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Titre : Journal de médecine et de chirurgie pratiques : à l'usage des médecins praticiens

Éditeur : Impr. de Plassan (Paris)

Éditeur : Impr. de DecourchantImpr. de Decourchant (Paris)

Éditeur : Impr. de Schneider et LangrandImpr. de Schneider et Langrand (Paris)

Éditeur : Impr. de CrapeletImpr. de Crapelet (Paris)

Éditeur : Impr. de Ch. LahureImpr. de Ch. Lahure (Paris)

Éditeur : [s.n.][s.n.] (Paris)

Éditeur : [s.n.][s.n.] (Neuilly-sur-Seine)

Éditeur : Expansion scientifique françaiseExpansion scientifique française (Paris)

Éditeur : Association des amis de Just-Lucas ChampionnièreAssociation des amis de Just-Lucas Championnière (Paris)

Date d'édition : 1919-12-10

Contributeur : Lucas-Championnière, Just (1803-1858). Directeur de publication

Contributeur : Chaillou, François-Hyppolyte (1809-18..). Directeur de publication

Contributeur : Lucas-Championnière, Just (1843-1913). Directeur de publication

Contributeur : Lucas-Championnière, Paul-Eugène (1845-1918). Directeur de publication

Contributeur : Lucas-Championnière, Paul-Henri. Directeur de publication

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb34348793z

Notice du catalogue : https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/cb34348793z/date

Type : texte

Type : publication en série imprimée

Langue : français

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Description : 10 décembre 1919

Description : 1919/12/10 (A90,T90,FASC23).

Droits : Consultable en ligne

Droits : Public domain

Identifiant : ark:/12148/bpt6k57371357

Source : Bibliothèque nationale de France

Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 17/01/2011

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Ce numéro est consacré à la Gynécologie.

TOME XG. — 10 DÉCEMBRE 1919. — 23°. Cahier.

JOURNAL .

DE MÉDECINE

.-.•■* . . tat

DE .. CHIRURGIE

. Ppatiques5 A L'USAGE DES MEDECINS PRATICIENS

FONDÉ EN 1830

Par LUCAS-CI1A1ÏPIONNIÊRE

CONTINUÉ (1870-1913)

Par Just LTJCÂS-CHAMPIONNIÈRË

Membre de l'Institut {Académie du Sciences)

Chirurgien honoraire de l'Hôtel-Meu

Membre de l'Académie de médecine

■;'■-, ■'.:, m (1870-1918)

Par Paul IrUCAS-CHAMPIOBnVIÈRE

ANCIHN INTERNE BBS HOPITAUX

';Doctear Paul-H, LUCAS-CHAMPIOpTCÉ&E.

JHSÊ LIÎCÀS-CHAMPIONNIPKEV * ..''

INTBHNB »BS HÔPITAUX _j ' ''î',"

Rédacteurs en chef'. "-''..s

CONSEIL SCIBNTÏPIQTTK S

DMttw A. SIBEDEÏ

Méaeçin ae l'hôpital Sami-Antoine.

";. PHtew E. SERGENT Médecin de l'hôpital de la Charité.

Dcetonr MÏCJHOK Chirurgien de l'hôpital Côchin

Docteur DElAGÏÈMIÈflE Chirurgien des hôpitaux du Mans.

Docteur Alfred MIHANDE Secrétaire de la rédaction.

90ME ANNEE

Le Journal publie chaque mois un cahier de 48 pages

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et les Colonies et i& dix-sept francs pour l'Etranger.

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TABLE DES MATIÈRES

CONTENUES DAN8 LA LIVRAISON DU 10 DÉCEMBRE 1919.

ART. 2625G.

Les métrites puerpérales, l'ai* le Dr A. SIREDEY.

ART. 26257.

Sur la stérilité utérine et son traitement, Par le Dr E. COUDERT.

ART. 26258.

traitement des métrites hémorrkagiques par la méthode de Delbcl (injections intra-utérines de chlorure

de zinc),

Piir J. LUCAS-CHAMPIOXNIÈRE.

ART. 26259.

1er'Congrès des associations des gynécologistes et

obstétriciens de langue française.

(Bruxelles 25 au 27 novembre 1919).

Parie Dr A..-F. PLICQUE.

MÉLANGES SCIENTIFIQUES. — ART. 26260. La morphinescopolamine en obstétrique. — ART. 26261. Les extraits hypophysairesen obstétrique et en gynécologie.

BIBLIOGRAPHIE. — ART. 26262. Traumatismes cranio-cérébraux. — ART. 26263. Une page de l'Histoire du Service de santé militaire. — ART. 26264. Le loyer du médecin.

VARIÉTÉS. ■—ART. 26265. Cours de perfectionnement ; Conférences de pathologie infantile ; orthopédie indispensable aux praticiens ; recensement des compétences des médecins de complément.

i 881 )

ART. 26256

]A partir du numéro du 10 Janvier 1920, et pour répondre <ai désir d'un grand nombre de nos Lecteurs, il sera publié, dans chaque numéro, un petit article résumantles idées actuelles sur le traitement des divers syndromes morbides-, sous la rubrique-«. Thérapeutique appliquée ».

N. de la R.

ART. 26256.

Les métrites puerpérales,

Par le-D' A. SIREDEY.

1

Les formes graves de l'infection puerpérale sont devenues rares depuis que l'asepsie préside; aux accouchements, et même aux avortements. Elles étaient dues, le plus souvent, à des germes d'une extrême virulence, apportés du dehors par les mains des médecins ou des sages-femmes, par les instruments ou par des objets de pansement. Mais si l'on arrive par des soins minutieux à protéger les femmes contre les infections exogènes,' de beaucoup les plus graves,-il est plus difficile de les mettre absolument à l'abri des innombrables germes qui pullulent dans les premières voies génitales, comme dans toutes les cavités ouvertes. Ce sont, pour la plupart de simples saprophytes, à peu près inoffensifs, mais on y rencontre aussi des microbes pathogènes : coli-bacilles,pneumocoques, staphylocoques éfc même des streptocoques dont un séjour prolongé dans le vagin a atténué la virulence. Néanmoins, ils peuvent envahir la cavité utérine,' et ils trouvent sur sa muqueuse cruentée, dans les caillots de sang qui y sont quelquefois retenus, des conditions éminemment favorables à leur développement, en même temps que les vaisseaux sanguins, plus ou moins ouverts, les lymphatiques dilatés, facilitent leur pénétration dans la profondeur des tissus et leur dissémination dans l'organisme.

Il en résulte des métrites de gravité variable, d'après la

J. DE MiD., 10 DÉCEMBRE 1919.

12 — 1

ART.26256 ( 882 )

malignité des germes envahisseurs et la résistance de l'utérus et des annexes, proportionnée dans une certaine mesure au temps qui s'est écoulé depuis l'accouchement.

C'est ainsi qu'à côté des formes graves de l'infection puerpérale, heureusement rares, on observera fréquemment, chez les femmes en souches, diverses formes de métrites: qui, en raison des confitio.nsjians les.queiïes elles se développent, revêtent des allures un peu spéciales.

Le développement très marqué des. vaisseaux sanguins, dû à la grossesse, donne souvent à ces métrites, une forme hémorragique que l'on observe rarement dans les autres inflammations de l'utérus. De plus, la pénétration très facile • et très rapide des germes dans la profondeur des tissus, par la plaie utérine, provoque fréquemment des réactions inflammatoires dans l'épaisseur du parenchyme musculaire de l'utérus, des poussées do lymphangite péri-utérine,, d'où une infiltration leucocytaire des espaces conjonctifs, qui séparent les faisceaux de fibres musculaires lisses, et dans le tissu conjonctif du paraoeé'taium, à: la base du ligament large, et en arrière, dans les ligaments utero-sacrés. Il on résulte d'abord un épaississemenl oedémateux du parenchyme utérin, puis une sclérose inter-fasciculaire qui imprimera des modifications profondes au muscle utérin, tandis que les poussées de cellulite péri-utérine laisseront à leur suite des brides cicatricielles-, del&rélraction des ligaments utéro-sacrés qui entraîneront des déviations de l'utérus.

En dehors dm. péril, grave^heureusement exceptionnel, que crée l'infection puerpérale précoce, ce soat ces- complications qui le plus souvent aggravent le pronostic des métrites, même légères, que l'on observe à la suite des accouchements ou fausses couches, et qui méritent plus d'attention qu'on ne leur en accorde, généralement.

II

Méirite puerpérale aiguë p.ost pari&m. — La métrite. puerpérale ne revêt la- formule aiguë que si elle débute dès les pr eniiers j o urs qui suivent lf aesoue-hement ou la fauss e- couche.

Elle se manifeste par- un violent malaise, parfois accompagné de frisson, suivi d'une brusqse- élévation de la température, et de douleurs- dans la. partie inférieure de- l'abdomen, avec fétidité des lochies. L'kLvolatkin. de- l'utérus s'arrête ; il reste gros, béant,inerte-, douloureux.S'ilestfortementincui'vé en avant ou en arrière, les. lochies^les caillots s?accumulent dans sa cavité, fournissant ainsi airx germes ua vaste terrain de culture qui contribue à la recrudescence de l'infection.

Celle-ci se propage parfois très rapidement sous la- forme de lymphangite qui gagne le- péritoine,, le tissu cellulaire périutérin, la base des ligaments larges, et en arrière, les liga-

. ( 883 ) ART. 26256"

ments .utéro-sacrés, parfois même,, les trompes et les ovaires ; on assiste alors au développement d'abcès pelviens avec toutes les graves complications qui peuvent enrésulter. Plus souvent, la fièvTe tombe au bout de quelques jours, sans qu'on ait vu apparaître des foyers de suppuration* les lochies quelquefois deviennent moins fétides, moins abondantes, elles sont ■ remplacées peu à peu' par un écoulement muco-purulent, plus où moins teinté de sang, qui persiste assez longtemps.

L'involution de l'utérus se fait mal,, avec une excessive lenteur, l'organe reste douloureux et conserve* assez longtemps une forme cylindroïde, première menace d'une rétrodéviation, qu'accentuent bientôt les adhérences qui se sont produites dans le Douglas sous l'influence des réactions péritonitiques.Ces formes aiguës de l'infection appartiennent plutôt à l'obstétrique qu'à la gynécologie, néanmoins on les observe encore trop souvent à la suite d'accouchements malheureux pour que les médecins aient le droit de s'en désintéresser.

III

Formes chroniques..■—-Les formes chroniques de l'infection postparliim sont beaucoup plus fréquentes. Elles succèdent parfois à l'infection aiguë,, mais, en général, elles revêtent d'emblée la forme chronique parce qu'elles apparaissent 'tardivement, alors que l'utérus offrait plus de-résistance, et vraisemblablement, elles sont dues à des microbes- moins virulents. La métrite débute de façon insidieuse, sans malaise général, presque sans fièvre ...le- thermomètre atteignant 37°8 ou 38& à la fin de la journée.

Souvent les malades ne s'en aperçoivent que lorsqu'elles commencent à se lever,, elles ressentent une fatigue insolite, des-'tiraillements dans la région lombaire, de la pesanteur dans le bassin-, symptômes qui font penser a. la réapparition des règles ; ils s'accompagnent de pertes blanches teintées de sang, et même de suintements de sang pur, intermittents, mais.répétés. Ces phénomènes persistent plusieurs jours, plusieurs semaines, jusqu'à ce que la menstruation apparaisse franchement, et elle amène presque toujours un soulagement momentané, les douleurs cessent,, où tout au moins s'atténuent, mais l'écoulement de sang se prolonge au-delà de sa durée habituelle ;il s'arrête quelques jours pour reparaître et les malades sont obligées de s'arrêter.

Au toucher,: on trouve l'utérus augmenté de volume : cetaccroissement porte, à- la fois sur le corps- et sur le col. Au heu d'être légèrement, incurvé en avant.,, il- est enposition droite et présente uns forme, cylindroïde toute particulière, qui- s'aceoinpiagne- de sensibilité à la, pression.

ART. 26256 ( 884 )

Le col est un peu entrebâillé : ses parois sont épaisses et résistantes. Cet état constitue le première étape d'une rélrodèvialion qui, abandonnée à elle-même, s'accentuera bientôt. Quelquefois l'utérus, également gros et dur, est couché en avant, fortement anteversé, et le col, dont la longueur semble réduite, est attiré en haut et en arrière par les ligaments utéro-sacrés. Ces modifications' coïncident souvent avec un relâchement marqué de la paroi abdominale, des tissus fibreux du bassin, et des parois vaginales, d'où tendance à l'abaissement.

La leucorrhée est beaucoup moins abondante que dans les métrites blennorrhagiques. On ne constate pas ici ces grosses glaires, s'étirant indéfiniment, qu'il est si difficile de détacher du col. Il s'agit plutôt de muco-pus grisâtre ou teinté de sang, ou même de mucosités presque transparentes qui adhèrent au col et ressemblent à de gros crachats. Il s'y ajoute parfois un écoulement plus fluide, venant dé la muqueuse utérine, et qui exhale une certaine odeur, s'il est retenu dans la cavité rétrofléchie ou antéfiéchie.

Lorsque ces accidents succèdent à une fausse couche, les symptômes sont d'autant moins accentués que la grossesse est moins avancée. Toutefois, l'infection peut être aussi grave que dans un accouchement à terme, si des germes très virulents ont pénétré dans l'utérus ;.mais on n'observe guère le relâchement des tissus fibreux et l'abaissement. On peut voir apparaître quelquefois de la cellulite pelvienne avec brides cicatricielles et rétractions consécutives.

Plus les signes physiques sont atténués, plus le diagnostic est difficile ; un examen attentif permettra presque toujours de l'établir, même chez une femme habituellement bien réglée qui n'a eu que quelques jours de retard, et ne croit pas avoir fait une fausse couche. Une hémorragie abondante avec expulsion de caillots, survenue dans ces conditions, doit toujours éveiller des soupçons, et elle exige une exploration minutieuse des organes. L'emploi de l'hystéromètre tranchera la question. On devra l'introduire avec beaucoup de précaution, sans chercher à franchir Visthme si celui-ci paraît fermé. La pénétration facile de l'instrument est déjà un indice précieux, et l'on ne tarde pas à s'assurer que la cavité mesure 7 cent. 1 /2 ou même davantage, ce qui, chez une nullipare, est à peu près concluant.

IV

Rétention placentaire. — A côté de ces accidents,- il n'est pas possible de passer sous silence ceux auxquels donne lieu la rétention placentaire ou déciduale, phénomène beaucoup plus fréquent à la suite des fausses couches que des accouchements à terme, et qui constitue une dès formes les plus impor-

L:' ^ (885 ) ART. 26256

tantes delce que l'on appelle improprement la métrite hémorragique. Si l'hémorragie utérine est constante et parfois importante en pareil cas, il s'en faut qu'elle s'accompagne toujours' de métrite, ces rétentions étant, dans la majorité des cas,-aseptiques. Mais elles.peuvent aussi se compliquer de mètrité, et même de lésions annexielles, aussi leur descriptionfait elle légitimement partie de celle des métrites post partuni.- :.

'.. Ces.ïétentions placentaires sont très communes surtout à la suite dés. avortements provoqués, et les services d'accouchement, les salles consacrées à la gynécologie-dans les hôpitaux, sont littéralement encombrés de ces malades.

En général, elles ne présentent pas d'autres symptômes que-des. hémorragies d'abondance variable qui persistentdurant des semaines et des mois, s'arrêtant quelques heures, oujnême-un ou deux jours, pour reparaître, malgré le repos et les traitements plus ou moins" rationnels au moyen desquels on cherche à les combattre.

lié diagnostic de ces rétentions placentaires est facile au début si les malades renseignent exactement le médecin sur l'origine et la marche des accidents. Des pertes de sang qui surviennent chez une femme jeune, habituellement bien réglée apïès un retard des règles et qui se prolongent quelque temps, donnant lieu à l'expulsion de caillots, sont assez caractéristiques pour que l'on n'ait aucune hésitation . Si les renseignements font défaut, s'ils sont volontairement faussés par. la malade, comme cela arrive dans certains cas délicats, l'examen local lèvera tous les doutes : on constatera un utérus un peu gros, au col légèrement béant.

On ne devra pas se laisser influencer par les conditions ambiantes, qui semblent quelquefois de nature à éloigner toute idée de grossesse, et si l'on a recours au traitement nécessaire, il fournira, en même temps, la confirmation du diagnostic.

