M. Bouvier a eu aussi à soigner h ou 5 pleurésies accompagnées de 1res peu de réaction ; l'une d'elles, considérable et stationnaire, nécessitera probablement la thoracentèse.

Le nombre des cas de phthisie, reçus dans les hôpitaux pendant le mois d'avril, a été en rapport avec celui des autres affections pulmonaires. M. Goupil a reçu 19 phthisiques, dont 3 sont morts; M. Roger en a reçu 3 seulement; M. Bouvier en a eu un assez grand nombre. Si nous examinons les relevés fournis par l'ensemble des hôpitaux, nous voyons que si 262 phthisiques ont pu quitter l'hôpital, il en est mort 264 pendant le même mois d'avril. Total, 526, dont un grand nombre étaient bien certainement depuis plusieurs mois en traitement.

Les rhumatismes ont été assez rares dans les services qui ont envoyé des renseignements à la commission (3 chez M. Goupil, 2 chez M. Moutard-Martin, 1 chez M. Roger) ; et cependant il parait que certains hôpitaux en ont été encombrés. Les relevés de la statistique signa-


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lent 352 cas de guérison et 8 morts. La Charité, Lariboisière et Beaujon sont les hôpitaux où, proportionnellement au nombre des lits, il y en a eu le plus.

Des affections qui précèdent, je rapprocherai un cas de tétanos spontané, traité à l'hôpital des Enfants-Malades, dans le service de M. Bouvier, par la fève de Calabar, et qui, après plus de quinze jours de maladie, paraît être en bonne voie de guérison.

Les érysipèles et les fièvres éruptives semblent prendre un assez grand développement. Ainsi à Saint-Louis, M. Laitier a, sur une salle de 36 lits, vu 6 érysipèles, dont U ont été suivis de mort. Voici, du reste, en quels termes notre collègue a rapporté à la commission l'histoire abrégée de ces 6 malades :

« Le premier cas s'est développé dans la salle et la malade a succombé. Il y en avait dans le service voisin et dans ceux de chirurgie ; j'avais en même temps, ce qui est important à noter, quelques femmes en couches (3). Une deuxième malade a été prise dans la salle et a guéri. Une troisième est entrée avec un érysipèle et a guéri ; puis un nouveau-né a été pris et a succombé. Deux autres femmes ont contracté la maladie dans la salle et ont succombé. L'une de ces malades était vigoureuse; chez l'autre, albuminurique et cachectique, l'érysipèle n'a fait que hâter la terminaison, qui était imminente. »

A Beaujon, M. Moutard-Martin a eu û érysipèles de la tête, et M. Goupil en a reçu 1 à Saint-Antoine.

Parmi les fièvres éruptives que nous signalent nos collègues, les rougeoles sont les plus nombreuses; M. Labric en a eu 8 ou 10 dans son service des Enfants-Assistés; d'autres cas ont été signalés à Beaujon par M. Moutard-Martin ; aux Enfants-Malades, par MM. Bouvier et Roger. Aux Enfants-Malades, il y a eu aussi quelques scarlatines dans le service de M. Roger, qui en a vu 4 cas et peut-être 5 (dans le dernier, le diagnostic étant encore indécis au moment où il transmettait ses renseignements à la commission). Sur ce nombre, il y a eu 2 anasarques. M. Bouvier a aussi observé h cas d'anasarque à la suite de fièvres éruptives, qu'il a tout lieu de supposer avoir été des scarlatines, quoiqu'il n'ait pas assisté à l'éruption.

En dehors des hôpitaux spéciaux d'enfants, on ne nous a fait connaître qu'un seul cas de scarlatine qui s'est produit à Beaujon, dans le service de M. Moutard-Martin.

Il y a eu aussi des cas de variole ou de variololde assez nombreux dans le service de M. Bouvier, plus rares dans celui de M. Roger. Dans les hôpitaux d'adultes, M. MoutardMartin en a vu 4 à Beaujon, dont 1 s'est développé dans les salles; et M. Goupil, 2 à SaintAntoine, dont 1 s'est également produit dans les salles. Ces cas, les seuls qui aient été signalés à la commission, ne sont bien certainement pas les seuls qui se soient produits, puisque, sur le relevé général des hôpitaux, nous comptons, pendant le mois d'avril, 93 varioles guéries et 15 suivies de mort. Dans ces chiffres Ggurent nécessairement un certain nombre de cas développés à l'intérieur de l'hôpital, et vous vous rappelez que, dans son dernier rapport, la commission avait attiré d'une façon toute spéciale l'attention de la Société sur les varioles contractées à l'hôpital. Cette question touche à un point d'hygiène nosocomiale au sujet duquel il vous appartiendrait de poser des règles précises et rigoureuses. Pour cela, il est indispensable de recueillir (comme votre commission a déjà commencé à le faire, et comme elle se propose de continuer, si vous voulez bien lui fournir les éléments indispensables) tous les faits de variole produite à l'intérieur de l'hôpital, et de tenir compte de toutes les circonstances qui ont pu présider à l'apparition de cette maladie et favoriser son développement. Un de nos collègues, frappé du grand nombre de varioleux qu'il avait


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vus à l'hôpilal Lariboisière, avait cru pouvoir les attribuer à l'encombrement relatif dans lequel s'est momentanément trouvé cet hôpital ; or, les relevés que nous avons sous les yeux montrent, contrairement à cette opinion, que l'hôpital Lariboisière a été relativement plus épargné par celle petite épidémie que certains autres établissement, qui, avec un nombre de lits beaucoup moindre, ont eu à peu près autant de varioleux. Ainsi, à Lariboisière, hôpital de plus de 600 lits, le nombre des varioleux sortis pendant le mois d'avril a été de 21, tandis qu'il était de 17 à Beaujon et de 16 à la Charité, où il y a actuellement à peine Ù00 lits. Il n'y a donc là rien de spécial à tel ou tel établissement. C'est bien ainsi que je le disais il n'y a qu'un instant, une petite épidémie qui s'est fait sentir partout, et n'a pas épargné même la Maison de santé, qui compte 9 varioleux parmi ses malades sortants du mois d'avril.

Parmi les affections diphthéritiques, M. Moutard-Martin nous signale une angine couenneuse à Beaujon. M. Roger 2 cas de diphlhérie contractée dans les salles, aux Enfants-Malades, et 3 croups opérés, dont 1 mort, 1 guéri et 1 en traitement. M. Bouvier a eu U croups opérés dans son service du même hôpital: 2 des malades sont morts, 1 est guéri, le quatrième est encore en traitement. Les stomatites pseudo-membraneuses qui régnaient depuis quelque temps, avec une certaine intensité, dans le service de M. Bouvier, ont sensiblement diminué pendant le mois d'avril, et, actuellement, il n'en reste plus qu'un seul cas léger, dans les salles.

A propos des autres maladies qui ont été signalées à la commission, je.ne. dirai qu'un mot des ictères simples, qui se sont présentés en assez grand nombre à Saint-Antoine,où M. Goupil en a reçu 3 dans ses salles et en a vu 5 à la consultation. Sur le relevé général des hôpitaux, les ictères figurent au nombre de 48 pour les gucrisons et de 9 pour les décès du mois.

Les embarras gastriques ont été peu nombreux. J'en dirai autant des fièvres typhoïdes, quoique M. Moutard-Martin en ail reçu U à Beaujon.

La commission n'a reçu aucun renseignement sur les services des femmes en couches; mais M. Empis, qui est chargé de ce service à la Pitié, nous apprend à l'instant que là, du moins, l'état sanitaire est parfait.

— Comme complément à ce rapport, M. H. ROGER donne à la Société quelques détails sur le cas de tétanos spontané qui est traité en ce moment, avec succès, à l'hôpital des Enfants-Malades, dans le service de M. Bouvier. On a employé l'opium au début, puis l'extrait de fève de Calabar, porté progressivement jusqu'à la dose de 0 g' 75 par jour. On a concurremment avec ces moyens provoqué, chez le petit malade, une sudation des plus énergiques.

— M. BERGERON informe la Société qu'il existe en ce moment à Alfort un cas récent de cowpox, propre à la vaccination.

— M. TRÉLAT donne, sur les derniers moments de M. Ampère, des détails qui l'autorisent à affirmer que ce savant n'a pas succombé à une attaque d'apoplexie, comme les journaux l'ont rapporté, mais aux conséquences d'une pleurésie.

M. BERGERON fait un rapport verbal sur la sêméiotique des maladies de l'enfance.

J'ai été chargé, Messieurs, de rendre compte à la Société du livre que M. Roger vient de publier sur la sêméiotique des maladies de C enfance ; je puis regretter pour M. Roger que


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son travail ne soit pas jugé par un homme plus compétent, mais, pour ma part, je remercie notre ex-président, M. Béhier, de m'avoir chargé de ce soin, parce qu'il m'a ainsi fourni l'occasion de lire, plus tôt que je ne l'eusse fait peut-être, un excellent livre. Cette lecture m'a causé le genre de plaisir que l'on éprouve toujours lorsqu'on retrouve, rassemblées avec ordre et présentées sous une forme altrayante, des idées avec lesquelles on est déjà familiarisé, ou que l'on connaît du moins en partie pour les avoir puisées, soit dans sa pratique personnelle, soit dans la pratique ou l'enseignement d'autrui. Et, en effet, M. Roger n'a pas la prétention de faire dater du millésime de son livre la séméiotique des maladies de l'enfance ; il avoue, je me trompe, il dit hautement qu'il a eu des collaborateurs, et, pour que personne n'en ignore, il n'omet d'en citer aucun; mais, avant tout, il nomme (îuersant père; M. Trousseau, dont il regrette que sa voix ne puisse, comme un écho, reproduire les brillantes leçons ; M. Bouvier, dont il dit très justement qu'il sut être spirituel et éloquent en parlant de la scoliose et de la cyphose; M. Blache, enfin, qui a tant appris aux hommes de ma génération et à ceux des générations déjà nombreuses qui nous suivent et nous pressent, mais qui a professé et professe encore, un peu à l'instar de Socrate, c'est-à-dire sans prendre souci de recueillir lui-même son enseignement, et en laissant à tous ceux qui l'entendent le soin de conserver et de transmettre aux autres les résultats de son immense et heureuse pratique. Mais si large que soit la part de ces collaborateurs, celle de M. Roger reste néanmoins la plus considérable, car on sent en lisant ces pages que celui qui les a écrites possède à fond son sujet, qu'il a vu, observé, contrôlé par lui-même tout ce qu'il enseigne aux élèves comme acquis à la science; on reconnaît l'homme habilué de longue date à analyser et à discuter au lit du malade les termes de ce problème complexe que présente tout état morbide, de telle sorte qu'après avoir cité, en se l'appliquant, ce passage de Fuller : « Non pauca ex optimis auctoribus decerpsi, quoedam ab amicis impctravi, » il a pu très justement poursuivre la citation jusqu'au bout, et dire : « Partent longe maximum e propriâ praxi setegi. » Je dirai plus, c'est que, grâce à la forme qu'il a donnée à son livre, sa personnalité est bien mise en relief, c'est-à-dire qu'on le retrouve là avec tout sou savoir, et (pendant qu'il ne m'écoute pas) j'ajoute, avec tout son esprit 11 n'a, en effet, adopté ni la forme aphoristique, ni la forme didactique pure; il a tout simplement reproduit son cours, prenant ainsi le lecteur à partie comme ses audileurs à l'amphithéâtre, donnant, en un mot, à son livre cette allure vive et franche qui tient constamment l'attention en éveil et grave mieux les faits dans la mémoire.

Je l'ai dit, et je le répète, cet ouvrage révèle chez son auteur une connaissance approfondie du sujet, et suffirait à démontrer que, depuis longtemps déjà, la médecine des enfants est l'objet de ses constantes études, si la date même de ses premiers travaux n'en fournissait la preuve la plus péremptoire; mais, d'abord, y a-t-il, à proprement parler, une médecine des enfants, c'est-à-dire une partie de notre science et de notre art, si bien circonscrite, si spéciale et si difficile, que ceux-là seuls puissent l'aborder avec succès, qui ont consacré à son étude une partie de leur vie? A vrai dire, je ne le pense pas ; je crois, au contraire, que tout médecin éclairé peut arriver sans trop de peine à bien juger et à bien traiter les maladies chez l'enfant; mais je crois aussi que celui qui s'occupe spécialement des enfants n'en est pas moins apte pour cela à bien faire la médecine des adultes, parce qu'en définitive, et à cela près de quelques nuances, les espèces morbides sont unes, à quelque âge de la vie qu'on les observe ; je crois même que l'étude suivie des maladies, dans l'enfance, est particulièrement profitable à l'instruction de ceux qu'y s'y livrent, parce qu'elle leur fait voir, plus nettement que chez


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l'adulte, le mode de production des localisations morbides ; parce qu'elle les conduit à des notions plus précises sur l'évolution normale des maladies et conséquemment sur l'inanité de certaines médications traditionnelles ou classiques; parce que, enfin, elle leur rend encore ce service de leur faire faire, d'abord malgré eux, puis plus tard par conviction, cette médecine expectante, qui n'est pas, tant s'en faut, la négation de l'art, mais qui, au contraire, en est la plus complète expression, puisqu'elle consiste à observer, à surveiller la réaction, et à n'intervenir que pour en réprimer les excès ou en détruire les suites.

Mais si les espèces morbides sont unes, leur symptomatologie doit l'être également, et dès lors à quoi bon une séméiotique spéciale? L'objection est juste; mais il faut reconnaître, cependant, que, dans les premières années et surtout dans les premiers mois de la vie, toute espèce de renseignement sur les impressions du sujet fait complètement défaut ; il faut donc suppléer à l'absence, de données subjectives, et on n'y parvient que par une analyse minutieuse de symptômes objectifs que l'on peut négliger chez l'adulte, mais qui prennent, chez le nouveau-né et le jeune enfant, une importance considérable. Sans doute, les principaux traits de cette séméiotique du premier âge ont été indiqués et se retrouvent çà et là dans les traités généraux ; mais ils n'avaient pas encore été groupés, rapprochés et comparés comme ils viennent de l'être par M. Roger, et on ne peut contester que, à ce point de vue, son livre ne soit venu combler une lacune importante dans la littérature médicale, et la combler de telle sorte, que si, après avoir lu cet ouvrage, chacun n'est pas immédiatement mis en possession des ressources qu'une longue expérience a pu seule accumuler entre les mains de l'auteur, tout le monde pourra du moins aborder avec moins d'embarras le problème délicat que pose journellement à l'esprit du médecin tout état morbide dans la première enfance.

La Société n'attend pas de moi, sans doute, que j'analyse le livre de M. Roger ; on n'analyse pas un livre de séméiotique ; plusieurs séances n'y suffiraient pas, et je crois d'ailleurs qu'un travail aussi compendieux n'aboutirait qu'à donner de l'ouvrage une idée très fausse ; il faut le lire, et c'est un conseil que je formule ici même, sans hésitation, parce que je crois que tout le monde, à l'exception de M. Blache, sans doute, trouverait son profit à celte lecture.

Je ne me dissimule pas que des éloges donnés sous cette forme générale peuvent paraître suspects, et je soupçonne que l'auteur lui-même, si j'en restais là, serait médiocrement satisfait et pourrait bien croire que j'ai trouvé plus facile de le louer que de le lire; mais je tiens à n'être suspecté par personne, par M. Roger moins encore que par tout autre, et je ne puis mieux, ce me semble, lui prouver que j'ai lu attentivement son livre qu'en lui signalant quelques oublis et peut-être une erreur.

Ainsi, relativement aux signes tirés de l'examen du visage, M. Roger a omis d'appeler l'attention sur cette tuméfaction oedémateuse du nez, avec pâleur de la peau, qui, en dehors du traumatisme, bien entendu, ne s'observe guère que dans la diphthérie nasale et devient parfois un signe précieux; la diphthérie, en effet, ne débute pas toujours par le pharynx; il n'est pas rare de la voir commencer par les fosses nasales, et, dans ce cas, les pseudo-membranes ne descendent pas toujours jusqu'aux narines ; il n'est donc pas inutile de connaître la valeur séméiotique de cet oedème du nez, qui, accompagné ou non d'un écoulement de sérosité jaune rosé, devient un avertissement et indique qu'il y a urgence, sinon d'employer une médication énergique (il y a longtemps déjà que j'ai longuement exposé ailleurs (1) le peu de cas que je

(1) Société de médecine du département de la Seine (séance du 19 décembre 1861).


loi

fais de la cautérisation dans le traitement de la diphlhérie), du moins d'éloigner tous seux qu'un devoir ne retient pas près du malade.

Un autre symptôme que l'on observe dans la même maladie, et que M. Roger a passé sous silence, c'est l'oedème qui, indépendamment de l'engorgement des ganglions sous-maxillaires, occupe souvent toute la région cervicale ; sans doute, ce symptôme a peu de valeur au point de vue du diagnostic, mais on ne peut contester que, au point de vue du pronostic de la diphthérie, il n'ait une importance considérable. De tout temps M. Blache a fortement insisté sur la gravité des cas dans lesquels on observe cet oedème cervical, qui, en effet, dénote constamment une intoxication profonde.

Il y a bien des années que j'ai constaté pour la première fois un aspect très singulier de la langue, dont j'avoue que j'ignore encore aujourd'hui la signification séméiologique et sur lequel j'avais espéré trouver quelque éclaircissement dans le livre de M. Roger ; je veux parler de ces dessins irréguliers que présente la muqueuse linguale d'un certain nombre de sujets, surtout dans les premières années de la vie, et qui semblent se rattacher à deux genres d'altération très distincts; dans quelques cas, la muqueuse est comme dépouillée par places de son épilhélium et tranche par sa couleur vive sur les parties saines qui forment un relief a contours bizarres comme ceux d'une carie géographique; dans les autres, la langue reste pourvue de son épithélium, mais, sur quelques points, cet élément anatomique est devenu plus abondant, et ses couches superposées lui donnent une épaisseur qui, par une cause très différente, reproduit la saillie à contours irréguliers signalée plus haut. Or, ces deux états, je les ai vus dans les circonstances les plus opposées; chez des sujets valides, et chez des sujets atteints ou convalescents de maladies qui ne présentaient entre elles aucune analogie, de telle sorte que, je le répète, j'ignore complètement quelle est leur valeur séméiologique et que j'en suis arrivé à les considérer comme une maladie toute locale ou, tout au moins, comme un trouble de la sécrétion épithéliale, que l'on pourrait, si je ne me trompe, comparer à certaines altéralions de la sécrétion épidermique, mais s'en distinguant toutefois par ce fait qu'elles ne se lient, je crois, à aucune diathèse. Après mon aveu d'ignorance, j'aurais mauvaise grâce à reprocher à M. fioger de n'avoir pas éclairé ce petit point de séméiologie; aussi, est-ce simplement un regret que j'exprime ici en même temps que l'espoir de voir la question élucidée par quelqu'un des collègues qui m'écoulent.

Quiconque a une seule fois entendu tousser les enfants atteints de paralysie diphthéritique généralisée ne saurait oublier le timbre de cette toux incomplète, avortée, pour ainsi dire, mélange bizarre de sifflement doux, de nasonnement et de râle, dont la physiologie, d'ailleurs, explique bien le mode de production; mais celui qui, n'ayant assisté ni à l'évolution de la diphthérie, ni à la marche plus ou moins rapide de la paralysie, se trouve d'emblée mis en présence de ce symptôme encore nouveau pour lui, peut très bien n'en pas reconnaître de suite la signification, rapporter tous les accidents à une bronchite générale et diriger tous ses efforts contre celle prétendue maladie, au grand détriment de l'enfant. J'ai vu à ma consultalion un petit malade de 2 ou 3 ans, qui évidemment, d'après le récit de la mère, avait été atteint un mois avant d'une angine diphthéritique, et qui, depuis une quinzaine de jours, bien que complètement guéri de son angine, allait s'aflaiblissant chaque jour davantage et toussant de plus en plus d'une toux catarrhale contre laquelle on s'obstinait à lutter en administrant coup sur coup des vomitifs dont le seul effet était d'augmenter l'affaissement du malade ; l'ipéca n'avait rien à faire là; ce qu'il fallait à l'enfant, c'était du quinquina, de la strychnine, l'exci-


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talion électrique, des bains sinapisés, et j'ai su depuis, en effet, que, même sans en venir à ces deux derniers moyens, il avait parfaitement guéri. Eh bien, cette toux, M. Roger a omis d'en parler, mais je reconnais qu'il peut justement invoquer comme excuse, pour cette omission, l'extrême difficulté que l'on éprouve à décrire cette toux bizarre dont les quelques mots que j'en ai dits plus haut ne donnent, je l'avoue, qu'une idée imparfaite.

Certes, s'il est une partie de l'ouvrage où je pusse être d'avance très certain de ne pas trouver de lacune, c'est assurément celle qui est consacrée à la séméiotique des maladies des voies respiratoires, et cependant, contre toute attente, j'en ai découvert une, mais si minime à dire vrai, qu'au moment de la signaler, il me semble que j'entends déjà murmurer à mes oreilles le nom de Gros-Jean ; n'importe, je la dirai, parce que le symptôme auquel je fais allusion a une valeur réelle pour le diagnostic différentiel de la pneumonie et de la pleurésie, et qu'en définitive, il n'est pas indifférent de savoir précisément à laquelle de ces deux déterminations locales on a affaire ; je veux parler de l'absence des vibrations thoraciques dans la pleurésie et de leur exagération dans la pneumonie; ce n'est pas sans raison que M. Monneret a vivement insisté sur l'importance diagnostique des modifications apportées par différents états morbides, dans la transmission de ces vibrations ; elles constituent, selon moi, une ressource précieuse, même chez les enfants ; je sais bien que, chez eux, on est souvent obligé de s'en passer, soit parce qu'ils ne parlent pas encore, soit parce qu'ils refusent de parler, mais encore est-il bon qu'on sache que cet élément de diagnostic ne fait pas toujours défaut et que, dans les premiers mois de la vie, les vibrations produites par les cris sont parfois aussi nettement perçues que celles qui résultent de la voix parlée.

Telles sont les omissions que j'avais à signaler, et la Société voit qu'elles sont, en résumé, d'une importance secondaire ; mais enfin il fallait bien prouver que j'ai lu l'ouvrage, et cette preuve étant faite, j'imagine, je pourrais terminer ici mon rapport, si je n'avais à coeur de faire part à la Société du sentiment de surprise, je dirai presque d'inquiétude, que j'ai éprouvé en lisant cette phrase (page 88) : « Faisons remarquer que l'asthme nerveux, inconnu dans la première enfance, ne se manifeste (et encore fort rarement) que dans la seconde; » un sentiment d'inquiétude, ai-je dit, et en effet, il n'est que trop bien justifié, car je crois avoir observé plusieurs cas d'asthme chez de jeunes enfants et même, dans un cas, avant que la première année fût révolue, et si M. Roger n'a jamais vu de fait de ce genre, il y a de fortes présomptions que je me suis trompé sur la nature de la maladie et que j'ai rapporté à l'asthme essentiel des faits qui n'avaient avec lui qu'une analogie apparente. Cependant des doutes me restent, je dis plus, je crois que je suis dans le vrai, et je demande à la Société la permission de lui exposer sommairement les faits, afin qu'elle puisse prononcer en connaissance de cause.

Je voudrais bien ne pas me faire passer pour ce que je ne suis pas, c'est-à-dire pour un homme très consulté ; mais enfin je s,uis bien obligé de dire, parce que cela est, que j'en suis aujourd'hui, sauf erreur de diagnostic, à mon quatrième cas d'asthme observé dans la première enfance; par contre, je n'ai encore vu,ou du moins observé complètement que deux cas de spasme de la glotte bien caractérisé. De ces quatre cas, il y en a un que j'éliminerai si l'on veut, parce que je n'ai assisté qu'à la fin d'un seul accès, et que les autres assez nombreux autrefois, paraîtil, pendant l'hiver, ne me sont connus que par le récit des parents; toujours est-il que chez cet enfant aujourd'hui âgé de 6 ans, et dont les accès d'oppression avaient paru dans le cours de la seconde année, les crises ont été, pendant les deux derniers hivers, beaucoup moins fréquentes et moins longues, à la suite de l'administration du soufre par la méthode dont on doit


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l'indication à M. le docteur Duclos, de Tours, précédée d'une saison aux eaux de Saint-Honoré, qui n'ont pas été sans influence, je crois, sur l'atténuation d'un lichen presque contemporain de l'asthme.

Mais je persiste à compter parmi les asthmatiques un autre enfant qui a maintenant 8 ans environ, et chez lequel j'ai constaté personnellement pour la première fois un accès d'asthme complet à- la fin de 1860, c'est-à-dire il y a trois ans et demi ; j'ajoute que, d'après le récit non seulement de la mère, mais encore de l'honorable confrère que je remplaçais momentanément dans cette famille, des accès tout à fait semblables auraient été observés au moins dès la seconde année ; au reste, j'ai eu l'occasion d'observer un nouvel accès chez le même enfant au mois de mai 1861, et j'ai le droit de penser que si, depuis cette époque, il ne s'en est pas reproduit, c'est que trois saisons passées au Mont-Dore et l'emploi du soufre ont été aussi efficaces chez l'enfant que chez le père qui est également asthmatique, et a traversé les trois derniers hivers sans avoir un seul accès.

Mais le fait, sans contredit, le plus remarquable, est celui d'un enfant de neuf mois, jumeau, jusque-là bien portant, et qui, le 1er novembre dernier, fut pris, dans la soirée de toux et d'oppression; le lendemain matin, les phénomènes ayant paru s'aggraver, on fit vomir l'enfant ; mais l'oppression continuant à augmenter, je fus mandé dans l'après-midi, et je trouvai le petit malade dans l'état suivant : visage pâle, les lèvres et le pourtour des yeux présentent seuls une nuance légèrement violacée ; les narines sont fortement dilatées ; tous les muscles inspirateurs sont énergiquement contractés; la respiration est courte,sifflante, le cri très franc, la toux un peu stridente, mais nullement rauque. A la percussion, je trouve une sonorité assez bonne pour qu'on ne puisse songer ni à un engouement pulmonaire, ni surtout à la présence du liquide dans les plèvres, et qui, cependant, n'a pas cette ampleur de son si ordinaire chez l'enfant ; une auscultation attentive ne me permet de constater que la présence de quelques rares bulles humides à droite en arrière, et d'un côté comme de l'autre une expansion vésiculairequi paraît incomplète ; le pouls était fréquent, la peau modérément chaude ; l'enfant était inquiet, agité ; parfois, cependant, il s'amusait des jouets qu'on lui présentait. Cet ensemble de symptômes me parut si caractéristique, que, mon examen fini, je demandai s'il y avait un asthmatique chez les ascendants, et la mère m'apprit alors qu'à l'âge de deux ans elle avait été amenée du Brésil en France, pour être soumise à l'examen de MM. Louis et Andral, au sujet d'une maladie dont le début remontait à plus d'un an, et que les médecins du pays n'avaient su, dit-on, ni caractériser, ni guérir ; que les deux consultants auxquels elle avait été présentée l'avaient déclarée atteinte d'asthme, et qu'au demeurant, la maladie n'avait complètement disparu que depuis son retour définitif en France.

Ce récit était bien fait pour me confirmer dans mon diagnostic ; en conséquence, je prescrivis une potion additionnée de sirop de jusquiame et des sinapismes ; dans la soirée, la situation ne s'était pas sensiblement améliorée et je fis appliquer un vésicatoire volant ; le lendemain matin une amélioration notable s'était produite, et dès le lx, il ne restait de la crise qu'un peu d'affaissement et quelques râles muqueux disséminés des deux côtés de la poitrine. Certes, je crois pouvoir donner ce fait comme un type d'accès d'asthme, mais je n'aurais garde de donner ma médication comme un modèle à suivre ; évidemment, le vésicatoire était inutile ; mais, lorsque je le prescrivis, j'avais oublié l'excellente leçon faite à l'Hôtel-Dieu par M. Trousseau ; je m'en souvins assez à temps cependant pour ne pas me glorifier d'un succès que mon vésicatoire avait eu seulement l'avantage de ne pas retarder. Cinq mois plus tard l'enfant, qui


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dans l'intervalle avait eu à deux reprises une trachéite légère, sans accès d'oppression, fut repris d'une crise d'asthme moins forte que la première et contre laquelle je n'employai autre chose qu'une fumigation de datura stramonium ; un fait remarquable et que je dois signaler, c'est que, cette fois, le second jumeau fut pris en même temps que son frère, mais avec infiniment moins de violence.

Voilà les faits; et lorsqu'aujourd'hui je vois ces enfants tous valides et bien portants, puis-je croire vraiment qu'ils appartiennent à la catégorie de ces petits malades « que l'on croit aslh» matiques, dit M. Roger, et qui sont le plus souvent des tuberculeux chez lesquels les gan» glions bronchiques volumineux et indurés compriment les grosses bronches ou les rameaux » du pneumo-gastrique ? »

Évidemment non ; et j'estime au contraire qu'en présence de ces faits, je suis autorisé à dire que l'asthme essentiel est une maladie qui n'épargne pas plus la première enfance que l'âge adulte, et qu'on peut même observer, au moins quand elle est héréditaire, dans les premiers mois de la vie.

Deux mots encore, avant de finir, à propos de la transformation que M. Roger a fait subir au mot broncho-fneumonie, en lui substituant celui de bronchio-pncumonie, qui n'est employé par personne, et auquel les auteurs du Nouveau Dictionnaire de Nysten ne paraissent pas avoir songé (édition de 1855). Je me suis demandé, en effet, quel motif avait pu déterminer M. Roger à choisir cette nouvelle dénomination, qui, au tort de ne pas être euphonique, joint celui de n'être pas usitée dans le langage médical, surtout alors qu'il conservait à côté le mot de bronchophonie.

Ces réserves faites, il ne me reste plus qu'à louer, et je le fais avec la conviction que tous ceux qui liront ce livre associeront leurs éloges aux miens ; je recommande particulièrement à mes collègues la lecture des leçons relatives à l'auscultation ; car, bien que l'auteur ait décliné l'intention de faire un nouveau traité sur la matière, il n'a pas pu ne pas montrer une fois de plus dans cet ouvrage combien il est maître de ce sujet et combien il excelle dans l'appréciation et l'interprétation des symptômes fournis par l'auscultation ; quelques-uns lui reprocheront sans doute de n'avoir rien emprunté aux médecins allemands et de n'avoir nommé l'illustre Skoda que pour dire qu'il n'en parlerait pas ; mais loin de m'associer à ces reproches, je suis plutôt disposé à le féliciter d'avoir prouvé par la manière même dont il a de nouveau traité ce sujet, que, sans ajouter beaucoup aux travaux de notre immortel Laêhnec et de M. Bouillaud, on peut faire une séméiotique très complète des maladies du poumon et du coeur.

Je signalerais encore d'une façon toute spéciale aux jeunes médecins inexpérimentés, si j'en trouvais ici, les sages préceptes disséminés dans les premiers chapitres, sur la conduite à tenir vis-à-vis des petits malades et des mères ; tous ces points sont touchés de main de maître, et on reconnaît que ces règles si sûres sont tracées par un homme d'esprit et de coeur; aussi bien, ces règles ne sont pas bonnes seulement pour les jeunes médecins, elles sont bonnes pour tout le monde, et nul de nous n'a le droit de s'y soustraire ; car il doit être bien difficile, pour celui qui veut s'en affranchir, de conquérir dans les familles cette confiance absolue qui fait notre force et notre honneur : notre force, parce qu'elle seule nous sauve de la médecine tumultueuse et nous permet d'agir tantôt avec une sage lenteur, tantôt avec énergie, toujours avec prudence; notre honneur, parce qu'elle est un des éléments de cette considération qui est la meilleure part de notre fortune. Mais à côté, au-dessus même de cette considération que le public ne distribue pas toujours avec discernement, il y en a une autre cent fois plus pré-


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cicuse, parce qu'elle est plus difficile à obtenir, c'est celle qui nous vient de nos pairs ; or, ni l'une ni l'autre n'aura fait défaut à M. Roger, et ce livre lui sera un titre de plus pour conserver l'estime de ses confrères, parce qu'on y respire partout comme le parfum de cette honnêteté scientifique, sans laquelle il n'y a ni livres durables, ni réputation enviable.

M. ROGER : Il n'est point d'usage de discuter les rapports verbaux, et le rapport que vous venez d'entendre est trop bienveillant à mon égard pour que je sois tenté de le soumettre à la discussion ; je demande la permission de m'y tenir. Seulement, je désire répondre aux dernières paroles de M. Bergeron relativement au mot bronchio-jmeumonie. Si j'ai substitué cette dénomination à celle de broncho-pneumonie, qui était généralement adoptée, ce n'est en aucune façon pour le plaisir de changer : le terme nouveau, je l'ai créé par pur amour du grec et des étymologies raisonnables. En effet, que signifie &p iyx'il gorge, comme on le voit par le mot de bronchotomie (section de la gorge); Hpi-yy*, qui est le pluriel, veut dire bronches; en conséquence, pour exprimer la coïncidence, si fréquente chez les enfants, de la phlegmasie des bronches et du ponmon, c'est le mot bronchio-pneumonie qui est le seul convenable, puisque broncho-pneumonie signifie, à rigoureusement parler, pneumonie de la gorge, ce qui est tout simplement absurde.

Telle est la raison du nom que j'emploie, et cette raison, je suis persuadé que M. Bergeron la trouvera satisfaisante.

M. BERGERON : « Excusez-moi, Monsieur, je ne sais plus le grec ; » et d'ailleurs, avant de faire mon observation, je m'étais retranché derrière M. Littré, qui accepte le mot bronchopneumonie.

M. ROGER : M. Littré ne fait pas les mots du dictionnaire, il enregistre ceux qui ont cours dans la science, alors même que leur grécité ne lui semble pas irréprochable.

M. BERGERON : L'étymologie donnée par M. Roger me parait indiscutable; je me rends donc sans hésitation ; mais, pour être conséquent, il faudra que notre collègue renonce aussi au mot bronchophonie et lui substitue celui de bronchiophonie.

ANÉVRYSHE DE LA CROSSE DE L'AORTE ; — DIFFICULTÉ DE DIAGNOSTIC.

Par le docteur E. MOUTARD-MARTIN, médecin de l'hôpital Beaujon.

Messieurs, J'ai l'honneur de vous présenter une pièce anatomique recueillie sur une femme morte dans mon service, le 20 avril dernier : c'est un vaste anévrysme de la crosse de l'aorte, qui, malgré son volume, a présenté de grandes difficultés de diagnostic, dont l'examen de la tumeur donne bien l'explication, et qui offre aussi quelques particularités anatomiques intéressantes. Les détails de cette observation ont été recueillis avec soin par M. Duguct. interne dans mon service.

La femme P.... âgée de 32 ans,couturière, a eu, à l'âge de 20 ans, un rhumatisme articulaire aigu; il y a quelques années, elle eut un écoulement abondant avec quelques taches sur la peau, que l'en peut peut-être rattacher à une syphilis, mais elle n'en porte pas de traces.


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A 29 ans, elle fut prise pour la première fois de dyspnée et de palpitations, pour lesquelles elle entra à la Pitié, dans le service de M. Marrotte, et où elle fut traitée pour une maladie du coeur.

A partir de ce moment, elle ne put jamais revenir à une santé complète, et elle conserva toujours de grands essoufflements sous l'influence de la fatigue, des veilles, des contrariétés. De temps en temps aussi, sans cause appréciable, elle était prise d'enrouement, et elle avait de violentes attaques de dyspnée, avec coloration bleuâtre de la face, défaillances, quintes de toux pénibles et prolongées se terminant par l'expuition d'une grande quantité de crachats spumeux.

Enfin, l'haleine devenant de plus en plus courte, des douleurs se manifestèrent dans la tête, le coeur et tout le côté gauche de la poitrine; en même temps la malade ressentit par moments des battements dans toute la poitrine.

Quelques jours avant son entrée à l'hôpital, les étouffements sont devenus plus fréquents, orthopnée presque constante, toux continuelle, altération profonde de la voix. Enfin, dans la nuit du 14 au 15 avril, la difficulté de respirer devint telle, que la malade faillit succomber.

Entrée à l'hôpital le 15, dans l'état suivant :

La malade est assise dans son lit, exprimant l'anxiété, sa face est colorée, un peu violacée, les lèvres bleuâtres. Toux fréquente, presque éteinte, mais avec un timbre caverneux, accompagnée d'expectoration spumeuse très abondante, et suivie d'une inspiration longue et bruyante. La voix, profondément altérée, est fausse et présente des caractères analogues à ce que l'on observe chez les jeunes garçons dont la voix mue. La respiration, très bruyante, présente quelques-uns des caractères du cornage.

Le pouls est insensible aux deux radiales et aux deux carotides.

Pas d'oedème des extrémités.

Le cou ne présente rien d'anormal; pas de tumeur, pas de douleur au niveau du larynx, qui est parfaitement mobile ; rien dans la gorge.

Le thorax parait avoir sa conformation normale; cependant, la partie supérieure du sternum présente une voussure légère, ou plutôt une sorte de projection en avant, qui n'est pas rare dans l'état normal ; les deux côtés de la poitrine sont parfaitement symétriques. En examinant avec attention la partie antérieure de la poitrine, on peut voir que les espaces intercostaux supérieurs sont moins déprimés que plus bas.

La palpation fait reconnaître les battements du coeur dans leur position normale, la pointe frappant un peu plus bas que d'habitude, l'impulsion cardiaque est modérée et régulière. En palpant les autres points delà partie antérieure de la poitrine, je reconnais, dans le troisième espace intercostal, environ à 3 centimètres du bord gauche du sternum, une impulsion très légère, cependant assez nettement perceptible. La même impulsion se reconnaît aussi dans le même espace intercostal à droite, sur le bord du sternum.

La percussion donne un son normal dans toute la partie antérieure de la poitrine,


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excepté dans la région précordiale, où existe la matité physiologique, et au sommet gauche, où existe une submatité qui se prolonge au bord du sternum jusqu'à la quatrième côte.

Les bruits du coeur sont modérément fréquents, sans mélange de bruits anormaux ; les bruits respiratoires sont purs dans toute la hauteur du poumon droit, et dans le poumon gauche, depuis la base jusqu'au quart supérieur, où la respiration devient plus faible, surtout au voisinage du sternum. Dans le troisième espace intercostal l'oreille perçoit nettement les bruits du coeur, et en même temps sent manifestement une impulsion déjà perçue par le doigt. Absence de souffle.

En arrière, la résonnance des deux côtés de la poitrine est égale et paraît normale. La respiration est égale des deux côtés, et présente les mêmes caractères consistant dans une inspiration longue et très bruyante, mélangée de gros ronchus, de sibilance et de râles muqueux très nombreux; l'expiration est plus facile et moins bruyante.

La déglutition est un peu difficile depuis quelques jours.

Après avoir attentivement examiné la malade, je commençai par éliminer toute affection des voies aériennes supérieures, dont il n'existait pas de traces; j'éliminai également une affection du coeur, dont l'impulsion, peu fréquente, était peu énergique, sans bruit anormal, et je me rattachai à l'idée d'une tumeur du médiastin déterminant, par compression, la dyspnée, les altérations dans la voix et le bruit de cornage; mais, en cherchant quelle pouvait être la nature de cette tumeur, je m'arrêtai de suite à l'opinion qu'il existait une tumeur anévrysmale de la crosse de l'aorte, comprimant la trachée ou la bifurcation des bronches ; mais, dans ce cas, les deux bronches étant également comprimées, puisque la respiration était égale des deux côtés; comprimant l'oesophage et causant la difficulté à avaler; comprimant le nerf récurrent d'un côté, et, par là, déterminant l'altération de la voix, la fausseté des sons, par la contraction inégale des cordes vocales des deux côtés; produisant l'absence de battements dans les deux radiales et dans les artères carotides, soit par compression, soit plutôt par oblitération des vaisseaux; excitant par des phénomènes de compression les douleurs que la malade avait ressenties dans le côté gauche de la poitrine et dans le cou; ayant produit, enfin, cette légère projection du sternum en avant et ce léger effacement des espaces intercostaux supérieurs que j'ai signalé.

Restait une grande difficulté : Comment une tumeur anévrysmale de la crosse de l'aorte, suffisant pour déterminer tous ces phénomènes, pouvait-elle donner lieu à si peu de symptômes extérieurs? Comment pouvait-il n'exister qu'une voussure à peine perceptible et qu'une impulsion très légère, sans mouvement d'expansion, sans bruits anormaux? Une tumeur solide développée dans le médiastin, recevant l'impulsion de la crosse de l'aorte sous-jacente, devait être plus probable; cependant, sans nier complètement cette hypothèse, elle ne me parut pas expliquer aussi bien qu'un


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anévrysme les accès de dyspnée, l'absence du pouls radial et carotidien. Je m'arrêtai donc à ce diagnostic : Anévrysme de la crosse de l'aorte, et j'ajoutai que la mort ne tarderait pas à survenir par les progrès de l'asphyxie, les bronches étant déjà engouées par l'écume bronchique.

Celte malade fut examinée par plusieurs confrères distingués, qui, à cause des antécédents probablement syphililiques de la malade, à cause du bruit de cornage, à cause de l'excessive dyspnée et de la toux, et aussi de la difficulté de déglutition, pensèrent qu'il existait un rétrécissement syphilitique de la trachée, tout en émettant cette opinion sous réserves, rejetant sur l'état d'asphyxie l'absence du pouls.

Toujours est-il que, malgré le traitement qui fut institué, consistant dans l'administration d'iodure de potassium et de digitale, dans l'application plusieurs fois répétée du marteau de Mayor pour parer aux accidents d'asphyxie imminente, la malade succomba le 20 avril, et l'autopsie vint confirmer mon diagnostic, en donnant l'explication de tous les phénomènes observés pendant la vie.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort.

A l'ouverture du thorax, immédiatement au-dessous du sternum, se présente une tumeur convexe et globuleuse, un peu bosselée, occupant au moins la moitié de la hauteur du médiastin, dont le coeur occupe la partie inférieure, et comprimant les deux poumons qu'elle refoule (surtout le gauche) en arrière et latéralement.

Cette tumeur, disséquée sur place avec le plus grand soin, présente avec les organes voisins les rapports suivants :

La trachée-artère, après s'être maintenue rcctiligne depuis le larynx jusqu'au sternum, se dévie fortement à droite à partir de ce point, en s'aplatissant contre le côté droit de la tumeur, sur lequel elle forme une espèce de ruban un peu convexe. En l'ouvrant, on constate que son calibre est diminué des deux tiers, qu'elle est maintenue perméable par la résistance des arcs cartilagineux qui la constituent, car aussitôt qu'ils sont incisés, les parois du canal aplati s'appliquent l'une contre l'autre. — Ces cartilages trachéaux sont déformés, mais non détruits par la tumeur. La déformation de la trachée persiste jusqu'au niveau de sa bifurcation, mais les bronches droite et gauche sont intactes, ce qui explique l'égalité de la respiration des deux côlés.

L'oesophage a conservé ses rapports normaux avec la trachée, et l'a suivi dans sa déviation à droite.

Les nerfs ont subi des déviations et des tiraillements remarquables.

Les nerfs phréniques de chaque côté sont déviés. Le pneumogastrique droit passe en avant, puis au côté droit de la tumeur, croise sous un angle très aigu la trachée au moment où elle est le plus comprimée et atteint l'oesophage, avec lequel il reprend ses rapports habituels. En quittant la sous-clavière droite, devant laquelle il passe, il émet le nerf récurrent droit, qui chemine sans entrave jusqu'au larynx.

Le pneumo-gastrique gauche, placé à la face antérieure de la tumeur, se trouve aplati et comme étalé et perdu au sein d'une couche cellulo-fîbreuse abondante.


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Arrivé à la partie inférieure de la tumeur, il plonge au-dessous et émet le nerf récurrent qui disparaît entre la tumeur et la colonne vertébrale, pour reparaître sur la ligne médiane au-dessus de la tumeur et se rendre au larynx. Ce nerf présente une congestion très manifeste, surtout si on compare sa couleur rose avec celle du nerf récurrent droit.

Il fallait rechercher quels étaient les rapports de la tumeur avec la colonne vertébrale. Il est facile de constater, d'abord que, touchant au sternum en avant, elle s'étend jusqu'à la colonne vertébrale en arrière. En la détachant par son côté droit du corps des vertèbres, nous constatons que le corps de plusieurs vertèbres est fortement atteint, la moitié inférieure du corps de la première vertèbre dorsale, celui de la deuxième, de la troisième et de la quatrième sont en grande partie détruits. Les disques inter-vertébraux sont presque totalement intacts, formant des espèces de cloisons entre les cavités résultant de la destruction des corps des verlèbres.

Des cavités vertébrales, se détache facilement une matière d'un gris jaunâtre, pulpeuse, élastique, se prolongeant dans l'intérieur de la tumeur, et sans qu'il soit possible de trouver une membrane si mince qu'elle soit interposée entre l'os usé et cette substance. Nous reviendrons tout à l'heure sur ce fait.

Le coeur est normal quant à son volume, ses orifices sont sains, les vaisseaux qui s'y rendent n'offrent rien de particulier, si ce n'est la veine cave supérieure qui est simplement déviée à droite.

L'aorte, à sa naissance, présente un calibre normal, puis, après un trajet de trois centimètres environ, elle se continue avec la tumeur, qui en paraît être un épanouissement.

Cette tumeur, qui présente le volume de la tête d'un foetus à terme incisée de haut en bas, présente trois parties bien distinctes. Dans toute sa partie supérieure où l'on reconnaît à la surface le tissu des parois artérielles, se trouve une masse fibrineuse, compacte, très dure, d'une coloration jaune grisâtre, très élastique, présentant l'épaisseur de plusieurs centimètres et venant s'amincir à la partie antérieure'vers le bas de la tumeur, se prolongeant en arrière pour aller constituer ce tissu fibrineux que j'ai décrit dans les cavités formées par la destruction des vertèbres.

Dans la partie inférieure de la tumeur, coiffée, pour ainsi dire, par cette masse de fibrine très épaisse, se trouve une cavité divisée elle-même en deux parties, partie supérieure remplie par un caillot assez jeune, présentant une structure aréolaire bien prononcée, une densité et une élasticité notables, d'une coloration brun foncé et du volume environ d'un oeuf de poule, adhérant mollement au caillot fibrineux, dense et décoloré, déjà signalé, libre dans les deux tiers de sa surface. Au-dessous de ce caillot, et sans adhérences, se trouve un autre caillot plus noir, plus mou, sans adhérence d'aucune part, se continuant d'une part, dans l'origine de l'aorte et jusque dans le ventricule gauche ; d'autre part, dans l'aorte descendante. Ce caillot représente le trajet de l'ondée sanguine.


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Il était important de rechercher ce qu'étaient devenus les vaisseaux émergeants de la crosse de l'aorte, et, d'autre part, dans quel point se trouvait l'ouverture de l'aorte descendante.

Des stylets introduits d'une part dans le tronc brachio-céphalique, d'autre part, dans la carotide primitive gauche, pénètrent jusqu'à la surface de la tumeur, mais ne peuvent aller plus loin ; ces vaisseaux sont complètement oblitérés, il en est de même de la sous-clavière gauche.

Il résulte de là que la circulation de la tête et des membres supérieurs ne pouvait se faire que par les branches collatérales. Cette oblitération si complète n'a pas pu se produire autrement que petit à petit; car, ayant lieu brusquement avant que la circulation collatérale ait pu se développer, elle aurait infailliblement entraîné la mort.

Quant à l'orifice de la partie descendante de l'aorte, nous constatons qu'il existe dans la cavité que nous avons décrite, à la partie inférieure de la tumeur, très éloignée du sommet de celte tumeur, et il est incontestable que la cavité contenue dans la poche anévrysmale représentant la courbure de la crosse de l'aorte, est bien moins étendue, et située sur un plan moins élevé que ne l'est en réalité la crosse de l'aorte.

La face interne de l'aorte descendante comme l'origine de l'aorte présente des plaques athéromateuses assez étendues.

L'autopsie a donc confirmé le diagnostic que j'avais porté. Elle a suffisamment expliqué aussi ce que ce diagnostic présentait de difficile et les symptômes anomaux que présentait la malade. Ainsi, la densité de la tumeur, sa nature presque entièrement solide ne présentant qu'une cavité à peine plus considérable que l'aorte ellemême, rend parfaitement compte de l'absence de soulèvements violents, de l'absence d'expansion, de l'absence de frémissement cataire, de l'absence de bruits anormaux ; l'oblitération des vaisseaux qui naissent de la crosse de l'aorte rend compte de l'absence du pouls radial et du pouls carotidien. La compression de la trachée et son aplatissement expliquent la dyspnée extrême et le cornage. La compression et l'irritation du nerf récurrent gauche rendent compte de l'altération de la voix, de son défaut de stabilité, de ses éclats inattendus.

Enfin, il reste à faire remarquer, au point de vueanatomique, un fait qui, du reste, a été déjà signalé, c'est l'usure de la poche anévrysmale par les cinq corps vertébraux usés eux-mêmes. On observe, le plus ordinairement, la tumeur anévrysmale complète s'étant creusé une cavité dans les corps vertébraux, mais conservant ses parois. Dans VÎ fait que je présente à la Société, la paroi anévrysmale manque dans la partie qui est eu rapport avec les corps vertébraux usés, et la fibrine décolorée, dure, compacte, élastique, absolument pareille à celle qui remplit la plus grande partie de la tumeur anévrysmale, est en contact direct et sans intermédiaire avec les cavités creusées dans les os qui, de ce côté, constituent les parois du sac anévrysmal. Dans les faits déjà

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observés où la poche anévrysmale est détruite au niveau des excavations osseuses accidentelles, le sang est directement en contact avec le tissu osseux, et il ne se forme pas habituellement de caillots dans ce point.

— M. BKHIER, président sortant, est prié de présenter à la séance prochaine un résumé de la discussion sur la thoracentèse.


PROCES-VERBAL DE LA SEANCE DU 25 MAI 1864.

Présidence de M. Henri ROGER. SOMMAIRE. — Fin de la discussion sur la thoracentèse. — Résumé par M. Bébier. — Clôture.

M. BÉHIER, président sortant, a la parole pour résumer la discussion sur la thoracentèse qui a eu lieu dans les séances précédentes.

Je comptais, Messieurs, me mêler une fois encore à la discussion ouverte sur la thoracentèse, mais craignant que la Société ne fût fatiguée de ce sujet, j'avais renoncé volontiers à vous en occuper dans la dernière séance, lorsque vous avez bien voulu me maintenir la parole pour résumer, comme ont dit plusieurs membres, la discussion à laquelle j'avais eu l'honneur de présider.

Cette expression de résumé a dû m'imposer la nécessité de changer quelque chose à la forme de ce que je devais dire ; mais cependant n'attendez pas de moi un résumé de président, quelque chose qui soit semblable à ce que fait un président d'assises, par exemple. Je ne saurais me borner à ce rôle qui me conduirait à une simple énumération des opinions qui ont été émises, à la rédaction d'une pure table des matières. Ce serait chose fastidieuse pour vous, peu agréable pour moi. Exiger cette réserve, serait d'ailleurs établir, entre situations tout à fait différentes, une similitude boiteuse et par trop arbitraire. Le président des assises peut bien restreindre son résumé à la simple énumération des faits, parce qu'il est chargé de poser aux jurés les termes d'une discussion nouvelle à laquelle ils doivent se livrer entre eux. Nous n'avons rien de semblable dans l'espèce. Le jury pour nous est au dehors; c'est le public, c'est la Presse médicale, et je n'ai pas la prétention de poser les questions à ces jurés redoutables ou de tracer le cercle dans lequel leur appréciation doit se renfermer touchant la discussion qui a eu lieu dans notre Société sur l'intéressante question qui nous a occupés.

Je vous demande donc la permission de vous présenter une revue critique des diverses opinions émises dans la discussion. Vous voyez, par conséquent, que, nécessairement, je serai porté vers un des partis qui divisent notre Société sur la question de la thoracentèse, puisque j'ai déjà montré que je penchais complètement vers l'un d'eux, et qu'on ne tombe jamais, comme l'a dit un de mes amis, que du côté où l'on penche.

J'ai entendu quelques personnes avancer que cette discussion, ouverte ici, sur les avantages et les inconvénients de la thoracentèse, était une discussion inutile. Je ne le pense nullement. D'abord, ce qui prouve qu'elle ne l'est pas, c'est qu'elle a eu lieu et qu'elle a occupé bon nombre de vos séances, de janvier à mai 186A. Or, il me parait impossible d'admettre qu'une discussion inutile occupe aussi longtemps des hommes tels que vous, et, en outre,je suis de ceux qui pensent que les questions portent en elles-mêmes leur force et leur puissance, et que, quand elles sont utiles, elles se posent quand même, et veulent être examinées bon gré mal gré. D'ailleurs, la discussion a-t-elle été stérile? Je ne le crois pas. Elle a mené


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la question plus loin que ne l'avait laissée l'excellent rapport de notre collègue M. Marrotte, document précieux, parfaitement raisonné, riche d'appréciations rigoureuses, lesquelles, sur beaucoup de points, doivent toujours être considérées comme la règle constante de ce qu'il faut penser. La question qu'il a si bien étudiée déjà en 1853 est donc revenue utilement en 1864, et tenez pour bien certain qu'elle se posera plus d'une fois encore devant vous, que, comme cette fois, elle y reviendra avec de nouveaux faits et avec des appréciations nouvelles et mieux dégagées.

Ce n'est pas qu'il n'y ait eu un certain degré de confusion dans la discussion, comme cela est, du reste, à peu près inévitable. Ainsi, on a peut-être trop souvent parlé, sans distinctions suffisantes, des affections aiguës et des affections chroniques de la plèvre, au point de vue de la thoracentèse, allant chercher pour et surtout contre l'utilité de celte opération des exemples tantôt dans l'une, tantôt dans l'autre des différentes catégories de pleurésie. Je ne me plains pas absolument de cette confusion, elle a fait produire des remarques précieuses et amené des constatations qui ne manquent pas de valeur. Mais si je ne me plains pas de cette marche de la discussion, permettez-moi de procéder tout différemment et de circonscrire plus nettement mon examen.

Ou je me trompe fort, ou ce qui est en question devant vous ce n'est pas l'utilité de la thoracentèse dans le traitement de toutes les affections de la plèvre, mais bien surtout, et presque seulement, l'utilité de ce mode de traitement dans les affections, je ne dirai pas aiguës (le terme serait peut-être encore trop vague), mais bien dans les affections récentes de la plèvre. Et pour préciser plus nettement encore, il faut bien rappeler qu'il n'y a pas eu discussion sur la thoracentèse, appliquée comme moyen ultime de traitemeut, sur la thoracentèse de nécessité, c'est-à-dire sur celle qui est pratiquée alors que la mort semble imminente et que cette ressource est la seule qui reste. Tout le monde est d'accord sur ce point, et tout le monde accepte alors la valeur de ce précepte : « Moelius anceps quant nullum... » Non, la discussion a porté sur la valeur de l'opération pratiquée avant ce moment extrême, à titre de moyen plus sûr, plus efficace que ceux mis en usage jusque-là, et sans attendre l'indication que pose en termes si redoutables la dyspnée violente ou une sorte de commencement d'agonie. Ajoutons que la majorité de la Société a paru d'accord pour redouter la thoracentèse dans les épanchements purulents. C'est là un côté de la question qui semble réservé à une discussion future.

Sur la question formulée comme je viens de le faire, deux camps se sont formés, camps réunis autour de deux drapeaux, dont les couleurs sont les mêmes assurément, mais dont les nuances sont certainement différentes. Car si M. Goupil (séance du 23 mars) a dit que les partisans de la thoracentèse, qui étaient d'un avis différent en parole de leurs adversaires, se rapprochaient d'eux par la pratique, vous savez et vous avez vu que, dans la discussion, nos collègues qui étaient les adversaires de la thoracentèse la pratiquaient, eux aussi, sans grosse hésitation , tout en venant ensuite lui faire des objections peut-être moins méritées qu'ils pouvaient le croire.

Si je regarde ce qui a été dit ici à ce sujet, je vois que la thoracentèse, pratiquée comme moyen de traitement des épanchements récents, a été surtout attaquée par MM. Goupil, Gallard, Woillez et Chauffard. Tous les quatre ont admis plus ou moins et se sont efforcés de démontrer que la thoracentèse, en tant qu'opération, créait pour les malades un danger variable selon l'opinion de chacun. Si le fait était établi, s'il élait


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patent que l'opération est dangereuse en elle-même et non pas exempte de tout damne, comme nous le croyons nous autres qui sommes dans le camp opposé, il est évident que la question serait à peu près résolue, que la thoracentèse devrait être reléguée au nombre des opérations de nécessité, et que son usage, bien loin d'être étendu à des cas multipliés et d'être préconisé pour des applications de plus en plus fréquentes, devrait être aussi restreint et aussi rare que possible.

Voyons donc les faits qui ont été cités comme propres à établir ce grand et habituel danger. Examinons de près leur valeur, cherchons s'ils disent véritablement ce qu'on leur a fait dire.

Et d'abord ceux qu'a produits M. Goupil. Notre excellent collègue, vous le savez, a réuni les faits «un peu trop oubliés, selon lui, par ceux qui préconisent la thoracentèse,» dans lesquels celte opération lui parait avoir été nuisible. Voyons quels ils sont

M. le professeur Trousseau, dit M. Goupil, a communiqué à notre Société, en 1849, une observation dans lequelle 2,300 grammes de sérosité ayant été évacués, il survint une vive douleur à l'épaule gauche, que le malade regarda comme goutteuse. M. Trousseau constata la disparition de l'épanchement, mais le lendemain, dans un mouvement violent, le malade mourut brusquement.

« J'ai cru utile, ajoutait notre collègue, de rappeler ce fait ; je crois que sa lecture fera » penser qu'il est peut-être téméraire d'affirmer, en 1864, que la thoracentèse n'a pas de » conséquences fâcheuses, soit immédiates, soit éloignées. »

Le fait présenté ainsi en deux mots a une apparence grave au point de vue qui nous occupe. Mais, Messieurs, comme vous l'a très bien fait remarquer mon honorable ami, M. Hérard, dans la même séance, l'histoire de ce malade n'est pas si simple. Il ne s'agit pas seulement d'un mouvement violent qu'aurait fait le malade. Non ! Voici le texte même de M. Trousseau:

« Le lendemain de l'opération, à sept heures du soir, alors qu'il avait été bien jusque-là, » ce malade, très violent, très emporté, veut aller à la garde-robe, refuse un bassin, se lève » d'autorité, descend de son lit, se tient huit ou dix minutes sur la chaise et revient à son » lit. Là il éprouve une orthopnée effroyable. Un quart d'heure après, il se lève encore pour » le même motif; nouvelle et très violente orthopnée. Des remontrances lui sont faites » par sa famille sur les mouvements trop compliqués qu'il se permet. Ces observations le » font mettre en une grande colère ; il fait approcher le siège percé, se lève avec emporte» ment, et, au moment où il se remet sur son lit, il meurt brusquement. »

M. Hérard avait bien raison de demander si, « de bonne foi, on pouvait accuser la thoracentèse d'avoir déterminé la mort dans ce cas. »

Il n'y a pas eu chez ce malade un simple mouvement violent, mais des mouvements trop compliqués, comme le remarquait la famille, et des accès de colère violente. J'ajouterai que, dans ce fait, rapporté dans vos Bulletins (tome I, p. 74, 2° édition), il y a encore certaines circonstances que l'on peut relever et qui donnent à l'observation une autre figure que celle sous laquelle l'a vue notre collègue M. Goupil. Le malade était «un goutteux souvent atteint de dyspnée sous forme d'asthme. » Quel était l'état du coeur chez lui? L'observation n'en dit rien. Mais est-il inutile de remarquer cette dyspnée à attaques fréquentes ? En outre, la pleurésie datait de plus de deux mois. M. le professeur Trousseau l'a même intitulée : Pleurésie chronique. En quoi ce fait montre-t-il qu'il y ait danger à traiter,par la thoracentèse une pleurésie récente? Il y a nombre de circonstances antérieures à la'maladie, nombre d'autres étrangères à l'opération qui expliquent la syncope mortelle survenue chez ce malade, et


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enfin, l'épanchement n'élait pas récenl. Je puis me croire autorisé, ce me semble, à dire que cette observation ne prouve pas que la thoracentèse crée, de véritables dangers capables de faire repousser cette opération du traitement des épanchements que nous éludions en ce moment.

M. Goupil a cité ensuite le fait de M. Sédillot ou, pour parler plus correctement, le fait de 11. Malle. C'est dans la séance du 15 mars 1837 que cette observation a été communiquée à l'Académie de médecine. Vous la trouverez dans le premier volume des Bulletins de cette Compagnie (p. Û05). Il s'agit d'un malade « atteint d? hydrothorax chez lequel on retira, par la paracentèse, une énorme quantité de liquide. Le malade, d'abord très notablement soulagé, éprouva, dans la nuit suivante, une violente dyspnée, l'épanchement se reproduisit très brusquement, et le malade succomba presque aussitôt. Six litres de liquide occupaient la moitié gauche du thorax. » Malheureusement, cetle observation est racontée avec un laconisme excessif et qui met dans l'impossibilité absolue d'apprécier la valeur de cet exemple. On avait affaire à un hydrolhorax, dit l'anteur; mais à quelle cause faut-il rattacher cet épanchement? Depuis combien de temps existait-il? Quelle était la nature du liquide? Quel était l'état du malade au moment où l'opération a été pratiquée? Quelle a élé la méthode adoptée? Ces questions ne reçoivent aucune réponse par la lecture de la très courte observation dont il s'agit. Il serait cependant très important d'être renseigné sur tous ces points pour pouvoir juger de la valeur du fait, et cela d'autant plus que, dans les deux premières observations communiquées à l'Académie par M. Malle, il s'agit, pour la première, d'un épanchement purulent ; que de l'air s'est introduit dans la poitrine au moment de la ponction, et qu'on a placé dans l'ouverture une mèche de charpie ou un cordon. Je ne critique nullement, notez-le bien, la conduite qui a été tenue en cette occasion; mais, pour accepter que ce fait prouve les dangers de la thoracentèse, il faut, vous en conviendrez facilement, que je puisse bien connaître et bien peser toutes ces circonstances pour en dégager la valeur véritable. Ces éléments font défaut ; l'observation perd, à mes yeux, par cela même, beaucoup de l'importance accusatrice que M. Goupil lui a accordée.

Comme autre exemple du danger de l'opération, notre collègue a cité une observation de Legroux, dans laquelle un malade serait mort d'une hémoptysie foudroyante après la thoracentèse. Mais, Messieurs, il m'est encore bien difficile d'accorder crédit à ce fait. Ouvrez, en effet, vos Bulletins dans lesquels il a élé puisé (tome I, p. 103), qu'est-ce que vous trouverez? L'observation exacte, avec des circonstances qui permettront d'apprécier la part que peut avoir eue la thoracentèse dans la production de cet accident, et qui vous montreront quelle l'a en grande partie déterminé? Non, Messieurs, voici tout ce que vous trouverez : « Dans un autre, qui m'a été rapporté, dit Legroux, une hémoptysie foudroyante » a enlevé le malade après l'opération. » Voilà tout ! Point de détails; rien sur l'état du poumon; rien sur l'état du coeur! Le malade était-il tuberculeux? Quel était son âge?L'état antérieur de sa santé? Rien. C'est là encore un exemple bien peu probant, vous en conviendrez, pour démontrer la nocuilé de la thoracentèse; il rentre bien de touspoints, comme le précédent, sous le coup de la critique que mon honorable ami M. Gallard faisait des faits vaguement énoncés et qui manquent de détails suffisants pour êlre appréciés. Aussi j'avoue que j'ai éprouvé une certaine surprise quand j'ai entendu le même M. Gallard, dire que les faits cités par M. Goupil pouvaient démontrer le danger de la thoracentèse. Non. Les faits cités jusqu'ici par M. Goupil ne montrent en rien le danger qu'il attribue à cette opération.


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Notre excellent collègue a encore relevé, dans le même but, des observations d'un autre ordre. « Les conséquences éloignées, a-t-il dit, sont quelquefois tout aussi funestes, et je » ne parle pas ici des pleurésies chroniques. » Quels exemples fournit-il à l'appui de ce reproche qui, lui aussi, serait grave? Tout d'abord cinq malades de M. Gendrin, chez lesquels la pleurésie est devenue chronique après la thoracentèse ; mais M. Goupil remarque lui-même que l'opération avait été pratiquée avec le bistouri, et que M. Gendrin, comme nous le savons, tous, ne s'oppose en rien à l'introduction de l'air, circonstance qu'il regarde comme tout au moins indifférente. M. Marrotte a prouvé, dans son rapport, ce qu'il fallait penser de cette pratique. La thoracentèse que nous préconisons n'a rien à souffrir de cette citation.

Puis un fait de M. Barth, cité dans nos Bulletins (tome I, p. 336). En vérité. Messieurs, je ne vois pas pourquoi notre collègue a cité ce fait à propos des conséquences éloignées de la thoracentèse pratiquée dans les épanchements récents. Le malade de M. Barth était atteint depuis six mois. L'épanchement qu'il portait, né à Paris, avait été, après une amélioration légère, promené par lui à Bruxelles et ramené à l'hôpital de Gonesse, d'où cet individu était sorti pour arriver à l'hôpital Beaujon. Quelle chronicité a pu donner la thoracentèse pratiquée le sixième mois à un semblable épanchement? Cette observation, dans laquelle quatre ponctions furent pratiquées (voyez le complément de celte observation, Bulletins, tome II, pi 313), ne devrait pas figurer comme pièce de conviction au dossier qu'a ouvert notre collègue contre la thoracentèse. J'en dirai autant, qu'il me le permette, du fait rapporté par lui en commun avec notre ami M. Bernutz (Clin. méd. sur les maladies des femmes, t. II, p. 17). Il s'agit là, en effet, d'une femme qui, atteinte d'une péritonite consécutive à une blennorrhagie, fut prise, le 19 mars, de pleurésie du côté droit. D'une part, la thoracentèse, pratiquée à juste titre chez celte malade, l'a été alors «qu'elle paraissait sous le coup d'une » asphyxie imminente que la thoracentèse seule semble pouvoir conjurer. » C'était là un fait de thoracentèse de nécessité sur laquelle nous sommes tous d'accord. Elle n'a pas réussi à enlever le mal? D'accord; mais, est-il bien juste de mettre la mort, qui a eu lieu le 12 mai, après 23 jours, sur le compte de la thoracentèse, laquelle a dû être répétée trois fois, et n'est-il pas démontré surabondamment que, sans la thoracentèse, la malade serait morte beaucoup plus vitel Pourquoi donc alors ranger ce fait parmi ceux qui sont inscrits sous ce titre, cas dans lesquels la thoracentèse a eu des conséquences éloignées, funestes? Ne faut-il pas plutôt dire cas dans lequel la thoracentèse a seulement retardé une conséquence funeste? Ce qui est, vous en conviendrez, assez différent.

Enfin, les deux derniers faits de cette catégorie dont a parlé M. Goupil, sont, celui de M. Ch. Bernard et celui de Aran. Dans le premier, il y eut perforation du diaphragme par le trocart, et mort par péritonite; dans le second, perforation du poumon. En bonne conscience, le malheur des opérateurs peut-il être mis sur le compte de l'opération et être signalé comme une preuve des dangers qu'elle peut entraîner?

Que reste-t-il donc, en tout ceci, à la charge de la thoracentèse; où sont donc ces cas malheureux qui paraissent à M. Gallard en nombre suffisant pour démontrer le danger de cette opération? Vous voyez, par leur examen sérieux et approfondi, ce qu'ils sont. Ayons-nous si grand tort de dire que la thoracentèse bien faite est sans danger véritable? Sont-ce les observations réunies par notre excellent collègue M. Goupil qui doivent nous faire renoncer à notre opinion? Je ne crois pas qu'il soit possible de le dire.

Venons à M. Gallard. Mon excellent collègue et ami s'est présenté avec des allures essen-


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tellement conciliatrices. Nous sommes tous à peu près d'accord, selon lui; mais nonobstant il a assez vivement incriminé la méthode de traitement que nous défendons. Elle ne guérit pas plus vite que les autres moyens, nous a-t-il dit, et il nous a cité, d'une part, des faits dans lesquels la thoracenlèse n'a pas guéri avant 30 ou 35 jours, et, en regard, des exemples dans lesquels il a fallu seulement de 10 à 27 jours pour guérir des pleurésies considérables sans opération; ilamême eu la bonté de citer un fait qu'il a recueilli dans mon service, et dans lequel la maladie grave, l'épancliement très considérable, a été guérie en 22 jours. Mais là n'est pas la question. Il fallait qu'il nous montrât que, dans les cas opérés (mais opérés à bon droit et non pour retirer 800 à 900 gram. de sérosité), la maladie n'aurait pas eu une issue plus fâcheuse sans l'opération, et, pourêlre entièrement juste dans ses apprécialions, il aurait dû prendre comme termes de comparaison, non pas les exemples dans lesquels la thoracentèse a guéri l'épancliement en 30 ou 35 jours, mais bien ces faits de thoracenlèse dans lesquels la guérison est immédiate et comme instantanée après l'évacuation du liquide. Il aurait fallu qu'il tînt un compte pins sérieux des morts subites observées dans la pleurésie simple; je dis simple, remarquez-le bien. Mon honorable ami et collègue a, je le sais et je le crois, un peu trop joué peut-être sur le mot mort subite. Il y a, nous a-t-il dit, des morts subites dans d'autres maladies que la pleurésie, M. Guérard vous l'a rappelé. Oui, certes, nous le savons! Mais cela prouve-t-il qu'il n'y en a pas dans la pleurésie simple? Cela prouve-t-il que la mort subite ne soit pas plus fréquente dans cette maladie que dans toute autre? Non, assurément; cette mention des morts subites ailleurs que chez les pleurétiquesne prouve rien de semblable. Alors il a pris, en se couvrant du mot de M. de La Palisse, certaines observations de morts subites consignées dans la thèse de M. Négrié, et il les a commentées. La première n'est pas une mort subite, dit-il, car il y a eu une agonie longue et prolongée qui menaçait depuis plusieurs jours. Je le veux bien, la mort n'a pas été subite, imprévue. Mais cela prouve-t-il que la thoracentèse n'aurait pas pu éviter cette mort? car il y a eu mort pas subite, mais mort positive. Dans un autre, l'autopsie montre, chez un malade mort le trente-neuvième jour, une coque fibreuse retenant le poumon, et M. Gallard considère que la thoracentèse n'aurait rien fait à cette lésion. Nous sommes bien de son avis, et c'est pour cela que nous regrettons que la thoracentèse n'ait pas été pratiquée chez un tel malade vers le dixième ou douzième jour; la coque fibreuse, dont M. Gallard relève la présence le trente-neuvième jour, n'était probablement pas formée le dixième, et on aurait peut-être bien évité par l'opération l'affaissement définitif du poumon.

Quant aux caillots observés dans le coeur et dans les gros vaisseaux chez les sujets morts de pleurésie, notre collègue affirme que l'épanchement pleurésie n'a aucune influence sur leur production et que la guérison de l'épancliement n'aurait eu aucune influence pour empêcher leur formation ou pour les faire dissoudre. Sur le dernier de ces points, nous sommes d'accord avec lui, la guérison de la pleurésie par la thoracentèse n'aurait pu et ne pourrait dissoudre des caillots formés; au moins on ne peut pas démontrer que la curation de la phlegmasie pleurale pourrait jamais avoir un tel effet. Mais empêcher leur formation? Oh ! nous ne sommes plus d'accord. Certes, c'est quelque chose pour aider à la formation de caillots du coeur que l'existence et la persistance d'une phlegmasie, gênant à tel point la circulation par l'épanchement qui en est la conséquence, que cet épanchement supprime la respiration de tout un côté. M. Gallard en appelle à notre collègue M. Moulard-Martin, qui, dit-il, n'eût pas pu attribuer à un épanchement pleural, ni empêcher par la thoracentèse les caillots qu'il a vus


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se former dans le coeur d'un de ses malades enlevé dès les premiers jours d'une pneumonie. Notre cher collègue M. Moutard-Martin n'a certes pas la prétention d'attribuer les caillots du coeur observés dans cet exemple, à un épanchement pleural qui n'existait pas, mais il ne repousse nullement l'analogie entre ces deux faits ; j'en suis sûr, et il me l'affirme du geste. Il est bien convaincu, et je partage sa conviction, que si un moyen efficace et expédilif avait pu, chez son pneumonique, rétablir immédiatement la plénitude des fonctions respiratoires, il aurait eu, en l'employant, grande chance d'éviter la formation du caillot cardiaque qui a causé la mort.

Le gros crime de la thoracentèse, aux yeux de M. Gallard, est donc non pas d'avoir causé la mort dans tous ces cas (c'est déjà du terrain de gagné en faveur de ce moyen de traitemenl), mais d'avoir été impuissante à l'empêcher.

Mais jamais personne, ici ou ailleurs, a-t-il présenté la thoracentèse comme infaillible, même dans les cas les mieux indiqués? En vérité, à quels moyens la thérapeutique seraitelle réduite si nous ne devions appliquer que ceux dont nous pourrions garantir la constante et inévitable efficacité.

Je ne vois encore rien dans l'argumentation de M. Gallard qui doive nous faire renoncer à l'emploi de la thoracentèse dans les cas de pleurésies récentes.

J'arrive à M. Woillez. — J'éprouve, je l'avoue, un certain embarras à savoir si je dois décidément le classer parmi les adversaires de la thoracentèse. En effet, voici la première conclusion de son dernier discours (séance du 13 avril 1864) :

1° La thoracentèse n'est pas par elle-même très dangereuse ; mais, dans certains cas exceptionnels, elle peut cependant occasionner la mort.

Il n'est pas trop malveillant, comme vous le voyez; cependant, il admet encore la mort comme fait exceptionnel.

Pour démontrer son dire, il s'est adressé à la statistique. Je n'oppose, quant à moi, aucune fin de non-recevoir à ce moyen. On a été, ici même, bien dur pour la méthode numérique dans une ancienne discussion sur la thoracentèse. On a été très dédaigneux pour elle dans beaucoup d'autres cas, mais je ne m'en émeus ni ne m'en indigne. Je persiste à la trouver très bonne ; je l'estime, je l'aime, je la pratique et continuerai de la pratiquer sans me croire pour cela inepte ou stupide, et sans attribuer non plus aux nombres la moindre vertu cabalistique. Mais j'avoue que, pour me faire le champion de la statistique, je la veux rigoureuse et précise. Examinons les arguments statistiques de notre excellent collègue.

Il a d'abord mis en avant des chiffres empruntés a M. Bowditch, de Boston (1). Mais, je lui en demande pardon, les chiffres de M. Bowditch ne sont que confusion déjà dans l'original, cela devient bien pis encore quand on en présente seulement le résumé final. Les 75 malades qui ont amené 150 ponctions étaient atteints des formes les plus diverses de pleurésie, puisque, par exemple, les épanchements purulents figurent pour le chiffre de 39 sur les 75 cas, et qu'on mentionne une observation de pleurésie avec gangrène. Celte statistique, assez obscurément présentée et sans résultat bien rigoureusement exprimé, parle cependant de 39 guérisons immédiates. Elle a, du reste, amené M. Bowditch à cette conclusion : qu'il ferait la ponction de la poitrine aussi volontiers qu'il arrache une dent ou qu'il vaccine un enfant. Malgré celle conclusion si favorable à l'opération, et qui montre si bien le peu de danger que

(l) American journalof médical sciences, january 1863.


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lui attribue notre confrère d'Amérique, cette statistique n'a aucune valeur dans la question qui nous occupe, comme je le faisais remarquer dans une des premières séances de cette discussion.

M. Woillez nous en a donné une autre qu'il a relevée lui-même. Hé bien, je suis désolé d'avoir tout d'abord à faire à cette dernière statistique le reproche que j'adressais à celle de M. Bowditch. M. Woillez a réuni 127 observations de sujets opérés par la thoracenlèse, et il nous donne comme dernier résultat que 42 sont morts, soit le tiers des malades. Il n'accuse pas la thoracenlèse de ce résultat,et il a bien raison,car dans ces 127 cas on trouve, comme vous allez voir, bon nombre d'exemples absolument disparates. Ainsi, comme dans la statistique du médecin de Boston, M. Woillez a réuni des cas chroniques, des exemples de pleurésies symplomatiques, etc.; c'est la même confusion, partant la même absence de valeur pour ce chiffre accusateur : un tiers d'insuccès, un tiers de mort.

M. Woillez l'a bien senti, car il est allé plus loin, il a catégorisé ces fails et a étudié les résultats dans chaque catégorie. Mais vous trouverez probablement, avec moi, que les bases qu'il a adoptées laissent beaucoup il désirer touchant la question qui s'est posée devant la Société, touchant la question telle que je l'ai limitée tout d'abord.

11 a catégorisé, en effet, les observations qu'il a analysées d'après la nature du liquide évacué par la thoracenlèse. Or, il faut tout d'abord rejeter les cas d'épanchemenls séro-sanguins, séro-purulents, purulents, liquides et gazeux, pour s'en tenir aux seuls épanchements séreux. 11 me faut faire cette élimination, si je veux ramener le travail de M. Woillez à la même langue que celle que je parle ici; sans rien retirer, bien entendu, de la valeur que peuvent avoir a d'autres points de vue les résultats qu'il nous a présentés, notamment sur les épanchements purulents.

Et même comme vous allez le voir, en nous en tenant aux seuls épanchements séreux, le point de départ puisé dans la nature du liquide est défectueux quand il s'agit de rechercher la valeur de la thoracenlèse, au point de vue qui nous occupe.

En effet, nous restons en présence de 54 exemples, sur lesquels 45 guérisons et 9 morts. Or, dans ces 9 malades morts après l'extraction par la thoracenlèse de liquide séreux, l'opération, M. Woillez le confirme lui-même, n'a été pour rien dans l'issue fatale; ce sont, en effet, soit des cas de pleurésie symplomalique d'un cancer de la plèvre, d'un cancer du poumon, ou des cas compliqués d'hydro-péricarde, des exemples de pleurésie double, enfin, des observations dans lesquelles l'air a pénétré largement dans la plèvre, et aussi l'exemple cité par M. Ch. Bernard, avec lésion du péritoine à travers le diaphragme.

Dans tous ces 9 cas, la thoracenlèse est innocente de l'insuccès; elleétail notoirement et à l'avance insuffisante, ou elle a été l'occasion de malheurs attribuables aux opérateurs et non à l'opération.

Les autres 45 cas ont lous été suivis de guérison. Que leur reproche donc M. Woillez?Oh! tout simplement de n'avoir pas été des cas de tlioracentèse dits de nécessité (cela ne s'est présenlé que 9 fois). Ces ponctions étaient inutiles, dit-il, car on a ponctionné 15 fois avant le seizième jour, 8 fois du seizième au vingt et unième jour. Et il déclare qu'il lui paraît certain qu'on aurait dû allendre. La crainte même d'une mort subite ne saurait, selon lui,autoriser cette opéralion avant le vingt et unième jour, parce qu'on doit croire qu'on aurait pu guérir par les seuls moyens médicaux dans la plupart des cas. En vérité, M. Woillez est bien dur envers ces cas de guérison! Car guérison il y a. Mais c'est pour éviter les chances de mort


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subite; c'est pour éviter la venue d'accidents graves; c'est pour diminuer la durée de la maladie qu'on conseille d'opérer! M. Woillez peut-il assurer que rien de tout cela ne serait survenu dans aucun de ces 45 cas de guérison si on n'avait pas pratiqué la thoracentèse ? Non, il ne le peut pas, et, en vérité, je ne vois pas ce qu'il peut objecter de sérieux à 45 guérisons sur les seuls 45 cas de pleurésie récente qu'il a trouvés opérés par la thoracentèse. Il se félicite de n'avoir pas pratiqué celle opération sur 15 de ses malades qui ont guéri sans cela ; cela eût fait 15 succès de plus, dit-il, et le traitement médical a suffi. Bien sincèrement, si ses 15 malades ont présenté des épanchements qui diminuaient rapidement sous l'influence des moyens médicaux ordinaires, il n'a pas beaucoup à se réjouir de ne pas les avoir opérés; sur de semblables malades, les personnes qui ont soutenu iri la thoracentèse auraient agi comme lui. Si, au contraire, plusieurs de ces pleurésies étaient plus graves, il a été hardi, il a joué gros jeu, et il a plus à se réjouir de n'avoir pas perdu ses malades que de ne pas les avoir opérés. L'observation de M. Archambault, qui a servi de point de départ à toute cette discussion, est là pour lui prouver qu'il aurait pu facilement avoir un tel chagrin.

Ce qui reste des arguments numériques de M. Woillez c'est que, sur 45 cas de pleurésie récente opérables et opérés par la thoracentèse, il a relevé 45 guérisons. Ce n'est pas ce résultat qui plaidera bien fort contre cette opération et qui devra nous faire abandonner son usage.

Si j'éprouvais quelque incertitude à bien préciser dans ce débat- l'attitude de M. Woillez, je suis encore bien plus embarrassé pour savoir comment et où placer notre excellent collègue M. Chauffard. Ainsi il accepte que, lorsqu'il faut opérer, on doit, comme M. Hérard et moi l'avons dit, attendre un moment qui est, en général, placé entre le neuvième et le onzième jour (séance du 24 février 1864). Il concède que « les accidents immédiats de la thoracentèse » sont certainement nuls et de peu d'importance. » (Séance du 23 mai.)

C'est là, certes, se ranger parmi les partisans de la thoracentèse. Mais il se hâte d'ajouter que les moyens ordinaires (saignée, diurétiques, exutoires cutanés) suffiraientd'habitude. Donc, malgré sa confiance en ces derniers moyens, il opérerait dès le onzième jour pour un épanchement qui resterait stationnaire.

