Des Cas dans lesquels l'extraction du foetus est nécessaire et des procédés opératoires relatifs à cette extraction, par... S. Tarnier,...

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Titre : Des Cas dans lesquels l'extraction du foetus est nécessaire et des procédés opératoires relatifs à cette extraction, par... S. Tarnier,...

Auteur : Tarnier, Étienne (1828-1897). Auteur du texte

Éditeur : (Paris)

Date d'édition : 1860

Sujet : Accouchement

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb31434561c

Type : monographie imprimée

Langue : français

Langue : Français

Format : In-8° , VIII-228 p., fig.

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Description : Contient une table des matières

Description : Avec mode texte

Droits : Consultable en ligne

Droits : Public domain

Identifiant : ark:/12148/bpt6k58035707

Source : Bibliothèque nationale de France, département Sciences et techniques, 8-TE123-268

Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 15/02/2010

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■ DES CAS

DANS LESQUELS

L'EXTRACTION DU FOETUS

EST NÉCESSAIRE

ET DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

RELATIFS A CETTE EXTRACTION.

B-fgl»* S. TARNIER, -ci >*1

L^ ^*>v/ Lauréat de la Fucullé de médecine, ^.ncieu^ntcrne lauréat des hôpitaux et de la Maternité, XS^r Membre de la Société anatoniique.

PARIS

J.-B. BAILLIÈRE ET FILS,

LIBRAIRES DE L'ACADÉMIE IMPÉRIALE DE MÉDECINE, Rue Hautefcuille, 19. Londres, ? New-York,

Uipp. BAILLIKIIE, 219, Régent slrect. \ BAlUlÈltR brolhcrs, MO, Broadwaj.

MADRID, C. BAILLY-BAILL1ÈHE, CALLE DEL PRINCIPE ,11. 1860

A MON PERE

C. ETIENNE TARNIER

MON PREMIER MAITRE EN MÉDECINE.

S, TARNIER.

PROLÉGOMÈNES.

Le rôle du chirurgien est heureusement facile'dans le plus grand nombre des accouchements pour lesquels il est appelé; souvent, simple spectateur d'un phénomène physiologique, il doit se- borner à seconder les efforts delà nature. Dans des circonstances moins favorables, les conditions qui se présentent sont quelquefois telles que l'expulsion du foetus ne doit pas être entièrement abandonnée aux puissances mises en jeu par l'organisme^ bien qu'on puisse dans certains cas, diriger, exciter, ou provoquer même les phénomènes de la partufition.

Quand- un accouchement traîne en longueur, quand Un phénomène insolite, un symptôme alarmant se manifestent chez une femme enceinte, ou en travail, le médecin, quelque rompu qu'il puisse être à la pratique* se trouve placé en face d'une question toujours embarrassante, et toujours nouvelle. Doit-il intervenir? Doit-il avoir pleine confiance dans les ressources de la nature ? Depuis l'heure où le sujet de cette thèse m'a été connu, je me suis bien souvent posé cette question à propos de l'extraction du foetus. Si la pratique est difficile, la théorie ne l'est guère moins.

Je dois dire, tout d'abord, que je regarde l'extraction du foetus comme nécessaire, toutes, les fois qu'elle doit conserver intactes la santé et la vie de la mère et de l'enfant : la morale et la science nous en font une loi.

La difficulté n'est donc pas dans la manière d'entendre la question, elle réside tout entière dans la solution du problème suivant :

Doit-on extraire l'enfant? Vaut-il mieux au contraire s'abstenir de cette extraction?

En obstétrique, comme en médecine et en chirurgie, on peut souvent arriver au même résultat par des procédés différents, et j'ai toujours eu à me demander si, dans un cas donné, il suffirait de faciliter l'expulsion du foetus, ou s'il serait préférable d'en opérer l'extraction : je ne comprends, bien entendu, sous ce dernier nom, que les opérations par lesquelles on retire le foetus des parties maternelles, après l'avoir saisi, soit avec les mains, soit avec un instrument convenable.

Au point de vue du mécanisme et des indications, la ligne de démarcation, qui sépare l'expulsion de l'extraction du foetus , est souvent difficile à établir d'une manière précise, et à propos de dystocie, j'ai souvent dû faire allusion à la terminaison spontanée de l'accouchement : chez une femme, par exemple, atteinte d'une tumeur qui met obstacle à la parturition, l'ablation de cette tumeur suffira, peut-être, pour rendre inutile et superflue toute intervention ultérieure de la part de l'accoucheur. Chez une autre femme, au contraire, on sera obligé de terminer promptement l'accouchement soit dans l'intérêt de la mère, soit dans l'intérêt de l'enfant. Pour rendre ma pensée plus claire, je supposerai qu'un calcul de la vessie mette un obstacle absolu à la sortie du foetus, à travers les parties maternelles et que la taille ail été faite : dans certains cas, on devra abandonner l'accouchement à sa marche ordinaire, dans d'autres £as, au contraire, l'épuisement de la mère, la crainte de voir la tête comprimer

trop longtemps la vessie qui vient d'être incisée, l'état de souffrance du foetus lui-même, feront un devoir au médecin de délivrer promptementla femme.

En étudiant les causes qui peuvent rendre nécessaire l'extraction du foetus, on rencontre parfois des faits dans lesquels une circonstance imprévue, une terminai' son fortuite, dispensent d'une intervention devenue inu» tile; j'ai eu l'occasion de citer quelques-uns de ces faits,

Enfin çà et là, on trouvera l'exposé de phénomènes pathologiques dont la gravité est si peu grande qu'on pourrait me faire un reproche de les avoir placés au nombre des causes qui nécessitent l'extraction du foetus. Ce défaut est bien plus apparent que réel, plus évident dans un livre, qu'il ne le serait dans la pratique, où des phénomènes, légers quand ils sont pris séparément, donnent naissance, quand ils sont réunis, à des indications toutes nouvelles et quelquefois assez pressantes pour nécessiter un traitement énergique. Supposez que vous trouviez séparément une simple diminution dans l'intensité des contractions utérines, une résistance un peu trop considérable du périnée, un léger gonflement oedémateux de la vulve, et vous n'en aurez pas moins 1ns conditions d'un accouchement facile; mais que vous groupiez ces différents phénomènes morbides, et peut-être serez-vous obligé de terminer l'accouchement par une opération.

Mon travail se trouve naturellement divisé en deux parties bien distinctes : dans la première, j'étudie les accidents et les obstacles dont la cause se trouve chez la mère; dans la seconde, je recherche'les causes, qui, du côté du foetus, rendent l'accouchement impossible sans manoeuvre ou sans opération. ' Pour chacune de ces deux parties, j'ai établi des cha-

pitres,,des divisions et subdivisions, qui facilitent l'étude du sujet. Il suffit de jeter un coup d'oeil sur la table terminale, pour saisir le plan que j'ai suivi.

Le sujet que j'ai à traiter touche à l'histoire de la dyslocie tout entière, mais la nature même de ce travail m'a obligé de le renfermer dans des limites fort restreintes ; j'ai subordonné le développement des chapitres à leur importance ou à la manière dont ils sont partout étudiés.

J'ai accordé plus de place aux considérations qui m'ont paru plus essentielles, pour passer plus légèrement sur les autres. Le peu d'extension que les auteurs classiques ont accordé à certains faits de dystocie : aux grossesses gémellaires, aux foetus monstrueux, etc., m'a engagé à réunir quelques faits épars, et à les grouper avec soin, pour en déduire quelques indications qui puissent servir de guide dans les cas analogues.

L'étendue considérable de ma thèse, les vues toutes pratiques que je devais y développer, m'ont forcé de laisser de côté toute recherche bibliographique, et mon travail n'en est pas moins resté fort étendu.

Dans la première comme dans la seconde partie, je n'ai envisagé les phénomènes pathologiques dont j'ai eu à parler, qu'au point de vue des indications qu'ils présentent, et dans l'exposé des procédés opératoires j'ai moins cherché à les décrire qu'à les comparer entre eux, en montrant quels avantages ou quels inconvénients ils présentent dans différents cas pour lesquels ils sont applicables.

J'aurais, je crois, également faussé le sens delà question, si j'avais décrit chaque procédé particulier en détail, où si je m'étais contenté d'énoncer simplement celui qu'on doit préférer sans y joindre quelques réflexions critiques ; j'ai donc cherché à éviter ce double écueil. Pour la version

pelvienne, par exemple, j'ai essayé de faire comprendre pourquoi les manoeuvres dont elles se composent doivent être modifiées suivant les cas, mais je me suis bien gardé de la décrire depuis le commencement jusqu'à la fin.

Le forceps m'a fourni l'occasion d'émettre quelques réflexions du même genre, mais j'aurais cru me placer en dehors de mon sujet si j'avais décrit minutieusement les règles qui doivent présider à son emploi, dans chaque présentation et chaque position ; je me suis Contenté de montrer que son application était d'autant plus difficile que la partie-foetale était plus élevée, sans dire quelles précautions il fallait prendre dans chaque cas particulier. J'ai même omis de décrire le procédé Hatin par la seule raison que je le regarde comme au moins inutile, et bien plus propre à montrer l'habileté de l'opérateur qu'à rendre l'application du forceps plus facile.

J'ai rarement appelé l'attention sur l'emploi du levier, non pas qu'il ne puisse rendre de véritables services, mais parce qu'il est aujourd'hui avantageusement remplacé par le forceps. J'avais à montrer les services que peuvent rendre les instruments les mieux conçus et j'ai laissé décote, la description de ceux qui ont vieilli et de ceux qui m'ont paru offrir des avantages douteux.

Les mêmes motifs m'ont permis de ne point même nommer la symphyséotomie.

Il y a trente ans à peine quand l'accouchement était rendu impossible par un rétrécissement considérable, l'opération césarienne était la seule ressource qu'on pût employer, dans un grand nombre de cas. De nos jours les avantages de la crâniotomie ont été singulièrement accrus par une méthode nouvelle qui a reçu le nom de céphalotripsie ; je me suis efforcé de bien préciser les conditions

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et les limites dans lesquelles elle peut être employée, avec les instruments que nous possédons aujourd'hui ; le défaut d'expérience personnelle m'a engagé à ne rien dire du céphalotribe de Van Huevel que je ne connais que par description. On peut dire qu'aujourd'hui l'embryotomie est une opération dont le manuel est tracé dans tous les livres, et que l'on verra de moins en moins fréquemment de ces mutilations sanglantes dans lesquelles lout précepte est impossible.

Je n'ai eu ni le temps ni l'intention de décrire les difficultés qui rendent les opérations obstétricales si difficiles et si dangereuses quelquefois. La rétraction spasmodique de l'utérus est de toutes les complications celle qu'on rencontre le plus souvent, j'en ai dit quelques mots au sujet des présentations de l'épaule, mais je n'ai pas dû en faire un chapitre à pari, pour les raisons que j'ai déjà indiquées.

J'ai relaté quelques observations qui m'ont paru intéressantes, tantôt je les ai rapportées in extenso, et tantôt j'en ai fait un résumé, en ayant soinjJans ce cas de donner les indications bibliographi/#ïç^-Wuji. permettront toujours de remonter àla source'originale. .v<;: \

DES CAS

\ DANS LESQUEIS

feE&ft)IttTION DU FOETUS

VZ/V/'ii^^ST NÉCESSAIRE

ET DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

RELATIFS A CETTE EXTRACTION.

PREMIERE PARTIE

DES CAS DANS LESQUELS L'EXTRACTION DU FOETUS EST RENDUE NÉCESSAIRE PAR UNE CAUSE PROVENANT DE LA MÈRE.

CHAPITRE PREMIER.

INSUFFISANCE DES CAUSES EFFICIENTES DE L'ACCOUCHEMENT. § I. — Insuffisance des contractions utérines.

Quand le travail de l'accouchement commence dans des conditions aussi favorables que possible en apparence, mil ne peut cependant affirmer, que les contractions utérines deviendront assez énergiques pour effectuer l'expulsion du foetus. Il suffit d'avoir senti, avec quelle force l'utérus se contracte, dans les accouchements les plus faciles, pour comprendre comment la parturition peut être entravée, si ces contractions faiblissent, et à plus forte raison si elles disparaissent. Il est

TARNIER. 1

admis aujourd'hui, par tout le monde, je pense, que la contraction utérine est la cause efficiente principale de l'expulsion du foetus ; mais la puissance avec laquelle la fibre utérine se contracte n'est pas uniforme, elle varie non-seulement aux différents moments de l'accouchement, mais encore suivant les différences individuelles, et souvent aussi elle présente des perturbations dont la cause est tantôt appréciable et tantôt inappréciable. Une mobilité aussi grande clans le phénomène physiologique le plus important de l'accouchement, rend facilement compte des différences de longueur que présente la durée du travail; elle nous fait pressentir aussi combien l'intervention de l'accoucheur est nécessaire, dans les cas d'insuffisance des contractions utérines.

L'inaction utérine peut être sous la dépendance d'états morbides divers : pléthore générale, irritabilité nerveuse, distension de l'utérus par une quantité trop grande de liquide amniotique, rétention d'urine, replétion du rectum par des matières fécales, etc. Dans tous les cas, le premier soin de l'accoucheur doit être de faire disparaître la cause probable de l'arrêt des contractions utérines. D'autres fois, l'inaction utérine doit être rapportée à une faiblesse générale, qui a débilité l'utérus comme le reste de l'organisme ; les toniques sont indiqués, mais leur action est souvent insuffisante. Dans d'autres cas, l'utérus paraît atteint d'une faiblesse spéciale que rien n'explique, et qu'on est obligé de rapporter à une idiosyncrasie particulière; il en résulte des contractions presque nulles ou tout à fait insuffisantes chez une femme bien portante, et chez laquelle il est impossible de découvrir la cause d'une semblable anomalie. Dans d'autres cas enfin, la contractilité utérine est mise en jeu ; mais les contractions sont irrégulières, elles ne portent pas, pour me servir d'une locution usitée, et leur existence est plus nuisible qu'utile ; elles fatiguent les femmes sans que le travail fasse aucun progrès. Je dois mentionner aussi quelques faits dans lesquels la contractilité utérine, d'abord régulière, s'use rapidement;

l'utérus paraît ne pas avoir une résistance d'action assez grande, et des contractions d'abord normales deviennent ensuite insuffisantes.

Quelle que soit la cause de la faiblesse des contractions utérines, le résultat est le même : lenteur excessive du travail, entraînant avec elle un danger réel pour la mère ou pour l'enfant. Ici, l'accoucheur doit intervenir : éloigner ou combattre la cause probable de l'inertie utérine, réveiller les contractions par quelques moyens simples, avoir recours s'il le faut à quelque médicament, dont l'action spéciale excite les contractions utérines.

Dans l'immense majorité des faits, ces différents moyens suffisent pour rendre au travail sa marche habituelle; mais quelquefois aussi, tous ces moyens, en y comprenant même le seigle ergoté, peuvent échouer, et l'accouchement doit être terminé par l'extraction du foetus, et je dois préciser les cas dans lesquels elle devient nécessaire' « pour suppléer aux forces épuisées de la mère, après avoir essayé en vain tous les moyens propres à ranimer la contractilité utérine (1). »

L'accoucheur peut se trouver en présence de deux cas différents : le travail de l'accouchement peut être à la première ou à la seconde période; la distinction est importante.

A. Première période. — La première période peut se prolonger sans grand,danger pour la raère et pour le foetus : pour la mère, une grande impatience, la privation de sommeil, une grande fatigue, sont souvent les seuls inconvénients de l'inertie utérine. Pour le. foetus, le danger n'est pas plus grand : le relevé suivant que j'emprunte à Churchill est très propre à confirmer ce que nous venons de dire : « Dans » 133 cas, la première période s'est prolongée de vingt-quatre » à soixante heures; huit enfants seulement ont succombé;. » dans 8 cas, de soixante à cent heures, un seul est mort; » dans 3 cas, de cent à cent soixante et dix-sept heures, tous » les trois ont survécu. » (Cazeaux, p. 531.)

(I) Moreau, Traité d'accouchements, t. II, p. 270.

M. Pacoud cite même une femme dont le travail dura huit jours, et qui n'en accoucha pas moins d'un enfant vivant (1).

On comprend cependant que la première période ne peut se prolonger indéfiniment sans danger pour l'enfant, surtout si les membranes sont rompues depuis quelque temps, ni sans danger pour la mère : le pouls s'élève, la peau devient chaude, le ventre douloureux; à ces phénomènes se joignent des vomissements, une irritabilité extrême et quelquefois certains phénomènes précurseurs de l'éclampsie.

Pour couper court au développement d'accidents ultérieurs, il faut opérer l'extraction du foetus, et c'est à la version pelvienne qu'on doit avoir recours. Dans la première partie du travail, la présentation est encore élevée ou tout au moins mobile; rien ne sera plus aisé que de repousser la partie foetale pour aller chercher les pieds. L'application du forceps sur une tête fort élevée ou mobile offrirait, au contraire, de grandes difficultés.

Quand l'orifice est dilaté, l'introduction de la main ne rencontre aucun obstacle, mais quand l'orifice est incomplètement dilaté, il faut attendre, ou si le cas est urgent, agrandir l'ouverture par quelques scarifications, qui seront toujours préférables à la dilatation forcée.

Dans une présentation du siège, de simples tractions avec la main seule ou avec la main armée d'un crochet mousse, suffiraient pour terminer l'accouchement.

OBSERVATION. — La nommée Mazié, âgée de vingt-sept ans, bonne constitution, bassin bien conformé, ayant eu déjà deux parturitions sans accidents, arriva à l'Hôtel-Dieu dans la nuit du 19 au 20 août 1832. Elle raconta qu'elle avait passé le terme d'une troisième grossesse et qu'elle ne comptait plus depuis le commencement du mois. Les douleurs l'avaient prises depuis trois jours, néanmoins le travail avait marché lentement. ; la veille seulement à midi la poche des

(1) Velpeau, t. II, p. 48.

eaux s'était rompue; alors, pour exciter les contractions trop lentes, la sage-femme qui l'assistait lui avait administré trente grains de seigle ergoté. Les douleurs avaient recommencé peu après avec une nouvelle force, sans que la tête s'engageât toutefois dans le bassin. Enfin, vers sept heures du soir, elles avaient complètement cessé pour faire place à des douleurs d'une autre nature, et à une heure du matin la malade avait été apportée à l'hôpital et placée salle SaintJean, n° 35.

L'inertie était l'obstacle le plus apparent. L'interne de garde, ignorant qu'on eût déjà donné le seigle ergoté (on ne l'apprit que plus tard par -la sage-femme même), prescrivit 24 grains de cette substance; la femme fut en outre saignée et baignée. L'inertie resta la même; à huit heures et demie du matin, la malade, soumise à l'examen de M. Dupuytren, offrait les symptômes suivants :

Décubitus sur le dos; face pâle; le pouls faible; la peau froide; douleurs vives, mais totalement différentes des douleursexpultric.es, dans l'utérus, les lombes, les aines et les membres inférieurs ; l'abdomen très développé, l'utérus obliquement dirigé à gauche ; à l'épi— gastre, tumeur molle et de la largeur de la paume de la main ; au toucher, le col utérin largement dilaté; les eaux écoulées, la tête en seconde position, appuyant sur le détroit supérieur sans y être enclavée, car le doigt glissait aisément entre les deux ; nul écoulement de sang; d'ailleurs, inertie complète. La femme interrogée assura que la veille encore elle avait senti les mouvements du foetus. D'où venait la lenteur du travail? On l'attribua à l'inertie utérine et l'on prescrivit une nouvelle dose de 20 grains de seigle ergoté; de plus, on recommanda de combattre l'obliquité de l'utérus par des pressions de gauche à droite, manoeuvres qui causaient de très vives douleurs, et enfin on fit sur l'abdomen des frictions avec de l'eaude-vie camphrée.

Rien ne réussit, et à onze heures la malade, pâle, froide, sans force et presque sans pouls, semblait prête à succomber. On appliqua le forceps sous les yeux du professeur. La tête fut saisie latéralement ; mais quand on voulut exercer les tractions nécessaires, elle glissa hors des'cuillers du forceps. On fit, avec tout le ménagement et toute la méthode désirables, de nouvelles tentatives qui échouèrent également. Pendant ces dernières manoeuvres, la malade urina d'abord, puis une perte de sang se déclara et une main sortit dans le vagin. M. Dupuytren ordonna de pratiquer la version, qui n'offrit

rien de remarquable, La femme succomba quelques instants après. Le foetus, très volumineux, fut trouvé du poids de neuf livres. La teinte livide de tout le corps, l'épidefme enlevé en plusieurs endroits par larges plaques, le cordon flétri, témoignaient qu'il était mort depuis plusieurs jours.

L'autopsie de la mère fut faite vingt-deux heures après la mort. Presque tout le corps était tuméfié par des gaz. La paroi antérieure d'abord enlevée, on remarqua un épanchement rougeâtre dans le péritoine, sans qu'on pût nettement décider si c'était du sang ou seulement de la sérosité; il y en avait environ 4 onces. Le côlon transverse adhérait légèrement au sommet de l'utérus. Celui-ci très développé inclinait fortement à gauche. La vessie était libre. Entre elle et l'utérus, le péritoine soulevé recouvrait une tumeur mollasse, de couleur noirâtre, formée par des caillots de sang noir ; il y avait aussi infiltration sanguine des parois de l'utérus à 1 pouce environ au-dessus de l'épanchement même. En poursuivant l'examen avec soin, on reconnut une rupture à peu près transversale, large, à bords irrégulièrement déchirés, occupant, à droite et en avant le point où la matrice se continue avec le vagin; de là était venu l'épanchement du sang. Le col utérin était tellement dilaté, qu'il se confondait complélement avec le vagin. Le placenta, Irouvé libre à cet orifice, avait laissé des traces bien apparentes de son insertion en haut et un peu en avant, La matrice partout ailleurs gardait l'aspect naturel ; les autres organes étaient sains. {Gazette médicale, 1832, p. 860.)

J'ai rapporté ici cette observation, parce que je suis convaincu que la cause primitive de tous les accidents a été l'inertie utérine. Une trop longue attente, des doses répétées de seigle ergoté, et probablement une application irrégulière du forceps, déterminèrent une déchirure de l'utérus et la mort, tandis que la version pelvienne faite en temps opportun, et indiquée par l'élévation de la tête, eût vraisemblablement sauvé cette malheureuse femme.

B. Deuxième période. — La seconde période, au contraire, ne peut guère se prolonger au delà de six ou huit heures, sans faire courir quelque risque à la mère ou à l'enfant : la

mère est exposée à des compressions qui peuvent déterminer l'inflammation ou la gangrène des parties environnantes; quant au foetus, il périt souvent aussi dans ces circonstances, surtout si la poche des eaux est rompue depuis quelque temps, Ici donc, beaucoup plus tôt que pendant la première période, il faut se décider à terminer l'accouchement ; l'abaissement de la partie foetale indique Te choix du forceps comme moyen d'extraction, c'est donc à son application que nous conseillons d'avoir recours plutôt qu'à la version pelvienne, que nous avons recommandée dans la première période par dés raisons contraires. De simples tractions suffisent quand le siège descend le premier.

OBS. — Cette femme était âgée de trente-deux ans, d'un tempérament sanguin, d'une forte constitution ; elle n'offrait aucun vice de conformation, et se disait enceinte pour fa première fois et à terme; elle avait joui d'une bonne santé dans le cours de la gestation. Elle arrive à l'hospice ressentant des douleurs. Le travail était peu avancé; la dilatation n'offrait guère que S à 6 lignes de diamètre; l'orifice était souple et les parties externes très dilatables; l'enfant présentait le sommet dans la première position ; les doqleurs étaient faibles et peu rapprochées.

Depuis le mardi, jour de son entrée, jusqu'au jeudi matin, le travail était dans le même état : les contractions devinrent enfin plus vives et plus fréquentes. A neuf heures du matin, les membranes se rompirent, la dilatation avait 12 à 15 lignes. Les contractions se suivirent, mais avec peu d'intensité. Cependant la dilatation était, complète à sept heures du soir : les douleurs cessèrent alors. Pen^- dant toute la journée, les aliments que prenait la malade étaient aussitôt rejetés par le vomissement,

Pendant la nuit, on appliqua vainement, des linges très chauds sur l'abdomen ; on ne put ranimer l'action de la matrice. Le vendredi matin, la femme commençant à s'affaiblir et les eaux paraissant chargées de méconium, on se décida à opérer l'accouchement, quoique l'enfant n'éprouvât pas de contractions violentes de la part de la matrice, et que les téguments ne fussent pas tuméfiés. La tête avait franchi l'orifice, elle se trouvait dans le petit bassin et avait presque

exécuté son mouvement de rotation. L'indication était donc d'appliquer le forceps.

En conséquence, on introduisit du côté gauche du bassin, jusque sur le pariétal gauche, la branche droite de l'instrument, tandis que la branche gauche fut conduite et appliquée de l'autre côté.

Lorsque les branches furent réunies, on fit achever à la tête son mouvement de rotation, de manière que le front correspondît à la courbure du sacrum et l'occiput au-dessous du pubis. On la dégagea ensuite par de légères tractions faites d'un côté à l'autre, en dirigeant l'instrument un peu en haut pour lui faire suivre l'axe du détroit inférieur. L'épaule gauche descendue le long de la symphyse sacro-iliaque gauche, fut dirigée dans la courbure du sacrum; la droite se dégagea la seconde, au-dessous de la symphyse du pubis; les hanches sortirent dans la même direction.

L'enfant était du poids de 7 livres. Il est né bien portant, après un travail de soixante-quinze heures.

La mère est sortie en bonne santé. (Lachapelle, Pratique des accouchements, t. III, p. ^25.)

§ II. — Insuffisance des contractions des parois abdominales.

Si la contraction utérine est la cause efficiente principale de l'accouchement, ce que démontre l'expulsion du foetus pendant le sommeil anesthésique, ce que démontrent les vivisections faites sur les animaux et les faits pathologiques qu'on a pu recueillir chez la femme, il n'en est pas moins vrai que le concours des contractions des parois abdominales et des efforts auxquels se livre la femme, est un puissant auxiliaire pour l'expulsion du foetus. Quelques observations semblent même démontrer que la paralysie des parois abdominales, que l'impossibilité d'un effort énergique, ont suffi quelquefois pour retarder outre mesure la terminaison de l'accouchement..

M. Depaul a vu une femme'paraplégique chez laquelle le travail marchait si lentement, qu'il fut obligé de terminer l'accouchement par l'application du forceps. Chez cette malade, l'utérus se contractait régulièrement et aucune cause ne faisait obstacle à l'expulsion du foetus; aussi M. Depaul n'hé-

sita pas à rapporter la lenteur excessive du travail à la paraplégie. Un fait d'un autre genre, observé par le même chirurgien montre l'influence fâcheuse de l'impossibilité, dans laquelle se trouve une femme, de faire des efforts soutenus. Une jeune dame avait été amputée de la cuisse, elle devint enceinte, et au moment de l'accouchement elle ne put s'arcbouter qu'à l'aide d'une seule jambe; les efforts auxquels elle se livrait, mal dirigés, semblaient avoir pour effet l'affaiblissement des contractions utérines. Le bassin était bien conformé; aucun obstacle n'arrêtait la sortie du foetus, et cependant l'accouchement dut être terminé par l'application du forceps.

Aux deux faits que je viens de rapporter on pourra en opposer d'exactement contraires, je le sais ; c'est que les faits cliniques que je dois avoir en vue dans cette thèse se plient mal aux divisions théoriques; les phénomènes pathologiques, au lieu de se montrer isolément, s'associent de mille manières différentes, et c'est ainsi qu'on peut expliquer comment, chez une femme, les contractions utérines suffisent à elles seules à l'expulsion du foetus, tandis que chez une autre elles ont besoin de l'aide des contractions des muscles abdominaux.

CHAPITRE II.

ACCIDENTS DU CÔTÉ DE LA MÈRE. ARTICLE PREMIER.

HÉMORRHAGIES UTÉRINES.

L'hémorr-hagie utérine est toujours un phénomène fâcheux, et son abondance est quelquefois telle que la vie delà femme est directement menacée. Dans tous les cas d'hémorrhagie abondante, on peut rapporter, sans aucune hésitation, les causes de la perte a une déchirure de quelque vaisseau utero-

placentaire, et cette déchirure est déterminée le plus souvent par le décollement du placenta, qu'il soit primitif ou secondaire. Les vaisseaux utérins peuvent, il est vrai, se déchirer et fournir une hémorrhagie abondante; mais ces faits ne se présentent que dans certains cas plus rares, une rupture de l'utéruspar exemple ; l'hémorrhagie devient l'épiphénomène, quoique sa gravité n'en soit pas moindre.

Quand, chez une femme enceinle ou en travail d'accouchement, une hémorrhagie utérine abondante survient, la mère peut mourir par anémie, tandis que le foetus meurt par asphyxie. Les faits rares d'hémorrhagie par déchirure des vaisseaux ombilicaux montrent que la vie du foetus fut compromise sans danger pour la vie de la mère.

Si les hémorrhagies utérines puerpérales sont si fréquentes et si terribles, l'explication en est facile. L'utérus semble disposé pour laisser échapper du sang : les veines sont nombreuses, dilatées, elles s'anastomosent dans tous les sens ; les sinus utérins sont dépourvus de membranes celluleuses, et la tunique interne de la veine dépourvue de valvules, est directement unie au tissu utérin, disposition qui s'oppose à la rétraction des vaisseaux après leur ouverture et qui favorise éminemment l'écoulement du sang. L'utérus étalé, distendu par l'oeuf, peut être comparé à un tissu érectile dont il présente toutes les conditions. Le décollement du placenta amènerait donc des hémorrhagies constamment mortelles, si, pour s'opposer à l'issue du sang, l'utérus ne possédait pas une propriété, sa rétraclilité, qui, par un merveilleux mécanisme, oblitère les ouvertures béantes des vaisseaux utéro-placentaires, en même temps qu'elle effectue le décollement du placenta. Si par malheur le placenta se décolle et que, par une cause quelconque, le retrait des parois utérines fasse défaut, les vaisseaux utéro-placentaires déchirés restent béants et l'hémorrhagie se produit. Dans tous ces cas, le seul traitement rationnel est l'oblitération des bouches vasculaires qui versent le sang, et le moyen le plus efficace est sans contredit l'ex-

pulsion ou l'extraction du foetus qui, en vidant là-cavité de l'utérus, permet à ses parois de revenir fortement sur ellesmêmes, et de fermer toute issue au sang.

a L'observation dut bientôt instruire les accoucheurs à imiter le procédé par lequel la nature soustrait la. femme à une mort certaine. On ne sait à qui appartient l'honneur d'avoir proposé l'accouchement forcé, comme moyen d'arrêter les hémorrhagies utérines. Louise Bourgeois, sage-femme de Marie de Médicis, s'attribue la gloire de cette invention ; mais Guillemeau, son contemporain, parle de cette méthode comme.d'une chose vulgaire et dit l'avoir vu mettre en pratique vingt-cinq ans auparavant par A. Paré et Hubert. Cette . pratique fut généralement adoptée. On dilatait peu à peu, par l'introduction successive des doigts, l'orifice déjà ramolli et un peu élargi par le passage du sang et des caillots, et l'on portait la main dans la matrice, pour en tirer l'enfant et le placenta le plus promptement possible (1 ). »

Le moment où la gravité de l'hémorrhagie utérine est telle qu'elle nécessite l'extraction du foetus, est difficile à déterminer; c'est moins à la quantité de sang perdu qu'il faut avoir égard qu'aux phénomènes généraux qui se manifestent ; chez telle femme une hémorrhagie assez abondante ne détermine aucun accident imminent, tandis que chez telle autre, affaiblie par des pertes antérieures ou par une maladie, la même quantité de sang perdu entraînerait la mort. — Quand l'hémorrhagie est accompagnée de refroidissement, de faiblesse du pouls, de décoloration des muqueuses, de vertiges, de bourdonnements d'oreilles, de lipothymies et surtout de syncopes répétées, on doit craindre une issue funeste, si la femme perd de nouvelles quantités de sang ; il faut donc tout faire pour arrêter aussi, vite que possible fliéinorrhagie, et peut-être est-il déjà trop tard ! La rapidité avec laquelle se fait l'hémorrhagie doit être aussi prise en sérieuse considération : quand le

(I) Désormaux et P, Dubois, Dictionnaire en 3p vol, t, XIX, p. 669.

sang coule petit à petit et d'une manière continue, l'accoucheur peut mesurer pour ainsi dire à chaque instant la gravité de la situation, il peut temporiser; mais quand le sang coule à flot, comme dans certains cas d'implantation vicieuse du placenta, par exemple, il faut savoir que pendant l'extraction du foetus, la femme perdra encore une quantité considérable de sang; aussi dans les hémorrhagies rapides, l'extraction du foetus doit être faite plus tôt que dans les hémorrhagies lentes.

Les hémorrhagies légères ne commandent pas l'extraction du foetus, les hémorrhagies graves doivent donc seules nous occuper. Celles-ci sont habituellementdivisées en hémorrhagies internes et hémorrhagies externes, en hémorrhagies pendant la grossesse, en hémorrhagies pendant l'accouchement.

Ces divisions sont importantes au point de vue de l'étiologie, du diagnostic, du pronostic et du traitement ; mais pour nous, au point de vue où nous sommes placé, cette division doit disparaître; nous devons admettre que le diagnostic est sûrement établi, que le pronostic est assez grave pour exiger l'extraction du foetus; nous devons admettre aussi, que tous les moyens indiqués en pareille circonstance ont été employés. Nous nous supposerons donc en face d'une hémorrhagie grave, pour laquelle on a vainement employé tous les moyens utiles et parmi eux surtout, le tamponnement, le seigle ergoté et la rupture des membranes, faite s'il le faut au travers du tissu placentaire selon la méthode indiquée par M. Gendrin, et dans ces circonstances nous distinguerons trois cas différents : 1° hémorrhagie par implantation vicieuse du placenta sur l'orifice ; 2° hémorrhagie avec un orifice non dilatable; 3° hémorrhagie avec un orifice dilaté ou dilatable.

Hémorrhagie par implantation vicieuse du placenta sur le segment inférieur de l'utérus.— L'implantation vicieuse

du placenta sur le segment inférieur de l'utérus, et surtout sur l'orifice, produit presque fatalement une perte de sang qui sera d'autant plus abondante que l'orifice sera plus large-

ment dilaté, aussi « on a prétendu qu'il ne fallait, sous aucun » prétexte, laissera la nature le soin de terminer seule l'ac» couchement. Cette proposition nous paraît trop générale, » nous citerons tout à l'heure des faits qui le prouvent (1). » M. Moreau a, en effet, montré que, malgré l'insertion vicieuse du placenta, l'hémorrhagie peut ne pas se produire, quand le foetus a succombé depuis quelque temps, car alors la circulation placentaire se ralentit et finit même par s'arrêter. Aussi lorsque l'accoucheur aura acquis la certitude de la mort du foetus, il devra bien se garder de troubler la marche du travail .

Quand le foetus est vivant et que le sang circule avec activité dans le placenta, la nature emploie différents moyens qui peuvent assurer le salut de la mère et de l'enfant: 1° le sang se coagule et un caillot bouche l'orifice des vaisseaux déchirés; c'est cette terminaison naturelle qu'on cherche à obtenir artificiellement par l'application du tampon ; 2° lé placenta se décolle et sort avant le foetus; ce mode de terminaison, s'il est grave pour le foetus, ne compromet que rarement la vie de la mère; on l'explique facilement : une fois le placenta expulsé, la partie foetale vient s'appliquer sur le segment inférieur de l'utérus et bouche les vaisseaux déchirés. M. Simpson, conduit par l'observation de faits semblables, a conseillé, comme méthode, l'arrachement du placenta. «Un » peu trop absolu d'abord, M. Simpson, cédant enfin aux » nombreuses et valables objections qu'avait soulevées son » précepte, a cru devoir en restreindre l'application aux con» ditions suivantes : 1° lorsque la perte a résisté aux princi» paux moyens, et en particulier à l'évacuation des eaux de » l'amnios; 2° lorsque le peu de dilatation et de développe» ment du col, le rétrécissement du bassin rendent la version » ou toute autre délivrance artificielle dangereuse ou impos» sible; 3° lorsque la mort, la non-maturité du foetus n'im(1)

n'im(1) Traité des accouchements, t. II, p. 185.

» posent d'autre devoir à l'accoucheur que de veiller au salut » de la mère. C'est donc surtout chez les primipares, dans » le cas de travail prématuré, de rigidité du col, de contrac» tion convulsive de cet organe, de rétrécissement organique » du bassin ou des voies de la génération, de mort ou de non» viabilité du foetus, et enfin d'épuisement extrême de la mère, » que le décollement artificiel peut être pratiqué. Il est bien » entendu, ajoute-t-il, que dans le cas de décollement ou » d'extraction du placenta, l'extraction du foetus doit être pra» tjquée immédiatement, à moins que l'hérnorrhagie ne se » suspende, ce qui, du reste, a lieu dans l'immense majorité » des cas. » (Cazeaux, p. 729.)

Nous savons déjà que la méthode proposée par Simpson repose sur l'arrêt de l'hérnorrhagie qui, le placenta expulsé, s'arrête par la compression que la partie foetale exerce directement sur les vaisseaux qui laissent échapper le sang. Cette méthode est excellente, mais elle sacrifie fatalement la vie du foetus, aussi je la repousse complètement, si ce n'est dans le cas où le foetus est mort, ou voué à une mort certaine, par un obstacle insurmontable, comme un rétrécissement du bassin par exemple. Quand l'orifice est suffisamment large pour permettre le décollement et l'extraction du placenta, la main pénètre sans difficulté dans la cavité utérine pour y aller saisir les pieds de l'enfant ; une fois le foetus extrait, l'hérnorrhagie s'arrêtera, nous avons dit par quel mécanisme, au moins aussi sûrement que par l'extraction seule du placenta, et quand l'enfant est vivant, il y aurait plus que de la cruauté à le laisser périr. La dilatation incomplète de l'orifice peut, il est vrai, gêner la manoeuvre de la version, mais il faut surmonter les obstacles, inciser, s'il le faut, le col, plutôt que de négliger un moyen qui peut sauver tout à la fois la mère et l'enfant.

L'expulsion et par conséquent l'extraction du foetus nous paraissent donc le moyen héroïque par excellence dans les cas d'implantation sur l'orifice, et les observations dans les-

quelles l'hémorrhagie continue après la déplétion de l'utérus (thèse du docteur Wieland), sont relativement fort rares. Pour cette extraction, la version pelvienne convient mieux que l'application du forceps qui serait gênée par l'élévation de la partie et par la présence du placenta. « Les uns veulent que si la tête se présente on ait recours au forceps ; mais on détacherait alors le placenta ; donc l'application du forceps ne convient pas. » (Moreau.,/oc. cit., p. 187.)

La version une fois résolue, comment faut-il y procéder? Quand le placenta est inséré au voisinage seulement de l'orifice, elle ne présente rien de particulier; il faut éviter seulement de glisser la main de manière à décoller une plusgrande partie du placenta; s'insère-t-il à gauche, c'est à droite qu'il faut passer autant que possible.

Quand le placenta est inséré directement sur l'orifice, s'il est décollé sur l'un de ses bords, il faut profiter delà portion décollée pour y glisser la main, en évitant, autant que possible, la déchirure de nouveaux vaisseaux utéro-placentaires. Si la manoeuvre offre quelque difficulté et dure quelque temps, ceux des vaisseaux qui sont encore intacts entretiennent la circulation foetale et préviennent la mort.

Quand l'insertion du placenta -A lieu centre pour centre, comment faut-il opérer? Trois procédés peuvent être employés : 1" l'arrachement préalable du placenta, tel que l'exécute Simpson; mais pour le tenter, nous pensons qu'il faut être assez sûr de soi pour exécuter ensuite rapidement la version, et s'être bien convaincu à l'avance qu'aucun obstacle probable ne gênera l'extraction du foetus. 2" Le conseil donné de traverser le placenta avec la main, a été imité de ces cas rares dans lesquels l'expulsion du foetus se fait au travers d'une déchirure du gâteau placentaire. Ce précepte me paraît difficile, il expose à la rupture de nombreux vaisseaux, au décollement du placenta ; il expose à des difficultés d'extraction au moment où la tête du foetus aura à franchir la solution de continuité du placenta ; aussi, pour toutes ces raisons,

je lui préfère le procédé suivant qui de tous me paraît le plus rationnel. 3° Quand le placenta s'insère centre pour, centre sur l'orifice, si l'un de ces bords n'est pas décollé, il faut glisser la main de façon à opérer ce décollement sur l'un des points de la circonférence de l'orifice; on devra chercher alors le point qui offrira à l'accoucheur une facilité plus grande. Cela fait, on procède à la saisie des pieds et l'on fait exécuter au foetus une évolution qui ramène le siège au détroit supérieur. Pour terminer la version quelques auteurs veulent qu'on suspende les tractions aussitôt que les fesses arrivent à la vulve pour éviter une déplétion trop rapide de l'utérus.

OBS. — Dans l'automne de 1767, je fus appelé par la femme du nommé B..., tailleur de pierre, demeurant rue des Crets, et qui était en travail de son premier enfant. M. H..., obligé d'aller à la campagne, avait laissé à un élève le soin de celte malheureuse, qui avait perdu prodigieusement de sang pendant la nuit précédente. Elle était d'une faiblesse extrême lorsque j'arrivai, avec le pouls fréquent et la ténuité d'un fil. La crainte que j'eus qu'elle ne pérît dans l'opération m'engagea à la faire confesser. Après ce préliminaire, je procédai à l'accouchement. L'orifice, quoique peu dilaté, était mollet, comme c'est assez l'ordinaire dans ce cas. Je cherchai dans la circonférence le lieu où le décollement était le plus étendu. Ce fut là où j'introduisis ma main et perçai les membranes; l'enfant présentait la face.

Comme les eaux n'étaient point écoulées, j'eus beaucoup de facilité à aller chercher les pieds et à retourner l'enfant. Je les amenai à l'orifice et tirai l'enfant jusqu'aux fesses. Alors je laissai respirer la femme et attendis tranquillement les contractions utérines. 'L'hérnorrhagie s'arrêta presque sur-le-champ, et elle s'arrête d'ordinaire dans ce temps, parce que le corps de l'enfant comprime circulairement le placenta, l'applique sur les embouchures des vaisseaux, et oppose, par ce moyen, au sang une digue insurmontable. Je mis la main pendant ce temps sur le ventre de la malade, pour observer l'ordre des contractions et l'état du globe utérin. Ce viscère s'était resserré en proportion de l'écoulement des eaux et de la quantité du corps de l'enfant sorti. Cependant il était flexible et n'avait point

encore le degré de solidité qu'il acquiert lorsqu'il est au même point dans un accouchement où il n'y a pas de perte de sang. Les contractions utérines s'établirent peu à peu, elles se répétèrent alternativement, augmentèrent de force par graduation et donnèrent enfin à la matrice le degré de fermeté que je désirais. Alors elles agirent plus efficacement sur l'enfant, le firent descendre; j'aidai seulement au développement du bras, et l'accouchement se termina. L'enfant était mort. La mère se rétablit, devint enceinte l'année suivante et accoucha à terme sans accident (1).

Si l'enfant est mort, le précepte de Leroux (de Dijon) est applicable de tous points, et aussitôt que l'hérnorrhagie est arrêtée, il faut suspendre les tractions et attendre l'expulsion naturelle du foetus, en surveillant toutefois le volume de la matrice pour s'assurer, que du sang ne s'y accumule pas par hémorrhagie interne. Mais quand le foetus est vivant, il faut l'ex. traire au plus vite; l'hérnorrhagie s'arrêtera très probablement après l'extraction, et l'on aura laissé au foetus toutes ses chances de vie.

OBSERVATION. — Nous fûmes appelé auprès d'une femme qui éprouvait depuis longtemps ' une perte par suite de l'insertion du placenta sur le col. On avait essayé le tamponnement, mais on s'y était mal pris, et l'hérnorrhagie continuant toujours, cette femme était tombée dans une faiblesse extrême. A notre arrivée, nous la trouvâmes pâle, défaite, et il nous.sembla qu'elle allait succomber. Nous la fîmes placer en travers sur son lit et procédâmes à la version. Cette opération ne fut pas difficile, la poche des eaux n'étant pas rompue. Nous amenâmes les pieds au dehors ; mais quand nous fîmes des tractions sur le corps, la femme fut prise d'un mouvement convulsif qui la jeta en arrière, et nous pensâmes qu'elle allait rendre le dernier soupir. Nous nous hâtâmes donc de terminer l'accouchement. La mère succomba en effet, mais du moins l'enfant fut-il sauvé, tandis que si nous eussions mis moins d'empressement il aurait péri aussi. (Moreau, Traité des accouchements, t. II, p. 189.)

(1) Leroux, Des pertes de sang. Dijon, 1776, p, 99. TARSIER.

Hémorrhagie grave avec un orifice non dilatable. — L'accident le plus grave, le plus difficile à combattre, en présence duquel l'accoucheur puisse se trouver, c'est l'hérnorrhagie utérine grave, après la rupture de la poche des eaux , alors que l'orifice n'est pas encore dilaté. Quelques praticiens ont, il est vrai, conseillé et conseillent encore l'application du tamponnement; mais le tampon, si utile en d'autres circonstances, a ici le grave inconvénient de transformer l'hémorrhagie externe en hémorrhagie interne. « Pour obvier à l'accumulation du sang dans l'utérus, tandis que le tampon empêche son écoulement au dehors, on a conseillé de maintenir, de comprimer avec la main l'extérieur de l'utérus. On sent combien cette compression serait nécessairement inexacte et par cela même illusoire, et l'on convient généralement qu'il faut recourir dans des cas aussi graves à des moyens plus sûrs que le tamponnement, quoique quelquefois il ait pu réussir. » (Désormeaux et P. Dubois, Dictionnaire en 30 vol., p. 669.)

L'accouchement forcé est ici le remède suprême, mais Je remède le plus sûr. Dans une méthode ancienne, rapportée à Celse, on dilatait de vive force l'orifice utérin jusqu'à ce que l'ouverture fût assez large pour permettre l'introduction de la main. Cette dilatation forcée, toujours fort difficile, fort douloureuse, prenait un temps quelquefois très long, aussi on lui préfère aujourd'hui avec raison l'hystérotomie vaginale, c'est-à-dire l'incision multiple du col. Une remarque qu'on peut faire dans un certain nombre de ces cas, c'est que la main rencontre pour franchir le col, des difficultés moindres qu'on aurait pu le supposer; il semble dans ces faits que la résistance du col soit diminuée par la perte de sang,

Une fois dans l'utérus, la main doit aller à la recherche des pieds et les entraîner au dehors, le tronc du foetus s'engage alors dans l'orifice, et si la tête fait naître quelques difficultés d'extraction, elles sont les mêmes que celles que nous exami-

nerons plus tard à propos de l'accouchement par le siège; nous ne nous y arrêterons pas.

Hémorrhagie grave avec un orifice dilaté ou dilatable.

— De tous les cas d'hémorrhagie grave, celui-ci est le moins défavorable, rien en effet ne s'oppose à l'extraction du foetus ; on choisit la version dans les cas où la partie foetale est élevée, en donnant au contraire la préférence au forceps quand la tète est descendue dans l'excavation. La présentation du siège n'exigerait quedes tractions faites avec la mairi seule, ou aidée d'un crochet mousse dans les cas les plus difficiles.

ARTICLE II.

ÉCLAMPS1E PUERPERALE,

L'éclampsie puerpuérale peut se manifester pendant la grossesse, pendant l'accouchement et pendant l'état puerpéral, mais elle est plus fréquente pendant le travail de l'accouchement qu'à toute autre époque. On volt assez souvent, les accès d'éclampsie, s'arrêter immédiatement après la sortie dé l'enfant ;il semble donc qu'il y ait une certaine liaison entre la manifestation des convulsions puerpérales et la présence de l'enfant dans les parties maternelles ; il est donc naturel de se demander si, en dehors de la thérapeutique médicale, l'art ne devrait pas intervenir pour hâter l'expulsion de l'enfant; la gravité de l'éclampsie pour la mère et pour l'enfant est plus que suffisante pour légitimer une pareille question. Pour la résoudre, nous établissons deux divisions : 1° l'éclampsie survient avant le travail de l'accouchement ; 2° l'éclampsie survient pendant le travail de l'accouchement

Éclampsie pendant la grossesse. — La grossesse, Surtout dans les derniers mois, peut être compliquée de convulsions éclamptiques, et presque tous les praticiens ont été amenés naturellement à conclure que la déplétion de l'utérus devrait être un moyen désirable. Il faut cependant bien savoir qu'on doit rejeter toute tentative d'extraction,

Cette exclusion de toute intervention directe, se fonde sur les considérations suivantes : 1° on ne doit pas perdre de vue que l'éclampsie survenue pendant la grossesse peut guérir, et que la gestation peut continuer d'une manière heureuse pour la mère et pour l'enfant. 2° Au point de vue de la vie du foetus, il est probable qu'il aura déjà succombé dans les cas d'éclampsie grave, car les manoeuvres d'extraction pendant la grossesse demandent un certain temps, en admettant même qu'on facilite l'accouchement forcé, au moyen d'incisions pratiquées sur le col. 3° Au point de vue de la mère, l'induction seule doit mettre en garde contre toute tentative de délivrance, puisque l'on sait que l'éclampsie se déclare après l'expulsion du foetus, pendant l'état puerpéral. Des tentatives malheureuses ont d'ailleurs directement démontré que les lésions que l'accouchement forcé détermine dans les organes génitaux, sont plutôt une cause d'aggravation que d'amélioration pour la malade.

Éclanipsie pendant l'accouchement. — Quand le travail

de l'accouchement est commencé, il y a avantage à le favoriser, à extraire même le foetus aussitôt que les voies sont préparées: comme le dit M. Dubois, c'est le moment opportun qu'on doit attendre; il faut donc, suivant la présentation, suivant que la tête est plus ou moins basse, avoir recours à la version ou à l'application du forceps. Ainsi donc, pour agir, il faut que le col soit dilaté ou, dilatable. Telle est la conduite qu'on doit suivre dans l'intérêt de la mère.

Quand, pendant le travail de l'accouchement, on a la certitude que l'enfant est vivant ; quand on sait combien l'éclampsie est grave pour lui, ne doit-on pas chercher à terminer l'accouchement aussi promptement que possible. L'accouchement forcé par les lésions contusives qu'il produit paraît favoriser la gravité de l'éclampsie; nous ne devons donc pas y penser. Mais quand l'orifice est incomplètement dilaté, quand ses bords sont amincis, nous croyons que, dans l'intérêt de l'enfant, on doit débrider cet orifice et appliquer le

forceps immédiatement après. Des incisions nettement pratiquées n'ont pas d'influence fâcheuse sur le système nerveux, et je crois qu'elles ne sont pas passibles de la réprobation que j'ai formulée contre l'accouchement forcé. La conduite que je viens d'indiquer a été suivie de point en point par M. Danyau, qui n'a eu qu'à s'en féliciter. Une jeune dame primipare était déjà depuis quelque temps en travail ; l'orifice fort aminci était incomplètement dilaté; son ouverture était de la largeur d'une pièce de cinq francs, quand l'éclampsie éclata ; du chloroforme fut donné à la malade, et M. Danyau s'étant assuré que l'enfant était vivant, n'hésita pas à faire quelques incisions sur l'orifice, qui lui permirent d'appliquer immédiatement le forceps. La mère et l'enfant furent sauvés. Dans un cas analogue, je crois que la conduite de M. Danyau doit être imitée en tout point.

ARTICLE III.

RUPTURES DE L'UTÉRUS ET DU VAGIN.

§ I. — Rupture de l'utérus.

Il ne doit être question ici que de ces ruptures, qui intéressent l'épaisseur entière des parois utérines ; on a cité des exemples curieux, dans lesquels le foetus s'était logé dans le ligament large dédoublé, sans lésion du péritoine ; mais le plus souvent c'est dans la cavité abdominale que tombe le produit de la conception.

A. Enfant mort ou non viable. — Quand l'utérus se rompt,

si la rupture a lieu avant la fin du septième mois, époque de la viabilité certaine du foetus, ou si dans une grossesse plus avancée le foetus a succombé, l'indication qui se présente doit être uniquement portée dans l'intérêt de la mè*e,' puisque la vie du foetus est fatalement sacrifiée. — Dans ce premier cas, une seule question doit être posée : la mère courtelle plus de risques, par suite des désordres qui accompagnent la présence du foetus dans l'abdomen, que par suite des dan-

gers inhérents à l'opération césarienne. La réponse est diffi^ cile ; si l'on a de bonnes raisons pour pratiquer l'extraction du foetus, on en a d'aussi bonnes pour se montrer partisan de l'expectation.

Je supposerai qu'on se décide à retirer le foetus de là cavité abdominale .- une seule opération, l'opération césarienne, peut être pratiquée et elle doit l'être avec toutes lés précautions nécessaires,

Quand, l'enfant étant mort, la rupture a lieu pendant le travail de l'accouchement, la dilatation du col doit faire tenter l'extraction du foetus parles voies génitales, en suivant les règles que nous allons établir, pour l'extraction d'un enfant vivant, règles qui sauvegardent en effet la vie de la mère mieux qu'aucune autre.

B. Enfant vivant. —• Si la rupture survient dans les deux derniers mois de la grossesse, quand l'enfant est vivant, le traitement intéresse deux êtres à la fois, et, dans tous les cas, il faut chercher à extraire le foetus aussi rapidement que possible.

Toutes les fois donc que l'orifice est fermé, épais, à plus forte raison quand il conserve de la longueur, il faut renoncer à l'idée défaire pénétrer la main dans l'utérus; le temps presse, la vie de l'enfant est menacée* et la seule opération qu'on doive employer c'est l'opération césarienne; mais on n'est autorisé à la pratiquer qu'après avoir examiné les parties maternelles.

Quant au contraire, l'enfant étant vivant* la rupture utérine survient alors que l'orifice est dilaté, ou dilatable par une opération faciles l'indication d'extraire le foetus par les voies génitajes devient formelle ; mais plusieurs cas peuvent se présenter : ■■.■■■:

1° L'enfant est resté en place-. — Ici l'accoucheur devra choisir entre la version et l'application du forceps, suivant les cas; mais si la déchirure intéresse le segment inférieur de l'utérus, il devra procéder avec beaucoup de douceur, pouf

éviter d'agrandir la'lolution de continuité. Le docteur Taurin, dans son excellente thèse (1), s'est demandé ce qu'il conviens drait de faire, si la rupture coïncidait avec un rétrécissement du bassin, et il en conclut à l'application du céphalotribe quand l'opération est possible: il conseille, au contraire, la gastrotomie. quand le rétrécissement est extrême. Cette coïncidence d'une rupture de l'utérus et d'un rétrécissement n'est malheureusement pas un fait purement hypothétique, car il faut ranger au nombre des causes prédisposantes de ruptures, les vices de conformation du pelvis.

2° L'enfant est passé en partie dans le péritoine, et resté en partie dans l'utérus. — Ici encore l'extraction par les voies naturelles doit être tentée; l'application du forceps sera le plus souvent impossible, par suite de l'élévation de la partie, et alors la conduite la plus rationnelle consiste dans des tractions faites avec la main, conduite jusque sur les pieds, en admettant même qu'ils soient en dehors de l'utérus.

Mais une difficulté peut ici se présenter :.le foetus étant partie dans l'utérus et partie dans le péritoine, la portion qui s'engage dans la crevasse utérine peut être étranglée, fortement serrée par la rétraction de l'organe, et cette rétraction s'oppose aux succès des tentatives d'extraction. C'est dans ce cas qu'on a conseillé d'agrandir la déchirure de l'utérus au moyen d'un bistouri boutonné. Ce procédé me paraît difficile, dangereux, et je préférerais avoir recours à la dilatation de la rupture, par l'introduction successive des doigts.

3° IJenfant est tombé entièrement dans le péritoine. — On devra toujours tenter d'introduire la main dans l'utérus, de franchir la partie rompue et de pénétrer dans le péritoine pour y chercher les pieds : c'est ce qu'on pourrait appeler le premier temps de l'opération ; dans le second temps, on fera des tractions sur le foetus, pour essayer de le faire rentrer dans la cavité utérine. Des tentatives de ce genre ont eu un plein

(1) Paris, 1853.

succès, et l'on garde à la Maternité de Paris le souvenir d'une opération semblable qui a été pratiquée par M. P. Dubois. Quand la déchirure porte sur le fond de l'utérus, la rétraction s'y fait si promptement que tout délai est une faute.

Nous établissons donc comme règle générale: pendant le travail, l'extraction du foetus doit être faite par les voies génitales , mais quand cette extraction est impossible, la vie de l'enfant commande de pratiquer l'opération césarienne; quand au contraire l'enfant a succombé, on peut opter entre l'expectation et l'opération.

§ II. — Ruptures du vagin.

Les ruptures du vagin peuvent se produire spontanément pendant l'accouchement, mais le plus souvent elles sont déterminées par des manoeuvres opératoires faites sans ménagement. Quand une rupture semblable a lieu, une seule indication se présente : il faut extraire le foetus par le vagin, avoir recours au forceps quand la tête se présente, ou faire des tractions sur les pieds quand le siège descend le premier. Mais ces manoeuvres doivent être faites avec une grande circonspection, pour ne pas élargir la solution de continuité.

Une complication assez grave peut accompagner la rupture du vagin, c'est le passage de l'enfant dans la déchirure au travers de laquelle il remonte complètement ou incomplètement dans la cavité péritonéale.

La conduite que doit tenir l'accoucheur est toujours la même, il doit extraire l'enfant au travers des parties génitales, dût-il même dans cette opération agrandir un peu la déchirure; cet inconvénient serait encore préférable à la gastrotomie.

Enfin, la rupture du vagin et le passage de l'enfant peuvent coïncider avec un rétrécissement du bassin qui rend l'extraction du foetus impossible par les voies ordinaires. On retombe alors dans une situation analogue à celle que nous avons rencontrée dans la rupture de l'utérus ; la conduite du médecin

devant être identique dans les deux cas, je suis dispensé de m'appesantir sur ce sujet,

ARTICLE IV.

THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN.

On donne le nom de thrombus de la vulve et du vagin, à des tumeurs formées par du sang extravasé, répandu dans le tissu cellilaire de ces régions.

Plus communes après l'accouchement, ces tumeursnaissent quelquefois pendant le travail, et leur présence pêne l'expulsion du foetus d'une part, tandis que leur prompt accroissement, d'autre part, expose les femmes à une mort rapide. Les thronbus offrent deux indications principales à remplir quand ils missent pendant le travail.

1°H faut inciser la tumeur quand elle gêne le passage du foetus, le sang s'écoule par l'incision et l'obstacle est levé. Quaid le cas est heureux, la tête du foetus descend comprimer les 'aisseaux déchirés et l'hérnorrhagie se suspend. Aussi quaid la tumeur est limitée et qu'elle n'augmente pas de volume, il faut attendre pour l'inciser que la tête soit descendue.

2°),uand, au contraire, la tumeur augmente incessamment, ou qiand, après son incision, le sang coule en abondance, il faut erminer aussi rapidement que possible l'accouchement dansl'intérêt de l'enfant et dans l'intérêt de la mère.

OJ. — Thrombus de la vulve. — Augmentation rapide de la tumeur. — Version.

Unefemme âgée de vingt-neuf ans, d'un tempérament lymphatiqo, ayant beaucoup d'embonpoint, de haute stature, avec un bassin rès évasé, avait eu une grossesse assez pénible. Le travail de l'enlntement marcha avec rapidité; les eaux s'écoulèrent de bonne heure, i foetus présentait les fesses.

Il démt nécessaire, de dégager les pieds et d'extraire l'enfant, ca qui fut it avec la plus grande facilité par M. Ané. Cet enfant était

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mort. Pendant qu'on cherchait à la rappeler à la vie, la mère ressentit de nouvelles douleurs ; il y avait dans la matrice un second enfant qui présentait le sommet de la tête au détroit supérieur, dans la première position. La tête s'engageait dans l'excavation, et l'on espérait qu'elle ne tarderait pas à être dégagée, lorsqu'on s'aperçut qu'il y avait une tumeur sanguine sans pulsation, laquelle faisait saillie à la partie postérieure et supérieure du vagin, et avai; pris naissance dans le tissu cellulaire situé entre le sacrum et le face postérieure du rectum, ce dont on s'assura en portant le doigt dans cet intestin.

En peu d'instants, cette tumeur acquit un volume énorme; elle refoulait en avant la partie postérieure du vagin, en obstruait toute la cavité, envahissait le tissu cellulaire de la fesse gauche, et la grande lèvre du même, côté était tellement gonflée qu'elle parassait prête à se rompre.

On appela le célèbre Baudelocque, et l'on décida qu'il fallait tsrmi ner l'accouchement ; mais on reconnut qu'on ne pouvait le faire qu'après avoir évacué le sang qui formait la tumeur, cette tuneùr bouchant pouf ainsi dire le passage et rendant impossible l'introduction de la main ainsi que la sortie du foetus. Pour cela, on fl à la grande lèvre gauche une incision longitudinale d'un pouce etdemi de longueur ; cette incision donna issue à 4 onces de sang luide et à quelques caillots.

On introduisit le doigt dans la plaie aussi profondément quon le put, on le promena en différents sens pour rompre les celluls, et Fort obtint par cette manoeuvre une nouvelle quantité de sang câgulé qu'on put évaluer à 7 ou 8 onces.

La tumeur étant affaissée, on put extraire l'enfant en allantchercher les pieds ; malgré la promptitude avec laquelle fut faite 1 version, l'enfant était mort. La délivrance fut naturelle.

Le sang coula pendant quelque temps de la plaie, il survin de la tuméfaction ; une fièvre même se déclara, puis céda au bout diquelques jours. La malade ne put uriner seule pendant cinq ou sbjours. Enfin, après des alternatives d'amélioration et d'aggravatm, la fièvre reparut avec exacerbation, l'écoulement par la vulve eta plaie devint ichoreux, et la malade mourut le cinquante et unièie jour après l'accouchement. (Deneux, Mémoire sur les tumeurs sangines de la vulve et du vagin.)

Déneux a résumé dans le passage suivant la conduite qu'il regarde comme la meilleure : « Si la nature agissait toujours aussi sagement que dans l'observation suivante , on pourrait demeurer spectateur tranquille; mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et ce qu'elle a fait va nous montrer ce que l'art doit faire.

» Une femme d'une constitution molle et lymphatique, déjà mère de deux enfants^ avait le long des cuisses et des jambes, aux grandes lèvres et dans le vagin, une grande quantité de varices, dont l'une, située dans le vagin, était surtout d'un Volume très remarquable. Le travail de l'enfantement se déclara au terme de sa troisième grossesse, et suivit d'abord une marche régulière; la tète s'engageait peu à peu dans l'excavation pelvienne ; mais la varice du Vagin augmenta dé plus en plus dé volume, finit par se rompre et par déterminer Une hémorrhagie très abondante. Ce fut en vain qu'on employa le tampon, et qu'on espéra de l'avantage du progrès du travail qui faisait avancer la tête. La persistance de l'hérnorrhagie, la débilité croissante de la femme et la cessation des contractions de l'utérus, obligèrent de recourir à l'usage du forceps. Au mo'yen de cet instrumenl, l'enfant fut extrait vivant et sans difficulté. L'hérnorrhagie qui avait persisté jusque-là, fut arrêtée sans retour par le tamponnement, et lés suites dé couche furent très heureuses. (D'Outrepont, Mémoires et matériaux concernant l'uft des accouchements, t. Ier, p. 202.)

» On concevra aisément que si la rupture, au lieu de comprendre les Vaisseaux et la paroi du vagin, avait épargné cette dernière, on aurait vu survenir un thrombus d'autant plus considérable que l'hérnorrhagie a été plus opiniâtre. Et, certes, tout le monde conviendra, je pense, que les inconvénients de l'hérnorrhagie extérieure ont été bien moins graves que ceux d'un thrombus, puisque, dans ce dernier cas, outre l'affaiblissement des forces de la femme, on aurait eu une tumeur qui aurait gêné plus ou moins le passage de l'enfant, et

des désordres très étendus dans le tissu cellulaire du bassin. Dans des circonstances semblables, ne craignons pas d'imiter la nature, d'ouvrir une varice pour faciliter le dégorgement des vaisseaux, éviter par conséquent des accidents plus fâcheux.

» L'observation deD'Outrepont fait voir la nécessité déterminer immédiatement l'accouchement, dès que les vaisseaux seront dégorgés. En agissant différemment, en voulant le confier à la nature, on s'exposerait à une hémorrhagie que la pression de la tête de l'enfant et les efforts de la femme rendraient très difficile à arrêter : en supposant qu'on réussît à suspendre l'écoulement du sang, les vaisseaux pourraient se remplir de nouveau et se rompre; on perdrait par conséquent le fruit de ce que l'on aurait fait. Est-il besoin de dire qu'on ne doit terminer l'accouchement que dans les cas où la dilatation de l'orifice de l'utérus est suffisante. » (Deneux, loc. cit.)

M. Cazeaux a conseillé, contrairement à l'opinion de Deneux, l'incision du thrombus suivie d'un tamponnement qui, appliqué directement sur le vaisseau déchiré, préviendrait une nouvelle hémorrhagie. M. Blot, dans une thèse de concours blâme cette manière de faire, qu'il regarde comme pouvant arrêter ou tout au moins gêner l'expulsion du foetus.

En résumé, on peut donc dire que, lorsque le thrombus est seulement gênant pour l'accouchement, on doit y pratiquer une simple incision ; que lorsque le thrombus est dangereux par hémorrhagie interne ou externe, il faut se hâter de terminer l'accouchement ou par le forceps ou par la version, suivant le cas.

29 CHAPITRE III.

OBSTACLES DÉPENDANT DD BASSIN OSSEUX.

ARTICLE PREMIER.

RÉTRÉCISSEMENTS DU BASSIN.

§ I. — Généralités.

Les vices de conformation dubassin forment à eux seuls une causededystocie des plus vastes et des plus importantes qu'on puisse étudier, et les indications qui leur sont relatives ont fait le sujet d'une thèse de concours que j'aurai plus d'une fois l'occasion de citer.

Le caractère le plus saillant et le plus important des rétrécissements du bassin, c'est l'immobilité, la rigidité de l'obstacle qui s'oppose à la sortie du foetus. Dans un accouchement nature] il existe un rapport à peu près exact entre le volume du foetus et les dimensions du canal qu'il doit parcourir; ce rapport a disparu dans le vice de conformation du bassin, et l'on comprend tout d'abord, que, plus le canal sera rétréci, plus les difficultés d'expulsion ou d'extraction seront grandes ; à un certain degré même, le foetus ne peut plus être extrait que par une voie anormale.

Pour se rendre compte des difficultés probables, que l'on peut rencontrer dans un cas de ce genre, il faut tout d'abord s'assurer du degré de rétrécissement. Cette notion est capitale, et heureusement on peut l'acquérir d'une manière assez précise. Une notion dont la connaissance ne serait pas moins importante, serait celle du volume et de la résistance de la tête foetale; on comprend, en effet, qu'une tête volumineuse et résistante ne s'engagera pas dans un bassin médiocremen t rétréci, tandis qu'une tête d'un petit volume et réductible, franchirait l'obstacle sans résistance. Malheureusement il est impossible d'arriver à la connaissance approximative des va-

riétés que présente la tête du foetus, nous sommes réduits à de simples données souvent fort douteuses. Aussi rien n'est plus variable que la terminaison de l'accouchement, dans les cas de rétrécissements du bassin ; les considérations qui précèdent suffiraient à l'expliquer. Nous devons encore y ajouter l'énergie plus ou moins grande et inconnue avec laquelle l'utérus se contractera, l'époque plus ou moins avancée de la grossesse à laquelle se fera l'accouchement, soit qu'il commence par les seules forces de la nature, soit qu'il soit provoqué dans un but thérapeutique.

Au point de vue du pronostic, nous acceptons complètement la classification établie par M. Dubois; son importance pratique nous engage à la reproduire. C'est d'ailleurs d'après elle, que nous pourrons établir quelle doit être la conduite de l'accoucheur (1).

Première division. - La première division comprend les cas dans lesquels le rétrécissement du bassin, en quelque point qu'il existe, laisse en ce point encore un vide de 9 centimètres et demi au moins dans tous les sens.

Dans ce cas, l'accouclirment spontané, quelquefois facile, d'autres fois pénible, mais heureux en définitive pour la mère et l'enfant, peut et doit même être espéré.

Deuxième division.—• La seconde division comprend les cas dans lesquels le rétrécissement du bassin Délaissera, au point du canal qu'il occupe, qu'une ouverture de 9 centimètres et demi au plus, et de 6 centimètres et demi au moins.

Dans ce cas, l'expulsion naturelle du foetus est en général impossible, si la tête a acquis son développement ordinaire, si les contractions utérines ne sont pas aidées et si le bassin déformé conserve ses dimensions anormales. Celte dernière restriction est ici mise en vue des faits rares dans lesquels le rétrécissement est produit par l'ostéomalacie qui n'aurait pas disparu au moment de l'accouchement, de telle sorte que le

(l) P. Dubois, Thèse de concours, 1834, p. lSetsuiv*

ramollissement des os permettrait à la tête du foetus de les refouler en dehors.

Troisième division. — Cette division comprend tous les cas dans lesquels le rétrécissement est tel, que les dimensions du bassin seront au-dessous de 6 centimètres et demi. *

Ici le degré d'étroitesse est tel que, ni l'expulsion du foetus ni l'extraction ne sont possibles ; aussi l'accoucheur sera-t-il forcé, ou de mutiler l'enfant ou de pratiquer sur la mère une opération sanglante, pour créer une voie artificielle au produit de la conception.

§ II. — De la conduite de l'accoucheur dans les cas de rétrécissement du bassin.

Je ne parlerai pas ici des moyens que l'accoucheur peut employer pendant la grossesse , soit pour s'opposer au développement du foetus, soit pour provoquer une expulsion avant le terme, à une époque où le foetus n'a pas encore acquis un volume qui doit gêner son expulsion. La grande difficulté c'est de savoir prendre le meilleur parti quand l'accouchement se déclare.

L'accoucheur, suivant le diagnostic qu'il aura porté, pourra suivre une conduite différente : expectation, application du forceps, version pelvienne, crâniotomie et céphalotripsie, opération césarienne, telles sont les principales méthodes qu'il peut mettre en pratique.

Expectation. — L'expectation, si utile dans les maladies internes, ne rend guère moins de services en obstétrique; les rétrécissements du bassin n'apportent pas dans les phénomènes de l'accouchement, un trouble tel qu'il faille agir surle-champ. L'accoucheur a tout le temps d'examiner attentivement quelles peuvent être les indications; rien ne menace en effet, et quelques minutes d'attente, en plus ou en moins, ne changeront rien à la gravité de la situation. De singuliers cas d'accouchement spontané viennent quelquefois contredire

le pronostic le plus raisonnable. M. Depaul a rappelé deux faits de ce genre dans une leçon clinique.

Dans deux cas où MM. P. Dubois et Depaul avaient constaté de la manière la plus certaine, chez deux jeunes femmes primipares, un rétrécissement de 7 centimètres, et avaient conseillé l'accouchement prématuré artificiel, les deux femmes, conseillées par un médecin imprévoyant, arrivèrent jusqu'à terme et dans les deux cas, un accouchement spontané donna tort aux deux savants accoucheurs.

M. Velpeau a cité quelque part un fait analogue. Pendant une leçon dans laquelle il avait démontré la nécessité d'intervenir pour terminer l'accouchement, l'expulsion spontanée du foetus eut lieu, et les excellentes raisons qu'il avait données pour motiver son intervention furent démenties par une terminaison exceptionnelle.

L'expectation est rationnelle dans les rétrécissements qui Oscillent entre 11 centimètres et 9 centimètres et demi, l'accouchement spontané est fréquent dans ces cas. De 9 centimètres et demi à 6 centimètres et demi l'expulsion spontanée du foetus est peu probable; elle peut être regardée comme extraordinaire. Dans ces cas le plus souvent, elle ne s'obtient qu'au prix d'un travail prolongé, qu'à la faveur de contractions extrêmement énergiques, contractions qui compriment violemment le foetus et déterminent assez souvent des enfoncements des parois du crâne, par suite de la compression violente de l'angle sacro-vertébral. Enfin, je ne connais pas d'exemple d'expulsion spontanée quand le rétrécissement descend au-dessous de 6 centimètres et demi.

Je devais exposer les faits insolites, mais je dirai, ici bien haut, qu'une expeclation trop prolongée, pour peu que le rétrécissement soit marqué, est toujours dangereuse, et que l'accoucheur qui reste alors dans l'inaction, méconnaît son devoir, qu'il néglige les enseignements journaliers de la pratique ppur avoir conservé le souvenir d'un fait aussi rare que curieux.

Forceps.—Nous avons dit ailleurs que le bassin forme un anneau inextensible, ou du moins peu extensible, pour parler d'une manière absolument vraie, car chez quelques femmes les symphyses du bassin sont assez relâchées, pour qu'une légère disjonction soit possible; l'agrandissement du bassin est, dans l'immense majorité des cas, fort limité, et le pronostic des rétrécissements serait plus grave encore si la tête du foetus n'était pas préparée d'avance pour une réduction de volume. C'est sur la diminution des diamètres de la tête, qui s'allonge dans un sens pour s'amoindrir dans l'autre, que se fonde l'utilité de l'application du forceps dans les cas qui nous occupent.

Le forceps serait moins souvent utile, si les contractions utérines pouvaient acquérir une puissance suffisante; ce serait à elles que serait due l'élongation de la tête, qui serait d'autant plus considérable que les contractions auraient été plus fortes. Quand la contractilité utérine ne suffit pas, le forceps vient à son secours de deux façons différentes : comme agent de traction, comme agent de réduction, et plus les tractions sont vigoureuses, plus la compression que subit la tête est considérable.

C'est avec raison que partout et toujours on doit conseiller de manier le forceps avec adresse plutôt qu'avec force; mais cette règle, si importante ailleurs, peut être transgressée dans les rétrécissements du bassin ; il faudrait n'avoir jamais appliqué le forceps dans ces circonstances, pour ignorer qu'il faut déployer quelquefois une certaine vigueur, et que ce n'est qu'après des efforts réitérés et soutenus, qu'on voit la tête du foetus franchir le point rétréci. J'ai fait quelquefois l'application du forceps pour des rétrécissements du bassin ; plus souvent encore j'ai vu mes maîtres la faire sous mes yeux, et je dois dire, sans crainte d'être démenti par personne, qu'on doit dans les circonstances convenables, employer des tractions assez énergiques ; les douleurs de courbature qu'on ressent dans les bras, le lendemain d'une opération laboTARNIER. 3

rieuse, en sont une preuve qui [en vaut bien une autre.

Ni trop, ni trop peu, tel est le précepte qu'on doit suivre dans la pratique, pour déterminer l'énergie des tractions qu'on doit employer; mais comment transmettre ce précepte dans une explication écrite? Les rétrécissements de 8 centimètres forment à peu près la limite, au-dessus de laquelle on peut espérer l'extraction du foetus par le forceps ; au-dessous de laquelle elle est possible, en devenant de plus en plus rare, à mesure qu'on se rapproche davantage de 6 centimètres et demi. A 8 centimètres et au-dessus, je comprends donc qu'on insiste sur l'application du forceps, qu'on la répète plusieurs fois, qu'on varie la direction des tractions, qu'on déploie une certaine force, parce qu'on doit avoir la légitime espérance de réussir. Mais comme ce n'est pas sans fatiguer la femme, qu'on renouvelle de semblables tentatives, il ne faut pas trop les répéter au-dessous de 8 centimètres; les succès qu'on peut obtenir ne seraient peut-être pas compensés par les inconvénients d'un accouchement trop laborieux. Le forceps n'est d'ailleurs pas d'une innocuité complète pour le foetus, la compression qu'il exerce sur la masse encéphalique, détermine assez fréquemment des désordres matériels et la mort de l'enfant; on regrette alors de ne pas avoir employé une méthode plus expéditive qui eût moins fatigué la mère.

La mort ou la vie de l'enfant doit servir encore à régler l'application du forceps : tant que le foetus est vivant et qu'on a l'espérance de l'extraire vivant, on doit tenter l'application du forceps, y revenir à plusieurs fois s'il le faut; mais quand il est mort, qu'on en a acquis la preuve à peu près certaine, des tractions peu nombreuses et modérées doivent seules être employées, et quand elles échouent, on doit éviter à la mère de plus longues souffrances, en diminuant le volume de la tête de l'enfant par la crâniolomie.

L'application du forceps, dans les cas de rétrécissements du bassin, est souvent fort difficile : presque toujours il faut aller saisir [la tête au niveau du détroit supérieur, puisque

c'est là que le plus souvent la tête du foetus est arrêtée. L'élévation de la partie foetale crée donc une première difficulté ; une seconde difficulté, plus grande que la première, vient de la conformation irrégulière du bassin. Les cuillers de l'instrument sont courbées de telle manière, qu'elles glissent facilement sur un bassin bien conformé; mais sur un bassin déformé leur adaptation n'est plus complète. La main qui les conduit ne peut pas les empêcher de dévier; elles se retournent quelquefois de telle façon, qu'elles offrent leurs faces concaves en dehors, et ce n'est souvent qu'après de longs tâtonnements, après avoir essayé successivement, de faire pénétrer l'instrument sur différents points, qu'on pourra finir par réussir.

»e la version. — Les nombreux insuccès du forceps dans les rétrécissements du bassin, ont fait qu'on s'est demandé si la version n'offrirait pas de plus grands avantages. Madame Lachapelle compte des succès plus nombreux par la version que par l'application du forceps : « Sur 15 enfants extraits par le forceps, pour cause de resserrement du bassin, 7 ont vécu, 8 sont nés morts, tandis que, sur 25 amenés par les pieds, 16 ont vécu et 9 seulemeut ont été extraits sans aucun signe de vie. La proportion de succès est presque de deux tiers pour la version, et moindre que la moitié pour l'application du forceps (I). »

Madame Lachapelle explique cette différence par la facilité plus grande avec laquelle on peut diriger la tête du foetus.Un autre avantage qu'elle reconnaît à la version, c'est de donner des moyens infaillibles de reconnaître si le foetus est vivant ou mort, en permettant d'examiner directement le tronc de l'enfant, et dans le dernier cas, si la tête fait obstacle, on n'est retenu par aucune hésitation, pour pratiquer la crâniotomie. Aujourd'hui, grâce aux progrès de l'auscultation obstétricale, le diagnostic de la mort du foetus peut être porté à une préci(I)

préci(I) III, p 429.

sion qui suffit dans presque tous les cas, et le dernier argument de madame Lachapelle me paraît sans valeur.

M. Simpson a cherché aussi à démontrer l'avantage de la version sur l'application du forceps; une courte analyse de son mémoire a été donnée par M. Cazeaux, auquel nous l'emprunterons (1) :

En supposant la tête transversalement placée au-dessus du rétrécissement sacro-pubien, traversera-t-elle plus facilement l'obstacle, quand elle s'offrira par le sommet que lorsque l'extraction ou la sortie spontanée du tronc présentera la base du crâne au rétrécissement?

La théorie, sur ce point, paraît assez d'accord avec les faits rappelés plus haut. En effet, la tête considérée dans son ensemble, représente un cône dont la base est constituée par le diamètre bipariétal qui offre de 9 à 9 centimètres et demi, et le sommet par le diamètre bimastoïdien qui n'a que 7 centimètres et demi à 8 centimètres. Ce dernier diamètre est irréductible, tandis que le premier peut, sous l'influence d'une compression plus ou moins prolongée, être diminué de 1 et même 1 centimètre et demi. Eh bien, quand le sommet de la tête s'offre le premier, la base du cône qu'elle représente vient s'offrir à un diamètre plus étroit qu'elle, et les efforts de la matrice ainsi que les tractions exercées sur le forceps, ne peuvent avoir qu'un résultat, c'est d'aplatir la voûte du crâne contre l'entrée du bassin, et par conséquent d'augmenter au lieu de diminuer le diamètre bipariétal.

Si nous supposons, au contraire, que le cône représenté par la tête s'engage par sa pointe, c'est-à-dire par son diamètre bimastoïdien, les tractions pratiquées sur le tronc de l'enfant pourront avoir les résultats suivants : si le diamètre rétréci du bassin offreau moins 7 à 8 centimètres, il n'opposera aucun obstacle sérieux à l'engagement de ce diamètre bimastoïdien ; dès lors la résistance offerte, par la symphyse pubienne et l'angle

(1) Cazeaux, p. 845 et suiv.

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sacro-vertébral, exerçant une compression sur les côtés des bosses pariétales, tend à les rapprocher l'un de l'autre, c'està-dire à réduire le diamètre bipariétal, et la tête, sous l'influence des tractions de l'accoucheur, s'engagera dans la partie rétrécie du bassin comme un coin dont la base est compressible. En un mot, dans la présentation du sommet, la résistance offerte par les os du bassin tend à diminuer le diamètre occipito-frontal ou occipito-mentonnier, [tandis que, dans les présentations podaliques, elle tend à diminuer le diamètre transverse, c'est-à-dire le seul qu'il soit important de réduire. (Simpson.)

Les considérations qui précèdent et sur lesquelles s'appuie Simpson, me paraissent plus ingénieuses que vraies ; il)' a cherché à démontrer que la tête s'élargit par compression, quand le sommet se présente, et qu'elle s'allonge en se rétrécissant dans la présentation du siège. Or, si je fais Rappel à mes souvenirs, je trouve que dans tous les cas de rétrécissement du bassin où l'accouchement s'est terminé par l'extraction du foetus en présentation du sommet, j'ai toujours remarqué une élongation parfois considérable de la tête. L'aplatissement de la voûte du crâne, sur lequel insiste l'accoucheur anglais, ne peut tout au moins se comprendre, qu'avant l'engagement de la tête dans le détroit supérieur, par l'effet des contractions utérines. Mais quand on applique le forceps, la tête se trouve, par cette application même, engagée dans le vide que laissent entre elles les cuillers qui la compriment latéralement; dès lors aucune cause ne peut l'aplatir, tout, au contraire, concourt à l'allonger, et je ne vois rien de plus favorable dans l'extraction par les pieds que dans l'extraction par le forceps. Si l'art ne devait pas intervenir, je me rangerais peut-être à l'avis de Simpson: peut-être faudrait-il préférer une présentation du siège à une présentation du sommet ; mais quand il s'agit de comparer les avantages relatifs du forceps et de la version, je reste de l'avis des accoucheurs français et je crois que l'application du forceps est préférable.

Pour faire prévaloir la version sur le forceps, Simpson a encore invoqué d'autres raisons. « Dans la version, dit-il, on opère de bonne heure, aussitôt que.les voies sont préparées, l'enfant se trouve dans d'excellentes conditions; par l'application du forceps, au contraire, quand on se décide à agir, la vie de l'enfant est le plus souvent compromise par une expectation trop prolongée. » Cette objection ne prouve rien en faveur de la version, elle démontre seulement qu'une trop longue durée du travail est dangereuse, et personne nel'ignore ; ce n'est plus le manuel opératoire qui est en cause, c'est le moment opportun qu'on choisit pour intervenir.

La version expose aussi à desdifficultés que je dois indiquer: si par malheur la tête du foetus se trouve arrêtée au niveau du bassin, et que par des tractions faites à l'aide des doigts ou de crochets engagés dans la bouche, on ne puisseparvenir à l'entraîner au dehors, le tronc du foetus gênera singulièrement l'application du forceps; la crâniotomie et la céphalotripsie seraient aussi plus difficiles, si l'on était obligé d'en venir à ces moyens. C'est dans ce cas, difficile par excellence, qu'on est quelquefois obligé de pratiquer la décollation.

Dans un cas de ce genre j'ai vu M, Dubois, à la Maternité, se trouver dans l'impossibilité d'entraîner la têle au dehors, malgré d'énergiques efforts; il fut obligé de séparer le tronc de la tête, de pratiquer la crâniotomie, en faisant pénétrer les ciseaux de Smellie dans la bouche, au travers de la voûte palatine et de là jusqu'à la cavité crânienne. Le céphalotribe fut ensuite appliqué. -

Si, au point de vue théorique et m'appuyant sur quelques tentatives malheureuses, j'ai combattu les assertions de Simpson, je dois reconnaître cependant qu'un assez grand nombre de faits légitiment cette opération, que j'ai moi-même pratiquée avec succès à la Maternité, sous la direction de mon excellent maître M. Danyau. Les opinions divergent; la ques- ' tion est à l'étude, et ce n'est que lorsque des faits nombreux auront^été amassés et comparés qu'on pourra, en connaissance

de cause, porter un jugement définitif sur la valeur comparée de la version et du forceps, dans les rétrécissements du bassin.

La forme du rétrécissement devient quelquefois là source d'une indication précieuse dans les vices de conformation du pelvis. Quand l'angustie pelvienne, au lieu de porter sur le diamètre antéro-postérieur, déforme le bassin dans la direction de l'un de ses diamètres obliques* il s'ensuit que l'accouchement est possible, quand la tête se présente de telle façon que son grand diamètre corresponde au diamètre pelvien non rétréci, et son plus petit diamètre au diamètre pelvien raccourci. M. Velpeau a résumé, en peu de mots, les indications qui se présentent : « Si c'est à droite, par exemple, comme l'a vu Smellie et comme Stein en donne plusieurs figures, qu'existe le rétrécissement, le côté gauche pourra présenter un excès d'amplitude. Dans ce cas, si la tête vient, l'occiput à droite, l'accouchement exigera presque nécessairement des secours, tandis que s'il s'était présenté à gauche, la nature aurait pu se suffire à elle-même. Cette remarque indique assez que pour rendre l'accouchement facile chez une femme ainsi conformée, il suffit d'opérer la version, et d'amener le foetus en première ou seconde des pieds, de telle sorte que l'occiput puisse correspondre du côté le plus large du détroit. Elle explique aussi comment les mêmes femmes, étant accouchées spontanément une première fois, ne peuvent peut-être le faire à la seconde, et vice versa.

» En 1825 je fus prié de donner des soins à une femme qui était en travail depuis deux jours. La tête ne s'engageant point, j'allai chercher les pieds, et je terminai l'accouchement. En 1826, la même personne fut amenée à l'hôpital de la Faculté, étant, en travail depuis quatre jours. Les eaux étaient écoulées, et la tête fortement engagée. La matrice, très exactement appliquée sur le foetus, ne permit pas d'opérer la version. L'application du forceps fut tentée par Désormeaux, M. Deneux et moi; mais rien ne put faire descendre la tête.

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La céphalotomie devint nécessaire. Cette femme, enceinte de nouveau en 1827, m'a fait prévenir de bonne heure lors du travail. Je suis allé chercher les pieds, et tout s'est promptement et heureusement terminé. L'issue différente de ces trois accouchements tient à ce que, dans un cas, le gros de la tête se présentant à droite, où le bassin était fortement .rétréci, ne pouvait franchir le détroit, tandis que dans l'autre, la version ayant ramené l'occiput à gauche, où les dimensions naturelles étaient conservées, le passage de la tête n'était plus impossible (1). »

Quand, pour une raison ou pour une autre, on tente la version, il ne faut pas oublier qu'on doit, pour l'entreprendre, rester dans les limites que nous avons déjà établies pour l'application du forceps. Elle doit donc réussir assez souvent audessus de 8 centimètres, rarement au-dessous, et jamais elle ne doit être entreprise quand le rétrécissement descend à 6 centimètres et demi ou au-dessous.

Crâniotomie et céphalotripsie. — L'acCOUchement étant

démontré impossible par les seuls efforts de la nature, par le orceps et par la version, une dernière ressource doit être employée : faire l'opération césarienne ou diminuer le volume du foetus par la crâniotomie et la céphalotripsie. Nous nous occuperons d'abord de la mutilation du foetus.

Il est bon de faire précéder l'application du céphalotribe de la crâniotomie qui, à proprement parler, n'est pas une méthode d'extraction, mais qu'il est difficile d'en séparer complètement. Cette opération a pour résultat la perforation de la boîte crânienne par une ouverture artificielle, qui permet l'écoulement de la matière cérébrale, et produit par là, une réduction très considérable dans le diamètre de la tête. Aussi dans certains cas M. le professeur P. Dubois se contente-t-il de pratiquer la crâniotomie, laissant aux contractions utérines le soin d'aplatir la tête et de faire écouler la

(1) Velpeau, Traité d'accouchements, 1.1, p. 38 et 39.

matière cérébrale. C'est là un premier procédé fort simple.

Depuis l'invention du céphalotribe_ on fait presque toujours, en France du moins, suivre la crâniotomie de la céphalotripsie.

La céphalotripsie est indiquée toutes les fois que, l'enfant étant mort, elle rend son extraction moins laborieuse; elle est encore indiquée toutes les fois que, l'enfant étant vivant, son extraction est démontrée impossible par les voies génitales. La question a été débattue et il est admis aujourd'hui que l'accoucheur peut disposer de la vie de l'enfant pour éviter l'opération césarienne, si dangereuse pour la mère. Mais une pareille décision est grave, l'accoucheur ne saurait peser trop attentivement les indications ; il doit prévenir la mère, et nous ne sommes pas en droit de blâmer le chirurgien qui, reculant devant la céphalotripsie qui sacrifie forcément le foetus, aurait recours à l'opération césarienne dans l'espoir de sauver tout à la fois et la mère et l'enfant. Pour moi, élevé à une école où la céphalotripsie a pris naissance et a été vulgarisée, je n'hésiterai jamais dans un cas semblable, et je préférerai toujours la céphalotripsie à l'opération césarienne.

Malheureusement la céphalotripsie a aussi ses limites et on ne peut tenter cette opération, qu'à la condition de trouver un rétrécissement ayant au moins 5 centimètres dans son plus petit diamètre; cette dernière limite est de rigueur, c'est celle que M. Pajot indique à ses nombreux élèves ; elle est imposée et par le volume des parties foetales qu'on doit extraire et surtout par le volume de l'instrument lui-même. M. A. Baudelocque, l'inventeur du céphalotribe, avait pensé que son application était possible, toute les fois que le rétrécissement n'était pas au-dessous de 42 millimètres. M. Velpeau (1) pense qu'on peut l'employer tant que les petits diamètres du bassin ne seront pas réduits à moins de 54 millimètres. M. Depaul et M. Dubois admettent que toutes les fois qu'un bassin offre

(1) Velpeau, loc. cit., t. II, p. 492.

moins de 54 millimètres dans son plus petit diamètre, l'extraction du foetus à travers les voies naturelles est difficile et tellement dangereuse, que l'opération césarienne est une ressource moins désespérée. M. Cazeaux (1) a posé comme limite extrême de l'application du céphalotribe le chiffre de 5 centimètres, et à ce degré il faut savoir que l'opération, tout en étant, possible, présente sou vent des difficultés considérables et parfois insurmontables.

Comme le forceps, le céphalotribe est un instrument de réduction et de traction ; comme instrument de réduction, il est tout-puissant, puisqu'il est construit de telle façon qu'il peut broyer la tête avec une extrême facilité; comme instrument de traction , le céphalotribe est moins puissant que le forceps,, la courbure moins grande des cuillers et l'aplatissement do la tête foetale facilitent singulièrement le glissement de l'instrument qui lâche prise quand des tractions sont exercées sur lui.

« C'est sous le double rapport de la compression et de la traction, qu'on doit envisager le céphalotribe, pour bien préciser la limite au delà de laquelle il perd ses avantages et devient dangereux. Indiquons sommairement les conséquences de son application sur la tête; qu'elle soit saisie .d'une région temporale à l'autre,"du front à l'occiput ou diagonalement, elle est aplatie avec la même facilité(2). »

Lorsque l'instrument est serré, il aplatit la tête d'un côté, tandis que les téguments se tendent dans le diamètre opposé, en y produisant un allongement très marqué et une résistance très grande. Comme les cuillers de l'instrument sont appliquées latéralement, c'est d'avant en arrière que se produit l'allongement, précisément au-dessus du diamètre, le plus souvent rétréci. Aussi, pendant l'extraction, il faut imprimer à l'instrument un mouvement de rotation d'un quart

(1) Traité d'accouchements, p. 602.

(2) Jacquemier, Manuel des accouchements, Paris, 1846, t. II, p. 429.

de cercle, qui ramène le diamètre réduit dans la direction du diamètre rétréci.

Comme agent d'extraction, le céphalotribe a une action moins étendueque comme agent décompression ; aussi a-t-on conseillé d'abandonner la tête aux efforts naturels de l'expulsion, après qu'on l'a broyée par des applications successives de céphalotribe, appliqué comme simple agent de réduction. Cette méthode a rendu de véritables services ; elle peut être appelée la méthode des applications multiples; elle est éloquemment vulgarisée par M. Pajot.

Le plus souvent on a l'habitude de combiner l'écrasement de la tête et les tractions ; si la tête est entraînée et si la poitrine fait obstacle, on appliquera aussi sur elle le céphalotribe. Mais quand l'instrument glisse sans rien amener, on est obligé de multiplier les tentatives, qui font naître pour la mère de sérieux dangers.

Nous dirons donc 1° que jamais la céphalotripsie ne doit être tentée au-dessous de 5 centimètres ; 2° que tout d'abord ou doit tenter une première tentative d'extraction qui peut être couronnée de succès, ainsi que cela m'est arrivé une fois à la Maternité, sur trois opérations de ce genre que M. Danyau m'y fit pratiquer; 3° que ces tentatives peuvent être renouvelées plusieurs fois, mais qu'il faut savoir les séparer par un certain laps de temps pendant lequel la femme se repose ; 4° que des tractions trop multipliées et énergiques exposent la femme à de graves accidents, et que ces accidents me paraissent pouvoir être souvent évités par la méthode proposée dans le paragraphe suivant.

Céphalota-ipsic suivie de la version pelvienne. — La céphalotripsie, telle qu'elle est généralement employée, offre de sérieux inconvénients; elle nécessite quelquefois des applications multipliées du céphalotribe, des efforts qui confondent plus ou moins les parties maternelles et exposent la femme à des accidents consécutifs souvent mortels. Lorsque la tête du foetus a été écrasée aussi bien que possible, on s'est vu

néanmoins quelquefois dans l'impossibilité d'extraire le foetus avec l'instrument, et l'opération n'a pu être terminée que par la version pelvienne. Les faits de ce genre sont assurément dignes de méditation; ils ont été récemment commentés par l'un de mes amis, le docteur Bertin, dans sa thèse inaugurale, à l'idée de laquelle je ne suis pas tout à fait étranger.

M. Bertin pense qu'il ne faut faire avec le céphalotribe que des tractions'médiocres; si, après deux ou trois tentatives au plus, la tête ne descend pas dans l'excavation, il propose d'aller chercher les pieds et de terminer l'accouchement par la version pelvienne.

Dans ces circonstances, la version offre, en effet, de véritables avantages, qui ont été résumés de la façon suivante dans la thèse que j'ai déjà citée :

1° Une fois la tête broyée, ce qui est possible par une ou deux applications, si les branches de l'instrument ont été placées convenablement et surtout poussées assez haut, on évitera les dangers qui résultent de l'introduction trop fréquente d'un instrument en fer dans des organes congestionnés, et souvent dans un état voisin de l'inflammation.

2° Moins de ces tractions violentes et prolongées, moins de ces désordres qui peuvent être causés par la contusion des parties molles pressées entre le canal osseux sous-jacent et les débris du crâne, malgré les téguments qui les recouvrent.

3° Plus d'arrachement possible de lambeaux du cuir chevelu, qui laissent à nu les os du crâne, dont les esquilles pointues et tranchantes peuvent quelquefois déchirer la matrice.

4° Le travail moins long laisse à la femme plus de chance d'éviter l'épuisement nerveux ; les hémorrhagies consécutives à l'épuisement de l'utérus sont aussi moins à craindre.

5° On a pour extraire le foetus un point d'appui solide sur les membres abdominaux ; on peut le diriger plus facilement à travers le bassin rétréci, lui faire décrire une rotation qui

dirige ses plus grands diamètres dans le sens des plus grands diamètres maternels,.

6° On peut faire des tractions énergiques ; car les parties de la mère ne sont pressées que par le corps du foetus, facilement réductible, et cette pression ne durera qu'un instant.

7° La tête, n'étant plus serrée par les branches de l'instrument, pourra se mouler facilement sur le canal qu'elle aura à traverser par l'imbrication des fragments osseux les uns sur les autres. — Et si par hasard des esquilles avaient été mises à nu, par la perforation et le broiement, libres et pouvant se déplacer sous la moindre pression, elles n'auraient pas les inconvénients qu'elles peuvent présenter, lorsqu'elles sont poussées ou tirées en avant ; et de plus, lé volume plus considérable du tronc et des épaules aurait préparé les voies (1).

Je crois que la version pelvienne, employée après la céphalotripsie, est destinée à rendre de grands services ; je n'hésiterais pas à l'employer toutes les fois que l'introduction de la main serait possible; et je serais heureux d'attirer sur elle l'attention qu'elle me paraît mériter quand.quelques tentatives d'extraction ont échoué. Comme les procédés qui ne sont pas encore admis par tout le monde demandent à être contrôlés par les faits, je rapporterai les observations qui ont fait le sujet du travail de M. Bertin, et dont je fais un extrait.

OBS. — Céphalotripsie. — Version pelvienne.

Eugénie F., lingère primipare, assez bonne constitution, jambes grêles et déformées, ayant marché à l'âge de sept ans, est à terme dans sa grossesse. Elle entre à la Clinique, à une heure du matin, le 16 août.

A huit heures et demie, M. P. Dubois trouva le travail avancé sous l'influence de contractions énergiques. Il trouva une diminution très grande du diamètre sous-pubien, qu'il estima à 65 millimètres. Le col était dilaté comme une pièce de 5 francs. M. Dubois rompit

(1) Bertin, thèse. Paris, 1859.

les membranes et, le liquide écoulé, il reconnut facilement une présentation du sommet avec proc'idence du cordpn. Celui-ci ne laissant percevoir aucun battement, on décida la céphalotripsie.

Après l'administration du chloroforme, on fit la perforation du crâne, une première application du céphalotribe, qui fut très facile, donna issue à une grande quantité de matières cérébrales. L'instrument ayant glissé dans les tractions, on fit une nouvelle tentative, sans plus de succès.

A quatre heures, trois nouvelles applications furent tentées.

A huit heures, M. Depaul obtient à la mensuration digitale 75 millimètres sans réduction, et voyant, que la tête avait l'air des'engager, on résolut d'attendre au lendemain, quoique les contractions utérines eussent à peu près cessé. Le lendemain, toujours peu de contractions : état général mauvais ; les parties foetales sont dans le même état.

A neuf heures, doux applications sans résultats et non sans difficultés. Ces tentatives déterminent une hémorrhagie considérable, que M. Dubois regarda comme venant de la mère.

La version pelvienne fut alors décidée. La main introduite dans le vagin commença par faire rentrer les rebords osseux des pariétaux dans la cavité crânienne et à les recouvrir des lambeaux de cuir chevelu.

Un pied atteint et attiré jusqu'à la vulve, après avoir glissé une première fois fut fixé au moyen' d'un lacs, c'était le pied postérieur. Des tractions furent faites à l'aide de ce membre, et ensuite avec - le céphalotribe appliqué sur le siège, mais sans résultat. La femme tombe en syncope : on cesse aussitôt toute manoeuvre. (Eau froide sur le visage, air frais, ventilation.) ..

La malade revint à elle avec des contractions utérines assez fortes. À midi trente minutes, la femme était dans un étal désespéré, le pouls filant, très petit; la jambe est un peu plus engagée; on constate que les deux membres se sont séparés par une déchirure de la ligne inter.fessière.:; Mais l'autre jambe, ou plutôt l'autre fesse, est descendue dans l'excavation. Des tractions énergiques fontdescendre très peu le bassin foetal qui est à la vulve, mais causent la luxation de ia cuisse déjà déchirée. On sent cependant très bien le pli de l'aine gauche, qu'un doigt replié en crochet peut saisir. Un crochet mobile est introduit et permet d'extraire l'enfant. On est seulement arrêté par les épaules qu'il faut ramener dans le sens du grand diamètre. La mère expirait quelques minutes après.

OBS. — Céphalotripsie. — Version pelvienne.

Beu... (Pauline), femme Phig., âgée de trente-trois ans, assez bonne constitution, petite taille, ayant marché jeune.

Cette femme est arrivée à son terme, et elle a eu des élancements dans les reins et parties génitales pendant tout le temps de sa grossesse.

Les premières douleurs parurent le <l " septembre à une heure du matin. La sage-femme rompit les membranes à sept heures du soir.

Le 3, au matin, application de forceps sans résultat. Cette femme vint en voiture à la Clinique. L'état général était bon, mais le ventre très sensible. On constata une présentation du sommet, mobile et très élevée. A l'auscultation, on n'entendait ni bruit de souffle ni bruit de coeur foetal. Au toucher, on ne sentait pas de viciation apparente. M. Pajot administra le chloroforme et fit l'application de forceps, toujours sans résultat.

Alors, comme l'enfantétait mort, M. Pajot appliqua le céphalotribe sans perforation du crâne. Jl sortit néanmoins une grande quantité de matière cérébrale. Quelques tractions ne donnent toujours point de résultat.

Désarticulation de l'instrument, sortie des branches, puis deuxième et troisième tentative sans plus de succès. État général mauvais.

Les contractions utérines ont complètement disparu. A midi, application du forceps avec un instrument plus recourbé sur ses bords suivie de trois opérations de céphalotribe assez difficiles. La main gauche de l'enfant finit par pendre à la vulve, et un lacs est appliqué sur elle. Procidence ilu cordon que l'on coupe.

Pendant l'opération, les mains d'un aide étaient fortement appliquées sur l'utérus, de manière à les fixer et à empêcher l'enfant de fuir devant les branches de l'instrument.

Il était midi cinquante minutes. En présence de cette procidence du bras, qui semblait indiquer un changement de présentation, AI. Pajot résolut de l'aire la version pelvienne.

L'utérus toujours fixé, première tentative de la main gauche qui détermina une rétraction spasmodique violente du col. La main droite fut alors introduite immédiatement après, et amena à la vulve le pied gauche, sur lequel on appliqua des lacs, Des tractions légères ' sur ce membre antérieur permirent d'extraire l'enfant avec une grande facilité.

Ces deux tentatives et l'extraction ne durèrent que douze minutes. La malade alla d'abord bien, mais mourut le 13 octobre, dans le marasme le plus complet, après d'atroces douleurs dans la région lombaire.

OBS. — Rétrécissement du bassin nécessitant la céphalotripsie ; impossibilité d'extraire le foetus, à cause du glissement répété de l'instrument; version podalique; extraction podalique et prompte. (Communiquée par M. Blot.)

Le 26 juin, je fus appelé auprès de la soeur d'un de nos confrères pour l'accoucher. Trente ans, primipare, bonne santé et bonne constitution en apparence ; à sept ans, à la suite d'une chute, maladie de la hanche droite qui s'est accompagnée de suppuration. Le membre pelvien correspondant a 12 centimètres de moins que l'autre ; par le toucher vaginal, on trouve une grande déformation du bassin.

La tête du foetus était toujours élevée au-dessus du détroit supérieur, et, malgré la rupture des membranes et l'écoulement des eaux, elle resta toujours dans cette position.

J'essayai, mais vainement, l'extraction par le forceps, il fallut renoncer à ce moyen.

Procidence du cordon, qui bientôt ne bat plus.

A dix heures du matin, je pratiquai une première application du céphalotribe, précédée de la perforation du crâne. Une grande partie de matières cérébrales s'écoula au dehors. Quelques légères tractions amenèrent le glissement de l'instrument.

Je laissai le travail marcher spontanément, jusqu'à une heure, dans l'espoir de voir la tète écrasée s'engager dans le canal pelvien ; mais mon attente fut trompée. Je tentai une deuxième application du céphalotribe, dans laquelle la tête fut de nouveau bien saisie et écrasée davantage. Des tractions engagèrent un peu la tête, mais l'instrument glissa encore.

Je laissai la malade prendre du repos jusqu'au soir à cinq heures. Je revins avec le docteur Taurin, je fis une troisième application du céphalotribe, mais l'instrument glissa toujours, malgré toutes mes précautions pour saisir plus sûrement la base du crâne portée en avant.

Dans cet état de choses, je me décidai à tenter la version poda- , lique ; la tête, complètement broyée, né pouvait plus être une cause

de difficulté. L'introduction de la main se fit sans trop de peine, et en quelques minutes je pus saisir un pied qui fut amené dans le vagin. Un lacs appliqué sur lui me servit à l'y maintenir pendant que j'introduisais la main pour atteindre l'autre pied. Dès que j'eus saisi ce dernier, des tractions modérées suffirent à exécuter l'évolution, et en quelques instants l'opération fut complète.

Afin de débarrasser entièrement la patiente, je pratiquai immédiatement la délivrance.

La malade guérit très rapidement.

OBS. — Céphalotripsie. — Version velpienne. -

Le 29 avril 4 889, je fus appelé à Montrouge par mes confrères Pellarin et Pouthier, auprès d'une personne en travail depuis vingt heures, et chez laquelle trois applications du forceps n'avaient pu suffire à terminer l'accouchement.

Taille assez grande, constitution forte en apparence, nulle trace de rachitisme antérieur, rétrécissement du bassin. Le diamètre sacro-pubien n'avait que 8 centimètres. Las tête paraissait volumineuse, les battements s'entendaient à peine. Je tentai vainement une nou* velle application du forceps.

Un quart d'heure plus tard, on n'entendait plus les bruits du coeur, dès lors je pratiquai la perforation du crâne et la céphalotripsie.

Dès la première application, la tête fut aplatie. Je lirai alors avec ménagement en imprimant un léger mouvement de rotation, mais je sentis que le céphalotribe perdait prise. Je le désarticulai et le réintroduisis. L'instrument glissa de nouveau.

Alors, ne voulant pas fatiguer la malade, je résolus de pratiquer immédiatement la version. L'introduction de la main présenta quelques difficultés, à cause d'un certain degré de contraction de l'utérus. Mais, avec un.peu de patience, je parvins à saisir un des pieds. L'évolution se fit sans peine, et d'assez fortes tractions, nécessitées par le volume considérable du foetus, me permirent, avec ce seul membre inférieur, de compléter l'extraction.

J'effectuai aussitôt la délivrance, et la malade fut reportée dans son lit.

Cette femme eut des suites de couches normales, et le quinzième jour elle reprenait ses occupations.

TARNIBR. 4

Opération césarienne. — L'opération césarienne consiste, comme chacun le sait, dans une incision faite aux parois abdominales et à l'utérus, de manière à extraire le foetus par cette plaie. Cette opération n'offre au chirurgien aucune difficulté dans son manuel opératoire, mais elle est d'une gravité telle pour la mère, que 4e plus souvent elle entraîne la mort ; aussi je crois que dans le cas de rétrécissement du bassin, on ne doit la tenter que lorsqu'il est parfaitement démontré que l'extraction est impossible : au-dessus de 5 centimètres la céphalotripsie peut réussir, et on doit la préférer à l'opération césarienne ; au-dessous de 5 centimètres au contraire, l'extraction du foetus par les voies génitales est impossible, et l'on doit se résigner à pratiquer l'opération césarienne. Cette opération devrait être encore entreprise dans un rétrécissement du bassin qui ne permettrait pas d'extraire le foetus sans en avoir amoindri le volume par l'embryotomie, si par hasard les parents se refusaient à laisser sacrifier l'enfant, et si la mère aimait mieux courir la chance de i'hystérotomie.

L'opération césarienne, dit Baudelocque (1), a, comme beaucoup d'autres opérations, un temps d'élection et un temps de nécessité. Quand l'opération césarienne est décidée et qu'aucun accident n'indique le moment où l'on doit la pratiquer, il faut attendre que l'orifice de la matrice soit déjà dilaté, de manière que, plus, tard, il offre un passage plus facile aux caillots et aux lochies. Levret a cependant recommandé, avec raison, de ne pas attendre la rupture de la poche des eaux, en fondant son opinion sur ce motif que, la matrice étant distendue par le liquide amniotique, l'incision qu'on devra y pratiquer intéressera un bien moins grand nombre de fibres que si l'utérus était déjà revenu sur lui-même. A ce premier avantage, il faut ajouter le raccourcissement notable delà plaie, aussitôt que l'enfant est retiré, raccourcissement

(l) Baudelocque, t. II, p. 487.

qui sera d'autant plus grand que l'utérus aura été plus distendu au moment de l'incision.

. Tous les anciens chirurgiens, et Baudelocque était aussi de cet avis, avaient pensé que, avant de soumettre la femme à une semblable opération, on devait la préparer par des remèdes généraux et par des moyens hygiéniques, exactement comme on le faisait pour les grandes opérations. Aujourd'hui oh s'est, peut-être à tort, souvent départi de cette règle, pour toutes les opérations, comme pour l'opération césarienne. Je dois ici appeler l'attention sur un fait capital : les succès sont rares partout, mais depuis un bien grand nombre d'années on n'a pu en compter un seul à Paris, où les opérations n'ont pas manqué, mais où les conditions hygiéniques sont telles, que lés revers ont été constants. La certitude de voir, à Paris, succomber la femme qu'on opère, est heureuse à un certain point de vue, disait un jour M. P. Dubois ; elle empêche qu'on n'entreprenne cette opération à moins d'y être contraint par une absolue nécessité. Le chirurgien de Paris qui aurait à pratiquer cette opération, devrait donc exiger, quand cela est possible, le transport préalable de sa cliente en dehors de la capitale, dans un village si cela se pouvait ; ce serait là la meilleure manière de préparer une femme à l'opération césarienne.

§ III. — Indications relatives à la nature, au siège et au degré des rétrécissements.

A. Nature du rétrécissement. •— Quand le bassin est rétréci, quelle que soit la nature du rétrécissement, qu'il soit produit par une étroitesse absolue, par le rachitisme, par l'ostéomalacie, par l'enfoncement des cavités cotyloïdeset le passage de la tète fémorale dans le bassin, par une luxation congénitale, par l'inégalité de longueur des deux membres, qu'il soit oblique-ovalaire, ou qu'il soit produit par un cal vicieux, peu importe la cause du rétrécissement, si j'en excepte Posléoma-

lacie, quand par hasard elle n'est point encore guérie et qu'elle permet l'écartement des points rétrécis. La forme du rétrécissement est plus importante, mais nous avons déjà examiné cette question à propos de la version pelvienne.

B. Siège. — Le pronostic dépend surtout du siège et du degré du rétrécissement. ,

Au détroit supérieur, le rétrécissement le plus grave et le plus fréquent est celui qui porte sur le diamètre sacro-pubien, qui naturellement est déjà le plus petit; le raccourcissement des diamètres obliques est moins grave, et celui des diamètres transverses moins grave encore. De tous les cas, le pi us.fâcheux est celui où le rétrécissement est complexe, et porte à la. fois sur plusieurs directions.

A l'excavation, le siège du rétrécissement, suivant qu'il affecte telle ou telle direction, fait naître les mêmes considérations que s'il existait au détroit supérieur. Il est rare d'ailleurs qu'il soit poussé à un degré considérable. M. Malgaigne (1) en a cependant rapporté un exemple, aussi curieux par la cause productrice que par les complications qui accompagnèrent l'accouchement. Voici ce fait : « C'était une femme de trente-quatre ans, qui avait reçu un coup de pied de cheval au côté droit du bassin, et avait eu ainsi deux fractures verticales, l'antérieure à l'endroit accoutumé, la postérieure sié-. géant sur l'ilium, un peu en avant de la symphyse sacro-iliaque. Elle entra à l'hôpital Saint-Louis, et eu sortit au bout de quatre mois, avec une consolidation vicieuse. Le fragment était d'abord un peu remonté; de plus il avait subi un mouvement de bascule horizontal, en vertu duquel il s'enfonçait en avant dans le bassin, tandis qu'en arrière il était porté en dehors et chevauchait déplus d'un pouce sur le fragment postérieur et jusque sur le bord supérieur du sacrum. Un autre mouvement de bascule vertical avait écarté en dehors la crête iliaque, et ramené au contraire la tubérositésciatique en dedans,

(1) Malgaigne, Traité des fractures, p. 653.

de telle sorte que le diamètre transverse du détroit supérieur avait 5 pouces et demi d'étendue et au détroit inférieur seulement 2 pouces 8 lignes. Je laisse de côté les autres détails, ceux-ci suffisent bien pour faire comprendre la suite de l'histoire.

» La femme revint deux ans après à Saint-Louis, enceinte et prête d'accoucher. Elle avait eu auparavant cinq accouchements heureux, mais celui-ci fut terrible; elle ne fut délivrée que le quatrième jour, à l'aide du forceps et moyennant des tractions si violentes que, sans compter des désordres plus graves, elle eut une fracture de l'ischion du côté droit. Elle succomba deux jours après. »

Au détroit inférieur le rétrécissement permet toujours l'engagement de la présentation ; l'abaissement de la partie foetale et le voisinage de la vulve y rendent les opérations beaucoup plus sûres et moins laborieuses qu'au détroit supérieur, où l'opérateur est gêné par la longueur et par la courbure du canal qu'il doit faire parcourir à son instrument.

C. Degré. — Quant au degré du rétrécissement et aux indications qui en découlent pour l'extraction du foetus, je suivrai la marche adoptée par M. P. Dubois ; mais je n'examinerai pas ce qu'il faut faire pour chaque présentation en particulier. Je n'ai pas à revenir sur ce que j'en ai dit à propos de chaque procédé opératoire applicable ai) rétrécissement du bassin ; qu'il me suffise de rappeler que les deux présentations les plus favorables sont celle du sommet et celle du siège ; que les présentations de la face doivent être autant que possible réduites en présentations du sommet, ou converties en présentations du siège par la version ; que les présentations de l'épaule exigent impérieusement la version podalique. Quant aux difficultés qu'elle peut présenter, elles seront mieux placées à propos des présentations de l'épaule qu'elles ne le seraient ici.

1° De l'extraction du foetus quand le bassin offre au moins 9 centimètres et demi dans son plus petit diamètre. — L'expec-

tation démontre souvent, dans ce cas, la terminaison de l'accouchement par l'expulsion spontanée du foetus; mais lorsque les contractions utérines se sont vainement exercées après la rupture des membranes, il faut terminer l'accouchement par le forceps, ou par la version, suivant quelques accoucheurs.

Le moment auquel on doit intervenir varie suivant que la tête est arrêtée au- détroit supérieur ou au détroit inférieur. Au détroit supérieur, on peut attendre six ou huit heures sans inconvénient ; après ce temps, il convient d'appliquer le forceps. Au détroit inférieur, il faudrait agir plus promptement, pour éviter à la mère la compression douloureuse et dangereuse des parties molles.

2° De l'extraction du foetus quand le bassin offre 8 centimètres au moins et 9 centimètres et demi au plus. —Après avoir attendu suffisamment pour constater l'impuissance des contractions utérines, il faudra chercher à extraire le foetus sans compromettre sa vie. Si ces premières tentative^ étaient infructueuses, il faudrait les renouveler tant que la santé de la mère n'est pas menacée ou la vie de l'enfant compromise; dans le cas contraire, il faut se décider à pratiquer l'embryotomie.

3° De l'extraction du foetus quand le bassin offre 6 centimètres et demi au moins et 8 centimètres au plus. — Ici l'extraction du foetus n'est pas probable, du moins sans des efforts qui compromettraient sa vie. Aussi, après avoir constaté l'inutilité d'une extraction simple, il faudra savoir se décider assez promptement à pratiquer l'embryotomie, pour ne pas compromettre la santé de la mère par une expectation inutile.

ka De l'extraction du foetus quand le bassin offre 5 centimètres au moins et 6 centimètres et demi au plus. — Quand le pelvis présente le degré de rétrécissement que je viens d'indiquer, l'extraction du foetus sans mutilation préalable est impossible, quand il est arrivé au terme de la viabilité. Aussi, dans ce cas, il faut se résigner à pratiquer l'embryotomie, et peut-être présentera-t-elle de sérieuses difficultés.