Lorsque les hémorragies remontent à plusieurs semaines, et surtout à plusieurs mois, le diagnostic est plus difficile. Pour beaucoup de médecins, l'idée d'infection est intimement liée â.Celle de rétention placentaire, aussi l'absence de fièvre, de troubles graves de la santé, de lésions annexielles, les éloignera d'autant plus facilement de cette hypothèse que les. explications données par la malade ne tendront guère à les y ramener.

", Ce n'est que par un interrogatoire minutieux et par un examen très attentif de l'appareil génital que l'on se rendra compte .exactement de la véritable cause de ces accidents. L'expulsion de caillots, l'augmentation de volume de l'utérus, l'aspect béant du col, constituent en pareil cas des symptômes décisifs. Lorsque les malades ont été soumises à l'action du

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seigle ergoté ou d'un de .ses dérivés, ergotine, ergotinine, le . col contracté est complètement fermé et ne laisse- même pas passer rhystéromètre. Cette tétanisation du col succédant à des hémorragies devra être tenue pour suspecte et faire rechercher avec soin tous les petits signes de la grossesse. Aseptiques au début, la plupart de ces rétentions placentaires se compliquent tôt ou tard de métrite ; les sécrétions utérines, le sang, qui s'écoulent à chaque instant par le col, les explorations répétées, les pansements variés, les injections faites sans précaution, facilitent les pénétrations dans la cavité utérine des nombreux germes qui existent sur la muqueuse vaginale. Il en résulte un arrêt prolongé de l'involution et l'on voit apparaître des altérations analogues à celles que présente la métrite posl partum en dehors de toute .rétention placentaire ou décîduale ; Putérus reste gros, ses parois infiltrées de leucocytes sont épaissies, il se fait peu à peu dans l'intervalle des faisceaux de fibres lisses des réactions inflammatoires sclérogènes conduisant à la métrite paronchymateuse diffuse, qui est, à des degrés divers, l'aboutissant de nombre de ces métrites de l'état puerpéral.

V

Métrite parenchymaleuse. — Dans les suites de couches normales, les fibres musculaires de l'utérus, qui ont augmenté de nombre_et de volume pendant la grossesse, subissent assez rapidement la dégénérescence granulo-graisseuse ou vitreuse, et s'atrophient. Leurs éléments désagrégés s'éliminent parla voie des lymphatiques, vraisemblablement phagocytés, et l'utérus reprend progressivement son apparence et ses dimensions normales. Dès qu'il survient une infection, ce tra vail d'élimination s'arrête, les espaces conjonctifs qui séparent les travées de fibrilles musculaires sont distendus, encombrés de globules blancs ; ceux-ci s'étendent en longues traînées dans la gaîne de vaisseaux à travers toute l'épaisseur du parenchyme utérin. Cette infiltration lencocytaire provoque un processus de sclérose diffuse qui tend à se généraliser à la totalité de l'organe. Il en résulte une augmentation notable du volume de l'utérus avec vascularisation excessive.

Vendomêlrite qui coexiste, en pareil cas est d'autant plus difficile à guérir que le col déchiré, parfois largement ouvert, entretient l'infection en laissant pénétrer dans la cavité utérine tous les germes qui existent sur la muqueuse vaginale.

Ces altérations diffuses du parenchyme utérin se traduisent, par des douleurs et par des troubles de la circulation utero-

' '-.( 887 ) -ART..26256

ov-àTienne. Les douleurs, presque continues, sont plus accentuées que 'dans la plupart des endométrites chroniques. Elles consistent, au début, en une sensation -de pesanteur à peu près-permanente à rhypogastre, vers le périnée, qui s'accompagne 4e •tiraillements -dans la région lo-mbo-abdominale. Ces phénomènes s'exagèrent sous -l'influence -de la marche", de la station, debout prolongée, des secousses 4e la voiture. Ils se font sentir même dans la position-assise ; le décubitus horizontal les apaise, sans les ladre disparaître complètement ; il lés augmente quelquefois lorsque l'utérus-est fortement rétroversé ou rétro-fléchi.

Cette pesanteur fait place, 'bientôt, à des douleurs sourdes, très pénibles en raison de leur continuité, et qui présentent 4es irradiations du côté 4es -rameaux nerveux du crural et -du seiatique. '

' (Lorsque l'utérus -est abaissé, comme il arrive souvent en pareil.<cas, les malades ressentent un poids insupportable au périnée, il leur semble .qu'un corps volumineux tend à sortir par ■ la vulve, et- cela bien avant que le prolapsus existe réellement. S'il est fléchi en -avant ou en arrière, on constate presque toujours des réactions assez vives du côté 4e la vessie et du, T-eçtum avec ténesme, incontinence vésicale, 4ysurie épreintes dysentériformes, parce que l'une des extrémités de T-organe -dévié, dans les 4eux cas, appuie sur la vessie, et faùtre sur le rectum. Maïs c'est dans la •rétmdéviation .qiae ces malaises présentent leur,.masoeium ; certaines de ces malades deviennent tout à fait impotentes.

' - -Beaucoup plus souvent -que les autres variétés d'inflammation utérine, la nié'tr-rte parenchyanateuse se complique de ilésordres du côté des 4ivers -appareils : dyspepsie flatulence, entér-o-colite inwe0-niemibr.aneuse, palpitations, essoûflements, toux sèche, troubles nerveux variés.

Ces complications relèvent pour une large part des prédispositions 'héréditaires -ou acquises qui pesaient déjà sur les malades avant l'apparition des accidents génitaux, mais ceux-ci jouent également un rôle dans leur éelosion par les troubles fonctionnels qu'ils entretiennent. ..'. Lres-sécrétions sont, en général, peu abondantes, claires ou opalines, rarement purulentes ; elles occasionnent à la vulve de la brûlure et, souvent -même, un prurit persistant. Ces démangeaisons s'accompa-gnènt parfois de iollieulites, de - lésions eczémateuses, de îiohénifications secondaires, ïésul..tant de grattages. Ces déterminations ^cutanées, comme les ..accidents nerveux, sont dues en grande partie au neuro. arthritisme 4e ces malades et les sécrétions provenant 4c l'utérus ne contribuent que 4ans une certaine mesure à leur développement. "■ La menstruation est généralement trouMée -, elle -est -près-'

ART. 26256 ( 888 ) "

que toujours l'occasion d'une recrudescence très marquée des douleurs. Les malades conmmencent à souffrir 3 ou 4 jours avant les règles, parfois plus tôt ; il n'est pas rare que les malaises commencent vers le milieu de l'intervalle menstruel et persistent jusqu'à l'apparition de l'écoulement sanguin, qui amène généralement une détente dans les symptômes locaux et dans les phénomènes généraux.

Chez quelques malades, le début des règles marque le point culminant de la crise et l'apaisement n'est complet que vers la fin de la menstruation.

L'abondance de l'écoulement sanguin est très variable ; chez certaines femmes, en dépit de prodromes accentués et prolongés, la perte est très minime, réduite à quelques gouttes d'un sang noir, épais, qui exhale une odeur très forte. Chez d'autres , surviennent des ménorragies abondantes, prolongées ne laissant qu'un répit de quelques jours, d'une menstruation à l'autre. Il n'est pas rare de voir alterner chez la même femme la congestion sèche et la congestion hémorragique.

Des poussées congestives s'observent parfois en dehors de l'influence cataméniale, àia suite de fatigues,de marches prolongées,de longues courses en automobile, d'excitations génitales, d'excès de table.

L'examen local permet de se rendre compte assez facilement de l'augmentation de volume de l'utérus, et l'épaississement de ses parois. Tandis que le doigt introduit dans le vagin perçoit la dureté particulière du col, ses parois épaissies, son •orifice souvent déchiqueté et tendant à s'entrebâiller, la main appliquée sur l'abdomen sent le fond arrondi, globuleux de l'organe, sans bosselures surajoutées.

- Chez les femmes grasses dont la paroi ne laisse pas atteindre facilement le fond de l'utérus, il est bon de pratiquer le toucher debout ; on constate plus nettement ainsi le contour du col, l'effacement de la dépression isthmique, l'apparence cylindroïde de l'organe. Il n'est pas rare, au moment des poussées congestives, de constater une sorte d'empâtement oedémateux autour de l'utérus.

Ces gros utérus, au col béant, s'infectent avec une extrême facilité, d'où la fréquence des rechutes, et c'est là un descaractères habituels de la métrite parenchymateuse.

D'ailleurs, toute poussée nouvelle d'endométrite, même peu grave, survenant dans ces conditions aune grande tendance à la chronicité.

La métrite parenchymateuse n'expose pas particulièrement les malades aux salpingites, elle ne saurait toutefois les mettre à l'abri de cette complication.

Il existe d'ailleurs assez fréquemment des altérations des ovaires, en particulier la dégénérescence scléreuse ou scléro-

(ES9 )

ART. 26256

kystique, que celle-ci ait été amorcée ptr des altérations annexielles développées au début de l'infection, ou qu'elle soit survenue parallèlement à la suite d'un processus dystrophique primitif. Ces lésions ovariennes jouent un rôle important dans les douleurs et dans les poussées congestives qui caractérisent cette affection.

Le plus souvent, les accidents persistent avec ténacité pendant une grande partie de la vie génitale de la femme. Ils ne s'atténuent quelquefois qu'après la ménopause. L'existence deces gros utérus hypertrophiés à tendances ménorragiques, se renouvelant sans cesse et coïncidant avec des lésions an' nexielles à rechutes fréquentes, oblige plus d'une fois à provoquer une intervention chirurgicale.

VI

1 Métrite mixte. — L'apparition d'une métrite chez une femme récemment accouchée ne doit pas être systématiquement ■attribuée à une complication puerpérale proprement dite ; elle peut être due à une blennorrhagie.

Elle résulte quelquefois de l'inoculation, dès les premiers rapports sexuels qui suivent l'accouchement, de gonocoques acquis par le mari dans les derniers mois de la grossesse. Plus souvent, l'infection provient d'une blennorrhagie antérieure à l'accouchement, et qui, localisée à la muqueuse du col, envahit rapidement la cavité utérine dans les semaines.' qui suivent la délivrance.

La maladie présente dans ces cas une marche aiguë ; elle;r peut même s'accompagner de fièvre, de malaise général, mais"' à un degré moindre que dans les infections streptococciques. Elle .se/distingue de. la métrite puerpérale par l'abondance des écoulements, par le caractère particulier des sécrétions. Au début, l'invasion rapide de la muqueuse utérine par l'infectioii donne lieu à des sécrétions fluides très accentuées qui proviennent des glandes de la muqueuse du corps, mais bientôt,;la métrite se localise aux glandes du col et c'est là qu'elle provoque ce catarrhe purulent, si particulier, que l'on étire en longues mèches, et qu'on arrive si difficilemeni à arracher du col. Peu ou point d'hémorrhagies. Quelquefois, des glaires teintées de sang, un col saignant lorsqu'on a réussi à enlever le pus qui le baigne, une muqueuse épaissie fortement relevée en ectropion par l'entrebâillement du col déchire à la suite.de l'accouchement. D'ailleurs, dans ces formes aiguës les. sécrétions renferment presque toujours des gonocoques non seulement c xtra-cellulaires, mais dans les cellules.

Un caractère à peu près constant de ces écoulements, c'est l'irritation des grandes lèvres et surtout de la face interne desJ.

desJ. MED., 10 DÉCEMBRE 1919 12—2

ART.26250 ( 890 )

cuisses, qui donne heu à des dcrmites eczémateuses avec formations licbênoïdes d'un aspect tout particulier et qu'a remarquablement décrites Brocq, dans son Traité pratique de Dermatologie.

Cette blennorrhagie aiguë des accouchées s'accompagne souvent d'un petit mouvement fébrile, moins accentué que celui des infections streptococciques, de douleurs dans le ventre et de malaises généraux.

■ La blennorrhagie atteint d'ailleurs plus fréquemment les trompes, et cette complication s'annonce par des réactions péritonifiques d'intensité variable qui font craindre l'infection puerpérale.

- Cette complication ne comporte pas généralement un danger aussi grave, mais si elle ne menace pas toujours la vie, elle crée une situation très pénible pour les malades, dont elle compromet l'avenir génital, ces lésions entraînant habituellement la stérilité et exposant à de graves suppurations pelviennes. En dehors de ces accidents, complications assez habituelles de la blennorrhagie utérine, l'infection a encore l'inconvénient d'arrêter et de retarder l'involution. , L'utérus reste gros avec des parois épaisses, un orifice béant ; c'est le tableau de la métrite parenchymateuse aggravée d'une infection tenace, rebelle, de la muqueuse qui a, encore plus que les autres formes de la métrite, une fâcheuse tendance à la chronicité, on .pourrait dire à la pérennité, l'infection survenue dans ces conditions offrant encore plus de résistance à la thérapeutique.

VII

Traitement. — Les métrites de l'état puerpéral méritent une attention toute spéciale et réclament, dès le début, des soins minutieux.

Les formes graves, qui suivent de près l'accouchement et mettent encore trop souvent en péril la vie de la femme, appartiennent à l'obstétrique.

Elles réclament le traitement des grandes infections qui menacent le péritoine : le repos le plus absolu au lit, avec application déglace sur le ventre, précédées d'onctions larges faites avec une pommade au collargol (1 ). des injections vaginales antiseptiques à base d'iode (2), d'acide phéniqueà 1/50°, entre

(1) Pommade avec :

Collargol 5 grammes

Lanoline 12 grammes

Vaseline 18 grammes

(2) Iode métalloïde , 0 gr. 75 centigr.

Todurede potassium 1 gr. 50 centigr.

Eau ".. un litre.

■'( 891 ) ART. 26256

•39° et 40°, d'eau oxygénée (5 à 6 cuillerées à soupe par litre). S'il existe des réactions péritonitiques, il sera prudent d'éviter les injections ou pansements intra-utérins qui exigent des déplacements, des efforts dangereux pour les malades. Lorsque ces réactions font défaut, on peut avec avantage faire des injections intra-utérines, des attouchements avec des tampons d'ouate de gaze stérilisée imbibé; de teinture d'iode pure, d'eau oxygénée (1) étendue d'eau, de formol (2). Ces pansements seront renouvelés toutes les 24 heures. Ils doivent être faits sans manoeuvres violentes.

Depuis longtemps on discute l'utilité du curettage; les avis sont partagés. Certains considèrent le curettage comme le meilleur procédé pour débarrasser la cavité utérine des divers éléments qui provoquent ou entretiennent l'infection : débris placentaires, caillots de sang, débris de la muqueuse en flammée", etc.

D'autres voient dans les traumatismes. produits par la curette de nouvelles sources .d'inoculation. II est difficile de donner à ce propos une formule absolue : lorsqu'il existe, en même temps que l'infection, des hémorragies, faisant craindre la.rétention de fragments placentaires, il faut les enlever au moyen4e la curette ou du curage digital.

La même pratique s'impose lorsque les lochies sont fétides et surtout si cette fétidité persiste après quelques essais . de lavages antiseptiques. J'ai eu fréquemment l'occasion de suivre des infectées qui n'ont dû leur salut qu'à ce nettoyage de la cavité utérine. Il en résulte presque toujours une élévation marquée de la température quelques heures après l'in'tervehtion, mais la fièvre tombe, en général, le lendemain, et parfois pour ne plus se relever, - ,

On devra pratiquer le curettage avec les plus grandes précautions, ces utérus infectés, dans les suites de couches, sont généralement mous, friables, et d'une extrême fragilité, la curette les traverse au moindre effort.

On doit faire suivre le nettoyage d'un badigeonnage de teinture d'iode fraîche, ou d'eau oxygénée très faiblement •étendue d'eau glycérinée.

Si l'on tfobserve ni hémorragies, ni odeur prononcée des lochies, de simples attouchements quotidiens d'antiseptiques suffiront (teinture d'iode, formol, eau oxygénée).

On ne devra pas négliger, le traitement général :.injections

ii} Eau oxygénée 50 cent, cubes.

Eau 25

Glycérine 25 —

pour attouchements.

.(2) Aldéhyde lormique à 40% 13 cent, cubes.