M. Chauffard qui, au fond, est moins tendre pour la thoracentèse qu'on pourrait le penser tout d'abord, ne s'en tient pas là. Il croit qu'il y a des accidents consécutifs qui appartiennent en propre à cette opération, et, parmi eux, le principal est, selon lui, la transformation de l'épanchement séreux en épanchement purulent. Ce n'est pas, remarquez-le bien, tout à fait le même reproche que celui que formulait M. Goupil à l'aide des faits que j'ai analysés plus haut et dont j'ai cherché à montrer l'insuffisance. M. Goupil, bien à tort, vous avez pu vous en convaincre, avait vu, dans ces exemples, la preuve de ceci que la thoracentèse pouvait rendre chroniques des épanchements aigus ; M. Chauffard croit qu'elle peut rendre purulents des épanchements séreux.

Quel fait a-t-il apporté à l'appui de son opinion ? Un exemple qui, malheureusement, ne peut être accepté avec la valeur qu'il lui donne. Le malade dont il a lu l'observation à la Société n'avait pas une pleurésie récente simple. Il était atteint de tubercules pulmonaires. « Les sommets des deux poumons présentaient des tubercules, dont quelques-uns étaient » ramollis et les autres, en plus grand nombre, caséeux et fermes. Quelques tubercules étaient


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» disséminés dans le resle du poumon. Il en existait également dans les scissures inlerlobu» laires du poumon droit. »

Le fait est, vous en conviendrez, assez mal choisi pour mettre à la charge de l'opération la transformation purulente de l'épanchement qui s'était reproduit après la thoracentèse. Est-ce que la présence de tubercules dans les deux poumons, de tubercules ramollis, n'est pas une circonstance beaucoup plus importante que la thoracentèse pour expliquer la conversion purulente de cet épanchement. C'était là une véritable phlegmasie secondaire? Or, on sait avec quelle facilité les phlegmasies de cette sorte entrent en suppuration. Ce fait ne prouve donc absolument rien de ce que M. Chauffard voulait lui faire dire, d'autant plus qu'il trouvera difficilement d'autres exemples de pleurésie simple récente, dans laquelle une ponction ait entraîné la conversion purulente de l'épanchement.

Ainsi, l'exemple présenté par noire excellent collègue, qui accepte le peu d'importance des accidents prochains de la thoracentèse, n'a absolument rien démontré touchant l'existence des accidents consécutifs qui, selon lui, appartiennent en propre à la thoracentèse, et notamment touchant la transformation de l'épanchement séreux en épanchement purulent par le fait de celte opération.

Que reste t-il donc des différents reproches adressés dans cette discussion à la thoracentèse pratiquée comme moyen de traitement des épanchements pleurétiques récents? Rien, comme vous l'a montré l'examen attentif des exemples mis en avant.

Et les partisans de la thoracentèse, MM. Archambault, Moutard-Martin Hérard et moi, que disons-nous de notre côté?

Que cette opération, pratiquée avec les précautions convenables, n'offre aucun danger.

Qu'elle est le meilleur moyen de prévenir beaucoup de ces morts subites observées dans les pleurésies récentes.

Et relativement à ces morts subites, il faut bien remarquer que, d'après les faits observés jusqu'ici, elles n'ont pas lieu par un mécanisme toujours identique, mais que cependant, pour tous les cas qui peuvent se rencontrer, le rélablissement du jeu d'un poumon est une circonstance dont on ne saurait nier la valeur.

Ainsi, j'ai insislé sur la complication péricardique observée dans un certain nombre de cas. Mais dans cette combinaison d'influences pathologiques la part de la péricardite est loin d'être aussi importante que celle de l'épanchement pleural. Aucun doute n'est permis à ce sujet. L'épanchement péricardique complète le danger en quelque sorte, mais sans l'existence de l'épanchement pleural déjà grave, celui du péricarde n'aurait pas une importance si capitale ; l'étude de la péricardite et de son pronostic est là pour le démontrer pleinement. Enlever l'épanchement pleural, c'est donc enlever la chance principale de mort.

Quant aux concrétions sanguines du coeur et des gros vaisseaux, j'ai déjà établi que la suppression de la respiration dans un poumon tout entier ne pouvait être indifférente pour leur production. Donc, faire cesser la gêne de la respiration en enlevant l'épanchement est,encore ici, remplir une indication capitale.

Enfin, chez beaucoup de malades, celle mort subite a lieu par une syncope survenant, comme dans les cas cités par M. Pidoux, au milieu d'une asphyxie lente, graduelle, qui ne détermine aucune dyspnée appréciable, asphyxie analogue à celle que Bichat produisait par une respiration insuffisante. Les remarques de M. Claude Bernard, sur la désoxygénalion des globules du sang, et sur leur peu d'aptitude ù absorber de nouveau l'oxygène quand ils l'ont


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perdu en certaine proportion, sont encore bonnes à méditer ici. Elles donnent pent-être bien, pour une part, l'explication de cette asphyxie à forme tout à fait calme, sans dyspnée, qui résulte en quelque sorte de l'empoisonnement veineux universel, lequel entraîne l'insensibilité graduellement croissante, et partant l'absence de la dyspnée, que l'anbématosie devrait déterminer. Dans beaucoup d'autres affections encore, cette asphyxie lente joue un rôle trop méconnu et souvent bien mal interprété.

Qui pourrait, dans ces cas, et ils ne sont pas rares, nier l'utilité de la thoracentèse?

Nous disons que, souvent, cette opération guérit beaucoup plus rapidement que les moyens ordinaires. Mous vous avons cité des faits dans lesquels la guérison immédiate a suivi l'opération. Ces exemples ne sont pas rares. La première thoracentèse que j'aie vu pratiquer à mon excellent maître, M. le professeur Trousseau, a eu cette suite heureuse : 1,500 grammes de sérosité furent tirés à une nourrice qui fut guérie sur-le-champ. Je vous citais, dans le commencement de cette discussion, un cas semblable que j'ai observé à l'hôpital Beaujon.

Nous vous disons encore que, dans les cas où l'épanchement est considérable et remplit tout un côté de la poitrine, même alors que la mort n'est pas imminente, la thoracentèse, opération dont nous connaissons et dont nous pouvons bien affirmer l'innocuité, est encore un moyen précieux même alors qu'elle ne guérit pas le malade instantanément, comme dans les exemples précédents. Elle abrège souvent, selon nous, la durée de la maladie en diminuant la quantité de l'épanchement qui doit être résorbé, et, en permettant le déplissement, même incomplet, même momentané, du poumon, elle aide à ce qu'il ne soit pas entouré par des fausses membranes inextensibles, par ces coques fibreuses observées le trente-neuvième jour, par exemple, dans un des faits de la thèse de M. Négrié.

On a voulu, dans la discussion, fixer deux points particuliers qui ne me paraissent guère susceptibles de l'être avec précision. A quel moment opérerez-vous, nous ont dit les adversaires de l'opération que nous recommandons? Quel délai fixez-vous? Quel jour choisissezvous? Messieurs, on ne peut rien préciser à cet égard, car les indications varient selon les malades et selon les symptômes qu'ils présentent. On a beaucoup insisté pour trouver l'adjectif qualificatif qui devait être adopté. Dira-t-on épanchement considérable ou épanchement excessif? Rien non plus qui puisse être grammaticalement précisé à cet égard. Selon nous, l'une ou l'autre épithète est bonne.

En mettant de côté les cas dans lesquels la mort parait imminente, cas où la thoracentèse est considérée par tout le monde, et d'un commun accord, comme indispensable, quelque douteux que soit son résultat;

Nous croirons la thoracentèse indiquée et nous proposerons de la pratiquer :

— Toutes les fois qu'il nous paraîtra que l'épanchement très abondant ne diminue pas promptement sous l'emploi des moyens ordinaires, à plus forte raison s'il augmente;

— Toutes les fois que le sujet nous paraîtra trop délicat, trop faible pour pouvoir supporter le long travail de résorption d'un épanchement occupant complètement ou presque complètement tout un côté de la poitrine;

— Toutes les fois que, alors que l'épanchement étant seulement assez abondant, nous trouverons dans le poumon opposé une cause de gêne respiratoire, comme une bronchite, un certain degré d'oedème, etc. ;

— Toutes les fois que nous croirons avoir affaire à un sujet prédisposé à la phtbisie pulmonaire, sans que nous puissions en constater l'existence,, ou même alors que. nous en trou-


lia

verons la preuve, soit du côté occupé par l'épanchement abondant, soit du côté opposé. Ce dernier cas est certainement moins favorable, nous le reconnaissons volontiers.

Pour pratiquer l'opération, nous attendrons, en général, s'il est possible, que l'ensemble des phénomènes inflammatoires soit diminué, s'il existait, et c'est ordinairement du neuvième au onzième jour de la maladie que nous comptons voir cet apaisement. M. Moutard-Martin n'attache même pas une grande importance à cette condition.

Mais nous insistons beaucoup sur ce point que cet orgasme inflammatoire manque presque complètement ou du moins est très peu exprimé dans bon nombre d'épanchements abondants, et que c'est justement dans ces cas que les morts subites sont le plus fréquentes, comme ce sont eux qui guérissent le mieux par la thoracentèse. Repousser l'opération, en semblable occurrence, à cause du peu de gravité apparente de la maladie et parce qu'on n'observe alors ni dyspnée violente, ni asphyxie imminente, serait donc, selon nous, une faute grave pour le médecin et un danger pour le malade. Ces cas, pour avoir une expression symplomatique attiédie, n'en sont pas moins des phlegmasies de la plèvre. Ce sont les phlegmasies que peuvent manifester les sujets peu résistants qui les portent; leur passivité même est souvent un obstacle à la guérison par les moyens ordinaires. Peu capables d'une absorption salutaire, on doit aider ces malades dans leur besogne, et la thoracentèse leur apporte cet aide indispensable.

Je disais tout à l'heure que la thoracentèse bien faite était une opération sans danger dans les cas de pleurésie récente. Nous attachons, en effet, mes collègues et moi, une grande importance au manuel opératoire. Nous n'admettons pas, pour la curation des pleurésies récentes, d'autres procédés de thoracentèse que ceux qui assurent l'impossibilité absolue de l'entrée de l'air dans la poitrine. C'est là, à notre sens, une condition capitale. On a bien pu signaler, dans certains cas, l'innocuité de l'introduction de l'air, nous croyons ces cas exceptionnels.

Nous croyons que la canule simple, garnie, selon le procédé de M. Reybard, de baudruche mouillée qui fait fonction de soupape, est le meilleur appareil et vaut mieux que tous les robinets proposés, quelque ingénieux qu'ils paraissent.

Nous croyons également utile de ne pas ouvrir par une ponction parallèle la cage thoracique et la peau, et nous déplaçons cette dernière membrane avant la ponction, de façon à la faire concourir, par son retour à sa place première, à l'occlusion de l'ouverture pratiquée dans l'espace intercostal, et à représenter ainsi une sorte de ponction sous-cutanée de la plèvre.

Nous repoussons, par conséquent, l'ouverture de la cavité avec le bistouri, la présence de canules à demeure, celle de sondes en caoutchouc, ou de tubes, quels qu'ils soient, destinés à amener un écoulement mesuré et ralenti.

EnGn, sans craindre beaucoup le choc du poumon contre la canule, dans les quintes de toux qui signalent le déplissement du poumon, j'avoue que je n'aime pas prolonger très longtemps la présence de la canule en pareille occurrence ; que je cherche à l'incliner le plus possible, pour la présenter de champ et non pas perpendiculairement au poumon, et que je la retire volontiers, dût une petite quantité du liquide rester encore au fond de la plèvre. Le poumon est déplissé, la majeure partie du liquide est évacué, j'ai obtenu les résultats que je souhaitais. L'action de la canule sur la plèvre viscérale serait alors, à mon sens, plus nuisible que ne serait utile l'évacuation des quelques grammes de sérosité qui restent.

Voilà, Messieurs, ce que nous croyons acquis par l'expérience et confirmé par la discus-


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sion. Nous persistons à croire que nous ne nous faisons aucune illusion, comme semblait le craindre un de nos collègues. Nous vous avons indiqué, ici, les avantages que nous avions retirés de l'opération que nous préconisons; il va sans dire que nous n'avons laissé dans l'ombre aucun revers, car nul de nous n'a pu, dans notre Société, prendre pour soi des paroles que j'ai regretté, pour ma part, d'entendre prononcer et de voir publier.

Nous persistons à dire que nul fait n'est venu prouver que nous nous trompons sur l'innocuité définitive de la thoracentèse.

Nous n'avons rien exagéré à ce sujet; nous ne poussons pas, comme l'a fort bien dit notre excellent collègue M. Chauffard, à l'abus pour obtenir un sage emploi. Mais nous avons tenu à ne pas laisser incriminer la thoracentèse à l'aide de faits peu probants, parce que nous sommes convaincus que, si tout autour de nous et dans nos services, il y a des ardeurs irresponsables qu'il faut plutôt contenir que stimuler, il y a ailleurs, en dehors de nos hôpitaux, d'honnêtes consciences encore timorées et inquiètes touchant l'emploi de ce moyen de traitement. C'est pour elles que nous avons parlé, afin qu'elles ne soient pas effrayées par la mention de dangers qui restent encore à démontrer, et qu'elles ne reculent pas devant une opération qui pourrait sauver des malades sur lesquels les moyens ordinaires resteraient impuissants. Si nous avons beaucoup insisté, c'est que la valeur même de nos adversaires et le crédit qui s'attache si légitimement à leurs paroles faisaient une nouvelle nécessité à notre insistance.

Le doute exprimé par notre collègue M. Archambault, à propos du malade qui a été l'occasion de cette discussion, prouve bien d'ailleurs qu'il y a lieu de ne pas trop détourner de l'emploi de la thoracentèse.

En résumé, avec les restrictions et les précautions que nous avons indiquées, cette opération nous semble, à mes honorables amis et à moi, devoir être sérieusement recommandée dans le traitement des épanchements pleurétiques récents. Il nous parait évident que rien n'a été dit qui prouve qu'elle soit dangereuse en soi-même.

Elle peut, comme tout autre moyen de traitement, avoir l'inconvénient de ne pas être infaillible. Cela, nous le confessons volontiers, mais nous ne confessons rien de plus.

M. CHAUFFARD dit qu'il n'a jamais entendu incriminer la conduite d'aucun de ses collègues. Du reste, il renonce à répondre aux objections qui viennent de lui être adressées pour ne pas prolonger une discussion arrivée à son terme.

La discussion sur la thoracentèse est close.

— Comité secret pour la lecture d'un rapport fait par M. Archambault au nom de la commission administrative.


PROCES-VERBAL DE LA SEANCE DU 8 JUIN 1864. Présidence de M. Henri ROGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Rapport sur les maladies qui ont régné dans les hôpitaux pendant le mois de mai, par M. Gallard. — Présentation d'une enfant guérie d'une pleurésie purulente après plusieurs ponctions successives et l'emploi d'une canule à demeure, par M. H. Roger. Discussion : MM. Moutard-Martin, Roger. — Observation d'ulcère syphilitique de la trachée guéri, par M. Vidal. Discussion : MM. Bourdon, Woillez. — Communication sur les dangers qu'offre la dissémination des malades atteints d'affections contagieuses dans les hôpitaux, par M. Vidal. — Nomination d'une commission.— Pleurésie purulente consécutive à l'introduction d'un corps étranger dans la trachée ; présentation des pièces et observation, par M. Bouvier.

La correspondance comprend : 1" Les Archives de médecine navale de 186Û, n" 3 et U. 2° Le Bulletin de la Société libre des pharmaciens de Rouen, 1863. 3" Les Annales de la. Société d'hydrologie médicale, tome X.

M. GALLARD rend compte des maladies qui ont régné pendant le mois de mai. Messieurs,

Les plilegmasies des voies respiratoires que la Commission avait dû signaler comme les maladies prédominantes du mois d'avril ont, pendant le mois de mai, singulièrement diminué en nombre et surtout en gravité. Sous ce rapport les relevés statistiques recueillis par l'Administration concordent parfaitement avec les renseignements qui nous ont été transmis par nos collègues, et deux chiffres empruntés à ces relevés nous permettront de vous donner de suite une idée suffisamment exacte de l'état sanitaire de l'ensemble des hôpitaux, envisagé à ce point de vue. Ainsi, tandis que pendant le mois d'avril on avait compté 362 guérisons et 94 décès par suite de pneumonie ou de pleurésie, dans le mois de mai, ces deux maladies donnaient 374 guérisons et 75 décès seulement. La proportion beaucoup moins considérable des décès pendant le mois de mai ressort clairement de ces chiffres, qui, sous ce point, du moins, n'ont pas besoin de commentaires; mais il n'est pas inutile d'expliquer comment ils peuvent s'accorder avec cette assertion que les pneumonies et les pleurésies ont diminué en nombre, tout aussi bien qu'en gravité. Il nous suffira pour cela de rappeler qu'un certain nombre des guérisons et des décès observés pendant le cours d'un mois se rapportent à des malades qui sont entrés à l'hôpital pendant le mois précédent. Or, les pneumonies et les pleurésies ayant élé fréquentes en avril, il est tout naturel que nous en constations un assez grand nombre à la sortie en mai.

J'ajouterai que la diminution si sensible qui nous est signalée s'est fait remarquer, non pas, dès les premiers jours du mois, mais seulement à partir du 10 ou du 12. Et, dans un service notamment, celui de M. Moutard-Martin, à l'hôpital Beaujon, la transition a eu lieu d'une manière si nelte, si brusque et si tranchée, qu'elle a inspiré à notre collègue les réflexions suivantes :


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« Comparer, au point de vue sanitaire, les dix premiers jours du mois de mai avec les vingt et un jours suivants, c'est, dit M. Moutard-Martin, comparer entre elles deux saisons totalement différentes. Dans les premiers jours du mois, les affections thoraciques abondent, puis elles cessent sans transition, brusquement, et presque toutes les maladies aiguës disparaissent.

*

» Il est entré dans mon service, du 1er au 10 mai, 9 pneumonies dont 2 compliquées de pleurésie, et sur lesquelles 3 étaient doubles. Toutes ont présenté des phénomènes graves, mais seules les pneumonies doubles ont causé la mort. Les pleurésies ont été au nombre de 7 dont 3 pleurésies doubles. Comme les pneumonies, elles se sont présentées surtout pendant les premiers jours du mois; cependant, sur les 7, deux sont entrées à l'hôpital après le 10 mai. »

Il y avait dans ces remarques de M. Moutard-Martin, des données on ne peut pas plus intéressantes qui ont vivement attiré l'attention de la Commission, et dont elle aurait désiré pouvoir trouver la vérification dans d'autres services, mais malheureusement les renseignements qui lui sont parvenus sont restés muets sur ce point. Elle espère encore qu'ils pourront être complétés oralement à celte séance, mais elle doit se borner à dire, pour résumer les faits parvenus à sa connaissance, que partout les pneumonies et les pleurésies, quoique assez graves en apparence, ont guéri assez facilement : à la Pitié, où il s'en est montré un assez grand nombre dans le service de M. Empis et dans celui de M. Bernulz ; à St-Antoine, où M. Goupil compte h guérisons sur U cas ; à Lariboisière, où M. Tardieu a eu 7 guérisons sur 7 pneumonies, dont une était compliquée d'épanchement pleurétique ; à l'hôpital des Enfants-Malades, où M. Bouvier a vu guérir rapidement par l'expectation les 3 seuls cas de pneumonie qui se soient présentés à son observation. Dans ce dernier service, on a observé un cas de mort à la suite d'une pleurésie, mais c'était chez un tuberculeux, et l'autopsie a révélé l'existence d'une péricardite qui n'avait pas été soupçonnée pendant la vie, et vous vous rappelez, Messieurs, que, dans une de vos dernières séances, M. Béhier insistait, avec juste raison, sur l'extrême facilité avec laquelle ces péricardites intercurrentes peuvent passer inaperçues, alors même qu'elles sont assez graves pour entraîner la mort.

Je dois cependant faire observer, comme contre-partie, que dans mon service des Incurables (hommes) j'ai eu pendant le mois de mai 5 décès par pneumonie, tandis que dans les quatre premiers mois de l'année, il n'y en avait eu en tout que 9 par la même cause ; les 5 décès du mois de mai se sont répartis indifféremment entre les deux quinzaines de ce mois.

Les rhumatismes qui, dans le classement des maladies, d'après leur prédominance suivant les saisons, ont peut-être leur place dans cette période intermédiaire qui sépare l'époque des phlegmasies des voies respiratoires de celle des maladies des voies digestives, ont été fréquents en mai, comme ils l'avaient été en avril. En avril, les hôpitaux pris dans leur ensemble avaient donné à la sortie 336 rhumatismes guéris et 8 morts ; en mai, ils ont donné 340 guérisons et 5 morts. A Beaujon, M. Moutard-Martin, qui avait remarqué leur absence à peu près complète pendant le mois d'avril, lésa vus reparaître dans la dernière moitié du mois de mai, et ils lui ont présenté un caractère d'acuité qu'il ne leur avait pas trouvé depuis bien des mois ; a Saint-Antoine, M. Goupil en a vu 5 cas bien franchement aigus, qui ont parfaitement guéri par le sulfate de quinine; à la Maison de Santé, M. Bourdon signale également leur réapparition. A la Pitié, M. Empis en a vu aussi un certain nombre, mais au contraire de ceux dont il vient d'être parlé, il les a trouvés plutôt subaigus etaccompagnés de peu de réac9

réac9


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lion fébrile. A Lariboisière, M. Tardieu a eu à traiter 7 cas de rhumatisme articulaire aigu, dontl avec complications cardiaques et 5 rhumatismes articulaires à forme subaiguê.

Les fièvres éruptives se sont montrées en assez grand nombre dans presque tous les services, sans que cependant leur fréquence ou leur gravité ait été plus grande que dans le mois d'avril. Dans les hôpitaux d'enfants la rougeole a même un peu diminua, et la scarlatine a été plus bénigne, moins souvent aggravée par des complications, quoique sa fréquence ait été un peu plus grande.

La variole aussi a sensiblement diminué ; les relevés statistiques du mois d'avril signalaient 93 guérisons et 15 décès par suite de cette maladie, tandis que ceux du mois de mai ne nous indiquent plus que 85 guérisons et 9 décès. La Commission a recueilli avec d'autant plus de soin tous les renseignements qu'elle a pu se procurer sur cette maladie, que déjà dans ses rapports des deux mois précédents elle vous signalait une sorte de petite épidémie de variole. Nous avons appris, depuis, qu'il existe un certain nombre de cas de cette maladie dans les quartiers voisins de la barrière Fontainebleau, et qu'elle sévit avec une certaine intensité dans une petite localité située du même côté aux portes de Paris, Vitry-sur-Seine. Malgré cela, il n'y a pas eu une affluence bien remarquable de varioleux à la Pitié. Si M. Empis en a vu un assez grand nombre, ils ne lui ont pas présenté de gravité insolite ; dans le même hôpital, M. Bernutz n'en a reçu qu'un seul pendant tout le mois, il était affecté de variole discrète, et les autres chefs de service n'ayant fait parvenir à la Commission aucun renseignement sur ce point, tout porte à croire qu'ils n'ont rien vu qui méritât d'être sigalé à la Société. Dans les autres hôpitaux, les choses se sont à peu près passées de la même manière : A Lariboisière, dans le service de M. Tardieu, le seul qui ait envoyé des renseignements à la Commission, il n'a été trouvé que 3 varioles bénignes, pendant le cours du mois; à Beaujon, M. Moutard-Martin a vu 3 varioles seulement dont une ataxique terminée par la mort ; à la Maison de Santé, M. Bourdon en a vu plusieurs, dont une confluente terminée également par la mort pendant la période de suppuration. Aux Enfants-Assistés, M. Labric a eu à soigner deux varioles dont une chez un enfant d'une dizaine d'années, vacciné et qui est mort pendant la période de suppuration. A Saint-Antoine, M. Goupil n'a vu qu'une seule varioloïde : elle a été contractée hors de l'hôpital. A la Charité, dans le service de M. Natalis Guillot, on n'a pas vu un seul cas de variole pendant le mois, et il ne paraît pas qu'il y en ait eu, au moins d'une manière remarquable, dans les autres services.

Dans les hôpitaux d'enfants, même diminution : aux Enfants-Malades, dans le service de M. Bouvier, 2 varioles seulement confluentes, dont 1 prise dans les salles et 1 varioloïde. Chez un des varioleux, on a pu observer la marche simultanée de la vaccine et de la variole, et la varioloïde est survenue vingt jours après une vaccination heureuse.

Ce qui frappe surtout dans les renseignements reçus par la Commission, c'est la diminution très notable du nombre des cas de variole développés à l'intérieur des hôpitaux, et vous savez que son attention avait été, comme celle de la Société, attirée d'une façon toute spéciale par ces exemples de contagion constatés sur des malades déjà reçus à l'hôpital pour une toute autre affection. La diminution de ces cas de contagion exercée dans les salles même de l'hôpital est une des preuves les plus probantes de la diminution de l'influence épidermique qui s'est fait sentir pendant les deux mois précédents.

Permettez-moi de placer les érysipèles à côté des fièvres éruptives, car je ne puis m'empêcher de les considérer comme étant de la même famille. Dans tous ou presque tous les ser-


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vices qui ont fourni des renseignements à la Commission, on en a observé un certain nombre dont quelques-uns avaient une gravité réelle : à la Charité, dans le service de M. Natalis Guillot, quoique les services de chirurgie en aient été exempts, nous a-t-on dit ; à Lai iboisière, où M. Tardieu en a vu un cas terminé par la mort; à la Pitié, chez M. Empis; à Beaujon, chez M. Moutard-Martin, qui en a vu Zi dont un né dans les salles ; à Saint-Antoine, M. Goupil n'en a vu qu'un seul; tandis qu'à Saint-Louis, où M. Lailler nous avait signalé leur présence au mois d'avril, il ne s'en est pas produit de nouveaux cas en mai. Pour l'ensemble des hôpitaux , on a constaté dans le cours de ce dernier mois 9i guérisons 13 morts à la suite d'érysipèles et nous savons que dans la clientèle civile, il a été observé un certain nombre d'érysipèles, de cause interne, qui se sont terminés par la mort.

La diphthérite a atteint encore un grand nombre d'individus, mais elle tend à diminuer, et M. Bergeron en voit la preuve dans la proportion plus grande de guérisons de croup constatées ce mois-ci à l'hôpital Sainte-Eugénie. Aux Enfants-Malades l'amélioration est loin d'être aussi manifeste, puisque sur 3 croups opérés, M. Bouvier a eu 3 morts. Les résultats fournis par l'Administration nous donnent aux Enfants-Malades 7 guérisons et 13 décès, à Sainte-Eugénie 9 guérisons et 8 décès seulement; on retrouve donc ainsi pour l'ensemble de chacun de ces deux hôpitaux les différences que nous faisaient prévoir les renseignements puisés dans les services isolés de M. Bergeron et de M. Bouvier. Dans les hôpitaux d'adultes, M. Bernutz a vu un croup à la Pitié; M. Moutard-Martin, à Beaujon, 1 angine couenneuse avec croup, née dans les salles et guérie, et 1 laryngo-trachéite couenneuse qui a également guéri.

Enfin à la Pitié, M. Empis a vu 1 stomatite ulcéro-membraneuse survenue, sans cause connue, chez un garçon de 19 ans, bien constitué.

Puisque les affections diphthéritiques nous ont conduit à parler des maladies de la gorge, disons qu'on a observé dans presque tous les hôpitaux un assez grand nombre d'angines inflammatoires, et qu'à la Maison de Santé, M. Bourdon en a vu plusieurs se terminer par des abcès.

Les embarras gastriques et les ictères se sont montrés en abondance dans presque tous les services.

Il n'y a eu qu'un très petit nombre de fièvres typhoïdes, et celles qui se sont produites datent surtout de la fin du mois. M. Empis a remarqué dans celles qui se sont présentées à son observation, une abondance telle de taches rosées, qu'elles formaient une véritable éruption généralisée.

Je ne terminerai pas ce rapport sans appeler l'attention de la Société sur le nombre insolite de décès par suite de maladies du système nerveux qui nous ont été signalées pendant le mois de mai. L'attention de la Commission a été attirée sur ce point par M. Goupil qui, à l'hôpital Saint-Antoine, a eu 5 cas de mort ainsi répartis : 2 ramollissements, 1 apoplexie, 1 myélite, 1 méningite. Il n'a été fait de remarque semblable que pour l'hôpital des Enfants-Malades, où M. Bouvier a noté 3 cas de mort par méningite granuleuse, et pour la Maison de Santé où M. Bourdon, en nous indiquant un cas de mort par méningite tuberculeuse chez l'adulte, nous apprend que c'est le 3' qu'il a eu occasion d'observer depuis deux mois.

Dans mon service des Incurables (hommes), qui est situé à peu près dans le même quartier que l'hôpital Saint-Antoine,je n'ai eu, en mai, que 2 morts par maladies du système nerveux; il y en avait eu 6 pendant les quatre mois précédents (ce qui fait 8 maladies cérébrales sur 2k décès), cela ne peut donc compter pour une augmentation réelle. Mais en relevant les


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décès de la population civile de l'arrondissement sur lequel est situé mon hôpital (le XI arrondissement), j'ai trouvé que sur un total de 281 décès, 39 fois la mort a été causée par des maladies du système nerveux. D'un autre côté, les relevés statistiques de l'Assistance publique nous donnent par le mois de mai 1 décès par congestion cérébrale, 11 par hémorrhagie, 12 par ramollissement. Il nous est impossible pour le moment de tirer aucune induction de ces chiffres. Bornons-nous à les enregistrer pour que plus tard ils puissent être utilisés à l'occasion.

PLEUBÉSIB PUKCLENTE , CHEZ CIVE ENFANT DE HUIT ANS j — «DÉBISON APBÈ8 CINQ OPÉRATIONS DE THOBACENTÈSE.

Par M. Henri ROGER , médecin de l'hôpital des Enfants-Malades.

L'importante discussion sur la thoracentèse, qui vient d'occuper la Société pendant plusieurs séances, m'a semblé une occasion favorable pour vous faire part d'une observation As pleurésie purulente (compliquée de pneumonie double) qui a nécessité cinq fois la ponction de la poitrine et qui, après cinq grands mois, s'est terminée par la guérison.

La petite fille ici présente, qui est, comme vous le voyez aujourd'hui 8 juin, bien portante, fraîche et assez grasse, est le sujet de cette intéressante observation.

L... (Marie), âgée maintenant de 8 ans 1/2, a été apportée dans mon service clinique à l'hôpital des Enfants, le 3 décembre de l'année dernière, dans un état excessivement grave : habituellement d'une assez bonne santé (bien qu'affectée parfois de bronchite et ayant des frères tuberculeux), elle avait été prise, une quinzaine de jours auparavant, d'une douleur très vive au côté droit avec forte fièvre, dyspnée, vomissements répétés et délire.

La maladie avait continué très aiguë, et de plus en plus grave ; et. quand nous vîmes pour la première fois l'enfant que l'on couchait pendant notre visite, son état semblait des plus critiques. Le faciès était altéré, grippé; le teint pâle et d'un blanc mat ; physionomie anxieuse, avec dilatation rapide des ailes du nez. Il y avait dyspnée excessive, presque orthopnée, à 76 inspirations par minute; le pouls s'élevait à 160, 168 ; la peau, celle des extrémités surtout, était froide.

L'exploration physique faite immédiatement était bien en rapport avec ces désordres fonctionnels si intenses qu'on pouvait croire la mort prochaine après douze ou vingt-quatre heures : on percevait en avant et en arrière, dans tout le côté droit de la poitrine, une matité complète : et, dans tout ce côté également un souffle tubaire tellement prononcé qu'il avait, dans la moitié supérieure, un timbre amphorique; quelques rares bulles de gros râle humide se faisaient entendre par intervalles. A gauche on percevait du souffle bronchique en haut, et du râle sous-crépitant à bulles très variées dans toute la poitrine.


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11 y avait donc évidemment pleuro-pneumonie avec épanchernent énorme à droite et bronchio-pneumonie généralisée à gauche.

J'avoue qu'en présence de ces symptômes formidables, j'hésitai à faire la thoracentèse, qui pourtant me paraissait urgente en raison même de l'intensité des phénomènes morbides et de la nature présumée de l'épanchement que je jugeais devoir être purulent. Si grave était la situation que je craignais de hâter la mort par une opération, et peut-être même de voir la petite malade mourir sous mon bistouri.

Je pensai qu'il valait mieux temporiser un ou deux jours; je fis appliquer un vésicatoire sur le côté gauche, des sinapismes aux extrémités, et donner du vin chaud et une potion cordiale avec addition de 4 grammes d'acétate d'ammoniaque.

Le lendemain et surtout le surlendemain, la petite fille était moins mal ; et sur alors que l'opération ne serait point suivie d'accidents immédiats, je la pratiquai le 5 décembre; un peu gêné par un vésicatoire appliqué en ville, je fis la ponction au niveau du cinquième espace intercostal, au-dessous et en dehors du mamelon : je la fis avec un trois-quarts ordinaire garni de baudruche à son manche, directement et sans incision préalable (laquelle constitue un premier temps douloureux qui, chez un enfant indocile, peut compromettre l'exécution complète). Je tirai de la poitrine environ 1,500 grammes de pus verdâtre bien lié : l'opération n'offrit du reste rien d'insolite ; à la fin seulement, il sortit un peu de sang mêlé au pus, et la petite malade fut prise, comme c'est 1 ordinaire, d'une toux fréquente.

A mesure que la plèvrese vidait, on constatait le retour de la sonorité du thorax et l'on entendait pénétrer l'air qui distendait le tissu du poumon ; après l'opération, je m'assurai par la percussion (il n'y avait plus qu'une légère matité à droite) et par l'auscultation (le souffle bronchique avait disparu) que la presque totalité du liquide avait été évacuée; en même temps que, dans les mouvements inspirateurs on sentait à l'oreille la distension du poumon, l'on entendait un gros rhonchus à bulles irrégulières : était-ce un frottement pleurétique ou un restant de la congestion inflammatoire du poumon? Je ne pus le décider.

Quoi qu'il en soit, le soulagement procuré par l'opération fut immédiat et très notable ; mais il dura peu, car le lendemain le pouls était remonté à 160 et le chiffre des respirations à 72, et l'on entendait, dans toute la poitrine, des deux côtés, un gros sous-crépitant, sans souffle ni retour de la matité.

Le 7 et le 8 décembre, il survint un amendement plus marqué : le faciès était beaucoup meilleur, la dyspnée moindre, et le pouls descendu à 120. Le côté gauche de la poitrine était presque complètement dégagé, et on ne percevait, à droite, que le rhonchus humide des jours précédents, sans récidive appréciable d'épanchement. , Mais dès le lendemain, le retour du souffle et de la matité et l'aggravation des symptômes généraux (pouls à 152, respiration à 70) annonçaient la prompte reproduction de l'empyème; et, en effet, le 11 décembre, c'est-à-dire après six jours, l'épanchement était revenu, aussi abondant que la première fois (matité complète du


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haut en bas, de la clavicule jusqu'à la région du foie qui était abaissé, souffle tubaire, voussure des espaces intercostaux en avant, etc.) — Deuxième thoracentèse, par une ponction faite à côté de la première; issue de 1,500 grammes de pus, un peu brunâtre, non fétide. — Amélioration considérable ; l'enfant n'accusait plus aucune douleur et ne toussait point.

Le pouls, néanmoins, se maintenait à 140; quelques jours après, lamatité du thorax revint, montant par degrés, un peu plus lentement, et huit jours plus tard, le 19, une troisième ponction, pratiquée de la même manière que les autres et dans le môme espace intercostal, devenait indispensable, la plèvre droite étant encore pleine. Immédiatement après l'opération qui avait donné lieu à l'évacuation d'une même quantité de pus non fétide, je fis une injection iodée, à peu près suivant la formule de Lugol (500 gr. d'eau distillée pour 2 gr. d'iodure de potassium et 1 gr. d'iode).

Il n'en fallut pas moins, six jours plus tard, le 27 décembre, faire une quatrième ponction (suivie d'injection iodée), et une cinquième onze jours après, le 9 janvier 1864, par laquelle je donnai encore issue à plus de 750 grammes de pus bien lié, non altéré. — Parmi les symptômes graves qui avaient signalé l'existence de l'empyème, je signalerai l'oedème de la face et de la paroi thoracique du côté malade.

Quelque soin que je prisse pour m'opposer à l'introduction de l'air dans la plèvre pendant l'opération, cette pénétration ne put être empêchée; et, dès la quatrième ponction, nous entendîmes l'air aspiré dans la poitrine, et, après l'injection, nous le vîmes ressortir en grosses bulles par la canule dans les dernières secousses de la toux : une fois même il nous parut sortir en si grande quantité que je me demandai si le poumon n'avait pas été atteint par le trois-quarls, et si cet air qui sortait par la plaie ne provenait point des canaux aériens perforés. Cette crainte était d'autant plus fondée que, quelques jours après, le liquide s'épanchant de nouveau, la succussion hippocratique donnait un bruit de flot; mais comme il ne se développa ultérieurement aucun accident, comme on ne percevait alors ni respiration amphorique ni tintement métallique, comme il n'y avait point d'expectoration purulente provenant d'une perforation du poumon, je pensai que c'était l'air introduit pendant les opérations qui séjournait plus ou moins longtemps dans la plèvre, et élail ensuite rejeté à travers la canule pendant les efforts d'expiration. Du reste, la présence de cet air n'altéra point d'une manière notable, ainsi que je l'ai dit, la sécrétion purulente, et elle fut sans influence fâcheuse sur la marche de la maladie.

Bien que j'eusse présent à la mémoire un fait rapporté par Legroux à notre Société, dans lequel il avait pratiqué, sur un enfant, jusqu'à 23 thoracentèses, je pensai qu'il valait mieux renoncer à ces ponctions si promptement suivies d'un retour de l'empyème, et établir une canule à demeure : le pus coulant ainsi à mesure de sa formation ne comprimerait plus le poumon, et l'on pourrait renouveler plus souvent les injections, et les varier suivant le besoin (d'autant plus qu'après la qua-


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trième ponction, un petit abcès s'était formé au niveau de la piqûre, et qu'on avait à craindre des accidents du même genre dans des opérations ultérieures). En conséquence, après la cinquième ponction suivie d'une injection avec la liqueur de Labarraque, étendue de 4/5»* d'eau tiède, je laissai dans la plaie une canule d'argent, courbe, avec petites ailes transversales à son extrémité supérieure, du diamètre d'une plume à écrire, et semblable aux canules de trachéotomie, moins le volume. Après plusieurs essais d'occlusion (avec un long bouchon d'ébène qui se gonfla un jour au point de ne plus pouvoir être retiré, puis avec un bouchon de cire qui se cassa dans l'instrument), on la ferma avec un petit morceau de liège; dans les ailes étaient passés des cordons faisant le tour de la poitrine : on devait ouvrir matin et soir pour laisser écouler le pus.

Au premier pansement, le lendemain 10 janvier, il sortit encore 400 grammes de pus, et tous les jours suivants 60 à 100 grammes.

Pendant ce temps, l'état général n'était point satisfaisant : une fièvre qui avait un peu les caractères de l'hecticité et l'amaigrissement continuaient, l'enfant mangeait peu, était très faible, et une terminaison favorable semblait inespérée.

Des injections étaient pratiquées deux fois par jour, tantôt avec la teinture d'iode et tantôt avec la liqueur de Labarraque, le pus étant quelquefois fétide et mêlé de sanie.

Le 11 janvier, le Louchon de la canule étant tombé sous le bandage et l'air entrant largement par l'orifice extérieur, on constata une sonorité tympanique et l'on entendit du tintement métallique et du souffle amphorique, lequel cessait quand on fermait la canule; ces phénomènes disparurent bientôt tout à fait sans que le liquide purulent s'altérât davantage.

Une sonde élastique, par laquelle on remplaça momentanément la canule en argent, ne donnait qu'une issue difficile au pus et aux injections : on voulut replacer la canule primitive, mais on éprouva une assez grande peine, et l'on s'aperçut, par un frottement sec de l'instrument à son passage à travers l'espace intercostal, que la côte inférieure était dénudée et nécrosée dans un point très circonscrit.

Le 19 janvier, on réintroduisit une canule d'argent rectiligne, d'un calibre un peu plus petit, et l'on refit les pansements régulièrement matin et soir.

Comme les injections étaient douloureuses, parce qu'avec l'extrémité de la seringue introduite dans l'orifice externe de la canule et qui s'adaptait ou fonctionnait mal, on était obligé, en poussant, de presser sur la plaie, j'eus l'idée de remplacer le jeu irrégulier et difficile de la seringue par celui d'un irrigateur-Éguisier; je disposai l'instrument, rempli d'un liquide antiseptique, en coiffant sa canule d'une canule de gomme élastique plus petite pour qu'elle pût s'adaptera l'orifice du tube métallique; puis je tournai le robinet; mais je ne m'étais pas assez rendu compte de la force de projection du liquide injecté de cette façon, et ce liquide, pénétrant avec force et


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en abondance, alla comprimer soudainement le poumon ; notre petite malade, sous l'influence de cet obstacle à la respiration, perdit connaissance, fut prise de convulsions et de délire, et je craignis d'avoir amené une mort presque subite. Cet état de sidération dura près d'une heure, et jusque dans l'après-midi l'enfant fut dans une demi-syncope, et ne se remit que lentement. Ce ne fut que le lendemain que toute trace de cette crise, caractérisée par des symptômes nerveux singuliers, avait disparu. Il va sans dire que, les jours suivants, on modéra l'écoulement du liquide de l'irrigateur, en tournant plus ou moins le robinet, suivant la force voulue ; et dorénavant les injections purent être pratiquées avec une facilité et une régularité remarquables.

A partir de ce moment, la sécrétion purulente diminua de quantité ; de 100 à 120 grammes à chaque pansement, elle fut réduite, à la fin de février, à 30 à 40 grammes ; et, à cette époque, on pouvait constater un affaissement considérable du côté droit.

Ce fut seulement alors que la fièvre, qui avait duré constamment intense, à 140 pulsations et 130 au minimum, diminua. L'enfant à laquelle nous avions constamment donné de la nourriture, prenait le matin du vin, du sirop de quinquina, et, le soir, une potion calmante avec sirop de digitale, et sirop diacode, ou avec un ou deux grammes d'alcoolature d'aconit.

Le 23 février, il n'y avait plus de fièvre, la petite fille se levait chaque jour, mangeait avec appétit, et avait repris de l'embonpoint.

Le 9 mars, on ne faisait plus qu'un pansement par jour et il ne s'écoulait plus qu'une trentaine de grammes d'un liquide séro-purulent ; l'embonpoint augmentait déplus en plus; à l'auscultation on ne percevait du souffle bronchique qu'au niveau de la racine des bronches; partout ailleurs il y avait un murmure vésiculaire bien marqué, quoique plus faible (on le comprend) que du côté sein.

Le 42 mars, je remplace la canule en argent par un bout de sonde de gomme élastique plus court que cette canule, afin de permettre au poumon de revenir plus complètement vers la paroi thoracique, tout en laissant la fistule ouverte : mais l'écoulement du pus se faisant mal, il fallut remettre la canule d'argent droite : seulement je songeai à la faire plus courte en fixant sous ses ailes un bourrelet de diachyllon d'un centimètre d'épaisseur.

La fistule ne donnant plus qu'une quantité minime de sérosité purulente, et la petite malade, à part la déformation du thorax qui avait augmenté, étant très bien en apparence (elle avait augmenté de deux kilos en quinze jours), je crus que le moment était venu d'enlever tout à fait la canule, et qu'après quelques jours de suintement par la plaie, la suppuration se tarirait complètement. La canule fut ôtée le 17 mars, et, dès le lendemain, la plaie était fermée par une croûte et se cicatrisait complètement.

Nous croyions tenir la guérison, car l'enfant était fraîche et gaie ; elle restait levée


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toute la journée ; elle était sans fièvre aucune et avait beaucoup d'appétit : en attendant le corset orthopédique commandé pour remédier à sa difformité (forte inclinaison du corps à droite, courbure de la colonne vertébrale à convexité gauche), je la faisais promener en portant de la main gauche un poids un peu lourd, une chaise par exemple. Mais, le 24 mars, l'état fébrile reparut, avec une grande vivacité, et il devint évident, par les signes physiques, que l'empyème se reformait encore : on suivit par la matité croissante les progrès de l'épanchement (et en même temps, du côté affecté, respiration rude d'abord, puis très soufflante partout, et gros râle dans la moitié inférieure) ; de plus, le côté gauche fournissait des signes de bronchiopneumonie; et, six jours plus tard, quoique la dyspnée ne fût pas très intense et que la dépression thoracique persistât, comme la cavité pleurale droite était pleine de pus autant qu'elle pouvait l'être, je décidai qu'une sixième ponction serait faite le 1er avril.

Mais la nature alla plus vite que nous, et, dans la nuit, l'ancienne plaie se rouvrant tout à coup, il en sortit une quantité considérable de pus qui fut évalué au contenu de deux crachoirs, à 500 grammes au moins. A la visite du matin, on réintroduisit la petite canule d'argent avec assez de facilité, en se servant d'un stylet introduit dans la fistule pleurale comme d'un conducteur, et les choses furent remises en état comme les jours précédents; les injections furent renouvelées, soit avec la liqueur de Labarraque, soit avec une solution de phénate de soude au dixième, qui me parut être un bon désinfectant.

Dès lors, les accidents se calmèrent assez vite : le pouls tomba à 120 pulsations, la petite malade reprit de l'appétit et des forces, put se lever; et la sécrétion purulente qui diminuait par degrés, était réduite, quinze jours après, à 25 ou 30 grammes en vingt-quatre heures.

L'amélioration continuant et l'écoulement pleural n'étant plus que d'une dizaine de grammes ; la respiration et la sonorité thoracique étant redevenues presque normales dans le côté droit (sauf, bien entendu, ampliation, murmure vésiculaire et sonorité moindres) ; la matité complète n'existant plus que dans une zone de quelques centimètres autour de la canule, je conçus de nouveau l'espoir d'une cicatrisation de la fistule ; je ne fis plus injecter, chaque matin, qu'une quantité minime de solution de phénate, dix à quinze grammes environ, et enfin, le 14 mai, le tube métallique fut remplacé par une petite mèche : celle-ci était changée chaque matin, et, après trois ou quatre jours, elle n'était plus tachée que par quelques gouttes de pus ; puis, la fistule abandonnée à elle-même se fermait.

Cette fois la cicatrisation fut définitive, et, depuis, la guérison (1) ne s'est point démentie (2). L'enfant est partie pour la campagne le 18 juin.

(1) Cette guérison est due certainement en grande partie aux soins intelligents et dévoués de l'interne de ma division, M. Lallemcnt, aujourd'hui docteur, et l'un des élèves les plus distingués de l'École de Paris.

(2) J'ajouterai, en terminant, que la déviation de la colonne vertébrale a considérablement diminué,


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L'observation que je viens de rapporter étant déjà très longue, parce que j'ai tenu à consigner les détails pratiques d'un traitement qui n'a fini par la guérison qu'après plus de cinq mois et à travers de nombreuses difficultés, je me bornerai à en résumer les points principaux, sur lesquels j'appelle l'attention de la Société. ,

Ces points que je veux mettre en relief ( en attendant quelques considérations plus étendues sur la thoracentèse chez les enfants), ces points sont :

1» L'importance, et en même temps la difficulté, de se décider vile à la thoracentèse dans certains cas urgents, mais compliqués ;

2o L'avantage, chez les enfants, de faire la ponction en un seul temps et sans incision préalable de la paroi thoracique ;

3° La nécessité où l'on se trouvera presque toujours, dans les empyèmes, de faire plusieurs ponctions successives (il en a fallu cinq, et l'on peut même dire six, chez notre petite malade);

4» La difficulté de s'opposer, quoi qu'on fasse, dans ces ponctions multipliées, à l'introduction de l'air dans la plèvre;

5» L'innocuité fréquente de cette présence de l'air;

6° La manifestation, par suite de l'introduction de l'air dans la cavité pleurale, de phénomènes stéthoscopiques dont l'interprétation n'est pas toujours facile, et qu'on peut être tenté d'attribuer à une perforation pulmonaire avec hydropneumothorax consécutif;

7» La prompte formation des déviations latérales de l'épine, à concavité du côté malade, et le redressement parfois rapide de cette déviation après la guérison.

M. MOUTARD-MARTIN demande à M. Roger si l'emploi de la canule à demeure donne, chez les enfants, des résultats plus favorables que chez les adultes. Chez ces derniers, il a peu de succès. On ne trouve même pas un seul exemple de guérison parmi les faits de pleurésie purulentes où, dès la première ponction, une canule fut fixée dans l'ouverture. Il en est autrement dans les cas où l'application de la canule à demeure fut précédée de plusieurs ponctions successives pratiquées à quelque intervalle ; car cette série de faits comprend quelques cas de guérison. Sans doute les ponctions successives, en déterminant un retrait progressif de la cavité pleurale, rendent ensuite moins dangereuse la communication permanente de cette cavité avec l'extérieur. Une autre circonstance qu'on serait porté à croire très défavorable au succès de l'opération et dont l'influence se montre cependant tout autre, c'est l'ouverture des bronches dans le foyer purulent. Cette complication s'est rencontrée dans presque tous les cas où la pleurésie purulente fut traitée avec succès par la canule; et, bien qu'on ne puisse savoir précisément comment elle favorise l'issue heureuse de la maladie, il

sans traitement et par le seul exercice ; et, à un examen fait le 15 juin, je ne trouvai plus qu'une inclinaison très légère qu'il sera très facile de dissimuler par un corset, sinon de redresser. — La dépression latérale persistait toutefois, le côté droit, au niveau des ponctions n'ayant que 27 centimètres de tour, au lieu de 30 du côté sain.


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faut certainement tenir compte d'une si habituelle coïncidence, ne fût-ce que pour apprendre à ne pas s'arrêter devant une complication de ce genre, quand l'indication de la canule en permanence semble exister d'ailleurs.

M. ROGER n'a pas assez souvent pratiqué la thoracentèse chez les enfants, dans le cas de pleurésie purulente, pour être en mesure d'en apprécier dès maintenant la gravité relative. Il n'y a, du reste, jamais lieu, selon lui, d'appliquer une canule à demeure au moment d'une première ponction. C'est seulement quand plusieurs ponctions successives ont été faites sans apporter d'amendement dans l'état local, quand l'épanchement purulent se reproduit sans cesse, quand la guérison semble devoir tarder indéfiniment, qu'on songe et qu'il faut bien songer à fournir un écoulement constant au pus qui ne cesse pas de se reproduire. Dans de telles conditions, ce mode de traitement est d'une incontestable utilité ; il avait été mis en pratique dans un cas de guérison rapporté par M. Trousseau et dans un autre de M. Legroux ; il y faudrait ajouter maintenant celui mis actuellement sous les yeux de la Société.

A l'appui de ce que disait M. Moutard-Martin sur l'influence non défavorable d'une communication de la cavité pleurale avec les bronches, M. Roger cite le fait d'un enfant chez lequel, ayant pratiqué la thoracentèse, il vit peu de temps après s'évacuer par la bouche un flot de pus provenant de la plèvre ouverte. Cet accident n'eut aucune influence fâcheuse sur le résultat de l'opération et n'empêcha pas l'enfant de bien guérir.

M. VIDAL lit une observation intitulée : Probabilité d'une ulcération syphilitique de la trachée; guérison.

Une femme de 32 ans, de tempérament nerveux, prétendant n'avoir jamais eu la vérole, avait présenté, en 1856, des accidents de syphilis constitutionnelle évidente, dont la relation est consignée dans l'observation 225, p. 392 du mémoire sur les Affections nerveuses syphilitiques de MM. Gros et Lancereaux. Une névralgie des branches sus et sous-orbitaires du côté gauche, à exacerbation nocturne, un gonflement de la muqueuse des fosses nasales avec enchifrènement persistant, un amincissement de la sclérotique lié à une scléro-choroïdile chronique et une ulcération caractéristique de la face postérieure du pharynx, avaient été les principaux symptômes observés. Sous l'influence du protoiodure de mercure, administré pendant deux mois et suivi d'un traitement mixte par le protoiodure hydrargyrique et l'iodure de potassium, les accidents cessèrent rapidement. L'ulcération du pharynx se cicatrisa, la névralgie disparut promptement, l'oeil devint moins rouge, moins douloureux ; la sclérotique reprit l'aspect normal, la respiration par le nez devint plus facile et l'expulsion d'un des cornets nécrosé, trois mois et demi après le début du traitement, fut suivi d'une guérison en apparence complète.

Deux années environ s'étaient écoulées sans que la santé parût altérée, lorsqu'au commencement de l'année 1859, cette malade fut prise de nouveau d'amaigrissement, et commença à tousser. Après quelques semaines d'une toux sèche, excitée surtout après l'ingestion des aliments, la respiration devint pénible, souvent sifflante aussi bien à l'inspiration qu'à l'expiration, et bien que la voix ne fût pas notablement altérée dans son timbre, la malade se plaignait d'éprouver de la fatigue en parlant et accusait une douleur sourde, parfois plus vive en un point fixe correspondant à la réunion de la première avec la deuxième pièce du sternum ; il lui semblait, disait-elle, « qu'il devait y avoir là une plaie. » La toux, le plus habi-


luellement sèche, était quelquefois, surtout le matin, suivie de l'expulsion de quelques crachats peletonnés, souvent striés de sang. L'examen attentif de la poitrine ne me fit découvrir les signes d'aucune altération pulmonaire ; le stéthoscope, appliqué sur le trajet de la trachée, faisait entendre un bruit rude pendant les deux temps de la respiration. Le sifflement, alors que l'oppression augmentait, pouvait être perçu à distance. Cette espèce de cornage, l'intégrité de la partie supérieure du larynx, la persistance de la douleur particulière accusée par la malade au niveau du tiers inférieur de la trachée, la marche progressive de la gêne et de la sibilance de la respiration, rapprochés des accidents que j'avais eu à traiter précédemment, me firent soupçonner, en l'absence bien constatée d'une diathèse tuberculeuse, qu'il s'agissait d'une ulcération syphilitique de la trachée. Un traitement par l'iodure de potassium fut institué, mais l'accroissement rapide des accidents de dyspnée, pendant que la douleur diminuait, m'obligea bientôt à renoncer à ce médicament. Encouragé par cette épreuve dans mon diagnostic, j'hésitai entre deux alternatives : abandonner l'affection à sa marche naturelle ou bien tenter Faction d'un traitement moins rapide et en quelque sorte intermittent. C'est à ce dernier parti que je m'arrêtai. Le protoiodure de mercure fut administré à petites doses (3 centigrammes par jour),-et quatre fois par jour la malade fit des inspirations de vapeurs émollientes.

Après dix jours de celle médication, je laissai un repos de huit jours, puis je repris le traitement pour le continuer en observant les mêmes alternances. Au bout de six semaines, la douleur avait presque disparu, l'expectoration était à peu près nulle, la toux était rare, mais la respiration était toujours gênée, sifflante et produisant un bruit rude dans la trachée. Après trois mois environ, il ne restait qu'un peu de dyspnée ; la sibilance ne se produisait plus que dans les mouvements actifs de respiration ou après une marche rapide ou prolongée.

Le traitement fut continué pendant près d'un an, et lorsque je le cessai, M°" X... ne toussait plus, n'éprouvait plus de douleurs derrière le sternum, et pendant l'état de repos la respiration paraissait normale. J'ai eu occasion de voir récemment cette malade et de lui donner des soins dans une grippe de moyenne intensité. J'ai été frappé de la gêne et de la sibilance de la respiration qu'elle a présentées pendant quelques jours. Ces symptômes n'étaient nullement en proportion avec l'intensité de la laryngite, aussi ai-je cru pouvoir en attribuer l'exagération à un certain degré de rétrécissement de la trachée, qui est, je crois, resté permanent.

M. BOURDON fait remarquer qu'on a pu apprécier, dans ce cas, les avantages du traitement lent, progressif et intermittent qu'il conseillait récemment ici pour les rétrécissements syphilitiques de la trachée.

M. WOILLEZ demande s'il n'y a pas lieu de conserver quelques doutes sur le diagnostic de l'ulcération trachéale. Une tumeur comprimant l'origine de la trachée n'aurait-elle pas déterminé les mêmes accidents?

M. VIDAL répond que la nature des crachats, que la douleur aiguë ressentie par la malade, et comparée par elle-même à la sensation d'une plaie intérieure, que la marche de la maladie et, enfin, l'aggravation des accidents sous l'influence de l'iodure de potassium, devaient faire penser à une ulcération beaucoup plutôt qu'à une tumeur. Il insiste sur l'exacerbation des symptômes que l'iodure de potassium produit quelquefois dans les cas d'ulcération de la Irachée, et dont on trouve des exemples frappants dans les observations de M. Vigla, de


lui

M. Moissenet et de M. Bourdon. Il a eu lui-même une autre occasion de constater celte influence fâcheuse du traitement ; ce fut chez un homme qui portait des gommes ulcérés en différents points du corps et faisait entendre un cornage des plus manifestes. L'iodure de potassium ayant été prescrit, la suffocation s'accrut rapidement et bientôt devint telle, que force fut de suspendre toute médication ; or, à partir de ce moment, les accidents de suffocation qui avaient semblé si menaçants s'arrêtèrent et eurent bientôt disparu.

M. VIDAL propose de mettre en discussion la question suivante : Quelle influence la dissémination dans les hôpitaux des malades atteints d'affections contagieuses est-elle sur la propagation de ces maladies? Ne serait-il pas possible d'en atténuer le danger?

Déjà, dans les hôpitaux militaires, on est parvenu, sans grande augmentation de dépenses, à isoler les hommes atteints d'affections contagieuses. Gela se fait aussi à l'étranger, dans les hôpitaux civils. C'est donc chose possible. M. Vidal est convaincu, pour sa part, du danger très réel que crée, pour les malades de nos hôpitaux, le voisinage constant de maladies transmissibles. Il espère montrer jusqu'où va ce danger et combien il importe d'y trouver un remède efficace. Mais comment et jusqu'à quel point l'isolement peut-il être mis en pratique ? C'est la partie du problème qu'il lui parait surtout nécessaire de soumettre à l'étude et à la discussion.

Une commission composée de MM. Jaccoud, Lailler et Vidal est nommée pour étudier celte question et la porter devant la Société.

M. BOUVIER présente les poumons et la trachée d'un enfant mort récemment, dans son service, d'une pleurésie purulente déterminée par le séjour d'un corps étranger dans la trachée. Il rapporte l'observation de ce fait de la façon suivante :

Louis Letourneau, âgé de 8 ans, fut amené à l'hôpital, le 2 mai dernier, avec une fièvre vive, une petite toux sèche, une douleur intense au côté gauche de la poitrine, beaucoup de gêne de la respiration, le faciès abattu et anxieux. Les parents, et l'enfant lui-même, racontaient que, six jours auparavant, il avait avalé, en jouant, un embout de parapluie gros comme l'extrémité de son petit doigt; qu'au moment même il avait été saisi d'une suffocation telle, qu'on le crut sur le point de mourir, mais que l'accès passé, il ne lui était resté que quelques petites quintes de toux qui se répétèrent durant toute la nuit. Le lendemain, il était survenu, dans le côté gauche de la poitrine, une douleur vive qui s'irradiait vers l'épigastre, et la fièvre s'était allumée.

Cet enfant, qui n'avait jamais été malade antérieurement, était un peu pâle et chétif, mais il ne portait nulle trace de scrofule, et on ne lui connaissait aucune disposition héréditairefâcheuse.

Au moment de son entrée à l'hôpital, la fièvre était vive, la chaleur intense, le pouls à 148, la respiration à 68 par minute. Le côté gauche de la poitrine donnait un son obscur dans toute la hauteur, aussi bien en avant qu'en arrière. Cette obscurité du son était plus prononcée vers le sommet que partout ailleurs et décroissait de haut en bas, tellement que, vers la base à sa partie postérieure, la sonorité devenait à peu près normale. Nulle part la matité n'était absolue et la résistance au doigt très forte. De ce même côté, il y avait partout


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absence complète de murmure vésiculaire, un léger souffle vers le sommet et, dans l'aisselle, quelques râles sous-crépitants lointains pendant les grandes inspirations; pas d'égophonie, pas de bronchophonie, aucun des bruits que peut déterminer la présence d'un corps étranger mobile dans la trachée. Du côté droit, la résonnance et la respiration étaient partout exagérées. Le coeur semblait un peu refoulé de ce côté. La sonorité stomacale remontait très haut dans l'hypochondre gauche ; on la retrouvait jusqu'au cinquième espace intercostal.

Le malade fut considéré comme atteint de pleurésie avec épanchement, et, vraisemblablement, de pleuro-pneumonie. Quant à la présence d'un corps étranger dans la trachée, elle parut problématique, en l'absence de tout signe qui permit de la constater positivement. Cependant on crut devoir, dans cette hypothèse, provoquer le vomissement par un mélange de sirop et de poudre d'ipéca, ce qui n'amena que peu de soulagement. Des sinapismes et un julep furent en outre prescrits.

Le lendemain, l'oppression avait un peu diminué. Il n'y avait plus que 28 inspirations et 120 pulsations par minute. Mais le ventre était toujours météorisé et douloureux. Emplâtre rubéfiant; bouillon et vin.

Le 5, la matité s'étendait davantage; l'enfant ne pouvait se coucher sur le côté droit; le ventre était moins douloureux. Deux pilules purgatives.

Le 7, on pouvait constater sous la clavicule un bruit skodique très caractérisé, mais le souffle avait moins d'intensité que précédemment. On comptait 32 inspirations et 120 pulsations. L'enfant paraissait faible et prostré, bien qu'il conservât quelque peu d'appétit, sa peau prenait une teinte terreuse. Deuxième emplâtre rubéfiant.

Le 11, la matité était absolue ; il n'y avait plus d'élasticité à la percussion. Le bruit skodique persistait sous la clavicule; 40 inspirations; 130 pulsations. Peau chaude, sèche; amaigrissement progressif, abattement. Bouillon, vin, quinquina.

Le 14, un souffle assez fort se fit entendre sous la clavicule. Mesuré à l'aide du cyrtomètre, le côté malade ne fut pas trouvé notablement plus dilaté que l'autre, bien que la région sous-claviculaire parût à l'oeil évidemment plus saillante et plus bombée que du côté opposé.

Le 18, fièvre persistante à forme hectique. Pouls à 150; 40 inspirations par minute; insomnie; dépérissement croissant. Quatrième vésicatoire.

Le 24, on se résolut à pratiquer la thoracentèse, en raison de l'abondance de l'épanchement et des symptômes graves qui l'accompagnaient. La ponction fut faite dans le quatrième espace intercostal, dans la verticale de l'aisselle, mais il ne sortit par la canule que quelques gouttes de sang. L'opération ne provoqua, du reste, aucun accident ni immédiat, ni consécutif. Les jours suivants, la respiration, s'embarrassant de plus en plus, devint très faible et îrrégulière, les bruits du coeur obscurs, et l'enfant, après être tombé dans la somnolence, mourut le U juin, dans la nuit.

A l'autopsie, on trouva le poumon gauche adhérent à la paroi thoracique dans une très grande étendue vers sa base. Les adhérences très solides s'élevaient au-dessus du quatrième espace intercostal; et cela explique l'insuccès de la thoracentèse, le trocart ayant pénétré dans le poumon tandis que le liquide était accumulé dans la partie supérieure de la plèvre, où on en trouva environ un litre. Le tissu de ce poumon, envahi, dans toute son étendue, par une sorte d'infiltration purulente avec de petits foyers purulents disséminés,ofTrait d'ailleurs une apparence gangreneuse.


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La bronche gauche était complètement obturée au niveau de sa bifurcation par un corps étranger. C'était un embout de parapluie de petite dimension, en corne ou en ivoire, de forme conique, et ayant la petite extrémité tournée vers le bas. La bronche ulcérée présentait à ce niveau une solution de continuité, et le corps étranger se trouvait immédiatement en contact avec le tissu pulmonaire. Le poumon droit ne présentait aucune altération, sauf un peu d'emphysème. Dans le péricarde, on trouvait une quantité assez considérable d'un liquide non purulent et des fausses membranes épaisses et molles qui témoignaient d'une péricardite récente.


PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DU 22 JUIN 1864.

Présidence de M. Henri ROGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Élections. — Note relative au traitement des varioleux à Londres, par M. Lécorché. — Rapport verbal sur le 2e fascicule du Bulletin de la Société médicale d'émulation de Paris, par M. Goupil. — Note sur la voix soufflée, variété non décrite de la voix thoranque, par M. Woillez. Discussion : MM. Potain, Béhier, H. Roger, Woillez.

La correspondance comprend : Les n°* 1 et 2 de la Gazette médicale d'Orient.

Il est procédé au scrutin pour la nomination d'un secrétaire particulier, en remplacement de M. POTAIN , auquel des circonstances indépendantes de sa volonté ne permettent pas de continuer ses fonctions.

M. BESNIER est nommé secrétaire.

MM. GUIBOUT , GDYOT et SIMON , à l'unanimité des membres présents, sont admis à faire partie de la Société médicale des hôpitaux.

M. LE PRÉSIDENT communique à la Société une note de M. le docteur Ernest LÉCORCHÉ, relative au traitement des varioleux à Londres.

Il résulte de cette communication que l'hôpital des Varioleux (Small Pox hospital) ne contient que 70 lits (1), qu'il ne reçoit annuellement que de 11 à 1,200 malades, nombre tout à fait insignifiant, si l'on considère que les varioleux sont impitoyablement exclus des autres hôpitaux. Ces malades, sauf de rares exceptions (1 sur 20 au plus), ne réclament pas leur admission à l'hôpital spécial, et sont traités à domicile par des institutions de charité.

M. Lécorché ajoute que, sur 233 varioleux soignés dans la seule paroisse de Sainte-Maryle-Bone, en 1860, il n'en est pas mort moins de û5, chiffre éloquent, puisqu'il établit une mortalité d'un cinquième.

Des remerclments sont adressés à M. Lécorché, et sa note, renfermant en outre des documents très intéressants, est renvoyée à la commission de la variole.

M. GOUPIL a la parole pour un compte rendu verbal :

Messieurs, vous m'avez chargé de vous rendre compte du deuxième fascicule du Bulletin de ta Société médicale d'émulation de Paris. Je serai très bref, car la plupart des communications faites à celte Société ont été depuis

(1) La note adressée aux chefs de service par l'administration de l'Assistance publique de Paris, porte ce nombre à 100.


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longtemps publiées avant d'être réunies en fascicule, et vous sont certainement connues. Quelques-unes, telles que le nouvel emploi des serre-fines, comme moyen de diérèse, dans le traitement des brides et des tissus cicatriciels, par M. le docteur Philippe; l'ablation d'un polype siégeant sur le côté gauche de la luette par M. le docteur Maud, ont trait à des faits essentiellement chirurgicaux.

Je ne saurais davantage insister sur certains travaux tels que ceux de M. Lancereaux sur la dégénérescence graisseuse dans l'empoisonnement par le phosphore, travail déjà communiqué à la Société de biologie, les recherches du même auteur sur l'altération des reins dans l'intoxication saturnine, travail qui me semble faire double emploi avec les recherches de M. OUivier sur ce sujet, enfin, je dois me taire sur le travail beaucoup plus important de M. Lancereaux sur la thrombose et l'embolie cérébrales, car ce serait empiéter sur les droits de la commission qui a été nommée, depuis quelque temps déjà, pour vous faire un rapport sur cette thèse.

Dans ce fascicule, vous trouverez un intéressant rapport de M. Simonot, sur l'anatomie pathologique de la fièvre jaune, et je ne saurais trop vous recommander l'intéressante discussion qui l'a suivie, et qui a valu à cette Société un très remarquable travail de M. Cazalas, sur la fièvre jaune.

Je ne saurais m'étendre davantage sur l'observation d'infanticide de M. le docteur Mascarel, et le rapport fait à ce sujet par M. Gallard ; il m'a semblé qu'on ne devait pas donner trop de publicité à ce genre de faits, qui prouve uniquement que les criminels pourraient mettre dans un bien cruel embarras les médecins experts, s'ils connaissaient un peu mieux les faibles ressources de la médecine légale.

Ce fascicule contient un rapport fort intéressant de M. Gaffe sur les conditions du travail dans l'air comprimé; cette étude, très intéressante, fait regretter, en effet, qu'on n'ait pas davantage étudié les bienfaisants effets des bains d'air comprimé ; cependant je ne saurais suivre l'auteur dans ces nombreuses déductions et croire avec lui que ce moyen permettra de sauver des enfants dans les dernières périodes du croup, qu'il conjurera les congestions cérébrales, et guérira le typhus, la morve, etc. Je crois qu'il est bon d'être plus réservé sur les chances de succès d'une méthode thérapeutique qui est encore bien peu expérimentée pour pouvoir espérer d'aussi immenses résultats.

Enfin, dans ce fascicule, vous trouverez un mémoire de M. le docteur Mandl sur les névroses génito-spinales liées à la spermatorrhée; je ne juge pas nécessaire de m'étendre beaucoup sur ce travail, car je crois ces névroses plus connues que ne paraît le supposer M. Mandl. L'auteur propose une méthode de traitement nouvelle, ou à peu près neuve ; c'est l'application du courant électrique induit et interrompu; ce traitement lui a donné, dit-il, de très grands succès ; il est peut être utile de vous faire remarquer qu'il se compose de quarante à cinquante séances, durant de 30 à 50 minutes et ayant lieu d'abord tous les jours, puis tous les deux jours, quelquefois pendant trois mois; aussi, je crois qu'il sera bon d'attendre que les succès soient un peu plus nombreux et plus certains avant de se décider à soumettre ses malades à une médication aussi désagréable et aussi lente dans ses effets.

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1/.6 NOTE SOB LA VOIX gOOFFLBB, VAB1ÉTÉ NON DÉCK1TB DB LA VOIX THOBACIQBE;

Par M. le docteur WOILLEZ , médecin de l'hôpital Cochin.

S'il est un sujet qui semble au premier abord défier les investigations de l'observateur, c'est bien l'auscultation des organes respiratoires. Il ne me paraît pas douteux cependant que cette vaste question, comme la plupart des questions complexes de la science médicale, ne soit susceptible de progrès. C'est ce qui m'enhardit à vous communiquer cette note, que j'extrais d'un travail étendu sur l'auscultation, note dont le sujet a été déjà traité par moi avec des faits à l'appui dans une de mes dernières conférences cliniques, à l'hôpital Cochin.

Il s'agit, comme l'indique mon titre, d'une variété de la voix thoracique dont quelques particularités ont été vaguement indiquées, mais qui n'a pas été décrite comme variété distincte.

Il y a d'abord une condition générale constante dans laquelle se rencontre la voix thoracique que j'appelle soufflée; elle ne se produit que lorsqu'il existe une respiration avec souille bronchique ou caverneux dans la partie du poumon où la voix soufflée est perçue. Voici alors ce que l'on observe.

Comme premier caractère particulier, essentiel, on constate que la voix soufflée se produit dans toute sa simplicité lorsque le malade parle bas. Alors chaque mot, chaque syllabe qu'il prononce sont articulés par un souffle distinct sous l'oreille de l'observateur. Cette articulation en souffle des mots et des syllabes présente en outre cette particularité caractéristique remarquable, et qui imprime un cachet spécial au phénomène acoustique, c'est que l'articulation ou plutôt la saccade soufflée ne se produit chaque fois qu'après l'articulation laryngienne ou vocale que perçoit l'oreille restée libre.

On a la preuve de ces articulations soufflées tardives quand on fait parler le malade à haute voix. Comme il s'agit ici des faits dans lesquels il y a du souffle respiratoire, la voix laryngienne, ou bien consonne comme un simple bourdonnement, ou bien se manifeste par de la bronchophonie, de la pectoriloquie ou de l'égophonie. Or, toutes ces consonnances sans exception s'effectuent en même temps que la voix laryngienne se produit, tandis que chaque articulation ou saccade soufflée se produit immédiatement après. Cela est surtout sensible lorsqu'on fait articuler au malade des monosyllabes comme les premiers nombres, un, deux, trois, etc. La voix soufflée est, en un mot, un souffle saccadé répondant comme un écho aux sons articulés par la glotte.

La voix que j'appelle soufflée constitue donc un phénomène spécial bien distinct des autres variétés de la voix thoracique. On peut en effet le constater comme épiphénomène du bourdonnement vocal, de la voix bronchique ou tubaire (bronchophonie) de la voix caverneuse, amphorique, mêmeégophonique, et comme phénomène isolé dans les mêmes conditions, si l'on fait parler le malade à basse voix.

D'après ce que je viens de dire de la voix soufflée, qui survient là où le souffle


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respiratoire se produit, il est facile de pressentir quelles sont les conditions pathologiques de la voix soufflée. La pneumonie, la pleurésie, les tubercules crus ou remplacés par des cavernes plus ou moins vastes, la gangrène du poumon, la congestion pulmonaire (qui s'accompagne assez souvent d'un souffle respiratoire bien distinct) : telles sont les affections dans lesquelles j'ai trouvé la voix soufflée parfaitement caractérisée. Depuis que j'ai observé ce phénomène particulier d'auscultation, je n'ai pas eu occasion de le rechercher dans la dilatation des bronches avec souffle (ce qui est chose rare), ni dans l'apoplexie pulmonaire.

J'ai d'ailleurs de fréquentes occasions de montrer cette variété de voix thoracique à l'hôpital, car c'est un phénomène d'auscultation qui est loin d'être rare. Toutefois n'allez pas croire que je le donne comme ayant une connexion constante avec la production du souffle respiratoire. Il se produit alors ou il fait défaut suivant des conditions que je chercherai à déterminer tout à l'heure.

Mais si la voix soufflée se rencontre assez souvent, m'objectera-t-on, il est impossible que, depuis Laënnec, les investigations suivies dont l'auscultation a été l'objet n'aient pas révélé le phénomène, qui serait désigné sous une autre dénomination que celle que j'ai choisie. Il m'est facile de démontrer qu'il a été en effet entrevu, mais non suffisamment décrit, et que ces indications n'ont été données que par un très petit nombre d'auteurs.

Il faut, en effet, qu'il y ait bien peu de choses écrites sur le phénomène en question pour que MM. Barth et Roger n'en aient rien dit dans leur excellent traité d'auscultation.

Laënnec a bien parlé de la pectoriloquie qui pourrait être perçue même lorsqu'il y a aphonie. Mais il n'en décrit pas les caractères, en sorte qu'il est seulement probable qu'il a voulu désigner la voix soufflée, qui se produit nettement quand le malade est atteint d'aphonie, dans la condition qu'il indique, comme je l'ai observé récemment chez un malade affecté d'une pneumonie à Cochin (n° 13, salle Saint-Jean).

M. Fournet a mieux précisé le phénomène désigné par Laënnec comme se montrant au lieu de la pectoriloquie dans l'extinction complète de la voix. « C'est, dit-il, comme si quelqu'un vous parlait mystérieusement à voix basse, immédiatement dans la conque de l'oreille. Les paroles sont très distinctes ; le caractère mystérieux de la

voix est surtout celui qui frappe l'attention C'est une sorte de ventriloquie à voix

basse; ou bien encore, la voix de ces malades ressemblée celle que l'on produit quand on parle en aspirant. » {Recherches cliniques sur l'auscultation, 1.1, p. 159.) Skoda, de son côté, a observé le même phénomène qu'il désigne sous le nom de chuchotements. « Il arrive souvent, écrit-il, à propos du timbre de la voix thoracique, qu'un simple chuchotement se fait entendre sur le thorax. » (Traité de percussion et d'auscultation, traduit par Aran, 1854, p. 78.) C'est sans aucun doute la voix que j'appelle soufflée, qu'a voulu désigner le médecin de Vienne. Il ne dit rien des autres caractères de la voix qui peuvent s'observer en même temps ; mais il dit quelque part


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que l'articulation de la voix thoracique est souvent plus marquée dans le chuchotement (p. 80).

A ces citations se réduisent, je crois, les notions que peuvent nous fournir les auteurs sur la variété de voix thoracique qui m'occupe. Il est clair que ce qu'ils en ont dit est très insuffisant pour en donner une idée satisfaisante, et qu'en ne tenant compte ni de la coïncidence possible du phénomène avec les autres variétés de la voix thoracique, ni surtout de sa production articulée tardive par rapport aux articulations parlées, ils en ont méconnu deux caractères fondamentaux.

C'est ce qui explique que Skoda ait donné de son chuchotement une explication inadmissible. La consonnance, qui lui a servi pour expliquer la production de certains signes d'auscultation, lui sert également pour expliquer le phénomène en question. C'est simplement pour lui la consonnance, dans les poumons, du bruit respiratoire du larynx et non de la voix (p. 79).

Cette explication semble au premier abord toute naturelle. Le signe en question se produit, en effet, dans l'aphonie, comme Laënnec et M. Fournet l'ont indiqué; il ne saurait donc avoir pour origine le retentissement ou la consonnance du bruit vibratoire vocal, et s'il y avait réellement consonnance, ce ne pourrait être que celle du bruit respiratoire glottique. Mais, je le répète, cette explication n'est pas admissible, et voici pourquoi :

La consonnance de certains bruits laryngiens qui a lieu dans les cavités respiratoires naturelles ou anomales s'effectue instantanément. Du moins l'oreille, comme le mot consonnance l'indique, perçoit, comme étant synchrones, et le son laryngien produit et son retentissement profond. II en est ainsi dans la bronchophonie pure. Mais, pour la voix soufflée, quand le malade parle bas, par exemple, l'articulation soufflée des mots et des syllabes qui se fait sous l'oreille, est franchement tardive, et, par conséquent, elle ne saurait être la consonnance de l'articulation laryngienne.

Comment donc se rendre compte de la production de la voix soufflée? Voici, à mon avis, comment on doit l'expliquer :

Une certaine quantité d'air sort par la glotte à chaque articulation parlée. Cette sortie de l'air ayant lieu par saccades, il est remplacé aussi par saccades, par de l'air plus profondément situé. Or, si cet air, confiné profondément, parcourt des conduits ou des cavités où se produit la respiration soufflante, un souffle particulier, articulé par saccades, se produit sur place sous l'oreille de l'observateur. C'est la voix que j'appelle soufflée. Et comme il y a sortie de l'air par la glotte, ce qui entraine la progression de l'air confiné plus profondément, il y a deux bruits nécessairement successifs : celui de la parole articulée, puis celui du souffle profondément produit. Ce qui vient donner un appui solide à cette explication par le déplacement de l'air, expiré par saccades à travers une partie du poumon plus ou moins compacte, c'est que le souffle profond articulé est toujours identique, que la voix soit haute, vibrée, ou qu'elle soit émise bas, sans vibrations laryngiennes.


La voix soufflée a une double signification utile à connaître. Elle est d'abord un phénomène qui peut s'observer dans toutes les affections dans lesquelles le souffle respiratoire se rencontre, et que j'ai rappelées précédemment : la pneumonie, la pleurésie, les tubercules (crus ou remplacés par des cavernes), la gangrène pulmonaire, la congestion du poumon. Il faut y joindre le pneumo-thorax, avec sortie facile de l'air par la fistule. Ici la voix soufflée peut également se produire, mais avec un timbre amphorique, comme je l'ai constaté récemment chez un de mes malades affecté d'un pneumo-thorax, dû à une perforation pulmonaire tuberculeuse. Je rappelle à ce propos que M. Andry, dans son Manuel d'auscultation et de percussion (1844), a signalé le tintement métallique comme se produisant, pendant l'acte de la parole, à la fin de chaque syllabe, si les mots sont lentement et nettement articulés (p. 245). C'est évidemment un phénomène analogue, pour sa production, à celui de la voix soufflée.

La voix soufflée a une seconde signification. Elle indique que l'air se trouve confiné dans la partie de la poitrine où on la perçoit, et que cet air, tout en communiquant avec les gros conduits respiratoires les plus extérieurs, ne communique pas largement avec eux, pour sa sortie, au moment où le malade parle. S'il en était autrement, on ne saurait comprendre la production saccadée et tardive du souffle qui constitue le phénomène que je décris. Dans deux cas de pneumonie, suivis de mort et dans lequels j'ai pu constater anatomiquement les lésions, j'ai trouvé qu'au delà de l'hépatisation, il y avait, une fois au sommet et l'autre fois à la base, une partie du poumon non hépatisée. Était-ce dans cette portion reculée de l'organe que se trouvait confiné l'air qui produisait la voix soufflée en traversant le tissu hépatisé? ou bien l'air contenu dans les cavités aériennes où se produit la voix soufflée suffit-il pour le produire? C'est ce que de nouveaux faits pourraient seuls faire décider définitivement.

Enfin, la voix soufflée m'a paru coïncider de préférence avec la période la moins grave des affections que j'ai rappelées. Mais, c'est encore une proposition qui demanderait à être confirmée par de nouvelles observations.

