La Restauration maxillo-faciale : revue pratique de chirurgie et prothèse spéciales, consacrée à l'étude des lésions traumatiques de la face, des maxillaires, des dents, et à leur traitement...

Rappel de votre demande:

Format de téléchargement: : Texte

Vues 1 à 66 sur 66

Nombre de pages: 66

Notice complète:

Titre : La Restauration maxillo-faciale : revue pratique de chirurgie et prothèse spéciales, consacrée à l'étude des lésions traumatiques de la face, des maxillaires, des dents, et à leur traitement...

Éditeur : (Paris)

Date d'édition : 1917-05

Contributeur : Frey, Léon (1866-1935). Directeur de publication

Contributeur : Villain, Georges-Léon (1881-1938). Directeur de publication

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb328533478

Notice du catalogue : https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/cb328533478/date

Type : texte

Type : publication en série imprimée

Langue : français

Langue : Français

Format : Nombre total de vues : 2588

Description : mai 1917

Description : 1917/05 (A1,N2).

Description : Collection numérique : Documents consacrés à la Première Guerre mondiale

Droits : Consultable en ligne

Droits : Public domain

Identifiant : ark:/12148/bpt6k6532142j

Source : L'Argonnaute (La Contemporaine), 2013-54783

Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 24/06/2013

Le texte affiché peut comporter un certain nombre d'erreurs. En effet, le mode texte de ce document a été généré de façon automatique par un programme de reconnaissance optique de caractères (OCR). Le taux de reconnaissance estimé pour ce document est de 100%.

DIRECTION : L. FREY - A. HERPIN - G. VILLAIN ADMIXISTBATEUR-GÉRAÎJT : H. VILLAIN

LIBRAIRIE FÉLIX ALCAN 108, boulevard Saint-Germain, PARIS

0 id tofc MAISON FONDÉE EN 1820 PARIS 12, Rue de Hanovre. — Tél. CÉNTRAL 94.47 FOURNITURES GÉNÉRALES POUR LA CHIRURGIE ET PROTHÈSE DENTAIRE I GRAND CHOIX LYON INSTRUMENTS et OUTILS DE TOUTE PREMIÈRE QUALITÉ Rue du Président- Carnot, 12 ÉLEPHONE 40.03 I I CIMENT C.A.S., ZINCUP, o I CIMENT PORCELAINE MARSEILLE 1 AMALGAME "EXCELLEN 4, Rue Moustier, 4 et toute autre matière à obturations TÉLÉPHONE 26.67 GRAND CHOIX DE o DENTS ASH BORDEAUX MARQUES AMERICAINES , ,« I A CRAMPONS DE PLATINE ET AUTRES 19, Rue Vital-Caries, 19 TÉLÉPHONE 35.58 I DENTS CASCO I 1 A CRAMPONS EN ALLIAGE I MADRID f BEL ASSORTIMENT 21, Plaza dei Angel, 2, f de DENTS DIATORIQUES TÉLÉPHONE 43.83 DENTS A TUBE I BRIDGE, FACINGS o DI ME L OW etc.

USINE A JOINVILLE-LE-PONT RÉPRRFITIOII,5 DE TOUS RPPRREILS ^,

SOMMAIRE

PONT. — Rhinoplastie et prothèse nasale.

R. DUCHANGE. — Appareils de redressement de blocs.

L. F. — Le Musée du Val-de-Grâce.

A. BONNET. — Tendeur réalisant l'équilibre des forces dans les gouttières de consolidation.

L. FREY. — Causerie bibliographique.

ADRESSER LA CORRESPONDANCE- RELATIVE A LA RÉDACTION au Docteur HERPIN, 79, boulevard Haussmann, PARIS ADRESSER LA CORRESPONDANCE RELATIVE A L'ADMINISTRATION DE LA REVUE à ladministrateur- aérant: H. VILLAIN, 10, rue de l'Isly, PARIS S'ADRESSER POUR LES ABONNEMENTS à l'Acbniailfrateur-Géranl ou à la Librairie Félix ALCAN, 108, boulevard St-Germain, PARIS

ABONNEMENTS :

France : 12 francs. et=- Union postale : 15 fr.

Le numéro: 1 fr, 25

PRINCIPAUX COLLABORATEURS CHIRURGIENS. — STOMATOLOGISTES. — CHIRURGIENS-DENTISTES. — MÉCANICIENS-DENTISTES.

MM. Amiens: BLOT.

R. MIÉGEVILLE — ARNOLD — V.-E. MIÉGEVILLE.

Bordeaux : Prof. DENUCÉ — Prof. MOURE — HERPIN.

DOUAT — DUCHANGE — FERRAND — GOHENEIX — HUGUET - A. Mousis L. MOUSIS — ZIMMERMANN.

Châlons-sur-Marne : DUFOURMENTEL — FRISON.

BRUNET.

LESPINASSE — BOULIC — BROUSSOLLE — MOREAU — GARDIEU.

Le Mans: H. DELAGENIÈRB — LÉBÉDINSKY.

Limoges : LECÈNE — ROUSSEAU-DECELLE.

HUILLIER — DUBOST — LAGRANGE.

ARROUY.

Lyon: POÑT.

BOUCHARD — FLÉCHET — HOLLANDE - MAJOUR — REBOULET.

BIMES — DURIF — MASSON.

Marseille: Prof. IMBERT — RÉAL.

GAUTHIER — LHEUREUX.

GRANIER — BOSANO —■ V AULCHERT - AGUSSOL.

CARLANAN.

Montpellier : Prof. FORGUE — BESSON.

ASTRUC — LAGET.

BERTHOUMIEUX — SOLAS.

Paris. — Chaptal et Lariboisière : Service de chirurgie maxillo-faciale et cervicale.

Pierre SÉBILEAU, chef du Service.

Henri CABOCHE — GIBERT — FLURIN — FI. BONNET-ROY.

Hector LEMAIRE.

Dispensaire militaire 45 (Ecole dentaire de Paris et Hôpital auxiliaire 112): Comité de secours aux blessés des maxillaires et de la face, Services spéciaux de l'Hôpital-École Edith Cavell et de l'Hôpital Canadien (Saint-Cloud).

M. ROY — P. MARTINIER — A. BLATTER — G. VILLAIN — C. JEAY — H. VILLAIN.

C. BOUILLANT — M. BRENOT — WALLIS-DAVY — A. DEBRAY — F. DEVAUCHELLEM. JOLIVET — P. WIRTH.

L. CHAUSSEBOURG — G. WAFFLER..

Val-de-Grâce et Secteur spécial. — L. FREY.

CAPDEPONT — NUYTS — Pierre ROBIN.

BARRIEUX. — LEGROS — M.-A. RATON — RUPPE — A. BONNET— CHASTEL DUMONT — JACQUIN — MILLON.

DORON — JOURDAIN.

BÉLANGER (prof. aux Sourds et Muets), orthophonie.

COULOMB > ,

ROBICHON ) prothèse ocul, o-faciale.

Rennes: ROUGET — CHENET.

Rouen: GERNEZ — LEMIÈRE.

CLAVEL.

Toulouse: Prof. DIEULAFÉ — CAUMARTIN.

ACHARD — MAUREL.

LALEMENT.

Tours : OMBRÉDANNE — Jean MONOD.

PRINGOT — LAMBRUN.

LABRE.

BRESDIN.

Vichy : Fernand LEMAITRE.

MURET — BENNEJEANT.

CORRESPONDANTS ETRANGERS Harvard Un. (B. E. F.) : KAZANDJIAN. Bologne: Prof. BERETTA.

Milan : Prof. MAGGIONI. Rome: Prof. CHIAVARO.

Naples: GUÉRINI.

Rhinoplastie et Prothèse nasale Par le Médecin aide-major de Ife classe PONT CHEF DU CENTRE DE STOMATOLOGIE DE LA 14e REGION

Lorsque nous nous trouvons en présence d'un cas de perte de substance nasale, quelle qu'en soit la cause, deux moyens thérapeutiques sont à notre disposition : la rhinoplastie et la prothèse. Avant de passer rapidement en revue les indications de l'une et de l'autre, il est bon d'admettre qu'en principe la restauration d'un nez par la rhinoplastie, à condition que le résultat ne soit pas déplorable ni ridicule, est toujours préférable à la prothèse. Celle-ci ne devra donc être utilisée que dans trois cas : io Lorsque la rhinoplastie sera impossible ou contre-indiquée.

2° Lorsque la rhinoplastie n'aura pas donné de résultats esthétiques satisfaisants.

30 Comme méthode d'attente, soit avant, soit pendant les différentes phases de l'intervention chirurgicale.

Nous n'avons pas l'intention de faire ici l'historique de la rhinoplastie et la description des différentes méthodes qui ont été tour à tour employées. Tout cela a d'ailleurs été décrit dans le traité de rhinoplastie de Nélaton et Ombredanne. A l'heure actuelle, la rhinoplastie avec greffe cartilagineuse est la méthode de choix. Cette méthode a trouvé un vaste champ d'application depuis la guerre. C'est précisément parce que, dans le centre de chirurgie maxillo-faciale de Lyon, nous avons eu l'occasion d'observer de nombreux cas de traumatismes et de perte de substance nasale que j'ai cru utile de donner ici quelques observations de rhinoplastie et de prothèse nasale, tant pour compléter la présentation que j'ai déjà faite sur cette question que pour étudier les

f1) Communication faite à la Société médico-chirurgicale de la 14e région.

services que peuvent nous rendre, soit la prothèse, soit la rhinoplastie, lorsque les indications de ces méthodes sont judicieusement discutées et appliquées.

Lorsqu'il s'agit de lésions tuberculeuses, syphilitiques ou cancéreuses, l'état général ou local s'oppose bien souvent à une intervention sanglante. De même lorsqu'il s'agit de brûlures étendues de la face, en raison du mauvais état des tissus des régions frontales et jugales, ne permettant pas d'espérer une nutrition suffisante et partant la vitalité des lambeaux, la prothèse est seule indiquée. C'est ainsi que j'ai eu l'occasion de faire des prothèses dans les cas de lupus, de lésions tertiaires ou cancéreuses, ou de brûlures étendues.

J'ai publié un certain nombre de ces observations dans ces cinq dernières années. Dans tous les cas il s'agissait de malades qui avaient été vus et examinés par des chirurgiens compétents et qui avaient conclu à la contre-indication de la rhinoplastie.

Il résulte de ce que nous venons de dire, que la principale indication de la rhinoplastie se résume dans les cas de perte de substance par traumatisme, et c'est pourquoi, comme je le disais tout à l'heure, la rhinoplastie avec greffe cartilagineuse a rencontré de nombreuses indications dans ces trois dernières années. Toutefois, nous avons eu l'occasion d'observer des grands traumatismes de la face avec perte de substance tellement vastes que la rhinoplastie ne paraissait pas indiquée, sinon d'une façon définitive, mais tout au moins à une longue échéance.

La prothèse nasale trouve encore ici son application.

Malgré l'habileté de l'opérateur et malgré les perfectionnements des méthodes chirurgicales, on peut avoir des insuccès, et nous devons bien reconnaître que la rhinoplastie ne donne pas toujours des résultats parfaits au point de vue esthétique. A ce sujet on se rappelle la phrase de Verneuil, en présence d'un cas de rhinoplastie qui était présenté à l'Académie de Médecine : « Le malade était affreux avant l'opération et maintenant il est ridicule. » Cette phrase, j'en suis sûr, trouvera de moins en moins son application; il n'en est pas moins vrai que dans cet ordre d'idées le prothésiste aura quelquefois l'occasion d'intervenir.

Je citerai à ce sujet l'observation du lieutenant C. (Paul).

OBSERVATION I. — Lieutenant C. (Paul), quarante-deux ans; ancienne rhinoplastie par la méthode indienne faite en 1911, sur charpente métallique suivie d'élimination spontanée de la charpente Par suppuration des tissus voisins.

Cet officier fut blessé le 25 février 1915 à Malancourt, par éclat de bombe dans la région mentonnière et évacué sur le Centre de Stomatologie de Lyon. On traite d'abord les lésions maxillo-dentaires et, après guérison, on s'occupe de la déformation nasale.

