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Titre : Pédiatrie : organe de la réunion lyonnaise de pédiatrie

Auteur : Société française de pédiatrie. Auteur du texte

Éditeur : [s.n.] (Marseille)

Date d'édition : 1913-06-15

Type : texte

Type : publication en série imprimée

Langue : français

Format : Nombre total de vues : 12179

Description : 15 juin 1913

Description : 1913/06/15 (A2,N11).

Description : Collection numérique : Fonds régional : Provence-Alpes-Côte d'Azur

Droits : domaine public

Identifiant : ark:/12148/bpt6k54170487

Source : Bibliothèque nationale de France, département Sciences et techniques, 4-T37-257

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb34348978m

Provenance : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 05/08/2008

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Leçon Clinique : Erythème noueux chez un hérèdo-spéciiique par le Dr Roger VOISIN. — Hygiène scolaire : La prophylaxie des difformités physiques chez les enfants par leD'GOURDONde Bordeaux. — Puériculture : De l'élevage du nourrisson dont la mère travaille à l'usine par le D* FELHÔEN de Roubaix. — Revue de la Presse : Méningite tuberculeuse à forme ébrieuse par LESAGE. — Pleurésies purulentes récidivantes par COMBY. — Emphysème sous-cutané au cours d'une broneno pneumonie par DÉi.COURT. — Cause de la persistance de la vulvo-vaginite gonorrhôique chez les enfants parRuBiNet LÉoi'OLD. — Revue des livres et des tarses : Contribution à l'étude des états démentiels primitifs et épileptiques chez les enfants par le D' PERIN rie Nancy. — La pratique des maladies des enfants par le Dr CRUCHET.— La méningite cérébrospinale èpidèmique du nourrisson par le D' RAUAUD. — Nouvelles.

LEÇON CLINIQUE

Erythème noueux chez un hérédo - spécifique

par le Docteur Roger Voisix

ancien chef de Clinique médicale infantile

Leçon faite à la Clinique médicale du Pr DBBOVB à l'Hôpital Beaujon.

La fillette que j'ai l'honneur de vous présenter est entrée, il y a quatre jours, dans le service du professeur Hutinel, à l'Hôpital des Enfants malades, parce qu'elle présentait une éruption un peu particulière au niveau des bras, au niveau des jambes.

Cette éruption n'a pas encore disparu. Voyons-en ensemble les caractères.

Son siège d'abord, la face, le tronc, les racines des membres sont indemnes. Seuls sont intéressés les membres supérieurs et les membres inférieurs.

Aux membres supérieurs, l'éruption siège à la face postérieure du bras, du coude, de l'avant-bras. La face antérieure est à peu près indemne. L'éruption est surtout vive au niveau de la face postérieure du cubitus. Le tiers inférieur de l'avant-bras, le poignet et l'avantbras ne présentent aucune trace éruptive.

Aux membres inférieurs, par contre, c'est surtout les faces antérieures de la cuisse et de la jambe qui sont intéressées, mais cependant la face postérieure n'est pas

indemne (quoique bien moins atteinte par le processus) Ici aussi, la cheville, le pied, la racine de la cuisse sont indemnes.

Cette éruption a une coloration un peu spéciale, rouge dans son ensemble. Point important, cette rougeur disparaît à la pression exercée par le doigt. Ce seul caractère permet d'affirmer que nous sommes en présence d'un êr y thème. La rougeur pathologique de la peau est due à une dilatation des vaisseaux du '-orps capillaire et du derme et elle disparaît, dès que le sang est chassé des vaisseaux du fait d'une compression.

Ce caractère distingue très facilement l'érythèrne du purpura. Dans cette lésion dermatologique, le sang s'est épanché hors des vaisseaux, il y a hémorragie interstitielle et la pression du doigt ne peut faire disparaître la coloration rouge de la peau.

L'éruption n'est pas uniformément rouge, elle est dans son ensemble, assez bariolée, à côté de parties franchement rose vif, il en est d'autres plus nombreuses, de coloration rouge violette, quelques-unes même ont une certaine tendance à devenir jaunes.

Si vous aviez pu suivre l'évolution de cette éruption, vous auriez noté que la coloration rose correspondait aux éléments survenus récemment, la coloration violette aux éléments plus anciens, la coloration jaune caractérisant les éléments les premiers parus. Chaque élément en effet, passe par tous les stades successifs caractéristiques de l'ecchymose : bleuâtre, verdàtre, jaunâtre. Et l'éruption progresse par poussées successives. Ce changement- de coloration tient, ainsi que l'ont montré Widal et Bénard, aux phénomènes hémolytiques qui se forment au niveau des hématies stagnantes dans les vaisseaux ; dans leur ensemble, il constitue un véritable ictère hémolytique local.

Enfin l'éruption modifie à son niveau la consistance de la peau. Les plaques rouges ou violettes correspondent à de véritables saillies plus ou moins surélevées du derme, à des nodosités. Leur volume chez notre fillette, est à peu près celui de petites noix, il peut être plus petit, comme un gros pois, ou plus volumineux, comme un petit oeuf. Ces nodosités dépassent de quelques millimètres le plan cutané, elles sont de forme


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circulaire en général ; quelques-unes présentent un aspect ovalaire, dont le grand axe est parallèle à celui du membre. Le nombre de ces nodosités est variable, suivant, le membre considéré, relativement évalué au niveau des membres supérieurs ; elles laissent entre elles des espaces de peau saine. Confluentes aux membres inférieurs, elles constituent une véritable plaque à surface inégale, sans intervalle de peau saine. Le membre entier est le siège d'un oedème assez marqué.

Si Ton vient à passer la main sur ces nodosités à surface luisante, on s'aperçoit qu'il existe à leur niveau une véritable tuméfaction locale, intéressant le derme et l'hypoderme ; elles font corps avec la peau et à leur surface, celle-ci ne peut, être plissée ; on ne peut les déprimer et elles offrent une résistance élastique. C'est, par suite de ces caractères qu'on leur donne le nom de nouures.

Enfin, vous remarquerez qu'en palpant ces nouures, je détermine chez notre fillette des mouvements de défense, et ces nouures sont douloureuses à la pression. Parfois même, le moindre contact est douloureux et il est nécessaire d'éviter le poids des draps de lit sur les parties malades, en mettant des cerceaux protecteurs. Erythème localisé aux membres, et surtout aux membres inférieurs, respectant le tronc et la face, affectant l'aspect de nodosités douloureuses, ces caractères permettent de qualifier d'érythèiiH' noueux l'éruption présentée par notre fillette.

Complétons l'examen de la malade au point de vue éruptif, nous noterons au niveau de la partie supérieure des cuisses l'association aux nouures précédemment décrites, de petites macules et papules rouges sans oedème, sans infiltration sous-jacente, répondant à une autre variété d'érythème, l'érythème polymorphe. Les articulations des coudes des genoux sont actuellement libres. A l'entrée de l'enfant, elles étaient douloureuses spontanément, mais surtout à la mobilisation; on y notait pourtant ni gonflement, ni rougeur. Il ne s'agissait que d'arthralgie et non d'arthrites véritables. La langue est encore un peu saburrale, mains cependant qu'il y a quelques jours ; il y a une certaine tendance à la constipation que des laxatifs légers ont fait cesser.

La température est élevée ; elle s'élève le soir à 38°839°2, et tombe le matin à 38°-38°2. Elle se maintient à ce niveau depuis 4 jours.

A côté de ces résultats positifs de notre examen, notons les résultats négatifs : il n'existe rien d'anormal au niveau du coeur, des poumons ; il n'y a pas d'albumine dans les urines. On ne note l'existence de nul signe méningé.

Cet ensemble symptomatique s'est développé brusquement ; il y a une dizaine de jours, sans raison ; la

jeune M... se plaint subitement de maux de tête et d'un peu de douleur de gorge. Elle a eu à plusieurs reprises, des saignements de nez. Puis après deux ou trois jours où persistaient ces signes d'ordre banal, en quelques heures est apparu l'érythème.

Ces renseignements fournis par l'interrogatoire, complètent ceux que nous a apportés notre examen et sans discussion possible, notre sujet est atteint d'érythème noueux.

Mais si, dans la circonstance, le diagnostic s'impose, il peut ne pas en être toujours de même. La coloration ecchymotique des nodosités simule les ecchymoses de simples contusions ; l'interrogatoire suffit à faire le diagnostic, mais s'il s'agit d'une enfant mythomane, et l'on en rencontre assez fréquemment, !a symétrie des lésions observées, l'élévation thermique permettront le diagnostic. Certaines nodosités dites rhumatismales, pourraient prêter à confusion, mais elles ne débutent pas brusquement avec élévation thermique, ne siègent pas symétriquement aux membres, et enfin n'ont pas la durée des gommes. Les diverses affections gommeuses, tuberculeuses, syphilitiques, actinomycosiques, etc., ont une marche chronique, qui suffira à les distinguer de l'érythème noueux.

Notre fillette est donc atteinte d'érythème noueux. Quel pronostic devons-nous porter ? — Il y a quelques années, cette question ne soulevait aucune difficulté. Le pronostic était toujours très favorable. On voit, en effet, les gommes éruptives s'atténuer, puis disparaître entièrement dans une période de temps de 2 à 6 semaines. L'état général s'améliore rapidement et la convalescence est très rapide. D'un autre côté, une première atteinte met à l'abri des récidives. On n'ignorait pas, il est vrai, la possibilité de complication pouvant assombrir le pronostic : les unes articulaires, mais les arthrites sont aussi rares que les arthralgies sont fréquentes ; les autres cardiaques, endo et péricardites, ou encore rénales. Mais la rareté de ces complications est telle, que le pronostic était considéré comme des plus favorables.

Dans ces dernières années on a été amené à apporter quelques réserves à cette opinion trop optimiste. On a recherché, en effet, la cause de ces manifestations cutanées, et on a constaté que l'érythème noueux avait, avec la tuberculose, des rapports très intimes.

Pour établir le pronostic réel d'érythème noueux, il est donc nécessaire d'essayer d'en élucider la pathogénie.

Dans quelles conditions survient l'érythème noueux. C'est une affection de tous les âges et mais qui est tout particulièrement fréquent dans la seconde enfance : Notre fillette a 13 ans. Il apparaît dans deux conditions


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différentes : tantôt il est nettement secondaire ; tantôt il survient d'une façon qui paraît primitive. i

Je n'insisterai pas sur les diverses affections qu'il peut compliquer : citons seulement les intoxications, en particulier les intoxications médicamenteuses, des infections aiguës, diphtérie,fièvre typhoïde,blennorragie, fièvres éruptives, etc. ; les infections chroniques, paludisme, tuberculose pulmonaire. Ce sont les cas où l'érythème noueux paraît évoluer primitivement, qui sont tout particulièrement intéressants. Ce sont eux, comparables à celui de notre sujet, qui ont prêté et qui prêtent encore à discussion.

Un premier point a fait l'objet de controverses : les rapports de l'érythème noueux et de l'érythème polymorphe. Considéré tout d'abord comme une variété de celui-ci, l'érythème noueux en fut ensuite séparé par Unna, Hebra, etc. Ces auteurs se basaient sur les faits suivants : contrairement à l'érythème polymorphe, l'érythème noueux a peu de tendance à confluer et, tandis que l'érythème polymorphe n'intéresse que les couches superficielles du derme, l'érythème noueux gagne la partie profonde et les couches sous-cutanées. Mais ces distinctions ont paru bien minimes, Ton n'a pas tardé à constater la fréquence de l'association de lésions purement érythématopapuleuses à des lésions plus profondes, infiltrées, caractérisant l'érythème noueux. Il en est ainsi chez notre fillette, et l'on a été amené à considérer les deux affections comme des modalités un peu différentes, mais identiques de nature, traduisant un dPgré plus ou moins marqué de dermatite inflammatoire, de toxi-dermite.