Âîcool reclîP.c à 90° - 90 " —

ART. 26216 ( 892 )

hypodermiques d'huile camphrée à 1 /10e (de 3 à 8 centimètres cubes par jour), de strychnine (1 à 2 milligrammes par jour), d'électrargol (de 10 à 25 centimètres cubes par la voie sous-cutanée ou par la voie intra-veineuse).

En raison de l'état nauséeux qui accompagne fréquemment ces infections utérines, il est difficile de donner des médicaments, par la voie gastrique, on prescrira des boissons légèrement alcooliques , du Champagne coupé d'eau de Vichy ou de Pougues.

Dans les formes bénignes, habituellement plus tardives et ne donnant pas lieu à des réactions généraleSiOU locales trop accentuées, il est bon d'entreprendre le traitement à une épo■ que aussi rapprochée que possible du début : le repos absolu au lit, des badigeonnages antiseptiques (formol, teinture d'iode, eau oxygénée, acide phénique à 1 /20e), suivis de pansements vaginaux au moyen de tampons de gaze stérilisée que l'on imbibera de glycérine ichthyolée à 1 /10e avec 2 p. 100 d'acide phénique ou de résorcine, ou bien enduits de pommade au collargol à 1 /6e. Lorsque l'utérus est douloureux, on peut ajouter à la glycérine, avec ou sans ichthyol,5p. 100 de chloral. Ces pansements glycérines ont l'avantage de pénétrer dans les glandes et de contribuer à tarir leurs sécrétions. Ils provoquent une transsudation abondante et réalisent, suivant l'expression de Gallard, une véritable saignée blanche, qui décongestionne les tissus malades.

En présence des hémorragies survenues après un retard'des règles, si léger soit-il, et qui fait songer à une fausse couche, il faut, avant tout,Se garder de recourir au seigle ergoté ou à quelqu'un de ses dérivés. Le seigle ergoté, l'ergotine, l'ergotinine, provoquent des contractions de l'utérus qui hâteront la fausse couche si celle-ci n'est pas encore faite. Si l'oeuf est expulsé, les contractions du col empêcheront la sortie des caillots, des débris placentaires et déciduaux, et la rétention se prolongera plusieurs jours, exposant les malades à l'infection.

C'est d'ailleurs dans ces métrorragies abondantes, rebelles, avec col béant que l'indication thérapeutique est la plus nette ; elle doit consister dans l'extraction des débris placen- , taires et déciduaux au moyen de la curette, ou du curage digital. Si l'hémorragie persiste, même après l'expulsion de l'arrière-faix, c'est parce qu'il en reste encore de minusculesfragments ; ou tout au moins parce que la muqueuse irritée, vascularisée à l'excès, recouverte de caillots, n'a pas encore pu se reformer dans des conditions normales. Le curettage est le moyen le plus sûr d'arrêter les pertes desang et de faciliter la rénovation d'une muqueuse normale. C'est dans ces circonstances que le curettage rend les plus grands services et

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c'est là son indication la. plus formelle. On peut arriver au même résultat par le curage digital, mais il exige déjà plus ' d'habileté lorsqu'il s'agit, d'une grossesse avancée, et il devient d3autant plus difficile que celle-ci est moins développée.

Si le sang reparaît le lendemain ou deux ou trois jours après, c'est qu'il n'a pas été assez complet, et il faut le recommencer, il s'impose si la perte de sang est de nouveau abondante. Si elle est modérée, on peut faire simplement,un ou deux jours de suite, des badigeonnnages de teinture d'iode pure sur toute l'étendue de la muqueuse. On favorisera ainsi l'élimination de très petits débris, qui seraient restés dans l'utérus.

Après le curettage lorsque l'hémorragie est arrêtée, il y a intérêt à toucher le moins possible à l'utérus, et on se contentera d'injections vaginales à la liqueur de Labarraque, à l'eau oxygénée ou au permanganate de potasse.

: Dans les infections tardives, peu virulentes, le curettage n'est pas nécessaire, et n'avance pas beaucoup les choses. Les malades étant maintenues au'repos, on peut se contenter de nettoyage de la cavité utérine, renouvelés tous les 2 ou 3 jours, au moyen de petits tampons d'ouate ou de gaze stérilisée, montés sur une tige spéciale, ou fixés sur une pince un peu-étroite.

" On les imbibe de teinture d'iode, ou de formol, ou d'une solution phéniquée à 1 /20e et on les passe sur la muqueuse utérine en frottant légèrement, puis on applique un tampon • glycérine sur le col, soutenu par 4 ou 5 tampons secs. C'est l'un des meilleurs modes de pansement que l'on puisse employer.

Les crayons sont franchement mauvais ; ils ne rendent aucun service réel, et s'ils sont durs, rigides, ils risquent de déchirer la muqueuse, .provoquent souvent des poussées de lymphangite.

"Les instillations intra-utérines valent mieux que les crayons, mais elles ne sont pas sans inconvénients. Dans certains utérus qui se contractent facilement, elles provoquent des-crises douloureuses très vives, et il semble [même qu'elles donnent lieu à des crises tubaires assez pénibles, com nie si Tes contractions de l'utérus avaient fait refluer le liquide dans les trompes.

Leas injections intra-utérines sont passibles delà même objection. Elles ont parfois une réelle efficacité,mais elles peuvent amener des réactions douloureuses du côté des trompes. <

Dans ees métrites de l'état puerpéral, il faut toujours se préoccuper du volume de l'utérus, de son involution si fréquemment incomplète et des complications qui peuvent en résulter : abaissement ou déviation de l'utérus ; métrite parenchymateuse. On les combattra par le repos, par la balnéation fréquente et par la kinésithérapie.

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Des injections émollientes (décoctions de racines de guimauve, de fleurs de camomille) avec liqueur de Labarraque ou eau oxygénée, des bains fréquents et prolongés, des massages bienfaits, suivis d'exercices appropriés de gymnastique en auront assez promptement raison (dans un délai de 2 ou 3 mois par exemple).Il sera bon de conseiller pendant plusieurs mois le repos au lit durant les règles.

S'il le faut, on complétera la guérison par des cures thermales. Ces utérus subinvolués .sont très rapidement améliorés par toutes nos stations chlorurées faibles : Luxeuil, Plombières, Bourbonne-les-Bains, Néris, Bourbon-l'Archambault,Bourbon-Lancy, etc., ou par les stations sulfureuses faibles, comme Bagnères-de-Bigorre, Saint-Sauveur, ou même les eaux de Dax.

Pour les malades lymphatiques, anémiques, pour celles qui ont eu des suppurations pelviennes, il faut recourir aux eaux chlorurées fortes : Salies-de-Béarn, Biarritz-Briscous, Salins, Besançon-la-Mouillière, La Mothe-les-Bains, Moutiers.

La thérapeutique est plus ingrate lorsqu'il s'agit d'une métrite parenchymateuse franchement constituée avec gros utérus aux parois épaissies, se congestionnant facilement, compliquée d'endométrite persistante, entretenue par-un col béant qui donne accès à tous les germes du vagin.

Les soins locaux sont sensiblement les mêmes que ceux qui

concernent les métrites bénignes post partum : irrigations

tièdes, émollientes,additionnées d'antiseptiques peu irritants,

"pansements glycérines, bains fréquents, massages. On peut

y ajouter des scarifications linéaires du col.

Ce sont encore les cures thermales qui exercent les plus heureux effets sur ces gros utérus. Les stations chlorurées sont les plus efficaces ; les chlorurées faibles conviennent à la plupart des malades, les fortes seront plus particulièrement choisies pour celles qui ne présentent pas de sensibilité spéciale, de l'intestin et qui n'ont pas de réactions nerveuses.

Il y a un réel intérêt à traiter la santé générale de ces malades par des cures supplémentaires à Vittel, Royat, 'Vichy. Brides, enfin, il n'est pas indifférent de prolonger le massage, la kinésithérapie. -

Mais lorsque la répétition indéfinie des accidents condamne les malades à passer leur vie au lit avec des souffran ■ ces continuelles, il faut recourir à une intervention radicale.

( 895 ) ' ART. 26257

ART. 26257.

:Sur la stérilité utérine et son traitement,

Par le docteur E. COUDERT, Ancien chef de clinique obstétricale à la Faculté.

■Là: question de la stérilité a été l'objet d'un nombre considérable de travaux. Gynécologues et accoucheurs se sont efforcés de découvrir, de classer et d'étudier les causes de la stérilité : il se sont ingéniés à trouver les moyens médicaux et chirurgicaux propres à y porter remède. Sur ce sujet aussi vieux que le monde, il semblerait que tout eût été dit: en réalité, bien des points restent en discussion et on est loin de s'entendre sur le traitement de la stérilité.

Après la terrible saignée qu'a subie le pays au cours de la guerre qui vient de se terminer, un des gros problèmes qui sur - gissent avec la paix est celui de la repopulation. C'est avec une agréable surprise que nous avons constaté que, maintenant, de nombreuses femmes mariées depuis longtemps et sans enfants viennent consulter pour connaître les causes de leur stérilité et les moyens d'y remédier, il est du devoir du médecin de les aider à réaliser leur désir de maternité : aussi nous a-t-il paru intéressant et utile de poser à nouveau la question de la. stérilité, et, sans vouloir l'envisager dans toute son ampleur, ce qui entraînerait à de trop longs développements, d'étudier un point particulier : les causes et le traitement de la stérilité, d'origine utérine.

L'interrogatoire et l'examen clinique ayant permis d'éli' miner, comme causes de stérilité, les maladies générales chroniques, les tares et séquelles laissées par les maladies générales aiguës, les intoxications, les affections congénitales ou acquises de la vulve et du vagin, brides, cloisonnements, atrésies, inflammations aiguës et chroniques de la muqueuse vaginale, etc., la question clinique peut être posée de la façon suivante : une femme, en période d'activité génitale, âgée de 25 à 35 ans, mariée depuis 5 ans, n'a pas d'enfants ; elle n'a rien fait pour éviter une grossesse ; elle vient consulter et demande : 1° quelles sont les lésions responsables de son infécondité ; 2° quel traitement elle doit suivre.

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Les renseignements fournis par la malade, le toucher vaginal combiné au palper abdominal, l'examen direct au spéculum ou aux valves, l'examen bactériologique des sécrétions utérines, permettent d'établir le diagnostic de la cause de la stérilité. Le traitement est décidé ; mais, avant de l'entreprendre, une précaution capitale est à prendre. Les mariages stériles l'étant par la faute de l'homme dans 1 /4 ou 1 /3 des cas, il est indispensable de s'assurer par l'examen microscopique de la valeur du sperme en spermatozoïdes vivants.. Négliger cet examen serait, en cas d'absence de spermatozoïdes, vouloir aller au devant d'un échec fatal dans le résultat : ce serait vouloir préparer laborieusement le terrain pour recevoir une graine stérile (Siredey).

Les cas de stérilité utérine peuvent être ramenés à deux types principaux : la stérilité d'origine septique, la plus fréquente et de beaucoup la plus redoutable ; la stérilité d'origine mécanique, infiniment moins grave.

Stérilité d'origine septique. — Parmi les agents infectieux, la.première place revient au gonocoque. Tous les auteurs sont •d'accord sur ce point. Noggerath (1), un des premiers, a eu le mérite de signaler le rôle primordial de la blennorragie, qui, d'après lui, était responsable de 80 % des cas de stérilité. Avant lui,- Lawson Tait avait déjà dit : « La stérilité est le résultat le plus fréquent des modifications anatomiques dues à l'infection gonorrhéique. Toute femme, qui a été atteinte de métrite gonorrhéique devient stérile ». Localisée chez l'homme, sur le testicule et Pépididyme, la blennorrhagie détermine chez lui la disparition ou la diminution en nombre et en vitalité des spermatozoïdes. Transmise à la femme, elle se fixe souvent sur le col utérin seul. Souvent aussi, l'infection suit une marche ascendante et envahit successivement le corps de l'utérus, les annexes et le tissu cellulaire péri-utérin. Dans des cas beaucoup plus rares, l'infection hypervirulente a une allure foudroyante, envahit tout, muqueuse utérine, annexes et péritoine, avec suppuration rapide.

Dans ces cas,où il y a simultanément lésions utérine et périutérine, l'explication de la stérilité est très simple;il en va tout autrement lorsque l'infection est localisée au col utérin. Il est certain, cependant, que l'endométrite cervicale blennorragique, à elle seule, est une des causes les plus fréquentes de la stérilité. La thérapeutique le prouve : telle femme soi(1)

soi(1) — Latent gonorrhea especially with regards to its influence on fertilily in woman. Trans.oflhegyn.Soc, 1876.

, - . ■( 897 ) ART. 26257

gàèe. pour une métrite cervicale devient enceinte quand sa métrite est guérie. -

Par quel mécanisme" cette endométrite cervicale produitelle la stérilité ? Le boursouflement de la muqueuse cervi.cale, les modifications de voisinage subies par la muqueuse . du corps, les sécrétions purulentes, s'opposent à la progression des spermatozoïdes. Ceux-ci sont ou bien arrêtés dans leur marche ascendante par l'agglomération des sécrétions en un -épais bouchon muco-purulent ou bien détruits par la trop •grande-acidité des écoulements ou par les toxines qu'ils renferment. Suivant toute probabilité, il faut aussi attribuer un rôle important à des réactions tubaires extrêmement légères et par suite méconnues.

Quoi qu'il en soit, cliniquement, la métrite blennorragique -se:présente sous trois formes différentes : aiguë, subaiguë et '.chronique. Nous renvoyons aux traités classiques pour la description des deux premières, nous réservant d'insister tout particulièrement sur la forme chronique, de beaucoup la plus dangereuse, au point de vue que nous envisageons. - Tousies médecins connaissent des exemples nombreux et navrànts;de jeunes femmes qui, dès les premières semaines de leur mariage, présentent une leucorrhée rebelle à tous les traitements et dont la cause est une vieille gonorrhée maritale, la goutte militaire de l'homme. Installation" lente, sour noise,.sans fracas, de la maladie ; absence de réactions générales ; douleur à peu près nulle ; leucorrhée très abondante, constituée par un mucus épais, filant, de couleur jaunâtre ; absence de gonocoques à l'examen microscopique à moins que la recherche n'en soit faite au voisinage immédiat des règles i tels sont les symptômes habituels de la métrite blennorragique chronique. Le toucher montre que le corps utérin est de dimensions normales ; le col est augmenté de volume, reniflé à sa partie moyenne, en barillet, avec un orifice bordé d'un bourrelet rouge constitué par la muqueuse ectropionnée et par où s'écoule une grosse goutte de muco-pus.

Parfois, l'infection blennorrhagique touche simultanément le corps et le col, mais le plus souvent seul le col est touche, l'orifice interne n'est pas dépassé et cette forme cervicale de la maladie n'est pas la moins tenace. Dans les cas où l'infection de l'utérus est totale, elle finit à la longue par s'atténuer au niveau du corps, pour devenir exclusivement cervicale. « La métrite blennorragique est le type fréquent des métrites du col ; la métrite chronique est le plus souvent une métrite du col » (Richelot).

Cantonnée au niveau du col, l'infection est bien difficile à en déloger. Le gonocoque se montre peu ; tapi dans les replis de là muqueuse ou dans la profondeur des culs-de-sac glandulaires^il n'en sort guère qu'aux alentours des périodes

J. DE MÉD., 10 DÉCEMBRE 1919. 12—8

ART. 26257 ( 898 )

menstruelles. Il n'en est pas de même d'un diplocoque, fréquent dans les sécrétions utérines, qui ressemble beaucoup au gonocoque, mais qui s'en différencie en ce qu'il se colore par la méthode de Gram. A l'abri dans les recessus muqueux et glandulaires, le gonocoque détermine l'augmentation progressive du volume du col, l'accroissement et l'oblitération des glandes, l'épaississement des bandes scléreuses péri-glandulaires, et quand il sort de ses repaires sous des influences diverses, c'est pour provoquer des réinoculations qui, cliniquement, se traduisent par une rechute soudaine et imprévue de la maladie dont le résultat est une contamination du mari qui retrouve plus d'une fois, tardivement, les microbes qu'il a semés (Siredey). Ainsi, se trouve constitué un cercle vicieux, dans lequel une infection gonococcique maritale, passée à la femme par contamination, est, à l'occasion d'une sortie intempestive des gonocoques, repassée au mari, et ainsi de suite. Echange de mauvais procédés, repiquage successif des cultures, en"terrain conjugal varié, tout cela aboutit à une situation inextricable, dont la femme est la principale victime, passant de longs mois étendue sur la chaise longue, dans Fattente d'une fécondation impossible.