La rhinoplastie n'ayant pas donné de résultats satisfaisants au point de vue esthétique, nous avons jugé inutile de tenter une nouvelle intervention autoplastique, et nous avons construit pour ce malade Une prothèse nasale en pâte qui améliore très sensiblement sa physionomie (fig. 1 et 2).

Enfin, la prothèse sera d'un très grand secours pour éviter 1 encombrement de nos hôpitaux en permettant aux blessés de Pouvoir aller en convalescence, en attendant que la rhinoplastie soit possible, sans être un objet de répulsion pour leur entourage.

En somme, la rhinoplastie, dans le cas de perte de substance traumatique, est particulièrement indiquée et doit être pratiquée sauf dans les cas exceptionnels. Il est utile à l'heure actuelle d insister sur ce point et de mettre nettement en évidence cette indication.

Avant de vous présenter des blessés auxquels j'ai fait des rhinoplasties avec greffe cartilagineuse, j'ai l'honneur de vous montrer, au nom de M. le professeur Collet et en mon nom, le blessé S., dont l'observation prouve que dans les pertes de substance partielle du nez, il n'est pas toujours nécessaire de faire la greffe cartilagineuse. On peut obtenir par la vieille méthode à double plan cutané des résultats satisfaisants comme celui que j'ai obtenu chez ce blessé.

OBSERVATION II (fig. 3 et 4). — S. (Pierre), vingt-cinq ans, 35e régiment d'infanterie, blessé le 25 septembre 1915 à Souain, par balle. Le projectile a pénétré un peu en arrière du lobule de l'oreille gauche, en un point à peine perceptible actuellement, pour sortir au nIveau des os propres du nez.

Au point de vue maxillo-dentaire, on constate une fracture du col du condyle à gauche, avec latéro-déviation de l'arcade dentaire inférieure en faveur du côté gauche.

Fracture comminutive des os propres du nez avec perte de subs-

FIG. x. — Rhinoplastie faite avant la guerre. Résultat défectueux.

FIG. 2. — Correction esthétique par la prothèse plastique.

FIG. 3- — Moulage du blessé S. montrant la perte de substance nasale.

FJG. 4. — Résultat après autoplastie.

tance de la face dorsale du nez, sur une largeur d'environ 2 centimètres.

Broiement de la cuisse droite au tiers inférieur ayant nécessité l'amputation du membre. On a proposé une rhinoplastie avec greffe cartilagineuse aux dépens d'un cartilage costal. Le blessé déjà amputé refuse de laisser prendre le greffon et fut envoyé sur le centre orthopédique de la 14e région pour appareillage. Il fut ensuite évacué dans le service de M. le professeur Collet, qui voulut bien me le confier.

Le 25 juillet 1916, sous anesthésie générale, on constitue un plan profond aux dépens des tissus voisins de la perforation, puis on taille un lambeau frontal destiné après retournement, à constituer le plan superficiel. Les suites ont été normales, pas de réaction générale ni locale.

Le 3 novembre 1916, pose d'un appareil de prothèse dentaire.

Le 8 novembre, sous anesthésie locale, deuxième intervention pour retoucher le pédicule. La plaie frontale a guéri normalement et la cicatrice est à peine visible.

Voici maintenant deux observations de rhinoplastie avec greffe cartilagineuse, la première pratiquée chez un blessé qui avait une perte de substance intéressant toute la partie moyenne du nez :

OBS. III (fig.$et ()').— Th. (Pierre), trente-deux ans, blessé le 22 avril 1916 au bois d'Avoncourt par éclat d'obus, présente une perte de substance et un affaissement de la face dorsale du nez avec fracture comminutive des os propres; le lobule est attiré en haut et relevé par des brides.

Le 9 août 1916, sous anesthésie générale, greffe cartilagineuse pour rhinoplastie ultérieure.

Le 11 octobre 1916, sous anesthésie générale, rhinoplastie proprement dite.

1° Incision permettant d'abaisser le lobule du nez et de le remettre en position normale. Ensuite, on retournç deux petits lambeaux latéraux pour constituer le plan profond.

2° Taille d'un lambeau frontal, contenant le greffon, qui est rabattu sur la face dorsale et suturé au lobule. Les suites ont été normales.

Le 24 novembre 1916, retouche du pédicule frontal, incision du bourrelet frontal et réfection de la rainure du nez.

Le second présentait, comme le montre le moulage, une perte de substance de la lèvre supérieure et une perte presque totale du nez sauf l'aile gauche.

FIG. 5. - Th. (Pierre) : aspect dé la perte de substance avant la rhinoplastie.

Fi g. 6. — Th. (Pierre), après l'opération.

OBS. IV (fig. 7 et 8). — R. (Jean-Baptiste), vingt-cinq ans, 114e régiment d'infanterie, a été blessé le 18 mai 1916 à la cote 304, par éclat d'obus à la face.

Etat à l'entrée. — Section traumatique de la lèvre supérieure affectant la forme d'un bec-de lièvre médian avec destruction de la souscloison nasale et atrésie cicatricielle des narines. Fracture du maxillaire supérieur avec abrasion traumatique de huit dents.

Fracture de la cloison nasale et probablement du vomer, avec perte de la région dorsale du nez.

Plaie de la région frontale gauche et de la partie moyenne gauche de la région massétérine.

Traitement. — Dès le début, à son arrivée au centre de stomatologie, le 21 mai 1916, on fait des lavages antiseptiques des fosses nasales et de la cavité buccale, on a soin de dilater les narines par des drains maintenus à demeure.

Le 31 juillet 1916, sous anesthésie générale, autoplastie de la lèvre supérieure.

Pansement, pas de réaction dans les jours suivant l'opération. Je décide dans une deuxième série d'interventions de faire une rhinoplastie avec greffe cartilagineuse.

Le jer septembre 1916, prélèvement d'un cartilage costal aux dépens de la huitième côte à gauche. Ce greffon est inséré sous la peau du front à droite de la plaie frontale gauche signalée plus haut, après décollement des téguments à l'aide d'un détache-tendon.

Pas de réaction.

Le deuxième temps de l'intervention ne pouvant s'effectuer avant deux mois, le blessé est envoyé en convalescence pour deux mois.

Le 24 novembre 1916, à son retour de convalescence, rhinoplastie proprement dite.

1° Incision transversale de la face dorsale du nez pour permettre le redressement du lobule.

Taille de deux lambeaux aux dépens de la peau recouvrant les os propres. Ces lambeaux, par rabattement, constituent le plan profond, la face cruentée au-dessus de la peau en continuité avec la muqueuse nasale. On maintient la perméabilité nasale à l'aide de deux gros drains.

2° Taille d'un lambeau frontal contenant le greffon qui, après rotation de 180°, est rabattu sur la face dorsale du nez et suturé en bonne position, pansement ordinaire.

Pas de réaction locale ni générale.

Il restera dans un troisième temps à sectionner le pédicule afin de donner au nez une forme esthétique.

Par suite des dimensions du lambeau frontal, il n'a pas été possible

FIG. 7. — R. (Jean-Baptiste), à son arrivée au centre maxillo-facial de Lyon.

FG. 8. — Résultat après la cheiloplastie et la rhinoplastie,

de combler la perte de substance par rapprochement des lèvres de la plaie. Cette plaie, d'ailleurs, s'est fermée par première intention, sans laisser de traces bien apparentes.

Le 26 février 1917, sous anesthésie générale, retouche du pédicule, excision du bourrelet cutané.

On fait également une légère retouche à la cheiloplastie pour enlever une bride cicatricielle externe.

Il resterait maintenant à vous exposer, pour être complet, les différentes méthodes de prothèse nasale. Mais j'ai eu l'occasion de vous parler à plusieurs reprises de cette question et je n'y reviendrai pas. Je vous ai présenté tour à tour des prothèses nasales, auriculaires, oculo-faciales, faites par la méthode plastique. Je dois dire cependant que malgré tous ses avantages cette méthode présente un certain inconvénient. Le blessé, surtout lorsqu'il s'agit de prothèse nasale, est obligé de se refaire un nez artificiel tous les trois ou quatre jours; or, malgré la facilité et la rapidité avec laquelle cela peut être fait, beaucoup de ces hommes, par négligence, ne portent leur prothèse que d'une façon exceptionnelle, et ainsi le but que nous nous proposions n'a pas été suffisamment atteint. J'ai donc cherché à améliorer cette méthode. Je donne à mes blessés non seulement l'instrumentation nécessaire pour faire des appareils en pâte plastique, mais un appareil en cire analogue à celui que je vais vous montrer chez un soldat belge rapatrié d'Allemagne.

Par la méthode plastique, je donne à mes blessés un appareil de courte durée mais très esthétique. Le second appareil est « l'appareil de travail» que le patient peut mettre le matin en se levant aussi facilement que s'il mettait une paire de lunettes et qui ne nécessite aucun entretien spécial. Cet appareil peut durer plusieurs années si le blessé est un peu soigneux.

OBS. V (fig. 9, 10, 11 et 12). — Ch., sujet belge, vingt-quatre ans, blessé le 20 octobre 1914 par balle ayant amené une perte de substance totale du nez et de la moitié gauche de la lèvre supérieure.

Pansé par l'ennemi et amené en captivité, rapatrié le 19 mai 1916, évacué aussitôt sur le centre de stomatologie de Lyon. Il a subi à Cologne une rhinoplastie à l'aide d'un lambeau frontal médian de forme triangulaire avec greffe tibiale. La lèvre supérieure a été sectionnée et restaurée imparfaitement, d'ailleurs, par autoplastie,

FIG. 9. - Ch.,., caporal belge, rapatrié d'AHemagoe, après rhinoplastie.

hG. 10. — Le même, vu de profil.

FIG. ir. — Ch., avec son appareil prothétique (prothèse de travail).

FIG. 12. — Appareil vu (le profil.

Le 23 août 1916, intervention du Dr Pont pour refaire la commisSure labiale gauche et rétablir l'occlusion de l'orifice buccai. La rhinoplastie tentée en Allemagne n'ayant pas donné de résultats satisfaiSants au point de vue esthétique, et le blessé ne voulant pas se prêter à d autres interventions chirurgicales, nous avons eu recours à la prothèse restauratrice.

L'appareil que j'ai l'honneur de vous présenter est formé d'une composition de cire végétale et animale. Il est résistant et quelque peu Malléable sans être cassant. Il est soutenu par des lunettes. Sa partie lnférieure, en continuité avec la sous-cloison, recouvre sur sa moitié la lèvre supérieure; dans cette portion a été implantée une moustache Postiche destinée à masquer l'union de la prothèse et de la lèvre.

Les résultats au point de vue esthétique donnent entière satisfaction au blessé.

En résumé, la rhinoplastie avec greffe cartilagineuse qui est la méthode de choix, sera toujours préférable à la prothèse la Plus parfaite et la plus esthétique. Celle-ci toutefois sera indiquée dans trois circonstances : 1° Lorsque la rhinoplastie sera impossible ou contreIndiquée; 2° Lorsque la rhinoplastie n'aura pas donné de résultat esthétique satisfaisant ; 3° Comme méthode d'attente soit avant, soit pendant les différentes phases de l'intervention chirurgicale.

La prothèse par la pâte plastique, dont j'ai donné la formule Il y a près de cinq ans, peut être considérée comme la prothèse des « jours de repos » et oblige le blessé à changer souvent d'appareil, c'est pourquoi j'ai construit, en outre, une prothèse plus résistante que l'on peut appeler « la prothèse de travail ».

Je crois donc, par cette nouvelle méthode, avoir supprimé les inconvénients et les reproches que l'on pourrait faire à la Prothèse plastique. Nous pouvons permettre désormais aux blessés qui n'ont pas pu bénéficier de la rhinoplastie, de reprendre leurs occupations antérieures et de vivre leur vie normale.

Appareils de redressement de blocs Par R. DUCHANGE

DENTISTE MILITAIRE, SERVICE DE M. LE MÉDECIN AIDE-MAJOR HERPIN, BORDEAUX.

Les fractures du maxillaire inférieur s'accompagnent de déviations des fragments dans des directions variables selon les cas, mais dont la réduction s'impose au début de tout traitement.