Cette question de la place nosologique de l'érythème noueux, est accessoire devant celle de sa nature intime. Il y a une quarantaine d'années, l'érythème noueux était considéré comme une manifestation cutanée du rhumatisme. La fréquence de la coïncidence de symptômes articulaires et d'éruptions noueuses au niveau des membres n'avait pas échappé à des cliniciens comme Roger, Bouillaud, Legroux, Millard, etc. De là à considérer les nodosités du derme comme une localisation de rhumatisme il n'y avait qu'un pas qui fut vite franchi. Puis les travaux de Bouchard, de Bourez qui permirent d'édifier la théorie des pseudo-rhumatismes infectieux ne firent qu'étendre l'appellation du rhumatisme et confirmer la nature rhumatismale de l'érythème noueux.

Presque aussi souvent que les douleurs rhumatismales, l'érythème noueux s'accompagne de troubles gastro-intestinaux ; certains y voient la manifestation certaine d'une toxi-infection intestinale. La notion dé la possibilité d'érythème noueux de nature secondaire, élargit les notions d'infection, de toxi-infection comme cause réelle de l'érythème noueux : il devient ainsi

l'expression d'une toxi-dermite banale, à causes efficientes multiples.

C'est contre cette interprétation que réagissent certains contemporains, qui font de l'érythème noueux une toxi-dermite spécifique, de nature tuberculeuse.

Les rapports qui unissent la tuberculose et l'érythème noueux, ont été signalés, il y a déjà longtemps, puisqu'ils ont été notés par Trousseau d'une part, par Uffelmann d'autre part. Mais ce n'est que dans ces dernières années, que la théorie de l'origine tuberculeuse exclusive de l'érythème noueux prit toute son extension.

En 1905, le docteur Poncet et son élève Pons, soutinrent que l'érythème noueux était une localisation abarticulaire du rhumatisme tuberculeux. Quelles que soient les réserves que l'on puisse faire sur la conception du professeur Poncet, nul ne peut méconnaître ce que nous lui devons pour la connaissance des processus tuberculeux non spécifiques.

En 1909 MM. Landouzy et Loederich reviennent sur cette question et acceptent la théorie de Poncet. Puis MM. Chauffard et Troisier attirent l'attention sur la similitude existant entre les réactions dermiques à l'auto dermo réaction à la tuberculine et les nodosités de l'érythème noueux. De nombreuses thèses et travaux sont revenus dans ces dernières années sur ces questions.

Voyons donc sur quelles données est basée cette théorie : Un premier point doit tout d'abord être établi, c'est qu'il n'existe pas de données scientifiques précises pour démontrer la nature tuberculeuse d'une réaction d'organe. Vous savez que l'on a recours à des recherches anatomiques et à des recherches bactériologiques. Elles ont été appliquées à l'érythème noueux.

Au point de vue anatomo-pathologique Pons a constaté dans un cas les cellules géantes à la coupe d'une nodosité érythémateuse, mais l'objection qu'élèvent Lereboullet et Faure Beaulieu a une très grande valeur : il s'agissait d'un érythème à poussées récidivantes et non d'un érythème noueux classique.

Mais une lésion n'a pas besoin de présenter des éléments spécifiquement tuberculeux pour être de nature tuberculeuse : une lésion banale, inflammatoire peut être due au bacille de Koch. Dans un cas Landouzy et Loederich ont constaté sur coupe la présence de deux bacilles de Koch mais il s'agissait dans ce cas de nodosités prérotuliennes, dont l'assimilation à l'érythème noueux reste douteuse (Braye). Par contre les inoculations aux cobayes de fragments de nodosités érythérnateuses n'ont jamais provoqué la contamination de l'animal. (Recherches faites dans le service du Dr Hutinel par Troisier et Mlle Périel). Même résultat négatif des inoculations du sang. Il est


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vrai que dans un cas Hildebrandt a pu provoquer le tuberculinisation du cobaye par l'injection intrapéritonéale du sang, pris au niveau d'une nodosité. Mais, ainsi que le remarque Mallein, il s'agissait dans ce cas d'un érythème évoluant chez un tuberculeux pulmonaire chronique et une telle constatation n'a pas de valeur pathogénique pour l'érythème noueux primitif.

Si la preuve scientifique de la nature tuberculeuse de l'érythème noueux ne découle pas de ces constatations et expérimentations, il existe par contre un ensemble de faits cliniques dont la valeur paraît être de tout premier ordre. C'est en s'appuyant surtout sur les concomitances cliniques de la tuberculose et de certaines affections que Poncet a pu étendre le champ des tuberculoses inflammatoires.

On peut classer en trois groupes l'ensemble des faits cliniques : le premier groupe correspond aux cas où l'érythème noueux survient chez un tuberculeux avéré, ils n'ont qu'une importance relative ; il n'en est pas de même des deux autres groupes, soit que l'on voit la tuberculose évoluer en même temps que l'érythème noueux, soit, et c'est le cas le plus fréquent qu'après guérison de l'érythème noueux se développe une tuberculose viscérale quelconque. Tantôt il s'agit d'une tuberculose pulmonaire, plus souvent d'une tuberculose osseuse, péritonéale, pleurale ou méningée. La fréquence de la méningite tuberculeuse dans les mois qui suivent l'évolution de l'érythème noueux a même fait l'objet de travaux spéciaux comme la thèse de Laffitte, l'article de Sézary.

Certes l'apparition fréquente d'une tuberculose après un érythème noueux apporte des documents troublants sur les rapports qui unissent ces deux affections, mais il est par trop facile de considérer comme de nature tuberculeuse l'affection qui a précédé l'éclosion d'une infection tuberculeuse uniquement pour cette raison. Après la rougeole, après la coqueluche il est très fréquent chez l'enfant de voir évoluer une tuberculose rapide, pourtant il ne vient à l'esprit de personne de considérer la rougeole ou la coqueluche comme des affections de nature tuberculeuse. On estime qu'il s'agit en l'espèce d'affections spécifiques qui ont facilité les pullulations du bacille de Koch en débilitant l'organisme. Pourquoi ce raisonnement ne serait-il pas applicable à l'érythème noueux. Ne s'agit-il pas également ici d'une affection aiguë, débilitante, diminuant le pouvoir réactionnel de l'organisme et facilitant la pullulation d'un microbe préalablement installé dans un orgaen quelconque ?

Enfin à côté des preuves scientifiques, des concomitances cliniques, on fait intervenir le résultat de certaines recherches spéciales. Lorsqu'un organisme présente en un point quelconque de la tuberculose, vous savez

qu'il ne réagit à l'oculo ou à la cuti réaction ; ces réactions ont été fréquemment trouvées positives au cours, de l'érythème noueux, mais elles sont extrêmement fréquentes et l'on ne peut conclure de leur constatation chez un enfant de la nature tuberculeuse de toutes les. manifestations présentées par cet enfant. Une diphtérie, une fièvre tuphoïde, une méningite épidemique: seraient alors estimées tuberculeuses parce que l'enfant présente une cuti-réaction positive !

MM. Chauffard et Troisier'ont insisté sur l'analogie, que présentait à l'examen la réaction positive consécutive à l'intradermo réaction de Mantoux avec la nouure: d'érythème noueux et ont cru pouvoir conclure de l'identité d'aspect à l'identité de nature. Cette assimilation paraît très aventureuse. Il n'existe pas en effet dans l'organisme d'un tuberculeux de tuberculine circulante, d'après les recherches les plus récentes. Et la similitude de deux réactions n'implique pas leur identité de nature.

Regardons en effet ce qui s'est passé chez notre fillette : à la cuisse gauche nous lui avons injecté dans le derme une goutte d'une solution de tuberculine à 1/5.000. Il s'est développé ainsi que vous pouvez le voir, une superbe nodosité rougeâtre à centre un peu blanchâtre, d'aspect très comparable à une nodosité érythémateuse. Mais comparativement, à la cuisse droite nous avons injecté dans le derme une goutte d'uue solution de Nacl à 7 0/00. Ici également nous observons une nodosité rouge peut-être un peu moins marquée que du côté gauche, mais très sensiblement comparable. La réaction nouure érythémateuse n'est donc pas chez notre malade fonction d'un aspect spécifique unique, mais réaction banale à des aspects divers. Cette observation confirme la valeur de l'objection émise sur ce point par MM. Thibierge et Gastinel qui considèrent la nature de la réaction observée comme dépendant en grande partie du sujet.

Cette importance du terrain pour faire de l'érythème noueux, le Professeur Hutinel l'a développée dans une leçon clinique récente. Elle est évidente chez notre fillette. Si vous pratiquez une chiquenaude au niveau d'un membre, si vous passez fortement le doigt sur la peau, vous provoquez une réaction intense analogue au dermographisme.

Il est vrai que Barbier et Lian n'ont pas, dans leurs cas reproduit la nodosité dermique avec d'autres produits que la tuberculine, mais ces résultats négatifs n'otent pas leur valeur aux résultats positifs comme le nôtre, et dépendant uniquement du degré d'intensité de la susceptibilité particulière du sujet.

L'origine tuberculeuse de l'érythème noueux primitif est donc loin d'être démontrée ; chez notre fillette, à part la réaction positive de l'intradermoréaction nous


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n'avons relevé aucun signe de tuberculose, ni dans son passé pathologique, ni dans son hérédité.

Par contre elle présente un beau type d'béredo syphilis : Voyez ce front saillant, olympien, regardez ces dents jaunes, dont l'émail s'effrite, ces déformations des incisives qui rappellent la dent d'Hutchinson, notez qu'elle ne possède pas d'incisives latérales inférieures. L'état intellectuel de notre fillette est d'ailleurs très particulier ; c'est une arriérée caractérisée, qui rit sans cause et s'agite continuellement. La syphilis paraît avoir causé la mort du père qui à 28 ans, a succombé à une attaque avec hémiplégie. La réaction de Wassermann a été positive chez notre sujet.

Du fait de la constatation de la syphilis, allons-nous dire que l'éiytbème noueux qu'elle présente est d'origine syphilitique. Ce serait généraliser un peu légèrement et pourtant, en dépouillant les observations d'érythème noueux, nous pouvons dans un assez grand nombre de cas y relever la syphilis. Cette affection joue donc peut être un rôle dans la production de l'érythème noueux, et il est possible qu'il en soit d'elle comme de la tuberculose.

Nous sommes ainsi amenés à ne plus considérer Férythème noueux comme une conséquence de la tuberculose, et deux seules hypothèses nous paraissent pouvoir être soutenues : ou bien il s'agit d'une maladie spécifique, dont le genre est encore inconnu, peut être épidémique (il y a eu dans le service du Professeur Hutiuel trois cas d'érythème noueux dans l'espace d'un mois, et cette affection est surtout fréquente au printemps), ou bien l'érythème noueux doit être considéré comme un syndrome, résultant d'une action toxique ou infectieuse sur le derme de sujets prédisposés. L'érythème noueux serait ainsi absolument comparable au purpura. Gomme dans cette affection il pourrait relever de causes multiples, les unes d'ordre banal, les autres spécifiques, et en première ligne la tuberculose jouerait un rôle, mais ce n'est pas la seule infection à faire entrer en ligne de compte, la syphilis, s'il faut en croire notre observation jouerait aussi un rôle.

