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Titre : Éléments d'ophtalmologie journalière / par les Drs A. Puech et C. Fromaget,...

Auteur : Puech, Albert L (chef de clinique ophtalmologique à la Faculté de médecine de Bordeaux Dr). Auteur du texte

Auteur : Fromaget, Camille (1869-1928). Auteur du texte

Éditeur : (Paris)

Date d'édition : 1896

Sujet : Oeil -- Maladies

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb311576540

Type : monographie imprimée

Langue : français

Langue : Français

Format : 1 vol. (246 p.) : ill. ; in-18

Format : Nombre total de vues : 254

Description : Collection numérique : Fonds régional : Aquitaine

Description : Contient une table des matières

Description : Avec mode texte

Description : Ouvrages de référence

Droits : Consultable en ligne

Droits : Public domain

Identifiant : ark:/12148/bpt6k57155200

Source : Bibliothèque nationale de France, département Sciences et techniques, 8-TD88-883

Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 15/09/2009

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ÉliÉM-ENTS

l'A H I.E.S

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WEx-chefa de clinique à la Faculté de Médecine de Bordeaux..

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ÉLÉMENTS

D'MMIW I11LÉ!

PAR LES

Drs A. PUECH et C. FROMAGET

Ka'-che£g^de^q^jTi^iie à la Faculté de Médecine de Bordeaux.

PARIS

SOCIÉTÉ D'ÉDITIONS SCIENTIFIQUES

PLACE DE L'ÉCOLE DE MÉDECINE

4, UUE ANTOINE-DUBOIS, 4

Tous droits réservés.

PRÉFACE

Ce manuel traitant des affections les plus communes de l'oeil est dédié aux praticiens et aux étudiants. Aux premiers, il pourra toujours fournir quelques indications utiles au point de vue du diagnostic et du traitement; aux seconds, il pourra servir d'introduction à l'étude de l'ophtalmologie.

Une description de chaque affection dans ses traits les plus accentués, les plus facilement reconnaissables, un traitement comprenant des formules choisies parmi les plus simples et les mieux expérimentées, tel est le plan qu'ont suivi les. auteurs en rédigeant ces éléments d'ophtalmologie.

MALADIES DES PAUPIERES

Blépharite clliaire.

On désigne sous le nom de blépharite ciliaire l'inflammation du bord libre des paupières.

Cette forme de blépharite, caractérisée par de la rougeur du bord libre des paupières et de la conjonctive qui tapisse les tarses, détermine une sécrétion épaisse mais peu abondante qui se cantonne dans l'angle interne ou se dépose à la base des cils qu'elle condense en petits pinceaux. Les paupières sont le plus souvent agglutinées, collées, le matin au réveil.

Symptômes communs aux blépharites. — Les symptômes objectifs préoccupent peu en général. Par contre, les phénomènes subjectifs sont parfois fort pénibles.

Les malades accusent le plus souvent une sensation de démangeaison", de picotement qui augmente dès qu'ils exposent leurs yeux aune cause irritante : froid, vent, lumière, air vif, etc., etc. Il leur semble que leurs paupières alourdies roulent continuellement du gravier. Tous ces phénomènes s'accentuent le soir à la lumière et pour peu quelle

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patient veuille appliquer ses yeux à un travail assidu (lecture, couture, etc.); à ces mêmes phénomènes viennent s'en ajouter d'autres plus embarrassants, tels que la photophobie, la perception des mouches volantes, l'irisation des objets fixés. Le malade se frotte les yeux a tout instant pour chasser les obstacles qui nuisent h la perception nette des objets.

Etiologie. — La blépharite se développe souvent sous l'influence d'un état général précaire (lymphatisme, scrofule, ete.) ou prédisposé (anomalie de sécrétion des glandes de Meibomius : hypersécrétion des glandes pilo-sébacées).

Les blonds à peau fine et h teint rosé voient souvent le bord de leurs paupières rougir sous l'influence des moindres causes irritantes, telles que le froid ou le vent.

Les causes locales sont en grand nombre : telles sont les affections chroniques de la conjonctive et de la cornée, la poussée défectueuse de certains cils. Dans ce dernier cas, la blépharite est le plus souvent localisée. Les cils changent tous les trois' mois environ; pour peu que leur séjour soit de plus longue durée, ils jouent le rôle de corps étranger et enflamment la portion du bord ciliaire sur ^laquelle ils se trouvent implantés. '

La blépharite se développe fréquemment sous l'influence des efTorts et de l'attention soutenus que sont obljgées d'exercer les personnes atteintes d un vice de réfraction, tels que la myopie, mais plus particulièrement l'hypermétropie et l'astigmatisme (Badal).

Le larmoiement dû h un rétrécissement du canal

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nasal avec ou sans catarrhe du sac lacrymal est une cause fréquente de blépharite, mais il est parfois difficile de rapporter l'affection h sa cause première. Si, en effet, les affections des voies lacrymales déterminent l'inflammation des bords palpébraux, la blépharite elle-même par sa durée, les désordres* produits sur la marge ciliaire, amène une déviation des points lacrymaux, réversion des paupières (voir Blépharite hypertrophique) qui sont autant de causes de larmoiement.

Parmi les causes locales, signalons enfin la variole, l'érysipèle, les brûlures, etc., qui agissent en détruisant les bidbes des cils ou en produisant des cicatrices vicieuses (Voir Affections des voies lacrymales).

Traitement. — Traitement local. Application matin et soir sur les paupières de compresses chaudes de solutions antiseptiques ou même simplement d'eau bouillie aussi chaude que le malade peut la supporter. Les lotions h la liqueur de Van Swieten pure ou coupée de moitié d'eau agissent parfois très promptement. Si les cils constituent le point de départ de l'irritation, la première indication est d'épiler ceux qui causent la poussée inflammatoire.

L'usage des pommades topiques rend le plus grand service. Les corps gras assouplissent la peau, la préservent contre l'humectation par les larmes qui la baignent continuellement et, de plus, empêchent l'oblitération des canaux excréteurs des glandes ciliaires. Parmi les pommades employées, celles au précipité blanc et à l'oxyde de zinc rendent, \ei ineilleùrs services. Le précipité rouge, si fréquëm^

_ 4 -

ment employé, irrite parfois les paupières et doit être proscrit dans certains cas.

Pommade avec :

1« Précipité blanc 0 gr. 50 à 1 gr.

Vaseline ou lanoline, , 5 gr.

2o Oxyde de zinc ..... 0 gr. 50 à 1 gr, Vaseline ou lanoline , 5 gr.

3° Acide borique 1 gr.

Vaseline 5 gr.

4» Précipité rouge. .... 0 gr. 05 Vaseline . . 10 gr.

La pommade doit être étendue en fort petite quantité sur le bord des paupières le soir, au moment du coucher et après avoir débarrassé ces bords au moyen d'un lavage à l'eau chaude, de tous les enduits qui y adhèrent.

Les btéphârites liées aux affections des voies lacrymales doivent être traitées au double point de l'inflammation locale et du larmoiement. (Voir Voies lacrymales).

Un traitement qui se rapporte h toutes les formes de blépharites consiste à protéger les paupières contre les agents extérieurs, aussi recommandera-ton le port de verres à teinte fumée ou bleutée. La teinte ne doit jamais être trop foncée, les teintes' fumées n° 4 ou 5 sont en général très suffisantes. Quant à la forme des verres, nous donnons la préférence aux verres plans qui ne présentent pas certains inconvénients inhérents aux verres dits à coquille.

Traitement général. S'adressera au lymphatisme, à la scrofule, etc. Les préparations iodurées, ferrugineuses, arsenicales trouveront leur indication.

Les blépharites liées h des vices de la réfraction disparaîtront après correction de l'amétropie (hypermétropie, astigmatisme).

Blépharite hypertrophlque, ulcéreuse,

Cette forme de blépharite est caractérisée par un épaississement des bords palpébraux, parsemés de pustules que traversent souvent un cil, ou par la présence de croûtes épaisses qui recouvrent des ulcérations plus ou moins étendues, plus ou moins profondes.

D'abord limitées au voisinage sur l'emplacement des follicules pileux et des glandes sébacées, les ulcérations finissent par s'étendre à la peau, amenant au moment de la cicatrisation un renverse-; ment plus ou moins accentué des paupières en dehors (ectropion).

Par suite de ce renversement, les orifices des glandes de Meibomius exposés h toutes lcsinfluences extérieures et continuellement irrités par le voisinage des ulcérations finissent par s'oblitérer ; finalement, ces glandes ainsi que le cartilage tarse qui les renferme s'atrophient.' Arrivée à cette période, la blépharite avec son bord arrondi, rouge, épais, dégarni de cils constitue une affection incurable.

C'est surtout dans cette forme de blépharite qu'il est essentiel de s'assurer de la perméabilité des voies lacrymales, le larmoiement chronique pouvant être cause ou effet.

Traitement. — Dans le cas où il existe un ectropion ou même une simple évcrsion des points lacrymaux, il est nécessaire dès le début et avant tout

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autre traitement de débrider le conduit lacrymal et de pratiquer un certain nombre de cathétérismes du canal nasal.

Traitement local. —Le traitement local comprend trois périodes bien distinctes qui, bien observées, donnent en général les meilleurs résultats, sinon une guérison définitive.

1° Obtenir un décapage aussi minutieux que possible du bord des paupières, soit à l'aide de cataplasmes de fécule préparée avec une solution antiseptique (acide borique 3 °/©) soit à l'aide de solutions antiseptiques chaudes (acide borique 4 °/0). Les croûtes ramollies tombent alors d'elles-mêmes ou sont aisément détachées. Ce décapage sera poussé jusqu'à complet nettoiement des bords palpébraux;

2° Alors seulement on usera des applications des caustiques en solution. Parmi les caustiques, nous donnons la préférence soit au sulfate de zinc, soit au nitrate d argent.

SOLUTION

1° Sulfate de zinc ... 0 75 cent, à 1 gr. Eau distillée .... 300 gr.

SOLUTION

lo Nitrate d'argent . . 0 50 cent. Eau distillée .... 300 gr.

Faire tiédir la solution au bain-marie et en appliquer des compresses maintenues tiedes sur les paupières pendant dix minutes environ matin et soir.

L'usage de ces compresses sera prolongé pendant cinq ou six jours environ.

3° Lorsque les bords des paupières sont devenus

bien nets, que les surfaces ulcérées n'ont plus à craindre d'action trop irritante, les pommades, topiques trouveront leur emploi.

Dans certains cas cependant les ulcérations persistent malgré ce traitement. Il ne faut pas alors hésitera toucher chacune d'elles avec la fine pointe d'un crayon de nitrate d'argent, ou de sulfate de cuivre ou même de les badigeonner avec un petit pinceau imprégné de teinture d'iode. Le badigeonnage à la teinture d'iode devra du reste être également pratiqué sur les paupières à bords par trop épaissis. Ils seront renouvelés jusqu'à desquamation et affaissement du bourrelet inflammatoire.

Il ne faut pas oublier que les cils constituent souvent une cause d'irritation permanente. Il est donc indispensable d'épiler tous les cils qui favorisent la poussée inflammatoire. Les cils malades seuls doivent être épilés et non tous comme l'ont voulu certains auteurs.

Le nombre des pommades employées dans cette forme de blépharite est considérable. Nous nous contenterons de formuler ici celles qui nous ont donné les meilleurs résultats.