Il est tout à fait exceptionnel chez la nullipare d'observer le gros col, triplé ou quadruplé de volume, sclérosé et bourré de kystes, qu'on observe chez la multipare contaminée après l'accouchement et qui est devenue une stérile secondaire. C'est dire qu'on n'aura que très rarement, chez la nullipare, l'occasion de supprimer chirurgicalement, par l'amputation du col, opération de Schroeder, le foyer d'infection dans sa totalité.

Le traitement sera donc purement médical. Mais, par dessus tout, ce qu'il ne faut pas faire, c'est trop « manipuler « ces utérus blennorragique», c'est appliquer la « manière forte ». La plus grande douceur est, au contraire, de rigueur ; il ne faut rien faire d'autre que des attouchements prudents intracervicaux, au nitrate d'argent à 1 /50, au protargol à 1/20, à l'acide picrique à 1/200, au formol à 10/100. Sous aucun prétexte, n'introduire l'hystéromètre, et surtout ne pas faire de curettage. Ce serait vouloir transporter instrumentalement dans le corps utérin une infection limitée au col, ce serait vouloir, à coups de curette raclant la muqueuse et ouvrant les vaisseaux, faire un ensemencement général de l'appareil génital et risquer les pires complications annexielles et péritonéales.

Mais, lorsque l'infection est ancienne, que les moyens que nous venons d'indiquer n'ont pas amélioré la situation, que le col ne se réduit pas et que la suppuration continue, il faut pour tarir complètement l'infection supprimer radicalement les tissus malades. L'exérèse chirurgicale étant rarement indi-

.( 899 ) , ART 26257

quée, le meilleur traitement à employer est, sans contredit, la destruction des lésions cervicales par la cautérisation au néofïlhos, suivant la méthode de Richelot. Technique simple, facile, mais qu'il faut bien connaître dans tous ses détails pour éviter l'écueil de l'atrésie cicatricielle secondaire du col.

. Après mise on place du spéculum et d'un mince tampon ïFouate hydrophile dans le, cul-de-sac postérieur pour j>réserver la muqueuse vaginale contre un suintement du col pendant la formation de Fescharre, appuyer et maintenir un crayon de filhos sur, chaque partie malade du col (érosions, ulcérations, ectropion), l'entrer dans la cavité cervicale, jusqu'à formation d'une escharre noire. Essuyer la bouillie qui couvre le col, faire un lavage à l'eau bouillie et recouvrir Fescharre avec un tampon de gaze stérilisée-sèche. La cautérisation n'est pas douloureuse ; elle doit être de courte durée. La malade peut rentrer chez elle, mais elle doit rester au repos toute la journée, étendue si possible, et se reposer encore un ou deux jours en ne reprenant ses occupations qu'avec beaucoup de ménagements. La cautérisation est renouvelée à 10 ou 12 jours d'intervalle ; de 4 à 5 cautérisations-suffi sent, en général. Tant que dure le traitement, l'écoulement mucô-purulent est plutôt augmenté. D'une séance à l'autre, on voit les parties malades se détacher peu à peu et 15 jours après la fin du traitement, on trouve un col nouveau, jeune, remis à neuf, à orifice arrondi, facilement perméable et d'où ne sort plus rien. La guérison est généralement complète, si la malade ne subit pas une réinoculation' nouvelle.

Stérilité d'origine mécanique. — Kilo est loin d'avoir la fréquence et la gravité de la stérilité d'origine blennorragique. Les malformations par anomalie de développement des conduits de Muller, utérus unicorne, bicorne, didelphe, s'opposent généralement à la fécondation ou tolèrent difficilement le développement normal de la grossesse. .- Dans une autre catégorie de faits, les conduits de Muller se sont bien fusionnés de façon normale : l'utérus est ce qu'il doit être comme forme générale, mais il s'est arrêté dans son ■ développement, soit pendant la vie intra-utérine, utérus foetal, soit pendant l'enfance, utérus infantile ou pubescent. On Conçoit aisément que les femmes à utérus ainsi aplasiés où hypoplasiés soient peu aptes à la fécondation et qu'elles le seront d!autant moins que l'aplasiu se rapprochera davantage dû tjrpe foetal. L'utérus aplasiéest de dimensions plus ou moins réduites ;

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la réduction portant surtout sur le corps qui se place ordinairement en flexions antérieure ou postérieure (antéflexions et rétroflëxions congénitales). Le col a un aspect tout à fait spécial ; il est allongé, très étiré, conique, d'une dureté toute particulière ; son orifice est punctiforme, sténose, et la sténose peut même s'étendre à la cavité cervicale et à l'orifice interne. L'hystéromètre fait constater au passage des aspérités rugueuses et au niveau de l'éperon, au point.de flexion, il y a hyperplasie de la muqueuse, quelquefois même de véritables végétations et de petits kystes pouvant obturer complètement l'orifice utérin {Doléris). '

Que faire ? 11 est bien évident que dansl'aplasie utérine, le type foetal, où l'aplasie porte, non seulement sur l'utérus, mais sur tout l'appareil génital, où les femmes ont les appa- . renées de fillettes, sont aménorrhéiques ou ont des règles très espacées et peu abondantes, toute thérapeutique est illusoire et la stérilité incurable. Mais, entre l'utérus foetal et l'utérus normal, en passant par l'utérus pubescent, il y a toute une série de types intermédiaires vis-à-vis desquels le traitement aura d'autant plus de chances de succès- qu'on se rapprochera davantage du type normal. Dans ces cas « limité », le massage gynécologique bien fait par une personne compétente pourra amener des modifications heureuses de la dureté,de la flexion et duvolumede l'utérus. Pour Bumm(l), le traitement véritablement efficace serait la galvanisation : l'électrode positive,représentée par une large compresse imbibée d'eau salée,est placée sur la paroi abdominale, l'électrode négative, constituée par une tige de charbon, est introduite dans la cavité utérine ; le courant ne. doit pas dépasser 50 milliampères et agir pendant environ 5 minutes ; en fin de séance, le courant est renversé à plusieurs reprises ;ies séances sont renouvelées 1 ou 2 fois'par semaine et le traitement continué pendant au moins 3 mois. Par ce procédé, Bumm aurait constaté le rapprochement et la plus grande abondance des règles, et une augmentation du volume de l'utérus dont la cavité peut, en un trimestre, gagner 1 centimètre et demi. Sur 12 femmes ainsi soignées, il aurait eu 5 succès. À ce traitement électrique, Bumm ajoute aussi le massage. C'est encore au massage qu'a recours Doléris, complété par la dilatation lente et progressive à la laminaire. Siredey se montre également satisfait des-résultats du massage.

L'influence de la sténose du col comme facteur de stérilité a été très exagérée. On peut, en effet, s'étonner à juste titre, avec Pajot, qu'un spermatozoïde passant par un orifice de trompe chez une nullipare, orifice à peine visible à l'oeil nu, ne

(11 BUMM. — Beliandlung der sterilitàt bei der Frau. Deuts Woch., n° 48, 1904.

( 901 ) ART. 26257

puisse pas passer dans un orifice cervical externe, si petit soit-.il. Cependant, la stérilité par sténose existe, mais il y a là autre chose qu'un simple obstacle mécanique. Le col, quand il y a sténose orificielle externe et surtout quand-il y a sténose des deux orifices et du canal cervical intermédiaire, prend une forme spéciale conique, le cône étant plus ou moins allongé, d'autant plus pointu qu'il est plus allongé, col conique';,col en trompe d'éléphant, col tapiroïde (Groef).Un utérus infantile ou peu développé, en flexion antérieure ou postérieure, accompagne ordinairement le col conique ; nous retrouvons donc ici un aspect voisin du type habituel de l'aplasie utérine. Ce col sténose s'oppose à la sortie des règles, d'où dysménorrhée très fréquente, mais non constante .; il s'oppose surtout à l'issue de la sécrétion normale des glandes du col et favorise ainsi la formation d'un bouchon muqueux acide.Celui-ci finit par irriter la muqueuse du col, souvent de petits kystes glandulaires apparaissent qui viennent encore augmenter la sténose et contribuer à l'obstruction complète del'orifice. Ainsi se trouve constituée l'endométrite cervicale sténosique qui, pour Pozzi, serait, dans bien des cas, l'obstacle à la fécondation.

Qu'il s'agisse d'obstacle mécanique simple, de bouchon muqueux faisant obstacle à l'ascension des spermatozoïdes, d'-aplasie utérine concomitante, de déformation du col, ou de métrite concomitante, que ces causes agissent séparément ou bien plutôt simultanément, la stérilité en découle, moins fréquemment que ne l'a prétendu Sims, mais, dans de nombreux cas cependant.

Pour combattre cette sténose et faciliter par suite la fécondation, tout le traitement réside dans la dilatation de l'utérus ret le maintien permanent de la dilatation, celle-ci pouvant être non sanglante ou sanglante. "

La dilatation non sanglante peut être rapide et elle est-• faite par.dilatateurs mécaniques, avec ou sans anesthésie générâléj-.dilatateurs à branches divergentes ou parallèles, ou simples bougies de Hégar ; mais, Faction instrumentale est icrtrop éphémère pour avoir des résultats durables. Elle peut être progressive, c'est le.procédé de choix, fort bien décrit par Baudron au Congrès de Nantes de 1901. Le traitement commence 2 ou 3 jours après la fin des règles par l'application successive de laminaires de volume progressivement croissant; Il faut.procéder avec lenteur si l'on veut éviter la douleur. Placer çFabord une tige fine ; quand on la retirera gonflée au bout de 24 heures, on la.remplacera non pas par une tige de même -calibre qui n'entrerait qu'à frottement, mais par une laminaire dé diamètre légèrement inférieur .

Avec les numéros 6, 10, 14, 18 et 22 employés'suecessiyement, on arrive généralement au résultat désiré. Ces applica -

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lions devront être faites avec une asepsie rigoureuse pour éviter toute complication inflammatoire utérine ou péri-utérine. Les malades devront rester au lit pour éviter l'expulsion de la laminaire qui sera maintenue en place par une lanière de gaze iodoformée placée dans le vagin. La dernière laminaire sera remplacée pendant 24 heures par une mèche intra-utérine de gaze iodoformée, puis la dilatation obtenue sera soigneusement entretenue par le cathétérisme aux bougies de Hégar, quotidien pendant une semaine, puis tous les deux jours jusqu'au moment de l'apparition des règles.

La dilatation sanglante se faisait autrefois par discision simple bilatérale de l'orifice externe, ou par discision de l'orifice interne avec le bistouri boutonné de Sims.Inefficaces et parfois dangereuses,ces discisions ont cédé la place à une série d'interventions variées, dont la meilleure est l'évidement commissural du col, procédé de Pozzi, pour la description duquel nous renvoyons aux Traités classiques de gynécologie. Cette opération, contre-indiquée dans les cas d'utérus franchement infantile, est excellente pour les cas de sténose congénitale du col avec utérus normal, et Pineau (1) a publié une statistique impressionnante de 170 femmes opérées par ce procédé par Pozzi et par Barnsby, chez lesquelles la stérilité a disparu 55 fois, soit dans 1 /3 des cas.

Ce que nous avons dit-des antéflexions et rétrofléxions congénitales qui accompagnent l'aplasie utérine nous permettra d'être très bref sur les rapports de la stérilité et des déviations utérines. Les flexions et les versions acquises sont consécuves à une infection utérine et péri-utérine ; exceptons-en toutefois la rétro-version par relâchement ou insuffisance des moyens, de fixité de l'utérus. La déviation, à elle seule, et mécaniquement, n'est pas responsable de la stérilité. Mais si la théorie mécanique de Sims a perdu beaucoup de terrain, en revanche tous les auteurs s'accordent à attribuer le principal rôle à l'infection. Le traitement à, instituer sera.donc celui de la métrite et de la périmétrite banales, et le massage gynécologique en particulier rendra de très grands services. Les lésions inflammatoires étant guéries, la conception deviendra possible, sinon facile ; il faut, en effet, tenir compte de la déviation du col qui situé plus ou moins en avant ne plonge pas dans le sperme projeté dans le cul-de-sac vaginal postérieur., 11 suffira souvent d'un simple changement de position pendant le coït pour remédier à l'obstacle, ainsi que le conseille fort humoristiquement Pajot dans sa leçon sur les « fausses routes vaginales ».

Le traitement chirurgical de l'antéflexion est rarement indiqué. Pour la rétro-déviation, il faut, dit Rîchelof, aban(1)

aban(1) -T- Re.vlir de gyn. cl de ehir. ubd., juillet 1912.

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donner cette conception simpliste qui voit dans tout utérus dévié un utérus à redresser, qui poursuit son but sans regarder à droite ni à gauche, qui, l'utérus se détachant volontiers, varie les procédés et multiplie les efforts pour l'attacher solidement, passe ses fils dans toutes les directions, l'accroche par son fond, par ses faces, par son ligament rond, le plie dans l'autre sens, fait tout et ne prévoit rien pourvu qu'il ne puisse plus s'échapper. Ce qu'il faut faire, c'est soigner les inflammations annexielles, chirurgicalement au besoin, et surtout faire intervenir le massage gynécologique qui fait merveille dans le redressement des utérus déviés et englobés au milieu d'adhérences.

Reste la question des tumeurs utérines. Parmi elles, nous signalerons surtout les polypes utérins, muqueux ou fibreux, comme cause de stérilité. Même quand ils sont de faible volume, ils provoquent des contractions utérines, ils déterminent une congestion intense de la muqueuse, des ménorrha. gies et,dans l'intervalle de ces dernières, un écoulement leucorrhéique uniformément rosé ou mélangé de glanes sanglantes. La fécondation est impossible jusqu'au jour où auront été faits l'ablation de polype et le curettage soigneux de' toute la cavité utérine.

Nous signalerons tout simplement l'influence bien légère et toute relative du fibrome sur la stérilité, à en juger par les chapitres copieux écrits dans tous les traités de gynécologie et d'obstétrique sur les fibromes compliquant la grossesse,

Il ressort donc de l'ensemble des faits qu'en matière de stérilité utérine, le rôle principal est joué par l'infection et,- en particulier, par l'infection blennorragique ; c'est le gonocoque qui est le grand coupable, c'est lui qui est responsable, dans la moitié au moins des cas, des désordres anatomiques qui s'opposent à la fécondation, c'est à lui qu'il faut tout d'abord songer quand une femme stérile vient consulter. Les -flexions, les déviations, les coudures, les sténoses, dont on a beaucoup exagéré l'importance mécanique, sont infiniment moins graves ; et encore dans ces cas, c'est surtout à l'inflammation concomitante, à la métrite qu'il faut attribuer la stérilité. L'infection et l'inflammation dominent donc toute la scène. Le traitement médical bien conduit donne des résultats infiniment supérieurs à ceux obtenus par les nombreuses interventions chirurgicales proposées pour corriger les déformations et qui n'ont que des indications restreintes. - Mais, sous'prétexte de bien faire, il ne faudrait pas susciter des désordres nouveaux. On a dit que les cautérisations au

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filhos et les stomatoplasties -pouvaient déterminer par cicatrices vicieuses des sténoses serrées. De fait, on a publié des observations de dystocie grave à la suite de ces interventions. Mais l'outil ne vaut que par la main qui. le manie, et il.ne faut pas reprocher à la méthode ce qui n'est que la faute de l'opérateur.

Lorsqu'on entreprend la cure des lésions tenues comme responsables de la stérilité de la femme qui vient consulter, il ne faut pas donner à cette femme^ l'assurance formelle qu'après traitement, la fécondité surviendra.

Ce serait vouloir préparer la malade à des désillusions, tant il est vrai que souvent, quoi que l'on fasse, et pour des raisons inconnues, la femme reste inféconde. Sans vouloir faire miroiter aux yeux de la malade une certitude, il faut se contenter de lui donner des espérances et des conseils. 'Qu'elle renonce aux injections vaginales antiseptiques que, surtout à notre époque, toute-femme qui se pique de notions d'hygiène ou d'asepsie se croit obligée de pratiquer, trop tôt après le coït, qu'elle se contente d'injections tièdes alcalinisées qui souvent lutteront efficacement contre les sécrétions hyperacides de l'utérus et qu'elle les prenne un peu avant et non. après les rapports sexuels. Une hygiène générale bien comprise ; pas trop d'ardeur ni de fréquence dans les rapports conjugaux ; du fer, de l'arsenic, l'hydrothérapie, le grand air, la montagne, pour les anémiques ; la cure de régime pour les arthriti ques ayant tendance à l'obésité ; les cures salines, l'exercice, le séjour à la mer ou à la montagne quand l'état général est mauvais et le développement physique ^incomplet : l'opothérapie thyro-ovarienne quand les règles sont irrégulières ou peu abondantes : tels sont les conseils généraux qu'il faut savoir donner.