Dans les cas récents, cette réduction ne présente pas souvent de difficultés particulières et il est possible soit d'entreprendre d'emblée la prothèse définitive, soit d'effectuer la remise en bonne position des fragments et de la maintenir par des procédés simples, comme le ficelage mono ou bimaxillaire. Mais quelquefois les portions sont déviées de telle sorte que cette réduction d'urgence devient impraticable, les fragments s'étant vicieusement engrenés, des brides précoces tendant à les fixer dans leur nouvelle situation; la résistance de ces brides augmente avec le temps, des débuts de consolidation peuvent se produire, et plus la lésion est ancienne, plus il devient nécessaire de recourir à des moyens plus puissants, susceptibles de venir à bout de toutes les résistances. C'est dans ces cas que nous employons nos appareils de redressement de blocs, systématiquement appliqués au Centre de Bordeaux, et qui nous ont permis dans tous les cas d'obtenir aisément les résultats cherchés.

PRINCIPE. — Le problème consiste à replacer les fragments en leur position normale de telle sorte que l'engrènement des dents soit reconstitué d'une façon parfaite. Cette condition ne peut être réalisée que si le maxillaire se trouve rétabli dans sa forme, ses dimensions et la direction primitive de ses diverses portions.

Il convient, dès lors, de reproduire d'abord la forme de l'arcade. Cette reproduction étant réalisée sous forme d'un arc métallique rigide, il suffira, pour obtenir la réduction, de ramener au contact de cet arc et à une place convenable chaque portion de l'os.

Il est évident que, suivant la situation qui sera donnée à cet arc, suivant aussi le sens des tractions ou des pressions que nous Pourrons exercer, les résultats les plus divers pourront être obtenus et qu'ainsi il sera possible de concevoir et d'appliquer des pièces du même ordre, s'adaptant à tous les cas possibles.

Ces actions, nous les exerçons, l'arc servant de point d'appui, toujours avec des vis, et nous obtenons ainsi une force mesurable; les procédés communément employés, ressorts, fils de piano, astiques, plans inclinés, ne pouvant procurer que des forces incontrôlables.

En effet, un élastique possède une énergie potentielle que ous ne pouvons évaluer dans la pratique; on oppose à cette énergie incalculée une autre énergie de position incalculable, celle des fragments déviés. Ce sont deux inconnues en présence : c'est de l'empirisme.

Au contraire, par l'emploi d'écrous à vis, nous formons à Volonté une énergie cinétique, déterminée par le nombre de tours que nous recueillons exactement en travail et par l'amplitude mouvement obtenu. Par addition de ces forces vives mesurées Puisque graduées, nous réduisons d'autant le travail résistant des blocs des maxillaires. A une énergie donnée correspond un travail donné.

En outre, la liaison des fragments de l'os avec l'arc rigide est réalisée par des tiges rigides elles-mêmes, solidement fixées de part et d'autre. Dès lors, les portions osseuses se trouvent Maintenues elles-mêmes dans une immobilisation parfaite. Les Seuls mouvements possibles sont ceux que nous leur imprimons Par le serrage des écrous. Ceux-ci sont uniformes. Pour leur succession nous obtenons une mobilisation sous immobilisation. Et Ce Point est des plus importants au point de vue du traitement de Ces fractures. Les fragments bien immobilisés ne peuvent casionner des réactions de défense des tissus voisins, comme

c'est le cas lorsqu'ils conservent leur mobilité, et est évitée ainsi la production de ces brides fibreuses secondaires qui constituent une complication grave par l'organisation de véritables pseudarthroses.

FIG. I. — Appareils pour chevauchement dans le plan horizontal. Arcs externes.

i. Fracture symphysaire avec perte de substance. Languettes permettant une orientation convenable des fragments.

3. Même cas avec emboitements latéraux.

2. Fracture de la hanche horizontale. Arc partiel.

4. Arc avec emboîtement complet du côté du fragment réductible, maintenu ainsi en bonne situation.

CLASSIFICATION DES APPAREILS SUIVANT LES DÉVIATIONS. —

Les actions variables que nous avons à exercer dans nos manœuvres de réduction peuvent être sériées en un certain nombre de cas types auxquels seront rapportés tous les cas particuliers du même ordre.

Les déviations, souvent compliquées, présentent cependant

des types généraux qui correspondent à l'action principale à exercer. C'est ainsi que l'on peut considérer deux grandes séries : Les déviations dans le plan horizontal; Les déviations dans le plan vertical.

Les combinaisons qu'elles peuvent offrir permettent de con-

FIG. 2. — Arcs supérieurs.

1. Affaissement d'un hémi-maxillaire. Une vis de traction et une vis de propulsion.

2* Affaissement d'un bloc médian. Traction simple.

3- Même lésion, mais le bloc est en rotation sur son axe. Tractions obliques.

4- Double affaissement des fragments. Tractions à leuis extrémités.

Server cette distinction, les actions secondaires pouvant être obtenues par de légères modifications à l'appareil type.

Dans la première série, rentrent toutes les déviations qui tendent à rapprocher les fragments du plan médian; c'est le cas le plus général. Il correspond : 1° Aux fractures symphysaires; 20 Aux fractures de la branche horizontale.

En outre, les fractures doubles avec protrusion du bloc sym-

physaire s'accompagnent également de déviation dans le plan horizontal.

Pour les deux premiers cas, fractures symphysaires et fractures de la branche horizontale, le mouvement principal à obtenir est un écartement des fragments. Ceux-ci devront être ramenés

FIG. 3.

1. Bloc postérieur surélevé et dévié en avant et en dedans. Arc latéfral. La torsion de l'extrémité de l'arc et la direction du fileté permettent d'obtenir la réduction dans les trois sens. Emboîtement du grand fragment.

2. Cas inverse. Traction articulée.

3. Arc interne. Traction oblique sur un fragment médian en protrusion.

4. Arc inférieur pour abaisser un fragment surélevé.

au contact d'un arc reproduisant la courbe primitive de l'os; cet arc de résistance devra donc être externe.

Pour le troisième cas, le bloc en protrusion devra être attiré d'avant en arrière; l'arc de résistance devra donc être interne, placé à l'intérieur de l'arcade dentaire.

Les déviations dans le plan vertical se présentent lorsqu'un bloc symphysaire, par exemple, a été abaissé entre les fragments latéraux par le traumatisme, et en quelque sorte incrusté

dans le tissu osseux sous-jacent; le cas même est fréquent au maxillaire supérieur lorsque le bloc incisif s'est trouvé brisé et abaissé. Enfin, en dehors des déviations latérales qui peuvent être secondaires, des fragments du maxillaire inférieur peuvent présenter des dénivellations importantes soit le plus fréquemment

dans sa portion antérieure, soit dans sa portion postérieure,

FIG. 4.

ob En haut : Arc externe pour fracture du maxillaire supérieur avec a gauche résultat tenu et bridge de maintien.

E,, bas: Fracture du maxillaire supérieur avec abaissement du fragment réduit par arc inférieur et rétrusion réduite par arc externe.

déviation dans ce cas qui va à l'encontre des données classiques, ma-is que nous avons eu l'occasion d'observer dans un certain Nombre de cas.

La question à envisager est donc de rétablir la ligne normale cuspidienne. L'arc indiquant la hauteur précise sera placé sur Cette ligne, arc supérieur pour le maxillaire inférieur, arc inférieur pour le maxillaire supérieur.

Les actions seront exercées par son intermédiaire, traction s'il s'agit d'un bloc enfermé dans l'épaisseur de l'os, pression si au contraire le bloc est détaché et séparé de la ligne cuspidienne.

TECHNIQUE DE FABRICATION DES APPAREILS. — Nos appareils de redressement de blocs se composent seulement de quatre éléments : Les gaines dentaires; Les arcs; Les filetés à écrous; Les emboîtements.

Gaines dentaires. — Ces gaines sont des dispositifs qui permettent de prendre les points d'appui nécessaires sur les dents conservées des fragments. Elles constituent un emboîtement métallique de ces organes, étroitement appliqué et solidement fixé. Elles sont confectionnées en métal coulé ou estampé, festonnées au niveau du collet des dents. Il est utile de pratiquer des jours sur leur face supérieure pour faciliter leur descellement : en effet, en appliquant un des mors de la pince sur la dent, à travers cette ouverture, et l'autre sur le bord inférieur de la gaine, on la décolle très aisément.

Zimmermann conseille même de découvrir complètement les surfaces masticatrices, et cela dans un autre but. Les dents, ainsi, se trouvent accessibles, et il est possible, sans avoir à déplacer l'appareil, de pratiquer les soins et les dévitalisations nécessaires à l'application d'un bridge, si l'on veut employer cette prothèse définitive, suivant la méthode du Dr Herpin. L'épaisseur des gaines sera variable, suivant l'effort qu'elles auront à supporter.

Elles devront être très rigides, dans les cas de soulèvement de blocs. Elles peuvent être plus minces lorsque leur application est faite sur une grande étendue, lorsqu'il est possible de multiplier les tiges qui doivent les actionner, lorsque, enfin, la réduction ne semble pas présenter de difficultés spéciales.

Il est important souvent que les mouvements de réduction s'effectuent sur l'ensemble de l'os et non pas seulement au niveau des organes dentaires : ceux-ci, en effet, risquent de donner un écartement en éventail des fragments, les dents se trouvant obliques par rapport aux actions qu'elles ont à supporter de leurs antagonistes. En outre, cette déformation a une influence fâcheuse sur l'esthétique faciale. Il convient, pour éviter ces

inconvénients, de placer le point d'application des forces acquises aussi bas que possible, pour que l'action s'exerce sur le corps de l'os. A cet effet, nous installons à la base de nos gaines, aux places où il convient de mettre des tiges filetées, un prolongement métallique. Ces languettes (Bulletin dentaire de Bordeaux, février 1916) sont confectionnées en métal rigide, susceptible de résister aux actions de traction et de les transmettre intégralement à l'ensemble de la gaine. Elles sont convenablement

FIG. 5. — Fracture parasymphysaire traitée par nos appareils. A l'arrivée, abaissement de l'hémi-maxillaire droit.

ajustées pour ne point blesser la muqueuse et descendent dans le vestibule buccal jusqu'au niveau où, pour le cas particulier, il convient d'appliquer la force de traction.

Arcs. — Les gaines, par l'intermédiaire des filetés à écrous, sont actionnées vers les arcs ou en sont repoussées. C'est donc Sur ces derniers que s'exercent en définitive les actions et réactions dues à la résistance des brides fibreuses et des muscles qui ont provoqué des déviations. Il faut donc qu'ils soient assez résistants pour ne pas céder au cours de ces manœuvres de redressement. Aussi sont-ils constitués par des bandes métalliques épaisses de l millimètre au moins et larges de 2 à 3 millimètres.

Ils sont perforés aux points précis où il convient de faire passer le fileté pour obtenir le mouvement cherché. Ils peuvent être fixés sur certains points des gaines dans des cas favorables, ou bien maintenus par des tiges à écrous qui permettent les modifications de position nécessaires dans les cas de déplacement en masse des fragments.

Filetés à écrous. — Ces tiges servent de raccordement entre les gaines et les arcs. Elles sont taraudées et munies des écrous correspondants.

Le plus souvent elles sont fixées sur les gaines, lorsque le mouvement à obtenir est simple et peut être dirigé par une orientation convenable; elles sont articulées elles-mêmes sur les gaines, lorsque besoin est. Il importe d'avoir un filetage soigné et un écrou exactement adapté.

Ces tiges passent à travers l'écrou pratiqué sur les arcs; les écrous sont mis en place et actionnés en traction ou en pression, suivant les cas.

Emboîtements. — Quel que soit le mode de fixation des arcs par rapport aux gaines, il arrive que les actions à exercer ne sont pas exactement parallèles. Dans ce cas, un des fragments, au cours de la réduction, se trouverait fatalement offrir une résistance moindre et l'ensemble serait engrené du côté opposé. Il convient donc, pour obtenir une articulation parfaite, que l'arc soit maintenu exactement symétrique par rapport à la ligne médiane. Dans ces cas, on recourt à un mode particulier de fixation qui se trouve réalisé par des emboîtements.

