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Titre : Journal de médecine et de chirurgie pratiques : à l'usage des médecins praticiens

Éditeur : Impr. de Plassan (Paris)

Éditeur : Impr. de DecourchantImpr. de Decourchant (Paris)

Éditeur : Impr. de Schneider et LangrandImpr. de Schneider et Langrand (Paris)

Éditeur : Impr. de CrapeletImpr. de Crapelet (Paris)

Éditeur : Impr. de Ch. LahureImpr. de Ch. Lahure (Paris)

Éditeur : [s.n.][s.n.] (Paris)

Éditeur : [s.n.][s.n.] (Neuilly-sur-Seine)

Éditeur : Expansion scientifique françaiseExpansion scientifique française (Paris)

Éditeur : Association des amis de Just-Lucas ChampionnièreAssociation des amis de Just-Lucas Championnière (Paris)

Date d'édition : 1922-11-10

Contributeur : Lucas-Championnière, Just (1803-1858). Directeur de publication

Contributeur : Chaillou, François-Hyppolyte (1809-18..). Directeur de publication

Contributeur : Lucas-Championnière, Just (1843-1913). Directeur de publication

Contributeur : Lucas-Championnière, Paul-Eugène (1845-1918). Directeur de publication

Contributeur : Lucas-Championnière, Paul-Henri. Directeur de publication

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb34348793z

Notice du catalogue : https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/cb34348793z/date

Type : texte

Type : publication en série imprimée

Langue : français

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Description : 10 novembre 1922

Description : 1922/11/10 (A93,T93).

Droits : Consultable en ligne

Droits : Public domain

Identifiant : ark:/12148/bpt6k57384434

Source : Bibliothèque nationale de France

Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 17/01/2011

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TOME VIJC. — 10 NOVEMBRE 1922. — 21* Cahier.

JOURNAL

DE MÉDECINE

ET

DE CHIRURGIE

Êraticmes, '

A L'USAGE DES MEDECINS PRJmcffllfS

FONDÉ EN 1830 'KÏA

Par LUCAS CDAMFIOMMftïtB.

CONTINUÉ (1870-1913) Par Just LUCAS CIIAMPIOAMÈRE

Membre de l'Institut (Académie des Sciences) Chirurgien honoraire de l'Hotel-Dieu

Membre de l'Académie de Médecine

ET (1870-1918) Par Paul LUCAS-CHAMPIONNIÈRE

ANCIEN INTERNE DES HOPITAUX

Docteur Paul-H. LUCAS COAMPIOIVIVIÈRE Docteur Just LUCAS CHAMPIOIVIVIÈRE

ANCIEN INTERNE DES HOPITAUX «'

Rédacteurs en chef.

CONSEIL SCIENTIFIQUE :

Docteur A. SIREDEY

Médecin de l'hôpital St-Antolne. Membre de l'Académie de médec.

Docteur MICHON Chirurgien de l'hôpital Beaujon.

Professeur E. SERGENT

Médecin de l'hôpital de la Charité.

Membre de l'Académie de médec.

Docteur DELAGÉNIÈRË

Chirurgien des hôpitaux du Mans.

Docteur Alfred MIRANDK Secrétaire de la rédaction

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TABLE DES MATIERES

CONTINUES DANS LA LIVRAISON DO 10 NOVEMBRE 1922

ART. 27228.

Idées et conceptions actuelles sur le rhumatisme chronique.

Les formes étiologiques et thérapeutiques par le Pr Georges MOURIQUAND et le Dr Paul MICHEL.

ART. 27229.

Traitement du rhumatisme blennorrhagique. par Pierre MOULONGUET.

ART. 27230.

J.a nalure de l'éry thème noueux

par J. TROISIER, Médecin des Hôpitaux de Paris.

ART. 27231

PRESCRIPTIONS ET FORMULES. — Recherchps récentes sur lu ctiorée et traitements récents.— l.a médication salicylique intraveineuse. — Traitement des arthrites chroniques déformantes par le soufre.

MÉLANGES SCIENTIFIQUES. — ART. 27232. Rhumatisme articulaire aigu et affections rhumatismales. — ART.

27233. Les arthrites chroniques déformantes. — ART.

27234. Rhumatisme chronique des enfants. Infection et dystrophie osseuse. — ART. 27235. Traitement de la névralgie faciale esentielle par les injections neurolytiques.

— ART. 27236. Les endocardites de la chorée.

NÉCROLOGIE. —ART. 27237. Ré non (1863-1922).

BIBLIOGRAPHIE. —ART. 27238. Le Radium en gynécologie, par les D^SIREDEY et J.GAGEY. — ART. 27239. Syphilis. Paludisme. Amibiase, par le Dr P. RAVAUT.

VARIÉTÉS. — ART. 27239. Association d'enseignement médical des hôpitaux de Paris. — Enseignement otorhino-laryngologique.—Enseignement clinique médical.

— Association d'enseignement médical des hôpitaux de Pari?. — Ecole pratique des Hautes-Et,udes.

( 761 ) ART. 27228

ART. 27228.

Idées et conceptions actuelles sur le rhumatisme

chroniqueLes

chroniqueLes étiologiques et thérapeutiques,

Parle Pr Georges MOURIQTJAND et le Dr Paul MICHEL.

Si le rhumatisme chronique a constitué de bonne heure l'un des groupes pathologiques- les mieux connus, il en est peu où les idées récentes soient venues autant bouleverser, au cours de ces dernières années, les notions étiologiques et pathogéniques généralement admises. De ce cadre mal délimité, où venaient se confondre toutes les affections chroniques des jointures, Sydenham isola d'abord la goutte, puis, au XIXe siècle, toute une série de cliniciens, dont nous ne citerons que Charcot et Bouchard, tirèrent une série de formes cliniques bien différenciées. Néanmoins, la cause première restait mystérieuse, et, si l'on connaissait les rapports de cette affection avec le rhumatisme articulaire aigu et la blennorragie, ce n'était guère que se payer de mots que de parler de maladie de la nutrition, de diathèse,d'arthritisme même, comme d'invoquer l'intervention de champignons indéterminés ou du froid humide.

Depuis 20 ans, à la suite des recherches mémorables de Poncet et Leriche sur les manifestations du rhumatisme tuberculeux, on s'est aperçu que les infections les plus variées pouvaient créer le rhumatisme chronique. On est arrivé ain si à la notion de l'intoxication dans son sens le plus large, allant depuis l'infection microbienne jusqu'à l'intoxication par mauvais fonctionnement des divers organes, y compris celui des glandes endocrines. Celle intoxication peut d'ailleurs agir de deux façons parallèles, soit en conditionnant les lésions proprement dites, soit en constituant un terrain sensibilisé par un processus un peu analogue à l'anaphylaxie. C'est précisément à ce terrain, et nous y reviendrons, que correspond le mieux la définition de l'arthritisme.

Cette intoxication, si variée dans ses origines, reste une

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cependant dans ses manifestations anatomiques. Autrement dit, quelles que soient l'étiologie, l'évolution et la localisation du rhumatisme chronique, les lésions articulaires restent essentiellement les mêmes et ne diffèrent entre elles que par une intensité et une diffusion plus ou moins prononcée. Cette similitude se retrouve encore au point de vue clinique, et la même intoxication peut provoquer n'importe laquelle des nombreuses formes que nous allons étudier tout à l'heure. Le plus souvent, c'est l'examen minutieux des divers appareils, un interrogatoire précis du patient, qui permet d'en retrouver la véritable cause. Encore est-il des cas dont la filiation reste impossible à préciser et ce sont ceux qui, faute de mieux, constituent le groupe d'attente et destiné à disparaître d'un jour à l'autre, du rhumatisme a frigore ou tropho-neurotique.

L'étude de son étiologie domine tout le rhumatisme chronique et conditionne étroitement sa thérapeutique. Après uni* rapide vue d'ensemble des lésions anatomiques et des diverses formes cliniques, nous nous appuierons sur ces notions étiologiques pour délimiter, autant que faire se pourra, une série de tableaux, à propos de chacun desquels nous préciserons les notions thérapeutiques susceptibles d'en découler. Malheureusement, ces notions restent encore vagues et le traitement du rhumatisme chronique demeure trop souvent aléatoire.

A natomie pathologique. — Les lésions du rhumatisme chronique portent essentiellement sur la partie du tissu mésenchymateux constituant le système locomoteur. Elles peuvent prédominer soit sur les éléments ostéo-articulaires, soit sur les tissus fibreux. Dans le premier cas, il s'agit d'abord d'une synovite qui vient secondairement raboter et user le cartilage puis éroder enfin les têtes articulaires. Celles-ci ne sont plus soutenues et finissent par se subluxer sous l'influence des crampes et des rétractions musculaires. A côté de ce processus destructif, on rencontre des lésions de néo-ossification développées soit aux dépens de la synoviale, soit dans les ligaments péri-articulaires, d'où l'ankylose et les craquements si fréquemment observés. Les lésions purement fibreuses se traduisent, elles aussi, par de la sclérose, des atrophies et des rétractions plus ou moins prononcées. L'examen radioscopique ne fait que transcrire l'existence de ces lésions r disparition du cartilage diarthrodial, empâtement en masse des extrémités osseuses, ossifications péri-articulaires contrastant avec la résorption des têtes osseuses.

Les altérations des autres appareils sont banales ; en particulier celles du système nerveux, auxquelles certains auteursattribuent un rôle important, restent inconstantes.

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ETUDE CLINIQUE

11 est difficile de tracer un tableau d'ensemble du rhumatisme chronique, celui-ci s'étendant depuis les simples « dou>-- leurs » sans signe objectif jusqu'à ces déformations lamen-^, tables telles qu'on les rencontre dans les hospices. Et prour^J tant entre ces deux extrêmes, toutes les manifestations^cter-' médiaires se rencontrent. Nous nous bornerons dpûk à décrire une série de formes cliniques et ce n'est qu'ermite qu'en nous plaçant au point de vue étiologique nous verrons quels sont chez elles les caractères qui permettent de songe$\ à l'une des intoxications causales possibles. '^-i

T. RHUMATISME GÉNÉRALISÉ.

A) Rhumatisme ostéo-articulaire (polyarthrite déformante, rhumatisme noueux). Surtout fréquent de 40 à 60 ans, il se caractérise par une évolution ascendante, lente et symétrique, depuis les petites articulations des doigts et des pieds, entrecoupée d'épisodes subaigus sous forme de crises d'arthrite. La marche de l'affection est lente, tenace, progressive. A la période d'état, les doigts se dévient en flexion ou en extension, et surtout se déjettent vers le bord cubital de la main (déformation dite en coup de vent). Aux pieds, les lésions sont généralement moindres,mais du même type. Les grosses articulations se prennent peu à peu en remontant vers la racine des membres, et les vertèbres sont envahies à leur tour. La radiographie permet de suivre du reste pas à pas l'évolution de ces lésions.

On comprend sans peine que les malades ainsi atteints deviennent de véritables infirmes ; mais ils souffrent et le caractère essentiel de l'affection, durant toute sa longue évolution, est la présence de ces crises douloureuses, dont chacune laisse le patient un peu plus mal en point. Néanmoins, on ne meurt pas du rhumatisme chronique. L'organisme se cacliectise et finit, à échéance souvent fort lointaine, par succomber à une tuberculose lente, à une pneumonie bâtarde, et plus fréquemment encore à l'insuffisance rénale évoluant vers l'urémie.

Le diagnostic reste facile et l'étude de l'évolution suffit, après un examen clinique soigneux, à en déterminer la nature exacte.

13) Rhumatisme extra-articulaire. Le rhumatisme chronique généralisé n'acquiert pas toujours cette gravité. Tantôt, plus ou moins spontanément, son évolution s'arrête au lieu d'envahir inexorablement l'ensemble du squelette. Nous tombons alors dans l'une des formes localisées qui seront décrites plus loin. Tantôt, au contraire, il reste plus superficiel, se cantonne plus volontiers dans les tissus fibreux, en épar-

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gnant les articulations et l'on a, par ordre de gravité décroissante, le rhumatisme fibreux aux déformations graves mais susceptibles de rétrocéder, le rhumatisme musculaire, très douloureux, et enfin le' rhumatisme chronique simple qui n'est plus une maladie, mais une incommodité, du reste tenace et pénible.

II. RHUMATISME LOCALISÉ.

Le rhumatisme localisé, lui aussi, peut intéresser à la fois tous îles éléments artiaulaires ou, au contraire, se localiser sur les tissus fibreux. L'intensité de son action ainsi que la nature du territoire lésé suffisent à créer une multitude de formes dont nous ne conserverons que les plus intéressantes. Une remarque importante s'impose cependant ici : c'est que, d'une façon générale, les altérations anatomiques, et par suite, les troubles fonctionnels gagnent «n intensité ©e qu'ils perdent en diffusioa.

a) Le m&rbus coxoe senilis ou arthrite sèche éela hanche a un début insidieux, une évolution lente aboutissant à une incapacité fonetkwuielle complète. Les altérations de la hanche, l'atrophie musculaire, l'impotence, sont à leur comble et ©missent par confiner le malade au lit. Le diagnostic, facile d'ordinaire, ne se pose >gwèfle qu'avec la coxalgie, une artfaropathie tahétique,et surtout avec une vieille luxation on une fracture mal soignée.

Le même tableau se présente pour les autres grandes articulations, sans particularité bien spéciale. A Yépaule cependant, on peut observer, soit la forme ©stéo-arfciculaire banale, à évolution du reste ici particulièrement grave, soit la

Eéri-arthrite scapulo-humérale avec douleurs vives et troules fonctionnels accentués.

b) La colonne vertébrale, dont l'atteinte constitue le stade ultime du développement du rhumatisme noueux, peut être prise à elle seule, soit en totalité, soit par segments. Dans ce dernieT cas, on peut observer la forme oervicaïe avec élargissement de la face postérieure du cou, flexion de la tête, troubles oculo-pupillaires.

Le rhumatisme dorsal, plus rare, n'est d'ordinaire que la conséquence de l'une des autres formes.

Le rhumatisme lombo-sacro-coccygien se traduit par des douleurs du type seiatique et des troubles sensitivo-moteurs du côté des membres iiDiÊésieurs. La lamkwthrie de Léri en diffère par l'absence de •contiractwres et l'aspect cannelé des oorps vertébraux à la radiographie. Ces diverses manifestations rhumatismales rolalisées de la colonne sont surtout intéressantes par les difficultés que peut parfois offrir leur diagnostic d'avec une tuberculose vertébrale.

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Le rhumatisme chronique généralisé à toute la colonne vertébrale peut également revêtir divers aspects, dont nous ne retiendrons ici que les principaux.

La forme ostéophytique ne fait que reproduire sur toute la longueur de la colonne les manifestations que nous venons de décrire à propos des formes localisées.

La spondylose chronique à tendance ankylosante est surtout une ligamentite ossifiante donnant à l'examen radiologique des festons latéraux, du type bec de corbeau et cliniquement des douleurs vives cédant bientôt à l'installation d'une ankylose serrée.

La spondylose rhizomêlique de P. Marie, que cet auteur a voulu séparer du rhumatisme chronique, ne semble bien cependant constituer qu'une variété de ce dernier. Elle se caractérise essentiellement par une ankylose absolue de toute la colonne vertébrale, qui se transforme en une tige rigide incapable désormais jdu moindre mouvement. En outre les articulations coxo-fémorales, et à un degré un peu moindre les épaules, se soudent à leur tour. On devine les troubles fonctionnels graves qui résultent de pareilles altérations.