Pourtant les infections gastro-intestinales paraissent de toutes les infections être les plus fréquemment observées.

Le terrain dans ces conditions jouerait un rôle particulier et ainsi la théorie actuelle rajeunirait la vieille théorie rhumastimale de l'érythème noueux. Ne feraient d'érythème noueux que certains sujets arthritiques à réactions cutanée:- uirticulières.

Eh tout cas dans le déterminisme de ces accidents il y a lieu de faire intervenir d'une manière toute spéciale le système norvejux. La symétrie des lésions, leur localisation

localisation au niveau des membres sont déjà des preuves importantes de la participation des centres nerveux. Les résultats de la ponction lombaire confirment cette hypothèse. Chez notre fillette elle a donné issue à un liquide clair sans réaction cellulaire mais contenant une quantité d'albumine supérieure à la normale. Souvent la réaction est plus intense.

S'agit-il dans ces cas de ces réactions méningées banales, telles que celles décrites par le Professeur Hutinel et ses élèves dans les divers érythèmes, et qui traduisent seulement la participation à l'inflammation de l'élément ectodermique des centres, de même nature que de l'ectoderme en général. S'agit-il au contraire d'une lésion primitive, amenant secondairement une manifestation cutanée comme le suggère Sézary ? Quoiqu'il en soit la fréquence des modifications du liquide céphalo-rachidien au cours de l'érythème noueux est en faveur de la participation du système nerveux dans ses productions.

Notons également ce fait : chez notre fillette au niveau des cuisses nous avons pu avec le sérum comme avec la tuberculine provoquer une nouure caractéristique. Par contre au niveau du ventre, seule la réaction spécifique à la tuberculine a donné un résultat — le sérum est inefficace — C'est une preuve de plus du rôle de la lésion de certains nerfs ou racines nerveuses dans la production des réactions de l'érythème noueux. Rappelons-nous en effet que cette affection épargne le tronc et le ventre.

De cette longue discussion pathogénique retenez que la tuberculose s'observe assez souvent à la suite d'un érythème noueux et qu'il est nécessaire d'imposer quelques réserves à notre pronostic, et de surveiller avec soin la convalescence de nos sujets.

Que vous dirais-js du traitement ? Il peut être local et général. Seulement,si les douleurs sont très vives, vous vous trouverez bien d'enveloppements ouatés avec un Uniment calmant, chloroformé, laudanisé. En tout cas, ordonnez le repos au lit, même si la fièvre est peu forte. Les rechûtes sont fréquentes lorsque l'enfant se remet en marche ; il existe un véritable érythème noueux orthostatique.

Le traitement général s'appliquera surtout à régulariser les fonctions gastro-intestinales : la diète, des purgatifs salins, de la désinfection intestinale, seront institués. Enfin on veillera à remonter l'état général du sujet par les moyens habituels : séjour à là campagne, à la mer, phosphate de chaux, etc.


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HYGIÈNE SCOLAIRE

Li PROPHYLAXIE DES DIFFORMITÉS PHYSIQUES

CHEZ LES ENFANTS(l) par le D' .]. GOIRDON, de Bordeaux

I. — Comment doit être comprise l'inspection orthopédique scolaire pour être efficace.

Pour que l'inspection orthopédique scolaire donne des résultats sérieux il faut : qu'elle soit faite par un spécialiste ; que celte inspection soit suivie d'une sanction thérapeutique.

L'introduction du spécialiste dans le milieu scolaire s'impose aujourd'hui. La science médicale a beaucoup progressé, ses diverses branches spéciales se sont développées et se développent encore chaque jour. On admet fort bien qu'un médecin ne puisse se tenir au courant de tous les progrès réalisés dans la science médicale, qu'il ne puisse avoir de connaissances universelles ; on admet, pour l'enseignement, la direction des services hospitaliers, la clientèle, l'intervention des cliniciens spécialisés : pourquoi n'admettrait-on pas que le service d'inspection scolaire suivît lui aussi l'évolution et se complétât par l'adjonction de médecins-spécialistes.

On ne saurait accepter ce que certains ont proposé, de limiter le rôle du médecin scolaire à la désignation vague de localisations d'affections sans précision dans le diagnostic de ces dernières ; ce mode de diagnostic n'ayant rien de scientifique est indigne d'un médecin. En ce cas, inutile d'avoir une inspection médicale quelconque, l'instituteur suffirait à cette tâche.

En ce qui concerne l'inspection orthopédique, il faut se rendre à l'évidence. Seul un spécialiste dépistera à temps tous les petits symptômes, indices des troubles qui peuvent influencer fâcheusement le développement physique de l'enfant ou préparer l'évolution d'affections graves du squelette et des articulations. Seul, il pourra donner les conseils pratiques vraiment utiles pour corriger les déformations à leur début : modifications de statiques,-mouvements actifs et passifs, rééducation de l'attitude, etc., etc.. Seul, enfin, il pourra prendre le temps, ces attributions étant limitées, d'examiner en détail les écoliers qui lui seront présentés. Pour arriver aux résultats obtenus à Bordeaux, nous avons dû, les inspecteurs-spécialistes adjoints et moi, consacrer,durant ces deux dernières années,une moyenne de six heures par semaine à la visite des classes et à la consultation de groupement. Comment un médecin-inspecteur

médecin-inspecteur qui incombera la surveillance générale des élèves au point de vue de l'hygiène, des maladies contagieuses, des affections spéciales, l'établissement des fiches sanitaires, en même temps que la surveillance du mobilier et des locaux, pourra-t-il consciencieusement accomplir cette énorme tâche.

N'oublions pas aussi que nos meilleurs collaborateurs dans cette oeuvre de protection physique de l'écolier, ce sont les directrices et directeurs d'écoles, les institutrices et les instituteurs ; ils seront d'autant plus disposés à nous aider, à accueillir favorablement nos conseils, qu'ils verront leurs élèves plus étroitement surveillés et d'une manière plus compétente.

On ne saurait redouter, je pense, les conflits entre les médecins-inspecteurs et les médecins-inspecteurs-spécialistes. Le rôle de chacun d'eux est bien défini et le champ est si vaste dans chaque sphère pour y exercer toute son activité qu'il ne paraît pas y avoir matière à discussions. Depuis la création des rnédecins-inspecteurs-spécialistes scolaires à Bordeaux, depuis cinq ans, rien n'est venu troubler la bonne harmonie du corps des médecins-inspecteurs des écoles communales. Bien au contraire, j'ai eu la satisfaction de constater, à de nombreuses reprises, l'intérêt suscité chez nos collègues par l'inspection orthopédique scolaire, intérêt qui s'est manifesté par des demandes de renseignements ou par des envois de malades scolaires qu'ils jugeaient utile de me faire examiner.

Reste la question de la sanction thérapeutique. Mon opinion est bien arrêtée sur ce point : jamais une inspection orthopédique, et même une inspection scolaire quelconque, ne fournira de résultats si elle ne se complète par la surveillance de l'exécution du traitement indiqué comme nécessaire.

Il est entendu que les principes les plus stricts de la déontologie doivent être sauvegardés par le médecininspecteur-spécialiste. Il ne doit donc pas s'occuper du traitement si l'écolier n'est pas indigent mais il seraitbon qu'il eût la justification, au moyen d'un certificat délivré par le médecin de famille, que des soins ont été donnés.

Pour l'écolier indigent, le plus digne d'intérêt puisque c'est lui qui aura surtout besoin d'avoir plus tard tous ses moyens physiques, le médecin-inspecteur-spécialiste a te devoir de le guider pour qu'il reçoive les soins gratuits qui lui sont dus. Ne semble-t-il pas nature! de le diriger vers les services hospitaliers : Ja ville qui a moralement la responsabilité de la santé de ses écoliers devant prendre à sa charge les soins à donner aux indigents. Il faut laisser, dira-t-on, le libre choix' du médecin même aux indigents. Mais combien de parents connaîtront une médecin-spécialiste à qui s'adresser et qui vendra bien se charger de soigner gratuite(1)

gratuite(1) à l'Acaiiinnie do Modecine.


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nient leur enfant ? Sur 1.485 écoliers examinés aux consultations orthopédiques de groupement, deux indigents seulement ont manifesté le désir de se faire soigner dans une clinique privée où ils ont été adres-' ses aussitôt avec, leur fiche d'avis de traitement ; tous les autres écoliers indigents ont été dirigés vers la Clinique orthopédique de la Faculté de Médecine et le service de massage et gymnastique orthopédique de l'hôpital des enfants.

La surveillance du traitement à exécuter me paraît être un des- meilleurs moyens de favoriser le développement de l'inspection orthopédique scolaire. Les parents qui ont eu des enfants guéris le répandent, d'autres le constatent et se laissent influencer à leur tourlies directeurs d'écoles et les instituteurs sont eux-mêmes frappés par les résultats et sont tout à fait gagnés à la. cause de protection physique des écoliers.

Il y aurait un autre bon moyen de développer l'inspection orthopédique scolaire, ce serait de la rendre obligatoire ; ce serait le moyen le plus radical pour lutter contre l'ignorance et l'apathie des parents. Dans son rapport au nom de la Commission d'hygiène publique, M.Doizy s'exprimait ainsi à la séance de la Chambre du 30 juin 1911 : « Nous avons vu démembrer chez nous l'antique droit familial par l'introduction dans notre Code de la responsabilité en matière d'instruction, qu'y aurait-il d'extraordinaire à ce que nous y ajoutions la responsabilité en matière de puériculture ? »

Il est, en effet, logique d'admettre que, puisque l'Etat a imposé l'obligation du développement intellectuel, i! puisse imposer aussi l'obligation du développement corporel de l'écolier.

Le caractère obligatoire de cette inspection physique produirait d'heureux effets. L'inspection scolaire remplirait, pleinement son but puisque tous les parents seraient avisés en temps utile et, comme le dit le règlement scolaire de la ville de Bruxelles : « Ils ne pourraient s'en prendre qu'à eux-mêmes si une infirmité, par suite du manque de soins frappe leur enfant d'une tare indélébile. »

15n attendant la contrainte officielle, efforçons-nous de répandre la notion de l'obligation morale de la surveillance physique des enfants. Pour cela, après avoir fait appel à la raison et au coeur des parents, on peut faire appel à la raison des enfants : quand je me trouve en présence d'un malade en âge" de comprendre, je lui explique que, pour le moment, son cas est curable ou améliorable mais eue si l'on n'applique pas le traitement conseillé il peut s'aggraver et conduire à l'infirmité. Ces explications frappent les enfants, surtout les filles : quelques-uns rappellent à leurs parents les conseils du médecin, d'autres n'y attachent, pour l'instant,

que peu d'importance mais, plus tard, tous se souviendront s'ils sont déformés qu'ils auraient pu ne pas l'être et ils feront supporter d'autant plus vivement à leurs parents la responsabilité de leurs souffrances physiques et morales.