5° De l'extraction du foetus quand le bassin offre moins de 5 centimètres. — Les voies génitales ne sont plus, à ce degré, assez larges pour laisser passer un céphalotribe ; il ne reste donc qu'une seule ressource : c'est l'opération césarienne.

§ IV. — Résumé.

A. Indications relatives à la présentation. — Les deux présentations favorables sont, dans les rétrécissements du bassin, la présentation du sommet et celle du siège. Nous devons donc en tirer les conclusions suivantes :

i° Les présentations de la face seront converties en présentations du sommet ou terminées par la version.

2° Les présentations de l'épaule nécessitent comme toujours la version podalique.

B. Indications relatives au degré du rétrécissement. — Nous négligerons ici les divisions secondaires, et nous établirons seulement trois catégories :

1° De 11 centimètres à 6 et demi, l'accouchement spontané est possible ; s'il ne se fait pas, on tentera :

a. L'application du forceps ou la version, et l'on insistera d'autant plus sur ces tentatives que le bassin sera moins rétréci.

b. L'extraction du foetus étant démontrée impossible sans opération préalable sur l'enfant, on se décidera d'autant plus vite à pratiquer l'embryotomie que le bassin sera plus rétréci.

2- De 6 centimètres et demi à 5, l'accouchement sans èmbryotomie est impossible. Deux moyens peuvent être employés :

a. L'embryotomie, autant que possible.

b. L'opération césarienne, si la mère repousse l'embryotomie.

3° Au-dessous de 5 centimètres, l'accoucheur ne peut avoir recours qu'à un moyen extrême : a. L'opération césarienne.

ARTICLE H.

TUMEURS DES OS DU BASSIN.

Les tumeurs des os du bassin peuvent être des exostoses vraies, des ostéosarcomes et quelques tumeurs d'une nature mal déterminée, que M. Lenoir a appelées des ostéostéatomes.

Exostoses. — Les observations d'exostoses, dont l'existence ne peut être mise en doute, sont rares dans la science. Naegele(l) a fait représenter dans son atlas la figure d'uneexostose si volumineuse qu'elle nécessita l'opération césarienne. Puchelt (2) l'a fait reproduire dans son mémoire ; on la retrouve aujourd'hui figurée partout. Dans les deux observations traduites par M. A. Danyau, la tumeur était si volumineuse qu'on fut obligé de pratiquer l'opération césarienne. Thierry (3) a rapporté de son côté une observation d'exostose qui nécessita l'embryotomie.

Toutes ces tumeurs naissaient de la partie postérieure du bassin, et obstruaient le passage en se portant en avant. Des tumeurs moins volumineuses peuvent cependant s'observer soit sur la partie antérieure du bassin, soit sur la partie postérieure. Madame Boivin a signalé des faits semblables, et j'en rapporterai un autre qui est susceptible de quelques commentaires regrettables, car la mère succomba sans être accouchée, alors qu'on aurait pu recourir, ou à l'opération césarienne, ou à l'embryotomie. L'enfant, dont les battements du coeur s'entendaient après la mort de la mère, ne fut même pas extrait par l'hystérotomie pratiquée postmortem.

OBS. — Rétrécissement du bassin par une- exostose derrière le pubis ; par le docteur HOÏFMANN (de Vurtzbourg).

F. 0., âgée de 29 ans, petite, mais forte et bien conformée, toujours bien réglée, d'une excellente santé habituelle, accouchée pour

(1) Traduction de Danyau, 1840.

(2) Commenlatio de iumoribus in pelvi partum impedienlibus.

(3) Chally, p. 561.

la première fois à 22 ans, après dix heures de travail, d'un enfant qui n'avait vécu que 24 heures, devint enceinte pour la seconde fois en janvier 4 852. Sa grossesse n'offrit rien de particulier. Les premières douleurs se manifestèrent le 21 octobre, et la nuit suivante l'orifice commença à se dilater. Le 22, on constata une obliquité antérieure très prononcée ; l'orifice souple était élevé et un peu dirigé en arrière; les;membranes peu tendues laissaient reconnaître audessus du pubis une partie volumineuse, mobile, qui ne pouvait être que la tête. Aucun vice du bassin ne fut découvert. Il est vrai que la bonne conformation extérieure de la femme et la circonstance d'un premier accouchement qui n'avait point exigé l'intervention de l'art, semblaient rendre superflue une exploration très minutieuse. Dans la journée, les. douleurs revinrent plus fortes et plus fréquentes, mais en même temps un peu spasmodiques. Aussi la dilatation ne fit-elle pas de grands progrès et la tête resta-t-elle encore haute. Lorsque le 23 à cinq heures du matin on rompit les membranes, elle vint s'appliquer sur l'orifice, mais sans pour cela descendre dans l'excavation. Deux accoucheurs qui assistaient la femme n'étaient point, d'accord sur la position. Tous deux croyaient reconnaître le sommet, mais l'un deux seulement se prononçait pour une première position.

Les douleurs ayant diminué d'intensité vers le milieu du jour, on crut devoir prescrire du seigle ergoté. Les contractions devinrent plus fortes et surtout plus fréquentes, sans pour cela changer l'état des choses. La tumeur déjà formée sur la partie foetale augmentait, mais la tête ne descendait pas. La patiente éprouva de l'agitation qui devint bientôt excessive. L'état général ne tarda pas à se ressentir de ce long et infructueux travail. Un traitement convenable était indiqué, on ne le mit pourtant pas en usage. Le seigle ergoté uni axi, nitre fut administré ; les contractions augmentèrent d'intensité, mais cessèrent tout à coup presque complètement vers minuit. Il s'était fait une rupture de l'utérus que les membranes du foetus avaient traversé.

La partie foetale n'avait point disparu : elle était même plus déclive, et cette circonstance permit alors de constater positivement une présentation dé la face en position mento-iliaque droite postérieure. La patiente succomba à cinq heures.

Les pulsations foetales persistaient après la mort de la mère. Mais, par suite d'une inconcevable et impardonnable négligence, l'opération césarienne ne fut faite que deux heures plus tard, et l'en-

fant avait cessé de vivre. Sa tête offrait les diamètres suivants: occipito-mentonnier, 5 pouces 6 lignes; bipariétal, 3 pouces 9 lignes. Le front et la moitié de la face étaient fortement tuméfiés ; il y avait, au niveau de la fontanelle antéro-inférieure une dépression d'un demi-pouce environ, pouvant loger la première phalange du pouce.

Beaucoup de sang s'était écoulé de la cavité abdominale au moment de l'opération. On en trouva une grande quantité encore à l'autopsie. L'utérus, outre l'incision par laquelle le foetus avait été extrait, présentait une rupture considérable en arrière et à droite. Les parois utérines, trèsépaisses dans leur moitié supérieure, étaient, au contraire, très minces dans l'inférieure. C'est dans cette partie amincie qu'existait la rupture qui s'étendait, dans une longueur de 6 pouces, jusqu'à l'orifice utérin, sans pourtant l'intéresser. Le bassin était un peu rétréci dans son ensemble; le diamètre sacro-pubien n'avait guère plus de 3 pouces, ce qui ne tenait pas seulement à l'étroitesse générale du canal, mais encore à la présence, derrière la symphyse du pubis, d'une exostose du volume d'une petite noisette. (Journal de chirurgie, par M. Malgaigne, 1845, t. III, p. 280.)

L'accouchement fut ici rendu impossible, non-seulement par la présence de la tumeur, mais encore par une présentation delà face en position mento-iliaque postérieure non réduite. Deux complications fâcheuses furent donc réunies, aussi amenèrent-elles une terminaison fatale.

Ostéosarcome. — Le cancer des os des îles et du sacrum, quand il existe chez une femme enceinte, peut devenir une cause insurmontable de dystocie; heureusement que les cas en sont rares, non pas parce que le cancer des os des iles est peu fréquent, mais bien parce qu'il est probable qu'une femme atteinte d'ostéosarcome du bassin se trouve dans des conditions défavorables pour la conception et la gestation,

Les tumeurs cancéreuses du bassin peuvent offrir un volume variable, qui rende le pronostic plus ou moins grave, Constituées tout à la fois, par du tissu osseux et des productions charnues, contenant souvent des collections liquides, elles résisteront plus ou moins àla compression, sui-

vant les différents modes de combinaison des éléments qui les composent, et par la même raison, elles s'affaisseront plus ou moins incomplètement, après une ponction faite dans l'intention de donner issue au liquide qu'elles peuvent contenir.

Toutes les modifications dont sont susceptibles les ostéosarcomes du bassin influeront Sur la gravité du pronostic ; ici l'accouchement sera possible, facile même, tandis que là, au contraire, il sera difficile ou impossible et réclamera les ressources les plus dangereuses de l'obstétrique. C'est un fait de ce genre que nous reproduisons ici, il pourrait servir d'exemple et de modèle à l'accoucheur assez malheureux pour rencontrer devant lui une grossesse compliquée par des altérations aussi menaçantes.

OBS. — Opération césarienne pratiquée avec succès pour la mère et pour l'enfant, dans un cas d'ostéosarcome du bassin; par M. le docteur VALENTIN MAYEH.

Une femme de 29 ans, d'une taille moyenne, d'une constitution délicate, éprouvait depuis trois ans des douleurs très vives dans la région sacrée, douleurs qui revenaient principalement à l'époque des règles. Survint une grossesse qui se passa normalement. L'accouchement fut spontané, mais long et douloureux. Six semaines après elle fut réglée de nouveau ; à partir de ce moment les douleurs reparurent, et continuèrent ensuite à se faire sentir journellement, surtout pendant la nuit. Lorsqu'elle entra à la clinique de la Faculté de Strasbourg, trois mois après sa délivrance, M. Stoltz constata l'existence d'une tumeur interne, fixée par sa base sur l'extrémité coccygienne du sacrum, et du volume d'un gros oeuf d'oie. La malade qui avait quitté l'hôpital, y retourna au mois de février 1844, après une absence de quatre mcis. La tumeur avait considérablement augmenté de volume, déplacé le vagin et le rectum en avant; elle était fluctuante à son centre. Une ponction exploratrice pratiquée à travers le rectum, au moyen d'un trocart courbe étroit, ne donna issue à aucun liquide ; la canule de l'instrument renfermait quelques grains blanchâtres, de l'apparence de riz ou de sagou cuit. Cette ponction

eut pour résultat d'accélérer l'augmentation de volume de la tumeur et son ramollissement. Neuf jours après, gonflement inflammatoire de la fesse droite, qui ne tarda pas à devenir fluctuant, et qui fournit à la ponction un liquide épais, noirâtre (300 grammes), entremêlé de matière* purulente d'une fétidité cadavérique, et paraissant formé de sang noir décomposé. Une nouvelle ponction faite sur la tumeur ne donna issue qu'à un peu de sang et à de la matière gélatineuse transparente d'une odeur spermatique. Les jours suivants, il s'écoula par la plaie de la fesse, une grande quantité de liquide très fétide, qui devint de plus en plus puriforme.

La tumeur interne s'était affaissée de plus de moitié; et en pressant sur elle on faisait couler le pus en nappe par l'ouverture extérieure ; le sacrum était dénudé dans, une grande étendue, et était ramolli à sa partie inférieure. Malgré des accidents qui paraissaient si graves, on vit peu à peu cette femme reprendre des forces, l'écoulement se modifier, la plaie extérieure se fermer presque complètement, et la tumeur interne s'affaisser, en restant solide et indolente.

Elle quitta l'hôpital vers la fin de juin, et M. Stoltz l'avait perdue de vue, lorsqu'elle revint à la clinique le 1 5 janvier 1846, enceinte, et se disant arrivée au huitième mois de sa grossesse. La tumeur du sacrum, qui s'était affaissée en 1 844, avait pris un accroissement à l'intérieur et à l'extérieur, qu'elle était bien loin d'avoir atteint, lors du premier séjour à l'hôpital. Toute la région sacrée et fessière formait une saillie en segment de sphère, légèrement déprimée au milieu et verticalement par la ligne de séparation des fesses, et qui avait 78 centimètres de circonférence à sa base, et une saillie antéro-postérieure de 10 centimètres; à ce niveau la peau était luisante, parsemée de veines dilatées. La tumeur était molle ou plutôt élastique et fluctuante en plusieurs endroits; région périnéale saillante et convexe; anus avançant en forme de cône; toute la région comprise entre le coccyx refoulée en arrière et en bas ; paroi postérieure du vagin formant une saillie rouge comme dans le rectocèle; excavation pelvienne occupée par une tumeur lisse, élastique, qui refoulait le vagin en avant et contre le pubis, le rectum à gauche contre le trou ovalaire. Le doigt introduit dans le vagin, le long de la symphyse pubienne, trouvait au niveau de la crête du pubis le col de l'utérus • formantun mamelon saillant et mou, ainsi que cela existedans le dernier mois de la grossesse. La tumeur intra-pelvienne était en communication directe avec la tumeur externe, et l'espace manquait

absolument pour le passage d'une partie quelconque du corps du foetus. Après s'être convaincu, par une ponction exploratrice, qu'il était impossible d'obtenir ainsi la réduction de la tumeur, M. Stoltz attendit l'établissement du travail. Après avoir de nouveau constaté l'impossibilité absolue de l'accouchement par les voies naturelles, il procéda à l'opération césarieune : il fit avec un scalpel à tranchant convexe une incision au côté droit de la ligne blanche, dirigée un peu obliquement de bas en haut et de l'extérieur à l'intérieur, commençant à quatre travers de doigt du pubis, et se terminant à environ trois travers de doigt de l'ombilic ; cette incision avait au plus 12 centimètres de long. L'opération ne présenta rien de particulier. L'enfant était vivant; la matrice se contracta bien, la perte fut modérée ; la femme n'eut point de faiblesse, point de hernie, point de hoquet, aucun phénomène spasmodique.

M. Stoltz fit quelques points de suture, et appliqua dans leurs intervalles des bandelettes ordinaires. Il y eut d'abord quelques coliques utérines; puis, sous l'influence delà teinture d'opium, la malade s'endormit ; les douleurs se calmèrent, la fièvre de lait survint à l'époque normale, l'enfant prit le sein, les points de suture tombèrent régulièrement. Tout alla bien jusqu'au vingt-neuvième jour, où la malade pouvait être considérée comme guérie de son opération, lorsque des douleurs plus vives parurent dans la région sacrée et intrapelvienne ; la tumeur se ramollit et prit un volume tellement considérable qu'il était difficile d'introduire le doigt dans le vagin. Malgré un traitement énergique, la mort eut lieu le 8 août. A l'autopsie, on trouva l'épiploon adhérent à la paroi abdominale, à l'endroit correspondant à la cicatrice extérieure de la peau ; le paquet intestinal libre de toute adhérence; plus de traces de la tumeur du bassin ; le sac qui remplissait presque toute la cavité pelvienne s'était vidé et affaissé dé l'intérieur à l'extérieur. La tumeur extérieure était formée d'un tissu fibreux, épais, résistant; elle contenait une espèce de bouillie rougeâtre lie de vin, et des esquilles osseuses. L'aile gauche du sacrum presque tout entière était détruite ; l'articulation sacro-iliaque était ouverte largement : à l'exception de l'aile droite, tout cet os avait disparu, et ses débris formaient des paillettes osseuses, mêlées à la substance cérébriforme, ou attachées aux cloisons fibreuses qui parcouraient la cavité de la tumeur. Les plexus sacrés étaient libres au milieu de cette sanie ; les muscles détruits, les ganglions voisins hypertrophiés et ramollis. {Archives, 4e série, t. XVII, p. 107.)

Ostéostéatomes.— Ce nom a été appliqué par M. Lenoir, à des tumeurs mal définies, composées tout à la fois par de la substance fibro-graisseuse et par de la substance calcaire. Ces tumeurs sont quelquefois libres dans, le tissu cellulaire du bassin, mais le plus souvent elles contractent des adhérences avec les os, et il est alors très difficile d'établir entre elles et les exostoses un diagnostic certain. Heureusement que la conduite du chirurgien doit être exactement la même dans les deux cas.

Indications relatives aux tumeurs du pelvîs.— Les tumeurs osseuses du pelvis réclament le même mode d'intervention que le rétrécissement; le siège de ces tumeurs et le degré du rétrécissement qui les accompagne doivent donc dicter au chirurgien les règles de conduite qu'il doit suivre; nous n'avons pas à les formuler ici puisque nous les avons longuement étudiées à propos des rétrécissements.

L'ostéosarcome seul mérite quelques considérations particulières ; nous avons vu en effet que ces sortes de tumeurs contiennent quelquefois des amas liquides; la ponction pourra donc rendre quelques services dans certains cas, en amoindrissant le volume de la tumeur. Le cancer, alors même qu'il existe dans les os, présente çà et là quelques points peu résistants qui permettront l'aplatissement de la tumeur au moment du passage de la tête du foetus. Quand l'ostéosarcome a au contraire acquis un volume considérable, comme dans le cas cité plus haut et observé par M. Stoltz, l'accoucheur, placé entre l'alternative de pratiquer la crâniotomie ou l'opération césarienne, ne doit-il pas faire peser dans la balance la malignité de la tumeur qui expose la mère à une mort prochaine, tandis que le foetus peut être sauvé et appelé à vivre pendant de longues années. Lorsque le diagnostic est établi d'une manière certaine, je crois qu'en bonne morale, on devrait, en se fondant sur les raisons qui précèdent, préférer l'opération césarienne à l'embryotomie.

CHAPITRE IV.

DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS.

Si quelques déplacements de l'utérus ont sur la grossesse une influence assez lâcheuse pour déterminer l'avortement, quand on n'a pas pu y remédier, il n'en est pas moins vrai que ces déplacements permettent le plus souvent le développement complet de la grossesse. Dans ce cas, presque toujours, de simples manoeuvres, en réduisant, en amoindrissant la direction vicieuse de l'organe, suffisent pour amener un travail régulier et un accouchement spontané; mais il n'en est pas toujours ainsi, soit que le déplacement ait amené des modifications anatomiques qui s'opposent au -passage du foetus, soit que la direction vicieuse ne puisse permettre au foetus de descendre dans l'excavation, soit enfin que des efforts prolongés aient épuisé la femme avant qu'on ait songé à réduire le déplacement.

Le prolapsus utérin n'est pas rare pendant la grossesse ; on en trouve des exemples dans tous les auteurs, et quand il est poussé à un degré assez avancé, on voit le museau de tanche s'irriter par son frottement contre les vêtements et subir les modifications qu'entraîne une inflammation sourde et prolongée. Le col devient dur et calleux, et il peut résister à la dilatation quand est venu le moment de l'accouchement. Des incisions sur le pourtour de l'orifice seraient alors indiquées et suffiraient probablement pour faciliter l'expulsion du foetus; mais si les con^ tractions utérines sont insuffisantes, soit parce que l'utérus est en partieen dehors de l'abdomen, soit parce que lafemme est épuisée par la durée du travail ; il peut se faire qu'on soit obligé d'intervenir et de terminer l'sccouchement. L'extraction du foetus ne présenterait ici aucune difficulté, et l'accoucheur agirait sur un utérus qu'il aurait en partie sous les yeux.

OBS.—Accouchement de jumeaux chez une femme affectée de prolapsus complet de la matrice et du vagin; par" le docteur BATHMANN.

Le 17 février 1842, M. Bathmann fut appelé chez une femme de 22 ans en travail d'enfant. Cette femme était affectée, depuis l'âge de 16 ans, d'un prolapsus incomplet du vagin et de l'utérus, qui était survenu à la suite d'efforts fréquemment répétés. Du reste, la santé était restée bonne ; les règles revenaient régulièrement et n'étaient précédées que d'une abondante leucorrhée. Deux ans auparavant, cette femme était devenue enceinte ; elle avorta au quatrième mois de sa grossesse, après de violentes fatigues et à la suite d'un saut qu'elle fit d'une voiture jusqu'à terre. A la suite de cet avortement, le prolapsus devint complet. Redevenue enceinte, l'utérus prolabé avait acquis en dehors des parties génitales le volume d'une tête d'enfant, avant que l'on réclamât les secours de l'art. Vers la fin de la grossesse survinrent de vives incommodités : la maladene pouvait ni marbher ni rester assise. Le travail commença le 17 à cinq heures, et huit heures après les eaux étaient écoulées et le travail avait cessé. M. Bathmann fut appelé douze heures après le début du travail ; il trouva la femme très affaiblie et sans aucune douleur ; le prolapsus avait le volume des deux poings ; l'orifice de l'utérus offrait une dilatation.de trois pouces à trois pouces et demi, et la tête de l'enfant était - engagée au détroit inférieur. Comme les douleurs avaient cédé depuis longtemps on procéda à l'application du forceps. La tête fut facilement extraite du bassin ; mais il n'en advint plus ainsi quand elle fut parvenue dans la partie prolabée : on fut obligé de l'y maintenir assez longtemps, et pendant que l'accoucheur faisait ' des tractions sur la tête, un aide fixait.et maintenait soigneusement la tumeur, parce que chaque traction faisait descendre de plus en plus la matrice. Après un'quart d'heure d'efforts, la tête sortit et futbien^ tôt suivie du corps de l'enfant, ce ne fut néanmoins pas sans de profondes déchirures du col. On voulut.profiter de la circonstance pour réduire l'utérus, mais dans les tentatives que fit M. Bathmann, il trouva un deuxième foetus qui se présentait également par la tête. Comme il n'y avait pas de douleurs, on procéda aussi à l'extraction par le forceps, et celle-ci fut facile. Les deux enfants, quoique bien conformés, étaient morts. On procéda à la réduction de la lumetir utérine avant la délivrance, et l'on y parvint facilement. Placenta unique avec deux cordons. (Archives, 4e série, t. II, p. 231.)

De toutes les obliquités que peut présenter l'utérus pendant la grossesse, il n'y a guère que l'obliquité antérieure qui puisse gêner la parturition de manière à exiger l'extraction du foetus. On a vu cette obliquité portée à un degré si considérable que le col était complètement refoulé en arrière, et qu'il était impossible de réduire l'organe, soit par des pressions extérieures, soit par des tractions faites directement sur l'orifice utérin. La tête du foetus, dans les cas de ce genre, descend dans l'excavation, en refoulant au-devant d'elle le segment inférieur de l'utérus, dont elle se coiffe, et qu'elle entraîne jusqu'auprès de la vulve. C'est dans ces cas extrêmes qu'on peut être contraint de pratiquer l'hystérotomie vaginale et d'extraire le foetus, Les mêmes indications se présenteraient, si, par un fait exceptionnel, l'accouchement était rendu impossible par une obliquité postérieure fortement prononcée ou par une rétroversion.

L'utérus peut encore présenter un déplacement plus singulier, qui paraît confirmé par quelques observations; je veux parler des hernies. Le pronostic porté dans ces circonstances parut quelquefois assez grave pour qu'on pût avoir recours à l'opération césarienne. Cette conduite me paraît loin de pouvoir être conseillée. Il faut ne pas désespérer aussi vite des ressources de la nature, car dans les cas rapportés par M. Velpeau, la délivrance fut heureuse quand il n'y eut pas d'intervention, et les femmes succombèrent quandon pratiqua l'opération.

CHAPITRE V.

VICES DE CONFORMATION DE L'UTÉRUS, DE LA VULVE ET DU VAGIN.

Ces vices de conformation peuvent être congénitaux ou acquis; leur histoire est d'ailleurs plus curieuse que pratique. L'imperforation du col de la matrice a été mise en doute TARNIER. 5

pendant longtemps ; plusieurs exemples, et entre autres celui publié par M. Caffe, démontrent la réalité de cette lésion; mais il est bien certain qu'au point de vue de l'accouchement, cette lésion ne peut exister qu'autant qu'elle a été produite par une inflammation du col survenue après la fécondation. Elle réclame d'ailleurs un traitement simple, des incisions qui puissent permettre l'expulsion du foetus, et l'introduction des branches du forceps si cela devient nécessaire.

Le vagin et l'utérus peuvent être séparés, sur la ligne médiane, par une cloison complète ou incomplète, de telle sorte que chez certaines femmes, il existe un véritable utérus bicorne ; cette disposition anormale, outre qu'elle expose à des ruptures utérines, nuit singulièrement à l'expulsion naturelle du foetus par la mauvaise conformation de l'organe; et dans la deuxième partie de ce travail, nous rapporterons un exemple de grossesse gémellaire dans un utérus bicorne, qui nécessita l'extraction des foetus.

Les cloisons qui obstruent le vagin occupent divers points et affectent des formes différentes; il est rare qu'elles exigent le secours de l'art, et quand elles s'opposent à l'expulsion du foetus, il suffit de les inciser pour que l'accouchement se termine seul ou par une simple application du forceps, comme daiis l'observation de M. Lemonier(l). Le vagin peut présenter une étroitesse congénitale qui paraisse incompatible avec le passage d'un foetus à terme, et cependant, quand survient l'accouchement, on est tout étonné de voir avec quelle facilité le rétrécissement est dilaté au point de permettre un accouchement facile.

Dans certains cas exceptionnels, la résistance de la coarctation est si grande que l'accouchement devient laborieux. L'exemple suivant est l'un des plus curieux que l'on puisse rencontrer.

(1) Lemonier, Bulletin delà FaQVHé, t,. V, p 21§,

OBS. —r Cparçlalion remarquable du vagin, devenue cause de dystocie.

La femme qui fait le sujet de cette observation est âgée de 38 ans, de bonne constitution, elle n'a jamais été malade, la menstruation a toujours été régulière ; depuis qu'elle est mariée, elle n'est devenue enceinte qu'après s'être livrée à un coït très douloureux. Cinq ans avant cette conception, M. Stoll avait été consulté par le mari, au sujet d'une difformité dont sa femme était atteinte, et qui consistait d'après le dire de celui-ci, dans un rapprochement tel de l'anus et de l'orifice du vagin, que, pendant le coït, il s'égarait souvent, et qu'en outre le vagin était si étroit qu'il ne pouvait admettre qu'une portion de son pénis, d'ailleurs extrêmement petit ; et encore ce n'est que le désir d'avoir des enfants qui avait pu déterminer les deux époux à un rapprochement douloureux pour l'un et pour l'autre.

Le 8 novembre 1836 la femme fut en travail d'enfantement; l'accoucheur trouvâtes dispositions suivantes : à peine pouvait-on engager l'index jusqu'à la profondeur d'un pouce dans le vagin, l'anus tiré en avant s'ouvrait à la fosse naviculaire; par conséquent il n'y avait point de périnée ; on eût dit que le sphincter de l'anus' faisait corps commun avec le constricteur du vagin. Un doigt engagé dans Je vagin, un autre dans l'anus, n'annonçaient qu'une mipce cloison entre les deux organes; il ne fut pas possible d'arriver jusqu'au foer tus. Les contractions utérines avaient commencé dans la matinée; dans leurs intervalles la femme se trouvait bien. Vers les onze heures du soir on put toucher la tête de l'enfant avec le doigt engagé dans le vagin ; ce qui causait de fortes douleurs ; à mesure que la tête pressait sur la région sous-pelvienne, l'orifice du vagin, l'anus et les parties pirçonvoisines étaient fortement poussées en avant en occasionnant de violentes douleurs sans dilater le vagin ; ce qui fit craindre la rupture des parties molles ; mais bientôt les contractions diminuèrent tellement, et finirent tnême par disparaître, au point de faire soupçonner une rupture de l'utérus, crainte qui fut éloignée par l'état général de la malade.

Dans cet état de choses, l'opérateur se décida à inciser le vagin avec un bistouri-boutonné, en donnant à son incision la même direction que pour la taille bilatérale ; par là il gagna de l'espace et l'anus .se retira en arrière. Pois, après avoir introduit un doigt de la main gauche dans l'anus, afin de dépriirier encore davantage lé rectum et

de lui faire éviter le tranchant du bistouri qui agissait dans le vagin, l'opérateur pratiqua quelques nouvelles incisions à la partie supérieure du vagin, parallèles aux incisions inférieures; arrivé enfin à une dernière coarctation qui coiffait la tête de l'enfant, M. Stoll attaqua ce dernier obstacle de la même manière que l'on incise l'orifice de l'utérus, pour cause de rigidité. Bientôt la tête s'engagea dans le canal ainsi agrandi; elle fut amenée ensuite au dehors à l'aide du petit forceps de Naegelé; l'enfant, du sexe féminin, était plein de vie, et le placenta suivit sans difficulté.

Comme l'hérnorrhagie qui succéda à ces différentes opérations paraissait assez inquiétante, M, Stoll crut devoir recourir au tamponnement fait avec une compresse remplie de charpie ; à l'intérieur on donna des toniques unis aux astringents. La puerpéralité se passa sans accidents; la femme étant rétablie, on trouva au toucher que le vagin était assez agrandi pour permettre l'introduction de deux doigts, jusqu'à l'orifice de l'utérus, et l'anus s'était tellement retiré en arrière qu'il y eut un périnée assez apparent entre ce dernier et l'orifice vaginal. Le coït se fait sans douleur; l'excrétion de l'urine et des matières fécales est normale. La mère et -l'enfant se portent bien. {Gazette médicale, année 1 839, t. VII, p. 1 86.)

M. Lombard (de Genève) a rapporté un cas fort curieux d'oblitération accidentelle du vagin. Une femme enceinte se fit dans les parties génitales une injection avec de l'acide sulfurique, dans l'espérance de se faire avorter. L'avortement n'eut pas lieu ; mais il y eut une inflammation très vive du vagin qui détermina l'oblitération complète de ce conduit. L'accouchement fut entravé ; une rupture de l'utérus survint, et cette pauvre femme périt victime de sa malheureuse tentative.

« Avant d'abandonner ce sujet, je dirai quelques mots d'une disposition qui exige des remarques particulières ; je veux parler de l'absence complète de la partie inférieure du vagin, tandis que la partie supérieure de ce conduit s'ouvre dans le rectum, dans la vessie ou à la paroi antérieure de l'abdomen. La conception peut avoir lieu, et a lieu en effet, lorsque le vagin communique dans le rectum. Barbaut {Cours

d'accouchement, p. 59) en rapporte deux exemples. Dans le premier, l'accouchement se termina par les seules forces de" la nature, au moyen d'une déchirure qui s'étendit jusqu'au méat urinaire; dans le deuxième, on jugea à propos de faire une incision en avant pour faciliter la sortie du foetus. Dans l'observation qu'on lit dans une thèse soutenue en 1750 sous ,1a présidence de Louis, la femme accoucha heureusement'; l'anus fut à peine déchiré. Le hasard a fait connaître à M. Marc un fait de cette nature, qu'il cite à l'article IMPUISSANCE, dans le Dictionnaire des sciences médicales. Enfin, dans un journal italien, on lit l'histoire d'une femme qui n'avait jamais été réglée, et dont la fécondation avait eu lieu par l'anus. Elle fut prise des douleurs de l'accouchement, et pour frayer un passage au foetus, on pratiqua une incision de la longueur de trois pouces dans la direction du vagin.

» On arriva heureusement jusque sur la tête de l'enfant qui était bien conformé et vivant. Ce qui a été dit relativement à l'imperforation du vagin doit s'appliquer au cas où l'orifice inférieur du vagin vient se montrer tout près de l'anus. Il est plus rare de voir le vagin s'ouvrir à la partie antérieure de l'abdomen.

» Cependant Sligmann décrit, dans les Éphémérides des curieux de la nature, une disposition semblable, qu'il avait observée chez une jeune fille de vingt-trois ans ; et Morgagni raconte l'histoire d'une autre fille qu'une semblable conformation n'empêcha pas de se marier et de devenir mère.

» Gianilla, qui lui donnait des soins, fut obligé de dilater l'ouverture extérieure pour qu'elle permît le passage de l'enfant.

» Huxham nous a laissé l'observation d'une femme dont le vagin se terminait au-dessous du nombril, qui, à l'aide d'une incision, accoucha heureusement d'un enfant vivant. Dans des cas semblables, ce serait certainement la conduite qu'il faudrait tenir plutôt que d'attendre des efforts peut-être impuissants de la nature, la dilatation des conduits ou la déchi-

ritre des parties voisines j mais en même temps on sent quelle précaution il faudrait apporter pour ne pas intéresser la vessie et le péritoine. Si le vagin s'ouvre dans la vessie, la conception peut avoir lieu i car le méat urinaire a été quelquefois dilaté au point de pouvoir admettre le pénis; Néanmoins, aucun fait ne démontre la possibilité d'une semblable fécondation: » {Dictionnaire en 30 volumes; DYSTOCIBJ t; X, p; 589.) Des brides, des cicatrices vicieuses^ peuvent occuper la vulve et le périnée, et mettre un obstacle plus tard à l'aecod-* chemenL. Les faits de ce genre ne sont pas rares* De la Motte (1) en cite urte observation assez remarquable^ Auguste Bérard,' dans le Dictionnaire fin 30 volumes, rapporte qu'après une périnéoraphie la Vulve fut si rétrécie que les rapprochements sexuels en devinrent impossibles; On trouve aussi; dans le tome V de la Gazette médicale (avril 1837f p^ 13), une observation de dystocie causée par une cicatrice survenue à la suite d'une Opération d'épisiorapllie: Tous les faits de ee genre 6e ressemblent, et la conduite de l'accducheur est des plus simples quand il se trouve en faGe d'un fait semblable : quelques incisions, et) s'il le faut, Une simple application du forceps, terminent l'accouchement, ainsi que cela 9e lit dans la dernière observation dont j'ai fait mention.

CHAPITRE VI.

RESISTANCE TROP GRANDE DU CANAL VULVO-UTERIN.

Quand les voies de la génération présentent l'apparence d'une conformation parfaite, quand l'exploration la plus corail plète ne fait reconnaître aucune tumeur qui la déforme; quand aucun rétrécissement congénital ne les rétrécit) on les voit cependant; dans certains cas; mettre encore obstacle au passage dû foetus S ce sont ces cas que nous devons étudier dans ee chapitrés

iî)bé la Motlé; t. Il, p; 1030.

Rigidité du coi. — Dans certaines circonstances, les fibres du col semblent avoir une résistance extraordinaire que nulle altération anatomique ne peut expliquer; c'est une espèce de résistance passive en vertu de laquelle le col neGède pas à la dilatation, et quand on applique le doigt sur l'orifice on n'y sent pas la tension particulière que nous étudierons plus loin sous le nom de spasme du col. Toujours est-il que chez certaine femme, le travail se prolonge sans que l'orifice se dilate, celui-ci conserve au contraire une certaine épaisseur, et c'est en vainque les contractions utérines se succèdent et que la femme s'épuise en d'inutiles efforts.

Quand les moyens ordinaires qu'on emploie en cette occasion) bain, saignée, chloroforme, belladone, ont échoué, il faut débrider l'orifice, car la dilatation forcée est aujourd'hui complètement bannie de la pratique obstétricale. C'est là une première opération qui peut suffire. Dans un grand nombre de cas, l'accouchement se fera ensuite spontanément. Mais assez souvent les forces de la femme sont épuisées quand on pratique les incisions du col, et il convient de terminer l'accouchement par une application du forceps; c'est la pratique suivie à l'hôpital de la Clinique par M. P. Dubois, Depaul, Pajot. On peut en trouver la confirmation dans les observations publiées sur ce sujet dans la thèse du docteur Tissier(l).

Spasme du col utérin. — L'obstacle qui arrête la dilatation du col ressemble, dans certains cas, aune espèce de contraction tétanique des fibres du col de l'utérus, contraction qui a reçu le nom de spasme du col. Cette affection, différente delà précédente, au point de vue pathologique, s'en rapproche singulièrement au point de vue thérapeutique. Les mêmes moyens peuvent être employés, et souvent de part et d'autre on est obligé de pratiquer des incisions multiples sur l'orifice et de terminer l'accouchement par le forceps. Le moment où l'on doit agir est indiqué par les conditions de la mère ou du foetus.

(1) Tissier, Thèse inaugurale, Paris, 1860.

Après s'être laissé dilater complètement, après avoir été franchi par la tête du foetus ou par le tronc dans les présentations du siège, le col peut encore se rétracter spasmodiquement sur le cou de l'enfant et produire un arrêt dans l'expulsion du foetus dont la cause est souvent difficile à diagnostiquer. Dans un semblable cas on devrait terminer l'accouchement par des tractions faites avec ménagement ou par l'application du forceps.

Résistance du périnée et de la vulve. — Le périnée doit,

au moment de l'accouchement, se convertir en une gouttière qui se termine à la vulve; les plans nombreux et résistants qui composent le plancher du bassin, doivent céder peu à peu devant la tête du foetus qui les refoule progressivement jusqu'à ce que les voies soient suffisamment élargies ; mais dans certains cas, le périnée semble doué d'une résistance si grande que la descente de la tête ne fait aucun progrès, les contractions utérines s'épuisent en vain et l'accoucheur doit terminer l'accouchement par Une application du forceps. De tous les cas de dystocie, c'est sans contredit le plus fréquent et le moins grave; le maniement du forceps demande cependant certaines précautions : les tractions doivent être faites avec une grande lenteur, de manière à donner aux tissus le temps de se dilater ; une traction trop brusque exposerait presque certainement à la rupture du périnée; loin d'être faite rapidement, l'opération doit être faite lentement.

Le moment où l'on doit intervenir sera fixé suivant le cas : l'opportunité peut dépendre de l'état de la mère ou du foetus, mais le temps qui s'est écoulé depuis que la tête appuie sur le périnée doit être pris en sérieuse considération ; il est prudent de ne pas laisser s'écouler plus de cinq ou six heures après la fin de la première période, une expeCtation prolongée plus longtemps exposerait la femme à de graves lésions traumatiques des parties molles.

La résistance du périnée peut être liée à une étroitesse de la vulve, et ces deux causes réunies empêchent la sortie de la

tête qu'on aperçoit quelquefois entre les grandes lèvres entrouvertes. Quand une pareille situation se prolonge, on doit terminer l'accouchement par une application de forceps, en évitant soigneusement de laisser les cuillers de l'instrument porter sur le segment postérieur de l'anneau vulvaire. Les tractions doivent être faites avec une extrême précaution pour éviter une déchirure de la vulve et du périnée ; aussi quand l'orifice extérieur des organes de la génération parait trop étroit pour permettre le passage de la tête, il faut y pratiquer, de chaque côté, une petite incision latérale d'un centimètre de long à peu près, et aussitôt la tête franchit l'orifice avec la plus grande facilité.

CHAPITRE VII.

DES TUMEURS DES PARTIES MOLLES DU RASSIN.

Bien qu'un bon nombre de ces tumeurs soient de même nature, comme leur influence sur le travail de l'accouchement varie surtout suivant leur siège', nous établirons, d'après ce dernier caractère, quelques divisions qui faciliteront l'étude du sujet.

Chemin faisant, nous aurons soin de mettre en relief les indications à remplir dans les différents cas ; car nous ne devons pas perdre de vue ces questions que doit se faire l'accoucheur en présence de ces divers états pathologiques.

Faut-il intervenir ?

Quand faut-il intervenir ?

Comment faut-il intervenir?

Nous nereviendrons pas ici sur les tumeurs dont le point de départ se trouve dans les parties dures du bassin; nouslesavons déjà étudiées dans le chapitre consacré aux rétrécissements.

Nous diviserons les tumeurs des parties molles de la façon suivante :

1° Tumeurs de la vulve et du vagin ;

2° Tumeurs de la vessie;

3° Tumeurs du rectum;

k° Tumeurs du col de l'utérus ;

5° Tumeurs du corps de l'utérus;

6° Tumeurs péri-utérines ou de l'excavation.

Nous suivrons partout une marche uniforme pour tirer les indications relatives à ces tumeurs, qui sont :

a. Réductibles ou irréductibles ;

6; Fixes ou mobiles;

c. Solides ou liquides.

On comprend combien cette classification est importante; les tumeurs réductibles seront rétro-pulsées ; les tumeurs mobiles fuiront au-devant de la tête du foetus; les tumeurs liquides seront ponctionnées.

Nous arrivons ainsi à cette coneliisibn que les tumeurs les plus graves sont les tumeurs irréductibles fixes et solides.

Les trois premières manières d'être des tùmëurS : réductibilité, mobilité, état liquide, ne sont donc pas capables de produire un obstacle bien sérieux à l'accouchement; niais il n'en est pas ainsi des.trois états différents que nous leur avoùs opposés : irréductibilité, fixité et solidité.

Ces trois états combinés : fixité, solidité et irréductibilité des tumeurs, constituent un haut degré de gravité. Si la tumeur est volumineuse, si l'extirpation en est impossible, l'accoucheur se trouvera forcément amené à Opter entre l'embryotomie et l'opération césarienne.

Au point de vue qui nous occupe, celui de l'extraction du foetus, on pourrait classer les tumeurs en tumeurs graves et en tumeurs bénignes.

Les tumeurs bénignes seraient celles qui présenteraient au moins l'un des trois caractères suivants : mobilité, reductibilité, état liquide. Quand, au contraire, ces trois caractères manquent en même temps, les tumeurs, par ce seul fait, acquièrent nécessairement un triplé état de gravité, en devenant

solides; fixes et immobiles tout à la fois, et méritent alors le nom de tumeurs graves. Ce sont celles-ci qui font naître des indications de la plus haute importance.

Quelle que soit leur nature, ces tumeurs ont pour effet de créer dans ces circonstances, des rétrécissements du bassin par obstruction, comme l'a dit M. Dubois, et les indications thérapeutiques dans ce cas, sont en réalité à peu près les mêmes, que pour les rétrécissements ossèûx ; le volume de la tumeur, ou si l'on veut, le degré du rétrécissement devient la source principale des indications"; Nous renvoyons donc à ee i^ue nous en avons-dit au chapitre dans lequel nous traitons la question;

Il faudra se rappeler cependant qu'un obstacle produit par des parties molles possède toujours un certain degré de corn- 1 possibilité; quil est difficile de déterminer à l'avance; aussi nous devons avertir que les limites; dans lesquelles telle ou telle opération est possible ou nécessaire, sont beaucoup moins précises; pour les rétrécissements par obstruction; que pour les rétrécissements par vice de conformation.

Une autre différence sépare encore les rétrécissements par obstruction des rétrécissements par vice de conformation; c'est la possibilité d'enlever la tumeur qui met obstacle à l'aceouchement;

Quand l'accouchement est spontanément possible, ou quand on peut extraire le foetus par le forceps ou la version; il est inutile d'enlever la tumeur; quand au contraire l'extraction du foetus est impossible) l'ablation de la tumeur est indiquée toutes les fois qu'on le peut.

Enfin* quand l'extraction du foetus et l'ablation de la tumeur sont reconnues impossibles, il n'y a plus qu'à choisir entre l'embryotomie et l'opération césarienne.

Les indications que nous venons de formuler devront s'appliquer à toutes les tumeurs que nous étudierons dans la suite de de chapitre. Nous ne les répéterons donc pas pour «haque tumeur en particulier; afin d'éviter des redites inu-

tiles, nous bornant à mettre en évidence ce qui sera plus directement relatif à chaque tumeur.

Les tumeurs de l'excavation sont d'ailleurs si nombreuses que nous ne devons étudier que les plus importantes ou les plus communes.

§ I. — Tumeurs de la vulve et du vagin. ,

OEdème de la vulve. — Nous n'avons pas trouvé d'exemple d'accouchement absolument empêché par l'oedème de la vulve; ordinairement les seules forces de la nature suffisent : cependant si la vulve était distendue par une infiltration oedémateuse trop considérable, il pourrait y avoir un retard fâcheux à la terminaison de l'accouchement et nécessité d'intervenir. De plus, cet oedème de la vulve et des grandes lèvres n'esjt presque jamais limité à ces organes, il s'étend presque toujours au périnée. Le médecin, dans ces cas, doit faire des mouchetures avec une lancette, afin de prévenir ces déchirures périnéales que l'on voit si souvent survenir dans ces circonstances.

Les paquets variqueux et les thrombus de la vulve, qui sont le résultat de la rupture de quelques vaisseaux et constitués par un épanchement plus ou moins circonscrit dans le tissu cellulaire, constituent des phénomènes pathologiques qui peuvent causer un obstacle à l'accouchement, à cause des dimensions considérables que peuvent présenter ces tumeurs.

Mais ces tumeurs sont liquides et mobiles, et leur voisinage de l'orifice vulvaire fait qu'elles peuvent être ,en partie chassées par la tête qui les pousse au dehors.

Cependant si le travail se trouvait trop prolongé par la gêne due à ces thrombus de la vulve, si les contractions utérines se ralentissaient, si l'enfant souffrait ou si là mère était épuisée par la prolongation du travail, il faudrait ne pas hésiter, inciser largement si le thrombus existait depuis quel-

que temps, faire une simple ponction s'il n'était survenu que depuis peu d'heures, enfin vider la tumeur du sang qu'elle contiendrait.

Les végétations syphilitiques (poireaux, choux-fleurs, tumeurs gommeuses) de la vulve peuvent aussi, par leur multiplicité, plutôt que par leur volume intrinsèque, mettre obstacle à la terminaison de l'accouchement. Dans ce cas le médecin devra les exciser, surtout si elles se trouvaient situées au niveau de la symphyse pubienne, où elles pourraient être plus nuisibles à l'accouchement que sur toute autre partie de la vulve.

Les tumeurs kystiques siégeant à la vulve, les kystes des grandes lèvres, devront être ponctionnés aussi toutes les fois qu'ils pourront entraver la parturition. Une simple ponction suffira pour les kystes séreux ; les kystes contenant une matière solide devront être incisés.

Les phlegmons ne fournissent aucune indication spéciale, non plus que les abcès ; rarement ils sont assez développés à cette région pour empêcher une dilatation de la vulve, suffisante au passage de la tête du foetus.

Tumeurs fibro-plastiques.—Dans les grandes lèvres on peut aussi trouver des tumeurs fibro-plastiques ; mais ces tumeurs qui sont toujours, dans cette région, dedimensions assez limitées, pourront rarement mettre une entrave à la dilatation de la vulve et au passage de la tête de l'enfant,, car elles jouissent dans les grandes lèvres d'un certain degré de mobilité, qui leur permet de fuir devant la tête du foetus.

Tumeurs squirrheuses, encéphaloïdes de la vulve, fongueuses, etc. — Les dégénérescences squirrheuses de la vulve peuvent offrir un obstacle presque invincible à la terminaison de l'accouchement, car les parties dégénérées sont inextensibles, et empêchent même par leur présence là dilatation régulière des parties environnantes; d'où le précepte de réséquer ces tumeurs pendant le travail de i'accouchement.

Si la tumeur occupait une grande partie de la vulve, et qu'uqe application de forceps ne pût que difficilement vaincre la résistance, il faudrait dans ce cas faire quelques incisions sur la tumeur elle-même.

OBS. — Accouchement opéré par l'incision du périnée, par M. Kroon (1).

M. Kroon ayant été appelé près d'une femme de vingt-trois ans qui était dans les douleurs de l'enfantement, constata un obstacle au périnée, qui, par suite d'une blessure et d'une ulcération antérieure dont il restait des cicatrices, s'était considérablement grossi. Les grandes lèvres étaient altérées à un tel point qu'elles semblaient affectées d'une tumeur cystique. L'endroit où la réunion de ces appendices se perd dans le périnée, était déformé par l'existence d'un bourrelet épais d'un demi-pouce; le périnée lui-même présentait une figure irrégulière et l'ouverture du vagin n'était pas d'un diamètre plus grand qu'avant l'époque de la défloraison. M. Kroon conçut d'abord l'espérance que la nature parviendrait à se frayer une route et il se contenta de faire appliquer des cataplasmes émollients pour détendre les parties ; mais, voyant que là délivrance né pouvait s'opérer et que la tête prenait une autre direction et pressait le rectum, il craignit qu'elle ne déchirât la cloison reotorvaginale et ne s'ouvrît un chemin par l'anus. Il se détermina à inciser la bride périnéala et à détruire par là l'obstacle qqi seul s'opposait à la terminaison dp l'accouchement. Cette opération fut exécutée; l'enfant était mprt et fut retiré avec le forceps. Quelques semaines suffirent pour rétablir la malade.

Renversement du vagin;—L'oedème du vagin coexiste presque toujours avec l'oedème de la vulve, son. traitement ne diffère en rien de celui que nous avons indiqué pour l'oedème fies grandes lèvres ; seulement ici, il faudra agir plutôt, car l'in-r filtration du liquide dans l'épaisseur des parois vaginales pré(■1)

pré(■1) universel, U LI, p. 380;

dispose.à cet accident, que de la Motte désigne sous le nom de phimosis du vagin, et qui estconstitué par un refoulement en bas des tuniques vaginales, de façon qu'il se fait une véritable hernie partielle de l'organe>; dans ce cas il y a indication de terminer le travail le plus rapidement possible.

Thrombus du vagin. — Ici les accidents peuvent être beaucoup plus graves que dans les thrombus de la vulve, tant à caiise de la grande quantité de sang qui peut s'épancher et fprnier des turneurs. cpnsjdérables, qui bouchent plus ou moins complètement l'excavation, que parce qu'il §§(, plqs difficile d'y porter remède.

Lorsqu'un thrombus du vagin vient à se former, et qu'il n'a pas encore acquis un volume très considérable, bien qu'il suffise déjà à entraver la sortie du foetus, nous croyons que le médecin accoucheur doit se hâter de terminer l'extraction du foetus le plus rapidement possible; car il est bien probable que cette, tumeur se développerait de plus en plus par le séjpur prolongé de la tête du foetus dans l'excavation. Nous avons déjà étudié cette question dans le chapitre II.

Les phlegmons et les abcès àw vagin ne présentent pas non plus d'indications bien précises ;.s'ils étaient assez volumineux pour entraver l'accouchement, il faudrait les inciser.

Les kystes assez considérables pour obstruer l'excavation devront être ponctionnés.

Les polypes du vagin peuvent rarement entraver le trayajlj il ne fau), pas trop se hftter d'agir, car ordhiaireinent les efforts expulseurs dp l'utérus suffisent pour yajnpre leur résistance et souvent on les a vus repousses par Ja tête, du ffisfus au dehors de l'orifice vulvaire. « M. Gensoul ayant été obligé d'appliquer le forceps, saisit en môme temps la tête et le corps fibreux dont le pédicule adhérait à la partie supérieure du vagin et les amena tous deux à l'extérieur. Le polype pesait 22 onces. «(Cazeaux.)

OBS. — Présence d'un polype volumineux dans le vagin.

La femme D..., du village de Tilf, enceinte pour la quatrième fois, éprouva, au bout de cinq mois de grossesse, de la difficulté dans l'émission des urines et une constipation opiniâtre. Elle sentit vers le même temps un corps qui, par intervalles, se présentait entre les lèvres; au mois d'août 1803, le travail se déclara, mais dès les premières douleurs, un corps volumineux vint tomber entre les parties génitales.

Un officier de santé appelé par la sage-femme affirma que la tumeur était formée par l'utérus, que l'enfant y était contenu et qu'il fallait une opération pour l'extraire. En conséquence, il partit pourse munir des instruments convenables.

Dans l'entrefaite survint un autre officier de santé. Celui-ci examina d'abord la tumeur sans en reconnaître la nature, et comme il la maniait en tous sens, il glissa par hasard les doigts en haut et en arrière, et rencontra la tête de l'enfant; croyant alors qu'il pourrait Opérer la version et terminer l'accouchement avant le retour de son confrère, il introduisit la main dans l'utérus et se hâta d'amener les pieds r mais lorsqu'il s'agit d'entraîner la tête hors de l'excavation et lui faire franchir le détroit inférieur, de grandes difficultés se présentèrent. On fut obligé de se livrer aux efforts les plus pénibles, d'exercer les tractions les plus violentes, et l'enfant périt pendant ces manoeuvres, au moyen desquelles on réussit pourtant à l'entraîner au dehors.

La tumeur restait pendante entre les cuisses sans que personne osât y toucher. Le deuxième jour, elle exhalait une odeur fétide. Ansiaux, appelé auprès de la malade, reconnut un polype dont le pédicule allongé était implanté à la partie antérieure et supérieure du vagin. Il fit la ligature de ce pédicule, et excisa de suite la tumeur qui pesait deux livres et un quart. (Ansiaux, Clinique chirurgicale. Liège, 1829, p. 194. Rapportée par Danyau, Vices de conformation du bassin, p. 239.)

Quand les polypes sont implantés très haut sur les parois vaginales, si leur pédicule est court, ils peuvent alors consti-

tuer un obstacle sérieux et il faudrait les réséquer en partie ou en totalité, suivant les indications; car ici on ne peut rien dire de précis sur la conduite à tenir par le praticien .

Tumeurs squirrheuses et encephaloïdes fongueuses, etc. — Si par sa dégénérescence cancéreuse, le vagin constituait un empêchement sérieux à la terminaison de l'accouchement, comme nous savons que les dégénérescences de cet organe sont liées à des lésions considérables chez la mère, peut-être devrions-nous, si l'enfant présentait des signes certains de vie, faire l'opération césarienne, en ayant soin toutefois de placer la mère dans de bonnes conditions pour cette opération. Nous ne nous résoudrions toutefois à faire cette opération que dans les cas extrêmes, et quand il est démontré que l'accouchement par les voies naturelles est impossible, sans compromettre la vie de l'enfant.

§ II. — Tumeurs de la vessie.

Les tumeurs de la vessie peuvent être constituées : 1° par une rétention d'urine, 2° par un calcul vésical, 3° par la vessie ayant subi une dégénérescence morbide dans sa texture.

1° La simple distension de la vessie par l'accumulation de l'urine peut entraver le travail; ce réservoir, distendu par l'urine, peut être refoulé par la tête de l'enfant et causer un obstacle à l'accouchement.

Les indications sont simples. Il faut d'abord vider la vessie par le cathétérisme, puis essayer de réduire la tumeur en la pressant légèrement avec deux doigts contre la paroi postérieure de la symphyse pubienne dans l'intervalle des contractions utérines et la repousser en haut.

C'est ainsi que madame Lachapelle réussit dans un cas de cystocèle vaginale, à réduire la vessie. Il faut toutefois necesTARMER. 6

ser de la maintenir réduite que lorsque la tête est assez engagée pour la fixer elle-même.

Si le cathétérisme était devenu impossible et que la tête, trop engagée, menaçât de faire rompre la vessie pendant les contractions, on serait obligé de la ponctionner afin de la vider.

2° Tumeur formée par la vessie contenant un ou plusieurs calculs urinaires. — Jacques Guillemeau, dans son Traité de la grossesse et de l'accouchement des femmes, cite le premier cas de calcul vésical qui soit dans la. science obstétricale; Louise Bourgeois, dans son Traité des maladies des femmes grosses, cite un second exemple de calculurinaire ayant entravé l'accouchement.

Depuis cette époque, des exemples nombreux sont venus enrichir la science et donner l'indication de la conduite îï tenir.

Pour entraver l'accouchement, il faut que le calcul occupe, par rapport à la tête, l'une des positions suivantes : ou qu'il soit pris entre la tête ej; le Pi}bi3, QU qu'il ge Jrouve au-dessous de la tête.

Le calcul peu| être réductible lorsque, la tète n'est pas encore fortement engagée danjs J'excayatipn ; pn. pourra alors, enivp les epptraptjpng utérines, se/servir d/un repopssqir pour refouler la tête du foetus au-dessus du détroit supérieur, tandis qu'ayee ja main resfée Jibre, on rpcjuba le palcpl audessus dû détroit supérieur, (pqbojs, Thèse de, concours, P, 83), "

Le calcul peut être irréductible. Engagé entre la têtç 4|4 foetus et, les pubis agissant alors cprnme un cpin, il ne permettra, pas plus, de reppusser ja tête au-dessus du détroit supérieur qu'i} ne permettra à celle-ci de fjgseendre plus bas. Ici je volume du calcul jQuera un grand ïOle dans les indications.

L'extraçtipn du çajpql est éyidernmenf indiquée. ; tnajs çpinmerit la pratiquer, Jorsqug jp cajçuj fP- lrSuïP ftu-dessous (Je.

la tête du foetus? S'il est petit, il peut s'engager dans le canal de l'urèthre et sortir poussé par la tête du foetus ; mais, lorsque le volume du calcul est considérable, la terminaison, si l'on n'intervient pas, sera presque à coup sûr la gangrène des parois de la vessie ou leur déchirure. L'exemple que cite Smellie n'est point pour nous une expulsion simple du calcul par le CEjnal de l'urètljrg ; il était gros comme un gésier d'oie et pesajt 1QP grarnjnps. Nous pensons, qu'il y a eu. une déchirure quelconque qui fut cause de l'incontinence d'urine qu persista chez cette malade.

Le médecin accoucheur intervenant à temps, au contraire, peut prévenir de tels désordres ; c'est ainsi que M. Dubois (cas cité dans sa Thèse de concours, p. 13) put, en appliquant le forceps dans un cas de calcul suffisant pour immobiliser la tête, terminer heureusement l'accouchement. Ce calcul fut. extrait de la vessie de cette femme peu de temps après.

De la Motte fit l'extraction d'un calcul fixé dans l'urèthre, et après cette opération, la femme put accoucher facilement.

M. Monod a communiqué à la Société de chirurgie une observation très intéressante.

Un calcul étant repoussé par la tête et mettant obstacle à l'accouchement, M. Monod fit quelques tentatives de lithotripsie. Ces tentatives échouèrent, et elles échouent dans de semblables cas, parce que la compression du calcul ne per- . met pas le développement des instruments lithotripteurs. M. Monod fit alors une incision verticale sur la tumeur même, et fit l'extraction d'une pierre qui pesait 86 grammes. Les suites de cette opération furent des plus simples. Une semblable conduite devrait être suivie dans un cas semblable.

Quand le diagnostic d'une pareille cause de dystocie est méconnu, les plus graves complications peuvent en résulter. L'observation suivante en est.un exemple i

OBS. — Accouchement empêché par la présence d'un calcul dans la vessie. (Obs. Threlfall.)