Ces pièces sont constituées par des butoirs prenant point d'appui sur les dents de la mâchoire supérieure et réalisant ainsi la contre-extension nécessaire. Elles sont simplement latérales, ou bien en forme de gaines, recouvrant complètement les dents antagonistes. Cette seconde forme s'impose quand il y a menace de protrusion générale de l'arcade.

Ces emboîtements peuvent être unilatéraux ou doubles; les premiers sont utilisés dans les cas où un des fragments est resté en bonne articulation. Adaptés à ce côté, ils le maintiennent dans sa bonne situation et il est possible d'exercer les actions nécessaires du côté dévié sans inconvénient

APPLICATIONS. — Nous envisagerons successivement les chevauchements dans le plan horizontal, puis dans le plan vertical.

A. Arcs externes.

1° Fracture symphysaire du maxillaire inférieur avec perte de substance.

La déviation porte sur les deux fragments qui sont en trusion interne. Il s'agit de les écarter, de les replacer dans le plan ver-

FIG. 6. — Appareil employé en place sur] le modèle.

tical et de les ramener dans leur occlusion d'origine. Un arc Métallique est façonné, un peu plus grand que l'arcade normale, reproduisant sa forme générale ; le plus souvent, par suite de 1 légalité des fragments, il convient de lui adjoindre des emboîtements latéraux affectant la forme jugale des dents du maxillaire supérieur. Ces emboîtements sont soudés à l'arc.

Les dents des deux fragments sont coiffées de leur gaine métallique, munies chacune de deux tiges filetées. Celles-ci passent à travers les orifices ménagés dans l'arc à cet effet, leur direction ayant été préalablement étudiée; puis les écrous sont placés et

en les vissant on écarte à volonté les fragments vers l'extérieur, de manière à les amener au contact de l'arc ou tout au moins au point précis où leurs dents sont en bonne articulation avec celles du maxillaire supérieur. Les fragments déviés faisant fréquemment avec la verticale un angle plus ou moins prononcé, c'est dans ces cas qu'il y a lieu d'adjoindre à cette gaine les languettes inférieures sur lesquelles sont fixées les tiges pour obtenir un mouvement en masse de la portion osseuse.

2° Fracture de la branche horizontale avec perte de substance.

Le grand fragment peut être en bonne occlusion ou y être replacé facilement. Dans ce cas, l'appareil consistera en une gaine, sur les dents de cette portion, un arc qui s'y trouve placé, muni d'un emboîtement des dents supérieures. L'action à exercer, dès lors, sera sur le petit fragment, en trusion interne.

Les dents étant coiffées d'une gaine munie de filetés, il sera tiré vers la portion correspondante de l'arc laissée libre par l'action des écrous. L'orientation des tiges de raccordement permettra à la fois des mouvements latéraux et antéro-postérieurs.

La même disposition peut être adaptée en sens inverse en cas de non-réduction du grand fragment. Si les deux portions sont également irréductibles, il convient de recourir à un appareil du type décrit dans le premier cas (fig. i).

B. Arcs internes.

3° Fractures doubles avec bloc symphysaire en protrusion.

Les dents des trois fragments sont coiffées de gaines, un arc interne est soudé aux deux gaines latérales en bonne position.

Puis les tiges filetées linguales, convenablement orientées, sont passées à travers l'orifice de l'arc et les écrous actionnés. Si le bloc symphysaire doit être ramené en totalité, les filetés sont soudés à la gaine; s'il doit pivoter autour de sa base, elles sont articulées pour permettre deux mouvements ( fig. J J.

4° Cas se rapportant aux précédents.

Fractures doubles, les trois blocs en rétrusion.

Trois gaines et un arc externe. Les fragments latéraux sont écartés pour permettre le passage du bloc médian; celui-ci est secondairement actionné et mis en place.

CHEVAUCHEMENT DANS LE PLAN VERTICAL.

C. Arc supérieur.

5° Fracture symphysaire. Affaissement d'un hémi-maxillaire.

Une gaine sur chaque fragment. L'arc est placé au-dessus de la portion qui se trouve à la hauteur normale et y est fixé. Elle se prolonge au-dessus du fragment abaissé. Une tige filetée est fixée à cette seconde gaine et par une traction appropriée, la

FIG. 7. — Appareil en bouche. La réduction a été effectuée en quatre jours.

partie postérieure de l'arc maintenant la dernière dent à une hauteur normale, le fragment bascule et vient en bonne position.

60 Fracture latérale, affaissement du bloc postérieur.

Ces déviations se présentent ; nous en avons observé et soigné plusieurs cas, bien qu'elles semblent aller à l'encontre des données communément admises.

L'appareil employé est du même genre que dans les cas précédents. Il y a lieu quelquefois d'articuler les tiges filetées pour obtenir des mouvements complexes nécessaires à la réduction.

7° Fracture double. Affaissement du bloc médian.

Les portions latérales sont coiffées de gaines ; un arc est fixé à leur partie supérieure pour maintenir l'écartement. Le bloc intermédiaire (symphysaire ou non) est soulevé par le moyen de deux tiges fixées sous sa gaine. Ce bloc a pu tourner sur son axe : dans ce cas une orientation convenable des tiges suffit à produire le mouvement de rotation (fig. 2 et 3).

FIG. 8. — L'appareil étant enlevé, les dents sont en bonne occlusion.

D. Arc inférieur..

80 Fracture simple de la branche horizontale. Relèvement du bloc postérieur.

Le grand fragment se trouve dévié de dehors en dedans et d'avant en arrière, le petit de bas en haut, d'arrière en avant et de dehors en dedans. Les gaines sont installées sur chaque fragment. Le grand est maintenu en bonne articulation par un emboîtement des dents supérieures fixées sur l'arc. Celui-ci est prolongé du côté lésé, les tiges taraudées étant dirigées de haut en bas, d'avant en arrière et de dedans en dehors, la réduction des petits fragments est aisément effectuée.

90 Fracture double. Surélévation du bloc médian.

Le cas se rencontre quelquefois dans les fractures par coup de pied de cheval.

L'appareil consistera en trois gaines, un arc plus bas que le collet des dents et un système de traction verticale.

Cas se déduisant des cas précédents (fig. 3).

10° Fracture du maxillaire supérieur. Enfoncement d'un bloc..

FIG. 9. — Un bridge de contention est installé sous lequel la fracture s'est consolidée.

Le bloc incisif est en demi-trusion interne par rotation autour de la canine droite. Arc antérieur venant buter contre cette dent servant de pivot. La figure voisine donne le résultat obtenu après mise en place d'un bridge (fig. 4).

11° Fracture du maxillaire supérieur. Affaissement d'une Portion alvéolaire.

Par l'arc antérieur, on obtient le mouvement dans le plan horizontal, et par l'action des deux vis on assure la propulsion du bloc effondré (fig. 4).

CALCUL DES POSITIONS. — Le point délicat de la construction de ces appareils est la direction à donner aux filetés à écrous qui Seront les agents actifs du mouvement de réduction. Il importç

que cette direction soit exactement calculée de façon qu'il n'y ait pas lieu de faire subir des modifications à la pièce au cours du traitement, ce qui obligerait à la supprimer momentanément et à perdre de ce fait le terrain gagné jusque-là.

Nous employons le procédé suivant pour la détermination de ces directions. Le moulage des arcades étant pris dans la position de déviation, nous le sectionnons au niveau du ou des traits de fracture et le plaçons en position normale. Cela permet d'établir l'arc. Ceci fait, nous faisons parcourir au fragment le tracé pour arriver à la position actuelle et revenir à celle que nous désirons obtenir. Des points de repère sont soigneusement pris. L'état initial et l'état final étant connus, les courbes à donner aux filetés sont aisément établies.

Moyens de fixation. — Les procédés que l'on peut employer sont variés : scellement, vis ou barrettes interdentaires, ficelages.

Il convient d'apprécier celui qui est le mieux approprié aux cas à traiter. Ils peuvent être combinés dans les cas où la rétention est peu favorable.

* * *

Ces appareils de redressement de bloc peuvent s'appliquer, au moins dans leur principe, à tous les cas possibles de déviations.

Nous n'en avons représenté que quelques-uns, mais il sera toujours aisé de déduire de ces types principaux des pièces s'adaptant aux cas particuliers.

Leur emploi systématique a permis d'obtenir au Centre de Bordeaux des résultats parfaits dans tous les cas où ils furent installés. La durée du traitement est courte. Les actions exercées, puissantes, permettent d'obtenir une mobilisation rapide. Celles-ci ne présentent pas d'inconvénients par suite du maintien des fragments dans l'intervalle des tractions. En quelques jours, de quatre à huit, très exceptionnellement de dix à douze, les fragments sont réduits. Dès lors, ces pièces peuvent être laissées comme maintien pendant la préparation de la prothèse définitive.

* * *

Les pièces que nous décrivons ont leur application actuelle dans les blessures de guerre des maxillaires; elles nous permettent de résoudre les problèmes d'orthognathie qui se présentent journellement dans cette pratique spéciale, mais il apparaît nettement que, moyennant quelques modifications de détail sur lesquelles nous nous réservons de revenir, elles pourront être utilisées avec fruit dans la pratique courante d'orthodontie. Les mêmes principes de mobilisation sous immobilisation faciliteront Nombre de redressements, et cela sans les inconvénients que Peuvent présenter certaines méthodes insuffisamment conservatrices pour les organes dentaires.

Le Musée du Val-de-Grâce (1)

Dans mon précédent article sur le Musée, je disais que l'une des deux grandes salles à galerie du rez-de-chaussée — ancien réfectoire du monastère — était réservée à tous les documents concernant la tête et la face.

Ce sont ces documents que nous allons progressivement passer en revue.

Ils sont très heureusement exposés dans d'immenses vitrines murales et dans deux grandes vitrines centrales. Bien mis en valeur pour la plupart, bien éclairés, sans entassement, leur étude en est d'autant facilitée.

Des moulages très nombreux attirent tout d'abord le regard du visiteur; dans l'ensemble ils font un effet décoratif assez bizarre. Ils occupent toutes les vitrines du fond et toutes celles qui bordent les fenêtres; il y en a quelques-uns dans une des vitrines centrales. Ces moulages, pour la plupart en cire, quelques-uns en plâtre coloré ou non, proviennent en particulier des services de Moure, d'Herpin à Bordeaux (Wlérick, sculpteur), de Pont à Lyon (Robin, sculpteur), de Morestin, de Frey à Paris.

Ceux de Paris sont dus au talent de deux grands artistes que le Val a la bonne fortune de posséder à la 22e Section : ce sont les sculpteurs Brasseur et Cellier.

Aux vitres sont accrochées les belles et impressionnantes photographies sur verre qui proviennent du service à Amiens de M. le médecin-major de Ire classe Blot.

Dans les grandes vitrines murales qui font face aux fenêtres sont les pièces anatomo-pathologiques concernant le crâne et l'encéphale.

La galerie de cette salle, d'où l'on a une vue d'ensemble sur toutes les pièces exposées, possède un certain nombre de docu-

(*) Deuxième article.

ttients anatomo-pathologiques du plus haut intérêt qui appartenaient à l'ancien musée.

Les deux vitrines centrales sont particulièrement destinées à

FIG. 1. — Appareil de force monomaxillaire horizontale (service Chenet).

la prothèse; l'une contient les appareils maxillo-faciaux, l'autre les appareils de prothèse oculaire.

FIG. 2. — Appareil de force monomaxillaire verticale (service Pont).

C'est par la première que je vais commencer la description des pièces spécialement intéressantes.

Les appareils y sont très intelligemment groupés suivant les différents stades de la restauration maxillo-faciale : il y a les

appareils de redressement des fragments maxillaires, dits appareils d'orthognathie; Les appareils de maintien de ces fragments; Les appareils dilatateurs des cicatrices; Les appareils d'ouverture buccale, contre la constriction; Les appareils tuteurs pour les opérations plastiques; Enfin les appareils de prothèse maxillo-faciale proprement dite.