• Il est enfin un procédé d'exception auquel on pourra avoir recours, quand toutes les autres méthodes auront échoué, chez des femmes véritablement affolées de maternité et que l'obsession d'une maison sans enfants rend neurasthéniques ou mélancoliques, la fécondation artificielle. Cette méthode a été l'occasion de discussions passionnées ; elle soulève de très justes objections d'ordre moral et a été longtemps rejetée de la pratique gynécologique. Des travaux récents, un mémoire de J. Hirsch, qui en a précisé la technique,feront peutêtre qu'à l'avenir, la fécondation artificielle ne sera plus comme dit Doderlein, traitée en « marâtre ». Mais, dans son application, le médecin nn saurait s'entourer de trop de garanties.

-RENSElGNËMENTSlJ'MÉDlGÀtrX. — SUpp. du Joufn.de méd.* 10décembre 1919. 4/ -. i.

Ahonnem&itts ÎB2A

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VARIA

— L'alimentation des Ethiopiens. Opothêrapie gastrique. — Dans le livre si intéressant sur les moeurs dés Ethiopiens auquel nous avons déjà fait des emprunts (I). M. le Dr Mereb médecin particulier du Négus Menelik, donne des délails curieux sur l'alimentation des habitants de ce pays, alimenta(1)

alimenta(1) et médecine en Ethiopie. Chez Vigot.

II. — 42 RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX.— Supp. du JourD.deiiéd.,10 décembre 1919.

tion presqu'exclusivement carnée, avec de la viande de boeuf peu ou pascuite, ce qui explique la fréquence du ténia.

La première chose qui irappe en venant chez les Abyssins, dit M. Mereb, c'est après leurs traits européens contrastant avec leur teint noir relevé par leur costume blauc de neige, l'usage immodéré qu'ils font de la viande crue, de chairs encore chaudes et palpitantes. C'est leur plat de résistance, leur mets national avec le ouôt (ragoût de viande relevé avec du piment) et le couronnement des repas de gala dits « guébeurs » que Sa Majesté donne chaque dimanche et fêtes, environ 70 fois l'an, à 20 ou 25.000 hommes de . son armée ; nous en parlons en détail à propos de la capitale. Chaque con- < vive en engloutit environ 400 grammes après les sauces et parmi les cornes d'hydromel et de bière. Un valet passe au milieu des rangs, et tenant haut et ferme devant les groupes accroupis sur le sol à la mode tailleur, une cuisse ou quartier de boeuf, chacun s'y taillade un morceau à sa convenance. C'est de l'opothérapie musculaire. Plus originale est l'opothérapie gastrique : l'estomac du ruminant dont on vient d'avaler la chair sert à la. faire digérer ; c'est à la fin des repas que ce dessert exquis est offert comme friandise et digestif. L'estomac est lavé comme nos cordons bleus le font pour apprêter le gras double, et apporté entier au milieu du festin. Chacun se découpe le lambeau qui lui plaît. Le morceau délicat, celui qu'où aurait la politesse de vous offrir si vous y assistez, est la région épaisse du cardia et du pylore, ainsi que la bande musculeuse qui s'étend entre les deux orifices.et qu'on dénomme, en anatomie humaine, « cravate de Suisse ». Dans ...-'' une chasse, la première chose qu'on mange c'est l'estomac, qu'on énuclée le plus rapidement possible et qu'on vide d'un grand coup de couteau, dès que l'animal est tombé : la mode est, dans ces circonstances, de ne même

Eas laver, mais de racler, pas de trop près, le contenu du plat de la main, es gonrmets se délectent dans ce relent et ces saveurs tièdes relevées par le piquant du suc gastrique. Toujours est-il que l'estomac est mangé avec toute la pepsine et l'acide chlorhydro-peptique qui suintent des origines de la nappe glanduleuse.

On donne à manger aux enfants, pour les fortifier, de petits lambeaux orchitiquesde bélier oude bouc, auxfilles aussibien qu'aux garçons.Quand

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX. --Supp.du Journ. de méfl.,-10 aécèmbre 1919. 43 — II !

aux ovaires, c'est.à peine, si on soupçonne leur existence. — Le foie est très.

: estimé, avalé tout chaud et tremblotant, telle une gelée. Une gourmandise souvent commise est de le manger avec un estomac à peine lavé. •— L'usage de manger.l'estomac cru n'est pas plus ridicule que notre « gaslérine» (suc gastrique du chien) dont nous administrons plusieurs centaines de grammes dans les dyspepsies flatulente§ et dans l'insuffisance gastrique.il m'est arrivé de manger, comme mes gens, l'estomac encore tiède d'une antilope dans les plaines de lÂouache. — Les indigènes mangent aussi les intestins, mais;rieh que la moitié supérieure ; l'intestin ne se mange jamais cru. Le contenu intestinal, le chyle, déjà digéré par l'animal et prêt à être absorbé par l'organisme, n'est pas du tout dédaigné par l'indigène, du moins pour la moitié supérieure de Finfeslin grêle, on l'extrait avec soin pour en assai■-..

assai■-.. la viande crue hachée. De même la bile ou^ fiel sert à rehausser le goût des.autres viscères ou des côtelettes et du rôti en guise de sauce au berbéri(capiscum abyssinicum) (piment rouge). Les reins sont aussi mangés

: crus "où--puits-; mais la rate est invariablement jetée en pâture aux chiens ' et aux chats. Pour manger le mou (poumons) on a imaginé le raffinement suivant : ou verse par la trachée des flots d'une sauce au beurre et au piment, et on insuffle de toute la force de ses poumons ; on a ainsi un farci qui fait venir l'eau à la bouche à quiconque y a goûté. On dirait une histoire de farceur, mais j'en garantis l'authenticité.—On ne mange jamais la cervelle, car on n'ouvre jamais un crâne qu'on jette aux cbiens après en avoir détaché la mâchoire inférieure et la langue. La moelle osseuse est fort estimée, mai s, ce qui est étonnant, elle ne se mange jamais crue, comme chez nous, où elle a donné de si brillants résultats dans l'anémie essentielle pernicieuse. Des centaines de boeufs que Sa Majesté fait immoler chaque dimanche pour les festins sus-mentionnés, vous voyez, aux alentours de la ville, l'un "emportant des fémurs, un autre des tibias, un troisième la tête: après avoir mangé les chairs, les invités pauvres' se partagent les os. >— La poudre d'os sert de collyre sec dans les maladies d'yeux pour les chevaux et les mulets ; quoique poudre inerte elle doit provoquer un larmoiement intense qui constitue un lavage antiseptique, étant donné les propriétés bactéricides des larmes.

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ART. 26258.

Traitement des métrites hémon-hagiques par la méthode de Delbet (injections intra-utérines de chlo: rure de zinc) (1).

' : ' Par J. LITCAS-CHAMPIONNIÈRE»

Il y a plus de vingt ans, que le professeur Delbet a précorhisé",

précorhisé", sur les beaux succès de sa pratique personnelle, le traitement radical des métrites chroniques par des injections intra-utérines d'une solution de ehlorure.de zinc dose caustique (30 à 40 pour cent).

Cette méthode,à la fois simple et efficace, doit rendre les plus grands services au praticien. Il nous a semblé utile de rappeler ici, en un court résumé, sa technique et sa princi.,

princi., indication, qui est la métrite hémorrhagique. : En janvier 1899, le professeur Delbet décrivait sa méthode .dans 'un' article des Annales de Gynécologie et d'Obstétrique. Puis, ses deux élèves, MM. Mocquet et Mock, s'appuyant sur

: une statistique éteifdue de leur Maître, mettaient-au point tous les détails techniques de la méthode, et montraient les résultats que les gynécologues pouvaient en attendre (1).

On se sert pour ces injections de la seringue et de la canule -de Braun. Cette dernière doit être fine, et porter à son extrémité des orifices de très petit diamètre, de façon à ce que le liquide soit= en quelque sorte;, pulvérisé sur la muqueuse utérine. •

. Après assèchement complet du vagin,'après hystérométrie qui permettra de se rendre compte de la perméabilité de l'utérus et de sa direction, le premier temps de l'intervention

"consiste en anesthésie locale de la cavité utérine.

:." On se sert pour- cela de 2 à 3 centimètres cubes d'une solution de cocaïne ou de novocaïne à 5 pour cent. On l'injecte dans, l'utérus, en introduisant la canule jusqu'au fond de l'utérus ; puis, en poussanti'injection au fur et à mesure que. la cahulé est retirée vers le vagin.

(1) Revue de chirurgie, 16 mai li?12, article auquel nous ferons dé nombreux emprunts. .

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M. Delbet recommande, avec cette solution forte de cocaïne, de ne pas dépasser la dose de 3 centimètres cubes, dose avec laquelle on n'observe pas d'accidents graves d'intoxication cocaïnique. Il va sans dire que la novocaïne, beaucoup moins toxique, doit lui être préférée. "

On attend alors, cinq minutes environ, que l'anesthésie de la cavité utérine se fasse.

Puis on charge la seringue de 2 centimètres cubes d'une solution de chlorure de zinc à 40 pour cent. La seringue et la canule sont purgées d'air.

On place dans le cul-de-sac postérieur un tampon destiné à protéger le vagin contre l'action caustique des quelques gouttes de liquide qui peuvent s'écouler, à la fin de l'opération de l'utérus, dans le vagin.

On introduit comme précédemment, et sans pousser sur le piston de la seringue, la çanulé montée jusqu'au contact du fond de l'utérus. On pousse alors très lentement l'injection, en retirant vers soi la canule, et en lui imprimant des mouvements de rotation qui permettent de recouvrir également de liquide modificateur chaque face de la cavité utérine.

On retire le tampon vaginal ; on pratique un lavage du vagin, sans tamponnement.

La malade doit alors garder la position horizontale pendant une demi-journée environ.

En général, avec une bonne anesthésie, ces injections sont indolores. Il peut cependant survenir des douleurs, de caractère très capricieux, débutant un quart d'heure à une heure après l'injection, ayant le caractère de coliques utérines, très semblables aux douleurs de l'accouchement chez les femmes nerveuses, elles peuvent, exceptionnellement, être violentes et s'accompagner de vomissements ou de syncopes.

Elles durent, en général, trois à quatre heures, s'éteignent vers la fin de la journée si l'injection a été faite le matin. Il est exceptionnel de les observer dans la nuit qui suit l'injection.

Ces douleurs, à caractère de coliques utérines, ' très différentes des brûlures dues à Faction du caustique sur la muqueuse vaginale, qui ne doivent pas être observées si l'on s'en tient rigoureusement à la technique indiquée, sont calmées par des applications de compresses chaudes sur l'abdomen, ou par des lavements laudanisés.

D'ailleurs, il semble d'une bonne pratique, et surtout chez les femmes nerveuses, de faire systématiquement, à la suite de cette intervention, une injection de morphine. Il faut connaître ces accidents douloureux et savoir que, s'ils ont été quelquefois violents, ils n'ont jamais donné lieu au moindre accident ultérieur.

Dans les jours qui suivent l'injection, il se forme à la face interne de l'utérus une escharre oui s'éliminera en six ou

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sept jours ; cette élimination se traduit par des pertes assez abondantes, blanchâtres et puriformes.

Ce n'est qu'après cette période d'élimination de Pescharre, qu'on pourra, si les métrorrhagies n'ont pas été arrêtées par la première injection, en pratiquer d'autres. L'application de, chlorure de zinc sur une muqueuse escharrifiée est inefficace.

Il est rare d'être obligé de pratiquer plus de trois injections consécutives, qui devront être faites dans l'intervalle des règles.

Telle est la technique de la méthode. N

Elle a été employée par le professeur Delbet pour modifier la muqueuse utérine dans les endométrites simples et les métrites parenchymateuses, où elle a donné d'excellents résul. fats. Mais on peut dire que son indication majeure est la métrite hémorrhagique et la métrite des vieilles femmes. , Elle a sur le curettage de nombreux avantages.

Elle est plus simple, ne nécessitant pas l'anesthésie générale.

Elle n'ouvre pas brusquement, comme lé fait ce dernier, les nombreuses voies lymphatiques de l'utérus aux agents microbiens ; elle n'est jamais suivie de poussée de température.

Son grand avantage est de ne traumatiser qu'au minimum l'utérus ; et de ne pas nécessiter, comme le curetage, de dilatation cervicale préalable. On sait que la dilatation du col, puis la traction sur le colpour l'abaisser à la vulve, sont des causes de réveil d'infection latente du côté des trompes,qui sont, au cours des métrites, rarement en état absolument sain. La méthode de Delbet sera donc préférée toutes les fois que l'intégrité des trompes, sera mise en doute.

■ :. La méthode est précieuse encore pour lutter contre les hémorrhagies des fibromes.

:,Là radiothérapie a, sur les fibromes, deux actions : l'une, Va;, riable suivant les cas, qui est la diminution de volume, du fibrome, l'autre plus sûre qui est la cessation des métrorrhagies dues à la métrite concomitante.

La méthode de Delbet remplacera, dans un grand nombre de cas, la radiothérapie dans la lutte contre les métrorrhagies d'origine muqueuse des fibromes.

Elle doit prendre de l'extension à l'heure actu elle où les chirurgiens se préoccupent, pour ne plus opérer les fibromateuses en état d'anémie, de faire remonter le nombre des globules rouges avant d'entreprendre une hystérectomie chez une malade qui a beaucoup saigné.

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ART.26259

PREMIER CONGRÈS DES ASSOCIATIONS DES GYNÉCOLOGUES ET OBSTÉTRICIENS DE LANGUE FRANÇAISE.

(Bruxelles, 25 au 27 septembre 1919.) Premier rapport : UTILISATION POUR LE DIAGNOSTIC DE

LA GROSSESSE DES RÉCENTES DÉCOUVERTES BIOLOGIQUES.

MM. Bar et Ecalle discutent les nombreuses méthodes proposées : 1° déviation du complément ; 2° dialyse ou réaction d'Abderhalden ; 3° intradermoréaction ; 4° augmentation du pouvoir antitryptique ; 5° venin de cobra. Voici leurs conclusions : « Le bénéfice clinique de ces nombreuses et difficiles recherches apparaît bien médiocre et hors de proportion avec l'effort qu'elles ont nécessité ».

Deuxième l'apport : INDICATIONS ET TECHNIQUE DE L'HYSTÉRECTOMIE

L'HYSTÉRECTOMIE LE TRAITEMENT DES SUPPURATIONS ANNEXIELLES.

Bien qu'il existe des infections aiguës de moyenne intensité et guérissant seules, MM. J.-L. Faure et Bégouin montrent que Fhystéreetomie devient nécessaire dansjes quatre cas suivants :

1° Annexites suraiguës. — Lorsque les deux annexes sont, transformées en abcès, lorsque le cul-de-sac de Douglas est plein de pus, lorsqu'il y a des nappes purulentes infiltrant tout le bassin, des poches multiples, l'ouverture des foyers avec drainage ordinaire serait insuffisante. Il faut constituer au centre du bassin une large voie de drainage et pour cela, le seul moyen est d'enlever l'utérus par la voie vaginale.

2° Même avec des lésions moins diffuses, ce drainage et cette ablation sont utiles chez les femmes épuisées par des hémorragies ou par de longues souffrances, chez les femmes , très obèses, chez les femmes atteintes d'infection puerpérale.

3° Le pyosalpynx constitue une indication, particulièrement pour Fhystéreetomie abdominale.

4° Dans les lésions annexielles froides, les douleurs restent

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parfois extrêmement pénibles et peuvent obliger à intervenir. Quand les lésions sont bilatérales, Fhystéreetomie doit être pratiquée en même temps que l'ablation des annexes, lie facilite beaucoup cette ablation. La conservation de l'utérus, une fois les annexes enlever, est au reste plus nuisible qu'utile.