D'autres formes plus rares peuvent se rencontrer encore au niveau de la colonne. Telles sont les spondyloses consécutives aux spondylites infectieuses, typhoïdiques le plus souvent, les cyphoses du type hérédo-lraumatique ou traumatique simple, les cyphoses professionnelles, y compris la plicature champêtre, etc. Tout ceci est rare et du reste sans grand intérêt au point de vue clinique.

c) h&main, et, à un degré moindre,le pied, constituent i'un des sièges d'élection du rhumatisme chronique. Déjà nous avons vu le grand rhumatisme noueux débuter par les mains et y rester souvent cantonné de façon presque indéfinie. A côté de cette forme, la plus grave, on peut observer toute une série d'autres manifestations juxta-articulaires ou fibreuses. Telles sont les nodosités d'I/eberden, petits nodules durs indolores, siégeant sur la face dorsale des doigts au niveau de l'articulation de la phalangine avec la phalangette. Les nodosités de Bouchard, qui coexistent souvent avec diverses affections digestives et surtout la dilatation d'estomac, sont des formations analogues sur les articulations phalangophalanginiennes et parfois même sur les poignets.

Vostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de P. Marie, avec doigts en baguette de tambour, ongles élargis et incurvés en verre de montre, poignets globuleux, pieds d'éléphant, coexiste souvent avec une suppuration broncho-pulmonaire.

Il en est de même pour le doigt hippocratique, bien connu pour sa fâcheuse signification. Mais ici il y a intégrité absolue du squelette et la lésion reste strictement localisée aux tissus fibreux de la pulpe de l'extrémité digitale.

j. DE MÉD., 10 NOVEMBRE 1922 2—11

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Pas d'altérations osseuses également dans la rétraction de Vaponévrose palmaire, ou maladie de Dupiiytren, ni dans la camptodactylie de Lamàouzy. Cette dernière, à peu près indolore, consiste essentiellement en une inflexion permanente et irréductible de l'auriculaire, donnant la disposition en tunnel, quand la main est disposée à plat sur la table.

La maladie de Dupuytren, au contraire, est douloureuse, et appartient plutôt au donaaiiie chirurgical. Elle débute par l'apparition de petits nodules indurée dans le tissu cellulaire sous-cutané,au niveau de la tête des métacarpiens. Ces nodules grossissent et finissent par se transformer en bandelettes fibreuses, adhérant intimement à la face profonde de la peau, et fléchissant les phalanges dans la paume de la main. A cette période, la gêne fonctionnelle est énorme et la moindre tentative de mobilisation réveille des douleurs violentes. On comprend donc que les patients réclament une intervention chirurgicale qui leur permette de reprendre leurs occupations.

La rétraction de l'aponévrose plantaire, plus rare, donne lieu à de manifestations analogues.

Certaines formes enfin de pied plat et tfhallux valgus relèvent du rhumatisme chronique.

FORMES CLINIQUES ÉTIOLOGIQUES

Cette rapide énumératkm permet de comprendre la multiplicité des formes que l'on peut rencontrer. Or, comme nous l'avons dit tout à l'heure et comme nous le répétons encore ici, chacune d'entre elles peut dépendre de n'importe quelle sorte d'intoxication et rien ne permet a priori d'en préciser l'origine exacte. C'est tout au plus si une infection donnée semble avoir quelquepréférencepouruneformeclinique spéciale et si cette infection peut se dénoncer parfois par une allure et une évolution un peu particulières. Nous allons donc maintenant examiner les causes les plus fréquentes du rhumatisme chronique, et à propos de chacune d'elles, essayer de mettre en lumière les points spéciaux qui permettent d'y penser et aussi les enseignements thérapeutiques particuliers susceptibles de découler d'une notion étiologique bien déterminée.

RHUMATISME TUBERCULEUX CHRONIQUE.

Le rhumatifme tuberculeux, d'après Poncet et Leriche, semble capable de manifestations aiguës, du type Bouillaud, à cela près pourtant qu'il touche rarement le coeur. Mais c'est sous la foime chronique qu'il est le plus généralement observé.

Il apparaît, non point le plus souvent chez des tuberculeux évolutifs graves, mais chez de petits tuberculeux ou d'anciens tuberculeux cicatriciels. On peut admettre,avee Poncet, que son apparition marque la lutte, la lutte efficace de Torga-

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nisme contre le bacille. Nous avons maintes fois vu disparaître, ou tout au moins s'atténuer, les manifestations articulaires, lorsque survenait une nouvelle poussée pulmonaire. Il semble exister dans certains cas une sorte de balancement entre l'évolution de la tuberculose viscérale et les manifestations du rhumatisme tuberculeux. 11 est possible aussi — mais nous y reviendrons — qu'une hérédité arthritique, tout en atténuant le processus tuberculeux, l'oriente plus volontiers vers des manifestations articulaires.

Le rhumatisme tuberculeux chronique a des manifestations multiples. Parfois, il se traduit par de simples arthralgies qui, en se renouvelant, finissent par s'accompagner de certaines réactions inflammatoires de l'article, qui peuvent aboutir à certain un degré d'ankylose, généralement fibreuse.

Les kystes synoviaux du poignet sont également tenus par Poncet, comme une manifestation de ce rhumatisme. On tient, souvent à tort, ces kystes pour bénins. Tixier a montre qu'ils sont souvent la première réaction de l'organisme contre l'infection bacillaire qui peut se manifester plus tard sous la forme de manifestations articulaires ou viscérales caractérisées.

Dès l'apparition de ces kystes un traitement local et général, devra être institué.

Les polysynovites sont, soit chroniques d'emblée, soit consécutives à des poussées subaiguës souvent très douloureuses. Elles peuvent être sèches, ou hydropiques ou à grains riziformes, ou même évoluer vers la synovite fongueuse. Tous les degrés sont signalés.

h''arthrite sèche (type Volkmann, type morbus coxse senilis) est souvent, la première toujours, d'origine tuberculeuse. En dehors de ces formes caractérisées, l'arthrite sèche tuberculeuse se manifeste par des douleurs vagues, mal localisées, avec névralgies, craquements articulaires, déformations irrégulières, limitant les mouvements de l'article.

La tuberculose peut également se manifester sous la forme du rhumatisme ankytomnt d'emblée, frappant, après des phénomènes plus ou moins diffus, avec prédominance certaines articulations (coude, hanche, poignet, et cheville). L'ankylose se développe assez vite, fibreuse d'abord, osseuse ensuite. En quelques semaines tout mouvement est aboli.

Pa polyarthrite déformante, classique, relevant apparemment de causes multiples, peut-être tenue pour fréquemment d'origine tuberculeuse. Peut être lorsqu'elle relève de cette origine apparaît-elle chez des sujets relativement jeunes (20, 30 ans, ou même chez l'enfant).

Elle peut, dans certains cas (Poncet et Leriche) se manifester par une hydarthrose palyarticulaire intermittente.

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Au milieu de son évolution lente, peuvent apparaître des arthrites du type fongueux, qui dénoncent son origine.

Les spondyloses, localisées, généralisées, rhizoméliques, peuvent relever du rhumatisme tuberculeux ainsi que l'ont établi Léri, Poncet, Pic, B. de Villiers.

Le rhumatisme chronique fibreux de Jaccoud paraît une des formes les plus fréquentes de ce rhumatisme. Mouriquand l'a signalé chez l'enfant.

Une autre forme fibreuse, localisée cette fois, qui relève très souvent de l'infection tuberculeuse, est la maladie de Dupuytren ou rétraction de l'aponévrose palmaire, ainsi que la camptodactylie. Le bacille de Koch se trouve à l'origine de la grande majorité des cas.

En somme, le rhumatisme tuberculeux semble capable de revêtir tous les aspects anatomo-cliniques du rhumatisme chronique.

11 ne faudra pas admettre d'ailleurs sans discussion l'origine tuberculeuse d'un tel rhumatisme ; les antécédents familiaux et personnels seront fouillés, les cicatrices cervicales, ou autres, recherchées. La notion d'une pleurésie, d'une péritonite antérieure, etc., orientera le diagnostic étiologique.

L'examen radioscopique peut fournir (d'après Bérard et Destot) d'importants renseignements sur la nature tuberculeuse d'un rhumatisme chronique (îlots blanchâtres à la tête des phalanges dus à la raréfaction irrégulière du tissu osseux, ultérieurement prédominance de l'ankylose, souvent osseuse). Ces caractères peuvent manquer.

La cuti-réaction ou l'intra-dermoréaction n'ont que peu de valeur lorsqu'elles sont positives, pour affirmer la nature tuberculeuse d'un rhumatisme chronique, car celui-ci survient à un âge où ces réactions n'ont plus aucune signification. Par contre leur négativité peut permettre d'éliminer l'idée de l'origine bacillaire.

Traitement. L'hygiène générale du tuberculeux convient naturellement au rhumatisme chronique. En outre, certaines précautions s'adressant à la forme articulaire, doivent être retenues, telles que d'éviter l'humdité dans le choix d'unn maison ou d'un logement.

Les principaux médicaments seront : l'huile de foie de morue, l'arsenic, la médication iodique (la teinture d'iode semblant préférable à l'iodure de K qui donne des poussées congestives). On sera prudent avec la médication thyroïdienne, accusée d'avoir déterminé des poussées viscérales bacillaires.

Une large aération et surtout l'héliothérapie seront indiquées : celle-ci, par application locale, et surtout générale, peut être tenue pour le meilleur élément thérapeutique du rhumatisme chronique d'origine tuberculeuse.

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RHUMATISME CHRONIQUE POST-RHUMATISMAL.

Cette variété étiologique ne possède aucun critérium bien franc, et du reste, comme l'a dit Bouchard, le rhumatisme de Bouillaud ne constitue que le premier des pseudo-rhumatismes infectieux. On pensera à une origine de ce genre chez un sujet jeune, porteur d'une lésion valvulaire contemporaine d'une poussée articulaire aiguë. Les complications cardiaques, sans être exceptionnelles sont en effet bien moins fréquentes dans les autres variétés.

Weill et Mouriquand, Mouriquand et Crémieux, ont montré la tendance à la chronicité des lésions rhumatismales aiguës chez les malades présentant, soit de la congestion de la thyroïde (signe de Vincent), soit un goitre, soit quelque signe de myxoedème fruste. Ceci nous ramène à la question du rhumatisme thyroïdien que nous allons envisager en détail dans un instant.

Cliniquement, le rhumatisme chronique post-rhumatismal se reconnaît d'ordinaire à son évolution plus brutale, à la précocité des déformations, aux troubles trophiques intenses. Et pourtant le tissu osseux est relativement respecté. Il s'agit plus de périarthrite que d'arthrite proprement dite, comme le démontre la radiographie. Aussi,malgré la marche rapide de l'affection, le pronostic reste-t-il relativement bon. Les lésions tendent à régresser lentement et des défo-rmations étendues finissent, au bout de quelques années,par disparaître presque complètement. Seule, la lésion cardiaque indélébile, aortique le plus souvent (Teissier), persiste, qui témoigne de la nature et de la gravité de la maladie.

Le traitement de cette forme se rapproche de celui du rhumatisme articulaire aigu ; salicylate de soude ou de lithine, aspirine, seront particulièrement indiqués. On n'hésitera pas à y joindre Fopothérapie thyroïdienne, si Le moindre signe permet de penser au myxoedème. L'association de ces deux médications semble en effet, multiplier considérablement leur action.

Localement,, les enveloppements ouatés,, les applications calmantes, dermatol, baume tranquille, salicylate de méthyle, etc., seront utiles. En cas de lésion cardiaque, une cure hydro-minérale à Bourboa-Lancy rendra souvent service.

RHUMATISME CRHO NIQUE BLENNORRAGIQUE.

Cette forme, comme déjà depuis longtemps ne coïncide pas d'ordinaire avec l'mrétrhrite aiguë, frappant une muqueuse indemne jiusiqiuie-là. C'est l'apanage de ces vieilles gouttes militaires, maintes fois réchauffées, et l'on comprend combien minutieux doit êise l'examen portant sur l'uréthre pKMtérieur et la prostate pour en établir la véritable origine.

ART. 27228 ( 770 )

Certains caractères un peu particuliers au rhumatisme blennorragique doivent attirer l'attention sur cette étiologie. Quelle que soit sa localisation, il reste toujours relativement oligo-articulaire et a tendance à évoluer rapidement vers, une ankylose serrée. C'est ainsi que la spondylose rhizomélique en est une conséquence fréquente. En outre, il s'accompagne d'une atteinte précoce et profonde de l'état général.

Les formes fibreuses, naturellement moins graves, sont plus fréquentes encore, allant depuis la simple artrfralgie, jusqu'à l'inflammation des gaines tendineuses et des bourses séreuses. La talalgie en est la manifestation la mieux connue.

Jusqu'à ces dernières années,la forme blennorragique était celle dont la thérapeutique restait la plus ingrate. Actuellement la vaccination, par auto-vaccin ou par stock-vaccin, longtemps prolongée,permet souvent d'en appeler de la gravité du pronostic, spécialement dans les formes chroniques ou arthralgiques.

AUTRES RHUMATISMES INFECTIEUX.

Le rhumatisme syphilitique, surtout fréquent à la période tertiaire et dans la syphilis héréditaire, se rapproche beaucoup du rhumatisme tuberculeux. Comme lui, il se traduit par des arthralgies, des hydarthroses, des arthrites sèches ou gommeuses, et plus rarement par des arthropathies déformantes. Les exostoses et hyperostoses feront penser à cette étiologie, mais ce sont surtout les brillants résultats d'un traitement spécifique intensif que l'on devra toujours instituer en cas de cloute, qui permettront d'en établir la nature exacte.

Parmi les autres rhumatismes infectieux, nous ne citerons que le rhumatisme puerpéral, parfois gonococcique, mais relevant le plus souvent d'une infection à streptocoques, le rhumatisme scarlatin relativement oligo-articulaire et apparaissant d'ordinaire peu après l'éruption, le rhumatisme dysentérique avec gonflement et douleurs, mais sans déformations. Généralement, ces variétés sont relativement bénignes, et la guérison complète au bout d'un temps plus ou moins long reste de règle.

LE RHUMATISME CHRONIQUE PAR INTOXICATION PROPREMENT

DITE.

Le rhumatisme chronique par intoxication exogène relève le plus souvent de l'alcoolisme et du saturnisme ; mais en réalité ces intoxications n'agissent que comme favorisantes d'une infection, qui, elle, constituera la véritable source des manifestations articulaires. Un mot cependant sur les arthralgies, les courbatures diverses qui s'observent dans l'intoxication chronique par l'oxyde de carbone, et à laquelle

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on ne pense pas assez, dans les grandes villes surtout. La fréquence des névralgies, la guérison rapide par un "impie déplacement permettront d'y penser.

RHUMATISME PAR \I TU-INTOXICATION.

Nous avons vu déjà qu'une auto-intoxication peut être à la base d'un rhumatisme chronique. Nous ne ferons que citer les origines biliaire, digestive, pulmonaire, cardiovasculaire, rénale, gravidique, pour qui du reste une infection est souvent en cause. Nous insisterons surtout sur le rlnimalisme goutteux, bien individualisé par Teissier et Roque, et le rhumatisme endocrinien dont l'importance semble grandir constamment.

A) Le rhumatisme chronique «oulieux. C'est un rhumatisme évoluant sur un terrain préparé par la goutte, ce qui nous ramène à la question du terrain arthritique. Ce dernier a une telle importance qu'il fera l'objet d'un chapitre à part.

Quoi qu'il en soit le rhumatisme goutteux peut évoluer suivant l'un quelconque des dilférents types énumérés plus haut, mais généralement d'une façon moins intense et moins régulièrement progressive. Aussi est-ce ici que l'on constate avec le maximum de fréquence les manifestations atténuées telles que le rhumatisme simple, les nodosités d'Heberdon, do Bouchard, etc.

Dans la polyarthrite déformante elle-même, les poussées ostéophytiqup!» restent toujours moindres, comme le montre le contraste frappant entre l'aspect clinique et, une épreuve radiographique. L'évolution on est d'une lenteur extrême et, loin de se cacltectiser, les malades, souvent hypertendus ou albuminuriques, finissent généralement par succomber à l'une des terminaisons habituelles du mal de Bright.