Tous les types d'appareils d'orthognathie sont représentés;

FIG. 3. - Service Frey.

Cet appareil Jacquin est indiqué quand il y a atrésie mandibulaire totale par rapprochement des fragments sur toute leur longueur, depuis leur extrémité antérieure jusqu'aux angles et branches montantes; mais il faut, bien entendu, que ces fragments aient conservé un certain degré de mobilité.

Ses avantages sont les suivants : 1° Le point d'application peut se trouver assez bas (surtout quand il s'attache à la face linguale des gouttières) pour agir sur toute la hauteur de l'os; il évite donc l'éversement des fragments ; 20 Il peut se trouver assez en arrière pour agir sur la totalité des fragments, angle et branches montantes comprises, sans blesser ni la langue ni le frein sublingual ; 30 Cet appareil, laissant aux deux fragments leur mobilité, permet à l'action des muscles de les mettre en équilibre et par conséquent dans la bonne direction pour l'articulation avec les dents du haut.

Cet appareil, fréquemment employé dans mon service, est très puissant; il est fort bien supporté : la vis vient se placer au voisinage des lèvres et, par la simple attache annulaire des fils de piano en arrière, elle conserve un certain degré de mobilité verticale qui empêche la gêne pour le blessé.

ce sont des appareils de force intermaxillaire, de force monomaxillaire et de force cranio-maxillaire.

Les deux premières forces présentent des variétés extrêmement nombreuses, soit seules, soit combinées. Elles mériteraient toutes d'être décrites dans cette Revue; nous le ferons probablement un jour. Aujourd'hui, sans m'attarder aux dispositifs

Classiques connus de tous ceux qui font de la restauration maxillo-faciale, je signalerai une force monomaxillaire horizontale, continue, obtenue au moyen d'un caoutchouc ingénieusement disposé par notre confrère Chenet (Rennes) ( fig. 1).

FIG. 4. — Service Frey.

Blessé allemand, Gartner, trente-trois ans et demi, 106e d'infanterie réserve. Vaste Mutilation de l'angle gauche ; latéro-déviation du grand fragment à gauche très accentuée et irréductible à la main.

Force cranio-maxillaire évitée ; solidarisation puissante des trois dents restant au Maxillaire supérieur. Porte-à-faux à droite pour l'accrochement supérieur de la force lntermaxillaire.

23 novembre 1915 : installation de la force.

8 décembre 1915 : réduction obtenue en articulation normale. Je laisse la force intermaxillaire parfàire cette réduction jusqu'au 20 décembre 1915, date d'application de l'appareil de maintien.

Une autre force monomaxillaire, continue également, mais Verticale, que l'on doit à Pont (Lyon) (fig. 2 ).

Le troisième appareil de force monomaxillaire est l'appareil de Jacquin, dentiste militaire, service Frey ( fvg. 3).

Ici la force est à la fois intermittente par l'action de la vis de Jack modifiée comme le montre la figure, et continue par l'action des fils de piano. Le fil droit et le fil gauche s'attachent d'une part à la gouttière correspondante (face vestibulaire ou de préférence face linguale) par un simple anneau, et d'autre part s'engagent chacun, par sa portion terminale, dans un des deux tubes soudés à la vis de Jack. Ces tubes sont soudés sur toute leur longueur aux pièces latérales de cette vis; mais la pièce centrale reste indépendante, car les tubes sont sciés en leur milieu et ne peuvent par conséquent en entraver l'action.

Remarque importante : il faut engainer les fils de piano dans des petits drains de coutchouc pour mettre la muqueuse à l'abri de leur contact et empêcher les eschares produites par l'action chimique du fil d'acier sur les tissus mous.

Le quatrième appareil est un dispositif de force intermaxillaire que j'ai employé dans mon service du Val-de-Grâce pour un prisonnier. Ce qui est intéressant, c'est que j'ai pu éviter la force cranio-maxillaire, si gênante et si infidèle, grâce à la présence de trois dents qui seules restaient au maxillaire supérieur et que j'ai solidarisées puissamment. Par un porte-à-faux très étendu à droite il m'a été possible d'établir la force intermaxillaire (fig. 4).

L. F.

Tendeur réalisant l'équilibre des forces dans les gouttières de consolidation Par M. A. BONNET, D. D. S.

ATTACHÉ AU SERVICE DU MEDECIN - MAJOR DE I''e CLASSE FREY, AU VAL-DE-GRACE.

Dans les fractures du maxillaire inférieur, pour obtenir rapidement une consolidation, il est indispensable de maintenir d'une façon parfaite les fragments en bonne position.

Or, cette condition ne se trouve pas réalisée dans un grand nombre des appareils en usage.

En examinant le squelette du maxillaire, on se rend aisément compte d'un défaut d'ordre mécanique qu'ils présentent souvent.

D'abord, l'effort se fait entièrement au bout d'un bras de force et sur une partie très sujette à caution par sa mobilité : les dents.

Ensuite, nous voyons qu'une gouttière agit de la même façon qu'un tablier de pont qui aurait deux culées flottantes. Cette travée (du point A au point B) a une homogénéité absolue; or, chacun sait qu'une gouttière enclavée simplement au niveau de la face triturante et dépassant le collet des dents pour s'appuyer sur le rebord alvéolaire est d'une résistance assez précaire.

Mécaniquement envisagée, la fixation parfaite des deux fragments est ainsi très problématique; car, en mécanique, pour joindre deux blocs ensemble, on les entretoise par un bloc médian quelconque, de façon que la partie moyenne du corps travaillant soit comprise au moins dans les points de jonction. En regardant nos gouttières, par rapport à toute la hauteur de l'os maxillaire, nous nous rendons compte de quelle façon défectueuse elles travaillent.

Dans un tablier de pont ou dans une travée métallique, quand On veut équilibrer la force de son milieu par rapport aux deux points de support, on installe des tendeurs. Les tendeurs, on le

sait, sont constitués par de simples câbles appliqués sur les points faibles qui sont à équilibrer.

C'est ce dispositif que nous avons pensé devoir appliquer le plus rationnellement possible aux gouttières.

Les deux points d'efforts — par conséquent les deux points faibles — se trouvent dans une fracture médiane, représentés, par exemple, par les deux dents situées aux bords de la fracture.

C'est de là que partira la bande rigide qui maintiendra en position

tout l'édifice appelé à décupler sa force dans les mouvements d'ouverture, de fermeture et de mastication.

Faisons de ces deux points faibles, X, X, nos points d'appui et voyons comment un fil tendu venant de la dernière molaire de chaque côté et s'engageant sous ces derniers points en C et en D pourra contre-balancer la force représentée en sens inverse par le bloc médian. Ce simple fil tendu sera un moyen puissant d'équilibre entre le tablier du pont d'une part et le bloc de jonction au niveau de la perte de substance d'autre part.

L'expérience est d'ailleurs concluante à l'essai. Posons deux gouttières écartant et maintenant les deux corps fracturés dans la position d'occlusion normale; nous remarquerons que dans

les mouvements d'ouverture et de fermeture les deux gouttières se soulèveront, s'enlèveront même de leur assise. Dotons ces mêmes gouttières d'un tendeur et elles se tiendront en place de telle façon qu'il ne serait même pas utile de les sceller s'il n'y avait d'autres raisons pour le faire, et l'on sent que tout l'appareil forme un bloc homogène répartissant la force sur tous les points de l'arcade.

L'APPAREIL. — Le tendeur est composé d'un fil MO tournant librement dans une gorge filetée EF. Ce fil se termine dans cette gorge par une petite boule. Pour obtenir la tension du fil, qn visse la gorge sur un pas GH soudé à chaque extrémité de la gouttière. Aucune règle exacte ne préside au placement de ces tendeurs puisque chaque gouttière varie. L'opérateur sera le sepl juge de ses deux points faibles sur lesquels — au moyen d'un bouton soudé — il viendra arc-bouter son fil pour établir et équilibrer une force inverse à celle existant primitivement.

Nous avons été à même d'expérimenter ce dispositif sur un blessé qui nous avait été confié en pleine période de consolidation défectueuse. Fracture médiane et perte de substance, les six dents de devant absentes. Nous avions établi une gouttière droite et gauche et nous avions soudé notre bande à l'écartement voulu; il ne nous a jamais été possible de rentrer l'appareil, la rétraction fibreuse opérant une trop grande tension et un trop grand rétrécissement. Alors nous avons soudé sur nos gouttières deux queues d'aronde et avons fait un bloc entrant en V et formant coin, de façon que, complètement enfoncé, les deux branches se trouvaient en position. C'est alors que nous avons mis le dispositif du tendeur tel que le montrent nos figures. Il sert ici à deux fins : opérer le redressement des forces dont nous avons parlé plus haut et maintenir en place le bloc. Tout cet appareil, posé depuis quelque temps, ne tient en place que par cette tension, à la très grande satisfaction du blessé (').

(1) L'appareil a été placé le 17 mars 1917. Il a été enlevé le 28 avril; consolidation parfaite en occlusion normale. Gencives, dents, appareil, tout était d'une propreté absolue. M. M. fe cl. Léon FREY.

Causerie Bibliographique par le Dr LÉON FREY

Les Fractures de la mâchoire inférieure, par IMBERT et RÉAL.

Préface du médecin-inspecteur général FÉVRIER. (Collection Horizon. Masson et Ce, éditeurs.) Il fallait bien, après plus de deux ans de guerre, écrire le traité sur les fractures mandibulaires; la Collection Horizon est venue et deux de nos confrères ont eu le courageux mérite de donner le branle. Leur livre est évidemment un livre d'attente, et cependant en 150 pages ils mettent au point, d'une façon à peu près définitive, bien des problèmes concernant les fractures du maxillaire inférieur.

Qui s'en étonnerait? Ce nouveau volume est le résultat de la très heureuse symbiose d'un chirurgien de grande valeur et d'un stomatologiste très averti. Cette symbiose n'est d'ailleurs pas exceptionnelle; elle s'est réalisée dans tous les centres où le chirurgien et le spécialiste l'ont rendue possible par leur union étroite et loyale et leur dévouement désintéressé au blessé.

Dès leur introduction, Imbert et Réal indiquent la base relativement restreinte sur laquelle l'immortel Claude Martin avait établi le corps de doctrine de la prothèse restauratrice : la résection du maxillaire ou des fractures rarement mutilantes. Martinier et Lemerle avaient donné à ses travaux un regain d'actualité par leur livre paru fin 1914.

Mais la guerre, en multipliant les grands fracas mandibulaires, et très souvent avec perte plus ou moins étendue de la substance osseuse, posa le problème dans des conditions toutes nouvelles de conservation chirurgicale et de prothèse fonctionnelle. Ce problème est actuellement à peu près résolu, grâce à la collaboration du chirurgien et du spécialiste. Comme le dit l'inspecteur général Février dans la préface, « autrefois on méconnaissait pour la mâchoire inférieure les vieux principes directeurs

du traitement de toutes les fractures : la réduction et l'immobilisation. Pourquoi un pareil abandon de principes généraux cependant admis sans conteste? Il est facile de l'expliquer : en pratique, la réduction se confond presque toujours avec l'application de l'appareil d'immobilisation; or, le chirurgien, livré à ses seules ressources, était incapable d'assurer efficacement la contention de ces fractures. Aujourd'hui il n'en est plus de même, et la collaboration constante du chirurgien et du prothésiste est venue heureusement transformer le traitement de ces lésions (1). »

Les auteurs commencent par nous rappeler les conditions de l'engrènement normal, ce qui pour les dentistes constitue « l'articulation n, et ils nous font immédiatement pressentir la caractéristique de leur traitement : redoutant avant tout la pseudarthrose, ils n'hésiteront jamais à sacrifier un tant soit peu l'engrènement en pratiquant le rapprochement des fragments.

Ils insistent à juste titre sur les conditions particulièrement favorables que présentent les dents pour l'immobilisation bimaxillaire ou monomaxillaire.

Dans l'étiologie, ils signalent les fractures par contact, leur analogie avec certaines fractures du crâne; ce sont des fractures peu esquilleuses provoquées par un projectile n'atteignant l'os qu'avec une faible puissance.