Ellen Griffiiths, trente-quatre ans, santé faible, est prise de douleurs d'enfantement le 22 juin dans la nuit. La sage-femme constate que le bassin est occupé par une tumeur volumineuse, mobile dans sa partie supérieure et adhérente par en bas; cette tumeur est molle, mais inférieurement on trouve un corps dur volumineux. Douleurs vives, col d'utérus très élevé, la poche des eaux se rompt. Le 24, les douleurs redoublent, le corps dur poussé fortement par en bas, on peut sentir la tête de l'enfant. L'accouchement ne se fait pas. — Crâniotomie. — Mort de la mère. — On trouve à l'autopsie un calcul de la vessie pesant 6 onces et plus. {Arch., 1" sér., n" 19, p. 601.)

3° Dégénérescence cancéreuse de la vessie. — Oberteufer, médecin suisse, cite dans un article du Loder journal, t. III, p. 3â2, un cas de dystocie par suite de dégénérescence cancéreuse de la vessie, qui, dans ce cas, était bilobée ; un des lobes de cet organe étant encore perméable à l'urine, l'autre étant formé par la dégénérescence des parois vésicales et contenant du pus. Mais, dans ce cas, il y avait des lésions multiples, l'utérus, les trompes, et les ovaires avaient aussi commencé à subir la dégénérescence cancéreuse.

Lever cite un cas qui semble prouver que la dégénérescence cancéreuse des parois vésicales peut constituer un obstacle à la parturition.

Dans des cas semblables, si l'enfant était encore vivant, il faudrait évidemment l'extraire le plus vite possible.

§ III. — Tumeurs du rectum.

Rétention des matières fécales. — Ce genre d'obstacle à l'accouchement était connu dès la plus haute antiquité. Avicenne

croyait de plus que les végétations et les hémorrhoïdes pouvaient empêcher l'accouchement ; mais la mobilité des parties et la petite dimension de ces tumeurs font qu'elles ne sont pas un obstacle à l'accouchement.

L'administration des lavements sera bien souvent suffisante, mais dans quelques cas ils seront impuissants. Guillemeau ayant échoué avec les lavements et les purgatifs, agit directement sur les excréments contenus dans le gros intestin.

Lauverjat cite aussi un cas dans lequel il fut obligé d'introduire son doigt dans le vagin de la femme et d'écraser les matières contenues dans l'ampoule rectale, après quoi il fit administrer deux lavements qui débarrassèrent l'intestin des matières stercorales.

Fournier {Dict. des sciences méd., t. IV, p. 155) cite un cas où l'anus s'ouvrant dans le vagin, il y eut dystocie, par accumulation dans le rectum de matières fécales et de noyaux de cerises ; un lavement suffit pour débarrasser l'intestin et pour permettre la terminaison de l'accouchement.

Dégénérescence cancéreuse du rectum. —■ Cette affection qui est assez commune, ne nous a pas fourni d'exemple sérieux de dystocie. Les applications de forceps suffiront à vaincre la résistance lorsque les lésions n'occupent que le rectum.

§ IV. — Tumeurs du col de l'utérus.

OEdème. -,— Lorsque le travail se prolonge et que la tête comprime la lèvre antérieure du museau de tanche, entre elle et la symphyse pubienne, il survient souvent une infiltration oedémateuse de cette lèvre. On observe surtout cette lésion, lorsque la tête du foetus est descendue dans l'excavation, coiffée pour ainsi dire par le segment antérieur de l'uté-

rus; Cet obstacle à l'accouchement n'est pas grave, car le, médecin pourra toujours faire des mouchetures sur la lèvre oedématiée et lorsque la sérosité sanguinolente infiltrée se sera écoulée, une application de forceps suffira pour délivrer la femme.

Varices et thrombus du col. — Dans 1 lés dèïhlers tèttips de là grossesse, lès Vaisseadx dli col utérin, très dilatés, {jèuveïit se rompre et constituer un véritable thrombus du muëèdù de tàhché ; ce thrombus 1, qui peut mettre iiiî obstacle sériëfitf à là terminaison 1 de l'accouchement, est ûti accident grave, car Pti à vu des exemples de mort rapide de là riièFe pdr Hérftôf'- rhigies cbiiséciltives à là rUptUre de ëèttë poche saïigdlhe. Il faudra donc, si l'on s'aperçoit du moment où cOmmfeMêe là formatidri du thrombus, terminer l'aëcOucllëhlent le plus râp'idëihènt possible par tine application de fdrcëps.

Oh trouve dans \h Revue mêdïc(j-chifUrgicdtè[l)titi thémdlfë intéressant sur là formation des fhrtimbûs du. Col dé l'ùtérûS, et siir leur .gravité ; j'en extrairai (jtte1c|UeS ffaghiëhts importants rapportés par le docteur Montgomery.

Forme pdHitMlière du thrombus survenant pendant lé travail de l'accouchement, par le.docteur MONTGOMERY.

Je fus appelé fJoliF assiste? rhàastrië B..., le 11 mars 1850, à dix heures du matin. Elle avait eu d'un premier lit six enfants dont le dernier n'avait que cinq ans. La nuit précédente, elle avait eu des selles liquides et dès 1 pertefe de sdhg.

A mon arrivée lé travail était établi; il y avait Un peu d'hémorrhagië. La partie inférieure du col était saillante, épaisse; spongieuse;

(1) Malgaigne, Revue médico-chirurgieal, 1852, p. 48.

ressemblant à tin fragniërit de placenta. Lé sàhg nié paraissait S'écouler de cet endroit. La présentation de la tête était régulière; l'accouchement avançait; la tumeur se vida sous la pression de 1H tête de l'enfant, et l'hérnorrhagie s'arrêta. Quelques instants après» l'accouchement était terminé. Le rétablissement fut prompt.

Le mari, qui est médecin, fut d'autant plus effrayé par l'hémorrhagie qu'il criit, après fexamen dès parties, que le placenta se trouvait au coi. C'est alors que je fus appelé. En examinant là malade je fils d'abord de Sdn avis, Cependant en examinant de tfoùvëdu, je finis par m'aSsUrër qUë là turfleùr prise pouf le pldcefitâ' ri'étâit pas seulement appliquée à la surface interne de la matrice, mais qa'elle faisait partie de sa substance! Il était impossible de loger le bout du doigt entre la tumeur et le tissu utérin et, par contre, on le passait aisément derrière ou tout autour.

2° il n'y a pas longtemps que j'ai été à même de voir cette même modification pëiidànt le travail. La malade avait déjà eu quatre enfants et l'accouchement s'annonçait bien (4 0 octobre 1880). Les dotllëùrs devirifêrit sérieuses après fécoùlëriiënt des Baux, niais elles diminûérérit sensiblement après la tutriéfactiori de la lèVre antérieure qui fut entraînée en bas avec la tête et vint faire saillie sous l'arcade pubienne. Elle était d'une couleur pourpre foncé, comme celle du sirop de groseille. Mais elle disparut bientôt. La malade perdit alors une ou deux onces de sang très noir, quelques minutes après les douleurs devinrent expulsives et l'accouchement fut bientôt terminé. Il n'y eut aucune suite fâcheuse.

Kyste et abcès du col utérin^ ■— Ces différentes lésions pourraient former Un obstacle sérieux à l'àtiCouChëhlënt ëh acquérant un Volume considérable. Bôfiët cite l'exemple d'un lâfgë abëès cjlii oc'cupait le col dé l'utérus ; la fertithè mourut sans être délivrée. Les tentatives d'extraction du foetus devraient toujours être, dans un cas semblable, facilitées par une ponction préalable.

Corps fibreux du col. — Ces corps agissent surtout en mettant obstacle à la dilatation du col. Chaussier cite un cas qu'il a observé et dans lequel une tumeur fibreuse du vdlunie

de la tête d'un enfant occupait la lèvre postérieure du col : l'enfant et la mère moururent pendant le travail.

Madame LachapeUe cite une observation dans laquelle une tumeur qui semblait renfermée dans les parois latérale et postérieure du col, et qui offrait les dimensions d'une tête foetale, permit néanmoins à un foetus mort-né de traverser l'excavation ; mais cet enfant n'était pas à terme, •

Madame Boivin et Dugès trouvèrent dans les parois du col une tumeur fibreuse du volume du poing ; l'enfant avait eu le crâne fracturé.

Dans les cas de ce genre, on doit espérer l'expulsion spontanée du foetus, si la tumeur n'est point trop volumineuse ; l'application du forceps est aussi formellement indiquée toutes les fois que l'accouchement ne paraît possible que par cette opération.

D'autres fois, on devra enlever le corps 'fibreux qui arrête le passage du foetus, et dans un cas de ce genre, M. Danyau réussit à énucléer un corps fibreux du poids de 650 grammes.

OBS. — Tumeur fibreuse faisant obstacle à l'accouchement et opérée avec succès, par M. Danyau.

Une dame .âgée de trente-deux ans, déjà mère de trois enfants, avait dépassé sept mois et demi de sa quatrième grossesse. Depuis trois semaines, elle avait perdu presque constamment un peu de sang par la vulve, et depuis quarante heures les membranes étaient rompues, quand M. Danyau fut appelé dans la nuit du 3 au ' 4 avril.

Par le toucher vaginal, le doigt rencontrait tout d'abord une tumeur volumineuse occupant presque toute l'excavation pelvienne.

La tumeur paraissait immobile et enclavée dans le bassin ; elle descendait au-dessous de la lèvre antérieure et s'étendait intérieurement, depuis la symphyse pubienne, dont elle n'était distante, que de 2 à 3 centimètres, jusqu'à la concavité du sacrum, qu'elle remplis-

sait entièrement, et où le toucher rectal la faisait très bien reconnaître. Ses limites supérieures ne pouvaient être déterminées. La paroi postérieure du col était certainement atteinte, mais on ne pouvait affirmer qu'il en était de même pour la paroi postérieure du corps. Elle était régulière et arrondie; sa consistance générale était très ferme ; à sa partie antérieure et même inférieure, le tissu était

au moins superficiellement, mou, inégal, presque fongueux. Il n'était aucunement sensible.

Cette tumeur s'était développée probablement d'une façon rapide à l'insu de la malade, chez laquelle nul dérangement d'aucune espèce n'était survenu. A six semaines de sa grossesse, elle avait été examinée par M. Récamier qui n'avait rien trouvé.

M. Danyau ayant, avec sa main libre, imprimé quelques mouvements au fond de l'utérus, reconnut que ces mouvements se communiquaient à la tumeur, faiblement il est vrai, mais d'une manière bien évidente. Cette manoeuvre lui donna alors la certitude que cette tumeur n'était, autre chose que la lèvre postérieure démesurément renflée et qui tout d'abord lui avait paru manquer. Il crut alors pouvoir conclure qu'il avait affaire à un énorme corps fibreux de l'utérus, développé dans la lèvre postérieure du col utérin.

M. Danyau résolut alors d'enlever cette tumeur par énucléation, et M. Dubois, qui vit la malade le 4 à cinq heures, partagea cet avis. L'opération fut donc arrêtée pour le 5, à quatre heures du soir.

La malade fut placée sur une commode recouverte d'un matelas, et dans la position convenable. L'index et le médius de la main gauche en pronation furent introduits à travers la vulve, le vagin et le col utérin, jusqu'à l'orifice interne, et avec le bistouri à garde porté par la main droite jusqu'à cet orifice, on fit sur la paroi antérieure et postérieure de la tumeur, une incision que la présence du périnée empêcha de prolonger tout de suite jusqu'en bas. L'index et le médius de la main droite, portés jusqu'au niveau de l'incision, commencèrent à droite et à gauche l'énucléation. M. Danyau s'attacha ensuite à énucléer la partie inférieure de la tumeur; puis, avec des ciseaux, il continua jusqu'à l'insertion du vagin l'incision commencée avec le bistouri. Après quoi, avec l'aide de fortes pinces de Museux, implantées dans les parties de plus en plus supérieures de la tumeur, et qui l'attiraient en bas , l'énucléation fut étendue avec les doigts de la main gauche et ceux de la main droite, successivement portés dans tous les sens. Il arriva un moment où la tumeur pénétra dans

la vulve et la rfeitiplit si exactement, qu'il n'y eut plus moyen de pénétrer avec lèS doigts. La tumeur fat alors divisée eh deux, et extraite cotnplétemerit.

Portant alors la main dans l'orifice interne, M. Danyau trouva rionêeUleinent un pied, mflis encore la tête et une main.

Il s'agissait donc d'une présentation du sohimet avec doublé procidence ; le pied descendit sans peine, mais le siège ne put passer qu'après trois petits débridements faits sur l'orifice interne. Le tronc, les bras et la tête passèrent facilement! L'extraction du placenta ne présenta aucune difficultéi L'enfant était mort, déjà un peu putréfié. L'opération avait duré trois quarts d'heure.

Le docteur ordonna trois doses de seigle ergoté pour assurer ia rétraction de l'utérus. La malade se rétablit rapidement.

La tumeur que M. Danyau présente à l'Académie, a toutes les apparences d'un corps fibreux de l'utérus. Elle pèse 650 grammes ; son grand diamètre a 15 centimètres; sa largeur et son épaisseur sont de 0,095. {Revue médico-chirurgicale, t. IX, p. 599, mai 1851.)

Quand les tumeurs fibreuses mettent un ùbstaole insurmontable à l'acoouchementj on devra se conduire, d'après la règle générale que nous avons établie au Commencement de ce chapitre:

Poïypei dû M: — Léê pompés dli ëol Mâr'aëtit l'îlëcMëhëmèfit, rion-seuiëhiëHt ëh àppbï'tàiit lin tibstàcië ttiëcdiii^ùë âii passage dii foetus, rirais encore en s'opposâht à la dilatation régulière de l'orifice.

Smeliie cite un cas où il trouva, dit-ii, un polype naissant sur l'orifice interne de l'utérus.

Il fit la ligature de ce polype et le réséqua; mais là fertmle mourut peu temps après; et à l'autopsie il trouva la partie Sriférietifë m l'iltél'US garigi'ëHée et la tUttiëur fllëgécJUéë p"ar ltiî, était dure, dëtlÉe et d'iiiiè 1 substance glanduleuse.

Madame Boivln et M. DUgès, dans leur traité des maladies de l'utérus, citent un cas où une femme heureusement accouchée, mourut de convulsions cinq heures après sa déli-

vranbei A l'autopsië ils trouvèrent le col de l'utérus occupé par un polype qui y prenait naissance*

De Semblables tiimeurS devrdht être ëxtifpéês tjliâhd elles gêh'ëront l'expulsion ou l'extraction du foetuS.

Dégénérescences cancéreuses du col. — Le sqiiirflie et l'érlcéphàloïde du col de i'ùtêrus peuvent ahssi être caiise de dystocie, très Souvent il sont cause d'avorteriient ; mais lorsque la grossesse est à terme, ils peuvent empêcher ia dilatation du col utérin, lorsqu'ils en ont envahi une partie considérable, plus de la moitié par exemple. La dilatation est alors obligée de se faire aux dépens des parties saines du col; et il en réstilte une plus grande lenteur du travail et une tëffdahce aù'i décliifùïëS ltir's dû pàsSagë du foetUS p9f l'brific'e.

LëS 1 Indications 1 dtiris cëS différents degrés, varieront sëloii que la dégénérescence cancéreuse occupera une faible portion du col ou une portion considérable. Dans le premier cas, il faut attendre, car il est probable que la dilatation de l'orifice se fasse suffisamment. Dans le second; la tumeur occupant un espace notable du pourtour de l'orifice; il faudra faire des inëlsldhs hiultiplës" au pourtour du cblj afin d'empêcher au^ tant qiië possible' lëS déchirures q"ui pourraient Se pfdldngëi 1 au delà du col sur le corps de l'utérus.

Lorsque l'on aura fait ces débridemehts multiples, il faudra appliquer le forceps pour procédera l'extraction du foetus; mais si ce mode de terminaison offrait encore de trop grandes difficultés; il faudrait alors choisir entre l'embryotomie et l'opération césarienne^

On optera pour l'une ou l'autre de ces opérations; suivant lëâ différent! êtftts relatifs dli ftfitUS et de 18 ittèfe.

ÊJBS. iii Cahcèï du côî de l'UlérMf chéâ une femme enceinte et près d'àccôûcher, par le docteur GASTEX.

Âdéië Prive, âgée de trente diM ; ë'Htfa à l'Hôpital Sâlilt-Ldùis lé i§ sêplëttiDrë 1846 , cfoyani êtfë àù hlbthërit d'âccëucriei 1,

bien que, suivant son propre calcul, elle ne fût enceinte que depuis six mois et demi. Elle avait déjà eu deux enfants qui étaient parfaitement venus, après un travail d'une heure au plus. On pratiqua le toucher; le col n'était pas dilaté, mais il était le siège de tumeurs inégales, dures, dont trois, du volume d'une aveline, occupaient la lèvre antérieure ; la lèvre postérieure en portait de plus nombreuses, mais plus petites, séparées entre elles par des sillons profonds. Nul écoulement par le vagin, dont la muqueuse était indurée à son point d'insertion au col, surtout à droite. La malade n'avait jamais ressenti de douleurs dans cette partie, et ne se doutait point de la dégénérescence qui y existait ; elle jouissait, pour tout le reste, d'une bonne santé.

Du 29 septembre au 8 octobre, la malade alla assez bien. Dans la nuit du 8 au 9, les douleurs commencèrent, peu intenses d'abord, mais bientôt elles allèrent en augmentant. Cependant le lendemain se passa sans que le col parût dilaté ; l'indicateur seul pouvait y pénétrer et arriver jusqu'à la tête du foetus, où il rencontrait les fontanelles antérieures et postérieures.

Enfin la poche des eaux se rompit le 10 octobre, dans la matinée, et les douleurs continuant sans que le col s'ouvrît davantage, M. Malgaigne se décida à pratiquer, avec un bistouri boutonné, deux incisions latérales qui ne furent suivies ni d'hémorrhagie, ni de douleurs bien vives. Dans la journée, les contractions cessent : insomnie, vomissements bilieux répétés.

Le 11, malgré les incisions de la veille, le col s'est à peine dilaté et n'admet que deux doigts; les contractions utérines ne se réveillant pas, on donne une décoction de 2 grammes de seigle ergoté administrée à petites doses, de manière à dilater peu à peu l'orifice. La tête du foetus est descendue un peu, mais elle est violemment comprimée entre les lèvres du col ; on perçoit encore les battements du coeur du foetus.

Le 12, la malade est examinée par plusieurs chirurgiens, MM. Hugier, Monod, Morel-Lavallée, qui sont d'avis de s'en fier à la nature. M. Monod, en introduisant le doigt dans le vagin, donne issue à une quantité notable d'un liquide infect, rougeâtre, mêlé de pus et de matières fétides, rappelant l'odeur des matières fécales. Le doigt introduit dans le rectum, ne constata aucune perforation de la cloison rectô-vaginale, et les explorations antérieures n'avaient fait reconnaître l'existence d'aucun abcès. M. Monod pensa qu'il avait pénétré

avec le doigt dans un foyer siégeant à l'entrée et à droite du vagin. La malade était si fatiguée qu'on ne voulut pas pousser plus loin l'investigation.

Point d'écoulement sanguin, mais seulement d'un liquide séromuqueux d'une odeur nauséabonde. On n'entendait plus les battements du coeur de l'enfant, et la mère ne le sentait plus remuer.

Vers le soir le col se dilata peu à peu, et il fut jusqu'à présenter une ouverture d'-un diamètre supérieur à celui d'une pièce de cinq francs.

Le 13, à quatre heures du matin, la femme accoucha d'un enfant mort. Point d'hémorrhagie après l'accouchement. Le placenta sortit deux heures après, sans qu'on eût exercé aucune traction sur le cordon.

L'enfant, du sexe féminin , avait tout l'aspect d'un foetus à terme.

La malade passa assez bien la journée, dormit parfaitement la nuit suivante; mais un écoulement abondant et infect se faisait par le vagin; la peau prit une teinte ictérique, les forces diminuèrent rapidement, enfin la mort arriva le 17.

Autopsie.—L'abdomen était flasque; l'utérus,encore très développé, offrait 16 centimètres de large sur 20 de hauteur, et des parois de 2 centimètres et demi d'épaisseur. Le col était déchiré; on remarquait aux commissures les deux incisions de M. Malgaigne, qui se trouvaient dirigées latéralement, sans avoir entamé le vagin et sans arriver dans la cavité pelvienne. Les tumeurs squirrheuses du col avaient été ramollies et déchirées par le travail de l'accouchement.

La cloison recto-vaginale était intacte; mais au point où M. Monod avait rencontré un abcès on trouva un foyer vide, à loges multiples, creusé dans l'épaisseur de la nymphe droite, et qui était caché par la saillie de la grande lèvre tuméfiée. Point de lésions dans le péritoine, dans la vessie, dans le rectum ; pas de pus dans les veines utérines, hypogastriques, ovariques.

Il y avait un épanchement purulent dans la plèvre gauche, bien que la malade n'y eût jamais accusé de douleurs, et quelques petits points gangreneux dans le poumon gauche. {Revue médico-chirurgicale, par M. Malgaigne, année 1851, t. IX, p. 114.)

Tumeurs fongueuses ; tumeurs diverses. -^ Nous comprendrons sous cette dénomination certaines tumeurs développées soit sur l'orifice externe, soit dans l'épaisseur même des lèvres de l'utérus.

Une observation que nous empruntons à M. Cazeaux nous fournit un exemple cleia gravité que peuvent acquérir ces tumeurs, qui le plus souvent ne sont pas assez développées pour apporter un obstacle sérieux à l'accouchement.

Quand ces tumeurs sont peu volumineuses, qu'elles soient ou non pédiculées (tumeurs fongueuses, choux-fleurs de l'orifice externe), on pourra espérer voir le travail marcher régulièrement, malgré un peu de retard, car ces tumeurs sont compressibles et mobiles. Il ne faudra dope pas se hâter d'agir.

Mais ces tumeurs acquièrent quelquefois un volume tellement copsidérable que toutes les resspurces de l'art peuvent à peine vaincre l'obstacle qu'elles apportent à l'accouchement,

OBS. — En février 1853, M. Cazoaux fut appelé auprès d'une dame à terme de sa troisième grossesse, et chez laquelle les eaux s'étaient écoulées depuis quatre jours. Par le toucher, il trouva l'excavation remplie par une tumeur volumineuse qui déviait le co} en haut, en avant et à gauche, et il ne sentit la tête dn foetus qu'au* dessus de l'orifice interne.

Il examina de nouveau la partie, et crut reconnaître une tumeur solide développée dans l'épaisseur du col.

Les eaux continuaient à couler depuis quatre jours.

M. Dubois, qui fut appelé le lendemain, après un examen pro-? longé, crut à l'existence d'un kyste liquide dans l'épaisseur d'une des lèvres et conseilla la ponction s'il empêchait l'accouchement. Les douleurs se manifestèrent le lendemain soir; et M; Cazeaux, qui d'abord n'admettait point le diagnostic de M.. Dubois, ayant enwbrassé toute la tumeur avec la main, se rangea aussitôt de son avis. Comme l'accouchement n'avançait pas, il fit une première ponction et ne tira point de liqqide. Une, deuxième ponction fut aussi infructueuse.

M. Danyau, qui fut appelé en l'absence de M. Dubois, ayant aussi

porté le même, diagnostic, fit anssi deux ponctions, mais toujours sans régujtaf.

Alors pn incjsa la tumpur en deux portions lgtérajes ppvjr pouvoir arriver jusqu'au foetus, et pour faire écouler les liquides qui la remplissaient et en augmentaient le volume.

Le forceps fut appliqué, et malgré la diminution de volume de la tumeur, la tête ne put être extraite. La crâniotomie et l'application du céphalotribe ne furent pas plus heureuses.

La malade s'affaiblissant de plus en plus, la version pelvienne fut tentée tout de suite, et le tronc du foetus entraînant la tumeur au dehors permit enfin l'extraction du foetus,

Mais, malgré toutes les précautions qu'on prit, la matrice laissa éphapper encore un peu de sang, et la nialade succomba une demiheure après l'accouchement.

L'autopsie fut faite, et la tumeur, qui était du volume d'un foetus à terme, examinée par plusieurs professeurs, fut regardée comme une énorme hypertrophie du tissu du col. (Cazeaux, p. 624 et suiv.)

Kystes du col de l'utérus. — On peut trouver aussi sur le col de l'utérus des tumeurs kystiques contenant un liquide, ou bien des corps caséiformes d'aspect butyreux.

La ponction ou l'incision au moyen desquelles on videra ces tumeurs, suivant le degré de consistance de leur contenu, feront cesser l'obstacle peu sérieux d'ailleurs qu'elles peuvent apporter à la parturition.

§ V. — Tumeurs du corps de l'utérus.

Corps fibreux. — Anatomo-pathologiquement les corps fibreux de l'utérus ont été divisés en ceux de la face externe, ou périphériques, ou sous-péritonéaux; en ceux développés dans l'épaisseur de l'utérus ou .parenchymateux ; et en corps fibreux de la face interne ou sous -muqueux.

Ces trois genres de corps fibreux peuvent mettre obstacle à l'accouchement en empêchant la régularité des contractions utérines ; mais l'obstacle le plus important qu'ils peuvent apporter à la parturition provient de la situation que peuvent

prendre les corps fibreux utérins sous-péritonéaux et les corps fibreux sous-muqueux pédicules, c'est-à-dire les polypes.

Les corps fibreux non pédicules ou à large base, développés sur le segment inférieur du corps de l'utérus, se rapprochent, par leur mode d'action, des tumeurs fibreuses non pédiculées du col. Dans un cas semblable, M. Huguier crut devoir faire l'opération césarienne: la femme mourut.

Contrairement aux corps fibreux du segment inférieur de l'utérus, les corps fibreux sous-muqueux du segment supérieur de l'organe sont d'autant plus graves qu'ils ont des pédicules plus allongés.

En effet, les corps fibreux non pédicules ou largement pédicules, occupant le fond de l'utérus, ne tendront pas à s'engager dans l'excavation au-dessous de la tête du foetus.

Tandis que les polypes fixés par un long pédicule au fond de l'organe pourront, lorsque leur extrémité inférieure s'engagera au-dessous de la tête ou des épaules du foetus, constituer un obstacle sérieux contre lequel on sera obligé d'agir.

Il y a donc ici une espèce d'antagonisme au point de vue de la gravité entre les corps fibreux pédicules et non pédicules siégeant sur le segment supérieur ou sur le segment inférieur de l'utérus.

Dans le segment inférieur et le col, les corps fibreux les moins graves sont ceux qui sont pédicules.

C'est le contraire pour le segment supérieur.

Les tumeurs fibreuses sous-péritonéales ou de la face externe de l'utérus peuvent mettre un obstacle très grave à l'accouchement, lorsqu'elles occupent une partie de l'excavation. L'observation suivante que nousdevons à l'obligeance de M. Blot, qui nous a également communiqué les dessins que nous avons fait reproduire ici, nous fournit un exemple des complications qui peuvent arriver dans ces cas, surtout lorsque des adhérences péritonéales auront fixé la tumeur.

OBS, — Dystocie par la présence de tumeurs fibreuses multiples dans l'utérus. — Présentation de l'épaule. — Version difficile. — Mort.

La nommée Brune Angélique, âgée de trente-huit ans, blanchisseuse, primipare, arrivée au terme de la grossesse, a commencé à souffrir le samedi matin, 29 novembre 1856. Les douleurs continuent pendant toute la journée du dimanche, et les membranes se déchirent le dimanche soir. Le lundi seulement la sage-femme dit à la malade que l'enfant se présente mal, elle Introduit en vain les deux mains pour terminer l'accouchement.

Deux médecins n'ont pas plus de succès.

On la transporte d'Argenteuil à la Clinique en chemin de fer et en voiture.

Le lundi soir, 1er décembre, on constate l'état suivant :

La main gauche et une anse considérable du cordon pendent hors la vulve. Le cordon est flétri, pas de battement, I'épiderme s'enlève sur le dos de la main.

- Le ventre a la forme d'un ovoïde allongé séparé en deux portions par un sillon situé à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen.

Cette forme représente exactement celle de l'utérus qui est placé immédiatement derrière la paroi abdominale.

Anesthésie complète par M. Voisin. Première tentative de version par M. Dubois, la femme étant sur le dos.

Impossible d'atteindre le pied, à cause de la rétraction permanente, tétanique de l'utérus.

Le rétrécissement indiqué plus haut ne permet pas l'introduction de la main.

Deux nouvelles tentatives faites par M. Dubois, la femme étant placée sur le côté droit, puis sur le gauche, restent infructueuses.

L'aneslhésie complète étant continuée, j'ai fait, sur l'invitation de M. Dubois, deux tentatives avec la main droite, puis avec la gauche, je rencontre les mêmes difficultés que je ne puis vaincre.

On laisse la femme revenir à elle-même, on se décide à attendre au lendemain mardi, 2 décembre.

Grand bain qui ne fait qu'augmenter les contractions. A trois heures du matin seulement, la femme éprouve un peu de calme.

A neuf heures et demie du matin, un quart de lavement avec quinze gouttes_de laudanum de Sydenham, qui ne paraît pas exercer d'inj)«énCÏ^ûrîa>4traction utérine.

Saia™^de^50'g^n\rnes (sang couenneux). M. Dubois fait une

nouvelle tentative de version également infructueuse. M. Depaul amène un pied à la vulve, un lacs y est appliqué, et des tractions modérées amènent l'extraction du foetus.

Au moment où la tête franchit la partie supérieure de l'excavation, je rémarque un ressaut comme si elle avait franchi un obstacle, et à partir de ce moment, de faibles tractions suffisent pour l'extraire complètement.

On remarque un aplatissement latéral de la tête foetale qui rappelle ce qu'on observe dans les cas de rétrécissement du bassin.

Le placenta, au lieu de descendre dans Iè vagin reste élevé dans la partie supérieure de l'utérus, comme dans une arrière-cavité.

M. Dubois introduit la main profondément et doit faire un certain effort po%r faire franchir au délivre l'orifice de cette arrière-cavité ; pas d'hémorrhagie.

Une nouvelle anesthésie n'avait pas eu d'influence sur la rétraction utérine; revenue à elle-même, la femme ne veut pas croire qu'elle est délivrée.

Elle meurt le lendemain' avec les symptômes d'une métro-péritonite.

Autopsie faite le 5 décembre à neuf heures du matin.—L'utérus est volumineux, rétracté, offrant à la partie supérieure et droite de la face antérieure une tumeur arrondie, du volume d'une bille de billard renfermée dans le tissu utérin, qui est sain. Cette tumeur est recouverte par une couche de tissu utérin aussi épaisse en dehors qu'en dedans, c'est bien un corps fibreux qu'on énuciée facilement du tissu utérin.

Vers la partie moyenne de la hauteur de cette même paroi antérieure est une autre petite tumeur du volume d'une aveline. En trois ou quatre poihls de la surface péritonéale se voient d'autres petites tumeurs du volume d'un pois.

De la partie moyenne de la face postérieure du corps de l'utérus, part une grosse tumeur pédiculée plus grosse qu'une tête de foetus à terme, qui remplit le cul-de-sac utéro-rectal, dépasse le détroit supérieur et s'élève jusqu'au fond de l'utérus. Cette tumeur, divisée vers sa partie moyenne par un étranglement, tient à la face postérieure de l'utérus par un pédicule de 5 ou 6 centimètres. Elle est comme renversée dans le cul-de-sac utéro-rectal, auquel elle adhère par des tractus membraneux qui divisent le cul-de-sac en deux.parties latérales complètement séparées, dans lesquelles les doigts peu-

,vent s'enfoncer et se rejoindre d'un côté à l'autre, en passant au: dessous de la tumeur.

Fie. 1. La figure 1 représente l'utérus vu par derrière. a. Ovaires.

t. Petite tumeur fibreuse. u. Utérus vu par sa face postérieure. p. Pédicule de la tumeur. T. Tumeur.

A droite, la tumeur adhère à la face postérieure de l'ovaire correspondant par des tractus de quelques centimètres de long ; mais il est. facile devoir qu'elle est indépendante de l'ovaire et de la trompe. De ce même côté, la tumeur offre de la fluctuation qui indique la présence d'un liquide dans son intérieur ; sa paroi supérieure en cet endroit est réduite à quelques millimètres d'épaisseur.

A gauche, la tumeur n'est nullement adhérente à l'ovaire, elle est dure, mamelonnée, résistante, paraissant composée de pelotons .fibreux.

Toute cette tumeur est d'ailleurs recouverte par le péritoine qui se continue de la face postérieure de l'utérus sur son pédicule et sur elle-même dans toute son étendue.

Le rectum est libre dans toute son étendue et de l'air insufflé par son bout supérieur arrive facilement à l'anus.

Une incision antéro-postérieure pratiquée sur chacune des moitiés -de la tumeur rétro-utérine fait voir que la moitié droite contient un demi-verre d'une bouillie grisâtre paraissant résulter du ramollissethent central de la tumeur.

La cavité formée ainsi, est limitée par des parois anfractueuses;

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mamelonnées; des tractus fibroïdes, celluleux, vont de l'une à l'autre. Vers le côté interne, le doigt pénètre dans un conduit qui fait communiquer largement la moitié droite avec la moitié gauche; cette dernière est moins ramollie, et les parois de la cavité qu'elle contient à son centre, sont assez épaisses pour qu'il ne soit pas possible de reconnaître l'existence d'autres parties ramollies.

FIG. 2.'—Cette figure représente une coupe de la même tumeur.

s. Symphyse du pubis. v. Vessie.

t. Petite tumeur fibreuse. t'. Autre petite tumeur fibreuse. T. Tumeur principale, c. Cavité centrale de la tumeur. r. Rectum.

f. Cul-de-sac utéro-rectal.

p. Pédicule de la tumeur ou point où elle se confond aved la face postérieure de l'utérus.

D'après l'apparence de la substance qui forme la portion périphérique de cette tumeur, à cause de son mode de connexion avec l'utérus, ainsi que l'existence de tumeurs fibreuses dans le reste de l'organe, il semble que c'est une tumeur fibreuse de l'utérus qui s'est

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pédiculisée en marchant vers la cavité péritonéale, avec laquelle elle a contracté des adhérences dans le cul-de-sac utéro-rectal.

Quant à la succession des phénomènes qui ont produit les difficultés si grandes de l'accouchement, voici, je crois, ce qu'elle a été :

Cette tumeur remplissant presque complètement l'excavation, a empêché l'engagement d'une des extrémités du grand diamètre foetal, qui s'est alors trouvée poussée par les contractions vers une des fosses iliaques, et l'épaule est venue se présenter; un des bras entraîné par le liquide amniotique est venu faire procidence dans le vagin, et la position du foetus a été fixée.

La présence de la tumeur explique comment la main seule pendait hors la vulve, même après un temps très long.

{Extrait d'une observation communiquée par M. Blot,)

Dégénérescence cancéreuse du corps de l'utérus. —Puchelt cite dix observations dans lesquelles la dégénérescence cancéreuse n'occupait que le corps de l'utérus, le col étant resté sain. Une seule fois la dégénérescence cancéreuse occupait la totalité du corps de l'utérus.

Nous n'avons point à nous occuper ici de ces lésions, dont nous avons déjà parlé plus haut.

Nous nous contenterons de rappeler qu'elles sont une cause d'irrégularité des contractions utérines, ainsi qu'une cause prédisposante aux ruptures de l'utérus.

§ VI.— Tumeurs placées en dehors du canal vulvo-vitérin.

Le nombre des différentes tumeurs qu'on peut rencontrer dans le bassin est considérable, nous n'énumérerons donc que les principales, car à toutes on peut appliquer les considérations qui peuvent seules intéresser le praticien, et que nous avons développées au commencement de ce chapitre, en établissant un pronostic différent suivant que les tumeurs sont réductibles ou irréductibles, mobiles ou fixes, liquides ou solides.

Entérocèles et épiplocèles. — Ce genre de tumeur peut

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acquérir un grand volume ; mais nous n'avons point trouvé dans les auteurs d'exemple d'empêchement absolu apporté mécaniquement à l'accouchement par ces tumeurs herniaires.

Il faut cependant les réduire au début du travail pour éviter les accidents d'étranglement qui pourraient survenir pendant l'accouchement.

Il ne faudra cesser de les maintenir réduites que quand la partie, foetale sera assez engagée dans l'excavation pour qu'elle ne leur permette plus de se reproduire. Si la réduction était impossible, il faudrait terminer l'accouchement le plus rapidement possible.

Tumeurs de l'ovaire.'—Les tumeurs de l'ovaire dues, soit à des kystes liquides ou solides formés dans cet organe, soit à des tumeurs fibreuses développées dans son parenchyme, ou bien à une dégénérescence cancéreuse de son tissu, peuvent méëaniquement entraver le travail.

Car l'Ovaire atteint de ces diverses affections peut venir se placer dans le cul-de-sac recto-vaginal. Dans la plupart des cas, ces tumeurs pourront être réduites au début du travail.

M. Moreau, clans les Bulletins de la Société de la Facilité de médecine, VII, p. 159, a cité Un cas dans lequel il profita delà réduclibilité d'une tumeur pour la repousser au-deSSUS du détroit supérieur, et joignant la version à cette première manoeuvre, il parvint à sauver la mère et l'enfant, malgré une hémorrhagie grave qui compliquait encore cette lésion.

La réductibilité ne serait pius possible si la tête était fortement engagée, ou bien lorsque des brides fibreuses viendraient fixer l'ovaire dans le cul-de-sac postérieur.

Ce deuxième cas se présentant, alors le kyste ovarien sera liquide ou solide.

Si le kyste contient un liquide, il faudra faire la ponction de la tumeur.

Mais lorsque l'on aura affaire à un kyste contenant une matière presque solide, surtout si ce kyste est multiloculaire, si ses parois sont épaisses, ou bien si le développement de l'o-

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vaiilë ..est dû à. une substance fibreuse ou bien à une dégénérescence cancéreuse, ou sera obligé de.renoncer aux opérations directes sur cet organe. Il faudra alors, si la tumeur est trop volumineuse pour permettre le passage du foetus dans l!excavation, choisir entre l'embryotomie et l'opération césa- 1 rienne.

M. Dubois, dans un cas semblable, a opéré la céphalotripsie et à sauvé là mère.

Le médecin accoucheur, dans un cas semblable, devra évidemment agir ainsi, surtout si l'enfant est mort.

Tumeurs de la trompe de Fallope. —• Chambry de ËoUlaye cite un cas de dystocie par une tumeur de la trompe. Les indications seront ici les mêmes que pour les tumeurs ovariennes.

Tumeurs diverses. — Les autres tumeurs des parties molles pouvant causer'la dystocie, sont pour la plupart développées datts le tissu cellulaire ambiaiit.

Ces iumeUrS Occupent le plus soUvëtit la cloisdn frecld-vaginale, quelle que soit leur nature ; ce sont, soit des masses graisseuses, fibreuses ou cancéreuses, soit des abcès, des kystes séreux ou solides, soit enfin ces tumeurs désignées par M. Lenoirsous le nom d'ostéo-stéatomes.

Les indications dans le cas de tumeurs fluctuantes situées dans la paroi recto-vaginales ou bien dans le cul-de-sac antérieur, sont dé ponctionner ces tumeurs.

Ed. Meier cite Utt cas d'ttëcoUchettient impossible par ub kyste gros comme lit tête d'un ênfatlt, et situé entre l'Utérus et ia vessie.

Park {Medic. chir. trans., t. II, p. 208) vida une tumeur contenant un liquide séro-sanguinolent, et située entre le vagin et le rectum. Après la ponction et l'évacuation de cette tumeur, l'accouchement se termina facilement.

Johta Ford communiqua à Denman l'observation d'Une tumeur occupant la paroi recto-vaginale et qu'il ponctionna. Une grande quantité de liquide s'écoula, et l'enfant conserva

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la vie {Introduct. to midwifery. London, 1824, p. 239.) Nous empruntons l'observation suivante, d'un abcès périutérin, à Puchelt.

L'observation suivante, faite par Pierre-Etienne Moilanne, démontre que l'accouchement peut aussi être empêché par une tumeur enkystée du vagin.

OBS. — Une femme primipare, âgée de vingt-quatre ans, entra à l'hôpital de la ville de

Ayant visité cette femme qui le matin du même jour avait ressenti les premières douleurs de l'accouchement, il trouva la partie inférieure du vagin libre, mais la partie supérieure de cet organe était occupée par une tumeur aplatie et compressible, mais qui l'empêcha, de pouvoir explorer l'orifice utérin.

Huit heures après, les contractions utérines étant très fortes et très violentes, la tumeur très tendue remplit complètement tout le vagin.

La femme étant placée sur les genoux et sur les coudes, la dilatation de l'orifice étant égale à un thaler, les membranes tendues, il sentit la tête de l'enfant.

Il s'aperçut que le retard à l'accouchement était dû à la tumeur enkystée pyriforme qui était chassée par les contractions utérines vers la vulve, derrière la tunique musculaire du vagin. Il allait faire une incision longitudinale (car la ponction n'avait pas suffi à faire évacuer les parties les plus dures de la tumeur), lorsque la tumeur, de plus en plus comprimée par la descente de la tête, se rompit tout à coup et rendit libres les voies de l'accouchement. Une livre de pus ichoreux d'un blanc jaunâtre s'écoula, les doigts introduits dans le vagin ne rencontrèrent ni cicatrices, ni callosités.

La femme, bien guérie, conçut de nouveau et accoucha heureusement.

L'observation suivante fait voir que les abcès des fosses iliaques peuvent aussi mettre obstacle à l'accouchement.

OBS. — Abcès dans la fosse iliaque chez une femme en couc/ie.

Madame S..., âgée de vingt-cinq ans, servante, d'une bonne constitution, éprouva dans les derniers temps de sa grossesse, des

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douleurs dans les lombes et dans le membre abdominal droit.

Au moment de l'accouchement, la sortie de l'enfant fut empêchée par un obstacle, que l'accoucheur reconnut être la ligne innommée droite sans pouvoir en déterminer la nature ; le forceps appliqué, et l'enfant amené au dehors avec beaucoup d'efforts, il mourut au bout de peu d'instants.

Dans les premiers jours de l'accouchement, S... éprouva les symptômes d'une fièvre de suppuration ; des douleurs violentes se manifestèrent dans la région lombaire droite, tout mouvement de la cuisse droite devint impossible, la sécrétion du lait se supprima, et bientôt l'écoulement lochial devint sanieux et purulent. On reconnut une tuméfaction dans la région iliaque droite ; on y put distinguer de la fluctuation, on couvrit la tumeur de cataplasmes, et l'on fit des injections émollientes dans le vagin.

A la quatrième semaine il se fit une ouverture à travers le vagin qui laissa écouler une grande quantité de pus de mauvaise nature, la tumeur s'affaissa un peu. On fit une contre-ouverture, etc.

(M. Munchmeyer, Gazette médicale, t. VII, p. 790, 1839.)

Lorsqu'un doute existera sur la nature des tumeurs faisant obstacle à l'accouchement une ponction explorative devra toujours être faite par le médecin.

Les tumeurs fibreuses et les ostéostéatomes contenus dans l'excavation pelvienne et entravant l'accouchement, peuvent être extirpés, ainsi que l'ont prouvé les opérations faites et publiées par Drew {Edimb. med. and. joum., 1.1), et par Burns [Principles ofmidwifery, 1828, p. 33).

Ces observations ont été citées par M. Dubois dans sa thèse de concours, et par M. Danyau dans son travail sur les tumeurs des parties molles du bassin.

Nous ne connaissons pas d'exemple de tumeurs cancéreuses, qui, bornées au tissu cellulaire du bassin, aient été assez développées pour entraver l'accouchement ; les lésions carcinomateuses sont presque toujours multiples dans ce cas, et le tissu cellulaire pelvien semble traversé par des jetées cancéreuses qui émergent des organes ou des os ayant subi les dégénérescences squirrheuses ou encéphaloïdes.

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La compressibilité des parties atteintes et leur situation dans les points plus OU moins étroits de l'excavation fourniront alors des indications spéciales pour chaque caS eh particulier. Il nous serait impossible de donner une formule spéciale dé la conduite que doit tenir le praticien dans ces cas de lésions multiples. ...... •

Le médecin devra donc se conduire suivant les indications, générales que nous avons indiquées au Commencement de ce chapitre(

CHAPITRE VIIL

DE L'EXTRACTION DU FOETUS DANS LÉS GROSSESSES ÊXTfl A-UTÉRINES;

En dehors de la cavité utérine, l'oeuf ne trouve pas des conditions assez favorables pour assurer sa vitalité et protéger son développement, aussi arrive-t-il rarement à sa complète maturité. Le plus souvent avant le cinquième mois, le kyste qui renferme le produit de la conception, se rompt et l'embryon est entraîné dans la cavité péritOnéale, avec une quantité de sang plus ou moins considérable; telle est l'origine de quelques-unes de ces tumeurs qui, sous le nom d'hématocèles, piquent si vivement aujourd'hui même la curiosité des médecins et des chirurgiens. C'est là la cause qui fait que, déjà rares en elles-mêmes; les grossesses extra-utérines avortent pour ainsi dire dès leur début, et se présentent plus rarement encore à l'accoucheur en tant qu'il s'agit de l'extraction d'un foetus. Tel est cependant le dernier point de vue qui doit nous occuper,

Sans entrer dans toutes les divisions que l'on a données de la grossesse extra-utérine, nous croyons utile, au point de vue de l'accouchement, d'établir la classification suivante :

1° Grossesses extra-utérines pouvant se terminer par les voies naturelles ; ■

2° Grossesses extra-utérines ne pouvant pas se terminer par les voies naturelles.

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• Ëri effet, le mode de traitement sera essentiellement diffé-, rent. Dans les premières, de simples manoeuvres, le forceps, et plus souvent encore les seules forces de la nature termineront l'accouchement, tandis que dans les secondes, si l'art intervient ce sera toujours par une opération sanglante.

> Grossesses extra-utérines pouvant se terminer par les voies naturelles. — Plus souvent que les autres, Ces grossesses arrivent à leur complet développement, et plus souvent aussi elles ont relativement une terminaison heureuse. En effet,, que l'ovule fécondé se soit arrêté, soit dans la partie de la trompe qui traverse l'utérus avant de s'ouvrir dans sa cavité ; ou bien que se creusant une petite ouverture à travers la muqueuse de ce conduit; il pénètre ainsi dans l'intérieur même des parois utérines ; oli bien enfin que l'orifice utérin delà trompe étant obstrué, il s'arrête juste à l'embouchure de ce conduit; ne comprend-on pas qu'en se développant,, l'oeuf puisse proéminer du côté de la cavité utérine, de ma-, nière à en occuper bientôt une partie plus ou moins grande,,' de telle sorte que, s'amincissant toujours du côté de la cavité utérine, l'oeuf vient à se rompre, comme au moment de: l'accouchement; et le produit de la conception se trouve na-. turellement engagé dans la cavité de la matrice. Dès lors quelles difficultés se présentent à l'accoucheur? Evidemment elles n'ont plus rien de spécial aux grossesses extra-^utérines, on n'aura à agir que comme dans une grossesse ordinaire. Telle est cependant la terminaison possible, et je dirais volontiers fréquente de ces sortes de grossesses; mais en est-il toujours ainsi? Evidemment non. De même que nous avons vu tout à l'heure l'oeuf se développer du côté de la cavité utérine, il arrive qu'en raison même du point où l'ovule s'est greffé, il proémine du côté du péritoine; et alors que; sous l'influence d'un accident ou du travail de l'accouchement le kyste se rompe, l'oeuf tombera dans la cavité de l'abdomen, et dès lors les indications qui se présenteront, seront exactement les mê^ mes que celles des grossesses qui ne peuvent passe terminer

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par les voies naturelles, et dontnous allons commencer l'étude.

8° Grossesses extra-utérines ne pouvant pas se terminer par jes voies naturelles. — Peu nous importe ici quel est le siège primitif de la grossesse. Au point de vue qui nous occupe, nous pouvons toutes les confondre sous le nom de grossesses abdominales.

Si le kyste ne s'est pas rompu, comme c'est l'ordinaire dans les premiers temps de la grossesse, il est rare que le foetus continue de vivre au delà du quatrième ou cinquième mois, La mort arrive soit par défaut de nutrition, ou par rupture, ou par inflammation de sa coque. Dans ces circonstances, l'accoucheur n'aura jamais à intervenir, soit que le foetus se momifie, se transforme en gras de cadavre, soit que le kyste suppure, ou qu'une péritonite se déclare. Nous n'avons rien ici de spécial àl'accouchement; l'enfantn'est pas viable, le traitement que réclame une pareille affection est en dehors de notre sujet. Dans d'autres circonstances exceptionnelles, et presque toujours plus malheureuses pour la mère, l'oeuf continue à se développer et arrive au septième mois. Ici nous entrons au coeur de notre question. Il y a un enfant dont nous avons à assurer l'existence, placé qu'il est par de bizarres circonstances dans des conditions tellesque lesportesdelavieluisemblentfermées.

Mais plusieurs cas peuvent se présenter■:

1" Le kyste est intact et l'enfant vivant ;

2° Le kyste est intact et l'enfant est mort;

3° Le kyste est rompu et l'enfant vivant;

4° Le kyste est rompu et l'enfant mort. ■ I. Le kyste est intact et l'enfant vivant. — Que se manifestent les premiers symptômes du travail, ou bien qu'il survienne à la mère un accident, une maladie qui mette ses jours en péril, il faudra surveiller le foetus avec le plus grand soin, et dès que le moindre signe de danger se manifestera de son côté, il faudra pratiquer son extraction. Quel procédé à employer? Toujours il faudra avoir recours à l'opération césarienne, seulement le point où elle sera pra-

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tiquée variera.; d'une manière générale, ce sera toujours dans le point où le kyste est le plus facilement accessible, par conséquent c'est sur la région antérieure de l'abdomen que le plus souvent devra porter l'incision.

Le kyste est intact et l'enfant est mort. — Si la mère n'éprouve aucun accident, quelle que soit l'époque de la grossesse, si l'on est assuré de la mort du foetus, il faut s'abstenir de toute opération. Mais il peut arriver que la présence de ce foetus puisse enflammer le kyste et donner ainsi lieu à des symptômes de péritonite de voisinage. Que doit-on faire? On peut agir différemment suivant les cas. On hésitera d'autant moins que le kyste fera une saillie plus accusée du côté du vagin. M. Dubois, malgré l'opinion de plusieurs consultants, fit dans un cas analogue une large incision au vagin, et bien que, contrairement à son espérance il ne pût extraire tout d'abord le foetus avec le forceps, le kyste s'enflamma et après quelques jours le foetus putréfié fut expulsé par lambeaux ; et grâce à la situation déclive de la large ouverture, on put, par des lotions et des injections à grande eau, déterger le kyste, dont les parois se recollèrent avec assez de rapidité, puisque deux mois après, la femme quitta l'hôpital entièrement rétablie.

Dans d'autres circonstances où il serait impossible de pénétrer dans le kyste par le vagin, on tâchera d'y arriver par le rectum. D'ailleurs la nature ne nous a-t-elle pas donné cette indication, puisque souvent on a vu ces kystes s'ouvrir dans l'intestin à une hauteur variable, et dans d'autres circonstances dans la vessie, d'où il fallu ensuite extraire par la taille les débris du squelette du foetus.

Enfin si l'.on ne pouvait arriver au kyste ni par le vagin, ni par le rectum, et que des accidents fissent un devoir de pratiquer l'opération, on pourrait la tenter par la paroi abdominale. Seulement dans cette circonstance il faut faire l'opération en deux temps, n'inciser d'abord que jusqu'au péritoine; alors par le fait delà section des parois abdominales, le

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kyste vient se mettre en contact avec la séreuse. Il s'établit des adhérences, et quand on les suppose contractées, après quelques jours on termine l'opération ; on pénétrera dans le kyste sans danger d'un épanchement dans la cavité péritonéale. - .

III. Le kyste est rompu et l'enfant vivant. — L'indication est des plus pressantes ; en toute hâte il faut pratiquer l'opération césarienne. En effet, en la retardant ou en n'opérant pas, la vie de l'enfant est sacrifiée. .Quant à la mère, que craint-on ? Une péritonite; mais ne l'aura-t-elle pas infailliblement si le foetus reste dans la cavité abdominale, avec les membranes, le sang qui s'épanche, etc., etc. Si elle a une chance d'y échapper, ne l'a-t-elle pas plutôt par l'opération qui enlèvera la cause principale de l'inflammation du péritoine? Par conséquent, dans ce cas, l'intérêt de l'enfant, l'intérêt de la mère, réclament tous deux une prompte opération.

IV. Enfin le kyste est rompu et. l'enfant mort. — Dans cette hypothèse on n'a à considérer que l'intérêt de la mère. Il est certain que la présence du foetus et du contenu du kyste est la cause infaillible d'une péritonite, qui pourra enlever la malade.en quelques-heures..Cependant on a vu de très rares exceptions dans lesquelles la péritonite se limitait, le foetus s'enky§tait de nouveau, puis des abcès se formaient consécutivement en divers points de l'abdomen; on les ouvrait au fur et à mesure qu'ils se présentaient, et les foetus ont pu être ainsi extraits par lambeaux de la cavité abdominale. Mais ces faits sont très rares, et ne sont pas suffisants pour faire adopter l'expectation après un pareil accident, Il est. vrai aussi que l'opération césarienne n'est pas indemne de tout danger, seulement nous ferons remarquer qu'on devra toujours la proposer si on est appelé immédiatement après l'accident, car c'est là une des meilleures conditions de succès que d'opérer de bonne heure avant que IR péritonite se soit déclarée. Si, au contraire, elle existait déjà, il .faudrait bien se garder de pratiquer,une opération quin'au-

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mit d'autre résultat que d'avancer le terme fatal. Si cependant, même avant, l'explosion de la péritonite, la malade et les assistants refusaient l'opération, le foetus étant mort, l'accoucheur ne devrait pas insister. En résumé, dans cette condition, il est assez difficile de tracer d'une mapière catégorique la règle de conduite à suivre.

CHAPITRE IX.

ÉTATS PATHOLOGIQUES DIVERS ET MOItT DE LA MÈRE.

ARTICLE PREMIER.

ÉTATS PATHOLOGIQUES DIVERS RÉCLAMANT L'EXTRACTION D0 FOETUS.

§ I. — Affections chirurgicales.

Certaines affections chirurgicales, qu'elles existent avant l'accouchement, ou qu'elles se manifestent pendant le travail, peuvent présenter, par le fait même de l'expulsion du foetus, des complications qui nécessitent son extraction.

Fractures. —Dans son Traité des fractures, M. Malgaigne, dans un paragraphe consacré aux fractures par action musculaire (1), rapporte que Chaussier a vu deux faits de fractures du sternum, survenues pendant les efforts du travail de l'accouchement, chez deux femmes primipares, âgées de vingtquatre à vingt-cinq ans ; toutes deux, au moment de la rupture, avaient la tête renversée fortement en arrière; et s'appuyaient à la fois sur le bras et sur les talons.

Ces fractures siégeaient au-dessus de l'articulation de la première pièce du sternum avec la deuxième.

L'une de ces malades entendit un craquement qui lui fit dire qu'elle s'était probablement rompu quelque chose dans

(l) Malgaigne, Traité des fractures.

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la poitrine. Le diagnostic de semblables fractures est souven très difficile, et dans les deux ca.s-observés par Chaussier, la fracture ne fut reconnue chez l'une que le quatrième jour après l'accident, et çjiez l'autre seulement à l'autopsie.

Malheureusement il n'est rien dit quant à la terminaison de l'accouchement dans ces deux fa'its ; mais s'il arrivait que de semblables cas pussent être diagnostiqués immédiatement après l'accident, il faudrait se hâter de terminer l'accouchement pour éviter de nouveaux efforts à la femme. Le pronostic est en effet grave; dans ces cas, on a toujours à redouter le danger de la suppuration. C'est- précisément ce qui est arrivé dans les deux cas'de Chaussier.

Hernies. — Dans, l'histoire des tumeurs du bassin, j'ai déjà parlé desherniesflu'on'péut y-rencontrer et qui peuvent gêner l'accouchement; mais ces tumeurs, lors même qu'elles existent dans un point où elles ne gênent en rien le passage du foetus, peuvent cependant nécessiter une prompte terminaison de l'accouchement. «Il n'est personne qui ne sente toutceque des efforts aussi violents que ceux du dernier temps de l'accouchement peuvent produire de fâcheux sur ces tumeurs ; combien alors elles doivent être exposées à augmenter, à s'étrangler. Il peut n'y avoir qu'une simple disposition à une hernie ; une hernie qui existait avant la grossesse a disparu par suite du$éveloppement <je l'utérus, et tend à se repro* duire ; unehernie qui subsiste à l'instant de l'accouchemen est réductible, irréductible, menace de s'étrangler ou est déjà étranglée. Si la hernie est réductible, on doit procéder immédiatement à sa réduction ; et alors, de même que dans les deux premiers cas supposés il faut s'opposer à l'issue des parties, en tenant, soit une pelote, soit les doigts appliqués sur l'ouverture herniaire. G'est un soin que l'accoucheur ne doit confier à aucun autre, à moins qu'il n'ait à sa disposition un aide sur l'intelligence et l'exactitude duquel il puisse compter. Si la hernie est irréductible, il faut s'opposer à une nouvelle issue des parties par l'application constante d'une pelote

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concave ou de la main. Enfin, si l'impulsion violente des parties pendant les efforts auxquels la femme se livre, même malgré elle, faisait craindre que la hernie ne s'étranglât, ou si déjà,cette fâcheuse complication existait, on devrait supprimer le second temps du travail, où les contractions des parois abdominales sont si fortes et comme convulsiyes, c'està-dire qu'il faudrait terminer l'accouchement (1)'. » Pour le choix du procédé, on se déciderait d'après lés considérations que nous avons déjà eu l'occasion d'exposer maintes et maintes fois.

Emphysème. — Les efforts violents auxquels se livre la femme pendant la période d'expulsion peuvent déterminer une rupture des voies aériennes, 0 qui', donnant un passage facile à l'air inspiré, détermine, des emphysèmes du cou, du visage, de la face et de la partie supérieure de la poitrine. Chose singulière, ces emphysèmes se remarquent plus souvent après la délivrance que pendant le travail; mais il est probable que leur formation commence pendant l'accouchement même, et que la tumeur continuant d'augmenter, ne devient apparente que quelque temps après.