- Les rapporteurs discutent ensuite le choix entre Fhysté. rectomie totale et l'hystérectomie sub-totale respectant le col.

Ils réfutent les deux reproches faits à cette opération partielle.

Le maintien d'un col enflammé pourrait entretenir la suppuration et les douleurs. Mais cette inflammation est rare, peu intense en général, cédant vite aux moyens médicaux. Naturellement, en cas d'inflammation sérieuse, le col devrait être, par exception, enlevé en même temps que le corps.

Le danger d'une dégénérescence cancéreuse sur le col laissé isolément a été signalé. Ce risque paraît infiniment rare. La mortalité plus grande de l'hystérectomie totale constitue un risque immédiat et plus sérieux que cette crainte très éventuelle.

Là technique opératoire, les quatre procédés usuels sont décrits en détail. Le'plus sage est, une fois le ventre ouvert, de se guider pour lechoix de l'une ou l'autre méthode tant de libération que d'ablation, sur les adhérences et sur les lésions qu'on a sous les yeux.

Dans la discussion,- plusieurs chirurgiens, Hartmann, Walther prennent la défense de l'hystérectomie totale.

Mayer (de Bruxelles) dut, après la subtotale, intervenir chez six malades, trois fois pour un cancer secondaire du col, trois fois-pour d'autres troubles. Le drainage immédiat est également moins parfait. -"■■ Shôckart (de Louvain) vit fréquemment après la subtotal.e persister les névralgies dorso-lombaires et les douleurs dans les rapports sexuels.

Aubert (de Genève) préfère généralement la subtotale, mais réserve sa décision jusqu'à l'ouverture de l'abdomen et à l'examen direct des lésions.

■•'.'■ Troisième rapport : TRAITEMENT OPÉRATOIRE DU CANCER

DO COL DE L'UTÉRUS-.

' Le P 1' Forgue, de. Montpellier, étudie, avec beaucoup de clarté et de sens clinique, les quatre points -suivants :

- 1° L'opération précoce et les moyens de l'accélérer, ■— Les médecins peuvent beaucoup par un examen, immédiat et complet de toute femme offrant les moindres symptômes pouvant faire penser à un cancer de l'utérus. Ils utiliseront

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tous les moyens de diagnostic rapide et précis, assez souvent même une biopsie suivie d'un examen histologique. Ils éviteront ainsi les diagnostics tardifs ou faux. • Sitôt le diagnostic ferme, ils se garderont des traitements erronés (cautérisation, traitement médical), et adresseront au.plus tôt la malade à un opérateur.

L'étude des lésions précancéreuses, l'étape intermédiaire entre la lésion bénigne^et son évolution vers la malignité est. d'importance capitale.VËlle ne peut se faire que par les praticiens qui seuls voient assez souvent les malades à l'extrême début.

Un tiers des cancéreuses s'adressent d'abord aux sagesfemmes. Celles-ci devront être instruites de la fréquence et de l'insidiosité du mal, des symptômes initiaux, de la gravité, de la curabilité par l'opération précoce.

Une vulgarisation mesurée et discrète par l'Etat pourraitelle également renseigner le grand public ? Il est sage pour les médecins de compter avant tout sur eux-mêmes et sur leur propagande personnelle.

2° Limites de l'opération. — Les opérations sont devenues plus nombreuses par ce premier fait que les médecins font un diagnostic plus précoce et tendent à adresser moins tardivement leurs malades.

Le nombre augmenta par un deuxième fait.: la technique de Wertheim qui permet les larges évidements pelviens, les grandes dissections du paramètre, les excisions ganglionnaires étendues.

En cinq ans, Forgue a vu doubler le nombre des opérations exécutées par lui, par rapport à la période des cinq années précédentes.

Mais la mortalité dans les ablations étendues est forte. Elle atteint 31 % dans les premiers jours. Elle est due surtout à la cellulite hyperseptique des espaces celluleux du bassin qu'on doit largement ouvrir, parfois à l'hémorragie, au shock, à l'embolie.

On doit donc désirer que le diagnostic précoce évite la nécessité de ces opérations tardives, étendues et fort graves.

3° Technique de l'opération. — Il faut enlever le plus possible des paramètres (ce qui est possible grâce à la dissection préalable des uretères), etTéséquer la zone supérieure du vagin. L'avantage appartient à l'hystérectomie par - la voie haute, à l'hystérectomie abdominale ou plus exactement vagino-abdominale.

On évitera avec soin toute inoculation septique ayant pour origine le néoplasme cervical ulcéré.

Sur les moyens de supprimer ces inoculations et les greffes uéoplasiques, de réduire le risque de l'infection péritonéale,

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d'élargir la zone de sécurité contre les récidives, d'enlever les ganglions abordables sans dégâts trop désastreux, cette partie du mémoire donne de nombreux détails'fort intéressants, mais, qu'il faut lire in extenso.

Pour Fanesthésie, on doit préférer Fanesthésio rachid'ienne, qui ménage les reins et le foie, qui permet d'opérer des malades affaiblies, dont ni le coeur ni les poumons n'auraient supporté le chloroforme ou l'éther.

4° .La guérison stable après l'opération élargie. —• Voici la question essentielle : à cinq ans de distance, combien d'opérées survivent encore sans récidive ? r

La, moitié des récidives'survient dans la première année, un quart dans la seconde. La troisième-année reste encore à craindre. Ce n'est qu'après cette étape de la troisième année franchie, qu'on peut vraiment avoir plein espoir. -, Somme toute, un chirurgien qui trouve après cinq années une survivante sans récidive sur quatre, ou même cinq opérées, est dans une bonnemoyenne de succès.

Cette moyenne sera loin d'être obtenue dans le cancer utérin des jeunes femmes, dans le cancer des femmes à hérédité . jiéoplasique très établie, dans le cancer des femmes enceintes.

Cette moyenne doit s'améliorer beaucoup si l'intervention devient plus précoce,

. Les médications anti-cancéreuses n'ont donné à M. Forgue,.contre la récidive aucun résultat évident, (D'après une expérience déjà assez longue, divers moyens, indiqués dans ma thèse de doctorat de 1888, sur les récidives des néoplasmes opérés : arsenic et magnésie, auxquels il faut maintenant ajouter la quinine, alcalins, réduction des aliments albuminoïdes ou très phosphatés, alimentation surtout hydrocarbonée, semblent avoir une réelle utilité préventive).

Soit comme préparation, soit comme action post-opératoire, le radium semble à M. Forgue le seul agent vraiment utile.

-^- Discussion. — La discussion de ce rapport prend une extrême importance, car elle aborde un point capital en prati•

prati• la valeur de la radiumthérapie contre le cancer utérin. MM. Degrais et Bellot, avec leur grande expérience per,

per, montrent que, comme les cancers superficiels, les cancers profonds sont très favorablement influencés par le radium. Ils distinguent : 1° Fépithélioma du col opérable ; 2° l'épithélioma du col inopérable ; 3° les récidives post-opéra.

post-opéra.

■i.° Ëpithèlioina du col opérable. — L'intervention chirurgicale, qui compte, des cas sans récidives après six et huit ans, doit être préférée. Cependant dans certains cas, où soit le

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mauvais état général, soit le refus formel de la malade empêchaient cette intervention, le radium fut essayé. Il a donné quelques succès, maintenus après quatre, cinq et six ans, un seul maintenu après huit ans, dans une forme bourgeonnante très limitée et sur laquelle il fut possible' d'appliquer un appareil plat sans curettage préalable.

Dans tous les autres cas, le curettage fut d'abord pratiqué pour bien montrer les traînées mollasses d'infiltration. L'arrêt des suintements séreux et sanguinolents se fait beaucoup plus vite par le radium dans le cas de néoplasië curettée.

Les douleurs cessent et l'état général s'améliore rapidement. La rétraction et l'atrophie du col après plusieurs applications sont souvent telles qu'on croirait un col amputé.

Pendant fort longtemps, on surveillera avec soin les récidives toujours possibles, même au cas où l'aspect sembledesplus satisfaisants. Une nouvelle irradiation enraye ces pullulations épithéliales à leur début.

2° Epithëlioma du col inopérable. —- Le nombre de ces cas est très grand par suite des diagnostics f rop tardifs. Les arrêts maintenus deux, trois, quatre ans, sont possibles par la radiumthérapie précédée d'un large curettage.

Les faits de récidives, ne cédant plus au radium, comme si les nouvelles cellules cancéreuses étaient devenues plus réfractaires, sont à craindre, en particulier dans la forme térébrante. La forme bourgeonnante, à envahissement moins profond, est plus favorahle.

. Même en cas d'échec final, le radium donne un effet palliatif très utile : disparition des douleurs, arrêt des hémorragies et des pertes fétides. Mais il n'empêche pas toujours les progrès de l'intoxication et de la cachexie. Toutefois, grâce à la disparition des symptômes les plus pénibles, les malades gardent jusqu'à la fin un moral satisfaisant.

3° Récidives post-opératoires. —=- La forme bosselée, dure, encombrant le petit bassin est moins favorable que la récidive localisée dans la cicatrice vaginale.

Dans la première, on ne peut guère espérer qu'une diminution des douleurs par réduction du volume.

Dans la deuxième, les douleurs (du reste beaucoup moins vives) disparaissent ainsi que les écoulements sanguins ou fétides. On voit même des arrêts prolongés. M. Degrais cite une observation où la guérison, au moins apparente, se maintient dix ans après l'hystérectomie vaginale, neuf ans après la récidive en pleine cicatrice.

Considérations générales. — La technique est très variable suivant la forme et l'infiltration. La dose utile varie de 27 à 200 millicuries, toutes doses intermédiaires étant employées

"..-■." } ' ( 913 ) ART. 26259

suivant les cas. Les filtres allèrent de trois dixièmes de millimétré de platine à un millimètre d'argent. La durée d'appli ■ cation oscilla entre quarante-huit et soixante-douze heures.

Pendant et sitôt après l'irradiation, surviennent des nausées,parfois des vomissements,qui cèdent vite. La prostration générale est assez intense et plus prolongée. Elle ne doit point "décourager les patientes.

Dix à quinze jours après l'irradiation, la réaction à distance se traduit, du côté de la vessie et du'rectum, par des •envies.fréquentes d'uriner et d'aller à la selle ainsi que par l'émission de muco-membranes. Après huit à dix jours d'acuité, ces troubles disparaissent pour ne laisser aucun reliquat.

En résumé, même dans les cancers inopérables, la radiumthérapie se montra très utile. Elle demeure, en attendant quelque moyen anticancéreux encore plus direct, la méthode de choix:

Mlle S. Fabre montre que la radiumthérapie des cancers opérables ou à la limite peut préciser et rendre plus efficace l'acte opératoire. La transformation du paramètre en bloc fibreux dense rend certaines libérations plus laborieuses, mais diminue le risque de récidive. Quelques chirurgiens, et non des moindres, préfèrent même la radiumthérapie exclusive, aux interventions. Mlle S. Fabre préconise, pour les irradiations, des doses élevées.

En cas. de cancers inopérables, les arrêts pendant deux années'par le radium sont ordinaires, Mais la troisième année est l'année critique.

Desmarets regarde l'opération de Wertheim comme bien grave: et comme suivie-par bien des récidives. Il préfère le ra4iumà l'intervention, dès qu'il existe la moindre contre-indication opératoire, soit locale, soit générale.

Potvin (de Bruxelles) regarde l'hystérectomie vaginale comme moins dangereuse et offrant presque autant de chances comme suCcès durables que le Wertheim.

Recasens (de Madrid) préfère le radium,surtout dans les formes proliférantes et surtout dans le cancer du col.

Il le combine avec la diathermie de la rate, organe qui parait"jouer un grand rôle dans l'évolution du cancer. - Il le combine également au cuivre colloïdal qui, comme la diatkerhïie permet de diminuer beaucoup les doses de radium, Cette diminution est surtout nécessaire chez les cachectiques.

M. Rouffart (de Bruxelles) n'admet le radium que pour les cas inopérables et les récidives.

ART. 26259 ( 914 ).

.M. Faure défend l'opération vagino-péritonéale dans les cas limites, vaginale dans les cas simples. Il reconnaît toutefois, que le radium a donné, dans des cas mauvais et inopérables, des survies, avec accidents fort améliorés, de cinq et six ans. L'emploi du radium avant l'opération lui semble entraîner des tissus durs, scléreux qui 1 constituent une gêne fort désagréable.

Hartmann signale deux éléments de diagnostic trop souvent négligés : le toucher rectal et la cystoscopie. Ayant vu. des greffes indéniables par Je col cancéreux, il opère par occlusion et en vase clos. Il a (et ses nombreux travaux sur le cancer donnent un grand poids à cette opinion) une confiance extrême dans le radium ; ce dernier, pour le cancer du col, deviendra sans cloute le moyen unique et de choix.

Voeu du Congrès. — Comme suite à cette discussion sur la radiumthérapie et en raison d'une autre communication importante de M. Béclère, sur la radiothérapie des fibromes, le Congrès, pour éviter des confusions incessantes entre les deux mots, adopte un voeu de M. Degrais demandant le remplacement, par le mot curiethérapie, du mot radiumthérapie.

Quatrième rapport : LE LEVER PRÉCOCE DES ACCOUCHÉES.

ET OPÉRÉES. /

M. Bourcart, de Genève, montre les inconvénients du décubitus dorsal trop longtemps prolongé : 1° anémie, 2° atrophie des muscles abdominaux ; 3° difficultés dans l'écoulement des lochies et infection plus facile,; 4° retard dans l'involution utérine ; 5° constipation ;-6° diminution de la fonction galactogène.

Dès que le déséquilibre abdominal causé par l'expulsion du contenu utérin a cessé, le lever précoce devient avantageux,

11 est bon de faire précéder ce lever par quelques séances dé massage sur les muscles abdominaux. Le retour de l'équilibre intraabdominal est ainsi fort avancé.

M. Brouha (de Liège) précise la notion du lever précoce. Il regarde comme très utile de commencer dès le troisième jour, après les accouchements normaux, une mobilisation progressive par les exercices variés de la gymnastique suédoise. Cette mobilisation n'expose nullement à l'embolie. Elle n'exclut point le repos qui doit rester la grande loi de la diététique post partum. Grâce à cette mobilisation, l'accouchée peut souvent, dès le cinquième jour, quitter le lit avec toutes les précautions requises. Mais, de toutes façons, elle ne doit reprendre la][vie normale qu'après six semaines au moins.

( 915 ) ART.26259

Cinquième rapport : VALEUR DES DIFFÉRENTES INCISIONS

DANS LES LAPAROTOMIES.

M. Rouffart, de Bruxelles, étudie les avantages et inconvénients réciproques :

.1°. De l'incision habituelle verticale médiane ; . 2° De l'incision latérale médiane (éventrations fréquentes) ; 3° De la transversale (avantageuse pour l'esthétique et pour la rareté des éventrations) ;

. 4° De l'incision mixte Rapin-Kusiner (transversale de la peau, verticale des tissus sous-jacents), cette dernière n'est indiquée que dans la réparation de la paroi abdominale. '' Dans la discussion, MM. Faure, Brindeau, Bégouin, Wafther défendent l'incision verticale habituelle ; elle n'expose pas à Péventration plus que la transversale ; cette dernière est. fort.peu pratique, dès que l'opération n'est pas très simple.

Sixième rapport.: LA PROTECTION DE L'OUVRIÈRE

- ENCEINTE ET NOURRICE.

M. Lévy-Solal, de Paris, présente des conclusions très absolues, très généreuses :

1? Exclusion complète de la femme enceinte, des usines ;

2° Aide pécuniaire et surveillance médicale de l'ouvrière en état,de gestation ou nourrice, ce qui entraîne la déclaration obligatoire de la gestation ;

.3° Indemnité suffisante pour assurer le repos complet à toute. ouvrière enceinte accouchée depuis moins de six mois ou allaitant son enfant ;

4° Surveillance de ces ouvrières ainsi que de la salubrité de leur logement ;

5° Refuges pour les femmes enceintes, pour les mères et pour leurs enfants, ceux-ci pouvant être admis jusqu'à l'éruption de la vingtième dent ;

6° Maternités. Consultations externes avec enseignement de la puériculture.

M. H. Keiffer (de Bruxelles), co-rapporteur, a, au nom de . la liber té du travail, des exigences beaucoup plus limitées.

