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Titre : Sur un kyste foetal provenant d'une grossesse extra-utérine abdominale remontant à cinq ans : opération faite au septième mois d'une grossesse nouvelle utérine, avec le concours de M. le Dr Cavé, guérison, présentation de la malade et des pièces anatomiques ; par M. le Dr Thomas-Caraman,... Note lue à l'Académie de médecine, séance du 2 mai 1882
Auteur : Thomas-Caraman, Charles. Auteur du texte
Éditeur : (Paris)
Date d'édition : 1882
Sujet : Accouchement
Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb314622412
Type : monographie imprimée
Langue : français
Langue : Français
Format : In-8° , 10 p.
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Description : Avec mode texte
Droits : Consultable en ligne
Droits : Public domain
Identifiant : ark:/12148/bpt6k5804066x
Source : Bibliothèque nationale de France, département Sciences et techniques, 8-TE123-565
Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France
Date de mise en ligne : 01/02/2010
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SUR
UN KYSTE FOETAL
PROVENANT
^ M GROSSESSE EXTRA-UTERINE ABDOMINALE
REMONTANT A CINQ ANS
OPERATION FAITE AU SEPTIEME MOIS D UNE GROSSESSE NOUVELLE UTERINE
AVEC LE CONCOURS DE M. LE D' CAVE
GUÉRISON. — PRÉSENTATION DE LA MALADE ET DES PIÈCES ANATOMIQUES
PAR
M. le Dr THOMAS-CARAMAN,
Médecin de l'Établissement thermal do Forges-les-Baux (Normandie. — Seine-Inférieure).
Note lue à l'Académie de médecine. — Séance du 2 mai 1882.
PARIS
A. PARENT, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE
A. DAVY, successeur
31, RUE MONSIEUR-LE-PR1NCE, 31
1882
SUR
UN KYSTE FOETAL
PROVENANT
D'UNE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE ABDOMINALE
REMONTANT A CINQ ANS
ANAMNESTIQUES
La saison thermale de 1881 allait s'ouvrir à Forges-lesEaux (Normandie), et je venais de quitter Paris pour reprendre le cours habituel des consultations estivales, lorsque, le premier dimanche de juin, je reçus la visite de la jeune femme Testu, âgé de 23 ans et demi, accompagnée de son père, vieil ébrancheur habitant un village voisin. lime conta la triste situation de sa fille qui, malade depuis bientôt cinq ans, était maintenant tout à fait à bout (sic), son mari, valet de ferme aux environs, l'aidant le moins possible, et lui son père ayant peine à nourrir ses autres enfants. Bref, il me pria de débarrasser (sic) sa pauvre fille.
Les réponses qui furent faites aux premières questions par moi posées, me parurent si extraordinaires, et le récit de cette grossesse remontant à près de cinq ans, sans expulsion foetale, avec complication d'une grossesse nouvelle assez avancée, me sembla si fantastique que, tout en leur promettant mon concours le plus actif et le plus bienveillant, je les invitai à prier le médecin de l'endroit, qui avait antérieurement donné des soins à la malade, de venir
me voir. Le lendemain, M. le Dr Cave, mon excellent confrère, me mit au courant de la situation.
A la fin de 1875, la femme Testu devint enceinte. La grossesse suivit son cours normal. A l'expiration du neuvième mois, la malade eut, prétend-elle, quelques coliques utérines réflexes suivies d'un écoulement séro-muqueux assez abondant qui dura plusieurs heures.Lesmouvements actifs dufoetuscontinuèrentpendantunmois environ , soit jusqu'au onzième ; puis la paroi abdominale rentra dans le silence, et le ventre resta gros. Alors la jeune femme, qui habitait une modeste chaumière au milieu d'un herbage, son mari couchant à la ferme où il était valet, s'occupa pourvivre de travaux de couture peu rémunérés. Cependant, il lui arrivait quelquefois, durant la saison chaude, de se livrer, de temps en temps, quand il y avait presse, et pour augmenter son pécule, à certains travaux de fenaison : elle retournait les foins malgré son gros ventre, mais ne pouvait ni botteler ni lier. Un jour de l'été 1878, en mettant maladroitement le pied sur les dents de son petit râteau étendu à terre, celui-ci se redressa brusquement et le manche heurta violemment le côté droit du ventre.Un phlegmon de la paroi se développa ; à maturité on l'ouvrit, un flot de pus s'écoula. Probablement la partie supérieure du kyste, subissant par propagation les phases du processus morbide phlegmoneux, s'ulcéra alors et céda. Toujours est-il qu'après le pus et par l'incision faite, sortirent successivement de l'eau en assez grande quantité (liquide amniotique non résorbé) et petit à petit desparcelles de chair fétide (cordon, placenta, parties molles, etc., etc.). Puis s'établit une fistule abdominale par laquelle continua à couler une sérosité plus ou moins abondante et purulente selon les fatigues et l'alimentation souvent défectueuse de
la malade. Tout naturellement le ventre avait diminué de volume.