La nature diathésique d'un rhumatisme, une fois reconnue, entraîne l'utilisation de différentes méthodes thérapeutiques. Le régime du goutteux, avec restriction des aliments producteurs d'acide urique, devra être institué. En outre les iodures, les préparations de colchique seront parfois utiles. Mais c'est surtout dans ces formes que l'on pourra retirer bénéfice du soufre absorbé par ingestion ou par injection intraveineuse ou intramusculaire. ()n emploie généralement des préparations de soufre colloïdal, et l'usage doit en être continué avec persévérance, si l'on veut obtenir le maximum de résultats.

On modifiera encore la nutrition par l'emploi de bicarbonate de soude ou de sels de lithine, ou encore par l'administration d'acide phosphorique. La cure hydro-minérale ou thermale simple, les stations diurétiques, les bains de boue, le traitement thermo-résineux, la balnéation simple enfin,

J. DE MÉD., 10 NOVEMBRE 1922 3-10

ART.27228 ( 772 )

sont susceptibles de rendre de grands services. Diverses méthodes physiques ont été également préconisées : air chaud, massage, électricité, radiothérapie, émanations de radium ou de thorium. Toutes comptent, avec quelques succès, beaucoup d'échecs.

RlIUM.VTISMR CHRONIQUE ^'ORIGINE ENDOCRINIENNE.

Le mieux connu des rhumatismes d'origine endocrinienne est le rhumatisme thyroïdien.

Les rapports du rhumatisme et de la glande thyroïde ont été précisés par Sergent,Vincent, Mouriquand et Bouchut, etc.

Au cours d'une crise de rhumatisme articulaire aigu du type Bouillaud, apparaît souvent un gonflement thyroïdien (signe de Vincent) qui rétrocède généralement avec la poussée rhumatismale. Mais on sait aussi qu'une véritable maladie de Basedow peut apparaître après cette fluxion rhumatismale.

Lévi et Rothschild ont décrit un rhumatisme d'origine thyroïdienne, survenant non pas chez des athyroïdiens (myxcodëme) ou des hyperthyroïdiens (Basedowiens), mais chez des sujets présentant une véritable instabilité thyroïdienne manifestép var de petits signes d'hypothyroidisme (constipation, fatigue, céphalée matutinale, oedème, frilosité, chute des sourcils, hypotrichose pubienne, apathie intellectuelle, tendance à l'obésité etc.) soit par de petits signes d'hyperthyroïdisme (palpation, légers tremblements, regard brillant, certain degré d'excitation nerveuse).

Le rhumatisme d'origine primitivement thyroïdienne peut être contesté, mais le rôle des troubles thyroïdiens neparaît pas douteux dans l'évolution du rhumatisme. Ce rôle devra être toujours recherché par le praticien. Tlapparaît, par exemple, comme l'ont montré VVeill et Mouriquand, dans certains rhumatisme des goitreux, souvent très prolongés, ayant une tendance à passer à l'état chronique, probablement en raison du dysfonctionnement thyroïdien.

De ces notions étiologiques découle une thérapeutique thyroïdienne de certains cas de rhumatismes chroniques. Elle peut être tentée parfois avec succès, même dans des cas où l'origine thyroïdienne n'apparaît pas nettement.

Son indication est précisément cette instabilité thyroïdienne de Lévi et Rothschild. Les doses de 5 milligr., 0.025, sont parfois suffisantes. Quand la note myxcedémateuse prédomine ou peut augmenter les doses.

11 faut continuer souvent de longs mois la thérapeutique pour un obtenir un résultat intéressant. Mais elle doit être faite sous la surveillance étroite du médecin, car chez certains tuberculeux latents, elle n'est pas, comme nous l'avons dit,, sans danger.

( 773 ) ART. 27228

On a décrit un rhumatisme chronique d'origine ovarienne, apparaissant à la ménopause. Dans ces cas l'ovaire est-ii seul en jeu ? Ne faut-il pas accuser le trouble d'autres glandes endocrines ? La question sera posée en étudiant la question du « terrain arthritique »

LE RHUMATISME CHRONIQUE ET I E TERRAIN ARTHRITIQUE.

Comme on l'a vu, les infections, les intoxications, les auto-intoxications les plus diverses peuvent entraîner la plupart des manifestations du rhumatisme chronique.

Mais ne devient pas, même avec ces causes, rhumatisant qui veut. L'n terrain spécial parait nécessaire pour que le rhumatisme se déclare, et, une fois déclaré, ait une tendance à passer à l'état chronique.

Le terrain nécessaire est le terrain arthritique. Mais ce qu'est essentiellement ce terrain,ou l'ignore, on ne le connaît guère que par les allures particulières qu'il imprime aux maladies les plus diverses qui évoluent sur lui : tendance congestive, fréquence de la sclérose, fréquence des accidents anaphylactiques (Widal),etc. Onsail, aussi, que des maladies à allures les plus diverses entrent, dans le cadre de l'arthritisme, on peut les voir successivement apparaître chez le même sujet, ou dans sa lignée familiale, car l'hérédité do l'arthritisme est certaine. Est-il nécessaire de rappeler que la goutte, l'obésité, le diabète, la gravelle, l'asthme, le rhumatisme, l'eczéma fleurissent sur le terrain arthritique, comme s'ils étaient des produits duvets de ce terrain. On se perd encore en hypothèse sur la pathogénie de l'arthritisme : après avoir invoqué les diathèses, 1^ plus variées, le ralentissement de la nutrition (Bouchard) la tendance actuelle est de l'attribuer à des troubles endocriniens. Il n'y a dans cette conception, soutenue par l'un de nous (Mouriquand), qu'une part, peut-être infime, de la vérité, mais dans le chaos arthritique, cette part ne semble pas négligeable. 11 est frappant de voir, comme nous l'avons souligné, que la plupart des lésions endocriniennes peuvent aboutir à des manifestations (diabète, obésité, rhumatisme, etc.) autrefois tenues pour les manifestations majeures de l'arthritisme.

Il est frappant aussi de voir, chez la femme, apparaître avec la ménopause toute une série de manifestations dites arthritiques, dont la plupart peuvent se rattacher à des troubles endocriniens.

Sans doute, la question de l'arthritisme reste obscure, complexe, mais la notion endocrinienne doit être retenue.

La connaissance de l'existence du terrain arthritique permettra dans une certaine mesure de le modifier, c'est-à-dire de faire une hygiène prophylactique, plus ou moins sérieuse, du rhumatisme chronique. Tout fils d'arthritique doit être

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mis à un régime et à une hygiène qui empêchent l'aggravation de la tare héréditaire. Nous avons déjà insisté sur ces points. (Mouriquand, La Médecine, août 1922.)

L'exercice physique progressif, mais sans excès, peut modifier profondément le terrain arthritique et même faire disparaître toutes les petites manifestations arthralgiques ou musculaires de certains rhumatismes chroniques, les goutteux notamment.

L'opothérapie pourra, dans une certaine mesure, modifier le terrain. Quand il s'agit de l'opothérapie thyroïdienne on la maniera avec la prudence que l'on sait. On peut pourtant retirer d'elle quelques bénéfices en dehors du rhumatisme thyroïdien proprement dit : l'extrait thyroïdien, accélère le métabolisme basai souvent ralenti chez les arthritiques, a ce titre, son influence peut être favorable.

Les extraits ovariens, à la ménopause, voire dans certains cas moins- nombreux, à la puberté, pourront aider à la lutte contre le rhumatisme chronique, bien plus peut-être en modifiant le terrain arthritique qu'en s'adressant aux manifestations du rhumatisme chronique lui-même.

CONCLUSION

Il résulte de cette brève revue des formes du rhumatisme chronique que celui-ci, par le praticien, doit être de préférence envisagé sous l'angle étiologique (et non plus s> ulement anatomo-clinique, comme on l'a fait trop longtemps), car seule l'étude de ses causes premières, doublée de la connaissance du terrain spécial sur lequel il évolue, conduira à une thérapeutique rationnelle, étiologique, ayant, plus que la thérapeutique symptomatique, chances d'efficacité.

ART. 27229.

Traitement du rhumatisme blennorragique,

Far Pierre MOULONGUET.

Les arthrites blennorragiques sont fréquentes, c'est la plus grave complication d'une affection très commune.

Tantôt aigu, à grand fracas, menaçant très gravement le fonctionnement de la jointure et du membre ; tantôt chro-

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nique, longtemps prolongé ou récidivant de façon désespérante pour le malade, le rhumatisme blennorragique est une affection redoutable qui, de tout temps, a suscité les efforts des médecins dans le but de la guérir.

Les essais malheureux de la thérapeutique ne se comptent plus. Et parmi les modes de traitement qui ont eu une heure de faveur et qui sont maintenant peu employés, on peut citer : le mercure, l'acide salicylique, l'iodure de potassium, la térébenthine, l'antipyrine, l'arsenic, l'électro-thérapie, les révulsifs, la méthode de Bier, les pansements compressifs, le cataplasme de Trousseau et il en est d'autres certainement. Le rhumatisme blennorragique pouvait passer pour rebelle à toute action tendant à modifier son évolution naturelle.

Ce pendant- les chercheurs ne se sont pas découragés et de nouveaux traitements du rhumatisme blennorragique sont, actuellement en faveur, qui, par leur premier résultat, permettent d'espérer de meilleurs succès. Il leur manque encore l'épreuve du temps.

Nous allons passer en revue ces traitements nouveaux, que l'on peut ranger en traitements mécaniques, physiques, chirurgicaux, spécifiques. Je les exposerai successivement et reviendrai ensuite sur leurs indications respectives dans les formes diverses du rhumatisme blennorragique. On sait qu'il est peu d'affections plus polymorphes.

TRAITEMENTS MÉCANIQUES. — Les mécano-thérapeutes insistent sur le fait qu'il est possible de mobiliser des articulations très enflammées et très douloureuses pourvu que cette mobilisation soit faite avec de très grandes précautions et avec une technique parfaitement réglée de progression des mouvements. Dans la thèse de Fauve! est exposée une méthode dite de Fège, qui associe l'etlleurage, le massage plus appuyé et la mobilisation active et passive. L'auteur rapporte des succès.

La massothérapie est cependant insuffisante dans nombre de cas graves d'arthrites blennorragiques.

Nous verrons qu'elle est surtout intéressante comme complément des autres traitements. Elle a, dans ces conditions, une importance considérable et il y a peu d'observations où les auteurs n'insistent sur ses bons effets et sur son action décisive, lorsqu'elle est appliquée au moment opportun. Nous reviendrons sur ses indications.

TRAITEMENTS PHYSIQUES. — Les boues radioactives ont

été employées contre le rhumatisme blennorragique surtout

•dans les formes prolongées, arthralgiques ou enraidissantes.

Claude et Teulière en ont constaté l'efficacité. Les stations

de Dax et de Saint-Amand sont indiquées contre les formes

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chroniques, déformantes. Les eaux de Bourbon-Lancy, Bourbon-l'Arehambaull, Aix-les-Bains ont été également préconisées dans les formes chroniques.

Carnot et Guillaume ont employé dans les formes aiguës le bromure de mésothorum en solution isotonique, soit de un microgramme par centimètre cube, fis injectent deux à cinq microgrammes par jour et répètent les injections pendant 10 à 12 jours. L'action analgésique est suffisante pour permettre la mobilisation de l'articulation malade (1).

Le radium a été employé sous forme de sel insoluble : le sulfate de radium, dont l'action se prolonge très longtemps in situ, comme l'ont montré les recherches de Dominici. Chevrier a exposé cette méthode en 1910 et plus récemment à la Société de chirurgie (1921, p. 499). 11 fait une seule injection de 20 à 40 microgrammes en suspension aqueuse. Dans les formes hydarthrosiques, après ponction évacuatrice, il injecte dans l'articulation elle-même. Dans les formes phlegmasiques, dans lesquelles domine l'inflammation péri-artic'ulaire, il injecte le liquide autour de l'articulation par des piqûres multiples à raison de quelques gouttes par piqûre, suivant la technique classique de Lannelongue, pour les injections sclérogènes de chlorure de zinc.

Le résultat est, d'après l'auteur, la disparition rapide et totale do la douleur qui cède on moins de 21 heures après une courte phase d'exacerbation. Avec l'analgésie reparait la possibilité de la mobilisation préservatrice de l'ankylose.

La méthode des appareils à sels collés, qui détermine quelquefois dos érythèmes, parait moins bonne que la précédente.

Chevrier pense que c'est aux formes déjà anciennes que la thérapeutique radio-active s'applique le mieux.

Pour les formes récentes il croit à l'excellence du traitement chirurgical.

TRAITEMENT cimu RGICAL. — L'idée d'ouvrir les articulations atteintes d'arthrite blennorragique n'est pas nouvelle. On l'attribue tantôt à Mori, de Brescia, tantôt à Nicaise. En tous cas, la première opération d'arthrotomie semble avoir été faite par Thiéry.dans le service de Verneuil, en 1892. Elle a été répétée depuis bien des fois. Ce traitement est quelquefois efficace sans autre adjuvant. Il est cependant préférable de faire suivre Parthrotomie de la mobilisation de l'articulation et c'est cette association du traitement chirurgical et de la mobilisation qui a donné les plus beaux et les plus nombreux succès.

Il y a lieu d'insister sur les détails de cette technique.

(1) Paris Médical, 1" novembre 1919, p. 36-1.

( 777 ) A*T. 27229

L'arthrotomie peut être pratiquée MHI par une incision très longue et qui ne sera pas suturée, c'est le procédé de Willems, soit par une incision économique, suivie de suture complète.

La méthode de Willems, préconisée pour le traitement des arthrites purulentes de guerre a ou une grande vogue et, elle a été assez fréquemment employée dans les formes aiguës du rhumatisme blennorragique. Après l'arthrotomie, l'articulation reste largement ouverte et le sujet est invité à mobiliser lui-même son membre. Cette mobilisation doit être faite par le seul jeu des muscles du membre; elle est commencée dès le réveil de l'opéré, elle doit être incessante et poussée toujours à fond par l'amplitude maxima de tous les mouvements.

Il s'agit là d'un traitement pénible et douloureux. Parfois le malade ne peut pas spontanément accomplir des mouvements étendus, il faut adjoindre la mobilisation passive à la mobilisation active, seule recommandée par Willems. Arrou, Louis Bazy ont rapporté des succès imputables à cette méthode.

Mais d'autres chirurgiens ont eu des échecs.

D'ailleurs le traitement par une large arthrotomie non suivie de suture n'est de mise que dans les cas d'arthrite suppurée, parce qu'il n'est pas concevable qu'on laisse délibérément ouverte une articulation atteinte d'un simple épanchement séreux ou séro-purulent. 11 y aurait trop à redouter , dans ces cas, la très grande complication d'une infection secondaire.

La grande majorité des chirurgiens sont actuellement partisans de l'arthrotomie suivie de suture et de mobilisation immédiate.

Pour certains, il y a lieu do pratiquer une large exploration de la cavité articulaire, de faire un forage de la synoviale, d'exciser les adhérences en voie de formation entre les extrémités osseuses (Martin).

Pour d'autres, iln'estpas besoin d'une grande arthrotomie d'exploration ; l'essentiel est d'évacuer l'épanchement avec les grumeaux et les placards séro-librineux qui y flottent, et ce peut être fait par une incision do quelques centimètres de long, véritable ponction au bistouri, sous anesthésie locale. Les masses fibrineuses sont certainement une cause importante de l'organisation plastique, tant à craindre dans le rhumatisme blennorragique. C'est pourquoi, il y a grand intérêt à les-évacuer et, ainsi s'explique la supériorité de l'arthrotomie, même économique, sur la ponction évaeuatrico au trocart. Tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point.

Un lavage au sérum, à l'éther ou à l'eau phéniquée faible est conseillée par beaucoup d'autours.