Il est un dernier point à envisager qui a trait à la mise en pratique de l'inspection orthopédique scolaire. Aussi utile que soit cette oeuvre elle doit nécessairement entraîner des dépenses : c'est l'objection principale pouvant être faite par les villes pour généraliser la création de ces inspections. Il est juste de rémunérer les services rendus, mais je pense que cette question pratique serait facile à résoudre. Le dévouement, le plus souvent désintéressé, des médecins aux causes humanitaires, a été mis fréquemment à l'épreuve et je crois que l'on pourrait compter encore sur ce dévouement pour fonder ces inspections. La création à Bordeaux du groupement des médecins-inspecteurs-spécialistes des écoles communales en est un exemple.

II. — Nécessité de l'Inspection orthopédique scolaire.

Les raisons pour démontrer la nécessité de cette inspection sont nombreuses et décisives.

Il est un fait incontestable : c'est dans la période • comprise entre 4 et 15 ans que se développent dans le squelette la plupart des déformations acquises et que s'aggravent le plus rapidement les malformations congénitales. C'est précisément dans cette période, dite période scolaire, que les enfants sont tenus obligatoirement à fréquenter l'école. Or le séjour à l'école, avonsnous vu, favorise la production de certaines déformations d'autant mieux qu'une bonne partie des jeunes écoliers sont en état de moindre résistance, appartenant à des milieux pauvres où la ration alimentaire est insuffisante en qualité et quantité, où les règles de l'hygiène sont inconnues, où la surveillance des parents est à peu près nulle.

Il y a donc, tout d'abord, une raison d'ordre moral pour que les écoliers soient surveillés au point de vue physique. Cette raison paraît d'autant plus impérative qu'en l'état actuel de la science orthopédique on peut conclure :

1° Que Von guérit les malformations congénitales telles que. la luxation congénitale de la hanche, le pied bol, le torticolis. : quand on traite les malades jeunes.

2° Que Ion guérit les déformations acquises, telles que les déviations de la colonne vertébrale et les autres déformations du squelette : quand ces déformations sont traitées dès leur apjjarition.

3° Que Von guérit les tuberculoses osseuses et articuî laites et que Von prévient les déformations cl les complications graves qu'elles entraîneraient : en agissant , dès le début de Vaffertion.


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On se rend compte du grand bénéfice pour l'enfant à être suivi de près afin d'être protégé contre les troubles dont il est menacé.

Or, la plupart des déformations acquises ne se manifestent pas dès le début par des symptômes inquiétants : parfois ces symptômes passent même inaperçus ou sont si légers que les parents n'y attachent aucune importance. La scoliose, par exemple, évolue souvent sans que l'état général du malade soit modifié, ce n'est que lorsque la déformation devient apparente qu'elle est remarquée par l'entourage, il est parfois bien tard. Un médecin averti peut seul découvrir les moindres symptômes et enrayer l'évolution d'une affection du squelette. Car suivant l'expression du professeur Combe, ces affections « veulent être recherchées », on pourrait ajouter doivent être recherchées. On ne saurait trop le répéter, le plus grand service que rend l'inspection orthopédique scolaire ce n'est pas de constater l'existence d'une déformation mais bien d'en faire la prophylaxie en la dépistant avant qu'elle n'apparaisse ou au moment où elle apparaît.

L'inspection orthopédique scolaire est donc d'une utilité indéniable puisqu'elle protège l'enfant contre les difformités corporelles. Mais quel autre service ne lui rend-elle pas aussi au point de vue moral ?

La difformité physique attire l'attention ; cette attention, même quand elle n'est pas malveillante, est une cause perpétuelle de froissement d'amour-propre pour le déformé. Parfois, la curiosité éveillée dans le public par une claudication, une bosse, se traduit en une expression de raillerie ou de pitié qui a un retentissement douloureux dans l'âme de l'infirme qui se sent humilié.

Ceux qui sont appelés à fréquenter ces déformés, lorsqu'ils ont atteint l'âge où l'on a le souci de l'esthétique du corps, connaissent les souffrances morales de ces pauvres êtres, souffrances morales d'autant plus grandes que leurs déformations, ils le comprennent, sont devenues incurables et souffrances d'autant plus vivement ressenties que le développement intellectuel est, chez le plus grand nombre, plus précoce et plus complet.

S'il ne s'agissait que des blessures passagères d'amqur-propre dans les occasions où sa difformité lui est rappelée, le déformé pourrait arriver à la longue à s'enconsoler. Mais cette difformité qui l'expose aux railleries ne lui permet même pas de réaliser les espérances qu'il avait pu concevoir. Non seulement il ne peut aspirer aux jouissances qu'il escomptait pour l'avenir mais il se verra dans l'impossibilité de suivre sa carrière ou de prendre le métier pour lequel il se sentait des aptitudes. Sa douleur morale se trouve donc aggravée par la constatation de son incapacité physique.

Dans les milieux riches le déformé trouve des compensations,

compensations, pour le pauvre son infériorité dans la lutte pour la vie le pousse au désespoir, trouble sa mentalité et lui fait prendre en haine ceux que le sort a moins accablés.

En préservant l'enfant des difformités physiques on

lui rend doublement service : au physique et au moraL

Les bienfaits de la surveillance physique de l'enfant

ne se limitent pas à la protection de l'individu, ils ont

une répercussion sur la collectivité.

Dans notre pays, la diminution des naissances s'accentue à chaque recensement annuel ; la statistique du mouvement de la population en France pour 11)11 est plus déplorable encore que celle des années précédentes puisque le nombre de décès a surpassé de 3-'i.860 celui des naissances.

Parallèlement, ne eonslate-l-on pas que les causes de la dégénérescence physique de notre race deviennent de plus en plus nombreuses : l'alcoolisme, la syphilis, les infections et intoxications de toutes natures jointes au surmenage qu'occasionne la vie suractive de notre époque ont une influence désastreuse sur les générations qui se succèdent, aussi n'esl-il pas étonnant d'enregistrer une augmentation progressive el constante du nombre des malformés et déformés.

La surveillance attentive du physique de l'enfant n'est-elle pas un des meilleurs moyens de pallier les effets de la diminution de la natalité et de remédier à l'affaiblissement de la race en conservant aux jeunes Français la force et l'harmonie du corps ?

Hâtons-nous de garder intacte et utilisable au maximum cette jeunesse, espoir de notre race ; « protégeons la graine », comme l'écrit te Dr de Fleury,pour que chacun de ces jeunes éléments soient utiles plus tard au pays dans la vie civile comme dans la vie militaire et serve à propager une nouvelle génération plus vigoureuse encore. Pour cela, protégeons les enfants sains ; n'attendons pas qu'ils soient infirmes pour nous occuper d'eux.

Les résultats à espérer ne peuvent être contestables. N'enregistre-t-ori pas depuis que l'on exerce une surveillance plus rigoureuse de l'alimentation et de l'hygiène de l'enfant du premier âge une diminution appréciable de la mortalité infantile ? Cette surveillance n'a-t-elle pas eu, aussi, au point de vue de la diminution du rachitisme, si fréquent dans le jeune âge, ou de son atténuation, des effets appréciables. M. le professeur Pinard en a fourni une preuve saisissant'.' dans son cours d'ouverture de la présente année scolaire : « Les bassins à viciations extrêmes, dit-il, sont à l'heure actuelle rencontrés exceptionnellement et même on peut affirmer que les bassins viciés en général diminuent progressivement. Grâce aux conditions hygiéniques moins mauvaises dans lesquelles sont placés les


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enfants, grâce à l'action plus puissante de la pédiatrie, le bassin s'agrandit, tout au moins dans notre pays. Jugez et comparez, ajoute le professeur Pinard, en i890 nous avions la proportion de 12,50 % de bassins rétrécis chez les primipares, en 1910, 1,50 % seulement. » {Bulletin Médical, 16 mars 1912.) Ces chiffres sont suffisamment démonstratifs : donc, le nombre des déformations du bassin, conséquences du rachitisme, tend à diminuer progressivement sous l'influence et la surveillance plus rigoureuse de l'hygiène et de l'alimentation du nourrisson.

Ce témoignage si probant en faveur de la puériculture, donné par un des maîtres les plus autorisés, apporte une première confirmation à l'hypothèse de Hroca qui écrivait en 1867 : « J'admets qu'une meilleure entente des soins donnés à l'enfant pourrait amener, non seulement l'augmentation de la population par

diminution de la mortalité du jeune âge, mais encore l'amélioration de la race par diminution du nombre des individus mal constitués et mal développés. » Cette hypothèse sera pleinement confirmée quand sera instituée et généralisée la surveillance physique régulière des enfants du deuxième âge et des adolescents par l'inspection orthopédique scolaire.

Pour ma part, je reste persuadé, d'après mon expérience basée sur les observations faites durant ces trois années d'inspection scolaire et d'après une pratique orthopédique de seize années, que l'on pourrait réduire le nombre des estropiés dans la proportion de 80 %.

Si nous nous plaçons au point de vue économique nous voyons qu'il y a un avantage sérieux à tout mettre en oeuvre pour préserver les enfants des déformations.

Les dépenses pour remédier aux affections du sque-



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lette et des articulations sont relativement minimes si ces affections sont traitées dès leur apparition, elles augmentent sensiblement et deviennent importantes dès que ces affections se sont aggravées. Quand, malgré les soins donnés trop tardivement, l'enfant reste estropié il devient alors, d'une façon définitive une charge pour l'assistance publique et privée. Que de frais de séjour dans les dispensaires et les hôpitaux, que de frais d'appareils, de pansements, que de charges de toutes sortes pourraient, être économisés par les villes et les oeuvres de bienfaisance privée en organisant la protection physique des écoliers.

Et si l'infirme est une charge pour la société, qu'estil en mesure de faire pour elle ? Rien, c'est un improductif. Improductif parce qu'il est souvent, dans des conditions d'infériorité ne lui permettant pas de fonder une famille, improductif plus généralement encore parce qu'il ne paiera pas l'impôt du sang. Et, à ce dernier point de vue, les déformés constituent, suivant le degré de leurs déformations, une partie notable des réformés, des versés dans l'armée auxiliaire et aussi de ces malingres qui, pris par les Conseils de révision, ne peuvent après leur incorporation être versés utilement dans les compagnies.

La surveillance physique de l'enfant en permettant de prévenir ou de soigner à temps les affections graves du squelette diminuera le nombre des réformés. J'ai eu, l'année dernière, une preuve qu'une affection sérieuse traitée à temps pouvait permettre l'incorporation future du malade dans de bonnes conditions. Un de mes clients, traité il y a dix ans d'un mal de Pott dorso-lombaire au début, a été accepté par le Conseil de révision et versé dans la cavalerie ; il y accomplit parfaitement son service et ne s'est jamais aussi bien porté.

Mais c'est surtout pour les malades à thorax rétréci, à muscles sans force, à insuffisance respiratoire que la surveillance physique sera utile ; elle permettra de leur rendre un développement thoracique et pulmonaire normal et ils pourront sans inconvénient affronter plus tard les épreuves du métier militaire et même en bénéficier.

Dans un ouvrage sur l'aptitude militaire des contingents français, paru en 1911, le lieutenant-colonel Frocart s'exprime ainsi : « Si l'on veut assurer à notre recrutement des ressources certaines, améliorer les rendements et éviter les fluctuations qui se produisent depuis un siècle, il faut protéger la natalité mais aussi faire la culture physique régulière et méthodique de l'enfance et de la jeunesse en organisant la protection de l'enfance sur les bases les plus étendues. Pour cela, ajoute-t-il, le secours continu ot obligatoire du médecin est nécessaire ».