En décemhre 1880, la jeune femme redevint enceinte. La grossesse suivit son cours normal. Mais quand, au troisième mois, l'utérus, bien gravide cette fois, commença à s'élever au-dessus du détroit supérieur et à refouler peu à peu le kyste foetal, bien que la matrice s'inclinât à gauche, la .malade dut se contenter des maigres ressources de la couture. Aussi, l'état général s'affaihlit-il de jour en jour, par suite de la grossesse, de l'écoulement d'un pus fétide, et surtout des privations. Tels sont'les aiiamnestiques.
Le jour suivant, je me rendis, en compagnie de mon confrère, au village de Roncherolles en Bray, dans le but de procéder aux constatations nécessaires.
EXAMEN.
La malade étant couchée, voici en résumé ce que nous constatâmes :
Femme petite, bien conformée.'A la face, quelques cicatrices de variole ; cheveux noirs, dents excellentes, ce qui est assez rare en Normandie. Ventre très gros, surtout à droite. En cette région, bourrelets chéloïdiens nombreux s'irradiant concentriquemént autour d'une ouverture fistuleuse située environ au milieu d'une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure.
Palpation et percussion abdominales. — A droite, tumeur dure ou kyste foetal dans une étendue de 16 cent, carrés, dépassant en haut de 6 cent, la ligne ombilico-iliaque et la ligne blanche, s'étendant profondément dans le flanc droit, le débordant latéralement et se terminant, à la superficie, à 10 cent, au-dessous de l'orifice externe du trajet fistu-
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leux. A Ja percussion, craquements nombreux, crépitations osseuses fines semblables à celles des fractures des 'os plats. En somme, tumeur oblique de haut en bas et de gauche à droite.
A la percussion, matité complète.
A gauche, utérus au-dessus de l'ombilic et dévie à gauche ; fond de l'utérus moins globuleux ; l'organe est allongé en boudin. Mouvements actifs du foetus peu marqués ; il est gêné dans ses évolutions ; battements du coeur difficiles à entendre.
Toucher vaginal. — Col d'une primipare ramolli dans le quart inférieur. Culs-de-sac libres. Donc, rien de notable à consigner.:
Un stylet introduit de plusieurs centimètres dans le kyste, par l'orifice externe de la fistule, suit un trajet oblique et vient heurter une surface dure, arrondie, résonnant au choc ; c'est évidemment un os du crâne.
Ces constations faites, un seul parti restait à prendre.
Extraire et faire en sorte d'aller aussi promptement que possible, à cause de l'état puerpéral futur, tout en évitant de provoquer l'accouchement prématuré du nouveau foetus. Evidemment il y avait urgence à intervenir, puisque c'était le seul moyen de rendre à la jeune femme, avec la santé, la possibilité de subvenir aux nécessités de l'existence ; mais les conséquences de l'opération n'en pouvaient pas moins devenir très graves. De plus, la condition sociale de la femme Testu, son état général, la complication d'une grossesse nouvelle déjà avancée, la grande pénurie de ressources en cas d'événements imprévus, la difficulté d'avoir des aides suffisants alors qu'il s'agissait d'une intervention chirurgicale sérieuse, dans une masure mal éclairée par une toute petite fenêtre, mais heureusement
en plein herbage, toutes ces mauvaises chances réunies n'étaient pas sansnous préoccuper légitimement. Jeprévins la mère, à charge d'en informer sa fille, des suites éventuelles de l'opération. La jeune femme, lassée de sa misère, à laquelle notre intervention pouvait seule mettre fin, y consentit et demanda à être endormie.
OPERATION.
Elle devait consister après chloroformisation :
1er temps, en une longue incision (15 centimètres environ) de toute l'épaisseur de la paroi abdominale, passant au milieu de la tumeur et parallèle à son grand axe médian oblique ;
2e temps, en une incision de la paroi du kyste au-dessus et au-dessous du trajet fistuleux sur une sonde cannelée préalablement introduite ; à débrider si besoin était ;
3e temps, à extraire les parties foetales.