Pommade avec :

lo Oxyde rouge d'hydrargyre ... 0 gr. 05 S. acétate plomb liquide ..... X gouttes. Vaseline 5 gr.

2o Oxyde rouge d'hydrargyre , ,, 0 gr. 10

Acétate plomb cristallisé, .... 0 gr. 05

Huile d'amandes douces X gouttes.

Vaseline. 10 gr.

(Porphyriser longuement).

Quelle-que soit la pommadé employée, il suffît d'en graisser légèrement le bord des paupières.

Il peut se faire que l'oxyde rouge soit mal supporté, on le remplacerait alors par des pommades au précipité blanc, h l'oydc de zinc (Voir plus haut). Les yeux seront préservés, comme nous l'avons dit, contre les agents extérieurs à l'aide de verres teintés.

Blépharite pytlriaslque, furfuracée.

A la base et sur une certaine hauteur des cils se trouvent agglomérées des pellicules friables, dont le plus grand nombre se détache par le simple frot-/ tement. Au-dessous des pellicules, le bord ciliaire .a l conservé son aspect normal ou se trouve parsemé de petites plaques pytiriasiques.

Èiiologie. —« Cette forme de blépharite se rencontre presque exclusivement chez les herpétiquesarthritiques coïncidant avec le pytiriasis du cuir 1 chevelu et des sourcils. "

Traitement. — Lotions chaudes à l'acide borique à 4 pour 100 pu mieux au sublimé. '

Sublimé. . . 0,50 centig. à 1 gram, < r/

Eau distillée. 1000 »

Faire tiédir la quantité nécessaire au bain-marie. En lavages matin et soir.

Après la lotion du soir, faite de préférence au moment du coucher, graisser les bords des paupières avec une des nombreuses pommades à base d'hydrargyre.

1« Calomel . t , . , 1 gram.

Vaseline ..... 5 » .

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2» Précipité rouge. . 0,05 centig,' Vaseline 10 gram.

3« Sublimé 0,05 centig.

Glycérine 10 gram.

Dans cette forme de blépharite, l'action des corps

fjras est aussi prépondérante que celle qu'exercent es sels de mercure.

* Orgelet.

Symptômes, — On désigne sous le nom d'orgelet un furoncle développé aux dépens des, follicules pileux, d'une glande de Zeiss ou de Meibomius.

L'aspect de l'orgelet ne diffère pas de celui des autres furoncles en général. Mais, par suite du vol-, sinage des tissus auprès desquels il se développe, le furoncle du bord palpébral donne souvent lieu à des symptômes en apparence fort graves : gonflement des paupières accompagné souvent d'infiltration de la conjonctive bulbaire. L'ensemble de ces phénomènes pourrait amener à confondre cette affection avec une ophtalmie catarrhale et même avec une ophtalmie purulente.

Indépendamment de la sécrétion muco-purulentè typique qui manque toujours, il est facile de s'assurer, en palpant le bord des paupières, qu'il existe un point induré très sensible à la pression. La peau au niveau du siège de l'orgelet est rouge et le sommet de la petite tumeur ne tarde pas à apparaître, pointant dans la rangée des cils ou dans la marge ciliaire. Si l'affection suit'la marche ordinaire, -. la perforation se fait, donnant issue à du pus et à un ^.bourbillon.

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L'orgelet est sujet à des récidives, en particulier chez les personnes atteintes de blépharite.

Traitement. — Aussitôt que la tumeur présente sur le bord ciliaire une p^'ite saillie appréciable, l'évacuation de son contenu à l'aide d'une petite ' incision pratiquée avec la pointe d'un bistouri étroit abrège la durée de l'affection. Cette incision sera suivie de l'application de cataplasmes ou de fomentations antiseptiques chaudes qui feront disparaître .tous les phénomènes du voisinage en 24 ou 48 heures au maximum.

L'oedème de la paupière peut dehieurer un peu plus longtemps.

Chez les personnes sujettes à des récidives fréquentes, il est nécessaire de s'assurer s'il n'existe pas de vices de réfraction qui devront être corrigés. ,

Lorsque l'affection reconnaît comme cause la poussée défectueuse de certains cils, l'épilation devient indispensable.

Chez certaines personnes la cause échappe ; dans ce cas, de grands soins de propreté et des lavages à l'eau chaudematin et soir, joints à l'usage d un© pommade à Yoxyde de zinc ou au précipité blanc retardent ou empêchent l'apparition du furoncle (Voir plus haut).

A toute personne ayant eu des orgelets, il faut recommander d'éviter le frottement prolongé des paupières, le matin au réveil.

Chalazion.

■ Symptômes. — On appelle chalazion une tumeur indolore, h marche lente, de la grosseur d'une len-

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tille ou d'un pois, faisant plus ou moins saillie sous la peau de l'une des paupières, surtout de la supérieure, i

Prenant naissance dans le cartilage tarse, sous l'influence d'une irritation desglandes.de Meibômius, cette tumeur, sur laquelle la peau est mobile, fait une saillie plus ou moins prononcée suivant. qu'elle se développe à la face antérieure, postérieure ou* au milieu du cartilage.

En retournant la paupière dans laquelle s'est développé le chalazion, on perçoit un point bru* naïve, bronzé sur la conjonctive palpébrale, correspondant à la tumeur.

Traitement. <— Après avoir instillé quelques gouttes d'un collyre à la cocaïne, on retourne laF paupière et la maintenant entre le pouce et l'index (ce dernier appuyô'sur la saillie que fait la tumeur, à l'aide d'un bistouri droit, on incisé la conjonctive palpébrale jusqu'au cartilage qu'il faut attaquer plus ou moins profondément selon les cas, et celui à l'endroit correspondant au chalazion sur la tache brune, bronzée, signalée plus haut.

L'incision faite, la poche est vidée par une pression plus ou moins énergique exercée par les deux doigts qui maintiennent la paupière renversée.

Le contenu ayant été ainsi énucléé ou vidé, on se trouvera bien de pratiquer un curetlage de la cavité à l'aide d'une petite gouge ou d'une petite curette.

Lorsque la tumeur a acquis un grand développement du côté de la peau, • avec laquelle elle contracte parfois des adhérences, la simple incision p'ejjt être remplacée par l'extirpation du chalazioiù '< Pour ce faire on se sert ordinairement d'une

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f>ince spéciale, dite pince de Desmarres, qui fait 'hémostase préventive et enchâsse la tumeur. La peau et le tissu cellulaire sous-jaccnt sont incisés avec beaucoup de soin, en évitant de blesser la poche du kyste. Une fois la tumeur complètement séparée de tous les tissus environnant sa base d'implantation est sectionnée à l'aide de ciseaux courbes. Quelques points de suture réunissent la peau.

Le chalazion disparaît parfois sans aucun traitement.

Trlohiasis, Distichlasis.

On donne lé nom de trichiasis à une implantation vicieuse des cils qui viennent se mettre en contact avec le globe oculaire qu'ils irritent.

Le trichiasis est total ou partiel suivant que toute la rangée ciliaire est tournée vers la conjonctive ou que quelques cils seulement sont déviés.

L'implantation vicieuse est fréquemment déterminée par des affections chroniques des paupières : blépharites, brûlures de la conjonctive palpébrale,. mais la cause la plus fréquente du trichiasis est sans contredit la conjonctivite granuleuse, qui, par la rétraction cicatricielle du tarse, détermine le renversement en dedan des paupières.

Le distichiasis est l'état dans lequel on trouve deux rangées de cils : l'une dirigée normalement et l'autre retournée vers le globe qu'elle irrite constamment.

Le frottement des cils sur la cornée détermine des kératites ulcéreuses et vasculaires (pannus) parfois très graves.

Traitement. — Lo traitement ne peut être que

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chirurgical, il consiste à enlever le cil, à détruire son bulbe ou bien à lui imprimer une nouvelle direction. i . .

Le procédé le plus simple et qui donne un résultat immédiat est l'épilation. Mais le soulagement n'est que temporaire, le cil ne tardant pas à repousser. Aussi, a-t-on préconise la destruction du bulbe pileux par l'éleclrolyse. Ce procédé ne saurait convenir à un trichiasis total ou très prononcé. La destruction complète des cils peut, du reste, avoir des inconvénients très graves pour la cornée.

L'électrolyse n'est donc applicable que dans les cas où le nombre des cils déviés est très petit et oii leur disparition ne peut nuire en aucune façon à l'organe de la vision.

La déviation du cil consiste à prendre la base dii

f>oil dans une anse de soie et à l'engager à. travers a peau dans une nouvelle direction. Mais ce procédé ne donne qu'une guérison momentanée.

Une fois le cil tombé, c'est à recommencer; aussi a-t- on le plus souvent recours à des procédés chirurgicaux parmi lesquels nous citerons les procédés de Desmarres, de Gaillard, et la transplantation du bord cîliaire. L'un de ceux-ci, le procédé de Gaillard, de Poitiers, est extrêmement simple, et peut être tenté par tout praticien.

Il consiste à prendre la peau des paupières dans une anse de soie fortement serrée.

La technique opératoire est la suivante : à l'aide d'une aiguille un peu courbe et chargée d'un fil de soie fort on traverse la peau de la paupière juste nu-dessus de l'implantation des cils, puis faisant cheminer l'aiguille sous la peau, on la fait ressortir

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à un centimètre et demi ou deux au-dessiis du bord ciliaire : toute la portion de peau comprise entre ; l'orifice d'entrée et de sortie est fortement serrée, ' On obtient ainsi un renversement plus ou moins prononcé de la paupière en dehors. Ce renversement doit être toujours un peu exagéré. La peau comprise dans l'anse ne tarde pas à se sphacéler, mais à la place de Pescharre, il se fait une traînée verticale de tissu cicatriciel qui maintiendra la paupière déviée en dehors, de sorte que les cils n'irriteront plus le globe. On peut ainsi appliquer 3, 4 ou 5 sutures suivant que le trichiasis est plus ou moins considérable.

Eotroplon.

L'ectropion ou renversement de la paupière en dehors est surtout fréquent à la paupière inférieure. Il est complet ou incomplet.

D'après son origine if est dit :

1° Spasmodique. Se produit chez les enfants atteints de blcpharospasme et dont on écarte lest paupières avec certaine force. Les cartilages tarses se luxent et les paupières se placent en ectropion.

2° Paralytique. L'orbiculaire, innervé par la septième paire peut être atteint dans la paralysie faciale. La fente palpébrale est alors agrandie (lagophtalmos), l'occlusion do l'oeil difficile ou impossible et la paupière inférieure présente un léger ectropion dont la première conséquence est un Iftr: moiement continu.

3° Inflammatoire, Consécutif à des inflammations

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chroniques de la conjonctive et principalement du bord ciliaire.

La blépharite hypertrophique amène une déviation du point lacrymal inférieur bientôt suivie d'un , demi-renversement en dehors de toute la paupière. 4° Lacrymal.

5° Séni/e. La parésie de l'orbiculaire chez le vieillard a pour conséquence une éversion du point lacrymal inférieur avec léger renversement de la paupière. Le larmoiement qui résulte de la déviation des points lacrymaux irrite, enflamme à la Ion» ffiie tout le bord ciliaire, le rend plus épais, plus ourd et le renverse en dehors.

6* Cicatriciel. Les brûlures, les blessures, les . caries des rebords orbitaires accompagnées de cicatrices adhérentes sont une des causes fréquentes' de l'ectropion qui s'accentue au fur à mesure des rétractions cicatricielles.