ART.27229 ( 778 )

Mais le nettoyage de la cavité articulaire ne suffit pas. La mobilisation doit être faite aussitôt, c'est le point capital du traitement chirurgical, tel qu'il est actuellement pratiqué.

Il faut savoir, en elfet, que l'articulation vide, on mobilise d'ordinaire facilement et que si les mouvements redeviennent douloureux, il suffit, en général, de ponctionner et d'évacuer répanehomenb pour que la mobilisation puisse être reprise.

C'est donc dès que le malade est rapporté dans son lit qu'il faut lui faire commencer les mouvements et tout délai risque d'empêcher le succès.

Il y a loin de ces prescriptions nouvelles aux craintes des anciens auteurs qui n'osaient pas remuer les articulations enflammées.

Les résultats obtenus en suivant cette technique sont souvent bons et on en trouve rapportés dans la thèse d'Horion et à la tribune de la Société de chirurgie (Capette-Rouvillois). Cependant les succès ne sont pas constants. Contre les formes pseudo-phlegmoneuses, l'arthrotomie suivie de mobilisation échoue.

TRAITEMENT SPÉCIFIQUE. — Sous ce titre, il faut ranger la vaccino-thérapie, l'auto-séro-thérapie et les différents modes de séro-thérapie.

VACCINO-THÉRAPIE. — Elle se pratique soit avec un autovaccin, soit avec des vaccins stocks.

L'auto-vaccin anti-gono peut être obtenu on partant d'une culture de l'épanrhement, puisque, sur des milieuxspéciaux, cette culture est fréquemment positive. Il pourrait être obtenu en partant du pus uréthral, s'il s'agit d'une blennorragie aiguë. L'auto-vaccin a été peu employé jusqu'ici, parce que sa préparation est délicate.

Les vaccins stocks au contraire ont été très fréquemment utilisés, ils sont très nombreux et très divers. On peut dire que toutes les méthodes d'atténuation microbienne ont été tentées contre le gonocoque et toutes les voies d'introduction du vaccin essayées. Les produits les plus connus sont : le vaccin de l'Institut Pasteur de Paris, le Dmégon, le vaccin de Demonchy, le Lipogon, l'Eucratol, le vaccin de Costa, celui de David Thompson. On a employé aussi, dans quelques cas, des vaccins polymicrobiens, mais cette méthode est peu indiquée contre le rhumatisme blennorragique qui est causé par le gonocoque lui-même.

La Rhéantine s'emploie par voie buccale. Lés autres s'injectent habituellement par voie sous-cutanée au flanc ou à la région scapulairo.

Il faut commencer par une dose faible, afin de ta ter la susceptibilité du sujet. On augmentera ensuite progressive-

( 779 ) ART. 27229

nient la quantité injectée jusqu'à ce que de petites réactions locales et générales apparaissent.

Elles consistent en une légère chaleur au lieu do la piqûre où apparaît un érythème, en une petite élévation thermique, en un peu de malaise. Quelquefois, il se produit une poussée douloureuse dans les articulations atteintes par le rhumatisme.

Ces réactions sont nécessaires, elles indiquent l'efficacité de la dose employée (1 ). Mais il faut éviter les réactions plus fortes, qui pourraient être dangereuses ainsi qu'on l'a signalé.

Un répit sera observé après l'obtention de ces réactions et jusqu'à rémission complète de tous leurs symptômes. Puis une réinjoction sera faite avec les mêmes principes et ainsi de suite jusqu'à cinq au moins.

D'après les résultats publiés, il y à intérêt à se servir do vaccins puissants, contenant une grande quantité de microbes par centimètre cube ; ils paraissent, beaucoup plus actifs que les vaccins faibles. Le Lipogon (10 milliards), le vaccin de Demonchy (50 milliards), celui do l'Institut Pasteur, sont à recommander à ce titre. .

C'est, surtout dans la forme polyarticulaire du rhumatisme blennorragique, dans le vrai rhumatisme blennorragique, qu'on a eu des succès. Au contraire, contre les arthrites aiguës et contre Fhydarthrose,la vaccino-thérapie compte do très nombreux échecs. Vu reste, le nombre même des vaccins employés indique assez qu'aucun n'a une efficacité constante.

On trouvera des observations de ce traitement dans de nombreuses thèses de Paris (Malleterro, Pignel, Tronoy, Haddad) et dans une revue générale de Richard (2).

Sieur a rapporté à la Société de Chirurgie cent observations de rhumatismes blennorragiquos traités par le vaccin formolé de Costa.

Al TO-SÉRO-THKR VPIE. — Le liquide d'epahehement d'une arthrite blennorragique contient souvent du gonocoque, on a pensé qu'il renfermait aussi.des anticorps. L'idée de l'utiliser comme vaccin-sérum °st venue à plusieurs autours.

On peut réinjecter tel quel, dans Je tissu cellulaire souscutané, le liquide retiré par ponction de l'articulation ; même s'il est d'apparence purulente, il no se produit pas d'accident local. Cette méthode a l'avantage d'être très aisée à suivre et elle a donné des succès. Lop, de Marseille, lui doit de nombreuses guérisons. Kamond, Dufour,l'ont vanté à la Société médicale des hôpitaux.

(1) SI'-.ZAHY. — Soc. Mérï. des hop., 1921. |>. .">:!.">. (■}) Journal d'Urologie, 1921, t. XI, p. 512-:>2,S.

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'Faut-il en rapprocher la méthode de l'auto-sérum thérapie, employé par Sehachman et qui consiste en l'injection, tous les deux jours, de quelques centimètres cubes de sérum sous la peau ? (Bull. Acad. de méd., 21 mars 1922, page 331).

SÉRO-THÉRAPIE. — Elle est faite, soit avec le sérum de Stérian polyvalent, soit avec le sérum antigono qui est préparé par Nicolle,de l'Institut Pasteur de Paris.

Sérum de Stérian. Il est récent, il est préparé sur le bouc ou sur le cheval par une méthode nouvelle, dont le principe est la nécessité d'immuniser non seulement contre le gonocoque, mais encore contre les autres microbes présents dans l'écoulement uréthral. Ces derniers joueraient pour l'auteur un rôle très important dans l'uréthrite blennorragique et dans ses complications (1).

Le mode d'emploi de ce sérum est le suivant :

Charger une seringue de 20 cmc et faire une injection de 2 ce. sous la clavicule. Conserver la seringue chargée dans des compresses aseptiques. Une heure après, changer l'ai«guille et injecter la dose totale sous la peau de la partie externe et supérieure de la cuisse. Il est préférable de ne pas faire d'injections intra-musculaires. On répète l'injection trois fois à intervalles de 48 heures, puis on interrompt quelques jours et on peut reprendre une nouvelle série. Il n'a jamais été fait plus de 7 piqûres et il faut se méfier des accidents anaphylactiques lors des dernières. D'ailleurs les injections sont toujours assez douloureuses ; il y a une grosse réaction locale et parfois quelques phénomènes généraux. C'est pourquoi il ne faut jamais négliger l'injection préparante une heure avant l'injection thérapeutique. Il est utile de placer un pansement humide chaud sur le lieu de la piqûre. Le sérum de Stérian doit être conservé au frais et à l'abri de la lumière.

Les résultats publiés par Marion (2) sont très encourageants ; il y a notamment des cas de guérison do rhumatisme poly-artieulaire. En cas d'hydarthrose, il faut associer la ponction de l'épanchoment à la sérothérapie.

Sérum antigonococcique. Suivant le mode d'introduction du sérum, il faut distinguer la séro-thèrapie parentérale (sous cutanée ou intra-musculaire) et la séro-thérapie locale intra-articiilaire.

La séro-thérapie sous cutanée est faite suivant les principes ordinaires. Langeron et Bocca (3) insistent sur la nécessité d'employer de fortes doses et jusqu'à 200 cmc, réparties

(1) STÏ.HIVX. - ./. (ITrolot/ic, 1921, l. XI, p. 81.

(2) MAHKIV. — Soc. franc. d'Urologie, séance du 3 juillet 1922.

(3) Lyon vlv.ruriiical, 1920.

( 781 ) ART. 27229

sur 3 ou 4 injections. Ainsi faite, elle amène parfois une sôdation des phénomènes inflammatoires et douloureux. WeillHallé et Chabanier en ont rapporté récemment deux cas heureux à la Société médicale des hôpitaux. Dans un de ces cas, ils ont employé concurremment l'auto-sérothérapie et la sérothérapie.

Mais il faut reconnaître que ces bons effets sont rares et que la séro-thérapie antigonococcique en injections souscutanées n'a pas donné les résultats qu'on en attendait (OEttinger et Deguiguand). Aussi bien, est-ce la sérothérapie intra-articulaire qui est surtout utilisée maintenant.

Sérothérapie locale intra-articulaire. Elle a été imaginée par Debré et Paraf qui s'inspiraient de la sérothérapie locale intra-rachidienne contre la méningite cérébro-spinale. Les toxines du gono comme celles du méningocoque doivent être neutralisées, là où elles se forment, et on sait que la perméabilité des appareils séreux, comme des appareils synoviaux, est variable, élective, parfois très restreinte. De plus, il est bien évident qu'il y a une question de quantité et que l'action par masse du sérum apporté in situ est incomparablement plus forte que celle du sérum dilué, ayant diffusé dans toute l'économie.

La pratique des injections intra-articulaires de sérum rencontre des difficultés très variables. Au genou, par exemple, il est extrêmement aisé de ponctionner le cul-de-sac sous-quadricipital, de vider le liquide séro-purulent épanché, d'injecter une quantité égale de sérum.

Ce sérum est habituellement laissé en place, parfois cependant on en a évacué une partie au bout de quelques minutes afin de diminuer la tension de l'article.

Au coude, même facilité d'atteindre le cul-de-sac soustricipital.

La ponction de l'épaule et de la hanche est plus délicate, il faut repérer les gros vaisseaux pour se tenir à distance, et utiliser une aiguille longue, telle que l'aiguille à ponction lombaire.

Le poignet, les articulations des doigts, la temporomaxillaire sont difficiles à vider et à injecter.

Dans quelques cas, la ponction est restée blanche ; il laut tout de même alors injecter le sérum, parce que si l'aiguille n'est pas dans l'articulation, le sérum infiltrera du moins les tissus péri-articulaires. Or, l'arthrite blennorragique atteint très intensément, en même temps que la synoviale elle-même, les tissus péri-articulaires, le périoste des épiphyses et sans doute aussi les extrémités osseuses.

L'action du sérum peut donc être bienfaisante en infiltrant ces tissus pathologiques. Enfin, en cas d'arthrites aiguës plastiques, où la cavité articulaire est très vite cloisonnée.

I DE M ÉD., 10 NOVEMBRE 1922 Ô - 1 1

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il faut tenter de ponctionner et d'injecter successivement les différentes poches'.

L'action dé la première injection de sérum est souvent très manifeste. La température s'abaisse! là'ctouleur ce^se, les mouvements redeviennent possibles. Il est bon n^a'nmpi.ns de ne pas" tarder à refaire une nouvelle injection, dè,s, le lendemain par exeniple. Parfois une troisième injection est utile. Il faut se garder de prolonger davantage le traitement, p^r'ce que des accidents seriques sont à craindre à partii; du sixième jour après la prçniière injection. Ces accidents, çpijiriu's par plusieurs o^seryateurs ÇMichdn, L'envi^rrë, *Bazy, sont de deux ordres :

1) Des accidents généraux, contemporains de l'injection, inimédiats au point, qu'ils peuvent commencer pendant l'injection. Les symptômes en sont ceux de tpusdes chocs produits par injections de colloïdes : pâleur, gêne respiratoire allant jusqu'à la soif d'air et à la, sensation de. mor£ par asphyxie, puis un frisson solennel et enfin une réaction congestive avec élévation thermique et sudation intense.

2) Des accidents locaux. C'est une réaction inflammatoire de l'articulation marquée par la reproduction d'un épanchement sous tension et par le réveil de vives douleurs, empêchant tout mouvement. Quelquefois même le réaction est si vive qu'elle peut déborder largement les limites de la jointure et produire un oedème du membre.

La ponction de l'articulation à ce moment perroe.t de noter la nature séreuse ou puriforme de lj'épan,chement. Examiné au microscope, celui-ci contiendrait des mononucléaires, et pas de microbes : c'est un épanebenient stérile, véritab^ phénomène d'Arthus au niveau de la, synoviale.

On a proposé de se guider sur la cytologie de l'épancljiement articulaire pour en suivre la stérilisation et y déceler les réactions sériques : mode de surveillance çl'es. effets produits tout à fait analogue à celui qu'il est classique d'employer dans là sérothérapie de la méningite à ménirigocoque.

Il semble qu'il vaille mieux se mettre à l'abri de tous risques d'accidents en ne prolongeant pas la série des injections. Courte série d'injections très rapprochées et abondantes, telle est la formule de cette thérapeutique sérique intra-articulaire.

Les résultats publiés sont encore peu nombreux parce que la méthode est nouvelle ; elle compte déjà cependant quelques succès (Ribierre, Lenormant!,' Auvrary). Çs^c'e,'a dire qu'elle réussit dans tous les cap, ? Il est à craindre, que non. Les lésions ahkylosantes sont à évolution s\ Rapide, dans certaines formes, pseudo-phlegmonepées^ qu'il est possible que le sérum ne puisse pas.jles, enrayer.' Et n'y a-t-il'p^s,pour

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le gonocoque, comme pour les autres microbes, des races particulièrement résistantes aux anticorps qui sont en notre possession ? On est 'conduit à le penser eh considérant quelques échecs.

MÉTHODES MIXTES.— Enfin, il faut signaler l'association, fréquemment réalisée, de plusieurs des moyens thérapeutiques.

Le massage et la mobilisation sont très utiles pour dérouiller les articulations immobilisées pendant quelque temps. Michon se loue de ses hohs effets chez une malade, d'abord traitée par la sérothérapie locale.

L'association de la vaccination et de la sérothérapie locale est une méthode logique à employer, notamment dans les formes polyarticulaires.

L'arthrotomie peut être adjointe à la thérapeutique spécifique dans certaines formes graves.

Tels sont ies nouveaux moyens de traitement du rhumà: Usine blennorragique. Il convient d'indiquer comment se présentent leurs indications respectives et, partant, quelle conduite il est logique de tenir en présence de telle ou telle forme de la maladie. ( •-,,•■•

Péut-etrë n'est-il pas inutile de rappeler tout d'abord, les difficultés quelquefois considérables du diagnostic positif de l'arthrite blennorragique. Pseudo-rhumatismes infectieux et arthrites aiguës, quels qu'en soient la cause et l'agent pathogène, se ressemblent et, mis à part les cas où l'infection blennorragique est évidente, il peut être très malaisé de décider de la nature de l'infection. Ce problème se pose surtout chez la femme.

Il faut alors rechercher l'existence d'une blennorragie génitale passée à l'état chronique ; c'est dans l'urèthre, le lendemain d'une instillation au nitrate d'argent, que cette recherche sera faite. Mais le meilleur moyen diagnostique dans les cas difficiles est là ponction de l'articulation qui permettra l'examen du liquide et la recherche du gono par ensemencement sur gélose-ascite. Le traitement de l'arthrite sera alors guidé comme celui de la méningite par le laboratoire.

Le diagnostic dé rhumatisme blennorragique étant posé, il faut distinguer entre les formes polyarticulaires et les formes mono-articulaires:

Contré les formes polyarticulaires, aiguës, proprement rhùmàtishtales, la vaccino-thérapie et la séro-théràpie en injèctib'hs générales à hautes doses trouvent leurs indications majeures. Il s'agit assurément d'une Septicémie atténuée et lé renforcement des défenses organiques est indispensable.

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Contre les formes polyarticulaires chroniques, tel que le rhumatisme déformant et les arthralgies, le traitement spécifique n'a pas donné, jusqu'à présent, de succès et il y a là une indication d'employer les corps radio-actifs.