Je dois noter qu'en mai 1880, alors qu'elle n'était pas encore grosse pour la seconde fois, la femme Testu s'était fait examiner à Rouen par quelques chirurgiens qui n'avaient pas ajouté foi à son récit et avaient refusé de l'opérer.
M. le docteur Cave seul prêté son concours; et je m'empresse de rendre ici hommage à son habileté et à son dévouement.-
L'opération fut fixée au 17 juin. Je prescrivis 30 grammes d'huile de ricin à prendre de grand matin.
Nous arrivâmes au hameau vers une heure de l'aprèsmidi. Me souvenant des recommandations de Claude Bernard, et voulant employer la plus petite quantité possible de chloroforme, j'avais eu l'idée d'apporter une solution de
chlorhydrate de morphine au centième. Je fis une injection de 12 gouttes au bras. Vingt minutes après, la malade ayant accusé l'envie de dormir, m on confrère procéda aux inhalations chloroformiques, au moyen d'une compresse épaisse pincée par une main autour de la racine du nez et reposant largement sur l'autre, afin de laisser aspirer à la patiente, un mélange d'air et de vapeurs anesthésiques. J'espérais obtenir rapidement l'insensibilité
L'événement trompa mes espérances. Des phénomènes asphyxiques, puis des vomissements glaireux nous tinrent haletant pendant plus d'une heure ; la malade se montra rebelle au chloroforme. J'ai vu tout récemment à Beaujon, service de M. le professeur Tillaux, un cas analogue d'antichloroformisme.
Dix fois j'ébauchai une incision que la malade, ouvrant les yeux et se mettant à geindre, me fit suspendre. Enfin le sommeil anesthésique appesantit ses paupières; je pus la pincer fortement sans provoquer de réaction cérébrale. Alors, mettant vite à profit ce moment propice, j'incisai la paroi abdominale dans le sens indiqué plus haut, sur une longueur de 15 centimètres au-dessus et au-dessous de l'orifice externe de la fistule, dans laquelle j'avais préablement introduit un stylet.
J'achevais à peine l'incision que la malade se réveillait et se mettait à hurler. Le chloroforme fut mis de côté, la partie la plus douloureuse de l'opération étant accomplie ; à peine quelques gouttes de sang s'étaient écoulées. Le kyste foetal apparut alors,grisâtre,au fond de l'incision, très adhérent par sa face externe à la peau et au fascia superficialis. L'épaisseur delà poche kystique me sembla considérable et les vaisseaux adventifs, déformation nouvelle relativement aux autres, très développés.
J'essayai sans succès de décoller avec les doigts afin de mettre à nu la surface suffisante du kyste qu'on distinguait à peine, les lèvres de l'incision (la peau restant maintenue dans la profondeur par les adhérences) s'étant à peine rétractées. A ces causes de non rétraction, il faut encore ajouter laperte ou plutôt la dimunition de l'élasticité et de la contractilité du tissu cutané par suite de sa longue distension. Alors,prenant lalèvre droite avec une pince,jememis à la disséquer lentement, en dessous, dans toute sa longueur. Une hémorrhagie, discrète d'abord, provenant des rameaux dilatés de la sous-cutanée abdominable se manifesta. Bientôt elle prit une importance assez grande pour nous forcer à nous occuper de cette complication, mais les branches sectionnées se trouvaient sous le paroi peu mobile par suite des adhérences ; la ligature fût impossible, Alors je saisis en mssse avec des pinces hémostatiques les parties donnant du sang ; l'hémorrhagie fut arrêtée. En raison des anastomoses vasculaires des parois kystiques, je jugeai à propos délaisser les pinces à demeure; la plaie fut pansée avec de la charpie trempée dans une solution phéniquée et les pinces entourées de ouate phéniquée. Des demi-cercles réunis, destinés à soutenir les couvertures, préservèrent l'abdomen. Je décidai alors d'ouvrir dans quelques jours largement et longuement le kyste au moyen de la potasse caustique, Du reste, la malade, énervée, épuisée, qui commençait à se rendre un compte exact des dangers de sa situation, avait perdu toute son énergie première. Ce répit lui sourit. Et nous insistâmes d'autant moins, pour continuer sur le champ notre intervention, qu'il y avait une grossesse nouvelle avancée à respecter.