La première conséquence de la déviation dès points lacrymaux, du renversement en dehors de Ici paupière inférieure est de produire du larmoiement. Le balayage des corps étrangers déposés soit sur la conjonctive bulbaire, sôit sur la cornée est incomplet, d'où, l'irritation et l'inflammation possibles de ces deux membranes.

L'ectropion très prononcé met la conjonctive palpébrale en contact direct avec les agents extérieurs qui l'irritent, l'épaississent, la modifie au point de lui enlever ses propriétés de muqueuse.

Le globe, par suite du renversement de l'une ou de l'autre des paupières, se trouve moins défendu. traitement. — Ectropion spasmodique (voir ^lèpharospasme),

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Paralytique (Traitement des paralysies ' de la septième paire).

Inflammatoire (Traitement de la Blépharite). \

Lacrymal (Voir Affection des voies lacrymales).

L'ectropion sénile prononcé exige un traitement chirurgical, que nous ne pouvons faire dans un petit Traité d'ophtalmologie courante. Il en est de même de l'ectropion cicatriciel.

Entropion.

Ventropion est le renversement de la paupière en dedans. r

Il est spasmodique ou cicatriciel : spasmodique, il est dû à une contraction énergique de l'orbiculaire qui renverse les bords palpébraux en dedans. On le rencontre fréquemment chez les enfants atteints de kératite phlycténulaire accompagnée d'un violent] blépharospasmc, \\ disparaît avec lui. On le rencontre souvent aussi h la paupière inférieure chez des vieillards dont la peau palpébrale est flasque.

L'entropion cicatriciel est consécutif soit à des brûlures de la conjonctive, soit à des conjonctivites

granuleuses et quelquefois diphtéritiques. Il est éterminé par la rétraction du tissu cicatriciel quiremplace le tissu normal.

Traitement. — Le traitement purement chirurgical ne saurait être exposé ici. Quant au traitement médical, il donne surtout chez les enfants atteints dekératites de bons résultats. Il faut pendant quelques heures de la journée placer le petit,malade dans une obscurité relative, instiller de temps en temps une goutto d'un collyre fort à la èocaïne (chlorhy-

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drate de cocaïne 0,20 centigr., eau 10 gr.), et s'il existe soit des croûtes eczémateuses, soit surtout des fissures, des rhagadcs au niveau de la commissure externe, les faire disparaître à l'aide des moyens indiqués plus bas (Voir kératites phlycténulaires, blépharospasme).

Emphysème des paupières.

Symptômes. — Nous n'insisterons pas sur les symptômes de l'emphysème qui n'ont ici rien dé* spécial. Indépendamment de l'emphysème consécutif aux fractures des os du nez, c'est en général du côté des voies lacrymales qu'il faut rechercher l'origirte de l'affection.

L'emphysème en effet est souvent consécutive au cathétérisme du canal nasal ou à une injection poussée dans cette direction, par suite d'une fausse manoeuvre ou de l'indocilité du patient.

L'emphysème survient aussi assez souvent à la suite des efforts d'expiration (en se mouchant) que les malades exécutent immédiatement après le cathétérisme.

Traitement. —- Eviter le's efforts d'expiration du côté malade et application pendant quelques jours d'un bandeau compressif.

Dans tous les cas il faut s'abstenir de pratiquer des ponctions ou des incisions dans la région tuméfiée.

Ecohymoses des paupières.

Symptômes. — 11 existe des ecchymoses par action directe et des ecchymoses symptomatiques.

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Les ecchymoses par action directe n'offrent rien de particulier.

, Les ecchymoses symptomatiques relèvent de la pathologie interne ou externe, comme liées à des fractures de la base du crâne et s'accompagnent d'ecchymoses sous-conjonctivales ; ou bien elles apparaissent sous la dépendance d'une affection générale comme la maladie de Wcrlof (purpura).

Traitement. — Les ecchymoses par action directe disparaissent à la longue sans aucun traitement. Mais leur résolution peut être activée à l'aide de lotions à l'extrait de sattirne, à l'alcool mélangé d'eau et par une légère compression exercée à l'aide d'un bandeau.

Solution avec :

Sous-acétate de plomb liquide . . . ( âà

Alcool de menthe | XX gouttes

Eau distillée 100 gr.

En compresses dans la journée.

Spasme de l'orbiculaire, Blépharospasme.

Le spasme de l'orbiculaire se divise en spasme çlonique et spasme tonique.

Le spasme tonique (les paupières demeurent con-, vulsivement fermées) se trouve lié à un grand nombre d'affections du segment antérieur de l'oeil (corps étranger, kératite phlycténulaire, ulcéreuse, iritis, trichiasis, etc., etc.) Les corps étrangers de la cornée et même de la conjonctive, les cicatrices situées sur le trajet d'une des branches du trijumeau, la carie dentaire, sont autant de causes susceptibles

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de faire naître et d'entretenir le blépharospasme. Chez les hystériques on rencontre parfois un blépharospasme uni ou bi-latéral qu'il ne faudrait pas confondre avec le ptosis.

Le spasme clonique (les paupières s'ouvrent et se ferment avec rapidité) se développe en dehors de toute affection oculaire proprement dite, et peut préoccuper le médecin qui chercherait en vain une lésion expliquant ce symptôme. Le spasme clonique se rencontre assez souvent chez les enfants faibles, anémies, nerveux, chez ceux qui sont atteints d'un vice de réfraction (hypermétropie, astigmatisme. Chez les persont.es âgées cette forme de blépharospasme se montre comme symptôme du tic convulsif du facial.

Traitement. — Le traitement du spasme tonique est lié aux affections dont il est la conséquence. Les enfants atteints de kératite phlycténulaire, ulcéreuse présentent souvent un blépharospasme, dont l'intensité et la durée peuvent constituer une véritable complication de leur affection.

En dehors de la prévention qu'ont les petits malades pour toute tentative faite en vue d'entr'ouvrir leurs paupières, il est pertain que l'action de l'air et de la lumière sur la cornée malade amène par réflexe une occlusion énergique des paupières; aussi faudrait-il dès le début de la kératite, et alors que le patient n'affecte que peu d'appréhension, soustraire l'oeil malade à 1 influence des agents qui l'irritent. — L'usage d'un bandeau noir flottant au devant de l'oeil rend de fort bons services en permettant aux enfants de- profiter de la vie au grand air; chez eux on aura soin de les plucer

— 20dans

20dans demi-obscurité. Chez les enfants dociles atteints de blépharospasme intense les instillatjons d'un collyro à la cocaïne (chlorhydrate de cocaïne 0,15 centig., eau 10 gram.) répétées plusieurs fois dans la journée, font cesser, pendant quelques instants, la contraction violente de l'orbiculaire et son action parfois désastreuse sur lo globe de l'oeil,

Ces moyens que nous pourrions dénommer de douceur ne donnent pas toujours le résultat cherché. — Il faut alors avoir recours aux méthodes dites de force.

Le premier moyen à employer est l'ouverture' forcée des paupières h l'aide d'écarteurs ou du blé-.' pharostat. — Après avoir instillé quelques gouttes] d'un collyro à la cocaïne, on engage les branches du blépharostat entre les paupières en les laissant s'entrouvrir d'une façon graduelle jusqu'au mome.pt où elles atteignent leur plus grand écartement. L'instrument est maintenu en place pendant 3 qp 4 minutes et la manoeuvre ronoiivelée tous les jours, deux fois par jour, si 1 possible. — Il est rare que le blépharospasme persiste longtemps, si en même temps qu'au traitement bien approprié de l'afïeçtioh qui l'engendre on a recours aux moyens que nous venons d'indiquer. ^

Nous 11911s sommes souvent fort bien trouvé, pour combattre le blépharospasme, du moyen suivant depuis longtemps préconisé. — A l'aide d'un petit pinceau à aquarelle on étend par sériés linéaires une très légère couche de teinture d'iode, de façon' a peindre les deux paupières depuis leur origine ciliaire jusqu'au voisinage des rebords orbitairès. :La légère révulsion ainsi obtenue dont on ne trqpVje

- 21 —

pas trace le lendemain a pour avantage de pouvoir être souvent renouvelée.

Le blépharospasme symptomatique d'un tio fa-!* cial présente un pronostic plus, grave. —> Il existe

fParfois des « points de compression » situés'à 'émergence des différentes branches de la cinquième paire. La pression exercée sur ces différents points amène un arrêt momentané des convulsions. Npus ne nous étendrons pas sur cette forme de bléphaVospaspie qui ressort autant de la chirurgie générale que de la spécialité.

Blépharophimosis. — Lagophtalmos.

Bléphârophimosis est le nom donné au rétréçis-p sèment de l ouverture palpébrale, que ce rétrécissenient soit dû à une affection chronique do la conjonctive et de la paupière (conjonctivite granuleuse, blépharite ulcéreuse) ou qu'il soit consécutif h uri

-symblépharon. .

v Les inconvénients produits par le blépharopliijinosis

blépharopliijinosis corrigés à l'aide d'une opération appelée

canthoplastie ou section de la commissure externe.

'Le lagophtalmos est unô*; affection caractérisée

par l'impossibilité de fermer les paupières, Le plps

;Éfbuvent symptomatique d'une paralysie de. la 7m?

ïpairë, il disparaît ou s'atténue avec les autres sympitôines

sympitôines la paralysie faciale,

; Ptosis.

J] ^pr^désigne sous le nom de ptosis la chute de la ^àtijNèré supérieure.

— 22 —

Le ptosis est le plus souvent symptomatique d'une ', paralysie de la 3mo paire (voir Paralysies muscïïlmf res)t mais la chute de la paupière peut être congé? nitale. Dans ce dernier cas, elle est duc au développement incomplet du muscle releveur ou bien à un traumatisme do la 3raQ paire survenu pendant l'accouchement.

Il existe une sorte de ptosis incomplet, consécutif aux affections chroniques de la conjonctive et de la cornée. La conjonctivite granuleuse déterpunè pendant son évolution et laisse souvent persister après guérison, une chute incomplète de la paupière supérieure caractéristique. Beaucoup d'enfants ayant) longtemps souffert de kétatite phlycténulaire présentent pendant des années une légère chute de la paupière qui fait dire à leur entourage, qui ne juge de la grandeur des yeux que d'après 1 ouverture palpébrr'e, que l'oeil est devenu plus petit. ; '

DJ> - les cas de ptosis complet, il faut rechercher les si es d'une paralysie de la 3rae paire (mydriasè, strabisme divergent, etc., etc.). Les cas de ptosis incomplets non congénitaux appellent un examen bien attentif de la cornée sur laquelle'on trouve soit des taies bien évidentes, soit de légers néphelions, rendus bien apparents à l'aide de l'éclairage oblique. En l'absence de lésions cornéennés et même avec celles-ci, rctourper la paupière de façon h bien examiner la conjonctive et se rendre compte s'il n'existe pas de cicatrices, d'anciennes granulations ou même de granulations en voie d'évolution.

— 23 '- MALADIES DE LA CONJONCTIVE

Conjonctivite simple, catàrrhale aiguë. Ophtalmie oatarrhale.

i Symptômes. — Injection plus ou moins accentuée de la conjonctive palpébrale et oculaire, sur* tout au niveau des culs-de-sac. Les paupières sont légèrement oedématiées,agglutinées,surtout le matin au réveil, par du muco-pus en partie desséché, déposé à la base ou sur toute la hauteur des cils réunis en petits paquets.