OBS. — Emphysème survenu à la suite d'un accouchement laborieux.

Une jeune femme âgée de dix-neuf ans, d'un tempérament sanguin et très irritable, fut atteinte d'une péripneumonieaiguëf-dans les premiers jours du huitième mois de sa grossesse. Le 2 septembre 1 8S9, septième jour dé sa maladie, les douleurs de l'accouchement se firent sentir, et pendant plus de quatre heures elles furent accompagnées de cris très forts. Peu de temps après, une tumeur emphysémateuse se manifesta à la partie supérieure de la poitrine.

Un médecin, ayant été appelé douze heures après la sortie de l'enfant, trouva à son arrivée la malade dans l'état suivant : la tête était d'un volume énorme ; sa figure offrait une. couleur violacée, ainsi que le cou qui était considérablement tuméfié; la poitrine et les membres l'étaient également ; et dans toutes ces parties le gonflement présentait

(1) Désormeaux et P. Dubois, Dictionn. en 30 vol,.

TARMEH. 8

■HA.

les caractère de l'emphysème :, l'oppression était si forte que la suffocation semblait imminente à chaque instant. Sous l'influence des émissions sanguines, l'oppression perdit peu à peu de sa violence ; le 4 2 septembre, la respiration était entièrement libre; les lochies, qui n'avaient pas paru, malgré deux applications de sangsues à la vulve, prirent leur cours, la sécrétion laiteuèè s'établit et la convalescence commença (i).

MM. Jourdan et Campbell ont publié chacun un cas d'emphysème du cou, de la face et de la poitrine, à la suite d'une déchirure de la trachée survenue pendant les efforts de l'expulsion (2). Si pendant l'accouchement on s'apercevait de la formation d'une tumeur emphysémateuse, l'accoucheur devrait terminer l'accouchement aussi promptement que possible, et extraire le foetus pour éviter à la femme de nouveaux efforts.

Je dois rapprocher de l'emphysème extérieur quelques faits d'emphysème intra-lobulaire, produits aussi par quelque rupture des vésicules pulmonaires. On trouve dans Laennec que la cause la plus commune de l'emphysème intra-lobulaire est la rétention forte et prolongée de l'air inspiré, qui a lieu dans les efforts violents et longtemps soutenus, tels que ceux de l'accouchement. Dans un cas signalé par M. Depaul et rapporté dans le mémoire de M. Mordret (3), la mort parut être la conséquence d'un double emphysème survenu subitement pendant lés efforts d'expulsion que nécessita un travail long et des plus pénibles.

Anévrysmës. —- Les anévrysmes des gros vaisseaux du cou pourraient encore servir d'indication pour la prompte terminaison de l'accouchement. Je ne puis passer en revue les différents cas particuliers qui peuvent se présenter; j'ai voulu seulement signaler les plus importants, et ceux qui réclament plus immédiatement l'intervention de l'accoucheur.

(.1) Archivesj t. XVII, p. 423, lre série.

(2) Jaquemier, Traité d'accouchement, p. 328.

(3) Mordret; De la mort subite dans l'étal puerpéral; p. 48.

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§ II. — Maladies internes.

Quand une femme enceinte est atteinte d'une maladie grave, fièvre ou autre, l'accouchement, dans la plupart des cas, se fait avec une facilité surprenante. Il est des cas cependant où certaines autres maladies peuvent être aggravées pendant le travail, au point de réclamer l'extraction du foetus; ce sont ces maladies que nous allons rapidement passer en revue, et que nous pouvons presque toujours rapporter à ces trois chefs : -

a. Lésions du système respiratoire;

b. Lésions du système circulatoire ;

c. Lésions du système nerveux.

a. Lésions du système respiratoire. — La congestion pulmonaire et les épanchements pleurétiques s'aggravent assez souvent pendant l'accouchement au point dé déterminer la mort. MM. Moynier et Mordret en ont rapporté de nombreux exemples dans un mémoire publié sur le même sujet (1).

Il en est de même de l'apoplexie pulmonaire, de l'asthtne, de l'emphysème, et beaucoup plus rarement de la phthisie pulmonaire. M. Guégriiot, interne des hôpitaux, a vu cependant une phthiSiqUe succomber avant l'expulsion du foetus, et l'opération césarienne, pratiquée dans ce cas, posi mortem, ■ à permis d'extraire un enfant vivant.

Pendant la grossesse, la dyspnée poUsséë à uri point extrême; indique peut-être l'utilité de l'accouchement prématuré artificiel ; mais comme ces considérations sont en dehors de mon sujet, je n'ai à examiner que le cas où l'asphyxie devient imminente pendant le travail de l'accouchement. Dans ce cas, une seule indication se présente : terminer l'accouchement le plus tôt possible, tant dans l'intérêt de la mère que dans celui de l'enfant, s'il est encore vivant.

b. Maladies du système circulatoire. — Les maladies qui

(1) Des morts subites dahs l'élût puerpéral.

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peuvent ici être aggravées pendant l'accouchement sont le hémorrhagies, les maladies du coeur et des gros vaisseaux. « Quel que soit le lieu par lequel le sang se fasse jour dans ces cas d'hémorrhagie, que ce soit une épistaxis, une hémoptysie, une hématémèseou toute autre hémorrhagie, et quelle qu'en soit la cause primitive, les phénomènes du travail de l'enfantement qui apportent un trouble si marqué dans la circulation, exaspèrent singulièrement les symptômes de cette maladie, et peuvent la rendre promptement mortelle. Les moyens que le médecin emploie ordinairement pour réprimer ou modifier l'issue du sang sont ici de peu de valeur. Il faut faire cesser celte nouvelle cause d'exaspération ; il faut faire que l'accouchement se termine sans les phénomènes qui dépendent de la contraction de la matrice et de celle des muscles abdominaux. C'est ce qu'on obtient en opérant la version du foetus dès que l'orifice utérin est suffisamment dilaté, ou en appliquant le forceps quand la tête a déjà franchi cet orifice et le cercle du détroit supérieur (1). »

Les hémorrhagies externes, que j'aurais pu placer dans le paragraphe précédent, mais que j'ai mieux aimé rapprocher des hémorrhagies internes, peuvent elles-mêmes déterminer de graves accidents et quelquefois la mort. La rupture d'une varice située au-devant de la malléole a produit une hémorrhagie mortelle dans un cas rapporté par M. Jacquemier (2). Mais ici des secours efficaces peuvent être apportés, et la mort ne survient guère que lorsque des soins bien entendus font défaut.

Les maladies organiques du coeur et les anévrysmes des gros vaisseaux apportent un trouble si considérable dans la circulation, exposent d'une manière si prochaine à une rupture mortelle, qu'on ne saurait trop recommander de terminer l'accouchement le plus promptement possible, afin de la prévenir.

(1) Désorméaux et P. Dubois, Diclionn. en 30 vol. *

(2) Jacquemier, Traité d'accouchement, t. I, p. 342.

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c. Lésions des centres nerveux. — Plusieurs auteurs ont insisté sur l'influence de la grossesse et de l'accouchement , comme cause prédisposante à l'apoplexie cérébrale. Mais comment prévoir un pareil accident? L'hémorrhagie une fois produite, si le travail de l'accouchement est commencé, on doit se hâter de le terminer aussi rapidement que possible, dans l'intérêt de la mère et de l'enfant. Ou doit imiter la conduite qui a été tenue dans un fait rapporté par M. Moynier, car bien que l'issue en ait été malheureuse, les indications auxquelles on a obéi étaient rationnelles.

OBS. — Pendant l'hiver de \ 805, on reçut à la maison d'accouchements une femme paraissant âgée de trente ans, qui fut apportée sans connaissance. Elle était froide, et tous ses membres, insensibles offraient, une rigidité remarquable; son visage était violet, et la bouche fortement déviée à droite. On l'avait trouvée sur la voie publique, et tout annonçait que les symptômes observés étaient le résultat de l'impression prolongée d'une température très basse. Elle paraissait au terme d'une grossesse. Les soins qu'on lui administra eurent pour effet de ranimer un travail commencé et interrompu plus tard. On eut recours à l'application du forceps. L'enfant était mort, et la mère , malgré tous les soins qu'on lui prodigua , mourut quelques heures après l'entière terminaison de l'accouchement.

L'ouverture de ce cadavre fit voir un épanchement éonsidérable de sang dans l'un des ventricules latéraux.

La syncope a souvent causé la mort pendant la grossesse et après l'accouchement ; elle peut aussi survenir pendant le travail, sans cause connue, et comme elle peut se terminer par la mort, je crois qu'on devrait imiter la conduite de M. Depaul dans un cas de ce genre. Une jeune dame était en travail depuis quelque temps : rien ne pouvait faire craindre pour les jours de cette dame, qui était parfaitement constitituée et qui jouissait de la meilleure santé, quand tout à coup, sans cause spéciale, survint une syncope si grave que M. Depaul crut que sa cliente était morte. Après quelque temps, il

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parvint à la ranimer, et tout rentra dans l'ordre; mais craignant une seconde syncope qui aurait pu être mortelle, îf. Depaul crut devoir terminer l'accouchement par une application de forceps, et aujourd'hui la mère et l'enfant sont en parfaite santé.

§ III. — Mort de la mère. Nécessité de l'opération césarienne post morlem.

Quand, par une cause quelconque, une femme meurt pendant une grossesse avancée, ou pendant le travail de l'accouchement, on doit se hâter de suivre le précepte posé par M. Velpeau, dans son Traité d'accouchements : « On peut pratiquer l'opération césarienne sur la femme vivante, et il est de règle d'y soumettre celles qui succombent après le septième mois sans être délivrées. (1). »

Il suffirait qu'une seule tentative ait été suivie de succès pour ne jamais s'écarter de ce précepte^ qui est d'ailleurs recommandé par les lois religieuses; mais les observations suivies de réussite sont heureusement nombreuses dans la science. Je me contenterai d'en rapporter deux observations.

OBS. — Congestion pulmonaire avec écume bronchique.

Catherine Guillemot, âgée de vingt-trois ans, marchande de fruits, entre à la Maternité le 1" novembre 4 8 46 , enceinte de sept mois environ. '

Teinte bistrée de la muqueuse labiale, légère cyanose des extrémités supérieures, c'est là un état habituel chez cette femme ; du, reste, bonne conformation, bonne santé habituelle.

Deux grossesses antérieures, suivies d'accouchement très heureux.

A cause de la fatigue et d'une bronchite, Gatherine~est placée à 'infirmerie des femmes enceintes ; elle y reste pendant tout le mois de novembre ; à la fin de ce mois, nouvelle bronchite qui, comme la

(1) Velpeau, Traité d'accouchements.

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première, cède facilement. Cette femme était habituellement triste et peu communicative.

Le 4 décembre, à huit heures du matin, M. Campbell la voit pour la dernière fois : son état était très satisfaisant; le soir, elle était assise, causant avec ses compagnes . dans l'infirmerie , occupée à travailler, et elle paraissait moins triste que de coutume, lorsque tout à coup elle s'écria : « Tenez, entendez-vous comme ça fait dans mon ventre? » Puis elle roula de sa chaise à terre, accroupie sous elle-même, et ne proféra plus une parole ; deux ou trois soupirs profonds, un peu de salive spumeuse à la bouche, et la mort arriva, malgré les soins empressés et intelligents que cette femme reçut.

Ici, M. Campbell, après avoir énuméré les signes qui lui indiquaient d'une manière certaine la mort de cette femme, pratiqua sur le cadavre l'opération césarienne, pour sauver l'enfapt, qu'il réussit à retirer vivant.

Accouchemmtf; mort de la femme: opération césarienne, naissance d'un enfant vivant, par M. DE PELAYO.

Une femme de trente ans, rachitique, mais n'ayant pas cependant les détroits du bassin très rétrécis, ayant habituellement la respiration courte et difficile, accouchait le 8 février 4 847. Déjà la tête était dans l'excavation pelvienne, lorsque subitement elle jeta un cri, s'écriant qu'elle était perdue, et mourut.

Sans attendre, M. de Pelayo, assisté d'une seuje femme, incisa aussitôt les parois abdominales et l'utérus, selon la méthode de Mauripeau. Cinq minutes après la mort de la femme, il qmena au dehors une petite fille robuste. D'abord asphyxiée, elle fut rappelée à la vie par l'insufflation d'air faite de la bouche à la bouche, et par quelques frictions sèches sur la région précordiale et le rachis.

Il est probable que la mort de la mère fut due à la rupture d'une poche anévrysmale interne.

,1'aJQUterai encore «ne Qbservfjtign dans laquelle je ng sais si l'opération césarienne fut pratiquée, puisque les détails manquent ; mais elle m'a p'arq curieuse, et par lac;vise de la mort qui survint pendant une syncope, et parce qu elle présente une indication formelle pour l'opération césarienne.

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OBS. — Une pauvre femme de l'hospice de la Charité était en douleurs depuis cinq heures; les membranes se rompirent, une très grande quantité d'eau s'écoula, et à dater de ce moment elle se sentit excessivement faible ; éprouvant le besoin d'aller à la garde-robe, elle s'assit sur un vase, se livra à quelques efforts et tomba évanouie.

On se hâta de la placer dans une position horizontale; mais on eut à peine le temps de la mettre au lit. Elle était déjà morte.

A l'autopsie, on ne trouva rien qui pût expliquer la mort,

Il existe certaines conditions dans lesquelles succombe la femme, qui donnent à l'opération césarienne plus de prix, pai'ce qu'elles offrent plus de chance pour l'extraction d'un enfant vivant. Mais il faut savoir qu'en général l'enfant succombe avant la mère, et qu'on ne retirera ;le plus souvent qu'un cadavre de l'utérus. Le temps qui s'est écoulé depuis la mort de la mère, est l'une des conditions les plus importantes qui puissent faire varier les résultats de l'opération; moins on perdra de temps, plus les chances seront grandes, Il est difficile de préciser combien de temps le foetus peut vivre après la mort de la mère ; mais si l'on songe aux expériences de Buffon qui put faire vivre pendant très longtemps des animaux pris au moment de leur naissance et plongés dans du lait tiède, de manière à empêcher la respiration, on peut espérer avoir un enfant vivant longtemps après la mort de la mère. l'ai moi-même, en 1853, vu à l'hôpital de la Pitié, un foetus de quatre mois qui n'avait fait aucun effort de respiration, être menacé d'une mort imminente par le refroidissement; il fut alors plongé au fond d'une cuvette d'eau à 30 degrés, et il y vécut pendant une heure trois quarts.

De tels faits ne sont guère moins merveilleux que ceux que M. Velpeau (1) a rassemblés en grand nombre dans son livre.

Le même auteur a montré par quelques exemples qu'il est

(1) Velpeau, loc. cit.

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quelquefois difficile de ne pas commettre une erreur, et qu'on a pu faire l'opération césarienne sur une femme vivante, alors qu'on la croyait morte, « Ainsi, quand on est appelé près a d'une femme qui vient de mourir, il faut d'abord s'assurer « de l'état du bassin, et tâcher d'extraire l'enfant par les « voies naturelles toutes les fois qu'elles sont assez spacieuses « pour lui donner passage. Ensuite, si l'hystérotomie est in« dispensable, on la pratique d'après les mêmes règles et « avec les mêmes soins que si l'on agissait sur une femme « vivante. En se conduisant de cette manière, quelque chose a qui arrive, on ne peut rien avoir à se reprocher et l'on ne a s'expose au blâme de personne (1). »

C'est un devoir, lorsqu'une femme enceinte meurt, de procéder à l'extraction de l'enfant, à moins qu'on n'ait la certitude qu'il est mort avant sa mère; mais cette certitude, comment l'avoir dans la plupart des cas? Une loi fort ancienne défendait, par une de ses dispositions, d'enterrer une femme enceinte sans avoir ouvert l'abdomen et l'utérus, pour en tirer le foetus ; ne faut-il pas regretter qu'on ait laissé tomber en désuétude cette disposition de police médicale?

(I) Velpeau, p. 4S5,

DEUXIEME PARTIE,

DES PAS, DANâ LESQUELS L'EXTRACTION DU FOETUS EST RENDUE

NÉCESSAIRE PAR UNE CAUSE PROVENANT DU FOETUS

LUI-MÊME.

CHAPITRE PREMIER.

ACCIDENTS DU COTÉ DU FOETUS.

Procidencc du cordon.—Le cordon ombilical est à chaque instant traversé par deux ondées sanguines qui marchent en sens contraire et établissent une liaison étroite entre la mère et l'enfant.

Si, par une cause quelconque, le cordon fait procidence, il peut être comprimé par la partie foetale qui s'engage der-r rière lui, et si cette compression est énergique, elle arrête la circulation placentaire et fait périr le foetus par asphyxie. C'est donc avec raison que M. Velpeau a rangé la procidence du cordon parmi les accidents du travail de l'accouchement, puisqu'elle expose l'enfant à une mort rapide.

Il est loin de notre pensée de vouloir dire que le foetus succombe dans tous les cas de procidence du cordon; toujoursestil que le danger estprochain etque l'accoucheur doit être prêt à intervenir. Les premières tentatives devront être de rétropulser le cordon ; mais souvent on échouera dans cet essai, malgré de nombreux efforts et les nombreux procédés qu'on puisse employer. On devra se contenter alors de placer le cordon en un point où sa compression sera moins probable, et il faudra, en général, choisir autant que possible le niveau de la symphyse sacro-iliaque.

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Plusieurs cas peuvent d'ailleurs se présenter. Si le cordon fait procidence depuis longtemps ; s'il est refroidi et flétri, si l'exploration la plus attentive n'y faisait reconnaître aucun battement entre les contractions utérines, la mort du foetus est certaine, et l'on ne devra pas troubler la marche d'un accouchement spontané.

Mais il ne faut pas oublier que la circulation peut disparaître pendant un certain temps dans le cordon sans déterminer la mort du foetus, et que, par contre, la persistance des pulsations du cordon n'indique pas d'une manière certaine Fintégrité de la circulation placentaire. Supposez, en effet, le cordon comprimé entre le placenta et la portion du cordon que vous pourrez explorer, vous sentirez distinctement des battements artériels, bien que la circulation soit complètement entravée au niveau du point comprimé.

Nous conclurons de tout ceci qu'on ne doit pas désespérer d'amener un enfant vivant, alors que le cordon a complètement cessé de battre depuis quelque temps, et que la persistance du pouls du cordon ne suffit pas pour indiquer l'état de santé du foetus, mais qu'il faut encore y joindre la régularité et le rhythme avec lesquels se font les pulsations foetales, Le pronostic de la procidence du cordon varie d'ailleurs suivant la partie foetale qui descend la première. Très grave dans la présentation du sommet, il devient encore grave dans la présentation du siège.

Toutes ces notions doivent servir à éclairer la conduite du praticien. Si l'accoucheur est appelé à la fin du travail, si la procidence du cordon n'empêche pas la circulation placentaire, si les battements du cordon sont réguliers et faciles, on peut espérer que jusqu'à la fin de l'accouchement, le cordon ne sera point comprimé, et l'on peut attendre l'expulsion spontanée, à la condition qu'on exercera une surveillance très attentive et continuelle, et qu'à la moindre menace, on soit en mesure de terminer l'accouchement. Si, au contraire, quelques irrégularités se manifestent dans

lerhythme des battehrients du coeur foetal ; si pendant les contractions la circulation est momentanément suspendue dans le cordon,; si le travailestpeu avancé et fait prévoir une longueur assez grande avant l'expulsion du foetus, on doit intervenir, en terminant l'accouchement par la version ou l'application du forceps, et toutes les fois que la tête n'est pas engagéo déjà très profondément dans l'excavation, nous donnons la préférence à la version, par les raisons qui vont suivre. La version demande moins de temps que l'application du forGeps ; elle permet, dans certains cas, de rétropulser le cordon en même temps qu'on introduit la main, L'application du forceps, règle générale, pour être bien exécutée, demande à être faite avec lenteur, tandis qu'ici on est obligé de la terminer rapidement pour faire échapper le foetus à l'asphyxie ; or cette application ainsi faite expose aux déchirures de la vulve et du périnée.

Mort imminente du foetus. — D'autres conditions que la procidence du cordon peuvent menacer la vie du foetus : la longueur du travail, les hémorrhagies, les décollements du placenta, les convulsions, et coetera, sont de ce nombre. Quelle que soit la cause qui menace la vie du foetus, on doit terminer l'accouchement le plus rapidement possible, aussitôt qu'on s'aperçoit que cette vie est menacée.

Les signes à l'aide desquels on peut reconnaître l'imminence du danger sont relatifs à l'auscultation des battements du coeur foetal ; à l'écoulement du méconium dans les présentations autres que celles du siège ; aux efforts convulsifs d'inspiration, quand, dans la présentation de l'extrémité pelvienne, la tête reste encore engagée dans l'excavation, etc, A ce point de vue, les renseignements fournis par l'auscultation ont été étudiés aussi complètement que possible dans l'excellente monographie que M. Depaul a publiée sur ce sujet; j'ai le regret de ne pouvoir l'analyser et je me borne à en citer les deux conclusions principales :

« 1° Les changements qui indiquent un état véritablement

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sérieux consistent surtout dans l'affaiblissement, l'irrégularité, et la diminution dans le nombre des battements du coeur foetal.

» 2° L'excessive accélération qu'on observe dans certains cas rares n'a pas, il s'en faut, la même signification.

Quand l'imminence de mort du foetus est reconnue, son extraction devient'nécessaire, urgente, et le choix du procédé à employer dépendra en général de la présentation et de l'état plus ou moins avancé du travail.

CHAPITRE II.

OBSTACLES DUS AU FOETUS. § I. — Excès de volume.

Que le bassin soit rétréci ou que le volume du foetus soit augmenté, les proportions relativement nécessaires à une expulsion facile cessent d'exister, et l'accouchement devient laborieux.

Nous avons étudié précédemment l'influence fâcheuse que les l'élrécissements du bassin exercent sur la parturition , il nous reste à examiner celle qui est due à un excès de volume des parties foetales; mais pour rapprocher les faits semblables, noits avons étudié, dans un chapitre particulier, divers états pathologiques du foetus qui peuvent être une cause de dystocie, et nous ne nous occuperons ici que des accouchements rendus laborieux par un foetus bien conformé, mais trop volumineux.

Il est rare que les dimensions du foetus dépassent une cer-> taine limite et rendent l'accouchement impossible (1). Dugès consacre le premier chapitre de son mémoire à des faits sem(1)

sem(1) de l'Académie de médecine, II, 1828.

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blables, mais il n'a pu eh trouver qu'un très petit nombre dans la science. M. Ctizeaux (1) raconte que dans le mois de mai 1849, il fut appelé par le docteur Riembault pour terminer un accouchement dans lequel l'enfant se présentait par l'épaule. Plusieurs tentatives avaient été faites par M. Riembault et un autre collègue* et M. Cazeaux ne parvint à terminer l'accouchement qu'après de grandes difficultés. L'enfant était d'un volume très considérable : sa longueur totale était de 64 centimètres, le diamètre bi-acromiale avait 23 centimètres, la grande circonférence de la tête /il centimètres et la petite circonférence 23 centimètres. M. Riembault, qui avait été frappé du volume de l'enfant, l'aurait pesé avec beaucoup de soin, une fois avec une romaine, deux fois avec des balances différentes, et par trois fois il aurait constaté que l'enfant pesait 9 kilogrammes.

Nul doute qu'un volume trop considérable ne puisse rendre le travail plus long et plias douloureux ; mais si toutes les autres conditions sont favorables, l'accouchement se terminera vraisemblablement par les seules forces de la nature. « C'est donc principalement lorsqu'on se voit forcé de pratiquer la version sur un enfant d'un grand volume, qu'on peut éprouver les difficultés les plus grandes, et c'est alors qu'il faut redoubler de soin, pour éviter la décussation du bras sur la nuque; pour tourner la face d'abord vers un des côtés du bassinj puis vers le sacrum et pour abaisser le menton de manière à rendre le diamètre sous-occipito^bregmatique et le bipariétal seuls parallèles à ceux des détroits pelviens et des organes génitaux externes (2). »

. Je ne parle point des autres indications qui peuvent, alors se présenter, de l'application du forceps, etc. Les difficultés provenant ici d'un défaut de proportion entre la tête de l'enfant et le bassin de la mère, il est évident que les préceptes

(1) Traité d'accouchements, p, 213;

(2) Dugès, loc. cit, p. 322.

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sont les mêmes que pour un premier degré de resserrement

dii bassin.

§ II. — Présentations irrégulières.

Les présentations irfégulièfes ne sont que des déviations des présentations franches; le plus souvent elles sont ramenées à leur direction normale parles seuls progrès du travail de l'accouchement, mais d'autres fois elles entravent l'expulsion du foetus, nécessitent une intervention active et peuvent même devenir la cailse d'accouchements laborieux. Nous étudierons successivement les présentations ifrégulières du sommet j delà face, du siégé.

Présentations irrégulières du sommet. — Ce sont ces présentations que l'on rencontre désignées comme autant de présentations distinctes dans lés anciennes classifications ; on y distingue les variétés pariétales; frontales et occipitales, suivant que les côtés de la tête, lé front ou l'occiput se présentent au centre de l'excavation.

Quand, au début du travail, on constate une semblable anomalie, il n'y a en général qu'à attendre, car nous savons que dans le plus grand nombre des cas, le redressement s'opérera spontanément. Si quelques heures après la dilatation de l'orifice et l'écoulement du liquide amniotique, la tête conserve sa position primitive, oh doit chercher à redresser la présentation à l'aide de simples manoeuvres faites avec la main. Quand elles échouent, il' faut agir plus puissamment par l'emploi du levier recommandé par lès anciens accoucheurs, ou mieux encore par l'application dû forceps. On doit diriger lès efforts de manière à ramener le sommet dans sa position normale, et quand la femme est fatiguée par la longueur du travail, on devra terminer l'accouchement.

L'applicalion du forceps est quelquefois rendue difficile par l'élévation de la présentation; il faudrait alors ne point multiplier trop souvent lès tentatives infructueuses et savoir abandonner le forceps pour terminer l'accouchement paf; la version.

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Présentations irrégulières de la face. — Ce sont ces présentations que l'on désignait autrefois sous les noms de frontales, mentales et malaires, suivant que le front, le menton ou les joues se présentaient au centre de l'excavation. De toutes ces présentations, la variété frontale est l'a plus fréquente et aussi celle qui spontanément se redresse le mieux ; vient ensuite la présentation latérale ou malaire ; quant à la présentation mentale, sa réduction, quand le menton occupe le centre du bassin, est quelquefois beaucoup plus difficile. Toutes ces irrégularités, quand elles ne se modifient point, réclament l'emploi du levier ou du forceps. Mais bien qu'il soit admis aujourd'hui par tous les auteurs que les présentations de la face se terminent par un accouchement naturel, il n'en est pas moins vrai que les conditions sont ici moins favorables que pour le sommet ; aussi dans les présentations irrégulières surtout quand le menton est dirigé en arrière, on devrait préférer la version au forceps.

Présentations irrégulières du siège. —- Ce sont ces présentations que l'on désignait autrefois sous les noms de sacrées, coxales, pubiennes ; les deux dernières sont rares à cause du peu.de mobilité du pelvis sur la colonne vertébrale. Les présentations irrégulières du siège, quelles qu'elles soient, se redressent le plus souvent avec le temps, et, dans le cas où elles persisteraient, il sera le plus souvent facile de les réduire soit avec la main, soit avec un crochet mousse. Certains cas exceptionnels, et ici je fais allusion à la mort du foetus, permettraient d'appliquer le forceps sur l'extrémité pelvienne, bien qu'on doive s'en abstenir quand l'enfant est vivant, dans la crainte de lésions traumatiques du bassin.

§ III. — Anomalies du mécanisme de l'accouchement.

Les anomalies du mécanisme de l'accouchement doivent être étudiées pour le sommet, la face et le siège ; elles peuvent porter sur chacun des temps du mécanisme de l'accouche-

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ment. Souvent elles disparaîtront par les progrès mêmes du travail, mais chacune d'elles peut aussi nécessiter l'intervention de l'art. Nous passerons rapidement en revue les points les plus importants de cette question.

PRÉSENTATION DU SOMMET; ANOMALIE DU MÉCANISME. — La déflexion de la tête est quelquefois la cause d'un travail qui se prolonge outre mesure. La fontanelle antérieure répond au centre du bassin, et les contractions utérines se succèdent sans que la tête progresse ; beaucoup plus rarement une flexion trop grande nuira à la marche du travail. Dans ces deux cas, on ferait disparaître cette position vicieuse par une .très simple application de forceps.

La rotation peut aussi faire défaut, l'occiput ne revient pas se placer derrière la symphyse pubienne, et l'on est encore obligé d'intervenir ; les cuillers du forceps placées de chaque côté de la tête lui feront exécuter une rotation artificielle.

Dans les positions occipito-iliaques postérieures non réduites, on sait que souvent l'accouchement se termine spontanément, et qu'alors on voit l'occiput balayer toute la face antérieure du sacrum et la gouttière périnéale, pour venir se dégager le premier à la commissure postérieure de la vulve. On comprend qu'un pareil mouvement doive nécessiter des contractions utérines énergiques; pour y suppléer, on est quelquefois obligé d'appliquer le forceps, et malgré le blâme exprimé par Capuron, on doit imiter ici le procédé qu'emploie la nature et laisser l'occiput en arrière; les branches du forceps seront relevées en avant pour faciliter le mouvement.

Je ne veux .pas terminer ce sujet sans indiquer un phénomène qui n'est point très rare, et qui m'a bien surpris la première fois que je l'observai : je veux parler de la rotation de . la tête qui entraîne avec elle le forceps, ou qui même tourne dans l'intérieur des cuillers, de façon à ramener l'occiput derrière les pubis. Loin de s'opposer à un pareil mouvement et de chercher à maintenir l'occiput en arrière, on doit laisser la rotation s'effectuer. Quand la tête a franchi l'orifice vuU TARNIEB. 9

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vaire, les épaules peuvent être retenues dans les parties maternelles, soit parce que leur rotation a été incomplète, soit parce que le retrait du périnée est considérable, soit parce que l'utérus a cessé de se contracter puissamment. Deux doigts introduits dans les creux axillaires faciliteraient le dégagenieut du tronc, si cette situation se prolongeait d'une manière inquiétante.

PRÉSENTATION DE LA FACE ; ANOMALIE DU MÉCANISME. — Ici c'est la déflexion qui est incomplète ou trop considérable. L'introduction de la main dans les parties génitales, ou une application de forceps servira à redresser cette position irrégulière. Ce que nous avons dit de la conduite à tenir dans les présentations du sommet indique suffisamment celle qu'on doit suivre dans les présentations de la face.

Je ne fixerai donc mon attention, que sur le défaut de rotation qu'on a remarqué dans certains cas de positions mentoiliaques postérieures. De toute nécessité, dans l'accouchement par la face, il faut que le menton soit ramené sous la symphyse des pubis. Quand il reste en arrière, l'accouchement est impossible, et sauf deux ou trois cas exceptionnels et peu explicables, on peut dire que )es. positions mento-iliaques postérieures non, réduites forment une des classes les plus difficiles de la dystpcie. Il faut donc tout faire pour transformer la présentation de la face en présentation du sommet, ou, s'il en est temps encore, refouler la face pour terminer l'accouchement par la version. Mais, quand la face est profondément engagée et que le mentoq reste en arrière, comment intervenir?

En désespoir de cause, et bien qu'on ne doive jamais oublier que le. grand diamètre pccipito-nientonnier, ne puisse pas traverser l'excavation, on a pourtant conseillé d'appliquer le forceps, et de chercher à abaisser le sommet, en le tirant fortement en bas et en arrière. Ces tentatives seront infructueuses le plus souvent, on le comprend, et, dans ces cas malheureux, l'ac-

Coucheur se voit forcé de pratiquer la crâniotomie et d'appliquer le céphalotribe.

L'idée la plus simple qui doit venir en de pareilles circonstances, c'est de chercher à faire artificiellement ce que la nature opère si bien. Pourquoi ne pas ramener le menton en avant, par des applications successives de forceps, qui peu à peu feront cheminer |e menton du sacrum vers les pubis? C'est qu'on a été arrêté par la crainte de faire exécuter à la tête de l'enfant un mouvement de rotation qui ne serait pas suivi par le tronc, et de causer ainsi la mort du foetus par luxation de l'atlas sur l'axis. Cette crainte peut être fondée sur certains faits; mais peut-être aussi elle est plus théorique que pratique. Deux fois par cette manoeuvre M. Dubois a réussi à extraire des enfants vivants.

A ces deux observations j'en ajouterai deux autres qui ont été recueillies par M. H. Blot, qui montrent que des tentatives plus nombreuses amèneraient des succès plus fréquents. Je rapporterai ici ces deux observations qui me paraissent avoir la plus grande importance, et que je dois à l'obligeance de M. Blot.

OBS. — Présenla,lion de la face.— Position menlo iliaque droite, transversale non réduite. — Application de forceps. — Rotation artificielle:, — Enfant vivant volumineux. — Mort par fièvre puerpérale.

La nommée Scheffer, vingt-sept ans, fleuriste, bien conformée, ayant eu deux accouchements antérieurs faciles, arrivée au terme de sa grossesse actuelle, a ressenti les premières douleurs le 2b mai, à huit heures du soir ; la poche des eaux se rompit le lundi *26, à quatre heures du soir. Cette femme, d'abord assistée par M. Bontemps, officier de santé à la Chapelle-Saint-Denis, resta en travail jusqu'au mardi 27, sans qu'aucun secours lui fût donné pour terminer ou aider le travail, qui languissait à ce moment. M. Bontemps, après avoir essayé inutilement par des manoeuvres manuelles de faire tourner la tête, fit appeler M. Finot qui fit une application de forceps complètement infructueuse.

Il se livra alors à des tentatives de réduction manuelle pour

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transformer la présentation de la face en présentation du sommet, tout cela sans plus de succès: croyant alors, je ne sais pourquoi, à la mort du foetus, il pensa qu'il n'y avait plus qu'à perforer le crâne et à appliquer le céphalotribe, et comme il n'avait pas cet instrument à sa disposition, il envoya la malade à la Clinique avec une lettre dans laquelle il me donna les détails précédents et les motifs de sa détermination.

A son arrivée, je trouve la face engagée dans l'excavation, autant que le permettait la longueur du cou, le menton répond à l'extrémité droite du diamètre transverse, un peu en arrière de ce diamètre; toutes les parties de la face sont notablement tuméfiées, surtout en avant, c'est-à-dire la moitié gauche; le col est complètement franchi ; maximum des bruits du coeur dans le flanc droit ; contractions presque permanentes; après chaque contraction utérine les battements du coeur se ralentissent beaucoup et deviennent simples, puis quelques secondes plus tard ils redeviennent doubles et beaucoup plus fréquents. A dix heures un quart du soir, le 27, je vois la malade pour la première fois ; je fais immédiatement respirer le chloroforme, quelques inspirations suffisent pour plonger la malade dans Un état d'anesthésie complète. Aussitôt je fais une première application de forceps ordinaire; la tête me paraît volumineuse et elle me semble remplir complètement l'excavation. Pensantque la branche antérieure serait celle qui offrirait le plus de difficulté à être introduite, je la place la première; je ne puis pas la placer très exactement sur la partie latérale de la tête, entre elle et le pubis, je la laisse un peu en arrière de la bosse pariétale; la branche postérieure est introduite assez facilement la seconde ; l'articulation, quoique un peu difficile, se fait cependant saps trop de peine, et alors la concavité des bords de l'instrument regarde à gauche du bassin et un peu en avant ; je fais quelques tractions modérées en bas en même temps que j'imprime à l'instrument un mouvement graduel de rotation sur son grand axe ; je sens très bien que je fais tourner la tête qui en même temps descend un peu ; le menton est promptement ramené en avant et à gauche, alors je.désarticule les branches et je les extrais pour les réappliquer plus exactement sur les côtés de la tête; cette deuxième application se fait sans aucune difficulté, et alors, complétant le mouvement de rotation, j'avance le menton sous la symphyse et obtiens facilement le dégagement de la tête par un mouvement de flexion.

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Je trouve alors deux circulaires de cordon autour du cou ; elles ne sont pas serrées, je les dégage et le reste de l'extraction ne présente aucune difficulté.

Le foetus fait aussitôt des efforts d'inspiration, les battements du coeur sont forts et assez réguliers, d'une fréquence moyenne. Quelques frictions, quelques flageltations suffisent à faire faire les premières inspirations, et immédiatement l'enfant pousse des cris très énergiques.

Il est gros, fort et a une tête volumineuse, dont les dimensions dépassent la moyenne :

Poids 3 kil. 600

l totale 53 centim.

Longueur /du sommet à l'ombilic... 27

( de l'ombilic aux talons.. 26

/ occipito-frontal 14

I occipito-mentonnier.... 15

Principaux diamètres de la tête.. / bipariétal 10

l sous- occipito-bregmati'

occipito-bregmati' 10

La respiration est bruyante par suite de l'exislence dans les bronches d'une assez grande quantité de liquide amniotique : je fais avaler quelques cuillerées d'eau avec de la poudre d'ipéca pour obtenir du vomissement. Je ne réussis pas; mais bientôt après, la respiration devient naturelle et je laisse l'enfant à une nourrice, attendu qu'il ne me semble pas dans un état inquiétant. •

La lête est renversée sur le dos et j'ai beau la ramener avec effort vers la poitrine, elle reprend immédiatement la situation même quand l'enfant est couché sur le côté et que sa lête appuie sur l'oreiller qui le porte; les paupières sont gonflées de telle façon que je ne puis les ouvrir; le front, surtout à gauche,' est le siège d'une tuméfaction séro sanguinolente volumineuse; les lèvres sont gonflées et renversées en dehors.

v La mère ne revient complètement à elle qu'au bout de vingt minutes, alors qu'elle est délivrée. Elle n'a rien senti et se trouve très bien.

Application du forceps sur une position mento-poslérieure droite non réduite. — Rotation artificielle. — Rétrécissement du bassin.

La nommée Tassel, blanchisseuse, dix-neuf ans, d'une constitution

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faible (bassin de 98 millimètres, sans réduction) s entre à là Clinique le 15 octobre 1855.

Celte jeune fille, d'une mauvaise santé, a mangé et dormi à peine pendant toute sa grossesse. Le 16. au matin ( nous la trouvons fatiguée par des douleurs ayant duré toute \i nuit du 1 3 ab 16. Le col est dilaté comme une pièce de 5 frâ'fies ; les membranes entières bombent sous l'influence des contractions qui reviennent toutes lès cinq minutes.

On reconnaît facilement une présentation de là face en position mento-iliaque droite postérieure.

A cinq heures du soir, la dilatation est complète; la face est toujours Su niveau de la partie moyenne de l'excavation ; les membranes ne sont pas rompues.

A six heures et demie, rupture artificielle des membranes parla sage-femme en chef, dans l'espoir de faire avancer le travail.

A huit heures, la face n'a pas bougé d'une ligne; le menton répond toujours à la symphyse sacro-iliaque droite ; les contractions, d'une moyenne énergie , sont douloureuses, les battements du coeur du foetus sont normaux.

A dix heures du soir, même état. Je me décide à intervenir. J'applique le forceps ordinaire, cOmmé dan's une' position occipitoiliaque droite postérieure. L'introduction de la branche à mortaise offrant de la difficulté, je retire la branche à piVot et j'introduis ht branche à mortaise la première, puis l'autre bfaiïche: le décroisement est facile, l'articulation se fait presque seule. Pendant une contraction, je fais exécuter au menton une rotation artificielle". Je sens que le corps tourne avec la tête; je limité le mouvement de rotation quand le menton est arrivé a l'union de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis, de peur que le cou 1 ne subisse un mouvement de rotation trop considérable. Alors, inclinant là concavité des bords de l'instrument en arrière et à gauche (ce qui Se fait facilement, sans que je sois gêné par le périnée), je dégage 1 të menton, puis j'imprime au forceps un mouvement directement opposé au précédent, c'est-à-dire en avant et à droite ; et par ce second mouvement exécuté lentement, je dégage,l'occiput.

J'enlève alors le forceps, et j'extrais le reste du foetus comme à l'ordinaire.

L'enfant, est vivant et bien portant.

Le périnée est parfaitement inlact; la mère va bien.

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Voilà des faits bien propres à encourager de Sérnblablës tentatives, et ne sera-t-il pas toujours temps d'arriver à là cfâniotomie, si la rotation ne s'exécute pas?

PRÉSENTATION DU SIÈGE; ANOMALIE DU MÉCANISME. — DànsCës présentations, presque toujours le tronc sort facilement jusqu'aux épaules ; mais ici On peut rencontrer une difficulté produite par le redressement de l'un ou desdeiixbràs à l'intérieur des parties génitales de la mère et sur les côtés de la tête dé l'enfant. L'indication est formelle; on abaissecës bras au moyen de tractions faites de telle façon que les doigts de l'opérateur, s'appliqùant sur toute la longueur de l'humérus, lui servent d'attelles et préviennent la fracture.

Dans la présentation du siège, le praticien n'a guère d'autre devoir que de diriger le dos du foetus vers la partie antérieure des pubis, de telle sorte que l'occiput vienne se placer derrière la symphyse, et que la tête sorte aussi facilement que possible.

Dans l'accouchement par le siège, une difficulté quî n'est pas très rare, c'est l'arrêt de la tête dans les voies génitales, qui sera causé, ou par des tractions intempestivement faites entre les contractions utérines, ou par un léger degré de rétrécissement, ou par Une rétraction de l'orifice interne. L'indication est formelle dans tous ces cas; il faut se hâter d'extraire cette tête pour arracher le foetus au danger qui le menace.

Desimpies manoeuvres réussiront le plus souvent. On glissera la main droite sous la face antérieure du tronc du foetus ; deux doigts seront placés sur les côtés du nez, ou mieux, introduits clans' la bouche et recourbés en crochets, de manière à abaisser la mâchoire inférieure ; la tête se fléchit alors, et l'on facilité ce mouvement avec la main gauche, qui, placée sous la symphyse dit pubis de la mère, doit repousser l'occiput en haut.

Sicette manoeuvre était insuffisante, on devrait avoir recours à une application du forceps, qui présenterait une certaine difficulté, Le tronc du foetus étant relevé du côté du ventre

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de la mère, on glissera les cuillers directement sous le plan sternal du foetus pour appliquer l'instrument, en suivant autant que possible les règles ordinaires; et une fois l'articulation du forceps opérée, on fera des tractions'dirigées de manière à entraîner en bas le menton et le.front.

Quand, dans les présentations du siège, l'occiput, par hasard ou par suite de l'inadvertance de l'accoucheur, tourne en arrière, deux cas se présentent : ou la tête est fléchie, ou la tête est défléchie.

Dans le premier cas, celui où la tête est fléchie, c'est le menton qui se dégage le premier sous la symphyse pubienne ; on devrait donc favoriser ce mouvement si l'on était obligé d'intervenir, soit avec la main, soit avec le forceps.

Dans le second cas, celui où la tête est défléchie, l'occiput sortira le premier, après avoir parcouru toute la longueur du périnée, il franchira la vulve au niveau de la commissure postérieure ; c'est encore ce mouvement qu'on devrait favoriser si l'on était appelé à appliquer le forceps pour un cas semblable.

Dans certains cas malheureux, après des tractions trop énergiques, la tête du foetus se sépare du tronc et reste seule dans les parties génitales.

D'autres fois, la décollation aura été pratiquée volontairement, pour faciliter l'application du céphalotribe sur la tête. — Les différentes conditions qui se présentent alors m'ont paru assez intéressantes pour être étudiées à part.

PRÉSENTATION DE L'ÉPAULE. — Aujourd'hui que la classification des présentations est d'une admirable simplicité, nous pouvons dire que le foetus ne se présentantni par le sommet, ni par la face, ni par le siège, il y a présentation de l'épaule.

Depuis les observations de madame Lachapelle, on a distingué dans le tronc deux moitiés symétriques et latérales, qui peuvent séparément se présenter au détroit supérieur. Nous aurons donc à étudier deux présentations de l'épaule : celle de l'épaule gauche ou plan latéral gauche, et celle de

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l'épaule droite ou plan latéral droit. Dans toutes les présentations de l'épaule et dans toutes les positions, l'indication ' est la même; il faut terminer l'accouchement par la version aussitôt qu'elle est possible. Les quelques faits d'expulsion spontanée du foetus, curieux pour le théoricien, doivent être momentanément oubliés par le praticien quand il se trouve en présence d'une présentation de l'épaule.

Les conditions nécessaires pour qu'on puisse entreprendre cette opération, sont : 1° que le col soit dilaté ou dilatable, de manière à permettre l'introduction de la main et le passage de la tête du foetus ; 2° que l'épaule qui se présente au détroit supérieur n'y soit pas trop fortement engagée et qu'on puisse la rétro-pulser ; 3" que le bassin offre au moins 5 centimètres dans son plus petit diamètre, et l'on comprend ici qu'en donnant celte limite, j'ai présent à l'esprit les observations de M. Berlin sur la version pelvienne exécutée après une céphalotripsie préalable.

On a distingué trois temps dans la version : 1° l'introduction de la main ; 2° l'évolution du foetus ; 3° l'extraction.

Je n'ai point ici à décrire cette opération ; je me contenterai d'indiquer quelques points intéressants :

1" Toutes les fois que le diagnostic est porté d'une manière certaine, si c'est l'épaule gauche qui se présente, on devra se servir de la main gauche pour faire l'opération; si, au contraire, c'est l'épaule droite, on devra préférer la main droite. Ce double précepte se fonde sur la situation occupée par les pieds dans les deux positions de chaque épaule. Pour faire mieux comprendre notre pensée, nous prendrons l'épaule droite pour exemple. Dans la première position céphaloiliaque gauche de cette épaule, les pieds, que l'accoucheur doit aller saisir, sont en arrière et à droite, et la main droite, introduite dans la cavité de l'utérus, aura précisément la face palmaire dirigée vers la place occupée par les pieds.

Dansla deuxième position, céphalo-iliaquedroitedel'épaule droite, les pieds de l'enfant sont situés en avant et à gauche.

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Là vérsiori sera difficile îivéC la rriàin drtfitë; mais élie serait presque impossible avec la màih' gadclie, par là raison que la fàcë palmaire de la main introduite doit exécuter un mouvement de rotation d'arrière en avant, de droite à gauclië, ëfi contournant l'extrëhiité pelvienne du foetiis. Ce fhb'uvèfheht sera rjossiblè par un riiouvelhènt de p'rbfiàtioii de là fnaiii droite ; la main gauche y serait iifiprùdfe, parce cjiie, conformée sdr un plan inverse, pour execiitèr ce rhôvjvëmë'nt elle devrait être portée en supinâtitin ; or, Chacun sait que là profiation est beaucoup plus étëhdde et plias facile que la supination.

Quand le diagnostic dé la présentation est ïncôrriplétemëht connu, le tronc se présente, mais par quelle plan latéral? c'est Ce' qu'il est impossible de décider ; je suppose du moins ici; ce qtii arrivé' dansceftaîhs cas difficiles. Il faut àlô'rs palper le ventre- et si l'on' trouve là tête du foetus dans la fossé iliaque droite, c'est la main droite qu'on devra îfitrodùifè; si la tête àU co'ntrairë est sentie dans la fosse iliaque gauche, c'est la rriàifi gadche qu'ori devra préférer. Exp'liq'ùoris pourquoi : la tête étant dans la fosse iliaque droite,nous avons forcément affaire S une première position dotso-antérlèurè' de l'épaule droite, OU à une première position dôrso-postérieure de l'épaule gauche; or, la version est Surtout difficile dans lë'scàsdahs lesquels lespiedssoht placés en avant; quand les pieds sont dirigés en arrière, quelle cjùe soit l'épaulé qui Se présente, on les saisira' presque SiiSSi facilenïènt avec une main qu'avec l'autre. Pour reprendre notre exemple nous dirons doiic :'.Quand la tête est à gauche, introduisez la mairi gauche'; si c'est l'épâùlè' droite qui se présente, les pieds sdh'f alors eîi arrière et vous pourrez encore terminer l'opération avec là main intrô'dùite ; si à6 Contraire vous trouvez l'épaule gauche, C'est la rhaïn' gauche q'u'on doit préférer; nous avons commencé p'àYle démon'treï.

Enfin, quand le diagnostic né donrie qu'une seule notion, la présentation du tronc, sans qu'on puisse savoir par quelle

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épaule il se présente, sans qu'on puisse seritir la tête dans l'une ou dans l'autre des fosses iliaques, il faut alors à tout hasard introduire la main là plus habile, et c'est ordinairement la main droite.

Pour résumer en quelques lignes le manuel opératoire de la version, nous dirons que c'est un moyen artificiel d'amener le foetus en présentation du siège.

Le premier temps consiste dans l'introduction de la main jusqu'au voisinage des pieds ; le deuxième temps ou évolution ramène de force les membres abdominaux et le pelvis an niveau du détroit supérieur.

Le troisième temps de la version n'est pas autre chose que l'extraction du foetus telle nous l'avons étudiée dans les présentations du siège, et le plusgrarid nombre de ses difficultés sont celles que nous avons rencontrées daris le même chapitré.

Un fait cependant nous reste à mentionner, c'est celui de la rétraction tétanique de l'utérus, qui s'applique si violemment sur le foetus que l'introduction de la main devient cômpléteinen't impossible. Avec du teriips, de la patience et Une médication appropriée, tin surmonté le plus souvent cet obstacle ; mais il y a des Cas dans lesquels On' est forcément amené à pratiquer l'embryotorhie' en séparant la tête du tronc. M. Dubois exéCute cette opération à l'aide de longs ciseaux, avec lesquels il divise successivement toute l'épaisseur dii cou par de petites incisions répétées en très grand nombre. Quand la décollation est achevée, il suffit de tirer sur l'Uii des bras pour entraîner le tronc au dehors. 11 s'agît maintenant d'extraire là tête ; c'est ce que rious étudierons dans un' chapitre subséquent. Je né veux pas abandonner l'étude dès présentalions de l'épaule sans faire a'U moins mention du profapsù's du bras qu'on y observe si fréquemment. Quand la m'àîn descend dans tes parties génitales, quand surtout elle dépasse la vulve, elle devient uni moyeu facile de diagnostic. Ls prolapsUs dut bras, qu'on pourrait, au premier abord, redouter comme une complication, servira bief) plutôt à faciliter

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l'évolution du foetus ; aussi, dans ce but, doit-on avoir le soin d'appliquer tout d'abord un lacs sur l'extrémité du membre, et surtout, quoi qu'il arrive, se bien garder d'en faire l'amputation ; car, toujours inutile, elle peut avoir les plus grands inconvénients.

ARTICLE V.

PRÉSENTATION COMPLIQUÉE PAR LA PROCIDENCE L'ON MEMBRE, OU PAR LA BRIÈVETÉ BU CORDON OMBILICAL.

1. — Procidence d'un ou de plusieurs membres.

Sous ce nom de procidence, nous entendons la chute d'un ou de plusieurs membres qui, appartenant à une région foetale autre que celle qui se présente la première, s'engagent néanmoins avec elle au détroit supérieur. Notre définition aura l'avantage d'exclure immédiatement de notre sujet les soi-disant procidences du bras clans les présentations de l'épaule, et les soi-disant procidences du pied dans les présentations du siège, tandis qu'elles ne sont que des particularités des épiphénomènes de ces mêmes présentations.

Nous avons déjà traité de la procidence du cordon dans le chapitre précédent; nous n'y reviendrons donc pas ici, bien que la procidence d'un membre soit une cause prédisposante à la procidence du cordon. On comprendra facilement que, dans ce dernier cas, la conduite de l'accoucheur sera déterminée par des raisons complexes, mais que de toutes, la plus importante sera celle qui aura trait à la procidence du cordon, non pas qu'elle fasse obstacle à l'expulsion du foetus, mais parce qu'elle menace très directement sa vie. Le cordon peut cependant, par sa brièveté, son enroulement autour des parties foetales, devenir une cause de dystocie assez grave pour nécessiter l'extraction du foetus. Nous parlerons de cette complication, après avoir exposé ce qui est relatif aux procidences des membres,

De ce qui précède il suit que des présentations du siège ne peuvent être compliquées que par la procidence des bras, que des présentations de l'extrémité céphalique, au contraire, peuvent être accompagnées séparément ou tout à la fois, de la procidence des membres thoraciques et des membres pelviens. Nous étudierons successivement ces diverses complications.

PRÉSENTATION DU SIÈGE AVEC PROCIDENCE DES BRAS. — L'une des mains ou les deux mains à la fois peuvent accompagner la présentation du siège; mais c'est à peine si une procidence de ce genre peut mériter le nom de complication. A mesure que l'extrémité pelvienne s'engagera, les mains resteront élevées, et quand bien même elles descendraient avec elles, elles n'en gêneraient nullement l'expulsion. ' PRÉSENTATION DU SOMMET AVEC PROCIDENCE D'UN BRAS. — Il arrive quelquefois que le bras quitte la poitrine et s'engage avec le sommet; dans la plupart des cas le bras ou la main, placé sur les parties latérales de la tète, ne gênera en rien l'accouchement; la prudence exige cependant qu'on fasse quelques tentatives pour refouler le bras, car, dans certains cas, rares il est vrai, sa présence dans l'excavation a paru gêner le mécanisme de l'accouchement et devenir la cause de l'application du forceps. M. Chailly a rapporté deux cas de genre dans son livre.

Madame Lachapelle a rapporté, de son côté, dans son neuvième mémoire, deux exemples de procidence du bras dans lesquels la tête resta si élevée qu'on dut terminer l'accouchement par la version.

OBS. — Une femme, âgée de quarante et un ans, bien portante, quoique peu robuste, était enceinte de son neuvième enfant, et à terme.

Le 1 9 novembre 1810, à quatre heures du matin, premières douleurs. On sent la tête au détroit supérieur, dans la première position ; elle paraît peu volumineuse. La main droite est glissée sous elle. Les membranes ne tardèrent point à s'ouvrir, et les eaux s'écoule-

rent, lentement et presque sans douleur pendant le jour et la nuit suivante.

Le ?0, lièvre, diarrhée, vomissenients, céphalalgie, accablement, douleurs presque nulles, dilatation complète. La tête semblait avoir remonté, et le bras s'allongeait de plus en plus dans le vagin ; c'est pourquoi la version fut décidée, etc. (Madame Lachapelle , t. III, p. 263.)

PRÉSENTATION DU SOMMET AVEC PROCIDENCE DES DEUX BRAS. — Cette complication n'exclut pas la possibilité d'une expulsion spontanée, cependant on comprendra facilement que si la procidence d'un bras dans l'excavation a pu nécessiter l'intervention de l'art, la procidence des deux bras exigera plus souvent encore l'extraction du foetus. Dans un cas de ce genre, l'accoucheur devrait donc essayer de refouler les membres thoraciques au-dessus du détroit supérieur, et si ses efforts étaient inutiles, il devrait terminer l'accouchement par la version pelvienne pendant qu'elle serait possible, pour éviter plus tard une application de forceps qui serait rendue difficile par l'élévation de la partie et par la présence des deux mains, qu'on doit éviter de saisir avec l'instrument.

PRÉSENTATION DU SOMMET AVEC PROCIDENCE D'UN PIED. — La présence d'unpiedau-devant du sommet est une complication plus grave que les précédentes ; on devra donc, aussitôt qu'elle aura été reconnue, chercher à la réduire, et, si ces efforts sont infructueux, à pratiquer la version pelvienne qu'on favorisera en repoussant en haut le sommet. Si l'engagement de la partie foetale était assez complet pour rendre cette manoeuvre impossible, on devrait recourir à une application de forceps, en ayant soin de laisser le pied en dehors des cuillers.

PRÉSENTATION DU SOMMET AVEC PROCIDENCE DE PLUSIEURS MEMBRES. — Comme nous avons étudié plus haut la procidence des deux bras, il.est évident qu'ici il ne sera question que de ces providences multiples dans lesquelles on rencontre au moins l'un des pieds. Le cas que nous examinons ici

est le plus grave de tous, car on ne doit pas espérer la terminaison spontanée de l'nccqqchement ; il faut donc chercher aussitôt que possible à pratiquer la version qu'on rendra quelquefois plus facile par l'application d'un lacs sur le pied prolabé. D'autres fois c'est au forceps qu'on devra avoir recours, et môme dans certains cas on a dû pratiquer la çrâniotomie : « Dans le courant de décembre 1835, on amena à la Clinique une femme chez laquelle le bras gauche et un pied se présentaient au détrqit supérieur. Le bassin était sensiblenient rétréci et ces parties n'avaient été amenées ajnsi au détroit supérieur avec la tète, que par suite de tentatives de version mal dirigées; l'utérus était tellement rétracté que, quand même |e bassin aurait été bien conformé, ou n'aurait pas dû songer à faire la version ; l'enfant avait cessé de vivre-; oii pratiqua la céphalotripsie (1). L'opération fut faite avec beaueoqp de promptitude et sans que les organes maternels aient eu le moins du monde à en souffrir; mais la femme, épuisée par un travail prolongé et par dès souffrances de tout genre, expira quelques jours après sa délivrance. »

PRÉSENTATION DE LA FACE AVEC PROCIDENCE D UNOU DE PLUSIEURS, MEMBRES. — Dans les présentations de la face pu peut retrouver les niêmes genres de procidences que pour les présentations du sommet, elles réclament le même traitement ; nous n'avons donc pas à exposer de nouveau chaque cas particulier. D'une manière générale, nous ferons seulement remarquer que l'accouchement par la face étant moins favorable que l'accouchement par le sommet, que son mécanisme demandant plus de teinps et plus d'efforts,, le pronostic est plus défavorable que ('aus 'es procidences qui accompagnent ja présentation du sommet. On trouve dans-le livre de M. Cazeaux l'observation très détaillée d'un fait de présentation de la face avec procidence du pied gauche, coïncidant avec un rétrécissement du bassin de 8 centimètres, pour lequel l'opérateur fut obligé de pratiquer la céphalotripsie. Le même auteur rapporte un fait analogue, observé par le docteur Le(1)

Le(1) Traité des accouchements, p. 496.

flem (de Pontrieux), dans lequel l'accouchement fut impossible, et la femme mourut, pendant qu'on attendait les instruments propres à pratiquer l'embryotomie.