Tl.se contente d'imposer- le repos obligatoire pendant le mois qui précède et le mois qui suit l'accouchement.

Il réclame, en outre, lesdiverses mesurés protectrices suggérées par l'Académie de médecine de' Paris (1 ) ,et dont la plupart ne sont point encore réalisées. Lin voeu présenté par le Pr Pinard, sur ces mesures indispensables, est voté.

""■"" (1) Bulletin de l'Académie de médecine du 13 mars 1919.

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COMMUNICATIONS DIVERSES.

Signes précoces du cancer utérin. — M. Siredey montre que le traitement quel qu'il soit (chirurgie, radium) n'est efficace qu'avec un diagnostic très précoce.

Le trépied classique : hémorragies, douleurs, pertes fétides, n'est complet que beaucoup trop tardivement.

Isolées,les douleurs et les pertes fétides ne signifient nullement cancer. Même lorsqu'elles sont d'origine cancéreuse, elles n'apparaissent qu'à la période avancée de compression •ou d'ulcération.

Les hémorragies sont toujours précoces. Elles constituent, dans l'immense majorité des cas, le premier signe. On doit se défier de toute hémorragie même légère (et peut-être même surtoutlégère), quand elle survient,soit dans l'intervalle des règles, soit après la ménopause.

Les caractères de l'hémorragie varient du reste suivant la forme: A) épithélioma du corps,B)épithélioma pavimenteux du col, C) épithélioma glandulaire du col.

A. — L'épithélioma du corps survient surtout après la ménopause. Au début, il ne donne chaque jour qu'uneoudeux gouttes de sang. Cette quantité augmente un peu par les fatigues et par les secousses (voitures, autos).

Le sang offre un caractère spécial ; il est mêlé de sérosité (hydrorrhée).

L'examen soit au toucher vaginal, soit au spéculum, ne donne qu'un résultat négatif.

La dilatation, le curettage explorateur, permettent souvent le diagnostic certain (érosions, débris caractéristiques). Mais ces moyens n'ont de valeur qu'en cas de résultat positif. Lorsqu'ils semblent ne montrer rien de suspect, il ne faut pas se rassurer trop vite et l'on doit continuer la surveillance.

B. — Dans Vépithélioma pavimenteux du col, la femme est souvent jeune. Le col saigne à tous les contacts (canule à injection, rapports sexuels, toucher vaginal).

Au toucher, on sent une petite élevure légèrement étalée et n'offrant pas un simple point comme l'oeuf de Naboth.

Au spéculum, la coloration de F élevure apparaît écarlate. Un attouchement même léger à l'hystéromètre fait saigner.

Au besoin, une biopsie précise dé l'élevure, non par curettage, mais à la pince emporte-pièce, lève tous les doutes.

C.— Dans Y épithélioma inlra-cervical glandulaire, le symptôme initial est un écoulement de sang qui survient toujours d'abord à la suite de marches fatigantes, de secousses en voiture, de mouvements brusques.

Le toucbèr et le spéculum ne montrent rien. Mais M. Sire

. ( 917 ) ART. 26259

dey décrit un signe important et décisif. En imprimant par l'abdomen au corps de l'utérus un mouvement de flexion, il se produit une brusque expulsion d'une petite quantité de sang, une sorte de « crachat sanguin ».

L'hystéromètre introduit dans la cavité cervicale provoque également un afflux de sang, dans les mêmes conditions.

Le curettage explorateur, à condition d'être bien localisé- ' au canal cervical, ramoné souvent des débris pathognomoniques.- ,

Rapports de la dysménorrhée avec les infections intestinales et les auto-intoxications. — M. Siredey montre la fréquence et l'importance pratique de cette cause spéciale. Sa recherche doit toujours s'ajouter à celle des autres facteurs étiologiques.

Parmi ceux-ci, les deux plus utiles à connaître sont :

_1° Les causes mécaniques (malformations utérines, sténoses cicatricielles ou autres) ;

' 2° L'insuffisance des glandes endocrines, en particulier de l'ovaire ou du corps thyroïde. Cette insuffisance est souvent, liée à -là tuberculose, soit personnelle (asthme.de l'enfance), soit4ans la famille (soeurs, parents). Elle peut parfois dépendre de l'hérêdo-syphilis. En dehors de ces indications spéciales, lé traitement consiste avant tout dans l'opothérapie et, en général, dans l'opothérapie composite.

Mais, dans de nombreux cas, et surtout dans ceux qui débutent après la puberté, on trouve cet autre facteur : l'autointoxication intestinale ou hépatique.

On rencontre chez ces malades,dans les années précédentes, des antécédents nets d'appendicite, d'appendicite fruste, decoliques hépatiques, d'entérite, d'entérocolite souvent mucomembraneuse, de dysenterie.

:. Parfois, la dysménorrhée apparaît après une fièvre typhoïde.

Une autre preuve de l'origine est fournie par l'efficacité d'un régime ou d'une hygiène convenables. .Le surmenage intellectuel, les soucis, l'alimentation médiocre (restaurants), et mangée trop vite, la constipation due à la vie sédentaire, le défaut de temps ou d'attention pour les habitudes hygiéniques sont presque constants à l'origine des premiers troubles. Beaucoup d'étudiantes sont dysménorrhéiqùes de janvier en août (fatigue des examens, préoccupations, nourriture négligée).

Fréquemment on rencontre associées la cholémie et même l'ictère. Les malades se sont « fait de la bile ».

L-accumulation de cholestérine semble alors jouer le rôle essentiel. Chauffard, en effet, a montré qu'en cas de surcharge

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du sang en cholestérine, le corps jaune de l'ovaire était un des foyers d'accumulation. Ce trouble chimique perturbe son fonctionnement et amène la dysménorrhée. Ainsi, tant la clinique est complexe, les dysménorrhées d'auto-intoxication ont une attache avec les dysménorrhées par insuffisance ovarienne.

Le régime, l'hygiène attentive, la lutte contre la constipation ont le maximum d'importance. Les alcalins, l'eau de Vichy ou de Vittel sont de très utiles adjuvants.

La radiothérapie des fibromes utérins. —- M. Béclère présente 400 observations de fibromes traités avec succès par les rayons X et de date déjà assez ancienne pour que les résultats aient subi l'épreuve du temps.

Quarante-six de ces malades étaient jeunes, ayant de trente à trente-neuf ans. La date encore lointaine de la ménopause n'indique donc point formellement l'intervention chirurgicale. Les rayons X amènent d'ailleurs souvent, une ménopause au moins temporaire.

Dans soixante-deux cas, les fibromes ne dépassaient point la symphyse pubienne. Dans les trois cent trente-huit autres, les tumeurs étaient volumineuses et leur débordement au dessus de la symphyse atteignait jusqu'à quinze et même trente centimètres.

Les métrorrhagies, parfois très graves avec anémie extrême (hémoglobine descendue au-dessous de 50 %), étaient dans la majorité des cas, avant le traitement, l'accident principal.

Assez souvent, sans métrorrhagies, les compressions dues au volume, et en particulier les compressions de la vessie allant jusqu'à la rétention d'urine, étaient extrêmement pénibles.

Aux irradiations mensuelles et intensives d'Allemagne, M. Béclère, préfère de beaucoup les irradiations hebdomadaires à doses modérées.

Chaque séance comportait deux irradiations successives l'une à droite et l'autre à gauche, sur une surface circulaire de dix centimètres de diamètre L'intensité pour chacune de celles-ci fut de trois unités Holzknecht (au maximum trois et demi). La lame filtrante d'aluminium doit atteindre cinq millimètres, car une épaisseur trop faible expose à des radio dermites. La durée de chaque irradiation est, avec les nouvelles ampoules, de cinq minutes.

Dans 60 % des cas, la guérison n'exigea que douze à quatorze séances hebdomadaires, soit environ trois mois. (Toute cette technique doit être lue in extenso, en raison des détails multiples et de leur extrême importance.)

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Comme résultats pour les métrorrhagies, quatre fois seulement et dans des cas du début avec instrumentation moins parfaite, la continuation des pertes abondantes obligea à l'intervention chirurgicale.

Dans tous les autres cas, il y eut non seulement arrêt des hémorragies, mais ménopause artificielle avec bouffées de chaleur indiquant la crise et fournissant le signal pour la suspension des séances.

En 12 % des cas, cette ménopause ne fut que temporaire. Il fallut, pour la rendre définitive, une deuxième série et même, chez trois malades, une troisième série d'applications, . Sans attendre le retour éventuel des règles, les malades et surtout les malades jeunes devront se soumettre à un nouvel examen, sitôt que cessent les bouffées de chaleur caractéristiques: de la ménopause. Dès ce moment, la constatation d'un l'éaccroissement de volume de la tumeur utérine est fréquente elle indique la reprise immédiate du traitement.

Comme résultats sur la tumeur, la réduction de volume des tumeurs utérines palpables commence avec les premières séances. Elle est appréciable, le plus souvent à la troisième, parfois même dès la seconde séance. Dans les cas les plus favorables, le pôle supérieur se rapproche d'environ un centimètre par semaine vers la symphyse du pubis.

Les rayons X n'agissent point seulement par la ménopause . artificielle. Ils ont, sur les fibromes, une action primitive et directe. Chez trois malades dont les fibromes, plusieurs an 'nées après la ménopause naturelle, étaient en voie d'accroissement, Béclère a vu les rayons X produire une importante réduction de volume. ' La radiothérapie est applicable à tous les fibromes utérins, même chez les femmes jeunes. Sauf accidents d'urgence, elle doit toujours être essayée avant l'intervention chirurgicale. Cette dernière est fréquemment contre-indiquée par l'âge, par l'obésité, par le mauvais état général, par l'anémie extrême, par les altérations du coeur, du foie, des reins, de l'aorte ou des poumons, par les phlébites anciennes ou récentes. Mais alors même qu'il n'existe aucun obstacle à l'intervention, les rayons X doivent former le premier traitement.

Le traitement radiumthérapique dans les ménorrhagies et métrorrhagies.— MM. Degrais et Belîot étudient ce traitement par le radium, fort utile dans toutes les métrorragies. tenant à des lésions de la muqueuse. Ce qui a trait au cancer fut résumé plus haut. Quant aux métrorrhagies, soit puerpérales, soit sj^mptomatiques d'affections organiques .(coeur, foie, reins, poumons), ou d'intoxication, elles ne sont point justiciables de la radiumthérapîe.

ART. 20159 ( 920' )

Celle-ci, par contre, modifie vite la vascularisation abondante et les dilatations capillaires de la muqueuse, qui accompagnent les métrites hémorragiques ou les fibromes. Elle produit (comme dans les angiomes), une endartérite oblitérante très efficace.

1° Métrites hémorragiques. — Celles-ci se voient surtout après quarante ans, au voisinage de la ménopause, parfois même après la ménopause. Elles sont plus rares chez les sujets jeunes.

2° Fibromes. — La forme d'utérus fibromateux en totalité, la forme sous-muqueuse, la forme interstitielle, sont, dans cet ordre nosologique, les plus favorables.

Souvent le traitement produit une ménopause artificielle. Celle-ci, chez les femmes jeunes, n'est point définitive ; les rè • gles reparaissent après quelques mois. Il n'y a donc point stérilisation définitive des ovaires.

Les très gros fibromes,avec cavité utérine dépassant douze centimètres, les fibromes bosselés ou pédicules ne donnent que des améliorations. Les troubles compressifs, en particulier, ne cèdent point. La radiumthérapie est surtout utile pour préparer l'intervention

Comme technique, en prenant pour type un utérus fibromateux de neuf centimètres de cavité avec pertes abondantes, Degrais utilise trois tubes de radium d'un peu plus de deux centimètres de longueur représentant quarante millicuries. Il les introduit les uns derrière les autres, dans une bougie cylindrique uréthrale creuse n° 20.

Cette sonde prend mieux une forme curviligne et s'adapte mieux aux courbures, déviations, bosses de l'utérus qu'une sonde renfermant un seul tube de six centimètres.

Un tamponnement à la gaze stérilisée maintient la sonde en place pendant vingt-deux heures Huit jours après, nouvelle application suivie d'une troisième après même intervalle de repos.

On choisit de préférence, pour la première application, la fin de la période menstruelle, ce qui permet de faire, dans les quinze jours d'intervalle, les trois applications.

Celles-ci, quand les règles ne sont pas fixes, peuvent au reste, être faites malgré les hémorragies.

Veiller à la vacuité de l'intestin est nécessaire avant les applications.

Les conséquences immédiates de celle-ci sont parfois quelques douleurs de reins, plus fréquentes d'ailleurs que les douleurs localisées au bas-ventre. Comme dans de nombreuses applications de radium, existe un malaise se traduisant parune sensation nauséeuse ; celle ci va très rarement jusqu'au, vomissement, et cesse dès l'enlèvement de la sonde radifère.

(921 ) ART. 26259.

Le lendemain, les malades accusent une légère lassitude de courte durée, ■

Le temps d'application pourra diminuer en raison de l'épaisseur-plus faible de la paroi utérine.

Les résultats se sont montrés assez constants pour qu'on puisse parler de guérison (ce qui serait encore, difficile à affir- - mer pour le cancer). Lés suites du traitement sont d'une grande, régularité.

Les troubles inhérents à l'application elle-même durent fort peu. Ils font place à une sensation très nette de bien-être. Les douleurs de reins, qui souvent existaient, diminuent. Les malades "perdent la sensation de douleur si habituelle qu'elles ressentaient dans le bas-ventre.

Quant aux hémorragies elles-mêmes, le temps nécessaire à leur arrêt est assez variable. En général, il ne faut pas s'attendre à les-voir disparaître au cours du traitement Souvent même une période cataméniale encore abondante survient après la-troisième application, Il faut donc conseiller la patience aux malades. On doit compter cinq à-six semaines après la dernière application pour voir disparaître tout écoulement utérin : fréquemment un flux aqueux remplace pendant quelque, temps les pertes sanguines. Puis survient la .ménopause d^irradiation ; celle-ci, comme on l'a-vu, n'est définitive que chez les malades un peu âgées et n'étant plus en pleine vie génitale.

En gynécologie, on peut donc regarder le radium] comme un des meilleurs hémostatiques utérins.

Protection de l'ouvrière enceinte ou nourrice au Creusot.— Le Dr Boûrret expose en détail les mesures prises : dortoir de grossesse, maternité, salles d'allaitement, infirmerie, consultations externes.

Accouchement sans douleur. —■ Le D 1' Rapin (de Lausanne), distingue la douleur réflexe et la douleur provoquée.

Au début, quand la première prédomine, il donne le bromure dé potassium.'Puis, pendant l'expulsion, il pratique de courtes inhalations répétées de chlorure d'éthyle, anesthésique offrant l'avantage de ne point entraver la contraction musculaire. Il terminèjlors du passage de latête,par un peu de chloroforme.

Le « îwilight sleep » sommeil crépusculaire dès Anglais, lui semble è rejeter. Plus nuisibles, encore, sont les hypnotiques ■ "comme la scopolamine et le sédol, car ils retardent l'accouchement..

- Traitement des prolapsus génitaux par la trachélopexie. —■ MM. Dèlassus (de Lille), Lequeux, Muret discutent les moyens de réduire et surtout de maintenir réduits ces pro-

ART- 26260 ( 922 )

lapsus génitaux (fixation du col à la paroi abdominale plutôt que fixation au péritoine), appui du moignon du col entre les muscles droits, fil suspenseur métallique, réduction'particulière du prolapsus vésical, interposition utérine, opérations souvent .multiples),.

Action des sels de radium sur les cultures microbiennes. •— M. Lequeux montre la faiblesse de cette action. Toutefois, le gonocoque et le streptocoque sont légèrement influencés.

II faut signaler, en terminant, l'atmosphère d'émotion et de cordialité fraternelle qui régna durant tout le Congrès, en particulier, lors du discours inaugural par le P 1' Bsr'ouha, lors de la réception à l'H-ôtel-de-Ville de Bruxelles, lors des visites aux ruines d'Ypres et 4e Dixmu4e,Iors du voau émis par le Pr Pinard pour la protection des fem-nues enceintes ou récemment accouchées.

-DrA.-F.PLIOQUIE.

MÉLANGES SCIENTIFIQUES.