M. POTAIN : L'intéressante communication de M. Woillez me met en mémoire un phénomène d'auscultation que je constatai ce matin même, sans en connaître ni la valeur ni la fréquence chez un malade atteint de pleurésie, et qui me parait être précisément celui que vient de décrire notre collègue. Si je m'en rapporte à l'impression que ce bruit m'a laissée, il me semble difficile de l'attribuer, comme le voudrait M. Woillez, au retard que la compression ou l'induration du tissu pulmonaire ferait éprouver dans certains points du poumon à la sortie de l'air. A en juger par le timbre de ce bruit soufflé et par l'intervalle qui sépare le son vocal de l'espèce de bouffée de souffle qui lui succède, j'inclinerais plutôt à penser que ce bruit est identique au souffle qu'on entend dans les expirations sans parole et modifié seulement dans son rhythme par le mécanisme glottique. S'il n'a lieu qu'à la fin des phrases ou des mots prononcés très lentement, c'est que pendant l'émission des sons, les bords de la glotte se tenant rapprochés, la dépense d'air est peu considérable, tandis qu'elle devient bien


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plus rapide lorsque la glotte s'entr'ouvre pour laisser l'expiration s'achever. Suivant que cet écartement s'opère immédiatement après l'émission du son vocal ou avec un léger retard, on conçoit que le bruit soufflé puisse succéder avec un intervalle variable aux dernières syllabes prononcées, ainsi que l'a observé M. Woillez.

M. WOILLEZ : Ce qui m'empêche d'accepler l'explication que me propose notre collègue M. Potain, c'est le retard, par rapport à l'articulation gloltique, de l'articulation soufflée profonde qui caractérise la voix que j'appelle soufflée. Il n'y a pas, par conséquent, de continuité entre le bruit laryngien et le souffle articulé inlra-lhoracique. Il s'écoule entre les deux phénomènes un intervalle trop évident pour que l'on puisse admettre que le second soit la continuité du premier. Il y a bien là évidemment deux faits successifs au lieu d'un seul phénomène continu.

M. BÉHIER se demande s'il n'y aurait pas là quelque chose d'analogue à l'écho qui reproduit plus ou moins les syllabes, suivant la façon plus ou moins rapide dont on les prononce.

M. WOILLEZ : M. Béhier croit qu'il s'agit simplement, dans le phénomène que je décris, d'une sorte d'écho profond des phénomènes vocaux ; la lecture de ma note lui démontrera, je crois, qu'il n'en est rien. Dans les échos qui seraient perçus profondément par l'auscultation de la voix, il est clair que le second bruit, produit accessoirement dans la poitrine, devrait rassembler au bruit primitif ou laryngien. Quand la voix soufflée se produit, elle devrait donc avoir un caractère différent lorsque le malade parle à voix basse et lorsqu'il parle à haute voix. Cependant, il n'en est rien ; elle est identique dans les deux cas.

J'ai, d'ailleurs, répondu dans la note que je viens de lire, à l'objection de M. Béhier, en montrant que la consonnance du bruit respiratoire par laquelle M. Skoda veut expliquer son chuchotement vocal, n'est pas admissible, en raison du retard que présente la production du phénomène par rapport aux articulations glottiques.

M. Béhier cherche une autre explication que celle que j'ai proposée. Les explications peuvent varier, sans doute; mais ce qui ne varie pas et ce qui peut être constaté par tout le monde, c'est le fait lui-même, avec ses caractères spéciaux, et tel que M. Potain a pu, comme il vous l'a dit, le reconnaître récemment chez un malade. Là est la question la plus importante.

MM. CHAUFFARD et BÉHIER demandent à M. Woillez quel rapport de caractère ou de timbre exisle entre la voix thoracique soufflée et la voix laryngienne.

M. WOILLEZ répond qu'il n'y a aucun rapport de timbre entre la voix laryngienne et la voix soufflée. Quel que soit le caractère de la voix laryngienne, haute ou basse, forte ou faible, la voix qu'il a dénommée soufflée n'est caractérisée que par un souffle (bronchique, caverneux ou amphorique), souffle articulant par saccades les articulations ou les sons laryngiens auxquels il succède et répond tardivement.

M. II. UOGER fait observer que la pecloriloquie ou voix caverneuse, lorsqu'on l'étudié chez des malades aphones (et on l'appelle alors voix caverneuse éteinte), lui parait avoir beaucoup d'analogie avec la voix soufflée dont nous entretient aujourd'hui M. Woillez.

M. WOILLEZ reconnaît qu'on a dû confondre la voix soufflée avec les autres phénomènes d'auscultation relatifs à la voix thoracique. Il pense que précisément, dans cette confusion, on n'a pas dégagé comme fait distinct cette variété de voix thoracique, qui mérite d'être


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classée à part comme ayant des caractères particuliers. Il fait observer que, pour bien comprendre la place de la voix soufflée parmi les variétés diverses de la voix thoracique, il faut les considérer dans les trois conditions suivantes : 1* la consonnance ou l'écho du bruit vocal dans la poitrine, est simple et constitue un type de bourdonnement, de bronchophonie, de pectoriloquie ou d'égophonie ; 2" Il peut se joindre à chacun de ces types un souffle respiratoire qui les accompagne, mais ne leur succède pas ; 3° chaque articulation vocale, à voix haute ou à voix basse, et avec chacune des différents types de voix thoracique que je viens de rappeler, est comme répétée après coup par une saccade ou articulation soufflée qui suit l'articulation laryngienne et s'en sépare sensiblement. II n'y a ce qu'il appelle la voix soufflée que dans la troisième de ces conditions.


PROCES-VERBAL DE LA SEANCE DU 11 JUILLET 1864.

Présidence de M. Henri ROGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Réponse collective à M. le directeur de l'Assistance publique sur la question de Y isolement des malades atteints d'affections contagieuses ; adjonction de trois membres nouveaux à la commission. — Rapport de M. Gallard sur les maladies régnantes. — Traitement de la coqueluche par l'inspiration des vapeurs qui se dégagent des résidus de l'épuration du gai d'éclairage, par M. Guérard. Discussion : MM. Blache, Bergeron, Barthez, Bucquoy, Maingault, H. Roger, Moutard-Martin, Guibout.

La correspondance comprend :

1° Les lettres de remerclments de MM. J. GUVOT et J. SIMON.

2° Le rapport de M. BOUVIER sur un travail de M. Pravaz ayant pour titre : De la curabilité des luxations congénitales du fémur.

3° Un travail de H. HOMOLLE : De ta digitaline au point de vue chimique, physiologique et toxicologique.

4° Un livre de M. HERPIN, de Metz : De l'acide carbonique, de ses propriétés et de ses applications thérapeutiques.

5° Trois brochures de MM. PÉCHOLIER et SAINT-PIERRE : Étude sur l'hygiène des ouvriers peaussiers du département de l'Hérault; — Étude sur l'hygiène des ouvriers employés à la fabrication du verdet ; — Étude d'hygiène sur quelques industries des bords du Lez.

6° Le programme de la Société de climatologie algérienne pour le concours de 1864.

7" Le Bulletin de la Société de médecine pratique, 1863.

8" Le Bulletin médical du nord de la France, juin 1864.

9° La Médecine contemporaine, numéro du 1" juillet 1864.

10° La Gazette médicale de CAlgérie, numéro du 25 juin 1864.

11° Le Journal de médecine mentale de M. Delasiauve. Juin 1864.

M. GCIBODT remercie la Société de sa nomination.

Sur la proposition de MM. BERGERON, CHAUFFARD, GALLARD, GOUPIL et MOUTARD-MARTIN, la Société décide qu'elle fera une réponse collective à la lettre adressée aux médecins des hôpitaux par M. le directeur de l'Assistance publique , sur la question de Y isolement des malades atteints d'affections contagieuses. Trois nouveaux membres sont adjoints à la commission déjà nommée à ce sujet; ce sont : MM. GUÉRARD, LÉGER et H. ROGER.

M. GALLARD donne lecture du rapport de la commission des maladies régnantes pour le mois de juin 1864 :

Messieurs, Ce qu'il y a surtout de remarquable dans l'état sanitaire des hôpitaux pendant le mois de


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juin, et ce que la commission doit vous signaler tout d'abord, c'est le petit nombre et le peu de gravité des maladies aiguës. Dans beaucoup de services, un grand nombre de lits sont vides ou remplis par des malades atteints d'affections anciennes, et destinées à devenir tout à fait chroniques. Parmi ce petit nombre de maladies aiguès, on voit encore prédominer les phlegmasies des voies respiratoires et avec elles les rhumatismes articulaires. Ce qui, du reste, s'explique parfaitement, si l'on tient compte moins de la saison dans laquelle nous nous trouvons, que de l'état de la température et des brusques variations atmosphériques auxquelles nous avons été soumis pendant le mois de juin.

Les angines tonsillaires et les bronchites ont été fréquentes, mais elles n'ont rien offert de particulier à noter. J'en pourrais dire autant des pneumonies, qui se sont fait remarquer surtout par leur excessive bénignité, signalée par presque tous nos collègues.

Il n'en est pas de même des pleurésies, qui, sans aller jusqu'à causer la mort, ont cependant présenté une résistance insolite aux divers traitements dirigés contre elles. « Elles s'accom» pagnaient, nous dit M. Frémy, d'un épanchement en général considérable, dont les vési» catoires et même la thoracentèse avaient peine à triompher. » La commission a été surtout frappée de la prédilection toute spéciale de ces pleurésies du mois de juin pour le côté gauche de la poitrine; prédilection qu'elle ne sait comment expliquer, mais qui est incontestable, car elle nous est signalée à Beàujon par M. Frémy, aux Enfants-Malades par M. Blache, à Lariboisière par M. Tardieu, et je dirais presque aussi par M. Bucquoy, qui fait dans ce dernier hôpital l'intérim de M. Pidoux; mais M. Bucquoy ne nous indique le côté de l'épanchement que pour un seul des 3 cas de pleurésie qu'il a eus à soigner. « Un seul, écrit-il à la commission, présenta un épanchement assez considérable, c'était du côté gauche, le coeur était fortement déplacé, la matilé absolue dans toute la hauteur, pas ou peu de fièvre, très peu de dyspnée, il est vrai, mais état absolument stationnaire de l'épanchement, malgré tous les moyens employés. L'indication de la thoracentèse était formelle ; le malade s'y est refusé absolument. Aujourd'hui l'épanchement diminue sensiblement, et le malade guérira certainement. » De cette guérison inespérée dans un cas d'épanchement pleurétique excessif, me permettra-t-on de rapprocher un cas de mort subite observé à Saint-Antoine, par M. Goupil « chez un homme atteint de pneumonie droite au deuxième degré, et dont l'état semblait peu grave? A l'autopsie : embolie dans l'artère pulmonaire paraissant détachée d'un caillot intriqué dans l'auricule droite. »

Les rhumatismes articulaires qui, dans l'ordre de fréquence, viennent immédiatement après les phlegmasies des voies respiratoires, ont été remarquables par l'absence de complications. Deux seulement sont signalées à la commission, et toutes deux ont été observées à l'hôpital Beaujon, où M. Frémy a vu une endocardite sur à cas de rhumatisme articulaire soignés par lui, et où M. Moutard-Martin a perdu, par suite de complications cérébrales, un des 2 seuls rhumatisants qu'il ait reçus dans son service pendant le mois. Plusieurs de nos collègues insistent sur le peu d'acuité de ces rhumatismes, tels sont M. Frémy et M. Empis. A l'hôpital Lariboisière, on a surtout remarqué leur fréquence; 6 dans chacun des deux services qui ont adressé des renseignements à la commission. Dans le service de M. Tardieu, ils ont été fort tenaces; dans celui de M. Bucquoy,où ils se sont montrés très franchement aigus, le sulfate de quinine à la dose de 1 gr. 50 par jour, mais divisé en prises de 10 à 20 centig. a triomphé assez facilement de la fièvre; mais il n'a semblé avoir que peu de prise sur les douleurs et le gonflement articulaires qui ont persislé le plus souvent un temps assez long;— de telle sorle


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que la maladie, envisagée dans son ensemble, a eu une ténacité analogue à celle qui était constatée dans le service voisin dirigé par M. Tardieu.

Les érysipèles sont toujours nombreux et graves. Le relevé général de l'ensemble des hôpitaux nous donne 78 guérisons et 13 décès d'érysipèles pendant le mois de juin; et, de tous les établissements, le plus maltraité est l'hôpital Saint-Louis, qui, à lui seul, a fourni 5 décès pour 8 guérisons seulement. Ces relevés ne s'appliquent qu'aux services de médecine, et j'ai su que, dans les deux services de chirurgie du même hôpital, on a vu, en juin, se développer dans les salles 15 érysipèles (10 hommes, 5 femmes), dont 3 se sont terminés par la mort (1 homme, 2 femmes). A la Charité, où je n'ai pas de renseignements sur les services de chirurgie, M. Nalhalis Guillot a reçu, dans son service, h érysipèles, dont 1 suivi de mort; d'autres, moins graves, ont été signalés, à la Pitié, par M. Empis; à Lariboisière, par M. Tardieu et par M. Bucquoy ; à Beaujon, par M. Moutard-Martin ; aux Enfants-Malades, par M. Blache.

La variole, qui, sur les relevés généraux, ne figure plus que pour 72 guérisons et 8 décès, a généralement diminué partout, sauf peut-être à Lariboisière, et dans le seul service de M. Bucquoy ; car, s'il en a vu 6 cas, dont 1 seul contracté dans les salles par un individu convalescent de pneumonie et vacciné, M. Tardieu n'a vu que 2 varicelles, mais toutes les deux ont été contractées dans les salles. A PHôtel-Dieu, M. Hortelonp place les varioles au quatrième rang des maladies classées d'après leur ordre de fréquence pendant le mois ; à la Pitié, M. Empis a constaté leur petit nombre et leur peu de gravité; à la Charité, M. Nalhalis Guillot n'a vu que 2 varioloïdes importées du dehors; à Saint-Antoine, M. Goupil en a vu 3, également importées du dehors; dans les hôpitaux d'enfants, elles ont été également rares, aussi bien dans le service de M. Bergeron, à l'hôpital Sainte-Eugénie, que dans ceux de M. Blache et de M. Bouvier aux Enfants-Malades. La commission, qui déjà, même avant que la question ait été mise à l'ordre du jour de la Société, ou officiellement étudiée par l'administration, s'était tout spécialement occupée de rechercher quel rôle joue la contagion développée à l'intérieur des salles d'hôpital sur la propagation des maladies contagieuses, et particulièrement des fièvres éruptives, ne saurait manquer de faire ressortir une particularité intéressante qui est signalée à l'attention de la Société par notre collègue M. MoutardMartin. « J'appellerai, nous écrit-il, l'attention sur un fait qui n'est probablement que le résultat d'une coïncidence, mais qui mérite que la question suivante soit posée : La scarlatine prédispose-t-elle à ta variole dans la convalescence? Le fait est celui-ci : depuis le mois de février, j'ai reçu dans mon service quatre malades atteints de scarlatine (3 hommes et 1 femme) ; sur les quatre, trois ont été atteints, pendant la convalescence, de variole conDuente, et un en est mort. Un seul n'avait pas été vacciné avant son entrée à l'hôpital, et je l'ai fait vacciner en pleine éruption de scarlatine ; la vaccine suivit sa marche ordinaire, les pustules se développèrent normalement, et elles étaient presque complètement desséchées lorsque le malade fut pris de variole confluente. Il a guéri. »

Bien certainement notre collègue n'ignore pas que tous les observateurs ont signalé les fièvres éruptives comme prédisposant plus que les autres maladies à l'invasion de la variole pendant leur convalescence (voy. Barlhez et Rilliet, Traité des maladies des enfants, 2* éd., t. m, p. 86), et il est bien entendu qu'il s'agit, dans la question posée par lui, de rechercher seulement si cette prédisposition est plus grande à la suite de la scarlatine qu'à la suite de la rougeole, par exemple.


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Il n'y a eu que très peu de scarlatines (20 guérisons et 2 morts pour l'ensemble des hôpitaux). Mais les rougeoles ont été plus fréquentes (56 guérisons et 8 morts) ; à Sainte-Eugénie, M. Bergeron n'en a constaté qu'une seule; mais, aux Enfants-Malades, M. Bouvier et M. Blache en ont eu chacun 9 cas à soigner; total, 18, dont h contractées dans les salles, et à Bicêtre. M. Delasiauve en a vu 8 cas se produire dans son service. Le premier a été observé sur un enfant qui était entré à l'hospice depuis neuf jours seulement, et alors sans doute qu'il était déjà dans la période d'incubation. Le catarrhe bronchique a été très abondant dans tous les cas et, dans quelques-uns, il est allé jusqu'à la bronchite capillaire ou même jusqu'à la pneumonie.

Outre les 9 cas de rougeoles qu'il a eus à traiter, M. Blache a reçu dans ses salles 10 enfants souffrant des suites de cette maladie ; sur ce nombre, 5 sont morts de tubercules pulmonaires, et 3 sont atteints de tubercules avancés.

Quelques cas de coqueluche avec bronchite intense ont également été observés dans le service de M. Blache. Il n'en a été vu que 2 dans le service de M. Bouvier, mais l'une d'elles a élé contractée à l'intérieur de l'hôpital.

Relativement aux affections diphthéritiques, il n'a été signalé à la commission qu'un seul cas d'angine couenneuse, dans les hôpitaux d'adultes, observé à Lariboisière par M. Tardieu.

Pour les hôpitaux d'enfants, M. Bergeron, quoique n'ayant vu qu'un seul cas de croup guéri sans opération, prévoit une recrudescence dans cette maladie et l'attribue à l'abaissement de température survenu à la fin du mois. M. Bouvier a vu, aux Enfants-Malades, 7 croups, tous opérés ; 3 sont guéris, les autres ont succombé. Dans le service de M. Blache, il y a eu 2 angines couenneuses guéries et k croups : 1 guéri sans opération, 3 trachéotomisés ; 2 de ces derniers sont en bonne voie de guérison. Notre éminent collègue et maître a chargé son interne, qui porte un nom aimé de nous tous, de dresser un relevé statistique de tous les cas de croup observés à l'hôpital des Enfants-Malades depuis le commencement de cette année, et je demande la permission de reproduire ici ce tableau, qui vient ainsi compléter nos précédents rapports mensuels. Voici ce relevé :

CROUPS OPÉRÉS. GUÉRISONS.

Filles. Garçons. Total. Filles. Garçons. Total.

Janvier. 8 5 13 .... 2 1 3

Février 2 10 12 .... 1 2 3

Mars 6 7 13 .... 2 5 7

Avril 11 5 16 .... U 2 6

Mai 5 8 13 .... 1 1 2

Juin 5 11 16 .... 2 3 5

Récapitulation. . . 37 û6 83 .... 12 14 26

Outre ces 26 guérisons, 3 enfants opérés pendant le premier semestre étaient encore dans les salles lorsque ces renseignements nous ont élé adressés ; deux étaient en bonne voie de guérison et respiraient bien, sans canule, depuis plusieurs jours. Les trois plus jeunes de ces opérés avaient 17,18 et 21 mois, ils sont tous morts. Quantaux croups non opérés, sur 8 enfants de 17 mois à 11 ans, il y a eu 2 morts seulement, dont le plus jeune, celui qui n'avait que 17 mois, les 6 autres ont guéri.


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Disons un mot maintenant des affections intestinales qui, sans avoir encore fait une apparition aussi complète que la saison le commanderait si nous avions eu la température et le temps de la saison, se sont cependant montrées sous forme d'embarras gastriques, de diarrhées, d'ictères dans presque tous les services. Généralement, ces affections ont été plus communes vers le commencement du mois, car, dans les derniers jours, elles ont fait place aux angines, aux bronchites, aux rhumatismes, etc. ; mais il y a eu exception pour le service de M. Potain à l'hospice des Ménages, car, là, c'est pendant la première quinzaine que les accidents thoraciques ont été le plus fréquents.

Une seule dysenterie a été signalée; elle s'est montrée dans le service de M. Blache, et dans ce service, aussi bien que dans celui de M. Bouvier, il y a eu un assez grand nombre de diarrhées secondaires survenues surtout à la suite de la rougeole.

Les fièvres typhoïdes ont été rares; elles ne viennent qu'en cinquième ligne sur le relevé de M. Horteloup; partout elles ont été bénignes : à la Charité, où M. Nathalis Guillot a vu guérir les 2 seuls cas qui se soient présentés à son observation; à Saint-Antoine, où M. Goupil a eu cependant 1 décès sur 3 cas traités; à Sainte-Eugénie, où M. Bergeron n'en a vu qu'une seule sans gravité; aux Enfants-Malades, où M. Blache en a vu 3 légères, et M. Bouvier 1 seule à forme adynamique, il est vrai, et qui s'est terminée par la mort à la suite d'une hémorrhagie intestinale; à Lariboisière, où M. Bucquoy s'étonnait de leur extrême rareté, car il n'en a reçu, pendant tout le mois, qu'un seul cas léger dans un service comprenant 64 lits; dans le même hôpital, M. Tardieu en a vu 2 cas plus graves, à forme adynamique, mais je dois dire qu'ils ne se sont manifestés qu'à la fin du mois. Le service de M. Fremy, à l'hôpital Beaujon, est, de tous ceux qui ont fourni des renseignements à la commission, le seul dans lequel les cas de fièvres typhoïdes se sont montrés en même temps fréquents et graves; car, tandis que, dans le même hôpital, M. Moutard-Martin en soignait U, qui sont aujourd'hui en pleine convalescence, M. Fremy en recevait 6 (4 femmes cl 2 hommes), dont 2 mortelles, et constatait la prédominance des symptômes abdominaux avec une tendance marquée à l'adynamie,et l'abondance des taches rosées lenticulaires, déjà signalée le mois précédent par M. Empis.

Les accidents cérébraux qui avaient attiré notre attention le mois précédent ont paru diminuer pour l'ensemble des hôpitaux, puisque, en juin, ils ne figurent plus sur le relevé général que pour 17 décès (2 congestions, 9 hémorrhagies, 6 ramollissements), alors que, en mai, ils avaient causé 24 décès (1 congestion, 11 hémorrhagies, 12 ramollissements). Dans le service de M. Goupil, qui avait donné, en mai, 5 cas de mort par lésions du système nerveux, il n'y en a eu qu'un seul pendant le mois de juin, et encore la mort était-elle causée, dans ce cas, par des tubercules du cerveau. Mais, à l'autre extrémité de Paris, à l'hospice des Ménages, M. Polain observait, pendant le mois de juin, une influence analogue à celle qui avait été ressentie dans le faubourg Saint-Antoine pendant le mois précédent. Cette influence a été surtout marquée pendant la seconde quinzaine; les affections thoraciques, qui avaient prédominé au commencement du mois, ont diminué tout à coup, malgré l'abaissement de la température, et on a vu se multiplier les accidents cérébraux. Il y a eu alors, en très peu de temps, 3 cas d'hémorrhagie cérébrale, 1 cas d'hémorrhagie méningée, 1 de ramollissement cérébral à marche aiguè, et, de plus, un grand nombre de vieillards atteints d'affeclions cérébrales chroniques ont éprouvé une aggravation évidente dans leur état. Je n'ai rien vu de pareil dans mon service des Incurables (hommes), et la commission regrette


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de ne pouvoir, faute de renseignements, vous dire si, à Bicêtre et à la Salpêtrière, les choses se sont passées de la même manière qu'aux Ménages.

M. GUÉRARD signale à l'attention de la Société une médication nouvellement appliquée au traitement de la coqueluche, et qui consiste à faire respirer par les malades les exhalaisons que répandent les résidus de l'épuration du gaz d'éclairage. Lorsque la matière pulvérulente, principalement composée de chaux et d'oxyde de fer, qui sert à cette épuration, est retirée des appareils, on l'étend en grandes couches sur le sol d'une cour de l'usine pour la revivifier et la mettre en état de servir de nouveau. Il s'en dégage alors en grande quantité de l'ammoniaque et des huiles volatiles. Des enfants convalescents de coqueluche s'étant, diton, trouvés rapidement guéris de leurs quintes après avoir accidentellement séjourné dans la partie d'une usine consacrée à cette opération, on aurait eu la pensée d'y envoyer d'autres enfants atteints de la même maladie, et l'usage s'en serait assez promptement répandu, pour que l'on compte déjà bon nombre de succès. Tels sont, du moins, les renseignements recueillis par M. Guérard dans une usine où l'avaient appelé ses fonctions de membre du Conseil de salubrité, à propos de plaintes suscitées dans le voinage par l'odeur que répandaient les résidus d'épuration. M. Guérard pense qu'il faudrait rapprocher, peut-être, l'influence de ces émanations sur les quintes de la coqueluche de celle qu'a l'ammoniaque caustique sur les accès d'asthme nerveux. Il rappelle divers faits dans lesquels cette dernière médication lui a paru véritablement utile.

M. BLACHE a eu occasion de voir, il y a deux mois, deux enfants de la même famille, âgés de 13 à 14 ans, qui tous deux, arrivés à une période assez avancée de la coqueluche, furent soumis au traitement que vient d'indiquer M. Guérard. Ils furent tous deux conduits huit fois à l'usine pour respirer les vapeurs ammoniacales, et, chez l'un et l'autre, ce traitement provoqua une notable aggravation des quintes que les moyens ordinaires parvinrent à calmer cependant. M. Blache s'est en outre procuré un grand vase rempli des résidus d'épuration dont il vient d'être parlé; il en a fait respirer les émanations à plusieurs enfants atteints de coqueluche, mais n'a obtenu de ce nouvel essai absolument aucun résultat avantageux.

M. BERGERON ayant eu connaissance d'une amélioration rapide survenue chez un enfant qu'on avait traité de la sorte, a lui-même envoyé dans les salles d'épuration trois enfants atteints de coqueluche; cette tentative n'a eu aucun succès. Il croit savoir que les enfants étaient introduits dans les appareils même d'épuration, lorsque ceux-ci étaient ouverts après la distillation du gaz terminée.

M. BARTHEZ a été témoin de deux faits où l'influence favorable de la médication lui parut nettement établie. Il s'agissait de deux soeurs, âgées de 3 ans 1/2 et de 5 ans 1/2, atteintes toutes deux de coqueluche, l'une depuis quinze jours, l'autre depuis trois semaines. Les parents, qui avaient entendu parler avec éloge du moyen de traitement dont il est question, envoyèrent ces deux enfants très régulièrement à l'usine, et la guérison se trouva complète pour la première trois semaines, pour la seconde quatre semaines et demie après le début de la maladie. Or, c'est là une durée fort inférieure à celle que l'on sait être habituelle pour la coqueluche.

M. BCCQUOT fait remarquer que ces deux faits ne sauraient être suffisants pour établir à


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eux seuls l'efficacité du mode de traitement employé, attendu qu'il arrive parfois à la coqueluche de se terminer en aussi peu de temps sans aucune médication active. Il cite, pour exemple, ses propres enfants qui viennent d'en être atteints tous trois, et qui tous ont guéri en moins de' trois semaines avec les moyens ordinaires.

M. MAINGADLT connaît deux enfants qui ont été conduits dans une usine à gaz pendant la période moyenne d'une coqueluche et n'en Ont éprouvé aucune amélioration.

M. ROGER : J'ai été appelé dernièrement en consultation près d'un enfant qui avait contracté une pneumonie en respirant à l'usine les gaz d'épuration. Il n'y avait évidemment pas lieu d'attribuer cette pneumonie à l'action des gaz inspirés, mais elle résultait très probablement du froid auquel l'enfant était demeuré exposé par un séjour trop long dans des endroits de l'usine fort mal clos. D'un autre côté, j'avais vu cette médication échouer complètement chez deux enfants, que leur mère voulut soumettre à ce traitement, et que je retrouvai au bout de 15 jours exactement dans l'état où je les avais laissés. J'étais donc peu prévenu en faveur de ce nouveau moyen. Cependant, comme je voulais avoir une opinion arrêtée sur sa valeur, je me procurai des résidus d'épuration de gaz et les fis étendre dans une grande pièce de l'hôpital des Enfants. L'odeur qui s'en dégageait était forte et très pénétrante, et les enfants ne consentaient à demeurer quelque temps dans cette salle qu'autant qu'ils s'y trouvaient en assez grand nombre pour se distraire par leurs jeux. Plusieurs malades du service de M. Bouvier et du mien, affectés de coqueluche à la période de déclin et sans fièvre, ont séjourné là chaque jour ; cependant nous n'avons pu observer aucune modification appréciable ni dans la fréquence ni dans l'intensité de leurs quintes. J'en ai conclu que ce nouveau mode de traitement n'offre aucun avantage sur tous les autres, et que le simple changement d'air lui est infiniment préférable.

M. GDÉRARD ne croit pas la question encore absolument jugée, parce que ni les produits dont on s'est servi, ni le mode d'application du traitement n'ont toujours été identiques, et que d'ailleurs on ne connaît sans doute pas suffisamment les conditions où ce traitement est applicable.

M. MODTARD-MARTIN, à propos du traitement de l'asthme rappelé par M. Guérard, cite deux faits où il l'a employé, dans un cas, avec assez de succès pour obtenir une suspension de six mois; avec des résultats assez pénibles, dans l'autre, pour être obligé d'y renoncer.

M. GUIBOUT a aussi fait usage de cette médication, mais elle lui a paru excessivement douloureuse et parfois même effrayante, par la suffocation terrible à laquelle elle donne lieu.


PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DU 27 JUILLET 1864. Présidence de M. H. ROGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Kyste hémalique de l'abdomen, pièce présentée par M. Desnos.

Discussion : MM. Hérard, Hillairet Entérolithe (noyau de prune pétrifié) dan» l'appendice du

eoecum, observation lue par M. Vidal. Discussion : MM. H. Roger, Moutard-Martin, Hérard, Guibout, Guérard. — Observation A'entérolithe qui a donné lieu à une perforation de l'appendice coecal et à une péritonite mortelle, par M. Henri Roger. Discussion : MM. Béhier, Guérard. — Pyélite calculeuse formant une volumineuse tumeur, communication faite par M. Moutard-Martin. Discussion : MM. Woillez, Béhier, Hérard, Guérard, Delasiauvc.

La correspondance comprend : 1° Les Archives de médecine navale, juillet 1864. 2" Le Bulletin médical du nord de la France, juillet 1864. 3° La Médecine contemporaine, numéro du 15 juillet I86/1.

M. DESNOS présente, sous le nom de kyste hémalique cancéreux de t'abdomen, une tumeur volumineuse qu'il a recueillie à l'autopsie d'un homme récemment mort à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Sée. Cet homme s'y trouvait déjà depuis quelque temps quand M. Desnos en prit la direction par intérim ; il avait subi trois ponctions successives, lesquelles avaient donné issue à un liquide visqueux et noirâtre; enfin, il présentait au plus haut degré les caractères d'un état cachectique, dont une des conséquences dernières avait été la gangrène de la luette. La tumeur, qui distendait alors l'abdomen, était facile à reconnaître pour un kyste et en offrait tous les signes habituels; mais il paraissait fort difficile d'en déterminer le lieu d'origine. L'absence de tout symptôme indiquant la perturbation de quelqu'une des fonctions abdominales en particulier, avait seulement fait exclure la pensée que cette tumeur pût appartenir à l'un des organes du ventre. Une quatrième ponction, que dut faire M. Desnos, donna encore issue à un liquide épais, presque exclusivement composé de sang et en assez grande quantité pour remplir aux trois quarts un seau ordinaire. A la suite de celte opération, le malade fut pris d'une hémorrhagie intestinale abondante qui dura toute la nuit, et mourut épuisé le lendemain malin. A l'autopsie, on trouva ce kyste qui, plein, avait 27 cent, de large, 33 cent, de long, et 95 cent, de circonférence, et qui remplissait presque en entier la cavité abdominale, les intestins ayant été refoulés en arrière et en haut et la vessie fortement accolée contre le pubis. L'épaisseur de ses parois était de 6 à 7 mill. Adhérente par quelques points seulement aux colons ascendant et transverse, la tumeur semblait avoir pris son point de départ dans le tissu cellulaire du petit bassin où ses adhérences étaient tellement solides qu'on eût beaucoup de peine à les déchirer. Il n'y avait, du reste, dans les divers organes de la poitrine et du ventre, qui ont tous été explorés avec soin, aucune trace d'altération cancéreuse. Quelques ganglions mésentériques étaient seulement blancs et assez durs. On ne trouva même rien dans l'intestin qui pût rendre compte de l'abondante hémorrhagie a laquelle le malade avait succombé, M. Desnos est porté à consi-


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dérer cette hémorrhagie comme une conséquence de la décompression rapidement survenue dans la cavité abdominale au moment où l'on eût évacué le liquide qui la distendait.

M. HÉRARD demande si la partie solide de cette tumeur présentait bien nettement, lorsqu'elle était fraîche, les caractères du tissu cancéreux. Actuellement, dit-il, on y trouverait plutôt l'aspect habituel aux anciens dépôts fibrineux. Il serait possible que ce fût un simple kyste hématique, une véritable hématocèle, dont on connaît des exemples chez l'homme. Tout récemment, il a précisément vu se développer avec rapidité dans l'abdomen, chez un malade atteint d'une ancienne affection du foie, une tumeur volumineuse qui, en peu de temps, atteignait l'ombilic. Sa nature parut fort douteuse d'abord, mais de larges ecchymoses apparaissant à ce niveau sur la paroi du ventre, ne tardèrent pas à montrer qu'il s'agissait d'une collection de sang dans les parties profondes de cette paroi.

M. DESNOS maintient que la tumeur qu'il présente offrait d'une façon bien tranchée les caractères du tissu cancéreux. Il avoue que le malade avait subi, quelque temps auparavant, une forte contusion ; mais cette contusion avait porté sur un point très éloigné de celui où le kyste fut trouvé, et il iui semble impossible d'attribuer à cette violence le kyste qui ne s'est manifesté que plusieurs mois après. Il regrette, d'ailleurs, beaucoup que l'examen microscopique du tissu n'ait pas été fait.

M. HILLAIRET, comme M. Hérard, croit, dans le cas actuel, à un kyste sanguin, à un épanchement de sang dans la cavité péritonéale limité par des adhérences et des fausses membranes. Il a reçu dernièrement dans son service une femme atteinte de cancer de l'utérus et portant, en outre, dans l'abdomen une grosse tumeur kystique qui fut prise pour un kyste cancéreux. Cette femme, qui avait subi déjà plusieurs ponctions et qui était arrivée au dernier degré de marasme et de l'épuisement, mourut dans la journée même de son entrée. L'autopsie montra que sa tumeur était un abcès enkysté, formé dans la cavité même du péritoine et dont le contenu, produit accumulé d'une péritonite lente, s'était progressivement entouré de fausses membranes ayant jusqu'à 6 et 8 millim. d'épaisseur. Il existait en outre, chez cette malade, un cancer du rein.

ENTÉROLITHE (NOYAU DE PRUNE PÉTRIFIÉ) DANS L'APPENDICE DU CAECUM ; TYPHLITE. PÉRITONITE, PAR PROPAGATION, RAPIDEMENT MORTELLE.

Par le docteur E. VIDAL, médecin des hôpitaux.

Le nommé Goisflard (Emile), tailleur de limes, âgé de 19 ans, entré le 11 juin 1862, à l'hôpital Lariboisière (salle Saint-Henri, n-10), est un homme de vigoureuse apparence, n'ayant jamais été malade, et affirmant très positivement n'avoir jamais souffert de constipation ni de troubles des fonctions digestives.

En pleine santé apparente, dans la nuit du 8 au 9 juin, sans cause appréciable, il fut pris de vives coliques et de diarrhée. Le lendemain, 9 juin, la diarrhée persiste, les coliques continuent, mais les douleurs moins vagues se concentrent dans la fosse iliaque droite, devenue sensible à la pression. Un malaise très grand et une fièvre assez vive obligent le malade à garder le lit. Ces accidents continuent pendant la journée du 10 juin et, enfin, le 11, le malade vient à pied à l'hôpital.

A la visite du soir, l'interne de service, M, Caulet, le trouve dans le décubitus dorsal, se


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plaignant d'une douleur vive dans la fosse iliaque droite, douleur qu'exagèrent la pression et le moindre mouvement. Le ventre est rétracté, creusé en bateau ; la respiration haute, suspirieuse, se fait surtout par le jeu de la partie supérieure du thorax ; le diaphragme ne parait pas y prendre part et la base de la poitrine est à peu près immobile. Les muscles larges du ventre sont fortement contractés, et rendent difficile le palper abdominal ; aussi n'obtient-on, par ce mode d'exploration, que des renseignements incomplets.

Cependant, en mettant le malade dans la position la plus favorable au relâchement de la paroi abdominale, on sent dans la fosse iliaque droite une tuméfaction, une résistance non équivoque, mais que la vive douleur provoquée par la pression empêche de limiter.

La diarrhée n'a pas cessé, le malade a eu dans la journée quatre selles liquides, jaunâtres. Depuis le début de la maladie, il n'y a eu ni vomissement ni nausées. La face est naturelle, le pouls petit et concentré, 84 pulsations, chaleur fébrile, modérée.

On ordonne des frictions sur le ventre avec l'onguent napolitain et une potion avec 0,05 d'extrait thébalque.

Dans la matinée du 12 juin, je constate tous les symptômes observés la veille et je porte le diagnostic de : peri-typhtite avec inflammation de ta muqueuse du coecum.

Désobéissant à nos recommandations, le malade se lève pendant la journée pour aller aux latrines; en marchant, il est pris tout à coup de si vives douleurs dans le ventre qu'il tombe en syncope et on est obligé de le reporter évanoui sur son lit. Des nausées, des vomissements bilieux surviennent, la diarrhée cesse, le ventre se ballonne et, à la visite du soir, on le trouve dans l'état le plus alarmant, avec les signes d'une péritonite aignê. La figure est pâle, anxieuse, les traits grippés, les yeux profondément excavés, le pouls misérable, filiforme, à 120 pulsations. Tout le corps est froid. Le ventre, très distendu, est d'une sensibilité excessive, les nausées et les vomissements sont incessants; 25 sangsues, des applications de glace sur le ventre ne produisent ancun soulagement, et le malade succombe le 13 juin à 10 heures du matin, moins de vingt heures après le début soudain des accidents de péritonite aiguè.

Autopsie. — A l'autopsie, nous constatons les lésions bien manifestes d'une péritonite suraiguè généralisée : injection en plaques et arborisation du péritoine viscéral; anses intestinales faiblement accolées par des fausses membranes jaunâtres; liquide trouble, séro-purulent en petite quantité. Dans la fosse iliaque droite on retrouve les traces d'une inflammation ancienne; des adhérences blanches, fibreuses, soudent le coecum avec la partie inférieure de l'intestin grêle dans une étendue de 15 centimètres. La résistance des adhérences est telle, qu'en cherchant à les séparer on déchire plutôt la tunique externe de l'intestin qu'on ne réussit à les rompre.

L'appendice vermiculaire très notablement augmenté de volume, distendu, ayant à peu près la grosseur de l'index, est contourné en S italique et soudé à la partie antéro-interne du coecum. Cette union est maintenue par une fausse membrane blanche, épaisse, fibreuse, qui s'épanouit sur la moitié correspondante au bord adhérent de l'appendice et parait n'être qu'un épaississement et une modification, par des phlegmasies réitérées, du petit mésentère de l'appendice, lequel, comme chacun le sait, réunit cet appendice au coecum. A l'extérieur, l'appendice, d'un rouge hortensia, ne portait pas de traces de perforation.

Le canal intestinal, sain dans presque toute son étendue, présente dans le coecum des traces d'inflammation aiguë; de larges plaques d'un rouge violacé en marbrent la muqueuse

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et sont surtout manifestes au niveau de l'embouchure de l'appendice. Celui-ci contient, enchatonné à 2 centimètres de l'orifice, un calcul noirâtre, de la forme et du volume d'un noyau de prune ; trois petites concrétions brunâtres et friables sont mêlées au muco-pus qui remplit l'extrémité de l'appendice. La membrane interne est d'un rouge foncé, et en l'examinant sous l'eau, on voit que la muqueuse est villeuse, ulcérée plus ou moins profondément dans toute son étendue. En un point la paroi est très mince, et en la regardant à contre-jour on constate qu'en ce point les membranes propres de l'intestin ont disparu ; une fausse membrane extérieure, d'organisation ancienne, empêche seule qu'il y ait perforation.

La péritonite aiguë n'a pu avoir pour cause la suffusion des matières contenues dans l'intestin ; car s'il y a eu perforation, elle a eu lieu anciennement et a été obturée par des pseudo-membranes dont la structure indique évidemment l'origine éloignée.

Analyse de Centerolithe. — Ce calcul, un peu plus volumineux qu'un noyau de prune dont il rappelle très exactement la forme, est d'un blanc jaunâtre, teinté d'une coloration plus brune en quelques points. Il est lisse à sa surface, mais la moindre pression en détache des lamelles très friables ; il est stratifié et composé de couches concentriques qu'on voit très bien par une section dans le sens des plus grands diamètres.

La partie centrale n'est pas constituée par un noyau dur, mais est, au contraire, plus molle que la portion corticale et, moins friable que cette dernière, a une consistance qui se rapproche un peu de celle de la cire.

L'apparence est celle d'un noyau de prune pétrifié, métamorphosé par les sels de l'intestin se substituant aux éléments organiques ; c'est l'hypothèse que nous suggèrent la forme et la structure de cet entérolilhe, et nous verrons qu'elle est confirmée par l'examen microscopique et par l'analyse chimique.

Au microscope on retrouvait, au milieu des matières solides qui composaient la partie corticale du calcul, des cellules altérées de cellulose, des globules de graisse plus abondants dans la partie centrale, de consistance cireuse. Nous avons recherché les corpuscules amylacés de l'amande sans pouvoir en manifester les caractères par la teinture d'iode.

M. Robin, auquel je montrais une moitié de ce calcul, n'y trouvait aussi que delà cellulose altérée et des sels inorganiques.

L'autre moitié fut remise à M. Ducom, pharmacien en chef de l'hôpital Lariboisière, qui a bien voulu consigner les résultats de son analyse chimique dans la note suivante :

« La substance qui m'a été confiée par M. Vidal m'a été remise en deux lots pesant, le premier, 222 milligrammes, le second 325 milligrammes.

» Cette substance élait d'un blanc jaunâtre, sans odeur ni saveur marquée, à la température ordinaire, prenant, lorsqu'elle était chauffée, l'odeur spéciale des matières qui ont longtemps séjourné dans l'intestin; vers la surface interne, la matière se fonçait légèrement, et M. Vidal m'a remis, comme provenant des parties centrales, un fragment de substance brune qui avait d'ailleurs la même texture que la masse totale.

» Celle-ci se présentait sous la forme convexe d'un côté, concave de l'autre, qu'affecte généralement une des moitiés du noyau d'un fruit; sa disposition spéciale m'a donné, àpremère vue, l'idée d'un noyau plat de prune.

» La texture et la consistance de la matière étaient loin de répondre à cette première hypothèse.


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» En effet, la substance était peu résistante, et, quoiqu'elle se maintînt sous la pression des doigts, elle se réduisait très facilement en poudre dans le mortier d'agate.

» Le microscope indiquait bien une sorte de réseau organique, mais il n'eût pas suffi, à coup sûr, pour distinguer la cellulose. On ne signalait pas d'ailleurs de traces d'amidon, à l'aide de cet instrument.

n Avions-nous affaire à une concrétion intestinale, ou à un simple corps étranger engagé et macéré longtemps dans l'appendice iléo-coecal ?

» Pour essayer de résoudre cette question, j'ai soumis le premier lot de substance, soit 222 milligrammes, à la calcinalion dans un creuset de platine; celle-ci a dû être maintenue trois heures pour me donner des cendres entièrement dépourvues de matières charbonneuses; le résidu pesait 97 milligrammes.

» La matière s'était conduite, pendant la calcinalion, comme une véritable matière organique; il ne s'agissait plus que de déterminer la nature de cette matière sur le second lot de substance qui me restait, soit 325 milligrammes.

» Je l'ai réduite en poudre, et je l'ai traitée, à trois reprises, par un mélange d'alcool et d'éther à froid; les liqueurs évaporées m'ont donné 8 milligrammes d'une matière grasse demi-solide, dont je n'ai pas pu déterminer la nature.

» Une petite partie de la substance, débarrassée des corps gras, a été chauffée avec du sodium, et j'ai obtenu des traces sensibles de cyanure; j'obtenais, du reste, une odeur ammoniacale marquée, et les réactions de l'ammoniaque, en chauffant la substance, avec un petit excès de chaux sodée, dans un petit tube.

» J'ai donc traité le résidu, laissé par les liqueurs éthéro-alcooliques, par de l'eau alcaline, pour enlever la matière azotée qui pouvait imprégner la substance.

» Le résidu ne cédait plus rien à l'eau, à l'alcool et à l'éther; il pesait 295 milligrammes; il était évidemment formé des sels fixes et de matière organique.

» J'avais trop peu de matière pour tenter des essais propres à déterminer la cellulose ; craignant l'influence des sels sur le réactif ammoniaco-cuivrique, je me suis décidé à essayer d'obtenir de la glucose au moyen de la substance qui me restait.

» Je l'ai donc traitée avec soin par l'acide sulfurique concentré, et j'ai obtenu une petite quantité de liqueur qui, après la saturation de l'acide sulfurique et la filtration, présentait, en effet, les propriétés de la glycose.

» Quant au résidu de la calcination, pesant, comme je l'ai dit, 97 milligrammes, il a cédé à l'eau 12 milligrammes de sels solubles de potasse, et peut-être de soude; mais je n'ai pas pu, on le comprendra, déterminer celle-ci.

n Les 85 milligrammes de matière restante se dissolvaient entièrement dans l'acide chlorhydrique; j'ai pu y déterminer à la fois de l'acide phosphorique, de la chaux et de la magnésie.

» En résumé, la substance que j'ai examinée peut être regardée comme formée sur 100 parties :

De matière organique 56

De matière inorganique UU

» La matière organique est formée de cellulose imprégnée d'une petite quantité de corps gras et de matière azotée, sans doute de matière albuminofde.


16/i

» La matière inorganique est formée essentiellement de phosphates de chaux et de magnésie, et d'une petite quantité (10,2 pour 100) de carbonates alcalins; je dis carbonates, parce qu'il n'y avait ni chlorures, ni sulfates, et que le résidu faisait effervescence par les acides.

» La composition chimique de la substance, la forme qu'elle affectait lorsqu'elle m'a été remise, tout me porte à conclure que cette substance n'était primitivement autre chose qu'un noyau de fruit de rosacée, très probablement un noyau de prune, altéré et incrusté de sels pendant son séjour dans l'intestin. »

RÉFLEXIONS. — Deux faits intéressants ressortent de cette observation : la marche des accidents de péritonite et la nature de l'entérolithe. Nous pensons qu'après être resté très longtemps dans l'appendice sans provoquer autre chose qu'une sorte de péritonite adhésive très limitée, le calcul a ulcéré la muqueuse ; sous l'influence possible de causes adjuvantes, cette ulcération s'est enflammée et la phlogose s'est étendue au coecum et de là s'est propagée vers le péritoine.

La péritonite, d'abord partielle et limitée autour du coecum, a pris tout d'un coup une marche suraiguë, après que le malade se fut levé. Nous crûmes, d'abord, à une péritonite par suffusion, mais l'absence de perforation de l'appendice nous obligea à chercher une autre explication. Nous pensons que chez ce malade la péritonite a été d'abord partielle, que dans ses mouvements, des adhérences récentes se sont rompues, et ont laissé écouler dans la cavité du péritoine le pus qu'elles renfermaient. Nous avons déjà observé plusieurs faits de ces péritonites partielles se généralisant tout à coup et s'accusant, au moment du passage à l'état suraigu, par la douleur soudaine et excessive suivie bientôt de tous les symptômes de la péritonite par suffusion.

Quant au calcul, il nous semble bien démontré que c'est un noyau ayant subi dans l'intestin une véritable pétrification. Les sels calcaires, phosphates de chaux et de magnésie, sécrétés par l'intestin, concrètes d'abord autour de ce noyau, ont fini par le pénétrer et par se substituer, molécule à molécule, aux éléments organiques. Par sa composition chimique, ce calcul intestinal se rapprochait de ceux qu'ont étudiés Fourcroy, Vauquelin, Wollaston, Brende, Marcet, Laugier et Thénard.

M. H. ROGER est disposé à croire que, dans le cas que vient d'exposer M. Vidal, il y a eu réellement perforation de l'appendice; que c'est cette perforation qui a déterminé la péritonite, et que si on n'en a pas trouvé l'orifice à l'autopsie, c'est qu'il était masqué par des adhérences déjà formées.

M. VIDAL ne pense pas devoir adopter l'interprétation que M. H. Roger propose, parce que les adhérences qui maintenaient l'appendice en place et par lesquelles il faudrait admettre que la perforation a été oblitérée, étaient déjà solides, résistantes et de date évidemment beaucoup plus ancienne que la péritonite étendue à laquelle le malade a succombé.

M. MODTARD-MARTIN rappelle qu'il n'est nul besoin de perforation pour expliquer l'invasion d'une péritonite, et que le travail inflammatoire des viscères peut se transmettre au péritoine par simple propagation.


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M. HÉRARD en donne pour preuve les péritonites qui surviennent dans la fièvre typhoïde, sans perforation aucune.

M. H. ROGER tient les faits de ce genre pour au moins fort rares, et croit très contestables un bon nombre de ceux qui ont été avancés.

M. GCIBOUT rapporte comme exemple de péritonite sans perforation le fait suivant : Une servante ayant une fois subi, non sans résistance, les approches brutales de son amant par la voie postérieure, fut prise le même jour des accidents d'une péritonite suraiguè. Cette maladie s'étant aggravée rapidement et ayant amené en peu de temps la mort, on trouva à l'autopsie le petit bassin rempli de pus, mais pas la moindre trace d'une déchirure pour expliquer l'invasion de cette péritonite.

M. GUÊRARD pense que, dans le cas rapporté par M. Vidal, la cause des accidents n'a vraisemblablement pas été une perforation véritable, en ce sens qu'elle consisterait en un trou rond laissé par la chute d'une eschare. Il lui semble plus probable que les tuniques de l'intestin, déjà ramollies, auront pu subir une simple éraillure, suffisante pour laisser passer dans le péritoine quelque peu du contenu de l'intestin, mais assez étroite pour se refermer ensuite, et disparaître complètement derrière la moindre concrétion pseudo-membraneuse. Un effort, un mouvement brusque, une simple émotion suffisent quelquefois pour déterminer dans la cavité abdominale des déchirures dont les conséquences peuvent être des plus graves. On en a un exemple dans le fait suivant, que M. Guérard a rapporté déjà il y a plusieurs années : Une jeune femme était couchée dans son service, atteinte d'une hématocèle rétroutérine assez volumineuse. Un jour, taudis qu'on enlevait le corps d'une de ses voisines qui venait de mourir, déjà vivement impressionnée par ce spectacle, elle ressentit, au moment où la tète de la morte tombait bruyamment sur la civière, un tressaillement soudain dans le ventre. A ce moment même une douleur violente s'étendit dans tout l'abdomen, et une péritonite suraiguè s'étant déclarée, emporta celte femme en quarante-huit heures. L'autopsie permit de constater une fort petite rupture de la poche hématique.

M. H. ROGER communique une observation à'entérotithe qui a donné lieu à une perforation de l'appendice caecal et avec péritonite mortelle.

Il y a quelques mois, M. Barthez racontait à la Société l'histoire d'un petit malade, âgé de IZi ans 1/2, qui avait succombé, dans ses salles de Sainte-Eugénie, à une inflammation de l'appendice coecal dépendante d'une enterotithe et à une péritonite généralisée consécutive; il n'y avait pas eu, dans ce cas, de perforation ; l'appendice dont la membrane muqueuse était ramollie et comme gangrenée dans un point, étant adhérent à une anse intestinale près du coecum et entouré d'une fausse membrane. L'entérolilhe, du volume et de la forme d'un petit haricot, avait pour noyau central un pépin de raisin autour duquel la concrétion s'était formée : celle-ci était constituée par deux couches concentriques : la plus extérieure, brune, unie, était composée presque entièrement de matières azotées provenant de matières fécales; l'intérieure, grisâtre, comme feuilletée, était constituée par du phosphate calcaire.

Dans l'observation que je vais vous communiquer, avec dessin à l'appui réprésentant l'appendice iléo-coecal perforé en deux points, il s'agit pareillement d1 enter olithes, mais qui paraissent plutôt avoir eu la bile pour origine, ainsi que le démontre l'analyse chimique sur


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laquelle M. Réveil, pharmacien de l'hôpital des Enfants, a bien voulu me remettre une noie.

Voici le fait : Thevenet (Henri), âgé de 5 ans, a été apporté dans la salle Saint-Louis le 29 mai dernier, froid, livide, agonisant; il y avait une vive agitation, avec ballonnement considérable du ventre ; il mourait deux heures après son entrée. Tout ce qu'on put savoir des antécédents, c'est que la maladie avait débuté quelques jours auparavant par de la fièvre, des vomissements répétés avec constipation opiniâtre, et que le petit malade était vite tombé dans la prostration avec cyanose et algidité; on paraissait avoir cru à un étranglement interne qu'on avait essayé vainement de combattre par des purgatifs; et même, trompé par cette fausse indication, l'interne de garde avait cru devoir administrer deux pilules d'huile de croton.

L'autopsie fut faite le 30 mai, dans l'après-midi, et l'on trouva les altérations de la péritonite la plus intense. Je résume, pour décrire ces altérations, les détails recueillis avec soin par M. Robertet, interne du service :

Un épanchement considérable de pus épais, jaunâtre, existe dans le péritoine. — Vépiploon est épaissi, rouge, avec adhérences à la fosse iliaque droite, et sa surface est parsemée de flocons pseudo-membraneux. — Les circonvolutions intestinales, fortement distendues par des gaz, sont adhérentes entre elles, et rougies par une vive injection avec arborisations vasculaires, surtout vers la valvule iléo-coecale. Le colon ascendant est replié plusieurs fois sur lui-même et appliqué contre l'hypochondre droit par des fausses membranes épaisses, mais molles et de formation récente. — Le mésentère est également injecté, et les ganglions sont tuméfiés et ramollis.

L'appendice vermiculaire du coecum, anomalement développé, triplé de volume, est rouge, turgide, violacé, entouré de fausses membranes abondantes ; il offre, à sa surface péritonéale, vers son tiers moyen, deux petites perforations, presque juxtaposées, ayant des bords amincis ; l'une d'elles laisse apercevoir, par son ouverture, la surface jaunâtre d'un petit corps étranger, sphérique, du volume d'un gros pois; un peu au-dessus, on en sent, à travers les tuniques, un second un peu plus volumineux ; on dirait de deux noyaux de cerises engagés dans le diverticulum. Il n'y a pas d'épanchement stercoral au niveau de ces perforations. — L'appendice, fendu dans sa longueur, ne contient point de liquides : on y retrouve les deux corps étrangers; ils sont irrégulièrement sphériques, d'un brun jaunâtre, d'une consistance assez ferme; une coupe montre qu'ils sont formés d'une substance homogène qui est disposée par couches concentriques. Les parois du diverticulum sont manifestement épaissies : la moitié supérieure est saine, sans altération de la membrane muqueuse; les follicules hypertrophiés s'ouvrent par des orifices visibles à l'oeil nu. A l'union du tiers moyen et du tiers inférieur, là où avaient séjourné les deux enthirolithes, est une plaque noirâtre, d'aspect gangreneux, à surface réticulée, tomenteuse, à peu près de la dimension d'une pièce de cinquante centimes ; elle est formée aux dépens des tuniques de l'appendice mortifiées sauf la tunique péritonéale : le long du bord inférieur de cette plaque se voient les deux ulcérations.

Le reste du canal digestif n'offre point de traces d'inflammation à sa surface interne : il n'y existe aucune ulcération, ni dans la portion qui aboutit au coecum, ni dans aucun autre point.

Le foie a son volume normal; la vésicule biliaire est distendue par une grande quantité de


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bile noire, épaisse, visqueuse ; il n'y a point de calculs dans son intérieur, ni dans les conduits biliaires.

Analyse chimique des enterolithes, par M. Réveil. — « Les deux petits calculs sont inodores, d'une couleur grisâtre, d'une consistance molle, un peu cireuse; à la coupe, on distingue facilement qu'ils sont formés de couches concentriques d'inégale épaisseur; leur poids est égal à 0,165 et à 0,10; desséchés, ils ont perdu 0,0015 de ce poids.

» La matière desséchée, chauffée dans une petite capsule en platine, fond, se boursoufle et s'enflamme; la flamme est blanche; la fumée, avant de s'enflammer, répand une odeur de corne brûlée; le résidu fixe perd 0,016. Ce résidu fait effervescence avec les acides ; et le calcul, avant la calcination, n'est pas effervescent; dans ce résidu, nous avons constaté la présence de la chaux, de la magnésie, et de l'acide phosphorique.

» Une partie du calcul, traitée par l'acide azotique, se colore en vert, puis en rouge sale, et, enfin, la coloration reste rouge sale ; avec l'étlier, on dissout une substance blanche qui doit être de la cholestérine ou une matière grasse analogue.

» La présence de l'acide carbonique dans le résidu de la calcination doit faire admettre dans le calcul la présence d'un acide organique qui, à cause de la matière colorante de la bile, doit faire supposer un acide du même liquide.

» En résumé, ces calculs contiennent pour 100 :

» Eau 1.5

n Matières organiques : Cholestérine, acide de la bile, matière colorante, matière organique azotée 82.5

» Matières minérales : Chaux, magnésie, acides carbonique et phosphorique 16.0

100.0 » L'odeur de corne brûlée que répandit le calcul calciné doit faire supposer la présence d'une matière organique azotée analogue à la fibrine. »

On voit que le fait tifentérotithe que je viens de rapporter se rapproche de celui de M. Barthez par plusieurs conditions semblables, à savoir : le siège du calcul dans l'appendice coecal, la nature de l'altération des tuniques intestinales, la composition chimique de la concrétion ; mais il en diffère et par l'existence de la perforation consécutive au séjour de l'entérolithe et par l'absence de corps étranger central. Ici c'est un calcul intestinal proprement dit qui a été la cause et de la perforation de l'appendice du coecum et de la péritonite secondaire : cette espèce de calculs est plus rare, dans le jeune âge, que ceux qui dépendent de l'ingestion de quelque parcelle non assimilable des aliments, laquelle parcelle est retenue dans l'appendice vermiculaire, et s'encroûte, pendant son séjour, de phosphate calcaire, pour donner lieu, à peu près infailliblement, à une phlegmasie mortelle du péritoine. Si un pépin de raisin avalé peut être cause d'une mort rapide, il n'y a plus vraiment aucune sécurité dans la digestion 1

M. BÉHIER rapporte à ce propos un fait de perforation de l'appendice survenue dans des circonstances intéressantes : Un cuisinier, âgé de A3 ans, était entré à l'hôpital Beaujon avec des accidents cérébraux assez graves, qui avaient été considérés, par le médecin du Bureau central faisant alors l'intérim, comme des symptômes d'encéphalite. Lorsque M. Béhier reprit le service, des signes mieux caractérisés lui permirent de reconnaître une fièvre typhoïde.


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Mais le cours de cette maladie se trouva bientôt brusquement interrompu par les accidents aigus d'une périlonile par perforation à laquelle le malade succomba. L'autopsie fît reconnaître que la perforation siégeait à l'appendice iléo-coecal dans la cavité duquel on trouva six grains du plomb de chasse avec lequel on lue les perdreaux et les lièvres. 11 est très probable que ces plomb^ avalés en mangeant du gibier, séjournaient là depuis longtemps sans avoir donné lieu à aucun accident; mais que, la fièvre typhoïde ayant amené un ramollissement inflammatoire de la paroi intestinale, celle-ci n'avait pu résister davantage à la présence du corps étranger.

M. GOÉRÀRD dit avoir remarqué, dans les recherches qu'il fit, il y a quelques années, sur les perforations de l'appendice iléo-coecal, à l'occasion d'un rapport dont la Société l'avait chargé, que les corps étrangers qui amènent le plus souvent ces sortes de perforations sont des pépins de melon. Leur forme allongée et pointue, les rend sans doute, plus qu'aucun autre, capables de pénétrer dans l'appendice et d'en déterminer l'ulcération.

M. MOUTARD-MARTIN rapporte, en résumé, l'observation d'une femme morte de pyélite calculeuse, et dont il vient de faire l'autopsie. Cette femme, âgée de 22 ans, était entrée à l'hôpital, il y a deux mois et demi, avec une infiltration de toute la partie inférieure du corps, voire même des parois thoraciques et une teinte pâle et blême du visage qui firent supposer quelque lésion chronique des reins. L'urine contenait, en effet, de l'albumine en abondance et le lendemain on put s'assurer qu'elle déposait même beaucoup de pus. Cependant la malade, souffrante depuis trois mois, assurait n'avoir jamais uriné de sang et n'avoir rendu absolument aucun gravier. A partir du jour de son entrée à l'hôpital, continuant de rendre du pus par les urines, elle dépérit peu à peu et finit par mourir d'épuisement. On trouva à l'autopsie, le rein droit doublé au moins de volume, ayant sa substance corticale pâle, un peu ramollie et infiltrée de pus, mais sans foyer purulent Le rein gauche était remplacé par une vaste poche remplie d'un liquide puriforme et contenant, en outre, 25 à 30 calculs très irréguliers, de conformation très diverse, offrant, pour la plupart, l'aspect de grosses branches de corail et faisant ensenble une masse suffisante pour remplir le creux de la main. L'uretère et la vessie n'offraient aucune altération.

M. WOILLEZ cite à ce propos un fait du même genre, qui se présenta, il y a quelques années à l'hôpital Lariboisière. Une jeune fille de 15 ans y était entrée pour une volumineuse tumeur qui remplissait tout le côté droit du ventre, mais qui seule, sauf son volume incommode et quelques douleurs vagues dans l'abdomen, n'entraînait aucune conséquence fâcheuse. Celte fille étant morte de péritonite à la suite d'une perforation de l'appendice iléo-coecal, l'autopsie fit connaître que sa tumeur était constituée par les calices et le bassinet du rein droit prodigieusement distendus et que cette distension avait pour cause l'oblitération de l'uretère par un calcul du volume d'une grosse olive.

M. BJÎHIER s'enquiert si la malade de M. Moutard-Marlin a eu des troubles de la motilité ou de la sensibilité dans les membres inférieurs. Il dit avoir été témoin d'un fait de paraplégie très évidemment liée à l'existence d'une tumeur des reins, chez un homme albuminurique qui mourut avec des accidents cérébraux.

M. MOUTARD-MARTIN répond que sa malade marchait sans difficulté dans les premiers


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temps de son séjour à l'hôpital; qu'ensuite elle s'est affaiblie progressivement, puis a cessé de se lever, mais qu'on n'a jamais constaté de paralysie proprement dite dans les membres inférieurs.

M. HÉRARD a vu deux fois l'oblitération de l'uretère produite par des calculs qui s'y étaient engagés. Un de ces faits se trouva remarquable, en raison d'une circonstance fort inusitée. Ce fut une production de gaz si abondante à l'intérieur de la poche, que ces gaz communiquaient à la tumeur une sonorité tympanique. L'autopsie permit de s'assurer d'ailleurs qu'il n'y avait aucune communication entre le kyste et l'intestin.

M. BÉHIER a vu de la même façon des gaz se développer à l'intérieur de la vessie, chez un homme atteint'd'une grave affection cancéreuse de cet organe et qui rendait avec l'urine de grandes quantités de pus. Des injections vésicales avaient été faites pendant quelques jours, mais depuis quelque temps déjà on les avait suspendues et on ne pratiquait même plus le cathétérisme. Cependant, chaque fois que le malade urinait, des gaz s'échappaient avec grand bruit par l'urèthre. Or, rien ne pouvait faire croire à une communication de la vessie avec l'intestin; les urines n'avaient aucune odeur fécale, il n'y avait pas de diarrhée et d'ailleurs un habile chirurgien avait vainement cherché dans le rectum les traces d'une fistule vésicale.

M. HÉRARD croit que, malgré les précautions prises pour assurer le diagnostic, il serait bien difficile, surtout avec une affection cancéreuse, d'affirmer qu'il ne se soit pas trouvé dans la vessie quelque petit pertuis inaccessible à la vue et au doigt, trop étroit pour laisser passer les liquides et les matières fécales, mais suffisant pour livrer passage aux gaz intestinaux.

M. GUÉRARD observe que du sang mélangé à l'urine en certaine quantité pourrait, par sa décomposition putride, expliquer cette production inusitée de gaz.

M. BÉHIER réplique qu'il y avait eu antérieurement, il est vrai, des hématuries assez abondantes ; mais qu'elles avaient complètement cessé quand les gaz commencèrent à se produire dans la vessie.

M. DELASIADVE s'informe si la malade de M. Moutard-Martin a eu des vomissements. 11 lui est répondu que non ; et il fait remarquer à ce sujet que les vomissements sont quelquefois pendant de longues années l'unique symptôme de certaines tumeurs kystiques du rein, à marche lente et insidieuse. Le fait suivant en est un exemple remarquable : Une femme de 20 ans, enceinte de quatre mois et demi, est subitement prise de vomissements violents, abondants, réitérés, que l'on parvient cependant à apaiser. A peu de jours de là les mêmes vomissements se répètent et la femme avorte. On la soupçonnait déjà d'avoir pris quelque drogue abortive, quand apparaît tout à coup dans le flanc gauche une tumeur fluctuante qui prend un accroissement rapide sans que l'on parvienne à en déterminer au juste la nature ni le lieu d'origine. On fait, néanmoins, sur cette tumeur une application de caustique dans le but de l'ouvrir; mais quelques jours plus tard du sang et une énorme quantité de pus ayant été évacués par les urines, la tumeur s'affaisse complètement; ce qui n'empêche pas la malade de succomber bientôt après. Comme il y avait eu des soupçons d'avortement, l'autopsie fut requise par la justice, et ce que l'on trouva, ce fut un kyste énorme du rein qui parut avoir été la source de tous les accidents antérieurs, car aucune lésion des voies digestives ne put expliquer les graves symptômes qui s'étaient produits de ce côté. On apprit alors que, dès


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l'âge de 6 à 7 ans, cette femme avait éprouvé pour la première fois des vomissements inexplicables; que cela s'était répété entre 13 et 14; qu'en outre, depuis son enfance, elle était maigre et chétive, quoique tous ses parents fussent très robustes, et que, sans se plaindre d'aucune souffrance, et sans qu'on sût jamais pourquoi, elle avait dès lors contracté l'habitude de se tenir toujours inclinée sur le côté. Il parut donc extrêmement vraisemblable que la première origine de la maladie devait remonter jusque-là, et l'on voit pendant quelle longue série d'années ses symptômes étaient demeurés voilés et insuffisants pour le diagnostic.


PROCES-VERBAL DE LA SEANCE DU 10 AOUT 1864. Présidence de M. Henri ROGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Communication de M. Guyot : Emphysème spontané. Discussion :

MM. Gubler, Chauffard, Guérard.

La correspondance comprend un numéro de la Gazette médicale d'Orient.

M. GUYOT appelle l'attention de la Société sur le fait suivant :

Dimanche dernier, dit-il, dans le service dont je suis chargé par intérim à la Maternité, en tâtant le pouls d'une femme qui allait mourir de résorption purulente, j'ai été frappé par une sensation particulière de crépitation occupant le dos de la main gauche. J'ai retrouvé le même phénomène au niveau de l'articulation scopalo-humérale gauche. Cette femme, chez laquelle s'était manifesté de l'ictère, a succombé lundi. L'autopsie qui en a été faite ce matin nous a permis de constater la présence tant dans les tissus du dos de la main que dans le tissu sous-deltoidien, d'une grande quantité de gaz. Ces gaz avaient-ils augmenté depuis la mort, la chose est possible, mais à coup sûr il y en avait dimanche. M. Trélat fils, chirurgien de la Maternité, appelé à assister à l'autopsie, n'a pas hésité, en se fondant sur l'observation d'un cas d'emphysème spontané de la cuisse précédemment observé par lui, à rapporter la présence de ces gaz au sphacèle du tissu cellulaire. En effet, au dos de la main comme sous le deltoïde, le tissu cellulaire était atteint de mortification gangreneuse.

M. GUBLER regrette que l'analyse des gaz n'ait pas été faite. Il a vu, chez un ouvrier en crins, atteint de pustule maligne à la partie postérieure du pharynx, le corps tout entier, devenir emphysémateux. Le gaz recueilli et analysé n'était autre que de l'hydrogène proto-carboné ou gaz des marais ; d'où l'on pourrait tirer cette conclusion que ce dernier gaz se forme aux dépens des matières azotées ou quaternaires et non des substances ternaires, en sorte qu'il résulterait plutôt de la décomposition des cadavres d'insectes si nombreux dans les eaux stagnantes que de celle des végétaux.

M. CHADFFARD se demande comment la pustule maligne a pu se développer au fond du pharynx.

M. GOBLER : La maladie débuta chez cet homme par un gonflement oedémateux et phlegmoneux du cou et de la face; les accidents locaux et primitifs apparurent avant la fièvre comme la chose se passe dans le développement de la pustule maligne, qui n'est que le chancre d'inoculation du charbon. Quant à l'inoculation proprement dite, au mode de transport du virus, la poussière qui s'échappe des crins de Buénos-Ayres quand ils arrivent en nattes peut avoir été une sorte de véhicule, un moyen d'inoculation. Ces crins grossièrement préparés, sont souvent souillés de sang desséché, et renferment beaucoup d'impuretés qui peuvent à l'occasion communiquer la maladie.


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M. GUÉRARD fait observer, relativement à la nature des gaz, que depuis longtemps on avait constaté chez les noyés, lorsqu'ils reviennent à la surface de l'eau après un certain temps de submersion, la présence de gaz inflammables. Il suffit, en faisant une ponction, d'approcher une allumette enflammée pour voir jaillir une grande flamme. Il est donc possible que, sous l'influence d'un certain mode de décomposition, ces gaz prennent naissance sans qu'il y ait là rien d'extraordinaire.

M. GUBLER ajoute que le vénérable doyen de l'Académie de médecine, M. Bally, a observé les mêmes faits. Il a même fait de ce développement de gaz inflammable un argument en faveur de la possibilité de la combustion spontanée.

M. GUÉRARD fait remarquer que, dans certaines affections putrides, on a trouvé le sang spumeux dans les vaisseaux, notamment dans ceux du foie. Il regrette qu'on n'ait pas recueilli et soumis à l'analyse ces gaz qu'on eût probablement trouvés identiques comme composition à ceux dont il vient d'être question.


PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE PU 24 AOUT 1864. Présidence de M. LÉGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Rapport sur les Questions relatives à l'isolement des malades atteints d'affections contagieuses ou infectieuses, spécialement des malades affectés de variole, par M. Vidal. — Présentation d'un calcul biliaire et lecture d'une observation intitulée : Perforation du canal cholédoque par un calcul biliaire; péritonite; vaste phlegmon superficiel de la région de Vhypochondre droit, consécutif à la péritonite, par M. E. Guibout. Discussion : M.Gubler.

La correspondance imprimée se compose de trois brochures de M. Beau, intitulées : Première et deuxième répliques dans la question des mouvements du coeur, — et Nouvelles réflexions sur un nouveau tracé cardiographique de MM. Chauveau et Marey.

BAPPORT SUR LES QUESTIONS BBLATIVES A L'ISOLEMENT DES MALADES ATTEINTS D'AFFECTIONS GONTAGIBCSBS OU INFECTIEUSES, SPÉCIALEMENT DES MALADES AFFECTÉS DE TABIOLE.

Par le docteur VIDAL , médecin des hôpitaux.

Messieurs,

Dans votre première séance du mois de juillet, vous avez chargé une commission composée de MM. H. Roger, Guérard, Léger, Lailler, Jaccoud et Vidal, de vous présenter un rapport sur les questions relatives à l'isolement des malades atteints d'affections contagieuses ou infectieuses, spécialement des malades affectés de variole.

Une circulaire adressée à chacun des médecins et chirurgiens des hôpitaux par M. le Directeur de l'Assistance publique, les invitait à faire connaître, sur ce sujet, les résultats de leur expérience et à formuler leur opinion sur les avantages du système actuellement en vigueur et sur le maintien du statu quo; ou, en cas de négative, sur les inconvénients de ce système et sur le meilleur mode de séparation des maladies contagieuses. Vous avez décidé qu'au lieu de réponses individuelles pouvant, comme dans l'enquête de 1857, laisser le doute et l'incertitude dans l'esprit de l'Administration, une réponse collective serait adressée à M. le Directeur de l'Assistance publique.

Discutées dans vos séances avec toute l'attention que comporte un aussi grave sujet, les conclusions seront l'expression des voeux de la Société médicale des hôpitaux, et les sentiments d'humanité et de bienveillance dont l'Administration a toujours donné tant de preuves aux pauvres malades, nous sont un sûr garant de son empressement à mettre à exécution les mesures que vous proposerez.

Admettant, en principe, la nécessité de l'isolement de toutes les maladies reconnues contagieuses, comme le meilleur moyen d'en empêcher la propagation, mais ne,


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pouvant embrasser, dans une môme étude, une question aussi vaste et aussi complexe, sans courir le risque de se trouver aux prises avec des impossibilités matérielles résultant du mode de construction de la plupart de nos hôpitaux, votre commission a décidé qu'elle s'appliquerait d'abord à résoudre le problème pour les hôpitaux d'adultes, en se limitant à la question de la variole.

Les moyens à opposer à la propagation dans les hôpitaux des autres affections contagieuses : scarlatine, rougeole, fièvre puerpérale, etc., seront ultérieurement mis à l'ordre du jour de vos séances et deviendront l'objet d'études spéciales.

Nous avons cru devoir laisser de côté les hôpitaux d'Enfants, pour lesquels une réforme radicale pourrait seule mettre empêchement à la transmission meurtrière des maladies les plus graves. La multiplicité de ces affections, la facilité avec laquelle elles se communiquent pendant le jeune âge, disposition qu'augmente, au plus haut degré, l'état de débilité provoqué par la maladie qui a motivé l'entrée à l'hôpital, toutes ces considérations, sur lesquelles nos collègues de l'hôpital des Enfants-Malades et de l'hôpital Sainte-Eugénie ont déjà appelé l'attention de l'Administration, tendent à démontrer le besoin d'une organisation nouvelle. L'isolement des maladies contagieuses en serait la première condition.

Circonscrivant la question et la limitant à l'étude de la variole, nous nous occuperons, en premier lieu, des conditions dans lesquelles les individus atteints d'affection varioleuse devront être placés pour soustraire les autres malades à la contagion.

Deux questions se présentent naturellement à l'esprit, :

10 y a-t-il nécessité d'isoler les malades atteints d'affection varioleuse (variole et varioloïde) ?

2° En cas d'affirmative, quels sont les meilleurs moyens de réaliser cet isolement et d'empêcher la contagion, en mettant les varioleux dans les conditions les plus favorables à leur guérison ?

I

V a-t-il nécessité d'isoler les malades atteints d'affection varioleuse (variole et varioloïde)?

11 semblerait, au premier abord, que la réponse affirmative s'impose d'elle-même, par l'évidence, et l'on est tout disposé à s'étonner d'avoir à discuter sur ce point.

La contagion de la variole, la facilité de sa propagation, son danger plus grand encore parmi des malades convalescents que parmi des individus sains, sont des vérités scientifiques des mieux établies. Comment se fait-il alors que le principe du règlement obligatoire (1) pour la Maison municipale de santé ne soit pas appliqué indistinctement à tous les hôpitaux?

(1) « Les personnes atteintes de maladies réputées contagieuses, telles que la variole et autres, ou produisant le délire, telles que les fièvres typhoïdes, etc., seront placées, lors de leur entrée, ou transportées durant leur séjour, dans les chambres particulières, dont elles seront tenues de payer le prix. Elles ne pourront, par conséquent, entrer ou demeurer dans les salles ou chambres communes. » (Extrait du Prospectus de la Maison municipale de santé.)


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C'est que les conditions économiques dans lesquelles un semblable problème doit être résolu sont plus difficiles qu'elles ne semblent au premier abord; aussi les tentatives faites jusqu'à ce jour ont-elles été incomplètes et suivies d'insuccès. Jamais, du reste, dans nos hôpitaux civils, ces tentatives n'ont été faites méthodiquement, d'après des données scientifiques, et la comparaison que nous ferons avec les précautions prises à l'égard des varioleux dans les hôpitaux de l'armée et de la marine, dans les asiles de convalescence de Vincennes et du Vésinet, et dans les hôpitaux étrangers, vous prouvera combien notre pratique actuelle est susceptible de perfectionnement.

Cette comparaison vous expliquera le douloureux étonnement dont sont saisis nos médecins militaires et les médecins étrangers, lorsque, visitant nos hôpitaux, ils voient, dans des salles où sont réunis souvent plus de quarante fiévreux, les varioleux mélangés aux autres malades et les tenant sous la menace d'une contagion imminente.

Si nos hôpitaux étaient construits sur le plan qui sera probablement adopté lors de l'érection de nouveaux établissements, on n'y verrait plus ces immenses salles, tradition des anciens couvents, mieux appropriées au service des hospices d'infirmes ou de vieillards qu'aux conditions d'hygiène les plus favorables à la guérison des maladies fébriles. Ils seraient composés de petites salles indépendantes les unes des autres, renfermant chacune un petit nombre de lits, et il serait facile au médecin de distribuer les malades suivant les exigences des maladies régnantes.

Dans ces conditions, il n'est pas douteux qu'on ne fût arrivé à une séparation suffisante pour réduire à des proportions très minimes la transmission des affections contagieuses.

Malheureusement, il n'en est pas ainsi, et trop souvent des individus contractent la variole dans les salles de l'hôpital, les uns pendant le traitement de l'affection médicale ou chirurgicale qui a motivé leur admission, les autres en venant visiter les malades.

Avec le système actuellement en vigueur, les hôpitaux sont des centres de propagation de la variole, dont l'action, favorisée par le mouvement incessant des malades et des visiteurs, non seulement se manifeste dans l'établissement, mais encore s'étend dans la ville et dans la banlieue.

Dans son rapport annuel sur les vaccinations, dont les conclusions étaient adoptées par l'Académie de médecine, dans sa séance du 17 juin 1857, M. Bousquet (1), avec la légitime autorité que lui donne son expérience en cette matière, disait : a Nous convenons d'ailleurs qu'il y a des circonstances qui favorisent la contagion et » semblent lui donner des ailes, c'est l'encombrement des malades et leur séjour dans » les hôpitaux. Après M. Baudelocque, MM. Hervieux et Pellarin ont touché cette » question. M. Thore y revient et cite des faits, en preuve que c'est des hôpitaux de

(1) Rapport présenté à M. le ministre de l'agriculture, du commerce et des travaux publics, par l'Académie impériale de médecine, sur Us vaccinations pratiquées en France pendant l'année 1854, Paris, 1857, pages 9 et 10.


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» Paris que sortent la plupart des épidémies de variole qui, de temps en temps, ràva» gent la banlieue.

» On la suit pour ainsi dire pas à pas. A Compiègne, elle débute par les salles » civiles d'où elle passe dans les salles militaires, de celles-ci dans la garnison et » ensuite dans la ville. De son côté, le médecin de l'Hôtel-Dieu de Beauvais raconte » qu'un voyageur y porte la variole. On le place malheureusement dans une salle » que traversent les indigents qui vont chercher secours à leurs maux; peu de jours » après un de ces malheureux fut pris de la variole et la répandit dans toute la ville. » Aussi tous les médecins qui ont quelque habitude de la variole demandent une » place distincte pour elle. Nous l'avons demandée nous-même à l'Administration » des hôpitaux, mais les plus utiles réformes sont souvent les plus lentes à se faire.

» Il est triste, cependant, de voir de pauvres malheureux que la misère, encore plus » que la maladie, pousse parfois dans nos hôpitaux, y prendre la petite vérole et » laisser la vie là où ils avaient cru trouver les forces et la santé. »

Ce sont, en d'autres termes, les mêmes plaintes qu'il y a plus de 70 ans, Tenon faisait entendre à l'Académie des sciences, en concluant à la nécessité de créer un hôpital de contagieux et d'affecter à cette destination l'École royale militaire, que le roi avait donnée à la Ville de Paris.

Les rapports de votre Commission des maladies régnantes signalent tous les mois des faits de variole contractée dans les salles. D'autre part, lorsque, interrogeant les individus qui entrent avec les symptômes de l'affection varioleuse, vous cherchez à remonter à la source de la contagion, ne trouvez-vous pas le plus souvent que c'est dans les hôpitaux que le mal a été puisé? C'est, en général, un malade sorti depuis quelques jours d'un hôpital, ou bien un individu bien portant qui a été visiter un parent ou un ami dans des salles où des varioleux étaient en traitement.

Quelques médecins ont pu croire ces transmissions moins fréquentes qu'elles ne le sont en réalité; cela s'explique par ce fait, que souvent la maladie ne se déclare qu'après la sortie de l'hôpital et après une période d'incubation de quelques jours de durée. Aussi ne sommes-nous pas étonnés de voir des cas assez nombreux d'affection varioleuse se manifester, dès les premiers jours de l'arrivée des convalescents, dans les Asiles impériaux de Vincenneset du Vésinet. En prenant pour limite extrême de l'incubation le terme de dix jours, les relevés de 1861, 1862 et 1863 nous fournissent une moyenne annuelle de 65 cas se déclarant dans les conditions précitées.

Les honorables médecins de ces asiles de convalescence, dans leurs rapports annuels, se sont appuyés sur ces faits pour mettre en évidence le danger de laisser les varioleux mélangés avec les autres malades, dans les salles communes des hôpitaux.

« Parmi les maladies contractées pendant le séjour à l'asile deVincennes, dit M. le » docteur Laborie dans son rapport pour l'année 1861, la variole doit être placée en » première ligne. Nous avons eu. en effet, 58 cas de cette affection. On pourrait, ajuste


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» titre, s'effrayer en voyant un nombre aussi considérable de varioleux et en rap» porter la cause à la contagion transmise par les convalescents venus des hôpitaux. » Mais si, en effet, cette cause peut être invoquée pour quelques-uns de nos malades, » malgré l'isolement dans lequel nous avons soin de mettre les varioleux convales9 cents, nous devons dire que la plupart de ceux qui sont frappés dans notre service » apportent en venant le germe de la maladie. Et, à l'appui de cette opinion, nous » dirons que, chez les deux tiers de nos malades, l'affection varioleuse apparaît dans » les cinq ou six premiers jours du séjour. L'incubation existait donc déjà; et » quelques-uns présentaient, dès leur arrivée, les symptômes non douteux de l'in» vasion.