La nécessité de l'inspection orthopédique des enfants est donc démontrée par les bienfaits qui en découlent pour l'individu au point de vue physique et moral. Elle est démontrée encore par les avantages qu'elle procure à la collectivité : diminution des chai'ges imposées à la société, accroissement des effectifs militaires, relèvement de l'énergie et perfectionnement de la race.

PUÉRICULTURE

DE L'ÉLEVAGE DU NOURRISSON

DONT LA MÈRE TRAVAILLE A L'USINE (I)

par M. le Docteur R. FEWTOEN

Médecin de l'HApital de Roubaix (service des Enfants) et de la Goutte de lait, Lauréat de l'Institut.

Dans nos villes ouvrières, la femme doit souvent retourner à l'usine quelques semaines après la naissance de l'enfant, le salaire du mari étant trop souvent insuffisant. La concentration industrielle, avec sa suite de transformations économiques, n'a plus permis à la femme d'ajouter au budget familial sans entrer dans l'armée des travailleurs. Les travaux auxquels elle pouvait se livrer sans quitter son « chez elle » en surveillant l'enfant qui dormait, la marmite qui chantait, ne lui tout plus permis. Si elle veut gagner sa part du pain quotidien, elle doit quitter son foyer, ses enfants, pour aller s'offrir sur le marché économique dans les mêmes conditions que l'homme ou plutôt dans des conditions inférieures.

Kraethe Schirmacker a publié, dans La Gazelle de Gynécologie, un travail du plus haut intérêt sur la femme dans la société. L'industrie, y est-il dit, occupe 1.888.947 femmes, le commerce 571.079, le service domestique 737.460, les professions libérales 138.460, les spectacles et agences 12.465, les mines et carrières 4.759 etc. Ce sont évidemment des chiffres qui varient chaque jour, mais qui montrent bien que, dans la majorité des cas, la femme travaille loin de son domicile et que, dès les premiers mois de son existence, l'enfant est privé des soins maternels.

Or, on a dit et répété que pour lutter efficacement contre la mortalité infantile, pour protéger vraiment la première enface, il n'y avait qu'un seul moyen, qu'une seule solution, « ne jamais séparer la mère de son enfant ». Et, d'autre part, si l'on.veut engager, avec chances de succèSj l'ouvrière à donner le sein pendant, les quelques semaines de repos obligatoire.

(1) Rapport présenté au Congrès Nalional de la Protection du premier âge (Bordeaux, mai 1913).


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après l'accouchement., il faut lui garantir qu'elle ne sera pas obligée de cesser en reprenant le travail.

La femme doit donc pouvoir nourrir son enfant pendant toute la période de l'allaitement sans être forcée de perdre son salaire:

Il serait très beau évidemment, de pouvoir organiser le travail de l'homme de telle façon qu'il puisse subvenir seul aux besoins des siens, et que la femme soit libre de se livrer aux soins du ménage ; et Gladstone avait raison quand, répondant à quelqu'un qui l'interwievait sur la situation des ouvriers en Angleterre, il déclarait que « le plus grand bienfaiteur d'un pays serait celui qui inventerait une industrie donnant à chaque mère de famille le moyen de gagner quelque chose sans quitter le foyer domestique ». La femme devrait être,, a-t-on dit, la propriété de son enfant. Mais, hélas ! combien de fois ne voyons-nous pas cet axiome méconnu ? Combien de fois, dans nos consultations de nourrissons, n'entendons-nous pas une jeune mère nous dire qu'elle ne peut continuer de nourrir, qu'elle est obligée de placer son enfant en nourrice « pour aller travailler ». D'un autre côté, si l'industriel a besoin du travail de la femme, nous avons constaté maintes fois, avec tristesse, que nombre de femmes mariées et mères de famille préfèrent aller à l'usine que rester chez elles. Elles y sont entrées à l'âge de quatorze an:-: : c'est un besoin, semble-t-il, pour elles de continuer à s'y rendre.

Or, quels sont les résultats de cet état de choses ? Les enfants séparés de leurs mères et privés de l'allaitement maternel succombent dans la proportion de 10 % ■ et nous savons tous qu'une grande partie de ceux qui ont résisté sont des enfants chétifs, qui ont été plus - ou moins sujets à des troubles gastro-intestinaux et dont la croissance ne s'est pas faite normalement.

M. Reid, de Stafford (Angleterre), estime que la mortalité des enfants, dont les mères travaillent, est de 43 % plus élevée que celle des enfants dont les mères restent à la maison, La mortalité des enfants soumis à l'allaitement mixte est de 79 % plus élevée que celle des enfants au sein ; celle des enfants élevés artificiellement est de 157 % plus élevée que celle des enfants allaités par leurs mères.

Dans l'arrondissement de Lille, chez les ouvrières de l'industrie textile, la mortalité infantile atteint le taux de 38,46 % des naissances.

En Belgique, sur 100 enfants nés de femmes uccupées dans l'industrie linière, 51,56 succombent avant l'âge de 5 ans.

Quant aux enfants de filles-mères, ils meurent dans la proportion de 60 %.

La mortalité est donc considérable chez les eVifanls des ouvrières d'usine. C'est un véritable fléau, et '_,uand

nous disons aux ouvrières d'avoir des enfants, elles ont le droit de nous répondre : « Très bien, mais d urineznous le moyen de les nourrir tout en gagnant notre vie et, par cela même, de ne pas nous en séparer ».

Que font, donc actuellement les ouvrières qui sont obligées, quelques semaines après Vaccouchement, de retourner dans les fabriques ?

Ou elles mettent leur enfant en nourrice ou le confient à. une voisine, parente ou non.

Ou elles le mettent pendant 'a journée dans une crèche municipale ou privée.

Ou elles le prennent avec elles à l'usine, si le patron a mis H Leur disposition une crèche ou une •'.hamtre d'allaitement.

i 'v C.\s. -- l'j'lf s mettent leur enfant t.n nn-nrnee nu te confient à une voisine, parente ou non.

Il est plutôt rare que l'ouvrière d'usine mette son enfant en nourrice loin de sa demeure. Presque toujours, elle le donne en garde à une voisine ou à une parente pour l'avoir près d'elle dès sa rentrée de l'usine. Et il paraît qu'un jugement du Tribunal correctionnel de Lille, faisant jurisprudence, distingue entre les enfants mis en nourrice et les enfants mis en garde. Ceux-ci ne sont pas soumis au contrôle administratif. Il n'est pas étonnant, dans ces conditions, que, dans nos services hospitaliers, nous voyions constamment des jeunes mères apporter leurs enfants moribonds. Ces nourrices ne tombent pas sous le coup de la loi Roussel, qui est tout entière à refaire du reste. Ou ce sont des parentes, et elles sont censées n'être pas salariées, ou ce sont des voisines, et l'enfant est simplement en garde ; et on a pu écrire que les soigneuses du Nord laissaient mourir 86 % des nourrissons qui leur étaient confiés. Nous ne savons si ce chiffre n'est pas quelque peu exagéré, mais pour ce qui est de notre expérience personnelle, nous pouvons affirmer que sur dix nourrissons qui entrent dans le service d'enfants de l'hôpital de Roubaix, alors qu'il n'y a même plus rien à tenter pour les sauver, neuf sont des enfants de femmes travaillant à l'usine et qui le jour sont confiés à une voisine quelconque, parente ou non. 2e CAS. — Elles mettent leur enfant pendant la journée dans une crèche municipale ou privée.

Presque toutes les villes industrielles possèdent des crèches municipales, et dans toutes les grandes villes il y a des crèches privées.

On a dit beaucoup de mal des crèches en général. Nous n'avons pas, ici, à prendre parti pour ou contre, nous n'avons pas à nous arrêter aux diverses objections qui ont été faites contre elles. D'une façon générale, en ce qui concerne les enfants de 0 à 1 an, les résultats sont peu en rapport avec les dépenses occasionnées. En tous cas, c'est une illusion de croire que


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les crèches doivent permettre aux mères nourrices de venir donner le sein à leur enfant pendant la journée. Combien profitent de cette latitude ? Il serait plus juste de dire : combien peuvent profiter de cette latitude ? Les usines sont rarement assez proches des crèches pour que les femmes qui y travaillent, puissent se rendre près de leur nourrisson sans perte de temps considérable. A Roubaix, il y a quatre crèches municipales ; aucune d'entre elles n'est à proximité d'une usine importante.

Seule, la crèche à l'usine permet l'allaitement maternel.

Nous devons ajouter cependant que les crèches municipales ou privées rendent de très grands services. On a dit que les mères de famille qui voulaient augmenter par le travail les ressources du ménage, que les filles-mères surtout, avaient tendance à considérer la crèche comme un « vestiaire », où elles pouvaient déposer leur bébé avant de partir au travail. Cette expression est peut-être juste, mais il n'en est pas moins vrai que la crèche, dans les villes industrielles, est une nécessité, de mauvaise nature c'est entendu, mais une nécessité impérieuse. La femme qui travaille dans une usine de peu d'importance, la femme de ménage, la blanchisseuse, etc., seront toujours dans l'obligation de se séparer de leur enfant. Pour celles-là, la crèche municipale ou privée doit exister, mais nous désirerions voir apporter dans toutes les crèches l'amélioration suivante qui a été introduite dans les crèches de Roubaix, et qui est de donner à la mère le nombre de biberons nécessaires pour parfaire l'alimentation de l'enfant pendant la nuit, le dimanche et les jours fériés. Cette distribution gratuite de bon lait est indisuensable, et les médecins directeurs de crèches ne constateront plus, les lundis ou lendemain de fête, des troubles gastro-intestinaux chez la plupart de leurs nourrissons.

3" CAS. — Les ouvrières prennent leur enfant avec elles à l'usine si. le patron a vus à leur disposition une crèche ou une chambre d'allaitement.

Comme toujours, l'initiative privée a suppléé à l'initiative des pouvoirs publics, et de nombreux industriels français ont établi dans leurs usines des crèches ou des chambres d'allaitement. L'Etat a créé également des crèches dans quelques-unes de ses manufactures de tabacs ou d'allumettes. Nous avons donc fait une enquête à ce sujet par toute la France, et il, nous a paru particulièrement intéressant d'en publier les résultats. Un fait se dégage immédiatement de cette enquête : les crèches ont coûté pour la plupart des sommes considérables pour leur installation ; la chambre d'allaitement, an contraire, peut être établie et peut, fonctionner à peu de frais.