§ II. — Brièveté du cordon.

Le cordon ombilical peut n'offrir que quelques centimètres de longueur, c'est ce qu'on peut appeler la brièveté absolue. D'autres fois, bien qu'il ait acquis son développement ordinaire, il est enroulé de telle façon autour des parties foetales, qu'il ne permettra que très difficilement l'expulsion du foetus sans le tiraillement et le décollement du placenta. Cette brièveté du cordon est quelquefois fort difficile à reconnaître tant que le foetus est contenu dans les parties génitales. Qu'on soupçonne ou non cette cause de dystocie, le retard apporté à l'accouchement peut cependant nécessiter l'extraction du foetus; cette intervention pourra être rendue plus pressante encore, quand survient une hémorrhagie causée par le tiraillement que le cordon exerce sur le placenta.

Quand la tète du foetus est parvenue au dehors du vagin, on le voit dans ces circonstances se porter sur l'un des côtés de la vulve, pendant que le tronc se dégage , et le corps du foetus reste appliqué contre les parties génitales maternelles. Dans un fait de ce genre, l'accoucheur eut même quelque peine à faire glisser ses doigts assez haut sur le cordon, pour en pratiquer la section en.lieu convenable.

Quand la brièveté du cordon est relative et qu'elle est produite par son enroulement autour d'une partie foetale, deux cas principaux peuvent se présenter : 1° l'enfant s'avance la têle la première et de nombreux circulaires enlacent le cou ; 2° l'enfant naît en présentation du siège et le cordon ombilical forme une anse qui passe entre les cuisses ou qui s'enroule autour du tronc. L'accoucheur, dans ces deux cas, est obligé d'intervenir de la même façon : après avoir essayé en vain de dérouler le cordon, s'il conslate.que son enroulement gêne l'expulsion des parties foetales qui restent encore

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dans l'excavation, il doit le couper, le lier ou le comprimer avec le doigt et achever l'accouchement le plus rapidement possible. Il suffit de faciliter le dégagement des épaules dans la présentation du sommet, le dégagement de la tête dans la présentation du siège.

CHAPITRE III.

RÉTENTION DE LA TÊTE FOETALE SÉPARÉE DU TRONC.

La décollation résultant de tractions excessives ou mal dirigées sur le tronc, et la rétention de latêtequien est la conséquence, n'étaient pas rares autrefois. Les accoucheurs delà fin du xvir 5 siècle et ceux du xvme se sont beaucoup étendus sur cet accident ; la partie théorique de leurs ouvrages en traite longuement ; leurs recueils d'observation en fournissent de nombreux exemples; leur appareil instrumental abonde en inventions plus ou moins ingénieuses, en moyens d'extraction plus ou moins heureux. Les crochets mousses et aigus, les tire-tête de toute espèce tiennent une grande place dans le vieux armentarium Lucinoe, tandis qu'à peine quelques-uns de ces instruments figurent-ils dans \'ar-- mentarium Lucinoe novum. L'intelligence plus généralement répandue des procédés et des ressources de la nature, les progrès de l'art, l'application mieux entendue des moyens dont il dispose, l'introduction dansla pratique des accouchements, d'abord du forceps, et plus tard du céphalotribe, ont apporté de grands changements dans tout ce qui est relatif à la rétention de la tête séparée du tronc. Ce qui était fréquent est devenu rare ; ce qui était considéré comme terrible et effrayant n'inspire plus généralement qu'une préoccupation modérée; ce qui était d'une exécution difficile et peu sûre s'accomplit non sans peine, mais au moins sans danger dans un grand nombre de cas.

TARNIER. 10

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Est-ce à dire que de nos jours, où la pratique des accouchements est plus éclairée, plus habile, il n'arrive jamais que le tronc se trouve séparé, et qu'on ne puisse être appelé pour extraire la tête retenue dans les organes naturels? N'y a-t-il plus d'enfants morts et putréfiés dont le col se déchire avec une facilité extrême? plus d'hydrocéphalie méconnue dans un accouchement par l'extrémité pelvienne? plus de tête qui se défléchisse? plus d'orifice incomplètement dilaté ou spasmodiquement rétracté qui la retienne? plus debassin vicié qui l'empêche de descendre, plus de mains trop pressées d'agir? plus d'opérateurs inattentifs ou malhabiles? Toutes ces causes de l'accident qui nous occupe subsistent encore, sans parler des cas où la détroncation aura pu être, à tort ou à raison, volontairement opérée sur un enfant mort; dans le but de rendre possible ou plus facile l'extraction de la tête. Que de causes nombreuses susceptibles de se combiner diversement, et que de différences entre elles au point de vue du pronostic et du traitement!

Le cou d'un foetus mort et putréfié cède à des tractions trop peu ménagées, ou mal dirigées; la tête étant déjà engagée, n'ayant nul obstacle sérieux à vaincre de la part du bassin ou de l'orifice de l'utérus, n'est-ce pas là, une circonstance peu défavorable? car, rien ne sera plus facile que- de saisir la tête et de l'entraîner au dehors. Qui songerait à considérer comme bien fâcheuse la rupture du cordon, quelle qu'en ait été la cause, lorsque le placenta est déjà en partie dans le vagin et facile à saisir? Ces deux cas ne sont-ils pas comparables et aussi peu graves l'un que l'autre? Mais qu'une tête restée dans les parties maternelles présente au bassin des diamètres peu favorables à son expulsion ou à son extraction ; qu'elle offre, par une cause quelconque, des dimensions exagérées , que, sans excès de Volume, elle ait à traverser un canal osseux vicié et obstrué ; qu'elle ait (circonstance peut-être plus fâcheuse encore) à franchir un orifice utérin dont la dilatation n'ait jamais été complète, dont le retrait prompt et

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considérable, ait été porté jusqu'à la rétraction spasmodique, • les difficultés deviennent véritablement grandes ; et que ne sont-elles pas quand plusieurs de ces circonstances fâcheuses se trouvent réunies !

Que dans ces cas, simples ou compliqués, faciles ou difficiles, le devoir de l'accoucheur soit d'intervenir, que l'extraction soit nécessaire, c'est ce qui ne saurait être mis en doute. L'expectation ou l'abstention ne sont-elles pas cependant quelquefois indiquées? Quand en l'absence d'accidents, et pour laisser reposer la femme, on a cru devoir différer la reprise des tentatives, n'a-t-on pas vu quelquefois l'action de l'utérus se réveiller, devenir efficace, suffisante, et la tête longtemps retenue, être tout à coup expulsée sans le secours de l'art? En 1798, Flamant, de retour avec quelques élèves auprès d'une femme à laquelle vingt et une heures de repos avaient été accordées, après de vaines tentatives, ouvrait dans la pièce voisine une discussion sur la conduite à tenir, quand on vint lui annoncer que l'expulsion brusque de la tête rendait désormais toute intervention inutile. N'est-il donc pas permis d'espérer quelquefois un pareil résultat, quand les circonstances n'exigent pas une extraction immédiate? Une expectation de quelques heures, pendant lesquelles le spasme utérin peut cesser, la tête exécuter quelques mouvements favorables, s'effiler pour mieux s'engager ; uneexpectation qui permet d'ailleurs l'emploi quelquefois si nécessaire et presque toujours si utile des ressources ordinaires de la thérapeutique, ne doit-elle pas entrer dans les calculs d'un accoucheur prudent? Oui, sans doute, mais à la condition qu'ici comme ailleurs, l'expectation sera vigilante, l'art toujours prêt à agir au besoin.

Si l'expectation est quelquefois une règle, l'abstension peut être aussi un devoir. La vie va s'échapper; qu'espérer d'une intervention si tardive?- En pareil cas il faut toujours avoir présent à l'esprit l'exemple de Roederer :. Operatione abstinui,

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•dit-il, ne interficere me dicerent cui servandm impar fueram [Opusc. méd., p. 195).

Quand il n'y a ni nécessité, ni avantage à attendre, ou quand, après avoir attendu et utilisé ce temps de repos, l'art doit enfin intervenir, il faut agir avec décision, avec persévérance, patience et douceur. Que de malheurs n'ont pas produits la précipitation et la violence! Aussi avant de procéder à une manoeuvre quelconque, il ne faut pas oublier de constater le résultat des tentatives antérieures ; autrement bien des lésions, et quelquefois des lésions très graves, dont l'accoucheur serait innocent, resteraient à sa charge bien injustement.

Le cas évidemment le plus simple et le plus facile est celui où la tête est en partie descendue dans l'excavation, en partie déjà dans le vagin, et n'a pas suivi le tronc, parCe que le ramollissement putride du foetus avait singulièrement affaibli la résistance du col. Souvent la bouche ne sera pas bien loin ; les doigts portés dans cette ouverture saisiront la mâchoire inférieure, l'abaisseront, feront basculer la tête et l'entraîneront suivant l'axe des ouvertures qui lui restent à franchir. Son petit volume permettra quelquefois, le peu de solidité de la mâchoire exigera, dans quelques cas, que la main, introduite tout entière, glisse jusque sur la voûte du crâne, l'embrasse de sa paume et opère l'extraction en se retirant. Rarement les crochets seront nécessaires ; plus rarement sera-t-on obligé de saisir la tête avec le forceps ou de la réduire avec le céphalotribe.

S'il ne s'agit pas d'un enfant putréfié ; si l'accident est réj suite d'une déflexion considérable; si les tractions sur la mâchoire ont été très difficiles, incomplètes, insuffisantes, mal combinées avec celles exercées sur le tronc, de telle sorte que tous les efforts aient porté sur celui-ci, et par conséquent sur le col, conséquences fâcheuses qu'une adroite application de forceps eût évitées, la tête, fût-elle déjà assez basse, sera moins facilement extraite que dans le premier cas. Son vo-

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lume plus considérable, sa solidité plus grande, rendront plus difficiles les mouvements propres à corriger les rapports vicieux qui se sont opposés à sa progression régulière, et qu'il faut faire cesser pour en rendre l'extraction possible. C'est encore en allant chercher et en abaissant le menton qu'on mettra le plus grand diamètre de la tête en rapport avec la ligne centrale du canal pelvien, et ses plus petits avec les plus grands diamètres de ce canal, pour agir ensuite soit avec la main seule, soit avec le forceps. C'est encore à l'aide d'un crochet aigu implanté sur un point solide et résistant d'un tire-tête poussé à l'intérieur du crâne par la partie supérieure du canal vertébral et le grand trou occipital, et mieux encore à l'aide du céphalotribe avec ou sans perforation préalable, qu'on opérera l'extraction, si l'impossibilité de ramener la tête à une meilleure position ne laisse pas d'autre ressource applicable.

Les vraies, les grandes difficultés, se rencontrent surtout dans le cas où la tête sera restée au-dessus du détroit supérieur, peut-être plus encore dans celui où elle sera retenue et incarcérée dans un utérus dont l'orifice est fortement rétracté, et tout naturellement au plus haut degré dans le cas où ces deux obstacles se trouveront réunis.

La tête, restée seule, sera mobile ou non, retenue au-dessus du détroit supérieur par un obstacle mécanique, rétrécissement ou obstruction, plus ou moins difficile à franchir, ou par son excès de volume naturel ou pathologique. Si l'orifice utérin est libre, dilaté ou facilement dilatable, la main pourra pénétrer pour agir diversement, les instruments être introduits pour fixer, perforer, broyer, extraire. Suivant le degré de viciation ou d'obstruction, tantôt la main suffira et, comme dans les cas plus simples indiqués plushaut, le menton, c'està-dire l'extrémité de diamètre occipito-mentonier, sera saisi, abaissé, entraîné, et avec lui la tête tout entière dans la direction la plus favorable; tantôt, la voie étant plus étroite, la main, même après la rotation de la tête, sera insuffisante, la

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mâchoire cédera, aux tractions sans que le reste s'engage en aucune façon ; tantôt la tête, trop fortement embrassée par l'utérus, n'obéira à aucune impulsion, la base du crâne avec le tronçon du col continue de se présenter, et la main, sans prise pour agir, ne pourra même rien tenter, si bien qu'alors le tire-tête, si l'étroitesse n'est pas trop grande, le forceps, également dans les cas de rétrécissement modéré, la perforation par le point le plus facilement accessible, et la céphalotripsie, si l'obstacle est trop considérable, resteront, avec les crochets aigus, d'une application malheureusement difficile et peu sûre à cette hauteur, les seules ressources véritablement utiles.

Il n'est guère possible que le rétrécissement soit porté au point que l'extraction par les voies naturelles ne puisse avoir lieu. La voie qui a livré passage au tronc sera toujours assez large pour laisser passer la tête vidée et broyée au besoin, s'il n'y a pas d'ailleurs d'autres obstacles. L'opération césarienne, comme ressource extrême, est donc ici hors de cause.

Plût à Dieu que, dans le dernier cas dont il nous reste à parler, on ne fût jamais acculé à cette extrémité redoutable ! Tout l'obstacle gît alors, à moins de complications qui aggraveraient encore singulièrement l'état des choses, dans la dilatation inachevée, dans le resserrement naturel, dans la rétraction spasmodique de l'orifice utérin. L'expectation, les bains, les saignées, les narcotiques, les antispasmodiques, les anesthésiques, tout a échoué. Il n'y a plus à différer ; le moment d'agir est venu. La dilatation forcée, mais lente, méthodique, progressive, sera l'unique voie de salut, le seul moyen d'arriver jusqu'à la tête, d'avoir prise sur elle avec la main et les instruments, l'acte préalable indispensable pour opérer l'extraction. Il y aura malheureusement en ce genre des obstacles absolument invincibles, des cas où la femme épuisée devra succomber, sans que l'accouchement soit achevé, et où cette perspective, toute affreuse qu'elle puisse être, ne justifierait pourtant pas certaines témérités opératoires. L'opération

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césarienne permettrait sans doute d'extraire la tête. Dans ces circonstances d'une extrême gravité, donnerait-elle le moyen de sauver la vie en péril? Ne précipiterait-elle pas au contraire une mort devenue inévitable, au grand préjudice de l'art et de ceux qui l'exercent.

CHAPITRE IV.

ACCOUCHEMENT GÉMELLAIRE; FOETUS ISOLÉS.

La distension quelquefois énorme, et, par suite, la faiblesse des contractions et l'inertie de l'utérus ; l'élévation de la partie qui s'engage, la décomposition et la perte des forces expultrices n'arrivant pas directement sur l'enfant qui se présente au détroit supérieur, la fréquence des présentations du siège, de l'épaule, les positions vicieuses, etc., etc., toutes ces causes réunies font que dans les grossesses gémellaires le travail marche moins vite, qu'il peut survenir des accidents, des complications qui nécessitent l'intervention de l'accoucheur. Mais toutes ces causes ont déjà été étudiées à part dans les chapitres précédents, nous ne nous y arrêterons pas davantage.

Nous n'avons à examiner les difficultés de l'accouchement dans les grossesses gémellaires qu'au point de vue des obstacles et des accidents qui peuvent être déterminés par le fait même de la présence de deux ou de plusieurs foetus dans l'utérus, et par la gêne réciproque que l'un des foetus peut apporter à la sortie de l'autre.

Mais avant de pénétrer plus loin dans cette étude, nous croyons utile d'établir les divisions suivantes : 1° les foetus sont multiples et isolés ; 2° les foetus sont multiples et adhérents. Nous en avons fait deux chapitres distincts. Dans le premier cas les foetus peuvent occuper : a. la même cavité utérine; b. chacun une loge séparée dans un utérus bicorne.

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ARTICLE PREMIER.

FOETUS ISOLÉS ET MULTIPLES CONTENUS DANS LA MÊME CAVITÉ DE t'uTÉRUS,

Une circonstance spéciale à la grossesse gémellaire peut se présenter : une femme vient d'expulser naturellement un premier enfant, et le deuxième se présente au détroit supérieur dans une position favorable à l'accouchement. Mais le placenta peut se décoller ; il s'écoule du sang en assez grande quantité, le travail se suspend pendant un quart d'heure, vingt minutes, une heure; l'état de la mère s'aggrave, les battements du coeur du deuxième foetus, que l'on entendait parfaitement bien quelques instants auparavant, deviennent irréguliers. Dans ces circonstances, on le voit, il y a nécessité d'intervenir, la mère perd du sang en grande abondance, On craint le décollement en partie ou en totalité du placenta, qui peut être commun aux deux foetus. On ne peut donc pas faire la délivrance comme rious la ferions dans une grossesse ordinaire ; cependant le temps presse, il faut agir. L'indication est formelle : il faut extraire le deuxième enfant, soit avec le forceps ou par la version, selon la présentation, puis procéder aussitôt à la délivrance, en même temps que l'on donnera quelques doses de seigle pour favoriser la rétraction de l'utérus.

On voit ainsi comment dans une grossesse gémellaire, alors que selon toute apparence l'expulsion du foetus devrait avoir lieu bien naturellement, un accident survenu après l'expulsion du premier enfant vient changer subitement les indications et nécessiter une prompte intervention du chirurgien, à moins d'exposer le deuxième enfant à une mort certaine, ou la mère à de grands dangers. Quant aux moyens à employer, ils consisteront dans l'application du forceps ou dans la version. Cette dernière devra avoir la préférence, à moins d'indications toutes spéciales, car, entreautres avantages, elle aura celui d'exciter la face interne de l'utérus et de réveiller les contractions.

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La présence de deux ou de plusieurs foetus peut, dans certains cas, rendre l'accouchement difficile et nécessiter des précautions particulières. Plusieurs cas peuvent se présenter.

A. Les deux têtes peuvent se présenter simultanément au détroit supérieur et gêner l'expulsion (obs. d'Allan, Transact. médic.-chirurg., vol. XII, et obs. de Smellie, p. 403, t. III).

B. II peut y avoir au début du travail une présentation d'un pied, d'un genou, d'une fesse de l'undes foetus et de la tête du second jumeau (obs. de madame Lachapelle, du docteur Hoerich), ou bien au contraire la présentation de la tête précédera l'apparition d'un pied de l'autre foetus (obs. du docteur Carrière), et ces deux variétés présenteront les mêmes symptômes.

C. La tête d'un enfant et le tronc d'un autre se présenteront en même temps (obs. de M. Jacquemier).

D. Les pieds et une ou plusieurs mains de plusieurs foetus s'engageront au même moment (obs. de Plessmann rapportée dans le Traité de M. Cazeaux, p. 710).

§ I. — Les deux têtes se présentent au détroit supérieur.

Nous ferons tout d'abord remarquer que rarement les deux foetus présenteront la tête en même temps, on comprend aisément, en effet, la difficulté de cette présentation; en raison du volume de ces organes à l'état normal, et de la forme de la cavité utérine. Aussi cette complication est-elle très rare, et quand elle a été rencontrée, n'avait-elle lieu que lorsque le volume de la tête était au-dessous des dimensions qu'elle acquiert lors de son complet développement, quand le foetus est parvenu à sa parfaite maturité.

En effet le bassin ayant ses dimensions ordinaires, deux têtes d'un volume normal ne pourront assez s'engager pour se gêner mutuellement dans leur expulsion, de telle sorte que, quand bien même encore au début du travail, les deux têtes se présenteraient au détroit supérieur, à mesure que l'une

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s'engage, l'autre remonte dans la cavité utérine, pour lui laisser le champ libre, ainsi que le.démontre l'observation de Smellie. En s'appuyant sur ces mêmes considérations, il est aisé de comprendre aussi que cette présentation dès deux têtes en même temps puisse avoir lieu lorsque, par exemple, un enfant parfaitement conformé se trouve dans la cavité utérine, en même temps qu'un foetus qui aurait subi un arrêt de développement.

Dans ces circonstances il ne faudra pas se hâter d'avoir recours aux grands moyens. On devra chercher à refouler en haut dans la cavité utérine, avec le doigt ou la main tout entière introduite dans le vagin, la tête la plus mobile, et si, malgré des tentatives souvent renouvelées et répétées avec persévérance, il avait été impossible de prévenir l'engagemant simultané des deux têtes, et si l'on prévoyait que l'accouchement naturel fût impossible, le moment serait venu pour agir d'une manière plus énergique,

Observation de Smellie. — (Recueil xxxvn.)

Le premier enfant au passage: la fontanelle se présentant; les membranes du second poussées au-devant des membranes du premier ; les deux enfants présentant la tête (1753).

On me pria de venir voir une femme d'une constitution tendre et délicate, qui avait eu beaucoup de peiné à son premier travail. On m'appela pour elle sur le soir, et je trouvai l'orifice de l'utérus fort peu dilaté. La tête de l'enfant se présentait, mais les douleurs étaient faibles et rares. Comme je -m'attendais que le travail serait long comme le précédent, j'envoyai quérir madame Maddocks, ma sage-femme, pour garder la malade, et je lui recommandai de m'appeler quand l'accouchement serait près de se faire. Au bout de deux heures, on vint m'avertir, et je trouvai l'orifice de l'utérus fort ouvert et les membranes poussées hors de l'orifice externe qui avait quelque chose d'extraordinaire au toucher. Lorsque j'introduisis mon doigt dans le vagin, je sentis que ces membranes et ces eaux étaient comme à côté de la tête. Comme l'orifice de l'utérus était bien dir

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laté, et que ces membranes, avec une petite quantité des eaux, pendaient hors des parties externes, je les déchirai; mais, à la douleur suivante, ayant touché la malade, je trouvai un autre paquet de membranes et d'eaux au-devant de la tête. Je sentis de plus à travers que la fontanelle se présentait, et par le moyen des sutures, que le front était du côté gauche et le vertex du côté droit. Craignant que cette posture ne causât un long travail, je repoussai en haut le front, afin de donner lieu au vertex d'avancer. En faisant ce mouvement, les membranes se rompirent, et la tête fut poussée immédiatement vers la partie inférieure du bassin. A l'aide de deux ou trois douleurs encore, quoique la fontenelle se présentât dans le milieu, néanmoins comme l'enfant était petit, je tournai la face et le front vers les parties postérieures du bassin et la concavité du sacrum et le vertex sous le pubis, et il fut bientôt délivré. Après avoir lié et coupé le cordon et donné l'enfant à tenir à un assistant, j'examinai la malade pour voir si le placenta venait, mais à sa place je sentis la tète d'un autre enfant qui se présentait, et comme je ne sentis au-devant ni eaux ni membranes, j'en tirai la conclusion que c'étaient ces mem^ branes qui avaient paru les premières. Le vertex se présentait. La malade ressentait de nouvelles douleurs et n'avait été aucunement affaiblie par le premier travail ; les membranes ayant été rompues et les eaux écoulées, il aurait été imprudent de retourner l'enfant et de l'amener par les pieds, comme j'avais coutume de le faire dans les autres cas où les membranes n'étaient pas rompues, Pour lors je ne dis pas à la malade que c'était un second enfant, de peur qu'elle se chagrinât, mais je lui dis que j'avais coutume d'attendre pour voir si le placenta ne viendrait pas de lui-même et sans peine par le moyen des arrière-douleurs, et le second enfant n'ayant pas fait attendre longtemps après lui, donna beaucoup de joie à la mère et à ceux qui étaient présents. Les deux placentas vinrent ensemble en forme de gâteaux. (Smellie, t. III, page 402.)

La version pourra rarement être pratiquée en raison même de la difficulté, sinon de l'impossibilité d'introduire la main dans l'utérus; et d'ailleurs quand cette introduction serait faite, serait-il facile d'aller saisir les pieds de l'enfant qui est •le premier engagé? Ne courrait-on pas le risque de^se tromper, si surtout les deux poches étaient rompues, et enfin, pen-

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dant qu'on exécuterait la version, pourrait-on empêcher l'engagement de la deuxième tête qui viendrait alors, comme dans les cas que nous allons étudier dans un instant, reproduire un obstacle invincible à l'extraction de l'un et de l'autre foetus?

,. C'est donc au forceps qu'il faudra avoir recours ton saisira la tête qui est la plus engagée, et l'on essayera des tractions. Si cependant elles restaient infructueuses, si l'état de la mère l'exigeait, et si surtout on pouvait être assuré de la mort du foetus, il n'y aurait plus à hésiter, la crâniotomie devrait être pratiquée. Peut-être par cette opération pourrait-on sauver la mère, et offrir au deuxième enfant quelques chances de vie. Mais s'il est rare de rencontrer dans une grossesse gémellaire une présentation des deux extrémités supérieures en même temps, et si nous n'avons pu trouver dans nos recherches que l'exemple cité par Allan dans les Transactions médico-chirurgicales, vol. XII, et celui de Smellie, dans lesquels les deux têtes étaient volumineuses, et ont pu être expulsées naturellement, il est plus fréquent de rencontrer la présentation d'un pied, d'un genou, de la fesse et d'une tête, ou de plusieurs pieds appartenant à des foetus différents..

8 II. — Présentation d'un membre pelvien de l'un des foetus et de la tête de l'autre.

Lorsque le premier enfant se présente par les pieds, soit spontanément, spit à la suite de la version, la plus grande partie du tronc est extraite facilement, mais la tête peut être arrêtée au-dessus du détroit inférieur. Ce n'est alors le plus souvent qu'après de nombreuses tentatives d'extraction sans résultat qu'on pourra reconnaître la cause de l'obstacle à l'accouchement.

Ainsi, dans l'observation de madame Lachapelle que nous relatons plus bas, ce ne fut que lorsque le premier foelus, dégagé jusqu'au cou, ne put être extrait totalement, que d'il-

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lustre sage-femme, voulant connaître la causé extraordinaire des difficultés qu'elle rencontrait, reconnut l'existence de la tête d'un second enfant, qui se trouvait inférieurement placée à celle du premier, en sorte que l'excavation pelvienne était occupée à la fois par la tête du second et le cou du premier. C'est un fait analogue que nous avons fait représenter ici, et que nous avons emprunté à une planche publiée en Allemagne.

FIG. 3.

De même, dans celle du docteur Hoedrich, le premier foetug s'étant présenté par le genou droit et le tronc étant amené au dehors, la tête restait invinciblement arrêtée dans les organes maternels par la tête d'un second jumeau prématurément descendue dans l'excavation pelvienne, et qui était venue ainsi empêcher la descente de la tête du premier.

Il ressort quelques particularités importantes de la lecture des observations, c'est que toujours les foetus étaient peu vo-

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lumineux, quelquefois le bassin élargi, comme dans le cas du docteur Hoedrich. Dans d'autres cas il n'existe qu'une seule et même poche pour les deux foetus, comme cela a été vu dans la même observation. C'est à cet heureux concours de circonstances que l'on a dû de pouvoir à la fois introduire la main, reconnaître la nature de l'obstacle, et tenter des manoeuvres qui ont eu le plus heureux résultat, comme dans l'observation d'Hoedrich. Et, chose singulière, tandis que ces complications surviennent par le fait de l'exiguïté des produits de la conception et des dimensions relativement exagérées du bassin, c'est aussi à ces deux causes réunies, élargissement du bassin et petitesse du foetus, génératrices de la dystocie, qu'il faut attribuer la possibilité de la délivrance, dans certains cas, par de simples tractions, de simples manoeuvres, sans avoir recours aux mutilations que le chirurgien est toujours si heureux d'éviter.

OBS. — Position de la fesse ou hanche gauche. — Jumeaux. — Procidence des mains. — Extraction par les pieds.

La femme n'était enceinte que de huit mois et demi ; faible et valétudinaire, elle était plus mal portante encore que de coutume, de* puis le commencement de sa grossesse, et l'abdomen avait pris un volume considérable.

Le 7 mars, à huit heures du soir, commencèrent les douleurs de l'enfantement; l'orifice utéro-vaginal était en arrière et à gauche, à peine entr'ouvert. Cette disposition rendait impossible l'appréciation de la partie présentée par le foetus.

Dans la nuit, les douleurs prirent une force nouvelle ; à six heures du matin, la dilatation était complète. A onze heures (8 mars), on sentit, à travers les membranes, les deux mains du foetus précédant Une partie volumineuse. Je rompis les membranes, et reconnus bientôt que cette dernière partie était la hanche gauche, ou plutôt la fesse gauche disposée de telle sorte que le coccyx était à gauche de la mère, la crête iliaque en avant, et le sillon périnéal en arrière. Cette situation était évidemmeut due à une première position des fesses altérée par l'Obliquité du foetus. Lni-mêtiie avait si peu de volume

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que la hanche s'engagea dans le haut de l'excavation, malgré les efforts que je faisais pour la repousser, afin de saisir et de dégager plus facilement les pieds, Pendant cette lutte, la main gauche s'échappa dans le vagin ; je la fixai au dehors au moyen d'un lacs, £t j'allai prendre le pied gauche, qui, le premier, se présenta sous ma main. Je m'en servis avec avantage pour faire descendre et diriger convenablement le foetus; le membre inférieur droit se releva devant l'abdomen et le thorax, et il se trouva dégagé en même temps que ce dernier : presque on même temps aussi sortirent l'épaule et le bras gauche, que j'avais maintenu au dehors. Quant au bras droit, son dégagement fut aussi simple et aussi facile : en effet, la main droite s'était appliquée sur les lombes du foetus ; elles sortirent avec elle, et il nous suffit de tenir le bras appliqué contre le tronc pour obtenir le dégagement presque spontané de l'épaule droite comme de la gauche.

La tête offrit seule une résistance que les doigts introduits dans la bouche ne pouvaient parvenir à vaincre. En cherchant quel était l'obstacle qui nous arrêtait ainsi, je rompis les membranes d'un second enfant. La tête de celui-ci se trouva inférieure à celle du premier, en sorte que l'excavation était à la fois occupée par la tête du second et par le cou de l'autre : heureusement ces deux têtes étaient peu volumineuses, et les deux enfants furent extraits ensemble. Le premier, trop comprimé, n'a pas survécu à l'extraction ; le second vivait, mais il périt peu de temps après sa naissance. Quant à la mère, elle n'éprouva pas le plus léger accident.

L'enfant dont la naissance se rapporte surtout à notre sujet, c'està-dire le premier né, était, avons-nous dit, d'un fort petit volume; sa petitesse tenait à la fois et au lerme peu avancé de la grossesse et à la présence d'un jumeau.

Cette même petitesse a produit plusieurs effets remarquables :

<l ° L'obliquité du foetus plus considérable de beaucoup que celle de l'utérus, qui était saillant en avant plutôt à cause de son volume qu'à cause d'une inclinaison réelle ;

2° La tendance de l'extrémité pelvienne du foetus à s'engager dans le bassin malgré la main qui cherchait à la repousser ; cette tendance aurait pu peut-être déterminer une réduction spontanée, et, par suite, amener nu accouchement naturel ;

3" La procidence complète d'une main, circonstance dont nous profitâmes pour nous assurer le dégagement presque spontané d'une épaule, en fixant le membre au dehors ;

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4" La facilité avec laquelle descendit le foetus, quoique nos tractions fussent exercées sur un seul membre : ce membre, il est vrai, était le plus convenable pour une semblable opération , mais un foetus aussi petit aurait pu être extrait encore, sans grande difficulté, dans le cas contraire ;

5° La facilité avec laquelle les fesses traversèrent les passages malgré l'addition du volume d'une cuisse relevée à leur volume particulier ;

6° La sortie du bras droit en même temps que celle du tronc : une disposition semblable à celle qui existait ici aurait infailliblement produit, sur un foetus plus volumineux, l'élévation du bras en arrière et son croisement sur la nuque ;

7° Cette petitesse, jusque-là si favorable,fut cause encore du dernier accident : elle permit à la tète de l'autre jumeau de s'engager dans le bassin avant que celle du premier foetus y eût pénétré. Celle du second comprimant et allongeant fortement le cou du premier, détermina chez lui l'apoplexie et la mort : le second avait peu souffert, mais il était naturellement si faible et si débile qu'on ne put entretenir la vie qu'on lui avait conservée. (Lachapelle, Traitédes accouchements, édition de 4 825, t. II, quatrième mémoire, n° xx.)

OBS.—Accouchement dejumeaux, dans lequel l'extraction de la téledu premier, après la sortie, du tronc, était empêchée par l'engagement de la tête du second ; par M. le docteur HOEDRICH.

« Au mois de novembre 1841, je fus appelé chez la femme d'un

» cordonnier, primipare, dont l'accouchement, au dire d'une sagei)

sagei) et d'un jeune médecin qui m'avait précédé, présentait des

s circonstances insolites et des difficultés extraordinaires.

» Je trouvai en effet, à mon arrivée, un premier jumeau qui s'é»

s'é» présenté par les genoux, dont le tronc était au dehors et la

» tête encore retenue dans les organes maternels. L'obstacle à l'ex»

l'ex» de celte première partie n'était autre que la descente

» prématurée de la tête du second jumeau. Une application de for»

for» avait été tentée sans succès. La matrice était tombée dans

» une inertie presque complète ; la femme était très épuisée et quant

» à l'enfant dont le tronc pendait au dehors, l'état du cordon qui

» était froid et ne battait plus, ne laissait guère d'espoir de le sau»

sau» J'introduisis d'abord la main gauche dans le vagin en la fai-

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» sant glisser au-dessous du cou du côté gauche du bassin; mais je » ne pus pénétrer bien loin à cause de l'étroitesse de l'espace ; et me » portant de l'autre côté, je parvins jusqu'au détroit supérieur, sur » lequel était déjà fortement appuyée la têtedu second jumeau ; je la » contournai du côté de la symphyse sacro-iliaque et de la concavité » du sacrum, ce que permirent sans peine et le petit volume de la » tête et l'ampleur un peu plus qu'ordinaire du bassin.

» Au milieu des contractions utérines que cette manoeuvre excita, • » je réussis à embrasser l'occiput, et saisissant les côtés du crâne « dont les os minces cédaient à la compression, j'entraînai, pen» dant une douleur, la tête jusque dans l'excavation. Quelques con» tractions la poussèrent ensuite jusqu'à la vulve qu'elle ne tarda » pas à franchir, et, en même temps que le tronc de ce second ju» meau, fut expulsée la tête du premier. Celui-ci était mort; l'autre » dans un état d'asphyxie qui fut promptement dissipé. Il n'y avait » qu'une seule poche, et les deux foetus, dont toutes les membranes » étaient communes, nageaient dans les mêmes eaux. » (Journal de Malgaigne, année 1845, t. III, p. 194. Neuv. zeislch. sur. Geb. 1844.)

Dans les deux observations que nous venons de rapporter, les parties qui se présentaient les premières étaient les membres inférieurs; dans d'autres circonstances, il a pu d'abord exister une présentation du sommet, et consécutivement une présentation d'un pied de l'autre jumeau, ainsi que le docteur Carrière en a rapporté un magnifique exemple que l'on retrouvera plus loin. Ici le deuxième foetus avait glissé audevant du premier, et bientôt les deux membres inférieurs, grêles et chélifs, venant faire saillie à la vulve, avaient fait croire d'abord à ce praticien expérimenté qu'il s'était trompé sur la présentation, que la délivrance serait promptement terminée.

Dès lors, l'accouchement présenta sensiblement les mêmes particularités que dans les observations précédentes : la tête ne put être extraite, et l'occipital était arc-bouté vers les pubis. Ce fut alors seulement que M. Carrière trouva, en recherchant la cause de l'obstacle à l'extraction, qu'il existait TARNIER. il

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en arrière du foetus qu'il avait attiré au dehors, la tête d'un second enfant, et qui était celle qu'il avait parfaitement reconnue douze heures auparavant, et dont l'occipital regardait en arrière et un peu à gauche.

Que s'était-il donc passé ? Le deuxième foetus, en s'engageant, avait un peu fait remonter le premier, et c'était pendant les tractions exercées sur les membres inférieurs que les deux têtes s'étaient accrochées face à face, et avaient été entraînées de façon que bientôt la tête du premier était venue se placer à la face antérieure du cou du second dont l'occipital avait été arrête par les pubis. C'était alors que toute tentative de réduction ou.de traction étant devenue complètement impuissante, M. Carrière avait appliqué le forceps sur la tête du premier foetus, en faisant follement relever le tronc du deuxième sur le ventre de la mère. Il put ainsi saisir la tête du premier, et extraire un enfant parfaitement vivant. Ce fut seulement en ce moment qu'il put retirer le second ; mais comme celui de madame Lachapelle, il était mort par suite de la compression qui avait été exercée sur son cou par la tête du premier.

OBS. — Dyslocie dans un cas de grossesse double, par M. CARRIÈRE, D.-M. à Saint-Dié.

Une jeune femme de vingt ans était arrivée au terme de sa première grossesse, sans autre accident qu'un érythème prurigineux des parois abdominales, dû probablement à l'extrême distension des téguments. Le 4 décembre, elle avait ressenti dans la nuit quelques douleurs; M. Carrière trouva le col effacé, mais dilaté seulement du diamètre d'une pièce de 50 centimes; et il sentit distinctement une tête de foetus à travers les parois utérines.

Il revint dans l'après-midi ; le travail avait marché, et il ne fut pas peu surpris de trouver le pied droit dans le vagin. Il crut s'être trompé dans son premier diagnostic Ce pied fut bientôt suivi de l'autre ; vers huit heures du soir, les cuisses et le bassin étaient sortis ; l'accoucheur fut frappé du petit volume de ces parties. Il comc-

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tait dès lors achever facilement l'extraction du reste; il fut donc fort surpris d'éprouver une certaine difficulté pour atteindre et dégager les bras; et bien plus encore quand, les bras étendus le long du tronc, il lui fut impossible d'amener les épaules en dehors.

Nous le laisserons maintenant poursuivre son récit :

« Le cordon ombilical avait cessé de battre, le temps pressait, il » fallait en finir. J'exerçai des tractions de plus en plus énergiques » qui restèrent infructueuses. Après quelques minutes de tentatives, » j'essayai d'introduire la main pour arriver à l'étrange obstacle qui » m'arrêtait. Le détroit supérieur était occupé par une tête plongeant » en partie dans l'excavation, et présentant son diamètre fronto» occipital dans une direction un peu oblique d'avant en arrière et » de droite à gauche. La grande fontanelle se trouvait presque au » centre, tandis que la petite, située en arrière, était inaccessible. » Ce fut alors seulement que je reconnus la véritable situation des » choses. Cette tête était celle que j'avais sentie le matin. Il y avait » donc deux enfants qui se correspondaient par leur plan antérieur, » et dont l'un se présentait par l'extrémité pelvienne, et l'autre par » la lête, Le premier avait glissé sur celui-ci, et s'était engagé » d'abord en refoulant et faisant remonter la tête de l'autre, qui oc» cupait auparavant le segment inférieur.

» Mais bientôt les deux têtes s'étaient rencontrées et accrochées » l'une à l'autre par la face; l'expulsion du premier enfant, s'était » alors arrêtée; les efforts de traction que j'avais ensuite opérés sur » lui n'avaient abouti qu'à enclaver et fixer solidement, la tête de » l'autre au détroit supérieur, tandis que la sienne se trouvait rete» nue au-dessus de la symphyse pubienne.

» Sans perdre un seul instant, je fis relever fortement le tronc de » cet enfant, afin de dégager un peu le passage, et j'appliquai le » forceps sur la tête de l'autre. Celte opération se fit sans trop de » difficulté, et, après quelques instants de tractions médiocres, » j'amenai un enfant vivant, qui respira et cria après son extrac» tion. Ce fut seulement alors que j'achevai d'extraire le premier, » qui était mort. La délivrance suivit immédiatement; il y avait « deux placentas confondus seulement par une partie deleur circon» férence.

» Malgré la difficulté du travail et la présence simultanée de » deux enfanls au passage chez cette femme, elle n'eut à souffrir » d'aucune contusion des parties, et il n'y eut pas la plus petite

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» déchirure. Les suites de couches furent tout à fait naturelles, » et aujourd'hui, vingt-deuxième jour, la mère et l'enfant sont en Ï parfaite santé. i>

(Journal de M. Malgaigne, 1848, t. III, p. 180.)

Parallèlement à cette observation, nous placerons la suivante qui offre plus d'un point d'analogie avec elle. S'il est regrettable toutefois que nous ne sachions pas qu'elle fut la première présentation, il n'en est pas moins certain que la lête du premier foetus fut retenue dans je bassin, et que ce n'est que par les difficultés qui se rencontrèrent pour son extraction, que M. Calise fut amené, comme dans l'observation précédente, à reconnaître l'existence de la tête d'un second foetus dont la face était tournée en avant, tandis que celle du premier enfant était dirigée en arrière, de telle sorte qu'il y avait non-seulement engagement des deux têtes, mais encore un véritable entre-croisement; celle du deuxième reposait sur le cou et l'épaule gauche du premier; seulement ici, la réduction delà lête du deuxième enfanta pu s'opérer facilement, et une extraction rapide de l'un et l'autre foetus s'en est suivie.

OBS. —Deux enfants jumeaux dont les corps^ s'étaient singulièrement enti-e-croisés au passage, par M. CALISE.

Dans la nuit du 7 mai,1 836, M. Calise a été mandé par l'autorité à visiter une pauvre femme qui ne pouvait pas accoucher ; elle était en travail depuis la veille. Il y avait trois heures qu'un des enfants présentait les pieds à la vulve et en était sorti jusqu'à la partie inférieure du tronc. Les douleurs étaient vives et fréquentes, mais l'enfant n'avançait plus.

S'étant assuré que le bassin était bien conformé, que la femme était déjà accouchée heureusement autrefois, et que l'enfant dont il s'agit était-mort, l'accoucheur se met en devoir d'en faire l'extraction. Il'porte la main dans la matrice, tire les bras l'un après l'autre et essaye de dégager la lête ; mais cette partie paraissait enclavée dans l'excavation; elle n'avançait nullement. M, Calise y porte de nou-

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Veau la main et trouve avec surprise que la face de l'enfant était tournée contre le pubis, au lieu de l'être contre le sacrum.

Celle circonstance, cependant, a fait naître le soupçon que la tête enclavée pouvait bien appartenir à un second enfant, et non à celui qui se montrait à la vulve. Aussi l'a-t-il repoussée en haut de la matrice. Celte manoeuvre a réalisé son soupçon, il a senti distinctement la présence de deux enfants qui affectaient la position suivante :

L'enfant qui se montrait à la vulve avait la tête et le cou inclinés vers le côté droit de la mère; la tête de l'autre enfant était placée comme nous venons de le dire, avec la face tournée contre la symphyse pubienne de la mère. Cette seconde tête s'adaptait exactement sur l'épaule gauche et sur le cou de l'autro enfant qu'elle comprimait fortement. Les pieds du second enfant étaient tournés vers le fond de la matrice, de manière que les deux enfants ou plutôt les deux têtes s'entre-croisaient et s'enclavaient réciproquement. La manoeuvre de l'accoucheur réussit parfaitement ; aussitôt que la tête du second enfant a été repoussée, le premier, dont le corps était au dehors, a été expulsé facilement. On a ensuite tiré l'autre enfant par la version podalique. Les suites des couches ont été heureuses. (Gazette ■médicale, tome V, année 1 837, page 235 )

Nous venons de citer des faits dans lesquels la présentation d'un pied s'est compliquée ensuite de la tête d'un autre foetus, et où au contraire l'inverse a eu lieu. Voici maintenant une observation dans laquelle deux enfants étaient au passage en même temps, l'un présentant la tête et l'autre le pied.

OBS. —' Deux enfants au passage en même temps, l'un présentant la télé et l'autre le pied. 1794.

Une femme qui précédemment avait eu des enfants et était venue presque à plein terme, tomba en travail environ une quinzaine de jours après avoir été effrayée par un tremblement de terre qui se faisait'sentir cette année pour la seconde fois. La sage-femme ayant annoncé au mari que l'accouchement de sa femme n'était pas naturel, on m'appela sur-le-champ. Elle me dit qu'elle s'était aperçue sûrement qu'il y avait deux enfants qui se présentaient en même

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temps, et qu'elle avait peur qu'ils ne se nuisissent l'un à l'autre au passage ; que l'un présentait la tête, et qu'il paraissait que ce premier était mort, parce que la peau de la lête était mollasse, et que les os du crâne étaient lâches sous, les téguments ; que l'autre présentait les pieds et qu'elle était certaine que celui-ci était en vie, parce qu'elle avait senti le mouvement de ces parties. • A peine la sage-femme m'eut-elle fait cette relation, que la malade fut attaquée de très fortes douleurs, et elle pria la sage-femme de se presser, attendu que certainement l'opération ne tarderait pas à se faire. En effet elle n'eut que le temps d'approcher, et elle reçut le premier enfant qui présentait la tête. Il était mort comme l'avait annoncé la sage-femme, et il paraissait même qu'il l'était depuis le temps de la frayeur de la mère Avec encore deux ou trois douleurs, l'enfant qui présentait les pieds fut poussé en bas et délivré vivant. (Obs sur les accouchements, ou suite de la théorie de cet art, par Smellie (traduction). Édition P.-F. Didot, MDCCLXV, tome III, page 409.)

- Si, malgré les prévisions de la sage-femme, l'art n'eut pas à intervenir, nous en trouvons plusieurs raisons : d'abord la femme était multipare, les parties étaient donc mieux préparées à la dilatation; elle n'était pas à terme, le foetus qui présentait le sommet était mort depuis quinze jours environ, et les os du ci âne pouvaient, en jouant les uns sur les autres, diminuer le volume de la tête ; enfin ce fut par le foetus qui présentait le sommet que commença l'accouchement, et d'ailleurs, la présence dans la cavité d'un bassin bien conformé, d'un pied avec une tête dans les conditions de celle dont il s'agit, estèlle un obstacle sérieux à l'accouchement? Eût-il été aussi facile, si l'enfant qui présentait le pied se fût dégagé le premier? N'aurions-nous pas pu avoir les mêmes accidents que dans les quatre observations précédentes?

§ IU. — Présentation de la tête d'un foetus et du tronc de l'autre.

Nous n'oublierons pas non plus de rapporter le fait curieux observés'par M. Jacquemier à la Maternité ;

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« Une femme en travail depuis neuf jours fui apportée mourante à l'hospice. Les eaux étaient écoulées depuis trois jours, et le forceps avait été appliqué sans succès. A l'autopsie on trouva deux foetus dans la cavité utérine. Une tête plongeait dans l'excavation en position occipito-cotyloïdienne gauche, et avait franchi l'orifice utérin. Le second enfantétait en deuxième position de l'épaule gauche : la tête reposait dans la fosse iliaque droite, et le devant de son cou, situé au dessous de l'épaule antérieure du premier foetus, embrassait exactement un cou dans un demi-anneau, de manière à empêcher le tronc de descendre davantage, ce qui explique l'inutilité des tractions exercées par le forceps. Les deux enfants étaient volumineux.»

§ IV. — Plusieurs membres appartenant aux deux foetus se présentant en même temps.

Quelquefois deux pieds se présentent à l'orifice. L'accoucheur croit utile d'aider par ses tractions aux efforts expulseurs de l'utérus, puis de la résistance se fait sentir; on a entraîné deux foetus différents. C'est clans ces circonstances, qu'avant d'agir, il faut bien s'assurer si les membres qui se présentent appartiennent au même individu ; examiner avec soin leur volume comparatif, le côté du corps auquel ils appartiennent, etc. Dans le cas contraire, il faut se hâter de réduire un membre, et autant que possible, le maintenir réduit pendant qu'on entraînera au dehors le foetus qui est le plus engagé. Mais outre qu'il est souvent difficile de faire le diagnostic, et que la plupart du temps on n'est appelé que lorsque le travail a duré depuis longtemps, que les tractions n'ont pas été ménagées, et qu'enfin les deux troncs ou un seul sont dégagés, on ne peut plus songer à réduire les parties. Cependant Pleesman raconte un fait trop intéressant de réduction, et nous ne pouvons mieux faire que de transcrire exactement ce passage du livre de M. Cazeaux (p. 710), où il est reproduit ;

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« Dans un cas il trouva l'orifice bouché par des parties en» gagées qui lui semblèrent, au premier examen, des mains » et des pieds en quantité. Un toucher plus exact lui fit distin» guer quatre extrémités inférieures sorties jusqu'au jarret, » et un bras. Je fus alors, dit-il, dans une plus grande per» plexité, 1° parce que je ne trouvai aucune possibilité d'in» troduire ma main dans la matrice, pour aller chercher et » distinguer les deux pieds de chaque enfant; 2° parce que » tous mes efforts furent inutiles pour faire rentrer même » une de ses extrémités; 3° parce qu'en tirant sur deux seu» lement, je pouvais confondre et amener à la fois les deux » pieds de deux foetus différents ; U° parce qu'enfin, même » en saisissant deux pieds appartenant au même foetus, je » pouvais, en tirant sur eux, entraîner les autres parties et » augmenter les difficultés. Fort embarrassé et pressé d'agir, » il me vint dans l'idée de me servir d'un moyen recommandé » par Hippocrate dans des circonstances différentes : c'est de » faire suspendre la femme par les pieds, espérant que la tête » et le tronc des enfants entraîneraient par leur poids une » ou plusieurs extrémités au fond de la matrice encore dis» tendue par les eaux. La femme étant suspendue par les jar» rets, la tête et les épaules portant seulement sur le chevet, » je montai sur le lit, et j'essayai de repousser dans la ma» trice une ou plusieurs extrémités sorties, mais déjà deux » étaient rentrées par la seule position de la mère, et les » trois autres les suivirent à l'aide de mes doigts. Aussitôt je » pus introduire ma main dans l'utérus et en retirer successi» vement trois enfants par les pieds. »

Traitement. — Maintenant que nous avons fait connaître les différentes positions que pouvaient prendre les foetus, l'un par rapport à l'autre, de manière à se gêner réciproquement dans leur expulsion , il nous reste un dernier point à établir, c'est celui du traitement.

Nous ne reviendrons pas sur ce qu'il y â à faire dans le cas où les deux têtes s'engagent en même temps ; cette ques-

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tion ayant été traitée immédiatement après l'histoire de cette présentation. Nous n'aurons donc en vue que les cas dans lesquels il y a un engagement de la têle du premier foetus et d'un ou des deux pieds du deuxième enfant, ou bien de plusieurs pieds appartenant à des foetus différents.

Dans le premier cas (tête et pied), dès que la double présentation est reconnue, on doit s'attacher surtout à maintenir réduit le membre qui tend à s'engager, et à favoriser l'expulsion isoléj de l'enfant dont on sent la tête. Nous avons vu, en effet, que la difficulté venait toujours de la rencontre des deux têtes dans l'excavation pelvienne, et que l'enfant dont les pieds s'engageaient étaient presque toujours voué à une mort certaine, Si cependant 1rs pieds tendaient toujours à faire procidence, dès que la dilatation du col le permettrait, il ne faudrait pas hésiter à faire l'extraction de celui dont la tête se présente.

D'après ce que nous venons de dire, la version doit être rejetée. Tout d'abord, il faut recourir au forceps, faire l'accouchement artificiel, et toute difficulté sera levée. Mais si les deux foetus sont tellement engagés que le tronc de l'enfant dont les pieds se sont présentés en arrière au dehors, en même temps que la tête du deuxième est descendue dans le bassin, il faut encore introduire la main, tenter de réduire la tête .ou de l'engager tout à fait (observation du docteur Hoedrich), chercher à détruire le décroisement et diriger alors tous ses efforts pour l'extraction du deuxième enfant. On fera relever le tronc du premier sur le ventre de la mère, et l'on fera aussitôt une application de forceps sur la tête du deuxième. Si la tête est trop volumineuse, si l'extraction est' impossible, si, comme cela arrive dans certains cas exceptionnels, malheureux, l'état de la mère donne des inquiétudes, il faut à tout prix terminer l'accouchement dans le plus bref délai: il n'y a plus qu'un moyen, c'est la décollation, qui permettra alors de refouler la tête dans l'utérus. Quel est celui des deux enfants que l'on doit sacrifier ? Presque toujours ce

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sera celui dont le corps a été amené à l'extérieur. En effet, il sera mort dans la majorité des cas-; il est de toute impossibilité de refouler sa lête en haut, et il sera facile d'en faire la décollation. Tandis que le second est le plus ordinairement vivant; et que'.si sa tête est difficilement accessible avant la décollation du premier, elle pourra, au contraire, être facilement atteinte et extraite au dehors dès que l'obstacle qui l'arrêtait aura été refoulé dans l'utérus. Après l'extraction de cet enfant, on ira ensuite à la recherche de la tête du premier, restée dans la cavité utérine.

Presque toujours ces moyens suffisent. Dans le cas où il serait impossible d'amener le second enfant au dehors, on aurait encore la ciâniotomie à sa disposition; mais alors il n'y a rien de spécial à la grossesse gémellaire, et je sortirais de mon cadre en entamant cette question.

2° Quant aux présentations de plusieurs pieds appartenant à des foetus différents, le fait de Plessman,que nous avons rapporté plus haut, nous doit être d'une grande instruction. Généralement, dans ces cas, les foetus seront peu volumineux, et l'on pourra réduire les diverses parties qui se présenteront, de manière à ne laisser engager qu'un seul enfant. Si cependant on était appelé trop tard, que les deux foetus fussent dégagés en grande partie, jusqu'aux épaules inclusivement par exemple, il ne serait plus permis d'espérer la réduction, et plus que jamais alors l'expulsion spontanée serait tout à fait impossible.

Dans cetle hypothèse, la vie des deux enfants court les

plus grands dangers, et l'on ne peut abandonner la mère

■ dans cette triste position. Qu'y a—t-i 1 donc de mieux à faire?

On relèvera fortement le tronc du foetus antérieur sur le ventre de la mère, et la main cherchera à détacher la tête de l'enfant postérieur ; si après quelques tentatives, on n'a obtenu,aucun résultat avantageux, comme il n'y a plus à compter sur les contractions utérines, de toute nécessité il faudra avoir recours au forceps. Alors, en faisant maintenir

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le premier foetus dans la même position, on essayera de saisir la tête engagée dans l'excavation du sacrum, et, dans la majorité des cas, on pourra extraire le foetus postérieur; dès lors la terminaison prompte de l'accouchement est assurée. Mais il pourrait arriver que le forceps, comme la simple manoeuvre, no produisit aucun résultat; c'est alors que la décollation ou la crânotomie sera employée. Comme dans le cas précédent encore, et pour la même raison, nous devons sacrifier le foetus antérieur, à moins de circonstances tout à fait spéciales, comme si, par exemple, il était certain que le foetus postérieur fût mort, tandis que l'antérieur serait vivant, ou que l'on pourrait douter de son existence. La suite de l'opération serait comme nous l'avons indiqué-plus haut. Mais rarement ou sera obligé d'en venir à ces moyens extrêmes; on en sera aisément convaincu quand nous étudierons dans un instant les accouchements, de foetus monstrueux à deux têtes, ou bien de foetus doubles accolés par la poitrine ou les faces latérales, etc.

ARTICLE II.

FOETUS MULTIPLES ISOLÉS ET CHACUN BANS UNE LOGE D'UN UTÉRUS BICORNE.

Nous serons bref sur ce point, et nous nous bornerons à citer une seule observation avec quelques réflexions.

OBS. — Utérus double. — Double conception, observation du docteur

Geiss.

Une femme robuste et bien portante, de moyenne taille, était en travail depuis deux jours. Le docteur Geiss, appelé près d'elle, remarqua que les douleurs se bornaient au côté droit, et que la matrice s'élevait de ce côté jusqu'au Ihorax, tandis que de l'autre elle ne s'étendait que jusqu'à l'ombilic. Les parties génitales extérieures et l'orifice utérin étaient parfaitement conformés, et le toucher lui fit facilement reconnaître l'épaule du foetus derrière les membranes, La version fut opérée et donna le jour à une petite fille très bien

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portante. Le côté droit de l'abdomen diminua aussitôt de volume, tandis que le côté gauche n'éprouva aucun changement. Au bout d'une heure, les douleurs se firent sentir de nouveau, et M.Ge:ss ne tarda pas à reconnaître par le toucher qu'au delà de l'orifice de l'utérus il existait une membrane distendue par un liquide et faisant saillie à travers une ouverture annulaire placée du côté gauche, tandis que le cordon de l'enfant dégagé se portait en haut dans une cavité en tout semblable à l'utérus. Par un nouvel examen, il reconnut bientôt distinctement le ventre d'un nouvel enfant se présentant à l'orifice dont nous venons de parler. Il fallut avoir de nouveau recours à la vorsion qu'il pratiqua sans difficulté, et il amena de nouveau un enfant mâle très robuste paraissant mort-né, mais qui fut promptement rappelé à la vie. Comme la délivrance ne s'effectuait pas, il porta de nouveau la main dans l'utérus, et il se convainquit ainsi que cet organe était double. Lo placenta du premier enfant se détacha le premier, et l'utérus droit se contracta aussitôt vigoureusement. Le placenta gauche se détacha ensuite, mais l'utérus de ce côté ne se contracta que faiblement, et la femme perdit une assez grande quantité de sang. Cependant deux mois après elle était parfaitement remise, et ses deux enfants se portaient très bien. Deux ans auparavant elle était accouchée d'un seul enfant, mais après un travail très pénible. (Archives générales de médecine, 1828, iresérie, t. XVIII, p. 420.)

I! n'est pas douteux ici qu'il existait réellement un utérus à deux loges, et renfermant chacune un foetus. Ce qui nous intéresse surtout, c'est la lenteur du travail, et l'indépendance complète des contractions de chaque moitié droite et gauche de l'utérus. La version a dû être pratiquée pour l'extraction de l'un et l'autre enfant. Cette disposition analomique de l'utérus prédisposerait-elle aux présentations de l'épaule? Ce fait nous semblerait assez extraordinaire, surtout en songeant à ce qui se passe chez les animaux qui ont normalement la matrice à deux loges. Nous n'oserons toutefois porter un jugement snr ce fait singulier; les observations sont trop peu nombreuses, et nous croyons qu'il est plus prudent d'attendre de nouveaux faits pour étudier la question.

I T1*

CHAPITRE V.

DES F0ETQS ADHÉRENTS.