» Nous ne saurions laisser passer cette occasion de nous élever de toutes nos » forces contre le déplorable usage de laisser les varioleux dans les salles communes. » Une maladie aussi redoutable, aussi transmissible, devrait être mise en quaran<> taine, et nous sommes toujours péniblement affectés en voyant parmi les conva» lescents varioleux, qui nous arrivent souvent défigurés, quelquefois infirmes, des » malades qui étaient entrés dans un hôpital pour y être traités d'une autre affection. » C'est pendant le cours de ce traitement que, placés en contact avec des varioleux,

» ils ont eux-mêmes contracté la variole

» Et si nous isolons les convalescents qu'on nous adresse, à plus forte raison nous » sommes-nous empressés d'isoler nos varioleux. »

Il n'est que trop certain qu'un grand nombre de malades contractent la petite vérole dans les hôpitaux, soit qu'elle se déclare pendant leur séjour dans les salles, soit que, sortant dans un état de santé apparente, ils emportent avec eux le germe d'une contagion qu'ils vont répandre dans la ville ou dans d'autres hôpitaux.

Pour les cas d'affections varioleuses qui se déclarent pendant le séjour à l'hôpital, on en pourrait savoir exactement le compte si la mention de la cause de la maladie était faite sur les Bulletins statistiques. Il y a là malheureusement une lacune, et l'hygiène nosocomiale est ainsi privée de précieux renseignements. Aussi, malgré la très grande libéralité avec laquelle l'Administration de l'Assistance publique s'est empressée de mettre entre les mains de votre commission tous les documents dont elle pouvait disposer, n'a-t-elle pu lui fournir la statistique des cas de variole survenus pendant le séjour à l'hôpital chez des malades entrés pour une autre affection. Cette statistique nous eût permis d'établir d'une façon positive une partie des faits de contagion : la moitié au moins. Pour avoir le chiffre total, nous n'aurions plus eu qu'à supputer le nombre des individus contagionnés sortis pendant la période d'incubation, et dont la variole ne s'est déclarée que quelques jours après leur départ de l'hôpital.

Une partie de ces cas d'affection varioleuse, ne se manifestant qu'après la sortie des hôpitaux, nous est connue : la statistique des Asiles impériaux de convalescence de Vincennes et du Vésinet nous a donné, à cet égard, des renseignements positifs,

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En ne relevant dans ces statistiques que les malades sortis des hôpitaux, à l'exclusion de ceux qui sont d'une autre provenance, nous trouvons que, pendant les trois années 1861, 1862 et 1863, à Vincennes 128 hommes, au Vésinet 122 femmes, soit un total de 250 individus, envoyés comme convalescents de diverses affections médicales ou chirurgicales, ont été pris de variole dans les premiers temps de leur séjour a l'asile.

Votre commission a décidé de prendre pour base de ses calculs la quotité des affections varioleuses dont l'éruption s'est faite pendant les quatorze premiers jours qui ont suivi la sortie de l'hôpital. En tenant compte des trois ou quatre jours de la période qui précède l'éruption, ce calcul porte le maximum de la période d'incubation à une dizaine de jours.

Le relevé statistique de l'asile de Vincennes mentionne la date de l'admission à l'asile et la date de l'éruption coïncidant avec l'entrée à l'infirmerie des varioleux. Chez 100 malades, pendant les trois années 1861, 1862 et 1863, l'éruption a paru dans les quatorze premiers jours consécutifs au départ de l'hôpital. Ces 100 cas de variole, dont l'incubation n'a pas dépassé une dizaine de jours, sont, par rapport aux 128 varioles nées dans l'asile chez des convalescents des hôpitaux, dans la proportion de 78,90 pour 100.

Le relevé statistique du Vésinet ne donne que pour l'année 1863 et pour le premier semestre de 1864, l'indication, par des dates précises, de l'intervalle écoulé entre la sortie de l'hôpital et le jour d'éruption de la variole.

Mais le médecin en chef, le docteur Guionis, qui a fait faire chaque année ce relevé circonstancié pour ses rapports au Ministre de l'intérieur, affirme que les varioles dont la période d'incubation reste dans les limites que nous avons admises sont à la somme des varioles nées dans l'asile dans la proportion de près de 90 pour 100 (1).

Pour éviter dans nos calculs toute chance d'exagération, nous avons pris le terme

minimum d'évaluation et supposé que la proportion a été la même pour les femmes

que pour les hommes, pour l'asile du Vésinet, que pour celui de Vincennes. Or, dans

les années ■1861, 1862 et 1863 la variole s'étant manifestée pendant le séjour au

Vésinet chez 122 convalescentes sortant des hôpitaux, nous avons établi la proportion :

78,90 X 122 78,90 : 100 : : x : 122, d'où X = j^ = 95,2580.

(1) Les cahiers sur lesquels sont mentionnés à chaque entrée à l'infirmerie, la date de l'admission à l'asile, et le jour d'éruption de la variole, n'ont pu être retrouvés pour les années 1861 et 1862 ; mais les indications principales qu'ils fournissaient avaient été résumées dans les rapports annuels, ce qui a permis à M. le docteur Guionis de nous donner le chiffre exact des varioles nées a l'asile, chez des malades des hôpitaux, pendant ces deux années.

Dans le cahier de 1863, nous trouvons que, 34 fois sur 43 varioles, nées à l'asile chez des convalescentes des hôpitaux, l'éruption a eu lieu dans les quatorze premiers jours, ce qui donne la proportion de 79,06 pour ICO.

Le cahier de 1864 indique, pour le premier semestre, que 26 fois l'éruption s'est montrée pendant les quatorze premiers jours sur 30 varioles, nées à l'asile chez des convalescentes sortant des hôpitaux, ce qui établit la proportion de 86 pour 100.


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C'est donc 95 femmes convalescentes chez lesquelles l'éruption aurait paru dans les quatorze premiers jours del'entrée à l'asile. Ce nombre, ajouté à celui de 100 hommes que nous avons vus être dans les mêmes conditions pour l'asile de Vincennes, fournit un total de 195 personnes chez lesquelles la variole s'est déclarée à la suite de la sortie de l'hôpital, après une dizaine de jours d'incubation. Les convalescents admis dans les asiles étant aux malades sortis des hôpitaux, défalcation faite de part et d'autre des cas d'affection varioleuse, dans le rapport de 1 à 6,32 (1), on peut évaluer approximativement le nombre des individus chez lesquels la variole s'est manifestée dans les premiers jours qui ont suivi la sortie de l'hôpital, où ils en avaient pris le germe contagieux, en multipliant 195 par 6,32, ce qui donne un total de 1,232 pour les trois années précitées, soit par an 410. A ce nombre, il faut ajouter les cas qui se sont déclarés pendant le séjour à l'hôpital et qui peuvent être au moins aussi nombreux. En les supposant en nombre égal, ce serait un total de 2,464 pour les trois années, soit, par an, de 821 affections varioleuses contractées dans les hôpitaux (2).

Nous n'avons rien à ajouter à la signification de ces chiffres; ils démontrent mieux que ne pourraient le faire toutes les assertions, la nécessité de la séparation des varioleux dans les hôpitaux.

L'urgence d'une mesure radicale, ayant pour but d'arriver à un isolement aussi complet que possible, a été admise à l'unanimité par votre commission.

EXAMEN DES OBJECTIONS.

L'idée de séparer les varioleux des autres malades pour soustraire ces derniers à la contagion n'est pas nouvelle, et l'historique, tracé en quelques mots dans le rapport de M. Élie de Beaumont (3) au Sénat, et complété dans la note-circulaire qui a été adressée à chacun de vous par l'honorable Directeur de l'Assistance publique (4), permet de suivre toutes les phases par lesquelles a passé cette grave question et de comprendre toutes les controverses auxquelles elle a donné lieu. Plusieurs objections ont été

(1) Pendant les années 1861, 1862 et 1863, le nombre des convalescents, provenant des hôpitaux, admis dans les asiles, a été de 29,971, dont 1,015 convalescents d'affection varioleuse, le nombre des malades sortis des hôpitaux étant de 186,476, dont 3,345 affections varioleuses. En défalquant de part et d'autre l'affection varioleuse on a le rapport 1

6,82

(2) Pendant l'année 1863, pour laquelle nous avons les documents complets des deux asiles de convalescence, l'affection varioleuse s'est manifestée dans les limites d'incubation que nous avons adoptées, chez 71 convalescents, venant des hôpitaux (37 hommes et 34 femmes). En multipliant par le rapport des convalescents admis aux asiles à celui des malades sortis des hôpitaux, qui est de 1 malade sur 6,32, on aurait 71 X 6,32 = 448,72, et, en ajoutant un nombre égal pour les cas d'affection varioleuse déclarées pendant le séjour à l'hôpital, on aurait un total de 897 individus ayant pris dans les hôpitaux le contagium de la petite vérole, pendant ladite année 1863.

(3) Rapport au Sénat sur la Pétition des malade» de l'hôpital Saint-Louis. Séance du 31 mai 1864, Moniteur universel, page 802.

(4) Note sur la question de savoir s'il convient de créer un hôpital spécial pour les varioleux, ou de placer ces malades dans des salles particulières, — 23 mai 1864.


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faites : les unes, telles que celle du danger qu'il y aurait à réunir un certain nombre de varioleux dans une même salle, s'appliquent à la méthode de séparation et seront discutéesdans la deuxième partie de notre rapport ; les autres, s'adressant à la nécessité même de l'isolement, doivent être examinées immédiatement. De celles-ci, la plus importante, ou tout au moins la plus spécieuse, est la suivante :

PREMIÈRE OBJECTION. — En revaccinant indistinctement tous les malades, au moment de leur entrée, on empêche la propagation de la variole dans les hôpitaux.

Dans sa réponse à M. le Préfet de la Seine, au sujet des voeux émis par l'Académie de médecine, le Directeur de l'Administration hospitalière, résumant l'enquête de 1857, disait, dans sa troisième conclusion fl) :

e 3° Enfin, la vaccination et la revaccination des malades admis dans les hôpitaux » étant la seule mesure préventive qu'on pût efficacement opposer à la contagion » variolique, il allait, de concert avec les médecins de l'Administration, prendre les » mesures les plus utiles pour arriver à ce que chaque malade, entrant dans un hôpi» tal, pût se faire vacciner ou revacciner, n

Il est probable que les mesures arrêtées furent plus difficiles à réaliser qu'on ne l'avait cru au premier abord. Peut-être les premiers essais ne furent-ils pas suffisamment encourageants, peut-être la difficulté d'avoir tous les jours du vaccin dans tous les hôpitaux, peut-être encore la résistance des malades refroidirent-elles le zèle des médecins, toujours est-il que les vaccinations d'adultes qui, en 1855, deux ans avant la mesure administrative, étaient de 1.371, tombèrent à 852 dans cette même année 1857, et descendirent l'année suivante à 348, suivant une décroissance rapide, facile à suivre dans le tableau suivant emprunté à la note-circulaire (p. 9) :

ANNÉES. VACCINATIONS

d'adultes.

1852 645

1853 821

1854 1,134

1855 1,371

1856 846

1857 852

1858 348

1859 286

1860 103

1861 213

1862 83

Non seulement la revaccination est insuffisante parce qu'on ne peut contraindre tous les individus entrant à l'hôpital à s'y soumettre, mais encore parce que ceux qui sont amenés au début ou pendant le cours de maladies aiguës, sont mal disposés à en

(1) Note, ibid., page 8.


181

recevoir l'influence préservatrice. Chez le plus grand nombre de ces derniers, l'inoculation vaccinale échoue ou ne réussit qu'imparfaitement, et le but qu'on poursuivait n'est pas atteint : ils restent désarmés devant les chances de contagion (1).

D'autre part, est-il indifférent d'ajouter à une maladie grave, telle qu'une pneumonie, une fièvre typhoïde, l'excitation que détermine l'évolution du vaccin? N'y a-t-il pasquelque danger, dans un organisme déjà affaibli, de susciter ainsi une crise défavorable, ou tout au moins de provoquer une augmentation du mouvement fébrile? C'est ce que nous n'oserions décider. Mais ce qui apparaît bien évident pour nous, c'est que, dans l'incertitude des résultats que pourrait produire la revaccination de tous les individus qui sont admis à l'hôpital au moment même de leur entrée, en présence du peu de succès qu'ont obtenu les tentatives faites dans ce sens, nous affirmons que la vaccination ou la revaccination de tous les malades indistinctement, n'est pas la seule mesure préventive qu'on doive opposer à la contagion variolique. Au risque de dépasser l'utile, ce qui, dans une occurrence aussi grave, vaut mieux que de rester en deçà du nécessaire, il faut associer tous les moyens qui peuvent assurer la préservation, et, avant toute chose, il importe d'isoler les malades atteints de petite vérole.

Loin de nous, Messieurs, la pensée de méconnaître l'efficacité prophylactique des revaccinations faites chez des individus sains ou atteints d'une maladie légère. Les membres de votre commission sont unanimes pour demander qu'on fasse l'inoculation vaccinale, au moment de l'entrée à l'hôpital, à tous les malades dont l'état le permettrait, et pendant la convalescence à ceux dont la maladie aurait obligé à un délai. Ils espèrent que le concours empressé de l'Administration hospitalière permettra d'assurer un service régulier de la vaccine, en fournissant chaque jour, à tous les hôpitaux, du cowpox ou du vaccin de bonne qualité. Ils font également des voeux pour que toutes les personnes appartenant aux administrations publiques, à l'armée, aux écoles, aux collèges, etc., etc., soient soumises tous les dix ans à une revaccination obligatoire.

DEUXIÈME OBJECTION. — Une autre objection pourrait être faite à la nécessité des mesures proposées par votre commission et invoquée en faveur du maintien au statu quo:

(t) Les recherches faites par M. Taupin, à l'hôpital des Enfants-Malades, et par M. Courot, dans le service de M. Gendrin, confirment cette proposition.

Le tableau suivant, publié dans la thèse inaugurale de M. Félix Courot (Becherches sur la revaccination, Paris, 1855, p. 51), indique les succès relatifs de la revaccination pendant le cours de diverses maladies.

MAUDIES. SDCCÈS. INSUCCÈS. TOTAL.

Inflammations 80 96 176

Chroniques 78 82 160

Septiqucs (lièvre typhoïde, choléra). 23 85 108

Diathésiques (tubercules, cancers)... 129 138 267

Apoplexie cérébrale 17 4 21

Total général 327 ïu! 732


182

Dans tous les hôpitaux il y a des chambres à un et deux lits pour les maladies contagieuses :

« Comment se fait-il, dit l'honorable Directeur de l'Assistance publique (1), que » ces chambres soient si souvent détournées de leur destination et ne reçoivent » généralement, au lieu des malades pour qui elles sont établies, que des privilégiés )> dont la maladie ne réclame en rien une pareille exception ? C'est aux chefs de » service de répondre, puisqu'il leur appartient de distribuer à leur gré et suivant la » convenance du traitement, tous les malades de leur salle. »

Nous ne nous chargerons pas de répondre pour les chefs de service de chirurgie, auxquels le reproche s'adresse aussi bien qu'à nous ; nous ne doutons pas que nos collègues n'aient de bonnes raisons à alléguer, et ce serait dépasser les bornes de noire compétence que de chercher à les faire valoir.

C'est dans les conditions mêmes de ces chambres à un et deux lits qu'il faut chercher les causes de leur délaissement, moins absolu, du reste, que ne semble le croire l'Administration ; car, quelque imparfait que soit l'isolement dans ces chambres, elles rendent encore des services par la facilité qu'elles donnent de réaliser des conditions spéciales de traitement dont s'accommoderaient mal les malades de la salle commune. Elles peuvent être très avantageusement utilisées comme chambres d'observation, pour placer les cas douteux, les individus au début d'une affection dont les symptômes, encore mal dessinés, font craindre une maladie contagieuse, la variole, par exemple.

Si les affections varioleuses ne sont pas -toujours placées dans ces chambres, c'est que l'isolement n'y est pas réel. La plupart communiquent avec les salles communes auxquelles elles sont contiguës; le service en est fait par les mêmes personnes; leur literie, leur linge sont confondus avec celui des salles voisines, et c'est ici le lieu de rappeler ce que disait si justement Tenon (2) en demandant la séparation des maladies contagieuses : « Le plus grand malheur qui puisse arriver à un hôpital destiné » au traitement des maladies non contagieuses, est que ses salles, ses lits, ses maga» sins aux chemises, aux draps, aux couvertures, aux robes de chambre, etc., soient » infectés de miasmes contagieux. Le risque augmente et le malheur est plus grand, » en raison du nombre des malades, pour un hôpital de douze cents que pour un de » cent. »

Avec la disposition actuelle de ces chambres à deux ou plusieurs lits, les malades de la salle voisine ne sont pas à l'abri de la contagion. Aussi bien à l'hôpital Lariboisière qu'à Beaujon, qu'à Saint-Antoine, dans tous les hôpitaux, il y a soit pendant la maladie, soit pendant la convalescence, de trop nombreuses communications, rendues inévitables par la situation même de ces chambres, entre les individus qu'on

(1) A. Husson, Élude sur les hôpitaux, Paris, 1862, page 118.

(2) Tenon, Mémoire sur les hôpitaux de Paris. Paris, 1816, page 413.


183

voudrait y séquestrer et les malades des salles communes. L'isolement des varioleux dans ces chambres est donc incomplet, illusoire, et les mesures prises jusqu'ici pour le réaliser, comparées à celles que nous établirons comme nécessaires, sont insuffisantes.

II

Quels sont les meilleurs moyens de réaliser l'isolement îles varioleux dans les conditions les pins favorables a lenr guérlson?

La condition essentielle du traitement des varioleux dans un local séparé, c'est qu'il n'y ait pas aggravation de leur maladie par le fait de leur réunion. Les craintes exprimées à ce sujet s'expliquent surtout par l'hypothèse de l'agglomération dans une même salle de tous les varioleux d'un hôpital. Or, nous constatons que semblable pensée n'est venue à aucun des médecins qui ont pris part à l'enquête de 1857. L'Académie de médecine, MM. Rayer, Gibert, Bouley, proposaient la création d'un hôpital spécial ; d'autres, l'appropriation dans les hôpitaux de petites salles de 2, 3, 4 à 6 lits, de 8 à 10 lits au plus ; mais aucun ne demandait une seule salle.

Ce problème de la réunion des varioleux sans augmentation de mortalité, est résolu non seulement à l'étranger, mais en France, à Paris même, et nous verrons que la comparaison des tables obituaires, au chapitre variole, est moins favorable à nos hôpitaux civils qu'aux hôpitaux militaires et qu'aux asiles de convalescence, bien que, dans ces établissements, les varioleux soient traités dans des salles spéciales et séparés des autres malades.

Les modes d'isolement des varioleux adoptés et mis ea usage, tant en France qu'à l'étranger, peuvent se résumer à trois :

1° Un hôpital spécial ;

2° Un bâtiment isolé dans chaque hôpital ;

3° Des salles ou des chambres séparées des autres parties de l'hôpital.

Voyons quels sont les avantages et les inconvénients de ces divers systèmes.

lo isolement dans un hôpital spécial.

Un arrêté du Conseil général des hospices, en date du 22 février 1815, ordonnait de diriger tous les malades atteints de variole sur un même hôpital :

« Les malades attaqués de la petite vérole, dit l'article Ier, ne pourront être admis, » à l'avenir, qu'à l'hôpital de la Pitié, et placés dans un quartier séparé. »

A cette époque, la Pitié recevait les vénériens, et M. Serres en partageait le service avec Cullerier.

Pendant les premières années qui suivirent la découverte de Jenner, la variole était devenue si rare, qu'on avait pu penser un moment que toutes les personnes vaccinées seraient à jamais à l'abri de ses atteintes.


18Û

Malheureusement, on ne devait pas tarder à apprendre que la protection de la vaccine est temporaire, et que son action préservatrice diminue après un certain nombre d'années. En présence de l'augmentation des cas de variole, en la voyant, contre toutes les prévisions de l'époque, atteindre les individus vaccinés, et l'encombrement des hôpitaux par les blessés des armées d'invasion faisant craindre une épidémie variolique, le Conseil général des hospices pensa, avec raison, que le meilleur moyen de s'opposer à la propagation de l'affection contagieuse était d'établir une sorte de lazaret, pour mettre en quarantaine les individus qui en seraient atteints. Quels furent les résultats de cette mesure?

« Nous ne possédons aucun document administratif sur les résultats de celte » mesure, dit dans sa note l'honorable Directeur de l'Assistance publique (1), et nous » serions embarrassés de dire aujourd'hui quelle influence la réunion de tous les » varioleux exerça sur la mortalité générale. »

M. Serres avait été, en 1815, chargé du service des varioleux ; votre rapporteur est allé faire appel à ses souvenirs, et voici, en substance, ce que lui a appris le médecin honoraire de la Pitié, dont vous connaissez tous les savantes recherches sur la variole et sur les revaccinations :

« Le quartier affecté aux varioleux occupait, dans le fond de la dernière cour, » l'emplacement actuel de l'amphithéâtre des leçons de clinique. Les malades y ■) étaient séquestrés, avaient leur cour séparée et leur service particulier. Ils étaient » traités dans des salles de six lits, situées au rez-de-chaussée, sombres, humides — » et mal aérées — si M. Serres n'eût eu la précaution d'en assurer la ventilation. »

Malgré ces mauvaises conditions hygiéniques, et bien qu'il y ait eu à la fois de 30 à 40 malades, M. Serres ne se rappelle pas avoir remarqué d'aggravation de la maladie par la réunion des varioleux ; il se loue beaucoup des bons résultats qu'il obtint dans ce service, et affirme qu'il y eut très peu de décès.

La mortalité devint au contraire très grande lorsqu'en 1825, les varioleux furent placés dans les salles communes et réunis aux autres malades; les cas de contagion furent très nombreux, et pour empêcher le mal de se propager, M. Serres eut recours à la revaccination dont il fut un des plus ardents promoteurs.

Vers la môme époque, en 1826 ou 1827, la plupart des hôpitaux reçurent les varioleux, sans que nous puissions nous rendre exactement compte des raisons qui motivèrent cette dérogation à l'art. 1er de l'arrélé de 1815. Doit-on l'attribuer à l'augmentation du nombre des varioleux? A l'influence des théories scientifiques de l'époque,— l'école de Broussais dominait alors la scène médicale. —Toujours est-il qu'aucun document n'établit que la mortalité des varioleux ait été augmentée par leur réunion, et que ce soit pour ce motif qu'on ait renoncé à la sage mesure de l'isolement. Depuis 1746, Londres possède un hôpital spécial pour les varioleux. Établi d'abord

(I) Note sur la question de savoir s'il convient de créer un lu'ipital spécial pour les varioleux ou de placer ces malades dans des salles particulières, page 3.


185

à Battle-Bridge, dans le quartier encombré de Saint-Pancras, exproprié plus tard pour l'édification de la gare du Great-Northern railway, il a été reconstruit dans une position parfaitement salubre, sur une hauteur, au milieu des pelouses et des jardins, à Highgate-Hill, Upper-Holloway, au nord de Londres.

Le Small-Pox and Vaccination hospital peut recevoir jusqu'à 100 malades, nombre insuffisant en temps d'épidémie ; aussi, pendant cinq mois de l'année 1863, de mars à juillet, on ne put recevoir tous les malades qui se présentaient.

Le plan de cet hôpital, dit M. le docteur Bourguignon dans la note qu'il nous a adressée en réponse à notre questionnaire, pourrait servir de modèle ; l'architecture en est bien proportionnée et d'un bel effet. Les divisions intérieures sont parfaitement entendues. Tout le rez-de-chaussée est destiné aux salles publiques de vaccination gratuite, aux bureaux, aux cuisines, etc. Les salles de malades occupent le premier et le second étage.

L'hôpital contient quatre grandes salles, quatre petites et des chambres.

1° Les quatre salles principales, deux à chaque étage (une d'hommes et l'autre de femmes), sont propres, spacieuses, très aérées, et ventilées avec un soin tout particulier, tant en hiver qu'en été; chacune d'elles est pourvue de foyers ouverts et compte de nombreuses fenêtres qui, même par les temps froids, restent toujours ouvertes. Elles reçoivent les malades pendant la période aiguë de l'éruption. Chacune d'elles contient quatorze lits très espacés, et le cubage d'air par chaque malade est de 2,140 pieds cubes anglais (60 m. c, 538 d.).

2° Quatre autres salles plus petites, placées deux à chaque étage, chacune d'une dizaine de lits, reçoivent les malades convalescents, à la période de desquamation.

Plusieurs chambres à un lit sent destinées aux malades qui désirent être seuls ou à ceux dont la maladie se complique d'affections accidentelles, délire, gangrène, etc.

M. Marson, médecin distingué, qui a voué son existence au Small-Pox hospital, auquel il est attaché depuis vingt-huit ans, comme résident Surgeon, affirme, d'une façon très positive, que, dans les deux locaux qu'a occupés l'hôpital, il n'y a jamais eu transmission de la variole aux quartiers avoisinants, et, ajoute le docteur Bourguignon, « la situation du nouvel hôpital, construit en 1850, dans un faubourg » éloigné, en quelque sorte à la campagne, est si bien choisie, qu'on peut difficilc» ment croire à une influence endémique sur les populations voisines. »

Tous les varioleux ne sont pas traités dans le Small-Pox hospital ; le plus grand nombre des cas légers est trailé à domicile. « Ainsi, dit M. Lecorché, dans une note adressée à la Société, en 1860, sur 223 varioleux de la paroisse de Sainte-Marylebone, il n'en est pas dix qui aient été soignés hors de chez eux. »

Le règlement de tous les hôpitaux de Londres contient une clause spéciale, par laquelle aucun cas de petite vérole ne doit être admis ni gardé dans l'établissement. Il est même des hôpitaux, tels que celui de Bristol, qui ne reçoivent pas, à moins d'extrême urgence, les malades qui ne sont pas vaccinés.


186

Ainsi, en principe, les malades atteints de variole dans un hôpital ordinaire devraient ôtre transportés au Small-Pox hospital, mais plusieurs raisons font, qu'en fait, cette translation est l'exception et non la règle. Dans certaines saisons, il y aurait un véritable danger à transporter des malades en pleine éruption à une distance considérable, car certains hôpitaux sont à 10 kilomètres de l'hôpital spécial. Le nombre de varioleux traités ainsi dans les hôpitaux est cependant assez restreint, et dans la lettre de M. Lecorché nous voyons que, sur le chiffre de 34,213 malades soignés à Guy, à Saint-Barthelemy et à Saint-Thomas, on ne compte que 18 cas de variole (1).

Les conditions toutes particulières de l'admission des malades au Small-Pox hospital rendent difficile la comparaison avec ce que pourrait être un hôpital recevant indistinctement tous les varioleux indigents. Bien que pendant l'épidémie de 1863, l'hôpital de Londres ait pu admettre 1,537 malades, il a, pendant cinq mois, été obligé d'en refuser un grand nombre et n'a reçu que les plus dangereusement atteints. M. Marson (2), dans son analyse de tous les malades admis pendant seize ans à l'hôpital de la petite vérole, insiste sur ce point : qu'en temps d'épidémie, on ne reçoit que les cas graves, et qu'en général on n'envoie au Small-Pox hospital que les affections sérieuses, les varioles bénignes étant soignées à domicile.

Nous trouvons, en effet, dans le tableau statistique n« 1, que de 1836 à 1851, la mortalité générale fut de 21,38 pour 100, et, en défalquant les décès par complications, de 49,97 pour 100 sur un total de 5,982 malades.

Près de la moitié, 45 sur 100 n'étaient pas vaccinés, et sur les 1,279 morts, 334, environ le quart, étaient âgés de moins de 15 ans.

Ces diverses conditions d'âge, de non-vaccination, aussi bien que la gravité de la grande majorité des cas admis, fait sur lequel revient M. Marson dans sa brochure de 1864, expliquent comment, pendant l'année 1863, la proportion de la mortalité a été de 17 pour 100, bien que le nombre des vaccinés fût plus considérable.

Sur les 1,537 malades traités, le rapport des non vaccinés (247) aux vaccinés (1,290) était : 19,14 : 100.

S» Isolement dans un pavillon séparé pour chaque hôpital.

C'est le mode d'isolement des varioleux adopté dans presque toutes les villes d'Allemagne, du Danemark, et dans quelques hôpitaux de la Russie et de la Suisse.

(1) 11 existe dans presque tous les hôpitaux anglais de petites salles de 1 à 10 lits, situées soit dans le sous-sol, soit dans la partie supérieure de l'édifice, et réservées aux cas spéciaux que l'on tient à isoler. Les salles du sous-sol sont affectées aux maladies contagieuses ou aux affections accompagnées de délire et susceptibles de troubler le repos des malades.

Si un malade, dans un de ces deux cas, ne peut être renvoyé dans un des hôpitaux spéciaux au traitement de la fièvre et de la petite vérole, on le transporte dans une de ces petites salles.

On trouve des divisions pareilles dans les hôpitaux de Middlescx, Saint-Georges, Sainte-Marie, SaintThomas, Univcrsity Collège, etc. (Husson, Élude sur les hôpitaux, p. 119.)

(2) Medico-chirurgical Transactions, 1853, vol. 36, p. 359.


187

Un bâtiment totalement séparé du reste de l'hôpital, ayant ses meubles, son linge, ses bains, et même ses serviteurs particuliers, renferme de 12 à 40 lits, suivant l'importance de la ville. Cette maison de la variole (Pockenhaus), distribuée en salles de 4 à 6 lits, constitue, en quelque sorte, un petit hôpital dans le grand. Elle existe dans presque tous les hôpitaux d'Allemagne, à l'exception de l'Hôpital général et de l'hôpital Wieden à Vienne, dans lesquels la disposition des bâtiments ne permettant probablement pas la construction d'une maison des varioleux, ces malades sont isolés dans des salles particulières.

L'hôpital dont l'organisation sous ce rapport a paru la plus favorable à notre collègue M. Jaccoud, est l'hôpital neuf militaire de Hanovre, qui contient 25 lits en quatre salles. Vient ensuite l'hôpital de Cologne, dont la maison des varioleux renferme 30 lits. A Brème, elle est de 29 lits et s'appelle maison d'isolement. L'entrée en est interdite aux visiteurs.

L'hôpital général de Gôttingen, un petit hôpital de 200 lits seulement, a son pavillon séparé pour la variole.

D'après M. Le Fort, en Prusse, la loi oblige à mettre dans des maisons spéciales les malades atteints de variole, et les hôpitaux qui n'ont pas de pavillons séparés ne les reçoivent pas. C'est pour ce motif que l'hôpital catholique de Berlin n'admet pas de varioleux.

Dans le Schleswig-Holstein, à Kiel, il y a un pavillon séparé. À Copenhague, la maison des varioleux contient 40 lits. Tout le service, même la cuisine, est particulier.

A l'hôpital israélite de Hambourg, la maison des varioleux est de 20 lits, deux salles de 4 lits et deux salles de 6 lits. Elle est remarquable par son parfait isolement, complètement entourée d'arbres, sans communication avec le jardin principal ; elle a son entrée particulière.

En Suisse, les hôpitaux de Saint-Gall et de Zurich ont leur maison des contagieux.

Dans les hôpitaux allemands, la séparation des maladies contagieuses étant regardée comme de première nécessité, on a étendu l'application du principe aux scarlatines et aux rougeoles, mais les mesures de séparation sont moins radicales que pour les varioles. On se borne à réserver dans le bâtiment commun des salles distinctes soigneusement isolées des autres.

A Vienne, le grand Hôpital impérial (Allgemeines Krankenhaus) et l'hôpital Wieden (Wiedener Krankenhaus) n'ont pas de bâtiment séparé pour la variole ; mais, dans ces deux établissements, il n'y a pas dérogation à la règle, les varioleux sont isolés dans des salles particulières, et toute communication avec les autres malades est empêchée.

Par ces moyens radicaux de séparation aussi bien que par une active propagation de la vaccine, par les revaccinations rendues obligatoires pour l'armée, pour les écoles, les employés de toutes les administrations et toutes les institutions publiques,


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certaines villes d'Allemagne sont arrivées à détruire presque complètement le germe de la variole.

Dans le Hanovre, où ces mesures sont appliquées dans toute leur rigueur, la maison des varioleux de l'hôpital neuf n'a pas reçu un seul malade depuis six ans, mais elle reste et restera prête à recevoir ceux qui pourraient se présenter.

3° Isolement dans des salles ou des chambres séparées des autres parties de

l'hôpital.

Il est évident qu'en rapprochant les varioleux des autres malades, on multiplie les chances de contagion et de propagation de la petite vérole, en raison directe de la plus grande proximité des salles et des possibilités de communication entre les habitants du même établissement (1). Aussi, ce système d'isolement est-il de beaucoup inférieur à la séquestration des varioles dans des bâtiments séparés. Quelque défectueux qu'il soit, il est cependant bien préférable, à la réunion des varioleux avec les autres malades et à leur traitement en salles communes ; aussi pourrait-il être adopté, faute de mieux, dans ceux de nos établissements dont l'emplacement trop restreint ne permettrait pas la création d'un pavillon d'isolement.

Nous avons vu que, dans deux des principaux hôpitaux de Vienne (hôpital Général impérial et hôpital Wieden), les varioleux sont placés dans des salles particulières. Leur service est distinct, et toute communication avec les autres malades sévèrement empêchée.

En France, ce mode de séquestration est en usage dans tous les hôpitaux de l'armée et de la marine. Il a été adopté pour les prescriptions de l'article 291 du règlement général sur le service des hôpitaux militaires du 1" avril 1831, dont voici les termes formels (2) :

« Il doit y avoir dans chaque hôpital des salles spécialement affectées aux maladies M contagieuses et gangreneuses ; une ou plusieurs salles consacrées aux convales» cents et une salle vacante en réserve. »

Notons, en passant, l'utilité de cette salle de réserve, qui peut servir de salle d'alternance et rendre les services qu'ont obtenus les Allemands de ce mode d'assainissement, dont l'emploi intelligent a fait presque disparaître la fièvre puerpérale des

(1) Un relevé statistique de MM. Rilliet et Barthez établit, de la façon la plus péremptoire, que la contagion a été d'autant plus fréquente qu'il y a eu plus de rapports entre les diverses salles où se sont déclarées les varioles.

Sur 80 enfants ayant contracté la variole dans l'hôpital, 56 étaient couchés dans les salles mêmes où étaient traités les varioleux ; 16 étaient en traitement dans des salles desservies par les mêmes médecins, les mêmes hospitalières

et infirmières que les précédentes ; 8 étaient dans des dortoirs n'ayant que des rapports éloignés avec les salles de fiévreux.

{Traité clinique et pratique des maladies des enfants, 2" édit., 1851, t. III, p. 84.)

(2) Journal militaire officiel, n' 24 bis, année 1831, page 67, chap. IV.


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tables de mortalité de la maison d'accouchement de Wûrzbourg et Gôttingen, et considérablement diminué celle de l'hôpital de Vienne (1). Paris compte quatre hôpitaux militaires :

L'hôpital du Val-de-Grâce ; L'hôpital du Gros-Caillou ; L'hôpital Saint-Martin; L'hôpital de Vincennes.

A l'hôpital du Val-de-Grâce, la salle des varioleux est de 16 lits, en communication directe avec l'escalier. Elle est contiguë à une autre salle qu'on fait évacuer lorsque la petite salle contient des varioleux ; cette autre salle reçoit aussi des varioleux lorsque la petite est insuffisante.

A l'hôpital du Gros-Caillou, il y a pour les varioleux deux salles de 6 lits.

A l'hôpital Saint-Martin, une salle de 10 lits.

A l'hôpital de Vincennes, une salle de 12 lits pour la médecine et la chirurgie.

Tous les médecins militaires que nous avons consultés en visitant ces hôpitaux se louent beaucoup de celte séquestration des varioleux, que la discipline militaire permet de maintenir rigoureusement. Il est expressément défendu aux malades d'entrer dans les salles de varioleux, et ceux-ci sont soumis à une surveillance attentive.

Nous avons retrouvé le même mode d'isolement dans les asiles impériaux de convalescence de Vincennes et du Vésinet. Dans ces deux établissements, les convalescents de variole envoyés par les hôpitaux communiquaient la maladie aux autres convalescents; aussi, dès la première année, les honorables médecins qui sont à la tête de ces établissements, M. Laborie et M. Guionis, durent-ils prendre des mesures efficaces pour séquestrer la petite vérole.

A Vincennes, les convalescents de variole occupent la galerie Boule, composée de cinq chambres de 3 lits chacune, s'ouvrant sur un corridor sans communication avec les autres galeries, et ayant son escalier séparé. Les varioles qui se développent pendant le séjour à l'asile sont traitées dans la salle Jenner, petite salle de 4 lits,

(I) D'après les renseignements qui nous ont été communiqués par notre collègue, M. Jaccoud, le professeur Scanzoni, à la Maternité de Wûrzbourg, et le professeur Scbwartz, à la Maternité de GOtlingen, ne comptent comme moyenne de décès pendant cinq années que 1,2 pour 100 accouchements à Wurtzbourg, et 1,1 pour 100 accouchements à Goltingen. Pour ces deux professeurs, c'est à l'alternance et au petit nombre de femmes réunies dans la même chambre que sont dus ces heureux résultats.

A la clinique d'obstétrique de l'Hôpital général de Vienne (clinique de sages-femmes comparable à celle de la Maternité de Paris), les relevés du professeur Spath indiquent :

En 1861, 4,8 décès pour 100 accouchements. En 1862, 2,6 décès pour 100 —

En 1863, 0,5 décès pour 100 —

Le professeur Spath n'a pris ce service que dans le dernier mois de 1861, et attribue la différence frappante de la mortalité à la méthode de l'alternance, et à l'ouverture presque permanente des fenêtres qu'il a mises en usage dès son arrivée.


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éclairée par trois grandes fenêtres, et ventilée par une machine d'aspiration qui fournit de 90 à 110 mètres cubes d'air par heure et par malade.

Un large palier, très aéré, et dans lequel est placé un fourneau de calorifère, sépare cette salle Jenner de la salle d'infirmerie. Les malades ne peuvent traverser le palier, ils sont consignés dans leur salle et ne doivent en sortir que pour passer dans les chambres des convalescents varioleux.

Dans l'asile impérial du Vésinet, les femmes convalescentes de variole sont réunies dans une salle de 24 lits, ventilée pendant la nuit par une machine soufflante. Lorsqu'une variole se déclare à l'asile, elle est traitée dans cette salle, sans que M. Guionis ait remarqué que la présence de varioles confluentes ait retardé la convalescence des autres malades, bien que la salle soit souvent remplie. Les varioleuses ont, attenant à leur salle, leur réfectoire particulier ; leur escalier est séparé, et un jardin leur est réservé. En un mot, elles ont un quartier d'isolement dans lequel elles sont consignées.

Ces installations nous ont paru très satisfaisantes et réaliser la plupart des conditions d'isolement. Il serait à désirer que les précautions s'étendissent jusqu'au transport des malades, qui nous a semblé défectueux en ce sens que les convalescents de variole, recueillis dans les hôpitaux, sont placés dans la même voiture que les autres convalescents, exposés ainsi pendant le voyage à la contagion. Il y a plus : les convalescentes du Vésinet font une partie du trajet en chemin de fer, dans deux ou trois compartiments réservés jusqu'à Chatou, mais livrés ensuite au public tout imprégnés encore des miasmes d'affections transmissibles. Pour la sécurité du public, tout aussi bien que pour celle des convalescents, il serait nécessaire d'affecter une voiture spéciale au transport des convalescents d'affections contagieuses, et en particulier de la variole (1).

En résumé, Messieurs, dans les hôpitaux de l'armée et de la marine, dans les asiles impériaux de convalescence de Vincennes et du Vésinet, les varioleux sont isolés. Cette séquestration entraîne nécessairement la réunion d'une certaine quantité de varioles dans une même salle. Voyons si cette réunion justifie les craintes qu'elle a inspirées à quelques-uns de nos collègues lors de l'enquête de 1857, craintes dont l'influence a prévalu jusqu'à ce jour.

C'est en comparant la mortalité de nos hôpitaux d'adultes à celle des établissements dans lesquels on traite les varioleux dans des salles spéciales, qu'on peut arriver à une démonstration.

Prenons pour terme de comparaison nos hôpitaux d'adultes.

Dans les hôpitaux à'adultes réunis, déduction faite de la Maison municipale de santé, dans laquelle les maladies contagieuses sont séparées, la mortalité par l'affection varioleuse a été :

(1) A Londres, depuis quelques années, les paroisses ont une voiture spéciale pour le transport des varioleux. Des exemples de contagion ont fait adopter cette mesure et renoncer à l'usage des cabs et des voitures de place.


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En 1861, de 8,63 p. 100. En 1862, de 8,80 p. 100. En 1863, de 10,72 p. -100.

La variole seule a fourni :

En 1861, une mortalité de 21,43 p. 100. En 1862, — de 20,58 p. 100.

Dans les hôpitaux militaires, la mortalité est de près de moitié moins considérable. Nous devons à l'obligeance du docteur Ély, chargé de la direction de la statistique des hôpitaux militaires au ministère de la guerre, le relevé des cas de varioles et de varioloïdes traités dans les hôpitaux militaires de Paris. Ce relevé, incomplet pour les années 1861, 1862, complet pour 1863, donne pour la mortalité de ces trois années une proportion de 4,16 p. 100 affections varioleuses. La variole seule compte pour 7,97 p. 100.

L'année 1863 donne une proportion de 5,23 p. 100 affections varioleuses. La mortalité de la variole seule est de 7,77 p. 100.

La statistique des asiles de convalescence est également très favorable à la méthode suivie dans ces établissements. En réunissant les cas d'affections varioleuses traités dans ces asiles, nous trouvons 14 décès sur 365 malades, soit une moyenne de 3,83 pour 100.

Pendant les cinq années 1859, 1860, 1861, 1862 et 1863, la salle Jenncr de l'asile deVincennes a eu, pour sa part, 12 décès sur 212 malades, en moyenne 5,66 p. 100; — l'infirmerie des varioleuses de l'asile du Vésinet, pendant les années 1861,1862, 1863 et le premier semestre de 1864, a reçu 153 malades et n'a eu que 2 décès, en moyenne 1,30 p. 100.

A l'Hôpital impérial de Vienne (1), la mortalité est également à peu près moitié moindre que celle de nos hôpitaux. Sur 522 affections varioleuses (variole et varioloïde) admises en trois années, la proportion des décès a été :

En 1859, de 4,9 p. 100. En 1860, de 2,6 p. 100. En 1861, de 5,5 p. 100.

De l'étude comparée des différentes méthodes d'isolement que nous venons de passer en revue, il résulte pour votre commission :

lo Qu'un hôpital spécial de la petite vérole aurait, pour une ville, aussi étendue et aussi populeuse que Paris, l'inconvénient grave d'être trop éloigné des quartiers extrêmes et deviendrait peut-être insuffisant en temps d'épidémie.

(1) Âerzllicher Bericht aus dem k. k. Mgemeinen Krankenhause zu Wien vont civil Jahre, 1861. Wien, 1862, page 107.


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2<> Que la meilleure manière de séparer les varioleux des autres malades d'un môme hôpital est de les réunir dans un bâtiment isolé, formant en quelque sorte un petit hôpital dans le grand, ayant son jardin, sa buanderie, sa cuisine, son linge, etc. Pour éviter toute communication avec l'hôpital, une soeur et des inOrmiers seraient spécialement attachés à ce service.

Ces pavillons seraient composés de chambres de 2 à 4 lits pour les malades atteints de variole, et d'autres chambres de 4 à 6 lits pour les cas de varioloïde.

La ventilation devrait être réglée de manière à fournir par heure, à chaque malade, 120 à 150 mètres cubes d'air.

3° Que dans les hôpitaux, dont les dispositions actuelles ne permettraient pas la construction d'un pavillon d'isolement, il conviendrait d'adopter le système mis en usage dans les asiles de Vincennes et du Vésinet et dans les hôpitaux militaires, et de créer dans l'hôpital un quartier de varioleux, ayant son escalier spécial, séparé, autant que possible, des autres services, avec lesquels toute communication serait sévèrement interdite aux malades.

Ce quartier des varioleux, distribué, comme les pavillons, en chambres de 2 à 4 lits pour la variole, de 4 à 6 lits pour la varioloïde, aurait son service particulier et indépendant. Si ce quartier n'avait pas de promenoir, les malades seraient consignés dans leurs salles. Dès que leur état le permettrait, ils seraient transférés dans les asiles de convalescence.

Ce transport devrait avoir lieu dans une voiture spécialement affectée à cet usage.

Les chefs de service, les internes et les élèves chargés du traitement des varioleux, n'entreraient dans le pavillon ou dans le quartier de ces malades qu'en terminant leur visite.

En conséquence, votre commission a l'honneur de vous proposer de répondre à M. le Directeur de l'Administration générale de l'Assistance publique par les conclusions suivantes :

CONCLUSIONS.

1° Il est urgent d'isoler les malades atteints d'affection varioleuse. (Variole et varioloïde.)

2» Les bons résultats de l'isolement par les méthodes mises en usage dans les asiles de convalescence de Vincennes et du Vésinet, dans les hôpitaux de l'armée et de la marine, et dans les établissements hospitaliers d'Allemagne, de Danemark, de Russie, de Suisse, etc., démontrent la possibilité d'éviter les dangers, dont la crainte a fait ajourner jusqu'ici une mesure salutaire.

3° La création d'un hôpital spécial n'est pas nécessaire, et pourrait avoir des inconvénients.


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4<> La construction dans chaque hôpital d'un pavillon isolé, avec service particulier et indépendant, composé de chambres de 2 à 4 lits pour la variole, et de 4 à 6 lits pour la varioloïde, avec une ventilation de 120 à 150 mètres cubes par heure et par malade, permettrait de séparer, aussi complètement que possible, les varioleux et de les traiter dans des conditions favorables à leur guérison.

5o Dans les hôpitaux dont les dispositions actuelles ne permettraient pas la construction d'un pavillon isolé, il est nécessaire et il serait possible de séparer les varioleux des autres malades, en les réunissant dans des chambres de 2 à 4 lits pour la variole, de 4 à 6 lits pour la varioloïde, chambres groupées dans un quartier indépendant des autres services.

6» Il serait avantageux, dans le pavillon ou dans le quartier des varioleux, de réserver des chambres d'alternance.

Les membres de la Commission :

H. ROGER , président,

GuÉRARD, LÉGER, LAILLER,

JACCOUD ,

E. VIDAL , rapporteur.

PERFORATION DU CANAL CHOLÉDOQUE PAR UN CALCUL BILIAIRE; PÉRITONITE; VASTE PHLEGMON SUPERFICIEL DE LA RÉGION DE L'HYPOCHONDRE DROIT, CONSÉCUTIF A LA PÉRITONITE.

Par le docteur E. GDIBOCT, médecin de l'hôpital Saint-Louis.

Messieurs, Dans notre avant-dernière séance, il vous a été communiqué une observation intéressante d'inflammation du péritoine, par rupture de l'appendice iléo-coecal. Aujourd'hui je viens vous soumettre un fait analogue, quant à la péritonite produite, seulement la perforation a eu lieu dans le canal cholédoque, ainsi que vous le verrez par la pièce anatomique que je vous présente. Ce fait m'a paru important, j'ose même le dire, exceptionnel sous plus d'un rapport; aussi, le jugeant digne de flxer votre attention, je vais vous le raconter, brièvement d'abord, et après un rapide exposé, j'en ferai ressortir les particularités les plus saillantes.

Le 30 avril dernier, est entré à l'hôpital Saint-Louis, dans mon service, salle St-Charles, n° 62, le nommé Demarquay (Auguste), âgé de 39 ans. Cet homme, d'une constitution assez délicate, était atteint d'ictère, et cet ictère s'était produit presque subitement après un violent accès de colère. La santé était parfaite auparavant ; elle restait bonne maigri l'ictère. Il n'y avait point de fièvre, point de douleur à l'hypochondre droit, aucune augmentation dans

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Je volume du foie, appréciable à la percussion et à la palpalion. Nous étions donc en droit dediagnosliquer un iclère simple, idiopathique, essentiel, spasmodique ou nerveux, et de ce diagnostic devait découler le pronostic le plus favorable.

Le traitement consisla en deux ou trois purgations, bains simples ou alcalins, boissons délayantes, et quelques applications émollientes sur la région hypochondriaque droite. Sous l'influence de ce traitement, la teinte ictérique diminua d'intensité, et le lu mai, le malade sortit pour achever sa guérison h Vincennes.

Le U juin, il se représenta à la consultation, et entra de nouveau dans mon service, salle Saint-Charles, n" ih. Depuis quelques jours, l'ictère, qui n'avait point complètement disparu à Vincennes, avait repris une intensité plus grande; l'appétit avait diminué, mais aucune douleur ne s'était manifestée dans la région hépatique. Cette fois, comme la première, le foie ne débordait nullement les fausses côtes, et la palpalion était indolente dans l'hypochondre droit. A part la diminution dans l'appétit, les fonctions gastro-intestinales étaient restées bonnes ; il n'y avait ni vomissement, ni constipation; seulement les selles étaient décolorées et les urines épaisses, sédimenteuses et d'un rouge briqueté. Il n'y avait, par conséquent, aucune raison de modifier mon premier diagnostic, et en l'absence de tout symptôme local organique j'étais, comme auparavant, autorisé à croire que cet iclère était purement nerveux. Les choses restèrent ainsi, et sans aucune modification dans la teinte ictérique, jusqu'au 23 juillet.

Ce jour-là, le malade accusa une douleur vive dans l'hypochondre droit; la pression dans toute celle région était difficilement supportée, elle foie paraissait déborder les fausses côtes de deux travers de doigt. Je prescrivis une application de douze ventouses scarifiées, suivies d'un bain et d'une purgation. La douleur diminua, mais l'intensité de la teinte ictérique était de plus en plus prononcée, et la fièvre s'était établie d'une manière permanente.

Le 28, la douleur reparaît et s'irradie en ceinture, de manière à gagner le dos et les lombes. Elle est continue, sans exacerbations, et ne se présente nullemenl avec celte excessive intensité et ces redoublements atroces et passagers qui sont le caractère de la colique hépatique. Je fis appliquer un large vésicatoire loco dolenti. Les selles sont toujours décolorées. Le 1er août, un frisson a lieu.

Le 3, on découvre dans la région de l'hypochondre droit, et au niveau de l'angle des côtes, une tumeur assez étendue; la peau est sensiblement chaude et rouge; la moindre pression éveille une douleur insupportable. Les jours suivants, la tumeur devient proéminente et acuminée, on y sent une fluctuation évidente.

Le 8, M. Voillemier, chirurgien de l'hôpital, sur la demande que je lui en fis, voulut bien voir le malade ; il ouvrit la tumeur avec le bistouri : une assez grande quantité de pus s'écoula. Au moyen d'un stylel introduit dans la plaie, on constate que le foyer du phlegmon n'a aucune communicalion avec les cavilés thoracique ou abdominale.

Pendant trois jours le pus sort assez abondant par la plaie, qui est maintenue béanle;mais le pourtour de cetle plaie se gangrène; une eschare large et limitée se forme, et en même temps un vaste érysipèle envahit le dos et remonte jusqu'à l'aisselle. L'élat général annonce une mort prochaine. Le malade se plaint surtout d'une douleur lombaire, à droite seulement; douleur tellement vive qu'elle l'empêche de se remuer dans son lit. 11 succombe le lu, à quatre heures du soir.

A Vautopsie, faite le 16, une dissection attentive de toute la partie plilegmoneuse nous


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donne une seconde fois la preuve que le phlegmon n'a aucune communication avec le foie, la paroi thoraco-abdominale étant parfaitement saine, intacte, et sans aucun pertuis ou trajet pénétrant ; tes muscles intercostaux présentent partout leur coloration et leur consistance normales.

Le foie est augmenté de volume ; sa coloration est d'un vert prononcé ; il est dans toutes ses parties gorgé de bile qui s'écoule en abondance sous le scalpel. Du reste, il ne présente aucune autre altération du tissu. En l'examinant par sa face inférieure, on trouve que la vésicule et les vaisseaux biliaires sont complètement masqués et entourés par des adhérences périlonéales épaisses, pseudo-membraneuses, qui leur forment une véritable poche ou enveloppe au centre de laquelle ils sont situés, et dont les parois opaques empêchent absolument de les apercevoir.

Cette poche ayant été incisée, il s'en écoule un pus blanchâtre assez abondant, et, au milieu de ce pus, on voit un corps étranger, dur, ayant la forme et la coloration d'une olive. Ce corps, que je vais soumettre à votre examen, est un calcul biliaire, dont une extrémité pointue, fusiforme ou olivaire, se trouve ainsi en plein dans le péritoine, après avoir usé et perforé le canal cholédoque. L'autre extrémité du calcul, pointue également, remonte dans le canal hépatique, qu'elle obstrue complètement, mais qu'elle n'a point endommagé; la base du calcul est engagée dans le canal cyslique très dilaté. Cette base présente une assez large facette. La vésicule est d'un volume moindre que normalement; sa membrane interne est blanchâtre, et sans trace aucune d'inflammation; elle renferme un calcul assez volumineux et à facettes.

Au moment où nous avons soulevé le foie, il s'est écoulé une assez grande quantité de sérosité contenue dans l'arrière-cavité des épiploons, baignant la poche pseudo-membraneuse dont nous venons de parler, mais n'ayant aucune communication avec l'intérieur de celte poche; les feuillets péritonéaux, aussi bien le feuillet pariétal que les feuillets épiplolques profonds, présentent tous les caractères de l'inflammation, qui est limitée et circonscrite par des adhérences dans les régions hypochoodriaque et lombaire droites.

Tout le reste du péritoine est sain. La rate est doublée de volume, et son tissu, très ramolli, ne peut supporter aucune traction sans se déchirer. Les reins sont hypertrophiés, mais à un moindre degré; leur tissu est le siège d'une congestion évidente. Le pancréas nous semble également congestionné; ses granulations, moins pâles, et recevant une plus grande quantité de sang qu'à l'état normal, paraissaient avoir une vitalité plus grande. Rien à noter dans les autres organes.

Tels sont, Messieurs, les traits les plus saillants de l'histoire de ce malade. Au milieu de cet ensemble de symptômes morbides et d'altérations organiques, trois points principaux nous semblent résumer ce qu'il y a de plus important dans cette observation.

Le premier point se rattache à l'essence même de la maladie, à sa cause, à son développement, à sa physionomie si bénigne, en apparence, et en réalité si grave. Ainsi, voilà un ictère qui débute brusquement, après un accès de colère. Aucune perturbation générale ne l'accompagne ; les grandes fonctions n'en sont point troublées. Il n'y a point de fièvre, point de douleur, point de tuméfaction à la région


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hépatique. I.o pronostic restait donc aussi favorable que possible, lorsque tout à coup, et de la manière la plus inattendue, des accidents de péritonite mortelle se déclarent.

La conséquence de ce fait est que : étant donné un cas de l'ictère le plus essentiel et le plus simple dans son éliologie comme dans son évolution, on devra néanmoins souvent conserver une arrière-pensée d'appréhension, quant au pronostic; et cette appréhension sera d'autant plus motivée que la durée de l'ictère se prolongera davantage, même en dehors de toute complication locale ou générale.

Le deuxième point intéressant à considérer est relatif aux deux calculs que nous mettons sous vos yeux. Leur volume considérable, leurs facettes, indiquent suffisamment qu'ils sont anciens. Ils se sont formés dans la vésicule, ce n'est pas douteux, puisque l'un d'eux y était encore au moment de l'autopsie. Ne pouvait-on pas expliquer leur formation par la seule durée du spasme des voies biliaires, spasme qui, isolant de tout courant et de tout mélange la bile antérieurement contenue dans la vésicule, a amené, par cela môme, la concrétion de celte bile et sa transformation en calculs? Si cette explication génésique est admissible, ne serait-on pas admis à conclure : que l'ictère simple peut, par le seul fait du spasme des voies biliaires, engendrer des calculs et tous leurs accidents consécutifs possibles?

L'un des calculs que nous vous présentons a remonté de la vésicule dans le canal cystique, qu'il a dilaté, et il est venu s'arrêter et se bifurquer au point de jonction des trois canaux. Le canal hépatique étant presque parallèle au canal cystique, le calcul a pu y pousser une corne ou prolongement sans que les parois du canal aient été endommagées. Tandis que le canal cholédoque, formant avec le canal cystique un angle presque droit, la corne du calcul, qui a pénétré dans ce canal, s'est arcboutée directement contre sa paroi, et, par une pression continue, l'a usée et enfin détruite, comme le démontre la pièce anatomique. La conséquence de cette perforation n'a pas pu être l'épanchement de la bile dans le péritoine, puisque le cours de la bile était complètement interrompu; cette conséquence a été le contact direct et immédiat du péritoine par la corne du calcul, dont le corps et la base restaient fixés et engagés dans les voies biliaires; et ce contact étant limité et ne s'opérant que sur un point, on comprend par là que la péritonite n'ait pas été suraiguë et généralisée, comme il arrive presque toujours à la suite des perforations organiques; on comprend que la péritonite ait, au contraire, suivi une marche subaiguë, et qu'elle se soit limitée de telle sorte que les adhérences pseudo-membraneuses auxquelles elle a donné lieu ont pu former à l'ensemble des voies biliaires un véritable kyste ou poche d'enveloppe.

Le troisième point sur lequel nous voulons fixer votre attenlion se rapporte aux foyers d'inflammation que nous a présentés le malade. Ces foyers, je le rappelle, sont au nombre de trois : deux internes, ou intra-abdominaux, et un externe, ou extra-abdominal. Des deux foyers internes ou péritonéaux, l'un a évidemment pré-


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cédé l'autre : c'est celui qui s'est développé dans les parties les plus voisines de la perforation, et qui, par des adhérences multiples, a constitué un véritable kyste renfermant du pus. Le second foyer d'inflammation, péritonéal comme le premier, est profondément situé dans l'hypochondre droit, qui contient une assez grande quantité de sérosité.

Le troisième foyer est en dehors de l'abdomen, situé sur la paroi thoraco-abdominale au point correspondant au deuxième foyer, dont il se trouve séparé par l'épaisseur de celte paroi thoraco-abdominale.

On comprend parfaitement qu'une première péritonite enkystée ait amené, par continuité de tissu, l'inflammation d'une partie voisine du péritoine, et engendré ainsi un deuxième foyer d'inflammation, péritonéal comme le premier, et limité comme lui. Mais ce que l'on comprend plus difficilement, c'est que ce deuxième foyer de péritonite ait, par contiguïté de tissu, et à travers l'épaisseur des parois abdominales, restées parfaitement saines et n'offrant pas la plus petite trace de congestion, de ramollissement ou d'ulcération inflammatoires, transmis un germe d'inflammation jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Et, cependant, quelle autre explication donner de ce phlegmon externe, qui n'avait aucune communication, soit avec le péritoine, s'oit avec le foie, et au fond duquel on ne trouvait pas, comme dans le cas cité par M. Gubler, cette traînée inflammatoire perforante, ce canal de jonction entre un foyer interne et un foyer superficiel? Dira-ton que c'est par un pur hasard, spontanément, et sans aucune relation de cause à effet, qu'il s'est développé, là, dans un point précisément correspondant à une péritonite enkystée? Quant à moi, j'aime mieux penser que ce phlegmon sous-cutané a eu son point de départ dans la cavité abdominale, et que l'inflammation s'est propagée, de dedans en dehors, par contiguïté de tissu. Y a-t-il dans la science des exemples de péritonites enkystées ou non, ayant engendré des phlegmons extérieurs par l'intermédiaire des parois abdominales, restées parfaitement saines, je l'ignore? Quoi qu'il en soit, le cas que je viens de rapporter me semble probant pour en établir non seulement la possibilité, mais la réalité.

Les symptômes observés pendant la maladie concourent, eux aussi, à démontrer ce fait, en même temps qu'ils justifient notre interprétation des désordres anatomopathologiques : le 23 juillet, pour la première fois, le malade accuse une douleur dans l'hypochondre droit (perforation du canal cholédoque et péritonite circonscrite consécutive). Le 28 juillet, la douleur, diminuée par le traitement, reparaît plus à droite, et s'irradie en ceinture de manière à gagner le dos et les lombes (développement de la deuxième péritonite). Le 1er a0ût; un frisson a lieu, et le 3 apparaît le phlegmon extérieur. Ainsi, la succession des symplômes indique parfaitement la formation successive des trois foyers d'inflammation sur lesquels nous avons insisté.

Terminons maintenant par ce seul mot de résumé : Si l'histoire de notre malade est intéressante, comme exemple d'un ictère simple primitivement, calculeux consécuti


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ventent, et amenant la perforation du canal cholédoque, elle n'est pas moins importante sous cet autre rapport, à savoir : qu'elle démontre que l'inflammation peut cire transmise, du péritoine, par simple contiguïté de tissu, à travers la paroi abdominale, SAINE ET INTACTE, jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané, de telle sorte que le phlegmon qui en résultera n'aura aucune communication avec le foyer périlonéal, dont il sera cependant la conséquence.

M. GDBLER : Le fait de M. Guibout est assurément curieux dans ses particularités. La perforation du canal cholédoque par les calculs biliaires est assez fréquente ; il arrive même parfois — et j'en ai vu un exemple — que le calcul s'engage dans un canal artificiel formé par des fausses membranes péritonéales, et émigré ainsi plus ou moins loin vers les parties déclives de l'abdomen. Mais il est un point que M. Guibout a soulevé et qui me paraît plus digne d'intérêt encore : c'est celui qui est relatif à la propagation de l'inflammation par contiguïté. Ce n'est pas, en effet, seulement par communication de tissu que peut se faire l'extension d'un travail phlegraasique. J'ai vu, dans un cas de péritonite érysipêlatcusc, survenir tout à coup sur la paroi abdominale une plaque d'érysipèle, et l'autopsie démontrer les rapports intimes existant entre les deux phlegmasies contiguês. Il s'est passé évidemment quelque chose d'analogue dans le cas de M. Guibout, et la comparaison des deux faits permet de se rendre un compte exact de l'évolution et de la marche du travail phlegmasique.


PROCES-VERBAL DE LA SEANCE DU 14 SEPTEMBRE 1864. Présidence de M. LÉGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Pertes faites par la Société dans la personne de deux de ses membres, MM. Marcé et Goupil. — Observation à'érysipèle de la face, du cuir chevelu et du cou; érysipèle interne du pharynx, du larynx et des bronches, terminé par la mort; autopsie; lisions remarquables, par M. Jules Simon. — Rapport sur les maladies régnantes pour les mois de juillet et août, par M. Gallard. Discussion : MM. Guérard, Blache, Bergeron, Archanibault. — Présentation d'une femme atteinte de syphilis, par M. Laillcr.

La correspondance imprimée comprend :

1" Archives de médecine navale, septembre 1864 ;

2" Bulletin médical du nord de la France ;

3" Numéro de juillet du Bulletin de la Société impériale de médecine de Marseille;

!\" Gazette médicale de l'Algérie;

5" La Médecine contemporaine.

M. LE PRÉSIDENT fait part à la Société de la perle douloureuse qu'elle vient de faire dans la personne de deux de ses membres, MM. MARCÉ et Ernest GOCPIL.

ÊRYSIPÈLE DE LA FACE, DD CUIR CHEVELU ET DU COU; ÉRYSIPÈLE INTERNE DU PHARYNX, DU LARYNX ET DES BRONCHES, TERMINÉ PAR LA MORT. — AUTOPSIE; LÉSIONS REMARQUABLES.

Par le docteur Jules SIMON , médecin du Bureau central.

Le 8 septembre 1864. entre à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Xavier Richard, que je remplace en ce moment, une jeune fille âgée de 22 ans, du nom de Bellinchem, et couturière de son état.

Depuis son arrivée à Paris, dont la date remonte à quinze mois déjà, elle jouissait de tous les attributs d'une bonne santé : menstruation régulière, léger embonpoint, carnation excellente; quand, le 2 septembre, sans cause appréciable, elle fut prise de malaise, de courbature, et de défaut d'appétit. En même temps, on vit apparaître au pourtour des ailes du nez une sorte d'auréole érysipélateuse. La malade n'en continua pas moins de vaquer à ses occupations journalières, et, pendant trois jours consécutifs, l'élément morbide sembla confiner ses moyens d'action dans d'étroites limites.

Mais le 5 septembre, la scène change tout d'un coup : un violent frisson se déclare, la fièvre s'allume, et les forces delà malade sont immédiatement brisées; la marche de l'érysipèle fait des progrès rapides; on le voit s'étendre en deux à trois jours sur


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toute la surface du visage. Dès lors, l'état général devient si alarmant, qu'on s'empresse de conduire cette malade à l'hôpital Saint-Antoine.

Le jour de son entrée, le 8 septembre, l'inflammation érysipélateuse occupe toute la face, commence à gagner le cuir chevelu et la partie supérieure du cou, où son liséré géographique dessine d'une manière caractéristique la circonférence sinueuse. Toutes ces parties envahies sont rouges, tendues, tuméfiées, très douloureuses, et çà et là s'observent quelques phlyctènes, réunies en groupes irréguliers, plus abondantes sur la joue gauche. Inutile d'ajouter que les ganglions sous-maxillaires sont gonflés et douloureux, et que l'ensemble de tous ces symptômes ne nous permet pas de douter un seul instant qu'il s'agisse d'un crysipèle, et non point d'une fièvre éruptive, d'une scarlatine, par exemple.

Mais en poursuivant nos investigations, nous sommes bientôt frappé par deux ordres de phénomènes : c'est, d'une part, des symptômes spéciaux du côté de la cavité buccale et pharyngée, et, de l'autre, l'expression d'une réaction générale des plus saisissantes.

La malade, en effet, a l'air d'être atteinte de trismus ; son cou est raide, ses mâchoires serrées; l'écartcment forcé des arcades dentaires est si insuffisant, que l'exploration du pharynx devient presque impossible. La langue, animée de mouvements involontaires, et manifestement tuméfiée, ne peut articuler les sons. Les lèvres, les gencives sont enduites de mucus et de fuliginosités gluantes qui empâtent toute la partie antérieure de la cavité buccale. La déglutition est très douloureuse et s'effectue d'une façon très imparfaite. Il est évident, dès lors, que l'inflammation a gagné la cavité buccale et le pharynx, quoique, je le répète, il y ait presque impossibilité d'en explorer les changements de coloration, de volume ou de sécrétion. De plus, un enrouement très prononcé fait bientôt place à une extinction absolue de la voix, et permet, sans risque de témérité, de supposer que l'inflammation descend dans le larynx et probablement les voies respiratoires.

Ces symptômes locaux s'accompagnent d'un état général tout spécial. La malade est plongée dans une prostration profonde , en proie à un délire incessant, modéré pendant le jour, mais assez violent la nuit. Le pouls atteint 120 à 130 pulsations par minute; la peau est sèche, d'une chaleur mordicante. comme dans les fièvres graves. J'ajoute, à dessein, qu'il n'y a point de diarrhée, et que les appareils pulmonaire et cardiaque, comme le reste du tube digestif, n'offrent aucune particularité qu'il soit utile de signaler ici. Les urines n'ont pas été analysées.

Comme on le voit, les traits les plus saillants de cette observation peuvent se résumer de la manière suivante :

1» Érysipèle de la face rapidement étendu au cuir chevelu et à la région cervicale;

2° Troubles fonctionnels des cavités buccale, pharyngée et laryngée ;

3<> Vive réaction fébrile, forme adynamique des fièvres.

Tel est l'état de cette malade le jour de son entrée à l'hôpital Saint-Antoine.


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Le lendemain, la peau du visage et du cou devient bronzée, le délire augmente, la malade tombe dans le coma, l'agonie; elle meurt le 11 septembre, trois jours après son admission dans nos salles, parvenue au dixième jour environ du début des premiers accidents. Il est bon de noter que la mort est survenue sans lutte apparente, sans râles, sans écume bronchique. La malade s'est éteinte pour ainsi dire plongée dans un coma profond.

Cette dernière remarque, comme la précédente, est suffisamment expliquée par les détails NÉCROSCOPIQUES SUIVANTS :

La face et le cou présentent une coloration marbrée, bleuâtre, livide, et analogue à celle d'une partie flagellée. Quelques bulles, affaissées sur elles-mêmes, existent au niveau de la jambe gauche ; les lèvres sont réunies entre elles par un mucus concrète très abondant. Tout le reste de la peau est indemne et d'une coloration normale.

L'examen attentif de la muqueuse buccale, pharyngée et des voies aériennes offre le plus grand intérêt.

La muqueuse buccale est le siège de deux colorations distinctes. Dans la moitié antérieure (voûte du palais, langue, gencives, joue), elle est pâle, décolorée, comme lavée, et couverte d'enduits blancs grisâtres faciles à détacher. Dans sa moitié postérieure, on y observe une coloration vineuse violacée dont le maximum d'intensité existe sur la base de la langue. Là, les cryptes, les follicules, les appareils glandulaires ont pris des proportions anormales. En pénétrant dans l'isthme du gosier et le pharynx, on poursuit la coloration dont nous venons de parler, avec cette différence qu'elle y est d'une teinte écarlate; toute la muqueuse de ces régions est épaissie et ramollie. De plus, il est un point à bien mettre en relief : c'est l'absence, sur le cadavre, de tuméfaction des amygdales et de toute suppuration, soit superficielle, soit profonde. Une sécrétion muqueuse assez transparente et peu abondante recouvre toutes ses parties. Ce n'est pas tout. Cette coloration écarlate, pourprée, enveloppe toutes les faces de l'épiglotte et pénètre dans le larynx. Mais, par une particularité bien étrange, elle s'arrête brusquement à la limite supérieure de l'oesophage; si bien que les deux tubes alimentaire et aérien étant ouverts parallèlement, on est frappé par la pâleur de l'un et la riche couleur de l'autre. L'oesophage est pâle grisâtre. Le larynx, les cordes vocales, l'arrière-cavité, enfin, tout cet organe, semblent avoir macéré dans du sang.

Cette même rougeur si vive se voit dans toute l'étendue de la trachée, dans toute celle des grosses, des moyennes et des petites bronches. Ces détails anatomiques ont été recueillis avec la plus scrupuleuse exactitude, et il n'est guère de rameau ou de ramuscule bronchique qui ait échappé à notre longue investigation. La rougeur de toutes ces régions ne s'efface ni par le raclage, ni par le lavage, ni même par la macération de quelques heure?, et. en détachant avec précaution la muqueuse en ccr-


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tains points, on rencontre le tissu cellulaire sans muqueuse, un peu épaissi en certains points, et rouge comme de la chair musculaire.

Les replis aryténo-épiglottique ne sont pas le siège d'une augmentation de volume digne d'être mentionnée.

Mais ce qui me paraît plus étrange encore, c'est l'absence de toute sécrétion muqueuse dans le larynx, la trachée et le reste des voies respiratoires. Les canaux aériens sont absolument vides, et leur aspect brillant, luisant, comme vernissé, rend leur coloration plus éclatante.

Cependant les poumons sont fortement congestionnés, au premier degré dans la partie supérieure, au deuxième degré dans la moitié inférieure des deux côtés. On n'y observe ni apoplexie, ni pneumonie, ni suppuration d'aucune sorte. Les plèvres sont parfaitement saines.

Après l'appareil respiratoire, le seul organe où il existe encore des lésions, c'est le cerveau.

A l'ouverture de la dure-mère, on est frappé de l'apparence extérieure de cet organe : il est couvert d'un réseau veineux tellement riche, tellement gorgé de sang, que la pulpe cérébrale se voit à peine à travers les mailles de cette sorte de résille. Les sinus veineux participent naturellement à cette congestion.

Le cerveau, enlevé de la cavité crânienne, est rosé, ferme sur toutes les parties sectionnées ; et, dans tous les points de la tranche cérébrale et cérébelleuse, le sang s'échappe abondamment des petits vaisseaux et des capillaires, non pas seulement en formant le piqueté ordinaire, mais en dessinant de petites traînées rougeàtres au-dessous du point vasculaire coupé. Pas la moindre adhérence de la pie-mère; pas d'augmentation du liquide céphalo-rachidien, soit à la périphérie du cerveau, soit dans ses cavités normales. Aucun foyer apoplectique, nul ramollissement, nulle inflammation, rien qu'une vive congestion portée à ses dernières limites.

Ni les canaux veineux, ni les veines ne contiennent de lymphe plastique, de thrombus ou d'autres coagulations sanguines.

Tout le reste du cadavre est saiD. Le coeur, les gros vaisseaux, le péricarde, l'estomac, les intestins, le foie, la rate, le péritoine, les organes génito-urinaires, ne présentent aucune espèce d'altération appréciable.

En résumé, les lésions portent donc spécialement, d'une part, sur la muqueuse linguale, pharyngienne, celle des voies respiratoires et le poumon, avec cette particularité qu'il n'y existe aucune sécrétion bronchique ; d'une autre part, sur le cerveau, qui est le siège d'une forte congestion, cause probable de la mort rapide de notre malade.

L'intégrité du calibre de tout l'arbre aérien, l'absence d'écume bronchique, les symptômes plutôt nerveux qu'asphyxiques relatés dans notre observation, tout concorde à faire croire que la mort a eu lieu par congestion de l'encéphale et du bulbe, r[ non point par congestion pulmonaire. En dehors de bien d'autres considérations


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pathologiques, l'encéphale, situé entre le cuir chevelu et le pharynx, se trouvait forcément le point le plus fortement atteint, emprisonné qu'il était par un cercle inflammatoire des plus violents et de la plus mauvaise nature.

Je ferai remarquer, en outre, que je n'ai point observé ces vésicules, phlyetènes, que les auteurs ont déjà signalé sur la muqueuse pharyngée érysipélateuse. Nulle part je n'ai pu constater d'ulcérations ou même d'érosions superficielles.

Enfin, on ne saurait trop rappeler que cette observation est peut-être la première où l'érysipèle se soit aussi nettement étendu de la cavité buccale jusqu'aux dernières ramifications bronchiques, rendant par là toute négation, toute contestation désormais impuissantes en face d'une démonstration aussi péremptoire,

M. GALLARD donne lecture du rapport de la commission des maladies régnantes pour les deux mois de juillet et août :

Les maladies qui ont prédominé dans presque tous les hôpitaux, pendant les deux mois de juillet et août, sont les affections intestinales et principalement celles qui s'accompagnent de diarrhée. Leur prédominance a surtout été marquée à partir de la deuxième quinzaine de juillet, et, depuis lors, nous avons eu plusieurs cas de choléra sporadique parfaitement caractérisés. Les premiers se sont montrés à la fin de juillet, et presque en même temps à la Salpêtrière et à Saint-Antoine.

A la Salpêtrière, M. Fournier a eu à soigner trois cas de choléra, dont le diagnostic ne pouvait être douteux et dont un seulement a été mortel. Il a vu, en outre, deux cholérines légères.

A Saint-Antoine, M. Lorain a eu aussi à traiter cinq affections cholériformes, parmi lesquelles il y avait deux cas seulement de choléra bien manifeste, dont l'un s'est terminé par la mort.

Dans tous ces cas, nos collègues ont pu constater l'existence des signes les plus tranchés de la maladie pendant la période algide : les vomissements, la diarrhée incessante, la suppression de l'urine, la cyanose, le refroidissement des extrémités, le défaut d'élasticité de la peau, la raucité de la voix, les crampes même; et, à ces signes, ils ont vu succéder ceux de la période de réaction, quand la maladie s'est terminée par la guérison; car tous les cas de mort qui ont été signalés à la commission ont eu lieu pendant la période algide. Au milieu de cet appareil symptomatique si caractéristique et si tranché, les premiers cas de choléra dont il vient d'être parlé ont présenté une particularité importante, que je ne dois pas omettre de signaler : c'est que, dans aucun d'eux, les évacuations intestinales n'ont été albumincuses et n'ont pris l'apparence de décoction de riz. Elles ont toujours, malgré leur fréquence, été constituées par des matières fécales bilieuses et liquides. Cependant les selles riziformes n'ont pas complètement fait défaut; mais elles n'ont été observées que pendant le mois d'août, et sur un seul des deux cholériques traités dans le service de M. Tardieu, à l'hôpital Lariboisière. Dans ce même hôpital, deux autres cholériques ont été soignés, pendant le mois d'août, par M. Bucquoy, et tous ont guéri, si j'en crois, non pas les renseignements fournis par nos collègues, qui sont muets sur ce point, mais ceux que je puise dans le relevé de l'Administration, sur lequel l'hôpital Lariboisière est indiqué comme ayant eu 9 cas de choléra ou de cholérine guéris sans qu'il y ait eu de décès causé par ces deux maladies. Dans ce relevé,


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nous voyons que l'ensemble des hôpitaux a fourni, pendant le mois d'août, 21 cas de choléra ou de cholérine, dont 18 guéris et 3 mortels; ces derniers ayant été observés, 1 à Beaujon et 2 aux Enfants-Malades. En juillet, le chiffre des malades était moins élevé; mais la mortalité était plus grande, puisque, aux 2 cas de mort signalés par M. Lorain et par M. Fournier, il faut en ajouter U autres observés : 2 à la Pitié, 1 à Beaujon, et 1 à la Clinique. La cause morbide sous l'influence de laquelle ces quelques cas de choléra se sont produits tend donc à diminuer de puissance, et tout porte à penser qu'elle ne tardera pas à avoir épuisé son action. Nous n'avons, en définitive, été en aucune façon menacés de l'invasion d'une épidémie de choléra, et si j'ai tant insisté sur les quelques cas qui se sont produits, c'est que j'ai pensé que, en semblable circonstance, nous devons tous être parfaitement renseignés, si nous voulons calmer les inquiétudes d'un public trop facile à effrayer et toujours prêt à prendre l'alarme dès qu'il entend ce mot de choléra. Habituons-nous donc à le prononcer, et ne craignons pas de dire que les cas de choléra sporadique peuvent se multiplier, comme cela a eu lieu cette année, pendant les mois de juillet et d'août, sans qu'il y ait lieu de redouter son extension sous forme d'épidémie. Au surplus, ce n'est pas seulement à Paris que cette maladie si redoutée a fait quelques victimes ; je sais pertinemment que, dans plusieurs villes de province, notamment à Châteauroux, à Coutras, à Mort, à Rocheforl, à Lorient, il y a eu de nombreuses cholérines, et que, dans d'autres, à Limoges, à Angers, à Saint-Nazaire, par exemple, il y a eu de véritables cas de choléra suivis de mort.

La dysenterie a été rare, à Paris, pendant ces deux mois : 2 cas seulement, et tous les 2 bénins, ont été signalés à la commission; 1 observé à Lariboisière, par M. Bucquoy, pendant le mois de juillet, et 1 aux Enfants-Malades, par M. Bouvier, pendant le mois d'août. Mais les relevés de l'Administration nous donnent des résultats un peu moins favorables, au moins pour ce dernier mois. En effet, tandis qu'au mois de juillet on ne comptait que 18 dysenteries toutes guéries, au mois d'août, il y en avait 30, dont 27 guéries et 3 ayant déterminé la mort. Ces 3 morts ont eu lieu toutes les trois à l'hôpital Saint-Antoine, et elles correspondent à un chiffre de 15 guérisons. Malheureusement nous n'avons que des chiffres bruts, et la commission regrette de ne pouvoir y joindre les réflexions de ceux de nos collègues qui ont observé ces faits dans leur service.

La fièvre typhoïde a pris un certain développement à partir des premiers jours de juillet, annoncée ou précédée par les embarras gastriques fébriles avec diarrhée, et par ces fièvres continues, légères, auxquelles on a voulu donner des noms particuliers, mais qui tiennent à l'essence même de la fièvre typhoïde au même titre que la varioloïde tient à l'essence de la variole. Jusqu'à présent, les fièvres typhoïdes ne se sont pas montrées graves, et, si nous en trouvons dans presque tous les services, presque partout nous les voyons rester assez bénignes, quoique parfaitement caractérisées, et demeurer exemples de complications.