Contre la forme monoarticulaire subaiguë ou hydarthrose, les chirurgiens font souvent l'arthrotomie économique, suivie de mobilisation immédiate, ils évitent ainsi l'enraidissement de la jointure et la lente évolution de ces épanchements tenaces, récidivants et rebelles.

La sérothérapie locale, auto-sérothérapie, ont^donné également de beaux succès dans cette forme qui peut être considérée actuellement comme parfaitement curable, avec rétablissement de l'intégrité de la jointure.

Malheureusement, il n'en est pas encore de même avec la péri-arthrite pseudo-phlegmoneuse. Contre cette forme plastique ankylosante, nous ne sommes cependant plus désarmés et réduits à l'immobilisation plâtrée et à la résection tardive. La sérothérapie intra-articulaire a donné de beaux résultats avec guérison complète ou presque complète. C'est un traitement à entreprendre d'urgence et à mener énergiquement si l'on veut gagner de vitesse sur les lésions rapidement irrémédiables. Après une courte série de deux ou trois injections de sérum, on mobilisera l'articulation avec persévérance.

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La nature de Vérythème noueux,

Par J. TROISIER, Médecin des hôpitaux de Paris.

Parmi les éryfhèmes se détache un type morbide caractéristique qu'on appelle depuis Willan l'érythème noueux ou encore dermatite contusiforme. Ces deux termes rappellent nettement les deux caractères objectifs principaux, les nodosités enchâssées dans le derme et sous le derme et l'aspect contus de la peau qui les revêt. Ce typeanatomoclinique est parfaitement autonome et se distingue par une série de caractères de l'érythème polymorphe. Nous ne le décrirons pas ici. C'est seulement sur la nature, sur Fétio-

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logie de l'érythème noueux, des orvfhèmos noueux que médecins, pédiatres et dorinatologislos, discutent à l'Qnvit depuis de longues années et discutent, encore : les publicatlSfs des deux dernières années en font loi. i 1"

Une thèse, qui se réclamait autrefois des grands nonislie Rayer et de Bouillaud, faisait, de tout érythème noueux UJKU manifestation rhumatismale. L'argument majeur invoque? était celui de la coïncidence d'arfhralgies fréquentes et indiscutables. La conception dos rhumatismes infectieux fit sombrer cette théorie dans l'oubli. Néanmoins, en 1900, Roy s'est demandé si certains <udèmes rhumatismaux nodulaires et certaines nodosités rhumatismales ne devaient pas être rapprochés de l'érythème noueux ; Darier a décrit des nodosités rhumatismales siégeant sur les membres avec teinte érythémateuse de la peau, mais petites et éphémères, ce qui les distingue de l'E. N. commun plus volumineux et plus durable.

Tant que nous ignorerons l'agent morbide qui cause le rhumatisme articulaire aigu, nous ne pourrons savoir si quelques E. N. légitimes ou atténués font ou non partie du cadre de la maladie rhumatismale. Il faut seulement relever que les coïncidences cliniques (antécédents personnels surtout) ne sont pas assez fréquentes pour justifier cette manière de voir, que l'E. N. parait no récidiver que rarement, contrairement au rhumatisme, et que la médication salicylée est inutile dans l'E. N.

Dans ses cliniques, Trousseau, tout imbu de la notion de spécificité, décrivit l'E. N. comme une maladie à part, spécifique, qui à côté de ses manifestations locales assez nettement caractérisées pour qu'il ne soit pas permis de la méconnaître, présente aussi un ensemble de phénomènes, de symptômes généraux précédant presque toujours l'apparition de l'éruption érythémateuse. A la fin de sa clinique, Trousseau signalait même un cas de contagion de cette maladie qu'il était légitime dès lors de rapprocher des fièvres éruptives.

Depuis 1875 une nouvelle tendance se fit jour. On commença peu à peu à publier do curieuses observations où l'E. N. n'était plus isolé, la lésion cutanée paraissant sous la dépendance d'une maladie générale plus ou moins caractérisée. L'ère des E.N. noueux secondaires se levait. De plus en plus, il semblait aux cliniciens que le nodule érythémateu.x sous et intradermique ne pouvait pas être l'apanage d'une seule et même maladie. Dès qu'une coïncidence était signalée entre une nouure et une maladie infectieuse, elle était aussitôt interprétée comme une détermination locale d'une maladie septicémique, à la faveur d'une embolie dermique. Beau-

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coup dé maladies lurent ainsi évoquées, une seule — la tuberculose — par Sa fréquence relative, devait retenir l'attention des hié'déciiis.

A notre avis, quelques-Uhes de ceâ fnàlàdieS soht trdp exceptionnelles pour être retenues et doivent tomber dans l'OUbli : ainsi la diphtérie, car le malade de Jdulie était en même tëm^s 'tuberculeux;ainsi la fièvre typhoïde malgré le témoignage de Debovb ; ainsi le choléra, malgré LacbmljëLes observations de Mohcorvo h'bnt pas fait accepter l'E. N. palustre; pas plus que celles de Socà et de Boïgesco ; l'influence cùràtive de là ijUinihc est dès plus discutables. Parmi les infections à cëcci, on trouve également des faits" peu démonstratifs. Dan&làgonococcie Bës et Bh'SbHke, dansTa mélitococbiè, Làgrilfoul, Roger et Rabt'jac font état dé quelques faits 'disparates qu'il ne faut accepter fcjuë Sous réserve. Dans la niéiiihgocdbcid, les mémoires dé Net ter, ftïoriziôls et Loiseleur, Chevrel et Bourdinière, P.-L. Marie, ont rendu clàsMt^Uë là description d'éléments noueux et ërythémàteux âU cours des Formes sëpticëmiques dé la maladie. Le type clinique diffère alors profdiidément deS È. N. communs : fièvre à type intermittent, tiercé, éruption généralisée et nbn localisée aux plans d'extension dés membres; hodosités pëti étendues, et SouVenf ehfin association de purpura, qui médltiUë dahà l'E. N. pur.

béni la pheUmbcoêcie, bn connaît une obyèrvatlbh 1 d'Antony et Biscons (1899) dans la convalescence ti'uhê pfiëumbrtie et dhë dbsërvatitih de Sacquëpëë (1921) saiis pneumonie mais avec éruption zdstérifortiio associée: Ce type clinique est donc également bien distinct.

Dans la streptbcOcctë; l'observàtibn classique d'Orillàrd et Sabourâud (1893) a trait à Un phlegmon diffUâ du Bras avec rhftrbrUres isolées nouëUSeS dans la rëglbn du deltoïde et des pectoraux. Très atypique est égàleriiëht l'dbsefvatidti de Brbdiér( 1893). Après une angine et urte tttitë suptmréë; apparition d'E. N: « ayant tdUS les" caractères classiques », mâig persistance de la septicémie et mort avec pleurésie, pneumonie et suppuration rétrti-malléblairc. Sacquopêé et Ldiselëiir étudient enfin l'E. N: « primitif » Strbptbcoccittue eri 1906. Moi même eri 1911; j'Observe un érythèmé ndUetlx typique, avec, 7 a 8 nouurës Sur le plan d'extension dëè déUx jambes; sans drthropathiès. SUrvenu aU cours d'une angihé herpétique fébrile: Au 4e Septénaire une rechute de l'angine s'aCcompagne d'une rechute de l'E. N., aux jambes et aux bras, et d'une nouvelle pOUSséë d'herpès. La réaction de Mantoui négative permettait d'écarter la tuberculose. II semble d'ailleurs que âbùvënt, là pbrte d'entrée de l'E: N., Se trouvé au niveau dëS amygdales. Les syphilitiques à la période secondaire, septicémique,

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peuvent présenter des E. N. légitimes (Fournie^ Mauriac, Ehrmann, Finger, Lesser,Tôrôk, Jantpn, Queit, Chiaùfïapfl Ç* Leconte) mais jusqu'à l'observation de ^ischl (Î9$QJ qui découvrit par biopsie des tréponèmes dans les parpjs, veineuses d'un nodule érythémato-noueux, on pouvait craindre une coïncidence entre deux maladies, la nauure n étant pas •syphilitique. De même Darré admet qu'une trypanWWse, la,maladie du sommeil, peut former un É. N. 11 en, est de çftême pour la lèpre (Broçq, Lebeuf), Ajoutons, que certaines, Intoxications (K.i, Khr) peuvent donner c£e'TE. N. (T,alamon, Brocq).

Jusqu'à présent, toutes ces variétés d'érythèmes npueux se comportent en général sur des types ne^t,emeh,t différents de l'E. cryptogénétique et sont associés à, d'autres symptomes.

Au contraire, dans la grande majorité des, ca,s, l'E. N,. de la tuberculose paraît revêtir le type clinique de l'E. N. primitif. Il n'est pas jusqu'aux prodromes, jusqu'à, l'an.gine d,u début qui ne puisse se voir dans l'E. N. tuberculeux, comme dans une observation de Landouzy où le bacille de Kochfut constaté sur coupes des nodules. Stokes en a essayé cependant la discrimination : il trouve les symptômes de l'E, N. bacillaire plus discrets et plus chroniques qu,e ceux de l'E. N. primitif. Ce n'est donc pas sur l'analyse symptomatique que l'on pourra se fier pour établir qu'un E. N. est ou n'est pas tuberculeux. On doit s'appuyer sur la clinique, sur la bactériologie et sur les réactions biologiques.

Depuis les lointaines recherches de Latlier en Fr^ce çt d'Uffelmann en Allemagne, il ne se passe guère d'année où un travail clinique vienne signaler les relations évidentes de l'E. N. avec la tuberculose. Nul plus, que Landouzy ne fut plus éloquent dans l'affirmation de'cette thèse : « Nombre d'érythémateux noueux sont logés à la même enseigne que maints pleurétiques, asthmatiques, anémiques, typljiqups, non ébertbiens, etc., les uns et l'es autres étant pour la plupart, des tuberculeux frustes, des tuberculeux atypiques... Il importe donc d'étudier par toutes les méthodes de diagnostic les érythèmes noueux dont aucune toxi-infection autre que la tuberculose ne fournirait la raison » (1907). Cliniquement on voit la tuberculose suivre, accompagner ou même précéder l'E. N. On voit de malheureux enfants, à peine guéris en apparence du plus légitime E. N. être emportés par une méningite tuberculeuse (OEhme, Schmitz, Oppert, Sorel, Troisier et Perel, Sézary, Kuhn, Marfan, Rochpn, Buisine, Pollak). On en voit devenir pleurétiques. (Marfan, Gueissaz, Ferrand) tuberculeux pulmonaires (Scbmidt, Marfan, Thomas, Sergent) d'autres présentent des tumeurs blanches (Marfan. Franceschi). Comme disent si justement

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Lereboullet et Faure-Beaulieu, ces cas sont si nombreux qu'il faut renoncer à les citer.

Loederich et Richet ont insisté d'autre part sur les poussées évolutives de tuberculose survenant parallèlement à l'efflorescence cutanée.

Quant aux observations de tuberculose préexistante, également innombrables, elles ont moins frappé les cliniciens, étant donnée la fréquence habituelle de la tuberculose humaine. Des exemples typiques avaient été fournis de longue date par Uffelmann et par Landouzy. Chez l'enfant, l'adénopathie trachéo-bronchique est constante.

Pons avait même cherché dans l'anatomopathologie une preuve plus directe : mais les cellules géantes qu'il trouva dans un cas n'ont pas trouvé grâce devant la critique avisée de Mallein, qui les considère à juste titre comme une réaction banale du derme. Dans l'ensemble, les lésions de l'E. N. ressemblent surtout aux lésions de l'intradermo-réaction tubercuhnique (Troisier et Perel).

Cette ressemblance est telle que nous avons pu dire avec le PrChauffard, en 1909, qu'il s'agissait d'une véritable reproduction expérimentale de l'érythème noueux par l'inoculation intradermique de traces de tuberculine (technique de Mantoux). Sur la malade qui avait fait l'objet de notre première communication à la Société médicale des hôpitaux, il était impossible de distinguer — à part l'imperceptible piqûre — quels étaient les nodules spontanés et le nodule expérimental. Une série de faits confirmatifs ne tardaient pas à être produits (Barbier et Lian, Carnot, Laignel-Lavastine). 1,'inoculation intradermique d'eau salée, de toxine typhique, de sérums équins antitoxiques, de blanc d'oeuf, de peptone ne donnaient aucune réaction noueuse : la réaction tubercuhnique avait donc une certaine allure de spécificité,

Avec la cuti-réaction, mêmes constatations positives (Marfan, de Stefano), mais la reproduction expérimentale est naturellement moins nette. Avec l'ophtalmo-réaction (Lévy-F rankel) il n'est plus question de reproduction nodulaire, mais seulement de l'indice d'une bacillisation de l'organisme.

La fréquence de la réaction positive à la tuberculine est considérable dans l'E. N. Pollak sur 48 enfants, trouve 48 réactions positives (1913). Néanmoins quelques très rares cas de réactions négatives ont été signalés: quatre cas négatif sur trente (Moro) ; trois cas de Durando-Durante ; deux cas de GueissazJ; un cas personnel après angine herpétique (1911). Il faut remarquer néanmoins, avec le P 1' Nobécourt (1919), qu'une réaction négative peut se transformer quelque temps après en une réaction positive.

D'autre part,en 1905, Pons, injectant de la tuberculine

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sous la peau à un bacillaire, obtient en môme temps qu'une élévation thermique à 39°, un gonflement douloureux des articulations et de l'E. N. Moro, en 1908,provoque l'apparition d'un E. N. par la friction du tronc avec une pommade à la tuberculine. Chauffard et Girard (1919) obtiennent chez une E. N. un nouveau cycle fébrile, une reviviscence des nodules éteints et l'apparition de nouveaux éléments. Inversement, Jousset signale l'extinction de l'éruption noueuse aussitôt après l'inoculation de son sérum anti-bacillaire.

La bactériologie enfin a pu donner la preuve de la septicémie bacillaire (Hildebrandt 1907) et de la présence de bacilles de Koch dans la nouure elle-même (Landouzy, Lu'derich et Richet, 1913) par l'examen direct des coupes et par l'inoculation au cobaye de la nodosité érythémateuse. 11 est vrai de dire la difficulté extrême de ces recherches. A part Brian et Guttmann, aucun auteur n'a pu retrouver le bacille de Koch. Moi-même (thèse Perel, 1910) j'ai inoculté en vain au cobaye une dizaine de nodules d'E. N., sans obtenir autre chose que l'amaigrissement et la mort de l'animal mais pas de tuberculose. On sait, il est vrai, combien les tuberculoses cutanées, même les plus évidentes, tuberculisent difficilement l'animal, ce qui laisse beau jeu aux adversaires de la nature tuberculeuse des moindres tuberCulides !

Comme le dit Pagniez « par leur ensemble, autant que par la valeur de quelques-uns d'entre eux, les arguments en faveur de la nature tuberculeuse de l'érythème noueux ne manquent pas d'une certaine valeur. »

Néanrnoins,l'année dernière,le I' 1' Demiéville, de Lausanne, imbu des idées de Trousseau et les généralisant à l'extrême s'est élevé violemment contre cette manière de voir et a combattu successivement tous les arguments invoqués en sa faveur. Il dénie toute valeur moineaux constatations bactériologiques. Leur rareté les rend sans portée ; la banalité de la tuberculose permet aux germes tuberculeux de venir coloniser aux lieux déjà lésés par le germe inconnu de l'E. N. Les réactions biologiques sont également sans importance. Puisque la tuberculose est si fréquente chez l'homme, toutes les réactions tuberculiniques seront positives. Qu'importe même si l'injection donne trait pour trait l'aspect de la lésion spontanée. Quant aux rapports cliniques si troublants de la tuberculose avec l'E. N. le P 1' 1 )emiéville nie leur existence.