Peut-être, dans ce chapitre des causes, auraient-ils dû distinguer les fractures par éclats d'obus et par balles, et, avec l'appui de leurs nombreuses observations, nous donner certains détails passés sous silence concernant le volume du projectile, sa direction, les phénomènes d'entrée, de sortie, etc. Des recherches expérimentales ont été faites à cet égard, avant la guerre, par des maîtres du Val-de-Grâce. Il eût été intéressant d'en signaler la confirmation clinique.

L'anatomie pathologique des fractures mandibulaires est étudiée avec un grand soin et les auteurs y montrent un souci de clarté presque schématique dont on ne saurait assez les féliciter. Ils admettent trois types principaux (les fractures médianes ou paramédianes, les fractures latérales, les fractures des bran-

(1) Je dois ajouter, et ici j'exprime une opinion à peu près unanime : le prothésiste n'assure pas seulement la contention; dans les vieilles fractures à fragments déviés, mais non encore complètement consolidées, la réduction elle-même se trouve toujours FRieux des moyens mécaniques que de l'intervention sanglante.

ches, toutes fractures ou partielles ou complètes, avec ou sans perte de substance osseuse). « Cette division, disent-ils avec raison, répond non seulement aux types anatomiques, mais à leur physionomie clinique, pronostique et thérapeutique. »

Les déviations secondaires des fragments, dont l'étude est si importante, sont illustrées par une dizaine de schémas extrêmement démonstratifs; malheureusement, leur physiologie pathologique est tout à fait incomplète; je lis juste trois lignes sur la prédominance des mylo-hyoïdiens et génio-hyoïdiens; pas un mot sur le dynamisme du muscle temporal, du masséter, des deux ptérygoïdiens, dont l'étude est indispensable pour les combinaisons variées du traitement mécanique.

La description anatomo-pathologique des fractures de la branche montante et celle des fractures bilatérales sont trop écourtées.

A propos des vastes mutilations osseuses abandonnées à elles-mêmes, il eût été intéressant de faire mention des déformations secondaires tardives du massif facial, telles qu'on les observe sur d'admirables pièces du musée du Val-de-Grâce.

A très juste titre les auteurs indiquent les lésions dentaires, qui retardent la réparation osseuse.

La consolidation par ostéogénèse bourgeonnante des fragments rapprochés et par ossification des lames périostiques conservées est très nettement établie. Cependant, j'aurais souhaité voir plus longuement décrites les variétés d'allure de la réparation osseuse : sa rapidité quelquefois telle que l'on pourrait croire à une sorte de cristallisation, son exubérance (cals déformants, ossification du plancher buccal), sa fréquente lenteur, laquelle impose le maintien des appareils pendant des mois pour éviter les plissements du cal et les malformations secondaires.

A propos de la pseudarthrose, Imbert et Réal, avec une sagacité qu'on ne saurait assez apprécier, recommandent bien de ne jamais prononcer ce mot que lorsque la fracture correctement soignée ne se sera pas consolidée dans un délai d'environ six mois. Que de soi-disant pseudarthroses ont guéri quand les appareils ad hoc ont été enfin ( !) installés et après les extractions, au voisinage du foyer de fracture, de toutes les dents malades et des racines !

Pans leur symptomatologie, les auteurs décrivent d'abord la

période médicale et chirurgicale d'une durée de quelques jours où l'état général, les troubles respiratoires, la chute de la langue, les hémorragies, les vastes délabrements des parties molles attirent exclusivement l'attention.

Puis vient la période de « fracture récente» : dans leurs trois principaux types, Imbert et Réal signalent la discordance dentaire, la déformation faciale, les phénomènes d'anesthésie cutanée et dentaire; ils recherchent la mobilité anormale avec les doigts seulement; ils oublient de mentionner l'emploi du corps dur placé entre les arcades plus ou moins loin du foyer de fracture et qui, par l'effort de rapprochement de ces arcades, décèle la mobilité en même temps que la localisation douloureuse.

Dans la troisième période, dite de « fracture ancienne», les symptômes précédents persistent exagérés, avec ou sans mobilité suivant qu'il y a ou non consolidation; c'est la période des fistules; je regrette de n'y point voir signalée la fistule récidivante due si fréquemment à la mortification pulpaire.

La symptomatologie des fractures du condyle et de son col est un peu rapide.

Les auteurs consacrent quelques lignes à la radiographie dans les fractures mandibulaires. Ils ont raison : elle fait partie intégrante de l'histoire anatomique et clinique de ces fractures; je trouve même qu'ils ont été un peu modestes et j'estime que, dans un traité de vulgarisation pratique et de mise au point comme le leur, ils auraient pu être un peu plus explicites. Ne sommes-nous pas obligés, toutes les fois que nous demandons le renseignement radiographique, de donner les indications précises qui nous permettront de l'obtenir? Indications de défilement, bouche ouverte, bouche fermée, indications de plaques intrabuccales 6 1/2 — 6, etc.

La constriction des mâchoires fait à juste titre l'objet d'un petit chapitre, où la forme hypermyotonique prend à mon sens une prédominance un peu exclusive.

A propos de l'évolution clinique des fractures mandibulaires, les auteurs reconnaissent qu'il y a des degrés dans le trouble fonctionnel dû à la pseudarthrose, surtout la pseudarthrose simple, sans perte osseuse étendue. J'irai même plus loin que mes confrères en affirmant qu'il y a des pseudarthroses très denses où la fonction masticatrice est à peine entravée; euxmêmes ne citent-ils pas (46 pages plus loin) le cas d'un blessé

qui avait éliminé un condyle avec son col et qui broyait très convenablement ses aliments?

Dans les vices d'engrènement consécutifs aux fractures consolidées avec peu ou pas de déformation, Imbert et Réal insistent avec raison sur les attitudes vicieuses qui persistent parce que le blessé ne consent pas à faire « l'effort inverse ». Il s'agit de troubles dynamiques particulièrement fréquents chez les psychiques.

Le traitement prothétique et chirurgical est longuement traité; il représente un peu plus de la moitié du volume.

Ici, je vais tout de suite exprimer un regret : puisque dès leurs premières pages les auteurs laissent entendre qu'ils ne craindront jamais de sacrifier l'engrènement à la pseudarthrose, pourquoi ne pas vulgariser à outrance la technique de la prothèse en sustentation? J'aurais voulu la voir exposée dans tous ses détails, selon les indications de notre si distingué Pierre Robin : il n'eût pas été inutile de décrire la cire monobloc pour l'articulé, les cires supérieure et inférieure pour l'inscription des crêtes, le montage rigoureusement déterminé par ces trois éléments. Chez de simples édentés cette prothèse donne — et sans succion — des résultats inespérés; chez nombre de rétrécis mandibulaires elle permet une mastication presque normale.

Cette réserve faite, je constate qu'Imbert et Réal ont réussi, en une cinquantaine de pages, pour le traitement par appareils, à nous exposer aussi complètement que possible et toujours avec une remarquable précision un des chapitres les plus complexes de la restauration dite prothétique (1). Je n'aurai à exprimer que quelques critiques de détails.

Mais, avant tout appareil, des mesures immédiates sont à prendre dans cette période médico-chirurgicale déjà décrite à la symptomatologie. Ici, il y a trois pages dont je ne saurais assez recommander la lecture aux chirurgiens et spécialistes des formations de l'avant : pansements, drainages, immobilisation bimaxUlaire par ligatures sur arcs, opérations plastiques d'ur-

(') Je n'ai jamais cessé de m'éleyer contre ce terme trop général de prothèse employé pour désigner tout l'ensemble de notre traitement par appareils. Prothèse veut dire remplacement de ce qui manque (upo TiÔrjjju, je remplace); la prothèse n'est que le dernier stade de notre traitement. Nos appareils sont : 1° Des appareils dynamiques ou de réduction; 2° Des appareils statiques ou de maintien; ?o Des appareils prothétiques ou de remplacement

gence, épluchage prudent et rationnel des plaies, tout y est indiqué avec le sens clinique le plus averti. Peut-être Imbert et Réal auraient-ils dû déconseiller encore plus énergiquement ces esquillectomies faites à l'aveugle et qui ont causé tant de pseudarthroses !

Vient alors la description des appareils; d'une façon générale, les gouttières, quelles qu'elles soient, employées par les auteurs, laissent toujours libres les surfaces triturantes; je ne saurais assez les en féliciter; c'est là une technique à laquelle je me suis rallié au Val-de-Grâce dès décembre 1914.

Ils emploient, en le rappelant, le procédé que Jean Monod a décrit à la Société de Stomatologie il y a huit ans dans un cas de perte moyenne de substance, laissant s'établir entre les fragments rapprochés un début de consolidation en position vicieuse, puis pratiquant l'extension du cal par un appareil ad hoc.

Le vieux procédé de la force cranio-maxillaire répond à des indications spéciales, relativement rares, qui auraient dû être mentionnées.

Je ne crois pas beaucoup au simple appareil d'Angle pour les fractures balistiques paramédianes, si complexes toujours au point de vue anatomo-pathologique, et je sais par expérience combien les tractions par ligatures sur des dents plus ou moins traumatisées sont néfastes pour ces dernières. Je remplace ces ligatures, faites sur chaque dent séparément, au moyen de petites gouttières qui embrassent, suivant les cas, trois, quatre, cinq dents et sont munies de crochets à leur bord inférieur, et j'opère les tractions par des ligatures qui vont de ces crochets à l'arc.

Dans les pertes de substance étendues, la figure 48 indique un système d'ancrage très puissant en raison de la mobilité des deux fragments. Je regrette de ne pas voir ici entrer la notion de l'équilibre préalablement obtenu entre ces deux fragments.

Si cet équilibre n'a pas été minutieusement recherché, il n'y aura jamais une synergie absolue, réelle, malgré la solidarisation prothétique; des petits mouvements inégaux, souvent à peine perceptibles, se produiront constamment et l'on verra ou l'appareil se desceller d'un côté ou certaines dents restantes présenter des poussées d'arthrite avec alvéolite.

Dans les appareils d'expansion décrits figures 52 à 55, la blessure du frein sublingual est inévitable ; en outre, si les angles

maxillaires sont rétractés en dedans, le point d'application des forces reste trop antérieur pour agir sur eux. J'emploie, dans ce cas, l'appareil de mon assistant le dentiste militaire Jacquin, lorsque les fragments sont assez mobiles, et l'appareil Duchange quand les fragments sont déjà presque immobilisés. J'aurais aimé voir reproduit, à côté du Duchange, le dispositif si ingénieux de Jacquin. C'est un dilatateur dont le point d'application se trouve à volonté plus ou moins en arrière et plus ou moins bas; il peut donc exercer son action très loin vers la région angulaire ; en outre, il évite l'éversement des fragments; enfin, comme il leur laisse leur mobilité, il permet à l'équilibre musculaire de les mettre en bonne occlusion (x).

Dans les déviations verticales, Imbert et Réal ont le tort d'omettre le traitement dynamique par des exercices au bouchon qui donne souvent des résultats si remarquables.

A propos des fractures bilatérales, à fragment mentonnier médian, ils préconisent à juste titre h force intermaxillaire pour réduire ce fragment, mais ils ne spécifient pas les indications spéciales de cette force, par opposition avec celles du traitement bouche ouverte (coins de Claude Martin).

Dans les fractures latérales, Imbert et Réal sont les champions de la méthode du rapprochement des fragments; l'inspecteur Février le signale dès la préface; mais ce sont des cliniciens trop prudents pour ne pas prévoir : 1° Les cas « où la brèche ne dépassant pas i centimètre 1/2, on peut se contenter d'immobiliser les fragments en position d'engrènement normal»; 2° D'autres cas où, la perte de substance étant plus considérable, « c'est encore à l'immobilisation simple que l'on pourra recourir lorsqu'une bonne radiographie montrera que les lésions destructives n'ont pas été absolues et que des esquilles persistent dans le foyer. Il est permis de compter sur la vitalité de ces fragments osseux et des lambeaux périostiques qui les accompagnent et joueront un rôle très important dans la consolidation. »

Moyennant cette concession à certaines exigences réelles de la clinique, les auteurs décrivent longuement leur très intéressant procédé d'attraction du fragment postérieur par un appareil très simple.