Les malades se plaignent d'une sensation de cuisson (leurs yeux sont remplis de sable, de gravier). Le travail, surtout le soir à la lumière, devient pénible, souvent même impossible. Les personnes ttlleintes de conjonctivite catàrrhale se frottent constamment les yeux pour chasser les' brouillards qui Jesrecouvrentoules mouches volantes qui les gênent. Ces phénomènes ainsi que l'irisation des objets sont ans aux mucosités que le clignotement étale sur la surface de la cornée,. Dans toute conjonctivite catàrrhale, il faut toujours examiner complètement Ja'conjonctive bulbaire et palpébrale. Pour explorer Ta conjonctive palpébrale inférieure et le cid-de-sab, il suffit d'attirer fortement en bas la paupière, Pour l'èxapieri de là conjonctive palpébrale supérieure et du" cub-de^sac, il faut retourner complUement la paupière supérieure et faire regarder fortementle ^hlàladëen bas. Cet examen a une grande importune^ jîour le diagnostic de la conjonctivite simple

— 24 —

et de la conjonctivite granuleuse dont le début s'accompagne fréquemment de catarrhe conjonctival et dont le siège de prédilection est le tarse et le cul-de-sac supérieur.

Traitement, — Toutes les formes de conjonctivites étant de nature microbienne et par conséquent contagieuses, il faut réaliser autant que possible l'antisepsie la plus rigoureuse.

Le traitement consistera en des lavages fréquemment renouvelés, avec une solution soit d'acide borique à 30 ou 40 o/00, soit de sublimé h 0,25 °/oo'

Une fois ces îavages pratiqués et les bords cihaires bien décapés de toutes les croûtes qui agglutinent les cils, on prescrira des instillations avec' les collyres astringents,

Au début; l'instillation d'un collyre fort au ni-v trate d'argent (Collyre au nitrate d'argent 0,15^ centig., eau distillée 10 gram.) aura pour efïettde/ diminuer la durée de l'affection. L'emploi de ce collyre ne saurait être prolongé et devra être effec^ tué' par le médecin lui-même.

Il sera •remplacé par un collyre astringent au sulfate de zinc. H {

Sulfate de zinc.< 0,10 à 15 centig.

Eau distillée/. . , .. i 10 grain.

1 goutte deux ou trois fois par jour.

Lorsqu'on^aura quelquei raison dé croire que les instillations serontrhàl faites^;il est préférable de lesremplacer par Une solution dé sulfate de zinc'donf le malad$ lui-même pourra se servir sans danger, ',

Solution aveci: . - *v

Sulfate de zinc ,.. . . , , , .V 0,76; cent, k 1 gram. Eau distillée, ,.,•..,,, « 300 gràra.

en lavages tièdes matin.et soir h l'aide d'un linge très propre ou de tampons d'ouate. Recommander aux malades d'entrouvrir les paupières de façon h laisser pénétrer un peu du liquide à la surface de l'oeil. ■/. »■

Ce traitement local sera complété par l'application, sur le bord des paupières, d'une légère couche de pommade à Xoxyde de zinc ou au précipité blanc. ,

L'usage de la pommade a ici pour but d'empêcher l'accollement des paupières le matin, au réveil.

Comme complément du traitement, on devra

f>resorire au malade d'éviter le grand jour, la fuméèj a. poussière, la trop gran.de chaleur, le froid, toutes les causes enfin qui pourraient congestionner' la muqueuse oculaire. ; ,

Conjonctivite chronique.

Cette forme succède à la précédente ou s'établit d'emblée. Elle offre certainsX sièges de prédileci ; tiôri, l'angle externe ou interne (conjonctivite angulaire) ou le bord des paupières.

Dans toute conjonctivite chronique, il est essentiel de s'assurer de l'intégrité des voies lacrymales, 4'exatpiPer si les points lacrymaux, les inférieurs jpriiicipalement. ne sont pas déviés, s'ils"plongent cOmnië.ils doivent le faire à l'état normal, dans le lac lacrymal.

Les affections de l'estomac entretiennent une forme de conjonctivite chronique qui ne disparait qu'après la guérison ou l'améloriation de ces affecti0.jnsTLâ

affecti0.jnsTLâ ohronique peut être entretej^;>--

entretej^;>-- / :"• 2

*- 26 —"

nue,'comme les blépharites, par un vice de réfraction,

Traitement. «-?- Le traitement doit varier suivant la cause do la conjontivite.

Chez les persopnes exposées aux poussières irritantes, etc., on prescrira le pprt des verres teintés et l'usage des lavages antiseptiques.

Lorsque la conjonctivite est la conséquence d'un mauvais fonctionnement des voies lacrymales, l'incision du conduit lacrymal inférieur, que l'on fera suivre du cathétêrisipe du canal nasal, procurera un double bénéfice : disparition de la conjonctivite et relèveni.ent de la paupière inférieure qui se trouve souvent en ectropion,

; Quapt aux conjonctivites liées à des troubles do l'estomac et aux apiétropies, elles disparaîtront par le traitement de la cause.

Il n'est pas rare de voir le traitement ne donner ;que fort peu de résultat chez certaines personnes. Dans ce cas, au collyre au sulfate de zinc, que l'on peut employer dans tous les cas, on peut substituer une poniniadeiài l'oxyde jaune :

, Bioxyde jaune d'hydrargyre. . . 0 gr. 05. ■ f, Vaseline . ,...,.,,.... 5 gr.

, Crûs comme un graiii $e blé entre les paupières, matin et soir. i _ .

Infarctus des glandes de Meîbomius, lithiase ! cohjonctivalé.

;'■ j .La Jithiase çpnjohQti.valê se repcpntite le plus sou- • vept cppcurrenipient aVeo.de la cohjonctiyite ohrohi-

;'■"'. . — 27 -

;qué que la présence d'infarctus rend rebelle aux -.traitements. — Cette persistance de la conjonctivite Itibïit en effet à la présence des concrétions calcaires situées dans les glandes de Meibomius et leurs conduits. *

Ces concrétions siègent surtout à la paupière ipférieure. Il suffit, pour les mettre en évidence, d'attirer fortement cette paupière eu bas. Cette manoeuvre met a découvert des points d'un blanc crayeux, ou d?.un blanc jaunâtre, arrondis mais le plus souvent allongés perpendiculairement au bord palpébral,ap voisinage duquel ils se trouvent en général, La lithiase peut se rencontrer sur les deux paupières.

Traitement.— Lorsque les concrétions font saillie, il est facile de les enlever avec" la pointe d'up bistouri après anesthésie de la muqueuse a l'aide de quelques gouttes d'up collyre h la cocaïne. Ces çop-. crétiops sont parfois d'un très petit volume, ^'extraction en sera faite à l'aide d'une aiguille à corps étranger.

V* Les concrétions une fois enlevées, les phénoniè^ nés de conjonctivite disparaissent bientôt, si l'on fait usage de légers collyres astringents (sulfate de zinc, etc.) .>'

Coiyohotivite ou ophtalmie purulente.

L'ophtalmie purulente est une des affections les plus graves dont l'oeil puisse être atteint, si î'ôri considère lès lésions cornéennesdont ellesecpnipli;qUël souyept, et qui peuvent, entraîner une' diniinutioh considérable et même la perte de la vision. '.L^ophtalpiie purulente peut succéder à une con-

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jonctivile folliculaire ou se greffer sur la conjopc-: tivite granuleuse. Mais sa cause la plus fréquente est l'inoculation. Celle-ci peut se faire de mille manières (attouchements directs : linges, éponges, vêtements, etc.) Chez le nouveau-né, où elle appa* mît du deuxième au cinquième jour après la nais->, sauce, la conjonctivite purulente est dans la majorité des cas le résultat d'une inoculation directe de la mère n l'enfant au moment du passage de la tête dans le vagin, cas le plus fréquent quand il existe un écoulement} ou bien l'affection est trahs» mise par les personnes qui, saps avoir pris les précaptions antiseptiques voulues donnent des soins au nouveaU"né,

Certaines conditions de milieu : encombrement des salles d'asile, d'hôpitaux sont favorables h la diffusion de l'ophtalmie des nouveau-nés, qui revêt le caractère d'une véritable épidémie.

L'inoculation.dp pus blennorrhagique donne lieu à une ophtalmie purulente d'une gravité exceptionnelle. Une cause fréquente d'ophtalmie purulente dans le midi de la France est due à l'emploi de l'urine comme traitement des affections oculaires.

Symptômes. — Les débuts sont ceux d'une conjonctivite catàrrhale simple, mais avec exagération detous les sypiptômëà.' t.a rougeur est plusaccentuée et, de plus, la poussée congestive se faisant rapide et très intense, la conjonctive bulbaire est souvent parsemée d'un piqueté de petites taches hémorragiques, parfois même de larges ecchymoses sous-conjohctivaies.

, Les paupières, dont les bords étaient seuls infiltrés au début, deviennent rigides avec Un gonflement

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considérable surtout marqué a la paupière supérieure. La séorétion, d'abord citrine et assez rare, prend une teinte jaune-verdâtre et devient très abondante. Le pus s'écoule le long de la joue ou sur le dos du nez, laissant où il se dessèche dès traînées d'un jaune sale. En cherchant à écarter les paupières, il s'échappe une plus ou moins grande quantité de sécrétion purulente emprisonnée dans une sorte de cul-de-sac formé par l'adossement des parties moyennes de leur surface cutanée.

Cette ouverture, douloureuse pour le patient, n'est pas sans danger pour l'opérateur, s'il ne prend certaine précaution, Dans la pratiqué, on se sert d'écartèurs, de façon à bien permettre l'examen de la cornée et de la conjonctive oculaires, La muqueuse palpébrale se montre d'un rouge.brun, saignant au moindre contact. La muqueuse oculaire, oedéniatiée • et baignée de pus, forme, au pourtour de la cornée, un bourrelet épais et rougeâtre, qui ne laissé voir parfois que le centre de cette membrane qui apparaît comme au fond d'un trou (ehémosis), Parfois upe portion de la muqueuse oculaire fait saillie au dehors et s'interpose entre les bords de l'ouverture palpébrale, . '

'■-.; L'ophtalmie purulente se complique souvent de lésions du côté de la cornée, qui ne manquent du reste jamais de se produire, si l'affection évolue sans qu'il lui soit opposé un traitement énergique^

Le plus souvent au début, la cornée montre une ipfiltration, d'abord localisée, soit à la périphérie, soit>ali centre. D'un blanc grisâtre, cette infiltrationnè tarde pas a prendre une teinte jaunâtre, qui,

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envahissant peu à peu les parties voisines, finit dans certains cas désastreux par occuper toute la surface de la membrane ne laissant qu'un liseré de tissu sain de quelques millimètres entourant et limitant en dehors la partie infiltrée. La cornée subit dans ces cas une fonte purulente et s'élimine en bloc. L'oeil est a jamais perdu au point de vue de la vision, et l'organe lui-même au point de vue esthétique peut présenter deux aspects bien différents qui tiennent à la résistance plus ou moins grande qu'oppose la membrane de Descemet et a la marche de l'infiltration.

Dans les cas où la membrane anhiste cède sous l'influence de la pression intra-oculaire, le contenu de la coque se vide, le cristallin et le corps vitré s'échappent par une large ouverture et le globe réduit a un petit moignon se ratatine tout au fond do l'orbite, où la conjonctive qui le recouvre 'le] masque presque complètement. — Dans l'autre cas, au contraire, l'oeil augmenté de volume se présente sous un aspect tout spécial : staphylomateux (Voir abcès, ulcère de la cornée).