Nous trouvons dans la thèse si documentée d'Ernest Gueissaz, une critique utile, qui permet la discussion sur le terrain clinique. Gueissaz relève sur les registres de la Policlinique de Lausanne 300 cas d'érylhèmes noueux et, le* livre à la méditation de ses confrères. 11 jongle avec; la statistique de ses érythèmes, relo\o de savants pourcentages des coïncidences cliniques et suppute l'évolution lointaine

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de ces érythômateux pris en bloc, qu'ils soient syphilitiques, tuberculeux ou non. Nous ne voudrions pas déprécier les méthodes statistiques et faire croire au lecteur qu'elles n'ont causé que des désillusions, mais nous nous souvenons toujours du mot cruel de Louis: Xon sunl numerandoe observationcs scd perpcndendw. Cette formule du célèbre statisticien prouve une fois de plus combien il est difficile de lire les statistiques, même celle de la policlinique de Lausanne. Essayons quand même.

Gueissaz, invoque deux arguments : le pourcentage peu élevé de l'hérédité familiale, et la rareté de l'E. N. dans les antécédents personnels des malades de sanatorium ; il admet la tuberculose aiguë comme complication, mais au même titre que la granulie consécutive à la rougeole.

Tout d'abord que devons-nous penser du chiffre de 8 % d'hérédité tuberculeuse des E. N. de Lausanne. Gueissaz lui-même le trouve trop faible. 11 y a lieu de croire que la recherche familiale de la tuberculose n'a pas dû être faite d'une manière systématique, ou tout au moins inscrite avec soin sur les registres.

Que penser de la rareté de l'E. \. parmi les antécédents des malades de sanatorium déjà signalée par Jaquerod ? Si l'on admet que la tuberculose humaine a une évolution quasi-fatidique vers les lésions caséeuses, assurément l'E. \. serait bien rarement dans ces conditions, sous la dépendance du B. de Koch. Au contraire, si l'on accepte que l'homme est en réalité souvent peu réceptif pour le bacille tuberculeux et qu'il peut s'immuniser contre lui, il est parfaitement logique que ce soit justement ceux qui ont été touchés par l'érythème noueux, affection « immunisante », qui seraient en général à l'abri dos manifestations sévères de la tuberculose. On sait également combien cette immunisation est, malgré tout, sujette à des défaillances. Ce serait alors que surviendraient ces éclosions brutales de tuberculose aiguë qui ont tant frappé les médecins (1)'. Mais quant à comparer l'érythème noueux et la rougeole, sous prétexte que tous deux « prédisposeraient » à la tuberculose, il est difficile d'y souscrire. Il ne faut pas oublier que la rougeole suspend les réactions tuberculiniques chez les bacillaires, au contraire l'E. N. est une alfeetion qui stimule, en règle générale, les réactions tuberculiniques.

(1) Sur les 300 malades de Lausanne, 120 ont été revus. Sur ces 120, une quinzaine ont été revus trop peu de temps après l'IC. X. pour qu'on puisse présager en bloc de ce (pie l'avenir leur réservait; près d'une vingtaine oui présenté ultérieurement des signes nets de tuberculose, et une vingtaine, des symptômes laissant supposer une bacillisation discrète de l'organisme, l'ourle reste, une centaine de malades environ n'ont pas été revus.

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Ajoutons qu'il existe indiscutablement des E. N. récidivants (Chauffard et Girard, Odery Symes), qui peuvent se transformer en orythème induré do Bazin (Balzer, Gueissaz) dont la nature tuberculeuse ne l'ait plus de doute aujourd'hui.

! es arguments cliniques noir' paraissent donc de faible \ alcui pour nier le rîle d' 1 la tuberculose dans Féliol'.gie de i'éryfhème noueux commun. Il nous reste à étudier le valeur des arguments pour démontrer la fréquence do l'E. \. autonome.

L'E. N. prûnitil ^st une maladie saisonnière contagieuse, parfois épidémique, et immunisante. Ces caractères, ébauchés depuis Trousseau, ont <'>té bien exposés dans la thèse do lîousseau (1902), élève du I"' Moussons. Maladie saisonnière, elle présente le plus grand nombre dos cas au printemps ; maladie contagieuse, après Trousseau, Launois, Brunner, Para, Ileim Appert, Rousseau Sehulless, Gendron, Ernberg, Caussade, Symes. Gueissaz en rapporte 8 cas sur ses 300 malades avec une incubation de neuf jours; maladie épidémique: épidémie du bataillon de Guillnnd (1888), épidémies de Bnmn (1885), d'Odéry Symes (I9'201; maladie immuni-- santé : rareté considérable des récidives (Harrisson, Nobécourt, Crozer,Gril'fitb,etc). C'est sur ces caractères très solides qu'est bâtie la conception de l'E. N. primitif, maladie infectieuse, evaritliématique, autonome. Mais toute le difficulté réside dans l'appréciation de sa fréquence.

L'immunité no peut servir à caractériser l'E. N. primitif: car l'E. N. tuberculeux ne récidive guère. Il est sans aucun doute plus immunisant encore que la pleurésie sérofibrinmse aiguë tuberculous" à évolution cyclique. Il est vrai que certains E. N., peut-être ceux qui ont une évolution traînante, peuvent être aussi peu immunisants que la pleurésie séroflbrineuse à évolution récidivante.

Il faut donc attendre la contagion si peu fréquente, et même l'épidémie rarissime, pour affirmer, au nom de la clinique, qifSin E. N. est primitif, à moins que le malade n'ait une réaction tuborculiniquo négative, et qu'il ait présenté une angine érythémateuse ou herpétique quelques jours avant l'éruption.

En réalité, comme nous l'avons dit avec, le Pr Chauffard, «l'étiologie de l'érythème noueux est une question d'espèces ; chaque cas particulier doit être étudié on lui-même, abstraction faite de toute présomption théorique. » La difficulté. c'est qu'il y a do nombreux cas d'E. N. survenant isolément, sans angine, avec des signes douteux debacillose. mais laissant les malade* anémiés et débilités. Le médecin ne doit pas, dans ces cas, sous prétexte que l'E. N. peut être saisonnier, contagieux et épidémique, considérer que son malade ne

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vient pas de présenter des embolies sous-dermiques de quelques bacilles de Koch.

En se plaçant au point de vue théorique, on peut toujours considérer, avec Brocq, l'érythème noueux comme un syndrome. Tantôt il révèle une maladie aiguë autonome, tantôt il est secondaire à une autre maladie ou même à une intoxication. Mais cette manière de voir, justifiée par la pathologie générale actuelle, justifiée quand l'E. N. revêt une symptomatologie particulière, comme l'E. N. de la méningococcie. devient singulièrement schématique quand, devant le même tableau clinique de l'E. N. banal, le médecin doit se décider entre une origine ou une autre. De la syphilis, sous nos climats, relèvent certainement quelques cas. Mais comment départir la tuberculose et l'E. N. primitif ? Il faut espérer que des recherches expérimentales en série — comme celles de Massini qui a trouvé un spirochète dans un cas de ce genre — permettront de trouver l'agent pathogène de la maladie de Trousseau et de caractériser ainsi en clinique les cas qui en relèvent. Jusqu'à plus ample informé, nous devrons rester sur une prudente réserve, ne pas oublier les profondes . affinités de l'érythème noueux avec, la tuberculose et en pratique y penser toujours lorsqu'il s'agira d'assister un convalescent d'érythème noueux qui paraîtra se mal immuniser contre la tuberculose.

ART. 27231.

PRESCRIPTIONS ET FORMULES

Recherches récentes sur la ehorée et traitements récents. — I .a chorée do Sydenham, autrefois rangée parmi les névioses,est considérée maintenant comme une maladie infectieuse du sxstème nerveux central dont l'agent reste à déterminer.

La ponction lombaire a été étudiée dans lachorée, tant pour élucider sa pathogénie que pour combattre ses symptémos. D'une étude du Dr Taillens, présentée à la Société do pédiatrie de Taris le 20 juin 1922, il nssoit que l'étude du liquide céphalo-rachidien n'est guère susceptible d'apporter quelque lumière nouvelle sur le nature de l'infection, et que la ponction lombaire ne constitue point, davantage une nouvelle thérapeutique contre l'évolution de la maladie. Cotte \oio semble devoir être délaissée.

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Un essai thérapeutique de tout autre nature : le fuilpnvnl pur le beurre arsenical, semble,par contre,mériter l'attention.

L'arsenic sous tous ses formes est un ancien remède de la ehorée. A tous ses modes d.-i préparation : liquaur dp Fowler, cacodylate do soude, novarsénobenzol, Comby préfère la liqueur de Boudin (solution d'acidj arsénieux a 1 p. 100O) qu'il administre à dose* croissantes puis décroissantes de 5 à 30 grammes, et retour à 5 grammes (dans un julep gommeux). Malheureusement, la liqueur de Boudin n'est pas toujours bien tolérée, même associée au régime lacté, surtout aux hautes doses. C'est ce qui a déterminé le P 1' Weil (de Lyon) à associer l'acide arsénieux à du sel et à l'incorporer à un corps gras agréable, le beurre.

La préparation du beurre arsenical est exposée dans la thèse de Lévy (Lyon 1899) :

« On prend une quantité connue d'acide arsénieux. celle qui sera administrée durant Je cours du traitement, soit 0 gr. 18. On l'additionne de chlorure de sodium en quantité telle que 0 gr. 10 de ce corps correspondent à 0 gr. 005 d'acide arsénieux. Dans le cas particulier, on additionnera donc 0 gr. 18 d'acide arsénieux de 3 gr. rôO de chlorure de sodium, et on aura un mélange du poids de 3 gr. 78. Ce mélange sera intime et uniforme.

« Le mélange étant fait dans la proportion indiquée. 0 gr. 005 d'acide arsénieux correspondent à 0 gr. 10,5 du mélange. Comme les doses du principe actif sont successivement de 5, 10, 15, 20, 25, 30 milligrammes et qu'elles redescendent par une courbe analogue à 5 milligrammes, on pèsera successivement 105, 210, 315, 420, 525, 630 milligr. du mélange, puis on descendra à 105 milligr. Chacune de ces quantités du mélange sera triturée en temps voulu dans 10 gr. de beurre frais ... Le beurre arsenical ainsi préparé est donné étendu sur du pain, sous forme de tartines, et il est accepté par les enfants avec la plus grande facilité ».

Le médicament doit être administré au cours ou à-la fin du repas.

Weill et Lévy donnent la dose en une seule fois, tous les deux jours : le Dr de Vaugiraud qui a expérimenté avec succès la méthode de Weil (/. des Si. méd. de Lille, 25 juin 1922) divise la dose en deux prises, mais l'administre quotidiennement.

Ces auteurs se louent des résultats : le beurre arsenical réalise une médication antichoréique efficace, bien tolérée par l'organisme sans régime spécial et dont l'effet est rapide sur l'état général. Son emploi semble particulièrement indi-

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que dans les ehorées survenant sur des terrains suspects de syphilis.

La médication salicylique înlraveintuse. — Ilerlzfeld a expérimenté les injections intra-veineuses de salicylate de soude dans les manifestations rhumatismales. 11 se sert d'une solution contenant 17.5 % de salicylate de soude, il injecte une ampoule de -4 ce. (soit 0,70 de salicylate) tous les jours ou tous les deux jours. Les résultats, excellents dans les formes aiguës ou subaiguës, ont été moins probants dans les formes chroniques. La méthode mérite d'être envisagée dans les cas rebelles et dans ceux d'intolérance par la voie stomacale (.1/. Med. Woeh, 19 mai 1922.)

Traitement des arthrites chroniques déformantes par Je scmfrc (I,r MEYER-BISCH, do Coettingue, Klin. Wocl/., 18 mars 1922). — Deux solutions huileuses : faible à OJO p. 100 ; forte à 1 p. 100, on tàte la susceptibilité du malade par une injection de 5 ce. de la solution faible dans la région fessière. 11 peut se produire des phénomènes réactionnels plus ou moins graves, selon les sujets. Si la température ne dépasse pas 38°, on fait,huit jours après, une nouvelle injection de 2 à 5 centimètres cubes de solution forte. Une semaine après et la semaine suivante, injection de 5 centimètres cubes de solution faible.

Dans les cas moyens, ces quatre injections sont suffisantes. Dans les cas graves ou à localisations multiples, faire une cinquième injection de solution forte et une sixième, septième et huitième injection de solution faible. Interrompre trois mois et reprendre ensuite. (Gaz. deshôp. 15 juillet 1922.)

MÉLANGES SCIENTIFIQUES

ART. 27232. Rhumatisme articulaire aigu et affections rhumatismales.— Le D 1' Cambresier (1) résume et discute une série de travaux étrangers, avec idées parfois très nouvelles, sur l'étiologie, les formes et le traitement du rhumatisme articulaire aigu.

1° Etiologie. —■ Certains cas cliniques plaident, d'après Fedelli, en faveur de la contagiosité. Le rôle des lésions amygdaliennes comme porte d'entrée de l'infection rhumatismale semble démontré, du moins chez l'enfant. L'ablation des amygdales hypertrophiées constit ue la meilleure prophylaxie.

(1) Archives Médicales Belges, 22 août 1922.

( 795 ) ART. 27232

Chez l'adulte, le rôle des lésions dentaires paraît prépondérant comme porte d'entrée.

A Philadelphie, la mortalité par rhumatisme articulaire aigu varierait de 4 à 6 pour 100.000 habitants. Mais les malades atteints par ces formes graves seraient surtout des enfants de cinq à quinze ans.

L'injection de sérum antistroptococcique réussit dans divers cas de rhumatisme articulaire aigu grave.

LTn cas de rhumatisme articulaire aigu sembla certainement secondaire à une otite moyenne.

Un autre se compliqua d'appendicite qui céda par le traitement anti-rhumatismal.

2° Formes rares. — Comme formes rares et anormales, sont signalées :

a) Des localisations aux muscles, à l'articulation sacro-iliaque, aux articulations soit intorvétebrales, soit costovertébrales inférieures, au périoste :

h) une atteinte progressive des deux articulations coxofémorales ;

c) Une polyarthrite succédant souvent à une dysenterie ou à un catarrhe intestinal marquant la porte d'entrée. Elle se différencie du rhumatisme ordinaire par son évolution subaiguë, par une exsudation intense sans grande réaction, par l'absence de lésions cardiaques, par l'atteinte des conjonctives et, de l'urèthre, par l'inefficacité des salicylates ;

d) Une prétendue spiroehétose articulaire caractérisée par des polyarthrites avec conjonctivite et uréthritc.mais où le spirochète fut vainement recherché.

Comme signe différentiel entre le rhumatisme articulaire aigu grave et les pseudo-rhumatismes infectieux, Herbert insiste sur le syndrome de la mâchoire et du cou. L'atteinte plus ou moins accentuée de l'articulation temporo-maxillaire, de l'articulation occipito-atlantoidionne, de celle des premières vertèbres cervicales,ne manque guère dans les arthrites infectieuses de la blennorrhagie, de la dysenterie, etc. Elle manque dans les formes franches aiguës.

Traitement. — Le salicylate à doses fortes et longtemps prolongées n'échoue guère dans le rhumatisme franc et guérit sans récidives.

L'emploi du salicylate par voie intraveineuse est quelquefois justifié, mais seulement dans les cas graves d'atteintes endocardiques ou cérébrales.

Le sublimé, les injections sous-cutanées d'aspirine, phénacétine, antipyrine au voisinage des articulations atteintes ont donné des résultats encourageants, mais sont à l'étude.

D 1' A.-F. PLICQUE.

ART. 272 '3 ( 796 )

ART. 27233. Les arthrites chroniques déformantes.

— Les conceptions actuellement en faveur aux Etats-Unis et en Angleterre sur F étiologie de ces arthrites paraissent rendre la thérapeutique beaucoup plus efficace.

Ces conceptions admettent, avant tout, le rôle de quelque foyer infectieux, presque toujours latent,unique ou multiple, ordinairement situé dans un tissu en communication avec la peau ou avec une muqueuse, entraînant une réaction ganglionnaire d'ailleurs faible en certains cas.