Dans les thèses, les travaux qui ont paru à ce sujet les auteurs ont presque tous montré une exigence vraiment stupéfiante. Le docteur Potelet, inspecteur départemental de la. santé et de l'hygiène publiques, qui fut, dans la campagne menée auprès des industriels en faveur de l'allaitement à l'usine, le bras droit de M. Vincent, préfet du Nord, écrit ceci : « L'obstacle à l'établissement des crèches d'usine et des chambres d'allaitement est ici un peu particulier, car c'est tout simplement le médecin hygiéniste... Hélas ! il est vrai de dire que les hygiénistes ont souvent le tort de voir trop grand. Il leur arrive d'oublier qu'en demandant tout, on n'obtient rien... On a présenté comme un minimum d'avoir deux pièces exposées au midi, et éclairées par de larges baies, l'une servant de salle pour les bébés, Vautre réservée à l'allaitement : on a réclamé des murs passés au ripolin, un parquet dallé, des corbeilles en osier pour les enfants, un chauffe-bain, des baignoires, des chaises en métal, une armoire à linge, le chauffage à la vapeur, l'éclairage électrique. On a prétendu que le fonctionnement de l'oeuvre réclamait une infirmière comme directrice ; que les enfants devaient être deshabillés tous les matins, baignés et enmaillotés avec du linge propre fourni par l'usine ; que les bébés devaient être présentés à un médecin attaché à l'établissement et pesés tous les huit jours ; qu'il fallait établir leur courbe et noter tous les incidents de la semaine sur un registre spécial visé par le médecin.. Mais en faut-il donc autant pour atteindre le but cherché qui est que l'ouvrière puisse allaiter son enfant pendant sa journée de travail ? Est-ce que la salle d'usine ne sera pas toujours aussi confortable que le taudis où végètent les pauvres petits actuellement abandonnés à la « gardeuse », et où ils ne seront ni baignés, ni changés, ni allaités ? »

Nous partageons entièrement les idées de notre confrère le docteur Potelet. Depuis i905, époque à. laquelle nous avons commencé à étudier la question do l'allaitement à l'usine, nous avons consulté et feuilleté à peu près toutes les thèses, tous les livres et toutes les brochures s'y rattachant. Et nous avons trouvé cette phrase : « Une crèche industrielle ne peut bien fonctionner que si le médecin en est le maître absolu. » Erreur profonde. Le médecin ne peut être et ne doit être que l'aide, que le collaborateur du patron. Nous ne pouvons pas, nous ne devons pas demander aux industriels des sacrifices exagérés. Nous n'en avons pas le droit, car la concurrence étrangère est là qui les guette. Nous allons même plus loin et nous disons qu'en demandant trop, nous nous faisons, involontairement, sans doute, les auxiliaires des propagateurs des honteuses théories néo-malthusiennes. La jeune femme mariée se verra refuser l'accès de l'usine, et l'ouvrière


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sera souvent congédiée pour un motif plus ou moins plausible, dès que les signes de grossesse deviendront évidents. Il y a dans la grande industrie des difficultés d'ordre économique dont, nous devons tenir compte.

Nous pouvons- cependant exiger des industriels un minimum, et ce minimum c'est la chambre d'allaitement, c'est-à-dire une salle quelconque de la fabrique suffisamment éclairée et chauffée. Rien à mettre dans cette pièce que des bancs, une table et des berceaux qui pourront être confectionnés par le vannier de l'usine à ses moments perdus. Seules, les ouvrières allaitant leur enfant sont admises à le déposer le matin dans cette salle et elles le reprennent le soir en s'en retournant. Permission leur est accordée de venir allaiter à heures fixes et de se rendra une fois par mois à la consultation de nourrissons pour y faire peser leur bébé. Les enfants ne devant recevoir des soins que de leur seule maman, la surveillance est toute passive et peut être donnée à une personne quelconque, à une ancienne ouvrière ou même à une ouvrière qui, comme chez M. François Roussel ou chez M. Leclercq-Dupire, tra" vaille tout en les gardant.

Quant aux enfants qui ne sont pas nourris au sein, leur place est à la crèche municipale ou privée, ou mieux encore à la Pouponnière, s'il en existe à proximité de la ville.

Depuis 1908, nous voyons régulièrement à notre consultation de nourrissons les enfants de cinq usines importantes qui occupent à elles seules près de 1.700 femmes. Nous avons eu 115 nourrissons, dont 2 seulement sont décédés avant d'avoir atteint l'âge de douze mois. Or, il y a actuellement (22 mars 1913/ 13.759 femmes de plus de 18 ans qui travaillent dans les usines de Roubaix, dont 6.578 dans les tissages, 1.071 dans les peignages de laine, 2.228 dans les filatures de laine et retorderies, 573 dans les filatures de laine cardée, 1.493 dans les filatures de coton et de schappe, et 1.816 dans les autres établissements industriels (teintureries, apprêts, confections...). N'est-il pas logique d'affirmer que la mortalité infantile diminuerait d'un bon tiers si la majorité de ces ouvrières pouvaient nourrir leur enfant ?

Certains industriels ont préféré créer ce qu'ils ont appelé « la Caisse d'allaitement maternel », notamment les industriels faisant partie du Syndicat mixte d'Armentières. Cette Caisse paie une indemnité de 1 fr. 25 par jour ouvrage à toute femme mariée et nouvellement accouchée, aux conditions suivantes :

1° Faire partie du Syndicat depuis un an au moins et travailler dans une usine syndiquée ;

2" Nourrir elle-même son enfant et ne pas reprendre le travail pendant la durée de l'allaitement.

3° Présenter chaque mois l'enfant à la visite du médecin.

C'est très bien, cela ; mais, c'est de la charité, et nous estimons que la mère a des droits. Il y a au surplus une obligation, faire partie du Syndicat depuis un an. Dans une même ville, dans une même usine, il y aura donc des mères syndiquées et des mères non syndiquées. Les unes pourront rester chez elles pendant six mois ; Ses autres devront se séparer de leur nourrisson. Or, s'il doit y avoir une obligation quelconque, ce n'est pas de la part de la femme, mère de famille, mais bien de la part de l'industriel qui tirera les bénéfices du travail de cette jeune mère. Et quand l'enfant aura atteint l'âge prescrit, l'ouvrière devra rentrer à l'usine et cesser le sein. Un enfant est donc censé être sauvé à six mois. L'indemnité pourra, sans doute être continuée jusqu'au neuvième mois, mais alors la femme ne rapportera au ménage qu'un salaire dérisoire. Et la fille-mère ? Qu'en fait-on ? Elle est exclue, ou si, par ' exception, on l'admet, pourra-t-elle vivre avec sou enfant en ne touchant que 1 fr. 25 par jour ouvrable ?

Nous avons voulu étudier les objections que l'on pourrait, faire à l'installation obligatoire de la chambre d'allaitement.

Les objections peuvent provenir de trois côtés : 1° du côté patronal ; 2° du côté ouvrier ; 3° du côté médical, et nous nous sommes permis de poser aux patrons la question suivante :

•i Ne rencontrez-vous pas parmi votre personnel, contremaîtres, surveillantes, ouvrières, d'hostilité visà-vis de cette institution ? »

Nous avons reçu des. réponses qui nous ont agréablement surpris, car 62 industriels et directeurs d'usine (sur 70 consultés) ayant créé des crèches ou simplement des chambres d'allaitement, nous ont répondu qu'ils n'avaient jamais rencontré d'hostilité, bien au contraire. Nous ne pouvons évidemment donner toutes les réponses, plus intéressantes les unes que les autres; nous demandons cependant la permission d'en citer quelques-unes. Parmi celles des industriels entretenant des « crèches », nous prendrons celle de M. Adrien Goux, administrateur du tissage de Menisot, à Servance (Haute-Saône), et qui est conçue en ces termes : « Notre personnel est entièrement satisfait de cette institution, et nous lui sommes même redevables d'un recrutement d'ouvriers mariés très facile, car les ménages sont obligés très souvent de quitter les établissements où il n'y a pas de crèche, en raison du prix élevé qu'on leur demande pour garder leurs enfants pendant les heures de travail. » Noiis citerons également celle de M. Joseph Wibaux, qui a créé une chambre d'allaitement dans son usine : « Il y a eu certaine


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l'Jl

résistance de Ja part des mères appelées à bénéficier de i l'institution ; mais les préjugés de ce côté ont généralement disparu, et les plaintes de la. part des contre- < maîtres, surveillantes et ouvrières travaillant en équipe se font de plus en plus rares. »

Un seul industriel se plaint du ralentissement, de la production. Un autre nous dit qu'il n'y a pas d'hostilité vis-à-vis de sa chambre d'allaitement, mais que les mères expriment une certaine crainte du « qu'en dirat-on ? >.

Plusieurs patrons, enfin, se plaignent vivement de l'hostilité des « soigneuses » qui voient disparaître pour elles une source de bénéfices. Nous pouvons négliger cette objection et même nous en féliciter.

La seule objection qui ait été fait* du côté médical est celle-ci : « N'y a-t-il pas lieu de craindre que la mère nourrice, travaillant à l'usine, ne devienne une candidate à la tuberculose ? »

Nous pouvons affirmer que cette crainte n'est pas justifiée. Depuis l'installation des chambres d'allaitement de Roubaix, nous n'avons pas eu de cas de tuberculose parmi les mères qui les ont fréquentées, et l'objection nous ayant paru digne d'être étudiée sérieusement, nous avons fait une enquête minutieuse a' ce sujet. Il est intéressant de citer le cas d'une femme D... travaillant à la filature Etienne Motte et qui, depuis 1907, a nourri trois enfants. A l'âge de 12 mois, ces enfants pesaient : le premier 9 kil. 200 ,1e second 9 k. 800 et le troisième 10 k. 100. Du reste, la femme qui reste chez elle et qui allaite son enfant cherche presque toujours une occupation quelconque, et il nous est arrivé bien souvent de rencontrer des jeunes femmes nourrissant au sein et lessivant le linge de leurs voisines occupées à l'atelier. N'est-ce pas aussi fatiguant que d'aller à l'usine ? 11 y a un excellent moyen d'éviter pour la jeune ouvrière nourrice la terrible éventualité de devenir tuberculeuse, c'est la pesée mensuelle. S'il y a amaigrissement, elle doit cesser le sein ou cesser le travail.

Nous avons posé aux industriels cette seconde question : « Que pensez-vous, au point de vue industriel, d'une loi ordonnant, dans chaque usine occupant plus de 50 femmes, l'établissement d'une chambre d'allaitement ? »

Sur 55 industriels consultés (dont 10 n'ayant chez eux ni crèche, ni chambre d'allaitement), 37, soit 67 %, se sont déclarés formellement partisans de la loi, 6 ont réclamé la liberté, 3 ont fait une réponse douteuse, 1 seul déclare que la loi serait néfaste (sans dire pourquoi, du reste), 1 autre a écrit que la femme mariée ne devait pas travailler, 7 enfin n'ont pas répondu à la question. Parmi les 37 partisans de la loi, quelquesuns, peu nombreux, exigent des crèches, la plupart

approuvent, à condition qu'on n'exige que la chambre l'allaitement, quelques-uns enfin trouvent la loi excellente, à condition toutefois qu'il n'y ait pas là matière à création de nouveaux fonctionnaires.