Les pinces hémostatiques étant tombées au bout de quelques jours, une hémorrhagie^eçondaire par ces larges si-
—-.8 — nus ne paraissant plus à craindre, j'appliquai successivement des rondelles de pâté de potasse caustique, et je cautérisai à chaque visite, au caustique Filhos, les lèvres de l'incision dont le bourgeonnement rapide attestait une vitalité surprenante. Ces cautérisations provoquaient d'assez grandes douleurs et il fallait à chaque visite, pour obtenir un modeste avancement vers le but, user de mille subterfuges. Toutefois, par suite du repos et d'une alimentation suffisante, l'état général s'était notablement amélioré ; il n'y avait pas de fièvre et le foetus évoluait de mieux en mieux, refoulant de plus en plus le vieux kyste foetal.
Le 15 juillet, après applications répétées de potasse, les eschares tombèrent, laissant à découvert une grande quantité d'os enchevêtrés lés unes dans les autres, principalement ceux de la tête. Au toucher, ces os nous parurent minces et très durs ; ils avaient donc continué à vivre après la mort du foetus jusqu'au moment où le phlegmon, suite d'un coup violent à la paroi abdominale, s'était déclaré en 1879, ou tout au moins à s'incruster de phosphates et carbonates calcaires. Un rapide examen des pièces que j'ai apportées permettra facilement à Messieurs les Membres de l'Académie de vérifier le fait.
Ce même jour, une assez grande quantité de pus fétide s'écoula ; plusieurs injections d'eau phéniquée furent faites dans la poche.
Le lendemain commença l'extraction. Elle présenta quelques petites difficultés accrues par la sensiblerie et les craintes exagérées de la malade. Après un ébranlement lent, des oscillations douces et des mouvements de rotation de droite à gauche, le tout pour éviter de déchirer les lèvres de la plaie avec des surfaces osseuses altérées et di^
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minuer les douleurs de la patiente qui prétendait qu'on lui arrachait le ventre, je pus extraire un pariétal.
Enfin, chaque jour ou tous les deux jours, à cause des résistances et de la pusillanimité de la malade qui, à chaque os extrait, criait : assez pour aujourd'hui, je continuai â vider Je kyste, lequel semblait inépuisable. Mais, au fur et à mesure de l'extraction des os plats et volumineux, lé bourgeonnement des lèvres, d'une séance à l'autre, malgré le caustique Filhos, était étonnant. Aussi l'extraction devint de plus en plus laborieuse ; il fallait aller chercher longtemps et profondément, à dix centimètres au fond de la poche ou dans les parois tomenteuses et épaisses, pour heurter une saillie osseuse et l'amener au dehors après ébranlements successifs.
Fin août, nous en fûmes réduits â maintenir la plaie ouverte par des cônes d'épongé préparée, la sonde et le doigt nous décelant encore la présence de nombreuses esquilles ou petits fragments. Inutile de répéter qu'à chaque séance des injections multiples d'eau phéniquée ont été faites, et la plaie pansée avec de la charpie et des compresses trempées dans la solution antiputride. A partir du 15 août, du reste, la sécrétion purulente s'était tarie ; il s'écoulait en très petite quantité une sérosité légèrement jaunâtre.
Le 2 septembre, la femme Testu accoucha le matiu normalement, à terme, sans grandes douleurs, d'un enfant du sexe masculin très mince, long de 55 centimètres. Il est mort quelques heures après sa naissance.
Les suites de couches furent très régulières, pas de mouvement fébrile. Pendant dix jours nous nous sommes contentés de maintenir la poche ouverte au moyen d'un cône et de continuer les injections phéniquées:
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Enfin, le 20 septembre tout était terminé et la poche, débarrassée des corps étrangers, se mettait à bourgeonner tranquillement dans la profondeur et à la phériphérie.
Aujourd'hui la plaie est cicatrisée, et la femme Testu a repris depuis longtemps son travail. S'il est, par hasard, resté quelques os, car le squelette entier n'est pas représenté par les pièces apportées, ils sont de peu d'importance et enkystés. On doit aussi admettre que de 1879 à 1881, quelques os ont dû subir la_ fonte régressive ou carie et être éliminés avec le pus de chaque jour.
Telles ont été les péripéties de l'extraction du contenu de ce kyste foetal consécutif à une grossesse extra-utérine abdominale remontant à cinq ans.
C'est la rareté très grande des faits observés, l'issue favorable de l'opération plutôt que sa difficulté, qui m'ont engagé à en faire l'objet d'une communicationjM^Académie de médecine. /-^i'ù,!'._ '■->'/;\
l'avis. — Imp. A. TARENT (Davy, successeur), rue Monsieur-le-Prince, 31.