Les ulcérations de la cornée constituent la complication la plus fréquente. Parfois superficielles et peu étendues, elles peuvent au coptraire, tout en restant limitées en surface, gagner en profondeur et détruire toute l'épaisseur do la membrane, créant ainsi une perforation plus ou moins large qui laisse échapper l'humeur aqueuse seule ou dans laquelle l'iris poussé en avant vient s'engager par une portion plus moins étendue de son bord pUpillaire(Voir ulcère de la cornée).

Un des endroits de prédilection dexd'ulcère cor-

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néen est le voisinage du limbe. — Dans certains cas d'ophtalmie purulente, on peut voir une ulcération marginale d'abord localisée au tiers supéro-interno gagner peu si peu le pourtour de la cornée, isolant ainsi les parties centrales de la membrane qui, privées de leur nutrition, se sphacèlent et s'éliminent.

Il nous est impossible dans cet abrégé de retracer toutes les variétés que peuvent présenter les complications cornéennes. Nous prions le lecteur de se reporter aux articles abcès et ulcères de la cornée.

Traitement prophylactique.— a) Faire disparaître pendant la grossesse tout écoulement catarrhal ou purulent du vagin ; dans le cas où aucune médication n'aurait été instituée, faire un lavage antiseptique du canal vaginal au moment de l'accouchement.

ôj Aussitôt après la naissance, laver les yeux de l'enfant avec de l'eau autre que celle de son bain, mais de préférence avec une solution antiseptique (sublimé 0,25 0/00, légèrement chaude). Le lavage fait, entr'ouvrir les paupières, et laisser tomber sur chaque oeil une goutte du collyre suivant : Nitrate d'argent, 0,20 cent., eau, 10 grammes.

On peut remplacer les instillations de nitrate par des lavages au sublimé, par l'insufflation de poudre d'iodoforme. Nous donnons la préférence aux instillations de nitrate d'argent, dont l'application est aisée et dont les résultats ont été jusqu'ici supérieurs à ceux obtenus par les médicaments parallèles, ;

Traitement de la blennorhée. — Toute Pphtalpiie purulente des nouveau-nés pon compliquée dé lésions cornéennes doit être guérie sans laisser de traces.

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Dès le début, il faut s'appliquer à arrêter la purulence de la conjonctive; à faire « la chasse au pus » et à préserver l'oeil sain si un seul oeil se trouve pris.

Préservation de l'oeil sain, — Pour préserver l'oeil sain, on ne saurait chez l'enfant employer un bandage occlusif; ce sont les soins do propreté rigoureu* sèment observés autant qu'en ce qui concerne l'oeil contaminé, et la fréquence des lavages antiseptiques 1 qui ont pour effet d'éviter les chances d'inoculation. Aucun des instruments (linge, vase, etc., etc.) servant pour l'oeil malade ne devra servir pour l'oeil sain. ' V

Traitement de l'oeil malade. —- Après avoir soi" gneusement nettoyé la région avec une solution au sublimé :

Sublimé 0,25

Eau. . . . 1,000 ■■■ . f

entr'ouvrir peu à peu les paupières et arroser là conjonctive à mesure qu'elle se présente, les lavages doivent être faits à l'aide d'un tampon d'ouate imbibé d'une solution antiseptique (sublimé, acide borique, naphtol, formol, etc.). Le tampon bienûn* bibé est exprimé au-dessus de l'ouverture palpébrale et chaque fois que le courant ainsi établi a quelque peine h entraîner les glaires purulentes, par une légère friction exercée h l'aide du tampon, on lés détachera. Tout tampon d'ouate ayant touché la muqueuse sera immédiatement jeté ou mieux brûlé. La conjonctive étant ainsi bien nettoyée et apssi loin que possible, il s'agit de se rendre compte de l'état de la cornée, de bien exaniiner si cette meûi-*

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bràne ne présente aucune lésion (simple infiltration, abcès, perforatiop, etc.). Cette constatation faite, il faut retourner les paupières de façon à mettre h découvert le plus de muqueuse possible. Chez l'enfant, par suite de Ja contraction de l'orbiculaire, en OPtr'ouvrantavec force la fente palpébrale, on arrive aisément à luxer les cartilages.

Deux cas peuvent se présenter s a) la purulence est îi son début, l'oedème des paupières peu marqué j b) owhien, au contraire, la blennorrhagie oculaire est dans toute son intensité, l'oedème des paupières considérable.

Dans le premier cas, il suffit le plus souvent d'instiller sur la muqueuse malade deux ou trois gouttes d'un collyre au nitrate d'argent :

Nitrate d'argent. ...... 0 gr. 10

Eau distillée 15 gr.

Ces instillations répétées matin et sojr, devront, en même temps que les lavages antiseptiques' (voir plus loin), être continuées jusquVcomplèté disparition de là purulence,

Dans le deuxième cas, il faut remplacer les solutions légères par l'application directe du crayon de nitrate d'argent sur les muqueuses conjoriçtivalés où, mieux encore, par le badigëonpagé de là conjonctive au moyen d'une solution forte deiej luPàiïe;

Le badigeonnage est d'une application plus ai#e; il peut être*porté aarts tous les replis delà muqueuse sans aucun danger.

La solution ordinairement employée est Une solution h 2 0/0.

■ -(^-'- Nitrate d'argent. , .... 0 gr. 20

Eau distillée . ....... 10 gr.

L'opérateur doit avoir à sa portée un flacon a large, goulot contePaPt la solution de nitrate et un verNr Contenant de l'eau salée (4 ou 5 grammes do sél pour un demi-verre d'eau). Un petit pinceau treriipô dans la solution, un pinceau au contraire beaucoup plus fourni est placé dans le verre d'eau salée. La conjonctive ayant été bien nettoyée de la façon ipdiquée plus haut, on badigeonne là conjonctive de chaque paupière séparément. On commencerai de préférence par la paupière supérieure, l'inféV rieure devant demeurer en place de façon a protêt ger la cornée contre les atteintes du collyre, La paupière supérieure, pour le même motif, sera également remise en place avant la cautérisation de la paupière inférieure.

La, paupière h cautériser étant bien fixée avep les doigts dé la main gauche, on badigeonne h plusieurs reprises (le pinceau ayant été plusieurs fois re-^ trempé) toute la portion de la muqueuse qui'se présente. Itnmédiatement après_, saisissant le gros pirtcèaû bien chargé d'eau salée, on le promène un peu vigoureusement sur touto la muqueuse cautérisée. Le pinceau devra être retrempé à plusieurs reprises dans l'eau salée. Pendant la cautérisation, mais surtout pendant la neutralisation, il se produit le plus souvent une hétiiorrhagie en nappe,' dont l'opérateur n'a pas à s'occuper.

Les cautérisations de la conjonctive toujours suivies de la neutralisation du sel d'argent seront renouvelées toutes les douze ou vingt-quatre heures, selon les cas. Chez le nouveau-né, une cautérisation toutes les vingt-quatre heures est, dans la majorité des cas, absolument suffisante. ^ '

'Dans l'intervalle des cautérisations, point très important du traitement, il est essentiel de pratiquer des lavages fréquents, en respectant autant que possible le sommeil;de l'enfant. Ces lavage.s doivent être faits avec dès solutions antiseptiqu.es, de préférence avec une solution au sublimé.

Sublimé, 0,10ceatigr.

Eau distillé. ...... 1,000 grammes.

Parfpis le sublimé est mal supporté et déterminé de l'érythème, il peut être avantageusement remplacé par le naptol p en solution ou le permanganate de potasse h 1 0/oo»

Permanganate de potasse. .... 1 gramme.

Eau. . . . 1,000 —

C'est souvent faute d'avoir consciencieusement pratiqué ces lavages que les gens qui soignent l'enfant peuvent être rendus responsables de certains accidents. On recommande dans certains traités de pratiquer ces lavages a l'aide d'une seringue : .c'est un moyen qu'il faut rejeter comme pouvant être dangereux pour l'opérateur et pour l'opéré. Le tampon d'ouate est encore ce qui nous semble préférable. ■'

'Voici comment nous recommandons aux gens qui soignent l'enfant de pratiquer ces lavages :

Après avoir soigneusement nettoyé les bords des paupières, les avoir débarrassés de toutes les croûtes adhérentes, entr'ouvrir aussi largement que pos? Bible la fente palpébrale et arroser, à l'aide de la solution choisie, légèrement tiède, toute la portion de muqueuse qui se présente. Ensuite, par des mouvements alternatifs d'ouverture et de fermeture

des paupières, faire sourdre h la (ente palpébralej les sécrétions étendues sur la surface du globe od;, renfermées dans les culs-de-sac et, immédiatement, les essuyer à l'aide du tampon.

Un point important du traitement est de savoir à quel moment 1 on doit cesser de pratiquer lès cau|; térisatiolis. Les cautérisations pratiquées au delà du moment où elles sont nécessaires, provoquent une conjonctivite rebelle et retardent souvent là

Suérison de un ou deux septénaires, sans préjudice es troubles qu'elles peuvetit occasionner du côté de la cornée. Voici quelques indications qui peùf vent guider le médecin sur le moment où il doift cesser dé pratiquer les cautérisations : diminution' sensible du volume des paupières, qui présentent une surface ridée, plissée (la peau distendue n'a pas repris sa tonicité parallèlement à la diminution de l'exsudat) changement d'aspect de la sécrétion qu>> de franchement purulente, devient muqueuse ou plus souvent « citrine », etc. A ce moment, les cautérisations seront remplacées par les instillations de collyres'astringents dont on diminuera graduellement la force. • i t1 Ophtalmies des nouveau-nés compliquees.de le* sions du côté de la cornée. — Doit-on cesser de pratiqueriez cautérisations ou, dans le cas où elles n'auraient jamais été faites, doit-on s'abstenir de les faire lorsque l'on se trouve en présence de lésions cornéennes ?

Les cautérisations doivent être pratiquées aussi longtemps que le nécessite l'état de la conjonctive et quel que puisse être l'état de la cornée, Il faut dans ces cas particuliers redoubler de précautions pour

enipêçjher que le sel d'argent ne vienne se répandre sur lés lésions de la cornée, et avoir soin de pousser aussi loin que possible la neutralisation du sel à l'aide de l'eau salée. Loin, de nuire h l'affection cor' néepoe, les cautérisations, dans un grand nombre de cas, en enrayent la marche, en enipêchant l'ap?- port, le renouvellement de l'agent infectieux et en , atténuants la virulence..

'.;' Les lésions du côté de la cornée consistent parfois en de simples exfoliations épithéliales, en de petites érosions qui, guérissent d'autant plus vite que le traitement de la conjonctivite purulente ellemême a été dès le début bien institué.

Dans certains cas, les lésions cornéennes revêtent un certain degré de gravité; les abcès sont étendus, les ulcérations qui leur succèdent sont plus pu moins profondes. Chez le nouveau-né; le traitement local est celui qui offre le plus de chances de succès. Tout en continuant d'agir sur la-con; jottctive, on recouvre, on comble les ulcérations de -poudre d'iodoforme. Si les lésions menacent de s'étendre tant en surface qu'en profondeur, on se trouvera bien de toucher trèts légèremept les bords de l'ulcère à l'aide d'une fine pointe de galvanocautèrô ou bien à l'aide d'une aiguille h tricoter ^embrochée dans un bouchon qui sert de manche et perniel de chauffer et de se servir de l'instrument sans aucun danger.