Nous ne nous occuperons point dans cet article des obstacles à l'accouchement qui peuvent provenir du côté de la mère, non plus que de ceux qui seront causés par le foetus, à l'exception seulement des difficultés de l'expulsion, produites par ie fait même de l'adhérence.

Notons tout d'abord que jamais l'accollement ne se fait de telle manière que l'un des individus ait la tête du côté des pieds de l'autre.

Si maintenant nous examinons dans quelles parties du corps les foetus sont unis, nous voyons que l'adhérence peut se faire :

1° Par la tête ; 2" Par le siège ; 3° Par le tronc.

Nous aurons donc à étudier successivement ces trois points, et nous ferons voir les différentes circonstances qui mettront l'accoucheur dans la nécessité d'intervenir pour l'extraction de ces produits monstrueux.

Au premier abord, lorsqu'on réfléchit aux causes si nombreuses qui réclament les secours de l'art quand il s'agit de l'extraction d'un foetus simple, on serait tenté de croire qu'une intervention active, énergique, doive être nécessaire dans tous les cas d'adhérence du foetus, et que la plupart du temps les opérations les plus graves de l'art obstétrical doivent être pratiquées. Heureusement il est loin d'en être ainsi, et trop d'exemples prouvent aujourd'hui que l'accouchement spontané est possible dans le plus grand nombre des cas, et que souvent on a dû s'applaudir d'avoir laissé aux contractions utérines seules le temps nécessaireà l'expulsion. La circonstance la plus favorable à ces accouchements spontanés consiste dans la laxité de la surface par laquelle les foetus

sont en Contact. On comprend facilement, en effet, comment alors les parties peuvent glisser-sur elles-mêmes, et quelquefois un premier foetus s'engager isolément, traverser sans trop grande difficulté le conduit utéro-vaginal, et arriver au dehors en entraînant derrière lui l'autre jumeau. Ces quelques généralités établies, je reprends l'étude de mon sujet dans l'ordre que je me suis tracé,.

1° Les foetus sont sondés par la tête. — Ils peuvent se présenter par la tête ou bien par le siège.

A.—Dans le premier cas, si l'adhérence n'est pas tropintime, l'accouchement se fera spontanément presque à coup sûr, si surtout, comme c'est l'ordinaire, les foetus ne sont pas trop Volumineux ou s'ils ne sont pas à terme. Une première tête s'engagera, l'autre suivant par derrière, et avec le temps les contractions utérines seules, ou aidées par de légères tractions, amèneront l'expulsion du foetus. Cependant il pourrait arriver que la deuxième tête vînt s'arc-bouter sur le bord du détroit supérieur contre l'angle sacro-vertébral par exemple, et empêchât ainsi la descente du premier foetus. Alors l'état de la mère sera le guide dans la conduite à tenir, on attendra tant qu'aucun danger ne se présentera pas pour elle, et ce sera seulement lorsque son état de souffrance le réclamera, qu'on devra tenter la version ou une application de forceps sur la première tête engagée, ou bien encore, comme l'a recommandé M. Velpeau, essayer de refouler la tête du foetus postérieur, et de favoriser ainsi l'engagement de celle du foetus antérieur.

Mais ces tentatives pourront rester infructueuses, et la position de la mère être tellement grave que l'accouchement doive être terminé dans le plus bref délai. Il faudra bien alors avoir recours aux moyens extrêmes, c'est-à-dire à la décollation, ou à la crâniotomie et à la céphalotripsie. Il y aura d'autant moins de raison à hésiter que l'on pourra avoir quelque présomption ou la certitude de la mort du foetus.

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Mais une autre difficulté se présente. Sur quelle tête doiton porter l'opération ? Toutes les fois que cela sera possible, ce sera sur la plus éloignée, puisque c'est d'elle que dépend la difficulté de l'extraction. Si cependant il était impossible d'arriver jusqu'à elle, et je le repète, si à tout prix l'accouchement devait être terminé, il faudrait décoller le foetus le plus engagé, retirer la tête, et aller aussitôt à la recherche de celle du second enfant que l'on retirerait avec le forceps, dès lors la délivrance pourrait facilement être terminée. Mais ces cas sont infiniment rares et ne se présenteront guère que si l'adhérence des deux foetus a lieu par l'occipital, par. exemple, où le point d'union est trop peu flexible pour se prêter à la descente successive des deux têtes.

B. Les foetus sont soudés par la tête et se présentent par les pieds. — Dans cette hypothèse plusieurs cas peuvent arriver : 1° un seul pied ou les deux pieds du même foetus se présenteront; -£" un seul pied ou les deux pieds d'un foetus avec un seul pied de l'autre jumeau ; 3° ou bien enfin, et c'e sont les cas les plus ordinaires, les quatre pieds se présenteront en même temps après la rupture de la poche des eaux qui est unique, comme on lésait, dans le cas de foetus monstrueux. Et . comme c'est en définitif à cette dernière position que toutes les autres seront ramenées, soit que l'accouchement se fasse spontanément, soit qu'il faille intervenir, c'est elle que j'aurai en vue dans le cours de cette description,

Je le répète encore, l'accouchement aura lieu spontanément dans l'immense majorité des cas. On n'interviendra que dans les circonstances que je viens d'énumérer plus haut, et toujours alors les deux troncs seront sortis au dehors, les têtes seules, arrêtées dans l'excavation pelvienne, seront la cause de l'obstacle à l'expulsion. Les premières tentatives seront des mana;uvres dirigées dans le but de dégager la tête postérieure. Si l'on échoue, et cela est probable, on appliquera le forceps sur la même tête, en ayant soin de relever fortement sur le ventre de la mère le corps du foetus antérieur. Si l'on ne réus-

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sissait pas davantage, la décollation ou la crâniotomie serait pratiquée sur le foetus antérieur,, pour les raisons que nous avons déjà eu plusieurs fois occasion de signaler.

Nous ne dirons qu'un mot des présentations de l'épaule de l'un ou l'autre foetus, puisque alors il faudra pratiquer la version, et que les choses se présenteront exactement de la même manière que nous venons de les exposer dans les lignes qui précèdent.

3° Les deux foetns sont sondes par le siège. — Presque toujours alors l'accouchement s'est fait spontanément. Cela tient sans doute à la laxité dans l'adhérence qui ne maintient pas les deux foetus dans un état de parallélisme tel que les deux têtes ne puissent s'engager consécutivement. Or, nous savons que c'est de leur rencontre simultanée dans la cavité pelvienne que naît toute la difficulté de l'extraction, et pour en donner une preuve, nous rappellerons le fait dont M. le professeur Moreau entretint l'Académie royale de médecine dans la séance du 26 février 182ù. Il s'agissait d'un enfant à deux têtes et à deux troncs réunis par un seul bassin, qu'il avait reçu peu de jours auparavant. L'accouchement s'était fait par les pieds ; la tête la plus petite s'était logée dans la concavité du sacrum, tandis que l'autre était derrière la symphyse pubienne, de sorte que la première s'est d'abord dégagée, et a permis à la seconde de se présenter à son tour.

3° tes foetus sont sondés par le tronc.—L'accollement se fait par leurs faces antérieures, postérieures et latérales, dans toute leur étendue ou seulement dans une partie. Dans ces cas, l'accouchement ne se fera plus aussi facilement, et les obstacles seront dus bien moins à l'accollement des troncs qu'à la présence d'une ou de plusieurs têtes.

C'est ainsi que nous établissons la division suivante des foetus adhérents par le tronc :

1° Foetus adhérents monocéphales;

2° Foetus adhérents bicéphales.

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Foetus monocéphaiiens. — Ils se présentent par la tête, par le siège ou par le tronc.

Dans le premier cas, il n'y,a absolument rien de spécial ; tout se passera comme dans l'accouchement le plus ordinaire.

Dans le second, il est presque certain que s'il y a quelque lenteur dans le début du travail, elle sera due aux tentatives de réduction tentées dans l'intention d'empêcher l'engagement simultané des deux foetus. L'accoucheur fera nécessairement une erreur de diagnostic, et croira, comme c'est la règle, à une grossesse gémellaire isolée, jusqu'à ce que l'expulsion spontanée des deux troncs ou la main introduite profondément dans l'utérus lui aient révélé l'existence de l'adhérence. La seule difficulté qui peut se présenter, c'est le dégagement des épaules; mais en agissant avec méthode, en entraînant un peu plus le foetus postérieur, de manière à le faire glisser un peu plus sur l'autre jumeau, l'épaule postérieure pourra toujours être extraite facilement, et rien alors de spécial à l'union de deux foetus ne viendra entraver la marche régulière du travail.

Dans le cas de présentation des bras, comme la version ramènera cette présentation en celle des pieds, nous n'avons plus rien à en dire.

Foetns dtcéphaies. — Voici bien certainement la partie la plus intéressante de ce chapitre. C'est surtout dans ces circonstances que quelquefois il a fallu pratiquer les opé* rations les plus graves sur les foetus, seule ressource à employer pour sauver les jours de la mère placée dans un danger certain et imminent. Nous aurons donc à examiner quelles opérations les chirurgiens ont été quelquefois obligés de pratiquer ; mais heureusement, même quand il s'agissait de foetusadhérents bicéphales, la nature, abandonnée à elle-même, a pu seule le plus souvent encore accomplir leur expulsion, et dans des circonstances où tout semblait nécessiter l'embryotomie, grâce à des manoeuvres habilement conduites, l'accouchement a pu se faire par les voies naturelles. TABNIER. 12

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Nous suivrons la marche que nous avons adoptée jusqu'ici, et nous allons examiner d'abord ce qui se passe quand les foetus se présentent par la tête.

Deux choses peuvent arriver, ou bien les foetus se présenteront isolément au détroit, et l'accouchement aura lieu sans difficulté ; ou bien au contraire les deux têtes se présenteront en même temps. Ce sera certainement là l'une des complica» lions les plus graves, surtout si ces parties sont d'un certain volume, et si l'adhérence est assez intime, comme cela a eu lieu dans un cas, pour que l'accoucheur, croyant à une grossesse gémellaire avec foetus isolés et voulant refouler la tête supérieure, entraînât aussi par la manoeuvre la tête inférieure.

Il est vrai que ce mouvement d'ascension des deux têtes, en agissant sur une seule, a une très grande signification» puisqu'il éclaire le diagnostic* et doit dès lors fixer l'attention du chirurgien uniquement du côté de la mère, dont il doit avant tout assurer le salut. Si donc on n'avait pu empêcher l'engagement des deux têtes, s'il y avait obstacle à l'expulsion spontanée, et que l'état delà mère réclamâtuneintervention, c'est au forceps qu'il faudrait d'abord avoir recours. Si l'extraction restait impossible, et que l'état de la mère l'exigeât, c'est alors qu'il faudrait mettre en pratique le principe formulé par M. Dubois à l'Académie de médecine, le 27 janvier 1846, dans une discussion avecCapuron, à la suite de la lecture d'un rapport de celui-ci :

« Dans les cas de monstruosités qui rendent l'accouché» ment naturel impossible, l'homme de l'art, que l'enfant soit » vivant ou mort, doit diriger toutes ses manoeuvres vers le » salut de la mère. » C'est assez indiquer qu'il ne faudrait pas hésiter à pratiquer i'embryotomie.

Quand les foetus dicéphales se présent par les pieds, l'accouchement spontané est encore possiblej et il n'y aura de difficultés sérieuses que lorsque les deux têtes engagées en même temps dans la cavité pelvienne gêneront leur extrac-

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tion mutuelle. Cette complication surviendra surtout lorsque l'adhérence sera très étendue, et assez intime pour faire que les mêmes parties des foetus s'engagent simultanément. Alors il pourra arriver, comme dans l'observation du docteur Derieu, que l'engagement des troncs et le dégagement des épaules ne se fasse pas sans difficultés. Du reste, voici cette observation, suivie elle-même de la relation d'un fait du docteur Bry, qui a plus d'un point d'analyse avec elle, à l'intensité près des difficultés de l'extraction.

OBS. — Accouchement laborieux d'un foetus à terme à deux corps très bien conformés et développés, unis depuis le haut du thorax jusqu'à l'ombilic commun, terminé avec succès sur la mère. — Opération sanglante.

Le 28 mars 1848, le docteur Derieu est appelé vers six heures du matin, auprès de la femme Pierre Leroy, cultivateur de Sainte-Eugénie, commune de Plonha, canton de Saint-Brieuc, à 12 kilomètres de sa résidence.

La malade est âgée de dix-neuf ans, de petite stature, mais d'une forte constitution, et est déjà mère d'une fille dont elle est accouchée naturellement vingt-deux mois auparavant. Les douleurs se sont présentées dès là veille Vers trois heures après midi, et le travail a été faible jusqu'à dix heures du soir. A minuit environ les eaux se sont écoulées abondamment et ont entraîné un pied hors de la vulve, niais depuis ce temps l'accouchement n'avait pas avancé.

A son arrivée, le docteur Derieu cohstate en effet « par le tou» cher là présence d'un pied hors de la vulve; mais il découvre » aussi un autre plèd qui dépasse à peine le détroit supérieur et qui » ne paraît pas appartenir au même individu. Croyant alors à une » grossesse double ordinaire, il refoule le dernier pied au-dessus du » bassin, et va saisir en même temps, sur la fosse iliaque gauche, le » second pied du premier enfant qu'il emmène, non sans diffi» culte, hors de la vulve au niveau de son congénère.

» Avant d'opérer des tractions sitr ses deux membres, il s'assure » que le pied de l'autre foetus, déjà repoussé au-dessus du détroit J> supérieur s ne s'y est pas engagé de nouveau pour gêner le passage » de celui qu'il va extraire; Après quelques efforts méthodiques pour

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» imprimer à ce dernier une direction diagonale, et pour le mettre, » autant que possible, eu rapport avec le diamètre oblique du bassin, » il entraîne les deux membres inférieurs jusqu'à la moitié des cuis» ses seulement, en tirant tantôt sur chacun d'eux séparément, » tantôt sur tous les deux à la fois. Mais cela ne suffit pas pour ache» ver la complète extraction de cet enfant : il faudrait le faire des» cendre plus bas dans l'excavation du bassin ; c'est ce qu'il tente » sans succès.

« Étonné d'une résistance aussi grande qu'imprévue, le docteur » Derieu se détermine à repousser les deux membres en partie déy> gagés, au-dessus du détroit supérieur sur la fosse iliaque gauche ; » il saisit en même temps les deux membres de l'enfant qui est sur » la fosse iliaque droite et tire sur eux espérant mieux réussir. Mais » entraînés hors de la vulve au même point que les deux premiers, » il est également impossible de les faire descendre plus bas.

» Loin d'être déconcerté par ce nouvel obstacle, il veut en connaî» trela cause. Il introduit donc la main droite jusqu'à l'utérus et y » trouve entre les deux jumeaux un corps mou qui ressemble à un » lambeau membraneux dirigé verticalement, et long de S à 6 cen» timètres. Ce lambeau le conduit à travers une ouverture circu» laire large de 8 à 9 centimètres dans une vaste cavité remplie » d'intestins. Alors plus de doute qu'une anse intestinale ne se » soit échappée par son propre poids hors de l'abdomen. La main » retirée de cette cavité et portée le plus haut possible, soit en ar» rière soit en avant, entre l'utérus et les jumeaux, lui fait acquérir » la certitude de leur union intime parle thorax. »

Il annonce donc au mari l'impossibilité de l'accouchement par la voie naturelle, et la nécessité probable de l'opération césarienne seule ressource pour sauver la mère. Quant aux jumeaux, tout annonce leur mort, l'épiderme qui se détache de leur membre, la lividité des chairs et la fétidité du méconium qui s'écoule des deux anus. Mais il ajoute qu'il ne veut tenter l'opération sans le concours de confrères expérimentés et compétents.

Cependant vaincu par les prières de Lavoy qui veut qu'on tente tout pour sauver sa femme et par celles de la malade elle-même, le docteur Derieu se dévoue sans balancer pour tâcher de la délivrer.

Il renonce à l'opération césarienne pour essayer encore d'extraire les deux troncs du vagin.

« En conséquence, il va chercher les pieds du premier enfant déjà

18:1.

» repoussé sur la fosse iliaque gauche, et les entraîne avec assez de

» facilité hors de la vulve, à l'aide des lacs qu'il y avait appliqués.

» .Mais craignant alors d'arracher les membres par de trop fortes

» tractions sur chacun d'eux, il les enveloppe tous les quatre de

» linges secs pour les saisir plus sûrement. Il confie les deux pieds

» de l'enfant qui est à gauche, à l'une des assistantes qu'il croit la

» plus intelligente, et lui recommande de tirer dessus en portant

» successivement les mains plus haut sur les membres à mesure

» qu'il descendront dans l'excavation pelvienne, il se charge lui -

» même des pieds de l'enfant qui est à droite et par des tractions

» bien dirigées et réparties sur plusieurs articulations à la fois pour

» n'en fatiguer aucune, les deux foetus sont dégagés non sans

» peine jusqu'aux régions lombaires et même jusqu'aux aisselles.

» Dans ce moment un surcroît de résistance et un craquement

». bien distinct font craindre la détroncation de l'un des foetus et sus»

sus» toute traction. Il est donc urgent alors de faire descen»

descen» les membres supérieurs, pour cela l'opérateur introduit la

» main droite dans le bassin accroche et dégage les deux bras qui

j> sont à gauche et agit de même sur les deux autres bras de droite.

» double manoeuvre qui, quoiqueexécutée suivant les règles de l'art,

» ne laisse pas d'être difficile, longue et douloureuse pour la mère.

» Après le dégagement des quatre.bras, les deux têtes arrivent à

» l'entrée du bassin et toute traction sur les troncs tendrait plutôt à

» les décoller qu'à leur faire franchir de front le détroit supérieur.

» Comment donc les soulever l'une après l'autre? L'opérateur fait

» soulever par son aide les quatre membres inférieurs vers l'abdo»

l'abdo» de la mère, porte la main droite dans l'utérus, introduit deux

» doigts dans la bouche du foetus qui est à droite, abaisse la mâi>

mâi> et entraîné la tête dans l'excavation secondé par un autre

» aide qui tire le tronc correspondant parallèlement à la cuisse gau»

gau» de la mère.

» Craignant alors de ne pouvoir faire franchir avec ses seules

» mains le détroit inférieur à cette tête il a recours au forceps et

» parvient à l'extraire complètement malgré la difficulté d'introduire

» les branches, surtout la branche à mortaise, de les entre-croiser,

» "d'en ramener la nouvelle courbure sous le pubis et de faire pivo»

pivo» l'occiput sous cette arcade.

s Ce premier résultat encourage beaucoup l'opérateur, et lui fait

» entrevoir le succès d'une entreprise qu'il a commencée avec tant

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» de répugnance et dont il a si fort redouté les chances défavorables. » Il s'empresse d'introduire encore sa main dans l'utérus pour ex» traire la seconde tête qui est située dans la fosse iliaque gauche.

» Il la saisit par la mâchoire inférieure, l'entraîne dans Je petit » bassin et" bientôt après au dehors comme la première. »

La malade est dans l'état le plus satisfaisant, et quinze jours après elle pliait faire ses relevaijles à sa paroisse qui est éloignée de 4 kilomètres de sa demeure,Il fait bon d'ajouter que treize mois après, elle accouchait pour la troisième fois et trente mois après pour la quatrième, toujours naturellement et sans difficulté (1),

« A cette observation on peut ajouter un autre fait bien «authentique, consigné dans le Bulletin de la Faculté de » Paris et de la Société établie dans son sein. Il y est question * d'une femme souffrant pour la première fois des douleurs » de l'enfantement, et assistée par une sage-femme.

pÇelle-çi, après, avoir reconnu la présence des pieds, rompt » les membranes et s'efforce d'extraire le foetus, dont elle ne «peut dégager que les jambes M. 8ry. accoucheur de répu» tation, est appelé et constate l'existence de deux enfants, à » chacun desquels appartient l'une des extrémités attirées au i) dehors. En conséquence, il repousse autant que possible la » jambe située en arrière, va chercher le second pied de » l'autre foetus, et par des tractions fortes et soutenues, par» vient à dégager celui-ci jusqu'aux reins. Alors nouvel s obstacle, il introduit de nouveau la ma|n dans l'utérus et » découvre l'union inspljte des deu$ enfants, Dès lors, dit-il, » je. les considérai comme ne formant qu'un seul individu, » J'allai donc chercher successivement les pieds du second » enfant, que j'appellerai postérieur. Je l'amenai aisément au » même point que le premier, qui était soutenu par la sage» femme; agissant ensuite sur les quatre extrémités réunies, » je vjs bientôt se présenter les épaules ; les membres supé(1)

supé(1) ef mémoires, originaux de, mâiecine e.( de chiry/rgie^ de théxg!g§ut%qvte générale e.t applique (Extrait d'un rapport de il/. Capurqn.)

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» rieurs furent dégagés, en commençant par ceux de l'enfant » postérieur. Enfin, les deux têtes sortirent à leur tour, par le » soin qu'eut M, de Bry de tirer en renversant les enfants sur » le ventre de leur mère, afin de dégager d'abord la tête de » l'enfant postérieur, sur lequel il faisait principalement porter » les efforts. »

Sans entrer dans toutes les considérations que peut présenter la remarquable observation du dooteur Derieu, nous croyons cependant devoir attirer l'attention sur céfait important : que déjà la femme L..., quoique de petite taille, était bien conformée et avait déjà eu un premier accouchement naturel vingt'deux mois auparavant. Il était donc à peu près Certain que le bassin était bien conformé et qu'il n'y avait aucun obstacle à l'accouchement du côté de la mère. Cepen* dant on comprend l'inquiétude du docteur Derieu, lorsque, malgré la longueur du travail, l'énergie des contractions et les manoeuvres qu'il exerçait, il vit la difficulté qu'éprouvait la tête à s'engager, et surtout lorsqu'il reconnut l'existence de l'adhérence qui existait entre les deux jumeaux. Ce fut alors qu'il pensa à l'opération césarienne; mais étant seul, obligé de rester auprès de la malheureuse femme, et vaincu par les prières des assistants, il se décida, avant d'en venir à ce moyen extrême, à tenter encore une fois la délivrance par de simples manoeuvres. Il saisit deux à deux les membres de chaque foetus, et en leur imprimant, comme dit Capuron, dans son rapport, « des mouvements de traction selon la di» rection du canal utéro-vaginal, et en cherchant autant que » possible à les rendre conformes à ceux d'un accouchement » naturel, » il put enfin dégager les épaules, atteindre la première tête avec la main, l'attirer dans le bassin en s'aidant du doigt introduit dans la bouche, et en faire l'extraction avec le forceps. A partir de ce moment, il put considérer l'accouchement comme terminé. La deuxième tête fut bientôt retirée du bassin, çomrne la précédente,

J, e ne puis trop insister sur m fait important de la délw

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vrance sans opération sanglante, alors qu'il avait paru à l'habile praticien que l'opération césarienne seule pourrait mettre fin à un accouchement aussi compliqué. Cette observation doit donc être d'une grande instruction pour nous, et nous apprend jusqu'à quel point on est en droit d'espérer en les seules forces de la nature, ou aidées de manoeuvres et de tractions habilement conduites ; lorsque surtout, comme je le faisais remarquer en commençant ces considérations, on n'a à redouter aucun obstacle venant du côté de la mère.

Comme confirmation de ces propositions, je rappellerai encore le fait suivant du docteur Boursier, surtout intéressant à cause du procédé ingénieux qui fut mis en usage.

La malade, primipare, mais ayant le bassin bien conformé, et arrivée à la fin du huitième mois de la grossesse, était en proie à des attaques d'éclampsie. Les deux foetus, engagés par le pied, ne pouvaient être extraits du bassin, et le chirurgien, épuisé par les tractions et les manoeuvres, envoya chercher ses instruments pour en venir à l'embryotomie, ne tenant peut-être pas un compte assez grand de l'époque de la grossesse qui était, ce nous semble, une circonstance favorable à l'accouchement par les voies naturelles. Sur ces entrefaites, il eut l'heureuse idée de passer une serviette en forme d'anse au-dessus de l'adhérence entre les deux foetus, et de recommencer des tractions dirigées fortement en arrière pendant qu'on élevait le bassin de la femme. Grâce à cette simple manoeuvre, il eut la satisfaction de pouvoir extraire le foetus antérieur dont la tête était la plus engagée, et de terminer bientôt l'accouchement sans opération sanglante.

OBS. — Eclàmpsie au huitième mois de la grossesse.—Guérison. — Accouchement de deux enfants réunis sur les côtés, par le docteur Boursier, de Creil.

Il s'agit ici d'une femme primipare, forte, hystérique, à la fin du huitième mois de sa grossesse ; trois semaines auparavant, elle avait présenté un oedème considérable des quatre membres, lorsque enfin,

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lé 24 mai, à dix heures et demie du soir, elle est prise d'une première attaque d'éclampsie. A minuit, elle en est au cinquième accès, lorsque M. Boursier la voit. Il la trouve dans un état très grave et se décide à pratiquer la délivrance comme unique ressource.

Il n'y avait encore eu aucun indice de travail.

L'orifice du col effacé était entr'ouvert, large comme une pièce d'un franc, et laissait bomber les membranes. M. Boursier les déchire : un pied s'engage. Tout cela avait lieu avant la fin de l'accès éclamptique.

La malade est couchée sur un matelas à terre. M. Boursier attire au dehors le pied qui se présentait. Il en saisit un second ; l'un étant un pied droit, l'autre un gauche, il croit que tout va bien se passer. Mais, après une heure et demie d'efforts, le bassin ne s'engage pas encore. Le col, quoique tendu, n'était pas incoercible.

Au toucher, l'accoucheur sent le bassin du foetus dirigé dans l'axe du diamètre transverse de celui de la mère, et un corps mou placé à la réunion des deux membres pelviens. Il reconnaissait le sexe, mais il lui était impossible de savoir ce qu'était ce corps mou.

A la suite d'une traction des plus violentes, après une heure d'inutiles efforts, les deux cuisses et une portion de cette masse molasse sortent par la vulve. En arrière, il est alors possible de sentir un troisième pied.

Chacune, des deux jambes qui s'étaient présentées les premières, appartenait à un enfant différent et le médecin reconnaît l'adhérence des deux foetus. Il dégage alors le quatrième membre, et les deux trônes sortent davantage, ainsi qu'une masse noirâtre, du volume d'un oeuf de poule, sur laquelle s'était faite une déchirure dont il sortait quelques anses intestinales.

Les attaques se succédant de plus en plus nombreuses, plus violentes à chaque traction, faire le plus vite est l'indication fournie.

Sans forceps ni instrument, il songe à couper l'adhérence. Il songe ensuite à décoller l'un des deux êtres, à sortir l'autre, puis extraire la tête isolée avec son forceps qu'il envoie chercher.

Dans l'intervalle il lui vient à l'esprit, l'enfant placé en avant étant plus sorti que celui placé en arrière, d'en faire passer la tête sur le tronc de ce dernier.

C'est alors que la manoeuvre devient intéressante. Sans instrument aucun, il passe au-dessus de l'adhérence l'angle d'une forte serviette, la tire du côté opposé, entoure cette serviette au tour dé la

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poitrine de l'enfant placé en avant. Avec ce moyen les tractions-purent être énergiques et égales. Il abaisse ainsi les deux bras qu'il comprend dans l'anse de la serviette, On soulève le bassin de la femme, et la dernière traction dirigée en arrière fortement, fait sor= tir la tête, sur laquelle il agissait, La seconde fut retirée bientôt avec facilité,

Trpis heures avaient été nécessaires pour arriver à ce résultat,

Le 30 mai, la malade peut être considérée comme guérie. Sauf une déchirure assez forte au périnée.

Pour se rendre compte plus facilement de la manoeuvre opératoire et de son succès, il faut connaître les rapports des deux enfants. Les voici ;

. Ils sont légèrement tournés l'un vers l'autre, Le rapprochement est plus grand à la poitrine qu'en bas où les bassins sont tournés en avant,

Les bras correspondants sont enlacés sur les cous, en arrière, dans la position de deux êtres qui veulent s'embrasser.

La soudure plus élevée en avant qu'en arrière donne naissance à une seule cavité abdominale ; . ,

1Q En .avant soudure des deux extrémités inférieures sternales à ■1 centim. et demi environ du pli antérieur de l'aisselle;

2° Sur les côtés soudure des côtes abdominales et des parties molles qui les recouvrent;

3° En arrière soudure des parties molles de la région des lombes,

Dans la moitié centrale du ventre commun les parois sont formées par l'expansion du cordon ombilical qui a la forme d'un infundjbu.- luni. (Gazette médicale, t. XII, 1§58, p. 295,)

Cependant il est des cas où les difficultés de l'expulsion sont telles, et Jes dangers que court la mère si grands, qu'il faudra en venir àTembryotornie, comme dans l'observation suivante :

Osa, —- Monstruosité (Memopagie) qm a rendu l'accouchement difficile et nécessité l'em.bryolQmie, par le docteur L. G-osselin, chef des travaux analomiquesà la Faculté de médecine de Paris.

Le docteur Huroji fu,t appelé, le 22 mars 1847, pour assister dans son accouchement une dame qui avait déjà eu cinq enfants.

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Dans cette grossesse, la malade a éprouvé presque constamment des douleurs dans le ventre et une gêne qui lui faisaient présager un accouchement difficile,

Voilà ce que M, IJuron put constater :

Présentation de l'extrémité pelvienne ; apparition de trois pieds, au dehors de la vulve, et bientôt d'un quatrième.

M. Huron crut d'abord à une grossesse gémellaire simple; mais, la présentation simultanée des quatre pieds n'est pas ordinaire en pareille circonstance. Il examina attentivement, et il remarqua que chaque paire de membre inférieur aboutissait à un bassin distinct, mais que plus haut les deux enfants paraissaient confondus.

Quelques instants après, dégagement des deux bassins.

La partie inférieure d'un thorax commun apparaît bientôt ; plus de doute alors sur l'existence de deux jumeaux accolés par |e sternum.

Pendant les premiers temps, M, Huron put constater des mouvements dans les quatre membres inférieurs,

A partir du moment où le bas de la poitrine commune fut venu au dehors, malgré la violence des contractions utérines l'accouchement n'avança plus. La main ne pouvait pénétrer qu'à la partie postérieure du vagin, et à une très faible distance était arrêtée par une masse considérable qu'il était difficile de bien apprécier.

Les douleurs cependant duraient depuis six à sept heures ; la mère était très fatiguée, le cordon ombilical fortement serré, avait cessé d4 battre; les foetus n'exécutaient plus aucun mouvement et leurs extrémités se refroidissaient. Tout semblait indiquer la mort des ep-, fantspar la compression du cordon.

Le salut de la mère, par la temporisation, pouvait être compromis. Le vagin se boursouflait, et la Qoloration noire de la vulve indiquait déjà la gêne de la circulation veineuse.

L'intervention active devenait nécessaire. M, Hu.ron déjà, mais sajis résultat, avait exercé des tractions sur les quatre membres à la fois. Il avait encore essayé de faire chevaucher les deux têtes pré*- sumées et d'obtenir ainsi leur engagement successif dans l'excavation, Résultat encore nu).

L'application du forceps était impossible.

La seule chose qui restait à faire, c'était la section de l'un des foetus, et MM. Jacquemin et Gosselin furent appelés.

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Ils constatèrent, comme l'avait déjà fait M. Huron, l'absence des battements. Le doigt et la main ne purent pénétrer dans le vagin que vers la partie postérieure, et il leur fut impossible de reconnaître jusqu'où remontait l'accolement des foetus, ni s'il existait deux têtes. Ils reconnurent impossible l'application du forceps.

Nouvelles tractions : tentatives pour refouler le foetus antérieur en haut, pendant qu'un autre tirait le foetus postérieur. Tous ces efforts restèrent infructueux, et il fut convenu qu'on aurait recours à l'em» bryotomie.

Manuel opératoire. — L'un des foetus regardait en avant et présentait le dos, l'autre était en arrière et avait le dos tourné dans le même sens. L'un des médecins amenait autant que possible les deux enfants au dehors en tirant les jambes. M. Huron porta le bistouri sur le dos, au niveau de l'entrée du vagin protégé par une branche de forceps. Il pénétra entre la huitième et la neuvième vertèbre dorsale, qui n'offrirent point de résistance, coupa circulairement la base du thorax jusqu'au niveau de l'insertion du cordon, et sépara enfin toute la moitié inférieure de l'un des deux foetus. Dès qu'elle fut terminée, l'opérateur enleva deux ou trois fragments de côtes dont les pointes auraient pu déchirer le vagin. Alors il refoula aisément en haut le foetus coupé, mais encore accolé, pendant qu'il tirait sur les deux jambes restantes. Grâce à cette manoeuvre, combinée à un mouvement de flexion du côté du ventre, là tête postérieure s'engagea bientôt dans l'excavation pelvienne ; au bout de quelques minutes, elle fut amenée au dehors et fut bientôt suivie par celle du foetus mutilé.

La délivrance se fit facilement, et l'on né trouva qu'un seul cordon, qu'un seul placenta, mais chacun de ces organes plus volumineux qu'à l'état normal. Il n'y eut pas d'hémorrhagie.

Particularités offertes par les foetus. — Accolement de la partie antérieure du thorax, depuis le haut du'sternum jusqu'au niveau de l'ombilic, situé dans l'angle rentrant qui résultait de leur union. Au dessous de la jonction, deuxabdomens, deux bassins, quatre membres bien conformés. Sexe féminin.

Au-dessus de la jonction, deux cous, deux têtes se regardant face à face, les deux joues étroitement appliquées l'une contre l'autre. (Arch. deméd,, M847; 4e série, t; XIV, p. 72.)

Ici cependant la mère avait déjà eu cinq enfants, mais une

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disposition particulière de l'adhérence des foetus devait singulièrement compliquer l'accouchement. Les foetus, soudés étroitement par la partie antérieure du thorax et dans une grande étendue, remplissaient de leur tronc le conduit utérovaginal, quand les deux têtes," se regardant face à face, se présentèrent au détroit inférieur. Ce fut alors que les tractions devinrent inutiles, et que l'impossibilité d'engager la main pour aller chercher la tête et tenter une application du forceps firent décider l'embryotomie. Le foetus antérieur (tous deux d'ailleurs avaient cessé de vivre depuis longtemps) fut sacrifié, et la section porta sur la base de la poitrine. On put alors refouler légèrement la tête en haut, et attirer fortement en avant le tronc du deuxième enfant. Ce mouvement de bascule fit engager la tête postérieure qui fut bientôt extraite par le forceps et suivie de celle du foetus mutilé. Terminons en nous résumant de la manière suivante : Il faut attendre le plus longtemps possible, avoir recours ensuite à de simples manoeuvres, puis à dés applications de forceps, et, dans les cas exceptionnels, à l'embryotomie ou la crâniotomie et à la céphalotripsie. Il ne faut pas perdre de vue, en effet, que, dans ces circonstances, l'accoucheur doit surtout avoir en vue la conservation de la mère, et au lieu et place de M. Derieu, nous eussions pensé plutôt à l'embryotomie qu'à l'opération césarienne.

CHAPITRE VI.

DES MALADIES DU FOETUS QUI PEUVENT GÊNER SON EXPULSION

NATURELLE, ET NÉCESSITER SON EXTRACTION.

De toutes les affections dont le foetus peut être atteint dans le sein de la mère, celles qui peuvent en augmenter assez le volume en totalité ou en partie, pour mettre obstacle à son passage à travers le canal pelvien, doivent seules fixer notre -

1ÔÔ

attention. Parmi les premières^ c'est-à-dire Celles qui ont pour but d'augmenter le volume dé tout le corps de l'enfant, nous ne trouvons que l'emphysème, et c'est par lui que nous allons commencer notre description.

ÉTAT EMPHYSÉMATEUX DU FOETUS.—L'emphysème observé dans ces circonstances est toujours consécutif à la mort déjà assez éloignée du foetus, et n'est autre chose qu'un épiphénomène de la putréfaction.

Ce développement de gaz au milieu des tissus du foetus est Surtout favorisé par la température élevée, et par la pénétration de l'air dans la cavité utérine; comme lorsque le travail dure déjà depuis longtemps par suite d'une mauvaise présentation de l'enfant ou d'Une mauvaise conformation du bassin, lorsque les eaux se sont écoulées déjà depuis plusieurs heures, et que l'accoucheur a introduit plusieurs fois la main ou des instruments dans l'utérus, etc.

Cet accident, heureusement très rare et assez peu connu, peut être la cause de difficultés très grandes pour la délivrance, et des dangers les plus sérieux pour la mère. D'une manière générale, on peut dire qu'ils seront en raison directe du développement plus ou moins considérable de l'emphysème.

Merrimann en à rapporté, au dire de M. Cazeaux, deux exemples remarquables ; dans tous deux il y a eu rupture du vagin, et les deux femmes moururent en quelques heures. Dans ces deux cas, l'emphysème semble s'être développé et limité à l'abdomen. Une simple ponction aurait donc pu lever toutes les difficultés.

A côté de ces cas graves, M. Depaul en a rapporté un non moins intéressant par l'étendue générale de l'emphysème que par les difficultés énormes auxquelles a donné lieu l'extraction. Parmi les signes fournis par M. Depaul, il en est un surtout sur lequel j'appellerai l'attention ! c'était la sonorité qUe donnait à la percussion le ventre de là mère* et il semblerait à la lecture de l'observation, que Ce fut à ce Symptôme et à l'odeur fétide qui s'exhalait des parties génitales, qu'il recon*

nut que l'obstacle à l'accouchement était un emphysème du foetus. Les difficultés les plus considérables se sont présentées dans Cette circonstance. Après cinquante-deux heures dé travail on appliqua le forceps qui ne produisit que l'arachement de la tête, et le tronc se trouva engagé sans qu'il fût possible de l'extraire par aucun moyen. Ce fut alors que M. Depaul, sûr du diagnostic,, porta le céphalotribe sur le corps de l'enfant} de manière à en réduire le volume autant que possible, car, outre l'obstacle dépendant du foetus, l'habile chirurgien; malgré la difficulté d'explorer le bassin de la Mère, était à peu près certain de l'èXistêncê d'urt rétrécissement aU détroit supérieur. A mesure qu'il serrait le céphalotribe, des gaz très abondants et d'une horrible fétidité s'échappaient du vagin avec bruit, et il put enfin, mais non sans des tractions énergiques, extraire lecadavrej qui avait non-seulement le ventre et le thorax très volumineux, mais dont les menibres également infiltrés de gaz^ étaient ;iu moins doublés de volume. Voici d'ailleurs cette observation.

OBS, — De l'emphysème général du foetus, comme cause de dystocie,

par M. DRPÀUL.

(Société médicale d'émulation, 2 août 1848.)

M. Depaul fut appelé auprès d'une-primipare âgée de quarante et un ans, en travail depuis trois jours. Dès l'origine, contractions Utérines énergiques. Après vihgt-qttatre heures, on avait donné, à trois reprises différentes, du seigle ergoté, sans «Ubun Changement.

Dans les premières heures dasficoftd jour", là dilatation étant à peu près complète, M. CliftSsaignac opéra la rupture, et.il s'écoula Ut) liquide verdâtré'qui lui fit Supposer là mort dé l'etifaHt.

Les contractions utérines parurent se ranimer pendant quelques heures ; la tète était élevée, et s'engageait à peine au détroit supérieur.

Lé travail durant depuis Cinquâhte^deux heures, alors application du forceps. Nombreuses tentatives à la suite desquelles on parvint à extraire la tête, mais en produisant des fractures et la disjonction

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de plusieurs os; il fut impossible à M. Chassaignac d'engager le thorax.

M. Depaul arriva alors ; il trouva la malade dans un sentiment extrême de faiblesse. Il procéda à l'examen. La tête de l'enfant était déformée et vidée, verdâtre, exhalant une odeur fétide , et pendait entre les cuisses de la femme.

L'abdomen de la femme, considérablement distendu, donnait le son de la tympanite la plus prononcée.

M. Depaul soupçonna alors que la difficulté était due à la putréfaction de l'enfant et à un développement considérable de gaz dans les tissus et la cavité utérine.

Il crut reconnaître que le bassin était un peu rétréci au détroit supérieur.

Il essaya des tractions sur le cou ;' mais la résistance énorme qu'il avait àvaincre, la facilité très grande avec laquelle les vertèbres se séparaient, les résultats nuls qu'il retira de l'application des crochets, l'engagèrent à recourir au céphalotribe.

Il l'introduisit sans difficulté sur les côtés du bassin ; il le serra de manière à obtenir une réduction considérable et un moyen de traction solide. Pendant ces manoeuvres, exhalaison d'une quantité considérable d'un gaz infect par le vagin.

Il fit des tractions assez fortes, la poitrine s'engagea, et bientôt l'enfant tout entier fut extrait. Cette opération dura cinq minutes.

Le retrait de l'utérus expulsa encore des gaz, il s'écoula un peu de sang. Un quart d'heure après , M. Depaul fit la délivrance, et ce fut alors qu'il lui fut possible de constater un rétrécissement du diamètre antéro-postérieur du -détroit supérieur qui avait perdu un pouce,

L'enfant, naturellement très gros, avait des membres dont le volume était au moins doublé par une infiltration de gaz qui avait pénétré les tissus cellulaires superficiel et profond.

L'abdomen et le thorax étaient aussi énormément développés.

La malade mourut six heures après. (Journal de chirurgie, de M. Malgaigne, année 1845, t. III, p. 4 83.)

En présence d'un pareil accident il ne faudrait pas hésiter, dès que le diagnostic sera établi, à donner une issue aux gaz, soit en faisant une ponction avec le trocaft ou le bistouri

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dans l'abdomen ou le thorax, ou, 'comme i'a proposé Levret pour les épanchements de liquide, en pratiquant une déchirure avec l'ongle, au niveau de l'ombilic. Nous proposerons encore défaire des scarifications assez profondes sur les membres et sur le tronc, nul doute qu'alors, si l'on est obligé d'en venir au céphalotribe, les gaz, sous la pression exercée par les branches de l'instrument, ne trouvent une issue plus facile au dehors, et, partant, que le volume du foetus ne diminue considérablement. Il est bien certain que le but du chirurgien doit être de sauver la mère, aucune opération ne doit être pratiquée sur elle. •

Les autres maladies du foetus qui peuvent augmenter le volume d'une de ses parties au point de gêner son expulsion, portent principalement sur les cavités splanchniques. C'est ainsi que l'hydrocéphalie avec ou sans encéphalocèle, l'hydrorachis et une gibbosité de la colonne rachidienne, ont pu apporter un obstacle sérieux à l'accouchement spontané. D'autres fois, mais plus rarement, l'hydrothoraxen augmentant considérablement le volume de la poitrine, a arrêté le foetus dans le canal utéro-vaginal. Du côté de l'abdomen, au contraire, bien plus souvent on a trouvé des lésions qui avaient empêché l'accouchement. Sans revenir sur l'épanchement de gaz, je parlerai 'de l'ascite, de la rétention d'urine, du cancer du foie, des tumeurs des reins, etc.

D'autres tumeurs, enfin, peuvent encore se développer en d'autres régions et apporter les mêmes complications dans le travail; nous aurons l'occasion d'y revenir un peu plus tard.

De l'hydrocéphalie — Cette affection, toujours grave aux yeux du médecin, l'est encore davantage aux yeux de l'accoucheur, puisqu'elle peut compromettre la vie de deux êtres en raison des opérations qu'elle nécessite quelquefois. Cependant elle est assez rare, pour que madame Lachapelle n'en ait vu que 15 cas sur û 3,555 accouchements. ■ Les auteurs ont admis une hydrocéphalie externe et une hydrocéphalie interne. La première nous occupera peu ; elle TABMER. 13

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n'est autre chose qu'un oedème du tissu cellulaire sous-cu^- tané, • toujours dépressible, et pouvant bien rarement gêner l'accoucheur. Cependant M. Cazeaux a vu à la Clinique, en 1838, un enfant né à sept mois, dont le cuir chevelu offrait un travers de doigt d'épaisseur ; et, à l'article Dystocie du Dictionnaire en 30 volumes, il est fait mention de deux cas où l'épaisseur des parties molles extérieures au crâne avait atteint deux travers de doigt d'épaisseur, et dans lesquels l'expulsion du foetus éprouva quelques difficultés, bien que l'un n'eût que quatre et l'autre six mois seulement.

L'hydrocéphalie existe à des degrés différents. Ainsi le volume de la tête peut singulièrement varier, Dans les cas où l'hydrocéphalie s'est formée de bonne heurej où les parois du crâne, peu développées, jouissent, en raison de la largeur du tissu fibreux qui les réunissent, d'une grande mobilité, le forceps, en aplatissant la tête, ou les tractions exercées sur les pieds, en la moulant clans la cavité pelvienne, pourront achever l'extraction; Mais il peut arriver que la tête soit si yplurpineuse, qu'elle s'aplatisse au lieu de s'engager dans le détroit supérieur, et qu'elle devienne ainsi inaccessible au forceps et rende la version très difficile- Si cependant celle-ci réussit, et que l'on parvienne à dégager le trône, on l'arrachera dans certains cas plutôt que d'entraîner la tête, C'est ce qui fait qu'il est difficile de donner des règles absolues; que presque chacun des auteurs qui a rapporté une observation a proposé un procédé spécial, dont l'indication lui a été fournie par le cas qu'il a eu sous les yeux, Nul doute, cependant, qu'il ne faille ouvrir le crâne et évacuer au. dehors le liquide qui le distend* de manière à faire revenir sur ellesmêmes les parois crâniennes et à fajre en quelque sorte disparaître la tête. C'est ainsi que, dans son observation, le docteur Cancal a pu, avec le doigt introduit dans l'utérus, pénétrer directement dans la fontanelle antérieure et terminer l'accouchement sans avoir recours à aucun autre manuel opératoire;

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OBS. — Hydrocéphale congéniale, par M. CANCAL.

La femme dont il s'agit était accouchée avec beaucoup de peine, l'année précédente, d'un enfant mort. Et cette fois, arrivée à terme, la poche des eaux s'étant rompue, il s'écoula environ un litre de liquide. — Le toucher lui fit constater la présence d'une, seconde poche hémisphérique, dont il pratiqua la rupture, et qui donna environ six litres de liquide. Après cette évacuation il put constater que l'enfapt présentait la partie postérieure et supérieure de la poitrine; il amena facilement les pieds et le tronc, mais la tête offrit une résistance invincible à l'expulsion. C'est alors qu'introduisant la main dans la matrice il put constater le volume énorme de la tête qni se laissait déprimer facilement, et avec l'extrémité des doigts il pratiqua au centre de la fontanelle antérieure Une ouverture qui fut suivie de l'écoulement du liquide encéphalique et de l'affaissement instantanné de la tête, qui n'opposa plus dès-lors aucun obstacle à l'accouchement.

La femme guérit sans accident. (Lancette française, t. VIL)

Mais le plus souvent, cette simple manoeuvre employée avec un si remarquable succès par le docteur Cancal ne pourra réussir, et l'on aura recours à la ponction, soit avec le troçart et le bistouri en s'entourant de toutes les précautions pour ne pas blesser la mère. Les auteurs recommandent de se borner d'abord à une simple ppnetipn et d'attendre. En effet, le liquide peut s'écouler par ce simple moyen, et l'enfant pourrait ainsi conserver quelques faibles chances de vie, ce ne sera donc que lorsque la ponction sera insuffisante, que le volume de la têta sera encore trop volumineux, que l'on en viendra à l'application du céphalotribe. Ce sera surtout dans la présentation du sommet que ces moyens seront employés avec facilité, mais quelquefois l'accouchement ne se fera pas. La tête restant au-dessus du détroit supérieur, et le tronc pendant à la vulve, les membres se détacheront à moitié putréfiés sous l'influence des tractions, il ne reste plus qu'une ressource, c'est l'embryotomie, comme l'a pratiquée le docteur Duvernoy, le 17 février 1847;

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OBS. — Foetus hydrocéphali, difficulté du diagnostic, embryolomie, par M. DDTEBNOY, le 17 février 4 849.

La femme dont il s'agit en était à son troisième accouchement, les deux premiers s'étaient faits assez facilement. Les enfants naissaient volumineux. Cette fois M. Duvernoy trouva une présentation de l'épaule droite, avec issue du bras et procidence du cordon, qui était froid et sans pulsations. Il était impossible de pénétrer dans la cavité utérine à cause dès contractions vigoureuses du col. Les opérations pratiquées pour corriger la position vicieuse de la tête furent sans succès, et les tractions sur les membres inférieurs les détachèrent au niveau du genou ; les membres pelviens remontèrent dans l'excavation pelvienne sous les seuls efforts de la nature, et la région axillaire et latérale de l'abdomen se présenta à la vulve, comme s'il y eût eu un commencement d'évolution spontanée. Ce que voyant, M. Duvernoy, aidé de deux de ses collègues, se décida à vider les cavités thoracique et abdominale du foetus afin de favoriser le travail, et d'extraire le foetus en deux parties, en faisant la section du rachis et du tronc. Après avoir attaqué le rachis avec des ciseaux droits et en avoir opéré la section, au moment où il voulait fixer un crochet, sur le bout inférieur, un flot de liquide s'échappa entraînant la partie supérieure de la moelle et tenant en suspension de la substance cérébrale réduite en bouillie, et le foetus sortit aussitôt plié en deux.

Il reconnut alors que l'enfant était hydrocéphale. (Bévue médicochirurg., 4 849.)

Si cette observation a paru intéressante à son auteur à cause de la difficulté du diagnostic, et du travail que la nature employa pour dégager le foetus, et le rendre en quelque sorte plus accessible aux instruments, elle nous a surtout frappé par la facilité avec laquelle se fit l'évacuation du liquide, une fois le canal rachidien ouvert.

Kn effet, un an'après ce fait, le docteur Van Hurel publia la nouvelle oDservation suivante d'hydrocéphalie.

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OBS, —Accouchementlaborieux par suite d'hydrocéphalie considérable, par M. VAN HDEVEL, le 21 février 4 448.

M. Van Huevel, appelé le 21 février 4 848 auprès d'une femme enceinte pour la quatrième fois, reconnut la deuxième position des fesses, ou sacro-cotyloïdienne droite; le foetus descendit jusqu'aux hanches, et là s'arrêta le progrès de l'expulsion. Il parvint, par des tractions au milieu desquelles l'enfant cessa de vivre, à dégager le tronc et les bras, le cou et la tête restant fixement engagés dans le bassin. La tête, dont on sentait le volume énorme, était située trop loin, au-dessus et au-devant des branches horizontales du pubis, pour qu'il fût possible d'atteindre l'une ou l'autre fontanelle latérale et postérieure ; les ciseaux courbes de Dènman ne purent être enfoncés par leur pointe dans la suture sagittale ; le forceps-scie ne put non plus être articulé; en introduisant le petit crochet mousse dans l'orbite et opérant des tractions et des secousses brusques afin de disloquer les sutures orbitaires, une très petite quantité de liquide vint mouiller la vulve au bout de deux heures. C'est alors que, essayant encore le forceps de M. Dubois, il opéra une forte pression sur la tête de l'enfant et vit s'écouler alors sans interruption un filet de liquide qui fut suivi de l'affaissement du crâne du foetus, qui descendit alors dans la cavité pelvienne et fut entraîné par le forceps. Il vit alors que le liquide s'était échappé par la fente sphénoïdale ; le crâne avait le volume d'un crâne d'adulte. La mère guérit très bien et accoucha heureusement un an après. (Revue médico-chirurg., 4 849.)

On vient de voir les difficultés énormes que rencoutre le chirurgien pour perforer le crâne, aussi donne-t-on en pareil ; cas le conseil de pratiquer une incision transversale d'un à deux pouces dans le tissu cartilagineux des vertèbres dorsales du foetus, tout près des organes de la mère, et si cette incision n'est pas suffisante, d'en faire une autre en arc de cercle, au-dessous et au-dessus de celle-ci, afin d'enlever une partie de la paroi postérieure de ce canal et de faciliter ainsi l'introduction d'une sonde droite de gomme élastique, munie d'un mandrin qu'on retirerait lorsque la sonde serait suffisamment engagée dans la cavité crânienne. Le liquide s'écou-

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lerait ainsi librement, la tête s'affaisserait aussitôt et n'offrirait plus aucune difficulté à l'extraction, Le même moyen pourrait aussi s'employer dans l'hydrorachis.

Nous ignorons si M. Van Huevel avait connaissance du fait du docteur Cancal, et si l'idée d'employer la sonde ne lui est pas venue de ce que la moelle dans l'observation précédente s'était échappée avec le liquide cérébral. Dans l'observation que nous venons de citer, nous ne savons pas si ce procédé a, été employé, mais tout doit nous faire espérer, en raisonnant par analogie, que ce moyen pourra rendre de grands services, lorsqu'il sera si difficile de porter des instruments sur la tête du foetus à cause de son élévation dans les parties maternelles:

Un cas rapporté par M. Malgaigne mérite d'être rapproché du précédent et renferme Un Utile enseignement pour là pratiqué. Il s'agit d'urte fefnme en travail dépuis vihgt-c[ùâtre heures, chez laquelle les médecins, au nombre de quatre, et une sage-femme avaient diagnostiqué un rétrécissement squirrheux du col utérin s'opposant à l'expulsion entière du foetus* qui avait été, à force de tractions, retiré jusqu'à la partie inférieure du CQU( et qui était arrêté là par le volume énorme de la tête ; ce qui fut reconnu d'abord par M; Malgaigne, et cjùe lès assistants ne tardèrent paë à reconnaître aussi après lui. Dès lors, il était indiqué d'ouvrir le crâne ; mais lès instruments manquaient et on n'âVàit pas lé temps d'aller en chercher sàfis exposer la mère à une mort Certaine. M. Malgaighé essaya inutilement de pénétrer avec Un couteau dans lé cartal vertébral après avoir enlevé le tronc du foetus. H essaya aussi de retourner la tête dé manière à amener Une dés fontanelles à portée du Cordon ; et bette opération n'étant pas plUs suivie de succès qùë là première, il dévissa le bout du manche dû forceps de manière à mettre à nu lé Crochet aigU, glissa ce crochet le long de la main préalablement introduite jusqu'au niveau de la fontanelle antérieure ; et là, retournant, direCtêrrtent là pointe vers la fontanelle, par Un

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mouvement de pression et de traction combinées, il le fit pénétrer dans le crâne; Un flot énorme de sérosité s'écoula à l'instant, et lorsqu'il voulut retirer le crochet, la tête affaissée sortit spontanément avec lui. Le placenta était tellement adhérent qu'il fallut renoncer à l'extraire. Le lendemain il s'était décollé de lui-même et se présentait à la vulve. La femme se rétablit complètement.

On pourrait encore en pareil cas introduire un bistouri dont la lame aurait été préalablement entourée de linge jus-> qu'à 2 centimètres delà pointe, soit dans les narines et percer la lame criblée de l'ethmoïde, soit encore vers l'occiput et pénétrer ainsi dans la cavité encéphalique eii enfonçant for* tement la pointe dans l'occipital, non encore complètement ossifié. » (Revue médico-chirurgicale, I8l\9.)

A côté de oes faits où l'hydrocéphalie était la cause de l'augmentation de volume de la tête et empêchait l'accouchement, je me bornerai à citer le suivant qui nous paraît aussi digne d'intérêt, et mérite sérieuse considération.

OBS. —Accouchement laborieux; version; volume remarquable de la lête du foetus; état particulier des os du crâne, par M. HÉRICÉLBGROS.

Il s'agit, dans cette observation, d'un cas dans lequel le forceps a été impuissant à extraire la tête trop volumineuse du foetus, que des tractions simples avaient amené à la vulve à l'exception de la tête. M. Héricé-Legros, qui ia rapporte, n'ayant pu réussir avec le secours du forceps, fit placer la femme sur le côté et fit tirer par un aide sur ie corps du foetus tout en le relevant, et glissant alors sa main entre le sacrum et la tête, et s'en servant comme d'un levier, il comprima à la fois les pariétaux du foetus en repoussant en arrière le coccyx de la mère, et parvint ainsi à lui faire franchir le détroit inférieur ; ce fut alors qu'il put constater que le crâne était presque circulaire au lieu d'être ovoïde, et plus volumineux que normalement, que les os étaient le siège d'un véritable travail hypertrophique qui avait beaucoup augmenté leur épaisseur, et enfin qu'il n'y avait pas d'épanchement dan6 l'intérieur de la cavité encéphalique.

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On voit ainsi combien il est utile de bien assurer le diagnostic avant d'en venir à une opération sanglante. Si,- dans cette circonstance, le chirurgien croyant à une hydrocéphalie, eût pratiqué l'incision du crâne, et la céphalotripsie, que de regrets n'eût-il pas dû éprouver lorsque, après l'extraction du foetus il eût pu reconnaître son erreur et le malheur irréparable auquel elle eût donné lieu!

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur es tuméfactions du crâne. Nous ne nous appesantirons pas sur les encéphalocèles qui compliquent l'hydrocéphalie, ce serait nous exposer à des répétitions inutiles ; et d'ailleurs, dans ces faits, l'encéphalocèle n'étant qu'un épiphénomène de l'hydrocéphalie, les indications thérapeutiques restent les mêmes.

Nous allons aborder maintenant la question du spinabifida avec hydrorachis; et comme transition entre les obstacles dus à l'augmentation de volume du' crâne et à ceux qui sont dus à une tumeur ayant un point de départ dans le canal rachidien, nous allons citer l'observation suivante :

OBS.—-Accouchement laborieux,l'enfant étant hydrocéphale et gibbeux, par M. NIVERT, médecin à Azay-le-Rideau.