Les rhumatismes sont, après les affections dont il vient d'être parlé, celles qui ont été les plus fréquentes. Mais, tout en envahissant plusieurs articulations, ces rhumatismes ont eu, en général, une intensité modérée, et s'ils se sont, dans une assez forte proportion, accompagnés de complications cardiaques, ces dernières n'ont eu elles-mêmes que fort peu de gravité. Aussi les trailements les plus divers ont également bien réussi, et tandis que M. Guiboul s'applaudissait de les avoir combattus par une émission sanguine suivie de l'administration du sulfate de quinine, M. Mauriac trouvait qu'ils cédaient également bien au sulfate de quinine seul, cl M. Béhier, d'un coté, M. Lorain, de l'autre, obtenaient tout autant


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de succès avec les opiacés, seuls ou suivis de quelques bains de vapeur. Les deux seuls cas de rhumatisme réellement graves, qui ont été signalés à la commission, ont été observés, l'un à l'hôpital des Enfants-Malades, par M. Bouvier; il y avait une double complication du côté de la plèvre et du côté du coeur, et, quoique le petit malade ne fût pas encore mort, son état était des plus alarmants; l'autre à Lariboisière, dans le service de M. Bucquoy ; la mort, déterminée par une complication cérébrale, est arrivée très brusquement dans les circonstances que voici : « Le rhumatisme datait de quelques jours seulement, écrit M. Bucquoy; » il était franchement aigu, mais d'une intensité modérée; le troisième jour après son » entrée, le malade se trouvait mieux, la fièvre avait un peu diminué, les articulations » étaient moins douloureuses lorsque, dans la soirée, il fut pris tout à coup d'un violent » délire, de quelques mouvements convulsifs, et, le lendemain matin, il était mort avant la » visite. Voilà un exemple de rhumatisme cérébral aussi caractérisé que possible. Quel fut » la cause de ce triste et brutal dénouement? Je ne saurais le dire. Le malade prenait du » sulfate de quinine depuis trois jours à la dose de 1 gr. 50, et il le supportait parfaitement. » Il ne faisait jamais d'excès; j'ai appris que, au contraire, il s'imposait des privations que » sa femme lui reprochait comme pouvant être la cause de sa maladie. »

Les phlegmasies des voies respiratoires, quoique plus fréquentes encore qu'elles ne le sont d'habitude à cette époque de l'année, sont en notable décroissance, surtout depuis le milieu du mois de juillet, dont la première moitié a fourni à plusieurs de nos collègues un assez grand nombre de cas de pneumonie et de pleurésie. Pour l'ensemble des hôpitaux, on a compté en juillet : 147 pneumonies guéries et A3 terminées par la mort ; 112 pleurésies guéries et 8 terminées par la mort. En août, 88 pneumonies guéries et 40 pneumonies mortelles ; 99 pleurésies guéries et 9 pleurésies mortelles. Nous devons enregistrer, parmi les pleurésies traitées pendant le mois de juillet, deux thoracentèses pratiquées dans le service de M. Tar dieu, avec succès au moins pour un des cas dans lequel on a retiré 1,600 grammes de liquide de la plèvre, mais sans que nous puissions dire ce qui s'est passé dans l'autre fait, dont résultat final ne nous a pas été indiqué.

Les affections diphthéritiques sont aussi en décroissance, au moins à l'hôpital des EnfantsMalades, le seul sur lequel la commission ait reçu des renseignements à ce sujet. Dans le service de M. Blache, il y avait eu en juillet 5 angines couenneuses (dont 3 bénignes et 2 graves, avec diphlhérie généralisée ; ces deux dernières terminées par la mort ) et 8 cas de croup, tous opérés sans grand succès, car sept des petits malades étaient morts et le huitième moribond. Pendant le mois d'août, il n'y a eu, dans le même service, qu'une seule angine couenneuse qui a guéri et 2 cas de croup ; l'un a guéri rapidement après l'opération ; l'autre menace d'avoir une issue funeste par suite d'un retour de coqueluche et d'une complication de pneumonie. Dans le service de M. Bouvier, sur lequel nous n'avons pas de renseignements pour le mois de juillet, il y a eu pendant le mois d'août une angine couenneuse ayant déterminé la mort et 6 cas de croup, dont k sans opération, 1 guéri par la trachéotomie, et un seul suivi de mort.

Parmi les fièvres éruplives, la scarlatine ne s'est montrée que très exceptionnellement. Pendant le mois de juillet, M. Blache en avait vu 5 cas aux Enfants-malades; de ces 5 cas, un seul a eu de la gravité, et il la devait à une complication d'angine couenneuse avec diphthérile généralisée. Le mois d'août a été plus favorisé encore, puisque 2 cas seulement étaient observés dans ce même service de M. Blache, et qu'il ne s'en présentait pas un seul


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dans celui de M. Bouvier. Pour les hôpitaux d'adultes, la rareté a été plus grande encore, et les cas de scarlatine signalés à la commission peuvent être rapidement énumérés : 1 dans le service de M. Lorain, à Saint-Antoine ; 1 dans celui de M. Desnos, à Beaujon ; 2 dans celui de M. Bourdon, à la Maison de santé; 1 dans celui de M. Béhier, à la Pitié, et ce dernier présentait cette particularité, sur laquelle nous reviendrons plus loin, que le malade a été atteint de varioloïde dans les salles pendant la convalescence de sa scarlatine.

La rougeole a été en diminuant comme la scarlatine. Elle a bien été, pendant le mois d'août, la plus prédominante des fièvres éruptives dans le service de M. Bouvier, mais c'est par cette raison toute simple qu'il n'y avait pas un seul cas de scarlatine ni de variole, alors qu'on avait à traiter 6 malades affectés de rougeole. Dans le service de M. Blache, il y avait eu en juillet 11 rougeoles, dont 3 seulement importées du dehors, les 8 autres ayant été contractées dans les salles, et pendant le mois d'août, il n'y en a plus eu que 8, dont 4 contractées dans les salles (l'une pendant la convalescence d'une scarlatine). Parmi les services d'adultes, ceux de MM. Béhier, Bourdon, Desnos et Tardieu sont les seuls qui nous aient fourni, pendant ces deux mois, quelques rares exemples de rougeole.

Quant à la variole, elle a été plus fréquente, au moins dans ses formes bénignes, et l'intérêt d'actualité, qui s'attache à l'étude du mode de propagation de cette maladie, fait que tous les renseignements relatifs à cette question ont été donnés à la commission avec certains détails qu'il est de notre devoir de reproduire aussi fidèlement que possible.

Pendant le mois d'août, nous ne retrouvons la variole que dans deux services : 1° à Beaujon, dans celui de M. Desnos, qui en observe 2 cas seulement, une variole confluente, mortelle, importée du dehors, et une varioloïde survenue dans les salles, alors qu'il n'y avait pas d'autres varioleux ; mais notre collègue a oublié de nous dire depuis combien de temps il n'y en avait plus et s'il ne s'en trouvait pas dans les salles voisines; 2° à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Tardieu, où une malade, venue du dehors avec une varioloïde, a transmis la maladie, d'abord à sa voisine, puis à la personne qui occupait le lit suivant, dans la même rangée.

Ces faits sont, on le voit, dignes, malgré leur petit nombre, d'attirer l'attention ; ceux qui ont été observés pendant le mois de juillet sont plus nombreux et non moins instructifs. Sur h varioloïdes soignées par M. Blache, à l'hôpital des Enfants-Malades, 1 a été contractée dans les salles à la suite d'une rougeole, qui avait été elle-même gagnée à l'hôpital; sur le même nombre de U varioloïdes soignées par M. Béhier, à la Pitié, 1 a été contractée dans les salles a la suite et pendant la convalescence d'une scarlatine. Ces deux faits nous ramènent naturellement à celle question, que, d'après M. Moutard-Martin, nous posions dans un précédent rapport, de savoir quelles sont les maladies pendant la convalescence desquelles les sujets sont le plus exposés à contracter la variole? Afin de faciliter les recherches qui pourront être entreprises plus tard pour l'élucidation de celte question, M. Bucquoy a soin de nous dire que 2 varioles contractées dans les salles (sur les 6 qu'il a eues à traiter pendant le mois de juillet) se sont produites, l'une chez un convalescent de rhumatisme, l'autre sur un convalescent de fièvre typhoïde. D'autres Varioloïdes se sont développées dans les salles d'hôpital sans que nos collègues nous aient indiqué avec autant de précision dans quelles circonstances elles se sont manifestées : 2 se sont ainsi produites sur les 3 que M. Lorain a eues a soigner, pendant le mois de juillet, à l'hôpital Saint-Antoine, et M. Mauriac a vu, à l'Hôtel-Dieu, une véritable petite épidémie qu'il a observée et décrite de façon à nous mon-


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trer parfaitement le point de départ de la maladie, et à nous permettre de suivre sa transmission depuis le premier jusqu'au dernier des 6 malades qui en ont été affectés. Je reproduis textuellement les détails que notre collègue a adressés à la commission :

« Une jeune fille qui avait séjourné quelque temps dans le service de M. Monneret, où régnait la variole, fut prise, presque immédiatement après sa sortie, des prodromes d'une variole. Elle entra dans la salle Saint-Landry le 24 juin, après deux jours d'une fièvre ardente, de vomissements incessants, et d'une dyspnée atroce : il se déclare une variole confluente. La malade n'avait pas été vaccinée, ou du moins ne portait pas trace de cicatrices de vaccine. Elle a guéri, mais après avoir eu une violente laryngite et des abcès pendant la convalescence. Au moment de son entrée, il n'y avait dans la salle aucune fièvre éruptive.

» Le U juillet, une malade vaccinée, couchée à dix lits de distance, au n° 20, sur la même rangée que la précédente, est prise d'une varioloïde discrète.

» Le 8, une rhumatisante, couchée à quatre lits de distance de la première, encore sur la même rangée, est prise de prodromes violents de variole qui durent deux jours; puis survient une éruption mixte, rubéôlique sur quelques points, scarlatiniforme sur d'autres, sans papules, qui dure quatre jours. Ce n'est qu'au bout de ce temps qu'apparaît l'éruption variolique, et précisément sur les points qui n'avaient été le siège d'aucune des deux éruptions rubéôlique et scarlatiniforme. La malade avait été vaccinée. La varioloïde, quoique un peu confluente, a guéri rapidement et sans complications.

» Le 1/i juillet, dans la salle Saint-François, séparée de la salle Saint-Landry, par le palier du deuxième étage, une malade vaccinée, qui allait souvent dans la salle Saint-Landry, est prise d'une varioloïde très discrète.

» Le 15, une voisine de la première malade présente des prodromes de varioloïde suivis d'une éruption extrêmement discrète.

» Le 22 juillet, même cas de varioloïde discrète chez une malade du n" 23 de la même rangée.

» A ces 6 cas s'est bornée l'épidémie. »

Les autres cas de variole, qui ont été observés dans divers services pendant ce même mois de juillet, n'ont pas présenté de particularités importantes à signaler.

Les érysipèles se sont encore montrés, surtout pendant le mois de juillet, et ils ont conservé le caractère de gravité que je signalais dans un de mes précédents rapports. A la Pitié, M. Béhier en soignait 6, dont 3 ambulants; à Saint-Antoine, M. Simon en observait 5, dont un compliqué d'angine; et à l'hôpital Saint-Louis, les services de chirurgie comptaient 8 cas d'érysipèle, dont U mortels. Pendant le mois d'août, il y a eu amélioration dans les services de chirurgie de l'hôpital Saint-Louis, quoique la maladie se soit retrouvée dans les services de médecine du même hôpital, où M. Guibout a vu plusieurs érysipèles de la face et du cuir chevelu, dont quelques-uns accompagnés de délire, mais qui tous ont eu une terminaison heureuse. II en est de même d'un cas soigné à Beaujon par M. Desnos.

A ce qui précède se borne ce que la commission a appris sur les maladies régnantes des mois de juillet et août, et je pourrais terminer ici ce rapport, si plusieurs de nos collègues n'avaient ajouté aux renseignements qu'ils nous ont fournis sur ce sujet des observations et des remarques fort intéressantes qui, tout en ayant peut-être une afférence moins directe avec la spécialité des travaux de la commission, n'en sont pas moins dignes d'attirer l'atten-


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lion de la Société. Je demanderai donc la permission de les indiquer en peu de mois : C'est d'abord la plus grande fréquence des coliques de plomb el des accidents saturnins, qui a été remarquée par M. Bucquoy, et que notre collègue croit devoir attribuer, en partie, à l'élévation de la température. Et, à propos de colique de plomb, je ne dois pas oublier de signaler d'une façon toute particulière le fait suivant observé par notre affectionné et regretté collègue M. Goupil : « J'ai vu, nous écrivait-il, une colique de plomb, chez un ouvrier confi» seur-décorateur, causée uniquement par les couleurs avec lesquelles il peignait ses bon» bons, et l'habitude de faire la pointe de son pinceau en le passant clans sa bouche. Je crois

» que ces superbes bonbons devaient être assez malsains, elc » Nous savons tous avec

quel zèle et quelle sollicitude le Conseil d'hygiène s'est occupé de proscrire partout l'usage du plomb dans la préparation ou la conservation des substances alimenlaires, et nous ne doutons pas qu'il ignore combien ses recommandations ont été transgressées dans le cas que nous venons de rapporter. Malheureusement nous ne pouvons pas lui indiquer l'atelier dans lequel il est tenu si peu compte des mesures ordonnées pour préserver la santé et la vie des consommateurs, sans cela nous n'hésiterions pas à attirer toute la sévérité de l'autorité compétente sur ceux qui dirigent cet établissement, insalubre au premier chef.

L'intoxication saturnine n'est pas la seule dont la plus grande fréquence ait été remarquée pendant les deux mois que nous venons de traverser. II en a été de même de l'intoxication alcoolique. M. Hérard n'a jamais vu une aussi grande proportion de cas d'alcoolisme chronique. Est-ce une simple coïncidence ?

Nous ne devons pas non plus passer sous silence les faits de fièvre intermittente qui se multiplient d'année en année et paraissent devoir être le complément naturel des embellissements imposés à la capitale.

Enfin, et c'est par là que je terminerai, on se rappelle qu'un de nos précédents rapports a été le point de départ, ou l'occasion, de diverses communications faites à la Société, au sujet du traitement de la coqueluche. Les quelques cas de coqueluche observés à Paris, pendant les mois de juillet et d'août, n'ont été remarquables ni par leur fréquence, ni par leur gravité, et je n'en parlerais pas s'ils n'avaient donné lieu, dans le service de M. Bouvier, à un essai thérapeutique dont le résultat porte avec lui son enseignement. Deux cas de coqueluche ont été traités par le bromure de potassium. Dans le premier, la maladie, qui résistait depuis plusieurs jours à la belladone, a cédé très rapidement dès qu'on a eu administré le bromure. Dans le second cas, les choses se sont passées d'une façon tout opposée : La coqueluche persistait, les quintes étaient de plus en plus fréquentes et pénibles, malgré l'emploi du bromure de potassium; on a interrompu l'usage de ce médicament pour donner la belladone, et immédiatement on a vu survenir une amélioration des plus manifestes. De tout cela, que devons-nous conclure, sinon que, pour la guérison de la coqueluche, il faut compter davantage sur le temps et sur l'hygiène que sur les divers agents de la matière médicale, lesquels comptent tous une somme à peu près égale de succès, quand on les emploie au déclin de la maladie, et de revers, quand on les administre dès le début.

M. GUÉRARD, à propos du passage du rapport de M. Gallard, où il est question d'un cas d'intoxication saturnine observé chez un ouvrier décorateur de bonbons, fait remarquer qu'il est nécessaire d'établir une distinction entre le travail de la décoration des bonbons et le pastillage. L'emploi des couleurs à base de plomb est sévèrement interdit dans la première


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de ces deux opérations. Il y a peut-être un peu plus de tolérance à l'égard des pièces décoratives que l'on ajoute aux pâtisseries, et qui ne sont pas destinées à être mangées. Je puis affirmer, ajoute-t-il, que la surveillance exercée par l'autorité est des plus rigoureuses, ce qui ne m'empêchera pas d'attirer de nouveau l'attention du Conseil d'hygiène sur le fait qui nous est signalé.

M. BLACHE a vu un certain nombre d'enfants ayant eu des accidents saturnins plus ou moins prononcés pour avoir mâchonné des joujoux en bois peint. Une seule fois, il a pu observer, à l'hôpital, un véritable exemple de colique de plomb : c'était chez un enfant dont le métier consistait à faire des boîtes à reflet; cet enfant mouillait son doigt en le passant sur sa langue, puis le trempait dans la poudre métallique, et continuait ainsi pendant toute la durée de son travail.

M. GALLARD rappelle, entre autres faits comparables aux précédents, celui d'un malade, cité par M. Trousseau, et qui s'était intoxiqué par l'habitude qu'il avait prise de mâchonner des grains de plomb provenant de son encrier.

M. BERGERON : La relation signalée dans le rapport de M. Gallard, entre l'élévation de la température et le chiffre plus grand des cas d'intoxication saturnine observés dans les hôpitaux, mérite d'être discutée. Peut-être n'y a-t-il là qu'une simple coïncidence? Peut-être estce parce que les ouvriers boivent pendant les chaleurs une quantité plus grande de vin, et se mettent ainsi dans les conditions fâcheuses si bien saisies par notre collègue M. Archambault.

M. ARCHAMBADLT : J'ai continué sur les animaux l'expérimentation que j'avais commencée sur moi-même, et je suis arrivé à la confirmation très nette de mes premières recherches. M. Amédée Lefèvre, depuis la publication de mon mémoire, professe que la colique sèche (qui, pour lui, n'est autre que que la colique saturnine) n'est observée uniquement, dans la flotte française, que parce que c'est dans celle-ci seulement que l'on fait usage du vin. Dans les manufactures anglaises, on emploie surtout des femmes, on supprime de leur alimentation toute espèce de liqueur ou de substance acide, on les soumet à l'usage exclusif du thé pour boisson, et on complète les mesures préventives en leur administrant un purgatif toutes les semaines. On assure qu'à Boston, où l'usage du vin est inconnu, la colique de plomb est extrêmement rare. J'ajouterai en terminant qu'il doit être utile de supprimer l'usage du vin pendant le traitement de l'intoxication saturnine, et que la limonade sulfurique, la limonade nitrique surtout, loin d'être des médicaments utiles, comme on l'a cru, constituent un des meilleurs moyens d'aggraver le mal en facilitant la dissolution et, par conséquent, l'absorption des matières saturnines retenues dans les tissus.

M. GCÉRARD pense qu'il y a lieu d'établir une distinction entre le plomb retenu dans les tissus extérieurs, la peau et les muqueuses, et celui qui est déposé dans les parenchymes. C'est à ce dernier surtout que peuvent être applicables les craintes émises par M. Archambault.

M. LAILLER présente une malade atteinte de syphilis, communiquée probablement par le cathétérisme de la trompe d'Eustache. Voici le résumé de l'observation :

La nommée Del... Séraphine, âgée de û7 ans, blanchisseuse, entrée le 9 septembre 1864, à

lit


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l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Thomas, n° 7, n'a jamais eu d'autre maladie que de la

gourme vers l'âge de 16 ans ; elle est veuve depuis environ un an ; son mari ne paraît pas avoir eu d'affections syphilitiques, et a succombé à un cancer de l'estomac.

Depuis fort longtemps la malade a l'ouïe dure ; cette infirmité faisant des progrès, elle a consulté, le 22 décembre 1863, pour la première fois, un médecin auriste, qui a pratiqué à plusieurs reprises le cathélérisme de la trompe d'Eustache; elle est allée, pendant six semaines, à sa consultation. Un mois environ après la première visite, elle a ressenti un léger mal de gorge ; bientôt elle a été prise d'une fièvre assez vive, d'angine avec exulcérations et adénite sous-maxillaire ; elle a eu de l'enchifrènement avec écoulement de sérosité jaunâtre, purulente par les fosses nasales, a gardé le lit pendant deux mois; puis il est survenu de la toux, de l'enrouement, et la surdité a augmenté. Dans la suite, elle a eu sur les avant-bras une éruption caractérisée par des taches rouges, confluentes, qui ont disparu au bout d'un mois et ont été suivies d'une légère desquamation ; en même temps apparition à la face de boutons rouges acuminés; aux deux bras et à la jambe gauche.de petites grosseurs qui ont suppuré.

A l'angle externe de l'oeil gauche, il existe une ulcération profonde à pic pouvant contenir un pois, recouverte d'une croule noirâtre. Du même côté, un peu au-dessous, petit abcès dermique à pertuis étroit. Au niveau du sillon naso-labial gauche, saillie rouge acuminée de la grosseur d'un pois.

Au devant de l'oreille droite, petit abeès dermique, avec décollement et amincissement de la peau.

Sur chaque bras, au bord interne et au tiers inférieur du deltoïde, une ulcération arrondie, à pic, de la grandeur d'une pièce de vingt centimes, recouverte d'une croûte jaunâtre, à bords durs.

Sur la jambe gauche, cicatrices d'ulcération ; gonflement notable du tibia dans sa moitié inférieure.

Rougeur érythémateuse, avec épaississement du voile du palais et des piliers antérieurs et postérieurs; la paroi postérieure du pharynx présente de petites saillies constituées par les follicules hypertrophiés, dont quelques-uns sont le siège de petites ulcérations arrondies, à fond blanchâtre.

La muqueuse de la narine gauche est granuleuse, et, par son gonflement, gêne notablement le passage de l'air.

Le 1" octobre, l'état de la malade s'était sensiblement amélioré après un traitement mixte par le proto-iodure de mercure et l'iodure de potassium.

De l'ensemble des phénomènes présentés par celte femme, il paraît bien résulter :

1° Qu'elle est atteinte d'une syphilis ;

2° Que cette maladie est postérieure au cathélérisme des trompes d'Eustache ;

3° Que ce cathétérisme est le point de départ et très probablement la cause de l'infection;

W Que, chez cette femme, la syphilis présente une certaine gravité, ce que j'ai déjà observé chez un autre malade infecté de la même façon; sans que, jusqu'à plus ample informé, cette gravité plus grande puisse être attribuée au mode de contagion.

Il est très important de faire connaître les faits de celte nature, afin de mettre les prati-


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tiens en garde contre les fâcheuses conséquences que peut avoir l'usage d'instruments contaminés.

OBSÈQUES DE H. LE DOCTEUR ERNEST GOUPIL.

Avant-hier jeudi, ont eu lieu, à Saint-Roch, les obsèques du docteur Ernest Goupil, médecin de l'hôpital Saint-Antoine, fils d'un des praticiens les plus distingués et les plus aimés de Paris.

Une foule nombreuse et recueillie assistait à cette cérémonie, et presque tous ont tenu à accompagner notre confrère jusqu'à sa dernière demeure ; si des témoignages unanimes de sincères regrets peuvent adoucir l'immense douleur de sa famille, elle aura eu du moins cette faible consolation.

M. le docteur BOUCHER DE LA VILLE-JOSSY, médecin de l'hôpital Saint-Antoine, a prononcé sur la tombe d'Ernest Goupil, au nom de ses collègues des hôpitaux, quelques paroles d'adieu que nous reproduisons :

Je me sens dominé par une profonde et douloureuse émotion devant cette tombe si brusquement ouverte, et qui va se fermer pour toujours sur notre jeune et si cher collègue. Je dois dominer ma douleur pour vous parler des vertus et des précieuses qualités qui nous faisaient chérir celui que nous pleurons ici.

Goupil eut le bonheur d'avoir pour père un de nos plus respectables confrères, qui sut toujours honorer notre profession par ses éminentes vertus; vertus qui, de tout temps, ont su lui concilier l'estime et l'affection de tous ceux qui le connaissent, clients, amis et confrères. A cette précieuse école, Goupil puisa des principes d'honneur, de probité, de délicatesse, qui ont élevé son caractère et honoré sa trop courte carrière. Aussi, nul de nous n'a-t-il été surpris de voir, dans les concours, la science et l'érudition de notre ami entourée de cette douce sympathie qui facilite et appelle le succès.

Chacun de nous applaudit à son entrée dans les hôpitaux. Ses études l'en avaient rendu digne, et l'auréole d'honorabilité qui entourait son père, se reflétant sur lui, semblait le désigner au choix de ses juges. Jamais il n'a trahi les espérances qu'à cette époque il était légitime de fonder sur lui. Esprit juste, il sut féconder cette précieuse qualité par un travail intelligent et soutenu. Guidé par un fle ses anciens maîtres, devenu son ami, il publia un livre qui montre les solides qualités de son esprit. Et si, dans cet ouvrage, la jeunesse du praticien se laisse entrevoir, on y découvre aussi de rares qualités d'observateur, qui présageaient chez Goupil l'avenir brillant d'un grand praticien.

Dans son service hospitalier, il savait chaque jour faire apprécier sa savante expérience et la bonté de son coeur. C'est assez dire qu'il était aimé de tous, surtout de ses élèves auxquels il savait inspirer l'amour de l'étude et du bien. Sa mémoire restera chère à ceux dont il a guidé les premiers pas dans les sentiers si ardus de la science appliquée.

Dirai-je aussi le vide qu'il laisse au milieu de nous, nous, ses collègues, qui chaque jour appréciions les précieuses qualités de son coeur et de son esprit, nous qui trouvions toujours


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en lui l'aménité, la douceur et la bienveillance, qui font le charme des rapports dans la Société? Aussi quelle fut notre consternation à tous lorsque nous parvint la fatale nouvelle de la mort de notre regretté collègue! Depuis quelques jours à peine il nous avait quittés plein de vie, d'espérance, et la joie au coeur ; tous nous étions heureux de son prochain retour. Hélas ! nous ignorions encore le danger qui menaçait ses jours que déjà la mort l'avait frappé ! Cher ami, ton souvenir ne périra pas parmi nous, qui avons su l'apprécier et t'aimer. Au nom de tes collègues, je t'en donne l'assurance et je t'adresse un suprême adieu !


PROCES-VERBAL DES SEANCES DES 28 SEPTEMBRE ET 12 OCTOBRE 1864.

Présidence de M. Henri ROGER.

SOMMAIRE. — De la syphilis contractée par le cathétérisme de la trompe d'Eustache (suite) : MM. Fournier, Lailler, Gubler, Vigla, Hillairet, Bucquoy, Henri Roger. — Rapport de M. Gallard sur les maladies régnantes pendant le mois de septembre. — Éclampsie puerpérale, par M. Guyot. — Discussion du rapport M. Vidal sur les Question* relatives à l'isolement des malades atteints d'affections contagieuses ou infectieuses, spécialement des malades affectés de variole : MM. Boucher de la Ville-Jossy, Vidal, Chauffard, H. Roger, Horteloup, Gallard, Bouchut, Bergeron, Jaccoud, Gubler, Moutard-Martin.

A l'occasion du procès-verbal de la dernière séance, M. FOURNIER émet quelques considérations relatives à la malade syphilitique présentée par M. Lailler.

On est assez d'accord, dit-il, sur la question de diagnostic; la nature des lésions, la marche des accidents, etc., démontrent qu'il s'agit bien évidemment d'un cas de syphilis. Mais il est deux points extrêmement intéressants à discuter : je veux parler du mode de contagion, et de la forme particulièrement grave de la syphilis contractée.

La voie d'introduction a été évidemment l'arrière-narine, dans laquelle le pus virulent a été transporté par la sonde. Gela n'est plus un secret pour personne, aujourd'hui que ces faits malheureux se multiplient au point qu'un bon nombre de praticiens ont pu en constater des exemples, que M. Ricord en a recueilli un trop grand nombre d'observations, et que j'ai pu moi-même en reconnaître deux cas. Le premier était relatif à un enfant de 10 ans, qui subit le cathétérisme de la trompe d'Eustache, eut des accidents locaux, puis l'infection constitutionnelle. Le second est plus significatif : Il s'agit d'un homme qui, après s'être fait sonder pendant plusieurs mois de suite, éprouva d'abord une douleur unilatérale de l'arrièregorge, puis une éruption cutanée, puis des douleurs de tête, de l'alopécie, et, ultérieurement, vit se développer une syphilide ulcéreuse ; cet homme n'avait aucun antécédent vénérien. Je pus constater dans l'arrière-gorge, du côté où avait eu lieu le cathétérisme, une cicatrice profonde et étendue.

Le deuxième point, sur lequel je désire attirer l'attention, est la gravité de la forme de syphilis présentée par la malade de M. Lailler, gravité qui, suivant la remarque de notre collègue, est ordinaire dans les cas de ce genre. A quoi faut-il rapporter cette particularité que j'ai également constatée dans mes observations? Serait-ce à cause du point où la contagion s'est exercée : la cavité buccale? Mais les chancres de cette région ne sont pas suivis d'accidents plus graves que ceux de la verge. Ce qui paraît plus probable, c'est que ces malades, ignorant, au début, et souvent pendant un temps fort long, la nature du mal dont ils sont atteints, ne se soumettent à aucun traitement.

M. LAILLER : Je dois faire une rectification au sujet de la femme dont il est actuellement question. Pendant la dernière séance, quelques réponses assez mal coordonnées de la malade avaient jeté de l'obscurité sur l'époque précise du début des accidents. J'ai pu m'assurer, par un interrogatoire détaillé et complet, que les accidents n'ont débuté qu'après lecathété-


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risme de la trompe d'Euslache ; les lésions ont existé primitivement dans la narine du côté où le cathétérisme était pratiqué, puis dans l'arrière-gorge, et ont été suivies de la série habituelle. Relativement à la gravité des accidents, je pense qu'elle doit être rapporlée à des causes multiples au nombre desquelles je rappellerai que l'on peut placer l'âge, en général, assez avancé des malades.

M. GCBLER : A la suite des faits de syphilis contractée par le cathétérisme de la trompe d'Eustache, je rappellerai les suivants, que j'ai pu observer, et qui sont au nombre de quatre :

Le premier est relatif à une jeune dame anglaise, qui, après le cathétérisme, vit se développer des phénomènes locaux du côté de la gorge, puis des accidents secondaires et tertiaires.

Le deuxième a été observé chez une dame habitant les Batignolles, et que j'ai vue avec M. le docteur Souchard. A la suite du cathétérisme : accidents locaux ; puis phénomènes secondaires et tertiaires, et, en dernière analyse, accidents cérébraux graves, améliorés par le traitement spécifique.

Les deux derniers ont été observés sur une jeune fille et une dame plus âgée.

L'un de ces faits a été vu par M. Ricord.

M. VICLA rapporte également un cas de syphilis ayant la même origine, dans lequel les accidents du début furent constatés dans le voisinage de la trompe d'Eustache, et furent suivis de l'infection constitutionnelle.

M. HILLAIRET a connaissance de cinq cas d'inoculation syphilitique par le cathétérisme de la trompe d'Eustache :

1° Chez un pharmacien des environs de Paris, qui, à la suite du cathétérisme pratiqué par M. X..., eut du jetage par le nez, des plaques muqueuses dans le nez et dans la gorge, puis des syphilides, etc.

2° Chez une vieille demoiselle plus que sexagénaire, qui allait depuis six mois chez M. X..., et qui eut l'angine, les plaques muqueuses de la gorge, un iritis syphilitique, etc.

3° Trois autres cas ayant la même origine.

M. BUCQUOY : On pourrait s'étonner de la multiplicité même de ces cas, mais on peut s'en rendre compte en sachant que les malades sont réunis en certain nombre et cathétérisés successivement.

M. Henri ROGER fait observer qu'un certain nombre de faits peuvent avoir été vus par des observateurs différents, et qu'il serait nécessaire, pour les compter sévèrement, de donner les détails suffisants pour qu'aucune observation ne puisse faire double emploi.

M. GALLARD présente le rapport de la commission des maladies régnantes :

Messieurs, Les maladies des voies digestives ont encore été prédominantes pendant le mois de septembre, comme elles l'avaient été pendant les deux mois précédents, mais avec cette amélioration que, tout en conservant leur fréquence,elles sont devenues beaucoup moins graves. Les notes adressées à la commission par nos collègues ne signalent qu'un seul cas de cho-


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léra — il a été traité, avec succès, à la Maison de santé, dans le service de M. Bourdon — et si, sur le relevé qui nous est fourni par l'Administration, nous voyons encore figurer le choléra et la cholérine réunis pour 7 guérisons et 2 décès, c'est qu'il s'agit très probablement de malades entrés à l'hôpital pendant le cours du mois d'août, et qui y ont prolongé leur séjour jusqu'au commencement de septembre.

Cependant, il y a eu partout de nombreuses diarrhées : le plus souvent assez bénignes pour ne pas nécessiter l'entrée des malades à l'hôpital et pour pouvoir être traitées à la consultation ; quelquefois devenant plus intenses et s'altaquant alors aux sujets qui étaient entrés à l'hôpital pour d'autres affections. Aux Enfants-Malades, M. Bouvier a eu à traiter plusieurs de ces diarrhées rebelles, et il en a vu trois cas se terminer par la mort, après avoir revêtu tous les caractères du choléra infantile.

Dans plusieurs services d'adultes, les diarrhées dont il vient d'être parlé ont pris la forme dysentérique, et on a pu compter pour tout l'ensemble des hôpitaux UO dysenteries guéries et U dysenteries mortelles. De ces U dernières, 2 ont été observées à l'hôpital Saint-Antoine, où déjà s'étaient produits les 3 seuls cas de mort par dysenterie que nous avions eus à relever pendant le mois d'août. Dans un seul des services de cet hôpital, celui de M. Mesnet, on a, pendant le mois de septembre, traité 7 malades affectés de dysenterie ; tous ont guéri.

La fièvre typhoïde, tout en ayant augmenlé un peu de fréquence, est restée cependant relativement assez rare pour que l'été que nous venons de passer puisse être considéré comme un des plus favorisés sous ce rapport. Elle n'a fait irruption d'une façon un peu alarmante que dans un seul service, celui de M. Tardieu, suppléé en ce moment par M. Besnier. En trois jours on y a reçu 9 malades affectés de fièvre typhoïde, avec prédominance des symptômes abdominaux. Le relevé général des hôpitaux nous donne 96 guérisons et 29 décès par fièvre typhoïde pendant le mois de septembre. Il y a eu généralement de la tendance à l'adynamie. M. Frémy a signalé, de plus, l'absence totale de taches rosées lenticulaires dans les 4 cas qui ont été soumis à son observation ; mais semblable remarque n'a été faite par aucun autre de nos confrères.

Les affections rhumatismales deviennent de plus en plus nombreuses à mesure que nous avançons dans la saison, et tout fait supposer qu'elles ne tarderont pas à prédominer tout à fait. Pour ces maladies, comme pour les précédentes, l'augmentation de fréquence n'a pas entraîné une augmentation correspondante de gravité, car l'ensemble des hôpitaux a fourni 280 guérisons et 3 décès seulement. Les complications n'ont pas été rares, mais elles n'ont que peu ajouté à la gravité de la maladie et, malgré l'apparition de celles qui sont considérées, à bon droit, comme les plus redoutables, la guérison a pu survenir assez rapidement dans nombre de cas. C'est ainsi qu'un des malades de M. Frémy, qui a eu d'abord une péricardite, puis une pneumonie et une pleurésie double, est actuellement en bonne voie d'amélioration, et que M. Gubler a vu guérir un individu chez lequel le rhumatisme s'était déjà étendu aux méninges. M. Bucquoy a été moins heureux ; il signale un nouveau cas de mort par suite d'accidents cérébraux. Ces accidents ont présenté ceci de particulier, qu'ils avaient aplus grande analogie avec ceux de l'urémie. « Le malade a succombé en vingt-quatre heures. » Je n'ai rien trouvé, dit notre collègue, dans l'étiologie qui puisse rendre compte de cette » fâcheuse complication. Je signalerai cependant une circonstance particulière qui mérite » d'appeler l'attention : c'est qu'il y eut chez lui dépôt d'une grande quantité de sels (tirâtes) » à la surface de la peau coïncidant avec de la rétention d'urine. » Au nombre des compli-


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cations signalées, nous devons noter une chorée intercurrente observée par M. Blache. J'ajouterai que tous les cas de rhumatisme traités pendant ce mois ont été loin d'être très aigus, et, comme exemple, je citerai le service de M. Besnier, dans lequel, sur 9 malades, 5 n'avaient qu'un rhumatisme subaigu.

Nous devons signaler, comme un des phénomènes les plus saillants de la constitution médicale que nous traversons actuellement, la grande fréquence des phlegroasies des voies respiratoires et, en particulier, des pneumonies et des pleurésies. Nous les avons vues persister, pendant les mois d'été, avec une abondance plus grande que cela n'a lieu d'habitude à pareille époque et, pendant le mois de septembre, elles ont encore augmenté, si bien que, dans certains services, elles ont été les maladies les plus prédominantes. Mais, il ne faut pas oublier que, si d'autres affections peuvent souvent être traitées à la consultation, les pneumonies et les pleurésies exigent impérieusement l'admission des malades dans les salles, et que leur proportion parmi ceux qui sont reçus dans l'hôpital n'indique pas exactement le chiffre de leur fréquence. Pendant le mois de septembre on a compté, pour l'ensemble des hôpitaux, 112 pneumonies guéries et 33 pneumonies mortelles; 101 pleurésies guéries et U pleurésies mortelles, c'est-à-dire un chiffre de guérisons approchant sensiblement de ceux des mois de juillet et août, mais avec une mortalité beaucoup moindre. Nous ne devons pas nous dissimuler cependant que ces chiffres ne disent pas tout; car, vers la fin du mois, presque tous les services ont vu s'élever le chiffre de leurs admissions pour cause de phlegmasies des voies respiratoires. Les malades qui sont entrés alors à l'hôpital sont encore en traitement, et, chez plusieurs, on a vu survenir des symptômes d'adynamie analogues à ceux que nous avons déjà indiqués comme caractérisant les fièvres typhoïdes. De tous ceux de nos collègues qui ont envoyé des renseignements à la commission, M. Mesnet est celui dans le service duquel il a été traité le plus de pneumonies : 8, et 1 seule a entraîné la mort par suite d'une complication de méningite. Dans un service voisin de celui de M. Mesnet, à l'hôpital Saint-Antoine, il y a eu 6 pneumonies, dont 2 mortelles, 1 chez un ivrogne, l'autre chez un phthisique. A Beaujon, M. Gubler a vu également 6 pneumonies, dont 2 mortelles; il a vu, de plus, U pleurésies. A la Maison de santé, M. Bourdon a eu à traiter 3 pneumonies, dont 1 suivie de mort, cette dernière affectant une personne très âgée. Enfin, à Lariboisière, il y a eu, dans le service de M. Bucquoy, U pneumonies, dont 2 se sont terminées par la mort.

Comme appendice à ce qui précède sur les phlegmasies des voies respiratoires, je ne dois pas omettre d'indiquer qu'il y a en ce moment une très grande quantité de phthisiques dans presque tous les services, et que, parmi eux, la mortalité est considérable.

La commission n'a reçu de renseignements sur le croup que de l'hôpital des Enfants-Malades. Dans le service de M. Bouvier, il y a eu 2 enfants affectés de croup, opérés tous les deux, ils sont morts tous les deux. Dans le service de M. Blache, sur à cas de croup, 2 paraissent en bonne voie de guérison. Le relevé de l'Administration nous donne des chiffres peu rassurants, car, à côté de 6 guérisons seulement, nous y trouvons 18 décès.

Outre les cas de croup indiqués plus haut, M. Bouvier a eu à traiter 2 angines couenneuses, dont 1 était consécutive à une scarlatine. Les 2 malades ont guéri. M. Blache a vu 3 angines graves, dont 2 ont entraîné la mort. Il a, de plus, signalé à la commission 2 cas de stomatite ulcéro-membraneuse.

Quelques coqueluches ont encore été observées, assez bénignes pour ne pas nécessiter l'en-


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liée des malades à l'hôpital. A Ste-Eugénie, M. Triboulet en a vu un assez grand nombre à sa consultation, mais moins qu'il y a quelques mois. Aux Enfants-Malades, M. Bouvier et M. Blache n'ont reçu chacun que 3 cas de coqueluche dans leurs salles, et les 6 petits malades ont parfaitement guéri sous l'influence du traitement le plus simple.

La variole paraît diminuer dans tous les hôpitaux, sauf à l'Hôtel-Dieu, où M. Fournier en a vu 6 cas, dont 5 venus du dehors; dans le sixième, la maladie a été contractée dans les salles. Notre collègue a essayé de la revaccination sur un grand nombre de ses malades, mais avec assez d'insuccès, puisque le virus n'a pris que dans un seul cas. M. Mesnet, à SaintAntoine, est, après M. Fournier, celui de nos collègues qui a vu le plus de varioles : U, dont

1 mortelle, mais le malade était tuberculeux ; de ces 4 varioles, 1 a été contractée dans les salles, et celle-là est en voie de guérison. A Lariboisière, M. Besnier a eu à traiter 2 varioles confluentes contractées à l'hôpital, et M. Bucquoy 2 varioloïdes, dont 1 contractée dans les salles. A Beaujon, M. Gubler n'a eu à soigner qu'une seule variole bénigne et une varioloïde. Dans le service de M. Natalis Guillot, à la Charité, on a reçu 2 varioloïdes. Pour l'ensemble des hôpitaux, on a compté 62 guérisons et 6 décès par variole.

Il y a eu quelques cas de rougeole à l'hospice des Enfants-Assistés, dans le service de M. Labric. Aux Enfants-Malades, M. Bouvier n'en a vu que 2 cas; mais M. Blache en a eu à traiter 11, dont 7 se sont développés dans ses salles. Sur ce nombre, il y a eu 1 cas d'albuminurie, et on a remarqué la grande ténacité des ophthalmies concomitantes.

La scarlatine ne figurerait pas dans ce rapport, si M. Gubler ne nous en avait signalé

2 cas qu'il a observés à l'hôpital Beaujon, et au début desquels il a constaté l'albuminurie fébrile.

L'érysipèle, et surtout l'érysipèle spontané, de cause interne, siégeant à la face et au cuir chevelu, a pris assez de gravité pour que, dans le cours de septembre, — alors que cette maladie nous enlevait un collègue dont la perte a été si vivement sentie, — elle donnât une mortalité de près d'un dixième (10 décès sur 95 guérisons). II est à remarquer que, sur ce chiffre de 10 morts, 5 ont eu lieu dans deux hôpitaux situés à peu de distance i'un de l'autre : Saint-Louis (3) et Lariboisière (2). Dans ce dernier hôpital, M. Bucquoy a été frappé en outre de l'extrême facilité avec laquelle les malades faisaient du pus. Il a eu à soigner deux anthrax énormes survenus, l'un, à la suite d'une pneumonie, l'autre pendant le cours d'un rhumatisme, et il a vu, de plus, un autre rhumatisant, un saturnin et une nouvelle accouchée être affectés d'abcès multiples. De ces faits nous devons rapprocher un cas de phlébite spontanée et deux exemples d'accidents puerpéraux, l'un avec infection purulente, l'autre avec phlegmon gangreneux, observés à la Charité, dans le service de M. Natalis Guillot. Il est à regretter qu'à ces renseignements nous ne puissions pas joindre ceux qui proviennent des services de chirurgie, dans quelques-uns desquels on aurait observé, nous a-t-on dit, des cas d'infection purulente.

J'ai peu de choses à dire de la colique saturnine. M. Gubler et M. Simonet sont les seuls de nos collègues qui donnent sur ce point des renseignements à la commission. Dans son service de l'hôpital Beaujon, si voisin de l'usine de Clichy, il n'a reçu que deux malades affectés de colique de plomb, et ni l'un ni l'autre ne présentait d'albuminurie concomitante. A la Charité, où il supplée M. Natalis Guillot, M. Simonet a vu h intoxications saturnines, 1 encéphalopathie et 3 coliques. La discussion qui s'est élevée le mois dernier, à propos de la plus grande fréquence des accidents saturnins suivant les saisons, m'a engagé à rechercher


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comment se sont répartis par mois ceux de ces accidents qui ont été observés dans les hôpitaux de Paris depuis le commencement de l'année, et voici ce que m'ont appris les relevés statistiques de l'Administration :

Mois. Guérisons. Décès. Total.

Janvier 34 .... » .... 34

Février 25 .... 3 .... 28

Mars 28 .... » .... 28

Avril 21 .... » .... 21

Mai 28 .... » .... 28

Juin 56 .... 1 .... 57

Juillet 55 .... 1 .... 56

Août 57 .... 2 .... 59

Septembre 46 .... » .... 46

Ces chiffres relevés, comme tous ceux qui nous sont communiqués par l'Administration sur le registre des sorties des hôpitaux, n'ont pas, au point de vue qui nous occupe, la même importance que s'ils étaient relevés sur le registre des entrées; mais je n'ai pu utiliser que les documents que j'avais à ma disposition, et je ne les crois pas complètement dénués d'intérêt. Au surplus, si la Société désirait des renseignements plus précis et plus complets, il ne serait pas impossible de les lui procurer, puisque le Conseil d'hygiène, dont les travaux sont si utiles à la science, tient régulièrement note de tous les faits d'intoxication saturnine qui se présentent dans les hôpitaux, et de quelques-uns de ceux qui sont traités en ville.

M. GDYOT présente les reins d'une malade qui a succombé à une attaque d'éclampsie puerpérale.

Il s'agit d'une femme âgée de 25 ans, primipare, entrée à la Maternité le 16 septembre 1864, et accouchée le 18, d'un enfant mâle, après un travail de cinq heures.

Le 20, après une émotion morale vive, la peau devient chaude, le pouls s'accélère.

Le 21, survient un frisson. Sulfate de quinine à haute dose.

Le 25, attaque convulsive ayant débuté pendant la nuit : convulsions toniques'des membres supérieurs et inférieurs, suivies, au bout d'une minute environ, de relâchement et de stertor. Nouvelle attaque deux ou trois minutes après, et ainsi de suite.

Le 26, à ma visite du matin, coma, sans congestion faciale, sans écume à la bouche ; il n'y avait nulle part d'oedème.

La mort survint dans cet état, à dix heures du matin.

J'ai tenu, dit M. Guyot, à vous présenter les reins, afin qu'il ne pût y avoir de doutes dans l'esprit de personne sur la réalité de cette éclampsie, survenue au huitième jour de l'accouchement, et mortelle en moins de douze heures.

Les urines, examinées au milieu de la nuit, ne contenaient pas d'albumine ; cet examen ne put être répété après la mort, car la vessie était vide.

Cette observation m'a paru digne de vous être communiquée, tant à cause du début de l'éclampsie au huitième jour de l'accouchement, qu'à cause de la forme peu commune des accidents.


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L'ordre du jour appelle la discussion du. rapport de M. Vidal, sur les questions relatives à l'isolement des malades atteints d'affections contagieuses ou infectieuses, spécialement des malades affectés de variole (V. plus haut, page 173 et suivantes.)

M. BOUCHER DE LA VILLE-JOSSY : Je ne suis pas partisan de l'isolement en principe, parce que je ne vois pas de grands dangers à la mesure contraire, quand elle est appliquée avec certaines précautions; et parce que, d'autre part, on ne me précise pas assez nettement quelles sont les conditions de cet isolement. Je suis convaincu que, si l'on pratiquait avec soin la vaccination et la revaccination, on verrait disparaître les épidémies de variole et de varioloïde. Quant aux arguments tirés de la multiplicité des cas de variole contractés dans les salles d'hôpital, ils ne me semblent pas avoir la même valeur qu'à M. le rapporteur, car cette multiplicité même ne me paraît pas suffisamment démontrée.

M. VIDAL : Il est plus que probable que, si M. Boucher de la Ville-Jossy avait relevé les cas d'affections varioleuses contractées dans ses salles, il ne mettrait pas en doute la multiplicité des faits de contagion. Notre bien regretté collègue Goupil, à l'hôpital Saint-Antoine, par conséquent dans les mêmes conditions que M. Boucher de la Ville-Jossy, dans l'espace d'une année, du mois de juillet 1863 au mois de juillet 1864, notait que, sur 36 affections varioleuses traitées dans les salles Saint-Augustin et Sainte-Adélaïde, 9 s'étaient développées chez des malades entrés pour d'autres affections. Ces chiffres concordent avec la moyenne approximative de la plupart de nos collègues, qui évaluent à une dizaine par an le nombre d'affections varioleuses contractées à l'hôpital, et se déclarant pendant le séjour des malades. En supposant 10 cas de ce genre par chaque service, on arriverait à un contingent considérable, à un chiffre bien plus élevé que celui qu'ont établi les calculs de la commission basés sur des évaluations à minimâ; car ce total ne comprendrait que les faits de variole déclarée pendant le traitement à l'hôpital; or, le rapport démontre que la proportion des individus chez lesquels la maladie ne se développe qu'après la sortie de l'hôpital, soit en ville, soit dans les asiles de convalescence, est presque aussi forte. D'autre part, les observations de MM. Hervieux, Pellarin, Thore, etc., confirment ce fait, malheureusement trop fréquent, et dont tous nous pourrions citer des exemples, de varioles contractées par des parents ou amis des malades, venus comme visiteurs dans les salles communes de nos hôpitaux, et y puisant le germe d'une maladie dont ils vont propager la contagion dans la ville et dans la banlieue.

L'isolement peut seul éteindre ces foyers incessants de contagion. L'expérience s'est prononcée à cet égard, et l'exemple nous est donné de tous côtés.

La commission a été unanime pour admettre la nécessité d'adopter une mesure dont les heureux résultats ne peuvent être contestés.

L'enquête de 1857 avait laissé croire que la vaccination et la revaccinalion suffiraient à faire disparaître la variole et la varioloïde, ou tout au moins à en empêcher la propagation dans les hôpitaux ; malgré les recommandations pressantes de l'honorable directeur général de l'Assistance publique, le nombre des revaccinations est allé successivement en décroissant. Il est bien démontré aujourd'hui que cette précaution seule est inefficace à atteindre le but proposé, et qu'il faut y adjoindre l'isolement des varioleux.

M. CHAUFFARD : L'opposition faite par M. Boucher à la conclusion du rapport ne me parait pas aussi réelle qu'elle le peut paraître. Lors même que les cas de transmission de la variole


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seraient rares, il n'en serait pas moins utile d'isoler les malades qui peuvent devenir la cause de cette transmission ; et, puisque M. Boucher reconnaît lui-même qu'il y a des précautions à prendre pour diminuer la fréquence des cas de contagion, il doit reconnaître l'utilité plus grande encore de la précaution absolue, c'est-à-dire de l'isolement complet. Je me plais à espérer que l'opposition de M. Boucher ne sera que momentanée, et qu'elle cédera devant ses propres réflexions et devant l'assentiment général donné aux conclusions du rapport.

La première conclusion du rapport, ainsi formulée : « Il est urgent d'isoler les malades atteints d'affection varioleuse (variole et varioloïde), » est mise aux voix et adoptée à l'unanimité.

M. Henri ROGER : Il serait juste, me semble-t-il, pour tenir compte des objections qui viennent de se produire et pour y donner satisfaction, d'ajouter à cette conclusion un appendice relatif à la vaccination et à la revaccination.

M. VIDAL : Les médecins des hôpilaux ayant été consultés sur la question de savoir s'il y a lieu d'isoler les malades atteints d'affections contagieuses ou infectieuses, spécialement de variole, la commission avait à établir la nécessité de cet isolement et à indiquer les moyens de le réaliser. Les conclusions répondent en termes précis à la question.

Dans le corps du rapport (p. 12), la commission a exprimé des voeux pour que tous les malades, dont Citât le permettrait, fussent vaccinés ou revaccinés au moment de l'entrée à l'hôpital; mais bien convaincue que, sans l'isolement des varioleux, celte mesure préventive serait insuffisante, elle a cru ne devoir répondre, dans les conclusions du rapport, qu'à la question urgente, à celle sur laquelle nous étions spécialement consultés.

M. CHAUFFARD : Je suis absolument opposé à ce que l'on fasse appel à la revaccination dans les conclusions. Il s'agit ici, en effet, de malades, et il en est un bon nombre que l'on ne peut pas, bien plus, que l'on ne doit pas revacciner. J'ajouterai, enfin,que je crois larevaccinalion complètement incapable de s'opposer à la contagion varioleuse.

M. HORTELOUP : Je proteste contre l'opinion qui vient d'être émise par M. Chauffard. La revaccination, pratiquée en grand dans l'armée prussienne, a été suivie de succès dans une proportion énorme ; et j'attache autant d'importance à la revaccination qu'à l'isolement. D'une autre part, je pense que la concentration des varioleux aurait des résultats déplorables, ainsi que j'ai pu m'en convaincre à l'époque où l'expérience fut tentée à l'hôpital de la Pitié, et où la mortalité atteignit le chiffre de 7 sur 10.

M. GALLARD : Je viens protester avec M. Horteloup, contre l'opinion de M. Chauffard, sur la valeur de la revaccinalion dans la prophylaxie de la variole. Je ne suis pas aussi effrayé que M. le rapporteur du séjour des varioleux dans les salles communes ; mais je le suis plus que lui des dangers que peut entraîner leur concentration, dangers que M. Horteloup a exprimés par des chiffres.

M. VIDAL : Les mesures proposées par la commission permettront d'éviter cette concentration des varioleux si redoutée par MM. Horteloup et Gallard, tout en assurant l'isolement. C'est moins dans la réunion des varioleux que dans l'encombrement des salles par ces mêmes varioleux qu'il faut voir le danger ; et c'est à cet encombrement que l'on doit attribuer la grande mortalité observée à la Pitié pendant l'épidémie de 1825. A cette époque, les varioleux n'étaient déjà plus séquestrés, ils étaient traités en salles communes ; les faits de contagion


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furent très nombreux, tandis qu'en 1815 et pendant les années suivantes, alors que les varioleux étaient séparés des autres malades et groupés dans de petites salles, le chiffre des décès fut beaucoup moindre.

Dans les hôpitaux de l'armée, depuis plus de trente ans, les sujets atteints de variole sont placés dans des salles spéciales, sans que les médecins aient jamais noté qu'il résultât de ce fait une aggravation de la maladie. Tous ceux de nos honorables confrères de l'armée que j'ai interrogés à cet égard, entre autres, MM. Boudin, Ely, Laveran, Lacronique, Maurice Perrin, Worms, bien qu'ils aient eu jusqu'à 20 ou 30 affections varioleuses en traitement dans une même salle, sont unanimes pour affirmer que la réunion des varioleux, dans de bonnes conditions d'aération, est sans danger pour ces malades.

M. CHAUFFARD : Je tiens à rappeler que j'ai parlé de revaccination et non de vaccination, et que, de plus, j'ai fait allusion seulement à la revaccination des individus malades. Or, je le demande, en quoi la revaccination des armées peut-elle entrer en ligne de compte dans la discussion du cas particulier dont il est actuellement question ? La revaccination des sujets malades ne peut être proposée comme une mesure générale de prophylaxie, et cette mesure deviendra moins utile encore quand on pratiquera l'isolement.

M. BOUCHOT : La question de la revaccination est inséparable de celle de l'isolement. Il y a, à mon avis, impossibilité absolue de pratiquer l'isolement; il faut donc avoir recours à la revaccination, mesure qui n'a jamais été tentée assez sérieusement pour que l'expérience ail pu être considérée comme concluante. Je pense donc que la nécessité de la revaccination doit être mentionnée dans les conclusions du rapport.

M. BERGERON : Quoique je n'hésite pas à me rattacher sans aucune réserve à la doctrine de l'isolement, considéré comme moyen principal de prophylaxie, je n'abandonne pas la question des revaccinations, et je pense que l'on doit réclamer de l'Administratiou qu'elle établisse un service régulier de la vaccine, et que les médecins devront s'attacher à revacciner toutes les fois que cela sera possible.

La Société, consultée sur la question de savoir s'il y a lieu d'introduire un paragraphe relatif à la revaccination dans les conclusions du rapport, décide à l'unanimité, sauf deux voix, qu'il n'y a pas lieu.

La deuxième et la troisième conclusion, mises aux voix, sont adoptées à l'unanimité.

Voici ces conclusions :

Deuxième conclusion : « Les bons résultats de l'isolement par les méthodes mises en usage dans les asiles de convalescence de Vincennes et du Vésinet, dans les hôpitaux de l'armée et de la marine, et dans les établissements hospitaliers d'Allemagne, de Danemark, de Russie, de Suisse, etc., démontrent la possibilité d'éviter les dangers, dont la crainte a fait ajourner, jusqu'ici, une mesure salutaire. »

Troisième conclusion : « La création d'un hôpital spécial n'est pas nécessaire, et pourrait avoir des inconvénients. »

Quatrième conclusion : « La construction, dans chaque hôpital, d'un pavillon isolé, avec service particulier et indépendant, composé de chambres de 2 à A lits pour la variole, et de U à 6 lits pour la varioloïde, avec une ventilation de 120 à 150 mètres cubes par heure et par malade, permettrait de séparer, aussi complètement que possible, les varioleux, et de les traiter dans des conditions favorables à leur guérison. »


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M. JACCODD : J'ai vu ce système mis en pratique, constituant un petit hôpital dans le grand, et réalisé en Allemagne, en Suisse et dans le Danemark. Les difficultés d'application ne sont assurément pas aussi grandes qu'on le suppose, car des villes relativement peu considérables, telles que Goettingue, dans le Hanovre, ont pu adopter ce perfectionnement. Il y a dans cette ville un pavillon réservé aux varioleux, quoique l'unique hôpital ne contienne que de 200 à 250 lits ; exemple bien propre à démontrer à la fois l'ulililité et la possibilité de la mesure indiquée dans la quatrième conclusion du rapport.

Dans quelques villes, à Vienne, par exemple, en raison de certaines difficultés, on n'a pas pu réserver aux varioleux un pavillon séparé, mais on pratique avec grand soin le système d'isolement qui fait l'objet de la cinquième conclusion.

M. GUBLER : La facilité avec laquelle la variole se propage dans les salles de nos hôpitaux ne m'a pas paru suffisamment frapper tout le monde. J'ai pu voir en même temps jusqu'à dix cas de variole ou de varioloïde contractés dans les salles. Quelques-uns de ces cas, à la vérité, sont légers, et il faut y regarder de près pour les constater. Il arrive bien souvent qu'un malade convalescent accuse le matin à la visite un peu de fièvre, un peu de mal de gorge ; si l'on y prend garde on verra, dans les délais ordinaires, apparaître une éruption parfois fort discrète. J'appuie donc surtout la quatrième conclusion, qui me paraît seule fournir les moyens d'obtenir une garantie absolue contre la propagation de la variole dans nos hôpitaux.

La quatrième conclusion est mise aux voix et adoptée à l'unanimité.

Cinquième conclusion: « Dans les hôpitaux dont les dispositions actuelles ne permettraient pas la construction d'un pavillon isolé, il est nécessaire et il serait possible de séparer les varioleux des autres malades, en les réunissant dans des chambres de 2 à h lits pour la variole, de à à 6 lits pour la varioloïde, chambres groupées dans un quartier indépendant des autres services. »

M. MOUTARD-MARTHE : Celte conclusion ouvre la porte aux demi-mesures : les varioleux seraient mis dans un quartier séparé; mais toute communication avec le reste de l'hôpital ne serait pas supprimée; il vaudrait donc mieux, à mon sens, se borner à la quatrième conclusion.

M. VIDAL : M. Moutard-Martin a raison en principe ; mais ne pouvant pas obtenir de suite ni partout le bien absolu, nous demandons le bien relatif. Les mesures de séquestration que l'on pratique à l'asile du Vésinet ont produit d'excellents résultats, et il est bon de les généraliser au moins à titre de mesures transitoires.

M. GOBLER propose d'ajouter le mot provisoirement en tête de la cinquième conclusion. Cette proposition est agréée, et la cinquième conclusion, avec l'addition du mot provisoirement, est adoptée à l'unanimité. La sixième conclusion est également votée à l'unanimité :

Sixième conclusion : « Il serait avantageux, dans le pavillon ou dans le quartier des varioleux, de réserver des chambres d'alternance. »

M. BERGERON demande que la commission, qui a déjà fait le rapport sur les questions relatives à l'isolement des varioleux, fasse également un rapport sur la vaccination et la revaccinalion.


223 Cette proposition est adoptée à l'unanimité.

M. VIDAL, à l'appui des conclusions de son rapport, communique les faits suivants, relatifs à l'histoire de l'isolement des varioleux dans la ville de Bordeaux :

Depuis 1857, l'isolement dés varioleux est en vigueur à l'hôpital Saint-André de Bordeaux. Grâce à l'initiative du docteur Levieux, et du Conseil d'hygiène publique et de salubrité du département de la Gironde, les membres de la commission administrative des hospices de Bordeaux furent invités par M. de Mentque, préfet de la Gironde, à prendre les mesures nécessaires pour que, à l'hôpital Saint-André, les varioleux fussent tenus dans l'isolement le plus complet. Les mesures radicales proposées dans le rapport du docteur Levieux furent adoptées : les varioleux furent isolés dans un quartier spécial, et eurent un service particulier; une séquestration complète, absolue, fut imposée à ces malades; toute communication possible avec les parents ou les amis fut interdite à dater du jour de l'admission jusqu'au jour de la sortie, qui, elle-même, cessa d'être libre.

Ces précautions rigoureuses, qui n'ont pas donné lieu à la moindre récrimination, ont produit les plus heureux résultats : le service des varioleux, ouvert le 16 janvier 1857, avait reçu, jusqu'au 1" mars, 26 malades; à partir du mois de mai, aucune variole ne se déclare plus dans l'hôpital; tous les malades qui sont admis viennent du dehors, et, pendant cinq mois, d'octobre 1857 à mars 1858, tous les lits restent vacants (1).

Le Compte rendu des services médicaux et chirurgicaux de (hôpital Saint-André, pour l'année 1858, par le docteur Moussous, ne signale pas uo seul cas de variole ni de varioloïde sur un chiffre de 5,707 malades ; celui de 1859, par le docteur Henri Gintrac, signale 5 cas de varioloïde venant du dehors, et pas une seule variole sur un total de 6,113 malades.

Enfin, en 1860, cet heureux résultat ne s'est pas démenti : 2 cas de variole et 2 cas de varioloïde, tous venant du dehors, ont été traités à l'hôpital Saint-André.

D'autre part, depuis 1857, ni les procès-verbaux de la Société de médecine, dans lesquels chaque membre s'occupe des maladies qui ont régné dans le mois précédent, ni les notices de chaque année, ne signalent plus, en ville, aucun cas de variole jusqu'à l'épidémie de 1862.

Ainsi donc, par le seul fait de la séquestration, la contagion avait cessé, et la variole, cette hideuse affection, n'était plus inscrite non seulement sur le cadre nosologique de l'hôpital Saint-André, mais non plus sur celui de la ville de Bordeaux (2).

SUPPLÉMENT A LA SÉANCE DU 12 OCTOBRE 1864.

Présidence de M. Henri ROGER.

SOMMAIRE.—De l'isolement, dans les hôpitaux, des malades atteints d'affections contagieuses.

Notes de M. Vidal, sur l'hôpital de Strasbourg ; — de M. Seux, sur l'hôpital de Marseille ; de M. H. Roger, sur tes hôpitaux d'Italie.

M. VIDAL ajoute aux détails qu'il a déjà donnés sur quelques hôpitaux de province, des renseignements sur Vhôpital civil de Strasbourg :

(1) Rapport du decteur Levieux sur le concours de vaccine de l'année 1857, in Travaux du Conseil d'hygiène et de salubrité du département de la Gironde, t. V, 1859, p. 200 et suir.

(2) Recherches historiques sur les établissements et régimes hospitaliers à Bordeaux, par Ch. DBBREIILH , 1864, page 40.


22/t

Gomme dans les établissements que nous avons mentionnés, les varioleux, à l'hôpital de Strasbourg, sont isolés et séquestrés. Toute communication avec les personnes étrangères au service est empêchée.

Les renseignements que nous a très obligeamment communiqués le savant professeur de clinique médicale, M. Hirtz, démontrent jusqu'à l'évidence l'efficacité prophylactique de l'isolement.

Dix varioleux, reçus dans les salles communes de la clinique pendant les premiers jours du mois de décembre 1863, communiquèrent bientôt la variole à d'autres malades : neuf convalescents ou valétudinaires furent atteints, et deux d'entre eux succombèrent.

Justement alarmé de cette épidémie nosocomiale et voulant en arrêter la propagation, le professeur Hirtz demanda l'installation d'un pavillon d'isolement.

Immédiatement, avec le plus louable et le plus intelligent empressement, l'Administration hospitalière affectait au traitement de la variole un bâtiment spécial, ne communiquant avec l'hôpilal que pour le service de la cuisine, mais ayant sa literie, ses meubles, son linge et ses gens de service particuliers.

Ce pavillon a été ouvert le 26 décembre 1863. A dater de ce jour, aucun cas d'affection varioleuse ne s'est plus déclaré dans l'hôpital, et l'épidémie est en telle décroissance, que le service des varioleux ne reçoit plus que quelques rares malades.

Le pavillon de l'hôpital de Strasbourg se compose d'un rez-de-chaussée et de deux étages; il est distribué en chambres de 2 à U lits. Une seule pièce contient 5 lits. Sur 19 varioleux traités dans les salles communes, pendant le mois de décembre, h avaient succombé; sur 74 varioleux admis dans le pavillon d'isolement, on a compté 7 décès.

Il ressort, de ces données statistiques, que la mortalité des varioleux séquestrés a été de plus de moitié moindre que celle dans les varioleux traités des salles communes.

M. le docteur SEUX, médecin en chef des hôpitaux de Marseille, professeur à l'École de médecine, communique la note suivante :

Lorsqu'un malade atteint de variole était admis dans notre vieil hôpital de Marseille, on avait la certitude que cette affection allait s'étendre tout autour du lit contaminé; en effet, bien souvent des convalescents étaient attaqués, et, après avoir échappé aux dangers d'une fièvre typhoïde ou d'une pneumonie, ils succombaient à la variole. Médecins et administrateurs, émus de cette situation, pensèrent qu'il y avait urgence à la faire cesser; malheureusement, il était plus facile de concevoir une séquestration convenable que de la mettre à exécution. On se décida, enfin, il y a environ dix ans, à recevoir les varioleux dans une salle spéciale ; mais la mesure était incomplète, car cette salle était en communication directe avec celle où étaient admis les autres malades. Les cas de transmission dans l'hôpital furent cependant moins nombreux. La construction d'un nouvel hôpital, celui de la Conception, rendit plus facile l'exécution des mesures nécessaires à l'accomplissement du projet dont on s'occupait depuis si longtemps ; une salle éloignée des autres y fut destinée aux varioleux, mais, celle-ci étant sur le même étage que d'autres salles, les communications eurent lieu quelquefois parmi les convalescents, et la variole se montra de temps en temps dans les autres services.

Dans cette situation, je fus chargé de la salle des varioleux ; frappé des mauvaises dispc-


225 sitions qu'elle présentait, je fis à l'Administration un rapport sur la nécessité absolue d'apporter de profondes modifications à cet état de choses; il fut alors décidé que deux salles de 80 lits chaque, entièrement isolées des autres, seraient destinées au traitement des varioleux des deux sexes. L'hôpital de la Conception, construit sur le modèle de Lariboisière, présente, à ce sujet, de très grandes facilités : l'étage le plus élevé de deux des pavillons fut destiné à ce service, qui fut entièrement isolé du reste de la maison au moyen de barrières; de plus, les malades furent soignés par des soeurs et des infirmiers exclusivement chargés de ces deux salles, et aucune visite du dehors ne fut tolérée. Autant que possible, on garde les malades trente-cinq à quarante jours; pour mon compte, je suis très sévère à ce sujet.

Depuis l'établissement de ces mesures, nous ne voyons plus les varioles se développer dans nos salles.

Des objections ont été faites à la séquestration des malades atteints d'une affection contagieuse, et surtout de la variole. On a dit que, pour être réellement utile, cette séquestration devait être si complèle qu'il devenait très difficile de la mettre en pratique; on a même parlé de la nécessité d'hôpitaux spéciaux. Ce serait là, à mon avis, une mesure beaucoup trop sévère, car, lorsqu'on demande l'isolement des malades, il ne peut pas être question de l'extinction de la variole; pour obtenir ce résultat, les vaccinations bien faites et les revaccinations valent mieux que les quarantaines; mais il s'agit d'empêcher la transmission de la maladie dans l'hôpital; or, les mesures mises en pratique, à Marseille, sont parfaitement suffisantes; une expérience de quelques années l'a prouvé.

On a dit encore qu'en agglomérant- les varioleux, au lieu d'un petit foyer dans une salle, on aurait un grand foyer de contagion encore plus dangereux pour l'hôpital; c'est une erreur; l'expérience l'a encore démontré.

Enfin, on a soutenu que les varioleux, étant réunis en grand nombre dans un même lieu, exerçaient les uns sur les autres une influence fâcheuse, augmentaient l'intoxication, et rendaient ainsi la maladie plus grave qu'elle n'aurait été pour un individu isolé; c'est encore une erreur, à mon avis, l'expérience ayant prononcé à ce sujet. En effet, vers la fin de l'hiver dernier, les cas de variole ont été très nombreux à Marseille; nos deux salles étaient à peu près pleines; 25 à 28 lits y furent constamment occupés pendant environ deux mois; parmi les cas observés, il y en avait de graves, des varioles confluentes ; il y en avait aussi de simples : des varioles discrètes; ces dernières suivirent leur cours avec la plus grande bénignité, et les premières ne parurent pas s'aggraver plus que ne le comportait leur degré d'intensité au début delà maladie. D'un autre côté, pendant tout l'été dernier, nous n'avons jamais eu plus de 5 varioleux dans chaque salle; eh bien, durant celle période, la proportion de mortalité fut la même, les varioles confluentes étant tout aussi graves qu'au moment de l'agglomération.

Il résulte pour moi de ce qui précède :

1° Qu'il n'y a pas à songer à éteindre la variole au moyen d'hôpitaux spéciaux qui constitueraient de véritables quarantaines;

2" Que l'extinction de cette maladie ne pourra être obtenue que par la vaccination faite d'ime manière plus complète et par les revaccinations;

3° Que l'isolement des malades dans un hôpital non seulement n'offre aucun danger comme foyer d'infection, tant sur les malades de la salle isolée que sur ceux des autres services, mais encore que cet isolement constitue le seul moyen capable d'empêcher la transis


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mission de la maladie aux individus venus à l'hôpital pour ; être soignés d'une toute autre affection que la variole.

M. H. ROGER donne lecture d'une note sur quelques hôpitaux d'Italie.

Dans une très courte promenade que je viens de faire en Italie, j'ai eu occasion de visiter les hôpitaux de Padoue, Venise, Florence et Gênes, ou, pour parler plus rigoureusement, Yhôpital civil de ces cités ; car c'est le système des grands établissements hospitaliers qui domine dans les villes italiennes, et ces vastes demeures reçoivent toute espèce de malades et même des infirmes (vieillards, enfants, femmes en couche, malades de tout genre, fiévreux, blessés, syphilitiques, aliénés).

Je ne vous entretiendrai certainement pas de tout ce que j'ai pu observer dans ces hôpitaux (1), et je vous ferai grâce des détails sur la construction et la distribution des bâtiments, sur l'aménagement des services, la disposition des salles, leur hygiène, etc. ; cette étude comparée des hôpitaux de Paris et des pays étrangers a été trop bien faite dans le grand ouvrage de M. Husson, pour que j'aie à ajouter à la masse imposante de documents réunis et méthodiquement classés dans celte oeuvre unique : que ferait le moissonneur opulent d'un maigre épi glané à la dernière heure?

Je me bornerai à vous faire part de quelques observations qui m'ont frappé plus particulièrement, et surtout de ce que j'ai pu apprendre relativement à la question capitale qui préoccupe en ce moment et l'Administration de l'Assistance publique et la Société médicale des hôpitaux, à savoir, la question de Y isolement des malades atteints d'affections contagieuses.

Je viens de dire que c'est le système des grands hôpitaux qui domine en Italie ; en effet, il n'y a généralement qu'un seul hôpital (sans compter l'hôpital militaire) pour tous les malades de la ville ; ainsi pour Padoue, pour Venise dont l'hôpital civil contient environ 1,200 lits; Santa-Maria-Nova de Florence, contient pareillement 1,200 lits, et Pamatone, de Gênes, 1,000. C'est avec prémédilation que ce système a été adopté, car les hôpitaux de Padoue, Florence et Gênes ont été construits exprès pour leur destination spéciale (il y a longtemps à la vérité), et, à Venise, on a réuni plusieurs bâtiments, l'ancien hôpital de Saint-Lazare, un couvent des Dominicains, la grande École (2) de Saint-Marc et la petite École de Sainte-Marie de la Paix, pour y concentrer les malades disséminés, avant 1807, dans divers hôpitaux de la cité.

Il est évident qu'une concentration pareille a, dans presque tous ces établissements hospitaliers, l'inconvénient d'une confusion fâcheuse entre les malades de tout âge et pour les maladies de toute nature ; mais ajoutons que, comme correctif, il y a des salles particulières pour les diverses maladies, médicales ou chirurgicales, pour les accouchements, l'aliénation mentale, les ophlhalmies, les affections syphilitiques. A Florence, une salle provisoire est affectée aux entrants du jour, qui sont distribués ensuite dans les services spéciaux; et à Venise, il y a une salle séparée où l'on admet les individus qui arrivent agonisants, aGn d'épargner aux malades voisins le spectacle de leur mort.

(1) M. Brierre de Boismont, qui a l'habitude de faire tourner ses voyages au profit de la science, a étudié comparativement les établissements d'aliénés d'Italie et de France, dans des lettres publiées il y a quinze ou vingt ans et qu'on n'a point oubliées.

(2) Les Écoles (Scuole) étaient des institutions charitables formées par des laïques.


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A Florence, il y a environ une centaine de lits d'enfants (atteints d'affections médicales ou chirurgicales), disséminés dans toutes les salles. A Gênes, au contraire, ces jeunes sujets sont séparément, au nombre de dix-huit à trente, dans de petites salles, assez mesquines d'ailleurs; à Venise, la séparation est encore plus complète ; il y a cinquante lits d'enfants, dans un bâtiment distinct; un médecin spécial a été désigné pour ce service, qui comprend la médecine et la chirurgie, et, l'année prochaine, M. le docteur Danielo, chargé de ce service, fera une clinique officielle des maladies infantiles (1).

Les hôpitaux d'Italie donnent àlafoislespectacle de beaucoup de luxe et d'un peu d'indigence; si, dans les salles, le matériel (literie, mobilier, etc.) est trop simple et assurément inférieur à celui des hôpitaux de Paris ; si ce matériel n'est que suffisant, en revanche, les salles elles-mêmes sont généralemeut fort belles ; et quant aux bâtiments, l'extérieur en est magnifique, et quelques-uns, anciens palais, se ressentent de leur antique splendeur. A Milan, le grand hôpital, qui date de 1456, est une transformation du vieux palais de François Sforza, et il brille par ses portiques et ses statues (2). A Venise, la façade de l'hôpital (qui a deux entrées, une sur un canal pour y arriver en gondole, silencieusement et avec mystère, et la seconde, sur la place Saint-Jean et Paul) est remarquable par son élégance, par ses marbres où est sculpté le lion de Saint-Marc ; elle est digne des monuments qui décorent cette petite place (l'église Saint-Jean et Paul, le Panthéon de l'an tique Venise, et la fière statue équestre de Colleoni).

C'est surtout à l'hôpital de Gênes que le marbre est prodigué, le marbre qui, suivant la remarque du président de Brosses, est la pierre du pays ; dans les larges escaliers et dans les immenses salles de l'établissement où il n'y a pas jusqu'au pavé qui ne soit en marbre, se dressent des statues colossales de saints personnages, et principalement de pieux donateurs. On peut dire que la reconnaissance des administrateurs présents de l'hôpital pour les anciens bienfaiteurs n'est point un vain mot ; elle se manifeste par des témoignages durables dont l'importance croit en raison de la valeur du legs, depuis la simple plaque de marbre noir où sont inscrits les noms des petits donateurs, jusqu'au buste, jusqu'à la statue de grandeur naturelle ou colossale, qui représente les chères images des bienfaiteurs ordinaires ou extraordinaires.

Un autre ornement des salles, ce sont les autels placés à leurs extrémités, où l'on dit la messe pour les malades qui ne peuvent descendre à la chapelle de l'hôpital, laquelle est souvent riche en dorures, en sculptures et en oeuvres d'art, comme toutes les églises d'Italie.

Dans ces hôpitaux, dont les bâtiments, construits à une époque où le terrain n'était pas cher, couvrent de vastes surfaces (à Florence, l'hôpital est au centre de la ville; il est à peu de distance du centre à Venise, à Milan et à Gênes), il est tout simple que les salles aient une étendue proportionnée : disposées souvent en croix grecque ou latine (comme à l'hôpital de Lyon), elles sont d'une largeur et d'une hauteur dont nous n'avons point d'exemple à Paris (à Florence, il n'y a point d'étage ni au-dessus ni au-dessous des salles de femmes). Si grandes sont ces salles, que la ventilation s'y fait toute seule au moyen des fenêtres ouvertes de temps en temps; et cette aération est suffisante pour que, même pendant les chaleurs, on

(1) En attendant, M. le professeur Namias fait avec un grand succès une clinique sur les maladies de tous les âges, et j'ai eu le plaisir d'entendre une très intéressante leçon sur le rachitisme.

(2) Cet hôpital, qui fut agrandi en 1797, grâce à un legs de trois millions du docteur Maccbi (heureux pays, heureuse époque, où un docteur en médecine a pu faire de pareils dons !), cet hôpital reçoit 2,000 malades et peut en admettre jusqu'à 2,600.


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ne sente point, en arrivant le malin auprès des malades, cette odeur de renfermé qui affecte si désagréablement l'odorat quand nous entrons dans des salles non ventilées. — Les promenoirs sont rares et ils deviennent presque superflus, par suite même de l'étendue considérable occupée par les bâtiments et par les cours qu'ils renferment.

L'énorme dimension des salles des hôpitaux est, d'ailleurs, commandée par le climat, de même que la grandeur et l'élévation des appartements dans les maisons particulières et surtout dans les palais : au point de vue de la fraicheur et de l'aération, c'est tout ce qu'il y a de mieux ; mais on comprend aussi que, dans les hôpitaux, ces espaces immenses ne puissent être chauffés. La douceur habituelle de la température fait qu'on peut se passer de feu dix mois de l'année pour le moins; mais il y a des hivers exceptionnels par leur rigueur et leur durée (l'hiver de 1864, par exemple), où les malades doivent nécessairement souffrir du froid et de l'impossibilité presque absolue de chauffer ces admirables salles. A Padoue, ville de l'Italie septentrionale, j'ai bien vu d'énormes poêles placés dans différents points centraux et qui sont susceptibles d'adoucir un peu la température pendant les froids rigoureux; mais dans les hôpitaux de Florence, de Venise et de Gênes, il n'y a aucun moyen de chauffage, et les administrateurs des établissements hospitaliers s'en rapportent exclusivement, sur ce point, à la clémence du ciel.

En résumé, grâce à la douceur du climat dans ces contrées privilégiées, pas n'est besoin de ventilation artificielle, pas n'est besoin de calorique produit à grands frais; et, dans ces vastes salles, pas d'encombrement à craindre; voilà assurément une simplification notable dans l'économie et dans l'hygiène des établissements hospitaliers.

On voit que c'est le système des grandes salles qui domine, forcément, et en conséquence de la nature du climat ou des conditions correspondantes des localités, plutôt qu'en raison d'idées théoriques et de principes d'hygiène publique, principes inconnus aux temps où ces hôpitaux d'Italie furent construits, et qui ne peuvent être que le produit d'une civilisation avancée et des progrès de la science sociale. Dans quelques hôpitaux, la disposition même des localités a fait qu'on a utilisé de petites salles : ainsi j'ai déjà signalé le corps de bâtiment séparé où sont placés, à Venise, les enfants malades : ce sont plutôt encore-de grandes chambres que des salles, contenant six à huit lits. Ainsi encore, à Gênes, un ancien couvent, attenant jadis à l'hôpital, et divisé en cellules assez grandes pour les religieux, a été facilement approprié au service des femmes en couches (avec séparation des filles-mères et des femmes mariées), et les chambres contiennent de 1 à U lits. Je tiens du docteur qui dirige l'hôpital (1), et qui m'en a fait les honneurs avec une parfaite obligeance, que la mortalité des femmes en couches est excessivement minime (je me hâte d'ajouter que, généralement, il y a à peine deux ou trois femmes qui accouchent le même jour, et, partant, pas le moindre encombrement et fort peu de chances de fièvre puerpérale).

Mais je laisse ces détails dont vous me pardonnerez la prolixité (un voyageur se résigne

(1) Dans presque tous les hôpitaux d'Italie, le directeur est un médecin, et je n'ai pas ouï dire que les choses en allassent pis ; elles vont même mieux au point de vue des études d'anatomie et d'anatomie pathologique : l'hôpital étant une école d'enseignement pratique et clinique, il y a dans l'établissement un amphithéâtre de dissection parfaitement aménagé, et un riche cabinet d'anatomie pathologique et d'histologie. Quoi qu'il en soit, il ne faillirait pas que nos collègues se lissent illusion sur les prérogatives et l'étendue de ce pouvoir directorial, qui est plus nominal qu'effectif, le despotisme du directeur-médecin étant fortement tempéré par deux autres puissances, l'administration gouvernementale supérieure et l'autorité religieuse.


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difficilement à sacrifier le récit de ses impressions), et j'arrive à la question de l'isolement des maladies contagieuses,considérée dans les hôpitaux de l'Italie que je vous ai nommés.

Et d'abord, je ferai remarquer que la nécessité de l'isolement des malades atteints d'affections contagieuses est reconnue partout en principe : les médecins italiens sont contagionistes à un plus haut degré que nous; les partisans de la contagion de la fièvre typhoïde et du choléra (et même de la phlhisie pulmonaire) sont très nombreux en Italie, et surtout ces partisans sont convaincus, plus que nous ne le sommes en France, de la puissance de ces poisons morbides ; de là naturellement, dans les populations, une crainte plus grande des maladies contagieuses, et une nécessité plus impérieuse, pour les administrations hospitalières, d'employer des mesures prophylactiques.

Donc l'isolement est partout admis en principe; mais il n'est pas établi partout avec la même sévérité; et, dans quelques hôpitaux, par suite de la disposition peu favorable des localités, cette indispensable mesure de préservation n'est pas exécutée avec la rigueur nécessaire.