Il est impossible, dans ce petit aperçu clinique, d'envisager tous les cas qui peuvent se présenter et que la clinique, la vue de malades peuvent seuls enseigner. Nous dirons cependant, pour terminer, qu'il ne'faut passe hâter de porter un pronostic

3

,— 3Ç -*

fâpheux en face des lésions cornéennes. Un grande ppmbre d'ulcères de la cornée, même avec hèrpieS> de l'iris, guérisscut d'une façon relativement satiàv faisante. Bien des yeux que l'on supposait àjàpiaïs" perdus ont recouvré plus tard, après une intervenu tiop entendue, Un degré de vision suffisant pour le.s ; besoins généraux de l'individu. , y

Ophtalmie blennorhagique.—Celtevariété d'opji-; talmie purulente revêt un caractère de gravité çxV ceptiônnellé, eu égard à l'extrême rapidité de son évolution et aux complications souvent et rapidement désastreuses 'du côté de la cornée. C'est ici; surtout que le traitement ne saurait êtrf* trop actif; ni trop énergique. ' v ï

" Préservation de l'oeil sain. —Il existe une foulev d'appareils destinés à préserver l'oeil sain, lorsqu'un seul oeil est atteint. Aucun deux n'offre de garantie absolue, c'est en somme, comme dans l'ophtalmie des houveau*nés, lés soins de propreté rigoureux sèment observés Hiii constituent le meilleur préservatif. Il est cependant indispensable de recommander ail malade de se coucher toujours du côté de l'oeil malade, de façon h éviter que les sécrétions montant sur la racine du nez ne viennent directe-" ment infecter l'oeil sain.

Traitement de l'oeil malade. — Dès le début) il est indispensable de pratiquer les cautérisations au nitrate d argent au 2 0/0 ou au 1/30 (Voir opthal* mie des nouveàu-nés). L'oedème des paupières est parfois considérable et le retournement difficile, impossible même. Lorsque toutes les tentatives faites pour luxer les cartilages ont échoué, mais alors seulement, il ne faut pas hésiter à pratiquer

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l'incision de l'angle externe qui facilite cette luxation.

Les cautérisations "seront pratiquées toutes lés douze heures ou toutes lès vingt-quatre heures, et, comme pour l'ophtalmie des nouveau-nés, il faut pousser aussi loin que possible la neutralisation du sel d'argent.

\ Les lavages antiseptiques qui constituent le traitement à employer dans l'intervalle des cautérisations seront renouvelés toutes les demirheures ou toutes les heures selon les cas.

Dans l'ophtalmie purulente des adultes, dans l'ophtalmie blennorrhagique surtout, l'infiltration dé la conjonctive oculaire,' le chémosîs est parfois fort intense et c'est a peine si l'on aperçoit le centre de la cornée. En pareille occurcnce, il est bon de pratiquer des scarifications sur la conjonctive. Ces scarifications, faites à l'aide d'un instrument spécial ou même à l'aide d'un bistouri convexe, seront toujours exécutées parallèlement aux bords pàlpébraux et devront être pratiquées dans Tinter-, valle des cautérisations, ou mieux, immédiatement après elles (le sel d'argent ayant été neutralisé bien entendu). ,

Dans tous les cas, les scarifications ne devront jamais être faites immédiatement avant les cautérisations de crainte de produire des cicatrices défectueuses dans le cas où le collyre viendrait à pénétrer profondément.

Les complications du côté de la cornée surviennent fréquemment ; elles demandent, selon les cas, un traitement spécial, qui est celui des différentes variétés de kératites. Mais conime dans l'ophtalmie

-40des

-40des les « cautérisations, quelles que soientlcs lésions cornéennes,devront être pratiquées autant que le nécessitera l'état de la conjonctive ».

Pendant la période de convalescence, alors que les cautérisations an nitrate ont été remplacées par. les collyres astringents à faible dose, il persiste une sorte de catarrhe indifférent aux différentes instillations, mais qui guérit souvent fort bien après quelques légères cautérisations au sulfate de cuivre.

On trouvé aussi pendant la période de convalescence un, état grapuleux de la conjonctive dû à l'hypertrophie pàpillaire et qui est également justiciable des cautérisations au sulfate de cuivre.

Conjonctivite phlycténulaire^ sorofuleuse.

Cette variété est caractérisée par le développement sur la muqueuse, le plus habituellement au niveau du limbe, de petites vésicules d'une colora-* tion blanchâtre (phlyetènes), ou blanc jaunâtre (pus* tules) ayant une grande tendance h se prepager du côté do la cornée.

La phlyetène est constituée par Pépithétiuin soulevé par un amas exsudatif qui ne tarde pas à s'exfolier, laissant alors une ulcération plus ou moins profonde qui disparaît après la cicatrisation.

La symptomatolOgie est différente, suivant que la phlyetène est loin ou près du limbe de la cornée. Dans les deux cas elle est accompagnée d'un pinceau vasculnire en forme de triangle dont le sommet est constitué par la vésicule même. Lorsque les vésicules sont nombreuses et entourent pour ainsi dire le limbe, l'injection paraît uniforme tout autour

- Aï — .

de la portion qu'elle occupe. Développées loin du limbe, les phlyctènes ne donnent pas lieu a des phénomènes réactionnels : photophobie, larmoiement, etc., etc., contrairement a ce qui arrive.pour celles qui sont a cheval sur là cornée et là conjonctive. (Voir kératite). L'apparition de phlyctènes s'accoinpagne presque toujours, surtout chez les enfants, d'un léger catarrhe qui, à un examen superficiel, pourrait en imposer et faire ignorer l'affection essentielle.

La conjonctivite, comme la kératite phlycténulaire, se développe de préférence chez les sujets jeunes. Elle se montre de plus en plus rare à mesure que l'on avance en âge. Chez les sujets lymphatiques, scrofuleiix, etc., elle récidive avec une constance désespérante. Dans quelques cas particuliers, la phlyetène ou la pustule naît sous l'influence d'une irritation continue de la conjonctive provoquée par le frottement d'un ou de plusieurs cils implantés anormalement.

Traitement. — Le traitement est différent, suivant que les phlyctènes occupent ou non le limbe.

Les phlyctènes développées assez loin de la cornée.doivent être traitées par l'emploi des irritants:

1° POMMADE A L'OXYDE JAUNE.

Pommade d'oxyde jaune d'hydrargyre. . . 0,10 0,15 Vaseline 5 gr.

Gros comme un grain de blé matin et soir entre les paupières.

2° Calomel à la vapeur ........... j âà

Sucre porphyrisé { 2 gr.

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en!projection sur le globe, h l'aide d'un petit pinceau.

Toute médication iodurée devra être suspendue pendant ce dernier traitement. i

On emploie aussi aveo succès des compresses chaudes antiseptiques ou aromatiques combinées avec les irritants.

Afin do modifier l'état catarrhal qui accompagne les phlyctènes, on se trouvera très bien d'un léger collyre astringent au sulfate de zinc ou h la cocaïne<J

Sulfate de zinc, ,.,.,.. 0,05 centigr. Eau distillée 10 grammes.

Une goutte le soir.

Chlorhydrate de cocaïne, . , 0,10 centigr. Eau distillée 10 grammes.

Une goutte trois ou quatre fois. , '

Ces collyres seront concurremment employés avec la pommade h l'oxyde jaune ou les projections avec la poudre de calomel.

La conjonctivite phlycténulaire s'accompagne souvent d'impétigo des lèvres, du nez et d'autres lésions strumeuscs qu'il est essentiel do traiter concurremment avec l'affection oculaire, par suite de l'excitar tion qu'elles peuvent provoquer sur les branches de la 5e paire.

Le traitement des phlyctènes périkératiques étant le même que celui des kératites phlycténulaires proprement dites, nous en parlerons aux articles qui ont trait aux lésions de la cornée.

A côté, du traitement local, il est absolument nécessaire d'insister sur le traitement général. On

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recommandera l'usage des ferrugineux, dés arsepi-/ .eaux, de l'huile de foie de morue, l'emploi des bains salés. ,

Le traitement général devra/être contipué long-! temps après la.disparition des phénomènes oculaires, et le traitement, local sera maintenu une hui•taine encore après la guérison.

Conjonctivite follloulaire.

Cette variété de conjonctivite est caractérisée par la présence de petites élevures arrondies, transparentes; d'un gris rougeâtre, disposées en séries lir néaires parallèlement au bord palpébral. Ces élevures se rencontrent sur la conjonctive palpébrale inférieure et, principalement, dans le cul-de-sac et au voisinage des angles.

La conjonctivite folliculaire est le plus souvent accompagnée d'un état catarrhal de la conjontive. Les paupières sont légèrement accolées le matin au réveil.

• Etiologie. — Les mauvaises conditions d'habitation, lo manque d'air, le'séjour dans une atmosphère contenant des vapeurs irritantes, les fatigues oculaires résultant des différents vices de réfraction sont les causes les plus fréquentes de cette variété de conjonctivite.

Il existe une forme spéciale de conjonctivite folliculaire, due h l'emploi prolongé de certains collyres Il l'atropine, h Péserine, etc.

Dans la plupart des affections de la cornée et de l'iris dont la durée est longue, la conjonctive, sur-

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tout dans le cul-de-sac inférieur, est parsemée de. follicules. ' ;.;,

'*" La conjonctivite folliculaire ne doit pas être cop- . fondueavec la conjonctivite granuleuse. L'aspect des deux affections est bien différent (voir conjonctivite" granuleuse). Les folliculos ont pour siège de prédilection la paupière inférieure (culs-de-sac et angles) contrairement à la granulation, dont le siège' de début est presque toujours la paupière supérieure. Lorsque la granulation a envahi la paupière inférieure, les complications du côté de la cornée datent ou évoluent depuis longtemps, alors que l'on peut rencontrer des follicules sur les deux paupières sans la moindre complication coméenne. ' •

Traitement. — 1° Soustraire le malade à l'influence des milieux qui sont la cause de son affection.

2° Les conjonctivites consécutives aux vices 1 de réfraction se dissiperont après la correction des amétropies. , '

3° Quelle que soit l'étiologiede l'affection, les astringents et les antiseptiques seront employés avec avantage. Parmi les astringents on emploiera le sulfate de zinc, lé sous-acétate de plomb ou le tannin.

Collyres :

1» Sulfate de zinc. ...... 0,10 à 0,15 centig.

Eau distillée. ....... 10 grammes.

2o Acétate de plomb . .... 0,50 centigr. Eau distillée. ....... 10 grammes.

3« Tannin pulv. , 0,10 K 0,25 centig.

Eau distillée ....... 10 grammes.

1 goutte 3 fois par jour.

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Parmi les lotions antiseptiques, on donnera la préférence h l'acide borique à 30 à 40 %o.

4° Quand la conjonctivite s'est développée spus l'influence de l'usage prolonge des collyres à l'atropine ou à l'éserine, on devra en suspendre l'emploi.

Au collyre d'atropine on substituera la pomr made :

Extr. de juscjuiamc ...,.,,, t ââ Extr. de belladone ...,.,..{ 4 gr, Cérat 40 gr.

en friction sur le front et la tempe matin et soir.

L'éserine sera remplacée par les sels de pilocar*- pine, bien moins irritants.