La femme Jacques Lemaire, âgée de vingt-huit à trente ans, des environs d'Azay-le-Rideau, en Touraine, ayant déjà accouché trois fois heureusement, commença à sentir les douleurs de l'enfantement le 25 août 1828. M. Nivert ne fut appelé que le cinquième jour (30 août). Les eaux étant écoulées depuis deux jours, la malade éprouvait des douleurs très fortes dans les lombes. Le toucher fut pratiqué, une première exploration ne put faire reconnaître la disposition exacte des parties. On ne sentait qu'une masse molle, assez volumineuse, offrant à son centre une surface dure de la largeur d'une pièce de dix sous. Un examen plus attentif apprit que la tête du foetus était remplie d'eau. Après plusieurs tentatives inutiles faites avec le forceps pour extraire cette tête,, M. Nivert ouvrit le

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crâne suivant la longueur de la suture sagittale, et vit s'écouler en abondance une sérosité jaunâtre dont l'odeur était analogue à celle des eaux de l'amnios. On attendit, mais vainement, de nouvelles contractions : la malade n'avait plus la force de pousser, Les épaules n'avaient pas encore franchi l'angle sacro-vertébral. Enfin M. Nivert, secondant, à l'aide du crochet, un faible effort de la femme, parvint à faire passer la tête en dehors de la vulve. L'accouchement n'était pas encore terminé, car les tractions les plus énergiques étaient sans résultat. Une exploration attentive de l'abdomen du foetus apprit pourtant que l'obstacle n'était pas une ascite. Enfin des tractions continues exercées au moyen du crochet, du forceps et des mains, purent vaincre la résistance, et le foetus traversa la vulve avec une vitesse relative à la force employée pour l'extraire. On vit alors que l'obstacle qui avait résisté à de si puissants efforts était une gibbosité considérable occupant toute la région lombaire, de manière à former une saillie semi-ovalaire ayant 2 pouces de diamètre dans un sens et 4 5 a 18 lignes dans l'autre. Les vertèbres qui formaient la tumeur étaient dures et comme boursouflées. C'était cette tumeur qui, accrochée pour ainsi dire derrière le pubis, avait empêché si longtemps le foetus de franchir le détroit inférieur. (Archives de médecine, Ve série, t. XIII, p. 64 8.)

Nous ne reviendrons plus sur ce qui a trait à l'hydrocéphalie dans cette observation ; nous ferons seulement remarquer avec l'auteur comment il peut se présenter des cas tellement imprévus, tellement insolites dans la pratique des accouchements, que la sagacité du chirurgien est continuellement mise en jeu. Quoi de plus imprévu, en effet, après la crâniotomie, chez cet enfant hydrocéphale, que de voir l'accouchement, après avoir fait un nouveau progrès très sensible à [la suite de l'évacuation du liquide du crâne, s'arrêter tout à coup, et le tronc ne pouvoir être dégagé qu'avec les plus plus grandes difficultés. Cependant il n'y a pas d'ascite; complication possible, et dont on comprend aisément l'existence chez un enfant hydrocéphale. Tout le corps dans ces circonstances est ordinairement amaigri. Quel peut donc être l'obstacle à l'extraction de l'enfant? C'est une gibbosité de la

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colonne lombaire qui est venue s'arc-bouter par la saillie qu'elle présente au-dessus des pubis!

S]ftna itifldà, îiydfo-raéhis. -^ Le spina bifida avec hydrorâchis, souvent employés comme syhbnyrfies à cause de leUr Coïncidence habituelle, est tellement peU souvent Une Cause de dystocie, que M. Cazeaux n'en parle pas dans son livre, et qu'it n'en est également pas question dans l'article DTSTOÇIK du Dictionnaire en 30 volumes-. Nous en citerons cependant deux observationsLa première appartient flu docteur Vinohom La tête, d'un volume normal, était bien engagée j cependant le travail ft'avfinçait pas, Malgré d'énergiques contractions utérines. Ce fut alors qu'une application de fôrcëps parvint â dégager là tête et le tronc jusqu'à là région lombaire; mais ià Un nouvel arrêt se produit, et l'habile accoucheur est assez heureux pour reconnaître le siège et la cause de l'obstacle : c'est à un hydro-rachis occupant la région lombaire, donnant lieu à une tumeur fluctuante qui remonte bien au delà du bassin. L'état de la mère est alarmant ; rien ne fait prévoir la terminaison possible de cet accouchement sans l'intervention de l'art. L'indication est formelle, et M. Vinchon la remplit en incisant là tumeur. Du liquide s'écoule aussitôt en grande abondance, la tumeur s'affaisse^ et l'accouchement est promptement terminé*

OBS. '■*- Spina bifida énorme, par M, VINCHONJ

L'enfant présentait la position occipito-cotyloïdienne gauche. Sa tète est arrivée sans peine au détroit inférieur, niais là se borne l'expulsion, malgré les contractions violente^ de ià hiatrice. L'application du forceps devenant nécessaire, M. Vinchon n'hésite pas et parvient; rion sans grande difficulté, à amené? la tête hors de la vulve ; il fait ensuite l'extraction des épaules et tire le tronc de l'enfant jusqu'à la région lombaire: Dès lors, les tractions les plus méthodiques ne peuvent venir à bout d'achever l'accouchement. L'intraduction de la main dans le vagin lui fait constater à la région

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lombaire du foetus Une tumeur fluctuante,' dépréssible, de la grosseur de dëUx têtes d'enfant, et remontant jusqu'au détroit supérieur. Rien né faisant prévoir la fin de cet accouchement laborieux, et la femme se trouvant entièrement épuisée, l'accoucheur a introduit dans le vagin sa branche de ciseaux droits, Conduite sur l'indicateur, et a percé la tumeur, non sans difficulté. Êcoulerrteh d'un flot de liquide sanguinolent, contraction utérine et expulsion immédiate de l'enfant, qui est mort quinze heures après l'accouchement, et qui présentait à la région lombo-sacrée une poche ridée et flasque du volume de la tête d'un enfant, se vidant par la pression. (Gaz. médic, t. VI.)

La seconde observation de spina bifida a été communiquée par M. Guibout à la Société de médecine du département de la Seine dont la séance fut publiée dans la Gazette hebdomadaire (1); j'ai pu y joindre une figure d'après un dessin original que M. Guibout a bien voulu me communiquer.

OBS. — Obstacle à l'accouchement par un spina bifida de l'enfant.

Au n° 13 de la salle Notre-Dame, actuellement consacrée aux accouchements, fut apportée, dans les premiers jours d'avril, une femme chez laquelle le travail durait déjà depuis un grand nombre d'heures. Cette femme avait fait appeler en ville deux médecins qui n'avaient pas pu la délivrer. A notre arrivée dans la sallô le matin pour la visite, nous la trouvâmes dans l'état suivant :

Les deux jambes d'un foetus à terme sortaient par la vulve. Le toucher ne donnait aucune sensation distincte du reste du foetus, excepté à la face, que l'on sentait tournée eh arrière, vers la symphyse sacro-iliaque gauche ; du côté opposé, au contraire, le doigt rencontrait une masse molle dontonne" pouvait sentir les limites ni reconnaître la forme. La femme était épuisée par de longues douleurs ; les contractions utérines avaient cessé.

Les tractions les plus énergiques sur les jambes du foetus que j'opérai dans divers sens, avec l'aide de M. Wieland, interne très distingué, attaché au service, n'amenèrent aucun résultat, et ne purent modifier eh riert la position du foetus. J'invoquai alors l'assistance de M. Michon, qui voulut bien se réridre à mon appel. Après de nouvelles et infructueuses tractions, M. Michon crut sentir que là masse

(1) Gazette hebdomadaire, 1857; p. 396.

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molle dont nous avons parlé était comme pédiculée; car les deux indicateurs, passés l'un en avant, l'autre en arrière, se rejoignaient et se touchaient au-dessus de cette masse à sa partie supérieure. Par conséquent un lacs fut introduit, de manière à contourner le pédicule • je saisis les deux chefs de Ce lacs, au moyen desquels je pus opérer des tractions énergiques, pendant que M. Michon, de son côté, tirait simultanément sur les deux jambes du foetus. Ce fut par ces efforts combinés que nous amenâmes enfin la délivrance de cette malheuFIG.

malheuFIG. a, ouverture anale, c, cordon ombilical.

reuse femme. L'enfant était mort; mais tout annonçait qu'il avait succombé pendant le travail de l'accouchement. Il était évidemment à terme, et parfaitement conformé, si l'on en excepte toutefois une tumeur énorme, ayant bien deux fois le volume de la tête, et naissant à la partie inférieure de la colonne vertébrale, au niveau de la région sacrée. Cette tumeur était molle, fluctuante et recouverte par la peau prolongée des fesses. L'enveloppe de la tumeur est assez

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résistante pour qu'elle n'ait pas cédé aux efforts nécessités pour produire l'accouchement.

Description de la tumeur'. — La tumeur est irrégulièrement sphérique, un peu pyriforme; la grosse extrémité se trouve en haut, et la plus petite en bas. Les dimensions de cette tumeur sont les suivantes : dans le sens vertical, à partir de son pédicule au-dessous de la racine des bourses, jusqu'à son sommet qui est en bas, 20 centimètres; dans son diamètre transversal, 21 centimètres, et 63 centimètres pour sa circonférence.

Cette poche semble, comme nous l'avons déjà dit, formée par la peau des fesses, énormément distendue, sans changement de coloration ni de texture. A la partie antérieure et supérieure, on trouve l'ouverture anale par laquelle s'échappe une grande quantité de méconium ; le doigt introduit pénètre dans le rectum. Aucune trace de division sur la tumeur ne donne l'apparence de l'interstice fessier.

La tumeur ouverte laisse écouler environ un litre de sérosité limpide légèrement teintée de sang. Les différentes couches qu'on est obligé d'inciser pour arriver au liquide sont les suivantes :

La peau ; le tissu cellulaire sous-cutané sous forme d'une couche Iamelleuse très fine; une couche fibreuse, assez dense, qui semble être la charpente du kyste; et enfin une couche de nature séreuse, qui tapisse tout l'intérieur de la tumeur, non pas d'une manière uniforme, car il y a sur la partie gauche, en haut, un diverticulum semblant former un second kyste. Ce dernier n'avait pas de communication avec l'autre.

La surface interne est parsemée de tractus qui semblent formés par la membrane interne, froncée sur elle-même, non par le fait de l'évacuation de la tumeur, car ces plis sont adhérents dans toute leur étendue, et ne peuvent être effacés par la distension artificielle.

Le kyste n'a pas de communication avec le canal rachidien, il est fermé de tous côtés. La partie inférieure de la région sacrée, cependant, n'était fermée que par une toile fibreuse peu dense, ce qui me Semble indiquer une communication dans les premiers temps de la Vie utérine.

Le canal vertébral, ouvert dans toute son étendue, nous présente la moelle se terminant entre la neuvième et la dixième vertèbre dorsale. De ce point divergent des cordons nerveux qui forment la queue de cheval, dont il est difficile de suivre les divisions; celles-ci au niveau de la tumeur sont devenues tellement grêles et minces,

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''qu'on ne peut Jes saisir, Néanmoins il sembje 'que l'on puisse en suivre une jusqu'à la partie supérieure du kyste. Si cette poche Gonrtient dans ses parois des filets nerveux, i]s sont excessivement ténus et fort peu nombreux. Tout le reste du canal vertébral est parfaitement conformé, ainsi que toutes les autres parties du corps du foetus.

Du côté.du thorax il n'y aque l'épanchement du liquide dans les plèvres qui pourrait gêner l'accoucheur. Les auteurs disent qu'on reconnaîtra cet épanchemeiit au volume extraordinaire que prend la poitrine, à l'écartement des côtes, à la saillie et à la fluctuation des espaces intercostaux. Alors l'indication est d'ouvrir le thorax soit avec le trocart, ou avec une simple incision, pour donner lieu à l'écoulement du liquide.

ASCITE ET RÉTENTION D'URINE. Quant àl'ascite qui se reconnaît au développement énormequepeut acquérir le ventre, et quelquefois à la fluctuation, elle donne lieu aux mêmes accidents et aux mêmes indications thérapeutiques. Signalée presque par tous les auteurs, elle est, au contraire, regardée comme assez rare par M. Depaul dans le mémoire si intéressantqu'il publie en ce moment, dans la Gazette hebdomadaire. Il serait bien possible, en effet, que souvent on ait pris pour une ascite un développement considérable de la vessie, comme cela s'est rencontré dans les trois observations qui font l'objet de son travail, dont nous reproduirons la première observation, eh y joignant les figures qui l'accompagnent, et que nous devons à l'obligeance de M. Depaul et de l'éditeur de la Gazette hebdomadaire.

OBS. — Rétention considérable d'urine dans ta vessie d'un foetus de six mois et quelques jours, avec épanchement de sérosité sangxrinolente dans la cavité péritonéale.— Oblitération d'une portion du canal de l'urèthre.—- Dystocie portée à un degré extrême. —Arrachement de la lête et des bras. —Deux ponctions pour évacuer le liquide à la suite desquelles l'accouchement est heureusement terminé.

Madame X.*., âgée de vingtehifit an8j blonde et d'une forte con-

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stitution, demeurant à Paris, -rue Saint-Hyaeinthe-SainWMichel, nQ 32, avait déjà eu deux grossesses, qui avaient naturellement par. Couru toutes leurs périodes, et qui s'étaient terminées par la naissance facile d'enfants vivants et bien conformés. Elle devint enceinte pour la troisième fois dans le courant de janvier IS-P, Les règles, qui s'étaient régulièrement rétablies depuis le dernier accouchement, parurent comme d'habitude le 10 de ce mois. Depuis cette époque, elles ne se reproduisirent plus.

Cette suppression fut d'ailleurs; comme les deux autres fois, la seule circonstance qui permît de soupçonner, au début, l'existence d'une nouvelle grossesse. M.., affirmait d'ailleurs qu'elje avajt de bonnes raisons pour penser qu'il fallait en fixer le point de départ entre le <l S et le 20 janvier.

Elle n'éprouva aucun trouble dans les fonctions digestives, ni aucune autre des incommodités qui accompagnent si souvent la gestation, Elle m'a très positivement affirmé qu'elle n'avait fait aucune chute et qu'elle n'avait été soumise à aucune émotion morale. Sa vie, comme toujours, avait été calme et régulière. Elle avait été étonnée seulement du développement énorme qu'avait pris son ventre, développement qui était tel qu'à cinq mois il était déjà supérieur à celui qui appartient à une grossesse ordinaire parvenue à son terme. Cette exagération dans le volume avait commencé à se manifester dès trois mois et demi, et avait toujours fait des progrès depuis cette époque. Une autre particularité avait été également observée par elle. Les mouvements de son enfant, qu'elle avait perçus pour la première fois vers quatre mois et demi, avaient été remarquables par leur peu d'intensité, et avaient paru s'affaiblir au lieu d'aller croissant.

Telle était la marche qu'avait suivie cette, troisième grossesse, lorsque spontanément) lé lundi %k juillet 1818, se déclara dans la matinée le travail de l'accouchement. H fut lent pendant toute )a journée, mais le soir il devint plus énergique; des douleurs fortes et rapprochées se succédèrent toute la nuit, et le lendemain 28, à sept heures du matin, la dilatation était complète. Jusque-là, aucune quantité de liquide amniotique appréciable ne s'était écoulée^ et il en fut de même pendant toute la durée de l'accouchement. Cette circonstance avait beaucoup frappé la sage-femme, qui avait été appelée dès le début et qui ne s'était pas absentée un seu| instant ; aussi fut-ce sur ce point qu'elle appela d'abord mon attention. D'après son

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récit, l'enfant se serait présenté par l'épaule, mais il aurait été facile, après avoir introduit la main dans l'utérus, de changer la présentation et de ramener la tête à l'orifice; puis elle attendit le résultat des contractions utérines, qui, en quelques minutes, poussèrent l'extrémité céphalique sur le périnée et lui firent franchir la vulve.

Mais les choses s'arrêtèrent à ce point, au grand étonnement de la sage-femme, qui saisissant alors la tête avec ses mains, fit des tractions dans le but de.dégager le tronc. Ces tractions, faites avec énergie, n'eurent d'abord aucun résultat. Portées encore plus loin, elles furent suivies de la rupture de la colonne vertébrale, entre la quatrième et la cinquième vertèbre cervicale. Les "parties molles se déchirèrent à leur tour, la tête se détacha du tronc, et resta daiis la cavité utérine. La main fut alors introduite. Un bras saisi et dégagé permit d'exercer de nouvelles tractions. Elles furent tout aussi inutiles que quand onagissait sur la tête. Les chairs de la partie supérieure du membre cédèrent, et bientôt celui-ci fut complètement arraché, les ligaments de l'articulation scapulo-humérale ayant été complètement arrachés.

Ce fut alors qu'on se décida à demander un médecin, et ce fut au docteur Roux qu'on s'adressa. Celui-ci, après avoir entendu' le récit de ce qui s'était passé, espéra que sa main, plus vigoureuseque celle de la sage-femme, triompherait des difficultés que l'on rencontrait, et après avoir pénétré dans l'utérus et s'être emparé du bras qui restait, il tira sur lui avec force, mais ce membre céda dans l'articulation huméro-cubitaL II fallut alors prendre ailleurs un nouveau point d'appui. Ce fut la partie supérieure du thorax qui l'offrit. On ne réussit pas mieux qu'on ne l'avait fait en tirant sur la tête. La poitrine fut ouverte, les poumons et le coeur enlevés, plusieurs côtes arrachées, mais'il fut impossible d'entraîner le tronc de l'enfant.

Épuisés par des manoeuvres pénibles, qui avaient duré depuis huit heures du matin jusqu'à une heure de l'après-midi, ne pouvant d'ailleurs se rendre compte des difficultés qui se présentaient, notre confrère, M. Roux et la sage-femme, crurent devoir réclamer mon assistance. Il était deux heures de l'après-midi, le 25 juillet, lorsque j'arrivai auprès de madame X...

Après qu'on m'eut mis au courant da tout ce que je viens de ra-> conter, je procédai à un examen qui me permit de recueillir les renseignements suivants. 11 me parut évident que la difficulté qui se présentait ne pouvait être rapportée à un vice de: conformation du

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bassin. Les.antécédents, l'examen que je fis avec le doigt, ne laissaient aucun doute à cet égard. On sentait dans le vagin des lambeaux de parties molles et des fragments osseux, dus aux côtes et à la colonne vertébrale. Depuis quelque temps déjà, les douleurs étaient devenues faibles et s'étaient éloignées. L'état général n'offrait rien de grave; cependant le pouls était un peu fréquent, la peau chaude, et un peu de céphalalgie était accusée. Les parties génitales externes, quoique peu douloureuses, portaient des traces de contusions assez fortes. Ce qui frappa surtout mon attention dans cette exploration, ce fut le volume énorme que conservait encore le ventre, quoique nous n'eussions affaire qu'à une grossesse de six mois environ, et qu'une grande partie du foetus que l'on me présenta eût été enlevée de la cavité utérine. Je m'assurai que ce volume tenait bien au développement de l'utérus, et qu'il ne pouvait s'expliquer ni par une accumulation de gaz dans les intestins, ni par la présence d'une autre tumeur dans la cavité péritonéale. Il était si considérable, que le fond de l'utérus s'élevait à six travers de doigt au-dessus de l'ombilic, et que cet organe présentait les dimensions qu'on est habitué à lui trouver dans une grossesse parvenue à son terme, et alors qu'il y a une quantité de liquide amniotique plus considérable quo d'habitude. Il avait d'ailleurs une forme assez régulièrement arrondie.

A quelle circonstance insolite fallait-il rapporter l'impossibilité dans laquelle on avait été de terminer cet accouchement? J'avoue qu'avant d'avoir introduit la main dans l'utérus, plusieurs suppositions étaient également admissibles. On pouvait croire à quelque monstruosité, à celle qui résulte de l'accolement de deux foetus, par exemple. Il n'était pas impossible que la partie inférieure du tronc de l'enfant portât une tumeur assez volumineuse pour arrêter la marche du travail. L'idée d'une accumulation considérable de liquide dans son péritoine se présentait aussi naturellement à l'esprit.

Le doute ne pouvant êtreéclairci que par un examen direct, je fis pénétrer ma main droite dans la matrice, et après m'être assuré, à l'aide de quelques tractions, de l'impossibilité qu'il y avait d'entraîner ce qui restait du foetus, je procédai à une exploration complète.

A la suite du thorax mutilé, comme je l'ai dit précédemment, l'abdomen de l'enfant se renflait sous forme de ballon, et les doigts percevaient la sensation d'une poche élastique remplie de liquide, et en rapport dans toute sa circonférence avec la surface interne de l'utérus. Je cherchai vainement les membres inférieurs : il me futimposTARNIER. - 14

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sible de les trduver. Là description anatofflique que je donnerai plits tard expliquera cette particularité. Je suivis le CordOfi dans une partie de sohétëti'dne; et je pus cbriMtatér que par l'Utiè de ses extrémités il se terminait sur ilh point de Cette ëttdrmetuhiëur. Nolis avions donc affaire à l'àbdbmëm éifortiiëment distendu par dti liquide, èi je cf US à Une hydfbjiisië ascite, rjubïqu'il soit fort rare dé vbir' des épâhehëtiiëhts aussi considérables dans le péritoine pendant là vie ihtrâ 1 utériiiê.

Dès ce moment; ma conduite fut t'Otitë trScëë : évacuer le liquidé qtle contenait l'abdomen était la seule indication qri'll-y eût à remplit-, et c'est ce que je nié mis en devoir de faire. Si fenfant eût été vivant; j'àUràis fait la ponction dit vëhtrê avec' hïèthô'dë, et ëh me Servant d»i tfôëkrt usité eri pareil bas. Sa tiibrt féridàttt inutiles de semblables précautions, d'ailleurs pris àti dépourvu et h'âyàrit pâë avec moi l'instrument qui aurait pu nié sbrVii-, je j3Hs' imriiédiatëfflëht, fila niaitt étant ëtt'cdre dâtiâ l'Utérus, le parti de faire àVëc mon doigt un trôU aUx parois- àb'doriiihâlëê. Après âVôir choisi un p'oitlt vbisih dé l'insertion du cordon, je grattai avec l'Ongle de mon doigt indicateur; et je sëiitis la pëàû et le tlSsù Cellulaire Soiiscutânè céder âVSB ilhë grande facilité. Mais là rësistàhéë des aponévroses se fit rèttïârqUér ; il fallut des' efforts âsiëz eOhsitiérablës polit- la sUriridntèf.

Lorsqu'elle eut Cédé; le doi'gt ëhtrà rapidement dahs le Ventre, et aussitôt un flot considérable de liquidé s'écoula. C'était de la âërbsitè sanguinolente; Il eri Sortit un peu plliS d utt litre.

En niême temps-, le Vôluiri'ë du ventre dimihua uh' rjeù. Saisissant alors la partie supérieure dtt thorax, je fis dé nouveaux efforts pour l'entraîner,; niais je hë fus paâ lOhgtéttipS a ffi'àpërbévbir que cela était impossible- Pénétrant ~dë hOùVéàU vêts l'è fond rie l'organe, je reconnus que I'àbdotaen dti foetus était encore éh'orhle ; le dOigt indicateur réintroduit daits l'OUvertUrë qu'il y àVàit pratiquée, sëritit qh'unè tUMëûr- fluctuante existait encore dans la cavité përitbiiéale. Grattant a'vëë l'ongle dàHs le point qui se présentait, je ië përrorâi, et aussitôt il s'échappa brusquement une grande quantité d'Uh liquidé parfaitement transparent, léglrêhïé'nt Citriri; mais h'ë contenant aucune trace de Sang. J'en recueillis iâ litres dâhs Un vâsë, et en y ajoutant Celtii 'qui tomba par térrë ou sûr l'es linges, je b'ùi'S, sàris exagération-, porter à 2 litres et %\% tout ce que contenait, cette thmëûr.

Quel était le si'égê de cette seconde et singulière collection r Je fis

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dès conjectures à cet égard ; mais riioii esprit ne s'arrêta pas à ce rjui existait réellement, c'eSt-à-dire à Uhe accumulation d'uriné dans là véësië, et ce ne fut qu'au moment où la pièce pathologique fut sous mes yeux, qUe je pus savoir à quoi m'en tenir à cet égard. A mesure que le liquide s'éboula, on vit le volume de l'utérus diminuer considérablement, et il me fut on ne peut plus facilede le débarrasser de la portion de foetus qu'il renfermait. Elle ne représentait plus qu'une masse mollasse, que je saisis avec la main, et qui céda sans plus de résistance que celle que l'on tfOUVe habituellement quand il s'agit d'un placenta décollé*

Bientôt après, l'utérus étant bien revenu stif luktnême, je procédai à la délivrance, qui fut facile. Le placenta fut examiné, et il n'offrait, ni dans sa forme ni dans sa structure, àuCline particularité qui soit digne de remarque.

Les suites de couches furent dès plus naturelles, et au bout de quelques jours, madame X..., entièrement remise, put reprendre ses occupations habituelles.

Examen anatomique de l'enfant, — Tête. Son volume est peu considérable et vient confirmer l'évaluation qui a été faite, quant au terme, en se fondant sur la dernière époque menstruelle. Il s'agit bien d'un foetus de six mois à six mois et demi. Cette tête, qui avait été séparée du tronc et qui a été examinée par moi, ne présentait aucun vice dé conformation, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur. Le cerveau et les organes des sens m'ont paru dans des conditions parfaitement régulières.

Thorax. Il en est de mêmedu thorax, qui avait été ouvert et lacéré, ainsi que je l'ai dit. Examiné avec soih dans Ses différentes parties,. il m'a été facile de constater qu'il devait être hOrmalëmeht conformé avant l'intervention de l'aH. Il eh était de inêtiie des organes qu'il avait renfermés, poumons, coeur, thymus, gros vaisseaux.

Abdomen. C'est surtout dans la cavité abdominale et les organes génitaux urinaires qu'existaient des lésions singulières qui rendent parfaitement compte des différents incidents relatifs à l'accouchement.

En donnant, par l'insufflation, à la vëssië et à la cavité abdominale le développement qu'elles devaient avoir avant la double ponction dont j'ai parlé, on est surtout frappé du volume considérable que présentent les deux tiers inférieurs du tronc. Us se présentent SOUs la forme d'UHê tumeur triangulaire a angles arrondis ; l'un dés

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côtés du triangle placé transversalement à la partie inférieure en représente la base. Des deux anglesqui la terminent, partent les deux autres côtés, qui convergent en haut vers l'angle supérieur qui se trouve situé un peu à droite de la ligne médiane. Voici les dimensions de cette tumeur. Pour le diamètre transversal, 21 centimètres; 19 pour le vertical, et 14 pour l'antéro-postérieur ; encore ne faut-il

FIG. 5, donnant l'aspect général de l'enfant, o, a, a, abdomen considérablement développé.

b, cordon ombilical.

c, insertion foetal de ce cordon.

d, verge.

pas oublier que ces mesures restent certainement au-dessous de la réalité, si l'on se rappelle que dans la cavité péritonéale, à l'entour de la vessie, se trouvait une assez grande quantité de sérosité sanguinolente, qu'elle renfermait en outre le foie et le tube digestif, qui n'existent plus dans la pièce pathologique, et qu'enfin les parois abdominales elles-mêmes étaient singulièrement épaissies par une infiltration séreuse sur laquelle je reviendrai plus tard.

Je ne crois pas être au delà du vrai en disant que l'on peut augmenter d'un tiers le volume général, dont on peut se faire une idée d'après les divers diamètres indiqués plus haut.

Parois abdominales. Les parois du ventre sont remarquables par, l'augmentation d'épaisseur qu'elles présentent. Elles n'ont pas moins de 3 centimètres dans certains points, et cette circonstance est due

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à une infiltration séreuse des divers éléments qui les constituent, ce qui leur donne une apparence comme gélatineuse. Une incision permet à la sérosité de s'écouler graduellement, et la peau devient après flasque et ridée. Les muscles sont minces et entièrement décolorés. Les aponévroses sont éraillées à tel point que là où s'insère le cordon ombilical et dans un espace circulaire de 2 à 3 centimètres de diamètre, le péritoine et une couche extrêmement mince de tissu cellulaire forment seuls les parois de l'abdomen. Cette insertion, d'ailleurs, ne se fait pas au centre de la tumeur; elle existe à, gauche et en dehors de la ligne médiane, circonstance évidemment due à la distension plus considérable de la moitié droite des parois abdominales. Le cordon est grêle et n'a pas été envahi par l'infiltration. Ses différents éléments parviennent jusqu'à la tumeur sans avoir éprouvé de séparation. Les membres inférieurs, fléchis et relevés sur la partie inférieure de la tumeur, étaient littéralement aplatis et réduits, pour les jambes et les pieds surtout, à la minceur d'une lame de carton de quelques millimètres seulement (2 ou 3 dans quelques points).

Cette circonstance trouve son explication dans la situation de ces membres, qui s'étaient trouvés placés d'une part entre l'abdomen du foetus progressivement distendu et l'utérus, qui, soutenu par les parois abdominales de la mère, devait énergiquement résister à l'énorme et trop rapide distension dont il était le siège. A la faveur de l'oedème, qui avait envahi les parois du ventre, les membres comprimés, comme nous venons de le dire, avaient pu y produire une dépression capable de les dissimuler, ce qui rend parfaitement compte de ce fait qui avait paru si extraordinaire pendant l'accouchement, à savoir, que la main introduite dans l'utérus et parcourant en tous sens la tumeur qu'il renfermait, n'avait pu constater la présence des extrémités pelviennes de l'enfant. Celles-ci d'ailleurs ne présentent aucune autre difformité.

On ne trouve aucune trace du scrotum. Un prolongement cylindrique de 2 centim. de longueur et de 8 millim. d'épaisseur, se détache de la partie antérieure du pubis; il est perforé à sa partie libre. Je reviendrai plus tard sur ce corps, qui n'est autre chose que la verge.

Tube digestif. Il offrirait des conditions parfaitement normales, s'il ne se terminait d'une manière insolite dans la vessie déformée, dont je dois donner une description détaillée. II renferme, jusque

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très près de sa terminaison, une petite quantité de méconium coloré en vert foncé. •

. Rate gt foie, La rate et le fpie sont fortement repoussés vers le diapbragme; Leur couleur et leur structure sont normales. Peut-être ces organes sont-ils un peu.moins développés qu'ils ne le sont en général chez les enfants du même âge.

Reins, Un peu. refoulés par la vessje énormément distendue, ils oocupent une position un peu plus élevée que d'habitude. Il sont, du reste, placés sur le même niveau,-et ont à peu près la même forme et les mêmes dimensions. Ils sont parfaitement lisses à leur surface, et ils ressemblent très exactement par leur forme à une graine de haripot, Leurs scissures regardent la colonne vertébrale. Leurs diamètres verticaux sont de 3 centimètres pour le gauche, et de 3 1/2 pour le droit Le transversal a 15 millimètres de chaque côté. L'épaissetjr-est de 9 millimètres à gauche, et de 7 seulement à droite. L'extrémité supérieure de chacun de ces organes est embrassée par une capsule surrénale très développée et avec sa forme accoutumée à droite, avec des dimensions moitié moins grandes à gauche.

ka structure en est parfaitement normale des deux côtés, et l'on distingue facilement la substance médullaire et la substance corticale,

Les scissures sont occupées par une petite poche à parois minces et trapsparentes, qui n'est autre chose que le bassinet.

Celui du côté gauche a le volume d'un pois, le droit celui d'une petite noisette ; tous les deux sont vides et continués par un petit canal cylindrique, qui est l'uretère. Le gauche, du volume d'une forte plume de corbeau, a 3 centimètres de long ; il décrit une légère courbure, à convexité dirigée du.côté de la colonne vertébrale, et vient s'engager sans renflement dans l'épaisseur des parois de la poche énorme qui représente la vessie. Le droit est beaucoup plus Ions, puisqu'il a 7 centimètres, Son diamètre est le même à sa partie moyenne ; mais il est légèrement renflé à son origine et à sa terminaison, qui a lieu également à la vessie. Je reviendrai bientôt sqr le lieu et sur la manière dont chacun d'eux pénètre dans ce réservoir, L'épaisseur de leurs parois est pelle qui leur appartient normalement-

Vessie. La plus grande partie de la cavité péritonéale, considérablement agrandie, est occupée par cet organe, qui se présente gpus la forme d'une tumeur irrégulièrement arrondie offrant trois saillies principales, un9$P phaque cfité, jnférieurement et à peu près sur je

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même plan, l'autre supérieurement etl près* de la ligne médiane. Il est évident que c'est à la forme de cette tumeur qu'était due celle (Je j'aqdqmen, qui a été indiquée plus haut.

Fie. 6, représentant la vessie, les dernières côtes et une portion de la colonne vertébrale.

a, a, a, surface extérieure de cet organe.

b, rein droit.

0, c, uretère droit.

d, rein gauche.

e, uretère gauche et sa terminaison h 1? ygssie.

f. dernière portion d^i grps intestin.

g. termjnaiçgn de l'jnte^in f\ la ye^sje.

La surface extérieure de la vessie est assez régulière. On y remarque seulement quelques petites bosselures, qui sont dues à des éraillures. de la membrane musculeuse à travers lesquelles la muqueuse qui s'est mise en rapport avec le péritoine fait hernie. Bemplie d'air, elle offre les dimensions suivantes : diamètre transversal, 19 centimètres-; vertical, 17; antéro-postérieur, 12 1/2. La grande circonférence est de 35 centimètres; sa partie supérieure, après avoir refoulé le rein et le foie, repoussait le diaphragme, qu'elle touchait en certains points.

. Trois conduits viennent s'ouvrir à sa surface : les deux uretères et le gros intestin. Ce dernier se termine sur la face antérieure de la tumeur, à peu près à égale distance de son bord inférieur et de son angle supérieur ; mais un peu à droite de la'ligne médiane. Il con-

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serve son calibre jusqu'au moment où il touche la paroi vésicale, contre laquelle il est retenu par un repli péritonéal de forme triangulaire et d'une étendue de 5 à 6 centimètres; mais en ce moment, et tout en s'engageant sous les fibres musculaires, son diamètre diminue singulièrement ; il devient celui d'une petite plume à écrire, et après un trajet de 2 centimètres, pendant lequel il se recourbe à droite et en haut, il se termine dans la cavité vésicale par une ouverture à peine visible, dans laquelle j'ai eu de la peine à faire pénétrer l'extrémité d'un stylet très fin, et par laquelle, même à l'aide d'une forte pression, je ne puis faire suinter aucune trace de méconium. L'air lui-même ne la traverse qu'à la condition d'insuffler avec force.

L'uretère droit se termine à la partie supérieure de l'angle arrondi que la vessie offre de ce côté. Il y a entre sa terminaison et celle de l'intestin un intervalle de 8 centimètres. On remarque en cet endroit un amincissement de la poche urinaire, qui n'est formée, dans une étendue circulaire d'un centimètre de diamètre, que par la muqueuse et la séreuse. L'embouchure se fait directement et en présentant un petit évasement.

L'uretère gauche se termine à l'angle supérieur de la tumeur, qui est également formé par une sorte de hernie de la muqueuse, les fibres musculaires s'y trouvant notablement amincies. Il s'ouvre aussi presque directement, mais par une ouverture qui n'est à peu près que la moitié de celle du côté opposé. Il y a 10 centimètres entre la terminaison de l'intestin et la sienne.

Au-dessous de l'insertion de chacun de ces conduits, à 8 centimètres à droite, et 4 à gauche, on remarque les deux testicules, fortement adhérents aux parois vésicales, sur lesquelles ils représentent deux espèces de crêtes du volume et de la forme d'une petite graine de haricot.Un petit cordon blanchâtre et filiforme, rudiment du canal déférent, part de chacun d'eux, se porte sur les^ parties latérales de la tumeur et se perd, après un trajet de quelques centimètres, sans que l'on puisse retrouver aucune trace de vésicules séminales et de canaux éjaculateurs.

Depuis la symphyse pubienne jusqu'au point de la tumeur qui correspond à l'insertion du cordon ombilical, il y a adhérence linéaire, mais continue , entre cette dernière et les parois de l'abdomen. En quittant le cordon, les deux artères ombilicales se trouvent accolées à la vessie. La droite en longe un peu obliquement tout le bord in-

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férieur, se dirige ensuite verticalement en bas vers le bassin. La gauche se porte de l'angle inférieur du même côté à l'angle supérieur, se place à côté du testicule qui est en ce point, et gagne le sacrum à son tour. La veine ombilicale se dirige, comme d'habitude, vers le foie.

Rien, à l'extérieur, n'indique la place qu'aurait dû occuper l'anus. Il n'y a ni cicatrice ni dépression. J'ai déjà dit qu'aucun repli cutané ne représente le scrotum. Les organes génitaux externes sont uniquement représentés par le prolongement cylindrique dont il a été fait mention. C'est une verge assez bien développée, se terminant par un long prépuce, assez largement ouvert pour qu'au fond on puisse voir le gland et son méat urinaire parfaitement libre. Une petite sonde y est introduite et pénètre assez profondément jusque vers la portion membraneuse du canal. Là, elle est arrêtée par un obstacle qu'elle ne peut franchir. Il en est de même d'un stylet très fin et d'une injection poussée avec une seringue. Examinée du côté de la vessie , l'urèthre y commence par une très petite ouverture , qui se prolonge vers le pubis dans l'étendue d'un centimètre, sous la forme d'un conduit qui s'oblitère bientôt et se termine en culde-sac.

Toute la portion membraneuse est évidemment imperméable.

Aux quatre ouvertures dont j'ai parlé jusqu'ici comme s'observant à la face interne de la vessie, il faut en joindre une cinquième, celle de l'ouraque. Elle existe dans la région qui avoisine le cordon ombilical. Elle se présente sous la forme d'un pertuis infiniment petit, auquel succède un canal très grêle, qui, après quelques millimètres de trajet, se perd dans le tissu cellulaire, sans qu'on puisse en suivre les traces plus loin. (Gazette hebdomadaire, p. 325, 1860.)

maladies des reins. — De toutes les causesde dystocie, les moins connues, les moins fréquentes, sont, à coup sûr, les maladies des reins et celles du foie. Voici quelques observations remarquables qui viennent combler cette lacune dans l'histoire de la dystocie : l'une est tirée de la Gazette médicale; nous prenons les autres dans le tome XYII de la Revue médico-chirurgicale de M. Malgaigne, année 1855, page kl.

OM< — Développement anormal des deux peins chez un foetus, faisant obstacle à l'accouchement (Gtailleton et Ollier).

Chez une femme de trente-trois ans ayant eu quatre grossesses antérieures qui n'ont été troublées par aucun accident, une cinquième grossesse a été bonne et n'a rien présenté de particulier, si ce n'est le développement énorme du ventre, Les mouvements, actifs et passifs qnt été perçus, au dire de la mère, jusqu'au moment de l'ac-r cpucliement : présentation d^up pied ; on essaye, en vain de dégager |e p|ed re|enu p^ans la matrifie, Après deux heures de traction sur le pied qui parajssajVà la yujye et sur ('flulpe cuisse, les cuisses violem* ment tiraillées, s'étaient détachées du tronc ; la femme est conduite à l'hôpital pu i| est facile de, reconnaître la présentation du sié^e et une tqmeur dure, volumineuse, peu élastique sur la paroi antérieure de l'abdomen rju foetus. Quelques heures après son entrée, la malade accouche naturellement 4'nn foetus mort, né eu seconde position du siège. [/aMan!- était extrêmement volumineux ; le ventre mesurait ûw,5§ fie circonférence et dqpnait un son mat sur la presque totalité de son pourtou

Autopsie dy, foetus, — Fracture du fémur gauche avec arrachement du membre à l'union du col et de la tête qui est restée fixée à la cavité. A drpite, on n'aperçoit que cette cavité avec déchirement du sourcjl cqtylo'ide, ventre occupé par deux tumeurs partant des côtés et arrivant sur la ligne médiane; foie déjeté à droite, petit, aplati; ùir test'ns ratatinés, occupant l'intervalle des deux tumeurs, reins lisses, pâles, mesurant en épaisseur 7 centimètres, en largeur 0m,10, en hauteur 0W,/|a, Enveloppe extérieure épaisse, fibreuse; calices, bassinets, uretères, vessie à l'état normal. On aperçoit distinctement la substance mamelonnée.

OBS.— La femme qui fait l'objet de cette observation à vingt etun ans. C'est sa première grossesse. Elle s'est bien portée depuis le milieu d'avril 18S2 jusqu'au commencement de novembre de la même année. Alors elle perd une grande quantité d'eau. Et cependant )a poche des eaux est intacte au mpment de l'accouchement.

Le travail commence le 3 dé,cembpe à S'? heurs§ 4« matin.

Présentation de la tête, distension assez forte de la fontanelle, existence des bruits du coeur, voilà ce que l'on peut constater. •

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A quatre heures du soir, la têfe a franchi l'orifice.

On passe par-dessus la tête le cordon qui était enroulé autour du cou. Les contractions utérines, malgré leur énergie, ne peuvent dégager l'enfant.

On introduit un doigt le long de l'épaule, on dégage les bras qui sont trop grêles.

Alors au moyen de tractions répétées, on extrait le corps du foetus. Ce corps n'était composé pour ainsi dire que de l'abdomen.

Mesures : Abdomen, 17 pouces de circonférence ; de l'appendice xiphoïde, 8 pouces, à la symphyse, longueur, 17 poqces ; circonfér rence de la tête, 14 pouces ; pojds, 7 livres 1/4.

Extrémités inférieures très grêles comme les supérieures.

Quelques inspirations de l'enfant à ta sortie, puis il succombe.

La délivrance s'opère quelques instants après, et les suites de couches furent bonnes.

Autopsie, vingt-quatre heures après.

Quelques cuillerées citrines s'écoulent de l'abdomen ; deux tumeurs énormes, formées par les reins, apparaissent. Ces deux reins pèsent 1 kilogramme.

Longueur, 6 pouces. Largeur, 4 pouces.

Épaisseur, 3 pouces.

Surface extérieure de ces organes assez analogue à celle des h,émisphères cérébraux ; disparition de la graisse entourant d'habitude le rein; altération manifeste de la substance rénale, qu'on reconnaît très molle après avoir enlevé la capsule cellulaire. Qn observe de petits kystes séreux à cette surface. Distinction impossible des deux substances rénales à la coupe ; la plus grande partie du rein est convertie en petits kystes. Ces kystes, très petits à la surface du rein, s'agrandissent en approchant du hije, et remplacent le tissu propre tout entier. Calices et bassinets agrandis ; pas de saillie des papilles pyramidales, ' Voilà ce qu'offrent de remarquable les reins.

Outre ces altérations, notons encore un commencement d'hydrocéphale, qui causait la dilatation des sutures et des fontanelles.

OEsterlen.a publié un cas semblable avec planches. Marisa, en a cité un dans lequel la sage-femme, en faisant la fractjon, qrracfoa la tfye; l'îLCçoupl^ur, au nmyen des çro-

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chets, arracha les deux bras, et malgré cette double mutilation, il fut encore obligé de pratiquer l'éventration du foetus.

Horihg donne la relation d'un cas dans lequel l'enfant avait été coupé par morceaux, la tête et la poitrine enlevées, et dans lequel le restant du corps ne put être extrait par le chirurgien.

Hbring, appelé, enlève facilement ce qui reste des côtes et des vertèbres dorsales avec les mains. Il en retire ensuite une masse énorme de chair qu'il prend pour le placenta et qu'il reconnaît être le rein droit. Il introduit une troisième fois les mains, et retire la seconde moitié de l'enfant.

OBS. — (Tirée de la polyclinique de M. Kilian, et rapportée par Noeggerath.)

« Le 8 septembre 1 854, à onze heures du matin, je fus appelé, » dit l'auteur, chez la femme B..., et la trouvai dans de violentes » douleurs. Celte femme était d'une constitution athlétique. Le tra» vail avait commencé, d'après le dire de la sage-femme, à quatre -» heures du matin. La dilatation du col et la descente de la tête » dans la cavité du bassin avaient marché rapidement et facilement. » Arrivée là, elle n'avança plus, malgré de fortes contractions. Au » loucher, on reconnut une forte tête dans la première position, » placée plutôt dans une direction transverse que diagonale. Quant » au bassin, il était bien conformé. r

» Malgré la période avancée du travail, la matrice était encore » très distendue, et cependant les eaux ne paraissaient pas s'y trou» ver en trop grande quantité. Une heure après, la tête avait fait un » progrés insensible; mais, les forces s'épuisant, je me décidai à » appliquer le forceps.

» L'application fut facile; il n'en fut pas de même de l'extraction. » Malgré de fortes contractions et de violents efforts de la part de ■> la femme, je fus obligé d'employer des tractions très énergiques » pour amener la tête, quoique le périnée n'opposât aucune résis» tance. Il n'existait pas d'enroulement du cordon ; après la sortie » de la tête, il n'y eut pas d'écoulement d'eau. D'après les rensei» gnements fournis par la sage-femme, l'enfant était mort depuis »jlix jours, ce qui fut confirmé par l'aspect de la tête. Treize mi-

221

» nutes s'étant écoulées et les épaules ne venant pas, j'exerçai de » nouvelles tractions de toutes mes forces, mais en vain. Je fus » obligé d'introduire mes doigts en forme de crochets sous les épaules, » et, en employant toutes mes forces , je parvins à faire l'extrac» tion.

» La masse principale du foetus était formée par l'abdomen , qui » présentait le quadruple de son volume normal. Le reste du corps » était bien conformé. La délivrance s'opéra d'après les règles. »

L'enfant pesait huit livres; sa longueur était de 17 pouces, Noeggerath en fit l'autopsie, dont voici les principaux résultats :

Coloration rougeâtre de la peau, taches bleuâtres. Le foie se présente sous la forme d'une tumeur d'un rouge clair ; aspect carniforme, s'étendant de l'appendice xiphoïde à la symphyse pubienne, ■ Il occupe l'espace des deux épines iliaques antérieure et supérieure, de façon à recouvrir tous les organes abdominaux.

Poids, 2 livres 1/4.

Largeur, 8 pouces 3/4.

Hauteur, 6 pouces.

Épaisseur, 3 pouces.

Il est mamelonné, sa couleur est d'un rouge marbré ; il présente des points indurés, surtout évidents aux bords. Tissu plus mou qu'à l'état normal à la coupe. Le tissu propre du foie est remplacé, dans sa plus grande partie, par une masse hétéromorphe semblable à.la substance grise de l'encéphale, et n'existe plus que de distance en distance.

A l'examen microscopique, on constate la nature carcinomateuse du foie.

Les autres organes ne présentent rien d'anormal.

A côté de ce fait remarquable, on peut rapprocher le cas de dystocie par le volume du ventre, mais provenant d'un foie voluuineux, rapporté par Haase en 1854.

On ne s'attend pas, sans doute, à ce que nous fassions une étude spéciale et complète de ces tumeurs, au point de vue de la complication qu'elles produisent dans l'accouchement; à peine oserons-nous émettre quelques réflexions sur ces curieuses observations.

C'est que, tout d'abord, malgré les difficultés considérables

222

qui ont hécésslté l'ëxtractioU du foetus, et quelquefois l'arrachement d'Un bU de plusieurs membres, ce qui donne une idée de l'énergie avec laquelle les tractions étaient pratiquées, les femmes n'ont éprouvé aucun accident et ont été promptement rétablies. Seulement, aucun des enfants ne fut amené vivant^ pas même celui des docteurs Gailleton et Ollier, bien qu'il eût donné des signes de vie au début du travail. On se rend facilement compte de ces accidents, en réfléchissant à la compression énorme qu'à dû subir le cordon, à cause rJd développement si considérable qu'avait atteint lé ventre.

Oh devra donc conseiller, dans lès cas analogues, de faire dés tractions aussi énergiques que possible, sans aller cependant jusqu'à l'arrachement des membres. Autant vaudrait alors, si l'état de la mère réclamait une prompte délivrance, avoir recours à l'embryolomie, ou à l'extirpation partielle ou totale de la tumeur qui s'oppose à l'extraction du foetus. La vie, en effet, est trop compromise pour qu'on puisse faire courir à la mère les dangers d'une opération qui ne sauverait peut-être ni l'une ni l'autre.

TUMEURS. Outre ces obstacles à l'accouchement qui ont leur point dëdépart dans lés cavités splailchniques, il peut se développer sur divers points ducorpsd'àutrës tumeurS qui peuvent apporter une gêne plus ou moins considérable à l'extraction rj'u irjetus. Ainsi on à encore cité des hyclroéèles volumineuses, et M. Depaul signale dans une note du mémoire dont nous venons de parler : « qu'il a vu à la Clinique deux enfants dont » la naissance avait offert quelques difficultés, et qui présen» tàient entre les cuisses une tumeur ovalaire presque aussi » volumineuse que leur tête, entièrement distincte des par» ties génitales, naissant et paraissant se perdre dans lé tissu » cellulaire profond du périnée, et qu'une dissection attentive » lui fit reconnaître être constituée j>ar du tissii éheéphà» loïde. L'examen d'une de ces deux pièces fut faite en pré» sence de MM. Dubois et Gruveilhier. »

■ ■ . - 22g

Nous citeiohs également l'observation suivante tirée des Archives de médecine, I" série, t. XVIII, page 597.

OBS. —■ Accouchement laborieux causé par une tumeur éiiorinv au cou. (Lue par M. Monod au nom de madame Légrand, sage-femme en chef de la maison d'accouchement.)

Une femme primipare est prise des douleurs de l'accouchement à huit mois de grossesse. L'enfant se présente dans la quatrième position, c'ëst-à-dire ayalit l'occiput devant la symphyse Sacro-iliaque droite; et le front et la face derrière et au-dëssds de là cavité cotyloïde gauche. Mais Une tumeur volumineuse que l'enfant portait Sur le côté droit du cou fait dévier la tête de cette position et rend l'accouchement laborieux. Au bout de vingt-deux heures de travail on recourt au forceps. L'enfant est amené vivant, mais périt au bout dé cinq heures. La mère se rétablit. La tumeur que portait l'enfant sur le col était grosse comme ie cerveau d'un foetus à terme ; elle était attachée au col par un pédicule qui lui permettait de se replier de lotit côté sur l'enfant ; la surface était d'un rotigè foncé et sillonné de nonlbreux vaisseaux : sa consistance était colle d'un lipome, sort tissu intérieur était un tissu élastique comme le squirrhë, fabile à déchirer, d'un blanc sale parsemé de beaucoup de points noirs formés par les ouvertures béantes de vaisseaux incisés, compacte et sans trace de lobules ni de granulations. Au centre était une petite cavité du volume d'une noisette, à parois lisses et pleine d'une matière gélatineuse demi-transparente et d'un caillot sanguin.

Une membrane très mince, résultat de l'expansion de la peau, recouvrait toute cette tumeur, qui p'robabierïient était développée dans l'intérieur de là pëati. (Arèh. de ntfeU \Yè série, t. XYlIï. (1828), p. 897.

Dans toutes ces tumeurs, quel qu'en soit le siège; une première chose à faire sera de s'assurer de leur consistance. Si elles sont liquides et qu'elles apportent un obstacle sérieux à l'accouchement, il n'y a pas à hésiter à les ouvrir et à en faire sortir le liquide qu'elles contiennent ; si elles sont solides, il faut circonscrire la surface d'implantation, et l'on verra si elles sont sessiles ou pédiculées. Dans ce dernier cas, l'accouche-

224ment

224ment se faire comme dans le cas de M. Guibout et dans la dernière observation que nous venons de rapporter ; le pédicule de la tumeur lui permettait un certain déplacement, et pouvait ainsi faire disparaître quelques-unes des difficultés que son engorgement simultané avec une partie volumineuse de l'enfant jeût certainement produites.

Cependant nous ne devons pas perdre de vue que l'un et l'autre enfant succombèrent. N'est-il pas permis de supposer, surtout d'après la dernière observation, que si l'on eût coupé le pédicule de ces tumeurs, le travail eût été moins long, et que l'enfant soumis à une compression moins considérable, eût eu plus de chance de vie, puisqu'il survécut cinq heures à sa délivrance, Quant aux tumeurs sessiles, ayant une large base, peu mobiles et solides, personne, je crois, n'hésitera à y porter le couteau si c'est possible ; et si la mère est en danger imminent, à pratiquer l'embryotomie,

ANKÏLOSE DU FOETUS. — Je ne terminerai pas sans indiquer un fait curieux et unique dans la science, et qui a été rapporté par MM. Jacquemier et Cazeaux : Le docteur Busch a dernièrement eu occasion d'observer un singulier cas de dystocie due à l'ankylose des articulations des membres ; le forceps avait été appliqué, mais après l'extraction de la tête, le tronc ne put être expulsé. Ne pouvant découvrir la cause de la difficulté, on pratiqua quelques tractions, d'abord faibles, puis bientôt plus énergiques.,Tout à coup un craquement se fit entendre à la partie supérieure du tronc franchissant l'orifice externe, et la partie inférieure fut encore arrêtée. Comme l'enfant était mort, on tira sans aucun ménagement, et le même bruit de craquement s'étant reproduit, le reste du tronc fut extrait. A l'autopsie, on: trouva que les articulations des membres étaient ankylos<{$srtrti#ç laîjosition ordinaire qu'affecte le foetus dans la matfjfeè, etWie les^k des bras et des cuisses étaient fracturés. r~^ R»->W§i ~~-\

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tmïiï; DES MATIERES

PRO£É<^W$1^Y£X m

PREMIÈRE PARTIE. DES CAS DANS LESQUELS L'EXTRACTION DU FOETUS EST ■ RENDUE NÉCESSAIRE PAR UNE

CAUSE PROVENANT DE LA MÈRE 1

CHAPITRE PREMIER. Insuffisance des causes efficientes fie l'accouchement. 1

§ 1. Insuffisance des contractions utérines 1

§ 2. Insuffisance des contractions des parois abdominales 8

CHAPITRE II. Accidents tin côté de la mère.

Article!. Hémorrhagies utérines en général 9

Hémorrhagie par implantation vicieuse, du placenta

sur le segment inférieur de l'utérus 12

Hémorrhagie grave avec un orifice non dilatable... 18

Hémorrhagie grave avec un orifice dilaté ou dilatable 19

Article II. Éclampsie puerpérale 49

Éclampsie pendant la grossesse 19

Éclampsie pendant l'accouchement 20

Article III, Ruptures de l'utérus et du vagiu 21

§ 1. Rupture de l'utérus 21

§ 2. Rupture du vagin 24

Article IV. ïhrombus de la vulve et du vagin 25

CHAPITRÉ III. Obstacle dépendant du bassin osseux. , 29

Article L Rétrécissements du bassin 29

§ 1 généralités 29

TAHMÉRÏ 15

226

§ 2. De la conduite de l'accoucheur dans les cas de

rétrécissement du bassin 31

a. Expectation 31

b. Forceps 33

c. Version 35

d. Crâniotomie et céphalotripsie 40

e. Céphalotripsie suivie de la version pelvienne. 43

f. Opération césarienne 50

§ 3. Indications relatives à la nature, au siège et au

degré de rétrécissement. 51

§ 4. Résumé 55

1 Article II. Tumeurs des os du bassin..., 56

Exostose 56

Ostéosarcome 58

Stéatome 62

Indications relatives aux tumeurs du bassin 62

CHAPITRE IV, Déplacement de l'utérus 63

CHAPITRE V. Vices de conformation de l'utérus,

de la -vulve et du vagin 65

CHAPITRE VI. Résistance trop grande du canal

vulvo-utérîn 70

Rigidité du col 71

Spasme du col. ,,,.<,, 71

Résistance du périnée et de la vulve.... <....,,.. 72

CHAPITRE VII. Des tumeurs des parties molles

du bassin. , ; . . 73

§ 1. Tumeurs de la vulve et du vagin 76

§ 2. Tumeurs de la vessie , 81

§ 3. Tumeurs du rectum 84

§ 4. Tumeurs du col de l'utérus 85

§ 5. Tumeurs du corps de l'utérus 95

§ 6. Tumeurs placées en dehors du canal vulvoutérin

vulvoutérin

CHAPITRE VIII. De l'extraction du foetus dans les

grossesses extra-utérines 106

227

Grossesses extra-utérines pouvant se terminer par les voies naturelles 107

Grossesses extra-utérines ne pouvant pas se terminer parles voies naturelles 108

CHAPITRE IX. États pathologiques divers et mort

de la mère 111

§ 1. Affections chirurgicales 111

§ 2. Maladies internes 115

§ 3. Mort de la mère, nécessité de l'opération césarienne post mortem 118

DEUXIÈME PARTIE. DES CAS DANS LESQUELS L'EXTRACTION DU FOETUS EST RENDUE NÉCESSAIRE PAR UNE CAUSE PROVENANT DU FOETUS LUI-MÊME. 122

CHAPITRE PREMIER. Accidents 122

Procidence du cordon 122

Mort imminente du foetus 124

CHAPITRE II. Obstacle dû au foetus bien conformé. 125

Article I. Excès du volume 125

Article II. Présentations irrégulières 127

Article III. Anomalies du mécanisme de l'accouchement 128

Article IV. Présentation de l'épaule. 136

Article V. Présentation compliquée par la procidence d'un membre ou la brièveté du cordon 140

CHAPITRE III. Rétention de la tête foetale séparée

,-sSsdu tronc 145

......, ...^

CHAPITRE IV. Accouchements gémellaires ; foetus

isolés 151

Article I. Foetus isolés et multiples contenus dans la

même cavité de l'utérus 152

§ 1. Les deux têtes se présentent au détroit supérieur 153

228

§ 2. Présentation d'un membre pelvien de l'un des

foetus et de la tête de l'autre 156

§ 3. Présentation de la tête d'un foetus et du tronc

de l'autre 166

§ 4. Plusieurs membres appartenant aux deux foetus se présentent en même temps 107

Conduite de l'accoucheur dans ces différents cas.. 168

Article 11. Foetus multiples dans un utérus bicorne.. 171

CHAPITRE V. Des foetus adhérents . 173

Les foetus sont soudés par la tête 174

Les foetus son,t soudés par le siège 176

Les foetus sont soudés par le tronc 176

Foetus mono-céphaliens 177

Foetus dicéphales 177

CHAPITRE VI. Des maladies du foetus qui peuvent gêner son expulsion naturelle et nécessiter

son extraction , 189

Etat emphysémateux du foetus 190

Hydrocéphalie 193

Spina bifida, hydro-rachis 202

Ascite et rétention d'urine 206

Maladie des reins et du foie 217

Tumeurs 222

Ankylose du foetus 224

FIN DE LA TABLE.

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Paris. —! Imprimerie de L. MARTINET, rue Mignon/"?