Nous ne pouvons citer que quelques réponses, cellesci par exemple : « Nous estimons que cette loi serait excellente et devrait même exister, car non seulement elle serait utile à la repopulation, mais en outre, au point de vue industriel, elle faciliterait le recrutement du personnel et rendrait l'ouvrière plus stable. » Et cette réponse de M. Lederlin, de Thaon : « Nous pensons beaucoup de bien d'une loi semblable qui, si elle ne donne pas d'avantages immédiats au point de vue industriel, aura pourtant comme résultat de préparer pour l'avenir une population ouvrière plus saine et plus robuste. »

Parmi les réponses des industriels ri étant pas encore entrés dans cette voie, il nous faut citer, celle-ci : « Cette loi serait éminemment utile au point de vue industriel, car nous conserverions longtemps les mêmes ouvrières et. nous aurions moins à souffrir de la crise de l'apprentissage ; de plus, cette loi ne peut pas être combattue, car elle imposerait les mêmes charges à tous les industriels occupant à peu près le même nombre d'ouvrières. » Et cette autre de M. Vigreux, directeur des Papeteries de La Haye-Descartes (Indre-et-Loire) : « Bien que peu partisan de l'intervention de l'Etat en de pareilles matières par su ils des abus qu'une législation, outrancière peut engendrer, je crois néanmoins que la loi pourrait intervenir en faveur des femmes nourrices ; mais dans les établissements industriels, il faudrait bien spécifier que rétablissement d'une chambre d'allaitement ne serait exigé que si l'on employait plus de 50 femmes mariées. »

La cause paraît donc entendue et gagnée près des industriels eux-mêmes. Quant au chiffre de 50 femmes, la presque unanimité existe pour déclarer que ce chiffre est trop bas. Il semble donc que le chiffre de 100 femmes est celui qui doit être adopté. Voici, du reste, la réponse, d'un industriel très compétent dans toutes les questions se rattachant à la protection de la mère et de l'enfant, M. Joseph Wibaux : « L'installation d'une chambre d'allaitement et son entretien entraînent un minimum de frais, qui est, par conséquent, d'autant plus lourd, par tête de nourrisson, que le nombre des femmes à l'usine est plus restreint. Il paraît dans ces conditions difficile d'exiger l'installation d'une chambre d'allaitement dans une usine ayant moins de 100 femmes à demeure. »

Un projet de loi doit donc, être déposé instituant la chambre d'allaitement obligatoire dans chaque usine employant plus de 100 femmes âgées de plus de 18 ans. M. le député Durand est bien l'auteur d'une propos!-


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tion de loi accordant à la femme qui travaille à l'usine et nourrit, deux heures de repos pour lui permettre d'aller allaiter son enfant. Mais ce n'est pas suffisant. L'ouvrière ne doit pas sortir de l'usine pour aller donner le sein ; elle ne doit pas davantage être obligée de se faire apporter son enfant du dehors. L'allaitement maternel ne sera possible que dans ces conditions. Et le jour où l'ouvrière saura que c'est un droit pour elle de nourrir son enfant tout en travaillant, les préventions qu'elle peut avoir actuellement, à tort bien entendu, contre cette institution due à la bonne volonté seule du patron, disparaîtront. Nous n'aurons plus à enregistrer cette déclaration que nous a faite un directeur d'usine découragé de voir sa chambre d'allaitement si peu fréquentée : « Mes ouvrières prétendent que cette institution n'est, bonne que pour les pauvres ! >•

: Nous désirerions donc que ce projet fût conçu de la sorte :

« ARTICLE PREMIER. — Tout employeur, quelle que soit la nature de l'industrie, du commerce ou du travail qu'il dirige, est tenu d'annexer a son établissement une chambre d'allaitement et de l'entretenir à ses frais s'il emploie plus de 100 femmes âgées de plus de 18 ans. « ART. 2. — Les employeurs ne seront tenus de recevoir que les enfants nourris exclusivement au sein. Ces enfants seront apportés le matin par leurs mères et re pris le soir. Quand le médecin jugera que l'allaitement mixte pourra être pratiqué, les nourrissons soumis à ce genre d'alimentation pourront également être admis, mais les frais d'achat du lait resteront à la charge de l'ouvrière^,

« ART. 3. — Dans les chambres d'allaitement, les enfants ne seront pas admis avant l'âge de un mois et y resteront aussi longtemps que le médecin jugera indispensable et possible de continuer l'allaitement au sein. « ART. 4. — L'employeur aura le droit de choisir le médecin qui examinera et pèsera deux fois par mois les nourrissons de la chambre d'allaitement.

« ART. 5. — Toute femme employée dans les établissements industriels se trouvant dans les conditions indiquées à l'article premier, a le droit d'aller donner le sein à son enfant trois fois au moins pendant les heures de travail et de disposer chaque fois de trente minutes. »

En Italie, une loi semblable a été votée le 10 novembre 1907 (article 10 de la loi complétée par l'article 40 du règlement du 14 juin 1909). Pourquoi ne serait-elle pas votée par le Parlement français ? Ayant le mérite d'être égale pour tous, elles est le seul moyen que nous ayons d'atteindre le but que nous poursuivons et qui est de voir l'allaitement maternel devenir la généralité au lieu d'en être l'exception.

\in conséquence, nous proposons au Congrès de sanctionner par un vote les résolutions suivantes :

« Le Congrès national de la protection du premier âge,

« Considérant que les nécessités de la vie obligent fréquemment la femme mariée à se rendre à l'usine ; « Considérant que, si les crèches privées ou municipales, existant à proximité des usines, peuvent, dans certaines villes, rendre de gi'ands services en permettant aux mères d'aller allaiter plusieurs fois par jour leur nourrisson, un grand nombre de villes en sont dépourvues et la plupart des usines sont situées loin de ces institutions :

« Considéiant que l'allaitement maternel est le moyeu le plus puissant de lutter contre la mortalité infantile, et que la meilleure façon de combattre la dépopulation est d'assurer à la jeune mère qu'elle pourra gagner sa vie et apporter sa quote-part au bien être du ménage, sans être obligée de se séparer de son enfant ; « Considérant que l'allaitement maternel ne peut être pratiqué par l'ouvrière que si on lui facilite, de toutes manières, à l'usine même, l'accomplissement de son devoir et que si le droit lui en est reconnu ; « Emet le voeu :

« 1° Que tout employeur, quelle que soit la nature de l'industrie, du commerce ou du travail qu'il dirige, soit tenu d'annexer à son établissement une chambre d'allaitement qu'il installera à ses frais et dont il fera surveiller les nourrissons par un médecin ;

« 2" Qu'étant données, cependant les nombreuses raisons d'ordre économique qu'il est nécessaire d'envisager, l'industriel ne soit tenu d'organiser chez lui cette institution que s'il emploie plus de 100 femmes âgées de plus de 18 ans ; qu'il ne soit tenu de recevoir dans la chambre d'allaitement que les enfants nourris exclusivement au sein, de un à treize mois ;

« 3° Que l'Etat donna le bon exemple en organisant, dès maintenant, cette institution dans toutes, et non seulement, comme cela existe déjà dans quelques-unes de ses manufactures, ainsi que dans toutes les administrations où de nombreuses femmes sont employées. »

Revue de la Presse et des Sociétés, savantes

Méningite tuberculeuse à forme ébrieuse

par LESAGE, Arch. de M éd. dfis Enfants, juin .1913. ■ L'auteur a observé dernièrement à l'Hôpital Hérold une fillette de i ans 1/2 qui fut prise brusquement de phénomènes rappelant absolument l'état d'ébriété. L'examen de tous les autres organes était négatif, et toute la symptomatolo"ie se réduisait h la résolution ébrieuse L'enfant était Couchée dans son lit, les yeux ouverts, vagues et hébétés,


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et répondant aux questions par des paroles incohérentes. Tout le système musculaire était en demi-résolution, sans paralysie. On ne pouvait garder la malade en station assise ou debout par perte complète de l'équilibre Le corps oscillait comme celui d'une personne ivre. Pas de Kernig, m de raideur du cou, ni état fébrile. Cependant, le pouls était à 140, avec quelques inégalités ; la température restant dans les environs de 37°.

Cette dissociation du pouls et de la température fit penser à la méningite tuberculeuse. La ponction lombaire donna en effet un liquide clair, hypertendu, contenant de nombreux lymphocytes. On trouva aussi quelques bacilles de Koch. D'ailleurs, l'inoculation au cobaye vint confirmer, un mois après, le diagnostic de méningite tuberculeuse. Entre temps, l'autopsie avait démontré la présence de lésions indéniables de la maladie (semis de granulations fines tuberculeuses à la base du cerveau et le long de la sylvienne). La maladie ne dura que cinq jours.

Cette évolution rapide indique une intoxication massive par la toxine tuberculeuse, comme cela s'observe pour le nourrisson (forme somnolente). Dans le cas actuel, l'intoxication massive était indiquée objectivement par la congestion active et intense de la masse cérébrale ; mais il ne sembla pas y avoir eu de localisation plus marquée sur les centres protubérantiels ou cérébelleux, ces deux centres ne présentant aucune lésion à l'oeil nu. E. C.

Pleurésies purulentes récidivantes

par COMBY, Arch. de Med. des Enfants, juin 1913.

Après une plenrotomie ou une résection costale, les enfants guérissent généralement d'une façon définitive. Il est tout à fait exceptionnel de voir récidiver la pleurésie purulente qui a motivé l'intervention chirurgicale.

L'auteur publie cependant l'observation d'une fillette de 4 ans 1/2 qui, opérée le 24 mars 1911 à l'Hôpital des Enfants Malades, sortit complètement guérie le 4 juillet de la même année. La guérison avait été longue à obtenir, et avait été entravée par des phénomènes de collection enkystée et même de pneumothorax.

Dix-sept mois après, elle rentre de nouveau à l'hôpital pour une nouvelle pleurésie purulente, du même côté. Dans l'intervalle, la santé a été parfaite, l'enfant pouvant courir, sauter sans être essouflée. On fait une ponction et on retire 1.200 grammes d'un pus analogue à de la purée de pois, mais ne contenant pas de microbes. L'enfant est soulagée par cette première intervention, mais trois jours après on est obligé de faire une deuxième thorocentèse, qui ramène 670 gr. de pus toujours aseptique. Malgré cela, le pus se reproduit avec lenteur et on commence à envisager la nécessité d'un Estlander, lorsque une ouverture spontanée se fait au niveau de la cicatrice de l'ancien empyème. Un pus épais s'écoule en grande abondance par cette voie, mais bientôt la fistule cessant de fonctionner on introduit un petit drain qui assure la continuité de l'écoulement. Huit jours après on peut retirer le drain et l'enfant sort après deux mois et demi de maladie, dans un état de santé florissante.

L'auteur rapproche de cette observation un cas semblable que vient de publier le Dr DUVERGEZ, dans le Journal de Médecine de Bordeaux. Il s'agissait d'un enfant de 15 ans qui, deux ans après la guérison d'une pleurésie purulente, eut un second épanchement qui s'ouvrit au niveau de la première cicatrice.

Discutant la pathogénie de ces collections récidivantes, le Dr COMBY se demande s'il s'agit d'une nouvelle pleurésie se déclarant dans une plèvre réellement guérie et pouvant être considérée comme saine, ou s'il ne faut pas admettre plutôt une reviviscence du même microbe qui paraît sommeiller pendant deux ans dans un recoin de la cavité pleurale. C'est à cette explication que le Dr COMBY se rattache. 11 a souvent observé en effet des enfants qui sortaient complètement fuéris après une opération d'empyème et qui, un mois, deux mois parfois même trois mois nprès, revenaient avec de la fièvre et un écoulement séropurulent par la cicatrice réouverte. Il agrandissait avec la sonde cannelée ou le mors d'une pince hémostatique ; il s'écoulait quelques grammes de pus et l'enfant sortait guéri, après quelques jours d'observation. C'est donc dans la paroi thoracique que l'on serait en droit de localiser le foyer latent de microbes virulents. Mais ils peuvent exister aussi dans un cul de sac. sous pleural, ou intrapleural. Enfin, il est possible aussi qu'il subsiste un foyer enkysté dans la grande cavité pleurale ou dans l'interlobe. E. C.

Emphysème sous-cutané au cours

d'une broncho-pneumonie

par le D 1' DELCOURT de Bruxelles

L'emphysème sous-cutané survenant au cours de la pneumonie est une complication très rare qui peut se terminer favorablement, mais qui a généralement une signification très fâcheuse (Comby).