Collyre :

Nitrate ou chlorhydrate de pilocarpinc. , 0,10 à 0,20 cent. Eau distillée , 10 grammes,

1 goutte matin et soir.

Conjonctivite •granuleuse, trachome.

La conjonctivite granuleuse est une affection essentiellement chronique caractérisée par la présence, au niveau de la conjonctive des tarses surtout, de néoplasies offrant en général l'aspect d'élevures h large base, h sommet arrondi et de couleur opaline. La granulation est constituée par du tissu embryonnaire qui se développe plus ou moins rapidement et se transforme finalement en un tissu conjonctif adulte, et c'est ce qui constitue la dégénérescence cicatricielle qui est la terminaison obligée du néoplasme.

3

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Les granulations demandent, pour se développer, un terrain préparé et placé dans des conditions telluriques spéciales. La classe pauvre, du moins dans notre région, est presque exclusivement frappée. Chez elle, aux mauvaises conditions d'hygiène vient s'ajouter l'influence des diathèses (scrofulose, lymphatisme).

La granulation se développe danscertaines régions. Dos régions d'une altitude élevée sont peu propres h leur développement, il n'en est pas de même des pays plats. Certaines races seraient réfractaires. La contagion joue le principal rôle dans l'éclosion et l'extension de l'affection, Le germe contagieux, malgré de nombreuses recherches, n'a pu encore être découvert.

Symptômes. ;— La conjonctivite granuleuse ne saurait revêtir une forme aiguë ou chronique. La granulation est une, les phénomènes qui s'associent à son évolution peuvent être multiples et constituer des variétés cliniques. Les granulations peuvent parfois rester méconnues et arriver h la période de dégénérescence cicatricielle, ces faits constituant l'exception. Dans le plus grand nombre des cas, un léger catarrhe, surtout marqué au réveil, une sensation de corps étranger et Une légère chute de fa paupière supérieure ouvrent la scène.

Le plus souvent, le tiers supérieur de la cornée est le siège d'un dépoli qui peut échapper h l'attention, A ce dépoli succède bientôt un « pannus » dont l'emplacement et la configuration doivent faire songer à 1 existence d'une conjonctivite granuleuse.

Ce pannus se trouve limité à sa partie inférieure par une ligne correspondant a peu près au bord

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. libre de la paupière supérieure dans l'état d'ouverture ordinaire^cle la fente palpébrale.

Les granuleux ont le plus souvent les « yeux demiclos » et ce n'est souvept qu'en relevant leurs paupières qu'on aperçoit nettement les lésions cornéennes.

La paupière supérieure étant renversée, on constate, au niveau du tarse, des élevures arrondies, de couleur opaline, disséminées ou occupant toute la surface de la muqueuse. Ces élevures ont été assez justement comparées à des graines de semoule.

Il peut arriver que certaines granulations soient parvenues h la phase de dégénérescence cicatricielle. La muqueuse est alors sillonnée par une ou plusieurs lignes de cicatrices qui sont caractéristiques de l'affection. Ces cicatrices se rencontrent le plus souvent près du bord supérieur du cartilage tarse. Les portions cicatrisées offrent un aspect spécial; la muqueuse, exsangue ou très légèrement rosée, tranche, par sa coloration, avec les parties voisines vasculaires ou parsemées de granulations. Dans certains cas la conjonctive, très épaissie, montre une surface d'un jaune sale, lardacée; les granulations, peu apparentes à la surface de la muqueuse, ont envahi son épaisseur.

Il existe enfin des cas plus rares du moins dans notre contrée, ou la conjonctivite granuleuse revêt le type do l'ophtalmie purulente, gonflement des paupières avec suppuration abondante. Nous ne saurions appliquer a ces cas l'épithète de conjonctivite granuleuse aiguë, et en faire une classe h ;part. Décrire une conjonctivite granuleuse aiguë, p'est supposer une forme chronique évoluant do

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façon toute différente. Or, il n'en est rien, la poussée inflammatoire, la purulence abondante constituent un incident pouvant se greffer sur des granu1"

granu1" 1 « «Il

latious récentes ou sur du trachome de très vieille date, Tel granuleux soigné depuis longtemps, sans jamais avoir présenté de phénomènes aigus, arrive un jour porteur d'une véritable ophtalmie purulente, L'incident disparu, l'affection reprend à peu de chose près, si l'on excepte les phénomènes du côté de la cornée, sa marche habituelle, Il nous semble qu'il serait plus logique, si du moins nous nous en rapportons h ce qui se passe dans notre région, de dire que la conjonctivite granuleuse peut pendant son évolution présenter des pousséesaiguës que do décrire une conjonctivite aiguô et une conjonctivite chronique.

La granulation envahit à la longue la paupière inférieure, « jamajs elle ne débute sur elle ». > f

Quelle que soit là,variété clinique des granulations, il existe le plus souvent des troubles des lésions du côté de fa cornée. — Au début, la présence pVun'pànnus constitue, comme nous l'avons vu, pp précieux indice pour la recherché de l'affection,, D'abord léger, le pannus va s'épaississant, envahissant les deux tiers et nième la totalité de la niémbrané transparente, qui se trouve alors recouverte d'une épaisse couche de vaisseaux, se continuant, parfois, sans ligne de démarcation bien apparenté, avec les vaisseaux de la conjonctive et de là sclérotique, — Le panpps ne 'Constitue pas la seule lésion cornêenne : des phlyctènes, des abcès, suivis d'uloératiops plus ou moins étendues, aboutissant à. dés perforations avec toutes leurs conséquences (voir

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Ulcères de la cornée) sont des complications journalières de la conjonctivite granuleuse.

Les complications cornéennes de la conjonctivite granuleuse constituent donc la règle. Elles peuvent être considérées en général comme la conséquence du frottement continuel de la conjonctive parsemée de granulations sur la surface de la membrane transparente,

Les troubles sont dus dans certains cas à l'extension de la granulation elle-même à la cornée,

Les lésions cornéennes entraînent souvent à leur tour les complications du côté du tractus uvéal (iritis, iridochoroïdite, etc., etc.).

Les granulations de la conjonctive palpébrale envahissent aveo le temps le tissu sous-conjonctiyal et le cartilage tarse. Celui-ci se ratatine, se recburbè et détermine l'incurvation du bord libre de la paupière en dedans (entropion).Les irritations produites par le frottement des cils sur lacornée sont aussi néfastes que les granulations elles-mêmes, souvent même l'entropion et le trichiasis constituent le seul danger, la muqueuse étant devenue toute cicatricielle. Etendue à toute la; muqueuse, la dégénérescence cicatricielle produit des tiraillements, efface les culs-de-sac et détermine par la disparition des éléments glanduleux uPe sécheresse de la cbpjopctive (xérosis) ou des adhérences dé cette! niembràpe symblépharon. Une complicatiop fréquente dé^la} conjonctivite granuleuse est le rétréèis$émè4t:-jde l'ouverture palpébrale, amené par ririflàmmatidhchronique de la conjonctive et des paupière^ pù^hr un des phénomènes énoncés plus haut (sypiblépha «. rôn> effacement des culs-de-sac, etc). Là première

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conséquence de ce rétrécissement est de produire èur lo globe et principalement sur la cornée un' frottement plus énergique dos granulations (voir Bléphqro-phimosis). '

Enfin les granulations envahissent parfois les conduits lacrymaux et le sac déterminant une entrave h l'écoulement des larmes (larmoiement, dacryocystite).

Diagnostic, —- Le diagnostic précoce de la conjonctivite granuleuso est d'une importance extrême, L'attention du médecin devra être éveillée toutes les fois qu'il se trouvera en présence d'une conjonctivite déjà ancienne, s'accompagnant d'un pannus l'imité a la partie supérieure de la cornée, Il devra s'empresser de renverser immédiatement la paupière supérieure pour s'assurer de l'existence des granulations,

On ne confondra pas la conjonctivite granuleuse* avec h conjonctivite folliculaire, Cetto dernière a pour lieu de prédilection la paupière inférieure eï surtout le cul-dé-sac; la conjonctivite grapuleuse, ail contraire, a po'urlieu d'élection la paupière sppê> riepreét se rencontre apssj fréquente dans leçuî-dé*sac que sur la conjonctive tarsale, En outré, la conjonctivite foUiculair^ lieu au pàppus si çaractéritisqUe du trachôpie, . :v ■ -• .y?:::iji\. copjopctivite grapuleuse devra aussi être difiéV repciée d'ayec la\ conjonctivite avejc hypertrophièi papiilqirequi succède aux infîajnmatîons chr}oniquei;: de la conjonctive qui conipliquent certaines; kératites (ûjn qui succédé aux OphtalOiiés purulentes.; Là corijopctivite pàpillaire occupe les deux paupiè* jres et leur aspect est bien différent deHa graPUlq-

tion. Elles déterminent du reste rarement des accidents cornéens. (Voir conjonctivite folliculaire et hypertrophie pàpillaire).

Traitement: ïièglegénérale. — Le traitement doit tendre à favoriser la transformation cicatricielle des granulations et dans certains cas à les détruire, tout en limitant autant qu'il est possible l'action des agents employés aux seules parties de la muqueuse atteintes par-le néoplasme.

1° Parmi les agents destinés à transformer la granulation en tissu cicatriciel, il faut citer en première ligne le « sulfate de cuivre » employé soit à l'état solide sous forme d'un cristal poli, taillé en bec de flûte, soit h l'état liquide en collyres ou en badigeonnages.

Les attouchements de la muqueuse à l'aide du cristal seront journaliers ou plus ou moins espacés, suivant les cas. Il faut se guider, pour ces attouchements, sur la réaction plus pu moins vive qui en résulte. Un point essentiel est dé porter le cristal aussi haut que possible dans le cul-de-sac supérieur. ; jPour ce faire, on renverse la paupière supérieure de façon a mettre bien h découvert la muqueuse de tarse et à permettre l'iptrodpction du cristal dans le cul-de-sac supérieur.

Après chaque cautérisation et de façon à les rendre plus supportables, instiller quelques gouttes d'un collyre à là cocaïne.

Au cristal de sulfate de cuivre, On peut substituer un collyre fait avec le même sel.

Collyre : -

f "-„ Sulfate de cuiyre. . . ...... 0,05 cent,

. Eau distillée. ,,.,...,,. 10 gr,

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Une goutte matin et soir.

Ces instillations sont loin de présenter les mêmes avantages que les cautérisations. Par contre le badigeonnage de glycérine avec le sulfate de cuivre donne do fort bons résultats.

Sulfate de cuivre ... 1 gram. Glycérine pure , ... 10 »

Étendre h la surface de la muqueuse avec un pinceau, la paupière étant renversée.

Les sels de plomb sont également employés, Collyre :

Sous-acétate de plomb. . 1 à 3 gram. Eau distillée 10 ».

Très en usage autrefois, ces sels ne donnent pas les résultats que procurent les sels de cuivre, sauf peut-être dans les cas oîi il existe un peu dé puru-f lence. Ils offrent'de plus certains inconvénients, Ils doivent être proscrits du traitement alors qu'il existe des ulcérations de la cornée', pour éviter IèV dépôts qui pourraient se faire sur cette membrane.

Les conjonctivites granuleuses présentent parfois des périodes de purulence. Dans ces cas, l'emploi, d'un collyre au nitrate d'argent donné de bons/ résultats, l ,

Nitrate d/argent . ; ... 0,10 centig, Eau disU'Ulée, ", 4' , . . 10 gram.

1 goutte matin et soir.