A Padoue, il n'y a point de salle attribuée spécialement aux malades atteints d'affections contagieuses, et l'isolement qu'on pratique à l'occasion est fort incomplet. De même à Gênes, quand un enfant (et j'ai dit que les jeunes sujets étaient disséminés au milieu des adultes), quand un enfant est pris d'une maladie contagieuse, on se contente souvent de le mettre dans un lit placé dans quelque coin des immenses salles de Pamatone ; ou bien, de même que lorsqu'il s'agit d'un adulte, on le transporte de la salle où il avait été admis d'une manière provisoire ou définitive dans une salle particulière ; celle-ci m'a paru pouvoir contenir quinze à vingt lits, et, il y en a une plus grande encore, d'une contenance de quarante à soixante lits fautant que j'ai pu en juger d'un coup d'oeil), pour les cas où le nombre des individus contaminés se multiplie et où la maladie devient épidémique. Mais ces deux salles ne sont pas dans un corps de bâtiment à part; elles sont tout à fait voisines d'une autre salle, d'un accès large et permis à tous, et la séparation des malades est conséquemment très imparfaite. On paraît cependant se trouver mieux de cet isolement, quelque incomplet qu'il soit, que d'une entière promiscuité entre les individus affectés de maladies de toute sorte, et l'on s'en contente, à défaut d'une installation plus régulière.

A Florence, les individus que le médecin reconnaît, soit à leur entrée, soit ultérieurement, comme atteints d'affections contagieuses, sont séparés des autres et couchés dans une salle (1) qui m'a paru pouvoir contenir une quinzaine de lits, et, s'il survient une épidémie, dans une salle plus vaste où j'ai compté une quarantaine de lits environ. C'est le médecin en chef qui est chargé du service des maladies contagieuses, et il a soin de terminer sa visite par ces salles.

C'est à l'hôpital de Venise ("grâce à l'intelligente activité de son directeur-médecin, le docteur Luigi Nardo) (2), que l'isolement des affections contagieuses est pratiqué de la façon la plus rigoureuse et la plus complète. Ainsi le service des Enfants-malades, séparé de celui des malades adultes quant au bâtiment, a de plus une salle particulière pour les jeunes sujets pris d'affections contagieuses. Les adultes atteints de ces mêmes affections, sont de même parfaitement isolés ; les femmes d'un côté, les hommes de l'autre, occupent un bâtiment à part,

(1) Ces salles de séparation sont souvent vides.

(2) Le docteur Luigi Nardo a publié une longue et très intéressante notice sur l'histoire de l'hôpital civil de Venise, sur l'aménagement des services médicaux et administratifs, sur les améliorations nécessaires, etc.


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et cette habitation différente de chaque sexe est séparée par un jardin des autres sections de rétablissement; tout le service de ces salles (choses et personnes) est entièrement distinct, et, de même qu'à Florence, le médecin les visile en dernier lieu. Les conditions d'un isolement complet et, conséquemment efficace, se trouvent ici réunies; et je tiens, en effet, des médecins de l'hôpital, que les malades contaminés n'infectent, pour ainsi dire, jamais les autres malades de l'hôpital, sans que la réunion des premiers (et pour les adultes, il n'y a guère que des varioleux) paraisse avoir une influence fâcheuse sur la marche et l'issue de l'affection seplique.

De ces quelques renseignements que je viens de vous communiquer sur plusieurs hôpitaux de l'Italie, on doit conclure que le principe de l'isolement pour les maladies contagieuses est généralement admis et appliqué, et que partout aussi cet isolement est regardé comme une mesure de prévention d'autant plus efficace qu'il sera pratiqué plus rigoureusement.

Permettez-moi de tirer des observations précédentes une conclusion dernière, c'est que si les hôpitaux d'Italie ont la supériorité sur les nôtres en un point (la prophylaxie des maladies contagieuses), ce degré n'est pas tellement haut que l'Administration de l'Assistance publique ne puisse facilement y atteindre. Dans la visile que nous avons faite à M. Husson, au nom de la Société médicale des hôpitaux, pour lui présenter le remarquable rapport de notre laborieux collègue, M. Vidal, sur la question de l'isolement des malades- atteints d'affections contagieuses, M. le Directeur général a spontanément exprimé, à ce sujet, des idées qui sont en harmonie parfaite avec celles de notre Société, et il a manifesté son intention formelle de mettre très prochainement ces idées en pratique dans quelques hôpitaux.

Continuons, Messieurs, à étudier cette difficile et importante question de la prophylaxie des maladies contagieuses; continuons à l'étudier avec calme et maturité, avec la patience qui fait la force.

Hélas! dans le meilleur des mondes possible, le Bien marche toujours à pas lents; il va chancelant, comme la Justice sa soeur, pede claudo, selon l'expression du poète; c'est donc à la philanthropie, c'est à la charité, plus ardente aux actes qu'aux paroles sonores,c'est à la science, et à la science médicale surtout, qu'il appartient de mettre des ailes aux pieds de ce boiteux; mais, sous prétexte de remédier à sa claudication, n'allez pas lui casser les jambes, suivant un procédé recommandé en chirurgie, au temps jadis.


PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DU 26 OCTOBRE 1864. Présidence de M. Henri ROGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Contagion de la syphilis par le calhétérisme de la trompe , d'Eustacke : MM. Bouvier, Hillairet, Gubler. — Présentation d'une pièce anatomique relative à une lésion particulière des pneumo-gastriques, avec l'observation à l'appui, par M. Sottas. — Présentation de pièces anatomiques ayant trait à un cancer cncéphaloîde à manifestations multiples, avec l'observation, par M. Hayem.

La correspondance comprend une lettre de la Société de chirurgie, qui, à l'occasion de la discussion ouverte dans son sein sur l'hygiène des hôpitaux, demande l'appui de la Société, et sollicite l'envoi d'une commission pour assister et au besoin prendre part à ses travaux.

Cette lettre est renvoyée à la commission nommée dans ce but à la dernière séance.

M. BOUVIER demande la parole à l'occasion du procès-verbal : Parmi les faits de contagion de la syphilis par suite du calhétérisme de la trompe d'Eustache, dont il a été question dans la dernière séance, je n'en connais qu'un, dit-il, celui de M. Lailler, mais je demande que la question d'origine soit réservée. Il faut en effet savoir par qui et comment celte syphilis a été communiquée, et c'est toujours là un problème dont la solution me semble des plus difficiles. Je serais fâché qu'en pareille matière on apportât des faits dont on n'a pas vu le commencement. Je me suis d'ailleurs renseigné, et j'ai appris que la sonde qui sert à pratiquer le calhétérisme est toujours soigneusement nettoyée et trempée dans une solution de potasse. Je n'entends ici me faire le défenseur de qui que ce soit, mais je crois qu'il faut de la réserve. On sait combien est laborieuse la recherche de l'accident initial de la syphilis, combien on peut facilement être trompé quand on s'en rapporte aux affirmations des malades, et, pour ma part, je ne vois dans le fait de M. Lailler rien de concluant, et je crois que l'enquête à cet égard ne saurait être trop rigoureuse.

M. HILLAIRET : Je ne veux pas entrer dans la discussion; ces observations seront publiées. C'est une série de faits qui tous reconnaissent une origine commune, dans lesquels l'accident initial a toujours débuté par la partie postérieure des fosses nasales, et qui plus est, toujours par le côlé cathétérisé. Aucun des malades ne présentait de lésions ni aux organes génitaux, ni aux lèvres.

M. GUBLER : Je crois, avec M. Bouvier, qu'il ne faut pas lancer légèrement des assertions hasardées ; mais pour ceux qui ont vu plusieurs cas de syphilis comme ceux dont il est question, il ne peut rester aucun doute dans l'esprit. Pour ma paît, dans les cas que j'ai observés, j'ai en vain cherché une autre filiation, je n'ai jamais retrouvé d'accidents secondaires. Dans l'un d'eux, il existait en outre des circonstances morales qui venaient en aide au diagnostic. Il s'agissait de la femme d'un officier de marine chez laquelle les accidents primitifs avaient débuté du côté de l'oreille, à la suite du calhétérisme. L'attention du médecin, éveillée de bonne heure, a permis d'établir la filiation des symptômes. Tous ces malades avaient été


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catliélérisés; chez tous la maladie reconnaissait la même origine. Tous en indiquaient la source, et en rapportaient le développement aux mêmes circonstances; tous s'exprimaient à cet égard de la façon la plus nette, et je pourrais dire la plus candide. La jeune fille de l'hôpital Beaujon était un peu sourde, son maître l'avait envoyée se faire cathétériser; puis il était survenu du côté de la gorge des accidents qui l'avaient inquiétée, et pour lesquels on l'envoyait à l'hôpital. Ces observations seront publiées, et quelque rigoureux que soit l'examen qu'elles subiront, il en restera assez pour porter la conviction dans tous les esprits.

M. HILLAIRET : Je tiens à me défendre de toute intention malveillante. Les faits que j'ai observés remontent déjà assez loin, car il y a plus d'un an que j'en ai causé avec M. Ricord.

ACCIDENTS ASPHYXIQUES; SUFFOCATION IMMINENTE; TRACHÉOTOMIE, CESSATION MOMENTANÉE DES ACCIDENTS; DIFFICULTÉ DD CATHÉTÉBISME OESOPHAGIEN, MORT. —

INTÉGRITÉ DU LARYNX ET DES VOIES AÉRIENNES; RÉTRÉCISSEMENT LÉGER DE L'OESOPHAGE ; ALTÉRATIONS REMARQUABLES DES DEUX NERFS PNEUMOGASTRIQUES, FOYERS PURULENTS , PÉRICARDITE.

Par M. SOTTAS , interne des hôpitaux.

Le 10 octobre dernier, vers midi, on apporta à la Pitié, dans la salle de M. Marrotte, un vieillard âgé de 62 ans. Son état était si grave à son arrivée, que la religieuse du service envoya presque aussitôt chercher l'interne de garde, M. Gingeot; je l'accompagnai auprès du malade. Nous le trouvons en proie à une asphyxie des plus violentes, assis sur son lit et faisant des efforts d'inspiration énergiques et précipités. Ces efforts introduisent encore un peu d'air dans les voies respiratoires, comme l'atteste un souffle bref, un peu râpeux, qui se produit au larynx et se reproduit également pendant l'expiration. Mais cette minime quantité d'air inspirée ne pénètre pas au delà des grosses bronches; en appliquant l'oreille sur la poitrine, on n'entend nulle part ni le murmure vésiculaire normal, ni aucun bruit pathologique; en haut et en arrière, entre l'omoplate et la colonne vertébrale, on perçoit un . souffle lointain, écho du bruit laryngé. Cependant la poitrine a partout une sonorité parfaite à la percussion.

On cherche à questionner le malade, mais la voix est complètement éteinte et la dyspnée telle, qu'il faut renoncer à obtenir aucun renseignement.

On examine alors le coeur : ses bruits sont normaux ; la matilé précordiale n'est pas accrue, et il n'y a aucun indice de dilatation anévrysmale de l'aorte. L'exploration du pharynx ne fournit non plus que des résultats négatifs : pas de rougeur, de fausses membranes, d'oedème de la luette ou des piliers; le doigt arrive jusqu'à l'épiglotte, qui n'est pas tuméfiée.

Cependant la suffocation augmente; le visage et les extrémités sont froids et cyanoses ; la sensibilité cutanée est abolie; bientôt le malade s'affaisse sur lui-même et perd la notion du monde extérieur; d'instant en instant la vie s'en va.

L'obstacle à l'entrée de l'air est évidemment au larynx ; l'indication de la trachéotomie est formelle; M. Gingeot la pratique sur-le-champ, aidé d'un troisième auxiliaire, notre collègue M. Odier. La canule est rapidement introduite dans la trachée; le malade n'a pas perdu une


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cuillerée de sang. Malgré cette nouvelle voie ouverte à l'introduction de l'air, la suffocation persiste ; on stimule alors le malade par des excitants de tout genre : synapismes, frictions ammoniacales, marleau de Mayor. Enfin, le malade donne des signes de sensibilité et ne tarde pas à reprendre connaissance; la respiration acquiert progressivement plus d'énergie, et la production d'un râle trachéal bruyant vient bientôt nous apprendre la cause de cette dyspnée persistante: Des mucosités se sont accumulées en grande abondance dans les bronches; il faut à tout prix les en expulser. On cherche à faire tousser le malade en écouvillonnant la trachée avec une bougie flexible; la toux survient et rejette de ces mucosités sanglantes. M. Odier, pratiquant avec une sonde l'aspiration par la canule, contribue aussi à désobstruer les bronches.

Après une heure et demie de ces soins, la respiration est devenue plus régulière ; le malade fait comprendre par signes qu'il se trouve beaucoup mieux; la température des extrémités se relève; la cyanose a disparu.

On veut faire boire un peu de vin au malade pour le ranimer tout à fait, mais il avale de travers; une violente quinte de toux survient et le vin est rejeté par la canule, entraînant avec lui de nouvelles mucosités. — Désormais l'hémalose devient plus régulière; la crainte d'un danger immédiat étant dissipée, M. Gingeot reste seul auprès du malade tout l'aprèsmidi, favorisant de temps en temps l'expulsion des liquides bronchiques. Vers quatre heures, une nouvelle attaque de suffocation survient : M. Gingeot présente un flacon d'ammoniaque à l'embouchure de la canule; cette stimulalion énergique provoque une toux violente qui achève de vider les bronches et rend définitivement l'hématose suffisante.

Le lendemain matin, le malade est assez bien; la nuit a été bonne; il y a eu un peu de sommeil. Nous racontons à M. Marrotte ce qui s'était passé la veillo ; lui ayant affirmé que le malade ne présentait pas les signes classiques de l'oedème de la glotte, M. Marrotte craint que nous n'ayons eu affaire à une asphyxie spasmodique. Il constate, cependant, par la percussion, une induration tuberculeuse du sommet des poumons; par l'auscultation, on n'entend que le retentissement du bruit produit par le passage de l'air dans la canule el, tout à fait à la base, des ronchus sous-crépitants. — On discute vaguement, au lit du malade, la possibilité d'une paralysie laryngée symptomatique d'une lésion du pneumogastrique ou du récurrent.

Ce matin, comme hier, le malade est dans l'impossibilité de boire sans que les liquides tombent dans son larynx. — On est réduit à l'alimenter en lui injectant dans l'estomac un mélange de bouillon et du lait. — Un fait important, c'est que le calhétérisme de l'oesophage ne se fait pas sans difficulté : on dut s'y reprendre à plusieurs fois avant de franchir la partie moyenne de l'oesophage; le même accident se reproduisit le soir et les jours suivants.

Le surlendemain, 12 octobre, l'amélioration continue. Le malade parle malgré sa canule, dont le calibre est insuffisant pour obturer la trachée. La voix est très rauque ; mais quand on bouche la canule, elle devient mieux timbrée, puis nette et parfaitement intelligible. On en profite pour obtenir quelques renseignements :

Le malade ne présente dans ses antécédents de famille on dans sa vie antérieure aucun détail intéressant ; il n'a jamais fait de maladie sérieuse. Cependant, vers le mois de janvier dernier, il s'enrhuma légèrement et cessa dès lors de se bien porter. Il y a cinq mois environ, s'étant inquiété de son état valétudinaire, il alla consulter un médecin qui le soigna pour une bronchite. Trois semaines avant son entrée, recrudescence subite de la toux,


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expectoration abondante, la voix s'enroue. Au bout de quinze jours, l'expectoration et ia toux diminuèrent, mais la dyspnée augmenta, si bien que, le 9 octobre, elle alla jusqu'à l'asphyxie. Le soir, le malade prit un vomitif sans éprouver de soulagement; il passa la nuit dans une anxiété extrême, craignant à chaque instant de suffoquer. On se rappelle l'état où il se trouvait quand on l'amena à l'hôpital.

Le 13 octobre. État général satisfaisant ; le malade dort bien et a repris de la gaieté; il expectore facilement par la canule une grande quantité de muco-pus jaunâtre. Ce matin, le cathétérisme est plus difficile que les autres jours. Craignant que la canule ne fasse obstacle à l'introduction de la sonde, je l'enlève; mais ce n'est encore qu'après deux ou trois essais que j'arrive dans l'estomac. Jl semble que la sonde soit étroitement embrassée par l'oesophage. Le soir, même difficulté.

Le octobre, nous apprenons, à la visite, que, depuis hier, le malade a pu boire sans accident; ce qui rend désormais inutile le cathétérisme de l'oesophage.

Dans la journée, vers trois heures, je trouve le malade très anxieux, la respiration haletante, la peau aride et le pouls très fréquent. Ces accidents résultent du déplacement de la canule qui s'est luxée au-devant de la trachée. Il suffit, en effet, de l'enlever pour amener un soulagement immédiat. Les mucosités, qui s'étaient accumulées dans les bronches, ayant été expulsées, on replace la canule et le calme se rétablit.

Cependant, la nuit suivante est mauvaise. Le mucus bronchique, très épais, n'est expulsé qu'après des quintes de toux longues et fatigantes qui privent le malade de tout sommeil.

Le 15, au matin, le pouls présente une extrême fréquence, le malade est affaissé ; bien qu'il n'accuse de douleur nulle part, il est évident que son état s'est sérieusement aggravé.

Dans la matinée, la respiration s'embarrasse de plus en plus. Vers trois heures de l'aprèsmidi, je revois le malade qui est très mal; son visage est altéré; ses membres sont refroidis et agités d'un tremblement violent ; son pouls est imperceptible ; sa trachée est littéralement remplie de mucosités. Cependant, la canule est en place ; nous nous en assurons en portant dans la trachée une sonde dont la présence ne provoque même plus la toux ; l'ammoniaque aussi reste impuissante. En inclinant le malade sur le côté, quelque peu de sérosité lactescente s'écoule par la canule.

Il est évident que le poumon est incapable de rejeter les mucosités qui l'obstruent et qu'il a perdu son ressort. Toute tentative devient superflue. Un heure après, le malade était mort.

Le 17 octobre, à y autopsie, en ouvrant la poitrine, on trouve dans la plèvre gauche une médiocre quantité de sérosité jaune parfaitement limpide; la plèvre droite est complètement oblitérée par des adhérences cellulaires anciennes.

On détache ensemble le larynx, la trachée, l'oesophage et les organes contenus dans la cavité thoracique. En examinant la pièce par sa face postérieure, le premier organe qui s'offre à l'observation est l'oesophage; on l'incise longitudinalemenl en arrière, et on constate qu'en un point correspondant à la fin de la trachée, il présente une zone annulaire blanchâtre, large d'un centimètre environ, et qu'en ce point le calibre du canal est sensiblement rétréci. Ce rétrécissement est produit par l'accumulation, dans le tissu sous-muqueux, de matière tuberculeuse; on retrouve au-dessous du rétrécissement une petite tumeur du volume d'un pois, qui fait saillie dans l'intérieur de l'oesophage et qui semble aussi, à sa coupe, constituée par un tubercule sous-muqueux.


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Au-dessous de la portion rétrécie, l'oesophage est séparé de la face postérieure de la trachée et de sa bifurcation par une cavité remplie de pus et de matière tuberculeuse, qui communique en avant par un léger permis avec la bronche gauche, qui s'enfonce, par un trajet fistuleux, au-dessus de ce conduit, et communique avec une autre cavité purulente située sous le médiastin antérieur, et dont nous parlerons tout à l'heure.

Au niveau de ce foyer, et dans l'étendue de plusieurs centimètres, le tissu cellulaire du médiastin postérieur est épaissi, induré, et unit très intimement ensemble les divers organes qu'il entoure.

On fend le larynx et la trachée par leur partie postérieure. L'épiglolte, les replis aryténoépigloltiques, les cordes vocales, en un mot toutes les parties constituantes du larynx sont d'une intégrité parfaite. Au-dessous de la plaie de la trachée, la muqueuse aérienne présente une rougeur vive. Le calibre de la trachée et des grandes bronches n'est nullement modifié.

En examinant la pièce par sa face antérieure, on trouve, en haut, la plaie de la trachéotomie, nette et sans décollement; puis toute la partie supérieure du médiastin antérieur remplie de ganglions, volumineux, noirs, réunis entre eux par un tissu adipeux assez abondant. Ces ganglions, infiltrés de matière noire, présentent dans leur centre une infiltration de matière tuberculeuse à divers degrés de ramollissement. Quelques-uns d'entre eux, complètement ramollis, forment au-devant de la racine du poumon gauche un vaste foyer purulent rempli de matières tuberculeuses, au fond duquel baigne le nerf pneumo-gastrique gauche, littéralement disséqué par la suppuration. La naissance du nerf récurrent gauche est très nette, et c'est suivant le trajet de ce rameau nerveux que se fait la communication avec le foyer situé entre la trachée et l'oesophage, et dont nous avons précédemment parlé.

Le foyer tuberculeux du médiastin antérieur est contigu au péricarde, et n'est séparé de sa cavité que par l'épaisseur de la membrane fibro-séreuse. Aussi l'inflammation s'est-elle propagée à la séreuse qui protège le coeur.

La cavité du péricarde est remplie d'un liquide trouble, mêlé de flocons fibrineux, la séreuse tant pariétale que viscérale, est recouverte d'une fausse membrane épaisse, uniforme, rugueuse.

A la partie supérieure, au point ou le péricarde se réfléchit de l'artère pulmonaire sur le sac fibreux pour devenir pariétal, on observe une coloration noirâtre avec infiltration réellement purulente des fausses membranes, indice irréfragable du berceau primitif de la péricardite.

Le nerf pneumo-gastrique droit est malade aussi. Au point où il croise l'artère sous-clavière droite, on voit son diamètre s'accroître d'une façon progressive, puis, le cordon nerveux se confond avec une tumeur du volume d'un marron, située plus en arrière, sur la partie latérale droite de la trachée. De la partie supérieure de cette tumeur part en arrière le nerf récurrent dont l'origine présente une intumescence analogue à celle observée sur le pneumogastrique.

Le nerf vague est malade ainsi dans l'étendue de trois centimètres; au-dessous il reprend son volume et son trajet normaux.

La consistance de ces tumeurs est ferme ; elles se présentent sous l'aspect d'un tissu feutré, très dense, laissant écouler par le raclage un liquide sirupeux et lactescent.

Les ganglions bronchiques sont indurés et on remarque deux ou trois noyaux d'infiltra-


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tion tuberculeuse grise au sommet de chaque poumon. Le tissu pulmonaire, dans le reste de son étendue, est crépitant et légèrement congestionné; les divisions bronchiques sont remplies de muco-pus.

Voici les résultats de l'examen microscopique fait par M. LABOULBÈNE , qui a examiné les fragments des nerfs pneumogastriques droit et gauche, la partie rétrécie de l'oesophage, la matière des divers foyers, les ganglions, un fragment de l'aorte.

La portion du nerf pneumogastrique droit, enveloppée par une tumeur à peu près du volume d'un marron, est composée d'éléments nerveux à l'état normal, mais les tubes nerveux sont dissociés au milieu d'une épaisse couche de tissu cellulaire ou connectif. Plusieurs tubes sont vides de leur contenu, il ne reste plus que leur gaine. Il en est de même pour la portion du récurrent compris dans une petite tumeur vers son origine.

Les tumeurs sont exclusivement composées de fibrilles tantôt nattées, tantôt entrecroisées, formées par du tissu fibreux, dense, avec quelques aréoles. A la coupe, on distingue la disposition concentrique de plusieurs couches superposées. Les éléments constitutifs sont du tissu cellulaire ou lamineux, mélangé d'éléments embryo-plastiques ou fibro-plastiques (cellules et noyaux libres). Le liquide peu abondant, épais et un peu visqueux qu'on obtient par le raclage sur une section de la tumeur, offre à l'examen microscopique : une substance amorphe, parsemée de granulations moléculaires et de noyaux embryo-plastiques.

Il y a donc, en résumé, les éléments du névrome fibreux ou fibro-plastique.

Les fragments du nerf pneutno-gastrique gauche, entouré par un foyer purulent, sont à peine augmentés de volume, après avoir été débarrassé de la matière jaunâtre périphérique. Je trouve, à un faible grossissement, que les vaisseaux sont plus développés qu'à l'état normal ; à un fort grossissement, je m'assure que les tubes nerveux n'ont pas subi d'altération marquée dans leur intérieur, mais, en plusieurs points, le périnèvre est moins transparent et granuleux. J'ai déjà vu cet état particulier dans le nerf sciatique chez un malade qui avait eu pendant de longues années une névralgie rebelle de ce nerf.

La partie rétrécie de l'oesophage est contournée par une zone d'un gris blanchâtre, située au-dessous de la muqueuse, qui est à peine érodée, mais vasculariséc fortement. Dans le tissu sous-muqueux et la couche musculaire, je remarque un dépôt très abondant de granulations moléculaires, de leucocytes purulents à noyaux rendus très évidents par l'acide acétique, d'éléments embryo-plastiques et de granules réfractant fortement la lumière, à la manière des corps gras.

Il y a donc en ce point les éléments d'un rétrécissement inflammatoire, déjà fort avancé. En quelques endroits, les fibres et les noyaux fibro-plastiques prédominent, comme cela a lieu dans les tissus cicatriciels.


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Les divers foyers, renfermant des matières jaunâtres ou crémeuses, m'ont offert à l'examen microscopique :

1° Le foyer entourant le nerf pneumo-gastrique gauche; uniquement des leucocytes purulents, des granulations moléculaires et des matières grasses, en un mot, rien que du pus ordinaire;

2° Le foyer situé entre la face postérieure de la trachée et l'oesophage ne renferme également que du pus ; mais celui-ci est plus concret, moins riche en sérum que le précédent;

3° La collection du médiastin antérieur est purulente, avec des débris de tissu lamineux ou cellulaire assez nombreux, et avec peu de leucocytes à noyaux nettement marqués ;

4° Les feuillets du péricarde sont tapissés par des pseudo-membranes récentes. La fibrine y est très reconnaissable, avec la forme fibrillaire; les leucocytes y sont nombreux.

Les ganglions examinés offrent, les uns, des granulations de pigment en grande quantité, et plus ou moins groupées et pressées, formant de petites masses irrégulières; les autres, la période régressive et la dégénérescence graisseuse attribuée à la tuberculisation peu avancée et n'ayant pas provoqué de foyers volumineux.

Enfin, un fragment de l'aorte m'a présenté des plaques jaunâtres sous la tunique interne du vaisseau. Ces plaques renfermaient des granulations de différentes grandeurs, toutes de nature graisseuse. Il n'y avait point de lamelles de cholestérine. Ces lésions sont celles de l'athérome peu avancé.

' LABOULBÈNE.

CANCER ENCÉPHALOIDE DU REIN GAUCHE; — CANCER DU COEUR ET KYSTE SÉREUX FLOTTANT DANS L'INTÉRIEUR DU VENTRICULE DROIT $ — CANCER DU POUMON} — AUTOPSIE.

Par M. G. HAYEM, interne des hôpitaux.

Gillot, âgé de 68 ans, imprimeur, entre à l'infirmerie de Bicêtre le 2 septembre 1864. Il n'a eu que des indispositions dans sa jeunesse, et il a été admis à l'hospice comme rachitiqueet cataracte. Sa santé est restée bonne jusqu'au mois de juin dernier. A celle époque, il éprouve pour la première fois une perte de connaissance qui ne dure que quelques minutes, et qui laisse à sa suite une paralysie incomplète du côté droit. Cette hémiplégie disparaît complètement en vingt-quatre heures. La perte subite de connaissance n'a été précédée d'aucun phénomène congestif ; mais le malade est sujet, depuis quelques années, à des maux de tète et des étourdissements.

Dans le courant du mois de juillet, le malade vient quelques jours à l'infirmerie pour de la diarrhée et retourne bientôt dans sa division.

Dans la nuit du vendredi au samedi 2 septembre, il perd connaissance pour la seconde fois, présente quelques phénomènes convulsifs, et le matin, à la visite, on le trouve dans l'état suivant :


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3 septembre. Teinte pâle, cachectique, face amaigrie, cataracte lenticulaire double, sans abolition complète de la vue; les membres sont grêles et le malade est très faible depuis plusieurs années. 11 n'a jamais eu d'oedème.

La poitrine est excessivement déformée; la colonne vertébrale décrit un S énorme sans former une gibbosité (rachitisme).

Les accidents de la nuit ont complètement disparu. Il n'y a pas de paralysie ; mais le côté droit, surtout le bras, est plus faible que le gauche. Pas de céphalalgie. Intelligence intacte. Sensibilité conservée. Le malade se rappelle vaguement ce qui s'est passé. Il n'a pas conscience de son transport à l'infirmerie.

Le tube digestif fonctionne habituellement mal.

Le malade a depuis plusieurs mois des alternatives de constipation et de diarrhée, et, jusqu'à présent, c'est pour ces accidents qu'il est venu se faire soigner à l'infirmerie; mais, dans ce moment, on ne constate qu'une diminution de l'appétit et un léger enduit blanchâtre sur la langue.

Le malade tousse rarement et n'a jamais eu d'affection thoracique ; mais il s'essouffle facilement, évite les longues courses, les escaliers. Cependant, il n'a eu ni douleurs précordiales, ni palpitations. L'examen des poumons permet de constater une sonorité un peu exagérée en certains points, quelques râles muqueux peu nombreux. Les crachais sont peu abondants et n'offrent rien de spécial.

La région précordiale est déformée; mais cette voussure près du sternum et cet aplatissement sur le côté tiennent sans aucun doute au rachitisme. On ne sent rien à la palpaliou. La percussion, difficile à cause de l'emphysème pulmonaire,permet cependant de reconnaître que la pointe du coeur descend à deux travers de doigt du mamelon, et que l'étendue de la matilé est certainement augmentée. A l'auscultation, bruits réguliers, un peu sourds, bruit de souffle doux au premier temps, dont le maximum est en dedans du mamelon. Le pouls est régulier, faible ; il fuit facilement sous le doigt.

Gillot ne se plaint pas de la miction ; ses urines sont claires, et, examinées par la chaleur et l'acide nitrique, on ne trouve aucune trace d'albumine.

Le 7 septembre, pendant la visite, nouvelle syncope. Le malade se plaint, se laisse aller en arrière, et il est pris immédiatement de petites secousses musculaires, surtout marquées dans tout le côté droit. Cependant, le pouls devient faible, presque insensible ; les battements du coeur ne sont pas perceptibles, et bienlôt les extrémités sont froides et la face et les lèvres d'une pâleur excessive. Le malade ne revient à lui qu'au bout d'une dizaine de minutes; le pouls reprend de l'ampleur; les extrémilés se réchauffent, et le malade s'endort et se couvre de sueur. — Sinapismes et potion antispasmodique.

Le lendemain, il ne reste qu'un peu de fatigue.

15 septembre. Nouvelle perte de connaissance analogue aux précédentes. L'infirmière a trouvé, la veille, les urines très rouges ; mais elle ne les a pas conservées. Aujourd'hui, elles sont limpides, sans nuage ; elles ne contiennent pas d'albumine ; mais on ne les examine pas au microscope.

Le malade est constipé depuis son entrée dans le service. Il a pris une fois de l'huile de ricin, et le 15, an matin,des pilules d'Anderson. Il ne se plaint d'aucune douleur abdominale.

26 septembre. Reprise des mêmes accidents. Le malade est affaibli et ne quitte plus le lit. L'affaiblissement est toujours plus prononcé du côté droit.


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Nouvelle perte de connaissance avant la visite, avec secousses convulsives, surtout du côlé droit

A la visite, la langue est légèrement déviée à droite et les plis de la face un peu effacés. Il n'y a jamais eu de morsures de la langue. Le côté droit est comme engourdi, lourd; on constate un peu d'anesthésie et d'analgésie au bras et à la jambe.

Les jours suivants, le malade n'a que des lipothymies, sans mouvements ronvulsifs, sans perte complète de connaissance. L'appétit et les forces diminuent rapidement ; la face prend un air anxieux ; le malade éprouve de temps en temps de la dyspnée; mais les signes stéthoscopiques ne varient pas.

Le 6 octobre, au matin, le malade est dans l'état suivant : face pâle, effrayée, regard morne et vague, paupière supérieure du côté droit abaissée, de même que la commissure labiale ; la langue est déviée à droite; le bras du même côlé est privé de mouvement et complètement résolu ; la jambe n'a rien. En même temps la respiration est accélérée; les mouvements du coeur sont violents, précipités, le choc très intense; rien à l'auscultation; le pouls est vif, régulier, 100 pulsations par minute, mais fuit sous le doigt ; la peau est terreuse ; les mains violacées et froides. Il est probable que le malade a eu dans la nuit plusieurs lypothimies; mais il ne peut donner aucun renseignement. Il meurt à une heure de l'après-midi, dans une syncope, sans phénomènes convulsifs.

AUTOPSIE faite le 8 octobre au matin.

Encéphale. — Botte crânienne très adhérente à la face externe de la dure-mère. Difficultés énormes d'enlever le crâne. La dure-mère, épaisse et jaunâtre par place, laisse écouler, à l'incision, une quantité assez considérable de sérosité louche. L'arachnoïde opaline présente des traînées blanchâtres; elle est soulevée partout, et surlout à la convexité du cerveau, le long du bord interne des hémisphères, par une grande quantité de sérosité un peu jaunâtre (oedème de la pie-mère). Les vaisseaux artériels sont graisseux el un peu calcaires. La stase veineuse est peu prononcée. On ne trouve aucun caillot. Les membranes s'enlèvent facilement et laissent voir la substance corticale comme lavée, pâle et molle. Toute la masse encéphalique est un peu diffluenle et exsangue, à l'exception du corps strié et de la couche optique du côté gauche, dont la coloration est plus intense qu'à droite; mais la différence est peu sensible.

Thorax. — Le feuillet antérieur du péricarde adhère au coeur et ne permet pas de faire l'incision dans le lieu ordinaire; en même temps, il est soulevé par une tumeur dure qui fait une légère saillie entre les deux poumons. En plongeant le scalpel vers la pointe du coeur, il s'échappe un jet du péricarde, environ 360 grammes de sérosité teinte de sang.

La face interne du péricarde pariétal et l'externe du viscéral sont adossées en avant par des adhérences celluleuses, les feuillets sont épaissis et les surfaces non adhérentes sont couvertes de Cnes villosilés qui leur donnent un aspect velouté un peu rude, analogue à celui de la langue du chat; de plus, on trouve çà et là des noyaux encéphaloïdes, de la grosseur d'un pois ou d'une aveline, disséminés dans le péricarde viscéral et dans le péricarde pariétal. Au niveau de la cloison interventriculaire et dans la paroi du ventricule droit, il s'est développé une tumeur encéphalolde dont le centre est ramolli et qui est de la grosseur d'un oeuf environ. La paroi du ventricule droit, en dehors de la tumeur, est d'épaisseur normale, celle de gauche est notablement hypertrophiée avec dilatation peu prononcée de la cavité.


no

Le muscle est d'un brun-jaunâtre. La graisse sous-péricardique est excessivement abondante (polysarcie du coeur). Les valvules auriculo-venlriculaires. droite et gauche sont un peu épaissies et graisseuses en certains points. La crosse aortique est un peu dilatée. Les valvules aortiques sont épaissies et graisseuses, mais suffisantes; celles de l'artère pulmonaire sont saines. Il n'y a rien de particulier dans les oreillettes; mais, dans l'intérieur du ventricule droit, près du point où proémine la tumeur encéphaloïde, sur la cloison interventriculaire, on trouve une production singulière et qui vient éclairer, d'une façon inattendue, l'ensemble des symptômes présentés par le malade. Dans le point indiqué, une sorte de bride fibreuse allongée porte à son extrémité deux kystes séreux, l'un gros comme un pois, l'autre comme une grosse amande. Le liquide contenu est séreux, citrin, sans débris d'acéphalocystes. La bride a 2 centimètres et demi de long et permet aux deux kystes de flotter dans la cavité ventriculaire. En relevant la bride, le plus gros kyste, qui a une forme ovoïde, vient s'appliquer, par sa grosse extrémité, sur l'orifice de l'artère pulmonaire, et, de cette façon, l'obstrue presque complètement ; le plus grand diamètre transversal du kyste est un peu inférieur à la circonférence de l'artère pulmonaire.

Les cavités cardiaques ne contiennent que des caillots de fraîche date, aucun d'eux n'est adhérent. Les cavités pleurales et les plèvres n'offrent rien à noter. Les poumons sont un peu emphysémateux, surtout le long du bord tranchant ; ils sont congestionnés surtout aux deux bases. Le sommet du poumon droit est induré, et à la coupe, il laisse voir une grande quantité de granulations grisâtres reliées entre elles par des tractus fibreux ; ces granulations de nature cancéreuse se détachent sur le fond noir du tissu induré et ressemblent, au premier abord, à des granulations miliaires. L'autre poumon présente aussi près du sommet, quelques points durs, disséminés, offrant les mêmes lésions. Les autres parties non indurées du pou mon présentent, de distance en distance, de petites tumeurs depuis la grosseur d'une amande de cerise jusqu'à celle d'une petite noix. Ces petites tumeurs laissent échapper à la coupe une pulpe blanchâtre ou gris-rougeâtre et se réduisent à une coque dense et blanchâtre à paroi interne grumeleuse (petits cancers encéphaloïdes ramollis). En suivant les divisions de l'artère pulmonaire aussi loin que possible, on ne trouve rien à noter.

Abdomen. — Foie : Déformé d'une part, par la courbure de la colonne vertébrale et la pression des côtes, d'autre part, par la tumeur rénale qui s'est creusé une sorte de loge peu profonde dans le lobe droit. A la coupe, le tissu laisse écouler beaucoup de sang, les acinis ont des pourtours jaunâtres. 11 n'y a aucune tumeur.

Reins. — Le rein droit présente un encéphaloïde ramolli énorme, qui a transformé l'organe à l'exception des deux pyramides inférieures. Tumeur non mamelonnée, adhérente à la capsule surrénale qui présente la même lésion. On reconnaît et on peut décoller inférieurement la capsule du rein. A la coupe : coque dense, blanchâtre contenant une masse ramollie, grumuleuse , blanche en général, et colorée en rouge par places, par suite d'un mélange d'une quantité plus ou moins grande de sang. Les deux pyramides inférieures seules persistent et la masse morbide commence à les envahir en les pénétrant irrégulièrement. On ne reconnaît ni les calices, ni le bassinet; l'uretère est envahi dans sa porliou supérieure, mais non oblitéré.

Ce cancer du rein adhère en haut à une masse de tissu cellulaire dégénéré de la même façon et à la capsule surrénale qui est envahie et transformée presque complètement; en


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dedans, il appuie contre la colonne vertébrale et les insertions du psoas, qui, de même que le tissu cellulaire voisin, présente une sorte d'infiltration du tissu encéphalolde.

La colonne vertébrale est usée et rugueuse au niveau du point pressé; mais il n'y a pas de cancer osseux. La veine rénale est tapissée à sa face interne, au moment où elle quitte le rein, par des caillots fibrineux et adhérents, en forme de plaques déchiquetées.

Ils se prolongent dans la veine cave jusqu'à son entrée dans le sillon du foie.

Les ganglions lymphatiques de l'abdomen et du thorax sont exempts de cancer.

Le rein gauche, un peu aplati et allongé par la courbure de la colonne vertébrale, est fortement congestionné, mais sans exsudais ni transformations graisseuses; la capsule surrénale gauche est parfaitement saine.

La vessie contient une petite quantité d'urine qui, examinée au microscope, présente les mêmes éléments cellulaires que le cancer du rein. Il est probable que l'examen microscopique, pratiqué du vivant du malade, aurait montré les mêmes éléments et aurait pu éclairer le diagnostic touchant le cancer rénaL

La prostate est un peu hypertrophiée ; elle forme en arrière une saillie considérable. En l'incisant, on trouve dans son épaisseur de petits calculs très durs.

Le tube digestif, le pancréas et la rate n'ont rien présenté à noter.

Toutes les masses cancéreuses trouvées dans cette autopsie avaient les caractères du cancer encéphaloïde, en voie de régression graisseuse au centre, dans les parties ramollies; et l'affection cancéreuse a fort probablement débuté par le rein. L'examen microscopique de ces cancers a confirmé cette opinion sur leur nature et leur mode de développement, et n'a offert aucune particularité importante à signaler.

Nous avons déjà noté que le kyste du coeur ne contenait pas de débris d'acéphalocystes, que c'était un kyste séreux simple.

Au point où la bride fibreuse qui porte ce kyste prend insertion sur l'endocarde, on trouve une plaque inégale, irrégulière, qui a l'aspect d'une ulcération athéromateuse. Elle donne par le grattage une sorte de bouillie grumeleuse, et, au microscope, on y voit, au sein d'une matière amorphe pleine de granulations graisseuses, des corpus* cules granuleux, dits de Gluge, comme ceux qu'on voit dans les lésions athéromateuses ; on ne voit pas de cholestérine cristallisée ; mais la pièce a macéré pendant quelque temps dans l'alcool étendu.

Il est probable que le développement du cancer du coeur a déterminé une irritation chronique de l'endocarde et du péricarde, et ce travail a peut-être eu une part très grande dans la production de cette bride fibreuse terminée par les deux kystes. Quoi qu'il en soit, les kystes séreux du coeur sont excessivement rares. Andral (Anat. pat h., t. II, p. 330) en cite dans l'épaisseur de la substance musculaire ou sous le péricarde; mais on ne peut rien lire dans les ouvrages d'anatomie pathologique qui puisse se rapprocher du cas actuel.

Il est donc inutile de faire remarquer que le diagnostic de cette lésion était complètement impossible, ni même qu'un fait aussi singulier n'a pas une importance clinique réelle. Le malade n'a eu que des symptômes d'hypertrophie simple du coeur,

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et les syncopes, accompagnées de mouvements convulsifs et d'hémiplégie droite incomplète et passagère, ont fait croire à une affection encéphalique. Or, on a vu que l'examen de l'encéphale a été à peu près négatif. L'arrêt presque complet de la circulation, produit par l'introduction mécanique du kyste dans l'orifice de l'artère pulmonaire, fait parfaitement comprendre les lypothimies, les syncopes, la dyspnée et les convulsions ; mais la prédominance de ces convulsions à droite, l'hémiplégie droite plutôt que l'hémiplégie gauche, tiennent à des conditions probablement fugitives et qui échappent à l'observation.

La teinte cachectique du malade avait fait pressentir une tumeur, et, chez le vieillard, c'est là souvent le seul signe qui attire l'attention ; mais rien n'autorisait à mieux préciser le diagnostic. Il est probable que le malade a eu plusieurs fois des hématuries dont il ne s'est pas aperçu à cause de sa cécité; et si, l'examen microscopique de l'urine avait été pratiqué durant la vie, on aurait pu affirmer l'existence d'un caucer encéphaloïde des voies urinaires.


PROCES-VERBAL DE LA SEANCE DU 9 NOVEMBRE 1864.

Présidence de M. H. ROGER.

SOMMAIRE. — Correspondance. — Rapport sur les maladies régnantes pour le mois d'octobre, par M. Gallard. Discussion : M. Moutard-Martin. — Observation de maladie d'Addison, avec pièces anatomiques, par M. Gubler. Discussion : MM. Jaccoud, Seux, Charcot.

M. le docteur SEUX, de Marseille, membre correspondant, assiste à la séance.

M. DUTRODLAD , en raison de ses fonctions d'inspecteur des bains de Dieppe, et de l'obligation où il est de résider le plus souvent hors de Paris, demande à échanger son titre de membre associé contre celui de membre correspondant. (Accordé.)

M. GALLARD présente verbalement sont rapport mensuel sur les maladies régnantes.

Messieurs,

Les rhumatismes ont été incontestablement les maladies prédominantes du mois de novembre. Presque tous les services des hôpitaux de Paris ont reçu un grand nombre de rhumatismes articulaires qui, étant en général à forme sub-aiguê, plutôt qu'à forme franchement aiguë, n'ont présenté que peu de gravité; aussi, sur le relevé général de l'ensemble des hôpitaux, ne trouvons-nous que k décès pour 360 guérisons. Nous devons ajouter qu'il y a eu peu de complications viscérales, et que le rhumatisme est resté le plus souvent limité aux articulations ou même aux muscles, comme cela est arrivé dans tous les cas, au nombre de 8, observés par M. Moissenet, à l'hôpital Lariboisière ; dans les 5 cas relatés par M. Mesnet; dans les 3 qui ont été reçus à l'hôpital Beaujon, par M. Gubler; dans ceux nombreux, mais dont le chiffre n'est pas indiqué, qui ont été vus par M. Natalis Guillot. Mais, par contre, presque tous nos collègues ont remarqué la mobilité de la douleur dans ces formes sub-aiguës et sa tendance à persister, à rester, pendant un temps assez long, fixée sur diverses articulations, même après la disparition complète de la fièvre ; et à ce sujet, M. Bourdon insiste sur ce que ces rhumatismes se sont généralement montrés réfraclaires ù l'action du sulfate de quinine.

Je parlais, il n'y a qu'un instant, de la rareté des complications viscérales; les seules qui ont été signalées à la commission, sont d'abord k exemples d'endocardite, dont 2 observés à la Maison de santé, dans le service de M. Bourdon, et deux dans le service de M. Boucher de la Ville-Jossy, à l'hôpital Saint-Antoine; puis un fait de péricardite avec double pleurésie, développées simultanément chez un malade de mon service, et ayant entraîné la mort. Ce cas est le seul qui ait revêtu une telle gravité sur les 5 rhumatismes articulaires aigus qui se sont offerts à mon observation pendant le mois, les U autres ayant promptement guéri.

Circonstance digne d'être notée, c'est que le rhumatisme, maladie prédominante dans les hôpitaux d'adultes, n'a pas été vu dans les hôpitaux d'enfants, au moins dans les services de ceux de nos collègues qui ont adressé des renseignements à la commission.


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Les affections inflammatoires des organes pulmonaires ont augmenté de fréquence et certainement aussi de gravité. Tous ceux de nos collègues qui ont envoyé des renseignements à la commission sont unanimes à signaler ce double résultat. A l'hôpital des Enfants-Malades, M. Bouvier a vu h broncho-pneumonies dont 2 se sont terminées par la mort, et M. Blache, outre de nombreuses broncho-pneumonies, a eu à soigner une double pneumonie, mais elle était franche et a guéri; à la Maison de santé, sur h pneumonies, M. Bourdon compte 3 guérisons, et le quatrième malade est encore en traitement. A la Charité, il n'y a eu dans le service de M. Natalis Guillot qu'une seule pneumonie et une broncho-pneumonie terminées favorablement.

Des 5 pneumonies observées dans le service de M. Gubler, à l'hôpital Beaujon, Pane tend à devenir chronique et les h autres ont guéri, quoique l'une d'elles se fût compliquée de délire alcoolique. Mais il est à remarquer que ce délire n'est survenu que pendant le décours de la pneumonie, et cette circonstance n'a certainement pas été sans exercer une certaine influence sur l'heureuse issue de la maladie. Les pneumonies qui se produisent chez les ivrognes et qui se compliquent de délire alcoolique, sont, en effet, le plus souvent mortelles. Depuis longtemps déjà leur excessive et insolite gravité avait été signalée à la commission par notre regretté collègue, M. Goupil, et en lui succédant dans son service de l'hôpital Saint-Antoine, j'ai pu m'assurer que, sur ce point, ses opinions n'avaient rien d'exagéré. Il ne serait pas impossible que les fâcheuses conditions hygiéniques dans lesquelles vivent la plupart des individus qui viennent se faire soigner à l'hôpital Saint-Antoine, s'ajoutassent à l'alcoolisme pour aggraver l'état de ces malades, car ces conditions hygiéniques sont incomparablement plus mauvaises que celles du reste de la population indigente de Paris. Toujours est-il que là, le pronostic des pneumonies avec délire alcoolique est, sinon fatalement, au moins le plus souvent mortel, même quand on a soin d'employer le traitement par l'opium et par le vin, qui a si bien réussi dans le cas rapporté par M. Gubler. J'en ai pu faire la triste expérience, puisque sur les 5 pneumonies que j'ai eues à traiter pendant le mois d'octobre, une s'est présentée dans ces conditions et s'est terminée d'une manière funeste, quoique la lésion locale se fût montrée peu étendue au début et que nous nous soyons empressé d'administrer l'opium et le vin dès que le délire s'est manifesté. Les h autres malades qui n'ont pas présenté cette complication de délire alcoolique ont guéri.

Je viens de dire que dans le service de M. Gubler, une pneumonie tend à se terminer par la passage à l'état chronique ; à Lariboisière, M. Moissenet a vu, dans trois cas, la même maladie se terminer par gangrène, et il redoute cette fâcheuse terminaison pour un quatrième cas, qui est encore en traitement. Si cette prévision se réalise, ce sera le cinquième cas de gangrène pulmonaire que notre collègue aura eu à soigner pendant le mois d'octobre, celle gangrène s'étant développée également chez un autre de ses malades, affecté de bronchite généralisée et ayant eu, selon toute probabilité, dans ce dernier cas, son point de départ sur les muqueuses des petites bronches. De ces 5 gangrènes pulmonaires, dont k seulement sont tout à fait confirmées, 2 ont déjà entraîné la mort, les autres sont encore en traitement.

Au nombre des 6 pneumonies dont il a entretenu la commission, M. Boucher de la VilleJossy a compris U pneumonies tuberculeuses, et la proportion de la mortalité s'en est trouvée augmentée d'autant, puisqu'il a compté 3 décès. Mais un seul de ces décès a été causé par une pneumonie franche qui intéressait à la fois les deux poumons; les 2 autres ont eu lieu chez des phlhisiques. Au surplus, la mortalité a continué à être très considérable parmi les


245 phtbisiques, et pour l'ensemble des hôpitaux, on a compté 184 décès alors qu'on voyait 160 malades seulement sortis non pas guéris, mais plus ou moins soulagés, ou ennuyés d'un trop long séjour dans le même service et désireux de recourir à d'autres soins.

Les pleurésies n'ont offert rien de bien important à signaler. Sauf le service de M. Gubler, qui en a reçu A (2 du côté droit, 2 du côté gauche), et celui de M. Boucher de la Ville-Jossy, qui en a reçu 3, les autres services d'hôpitaux n'en ont compté qu'une ou deux. Celle qui s'est présentée dans le service de M. Blache a suppuré et elle a causé la mort. J'eu ai vu une qui, dans la convalescence, a été suivie d'accidents typhoïdes, et le malade a guéri. Le seul cas traité dans le service de M. Natalis Guillot a nécessité la thoracentèse, et le malade parait être en bonne voie de guérison. Dans un cas plus compliqué, et surtout très chronique, M. Hesnet a vu un abcès phlegmoneux se former dans le septième espace intercostal, puis s'ouvrir spontanément et donner issue à une grande quantité de pus. L'écoulement a été abondant pendant huit jours; au bout de vingt jours la fistule était fermée, et le malade se trouvait parfaitement guéri. Notre collègue s'était contenté de le nourrir convenablement et de lui prescrire des toniques, laissant à la nature le soin de mener à bonne fin la guérison qu'elle avait si bien commencée.

Quelques coqueluches ont encore été signalées dans les hôpitaux d'enfants. M. Labric n'en a vu que 2 de moyenne intensité aux Enfants-Assistés. Aux Enfants-Malades, M. Bouvier en a vu 5, dont une avec broncho-pneumonie et rougeole, et M. Blache 3, dont une avec épistaxis, abondantes et réitérées.

Le croup s'est montré plus fréquent et surtout plus meurtrier, car le relevé général des hôpitaux ne nous indique que A gnérisons contre 20 décès. Aux Enfants-Malades, M. Bouvier a eu 3 cas de croup, ayant tous les trois nécessité la trachéotomie ; un des petits malades est mort, et l'issue finale est douteuse pour les deux autres. M. Blache a eu aussi 3 cas de croup; tous les trois opérés, ils sont morts tous les trois. Gomme compensation, il a vu guérir 3 angines couenneuses, dont une très grave avait présenté dès le début de l'engorgement ganglionnaire et de l'albuminurie.

Dans les hôpitaux d'adultes, un seul cas d'angine couenneuse nous est signalé par M. Moissenet, à Lariboisière. Le malade, âgé de AO ans, a succombé à une asphyxie soudaine, et l'autopsie a révélé vers l'extrémité inférieure du larynx l'existence d'une fausse membrane flottante et faisant soupape. C'est elle qui a obstrué les voies respiratoires, et si la trachéotomie avait été pratiquée on aurait eu de grandes chances de sauver le malade, car la diphthérie était limitée à l'arrière-gorge et au pharynx.

La fièvre typhoïde nous a donné, pour l'ensemble des hôpitaux, le même nombre de décès que le mois précédent (29), et le chiffre des guérisons est resté sensiblement le même (102 au lieu de 96). Cependant la maladie parait s'étendre et s'aggraver, car elle a fixé plus vivement l'attention de nos collègues. Aussi, de toutes parts, arrive-t-il à la commission la relation d'un certain nombre de cas de fièvre typhoïde, et d'un nombre plus grand encore de cas de fièvre continue simple, de fièvre muqueuse, de fièvre synoque, toutes dénominations sous lesquelles on désigne un état qui, s'il n'est pas le premier degré de la fièvre typhoïde (premier degré auquel la maladie peut assez souvent s'arrêter), y ressemble tellement que je ne sais, pour ma part, où trouver la ligne de démarcation. Mais c'est là un point de doctrine que j'ai déjà exposé et sur lequel j'aurai certainement occasion de revenir plus tard, et alors je devrai relater avec quelques détails un des faits qui, ce mois-ci, ont été signalés à la corn-


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mission par M. Moissenet. Qu'il me suffise de dire aujourd'hui, à propos des fièvres typhoïdes, que pour celles qui ont été parfaitement caractérisées la forme dominante a été la forme ataxo-adynamique, avec prédominance, dans quelques cas, des symptômes thoraciques. C'est, du moins, ce qui a été remarqué dans le service de M. Blache et dans celui de M. Mesnet. Sur 3 cas de fièvre typhoïde, soignés par lui à l'Hôtel-Dieu, M. Fournier a vu deux fois survenir des parotides qui ont suppuré.

La dysenterie a donné, pour l'ensemble des hôpitaux, il guérisons et 9 décès, sur lesquels l'hôpital Saint-Antoine figure pour 16 guérisons et 3 décès. Dans le seul service de M. Boucher de la Ville-Jossy, il y a eu 10 cas de dysenterie : deux malades sont venus du dehors, et ils ont guéri; les huit autres ont contracté la maladie dans les salles, l'un d'eux a succombé, cinq sont guéris, les deux autres sont en traitement. Dans mon service, il ne s'est présenté que 2 cas de celte maladie ; ils sont venus tous les deux du dehors, et se sont terminés par la guérison. Pour les autres hôpitaux, M. Vigla et M. Fournier, tous les deux à l'Hôtel-Dieu, sont les seuls qui nous aient fourni des renseignements sur la dysenterie. M. Vigla en a vu un seul cas, et M. Fournier 2, qui, tout en ayant offert une certaine gravité, ont cependant guéri.

La rougeole ne s'est montrée que dans les services d'enfants. M. La bric en a vu 9 cas; M. Bouvier, un seul; M. Blache, 7 généralement graves, dont deux seulement ont été importés du dehors, dans les cinq autres la maladie a élé contractée dans les salles.

La scarlatine, au contraire, n'a été signalée que dans quelques hôpitaux d'adultes : 1 cas à la Charité, dans le service de M. Natalis Guillot; 1 grave à Saint-Antoine, dans le service de M. Boucher de la Ville-Jossy; 1, avec légère albuminurie, à Beaujon, dans le service de M. Gubler; 2, dont 1 chez une femme en couches, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Vigla.

Quelques cas de variole ont été vus un peu partout, puisque dans l'ensemble des hôpitaux on a compté 65 guérisons et U décès; mais ces chiffres mêmes prouvent que la maladie n'a pris nulle part un caractère épidémique. Ce qui nous intéresse le plus, c'est de savoir dans quelles circonstances se sont produits les cas qui se sont développés à l'intérieur des hôpitaux. Or, en réunissant dans le même groupe les varioloïdes et les varioles, voici ce que la commission a appris à ce sujet : A la Charité, le service de M. Natalis Guillot a eu 3 cas de variole, dont 1 seul est venu du dehors, les 2 autres se sont développés dans les salles; malheureusement il ne nous est pas dit si c'est avant ou depuis l'admission du malade qui est venu de l'extérieur. A Beaujon, M. Gubler a vu 6 cas, dont 3 développés dans les salles. A l'HôtelDieu, M. Fournier a vu 2 varioles, dont 1 développée dans l'hôpital, et M. Vigla en a vu 3, mais il ne nous dit pas si elles sont ou non venues du dehors. Aux Enfants-Malades, M. Blache a reçu de l'extérieur 3 enfants non vaccinés atteints de variole ; il a vu se développer 2 cas de varioloïde sur deux petits malades couchés dans les lits voisins. M. Bouvier a eu à traiter 2 varioles, dont 1 a entraîné la mort; mais il ne nous dit pas si elles ont élé ou non contractées dans les salles. A l'hôpital Saint-Antoine, où les varioleux sont placés dans des chambres spéciales, M. Boucher de la Ville-Jossy a eu à traiter 1 variole conCuente et U varioloïdes, et M. Mesnet a eu 7 varioleux, dont 1 seul affecté de variole grave à forme hémorrhagique ; sur ces 7 malades, 5 venaient du dehors, et 2 ont été pris dans les salles pendant qu'ils étaient convalescents, l'un de rhumatisme, l'autre de pneumonie. Enfin, j'ai vu une varioloïde se développer sur une malade de mon service, qui était en traitement d'une affec-


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Mon utérine, et, comme je n'avais alors aucun autre cas de variole dans la même salle, j'ai dû m'enquérir avec le plus grand soin des circonstances dans lesquelles la contagion avait pu avoir lieu. J'ai appris que ma malade s'était rencontrée au bain avec une femme venue d'un autre service, qui était alors convalescente de variole ; elle n'a eu avec celte dernière aucun contact direct, et il lui a suffi de séjourner dans la même pièce pendant la durée de son bain pour être contagionnée. Ma malade avait été vaccinée; elle n'a donc eu qu'une simple varioloïde. Mais pendant que les pustules se produisaient rares et discrètes sur le reste du corps, elles se sont montrées tout à fait confluentes sur la surface dénudée d'un vésicatoire, qui lui avait été appliqué, quelques jours auparavant, pour le traitement de sa maladie utérine.

Je voudrais abréger ce rapport, mais je ne puis me dispenser de parler de l'érysipèle, qui figure sur le relevé général des services de médecine pour 20 décès, alors qu'il n'y a eu que 81 guérisons, et qui n'a pas épargné les services de chirurgie, au moins à l'hôpital SaintAntoine, où je sais qu'il y en a eu quelques cas, et à l'hôpital Saint-Louis, où, sur 12 cas, on comptait à la fin du mois U morts et 1 moribond. Au nombre des cas observés par les médecins, quelques-uns ont débuté par les muqueuses, notamment dans les services de MM. Gubler, Fournier, Vigla : ce dernier a vu un érysipèle de la face se compliquer de delirium tremens, et il a guéri son malade en lui administrant de l'opium; mais il est à remarquer que, dans ce cas, comme dans celui de la pneumonie de M. Gubler, dont il a été parlé plus haut, le délire alcoolique n'a débuté que pendant la convalescence ou vers le déclin de l'érysipèle, et non pas pendant sa période d'état.

Vous m'avez permis, Messieurs, de terminer ce rapport par l'indication de certains faits intéressants ou curieux, que plusieurs de nos collègues croient devoir communiquer à la Commission, sans qu'il s'agisse précisément de maladies régnantes proprement dites. J'ai déjà profité de cette autorisation pour vous entretenir de la plus ou moins grande fréquence des coliques de plomb, suivant les saisons. Pour le mois d'octobre, le relevé des hôpitaux ne nous indique, à la sortie, que 32 intoxications saturnines, toutes guéries. M. Gubler est celui de nos collègues qui en a vu le plus; il a reçu, pendant ce mois, 5 cas de colique de plomb ; 3 de ses malades sortaient de la fabrique de Glichy ; des 2 autres, qui étaient peintres, l'un avait de la paralysie des extenseurs. Aucun de ces malades n'a présenté d'albuminurie. J'ai, depuis longtemps, dans mon service, un homme atteint d'encéphalopathie saturnine, et j'ai vainement, et à plusieurs reprises, examiné ses urines sans y pouvoir jamais trouver trace d'albumine.

Puisque nous en sommes aux intoxications, je signalerai deux cas de tremblement alcoolique, traités dans le service de M. Vigla, et un empoisonnement par la belladone, dont la relation nous est donnée par M. Bouvier : il s'agit d'un enfant de sept ans qui, quoique n'ayant pas mangé une baie entière de belladone, a cependant présenté pendant plus de vingt-quatre heures les symptômes les plus graves de l'empoisonnement atropique, mais qui fort heureusement«a guéri.

Je cherche vainement une transition pour arriver au dernier fait dont je veuille parler, et qui mérite de fixer un instant votre attention. M. Gubler a observé, pendant ce mois, 2 cas de chorée, sans qu'il y eût, dans l'une ni dans l'autre, d'antécédents de rhumatisme, mais ce n'est pas là ce qui nous intéresse le plus en ce moment, et, si je vous ai parlé de ces faits, c'est pour vous faire connaître le traitement qui a été employé avec succès dans l'un d'eux. La malade était une jeune femme enceinte pour la deuxième fois, et qui avait eu, il y a cinq


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ans déjà, une chorée fort intense. Elle fut apportée à l'hôpital sur un brancard, car elle ne pouvait se tenir debout, et elle était si violemment agitée que le premier jour elle troua un drap de lit par suite du frottement résultant de ses mouvements incessants. M. Gubler lui administra le bromure de potassium à la dose de 2 et 3 grammes par jour, et, dès le deuxième jour, il obtint une amélioration considérable. Malheureusement la malade n'eut pas la patience d'attendre son parfait rétablissement, et elle voulut sortir avant que sa guérison fût tout à fait complète ; mais déjà elle pouvait se lever et marcher, elle mangeait seule, elle dormait d'un sommeil calme et tranquille.

M. MOOTARD-MARTIN : Je ne relèverai dans le rapport de M. Gallard que son opinion sur la gravité des pneumonies alcooliques; je suis loin d'en nier la gravité, mais je crois cependant M. Gallard trop absolu lorsqu'il considère ces malades comme voués à une mort à peu près certaine. Il est hors de doute qu'un grand nombre guérissent.

M." GUBLER a la parole pour exposer une observation de maladie d'Addison, avec pièces anatomiques à l'appui. — (Celte observation sera publiée.)

M. JACCOUD : La théorie d'Addison n'est pas aussi généralement admise que M. Gubler semble le croire. M. Virchow, entre autres, a établi dans les observations de maladie bronzée, deux divisions : l'une comprenant les cas favorables à l'opinion d'Addison, l'autre ceux qui lui sont contraires, ce qui prouve qu'il y a au moins contestation. La lésion abdominale a été également l'objet de nombreuses recherches, et dans trois observations, dont deux dues à des auteurs anglais, et la troisième à M. Schmidt, de Rotterdam, on a constaté l'altération des ganglions lombaires du grand sympathique.

M. GUBLER: Je n'ai pas voulu, à propos d'un fait, m'étendre sur l'historique de la question. Je sais que de nombreux observateurs ont produit sur ce sujet de nombreuses observations, t, pour ne citer que Rokitanski, il dit avoir constaté ces faits par centaines.

M. SE ex : J'ai écouté avec le plus vif intérêt la communication de M. Gubler, et avec d'autant plus d'attention qu'il m'a été donné d'observer quelques exemples de cette maladie dans mon service d'hôpital, un, entre autres, chez un homme de 45 à 50 ans, malade depuis deux ans environ, et offrant les caractères de la maladie d'Addison parfaitement accentués. Il présentait de l'anémie, du souffle carotidien, de la diarrhée et les caractères locaux de l'affection, c'est-à-dire la coloration bronzée. Il resta deux mois dans le service et y fut traité par les toniques et les ferrugineux, puis, se trouvant mieux, il demanda son exeat. Quinze ours après, il rentrait à l'hôpital, mais agonisant ; il avait été pris d'une diarrhée intense, avec symptômes cholériformes, et succombait deux ou trois heures après son admission dans les salles. L'autopsie était intéressante et fut faite avec soin. Nous avons constaté d'abord au sommet des deux poumons la présence de quelques tubercules que l'auscultation nous avait révélés pendant la vie, puis celle d'un ganglion mésentérique tuberculeux non suppuré. Du côté des reins nous avons cherché en vain, et rien ne nous a semblé digne d'être noté dans l'état des capsules surrénales, seulement l'une d'elles était atrophiée. Étaitce un état normal ou une altération pathologique? Nous sommes porté à croire qu'il s'agit plutôt ici d'une anomalie, car il n'y avait pas d'altération proprement dite. Nous nous rangerions donc à l'opinion des préopinants en ce qui concerne la maladie d'Addison.


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Sur la demande de M. ROGER, M. SEDX ajoute que la capsule atrophiée était celle du rein droit ; d'ailleurs, l'observation a été prise et sera publiée.

H. GOBLER : L'interprétation de M. Seuxest d'autant meilleure, que les capsules surrénales sont des organes transitoires qui tendent à s'atrophier s'ils ne subissent la dégénérescence graisseuse. Chez les vieux sujets, elles diminuent de volume ; en sorte qu'entre un octogénaire et un homme de 30 ans, il y a, sous ce rapport, une grande différence.

M. CHARCOT : J'ai publié un cas de maladie d'Addison avec nécropsie. L'autopsie avait été faite avec mon collègue M. Vulpian. Nous avons constaté une dégénérescence graisseuse des capsules. Nous n'en avons tiré aucune conclusion au point de vue de la théorie ; mais d'autres ont interprété ce fait au proflt de leur doctrine. Quant à moi, je me range à l'opinion de M. Gubler. Un cas analogue et très marqué de dégénérescence graisseuse a été rapporté dans la thèse de M. Martineau.

Sur la demande de M. GUBLER, M. CHARCOT ajoute que, dans le cas qu'il vient de citer, la capsule ne rougissait pas au contact de la teinture d'iode.


EXTRAIT DES PROCÈS-VERBAUX

DES SÉA\CES DES 23 NOVEMBRE, 14 ET 28 DÉCEMBRE 1864.

Présidence de M. Henri ROGER.

SOMMAIRE. — Communication de M. Jaccoud sur {'atrophie musculaire progressive. Discussion : M. Simon. — Note sur deux cas d'urémie, par M. Alf. Fournier. — Rapport sur les maladies régnantes du mois de novembre 1864, par M. Gallard. Discussion : MM. Gubler, Archambault, Lailler. — Mémoire sur ta syphilis infantile, par M. Henri Roger.

M. JACCOUD a la parole pour une communication sur l'atrophie musculaire progressive.

Messieurs,

J'ai fait il y a quelque temps, à l'hôpital de la Pitié, deux autopsies dont les résultats m'ont paru dignes de vous être soumis. Dans les mois d'août et de septembre derniers, à quelques jours de distance, deux hommes, âgés tous deux de 57 ans, ont succombé dans le service dont j'étais alors chargé (service de M. Béhier, salle Saint-Paul, n"' 43 et 29), à une atrophie musculaire progressive. Le séjour de ces individus dans la salle a été de très courte durée; le premier en date (n° a3), entré le 1h août 1864, est mort le 26, tué par l'asphyxie lente qu'avait amenée la destruction presque totale des muscles inspirateurs; l'autre (n° 29), entré le i!\ septembre, a succombé le 20 à des accidents de gangrène pulmonaire.

Les résultats de l'examen cadavérique ont présenté, chez ces deux individus, une remarquable conformité.

Il y avait chez tous deux une atrophie notable des racines antérieures de toute la région cervicale de la moelle et des_lrois ou quatre premières paires de la région dorsale. Cette atrophie, appréciable à simple vue , acquérait une entière évidence lorsqu'on examinait la moelle sous l'eau, de manière à faire flotter les racines, et à les soumettre ainsi à une appréciation comparative avec les racines restées saines.

Indépendamment de la moelle, je réservai pour l'examen microscopique le sympathique cervical, quelques-uns des rameaux anastomosliques qui le relient au cordon rachidien, et les nerfs médians, lesquels, chez les deux sujels, correspondaient aux muscles qui avaient subi les altérations les plus profondes.

L'examen microscopique a été pratiqué avec le concours de M. Renault, qui remplissait alors dans le service les fonctions d'interne.

Les racines spinales étaient atteintes d'une atrophie simple ; les tubes nerveux étaient considérablement diminués de volume ; le cylindre-axe avait disparu; là où les tubes n'étaient pas vides, la moelle avait subi la segmentation granuleuse ; quant à la membrane limitante, elle paraissait amincie, atténuée, et l'on trouvait çà et là à sa face interne quelques gouttelettes de graisse.

Les éléments propres de la moelle n'étaient pas altérés ; les couches blanches et la substance grise étaient également intactes; les grandes cellules multipolaires des cornes anté-


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rieures étaient saines, elles apparaissaient nettement avec leurs prolongements à deux et trois divisions.

La lésion sympathique était plus complexe; elle peut être caractérisée d'un mot : c'était une dégénérescence fibro-graisseuse. Tout le cordon cervical était comme transformé en un tissu fibro-conjonclif étalé en lames plus ou moins larges, constituant des arcs, des faisceaux ondulés élégants ; ce tissu était le résultat d'une prolifération remontant à une époque déjà ancienne. Il s'était fait en outre, par foyers disséminés, des dépôts abondants de graisse, et les tubes nerveux, comprimés et étouffés par ces deux produits pathologiques, présentaient une atrophie plus complète encore que les racines spinales. Prolifération conjonctive, dégénérescence graisseuse, atrophie secondaire des tubes nerveux, tels étaient les divers processus dont le cordon sympathique était le siège.

Le ganglion cervical supérieur était atteint ; mais, chose remarquable, il ne présentait, pour ainsi dire, que la première phase de la lésion précédente ; le réseau conjonclif cortical et interstitiel présentait une hyperplasie considérable, mais les tubes nerveux étaient normaux; les corpuscules ganglionnaires étaient intacts et bien limités; en un mot, l'atrophie consécutive faisait défaut, et cette circonstance dévoilait clairement l'enchaînement elle mécanisme des altérations multiples du nerf sympathique lui-même.

Les rameaux anastomotiques (ils n'ont été examinés que chez le second individu, celui du n" 29) présentaient une atrophie qui était identique, pour la nature et le degré, à celle des racines antérieures de la moelle; enfin, dans les nerfs médians (les fragments étudiés provenaient de l'avant-bras et de la main), on trouvait au milieu d'un très grand nombre d'éléments parfaitement intacts, des tubes altérés qui présentaient encore l'atrophie simple dont j'ai parlé; quelques-uns d'entre eux étaient complètement vides; d'autres, qui ne contenaient plus de moelle, avaient leur cylindre-axe isolé au milieu d'un espace clair; ce cylindre était plissé, onduleux, et la membrane limitante était elle-même plissée et ratatinée d'une manière très sensible. Aucune préparation n'a présenté de dépôt amyloïde ; il n'y avait pas non plus de corpuscules amylacés.

L'âge de ces lésions diverses n'était pas le même. Soit qu'on voulût en juger par l'atrophie des éléments nerveux, soit que l'on prît pour critérium la prolifération des éléments conjonctifs, il était évident que le processus morbide avait débuté par le cordon du sympathique, et que rayonnant de là en deux sens opposés, il s'était propagé vers la moelle par les rameaux anastomotiques et vers la périphérie, ainsi que le démontrait l'altération partielle des nerfs médians.

Il ne reste dans ces autopsies qu'une seule lacune, je tiens à la signaler moi-même. Il eût été utile d'examiner les deux premiers ganglions dorsaux, et surtout les nerfs vaso-moteurs qui en partent pour se distribuer au membre supérieur sans emprunter la voie du plexus brachial.

Néanmoins, ces observations me semblent présenter en elles-mêmes un véritable intérêt, et acquérir une importance réelle en ce qu'elles peuvent contribuer à éclairer un débat, qui est contemporain des premières études sur l'atrophie musculaire. Deux théories sont en présence. Dans l'une, qui est la plus ancienne, l'altération des muscles est regardée comme l'effet toujours secondaire d'une lésion primitive du système nerveux, laquelle devient ainsi la caractéristique analomique de la maladie. Dans l'autre, les désordres nutritifs des muscles sont envisagés comme le phénomène primordial; et dans les cas où l'on


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observe à l'autopsie, à côté des lésions musculaires, des altérations plus ou moins étendues des nerfs périphériques ou des centres nerveux, ces altérations sont données comme le résultat consécutif de la propagation au système nerveux du processus morbide, qui a envahi d'abord les organes contractiles. Or, les partisans de celte dernière théorie, à laquelle l'ouvrage récent de Friedberg a donné un nouveau poids, ne peuvent invoquer et n'invoquent, en effet, que deux arguments; les voici : La lésion du système nerveux n'est pas constante dans son siège, non plus que dans ses caractères. Cette lésion n'est même pas constante dans son existence.

Mais, à regarder les choses de près, ces deux arguments me semblent plus spécieux que solides.

Que la lésion soit variable dans ses caractères, c'est là un fait incontestable. A côté des observations anciennes de MM. Cruveilhier, Aran, Valentiner, dans lesquelles on a constaté une atrophie des racines spinales antérieures, prennent place les faits de Leubuscher et de Valentiner, dans lesquels il s'est agi d'un ramollissement des cordons antérieurs de la moelle et delà commissure correspondante; plus tard, notre collègue, M. Luys, a trouvé avec l'altération classique des racines une lésion notable de la substance grise ; en Angleterre, le fait célèbre de Gull montre l'atrophie bornée à la substance grise, encore faut-il ajouter que les cornes postérieures étaient plus particulièrement atteintes ; dans le même temps, l'observation de Glarke révélait une autre modalité de la lésion, qui occupait cette fois la substance grise et les cordons postérieurs; enfin, comme si toutes les altérations possibles devaient se réunir pour constituer le tableau anatomique de la maladie, Virchow et Duménil ont observé la dégénérescence atrophique avec dépôt amyloïde de la totalité des cordons postérieurs.

Eh bien, que prouvent ces faits si disparates ? Ils prouvent tout simplement que le système nerveux nutritif vaso-moteur ou trophique, comme on voudra l'appeler, peut être atteint sur divers points de son étendue, et il n'y a rien là qui puisse nous surprendre.

Abstraction faite de quelques divergences de détail, on sait aujourd'hui que le sympathique a ses racines dans la moelle épinière.etqueces racines sont échelonnées dans toute la hauteur de l'axe rachidien ; il est donc facile de prévoir que ces éléments peuvent être altérés soit dans leur trajet intra-spinal, soit après leur émergence, et la valeur de ce premier argument est par là singulièrement compromise.

Reste l'objection tirée des autopsies négatives. Oui, cela est vrai, dans un certain nombre de cas le système nerveux a été trouvé parfaitement intact, et, pour ne parler que des faits dans lesquels l'examen microscopique a eu lieu, je puis citer ici les observations d'Oppenheimer, de Meryon, de Hasse, de Friedreich, de Friedberg, de Virchow et de Cohn.

Mais, dans toutes ces autopsies, les centres nerveux seuls ont été examinés; dans aucun cas on ne s'est préoccupé de l'état du sympathique. En revanche, en 1854, Schneevogt, de La Haye, n'ayant pas rencontré l'atrophie des racines spinales qu'il s'attendait à trouver, guidé d'ailleurs par l'induction physiologique, examine le sympathique, et constate une dégénérescence fibro-graisseuse de toute l'étendue du cordon cervical et du cordon dorsal, d'où résulte que les autopsies dites muettes pourraient bien n'avoir été négatives que parce qu'elles ont été incomplètes.

En résumé, l'objection tirée de la variabilité de la lésion n'a point toute la valeur qui lui a été attribuée à une époque où l'on était moins bien renseigné sur les connexions du sympathique et de la moelle épinière ; d'autre part, il n'est pas une seule autopsie complète


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qui démontre l'intégrité du système nerveux ; conséquemment, les deux arguments invoqués contre la subordination de l'atrophie musculaire aune lésion primitive de l'appareil d'innervation tombent à la fois, et la doctrine ancienne est enpore aujourd'hui, selon moi, la seule admissible.il importe seulement, en pareil cas, de ne pas se borner à l'élude de la moelle et des racines nerveuses, et de faire porter l'examen sur le système sympathique; c'est là l'enseignement qui résulte de l'observation de Schneevogt et des deux faits que j'ai eu l'honneur de vous exposer. Il faut se souvenir, en outre, que ce nerf peut être atteint soit dans ses racines intra-spinales, soit dans ses rameaux anastomotiques, ou bien encore dans le cordon limitrophe, on dans les rameaux efférents.

Un mot encore.

Le second de mes malades a succombé, ai-je dit, à des accidents de gangrène pulmonaire; j'ai trouvé, en effet, a l'autopsie, de petits foyers disséminés dans les deux poumons, mais plus nombreux à gauche. Existait-il une relation de cause à effet entre cette altération viscérale et la lésion du système nerveux ? .Telle est la question que l'on pouvait soulever. Or, à priori, la réponse était négative, puisque les vaso-moteurs des poumons viennent du pneumogastrique et non du sympathique. Désireux toutefois de m'éclairer complètement sur ce point, j'ai examiné les nerfs pneumogastriques (portion cervicale), et je les ai trouvés parfaitement normaux. L'étude comparative de ces tubes nerveux et de ceux qui provenaient des sympathiques, n'a même pas été sans utilité pour nous. La gangrène pulmonaire, dont le malade avait été atteint, n'était donc pas le résultat direct d'une lésion des nerfs trophiques, elle devait être tenue pour l'expression ultime de la déchéance profonde de l'organisme.

A la suite de cette communication, M. Jaccoud met sous les yeux de la Société les figures dessinées par M. Renault, qui représentent l'altération des racines spinales, du sympathique, du ganglion cervical supérieur et du nerf médian.

M. SIMON : Les faits que vient de produire notre savant collègue, M. Jaccoud, sont d'autant plus importants qu'ils permettent d'étendre la généralisation aussi loin que possible. On peut dès lors, s'appuyant sur la théorie qu'il défend, faire rentrer l'atrophie des nerfs grand hypoglosse, facial et spinal, dans l'atrophie musculaire progressive. Les observations de M. Cruveilhier, celles de Duménil, de Rouen, ne prouvent-elles pas que cette atrophie partielle s'est rencontrée dans l'atrophie généralisée ? Ces trois nerfs ne sont-ils pas moteurs au même titre que les racines antérieures des nerfs rachidiens? Quoi donc de plus logique que d'admettre une influence supérieure agissant aussi bien sur l'un que sur l'autre? Le grand sympathique primitivement altéré remplirait ce rôle ; et, tout en concentrant plus particulièrement les effets au niveau de la région cervicale, il pourrait, dans certains cas, la porter au delà des limites normales et atteindre quelques nerfs moteurs de la région bulbaire, en même temps que la nutrition des masses musculaires.

Pour moi, qui viens de m'occuper spécialement de ce sujet pendant trois mois, cette interprétation me parait le plus en rapport avec les données actuelles de la science.


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NOTE SUE DEUX CAS D'URÉMIE;

Par le docteur Alfred FOURNIER, médecin des hôpitaux.

Messieurs,

L'histoire de l'urémie est chargée de trop d'obscurités et les faits qui s'y rapportent sont encore trop peu nombreux dans la science pour que vous ne me permettiez d'appeler votre attention sur les deux cas suivants, que j'ai eu l'occasion d'observer dans ces derniers temps.

Je vous exposerai d'abord ces deux faits le plus brièvement possible, et, si vous le voulez bien, j'en ferai suivre le récit de quelques commentaires destinés à mettre en relief les particularités les plus intéressantes qui s'y rattachent.

OBS. I. — Urémie par dégénérescence graisseuse et atrophie des reins.

P..., blanchisseuse, âgée de 35 ans, entre à l'hôpital Beaujon, le 28 juillet 1863.

Cette femme, de complexion robuste, de haute stature, n'a jamais fait de grande maladie. Elle est amenée à l'hôpital par un état de malaise qui, dit-elle, persiste depuis trois mois. Elle se plaint de courbature, d'inappétence et de migraines; elle est apyrétique ; sa face est pâle et anémiée, sa langue est saburrale. — On croit tout d'abord à un état de débilité générale compliqué d'embarras gastrique. On prescrit un vomitif, puis consécutivement on administre des toniques.

Une amélioration légère se produit, mais pour quelques jours seulement. La malade reste très pâle; elle mange peu et sans appétit; elle souffre de maux de tête; elle accuse une faiblesse générale et un sentiment particulier d'accablement. Nulle part, il n'existe de paralysie, mais les mouvements ne se font qu'avec lenteur et comme péniblement; on ne constate rien autre qu'une sorte d'atonie et de paresse musculaire. — L'intelligence partage cette sorte de torpeur : les réponses se font avec netteté et précision, mais elles sont lentes et traînantes; la malade semble parler à regret et son attention se fatigue facilement. — Cet état singulier d'accablement se traduit encore par l'expression apathique et indifférente de la face, par une somnolence habituelle, par un décubitus dorsal continu. —De même, la sensibilité, sans être anéantie sur aucun point, est partout légèrement obtuse et comme engourdie.

On observe en outre: une inappétence persistante; des vomissements, qui se produisent surtout le matin à jeun et sont composés de matières aqueuses ou bilieuses : des hoquets fréquents. Le mal de tête est continu. Le pouls reste toujours régulier et oscille entre 80 et 90 pulsations par minute. — L'examen des autres fonctions ne révèle aucun trouble. — L'urine est évacuée en faible quantité; elle est pâle, décolorée; on y constate une proportion très minime d'albumine.

Le traitement tonique est continué.

L'idée d'urémie s'était déjà présentée à notre esprit; elle se confirma bientôt par les symptômes dont le détail va suivre :

Jusqu'au 12 septembre, il n'y eut que peu de changements dans l'état de la malade : même torpeur physique et intellectuelle, s'accroissanl un peu chaque jour; même expression de la face; céphalalgie; somnolence; vomissements répétés, composés le plus souvent de matières bilieuses d'une fétidité excessive; constipation opiniâtre; apyrexie; pouls faible, régulier,


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à 80; face pâle, sans bouffissure; pupilles moyennes ou rétrécies; aucune altération de la vue. — Les urines sont toujours très peu abondantes, décolorées, limpides, semblables à de l'eau ; elles ne contiennent que des traces d'albumine.