Quelques cas ont été rapportés par différents auteurs : Pierson et Lester-Can (1902), Huchard (1889), Coeur de Roy (1847), Weber (1852), Galliard (1880).

Il s'agit toujours d'emphysème sous-cutané se produisant au cours de la pneumonie franche.

Dans le cas que j'ai eu l'occasion d'observer, au mois de juin 1912, il s'agissait d'un garçon de 6 ans 1/2, soigné par les Dsr Vindevogel et Van Ierland pour broncho-pneumonie pseudo-lobaire droite.

Cet enfant, dans son jeune âge a fait du rachitisme. Plus tard, il a présenté des bonchites répétées dues à des végétations adénoïdes qui furent enlevées en 1910.

Vers la fin de mai 1912, il fit la.rougeole avec éruption normale. Vers le quinzième jour de la rougeole, la fièvre s'alluma peu à peu, et des signes de broncho-pneumonie pseudolobaire droite apparurent. A gauche, il existait de la bronchite assez étendue.

Le 15 juin apparut un. emphysème sous-cutané qui, de la partie supérieure et antérieure du thorax envahit peu à peu le cou et la nuque. Je vois le petit malade le 16 juin à midi. L'emphysème


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sous-cutané est très net avec la crépitation neigeuse caractéristique. Le gonflement est plus marqué à gauche.

Le lendemain l'emphysème, sous-cutané n'a pas augmenté. La broncho-pneumonie droite est en voie de répression mais il y a une localisation à gauche, vers la partie moyenne ; à la base gauche on note des râles frottements. L'enfant est très affaissé, la température oscille entre 39 et 40°. Au traitement ordinaire institué par les excellents confrères Van Ierland et Auguste Vindevogel, je propose d'ajouter les inhalations abondantes d'O.

Ce traitement qui, à mon sens est le meilleur et le plus efficace à opposer aux pneumonies et aux broncho-pneumonies infantiles, donne immédiatement un résultat heureux. Dès le deuxième jour de son application, la température tombe à 37° 5. Elle se maintient en-dessous de 38° pendant quelques jours, atteint une seule fois encore 38°7 (troubles intestinaux). Le 24*juin elle est à 37° et s'y maintient définitivement. A ce moment l'emphysème sous-cutané est complètement résorbé. Huit jours plus tard, l'enfant complètement guéri fait sa première sortie. (La Pathologie Infantile, Avril 1913, Bruxelles).

* **

Cause de la persistance de la vulvo-vaginite gonorrhéique

chez les enfants

Les auteurs, par leurs recherches, ont constaté que la cause de la chronicité de l'infection gonorrhéique chez les enfants, comparativement à celle des adultes, relève des facteurs suivants :

1° L'invasion est moins violente et plus étendue en raison de la proximité des portos d'entrée et de la délicatesse de la muqueuse et de l'épiderme.

2° LTne fois commencée, l'infection se développe pratiquement comme en vase clos. Cela n'est pas dû à la présence de l'hymen agissant comme une sorte de soupape, mais à la structure du périnée et des organes génitaux externes et internes. Chaque segment du vagin depuis le plus superficiel jusqu'au plus profond, fait l'office d'une soupape s'opposant à l'écoulement. Cela est dû au fait que les parois du vagin sont en contact étroit entre elles et ne permettent pas un drainage naturel et facile.

3° li se forme dans la muqueuse vaginale des cryptes . et des adhérences qui logent les bactéries.

■1° La portion vaginale du col présente les modifications les plus profondes et se trouve en môme temps dans la situation la plus désavantageuse pour le drainage et le traitement.

I. C. RUBIN et J. S. LEOPOLD (Amer.Journ. of dis.of childr. 1913, Revue de la Presse).

Revue des Livres et des Thèses

Contribution à l'étude des états démentiels primitifs et épileptiques

épileptiques les enfants, par le docteur Charles PERIN.

(Thèse de Nancy).

Les états démentiels primitifs et épileptiques peuvent se montrer chez les enfants.

Les états démentiels primitifs ne sont pas encore bien connus ; ce qu'il faut savoir c'est qu'ils peuvent survenir

avant la puberté et en pleine enfance, pour que, le cas échéant, ils ne soient pas méconnus.

Ils paraissent plus fréquents dans le sexe féminin ; on les rencontre surtout chez les enfants à hérédité chargée (alcoolisme, maladies mentales, affectivité pathologique des parents) et qui parfois sont eux-mêmes en plus atteints de tuberculose ou de syphilis héréditaire.

L'affaiblissement mental se greffe sur une intelligence normalement développée.

Ces états démentiels précoces se manifestent par des troubles psychiques qui sont les plus importants et par des troubles physiques.

La durée de cette affection est variable ; elle peut présenter des rémissions plus ou moins longues, mais ordinairement elle évolue progressivement vers l'état démentiel complet qui en est la terminaison.

Les états démentiels, épileptiques sont presque toujours l'aboutissant de l'épilepsie convulsive et vertigineuse.

Ils sont caractérisés cliniquement par des modifications psychiques et physiques.

Outre l'hérédité nerveuse, il faut noter l'influence du vertige comme facteur prépondérant de la démence épileptique.

11 n'y a pas toujours de rapport entre la démence et la forme de l'épilepsie.

La date d'apparition de la maladie est variable et elle se montre aussi fréquemment dans l'un et l'autre sexe.

La marche de l'affection est irrégulière et variable suivant les enfants par suite de la présence des rémissions liées à la diminution des accès. Au point de vue anatomo-pathologique on constate : 1° Chez les déments primitifs, des altérations très caractéristiques de la substance grise, des circonvolutions du cerveau et des cellules motrices, des cornes antérieures de la moelle épinière :

2° Chez les déments épileptiques, on note des lésions portant sur les méninges et la substance grise et blanche de l'encéphale.

La pathogénie des états démentiels primitifs et épileptiques est obscure. On a émis de nombreuses hypothèses. Quoi qu'il en soit, il est certain qu'ils sont en rapport et dépendent d'un processus toxique ; quant à la toxine, nous ignorons sa nature.

Au point de vue du diagnostic,les états démentiels primitifs et épileptiques devront être différenciés surtout de l'idiotie, de l'imbécillité et des démences symptomatiques de la paralysie générale infantile, des tumeurs, des gommes cérébrales et des méningites chroniques. Il importe au point de vue du diagnostic de bien connaître la période prédémentielJe.

Le pronostic est toujours sombre ; le traitement sera prophylactique autant que possible mais bien plus souvent svmptomatique seulement.

*** La pratique des maladies des enfants, par le docteur R. CRUCHÉT. (Volume V, 812 pages, Paris 1912 ; J.-B. Baillère et fils, édit. ; prix : 10 francs.)

Ce volume, illustré de 242 figures dans le texte, traite des maladies du tissu cellulaire, maladies des os et des ar-


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ticulations, maladies de la nutrition, maladies du système nerveux. Le docteur Apert a rédigé les maladies du tissu cellulaire, les maladies des os, les maladies des articulations, les maladies de la nutrition. Le docteur Cruchet s'est réservé les maladies du système nerveux : convulsions, paralysies, idioties, encéphalites, myélites aiguës et chroniques, névrites, myosites, polyclonies,névroses et psychoses, etc. Le docteur Carrière traite des méningites, de l'hydrocéphalie, des hémorragies méningées, des phlébites sinusiennes, etc. Tous ces articles sont des plus intéressants, et leur lecture est très instructive.

A

La méningite cérébro-spinale épidémique du nourrisson, par

le docteur G. RABAUD. (Thèse de Paris.) Cette thèse contient vingt et une observations dont la plupart ont été recueillies à l'hôpital des Enfants dans le service de M. Hutinel. Elle montre que la méningite cérébrospinale est fréquente chez le nourrisson. Le début est insidieux et marqué souvent par des troubles digestifs. La fièvre, les vomissements, la raideur de la nuque, le signe de Kernig, les troubles oculo-pupillaires sont variables. Mais il y a une raideur de tout le corps formant le symptôme dominant de la période d'état et souvent de la torpeur. On peut distinguer plusieurs formes : 1° La forme foudroyante avec mort rapide ; 2° La forme à rechutes pouvant guérir ou aboutir à la cachexie méningée avec hydrocéphalie et mort habituelle ; 3° La forme atténuée ou fruste poiivant aussi aboutir à la cachexie ; 4° La forme convulsive om éclarnptique ; 5° La forme hyperesthésique avec mort fréquente ; 6" La forme tétanique, qui est aussi très grave. Par suite de son insidiosité, de sa symptomatologie variable, la méningite cérébro-spinale du nourrisson est d'un diagnostic difficile. On aura à la distinguer de : la gastroentérite, la pneumonie, le tétanos, la tétanie, l'encéphalite aiguë,, la poliomyélite, l'hémorragie méningée, la méningite tuberculeuse, les méningites aiguës.

On ne pourra affirmer le diagnostic que par la ponction lombaire, qui pei'mettra l'examen cytologique et bactériologique céphalo-rachidien.

Le pronostic est très grave ; il peut être influencé par l'âge du malade, par la précocité du diagnostic et du traitement, par la. forme de la maladie, par les complications et associations, etc.

Comme traitement il faut préconiser un emploi large et précoce de la sérothérapie.

NOUVELLES

Cours d'orthopédie du Dr Calot (de Berck)-, du 11 au ^47 août 1913 à l'Institut Orthopédique de Berck (7e année). En sept jours, de 8 h. du matin à 7 h. du soir, Enseignement de l'Orthopédie indispensable aux Médecins et du traitement des Tuberculoses externes, Coxalgie, Mal de

Pott, Tumeurs blanches, Luxation congénitale de la hanche, Déviation, Maladies des os et des articulations, Traitement de la scoliose par la méthode d'Abbott etc.

Chaque jour, 5 heures de démonstrations cliniques et techniques faites par M. Calot, et 5 heures d'exercices pratiques individuels, sous la direction et avec l'aide de M. Calot ou de ses assistants.

Sont admis les médecins et étudiants français et étrangers. — Pour l'inscription, le programme détaillé et le mode d'installation à Berck. S'adresser dès maintenant au î)r l''oz!chat, chirurgien assistant de l'Institut Orthopédique a Berck-Plage (P.-d.-C). Le nombre des places étant limité on est prié de s'inscrire à l'avance.

AUX PRATICIENS

Comme l'indique ses sous-titres, Pédiatrie a été créée à l"usage des Praticiens et des Etudiants. Elle ne s'adresse donc pas exclusivement aux pédiatres.

En effet, la médecine infantile constitue la partie la plus emportante de toute clientèle médicale. Molgré cela, le stage dans les services d'enfants n'est pas obligatoire et tes étudiants ne consacrent pas toujours le temps nécessaire à l'étude de lapédialrie. D'autre part, cette branche de la médecine s'enrichit chaque jour de notions nouvelles qu'il n'est pas permis au praticien d'ignorer

Si Von songe également au rôle social que le médecin est appelé à remplir de plus en plus en hygiène scolaire, comme médecin des lycées et écoles et au rôle qui lui est déjà dévolu dans la surveillance des enfants du premier âge ou dans les OEuvres de puériculture : Consultations de nourrissons, gouttes de lait, crèches, etc., on comprendra l'utilité d'une Revue, qui, comme Pédiatrie, réunit dans son programme l'étude de toutes ces questions.

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