(') Voir l'appareil de Jacquin dans le deuxième article sur le musée du Val-de-Grâçe,

Je dois ajouter que dès décembre 1914 je voyais dans mon service mon aide-major Leclercq appliquer sur le caporal Salançon (du 7e bataillon de chasseurs alpins) la méthode du raccourcissement mandibulaire, méthode préconisée quelques mois plus tard au Val-de-Grâce par Pierre Robin.

Ceci dit, j'aime beaucoup la façon dont Imbert et Réal présentent le traitement des fractures latérales, suivant que la perte de substance est inférieure ou supérieure à 3 centimètres; ils subdivisent chaque catégorie en fractures récentes et fractures anciennes, avec ou sans ancrage possible sur le fragment postérieur C).

Dans les fractures anciennes, pour réduire le fragment postérieur dévié en haut et en avant, ils signalent l'appareil si ingénieux du dentiste militaire Georges Villain, chef du service technique à l'École dentaire de Paris (attelle avec bielle articulée et un ressort). Ils auraient pu décrire l'appareil fort intéressant de Brenot, dentiste militaire attaché à l'École dentaire de Paris.

Quand le grand fragment reste attiré constamment en arrière, la bielle de Pope est bien utile; elle est passée sous silence.

Enfin, avant tout appareil, quand le petit fragment est maintenu en rétraction en haut, je signale aux auteurs la cuiller spiralée que j'emploie au Val-de-Grâce; à raison de deux séances d'exercices par jour, la réduction est obtenue avec une rapidité quelquefois surprenante.

D'ailleurs, de simples massages parfois suffisent.

Dans les fractures de l'angle, le traitement de la branche montante est écourté; l'appareil Duchange et tous les autres appareils similaires que j'ai vu employer à Michelet, à l'École dentaire de Paris, que j'ai employés de mon côté au Val, auraient mérité une description plus longue. Je sais bien que le traitement de la branche montante est une question de doctrine encore un peu flottante. Les faits se chargeront avec le temps de fixer tout ce qui est encore matière à discussions.

Les fractures de la branche montante sont bien traitées ; mais elles présentent très souvent une latéro-déviation qui réclame non seulement la force intermaxillaire verticale signalée par

(*) Une seule remarque : page 97, le mot « anciennes » est un lapsus, puisqu'il la ligne suivante sont indiquées les fractures récentes et quelques lignes plus loin les fractures anciennes.

Imbert et Réal, mais aussi une force intermaxillaire oblique qui doit être dosée par le nombre variable des anneaux de caoutchouc.

Dans le traitement prothétique des pseudarthroses, cinq types principaux sont établis et cette division tout à fait clinique peut être acceptée sans hésitation.

Ici, comme plus haut, je regrette que l'équilibre des fragments n'ait pas été étudié; la synergie établie par la prothèse n'est qu'apparente et les accidents prothétiques ou dentaires se chargeront bien de le démontrer.

Pour suppléer à l'insuffisance de l'ancrage, les auteurs signalent le dispositif des ressorts à convexité dirigée en avant. Ce dispositif aurait dû paraître assez intéressant pour être illustré par une figure. Le ressort ainsi placé donne souvent des résultats remarquables.

A propos des pseudarthroses latérales, j'avoue mon étonnement de ne voir dans ce volume aucun dessin d'une attelle-guide.

Sans doute celle-ci ne fait que maintenir la réduction, elle n'est qu'une étape dans le traitement, elle n'aide en rien le dynamisme musculaire. Elle méritait néanmoins une description (attelle movible, attelle inamovible, attelle à glissières).

Par contre, et avec raison, Imbert et Réal décrivent la prothèse à bielle, due aux recherches de Georges Villain. Ils auraient pu développer plus longuement les indications spéciales de certains types (bielle coudée, bielle articulée), comme ils l'ont fait ailleurs pour la bielle à manivelle et à double butoir.

Ici, je leur demanderai pourquoi ils écrivent : « La bielle est infiniment supérieure aux procédés anciens des tractions élastiques intermaxillaires. » La bielle dirige et maintient en bonne direction, mais quand la pseudarthrose est en avant des élévateurs, quand la déviation du grand fragment est énorme, quand elle résiste à l'effort de réduction, la force intermaxillaire seule en viendra à bout. C'est une force continue, non douloureuse, non gênante, facile à doser, et j'estime qu'elle n'est pas si méprisable. Dans le cas particulier, c'est elle qui ramènera le grand fragment; la bielle ensuite se chargera d'assouplir la réduction et de la maintenir. En outre, quand à la latéro-déviation s'ajoute une déviation verticale par abaissement, je ne connais pas d'autre force de réduction que la force intermaxillaire.

Dans les pertes de substance subtotales, je crois que les auteurs auraient pu insister sur le traitement des brides, sur

la prothèse lourde, et décrire, en cas d'atrésie de l'ouverture buccale, les appareils avec charnière à ressorts. Comme ils le disent très justement, il faut compter sur l'ingéniosité du praticien ; néanmoins il y a des principes généraux dans les méthodes prothétiques sur lesquels il est bon de revenir.

La mécanothérapie des constrictions myotoniques est parfaitement réalisée au moyen de l'ingénieux appareil de Réal, qui a le grand avantage de prendre son appui sur toute l'étendue des arcades. Peut-être eût-il été indiqué de signaler d'autres appareils, comme celui de Pierre Robin, très analogue, et surtout l'exerciseur si pratique et si élégant présenté par le Dr Lébédinsky.

Abordant enfin le traitement chirurgical des fractures mandibulaires, Imbert et Réal écrivent cette phrase que je livre aux méditations de ceux qui croient pouvoir tout traiter avec leur couteau : « Nous estimons qu'en cette matière, comme dans la plupart des fractures, le traitement chirurgical opératoire ne doit être employé que lorsque les appareils ont échoué ou se trouvent trop visiblement impuissants; la pseudarthrose seule relève donc de la chirurgie. » J'ajouterai la pseudarthrose vraie et constatée par tous les moyens de l'investigation clinique.

Les auteurs décrivent longuement leur procédé de traitement des pseudarthroses latérales par l'ostéosynthèse, lequel avait déjà fait l'objet de communications très remarquées à la Société de Chirurgie et au Congrès dentaire interalliés. Avec de multiples dessins et quelques radiographies ils entrent dans tous les détails d'une technique qu'ils possèdent à fond. Les résultats sont encourageants : 7 succès bien avérés sur 18 observations.

Quant à la greffe, nos deux confrères ne craignent pas de reconnaître qu'elle est encore à l'étude pour toutes les pseudarthroses avec vaste perte de substance. Ils insistent sur la notion d'étendue, «car, disent-ils, hors les cas de perte de substance très étendue, il est nécessaire que l'opération de greffe ait été précédée d'un traitement prothétique prolongé dont l'inefficacité aura été constatée. » Et quand la greffe aura été faite, son succès réel, c'est-à-dire la consolidation, ne devra jamais être affirmé qu'après examen clinique minutieux complété par radiographie. Comme il eût été scientifique de poser ainsi le problème dès le début !

Que d'affirmations prématurées ou fausses, génératrices d'erreurs, auraient été évitées 1

Imbert et Réal donnent quelques indications sur la pratiqué de Sébileau, Delagenière, Cavalié et Morestin; ils décrivent la leur, basée sur la préoccupation de faire vivre le greffon (1).

Le livre se termine par des évaluations de taux d'invalidités, sans prétendre d'ailleurs indiquer des données définitives. Il est rappelé que l'État devra prendre à sa charge les frais de réparation ou de réfection des appareils.

Tel est ce traité des fractures du maxillaire inférieur. Toutes les questions y sont abordées, et le plus souvent avec bonheur.

J'ai pu faire quelques critiques; elles ne s'attachaient qu'à des détails. Dans l'ensemble, c'est un livre de bonne foi, modèle de clarté et de précision. Il n'en pouvait être autrement étant données l'expérience clinique des auteurs, leur culture biologique, leur habileté technique et leur grande probité scientifique.

J'en recommande chaudement la lecture à tous mes confrères.

(1) Je ne saurais assez recommander à cet égard la lecture d'un travail d'Imbert paru dans la Presse médicale du 8 mars 1917 : « Remarques sur la greffe osseuse ».

ERRATUM

Pages 41, 43, 44, légendes des figures. - Au lien de : ptérigoïdien externe, lire : ptérigoïdien interne.

LA RESTAURATION MAXILLO-FACIALE est une tribune libre ; les signataires dèS articles et les annonciers gardent l'entière responsabilité de leurs appréciations.

L'Administrateur-Gérant : H. VILLAIN.

ANGLE'S ALLOY WHITE :: GOLD :: PLATINA (DÉPOSÉ)

f N'hésitez pas à prendre de suite ce qu'il y a de meilleur en fait d'AMALGAME!

Les nombreux Dentistes qui utilisent journellement l'AMALGAME JONGLE vous diront qu'il est le seul à pouvoir donner ce qu'il promet.

L'AMALGAME d'ANGLE est le plus pur de tous les amalgames connus !

L'AMALGAME d'ANGLE est le meilleur produit qui ail jamais été offert à la profession.

Société Française de Fournitures Dentaires 1 5 Shis, rue de la Chaussée-d'Antin, PARIS (Siège Social) 1 SUCCURSALES : LYON 5, rue Grolée MARSEILLE 8, rue de la Darse BORDEAUX 26. allées de Tourny

r * —> JLA RECALCIFICATIUN Ne peut être ASSURÉE de façon CERTAINE et PRATIQUE 7 TRICALCINE Alélhy larsinée § ~W en, do Adréoalinée -. Z TRICALCINF, pure TRICALCINE Rétliyliirsinéc Poudre, Comprimés do Fluo~ée Cachets et Granulés en Cacbets seulement

Les DENTS sujettes a la CARIE manquent de CHAUX L'emploi de la TRICALCINE assure, aussi bien à l'adulte qu'à l'adolescent, une Dentition Soignée et Résistante et prévient par suite, la Carie des Dents TROUBLES DE LU DENTITION 1 CURIES DENTAIRES - FRACTURES 1 TIlDCDPIIi flCC j PULMONAIRE, OSSEUSE { PÉRITONITE TUBERCULEUSE Rachitisme, Scrofulose, Anémies, Chlorose CONVALESCENCES DES MALADIES GRAVES Échantillons et littérature gratuits aux Docteurs, Ambulances, Hôpitaux, Chirurgiens-Dentistes LABORATOIRE DES PRODUITS SCIENTIA, 10, rue Fromentin. — PARIS .J

di à -i

«* ROUJOUX ZOLLIG: 1 A. 1 Ü L L 16, Siœsti 1 I 16, rue Saint-Marc, 16 j ] Télépn. Centrai : 18-69 PÀI IRIS (2e) Tsiepfi- Central: 18.69 ¡ I FOURNITURES GENERALES POUR DENTISTES 1 Spécialité d'Articles Américains î Grand Choix de Dents Américaines et Anglaises i PRODUITS D'OBTURRTION 1 Ciment "FI X" i ; à Foxyphosphate de zinc 1 1 AMALGAMES OIBBLE ET HARRIS 1 ¡ DÉPOSITAIRE DE L'OR À AURIFIER j i de MORGAN et HASTINGS I Assortiment d'Articles de redressement !

i Système du D' ANGLE æ : Fabriqués par la Maison s, S. WHITE: 4 JI. ai.&

r L'HYGIÈNE DE LA BOUCHE l est intégralement réalisée si le nettoyage des dents précède l'emploi des préparations antiseptiques.

LA POUDRE DENTIFRICE BIOXYNE se compose de deux poudres à employer simultanément. La première (poudre blanche), non seulement nettoie mais blanchit les dents; la deuxième (poudre rose), aseptise la bouche et tonifie les gencives. La réaction particulière produite par 1 le mélange, dans la bouche, de ces deux poudres, complète encore l'action de chacune.