Sur 411 malades, Billinger, Coleman et Hibbs (1) trouvèrent chez 380 ce foyer initial dont la suppression produisit les meilleurs résultats.

Ce foyer initial siégeait dans l'immense majorité des cas au niveau, soit des dents, soit des amygdales, soit des deux à la fois. Les sinus de la face, les organes génitaux et urinaires plus rarement les bronches, la vésicule biliaire, l'intestin, peuvent également fournir cette focal infection.

Buckley (2) recommande toujours d'éliminer par le diagnostic différentiel les arthrites de la tuberculose, de la syphilis, de la pneumocoeeio.

Le rôle de la blennorrhagie est quelquefois difficile à préciser surtout chez la femme. La participation des gaines tendineuses et des fascia est un signe en faveur d'une arthrite gonococcique. A la gonococcie latente paraissent appartenir la plupart des cas où on ne peut déceler aucun autre foyer local.

Mais, dans 95 % des arthrites déformantes, c'est au niveau des dents ou du pharynx ou du nasopharynx que se trouve le foyer à supprimer.

On se défiera non seulement des dents cariées mais des racines laissées parfois comme support d'un appareil prothetique, des dents coiffées d'une capsule d'or. Le traitement conservateur reste presque toujours inefficace. L'extraction s'impose pour enrayer l'arthrite déformante. Dans le cas de lésions multidentaires, jamais on n'extrayera plus de deux ou trois dents en une seule séance. Au delà, on risque la résorption par les plaies gingivales de matière septique en quantité trop forte. Buckley rapporte le fait d'une arthrite déformante légère. Plusieurs dents furent extraites en une seule opération. L'arthrite prit par l'infection massive une marche aiguë et aboutit à l'infirmité complète. L'administration préalable de vaccins appropriés (trois ou quatre doses) reste utile avant toute extraction dentaire.

La pyorrhée alvéolaire joue aussi un rôle fréquent. Lorsqu'elle est superficielle, on peut la traiter sans sacrifice des

(1) Journal o[ llw médical Amcriciln association, 15 avril 1922.

(2) The Praeliliuner (London), juin 1922.

( 797 ) ART. 27233

dents. Mais il faut vérifier, parla radiographie, l'état de cellesci et de leurs racines surtout au niveau des dents dévitalisées toujours fort suspectes.

Au côté du pharynx, les amygdales hypertrophiées doivent être regardées comme un loyer septique. Mais on n'oubliera point que de petites amygdales, cachées dans leur loge derrière les piliers, peuvent également être infectieuses. En les pressant avec le doigt contre l'angle de la mâchoire, on fait assez fréquemment sourdre de leurs cryptes des détritus purulents. Lorsqu'une de ces infections des amygdales, grosses ou petites, accompagne l'arthrite déformante, il faut pratiquer non le guillotinage, mais l'énucléation, seule efficace, des amygdales.

Les granulations pharyngées peuvent également constituer le point de départ infectieux. On les détruira au galvanocautère en les recherchant toutes avec soin.

L'examen du nez, du sinus maxillaire, du sinus frontal montrera, dans certains cas d'arthrites déformantes, le point de départ septique. On n'oubliera pas le sinus sphénoïdal, assez fréquemment en cause.

La blennorrhagie, avec ses localisations multiples et parfois difficiles à dépister, constitue ensuite la cause la plus fréquente.

Les foyers d'origine gastro-intestinale (estomac,,intestin, appendice, vésicule biliaire) sont plus rares. Ils coïncident souvent avec des lésions dentaires ou pharyngées qui, sans doute même, leur servirent de point de départ. Dans un cas d'arthrite déformante, non améliorée par le traitement des dents et des amygdales, l'intervention chirurgicale supprimant une cholécystite calculeuse amena la guérison.

Les microbes causant ces arthrites déformantes semblent presque toujours des streptocoques, d'espèces extrêmement variées. Les auto-vaccins donnent de bons résultats. Us constituent une excellente ressource lorsque la suppression complète du foyer infectieux n'est point possible ou n'amène pas la guérison. Ils peuvent même aider à l'effet rapide après la suppression.

On débutera par des doses faibles,en surveillant la température, les réactions locales et générales.

En raison de la variabilité des espèces streptococciques, les stocks vaccins sont plus infidèles dans leur résultat.

Le staphylocoque blanc de Fépiderme peut également jouer un rôle. Crowe, dans 143 cas chroniques utilisa avec succès le vaccin de ce staphylocoque.

Dans plusieurs cas rebelles soit au traitement du foyer local,soit au vaccin, Buckley vit l'adjonction de préparations thyroïdiennes à faible dose déclancher l'effet thérapeutique.

Comme autres médicaments, le traitement au début se

ART. 27233 ( 798 )

I approchera de celui des affections fébriles et débilitantes.

II rappellera celui d'une tuberculose commençante. L'huile de l'oie do moi ne, la créosote, le gaïacol, les toniques, l'aiscnic. les hypophosphites. offrent une réelle utilité.

Le for contre-indiqué dans la tuberculose, trouve sa place au cas d'arthrites défoimantes. On le prescrira surtout sous l'orme d'iodure de fer.

L'aspirine soulage bien la douleur mais expose à l'usage habituel, ce qui devient un sérieux inconvénient. Les préparations salicylées se montrent beaucoup moins actives.

Les moyens externes : liniments au salicylate ou à la belladone, applications chaudes, offrent contre la douleur une ressource préférable aux analgésiques internes.

Petren regarde la mobilisation passive comme un bon moyen de supprimer les douleurs ; colles-ci, en effet, tiennent surtout aux contractures qui disparaissent assez vite par la mobilisation. On ne l'emploiera qu'avec prudence tant que dure la période subaiguë.

Aux périodes avancées les ioduros, en particulier sous forme de combinaison organique, deviennent le principal médicament.

L'association de la tbiosinamine aux ioduros se montre utile, surtout en cas de fibrosife périarticulaire. Mais l'irritation gaskro-intestinale, la fatigue nerveuse, la rupture de cicatrices récentes et, fragiles sont à craindre par la tbiosinamine quand son emploi n'est point très modéré comme doses et très surveillée.

Les préparations externes d'iode et d'iodiques sont utiles à condition d'être aisément ab;.orbables et pas trop irritantes pour la peau.

Une alimentation facile à digérer et nourrissante sous un petit volume est utile. Ni l'excès d'acide uriqùe, ni les troubles du métabolisme ne semblent à Buckley jouer un rôle. Les stimulants de l'appétit, les eupeptiques sont fréquemment utiles. L'alcool est nuisible mais la bière même un peu forte réussit fréquemment.

Le changement de climat est inutile si l'habitation du malade est saine et confortable. C'est surtout en cas de fibrosite périarticulaire que les climats mous et humides, le sol argileux ou marécageux, le bord de la mer, augmentent les lésions et exigent un déplacement.

Le séjour fort, à Ja mode et coûteux de l'Egypte ne donne pas les résultats attendus. Non seulement l'arthrite déformante se retrouve assez souvent sur les momies égyptiennes mais la région de Louqsor, bien que dépourvue de pluie, olfre en nombre les cas de cette affection.

L'électricité (sauf l'ionisation par la méthode et avec

( 799 )• ART. 27234

la technique de Leduc en introduisant l'iodure de sodium) est peu efficace.

Le massage combat bien, dans les formes chroniques,les atrophies musculaires, les raideurs n'allant point encore jusqu'à l'ankylose. Il stimule l'absorption locale et la nutrition.

Dans toutes les arthrites déformantes sans accidents aigus ou subaigus, les bains et douches d'eau minérale, les applications de boue, l'air chaud employé localement et non par bain général sont d'excellents palliatifs. Plombières est particulièrement indiqué dans le cas de stase intestinale et dans les formes à fibrosite.

Toutes les eaux diurétiques et radioactives sont utiles pour l'élimination des toxines infectieuses. Les eaux ferru gineuses combattent bien la faiblesse générale et l'anémie.

Dr A.-F. PLICQUE.

ART. 27234. Rhumatisme chronique des enfants. Infection et dystrophie osseuse. — Le rhumatisme chronique estrare chez l'enfant dans ses formes graves et cachectisantes. Il est assez commun dans ses formes atténuées et néanmoins fort pénibles.

Pour Fétiologie, le froid, l'humidité, le climat, l'insalubrité de l'habitation, la misère, ont un rôle prédisposant net et peuvent fournir des indications soit thérapeutiques, soit prophylactiques.

Mais le point capital, bien discuté par MM. Nobécourt et Nadal (l),est de discerner la part étiologique 1° des infections diverses ; 2° des troubles endocriniens.

Parmi les infections (en dehors de la blennorrhagie, de la tuberculose, de la syphilis), peuvent intervenir les infections de la bouche, du pharynx et surtout du cavum (grosses amygdales, végétations adénoïdes infectées), les troubles gastriques ou intestinaux prolongés agissant par auto-intoxication ou auto-infection.

Commes troubles endocriniens, le rôle prépondérant et de beaucoup appartient à l'insuffisance du corps thyroïde. Mais Hutinel incrimine aussi les capsules surrénales, l'hypophyse ou les glandes génitales.

Les troubles de plusieurs glandes peuvent s'associer. De même s'associent assez fréquemment les facteurs infectieux et endocriniens.

Comme traitement,on cherchera et supprimera d'abord la cause infectieuse. La vulvovaginite blennorrhagique en particulier n'est point rare chez les fillettes.

Le soufre (injections intramusculaires correspondant chacune à trois centimètres cubes d'huile soufrée) entraîna,

(1) La Pédiatrie pratique, 15 février 1922.

ART. 27235 ( 800 )

chez une enfant de quatorze ans, des réactions articulaires et surtout locales au point injecté beaucoup trop vives.

Le salicylate de soude" calme les douleurs,mais sans agir SUT les fluxions articulaires.

Les injections vaccinantes (neuf injections sous-cutanées de 0,5 à 2 cent, cubes de stock-vaccin antigonocoecique, chez la fillette de quatorze ans, en six semaines),diminuèrent beaucoup l'inflammation locale, permirent de commencer, le massage et la mobilisation progressive. Ce stock-vaccin renfermait cinq cent millions de germes par cent. cube.

Les applications chaudes d'antiphlogistine eurent un très, bon effet local.

Le traitement mixte endocrinien, associé aux moyens précédents, parut contribuer beaucoup au résultat très favorable.

Dans l'incertitude du trouble fonctionnel glandulaire prédominant, on donna, chaque jour, pendant un mois, 10 centigrammes poudre corps thyroiide, 15 centigrammes poudre hypophyse totale et 15 centigrammes poudre de surrénale (fillette de quatorze ans).

La guérison presque complète fut d'autant plus remarquable que persistait, bien que très améliorée pai les attouchements au permanganate de potasse et au protargol, la vulvovaginite, cause initiale des arthrites.

Dr A.-F. PLICQUE.

ART. 27235. Traitementde la névralgie faciale essentielle par les injections neurolytiques. — Ce nouveau traitement parvient-il à supprimer les crises les plus tenaces et les plus atroces ? La chirurgie, comme le croit Sicard, a-t-elle perdu ses droits sur les troncs oubranches nerveuses de la cinquième paire ? En discutant bien les indications, en observant une technique appropriée, le Dr de Biuek(l) regarde cette cure neurolytique dans le tic douloureux delà face comme une des plus importantes acquisitions thérapeutiques depuis le début du siècle.

I. Indications. — Le point capital est de réserver le traitement neurolytique aux névralgies essentielles et primitives.

Le traitement est non seulement inefficace mais- mal toléré dans les névralgies symptomatiques ressortissant à une sinusite, à une carie dentaire, à une néoplasie bacillaire, syphilitique ou cancéreuse, à toute compression des troncs du trijumeau lors de leur sortie du crâne.

On doit songer également au diabète (cause assez commune), à l'impaludisme, surtout en cas de séjour dans des pays exo(1)

exo(1) Médical, 1922, n° 4.

( 801 ) ART. 27235

tiques, aux manifestations paludéennes plus graves que les nôtres et même à la blennorrhée ainsi qu'à l'insuffisance thyroïdienne. On éliminera ces névralgies symptomatiques en recherchant les quatre notions bien indiquées par Sicard :

1° Toute névralgie faciale qui, non traitée chirurgicalement ou par les injections neurolytiques locales, s'accompagne d'anesthésie cutanée ou muqueuse, n'est pas une névralgie faciale essentielle.

2° Toute névralgie faciale qui, antérieurement à toute intervention, présente des signes associés d'excitation ou de paralysie d'autres nerfs crâniens, n'est pas une névralgie essentielle. (Il faut excepter,bien entendu,l'hyperkinésie du nerf facial au moment de la crise.)

3° Toute névralgie faciale qui, d'emblée, dès son apparition ou même très rapidement après son début, intéresse les trois branches du trijumeau, n'est pas une névralgie essentielle.

4° Toute névralgie faciale qui est bilatérale, n'est pas — dans la très grande majorité des cas — une névralgie essentielle.

La méthode échoue évidemment chez les psychasthéniques, obsédés, chez lesquels la cure perpétuera et entretiendra Fidée fixe corticale. Ces neurasthéniques constitutionnels qui font la terreur des spécialistes, sont des mentaux chez lesquels toute intervention constitue une aggravation (topoalgies, algies centrales, cénesthopathies).

L'échec de l'aconitine ou des analgésiques, les rechutes après un succès temporaire par ces médicaments, l'intensité des douleurs amenant, par crainte des crises, les malades à ne presque plus manger, à garder un mutisme absolu, à éviter toute lotion sur le visage,justifient, de même que se justifiaient les interventions chirurgicales, le traitement énergique et délicat des injections neurolytiques.

2° Technique. — La difficulté consiste à toucher réellement le nerf. Même avec des notions anatomiques très précises, même après examen-réitéré d'un crâne, même après essais multiples et vérifiés sur le cadavre, il faut un long apprentissage pour atteindre Sûrement le nerf maxillaire supérieur ou inférieur à leur sortie du crâne.

Il importe d'opérer sur un sujet non chloroformé. Ses sensations fournissent le meilleur contrôle. Il suffit de le prévenir, avant d'enfoncer l'aiguille, qu'il devra déclarer, par un signe quelconque, le moment précis où il éprouvera les irradiations douloureuses analogues à celles qu'il ressent lors de ses crises spontanées.

C'est alors seulement, avec la certitude de toucher par la pointe le trou même du nerf que sera poussée l'injection.

ART. 27215 ( 802 )

L es voies d'accès soit au trou grand rond, soit au trou ovale sont décrits avec des détails nombreux et précis qu'il faut lire in extenso.

lies injections neurolytiques faîtes prudemment sont inoffensives. Cependant un opérateur inexpérimenté pourrait pénétrer dans le crâne vers le ganglion de Gasser et son voisinage dangereux (injections trop profondes et trop obliques).

Il pourrait déterminer une paralysie faciale en vidant sa seringue à deux centimètres et non à quatre centimètres et demi de profondeur.

Quant à l'accès du trou mentonnier, il n'offre d'autre difficulté que son étroitesse. Les injections à ce niveau sont rarement utiles, même en cas de névralgie inférieure. Presque toujours, en effet, cette névralgie inférieure ne se limite pas au nerf dentaire, mais elle intéresse aussi le nerf lingual qu'on ne peut atteindre qu'à sa sortie du crâne.

L'injection dans le canal sous-orbitaire peut trouver plus fréquemment son indication. Ce canal est fortement oblique en haut en arrière et en dehors (Lévy). Son plafond est une lamelle osseuse fragile qu'il faut respecter. L'aiguille fine doit pénétrer dans le canal jusqu'à un centimètre et demi, ce dont on s'aperçoit par la fixité et par le peu de jeu qu'il est dès lors possible d'imprimer au pavillon de l'aiguille. On peut au début essayer une injection périphérique au niveau soit du trou mentonnier. soit du trou sus-orbitaire. Mais en cas d'insuccès ou de rechute rapide.il faut recourir à la voie profonde vers la base du crâne. Les liquides neurolytiques proposés furent :

L'alcool mentholé à un demi pour cent, avec ou sans novococaïne, La glycérine phéniquée à 40 %, L'acide osmique, Le chloroforme.