Ce qui est le plus frappant dans cet état bizarre, c'est d'une part l'hébétude, l'indifférence, l'apathie de la malade, c'est aussi d'autre part son aspect singulier d'accablement, je dirai même d'anéantissement. — La débilité est excessive; la pression que peut exercer la main est à peine sentie ; si la station et la marche sont encore possibles, elles demandent de grands efforts et s'accompagnent immédiatement d'une fatigue extrême. La marche notamment ne se fait qu'atout petits pas; elle n'est pas vacillante, les membres ne sont pas projetés follement; mais en raison de la faiblesse, le moindre attouchement, le moindre heurt suffît à troubler l'équilibre.

Vers le 12, début d'un très léger oedème des membres inférieurs; cet oedème persiste les jours suivants, mais sans s'accroître. — La langue, un peu sèche dans les jours précédents, est devenue râpeuse, noirâtre, fendillée, semblable, en un mot, à la langue typhique. — La respiration se fait bien ; le pouls est calme. — Nous sommes frappés d'une odeur extrêmement fétide qu'exhale la malade, odeur nauséeuse, piquante, non ammoniacale toutefois, et rappelant celle des matières vomies.

Le 13, deux nouveaux symptômes s'ajoutent à la scène précédente : subdelirium nocturne et convulsions. Dans la nuit du 12 au 13, la malade a été un peu agitée ; elle a eu des visions, elle a prononcé quelques paroles incohérentes. De plus, phénomène bien plus caractéristique, elle est prise le matin, à la visite, d'une forte attaque d'éclampsie, au moment même où elle nous rend compte de son état. Cette attaque se présente sous sa forme la plus classique : rigidité tétanique au début, puis convulsions cloniques, générales et tumultueuses, puis résolution, coma, stertor, écume à la bouche, morsure de la langue, insensibilité, etc.

Une médication énergiquement révulsive est aussitôt mise en usage, mais sans succès. La malade ne reprend qu'imparfaitement connaissance ; elle ouvre les yeux sans paraître se rendre compte de ce qui l'entoure. Dans la journée, elle reste somnolente; par instant, elle fait effort pour se lever, et l'on constate alors à plusieurs reprises qu'elle ne présente aucun phénomène de paralysie; elle prononce aussi quelques paroles sans suite; le pouls bat à 124, avec régularité; la respiration est précipitée.

Vers le soir, le coma devient absolu. Refroidissement des extrémités ; face un peu cyanosée ; pupilles étroites, mais régulières. Résolution ; aucun phénomène de contracture.

Cet état se continue le lendemain, et la malade expire vers cinq heures de l'après-midi.

A part les lésions rénales dont je vais vous entretenir, l'autopsie démontra, ce que nous nous attendions à rencontrer, l'intégrité complète de tous les organes. Le coeur, les vaisseaux, les viscères, étaient absolument sains. Les poumons étaient à peine engoués vers la base; le cerveau, je tiens à le spécifier, n'offrait pas la moindre altération.

En revanche, nous constations une dégénérescence graisseuse avec atrophie de l'un et l'autre rein. Les deux organes étaient considérablement diminués de volume ; le gauche notamment était très réduit. — Sur le droit, on observait surtout une atrophie remarquable de la susbtance corticale, devenue absolument blanche et graisseuse ; ça et là, de petits dépôts de graisse, du volume d'un noyau de cerise, remplaçaient le parenchyme de l'organe; vers la partie moyenne notamment, existait un gros noyau de graisse jaunâtre, du volume


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d'une forte noisette, qui avait pris la place des tissus normaux. — A gauclie, les altérations étaient encore plus considérables: surface extérieure inégale, mamelonnée, blanchâtre; atrophie extrême de la substance corticale, laquelle est graisseuse et blanchâtre ; dépots considérables de graisse jaune composant la plus grande partie de l'organe.

OBS. II. — Urémie dans un cas de cancer utérin. Oblitération de Curetère droit; dégénérescence graisseuse du rein gauche.

La femme G..., âgée de 42 ans, entre le 12 septembre 1864 à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Monneret, que je suppléais pendant les vacances dernières.

Cette femme entre à l'hôpital pour un cancer utérin dont elle présente la symptomatologie classique, inutile à reproduire ici, et dont le début paraît remonter à neuf ou dix mois. — Ce cancer occupe le col utérin, dont une partie est détruite, et s'avance sur la paroi vaginale antérieure.

Bien qu'affaiblie et émaciée, la malade cependant n'était pas encore arrivée au dernier terme de la cachexie cancéreuse, et son existence, suivant toute probabilité, se fût prolongée encore un certain temps si des accidents d'une nature toute particulière n'étaient venus se jeter à la traverse et précipiter le terme fatal.

Jusqu'au 20 septembre, rien d'étranger à la marche habituelle du cancer utérin ne s'était manifesté. La malade ne perdait plus de sang ; elle n'éprouvait que des douleurs modérées ; elle mangeait un peu et digérait sans difficulté. Il n'existait qu'un très léger oedème des membres inférieurs, disparaissant par le repos et seulement appréciable après quelques heures passées en dehors du lit.

A cette époque, la malade nous fit remarquer qu'elle urinait à peine depuis quelques jours. Nous fîmes conserver les urines et nous vîmes qu'en effet la quantité en était très minime (un verre à bordeaux environ, dans les vingt-quatre heures}. Du 20 au 26, celte proportion s'abaissa encore d'une façon notable ; elle descendit à trois, puis à deux cuillerées à bouche tout au plus. — Du 26 au 28, les urines se supprimèrent complètement; pas une seule goutte ne fut évacuée. — Le 28, deux cuillerées furent rendues. — Enfin, le 29 et le 30, jour de la mort, anurie absolue.

Cependant, à dater du jour où la diminution des urines s'était produite, quelques phénomènes intéressants se développaient d'une façon concomitante. Deux surtout furent très remarquables par leur répétition, et j'appelle sur eux votre attention à dessein.

Le premier consista en des épis taxis. La malade qui, depuis de longues années, n'avait pas saigné du nez, fut tout à coup prise d'épistaxis répétées dans la dernière quinzaine de son existence. Elle en eut cinq du 20 au 26 ; le 27, elle en eut trois ; le 28 et le 29, elle saigna presque à chaque instant. Ces épistaxis furent légères pour la plupart; elles se bornèrent à quelques cuillerées de sang; elles s'arrêtèrent toutes spontanément.

En second lieu, des vomissements s'étaient produits et se répétaient avec une opiniâtreté singulière. La malade, qui digérait assez bien avant son admission à l'hôpital, commença à vomir quelque temps après son entrée ; ces vomissements, que n'expliquait d'ailleurs aucun symptôme de péritonite, furent d'abord assez rares; ils devinrent plus fréquents vers la fin de la dernière quinzaine de septembre ; ils furent quotidiens du 15 au 20 ; plus tard, ils se répétèrent à plusieurs reprises dans le cours d'une journée, el la malade en arriva a rendre


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à peu près tout ce qu'elle prenait, solides et liquides. Les matières rendues étaient soit alimentaires, soit aqueuses et glaireuses ; elles n'exhalaient pas d'odeur ammoniacale.

En même temps, nous observions les phénomènes suivants : inappétence absolue ; débilité générale, s'accroissant rapidement; pâleur excessive du teint; faiblesse du pouls, qui battait de 80 à 84, avec régularité ; apparition d'un léger oedème de la face dorsale des mains ; vers le 20 septembre, augmentation légère de l'oedème des membres inférieurs; métrorrhagie assez abondante, survenue le 28, c'est-à-dire le jour où les épistaxis redoublaient d'intensité. — Signalons encore, comme phénomènes négatifs, l'absence de tout trouble du côté de la vue, de tout désordre intellectuel, de toute paralysie musculaire.

Enfin, le 29, la mort eut lieu brusquement dans les conditions suivantes. Le matin, nous trouvâmes la malade assez gaie et se disant mieux. Elle passa la journée sans accidents nouveaux; elle saigna du nez et vomit à plusieurs reprises; elle n'urina pas. Vers 6 heures, elle se leva, alla causer avec une voisine et se coucha tranquillement; elle parut alors s'endormir ; une heure après, on s'aperçut qu'elle était morte. — La mort s'était produite sans secousse, sans convulsions, sans agonie. On remarqua seulement que la face était un peu cyanosée.

Gomme dans le cas précédent, l'autopsie démontra, à part les lésions propres aux organes génito-urinaires, l'intégrité absolue des grands viscères. Poumons, coeur et vaisseaux, tube digestif, foie, rate, cerveau, etc. tout était sain. Le cerveau notamment (j'insiste encore sur ce point) était aussi indemne que possible : pas la moindre injection des membranes ou du parenchyme nerveux; pas la moindresuffusion séreuse ; nul épanchement ventriculaire. —Le tube intestinal ne présentait non plus aucune de ces altérations diverses que l'on à signalées dans l'urémie.

En revanche, on constatait du côté de l'appareil génilo-urinaire des lésions multiples et profondes : cancer utérin, ayant envahi le vagin et la vessie; oblitération de l'uretère droit à son embouchure vésicale; lésions consécutives d'hydronéphrose; dégénérescence graisseuse trèsavancée du rein gauche. — Voici, du reste, le détail de ces curieuses altérations, très-minutieusement étudiées par un interne d'une grande distinction, dont le nom vous est déjà connu par de nombreux succès, M. Damaschino : « Le col utérin et la partie correspondante de la vessie sont compris dans une même masse indurée et ulcérée, qui envahit aussi une portion de la paroi vaginale correspondante. Une coupe antéro-postérieure ayant préalablement divisé l'utérus en deux moitiés que l'on rejette de chaque côté, il devient facile de constater : 1° que la dégénérescence cancéreuse a presque totalement détruit le col utérin qui n'offre plus dans son tiers supérieur qu'une vaste ulcération indurée, inégale, couverte de papilles hypertrophiées; —2° que la partie adjacente de la vessie a subi la même dégénérescence. Seule, la tunique muqueuse est intacte; les diverses couches musculaires sont augmentées d'épaisseur; elles présentent une densité considérable; elles sont infiltrées de noyaux épithéliaux. A droite, l'altération est beaucoup plus avancée ; elle comprend en ce point toute l'épaisseur de la tunique musculeuse et les couches les plus profondes de la muqueuse. Le trajet de l'uretère droit, au niveau de son embouchure vésicale, est compris dans cette dégénérescence. Ce conduit, à ce niveau est rétréci d'abord, puis oblitéré par une masse carcinomaleuse qui se continue avec celle de l'utérus.

L'uretère, au-dessus de cette oblitération, est excessivement dilaté; il offre le volume du doigt. Il est distendu par un liquide presque aqueux, de teinte un peu jaunâtre cependant.

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— Le bassinet, énormément dilaté par le même liquide, forme au-devant du rein une tumeur du volume du poing. — Les calices présentent une distension considérable. — La substance du rein, refoulée et comprimée de dedans en dehors, est remarquablement atrophiée. A l'examen microscopique, on constate les détails suivants: les tubes urinifères sont partout atrophiés; quelques-uns sont dépourvus d'épithélium; ailleurs, leurs cellules ont subi la dégénérescence graisseuse. En certains points, les cellules ont disparu et l'intérieur des tubuli est rempli par des cylindres granulo-graisseux et même par de véritables gouttelettes huileuses. Le stroma interstitiel paraît partout hypertrophié; cette hypertrophie toutefois n'est peut-être que relative, eu égard à l'atrophie des tubuli. Çà et là, on observe une prolifération notable des noyaux du tissu conjonctif.

Le rein gauche est énorme; il mesure 17 centimètres en hauteur et 8 en largeur. A simple vue, il paraît absolument transformé en graisse. L'examen microscopique révèle, en effet, les signes de la stéatose la plus avancée. A peine peut-on trouver çà et là quelques tubes qui aient échappé à la dégénérescence graisseuse. — L'uretère est sain de ce côté.

Tels sont, Messieurs, les deux cas dont j'ai tenu à vous entretenir, et dans lesquels, à mon sens, la mort fut le résultat de l'intoxication dite urémique.

Cette interprétation est-elle acceptable, et sur quelles bases repose-t-elle? C'est ce qui me reste à discuter devant vous.

Tout d'abord, il est certain que les fonctions rénales ont été, sur nos deux malades, singulièrement entravées, je dirais volontiers presque abolies. Symptômes et lésions concourent également à établir ce premier fait. D'une part, en effet, nous constatons : 1° la réduction considérable de la quantité quotidienne des urines, allant même, dans le second cas, jusqu'à l'anurie; 2° l'altération profonde de l'urine, devenue absolument pâle, décolorée, limpide, semblable à de l'eau. D'autre part, l'examen nécroscopique nous révèle les lésions, les désorganisations les plus graves de l'appareil uropoiétique, devant nécessairement entraîner l'insuffisance urinaire.

De plus, dans ces conditions, quels symptômes observons-nous chez nos deux malades? Précisément ceux que la physiologie et la clinique assignent à la suppression des fonctions rénales, à savoir : vomissements répétés, torpeur générale, hébétude intellectuelle, céphalée, convulsions éclamptiques, coma, hémorrhagies, etc. Puis la mort succède à ces graves désordres ; elle est rapide, subite même chez l'une de nos deux malades ; c'est encore là ce qu'on a souvent signalé en pareil cas. Enfin, et comme contrôle, l'autopsie vient révéler, à part les lésions rénales, l'intégrité absolue des viscères essentiels à la vie.

A tous ces titres donc, la nature des accidents qui ont entraîné la mort ne saurait rester douteuse. Nos deux malades sont bien mortes par le rein; elles ont succombé aux symptômes de l'urémie.

Je dis urémie, Messieurs, non pas que j'attache à ce mot sa signification purement étymologique. Il est, en effet, acquis à la science aujourd'hui, contrairement à la doctriae de Wilson, que l'urée seule est insuffisante à expliquer, par son accumulation


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dans le sang, les phénomènes dont nous nous occupons actuellement. Je n'applique à ce mot urémie qu'une acception exclusivement clinique, la seule, à mon sens, qu'il convienne de lui conserver, eu égard aux dissentiments des chimistes et à notre ignorance actuelle sur l'agent ou les agents toxiques que concentre dans le sang le défaut d'action des reins. Je ne fais donc que désigner sous cette dénomination l'ensemble des symptômes qui se rattachent à l'insuffisance de la fonction urinaire.

J'ajouterai d'ailleurs incidemment, puisque la discussion m'amène sur ce terrain, que la dénomination d'urémie n'est même plus en rapport avec l'état actuel de nos connaissances chimiques sur la question. Comme je l'ai fait remarquer ailleurs, l'altération chimique du sang par l'abolition ou la diminution de l'uropoièse est moins simple qu'on ne l'a supposé tout d'abord. On ne saurait plus soutenir qu'elle provient de la rétention d'un principe unique, l'urée ou tout autre. Des analyses récentes (Hoppe, Schottin, Oppler) ont démontré que des principes multiples, notamment des substances encore mal connues et désignées sous le nom vague de matières extractives, restent et s'accumulent dans les voies circulatoires, alors que la fonction urinaire ne s'exerce plus dans ses conditions normales. Or, il est légitime de penser que ces principes divers ne sont pas dépourvus de toute action, et partant, la dénomination d'urémie consacre une doctrine trop exclusive. C'est ce qu'avait sans doute en vue un savant médecin, M. Gubler, quand il proposa, pour cette intoxication à éléments multiples, le terme â'urinémie. Plus simple cependant, et ayant l'avantage de ne rien préjuger sur la nature de l'agent toxique, la dénomination d'insuffisance rénale nous paraîtrait mieux s'appliquer à des phénomènes dont le côté clinique et anatomique nous est seul actuellement connu.

Mais revenons sur les deux faits qui font l'objet de cette note ; comparons-les, si vous le voulez bien, aux observations que possède déjà la science, et voyons ce qu'ils offrent de particulier.

I. — Au point de vue des lésions, tout d'abord, deux points à signaler : intégrité absolue du cerveau, intégrité de la muqueuse gastro-intestinale. — Pour le cerveau, cette remarque est importante, eu égard à une question capitale dans l'histoire de l'urémie. On sait, en effet, que bon nombre d'auteurs ont voulu expliquer les accidents nerveux de l'urémie par des lésions diverses des centres nerveux (congestion méningée ou cérébrale, oedème du cerveau, inflltration des membranes, hydropisie venlriculaire, état anémique de l'encéphale, etc.) ; pour d'autres, au contraire, les symptômes ici sont tout à fait indépendants des lésions ; ils existent sans elles ; le plus souvent, presque toujours même pour quelques-uns, pour M. Sée notamment, il n'existe pas de lésions; tout est dans l'altération du sang, dans l'intoxication humorale. Or, les deux faits relatés ici témoignent en faveur de cette dernière opinion; l'intégrité du cerveau y était aussi absolue que possible. Ils se rapprochent donc, à ce point de vue, des cas déjà cités par Christison, Gregory, Frerichs, M. Axenfeld, M. Piberet,M. Charcot, M. Sée, etc....


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Intégrité de la muqueuse gastro-intestinale, ai-je dit en second lieu. Cela n'est pas non plus sans quelque intérêt. A croire, en effet, certain auteur qui, dans un mémoire d'ailleurs fort curieux sur les affections urémiques de l'intestin, ne relate pas moins de 204 autopsies où des altérations diverses se trouvent signalées, les lésions du tube digestif s'observeraient dans l'urémie avec une singulière fréquence. Or, ces lésions semblent fort rares parmi nous. Plusieurs de mes collègues, que j'ai interrogés sur ce point, n'en ont jamais rencontré d'exemples. J'ai vainement cherché, pour ma part, ces altérations intestinales sans les avoir encore observées. Les deux cas qui précèdent s'ajoutent donc à un très-grand nombre d'autres faits négatifs, qu'il me semble bon d'opposer, dès aujourd'hui, aux relevés de Treitz.

Je n'ai pas observé non plus, dans ces deux faits, cette coloration violette du sang « toute "particulière, » que Frerichs donne comme habituelle dans les cas d'urémie, soit spontanée, soit artificielle, et qui a été également signalée par Braun. —J'affirme encore que le sang ne présentait nullement l'odeur ammoniacale que certains auteurs (Christison, Jaksch, Hamernik), disent avoir constatée parfois en pareil cas. — Quant à l'analyse chimique du sang, des sécrétions et des matières vomies, surpris par la mort rapide des malades, j'ai à regretter de ne pouvoir vous présenter ce document intéressant.

II. — Venons maintenant aux symptômes.

Je n'abuserai pas de votre bienveillante attention pour vous parler de certains symptômes qui constituent en quelque sorte le fond commun de la plupart des cas d'urémie, et qui se sont présentés sur nos malades avec leur physionomie habituelle : vomissements répétés et significatifs par leur fréquence; inappétence; débilité générale; langueur singulière; pâleur; apyrexie absolue, avec faiblesse et régularité du pouls; absence de tout phénomène de paralysie; convulsions éclamptiques, etc. Ces phénomènes sont connus, et il n'y a pas lieu d'y insister devant vous. Je ne ferai que vous signaler brièvement certaines particularités qui m'ont paru plus dignes d'intérêt.

Deux mots, d'abord, sur l'absence de quelques symptômes. La céphalée, ce phénomène si habituel dans l'urémie, a paru manquer complètement chez notre seconde malade. Il faut dire, toutefois, que cette femme ne présentait pas la forme dite nerveuse de l'urémie; les accidents convulsifs firent également défaut chez elle, et la mort eut lieu sans le moindre trouble nerveux. — De même, nous voyons manquer dans les deux cas les accidents urémiques de la vision. —Enfin, l'expiration ammoniacale n'a été constatée ni sur l'une ni sur l'autre de nos malades. C'est là, comme on le sait, un signe que Frerichs donna primitivement comme caractéristique de l'urémie. Plus tard, quelques médecins, Schottin, Reuling, Aran, M. Béhier, en contestèrent la valeur séméiologique. Pour ma part, je n'ai jamais été assez heureux pour le rencontrer dans aucun des cas assez nombreux où je l'ai recherché. J'ai très-


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soigneusement étudié ce signe sur la première des malades dont je donne ici l'observation, et ni parle procédé de la baguette trempée dans l'acide chlorhydrique, ni par la réaction du papier de tournesol, je ne suis parvenu à déceler le moindre atome d'ammoniaque dans l'air provenant de l'expiration pulmonaire.

Si l'explosion des phénomènes urémiques n'est pas toujours annoncée par une modification bien appréciable dans la quantité des urines, en revanche il arrive parfois que ce trouble de la fonction soit assez tranché pour servir d'indice prémonitoire. Ce fut le cas ici. Chez la première malade, ce fut ce signe qui nous mit sur la voie du diagnostic; chez la seconde, il fut encore bien plus accusé, et dégénéra même plus tard en une anurie absolue qui persista jusqu'à quatre jours en deux fois.

Dans le premier cas, les urines contenaient un nuage à peine appréciable d'albumine ; dans le second, l'albumine faisait complètement défaut — particularité digne de mention, en raison de l'erreur trop accréditée qui fait de l'albuminurie la compagne obligée, nécessaire, de l'urémie. — Un point plus important à signaler, c'est l'état décoloré, l'aspect aqueux de l'urine, qui ressemblait chez notre première malade à l'eau la plus claire, la plus limpide. Ce caractère est d'une haute valeur. — La détermination de la densité n'eût pas été sans doute moins significative, mais en raison de la rareté des urines, nous n'avons pu tirer parti de ce signe, sur lequel insistait, avec raison, un de vos bien regrettés collègues, M. Aran.

Deux symptômes me paraissent encore dignes d'être soumis à votre attention : c'est, d'abord, cet état d'anéantissement tout particulier, de langueur singulière que présentait notre première malade, et que les termes d'apathie, de paresse, d'hébétude indifférente, de torpeur, caractérisent à peine d'une façon suffisante. Je ne vois guère d'affection où un état semblable ait été signalé, au moins avec le même ensemble symptomatologique. S'il en était ainsi, il y aurait là un signe important à recueillir pour le diagnostic de l'urémie.

En second lieu, je dois vous parler des épistaxis qui se produisirent d'une façon si caractéristique chez notre seconde malade. Ce symptôme a été signalé pour la première fois que je sache par M. Rayer, et rattaché par lui aux troubles de la fonction urinaire. Todd considère de même l'épistaxis comme une manifestation de l'empoisonnement urémique. «. C'est là, dit-il, un symptôme assez fréquent dans les maladies du rein. D'après mon expérience personnelle, on l'observe plus spécialement dans les formes atrophiques. Il me paraît marquer une période avancée de la maladie, et se produire à une époque où le sang est très-altéré (mueh itijured), et où le rein ne suffit plus à éliminer les matières excrémentitielles. » (Clinical lectures on certain diseases ofthe urinary organs.) Heaton, Jonhson, M. Aran, M. Charcot, etc., ont signalé des faits semblables. Dans l'une des observations qui précèdent, nous rencontrons ce symptôme aussi accusé que possible; pendant les neuf derniers


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jours de son existence, notre malade eut des épistaxis quotidiennes, se répétant même à plusieurs reprises dans les vingt-quatre heures; les deux derniers jours, elle saigna du nez presque à chaque instant ; elle eut aussi une métrorrhagie assez abondante, mais qui n'a pas ici la même valeur, en raison des lésions utérines dont cette femme était affectée. — C'est donc là un fait à réunir aux observations des auteurs précédents (1), et probablement aussi un symptôme à ajouter à l'histoire de l'urémie. Du reste, le fait d'une hémorrhagie survenant dans le cours d'une intoxication et coïncidant avec une altération grave du sang, n'a rien qui doive nous surprendre. Déjà, d'ailleurs, M. Blot a signalé la prédisposition aux métrorrhagies puerpérales chez les femmes affectées d'albuminurie pendant la gestation, et bon nombre d'auteurs ont constaté la relation des affections rénales avec diverses hémorrhagies (apoplexie cérébrale, purpura, hémorrhagie pulmonaire, etc..)

Enfin, Messieurs, je dois une mention dernière à l'insidiosité de la maladie, et à son mode de terminaison. Cette insidiosité fut particulièrement remarquable chez la femme P... (obs. I.) ; pendant les premiers temps, malgré un examen consciencieux, nous fûmes loin de soupçonner la gravité du mal sous ses apparences de bénignité ; plus tard encore et à une époque même avancée, l'incertitude des symptômes donnait lieu, parmi les médecins qui voulurent bien examiner cette malade, aux diagnostics et aux pronostics les plus opposés. — Quant à la terminaison, elle fut rapide et remarquable de part et d'autre. L'une de ces femmes fut emportée par une seule attaque d'éclampsie ; l'autre, phénomène plus curieux, mourut en dormant. Ce sont ces cas de morts rapides et inattendues qui servent de transition à d'autres cas où la terminaison se fait d'une façon plus brusque encore, et qui constituent ce qu'on a justement appelé la forme foudroyante de l'urémie.

MALADIES RÉGNANTES DU MOIS DE NOVEMBRE 1864.

Par le docteur GALLARD.

Le mois de novembre a été remarquable par la rareté des maladies aiguës, observée dans presque tous les services. Les rhumatismes, tout en conservant une certaine prédominance, n'ont offert que très-peu de gravité, puisque, à côté de 309 malades guéris, on n'a compté que 2 décès pour l'ensemble des hôpitaux. Le service de M. Bourdon, à la Maison de santé, est celui dans lequel il y a eu le plus de rhumatisants ; il en a reçu 7, qui ont tous guéri, quoique l'un d'eux ait présenté une complication assez sérieuse du côté des méninges spinales. D'autres complications plus

(1) Comparez à ce sujet : Hcaton (London med. Gaz., 1844). — Johnson, Diteases of the Kidney, 1852. — Imbert-Gourbeyre, De l'albuminurie puerpérale, etc., 1856. — Pidoux, Union Médicale, 1855. — Lecorché, thèses de Paris, 1857. — Aran, leçons faites à l'Hôtel-Dieu, 1860 (Gaz. des fiôp.). — Goodfcllow, Lectures on the diseases ofthe Kidney, 1861. — P. I.évi, Élude sur quelques hémorrhagies liées à la néphrite albumineuse et à l'urémie, Paris, 1864. — Etc.


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bénignes, du côté des séreuses cardiaques, ont été signalées par M. Grisolle à l'HôtelDieu, par M. Gubler à Beaujon, par M. Empis à la Pitié, et j'ai vu à l'hôpital SaintAntoine un de mes malades être, vers le déclin de son rhumatisme, pris de pneu monie, puis de pleurésie, qui sont aujourd'hui en voie de guérison.

Parmi les phlegmasies des voies respiratoires, les bronchites ont été nombreuses, surtout celles qui s'accompagnent d'une sécrétion abondante et qui se produisent chez les individus emphysémateux. Quant aux pneumonies et aux pleurésies, elles ont considérablement diminué, si bien que M. Empis s'étonnait de n'avoir pas vu une seule pneumonie, et que M. Vigla en a reçu une seule, mais il n'a pas eu le temps de la voir ni de la traiter, car le malade est mort le soir même de son entrée à l'Hôtel-Dieu. Cependant, dans ce dernier hôpital, M. Grisolle a traité 7 malades atteints de pneumonie, dont 2, avec délire alcoolique, ont présenté la plus grande gravité. Bénignes chez les adultes, les pneumonies du mois de novembre se sont montrées plus meurtrières chez les vieillards et chez les enfants, surtout quand elles se sont présentées sous cette forme qui appartient plutôt à la bronchite et qui a reçu le nom de broncho-pneumonie. Ainsi, 4 vieillards qui sont entrés dans ces conditions dans le service de M. Léger, à Bicêtre, ont succombé; — ainsi M. Bouvier a vu périr 4 enfants affectés de broncho-pneumonie, tandis qu'il en guérissait un cinquième qui avait une pneumonie franche. Tout en constatant la fréquence des pneumonies et des bronchites à la Salpêtrière, M. Vulpian n'a fait aucune remarque relativement à leur plus ou moins de gravité. Nous avons parmi les pneumonies secondaires 1 cas de gangrène pulmonaire à enregistrer; il a été observé à l'hôpital Saint-Antoine, par M. Bucquoy, sur un malade convalescent d'une fièvre typhoïde, et qui, grâce à un traitement tonique et reconstituant, parait disposé à guérir de cette redoutable complication.

I^es pleurésies qui ont été signalées à la commission n'offrent rien de particulier à noter. Elles sont en petit nombre, et aucune d'elles n'a nécessité l'opération de la thoracentèse.

Les coqueluches sont toujours en diminution notable, et s'il en est question, ce n'est plus qu'à titre de faits exceptionnels.

Quant au croup, il continue à sévir et à présenter une assez grande gravité ; puisque, pour l'ensemble des hôpitaux, on a compté 13 malades guéris et 21 morts. C'est l'hôpital Sainte-Eugénie qui a été le plus maltraité, attendu que, sur 9 cas, on y a compté 9 décès, savoir : 4 enfants affectés de diphthérite généralisée, dont 3 ont été apportés mourants à l'hôpital; le quatrième a été opéré, ainsi que les 5 autres chez qui les fausses membranes paraissaient moins étendues. En nous faisant connaître ces faits malheureux, dont la série fâcheuse suffit pour transformer en une statistique médiocre la statistique des opérations de trachéotomie de l'hôpital SainteEugénie, qui jusqu'à ce moment était très-satisfaisante pour l'année 1864, M. Bergeron nous apprend que 2 des petits malades, dont il vient d'être question, arri-


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vaient du village de Marcoussis, où, paraît-il, il règne une épidémie très-meurtrière d'angine couenneuse et de croup. Puisque ce renseignement nous permet de franchir les limites de Paris, je dirai que depuis longtemps on me signale ces deux maladies, comme régnant d'une façon presque endémique dans le département de la Sarthe, aux environs du Mans; et qu'il y a peu de mois, le croup faisait de cruels ravages parmi les enfants de la ville de Saint-Nazaire ; mais, depuis quelques semaines, on n'en a plus vu de nouveaux cas dans cette dernière ville.

Nous venons de faire un bien grand détour pour aller de l'hôpital Sainte-Eugénie, à celui des Enfants-Malades. Dans ce dernier, M. Bouvier a vu 7 enfants atteints de croup, tous ont subi la trachéotomie, 3 sont morts, 2 sont guéris, les 2 autres sont encore en traitement, mais ils paraissent en bonne voie de guérison; M. Blache a guéri 3 angines couenneuses, et, sur 2 cas de croup opérés, il a eu une guérison et 1 décès. Un autre enfant, apporté mourant dans son service, sans renseignement de la part des personnes qui l'accompagnaient et supposé affecté de croup, mourut subitement; à l'autopsie, on trouva un haricot dans la trachée. Enfin, aux EnfantsAssistés. M. Labric a eu un croup opéré qui a guéri.

Je n'ai que peu de choses à dire de la fièvre typhoïde, qui s'est montrée ce mois-ci moins fréquente et moins grave que pendant le mois précédent. Il y a eu, cependant, vers la fin de novembre, une petite recrudescence signalée à Lariboisière par M. Hérard, à Beaujon par M. Gubler. Mais si, pour cette maladie, il m'était permis, comme je viens de le faire pour le croup, de sortir de Paris, et de mettre à profit les précieux renseignements qui me sont envoyés par d'honorables et savants confrères de province, je vous montrerais que la fièvre typhoïde, rare à Paris, sévit d'une façon assez alarmante à Lorient, où elle a débuté vers le 8 novembre, et où elle a pris de l'extension vers la fin du mois, en s'attaquant surtout aux soldats de la garnison. De là, elle s'est étendue jusqu'à Quimper, où on la voyait se développer dans les derniers jours de novembre. Dans une autre direction, elle règne depuis près de trois mois sur les limites des départements de la Dordogne et du Lot-et-Garonne. Et depuis une quinzaine, les médecins de l'hôpital de Limoges reçoivent un assez grand nombre d'individus affectés de cette maladie, mais qui viennent tous de la campagne.

Parmi les maladies qui ont prédominé pendant le mois de novembre, la commission doit signaler un assez grand nombre d'érysipèles graves, puisque, dans l'ensemble des hôpitaux, on a compté 20 décès pour 77 guérisons. Les plus sérieux ont été ceux qui se sont produits dans la convalescence ou pendant le cours d'autres maladies. Ainsi, à Bicêtre, M. Léger a eu 4 érysipèles, dont 2 primitifs, qui ont guéri, et 2 secondaires ont entraîné la mort. J'en ai eu 2, dans mon service de l'hôpital Saint-Antoine, qui ont guéri, quoique l'un des deux fût survenu dans le cours d'une bronchite chronique compliquée d'emphysème pulmonaire et d'asystolie. A la Maison de santé, dans le service de M. Bourdon, sur 4 érysipèles, il y a eu 4 guérisons; dans


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un des cas, l'érysipèle ambulant a été suivi d'une diarrhée persistante. Sur les 2 cas de la même maladie observés dans le service de M. Gubler, il y a eu, chez un malade, paralysie du voile du palais, et, chose remarquable, la paralysie existait à droite, quoique l'inflammation eût débuté parle côté gauche. Enfin, plusieurs cas d'érysipèle bénin ont été traités dans le service de M. Grisolle, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Empis, à la Pitié, dans celui de M. Bouvier, aux Enfants-Malades, etc.

Il n'y a eu que très-peu de varioles : 90 guérisons et 12 décès pour tous les hôpitaux. Sur ces 12 décès, 6 ont eu lieu à l'hôpital des Enfants-Malades et 1 à SainteEugénie. Dans ce dernier hôpital, M. Bergeron a vu 3 cas d'affections varioleuses. Un seul est venu du dehors, mais les 2 autres se sont développés dans l'hôpital, sans qu'il ait été possible d'attribuer leur production à la contagion, ou tout au moins d'en déterminer le point de départ. M. Bourdon a vu à la Maison de santé 3 varioles dont une confluente et mortelle, quoique le sujet eût été vacciné. Cet individu venait de Bergerac, il était déjà malade lorsqu'il s'est mis en voyage.

Les autres cas de variole observés dans les divers services, notamment à l'HôtelDieu, où M. Grisolle en a vu 5 et M.Vigla 4, n'ont offert aucune particularité importante à signaler.

Il en est de même des autres fièvres éruptives. Il s'est présenté quelques cas de rougeole dans les hôpitaux d'enfants, surtout à l'hospice des Enfants-Assistés, où M. Labric en a eu 11 cas, dont 5 avec complications thoraciques assez graves. Aux Enfants-Malades, M. Bouvier a vu 10 rougeoles, dont 3 se sont développées dans les salles, et M. Blache 3, dont 2 ont été également contractées dans les salles. Des services d'adultes, celui de M. Bourdon est le seul où l'on ait vu un cas de rougeole.

La scarlatine est toujours fort rare : 1 cas dans le service de M. Blache, 2 dans celui de M. Labric, et bénins tous les 3. A cela se bornent les renseignements reçus parla commission sur cette maladie.

Un de nos collègues, M. Bucquoy a remarqué, tant dans sa clientèle privée, dont fait partie l'institution Sainte-Barbe, que dans ses services hospitaliers du Bureau central et de l'hôpital Saint-Antoine, un nombre assez grand de cas de zona, pour que son attention ait été éveillée par cette fréquence insolite qu'il a signalée à la commission. Est-ce une simple coïncidence ou le résultat d'une influence épidémique ? Il ne nous est pas possible de nous prononcer sur ce point, car les médecins de l'hôpital Saint-Louis, qui auraient pu nous renseigner mieux que personne, n'ont envoyé aucune communication à la commission, et il n'est pas question du zona dans les lettres qui nous ont été adressées par nos autres collègues.

Je terminerai par un mot sur les affections saturnines. Elles ont donné, pour l'ensemble des hôpitaux, 40 sorties et 1 décès, survenu à la Charité. M. Gubler a eu dans son service 4 coliques de plomb, sans albuminurie concomitante.

Enfin, j'ai eu dans mon service un étameur de glaces, affecté de tremblement mercuriel, qui est sorti convalescent après un très-court séjour à l'hôpital.


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M. GUBLER, à propos d'une petite épidémie de zona signalée par M. Gallard, dit en avoir observé un cas à l'hôpital Beaujon.

M. ARCHAMBAULTen a observé trois : un à la région frontale, un sur le trajet du nerf iléoscrotal, un sur le trajet du nerf cubital. Dans ces cas, les douleurs névralgiques avaient précédé le développement des vésicules.

M. LAILLER a observé cinq ou six exemples de zona depuis un mois, et, dans un cas, il a pu annoncer le développement de l'éruption d'après la nature des douleurs qui la précédèrent. Dans deux cas, l'application du perchlorure de fer à 30° a produit un résultat rapidement favorable.

M. Henri ROGER lit un mémoire sur la syphilis infantile. (Voir plus loin, aux Mémoires.)

FIN DES BULLETINS DE L'ANNÉE 1864.


MÉMOIRES

DE LA

SOCIÉTÉ MÉDICALE

DES HOPITAUX DE PARIS

ANNÉE 1864



ÉTUDE CLINIQUE

SUR

LA SYPHILIS INFANTILE

PAR

Le Docteur Henri ROGER

Médecin de l'hôpital des Enfants-Malades

J'ai présenté, l'année dernière, à la Société médicale des hôpitaux, quelques faits de syphilis infantile qui me paraissaient offrir de l'intérêt au point de vue de l'étiologie et de l'évolution de la maladie (Bulletins de la Soc. méd. des hôpit. de Paris, t. V, fascic. V, p. 429). La matière est longue, difficile, obscure; et, malgré les travaux spéciaux de Bertin, de MM. Depaul, Trousseau, Diday, Rollet, Vidal, malgré les enseignements des maîtres en syphilographie, MM. Ricord et Cullerier, bien des questions restent encore à l'étude; aussi ai-je cru pouvoir soumettre à votre attention un certain nombre d'observations nouvelles sur cet intéressant sujet, observations que j'ai recueillies, soit en ville, soit dans les établissements hospitaliers auquels j'ai été successivement attaché (Direction des nourrices, Enfants-Trouvés, Eufanls-Malades). Loin de moi la prétention d'écrire un mémoire complet, encore moins un traité dogmatique sur la syphilis de l'enfance; ce travail est plutôt, selon l'expression anglaise et allemande, une contribution à l'étude de la syphilis; ce n'est qu'un choix de matériaux fournis aux syphilographes; je me bornerai à rapporter les observations en les groupant selon l'analogie des faits qu'elles présentent, et à tirer de chacune d'elles les enseignements pratiques qu'elle me paraîtra renfermer, à mesure que je les rencontrerai.

J'entre donc immédiatement en matière, et je commence par les observations


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relatives à l'étiologie de la syphilis infantile, à sa transmission par l'hérédité, par Y allaitement, ou par contagion plus ou moins directe, questions qui dominent l'histoire de cette maladie, soit au point de vue de la pathologie, soit à celui de l'hygiène et de la médecine légale (1).

§ I. Etiologie : syphilis héréditaire; syphilis acquise.— Contagion de l'enfant à la nourrice ; inoculation par les lésions buccales, par l'humeur du coryza, par la salive, par contact direct, etc. — De la vaccine.

OBS. I. — Syphilis héréditaire; transmission à la nourrice. — Affaiblissement de la diaihèse dans plusieurs grossesses successives. — Moee X... présente les apparences d'une bonne santé; son mari est doué d'une constitution remarquablement robuste et exerce la profession de boucher. Lors de sa première grossesse, cette dame a été atteinte, au troisième ou au quatrième mois, de quelques écorchures aux parties ( son médecin les a considérées comme de nature syphilitique, et a prescrit un traitement spécifique suivi pendant trois semaines environ) : sans avoir obtenu d'aveux de son mari, cette dame s'aperçut qu'il était affecté d'une dartre. La première grossesse se termina, a huit mois et demi, par une fausse couche.

Quatre mois après, seconde grossesse menée à terme, mais accouchement d'un enfant mort. La mère a encore eu des boulons aux jambes pendant cette grossesse, mais pas de mal de gorge, ni d'adénopathie cervicale.

Une troisième grossesse amena un enfant vivant, mais qui fut, un mois après la naissance, couvert de boutons, lesquels apparurent d'abord aux talons, puis sur tout le corps et principalement aux fesses. Cette éruption fut reconnue comme de nature syphilitique ; l'enfant mourut a quatre mois. La mère nourrit d'abord cet enfant, et fut atteinte d'un abcès au sein qui s'ouvrit spontanément, mais elle n'eut aucune ulcération du mamelon. Une nourrice qui remplaça la mère ne devint pas non plus malade.

Un quatrième enfant naquit fort et bien portant, et vécut jusqu'à 8 mois. Du deuxième au troisième mois après sa naissance, il avait présenté, aux fesses seulement (du moins d'après ce qui me fut dit), des boutons sur la nature desquels le médecin ne s'était pas prononcé. Quand je vis cet enfant, Ycruplion me parut avoir un caractère syphilitique évident, et de plus elle s'accompagnait d'un coryza fort intense : l'enfant mourut quelques semaines après, de diarrhée fébrile : il ne m'avait plus été représenté.

Dans une cinquième grossesse, M™ 6 X... donna le jour à une fille qui est actuellement vivante. En février 1863, un mois environ après sa naissance, cette enfant me fut apportée : elle* avait alors le corps couvert d'une roséole syphilitique, mais il n'y avait aucun autre phénomène de syphilis, et je ne constatai ni ulcérations ni plaques muqueuses aux lèvres ou à la bouche. Un traitement antisyphilitique fut institué (liqueur de Van Swieten à l'intérieur, bains de sublimé) et continué pendant quatre mois, avec cette modification que la liqueur de Van Swieten fut remplacée, après environ deux mois, par le sirop d'iodure de fer, en raison d'un peu d'anémie, et que les bains de sublimé furent réduits à deux par semaine, et remplacés ensuite par des bains salés ; la nourrice de cette enfant était en ce moment forte, saine en apparence ;

(1) Voy. pour ce dernier point les belles leçons de M. le professeur Tardieu.


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l'examen extérieur (face, cou, poitrine, mamelons, avant-bras et mains) ne me fit découvrir aucune trace d'affection quelconque.

Le 17 juillet 1863, la mère revint me consulter et pour son enfant et pour sa nourrice surtout; voici, en effet, ce que je constatai alors : cette femme présentait des lésions manifestes de syphilis.

Il y a trois mois, la nourrice avait vu sur son sein gauche se développer un bouton qui fut presque tout de suite écorché par l'enfant ; elle n'y fit pas autrement attention, non plus que la mère, qui était très-distraite des soins maternels par son commerce; environ un mois ou six semaines après, elle se plaignit de mal de gorge, de démangeaisons à la peau, et elle s'aperçut qu'elle était couverte d'une éruption sur tout le corps.

Encore aujourd'hui, cette éruption est confluente, d'une teinte rouge cuivrée, constituée surtout par des papules. Sur la surface de la peau, aucune ulcération. Sur le sein gauche, on trouve à la base du mamelon deux boutons fongueux, deux espèces de plaques violacées, de forme irrégulièrement ovalaire, et mesurant dans leur plus grand diamètre l'une, un peu plus de 2 centimètres, l'autre environ 1 centimètre 1/2 ; on reconnaît sur la plaque la plus étendue comme une ulcération desséchée; mais ni l'une ni l'autre ne sont indurées à la base, ni suintantes. La gorge est rouge et n'offre pas de plaques muqueuses évidentes ; on voit cependant sur le milieu d'une amygdale une ulcération ovalaire très-allongée, d'environ 12 millimètres de longueur sur 2 de large. La bouche ne présente d'ailleurs aucune autre lésion. La région cervicale postérieure est le siège d'une adénopathie intense, qui forme une tumeur ganglionnaire du volume d'une grosse amande. Point d'éruption au cuir chevelu, — Je procède à un examen attentif des parties génitales, et je n'y constate aucune altération, ni traces de lésion primitive ou consécutive.

Quant à l'enfant, qui est âgée alors de 6 mois, elle est grasse, forte, sans ulcérations ou plaques muqueuses à la bouche. On ne voit plus sur le corps, en fait de vestiges de la syphilis héréditaire, que sept à huit papules rougeâtres, arrondies, de 1 à 2 millimètres de diamètre, qui me paraissent une récidive légère de l'éruption. Je constate, en outre, un peu d'adénopathie cervicale postérieure, et, dans les cheveux, quelques croûtes dont une, large et rougeâtre, semble syphilitique.

Je prescrivis, bien entendu, la cessation de l'allaitement, et la mère, qui craignait avec raison les difficultés de trouver une autre nourrice, sevra l'enfant, à laquelle je fis reprendre quelques bains de sublimé, et j'ordonnai en même temps un traitement spécifique, par les pilules de Sédillot, à la nourrice, qui resta comme bonne jusqu'à la fin de janvier 1864. A cette date, je la revis, et elle était guérie complètement depuis plus d'un mois.—La petite fille, qui me fut menée à 10 mois, avait également repris une santé parfaite ; elle avait 6 dents (dentition avancée), et quand je la visitai pour la dernière fois, en juin 186/i, elle était tout à fait bien portante.

Cette première observation peut être l'objet de quelques remarques assez importantes sous le rapport pratique.

Et d'abord, elle confirme le fait de l'affaiblissement spontané de la diathèse syphilitique dans plusieurs grossesses successives, fait qui a frappé les observateurs, et dont M. Diday a donné des exemples, o En compulsant les observations où des parents syphilitiques ont eu successivement un grand nombre d'enfants (dit M. Diday, dans son excellent Traité de la syphilis des nouveau-nés, 1854, p. 183), on remarque


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que, même en l'absence de tout traitement général, la maladie sévit plus fortement sur les aînés, et qu'elle s'adoucit ensuite à mesure que ses victimes se multiplient. A la première couche, par exemple, un avortement a lieu à cinq mois; il est moins hâtif à la seconde; la troisième donne un enfant à terme, mais faible et non viable; le quatrième naît avec une constitution plus résistante. De même pour la gravité des lésions, on voit les accidents apparaître plus rapides, plus sérieux sur un premier enfant, s'affaiblir peu à peu sur les suivants, et ne plus affliger les cadets que par des attaques comparativement légères et tardives. » Que voit-on, en effet, dans l'observation que j'ai rapportée? Une femme, de constitution forte ainsi que son mari, infectée probablement, vers le quatrième mois de la grossesse, par cet époux qui ne semble point avoir suivi de traitement antisyphilitique, et n'étant, elle-même, soumise que pendant trois semaines à une médication spécifique, commence par faire une fausse couche à huit mois et demi; à une seconde parturition, accouchement d'un enfant mort; à une troisième, enfant qui meurt à quatre mois, d'une syphilis manifestée au bout de trois à quatre septénaires; un quatrième, syphilitique deux ou trois mois après la naissance, vit jusqu'à huit mois. Enfin le cinquième enfant, syphilitique comme ses aînés, mais à un degré moindre (simple roséole) et traité à temps par la médication mercurielle, guérit complètement, et cette petite fille est encore vivante (17 mois) et bien portante.

Dans ce fait, la loi de décroissance normale de l'action meutrière du virus est frappante, comme dans un autre cas cité par Berlin (Traité de la mal. vénér., etc., p. -142), où l'on voit un premier foetus naître à six mois, d'une femme infectée et jamais traitée ; un second à sept mois, un troisième à sept mois et demi, un quatrième enfant venir à terme et mourir après dix-huit heures ; le cinquième vivre six semaines, et enfin le sixième prolonger son existence jusqu'à quatre mois, sans intervention médicale, et guérir ensuite parfaitement grâce à une médication mercurielle.

On sait que la diathè.ie syphilitique ne se cumule point chez le même individu, et Colles, dont l'opinion a été adoptée par M. Diday, de même que par MM. Baumes, Egan, etc., a énoncé comme une règle que la mère d'un enfant syphilitique, étant elle-même infectée, ne contractera point d'accidents spécifiques en nourrissant son propre enfant, comme pourrait en contracter une nourrice étrangère; il ne se développera pas sur son sein d'ulcération syphilitique alors même que le nouveau-né présenterait des lésions spéciales à la bouche. D'où il résulte que le médecin consulté pour un enfant syphilitique et dont la mère est également infectée, pourra consentir à l'allaitement maternel, en traitant d'ailleurs par le mercure la mère et l'enfant; si le lait de la mère malade ne constitue pas alors un aliment irréprochable sous le rapport de ses qualités nutritives, du moins n'y a-t-il pas danger d'infection réciproque dans cet allaitement, danger auquel une nourrice saine serait exposée. Mme x... avait encore des accidents spécifiques quand elle donna le sein à son troisième enfant également atteint de syphilis; aussi ne contracta-t-elle point d'ulcères au mamelon. La


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nourrice qui la remplaça dans l'allaitement parait être restée pareillement indemne : mais il faut observer qu'elle donna le sein bien peu de temps, et probablement elle n'aurait point échappé à la contamination si la nourriture eût été prolongée davantage.

Les faits de transmission de la syphilis du nourrisson à la nourrice ne sont plus aujourd'hui contestés : tous les auteurs, même les plus incrédules jadis au sujet de cette transmission, en reconnaissent la réalité et la fréquence. —Le siège delà syphilis ainsi transmise est presque toujours le mamelon ; de sorte que, pour M. Rollet, le début de la maladie par le sein, alors qu'il s'agit de décider l'origine première d'une syphilis observée simultanément sur un enfant allaité et sur une nourrice, constitue déjà une présomption en faveur de cette dernière; quant à la nature, dans ces cas, de l'accident primitif, ce serait toujours un chancre, et, suivant M. Diday, un tubercule muqueux d'époque secondaire.

Le cinquième enfant de Mme X... (la petite fille dont l'observation est donnée plus haut) me paraît évidemment avoir transmis la syphilis à sa nourrice. Cette femme, que j'avais soumise à un premier examen, avait été reconnue saine; elle allaite un enfant positivement infecté, et, au bout d'un certain temps, elle revient avec un accident syphilitique : cet accident a son siège au sein, et il n'y a ni chancre, ni cicatrice aux parties génitales, ni adénopathie inguinale. Tout semble donc démontrer qu'elle a été infectée par son nourrisson.

Cependant nous rencontrons ici une difficulté : la petite malade n'avait présenté aucune lésion spécifique à la bouche : or, dans presque tous les cas où l'enfant a transmis la vérole à sa nourrice, on voit qu'on a noté chez lui un accident syphilitique de la bouche (Voy. Rollet) (1); et, dans ceux où la nourrice a échappée la contagion, il est dit généralement qu'on a cherché une lésion à la bouche du nourrisson et que cette lésion manquait (Diday, p. 281), ou bien qu'une circonstance spéciale a protégé le sein de la nourrice.

Dans notre observation, il faudrait donc admettre, ou bien que la transmission à la nourrice a eu lieu par la salive, ou qu'il y a eu quelque fissure ou plaque muqueuse de l'arrière-gorge dont l'existence a été méconnue.

Celte première hypothèse, celle de la transmission de la syphilis par la salive, est entièrement opposée à ce que professent aujourd'hui la plupart des syphilographes. Il est maintenant admis généralement que toutes les lésions syphilitiques comprises sous le nom d'accidents secondaires sont contagieuses comme le chancre primitif, et que le sang même du sujet atteint de syphilis constitutionnelle peut transmettre cette maladie à un sujet sain par l'inoculation, comme l'ont montré les expériences de

(1) Sur 21 observations de syphilis du mamelon citées par H. Rollet, il y en a 14 dans lesquelles il est fait mention formelle de l'existence de lésions buccales ; dans les 7 autres faits, la lésion n'est pas indiquée; mais il n'est point dit positivement qu'elle manquât. (Recherches clinique* et expérimentales wr la syphilis, etc., p. 251. Paris, 1862.)

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MM. Waller, Pellizari, etc.; mais il en est tout autrement des sécrétions normales, lait, salive, larmes; et, tout récemment encore, au Congrès médical de Lyon (Voy. UNION MÉDICALE, 30 septembre 1864. ou Gazette hebdomadaire, n°43), MM. Rollet, Diday et Viennois ont établi avec une grande autorité que ces sécrétions ne sont jamais inoculables et ne peuvent transmettre la syphilis, à moins qu'elles ne soient mêlées au produit de quelque lésion syphilitique. Le sperme seul ferait exception, selon M. Diday, et pourrait donner directement la syphilis à l'ovule (mais le grand fait de la fécondation ne peut être assimilé à l'émission d'une simple sécrétion). D'autres humeurs anomales, pathologiques, recueillies chez des sujets syphilitiques, telles que le liquide d'une acné, celui d'un eczéma, celui de la blennorrhagie, celui du chancre simple, celui des pustules vaccinales enfin, ne pourraient non plus, d'après les mêmes auteurs, donner la syphilis qu'à la condition d'être mélangées à la sécrétion virulente d'un accident syphilitique, ou à quelque gouttelette de sang du sujet chez lequel la maladie est devenue constitutionnelle.

Je suis très disposé à m'en rapporter à l'expérience d'autrui sur les points scientifiques où mon expérience propre est en défaut; car notre science serait bien bornée ■si elle n'acceptait point la tradition, et si l'observation actuelle voulait toujours recommencer l'observation passée; aussi je me range à l'opinion des auteurs qui rejettent la possibilité de la transmission de la syphilis par les liquides fournis par des appareils sécréteurs spéciaux, tels que le lait ou la salive. Je reconnais que les glandes proprement dites peuvent jouir d'un privilège de sélection à l'égard des liquides qu'elles élaborent. Mais tout en acceptant la doctrine des syphilographes de l'École de Lyon, je trouve dans les circonstances de l'allaitement lui-même une grande analogie avec ces cas de contagion obscurs dont l'interprétation a exercé la sagacité de plusieurs des orateurs du Congrès de Lyon. Une succion qui se répète dix à vingt fois par jour, et dure de cinq à dix minutes, succion qui est assez forte pour déterminer des gerçures et des abcès au sein, ne peut-elle produire des fissures dans lesquelles la salive d'un syphilitique déposera la syphilis, pour peu que cejeune sujet ait lui-même à la bouche quelque gerçure, quelque ulcération passagère?

C'est donc, en définitive, à la seconde hypothèse, à celle de quelque lésion buccale passée inaperçue, que je crois devoir m'arrêter pour expliquer la contamination de la nourrice dans le fait que je viens de rapporter.

Cette dernière supposition me semble d'autant plus admissible, que l'enfant ne m'avait été présentée qu'à des intervalles assez éloignés, et qu'au moment où je fus appelé à constater les accidents développés au sein de la nourrice, ceux-ci dataient déjà de trois mois, époque plus que suffisante pour permettre la guérison d'accidents buccaux ou pharyngiens chez la petite fille qui ne présentait plus à ce moment qu'une adénopathie cervicale postérieure, des croûtes dans les cheveux, et quelques papules disséminées sur le corps. On sait d'ailleurs quelles difficultés on éprouve chez les très-petits enfants à explorer complètement la partie postérieure de la cavité


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buccale, et M. Diday dit avec raison que le médecin « ne peut jamais répondre » qu'il n'y ait pas quelques lésions dans l'arrière-bouche d'un nouveau-né.

Lorsque l'enfant transmet la syphilis au mamelon de la nourrice, sans qu'aucune lésion préalable ait paru dans sa bouche, Xinoculation ite peut-elle être due à l'existence d'un coryza, dont l'écoulement spécifique vient baigner le mamelon à peu près aussi sûrement que la salive elle-même ? C'est ce que semble démontrer le fait, suivant :

OBS. IL — Syphilis transmise de Cenfant a la nourrice et de celle-ci a un second enfant (coryza et éruption péri-anate chez le premier). — L'enfant H..., âgée de 11 jours, est confiée, le 26 octobre 1848, à la femme D..., par la Direction des nourrices. Dans la note de cet établissement, j'avais qualifié ainsi celte petite fille : « Assez forte, pesant 3,125 grammes, saine, sauf un muguet intense et de l'érythème aux fesses. » Le médecin du canton où réside la nourrice constate à son arrivée, le 30 octobre, que. cette fillette ne présente aucun signe extérieur de maladie vénérienne; que, de son côté, la nourrice a toutes les apparences d'une santé parfaite, et que son propre enfant est sain et fort.

Six semaines après, vers le milieu de décembre, d'après le rapport du même médecin, l'enfant H... aurait eu un coryza léger et quelques rougeurs sur les fesses et au pourtour de l'anus; ces dernières n'avaient encore aucun caractère spécifique évident, et lui parurent dues au contact de l'urine ou des matières fécales. Le 18 janvier 1849, l'infection syphilitique riest plus douteuse; les mucosités qui s'écoulent des fosses nasales sont purulentes ; les rougeurs du pourtour de l'anus ont fait place à de larges ulcérations, profondes et à bords taillés à pic. Le retour de l'enfant à Paris est décidé. La nourrice, visitée avant son départ, n'avait aucun symptôme extérieur de maladie syphilitique; les mamelons étaient sains et non crevassés.

L'enfant meurt en route ; le cadavre est rapporté à Paris le 24 janvier 1849, et, sans pouvoir faire l'autopsie, je constate, sur les fesses et sur les cuisses, 8 à 10 ulcérations, mesurant de 2 millimètres à 2 centimètres de diamètre, mais dont il est impossible de spécifier le caractère, vu l'état cadavérique. A la lèvre supérieure, au niveau du repli labial, l'os maxillaire est verdâtre, dénudé et rugueux dans une étendue de 5 à 6 millimètres, et il en sort un peu de sanie. Un stylet enfoncé dans le nez donne aussi la sensation d'une surface dénudée et rugueuse. La voûte palatine, les lèvres, sauf le point indiqué, la langue et la gorge, sont saines. Il n'y a rien à noter dans le reste du corps ni sur la peau, ni pour le système osseux.

Quant à la nourrice, un examen attentif ne révèle chez elle aucune lésion syphilitique, ni aux mamelons, ni aux parties génitales, qui ne présentent ni ulcérations, ni traces de cicatrices, mais seulement un peu de (lueurs blanches albumino-glaireuses; aucun accident constitutionnel non plus, ni à la gorge, ni au cuir chevelu, ni à la paume des mains, ni aux os superficiels. Son lait parait bon. Les renseignements sur sa moralité et celle de sa famille sont favorables.

Le 26 janvier, la Direction croit pouvoir lui confier sans aucun risque un autre nourrisson, l'enfant Hans, lequel est sain et de force ordinaire. Au bout de trois semaines environ, vers le 15 février, la nourrice voit apparaître sur le mamelon des crevasses dont elle ne soupçonne pas la nature. Dans les premiers jours de mars, elle se plaint que ces crevasses la lont beaucoup souffrir. Le médecin de la Direction constate alors la présence d'un large chancre près


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d'un mamelon et d'un autre au voile du palais. Un traitement antisyphilitique est institué. (Tisane de salsepareille, liqueur de Van Swieten; pansement du mamelon avec le vin aromatique.) L'enfant Hans se porte encore bien.

Le 8 avril, la guérison de la nourrice paraît complète ; les ulcérations vénériennes sont cicatrisées parfaitement. Malgré l'avis du médecin, elle cesse de suivre son traitement, puis elle le reprend le 23 avril, époque à laquelle on constate de nouveau des ulcérations à la gorge.

Quant au nourrisson, quoique l'allaitement eût été suspendu presque aussitôt qu'on se fut aperçu de la maladie de la nourrice, on constata aussi, le 23 avril, qu'il avait contracté la syphilis directement ; il présentait une ulcération caractéristique dans un point des gencives et à la commissure labiale d'un côté.

Les conclusions que l'on peut tirer de cette observation sont complexes, et je vais les déduire successivement en rappelant les principales circonstances.

Six semaines après la naissance se déclarent un coryza d'abord léger, puis purulent, des rougeurs aux fesses et à l'anus transformées bientôt en ulcérations caractéristiques ; en un mot, une syphilis constitutionnelle évidente. La nourrice, visitée au moment où l'enfant lui est confié, et de nouveau quand elle va le ramener mourant à Paris, ne présente aucune apparence d'infection syphilitique.

L'enfant succombe plutôt à une gangrène de la bouche qu'aux lésions syphilitiques; l'altération des fosses natales, que l'on trouve à l'autopsie, peut cependant être considérée comme spécifique, en raison du coryza qui n'a cessé d'exister depuis l'invasion de la maladie, et de la non-continuité de cette altération des os du nez avec la gangrène de l'os maxillaire, laquelle semble n'être qu'un accident ultime. A ce moment encore la nourrice est examinée et reconnue saine; il faut donc en conclure qu'elle ne saurait êlre incriminée et que la syphilis de l'enfant était héréditaire.

La nourrice est considérée comme tellement indemne, qu'on lui confie un autre nourrisson. Mais bientôt la scène change, et l'on voit apparaître des accidents d'une origine moins claire. Trois semaines après la mort du premier nourrisson, la nourrice est atteinte d'un chancre à la mamelle et d'un autre à la voûte palatine.

Ces chancres viennent-ils du nourrisson qui estmort, ou bien ont-ils été contractés directement par des manoeuvres anomales? L'époque à laquelle apparaissent ces accidents doit ici entrer en ligne de compte : or, trois septénaires se sont écoulés depuis la mort du premier enfant, et il convient d'y ajouter quelques jours, afin d'avoir le calcul exact du temps qui s'est passé depuis que la nourrice a cessé d'allaiter et d'être exposée à la contagion de la part de cet enfant. Ce délai de vingt-cinq à trente jours peut paraître un peu long, si l'on considère que la syphilis infantile a généralement une marche rapide, et surtout si l'on admet avec M. Diday que la maladie éclate presque sans incubation préalable (ouv.cil., p. 166 et 265). Mais, d'autre part, si l'on s'en réfère aux chiffres donnés par M. Rollet, sur la durée de l'incubation du chancre primitif (de neuf à quarante-deux jours), on verra que, dans notre observation, la contagion du nourrisson à la nourrice s'est accomplie dans les délais


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parfaitement normaux ; ce dernier auteur, traitant spécialement de la transmission de la syphilis des nouveau-nés au sein de leur nourrice, assigne une durée moyenne de trois semaines à l'incubation de l'accident mammaire; il mentionne même des faits où cette durée a été d'un mois et de six semaines. (Voy., dans, son livre, les observ. I (p. 251), III (p. 253); l'observ. X (p. 258) qui appartient à Hunter, et notamment l'observ. VII (p. 256), dont les circonstances et les époques sont trèssemblables à celles du fait que nous avons rapporté.)

Il nous semble donc présumable que la nourrice aura gagné la syphilis du premier nourrisson mort syphilitique. Mais, comme cette enfant n'avait présenté aucune lésion spécifique de la bouche (et seulement une gangrène qui fut un phénomène ultime), l'inoculation ne peut-elle être attribuée légitimement à l'écoule'ment spécifique et purulent qui se faisait par les fosses nasales? Les nourrices sont d'autant moins en garde contre cette cause de contagion que le coryza simple est très-fréquent chez les enfants, et que les lésions caractéristiques de la syphilis peuvent rester cachées dans la profondeur des fosses nasales (1).

Quant au second nourrisson, il est aussi évident qu'il a contracté la syphilis de sa nourrice, et plutôt par des embrassements que par la lactation, puisque celle-ci avait été suspendue aussitôt après la constatation de la maladie de la nourrice, et que la première lésion buccale apparut chez lui seulement deux mois après; en effet, outre l'altération chancreuse de la mamelle, la nourrice avait un chancre au voile du palais et, plus tard, elle eut encore des ulcérations dans la gorge.

OBS. III. — Éruption cutanée et ulcération de la langue, non spécifiques, chez un nouveauné; érysipèle ambulant ; guérison. Syphilis constitutionnelle chez la nourrice {chancre mammaire et syphilide); origine obscure. —Emilie L..., femme B..., âgée de 25 ans, d'une constitution moyenne, mariée depuis trois ans, ayant eu deux couches qui se sont bien passées, n'a jamais été malade, sauf un peu d'irrégularité dans la menstruation, et quelquefois de la leucorrhée; du reste, elle, n'a jamais remarqué d'ulcérations aux parties. Elle affirme que ses enfants sont bien venus, jouissent d'une bonne santé, et que son mari n'a jamais eu, à sa connaissance, de maladie vénérienne.

Elle entre comme nourrice sédentaire à l'hospice des Enfants-Trouvés, le 23 juin 1851. On lui confie, à son entrée, l'enfant M... (Marie), âgée d'un mois, et venant de l'hôpital Necker, où sa mère est malade et meurt le mois suivant. Cette enfant est maigre et très-faible, mais elle ne porte aucune ulcération ni tache sur la peau. Dans les premiers jours de juillet, elle est atteinte d'un muguet, qui disparaît au bout de quelques jours; la nourrice, qui n'a pas cessé de l'allaiter, contracte des crevasses au sein droit, lesquelles guérissent en quinze jours. Vers le 20 juillet, l'enfant est atteinte d'un érysipèle ambulant, qui commence aux paupières, parcourt presque toutes les régions du corps, et guérit surtout à l'aide de bains. En même temps que sévit l'érysipèle, une ulcération se développe sur la langue, elle est cautérisée et se cicatrise assez rapidement. Mais, quelques jours après qu'on a constaté cette ulcération, il

(1) H. Rollet a cité (p. 258, obs. IX) un fait dans lequel la syphilis a été transmise à la nourrice, probablement par un écoulement qui provenait des fosses nasales.


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s'en développe une sur le sein gauche de la nourrice. Ce n'est qu'au moins cinq à six jours après l'apparition de l'ulcère (qui aurait débuté par un petit bouton) que celle-ci songe à s'en plaindre et à se faire cautériser; l'ulcération présente un aspect pale, blafard; elle s'indure à la base et tarde beaucoup à se cicatriser, malgré plusieurs cautérisations et des pansements prolongés avec de la charpie imbibée de vin aromatique; après la cicatrisation, l'induration persiste encore le 15 novembre 1851. Les ganglions axillaires du même côté se sont tuméfiés et sont devenus douloureux dès les premiers jours sans abcéder.

Six semaines environ après l'érysipèle, la petite malade est atteinte de fièvre, de toux, suivies, au bout de deux jours, d'une éruption de petites taches rouges, avec larmoiement et rougeur des conjonctives : on diagnostique une rougeole; l'éruption disparaît vers le cinquième jour. En même temps, l'enfant présentait aux organes génitaux une petite ulcération qui a été cautérisée plus tard, et s'est bien cicatrisée. Depuis cette époque, et pendant les deux mois qui suivirent la disparition de l'éruption rubéolique, il n'y a pas eu d'autre éruption, et la santé s'est maintenue parfaite.

Quant à la nourrice, elle était entièrement guérie de l'ulcération mammaire (sauf la persistance de l'induration) dans la seconde moitié d'octobre, et se portait assez bien, lorsque, vers le 8 novembre, elle commença à éprouver du malaise, et vit sur son ventre des taches d'une teinte rouge-brun, cuivrée, un peu saillantes, avec démangeaison. Il s'en développa ensuite sur tout le corps, mais en petit nombre. Le 15 novembre 1851, je reconnais une syphilide populeuse. En même temps, la malade se plaint de douleur de gorge et d'un peu de raucité de la voix. Elle accuse aussi, depuis quelques jours, de l'inappétence, de la soif et de la faiblesse. Le 17, elle est envoyée à Lourcine, dont elle sort guérie un mois après.

L'enfant, sevrée le 17 novembre, a été tenue en observation pendant un mois, et, depuis, elle n'a présenté aucun nouvel accident.

En ville, quand on observe simultanément la syphilis sur une nourrice et son nourrisson, on est souvent embarrassé pour établir la filiation des accidents, circonstance qui serait capitale pour fixer l'origine de la maladie, le premier infecté étant le coupable, suivant toute probabilité : l'observation précédente est un de ces cas obscurs.

En effet, l'enfant n'a eu que du muguet et des rougeurs à la peau, lesquelles n'offraient point de caractère spécifique. Elle a été atteinte d'un érysipèle quia guéri, et l'ulcération de la bouche qu'on nota à cette époque peut n'avoir été que la suite delà cachexie et du muguet, puisqu'elle guérit rapidement par la cautérisation, et que, pendant le séjour prolongé de l'enfant dans l'hospice, on ne vit apparaître aucune syphilide.' La fièvre éruptive qui fut observée me parut bien positivement une rougeole, caractérisée non-seulement par la forme de l'éruption, mais par l'ensemble des symptômes généraux, du côté des conjonctives, de la membrane muqueuse nasale et des voies respiratoires, et aussi par la rapidité avec laquelle l'éruption s'effaça au cinquième jour, tandis que la roséole syphilitique a toujours une durée beaucoup plus longue. — Je ferai remarquer en passant que cette même observation est un curieux exemple de guérison d'un érysipèle ambulant. On connaît toute la gravité de cette affection chez les nouveau-nés: la mort en est la conséquence presque constante; en


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ville, la guérison est une exception dont je n'ai vu que des exemples fort rares, et, à l'hôpital, le pronostic est plus grave encore si c'est possible. Les bains qui ont réussi dans le cas présent m'ont paru, comme mes excellents maîtres Guersant et M. Blache l'avaient déjà indiqué, le traitement le plus efficace et le plus rationnel dans une maladie dont un des traits principaux est l'exaltation de la chaleur animale.

En résumé, notre petite malade n'a eu que des symptômes douteux de syphilis, et elle a guéri sans traitement spéciCque, de sorte qu'on est embarrassé d'affirmer qu'elle ait été réellement infectée.

Et cependant, c'est un mois à peine après avoir commencé à allaiter cette enfant, que la nourrice, reconnue saine, est atteinte de syphilis ; et quels sont les accidents primitifs? un chancre à la mamelle et une adénopathie axillaire, indolente, c'est à-dire la lésion la plus caractéristique et la plus fréquente de la syphilis infantile transmise à la nourrice par l'allaitement. J'ai malheureusement négligé l'examen des parties génitales de cette femme, de sorte que je ne puis affirmer qu'elle n'ait pas contracté la syphilis directement; mais en considérant les excellents antécédents recueillis sur sa santé et sur celle de ses enfants, les renseignements très-favorables obtenus sur sa moralité, et avant tout, la surveillance excessivement sévère à laquelle elle était soumise dans un hospice où les hommes ne sont pas admis : en considérant le siège et la nature de l'accident primitif et l'époque de son développement, il est bien difficile de ne pas pencher vers l'hypothèse d'une infection syphilitique par le nourrisson.

Dans une quatrième observation- nous allons voir une nourrice saine et qui allaite un nouveau-né syphilitique échapper à la contamination et ne présenter au sein qu'une altération qui avorte, parce que l'allaitement dure à peine deux mois, et aussi parce que le nourrisson a seulement autour des lèvres quelques boutons humides, sans lésion à la commissure, ni dans l'intérieur de la bouche.

OBS. IV. —Nourrisson syphilitique; allaitement pendant deux mois; lésion mammaire qui avorte. — L'enfant G... (Marie), née le 28 mars 1.8/j6, et confiée à la nourrice Mor... que je reconnais être saine, est ramenée à la Direction des nourrices deux mois après, le 5 juin 18/i6, comme atteinte d'une éruption suspecte qui date d'un mois, d'après le rapport du médecin de l'Administration.

Cette enfant, petite et faible, présente en effet, à la face, aux cuisses, aux jambes et aux fesses diverses lésions cutanées : près du nez et des sourcils, ce sont des croûtes de forme lenticulaire sans caractères très-précis; à la racine des cheveux, on observe quelques pustules d'impétigo ; aux joues, cinq ou six plaques d'une teinte rouge cuivrée de deux à cinq millimètres de diamètre. Autour des lèvres, on note aussi quelques petites plaques de même nature; les amygdales sont un peu grosses et rouges, mais elles ne sont pas ulcérées, non plus que la membrane muqueuse buccale. Aux cuisses, on voit trois ou quatre croûtes sèches, peu saillantes, avec auréole cuivrée. Aux fesses, aux jambes, ce sont des plaques humides, irrégulièrement arrondies, de 4 à 8 millimètres de diamètre, quelques-unes serpigineuses et longues de plus de deux centimètres. Sous la plante du pied entre les orteils et à la base de ceux-ci, on observe encore des croûtes. — L'enfant est d'ailleurs pale et son teint est cachectique.


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Il n'est pas douteux que cette petite fille ne soit syphilitique; mais il faut remarquer qu'elle n'a aucune lésion sur la membrane muqueuse buccale.

La nourrice, dont la santé générale est bonne, présente au sein gauche, près du mamelon, une grosseur, rouge, sous-eutanée, du volume d'une petite noix, sans aucune plaie, et assez semblable, en somme, à un gros noyau d'érythème noueux ; au sein droit, à la base du mamelon, est une grosseur semblable encore plus rouge et un peu douloureuse. Du reste, la nourrice n'a aucune ulcération aux lèvres, ni dans la gorge, ni à la vulve ; aucune éruption à la racine des cheveux, ni sur la peau. Sa santé générale est bonne; son lait, examiné au microscope, offre les caractères d'un lait un peu vieux (il a, en effet, 17 mois), mais je n'y trouve pas de corps granuleux, ni de globules muqueux.

Cette femme est restée en observation à l'hôpital Saint-Antoine ; au bout de quinze jours, son sein était guéri et sa santé excellente ; après un examen complet qui ne révéla aucune manifestation de syphilis constitutionnelle, elle obtint sa sortie.

La nourrice n'a eu qu'un engorgement aux mamelons, et cet accident local était certainement le résultat de la succion. Mais, était-il de nature spécifique, était-ce le commencement d'un chancre qui aurait avorté? Faut-il admettre, ou que le nourrisson n'a pas infecté la nourrice parce qu'il ne présentait aucune lésion spécifique dans l'intérieur delà bouche, ou bien que l'engorgement à la base du mamelon, réellement syphilitique, a avorté parce que la succion n'a pas été assez prolongée et a guéri comme l'aurait fait un engorgement ou une plaie simple? Il est difficile de répondre à ces questions; bornons-nous à remarquer que l'enfant ayant été allaité deux mois, le délai aurait été plus que suffisant pour que la nourrice fût infectée, si l'enfant avait eu à la bouche une lésion syphilitique, et que c'est probablement l'absence de cette lésion qui a sauvegardé la nourrice.

Les premiers faits que nous avons rapportés concernaient des syphilis héréditaires; ceux que nous allons citer maintenant sont des cas de syphilis acquise.

OBS. V. —Syphilis infantile, probablement transmise par la nourrice à l'enfant par embrassements ou attouchements. —L'enfant M.... (Louise), saine et forte à sa naissance est confiée, le 27 octobre 1845, à la femme B... Les rapports du médecin de la Direction des nourrices sont longtemps favorables; mais au bout de huit mois, le 29 juillet 1846, ce praticien écrit que l'enfant est affectée de sxjphilide et excroissances vénériennes dans les aines et à l'anus. Ces lésions ont commencé par de la rougeur et des croûtes que l'on attribuait au contact des urines, la nourrice laissant fort à désirer au point de vue de la propreté. Les rougeurs et les croûtes disparaissent sous l'influence des bains et des soins hygiéniques, mais il reste, comme preuves de la maladie, les traces des lésions mentionnées ci-dessus, et une ulcération de caractère syphilitique sur les côtés de la langue.

La nourrice ne présente aucune manifestation syphilitique au sein, mais elle se plaint d'avoir mal aux parties. Le docteur Dupré l'examine et constate l'existence de ce mal sans en préciser la nature.

Le 24 août 1846, l'enfant, revenue de nourrice, est examinée par moi, et présente au pli de l'aine, aux fesses et à la partie supérieure des cuisses, des pustules violacées, et quelques luber-


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cules plats, à surface un peu pseudo-membraneuse, et dont le caractère syphilitique ne paraît pas douteux. La mère de l'enfant ne porte aucune trace de syphilis; elle affirme n'avoir jamais rien eu, et l'examen des parties visibles de l'extérieur du corps ne fait découvrir aucune trace de syphilis actuelle ou ancienne.

Il est à regretter que cette observation manque de détails précis sur les lésions que la nourrice présentait aux'parties génitales quand elle a été examinée par le médecin; mais en considérant, d'une part, que cette nourrice ne portait la trace d'aucune lésion au sein, tandis que les parties génitales étaient malades ; d'autre part, que la syphilis débuta chez l'enfant par l'anus et par les aines, à un âge relativement avancé, à huit mois, époque qui dépasse de beaucoup celle des manifestations de la syphilis héréditaire (comme nous le montrerons plus loin) ; en considérant enfin la bonne santé de la mère de l'enfant, ne doit-on pas penser qu'il s'agissait bien plutôt d'une transmission par contact de la nourrice? et, comme celle-ci n'avait aucune lésion au sein, et que la maladie du nourrisson ne débuta pas non plus par la bouche, n'est-il pas très-probable que la contagion a dû avoir lieu par des attouchements et non point par le fait de l'allaitement?

On sait combien la propagation de la syphilis est facile par des contacts de toute nature, avec le défaut de propreté, avec les habitudes de promiscuité qui régnent dans les familles de la campagne. Ici ce sont des enfants qui mangent à la même gamelle, qui couchent ensemble, qu'on lave avec un même linge souillé de liquides virulents; là, des nourrissons portés dans les bras d'autres enfants ou d'autres femmes du voisinage ; là encore, des nourrices qui échangent leur nourrisson ; et, dans tous ces embrassements, tous ces contacts, pour peu qu'un premier sujet soit infecté de syphilis, la maladie se transmet, se propage et se multiplie, au point de simuler des espèces d'épidémies. MM. Petrini, Joly et Facen ont cité des cas où six, sept, huit personnes et plus, ont été ainsi infectées en très-peu de temps par l'arrivée d'un seul nourrisson, atteint de syphilis héréditaire, dans un village où jusqu'alors la syphilis était inconnue. (V. Diday, p. 209.)

Nous avions déjà, dans notre précédent mémoire (Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, tome V, p. 429), rapporté trois observations où les enfants avaient été infectés de cette manière : — Dans l'une (obs. II), la petite fille avait reçu la contagion par les embrassements de sa mère, atteinte de chancre à la bouche. — Dans les deux autres (obs. I et III), les deux enfants avaient été très-probablement contaminés par une vieille garde à laquelle ils étaient confiés, et qui portait de nombreuses lésions syphilitiques à la face et en différentes régions du corps.

Tantôt ce sont les doigls d'une garde ou d'une nourrice malade, qui, souillés par le grattage d'une plaque muqueuse, d'un ulcère syphilitique, sont portés, sans avoir été lavés, sur les membranes muqueuses de l'enfant ; tantôt c'est avec la salive que ces mêmes personnes infectées nettoient les orifices naturels des petits innocents confiés


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à leurs soins. On conçoit facilement la possibilité de ces contagions accidentelles, quand on se rappelle les faits récents et authentiques de transmission de la syphilis par des tubes qui passent d'une bouche à l'autre chez les ouvriers qui soufflent le verre, ou par des sondes d'argent, contaminées et mal essuyées, dans le cathétérisme de la trompe d'Eustache.

La contagion par les nourrices, par les gardes, par d'autres nourrissons atteints de syphilis congénitale, ne sont malheureusement pas la seule origine de la syphilis acquise chez les enfants. La syphilis, communiquée par des actes immoraux, n'est chez eux que trop fréquente. L'observation suivante en offre un exemple qui n'est ni nouveau, ni rare.

OBS. VI. — Syphilis acquise, communiquée par un frère aîné. — Le nommé G... (Alfred), âgé de ik ans, entre, le 14 janvier 1863, à l'hôpital des Enfants-Malades, salle Saint-Louis, n" 7. Il y a huit jours qu'il s'est aperçu de l'existence de petits boutons à l'anus et dans la rainure interfessière. Ces boutons se sont vite ulcérés; ils sont douloureux, avec démangeaison, et empêchent l'enfant de marcher; lorsqu'il va à la selle, il ressent une vive cuisson.

Il couchait avec son frère aîné avant que celui-ci, âgé de 19 ans, entrât à l'hôpital du Midi (il y a huit jours), et il a dû être infecté par ce frère, ainsi qu'un troisième plus jeune, qui n'est pas venu à l'hôpital, et qui a été soigné chez le père; il dit ignorer l'origine de son mal ; mais l'anus se dilate assez facilement ; il semble qu'il y ait eu des tentatives de pédérastie. De plus, des plaques muqueuses entourent l'anus et occupent la rainure interfessière. Le pli de l'aine présente de chaque côté de nombreux ganglions, volumineux et douloureux à la pression. Il n'y a point de lésions à la gorge, point d'éruption cutanée, ni de pléiade ganglionnaire cervicale. — Je fais passer en chirurgie ce jeune syphilitique.

La vaccination a été signalée comme une voie de transmission de la syphilis aux enfants, et les faits qui ont été publiés dans ces dernières années en Allemagne, en Italie (notamment ceux de Rivalta), ceux qui ont été communiqués à l'Académie de médecine par MM. Devergie, Hérard, et tout récemment par M. Viennois (séance du 11 octobre 1864), ont mis hors de doute la réalité de cette cause d'infection (1). Les deux observations qui vont suivre n'ont pas pour but de confirmer ni d'infirmer la possibilité de la contagion par cette voie ; mais elles montrent, d'une part, que la syphilis constitutionnelle n'est pas un obstacle au développement régulier de la vaccine ; et, d'autre part, que les sujets syphilitiques ne sont pas toujours des outres virulentes, chez lesquels la moindre plaie va produire une manifestation syphilitique locale.

OBS. VII. — Enfant syphilitique ; vaccination régulière ; guérison rapide de la syphilis. — La nommée G... (Eugénie), âgée de 13 ans, entre, le 24 janvier 1863, à l'hôpital des Enfants, salle Sainte-Geneviève. Elle est atteinte, depuis quinze jours, d'une syphilide papulosquameuse dont l'origine reste inconnue. L'examen de cette enfant fait reconnaître de plus

(1) Voy. l'important Rapport de M. Dep;uil sur la syphilis vaccinale. {Bullet. de eAcadcmie,t. XXX, n° 5, décembre 1861.)