ART. 26260. La morphine-scopolàmine en obstétrique (1). — L'analgésie chez la femme en travail a été réalisée en Amérique et en Allemagne surtout. On fait une lre injection au 4ébut de 1 cmc. de morphine -et de 0 gr. 00045 .de bromhydrate de scopolamine ; au bout de 2 heures, injection de 0,00015 de scopolamine, 2 heures après, nouvelle injection de morphine-scopolàmine, comme la première. La dose maxima est de 6 cime, -de morphine et 0,001 de scopolamine.

On a préconisé également la -codéine et le pantopon.

On-obtient une diminution très notable des^ouleurs ; mais il y a des inconArénients sérieux - les contractions utérines sont diminuées, le travail prolongé 4'une meure ; (quelquefois, l'atonie utérine consécutive prédispose -aux hémorragies et à laïétention placentaire ', les applications de forceps seraient plus fréquentes ; mais ce dernier point est discuté ; certains, auteurs, au contraire, affirment que la contraction utérine est améliorée, et que les applications de forceps sont moins fréquentes.

Il.faut redouter aussi les accidents toxiques pour -la mère et

. <1) D1 HIDDE. — Art. -du Jommal -des Praticiens, 9 août KM.

( '923 ) ART. 26261

l'enfant. On observe en effet quelquefois des signes d'agitation, vertiges, maux de tête, des troubles circulatoires, une soif angoissante très pénible. On signale 4es cas nombreux d'asphyxies foetales, ou d'enfants présentant à la naissance des troubles respiratoires, de la somnolence. . C'est dire que la méthode n'est pas sans danger, et doit être employée avec prudence. Il -faut savoir doser le médicament et surveiller de très près les réactions individuelles qu'il peut provoquer.

S. THIVOLET.

ART. 26.26!. Les extraits hypophysaïres en obstétrique et-, en gynécologie, par le Dr Léon POULIOT, ancien interne des Hôpitaux de Paris (1). — L' « Actualité obstétricale et gynécologique », donne,dans son fascicule IV, une intéressante étude du Dr Pouliot, sur l'emploi des extraits hypophysaires en obstétrique et en gynécologie.

C'est d'abord, l'exposé des notions élémentaires sur l'anatomie de lTrypopl^se et sa physiologie ; puis l'historique des recherches faites sur le sujet.

' Réaction de la femme enceinte saine aux produits hypophysaires,-^— L'auteur étudie dans le chapitre suivant la réaction d'une femme enceinte saine à une médication hypophysaire, le produit étant pur, bien dosé, fraîchement préparé ; soit une injection sous-cutanée ou intra-muscuîaire de dix centigrammes de substance fraîche ..de lobe postérieur de la glande pituitaire.

h'açtion générale porte sur le système cardio-vasculaire ; quelques "minutes après l'injection, on note ; hypertension artérielle rarement considérable et ralentissement du pouls qui descend en moyenne à 55. Une demi-heure après, tension normale et tachycardie légère.

Une heure après tout est normal. ■ L'action locale sur l'utérus est nette ; en quelques minutes, les contractions utérines prennent un caractère de fréquence et de durée tout à fait remarquable. Ces faits sont inscrits sur une courbe grâce-aux hystérographies externe et interne ; période d'augment, acmé et période décroissante sans tétanisatiûn. Les douleurs deviennent subintrantes, douleurs en tempête. L'action dure en moyenne une heure et demie et se montre d'autant pïus intense que la femme est plus près du"terme de sa grossesse. L'action sur le muscle vésical est secondaire.

Avôrtemenl et accouchement provoqués. — L'extrait hypophysaire est complètement impropre à provoquer l'avorte(l)"Maloiiîe,

l'avorte(l)"Maloiiîe, >

ART.26261 ( 924 )

ment, quoique l'utérus ne soit pas complètement insensible à cette médication ; dans certains cas heureux, elle a pu réussir à provoquer l'accouchement prématuré ; mais, c'est surtout quand les membranes sont rompues que l'extrait hypophysaire doit être considéré comme un agent assez fidèle de provocation de l'accouchement. L'association de cette médication avec les agents mécaniques provocateurs du travail donne de très bons résultats.

L'extrait hypophysaire est un accélérateur du travail. — C'est donc comme accélérateur du travail, comme médicament. ocytocique que l'extrait d'hypophyse trouve son maximum d'applications.

a) Pendant l'effacement du col, l'occasion de donner un ocytocique est rare, la pituitrine a une action plus -efficace que la quinine ;

b) Pendant la dilatation l'injection de produit hypophysaire ramène les contractions quand elles se ralentissent ;

c) Pendant l'expulsion, les conditions d'action du médicament sont meilleures encore ;

d) L'injection d'hypophyse combat aussi l'inertie posl partum et une injection faite 3/4 d'heure après l'accouchement amène la délivrance. Il ne semble pas que l'injection puisse être cause,comme on l'a soutenu, d'hémorragies de la délivrance ; mais elle ne peut non plus être employée comme moyen thérapeutique contre celles-ci.

Son emploi en chirurgie obstétricale. — Au.cours des opérations césariennes, il n'y a pas lieu de substituer l'hypophyse aux préparations ergotées, mais l'extrait d'hypophyse s'impose comme agent accélérateur dans les pubiotomies.

Accidents généraux el locaux. —-Des accidents sont à craindre :.accidents généraux, angoisse respiratoire, vertige, état syncopal ; crises éclamptiques chez les rénales.

Les accidents locaux utérins sont la douleur des contractions provoquées ; dans quelques cas, la tétanisation. Il y a 2 cas de rupture utérine.

Pour l'enfant, il ne semble pas qu'il puisse souffrir de la médication.

Les contre-indications sont d'ordre général : néphrite de la mère surtout, et d'ordre local : dystocies vraies, rigidité du col, défaut de conformation utérine

L'indication la plus fréquente est le ralentissement du travail.

Posologie. — Il faut employer en obstétrique les extraits injectables du lobe infundibulaire de l'hypophyse ; la préparation la plus connue est la pituitrine de Parke Davis, à laquelle les auteurs préfèrent la rétro-pituitrine de Carrion.

( 925 ) ART. 26262

:\.:;;Nor:rnàIement, il faut employer la voiesous-cutanée, et injecter un demi-centimètre cube de rétro-pituitrine sans forcer la dose, et en ne récidivant que dans des cas exceptionnels, après un délai de trois heures au minimum:

-En gynécologie, on peut employer la médication contre les métrprragies, les ménorragies, la dysménorrhée, et « toutes affections gynécologiques » selon, Jayle.

S. THTVOLET.

BIBLIOGRAPHIE

ART. 26262. Traumatismes crânio-cérébraux', par le professeur H. DURET, doyen honoraire de la Faculté libre de Lille (ï).

: On ne saurait avoir la prétention en quelques lignes de

. donner un aperçu d'une oeuvre aussi considérable et qui

résume une expérience acquise au cours de quarante années

de travaux ; tout au plus, peut on essayer de fixer les traits

- principaux autour desquels l'auteur groupe les faits observés

et ordonne ses enseignements.

, Le professeur Duret relie, sur le terrain de la clinique, les 'anciennes entités : la commotion cérébrale, la contusion de Dupuytren, la compression de Jean-Louis Petit, aux recherches-nouvelles sur les'traumatismes cérébraux et les incorpoiv à la symptomato'ogie des traumatismes crânio-cérébraux. Il leur adjoint deux autres syndromes d'acquisition -récente:l'intoxicationhématique et l'hypertension intra-crâniênne.-.

. L'ouvrage se divise en six parties : dans le Mécanisme des fractures du crâne, sont montrés les rapports entre le genre de la lésion et le désordre encéphalique provoqué ; ils constituent les hases du diagnostic des lésions encéphaliques ; —- les Diverses variétés de traumatismes crâniens exposent l'action des •- divers agents vulnérants ; — les lésions des téguments, des os, des méninges et leur expression clinique font l'objet de l'Etude générale des lésions encéphaliques, et les lésions directes où: à distance de la substance nerveûso donnent matière à une description d'ensemble, indispensable à la compréhension

Cl) Un volume in-8" de 1503 pages avec 320 -figures, chez Alcan. Prix : 82 fr. 50. - - -

ART. 26263 ' ( 926 )

des syndromes auxquels ne correspond pas toujours une figuration anatomique distincte.

Dans la Topographie et symptômes de localisation, l'auteur apporte le résultat de ses recherches sur les troubles localisés, déterminés par le traumatisme. Cette analyse symptomatiqu-e suivant les localisations cérébrales a exigé une étude minutieuse des traumatismes de l'a coupole et de la base dans chacune des régions crânio-encéphaliques, et dans leurs subdivisions secondaires ; elle est féconde en données pour le diagnostic et l'indication du lieu de l'intervention ; — Les considérations physio-palhologiques sur le liquide céphalo-rachidien précisent le rôle capital du liquide intra-crânien à l'état normal et dans les divers syndromes des traumatismes cérébraux.

Ce n'est qu'ensuite qu'est abordée la partie capitale de l'oeuvre : Les grands syndromes : commotion, contusion, compression, intoxication hématique et hypertension intracrânienne ; à chacun d'eux, le professeur Duret consacre une étude particulièrement étendue où la discussion et les indications du traitement tiennent une place prépondérante et qui constituent la conclusion pratique de cet immense travail.

A. M.

ART. 26263 Le loyer du médecin, par Me PETIT, avocat à la Cour d'Appel (1).

La guerre a provoqué un bouleversement général des relations économiques, et l'un des premiers résultats de ce bouleversement a été de déchaîner une crise intense, qui atteint toutes les classes de la population. L'insuffisance de-la production a déterminé une hausse des prix à laquelle n'a point échappé le logement, Le législateur a dû modifier, sur beaucoup de points, les règles qui fixaient les rapports de droit entre les particuliers, et, spécialement en matière de loyers, il s'est efforcé d'atténuer une crise aggravée d'ailleurs par la spéculation illicite.

Le travail de Maître Petit a pooe objet de faire, connaître aux médecins tes conditions dans lesquelles ils- ont la faculté de bénéficier des dispositions de la loi du 9' mars 1918.. L'auteur en explique les dispositions, au. moyen des travaux préparatoires et. des solutions, de la jurisprudence, sous une- forme précise, substantielle et facilement accessible aux personnes, les plus étrangères aux choses juridiques..

(1) Un volume in-8°, chez. Maloine. Prix : 1 fr. 50.

( 92:7 ) ART. ,26264

ÀRT ..2.6264 Une page de.l'Mstoù'e du Service dé Santé militaire,. parle médecin-inspecteur TRO-USSAINT (1).

.11 y a sipeu de temps que la plupart d'entré nous ont quitté la'vareuse brodée de caducées qu'une Histoire- du Service de Santé pendant la guerre ne sauçait paraître sans éveiller l'intérêt du public médical.

... Celle-ci est écrite par le médecin-inspecteur Troussaint, qui. fut 'directeur du Service de Santé au Ministère de la Guerre jusqu'en août 1915, C'est dire sa documentation exception, nelle ; les lecteurs reconnaîtront son caractère d'impartialité. •

-L'auteur expose d'abord l'oeuvre de préparation antérieure àiamobilistaion, il faitensuite-l'historique des efforts accomplis par la 7e Direction pendant la première année de guerre, la dernière partie raconte la création du Sous-Secrétariat d'Etat du Service de Santé : c'est l'histoire de l'intrusion de la politique dans les Services de la Santé. Peu de lectures sauraient être aussi attachantes pour ceux qui vivaient en même temps leur petite page-d^histoire militaire, mais elle intéresse en fait tous- les hommes soucieux de vérité.

A. M.

ART. 26265. VARIÉTÉS

— Service. oio.-rhiRO-lfur.yngoltigiqjie de l'Hôpital Saint-Antoine, — Cours de perfectionnement (semestre d'hiver), — SOAIS. la direction de M. Lermoyez, médecin des Hôpitaux,, chef de &er;vice, M. Hautant, otologiste des hôpitaux, et MM.. Blanfae.t,.B:oncûur, Moulonguet et Ramadier feront,, du tM au 20 décembre, 3 séries, de conférences, qui auront lieu dans le service tous les.matins, à 8 h, 1/2.

Programme : lre série, chirurgie de la mastoïde (dît 1er au 6 décembre-) ; 1. Anatomie.des groupes cellulaires mastoïdiens. — 2. Examen radiographique de l'apophyse mastoïde. — 3. Trépanation de l'apophyse mastoïde. — 4. Pansement des mastoïdites. — 5. Ouverture du golfe de la jugulaire- par voie, iatr-a-niastoïdienne. .— G. Evidement partiel des cavités de; ForeUle moyenne. -.: 2° sérfe,-ehirurgie des amygdales (du. 8: an. 13. décembre) r 1. Indications et technique des anesthésies locale, et générale dans les. opérations sur les amygdales. — 2. Ablation des amygdales à F anse froide ou à l'anse chaude. — 3. Enucléation totale des amygdales. — 4. Phlegmons péri-am-yg-da-Iiens. — 5. Ulcérations

(1) Uii volume chez Lavauzelle 134,boulevard Saint-Germain. Prix:9fr.

AUT. 26265 (928 )

de l'amygdale. Diagnostic de laboratoire. — G. Tumeurs de l'amygdale : traitement chirurgical en do-buccal ; radio et radiumthérapie.

3° série, la thyrotomie (du 15 au 20 décembre) : 1. Anesthésie régionale du larynx. — 2. Diagnostic des tumeurs endo-laryngées ; indications et contre-indications de la thyrotomie. — 3. Technique de la thyrotomie. — 4. Application du radium et suites de la thyrotomie. — 5. Sténoses du larynx. — 6. Laryngostomie.

Pendant les cours, les principales opérations de spécialité seront .exécutées devant les élèves.

Le nombre des places étant très limité, prière de s'inscrire d'avance auprès de M. Blanluet,Assistant du Service, pour une ou plusieurs séries.

— Association d'enseignement médical des hôpitaux. — Hôpital Hérold (place du Danube). Moyen de transport,. — Métropolitain.: Palais-Royal-Gare de l'Est-Place du Danube : Enfants et nourris- , sons malades. — Conférences de Pathologie infantile, par. le Dr Barbier. Tous les vendredis, à 10 h. 1 /2, à partir du 14 novembre 1919, au pavillon Grancher, à l'hôpital Hérold.

Programme : Propédeutique infantile. Développement du foetus et de l'enfant : ossification, dentition, poids, taille, etc. Physiologie et pathologie de la croissance. Régime alimentaire. Atrophies alimentaires et congénitales. Tuberculose de la première enfance. A l'occasion, présentation de malades.

— Clinique olo-rhino-laryngologique, viennent d'être nommés chef declinique : Dr Rouget ; chefs de clinique adjoints : docteurs Dufourmantel et Miégeville.

— Cours de M. Calot. — Du lundi 12 janvier au 18 janvier,en sa clinique, 69, quai d'Orsay, à Paris, enseignement de V orthopédie indispensable aux praticiens (orthopédie, tuberculoses externes, fractures), en sept jours, de 2 h. à 7 h., avec exercices pratiques. Pour médecins et étudiants français et étrangers.

Les explications peuvent être données en espagnol et en anglais par M. Calot et ses assistants. Droit d'inscription, 100 francs. Le nombre des places étant limité, écrire dès maintenant à M. Calot, 09, quai d'Orsay, Paris.

— Recensement des compétences des médecins de complément. — M.- Louis Mourier, soùs-secrétaire d'Etat au Service de Santé militaire, a fait procéder dans chaque région à un recensement des médecins du cadre complémentaire et à une vérification des dossiers de ces officiers au point de vue de leurs compétences et de leurs spécialités : ces dossiers devront être complétés ou constitués en mentionnant les différents postes occupés pendant la guerre : chefs de centre et de secteur, médecins et chirurgiens consultants, etc., et en tenant compte de toutes les aptitudes qui se sont révélées et de tous les services rendus.

Ces dossiers seront conservés et mis à jour à la fois dans les régions et au Ministère de la Guerre.

Le Service de Santé Militaire possédera ainsi d'une façon per"7~;--vmanente un état des compétences et spécialités de chaque région. ^i^'ï*l-es intéressés pourront s'adresser aux directeurs de région pour ^aii^e connaître leurs titres, aptitudes, compétences et spécialités:

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TlyUAdministrateur Gérant :

■C / TOUGNAUD.

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Paul H. LUCAS-CHAMPIONNIÈBB et Just LUCAS-CFIAMPIONNIÈRE. Rédacteurs en chef