La ÏÏI-OXYNE est une innova/ion scien/iftque 1 EN VENTE : au Laboratoire, 12, rue Saint-Georges, PARIS Toutes Pharmacies, Grands Magasins et Parfumeries L TÉLÉPHONE, Trudaine 57.44.

l —J

SOCIETE COOPÉRATIVE DES

DENTISTES DE FRANCE 45. rue de la Tour-d'Auvergne, 45 PARIS-IXe Téléphone : Central 55.66

FONDÉE EN 1902

Médailles d'Or aux Expositions de Itondttes, Bruxelles et fflilao.

FOURNITURES DEMMIÎES GEMMIES Dents à pointes platine, Diatoriques, New Departure, Phila-Campo, etc. Caoutchoucs Alston, Instruments, Ciments, Ciment français Union ", Amalgames, Gutta Union ", Appareils d'électricité, Tours, Fauteuils, Articles de Prothèse, etc.

TOUTES LES MAROUES AUX MEILLEURS PRIX

RÉPARTITION ANNUELLE DE BÉNÉFICES PROPORTIONNELLE AUX ACHATS

Pour tous renseignements ou adhésions, écrire ou s'adresser : SOCIÉTE COOPERATIVE DES DENTISTES 45, rue de la Tour-d'Auvergne PARIS-IXe

Librairie Félix ALCAN j 108, boulevard Saint-Germain, PARIS Reoue de Médecine Directeurs : MM. les Professeurs A. CHAUFFARD; R. LÉPINE, correspondant de l'Institut; A. PITRES; G.-H. ROGER et L. VAILLARD.

Rédacteur en chef : M. R. LÉPINE.

Secrétaire de la rédaction : M. le Professeur JEAN LKPÏNR.

Secrétaire adjoint : M. le Dr R. DEBRÉ.

Reoue de Chirurgie Directeurs : MM. les Professeurs E. QUÉNU. de l'Itistittit, P. DELBET, P. DUVAL, F. LEJARs, L. BÉRARD, F. GROSS, E. FORGUE, A. DEMONS, 0. JACOB.

Rédacteur en chef : M. E. QUÉNU. Secrétaire de la rédaction : M. le Dr DELORE.

378 année, 1917.

La Revue de Médecine et la Revue de Chirurgie, qui constituent la 2" série de la Revue mensuelle de Médecine et de Chirurgie, paraissent tous les mois; chaque livraison de la Revue de Médecine contient de 5 à 8 feuilles grand in 8, avec gravures; chaque livraison de la Revue de Chirurgie contient de 8 à 12 feuilles grand in-So, avec gravures.

PRIX D'ABONNEMENT ; Pour la Revue de Médecine 1 Pour la Revue de Chirurgie Un an, du 1er janvier, Paris. 20 fr. Un an, Paris 30 fr.

Un an, départements et étranger. 23 fr. Un an, départements et étranger. 33 fr.

La livraison : 2 francs. 1 La livraison : 3 francs.

Les deux Revue. réunies : un an, Paris, 45 francs; départements et étranger, 50 francs.

La Revue de Médecine est interrompue pendant l'année 1917. Elle sera reprise le 1er janvier 1918.

La Revue de Chirurgie n'a pas subi d'interruption.

Réeenteg Publications.

Méthode de Traitement des Fractures par Pierre DELBET, Professeur à la Faculté de Médecine.

Tome V des Annales de la Clinique chirurgicale du professeur Plerre Delbet.

1 fort vol. gr. in-8°, avec 32 gravures dans le texte et fi7 planches hors texte contenant 159 gravures et radiographies 20 fr.

DE LA MÉTHODE EN GÉNÉRAL. - FHACTUIIES DES JAMBES, avec le concours de M. J. Marchack. - FRAC• TURES DE CUISSE. - FRACTURES DE L'HUMÉRUS, avec le concours de MM. Mocsé et Lamare. - FRACTURES DUS OS DB L'AVANT-BRAS.

Précis résumé de Chirurgie de Guerre par J. et P. PIOLLE, Médecins des Armées.

Préface du Professeur D. JACOB, du Va 1-de - Grâce.

1 vol. in-16 2ir.

L'accoutumance aux Mutilations ACCIDENTS DU,TRAVAIL, BLESSURES DE (;UERRE, par CHARLES JULLIARD, Prlvatdocent de Chirurgie à la Faculté de Médecine de Genève, Chirurgien de l'Hôpital auxiliaire 112, à Lyon.

1 vol. grand in-So, avec 14S gravures dans le tex le. 8 fr.

Manuel d,Électrothérapie et d' ÉIectrodiagnostic par le D' E. ALBERT-WEIL, Chef/^du Laboratoire d'Électroradiologie de l'hôpital Trousseau.

Ouvrage couronné par l'Académie de Médecine.

'.!• ÉDITION, ENTIÈREMENT REVUE ET COMPLÉTÉE.

1 vol. de 382 p., avec too gl'Dv. dan! le texte. 4 fr.

Sous presse.

Les Fractures de Guerre du Maxillaire inférieur par le Dr A. BERPI, Chef de service de stomatologie de la Ise Région (Centre de Bordeaux).

r =i La Maison A.CRÉANGE Ci-devant 69, rue Montmartre EST TRANSFÉRÉE 50, rue d'Aboukir, 50 Entre les rues Montmartre et Réaumur. - Métro : Sentier <= §» <:::l'b

INSTALLATION de Cabinets et Ateliers Dentaires o < &<=

DÉPOT DES PRODUITS de S. S, WHITE RITTER Dental Mg.

CLARKE De TREY & Cie, etc.

et toutes Spécialités Dentaires

A. CREANGE SO, rue fpnonkir, 50, PARIS p Téléphone: Central 133-60 _J LL.

, ,

0 RATOIRE DE

PROTHÈSE DENTAIRE

o .-. M 00 "V

V. ANDRÉ

49, Rue d'Orsel (18')

PARIS

EST OUVERT

TÉLÉPHONE MÉTRO Nord 21.46 PIGALLE

, T~

I L'ancienne Maison MORIN, 77, rue Montmartre I FONDÉE EN 1846 I

Ii\ ITtJTlir ri 6) 11ri /l,\TffrT= I SUCCESSEUR I I Foimiitares dentaires et spécialité I I DE I METAUX PRECIEUX -I a été pour cause d'agrandissement I TRANSFÉRÉE

1 I 8, rue Vivienne, 8 I PARIS UT)

Téléphone : CENTRAL 48 = 71

'--------l I LE 1 1 LABORATOIRE DE PROTHÈSE DENTAIRE 1 I ReYiroo, BUJoet, Fomiès a Ciel I 51 bi., rue Sainte-Anne, PARIS 1 EST TOUJOURS OUVERT; 1 ET 1 1 FONCTIONNE RÉGULIÈREMENT 1 1 Téléphone-Central : 22.82 S '».H5.:H

AnÉmle I TuDerculoses Scrofule - ! Dulmooaîre Chlorose I osseuse Lympliatlsme | ganglionnaire Calcilioe RECALCIFIANT TYPE Comprimés à 40 centigrammes, à désagrégation immédiate (P04) 2 CaL COa Ca - Ca F12 Deux comprimés à chaque repas dans un verre d'eau

Pharmacie OD1NOT 25, rue Vaneau, PARIS Croissance ! DiaMte !

Adénites • Grossesse !

Coialgie Carle dentaire Maladies fIes Os convalesce

ni-i t u t » »■ » » ! CONGÈ DEJVTAJJÏE mTER-ALUÊS '0 C. D. 1. A. B ! 10-11-12-13 novembre 1916. ;

VA PARAITRE : 1 « Comptes rendus du Congrès dentaire inter-alliés » „ Volume de i,5oo pages avec nombreuses illustrations contenant les , rapports, les communications, les présentations et démonstrations avec n leurs discussions : le compte rendu de la très belle exposition, les vœux et « , les diverses circulaires ministérielles intéressant les services dentaires à „ l'armée. Le nombre des volumes disponibles pour la vente est limité. Les conjrères n'ayant pas adhéré au Congrès qui désirent recevoir le volume des comptes rendus peuvent adresser d'urgence leur sous- « « cription au trésorier : M. H. VILLA/N, 45, rue de la Tour-d'Auvergne. «

Paris (lX").

N. B. - Le prix du volume est fixé momentanément 1 : à 25 francs pour les souscripteurs inscrits avant sa ; publication.

EH-t > irrf-w-nr'i ir—1.f.l'T"7

LA RESTAURATION MAXILLO-FACIALE

Sommaire du N° 1. - Avril 1917 L. FREY. - A nos Lecteurs.

MOURE. - Plaies de la face et des maxillaires.

IMBERT ET REAL. - La greffe osseuse dans les fractures mandihulaires à large perte de substance. Technique opératoire et premiers résultats.

RUPPE. - "Mutilations du corps du maxillaire inférieur. Types d'ancrage.

A. Heupin. - Considérations anatomiques sur les fïactures du maxillaire inférieur.

BennbJEANT, - Les Cires à mouler.

L. F. - Muséè dit Val-de-Grâce.

j "DENTORIA" j , SOCIÉTÉ ANONYME FRANÇAISE : s ■ æ Ses SPECIALITES sont exclusivement æ jabriquées avec des produits FRANÇAIS j : CIMENT : : A L'OXYPHOSPHATE DE ZINC : j "DENTORIA" æ æ AMALGAME D'ARGENT ] j '"DENTORIA" I : : ■ I Le CIMENT "DENT ORlA" j : a été employé depuis octobre 1916 dans différents ■ : centres de prothèse maxillo- faciale, à l'entière: : satisfaction de tous les chefs de service et : des assistants. :

: :

j La Sociélé "DENT ORlA" i 5 ne livrera à la profession dentaire que des S produits au moins égaux aux meilleures marques: t "J J-' -'

: - M a des prix modérés. *

: : | Société Anonyme" DEN TOIIUA" : 5, Rue Boudreau, PARIS. Tél. CENTRAL 94.37 !

: Usine à BÉCON-COURBEVOIE : 1 ***eau@ un connaten @sauna agneau@@ @mnnnsz«@ a au@@ à

r - , IA. RENAUD Maison 1 a Représentant de la Maison DETREY & C" LTD, LONDRES t 25, rue de la Pépinière, 25 Téléph. : Central 10-73 PARIS (86) Téléph. : Central 10- 7 3 g SALLE 1E DEIUSTIUTIOI H D'EXPOSITION 1 Ouvezte de 9 h. à midi et de 2 h. à 6 h.

Principaux Articles dont la démonstration présente un réel intérêt pour les Praticiens : j LES NOUVELLES DENTS | Qui ont obtenu 2 Médailles diANATOFORM" GYSI - VILLIAMS d'honneur à l'Exposition 1 j Les DENTS INTERCHANGEABLES j de San Francisco.

1 STEELE [ LES DENTS SOLILA, etc., etc. 1 Les Produits d'obturation du Laboratoire DE TREY : 1 LE CIMENT-PORCELAINE SYNTHÉTIQUE (Marque Déposée "SYNTREX")

Le NOUVEAU elMENT UNIVERSEL" SeLILA" Le. CIMENTS 6AULK PETROID & CROWN & BRIDGE 1 1 (maintenant fabriqués par DE TREY Frères) Les AMALGAMES DE TrEY et SOLILA, etc., etc.

Les appareils les plus nouveaux : Fauteuils, Tours électriques, Tableaux, Crachoirs, etc., des Fabriques Ritter et Clark aux États-Unis.

LA VENTE DES ARTICLES DE TREY~<T(Fn3— est faite exclusivement par les Maisons de Fournitures; Dentaires

L e

[CONTEN AU 8 COLLIGNON 23, Rue Croix-des-Petits-Champs, PARIS

IHÉTflBX PBEGIEDX - FOURNITURES DENTAIRES "MAXILOR" alliage spécial pour travaux coulés GOUTTIÈRES DE CONTENTION APPAREILS DE RÉDUCTION DE FRACTURES OU DE REDRESSEMENT, ETC o o

ORS SPÉCIA UX Soudures - Pivots - Ressorts Vis de Redressement Bielles - Vérins oJ STÉRILISATEUR ÉLECTRIQUE "EXCELSIOR" BREVETÉ S. G. V. G.