Le Dr de Bluck se borna aux deux premier car, après injection touchant le nerf soit avec l'un soit par l'autre liquide, il obtint des résultats parfaits.

La durée de l'accalmie varie de trois mois à un an.

Dans certains cas le résultat fut encore plus durable et se maintient depuis deux ans et miême trois ans et demi.

Les risques sont infiniment moindres qu'avec l'intervention chirurgicale et rétrogassérienne, la seule vraiment efficace.

Dr A.-F. PLICQLE.

( 803 ) ART. 27236

ART. 27236. Les endocardites de la ehorée. — La

ehorée (et ce fait établit ses relations étiologiques avec le rhumatisme articulaire aigu) se complique de cardiopathies dans presque la moitié des cas (42 % d'après Hutinel et Babonneix).

Le Pr Nobécourt (i ) regarde la ehorée comme une méningoencéphalite légère, curable, causée par une infection dont le germe est, de même que pour le rhumatisme, inconnu. Il montre que l'endocardite de la ehorée, généralement bénigne,plus bénigne que dans le rhumatisme,n'aggrave pas le pronostic immédiat. Mais elle modifie le pronostic éloigné puisqu'une cardiopathie, généralement bénigne elle aussi, mais parfois sérieuse, peut survivre à la disparition des mouvements désordonnés et atypiques.

L'endocardite débute et reste insidieuse sans troubles généraux presque sans fièvre. Elle ne se reconnaît guère, que par les signes physiques. Elle frappe surtout la valvule mitrale (assourdissement, puis enrouement, puis souffle au premier bruit).

La valvule aortique peut se trouver atteinte simultanément (un quart environ des cas).

La myocardite reste assez rare, de même que la péricardite. Cependant, dans certaines formes sévères, l'endocarde, le péricarde et le myocarde sont simultanément touchés.

Les endocardites ulcéreuses et végétantes, dites malignes, se voient surtout dans les ch orées graves qui se terminent généralement par la mort. Leur évolution est fort insidieuse. Seules, les embolies, en particulier l'embolie cérébrale avec ramollissement, font soupçonner les végétations valvulaires.

Le rhumatisme avec arthropathies frustes accompagne souvent la ehorée (deux tiers des cas) et peut jouer un rôle dans la production de l'endocardite.

La coïncidence de scarlatine, d'infections pharyngées ou gonococciques est moins fréquente, mais possible.

L'hérédosyphilis ne semble pas jouer un rôle étiologique direct soit pour la ehorée soit pour les complications cardiaques. Mais elle peut devenir un facteur prédisposant ou tout au moins augmente la gravité de la ehorée.

La prophylaxie est difficile. Le salicylate de soude n'influence pas et ne prévient pas les cardiopathies de la ehorée, pas plus d'ailleurs que celles du rhumatisme.

De même, les médications classiques de la ehorée, les arsenicaux, ou Yantipyrine, n'ont aucune action empêchante sur le développement d'une endocardite.

On se défiera toujours de la bénignité apparente des cardiopathies. Quand une endocardite se développe au cours de

<1) La Pédiatrie Pratique. 5 et 12 juillet 1922.

ART.27237 ( 804 )

la ehorée, il faut continuer le traitement de celle-ci. Le plus souvent, il n'y a pas de thérapeutique cardiaque à instituer, car l'endocardite évolue d'une façon simple, sans troubles généraux, fonctionnels ou subjectifs.

S'il se produit des troubles cardiaques, on prescrira les traitements qui, d'une façon générale, conviennent aux cardiopathies aiguës.

Après la phase aiguë, on surveillera le coeur comme après une endocardite rhumatismale.

Dr A.-F. PLICQUE.

ART. 17237.

Le professeur Rénon (i863-1922)

La mort prématurée du professeur Rénon n'a pas seulement affligé ses élèves, ses nombreux amis, elle a sincèrement ému tous ceux qui ont pu suivre sa belle carrière et apprécier les remarquables qualités de l'homme et du médecin.

Dès le début de ses études, il se fit remarquer par son ardeur au travail, par son esprit curieux, avide de toutes les nouveautés. Interne des hôpitaux au commencement de l'année 1889, il consacra sa thèse à l'étude de Faspergillose qui appela déjà l'attention sur lui. Il fut nommé médecin des hôpitaux en 1897, alors qu'il était encore chef de clinique à l'Hôtel-Dieu, puis il arriva en 1901 à l'agrégation.

Il fut un des meilleurs élèves de Dieulafoy, auquel il était profondément attaché et qu'avec son maître et ami Widal, il soigna jusqu'à sa mort avec le plus touchant dévouement.

I! compléta son instruction médicale par de solides études à l'Institut Pasteur et dès 1896 il lit admis à h Société de Biologie dont il devint plus tard un vice-président. Membre de la Société de thérapeutique, il fut appelé à la présider en 1919. Il était membrp de la Commission permanente de préservation contre la tuberculose et de la Commission du Codex, dont il suivait les séances avec une régularité exemplaire, malgré ses nombreuses occupations.

Thjrapeute convaincu, Rénon ne se contentait pas de décrire les maladies, d'en rechercher la pathogénie par Fex-

( 805 ) ART.27237

périmentation il s'appliquait consciencieusement à les traiter et il était toujours à la recherche des progrès réalisés dans l'art de guérir, dans notre pays ou à l'étranger. Aussi la thérapeutique lui doit-elle plusieurs acquisitions précieuses : il fit connaître en France Y aspirine, il fut un des plus fervents initiateurs de la diète hydrique clans l'urémie, de la médication hypophysaire, du traitement de Yanéirie pemici-euse par la radiothérapie et la radiumtkérapie, etc.

Il s'appliquait même à faire de la thérapeutique sociale, comme en témoigne son premier volume : Maladies populaires (maladies vénériennes, alcoolisme, tuberculose), vaste et belle étude médico-sociale, dont la première édition, enlevée en quelques mois,lui valut, dès cette époque, une légitime notoriété, que confirmèrent ses recherches sur la tuberculose, sur diverses affections du en UT et des vaisseaux, ainsi que les intéressants vo'ume qu'il publia successivement : Conférences pratiques sur les maladies du coeur et des poumons. Diagnostic précoce de la tuberculose, Traitement scientifique pratique de la tuberculose pulmonaire. Ces divers travaux lui assurèrent une maîtrise incontestée.

Son affabilité, sa correction professionnelle, sa courtoisie, contribuèrent d'ailleurs puissamment, à son succès dans la clientèle.

La guerre lui apporta une cruelle épreuve : son fils, brillant officier de marine, fut très grièvement blessé, il eut la joie de le voir guérir, mais au prix d'une grave mutilation.

En 1921, Rénon fut nommé, à quelques mois d'intervalle, membre de l'Académie de médecine et professeur à la Faculté de médecine.

C'était le juste couronnement de sa vie laborieuse, la réalisation d'un rêve longtemps poursuivi, car il avait la passion de l'enseignement.

Par une cruelle ironie du sort, la maladie vint le frapper au moment où il venait de prendre possession de sa chaire. Comme Gouget, il a succombé en arrivant au but, après de longs efforts. Le Comité scientifique du Journal de médecine et de chirurgie pratiques s'associe trè> vivement à la douleur de tous les siens ; il prie Madame Rénon, sa digne et courageuse compagne, d'agréer l'expression de sa respectueuse sympathie et de tous ses regrets.

A. S.

ART. 27239 ( 806 )

BIBLIOGRAPHIE

ART. 27238. Le Radium en gynécologie, par A. SIREDEY, de l'Académie de médecine, et J. GAGEY, assistant de radiumthérapie à l'hôpital Saint-Antoine (1).

La perturbation profonde apportée dans l'orientation de la thérapeutique gynécologique par l'application du radium et des rayons X, et dont les divers récents Congrès ont répandu l'écho, appelait une mise au point dont pût s'inspirer la pratique journalière. On ne pouvait la souhaiter meilleure que celle due à la collaboration d'un maître incontesté de la pathologie féminine et d'un technicien des rayons, versé dans la pratique de leurs derniers progrès.

Les auteurs exposent tout d'abord les données acquises sur le radium, la radio-activité et les conditions générales de l'application du radium ; ils suivent,au niveau des tissus normaux et pathologiques l'effet des rayons « poisons antagonistes de la reproduction cellulaire », suivant l'expression de Regaud, avant d'aborder la partie capitale : leur applition dans ie traitement du cancer et des diverses lésions génitales féminines. Tous les médecins suivront avec intérêt les beaux résultats obtenus par les Dr 3 Siredey et Gagey dans le traitement du cancer du col et du cancer du corps, et tireront profit des enseignements qu'ils demandent aux faits pour fixer les indications respectives de la curiethérapie et de la chirurgie ou de l'association des deux méthodes dans les diverses formes du cancer utérin. Les derniers chapitres précisent la conduite à tenir dans les autres affections de l'appareil génital de la femme.

Le livre de Siredey et Gagey ne renseigne pas seulement avec une particulière autorité les praticiens sur le merveilleux moyen venu au service de la gynécologie modern-3 ; par les faits qu'il enregistre, et par les progrès qu'il fait pressentir, il ouvre un heureux champ à nos espoirs.

Alfred MIRANDE.

ART. 27239. Syphilis, paludisme, amibiase, par Paul RAVAUT, médecin de l'hôpital St-Louis (2).

Le cousinage de leurs germes autant que la parenté des médications qui leur conviennent ont fait réunir dans un

(1) Un vol. 250 pages. Collection de l'Actualité obst. et gyn. Expansion seientif. franc, rue du Cherche-Midi. Prix : 10 francs.

(2) Un vol. 210 pages. Masson et Cie, éditeurs Prix : 9 francs.

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même livre à M. Ravaut l'étude de ces trois infections : syphilis, paludisme, amibiase, et on se rend aisément compte en le lisant que les mêmes procédés d'étude clinique, et d'es- - prit thérapeutique conviennent à ces trois processus qui ont des liens si étroits de pathologie générale.

M. Ravaut s'attache à montrer le danger de la conception séduisante des cures de blanchiment ; il n'est point prudent de se fier à une stérilisation rarement obtenue et l'auteur insiste sur la nécessité des cures d'attaques en série et plus tard des cures d'entretien.

L'exposé, fait du point de vue purement clinique, ne s'embarrasse d'aucune documentation inutile ; les praticiens trouveront dans cef, ouvrage un guide sûr, écrit pour eux par un auteur dontla compétence,appuyée sur des travaux présents à toutes les mémoires, n'est plus à souligner.

A. M.

ART. 27240 VARIÉTÉS

— Association d'enseignement médical des hépilaux de Paris : Enseignement pratique d'oto-rhino-laryngologie (Hôpital Laënnee). — Le Dr Henri BOURGEOIS, chef de service, commencera, le mercredi 15 novembre, à 10 heures, une série de dix-sept leçons sur les maladies des fosses nasales, du rhino-pharynx et des sinus, avec la collaboration de MM. Ameuille, médecin des hôpitaux, Baldenweck et Le Mée, oto-rhino-laryngologistes des hôpitaux, Maingot, chef de labortoire de radiologie de l'hôpital Laënnee, André Bloch, Vernet, Tarneaud, assistants du service.

Le cours aura lieu les lundis, mercredis, vendredis, à 10 heures, et comprendra :

1° Une consultation expliquée, d'une heure, pendant laquelle les élèves assisteront à l'examen des malades nouveaux et seront exercésindividuellement aux techniques cliniques spéciales. 2° Une leçon théorique, les mêmes jours, à 11 heures. Les mardis, jeudis, samedis, les élèves pourront assister aux interventions pratiquées dans le service. Ils seront admis, sur leur demande à continuer à y travailler ultérieurement. Un certificat d'assiduité sera délivré aux auditeurs à la fin du cours.

S'inscrire à l'hôpital Laënnee auprès de M. André Bloch, assistant du service O.-R.-L. Droit d'inscription : 150 fr. 75 fr. pour les auditeurs des cours précédents).

— Enseignement oto-rhino-lanjngologiqne — Sous la direction de M. Georges LAURENS, chef de service oto-rhino-laryngologique et avec le concours de ses assistants MM. Hubert et Girard, le fonctionnement du service est organisé de la façon suivante à partir du 1er novembre 1922 :

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Consultations : mardi, jeudi, samedi, à 10 heures.

Opérations : vendredi à 10 heures.

Petites interventions : lundi et mercredi à 10 heures. Pansements : tous les matins à 9 h. 1 /2.

Enseignement : Deux cours cliniques seront faits à partir du mardi 14 novembre.

t. — Cours élémentaire à l'usage des médecins et des étudiants désirant acquérir les principes indispensables en oto-rhino-Iaryngologie ; ce cours commencera le mardi 14 novembre et finira le samedi 2 décembre.

Les leeons auront lieu les mardis, jeudis, samedis à 9 h.

Droit d'inscription : 60 fr.

II. — Cours de technique oto-rhino-laryngologique en trente leçons pour les médecins désirant se spécialiser. Ce cours commencera le mardi 5 décembre et continuera les mardis, jeudis, samedis à 9 h.

Droit d'inscription : 150 fr.

Le programme détaillé des cours est affiché dans le service.

Le nombre des places est limité à 10 dans chaque cours.

Se faire inscrire dans le service du Dr Georges Laurens. le matin, à l'hôpital Saint-Joseph, auprès des assistants.

— Enseignement clinique médical (Hôpital Broussais, 96, rue Didot). — M. le Dr H. Dufour fera.tous les vendredis/à 10 h. 1 /2, salle Delpech, des présentations de malades accompagnées de courtes conférences cliniques et thérapeutiques.

Tous les matins,enseignement des stagiaires. Première conférence Te vendredi 10 novembre 1922.

— Association d'enseignement médical des hôpitaux de Paris : Maladies des yeux. — le Dr A. CANTONNET, ophtalmologiste des hôpitaux fera le mardi 14 novembre 1922, les jeudis, samedis et mardis suivants, à 14 .. 1 /2 à l'hôpital Cochin une série de dix conférences d'ophtalmologie pratique pour les non-spécialistes. Présentation de malades. Projections. Elles sont gratuites. S'inscrire à l'avance à Cochin, directement ou par lettre.

Semblables séries en février-mars et en juin-juillet 1923.

Le jeudi 18 janvier 1923, à 10 h. 1 ,/2, commencera une série de 4 leçons sur la rééducation des strabiques.

Tous les mardis et jeudis, à 9 h. 1 /2 : Présentation d'affections oculaires courantes.

— Ecole pratique des Hautes-Etudes. (Laboratoire de Psychologie pathologique). — Le Dr Léon MAC-AULIFFE, directeur-adjoint commencera, lé jeudi 9 novembre, à la Sorbonne (amphithéâtre MUneEdwards) une série de conférences sur la Croissance.

Heure : 20 h. 30. Entrée : 17, rue de la Sorbonne. Les conférences consécutives auront lieu à la même heure et dans le même amphithéâtre le 23 novembre, le 7 et le 21 décembre.

Les amis du P* Ehlers, de Copenhague, à Pbecasioii de la remise à l'a Sorbonne, de son diplôme de Docteur honoris causa, lui offriront un banquet, le Dimanche 26 novembre, à 20 heures, dans les Salons de l'Union fnteralllée, 38, Fg Saint-Honorè. — Cotisations : 50 fri. — Adhésious : Docteur Carron de la Carrière, 2, Rue Lincoln, Ville.

Paul H.LucÀs-CHAjjpioNNiÈai L'Administrateur Gérant et Just LHTCAS-€H*MPI0NNI£»B

TOUGNAUD. Rédacteurs en «A*/..