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une cicatrice au niveau de la fourchette, une pléiade inguinale, et une adénite cervicale et sous-maxillaire gauche : je note aussi un ganglion sus-épitrochléen.

Cette petite malade se plaint de douleurs ostéocopes dans les membres, et de céphalalgie prononcée surtout pendant la nuit, ainsi que d'un peu de mal de gorge (rougeur sans ulcérations).

Comme cette petite fille n'était pas vaccinée, M. Martineau, interne du service, pratique la vaccination : les pustules vaccinales se développent régulièrement et ne deviennent pas le siège d'accidents syphilitiques nouveaux.

La guérison de la syphilis constitutionnelle s'opère rapidement sous l'influence du traitement spécifique, et l'enfant quitte l'hôpital le 7 mars, six semaines seulement après son entrée.

OBS. VIII. — Enfant syphilitique; vaccination et développement régulier de ta vaccine; auto-inoculation du sang et de la sérosité vaccinale ; résultat négatif. — Un enfant de 2 ans 1/2, atteint de syphilis caractérisée par une roséole et des plaques muqueuses, est vacciné le 24 mai avec du vaccin provenant d'un enfant sain. Deux piqûres sont faites à chaque bras; puis, avec le sang coulant d'une de ces piqûres, une inoculation est pratiquée sur l'avant-bras gauche.

Dix jours après, le h juin, les pustules vaccinales sont volumineuses, entourées au bras gauche d'une auréole inflammatoire assez intense; elles sont en voie de cicatrisation au bras droit.— L'inoculation faite à l'avant-bras gauche avec le sang n'adonné aucun résultat

Mon interne, M. Martineau, prend de la sérosité vaccinale à la pustule supérieure du bras gauche, et il pratique deux inoculations à la cuisse et à la jambe gauche. — Le résultat est encore négatif. Aucune de ces auto-inoculations n'a produit d'accident syphilitique local, et les piqûres ne se sont pas transformées en ulcérations rebelles. Pendant tout le temps de cette expérience, l'enfant a suivi son traitement hydrargirique.

g II. Epoque du début de la syphilis infantile. — Formes diverses et principaux accidents : pemphigus, coryza, syphilides, lésions osseuses, etc. — Diagnostic des lésions osseuses de la syphilis et de la scrofule.

Dans des leçons faites à la clinique de l'hôpital des Enfants, sur la syphilis des nouveau-nés et des enfants à la mamelle, j'ai insisté sur l'importance que présentait, au point de vue du diagnostic de la syphilis héréditaire, l'époque d'apparition des premiers accidents. Voici ce que l'expérience et mes lectures m'ont appris à cet égard :

!» II est admis généralement que la syphilis est rarement congénitale : MM. Trousseau et Lasègue ne l'ont jamais rencontrée au moment même de la naissance; M. Huguier en a observé un seul cas à Lourcine, et M. Cullerier deux seulement en dix années. — Celte rareté extrême de la syphilis congénitale n'est un fait parfaitement vrai, que si l'on met en dehors les lésions viscérales et le pemphigus, lequel est, au contraire, un accident bien plus souvent antérieur que postérieur à la naissance, et, en conséquence, tout de suite observé.

2» C'est habituellement du premier au troisième mois de la vie extra-utérine que


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la syphilis se manifeste; au delà, les faits d'éclosion de la maladie deviennent de plus en plus rares; ce n'est plus que par exception que les enfants franchissent le sixième mois sans que l'infection se soit décelée par quelque phénomène caractéristique, et M. Cullerier fixe à un an la limite extrême de son apparition (1). Cette limite me paraît beaucoup trop large, et c'est se rapprocher plus de la vérité que de la réduire à six mois et même à se tenir en deçà, tant les exemples de syphilis héréditaire deviennent rares après trois mois, et tout à fait exceptionnels après six (2). Réunissant à mes 14 observations (3) où la date des premiers accidents a été notée, 158 cas de M. Diday, 28 de de Méric, où cette date est également donnée, et 49 de Mayr, où l'époque du début a été indiquée, je suis arrivé à un total de 249 cas, et, sur ce nombre, 118 fois la syphilis s'était montrée dans le premier mois, 217 fois avant la fin du troisième, et cette limite du troisième mois ne fut dépassée que chez 32 malades; c'est-à-dire que, dans près de la moitié des cas, l'affection syphilitique transmise par les parents avait paru avant le premier mois révolu, et, avant le troisième, dans les 7/8" des cas ; et la proportion des syphilis où cette période du premier trimestre de la vie était dépassée a été trouvée de 1/8" seulement; d'où cette conclusion que, si le médecin n'a point de renseignements sur la source où la syphilis a été puisée, ou s'il doute sur l'authenticité de ces renseignements, il pourra, s'en rapportant au calcul des probabilités, décider que la syphilis infantile est héréditaire ou acquise suivant qu'elle se sera manifestée avant ou après le troisième mois de la vie (4).

3o Si déjà, en l'absence de renseignements positifs sur l'origine du mal, il est douteux qu'une syphilis qui ne se révèle que passé trois mois, et à plus forte raison passé six ou douze, puisse être rapportée à la syphilis héréditaire (sur les

(1) M. Desmarres, observant à un autre point de vue, a dit de même : « C'est ordinairement du 8° au 30° jour après la naissance que les papules de la roséole syphilitique commencent à se montrer sur le corps et aux paupières, qui s'enflamment avec écoulement muqueux. » (Traité des malad, des yeux, 1.1, p. 626.)

(2) Nous lisons dans l'ouvrage de M. Diday (p. 185) : « J'ai, d'accord avec les meilleures autorités, fixé à trois mois le terme de rigueur ordinaire, à six mois le terme fatal auquel l'enfant paye par des symptômes spécifiques la dette contractée dans le sein de sa mère. »

(3) Dans les 20 observations rapportées dans le présent mémoire, il y en a 12 où l'époque de manifestation de la syphilis héréditaire a été bien indiquée, et l'observation n° 1 contenant à elle seule trois faits, il y aura en tout 14 faits ainsi distribués: Syphilis héréditaire apparaissant pendant le premier mois : Obs. I (5* enfant, à 4 semaines} ; obs. IX, au 20e jour ; obs. X, au 15° jour ; obs. XIII, troisième semaine; obs. XV, premier mois; obs. XVIII, 15 jours. Total : 6 faits. — Syphilis héréditaire apparaissant entre un et trois mois révolus : Ob. 11.3' enfant, après t mois, 4e enfant, à 2 mois) ; obs. II, à 6 semaines ; obs. IV, après 1 mois ; obs. XI, à 2 mois ; obs. XII, à 2 mois ; obs. XIV, à 3 mois. Total : 7 faits, qui, ajoutés aux précédents, donnent en tout 13 faits dans lesquels la syphilis s'est montrée avant le quatrième mois. — Syphilis héréditaire après le sixième mois : Obs. XVII (la maladie est évidente à 7 mois 1/2, mais elle a débuté antérieurement, sans qu'on puisse préciser l'époque).

(4) Ce fait nous parait, comme à MM. Trousseau et Depaul, devoir être pris en considération pour le choix d'un vaccinifère : l'absence de syphilis par un enfant âgé de plus de 3 mois, sera non pas assurément une preuve certaine, mais une forte présomption de son bon état de santé ultérieure.


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207 cas de Diday et de Mayr, la limite extrême a été une seule fois seize mois, et une seule fois deux ans), que penser de ce3 faits racontés par quelques syphilographes des plus autorisés, où la syphilis aurait paru beaucoup plus tard, à l'âge de 5, 10, 15, et môme 40 ans (1), et, en raison surtout de la forme tertiaire des accidents en raison du manque de traces d'accidents primitifs, aurait été pourtant considérée encore comme héréditaire?

Qu'il s'agisse de l'état pathologique ou physiologique, la nature a ses lois dont elle ne s'écarte guère; et, quand je vois un grand écart à ces lois, je me demande tout d'abord si l'anomalie apparente est bien réelle; et comme l'homme est plus faillible que la nature, je suis plus disposé à croire, dans ces cas extraordinaires, à un vice dans l'observation, à une méprise de la part de l'observateur. II est une interprétation qui me semble plus vraie pour les faits précités de syphilis tardive : c'est la méconnaissance d'accidents syphilitiques antécédents, et qui n'ont pas laissé de traces visibles à cause de leur siège souvent insolite. A ces syphilis qui semblent n'éclater au dehors d'une économie contaminée que passé le premier an, dans la seconde enfance, dans l'adolescence et même dans l'âge mûr, et qui débuteraient d'emblée par la période tertiaire; à ces infections d'origine obscure, imputées à l'hérédité, et que M. Ricord appelle, avec plus d'esprit que de justesse, des véroles à longue échéance, il y a, suivant nous, des explications plus simples, à savoir, les mensonges des intéressés, les dépravations de la débauche et les sévices de toute sorte auxquels l'innocence de l'enfant est exposée ; ce ne sont pas des syphilis héréditaires, ce sont des syphilis acquises par contagion directe (2).

Toutefois, il serait possible que plusieurs de ces cas de syphilis tertiaire, surtout ceux qu'on observe avant la puberté, fussent justement attribuables à l'hérédité; mais alors il nous parait plus raisonnable d'admettre que ces jeunes syphilitiques ont eu, peu de temps après la naissance, et sans qu'on en reconnût la nature, les manifestations habituelles de la vérole héréditaire ( roséole, plaques muqueuses, etc.) ; en effet, ces manifestations, les exanthèmes principalement, peuvent facilement être méconnues dans leur état: et comme elles ne laissent, le plus souvent, aucune trace après la guérison, les observateurs, privés de renseignements précis sur l'origine et l'enchaînement des faits pathologiques, sont exposés à juger différemment des accidents ultérieurs, et à en donner une interprétation erronée : on verra une syphilis héréditaire débutant d'emblée par la période tertiaire, làjoù l'on ne doit voir, selon

(1) « J'ai en ce moment dans mon service, disait a l'Académie de médecine f octobre 1853) M. Ricord, j'ai un jeune homme de 17 ans qui n'a TU éclore qu'à cet âge les symptômes d'une syphilis tertiaire provenant de ses parents. J'ai TU des sujets chez qui la vérole héréditaire ne s'est manifestée qu'à l'âge de 40 ans. » — « Du moment (remarque a ce propos M. Diday j, du moment qu'on adopterait l'idée de vérole héréditaire restant latente jusqu'à 20 ou 30 ans, évidemment ce dogme pourrait servir de couvert à tous les coupables ; les fils s'innocenteraient ainsi sans façon aux dépens de leur père, etc. »

(2) J'ajouterai que H. Vidal, dans sa thèse d'agrégation sur la syphilis congénitale (Paris, 1860), après avoir examiné les faits donnés comme exemples de syphilis tardive, déclare les avoir trouvés tous douteux.


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nous, qu'une vérole héréditaire à la vérité, mais qui a suivi l'évolution naturelle de la syphilis transmise des parents aux enfants.

Dans les faits que nous avons recueillis, la syphilis héréditaire s'est toujours manifestée dans un court délai après la naissance : ainsi, dans l'observation I (après un avortement et un enfant mort-né). le troisième enfant présenta les premiers accidents spécifiques un mois après la naissance, le quatrième au bout de deux mois, le cinquième vers quatre semaines. Dans l'observation II, c'est après six semaines, et dans l'observation IV, après un mois qu'on voit apparaître les symptômes du début; les observations suivantes (IX et X) sont encore de nouveaux exemples de manifestations précoces (ainsi que les obs. XI, XII, XIII, XIV, XV et XVIII que l'on trouvera plus loin).

OBS. IX. — Syphilis héréditaire au vingtième jour après la naissance. —L'enfant S... (Joséphine), née le 1/i février 1849, est confiée par la Direction des nourrices, le 28 du même mois, à la femme Ch..., que j'avais reconnue saine et ayant un lait de première qualité. La petite fille est, au contraire, faible, atteinte d'ophthalmie, d'érythème des fesses et des cuisses ; elle pèse seulement 2,500 au quatorzième jour après sa naissance (1).

Frappé de la débilité de ce nourrisson, le médecin de la Direction, à Montargis, autorisa la nourrice à allaiter en même temps son propre enfant pour prévenir l'engorgement des seins que la petite fille ne suffisait pas à désemplir, mais il recommande de réserver un sein pour chaque enfant.

Le cinquième jour après l'arrivée de la petite S..., on voit apparaître, chez elle, au pourtour de l'anus et à la partie supérieure des cuisses, des pustules de forme ronde d'un très-petit diamètre, qui s'ulcèrent rapidement et présentent un caractère syphilitique évident. Le médecin ordonne à la nourrice de cesser l'allaitement, de peur qu'elle ne soit infectée par le nourrisson, et que la maladie ne passe ensuite à son propre enfant et à son mari.

Dans le cas précédent, la nourrice ne peut en aucune façon être incriminée, puisque, après examen attentif, elle ne présentait aucune trace d'affection vénérienne, ni au sein, ni ailleurs, et que son propre enfant, qu'elle avait jusqu'ici allaité, était gros, frais et bien portant. L'époque précoce à laquelle ont paru les premières pustules, c'est-à-dire le cinquième jour seulement après que la petite fille lui avait été conCée, prouve aussi qu'il s'agit d'une syphilis héréditaire.

Un traitement spécifique fut administré à l'enfant, dont l'état s'améliora promptement. J'ajoute, comme preuve nouvelle de la transmission de la syphilis par hérédité, que la mère est une fille-mère à allures suspectes.

L'observation X que nous allons rapporter, et qui est encore un fait de syphilis héréditaire avec manifestation développée dans la troisième semaine, va nous fournir

(I) Douze à quinze cents pesées d'enfants ùgés de 2 a 8 jours, que j'ai faites à la Direction des nourrices, m'ont donné pour poids moyen d un nouveau-né bien portant 3 kit. à 3,500 gram. Ce chiffre de 3,500 gram. représente le poids d'un enfant fort, et celui de 4 kil. (qui n'est pas commun) le poids d'un enfant exceptionnellement fort et gros.


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matière à quelques considérations sur la nature et la valeur séméiotique du pemphigus des nouveau-nés.

OBS. X. — Syphilis héréditaire, manifestée au quinzième jour après la naissance (syphilide ■papulo-squameuse ; pemphigus, etc., guêrison rapide. — L'enfant A... m'est présenté, le 7 juin 1864, a la consultation de l'hôpital des Enfants-Malades ; il est venu au monde, il y a un mois, bien portant, et sans aucune trace d'éruption. C'est seulement il y a quinze jours qu'est apparue une éruption papulo-squameuse, de coloration rose, légèrement cuivrée, qui couvre actuellement la face et les membres ; les régions palmaires et plantaires sont criblées de bulles pustuleuses de pemphigus à divers degrés d'évolution ; cette éruption polymorphe est plus abondante aux fesses que partout ailleurs, quelques croûtes d'eclhyma y sont mêlées aux papules. Les organes génitaux sont recouverts de l'éruption sus-décrite ; mais l'orifice de l'urèthre, ni l'anus, ne portent de plaques muqueuses. — Pas de syphilide sur le thorax, ni au cuir chevelu ; point de lésion dans l'intérieur de la bouche. Sur la face cutanée de la lèvre inférieure est une large plaque cuivrée sécrétante. Le lobule du nez et les sillons naso-labiaux offrent aussi de larges plaques à fond cuivré, recouvertes d'une mince croûte jaunâtre. — L'amaigrissement est modéré.

L'enfant est allaité par sa mère, qui ne présente pas d'accident au sein, ni aucune trace actuelle de syphilis. Elle avoue cependant que l'an dernier, avant de devenir enceinte, elle a eu à la vulve quelques ulcérations avec rougeur et léger écoulement ; elle s'est fait cautériser à plusieurs reprises et a pris des pilules pendant trois mois environ. Elle affirme n'avoir eu à la suite ni céphalée, ni maux de gorge, ni chute de cheveux, ni éruption cutanée.

Antérieurement, elle est accouchée d'un premier enfant, qui est aujourd'hui âgé de quatre ans, et depuis lors, elle n'a pas fait de fausse couche.

Le père prétend n'avoir eu d'autre accident vénérien qu'un écoulement, il y a dix-huit ans, alors qu'il était militaire.

L'enfant est mis, le 7 juin, au traitement spécifique par la liqueur de Van Swieten (1/4 de cuillerée à café tous les malins) avec 3 bains de sublimé (1 gr. par bain) par semaine.

Le 18 juin, c'est-à-dire onze jours plus tard, l'enfant nous est ramené; la syphilide a entièrement disparu sur les membres; il ne reste que quelques macules brunes aux faces palmaires et plantaires des mains et des pieds, et des croûtes minces, sèches, brunâtres à la face, autour des ailes du nez principalement.

Que la mère ait été seule infectée, ou que le père l'ait été pareillement et le premier, toujours est-il que ce nouveau-né était atteint de syphilis héréditaire. Le pemphigus, tel qu'il s'est présenté, assez précoce dans son invasion, et avec son siège spécial à la paume des mains et à la plante des pieds, etc., est, à lui seul, une preuve de l'infection syphilitique par les parents.

En effet, la nature syphilitique du pemphigus des nouveau-nés n'est plus douteuse aujourd'hui, après les recherches de MM. Paul Dubois, Depaul, Hertle (Thèse de Strasbourg, 1848), et après celles de MM. A. Ollivier et Ranvier dont le mémoire a été couronné par l'Académie de médecine [Mém. de l'Acad. de méd., 1864, t. XXVI, n. 554). Le Demohisus. alors au'il est congénital, est donc, sans conteste, un acci-


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dent de syphilis héréditaire. En est-il de même quand le pemphigus, au lieu d'être manifesté dès la naissance (et il peut dans ce cas être dit intra-utérin), ne survient que plus tard, comme par exemple dans l'observation précédente, où il ne s'est montré qu'après une quinzaine de jours? Les faits ont, pour nous, résolu cette question par l'affirmative.

Le meilleur théâtre où l'on puisse observer le pemphigus, soit simple, soit syphilitique, est l'hospice des Enfants-Trouvés, qui recueille, d'une part, les enfants abandonnés à leur naissance, dont quelques-uns sont atteints de syphilis congénitale, et d'autre part, des enfants mis en dépôt temporaire ; ces derniers sont généralement âgés de trois à quinze mois, et, pendant le séjour, d'ordinaire assez long, qu'ils font dans l'établissement, ils sont très-fréquemment atteints de maladies diverses. J'ai eu occasion d'observer chez eux un plus grand nombre de pemphigus simple, qu'à toute autre période de la vie. Je dis pemphigus simple, non-seulement en raison des caractères de l'éruption, mais aussi à cause de l'absence de tout accident concomitant qui fût caractéristique de la syphilis, ou seulement suspect. Or, rien n'est plus facile que de distinguer l'une de l'autre les deux espèces de pemphigus, et leurs caractères différentiels sont parfaitement nets.

L'expérience démontre que le pemphigus simple se manifeste indifféremment sur diverses régions du corps et rarement à la plante des pieds et à la paume des mains, tandis que le syphilitique affecte de préférence ce dernier siège. — Le pemphigus simple est discret, et le nombre de ses bulles varie habituellement de trois à douze; le syphilitique est généralisé, presque confluent et les bulles, très-nombreuses, peuvent dépasser la centaine. — Les bulles du premier sont bien rondes, drun volume inégal, variant du diamètre d'une pièce de 50 centimes à celui d'une pièce de deux francs ; elles sont remplies d'une sérosité citrine, qui ne se trouble que par un accident (écorchure, contusion) étranger au fait de l'éruption; celles du second sont irrégulièrement arrondies, petites et d'un volume assez égal, ne dépassant guère celui d'un pois; elles sont remplies de sérosité purulente ou sanguinolente.

Ces caractères seraient déjà suffisants pour le diagnostic ; si l'on ajoute la considération de l'époque différente à laquelle se montrent les deux espèces de pemphigus, il n'y a plus d'hésitation possible; le pemphigus simple naît rarement avant l'âge de trois mois, et plus souvent après six ; le syphilitique est congénital, ou il apparaît dans les premiers jour de la vie; et si, par exception, il survient à une époque plus tardive, il ne dépasse pour ainsi dire jamais la limite que nous avons assignée aux manifestations de la syphilis héréditaire. Il est superflu d'ajouter que l'un ne s'accompagne point d'accidents de syphilis constitutionnelle, tandis que l'autre ne tarde pas à en être suivi, si ces accidents ne se sont pas déjà développés simultanément.

En résumé, le siège des bulles aux régions palmaire et plantaire des extrémités, ainsi que leur apparition précoce, sont les deux caractères fondamentaux du pemphigus syphilitique ; le second de ces caractères nous semble avoir une valeur telle


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que, dans des cas douteux, nous serions disposé à reconnaître l'éruption pour syphilitique ou pour simple, selon que l'éclosion en aurait été précoce ou tardive.

Les'observations qui vont suivre nous occuperont surtout au point de vue de la forme que revêtent les manifestations diverses de la syphilis infantile.

Parmi les éruptions cutanées, nous rencontrons le plus souvent la roséole, la syphilide papulo-squameuse, le psoriasis, les plaques muqueuses, etc.

Nous avons déjà noté la roséole dans les observations I et VIII, et nous la retrouverons dans plusieurs des faits subséquents (obs. XIV, XV et XIX). — Le diagnostic de la roséole syphilitique est ordinairement facile, à cause de sa teinte cuivrée caractéristique; on peut en dire autant de la syphilide populeuse.

Pour le psoriasis, ce caractère de l'éruption ne suffirait pas, car on sait que le psoriasis simple offre des nuances variées, et souvent assez semblables aux taches cuivrées, pour que la coloration puisse induire en erreur. Il faut donc chercher une autre base au diagnostic : une première considération peut être invoquée, c'est la rareté du psoriasis simple chez les nouveau-nés ; cette affection, qui nous a paru à peu près aussi fréquente dans la seconde enfance que dans l'âge adulte, devient réellement exceptionnelle dans la première enfance, et je ne me rappelle point en avoir observé un seul cas chez les sujets au-dessous de 2 à 3 ans (1). Au contraire, le psoriasis, en tant que manifestation de la syphilis, est commun dans les premiers mois, dans les premières semaines de la vie.

Un autre caractère distinctif du psoriasis syphilitique peut être tiré du siège occupé par l'éruption. Nous avons déjà mentionné, à propos du pemphigus spécifique, la prédilection particulière des bulles pour les régions palmaire et plantaire des extrémités des membres. La même particularité peut être notée pour le psoriasis : c'est également à la paume des mains et à la plante des pieds que se développe l'éruption squameuse quand elle est dénature syphilitique; le psoriasis simple, au contraire, se développe surtout aux coudes, aux tibias, à la surface des membres ou du tronc. On trouvera des exemples de cette localisation spéciale dans les obs. XI et XII.

OBS. XI. — Syphilis héréditaire deux mois après la naissance (psoriasis palmaire, coryza). — Syphilis de la mère (syphilide au sein exclusivement). — Un petit garçon de cinq mois, assez chétif, nous est présenté le 22 avril 1864 ; il a des manifestations multiples de syphilis héréditaire (érythème ; herpès avec croûtes sèches jaunâtres sur les joues, sur les sourcils; perte des cils; coryza spécifique; psoriasis de la paume des mains; érythème et herpès des fesses). Les premiers accidents ont débuté, deux mois après la naissance, par la paume des mains, la plante des pieds et l'anus; quinze jours après, ils ont été suivis de coryza, sans qu'il y ait eu, et sans qu'il y ait maintenant de lésion buccale.

L'enfant était faible à sa naissance; il a eu, le premier mois seulement, et avant les lésions

(1) M. le docteur Isambert a cependant observé, chez un enfant de 6 mois, un psoriasis qui couvrait les cuisses et le dos, et qui disparut en quelques jours par la liqueur arsenicale de Fowler, après avoir été traité inutilement par la liqueur de Van Swieten.

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cutanées, de la diarrhée qui a cessé depuis longtemps. Les boutons paraissent avoir été plus nombreux qu'ils ne le sont à présent.

La mère porte encore au sein les traces d'une éruption qui est survenue, dit-elle, un mois après l'allaitement; les mamelons sont intacts; mais, sur chaque sein, on compte encore huit à dix boutons violacés ou rouges, qui ont suppuré et qui paraissent des reliquats d'herpès ou d'ecthyma syphilitique. Elle prétend ne s'être aperçue d'aucune écorchure aux parties, et elle n'a ni mal de gorge, ni adénopathie cervicale, ni alopécie ; mais, en Espagne, elle aurait pris du sirop de salsepareille et une poudre blanche qui la faisait saliver. Quant à l'enfant, on ne l'a traité que par des bains simples; son état s'est, du reste, amélioré sous l'influence du traitement spécifique que suivait la mère. Je prescris liqueur de Van Swieten à l'intérieur, bains de sublimé et pommade au calomel, en conseillant à la mère de continuer aussi la médication commencée.

Bien quel'étiologiede cette double syphilis ne soit pas complètement éclaircie, il est plus que probable que la mère a été primitivement infectée, puisque les accidents du sein ont apparu un mois avant ceux de l'enfant, et que celui-ci n'a pas eu à la bouche de lésions qui aient pu se transmettre à la mère (on sait d'ailleurs que celleci jouit, vis-à-vis de son enfant, d'une immunité particulière). L'enfant paraît avoir reçu la maladie héréditairement, puisque les premiers symptômes spécifiques se sont montrés aux extrémités des membres.

OBS. XII. — Syphilis héréditaire à deux mois; coryza, plaques muqueuses, squames dans la paume des mains, etc.; — guérison rapide. —La nommée Al... (Louise), âgée de 3 mois 1/2, est présentée à la consultation de l'hôpital des Enfants-Malades, le 25 septembre 1863. Cette enfant, née à terme, mais très-petite et faible, a été enrhumée du cerveau depuis sa naissance; elle avait bon teint, cependant, la peau de la face n'ayant point cette coloration bistre, enfumée, qui est si souvent le cachet spécial de la syphilis congénitale, et sur laquelle M. le professeur Trousseau a si justement insisté. C'est surtout à la fin du deuxième mois que l'écoulement nasal est devenu abondant, et que la respiration a pris un timbre nasonné. A peu près à la même époque, on a remarqué que l'enfant se coupait dans le pli de l'aine et dans les sillons des fesses; bientôt on a vu, dans cette région, des boutons rouges qui se sont transformés en ulcérations et qui ont persisté jusqu'à présent.

En ce moment, à l'âge de trois mois et demi, six semaines après l'apparition des accidents, on observe un écoulement sanguinolent qui se fait par les deux fosses nasales, dont l'orifice est couvert de croûtes. Aux fesses, autour de l'anus, à l'orifice de la vulve, au pli des cuisses, se voient des ulcérations avec quelques papules non ulcérées aux jarrets.

Il n'y a rien à la plante des pieds ni aux orteils; mais la face palmaire des mains est violacée, ridée et couverte de petites écailles qui paraissent être les restes d'un psoriasis. Les ganglions inguinaux sont peu volumineux.

A la commissure gauche des lèvres existent de petites érosions et une fissure (l'enfant a eu du muguet). Pas de lésion dans la gorge; adénopathie cervicale assez développée. La tête est dépouillée de cheveux.

Quant aux antécédents héréditaires, la mère paraît saine, sauf un peu d'adénopathie cervi-


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cale. Elle dit pourtant avoir eu, pendant sa grossesse, des boutons ulcérés aux parties, et son mari est militaire et avoue avoir eu la syphilis.

Le 25 septembre 1863, on commence le traitement spécifique (liqueur de Van Swieten; poudre de calomel et d'amidon) ; dès le 2 octobre, le coryza est moins fort, et quelques ulcérations sont déjà sèches. La poudre est remplacée par une pommade au calomel. — Le 16, les plaques muqueuses ont disparu ainsi que le coryza. La diarrhée a cessé; l'enfant reprend visiblement; elle est plus gaie, plus grasse (on continue le traitement). — Le 23, la place des plaques muqueuses n'est plus marquée que par des rougeurs ; l'état général est très-satisfaisant.

Comme pour le pemphigus, comme pour le psoriasis, le siège spécial de l'éruption à la paume des mains ou à la plante des pieds peut devenir un caractère important dans la diagnose de la nature spécifique de l'herpès.

OBS. XIII. — Trois semaines après la naissance, syphilis (héréditaire?). — Herpès circuit, de la paume des mains. — La petite fille Z..., âgée de six mois, m'est présentée, le 17 juin 1864, à la consultation de l'hôpital des Enfants. Elle est (et surtout elle a été) atteinte d'accidents syphilitiques dont il est assez difficile de préciser l'origine ; car, d'une part, la mère assure n'avoir jamais eu, ni avant, ni pendant sa grossesse, aucune espèce de boutons aux parties, et je ne constate chez elle ni mal de gorge, ni adénopathie cervicale, ni syphilide apparente. De même pour le père, qui est musicien ambulant, et qui accuse seulement une blennorrhagie à l'âge de 20 ans.

Cette enfant est née au septième mois de la grossesse; à la naissance, elle ne présentait rien de particulier ; elle a été nourrie au biberon ; ce n'est qu'«u bout de trois semaines que la mère aperçut une éruption qui débuta par la paume des mains, puis se montra à la plante des pieds et aussi à la partie supérieure du front. A la même époque, elle a eu un coryza intense.

De ces lésions, il ne reste aujourd'hui à la face palmaire des deux mains qu'une éruption semblable à un herpès circiné, et, à l'anus, une petite plaque muqueuse.

Quelque obscurs que soient les antécédents de santé du père et de la mère, la circonstance de la nourriture au biberon au lieu de l'allaitement maternel ou par nourrice, ne permet guère de soupçonner autre chose qu'une syphilis héréditaire se manifestant trois semaines après la naissance. La nature spécifique de l'éruption, semblable à celle de l'herpès, est surtout déterminée par son siège.

Nous n'avons rien à dire de particulier sur les éruptions papuleuses, ou papulosquameuses, sur les plaques muqueuses, qui sont notées dans presque toutes nos observations. L'ecthyma (je ne parle pas de l'ecthyma non spécifique, lequel peut se développer dans la cachexie syphilitique au même litre qu'il est l'accompagnement fréquent de toute cachexie chez les très-jeunes sujets), l'ecthyma est une forme moins commune de la syphilis infantile; il en est pourtant question dans l'obs. X, et en voici un nouvel exemple :

• OBS. XIV. — Enfant-trouvé âgé de 3 mois; syphilide populeuse; roséole et ecthyma. —


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L'enfant Gaud, âgé de 3 mois, entré à l'hospice des Enfants-Trouvés le 2 février 1851, est assez vigoureux et n'a aucune lésion apparente des organes essentiels. On remarque, aux membres inférieurs, une éruption papuleuse cuivrée et des taches brunes à la partie antérieure des jambes et des cuisses. Aux fesses et à la partie postérieure des cuisses s'observent des pustules tfecthyma ; ces diverses éruptions ont manifestement le caractère syphilitique. — Il n'y a d'ailleurs ni coryza, ni angine. — Les antécédents de santé de l'enfant et des parents sont forcément inconnus. Cet enfant passe en chirurgie le jour même de son admission.

L'ecthyma syphilitique est, du reste, très-difficile à diagnostiquer et à distinguer de celui dont je parlais tout à l'heure, et qui survient chez les enfants cachectiques, quelle que soit la cause de leur cachexie; dans l'un comme dans l'autre naissent, en assez grand nombre, des pustules qui s'ulcèrent, se creusent et présentent des bords taillés à pic, comme à remporte-pièce. Ce n'est que par les symptômes spécifiques concomitants qu'il sera possible de juger de la nature véritable de l'éruption : dans le cas ci-dessus, par exemple, c'était une roséole qui mettait sur la voie du diagnostic et en établissait la certitude.

Une des manifestations les plus fréquentes, je dirais volontiers les plus constantes, de la syphilis héréditaire, est le coryza spécifique : nous l'avons déjà rencontré dans les observ. I, II, IX, XI, XII, coïncidant avec diverses syphilides; HOHS avons signalé (obs. II) la part qu'il peut avoir dans la transmission de la syphilis de l'enfant à la nourrice ; nous avons reconnu, comme M. Diday, l'extrême gravité de cette affection, gravité qui tient soit à la gêne extrême que la lésion des fosses nasales apporte à l'allaitement et à la respiration (surtout chez un nouveau-né le plus souvent chétif dès la naissance), soit peut-être à une espèce d'intoxication qui serait produite par l'aspiration des gaz fétides dégagés des parties malades. Quelle qu'en soit la cause, il n'est que trop certain que cette manifestation de la syphilis suffit à déterminer la mort, ou du moins a une grande part dans la terminaison fatale. Voici des observations à l'appui :

OBS. XV. — Syphilis héréditaire ; coryza, roséole, etc.; mort rapide : à C autopsie, pas de lésions viscérales. — La nommée C... (Fanny), née le 30 mars 1851, entre à l'hospice des Enfants-Trouvés, le 29 avril, avec les symptômes manifestes d'une syphilis constitutionnelle, tels que roséole, plaques muqueuses et coryza spécifiques. Elle succombe à deux mois.

A l'autopsie, on ne trouve aucune lésion viscérale caractéristique de la syphilis. Le thymus est petit et sain. Les ganglions bronchiques sont également petits et sans altération; le poumon droit présente, à la partie supérieure de ses lobes, un engouement pneumonique, et le poumon gauche est également congestionné à la base (bronchio-pneumonie simple et peu étendue). Le foie est rougeâtre, plutôt dur que ramolli ; il n'est point augmenté de volume, non plus que la rate. Le cerveau est anémique.

Chez ce nouveau-né, la syphilis a été la cause de la mort plutôt par la cachexie


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qu'elle a produite que par une lésion organique déterminée. La bronchio-pneumonie, quoique peu étendue, a dû ne pas être sans influence sur l'issue de la maladie : cette bronchio-pneumonie est une terminaison très-fréquente du coryza simple ou syphilitique chez les nouveau-nés et chez les enfants à la mamelle : l'inflammation de la membrane muqueuse des fosses nasales, qu'elle soit franche ou qu'elle soit spécifique, a une grande tendance à se propager par voie de contiguïté, et la bronchite, ainsi que la pneumonie lobulaire consécutives, sont un des accidents le plus à redouter dans le coryza, quelle qu'en soit la nature.

Dans le fait suivant, le coryza a été évidemment le prélude et la cause de la pneumonie; faut-il voir dans celle-ci une suite ordinaire de la phlegmasie des fosses nasales, ou faut-il considérer comme syphilitiques les lésions pulmonaires trouvées à l'autopsie ? Je ne pense point que celte dernière supposition soit la vraie : les altérations des parties de poumon qui sont dites (obs. XVI) « carnifiées, avec densité du tissu et coloration analogue à celle de la chair d'anguille, » sont bien les altérations ordinaires de la pneumonie lobulaire des enfants, dans les lobules indurés chroniquement ; c'est aussi leur siège habituel (en arrière, au bas du lobe supérieur et au haut du lobe inférieur) ; et enfin on ne saurait y voir ces gommes du poumon, qui sont constituées par un tissu d'un blanc d'ivoire, tissu fibro-plastique dans lequel on ne reconnaît aucune trace du parenchyme.— J'ajouterai, d'ailleurs (puisque l'occasion s'en présente) que, depuis quelques années, depuis qu'on étudie davantage la syphilis viscérale, il me semble qu'on abuse beaucoup des gommes du poumon, et qu'on attache, dans certains,cas, cette dénomination à des lésions qui ne la méritent guère, à des masses de tubercules crus, par exemple.

OBS. XVL — Syphilis infantile; coryza, éruption spécifique; pneumonie mortelle; — pas de lésions viscérales caractéristiques de la syphilis. — L'enfant G... (Antoine), âgé de 2 mois, est reçu à la crèche de l'hospice des Enfants-Trouvés, et passe à l'infirmerie trois semaines plus tard; dès son entrée à la crèche, il était affecté de coryza et de toux. Le 3 mai 1852, je constate, sur les fesses et au pourtour de l'anus, une éruption datant de quelques jours, et constituée par des vésicules qui se sont vite rompues, et ont été remplacées par des plaques saillantes recouvertes d'une croûte mince et légère.

L'enfant est atteint de diarrhée avec selles vertes, enduit blanc épais sur la langue; lèvres sèches, fendillées ; rougeur de l'arrière-gorge, sans lésions spécifiques. — Il tette mal et s'étouffe ; à l'auscultation, il y a peu d'expansion pulmonaire, et l'on perçoit quelques bulles de râles disséminées ; à la percussion, peu de sonorité thoracique ; dyspnée ; 160 pulsations. — Mort le 5 mai.

Autopsie le 6 mai. — Poumon droit : carnification de la partie postérieure du lobe inférieur et de la base du lobe supérieur ; le poumon gauche offre également quelque point de carnification. Le tissu carnifié n'est pas insufflable, il est dense et pâle comme de la chair d'anguille. Les ganglions bronchiques ne sont pas tuberculeux. Le larynx est pâle, mais sain. Le thymus, encore visible, est sans altération. — Le foie est congestionné, brun, violacé. La rate est


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noirâtre, dure, d'un volume moyen. L'intestin ne présente pas d'altération à l'intérieur. — Le cerveau est paie. — Les fosses nasales sont très-rouges. Les méats, qui séparent les cornets, sont remplis de muco-pus. On ne voit, toutefois, ni ulcérations, ni pseudo-membranes, ni altération profonde des os.

Autant le coryza est commun, autant est rare la laryngite dans la syphilis des nouveau-nés. Le fait suivant nous a paru en être un exemple. Les altérations du larynx qui y sont décrites (ulcération de la membrane muqueuse et carie du cartilage) peuvent d'autant plus être rapportées à la laryngite de cause syphilitique, que, chez les très jeunes-sujets , les phlegmasies chroniques du larynx avec lésions des paities cartilagineuses (que ces phlegmasies soient simples ou consécutives à la fièvre typhoïde, aux tubercules), sont tout à fait exceptionnelles.

OBS. XVII. — Éruption ulcéreuse syphilitique ; laryngite syphilitique ; pneumonie, mort. — Louise Och...', née le 23 mars 1851, reçue à l'hospice des Enfants-Trouvés le 12 novembre 1851, est considérée comme suspecte dès son admission, parce qu'elle porte des ulcérations aux fesses (on ne peut savoir depuis quand). Elle a, trois semaines après, de la diarrhée, qui bientôt diminue, et de la toux, après la cinquième semaine.

Je l'examine le 19 décembre, et je constate de la toux, des cris un peu étouffés et rauques, de la fréquence du pouls ; pas de bruits anomaux dans le thorax, sauf un peu de rudesse du murmure respiratoire. La langue parait dépouillée de son épiderme à la base ; on note aussi un eczéma derrière l'oreille droite. — Le 22, les ulcérations des fesses sont plus étendues, grisâtres, comme taillées à pic. La voix est très-rauque ; diarrhée (vin aromatique sur les ulcérations et poudre de quinquina). — Le 23, forte fièvre, souffle bronchique et râles sous-crépitants dans le côté droit du thorax ; le 26, extension de la bronchio-pneumonie à gauche ; voix et cris éteints. Écoulement de mucosités peu consistantes par les fosses nasales. — Mort, le 28 décembre.

Autopsie. — Encéphale : les méninges contiennent une quantité notable de sérosité citrine; mais la substance cérébrale est d'une bonne consistance et ne présente rien de remarquable. Les organes abdominaux sont d'une grande pâleur. Le foie, surtout, est d'un jaune pâle, d'un aspect gras; il est volumineux, non ramolli. Le poumon gauche est engoué dans son lobe inférieur, et, par points, hépatisé, avec des taches apoplectiformes sous-pleurales. Le droit présente aussi quelques points d'engouement à la base. — Pas de tubercules ni dans le parenchyme, ni dans les ganglions bronchiques.

Le larynx est le siège d'altérations notables; incisé dans sa longueur, il offre sur sa partie médiane, à la hauteur de la glotte, entre les cordes vocales inférieures et supérieures, une teinte verdâtre qui contraste avec la blancheur du reste de la membrane muqueuse. A la partie supérieure et au milieu de l'angle rentrant formé par les deux lames du cartilage thyroïde, on voit un petit pertuis, gros comme une tête d'épingle, qui communique avec un foyer dont les parois sont formées : en arrière par la muqueuse laryngée, en avant par la membrane hyo-thyroïdienne, laquelle est verdâtre et perforée à gauche. Ce foyer, dont la capacité représente le volume d'un gros pois, est rempli de pus et de matière cartilagineuse cariée. Le pus a fusé jusqu'au muscle crico-thyroïdien gauche dont il baigne la partie supérieure et postérieure. Le muscle, en cet endroit, est verdâtre et commence à subir la même altération que la membrane


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hyo-thyroïdienne. Outre ce point carié, le cartilage thyroïde est encore, en avant et en arrière, dépouillé de sa membrane dans l'étendue de 3 à 4 millimètres : il présente une coloration bleuverdâtre, et à la ligne médiane, on voit un trou de la grosseur d'un petit pois, qui semble fait à l'emporte-pièce.

II y a encore quelques traces du thymus, sans abcès d'ailleurs. Les fosses nasales ne présentent pas d'ulcérations de la membrane muqueuse, ni des lames osseuses. On n'y retrouve que des mucosités un peu épaisses.

Une autre manifestation de la syphilis infantile est Yonyxis, et cet accident, assez rare d'ailleurs, a, lorsqu'il existe, une grande valeur pour le diagnostic parce qu'il appartient presque exclusivement à la syphilis, et n'est que par exception l'expression de l'herpétisme ou d'une autre cachexie chez les très jeunes-sujets.

OBS. XVIII. — Syphilis vers le quinzième jour; coryza, plaques muqueuses ; onyxis. — Guêrison rapide. — L'enfant X..., âgé de 5 mois 1/2, est présenté à ma consultation de l'hôpital de Enfants, le 7 août 1863. Il a des plaques muqueuses humides à l'anus ; des adénopathies inguinale et cervicale et de Yonyxis, toutes lésions caractéristiques de la syphilis. La santé générale ne semble pas autrement altérée.

Pour les antécédents, on se rappelle que l'enfant a eu un coryza, quinze jours après sa naissance, et que huit jours plus tard il avait des boutons. La mère ne présente pas de trace de syphilis; on n'a pas de renseignements sur la santé du père; il est militaire.

Je prescris un traitement par la liqueur de Van Swieten (une cuillerée à café par jour) et par les bains de sublimé.

L'enfant est ramené le h septembre; il a suivi le traitement spécifique depuis près d'un mois ; les plaques muqueuses ont disparu; l'enchifrènement est très-léger. Il ne reste plus que de Fonyxis (les ongles tombèrent quelques jours après) ; il y a un peu de bronchite qui fait suspendre les bains de sublimé, et on les reprend le 11 septembre. — L'amélioration continue.

Lésions osseuses; diagnostic de la syphilis et de la scrofule. — Tous les auteurs s'accordent à reconnaître la rareté des lésions qui portent sur le système osseux dans la syphilis infantile. Rappelons d'abord que ces altérations des os ne se rencontrent presque jamais dans la syphilis congénitale; M. Diday a consigné dans son livre le petit nombre des faits qu'il a trouvés dans les auteurs spéciaux. — Ces observations sont au nombre de six (et toutes ne sont pas assez explicites pour que la nature syphilitique de l'altération osseuse soit incontestable) ; dans un fait de M. Laborie {Séance de l'Académie de médecine, du 1er juillet 1851), dans un autre de M. Cruveilhier (Anat.pathol., 15« observ.), dans un troisième de Rosen, et dans ceux de Doublet et Mahon (cités par Bertin, p. 69), il s'agit de caries ou de nécroses qui auraient succédé à des gommes suppurées, ou à des ulcérations des fosses nasales ou de la voûte palatine. Deux faits de Bertin sont plus positifs et mentionnent des périostoses; enfin M. Vidal a rapporté une observation d'Underwood (Traité des maladies des enfants, p. 361), où il s'agit d'une exostose du crâne chez un enfant, et une autre de M. Cullerier (Société de chirurgie) où ce savant syphilographe dit avoir vu comme


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première manifestation de la syphilis congénitale « des maladies des os et du tissu cellulaire (1). »

La léthalité de la syphilis héréditaire, dans les cas où elle est intense, profonde et lorsqu'elle n'est point traitée ; inversement, la guérison facile et complète de cette même affection quand les accidents sont simples, superficiels et traités à temps; la fréquence d'autres maladies mortelles qui assiègent la première enfance et abrègent la vie en ses commencements ; voilà qui explique de reste le peu de chances qu'aura le praticien d'observer ultérieurement des exemples d'accidents tertiaires.

Pour ce qui est de la syphilis acquise, chez les sujets de la première ou de la seconde enfance, les cas sont également rares, dans lesquels on rencontre des lésions osseuses, et, lorsque l'on constate celles-ci, il est souvent très-difficile d'en déterminer positivement l'origine, parce qu'il n'est pas commun d'assister aux diverses phases de l'évolution de la maladie, phases que peuvent séparer de longs intervalles, et aussi parce qu'il est difficile d'être exactement renseigné sur cette évolution.

Dans quelques circonstances, on est plus favorisé dans son observation, et la marche de la syphilis et de ses diverses périodes étant plus rapide encore qu'elle ne l'est d'habitude chez les jeunes sujets, il peut arriver que l'on constate simultanément sur le même enfant les accidents primaires, secondaires et tertiaires : c'est un de ces faits exceptionnels que j'ai rapporté dans mon premier travail sur la syphilis infantile; et je vais le rappeler sommairement, en le complétant par des détails sur la marche ultérieure de la maladie et sur les lésions curieuses et inattendues qui furent rencontrées à l'autopsie.

OBS. XIX. — Syphilis acquise : simultanéité des acccidents de la triade syphilitique; cumul des diathèscs syphilitique et scrofutcuse. — C'était, comme je l'ai dit dans la première partie de l'observation déjà publiée {Bull, de la Soc. méd. des hôp., tome V, p. 432), une petite fille de 2 ans, qui, ayantété embrassée par sa mère, atteinte de chancre induré de la lèvre inférieure, avait contracté un chancre au frein de la lèvre supérieure, avec adénopathie sous-maxillaire. Elle présenta, peu de temps après, une roséole à teinte cuivrée et des plaques muqueuses à la vulve et à l'anus, puis des exostoses à la partie inférieure et interne des deux humérus, et à la face supérieure et antérieure du tibia gauche, exostoses accompagnées de douleurs ostéocopes nocturnes, de sorte que l'on constatait, chez cette enfant, les accidents réunis de ta triade syphilitique. M. Ricord, qui voulut bien voir cette malade, confirma le diagnostic porté. Cette petite fillette avait, en outre, sur les deux bosses frontales, deux tumeurs dont la saillie formait comme clés espèces de cornes ; elles avaient le volume d'une noisette et étaient de consistance demi-molle, sans changement de couleur à la peau. Je regardai ces tumeurs

(1) Nous trouvons aussi dans l'ouvrage de M. Desmarres (Traité des maladies des yeux, 2" édit., t. I, p. 626J la mention d'un enfant atteint de syphilide paputeuse, d'écoulement muqueux par les divers orifices, et chez lequel, « deux abcès qui s'étaient formés, l'un sur le pariétal, l'autre sur l'occipital, ne guérissaient point. Ces os étaient évidemment malades, et ce ne fut qu'après la sortie de parties osseuses assez larges que la guérison fut enfin obtenue. » — Notre distingué collègue, M. Alf. Foumier, m'a dit avoir rencontré, chez des nouveau-nés, plusieurs exemples de syphilis osseuse ; il doit les communiquer à la Société.


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comme de même nature que les autres, c'est-à-dire comme des gommes, tandis que M. Ricord, les jugeant plutôt de nature scrofuleuse, voyait dans ce fait non-seulement un exemple de triade syphilitique, mais encore un exemple de cumul des deux diatheses. L'autopsie que je fis plus tard démontra qu'il s'agissait, en effet, d'ulcères scrofuleux. On trouvera tout à l'heure la description des lésions osseuses, à propos desquelles je reviendrai pour établir le diagnostic différentiel des gommes syphilitiques du crâne et des autres lésions osseuses de cette même région.

Les premiers effets du traitement antisyphilitique mixte (iodure de potassium à l'intérieur; poudre d'amidon et de calomel sur les plaques muqueuses et les lésions cutanées) avaient amené la guérison rapide des accidents siégeant sur la peau et les membranes muqueuses, et fait disparaître presque entièrement les périostoses des membres. Les tumeurs frontales avaient seulement un peu diminué de volume, et deux éminences beaucoup plus petites, mais de même apparence, s'étaient montrées à côté des premières. Tel était l'état de l'enfant au 12 août 1863, lorsque nous l'avions présentée à la Société médicale des hôpitaux.

Pendant le long séjour de la petite malade à l'hôpital, survint consécutivement une série d'accidents qui confirmèrent de plus en plus l'idée émise par M. Ricord, à savoir que les tumeurs frontales étaient de nature scrofuleuse; ces tumeurs devinrent plus molles, fluctuantes et abcédèrent, en même temps que d'autres petits abcès, se montrèrent sur la tète dans le voisinage; l'enfant devenant de plus en plus anémique, l'iodure de fer fut substitué à l'iodure de potassium.

Du 20 au 25 septembre, après une varioloïde, et un érysipèle développé autour des bosses du front, une suppuration continue s'établit au niveau d'une des tumeurs ouvertes, et un stylet introduit dans la fistule permit de reconnaître que l'os frontal était dénudé et présentait une surface rugueuse et dure.

Du 28 septembre au 8 octobre, bronchite intense et tenace, avec fièvre, râles muqueux abondants; cette bronchite guérit, et l'état général parait s'améliorer; mais la fistule suppure toujours et la petite fille est prise, sans cause connue, d'une convulsion généralisée qui dure une demi-heure.

Le 28, la corne gauche du front est ouverte à son tour, et le stylet permet de constater, comme à droite, une nécrose étendue de l'os frontal.

Du U au 20 novembre, rougeole, qui sort mal, et se complique de bronchio-pneumonie généralisée double.

La suppuration des fistules frontales continue ; elle est très-abondante et épuise la petite malade; à la fin de novembre survient de la fièvre hectique ; la congestion pulmonaire persiste. L'enfant s'affaiblit de plus en plus, et succombe le 26 décembre avec tous les phénomènes d'une pneumonie secondaire, que sa longue durée fait regarder comme tuberculeuse.

A l'autopsie, on trouve les lésions de la phlhisie aiguë entée sur une tuberculisation chronique : des tubercules et des granulations dans presque tous les organes, dans les poumons, dans la rate, les reins, et dans les ganglions bronchiques, mésentériques et aussi dans les ganglions sous-maxillaires. — Le foie est gras et volumineux. — L'os frontal présente des ulcérations de la table osseuse externe. Au milieu de ces ulcérations se voit une matière caséeuse jaunâtre, qui n'est autre chose que du tubercule, ayant amené une nécrose de l'os. Autour de ces tubercules, l'os présente une dureté considérable; une des ulcérations a perforé la table


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interne, mais les méninges ne sont pas atteintes. Sur les autres parties du crâne, on trouve de petites taches blanches qui semblent être de la matière tuberculeuse en voie de développement.

Je ne reviendrai pas sur les considérations que j'ai émises à propos de l'observation précédente relativement à l'origine et à la succession des manifestations syphilitiques, à la rareté des accidents tertiaires dans la syphilis infantile, et surtout à la marche des phases de la maladie chez cette petite fille, marche si rapide qu'il y avait véritablement simultanéité des trois périodes, ce qui constitue un fait très-exceptionnel. Je veux seulement mettre en relief les difficultés du diagnostic dans quelques cas de lésion du système osseux chez les très-jeunes sujets syphilitiques.

Par exemple, pour les exostoses et les périostoses des extrémités supérieures ou inférieures, et principalement celles du tibia, comment juger sûrement de leur nature? Comment apprécier rigoureusement les exacerbations nocturnes de la douleur chez un enfant qui, sans pouvoir exprimer par la parole ou par le geste le siège précis de son mal, traduit uniformément par des cris ses nombreux malaises physiques et ses petits chagrins de chaque heure (on avait pu cependant, chez cette petite fille, constater d'une manière assez certaine l'acuité plus grande des douleurs ostéocopes pendant la nuit).

Il existe chez les sujets de la première enfance une maladie qui crée, chez eux, une difficulté de plus que chez les adultes, pour ce diagnostic des exostoses et des périostoses spécifiques, c'est le rachitisme aigu. On sait que, dans cette forme de l'ostéomalacie, les os peuvent être non-seulement gonflés à leurs extrémités, mais encore dans leur longueur, et que le tibia, entre autres, est augmenté de volume et douloureux (caractères plus sensibles à sa face antérieure), de même que dans une exostose syphilitique.La douleur, que le mouvement exagère, peut même être spontanée; toutefois, elle ne présente pas alors d'exacerbalion nocturne. On reconnaît d'ailleurs la nature de ce gonflement des os à son siège prédominant aux extrémités, puis à l'extension du rachitisme à tout le système osseux, principalement au crâne, où il retarde l'occlusion des fontanelles, et au thorax , dont on connaît les déformations caractéristiques (aplatissement latéral des côtes, saillie du sternum et nodosités en chapelet des articulations chondro-costales.

Les lésions osseuses de la scrofule se distinguent d'ordinaire sans peine de celles qui appartiennent à la syphilis ; mais quand les lésions occupent la région crânienne, siège rare de la scrofule, et, par contre, siège commun de la syphilis chez les adultes, le diagnostic devient plus difficile, comme on a pu justement le voir dans l'observation que nous venons de rapporter, dans laquelle l'erreur était d'autant plus aisée que les lésions osseuses des deux diathèses se trouvaient réunies. Dans ces cas douteux, c'est presque toujours l'existence d'une lésion identique dans un autre point du système osseux qui révèle la nature véritable du mal, indépendamment des inductions tirées de l'étiologie et de la marche des accidents. Ainsi, cette année, j'ai montré


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plusieurs fois, à la Clinique de l'hôpital des Enfants, une petite fille de 18 à 20 mois, dont le front et les parois du crâne étaient couverls de quatre à cinq tumeurs molles, sans changement de couleur à la peau et sans ulcération du tégument. Comme, d'une part, elle ne présentait aucune trace de lésion syphilitique, et que, d'autre part, il y avait à l'apophyse mastoïde un abcès qui allait s'ouvrir spontanément, un autre abcès froid à l'un des poignets, et, à deux doigts de la main, cette déformation caractéristique appelée doigt en radis (par suite de laquelle les phalanges les plus rapprochées du métacarpe sont tuméfiées et comme insufflées, tandis que la phalange unguéale reste effilée), il n'y avait pas de doute à avoir sur le diagnostic d'une affection scrofuleuse.

Ainsi, chez les enfants, à l'inverse de ce qui a lieu chez les adultes, les lésions syphilitiques osseuses, surtout celles qui siègent sur le crâne, étant tout à fait excepr tionnelles, tandis que les lésions de la scrofule sont communes aux os crâniens comme ailleurs, on devra, dans le cas où un petit malade, âgé de 6 mois à 3 ans, présenterait des tumeurs irrégulières du crâne, on devra, dis-je, décider qu'elles sont de nature scrofuleuse; et ce jugement sera presque certain lors même que les lésions osseuses des deux diathèses, strumeuse et syphilitique, existeraient simultanément dans d'autres régions, comme on le voyait dans l'observation sus-mentionnée.

Dans cette association morbide, les lésions dépendantes des deux diathèses sont parfois tellement complexes, qu'en l'absence de notions précises sur la filiation des accidents, il est presque impossible de reconnaître celle qui fut primitive, celle qui prédomine, et qui commande plus impérieusement une thérapeutique spéciale. Je me rappelle un fait de ce genre où le diagnostic présentait les plus sérieuses difficultés.

OBS. XX. — Cumul des diathèses scrofuleuse et syphilitique. — Syphilis acquise : lésions multiples : action favorable du traitement mixte. — Le jeune S. V..., âgé d'environ 10 ans, venu de province pour consulter M. Desmarres, au commencement de l'été dernier, me fut adressé par cet expérimenté confrère : cet enfant est né d'une mère qui est grande et robuste, dont la santé semble excellente, et qui affirme n'avoir jamais eu, non plus que son mari, aucun symptôme de scrofule ou de syphilis (en sa qualité de mère, elle ne cache certainement pas la vérité) ; il présente, depuis plusieurs années, les stigmates des deux diathèses syphilitique et scrofuleuse. Assez gros, mais avec plus de bouffissure que d'embonpoint réel, il est atteint simultanément des lésions suivantes : ulcères cicatrisés irrégulièrement de la voûte palatine et du pilier gauche du voile du palais, avec perte de substance; punaisie ; déformation du nez, affaissé à sa partie supérieure, aplati, de sorte qu'on ne peut voir quelles sont au juste les parties des os propres ou de la cloison qui ont été détruites. Laryngite chronique, voix cassée, toux un peu rauque (pas de signes physiques de tuberculisation pulmonaire) ; adénopathie sousmaxillaire et cervicale latérale ; ophthalmie très-intense (conjonctivite oculo-palpébrale avec ulcérations pseudo-membraneuses, etc.), ophthalmie que je crois de nature scrofuleuse (on ne me communiqua point l'opinion de M. Desmarres).

En face de ces lésions, et à défaut de renseignements positifs sur l'action de l'hé-


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redite, je dus me demander si toutes appartenaient à une seule diathèse, à la syphilis ou à la scrofule, ou aux deux diathèses réunies sur le même sujet; et, dans le cas de cumul diathésique, quelle était la diathèse qui réclamait la plus grande part dans la genèse des altérations pathologiques et dans le traitement.

L'adénopathie, l'ophthalmie, la laryngite, les altérations osseuses du nez et de l'arrière-gorge devaient-elles être rapportées exclusivement à la scrofule ou à la syphilis? Certes, toutes ces lésions peuvent être la traduction de l'une ou l'autre de ces diathèses, mais elles ne le sont point à titre égal. Ainsi, l'adénopathie sous-maxillaire et sousauriculaire, avec fort gonflement des glandes, l'ophthalmie, chez les jeunes sujets, appartiennent davantage à l'affection strumeuse, tandis que les ulcères de I'arrièregorge, et les altérations osseuses de la voûte palatine, chez les enfants comme chez les adultes, sont beaucoup plus du domaine de la syphilis. Les déformations du nez et son affaissement sont pareillement syphilitiques plutôt que scrofuleux, la scrofule portant de préférence son action sur la partie inférieure du nez, et superficiellement sur la peau, puis sur les cartilages (lupus). Quant à la laryngite chronique, elle est également rare dans l'enfance, qu'elle soit sous l'influence de l'une ou l'autre diathèse.

La notion du degré plus ou moins grand de fréquence des lésions précitées dans la première ou la seconde de ces diathèses, n'était donc point une raison suffisante pour invoquer une cause unique à cet ensemble complexe de phénomènes pathologiques. J'ajouterai que les altérations des parties molles de l'arrière-gorge, telles qu'elles se comportaient chez ce petit malade, les pertes de substance, les cicatrices avec dépression de la membrane muqueuse du palais, me parurent être le fait d'ulcérations syphilitiques plutôt que scrofuleuses. Je crus pouvoir aussi conclure des renseignements qui me furent donnés sur la marche des phénomènes morbides, que c'étaient ces altérations pharyngées qui s'étaient montrées les premières dans la succession des accidents. Mais, en définitive, toutes ces considérations me semblèrent confirmer l'idée d'un cumul diathésique et non point de l'existence d'une seule maladie ; il y avait chez ce petit garçon ce que M. Ricord a appelé un scrofulate de vérole.

C'est à la syphilis, et à une syphilis acquise (dont les accidents primitifs et secondaires auraient été méconnus) plutôt qu'à une syphilis héréditaire, manifestée d'emblée par des accidents tertiaires, qu'il me parut rationnel d'imputer les lésions actuellement existantes ; c'est elle qui avait dû précéder et peut-être créer la scrofule (1). C'est elle qui, en tout cas, avait la part la plus grande dans les accidents, et qui me fournissait la meilleure indication thérapeutique. Je prescrivis l'iodure de potassium, à la dose de 50 à 75 centigr. par jour, et en même temps je faisais pénétrer dans l'arrière-gorge de la vapeur de cinabre par des fumigations, et de la poussière

(I) Chez une petite fille de 9 ans, que j'avais parfaitement guérie d'une syphilis survenue quelques semaines après la naissance, j'ai observé, cette année, une ophthalmie et une arthrite strumeuses.


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liquide d'une solution mercurielle an moyen du pulvérisateur. Cette médication amena un soulagement assez notable et diminua l'acuité des symptômes ; mais au bout d'un mois environ, la fièvre survint et empêcha de continuer le traitement spécifique ; depuis, je perdis de vue ce petit malade.

En somme, dans ce cas difficile, le diagnostic resta douteux, et la médication ellemême ne montra pas évidemment la nature de la maladie, puisque la supposition de l'existence simultanée des deux diathèses me fit instituer un traitement mixte qui, très-utile dans la syphilis, n'était pas contraire à la scrofule et qui était même susceptible de l'amender.

§ III. Pronostic et traitement.

J'ai déjà, dans mon premier travail (loc. cit., p. 437), insisté sur les ressources que présentait la thérapeutique contre la syphilis infantile. J'ai fait observer qu'il fallait nécessairement établir, sous le rapport du pronostic, une distinction entre les enfants qui naissent couverts de macules syphilitiques, avec le teint comme enfumé et l'aspect de petits vieillards, et qui ont des lésions viscérales profondes ; sujets voués par avance à la mort, qui diffèrent peu des morls-nés, et que, en conséquence, on n'a aucune chance de sauver ; autrement dit, entre les sujets dont la syphilis est congénitale et ceux qui viennent au monde avec les apparences d'une santé bonne ou du moins suffisante, et chez lesquels les manifestations syphilitiques apparaissent seulement quelque temps après la naissance : nous avons montré que chez ces derniers le traitement spécifique amène la guérison, et même une guérison rapide.

Lors donc que nous disons que la gravité de la syphilis infantile a été exagérée, et qu'au contraire, cette maladie constitue pour le jeune âge une affection peu sérieuse et dans laquelle la médication spécifique donne les plus heureux résultats, c'est uniquement cette dernière forme du mal que nous avons en vue ou encore la syphilis acquise, vite reconnue et vite traitée, la résolution des accidents s'opérant d'ordinaire alors avec une facilité et une promptitude remarquables.

Ce n'est pas le lieu de tracer d'une manière dogmatique le traitement complet de la syphilis infantile : je vais seulement passer rapidement en revue quelques-unes des questions qui s'y rattachent ; je vais poser ces questions et essayer de les résoudre pratiquement en peu de mots.

Un enfant naît avec la syphilis : faut-il commencer aussitôt le traitement spécifique?—La réponse à cette question dépend du degré de gravité de l'affection : quand celle-ci a altéré profondément l'économie {et c'est le cas ordinaire), lorsque les accidents sont urgents et que la vie est très menacée, la médication mercurielle serait plus nuisible qu'utile; il faut essayer de soutenir les forces et la calorification; et pour cela, le lait, l'eau vineuse, et l'enveloppement avec de la ouate, sont les meilleurs remèdes à employer; si, par hasard, l'on parvient à prolonger l'existence


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du petit patient, et si les symptômes qui pouvaient faire craindre des lésions viscérales viennent à s'amender, on pourra commencer le traitement mercuriel, externe d'abord ; mais, je le répète, cette amélioration n'est guère à espérer, et une issue funeste est la règle, pour ainsi dire sans exceptions.

Supposons maintenant qu'un enfant naisse sain, de père et mère syphilitiques : faut-il faire un traitement préventif? faut-il donner le mercure avant l'apparition des accidents? — Comme la syphilis ne doit point alors venir fatalement, surtout si les parents ont été traités, et comme il n'est pas sûr qu'on puisse, par la médication spécifique, en empêcher ni même en retarder l'explosion, il me paraît plus sage d'attendre le développement de la maladie pour agir.

Les accidents syphilitiques se sont développés : est-il convenable de commencer immédiatement la médication ou d'attendre encore?—Quelques vieux auteurs, redoutant l'influence du mercure sur un organisme aussi frêle que celui de l'enfant, ont recommandé d'attendre quelques mois, et même bien davantage (1).

Il est évident que cette méthode est pernicieuse, surtout chez des enfants faibles que la cachexie syphilitique rend facilement anémiques, et chez lesquels toute cause de débililation peut amener le rachitisme et aussi les tubercules. Je crois, au contraire, qu'il y a tout, avantage à s'adresser sans retard aux remèdes qui sont le plus capables d'arrêter les progrès de la maladie et d'en faire disparaître les manifestations. J'ai déjà dit quelle était, chez certains jeunes sujets, la rapidité d'évolution de la syphilis, et combien alors la complication de lésions viscérales était à craindre.

Il est bien peu de praticiens qui, pour combattre la syphilis de l'enfant, se fient uniquement au traitement indirect, c'est-à-dire au traitement de la mère, dans l'espérance que le mercure arrivera aux voies digestives si susceptibles du nouveau-né comme adouci par son mélange avec le lait maternel. Il paraît que cette thérapeutique médiate était jadis très en usage à l'hôpital des syphilitiques de la rue de Vaugirard, et Doublet et Faguer, qui lui donnaient la préférence, ne doutaient point que le lait de la nourrice ne s'imprégnât de molécules mercurielles. Le fait est possible assurément, et même il aurait été démontré chimiquement par M. Personne, qui aurait constaté l'existence du mercure, à doses excessivement minimes il est vrai, dans le lait d'une femme qui prenait tous les jours, depuis deux mois, 5 centigrammes de proto-iodure d'hydrargyre. Mais on comprend combien cette médication doit agir avec lenteur, et, malgré les succès invoqués par certains auteurs, je n'aurais guère plus de conOance dans ce mode de traitement que dans l'administration, à défaut de lait de femme, du lait d'ànesse ou de chèvre mercurialisé par des frictions d'onguent napolitain sur le pis ou sur le ventre de l'animal (2). On peut se

(1) H. Diday raconte que Gardanne , chargé en 1770, par le lieutenant de police, de dispenser aux enfants pauvres les médicaments, ne les donnait qu'à ceux qui avaient passé le douzième mois.

(2) Swediaur dit pourtant avoir heureusement appliqué ce moyen dans une famille régnante d'Europe, dont tous les enfants étaient morts très-jeunes avant cette singulière intervention de la thérapeutique.


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demander néanmoins si ce traitement indirect par la nourrice ne doit pas être ajouté au traitement direct, c'est-à-dire à celui de l'enfant.

Ici, en effet, se présente une question très-difficile à trancher dans la pratique : un enfant est syphilitique ; faut-il le faire allaiter par sa mère ou par une nourrice étrangère?

Si la mère est syphilitique elle-même, il y aura cet avantage qu'elle ne pourra pas être infectée par son nourrisson; mais est-ce un lait bien sain que celui qu'elle pourra donner, lait qui, s'il n'est pas susceptible d'ajouter à la syphilis de l'enfant, est du moins séreux, pauvre en globules et, par suite, peu nutritif? Si, au contraire, la mère est saine (ce qui, du reste, est beaucoup moins fréquent que le cas où elle est contaminée), ne va-t-elle pas être infectée par son nourrisson, et faut-il alors lui administrer le mercure dans l'espoir de la préserver de la contagion?

La même question se pose pour la nourrice à laquelle il s'agit de confier un enfant infecté héréditairement. A une époque où l'on ne croyait pas à la transmissibilité des accidents secondaires, on confiait sans aucun scrupule un enfant syphilitique à une nourrice saine; mais maintenant qu'on est éclairé sur la facilité avec laquelle la contagion se transmet du nourrisson à la nourrice, il n'est plus permis de cacher à celle-ci la nature véritable de la maladie de l'enfant ou du moins l'existence d'une maladie contagieuse, ni de croire sa conscience à l'abri en administrant à cette femme un traitement spécifique, qui, dans cette circonstance comme dans bien d'autres cas habituels, n'aurait sans doute aucune vertu prophylactique. Il est donc du devoir du médecin et des parents d'avertir la nourrice des chances qu'elle peut courir, et conséquemment il sera équitable de compenser ces chances par une rémunération plus forte, en même temps que le médecin prendra toutes les précautions possibles pour empêcher la contamination. Ces précautions, indépendamment du traitement général qui sera immédiatement administré à l'enfant, consisteront surtout en une surveillance attentive du sein de la nourrice et de la bouche du nouveau-né : si la muqueuse buccale de celui-ci présente quelques lésions, on se hâtera de les combattre par des cautérisations; le mamelon de la nourrice sera lavé fréquemment avec des liquides astringents ou antiseptiques (alun, ratanhia, liqueur de Labarraque); ces lotions seront faites un peu de temps avant la tétée et immédiatement après. On pourrait aussi, momentanément du moins, protéger le mamelon par des bouts de sein, et dans tous les cas, si l'on y apercevait la moindre gerçure, on devrait faire cesser immédiatement la lactation.

La conduite du médecin sera exactement la même dans le cas où une nourrice s'étant déjà chargée d'un nouveau-né qui présentait toutes les apparences de la santé, on verrait apparaître, après un temps d'allaitement plus ou moins long, les manifestations évidentes de la syphilis héréditaire. Il faudra encore avertir la nourrice en la retenant par une augmentation de salaire, prévenir (s'il se peut) la conta-


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gion par les moyens que nous venons d'indiquer, et si, malgré cela, la nourrice est infectée, lui administrer le traitement spécifique, qui agira aussi sur l'enfant, traité spécifiquement de son côté. Cette manière de faire est non-seulement humaine, mais encore elle est prudente, et plus d'une fois les tribunaux ont puni la trop grande discrétion des parents en leur faisant payer une forte indemnité pour la nourrice qui avait été infectée par leur faute. Le médecin ne doit pas oublier que, dans ce cas, sa propre responsabilité peut être mise en cause.

Alors même que le traitement indirect serait ainsi forcément appliqué, c'est dans la médication directe que l'on devra chercher les ressources les plus sûres et les plus promptes. Le nouveau-né supporte le plus souvent le traitement mercuriel avec une tolérance remarquable. Dans plus d'un cas, j'ai vu un nourrisson affecté de syphilis, qui était pâle, maigre, qui avait de la diarrhée, et auquel je donnais des préparations mercurielles malgré ces contre-indications apparentes : en peu de jours, la diarrhée diminuait, la nutrition se faisait mieux, et l'état général s'améliorait notablement.

Quelques pathologistes très-autorisés ont préconisé le traitement externe à l'exclusion des médicaments pris à l'intérieur; les uns donnaient la préférence aux bains mercuriels; les autres, aux frictions pratiquées sur le thorax et sous les aisselles avec l'onguent mercuriel simple à la dose de 1 à 2 grammes. H. Cullerier a préconisé beaucoup ces frictions ; il les faisait faire tous les deux jours, et, dans l'intervalle, on donnait des bains savonneux ou des bains de sublimé; il affirme n'avoir jamais vu d'érysipèle se développer sous l'influence de ces frictions. — Mais il est difficile, par ce moyen, de se rendre compte de la quantité de mercure absorbée, de sorte que nous donnons de beaucoup la préférence au traitement interne.

Plus soucieux de guérir les petits malades avec un remède connu, que de leur administrer une préparation nouvelle, mais dont l'efficacité serait moins éprouvée, j'ai l'habitude de prescrire la liqueur de Van Swieten, à la dose d'une demi-cuillerée à une cuillerée à café par jour, mêlée au lait de la nourrice ou à du lait de vache; dans le cas où l'on craindrait que la composition de cette liqueur fût connue, on pourrait décorer du nom de sirop dépuratif un mélange que l'on ferait faire chez le pharmacien, et qui ne serait qu'une solution de bichlorure d'hydrargyre dans de l'eau pure ou distillée, avec addition d'un sirop varié suivant l'état des voies digeslives, sirop simple ou astringent : le mélange serait formulé de manière que chaque cuillerée à café contint 5 milligrammes de sublimé; on donne ainsi, chaque jour, de 2 à 6 milligrammes du médicament actif.

Il est avantageux d'ajouter à ce traitement, de deux en deux jours, des bains de sublimé, à la dose de 1 à 4 grammes par bain d'enfant, suivant l'âge du sujet, et sur-


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tout suivant que des troubles des voies digestives forceront de diminuer ou même de suspendre l'administration du remède à l'intérieur.

Ce traitement devra être continué pendant six à douze septénaires. Il devra être prolongé pendant un mois au moins au delà de la guérison.

Pour les accidents locaux, plaques muqueuses, coryza, altérations buccales, nous nous sommes servi avec avantage de poudres médicamenteuses (par exemple : poudre d'amidon et calomel au trentième, insufflée dans les narines ou appliquée sur les plaques muqueuses), de fumigations cinabrées, ou bien nous avons badigeonné l'intérieur de la bouche avec la liqueur de Van Swieten ou la liqueur de Labarraque étendue d'eau. — On devra, dans quelques cas de lésion buccale, cautériser avec le nitrate d'argent ou avec le nitrate acide de mercure.

Après quelques semaines de médication, si l'estomac paraît fatigué des préparations mercurielles, on peut leur substituer momentanément les préparations d'iodure de potassium à la dose de 5 à 25 centigrammes par jour. Quelquefois, malgré l'amendement notable dans les accidents spécifiques, l'enfant devient anémique, et alors le sirop d'iodure de fer pourra remplacer avantageusement le sublimé.

On a pu voir dans nos observations que cette médication mercurielle réussissait presque toujours; on peut voir aussi combien, dans certains cas, la guérison a été rapide : ainsi, dans les observ. VII et XVIII, elle a été obtenue en six semaines ; dans la XHe, en un mois; dans la Xe, en quinze jours; enfin, l'obs. XI montre inversement combien le traitement indirect, par l'intermédiaire de la nourrice, a peu d'efficacité.

Je rappellerai, en terminant, l'histoire déjà citée dans ma première communication à la Société (loc. cit., p. 438), de deux petites filles observées en ville, et âgées maintenant l'une de 9 ans, l'autre de 12, qui avaient présenté, de deux à quatre semaines après la naissance, des accidents syphilitiques assez graves, et qui furent guéries rapidement et radicalement par le traitement spécifique. Leur santé est restée excellente, au moins sous le rapport de la syphilis.

Je rapprocherai également de ces faits les deux jeunes sujets cités dans le même travail (obs. II et III, loc. cit., p. 432 et p. 436), dont le traitement mercuriel a si rapidement modifié l'état : quelques jours d'administration de la liqueur de Van Swieten à la dose de 4 à 5 grammes, aidée de bains de sublimé, avaient suffi pour effacer à peu près complètement les accidents secondaires chez l'une, et pour arrêter le développement des exostoses et les douleurs ostéoscopes chez l'autre; cette dernière n'a succombé qu'aux suites de la diathèse scrofuleuse et tuberculeuse (voy. obs. XIX). -

Chez les adultes, en raison de l'apparition quelquefois très-tardive des accidents tertiaires et, conséquemment, de la menace toujours suspendue sur la tête des syphilitiques, alors même qu'ils paraissent le mieux guéris des lésions primaires et

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secondaires, on a pu mettre en doute la possibilité de la guérison radicale et définitive de la syphilis. Chez les jeunes sujets, au contraire, la rapidité de la disparition des lésions syphilitiques de la première et de la seconde période (quand elles sont combattues à temps par la médication mercurielle), et, d'autre part, la rareté des cas où l'on constate ultérieurement le développement d'accidents tertiaires, autorisent à conclure que la syphilis infantile peut être guérie complètement.

RÉSUMÉ , — CONCLUSIONS.

Si, nous reportant aux observations précédentes, nous recherchons quels sont les faits qu'elles mettent plus particulièrement en relief et les conclusions à en déduire, nous arrivons à quelques résultats pratiques dignes d'être signalés dans un résumé.

I. On trouve dans la Ire observation : une preuve de l'affaiblissement spontané de la diathèse syphilitique dans plusieurs grossesses successives ; — la confirmation de la loi de Colles, lequel a établi que la mère d'un enfant atteint de syphilis héréditaire ne contracte pas de lésions syphilitiques en allaitant son propre enfant lorsqu'elle-mêmc est infectée ; — un exemple de transmission de la syphilis du nourrisson à la nourrice, fait à ajouter à tant d'autres aujourd'hui incontestés (1).

II. Une lésion buccale de nature syphilitique ayant été notée dans la plupart des faits de transmission de la vérole du nourrisson à la nourrice, il est supposable que, dans notre Ire observation, l'inoculation se sera opérée par quelque lésion de la bouche passée inaperçue et non point par l'action toxique de la salive; — il y a toutefois, dans l'allaitement, des conditions particulières d'infection par le liquide salivaire : la succion, qui se répète et se prolonge, pouvant être cause de gerçures ou de fissures, soit au sein de la nourrice, soit aussi à la bouche de l'enfant, la syphilis pourra naître du dépôt, sur une surface ulcérée, d'une salive souillée par un sang syphilitique. — En l'absence de lésions buccales chez le nourrisson, le liquide du coryza syphilitique peut, dans certains cas (obs. II), être l'agent de celte transmission.

III. Dans le cas d'une syphilis dont seraient infectés simultanément la nourrice et le nourrisson, le début du mal par le sein constitue une présomption contre l'enfant, relativement à l'origine première (obs. III), tandis que l'absence de lésion mammaire chez la nourrice, alors qu'elle présente les stigmates de la vérole dans d'autres parties du corps, est une très forte présomption contre elle (obs. V).

IV. Nos observations V et VI, comme trois autres faits rapportés dans un précédent travail, sont des exemples de syphilis acquise par embrassemcnts ou attouchements.

(1) Il ne faut pas oublier, parmi les auteurs qui ont le mieux écrit sur ce point de la syphilis des nouveau-nés, le nom de H. Bardinet, de Limoges.


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V. La syphilis n'est pas un obstacle au développement régulier de la vaccine (obs. VII et VIII).

VI. Le fait de la rareté de la syphilis congénitale n'est vrai que si l'on excepte le pemphigus et les lésions viscérales, qui sont des lésions intra-utérines.

VII. En réunissant 14 de nos observations à d'autres relevés, on a une statistique comprenant 249 faits, et de laquelle on peut conclure que la syphilis héréditaire se montre, dans près de la moitié des cas, avant le premier mois révolu, et avant la fin du troisième, dans les sept huitièmes des cas; donc, probablement, la syphilis infantile sera héréditaire ou acquise, suivant qu'elle se sera manifestée avant ou après le troisième mois de la vie ; — dans la vaccination, on devra choisir pour vaccinifère un enfant qui aura passé trois mois; — les syphilis qui se manifestent par des accidents tertiaires au delà de la première année de la vie, et, «i fortiori, dans la seconde enfance, devront être considérées comme acquises et non comme héréditaires.

VIII. Des différences faciles à saisir séparent le pemphigus syphilitique An pemphigus simple des jeunes sujets : le siège des bulles aux régions palmaires et plantaires des extrémités et surtout leur apparition précoce (c'est-à-dire à la naissance ou dans les deux premiers mois de la vie), sont les indices les plus positifs de la nature syphilitique de l'éruption (obs. X) ; — le même siège spécial indique la même nature spécifique du psoriasis et de Yherpès circiné (obs. XI, XII et XIII) ; — Yonyxis est, chez le nouveau-né plus encore que chez les adultes, une lésion caractéristique de la syphilis (obs. XVIII); — Vecthyma, en raison de sa fréquence dans les cachexies autres que la syphilis, a, au contraire, une valeur séméiotique beaucoup moindre (obs. XIV).

IX. Dans les observations II, XV, XVI, etc.,la fréquence et la gravité bien connues du coryza syphilitique sont signalées; — l'observation XVII est un exemple de laryngite syphilitique chez un enfant de 8 mois.

X. Dans les lésions osseuses ou accidents tertiaires (qui sont très-rares chez les enfants), le diagnostic présente des difficultés, par suite de la fréquence du rachitisme aigu et de la scrofule dans l'enfance, et aussi parce que, dans certains cas, le même sujet cumule les deux diathèses (obs. XIX et XX) ; — les tumeurs du crâne notamment appartiennent beaucoup plus souvent, chez les très-jeunes sujets, à la scrofule qu'à la syphilis (et c'est l'inverse chez l'adulte).

XI. L'évolution de la syphilis infantile est quelquefois si rapide que l'on peut observer réunis sur le même enfant tous les accidents de la triade syphilitique (obs. XIX).

XII. Pour ce qui est An pronostic et de la curabilité de la syphilis infantile, il faut établir une distinction entre les sujets affectés de syphilis congénitale et qui ont probablement des lésions viscérales, et entre ceux qui naissent avec les apparences de la santé et qui n'ont que plusieurs semaines après la naissance les manifestations syphi-


litiques : les uns sont voûte à une mort qu'on peut dire certaine, et les autres, au contraire, guériront presque sûrement et même en un temps assez court par ]& médication mercurielle vite instituée.

XIII. Le traitement préventif par le mercure, chez les sujets nés de parents syphilitiques, n'a point de chance de succès : il faut attendre la manifestation des accidents pour commencer la médication. — Le traitement direct, c'est-à-dire celui de l'enfant, est bien autrement efficace que le traitement indirect, celui de la mère.

XIV. Le traitement interne doit, selon nous, être préféré, et nous avons cité plusieurs observations de guérison rapide et complète obtenue par l'emploi simultané de la liqueur de Van Swieten (à la dose de 2 à 5 grammes par jour), et des bains de sublimé (4 à 5 grammes par bain tri-hebdomadaire). — De ces faits n'est-on pas en droit de conclure que la syphilis infantile, traitée à temps par la médication mercurielle, peut être guérie complètement ?

Le comité de publication, sur la proposition d'un membre de la Société, a décidé que, pour rendre hommage à la mémoire du docteur H. T