On ne devra pas en prolonger l'usage au delà de du période purulente et surveiller.avec soin, la cornée. Il est'même préférable de traiter les périodes

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de purulence, do même façon que l'ophtalmie dite purulente, o'est-a-dire a l'aide des cautérisations ou des badigeonnages avec une solution forte de nitrate d'argent (Voir Ophtalm, purulente). Cette façon de faire aurait le grand avantage dé ménager la cornée, toujours atteinte en pareil cas.

Depuis ces dernières années on a voulu traiter la conjonctivite granuleuse comme une affection niicrobienne et on a institué des traitements dits antiseptiques.

Dans ce but on a surtout employé le mercure en natUre ou les sels de mercure et en particulier le subliméh 1/500.

Nous pensons que, en dehors dii pouvoir antiseptiquo réel de ces sels dé mercure, c'est cependant pas une action analogue h celle du sulfate de cuivre/ qu'ils agissent favorablement contre les granulations, ' '

Grâce aux phénomènes irritatifs qu'ils provoquent, ils hâtent la transformation du tissu embryonnaire de la granulation en tissu conjppctif adulte'. ,

Les traitements chirurgicaux sont loin d'être nouveaux, ils remontent à'la plus haute antiquité.

Nous allons passer en revue les principaux :

Excision des granulations. — Il est certain que lorsque les granulations présentent une p'rocidence très marquée, leur excision ne saurait donner que du bénéfice à la condition de ménager la muqueuse daps les parties saines.

Cette excision est pratiquée à l'aide de ciseaux courbes dont la portion convexe appuie sUr la muqueuse. Cette opération s'accompagne d'une hé-

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morrhngie en nappe assez abondante qui disparaît après une légère compression, mais qui masque un peu la muqueuse et rend difficile une excision très limitée aux seules parties que l'on voudrait atteindre.

Excision de culs-de-sac, — L'excision du cul-desac, principalement du supérieur, offre l'avantage de détruire d'un seul coup les parties de la conjonctive qui sont les plus difficiles à atteindre, h l'aide du sulfate de cuivre. Mais cette excision ne saurait constituer un traitement complet ; car si les granulations sont fréquentes dans le cul-de-sac supérieur, elles le sont tout autant sur la conjonctive tarsale.

Raclage, curettage et brossage. — Dans ces derniers temps, on. a recommandé un traitement qui consiste h pratiquer le raclage des granulations, et le brossage de cette surface çruentée avec une s.O-! lutiori de sublimé;à 2/1000. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, l'action du sublimé ne nous semble pas être due uniquement à son pouvoir antiseptique. Cette opération s'accompagne d'un oedème très prononcé des paupières qui peutpersister pendant quelques jours. . /Quant aux scarifications de la conjonctive, elles atteignent constamment les portions saines, et, par conséquent, pe peuvent qu'augmenter la quantité de tissu cicatriciel. Déplus, si'les scarifications sont trop rapprochées, pendant le brossage, on doit détacher des lambeaux do conjonctive qui laisseront à leur place un tissu cicatriciel extrêmement abon? dapt, dont la rétraction déterminera presqu'à coup sûr de Yentropiôn et du trichiasis, Enfin, à la suite

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de l'ablation des couches superficielles de la conjonctive, il se produit très souvent chez les opérés des symblépharons, plus ou moins proponcés, qui apparaissent bien rarement au'cours du traitement médical.

En somme, le traitement des granulations est des plus complexes. Nous ne pouvons reproduire ici tous les moyens employés h ce jour. Quoi qu'il soit, ce traitement est toujours de grande durée, et tous les procédés qui ont été préconisés peuvent avpir à leur actif des succès, mais aucun d'eux ne saurait être substitué à tous les autres, car il n'y a pas une ophtalmie granuleuse, mais des granuleux.

Nous reconnaissops cependant au traitement médical les plus grands avantages. Ce n'est que dans, des cas exceptionnels et bien déterminés, qu'on, aura .recours à l'excision des granulations'-''et au brossage, qui sont les seuls procédés chirurgicaux que nous recommandons,

Traitement des Complications cornéennes. — C'est en somme celui des affections ordinaires de cette membrane (voir Kératite ulcéreuse, pannus), Mais il est un point qu'il est essentiel de bien foiré ressortir. Ces complications du côté de la cornée étant le plus souvent la conséquence du frottement des granulations sur cette membrane, là résorption de celle-ci amène la disparition des accidents cornéensV Il est fréquent de voir après un certain nombre dé. cautérisations le pannus s'atténuer d'une façon très apparente, .les ulcérations cesser de s'étendre et présenter des phénomènes de cicatrisation.

,En somme un des meilleurs traitements des accidents cornéens est de s'attaquer à la cause qui les engendre, à la granulation même.

-SSII arrive cependant parfois que le pannus est tellement intense qu'il ne disparaît qu'avec beaucoup de lenteur; la péritonite donne dans ces cas d'assez bons résultats (voir Pannus).

Complications du côté des paupières. — La rétraction du tissu cicatriciel qui succède à la granulation détermine le renversement de la paupière en dedans (entropion) de sorte que les cils viennent frotter sur |a cornée et ne font qu'augmenter les lésions qui existaient sur cette membrane. 11 sera donc de toute nécessité de remédier à ces complU cations (voir Entropion, trichiasis).

Traitement général, — Nous avons vu que l'ophtalmie granuleuse est presque exclusivement l'apanage de la classe pauvre et qu'elle se développe chez des personnes plus ou moins strumeuses. Il est donc important, si la chose est possible, de met* tre les malades dans dé meilleures conditions hygié- , niques, de leur prescrire des toniques et des ferrugineux et de lés astreindre' à de grands soins dé propreté,

Bien que la contagion dans nos contrées, né semble pas jouer un rôle bieri important, il serait .priidept .d'isoler autant que possible le malade atteint de granulation, surtout s'il présentait une poussée aiguë avec sUpppratiop. '

Conjonctivites pseudo-membraneuses. •!?.-■■

Ces Conjonctivites ont pour caractère particulier

des exsudats pseudo-membranéux plus ou moins

vépais, plus ou nioi.Ps adhérents,aux couches sops^

'■■.■• "* ■ .-\ .: - :■";' '■

. — 87 —

jacentes et dont l'origine peut être extrêmement variable, Dans certains cas de conjonctivite catàrrhale, on

fient voir ces néomembranes fibrineuses recouvrir es conjonctives surtout palpébrales, sans qu'on y rencontre de microbes pathogènes,

Les pneumocoques, les streptocoques, peuvent donner naissance aussi h des fausses membranes copjonctivales. Enfin, la cause la plus fréquente est le bacille de Lôffler, qui produit des fausses membranes diphtéritiques, Usera donc toujours extrême-- ment important pour le thérapeutique et le pronostic de faire pratiquer l'examen bactériologique,

Les formes non diphtéritiques de la '.conjonctivite/ pseudo-membranéuse sont relativement bénignes.

Traitement. —Le traitement consiste <jans l'ablation des fausses membranes avec des pinces'; 4es. lavages conjonctivaux avec des antiseptiques/LsuY blïmé 1/2000, naphtol 1/1000, etc. et surtout dapV des badigeonnages de la conjonctive avec du jus de citron, matin et soir.

En dehors de là, s'il y a un catarrhe prononcé, on pourra instiller un collyre au sulfate de zinc :

Sulfate de zinc 0,10'cent,

Eau distillée, .......... 10 gr,

où un collyre faible au nitrate d'argent : '

Nitrate d'argent. ........ 0,05 cent.

Eau distillée. .......... 10 gr,

Une goutté deux fois par jour, Maison p'aUrà pas recours aux cautérisatiçns avec le Crayon, qui, en déterminant des escharres

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inutiles, ne peuvent qu'être nuisibles, sinon dangereuses.

Conjonctivite pseudo-membraneuse diphterltlque.

Le plus souvent, l'examen bactériologique montrera là présence du bacille de Loeffler dans les fausses membranes et dans les cas les plus graves on le trouvera associé aux streptocoques et aux staphylocoques, qui seraient pour quelques-uns la cause de toutes les complications graves,

La conjonctivite pseudo-membraneuse accompagne parfois la diphtérie bucco-pharyngée ou laryngée ; elle peut être la seule manifestation de la diphtérie,

Là diphtérie conjonctivale, en dehors des fausses membranes grisâtres adhérentes à la conjonctive,' donne lieu à une infiltration fibrineuse dans l'épaisseur de toute la muqueuse.

Depuis de Groefe, ony distingue trois périodes : une période iïinfiltration, une période de purulence et Une période de réparation. .

1° Dans la première, les paupières sont extrêmement tuméfiées, dures, offrent une consistance presque cartilagineuse; il est extrêmement difficile de les écarter, et, à plus forte raison, de les renverser. Si on y arrive, on verra que la conjonctive estépaisse, roUgeâtrç, blafarde, un peu luisante, et; qu'elle est parsemée de taches ecchymotiqUes violacées qu'on retrouve sur la conjonctive bulbaire. Parfois/aussi la surface conjonctivale est recouverte par un exsudât membraneux, Quand on l'enlève,

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souvent avec difficulté en raison de ses adhérences, l'écoulement sanguin est presque nul : à cause de la compression des vaisseaux sanguins parles exsudats fibrineux développés dans l'épaisseur de là conjonctive. Les nerfs, extrêmement comprimés, font éprouver aux malades de violentes douleurs.

En raison de cette compression, la vitalité des tissus se trouve compromise; l'accident le plus à craindre, c'est la nécrose de la cornée, qui, par suite de l'étranglement des vaisseaux, se trouble, s'infiltre, s'ulcère et se perfore. Ces ulcérations de la cornée sont presque la règle; aussi cette affection est-elle encore plus redoutable que l'ophtalmie purulente. La marche delà conjonctivite diphtéritique est parfois foudroyante; en douze heures, une cornée peut être compromise.

2° Au bout de cinq à six jours, la cohjonétive perd de sa consistance. Sa surface sanguinolente devient le siège d'une purulence abondante, Lëë fausses membranes sont éliminées en même temps que des lambeaux entiers de muqueuse. Là conjonctive est alors recouverte d'ulcérations abondantes et offre le tableau clinique de l'ophtalmie purulente.

3° Enfin, grâce aux soins, la purulence finit par disparaître, mais parfois au bout de longs mois; lés ulcérations conjonctivales et cornéennes se conir blènt et la guôrison survient, la cprPéë jpùrtanV uri simple leuconie datis les cas les plds heureux. \/f

Traitement. — Le traitement doit être lpcajèt

fjétiéràl. • Le traitement local doit viser à détruire es agents infectieux et à faciliter la résorption des/ exsudats fibrineux qui compromettent la vitalité des tissus.

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Le meilleur agent pour la destruction des fausses membranes diphtéritiques est le jus de citron dont on badigeonnera fortement les conjonctives deux fois par jour. S'il est difficile ou impossible de retourner les paupières, on pratiquera la section de la commissiure externe avec de forts ciseaux droits. Par ce moyen, il sera facile de porter l'antiseptique sur toute la surface conjonctivale.

Nous récommandons vivement de ne jamais avoir, recours à cette période de début aux cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent, qui ne pourrait qu'augmenter les escharres déjà énormes qui vont se produire. . • r .,

En dehors de ces badigeonnages au jus de eitrop, on fera des lavages antiseptiques avec des solutions indiquées, mais on devra surtout avoir recours, pour lutter contre le sphacèle imminent, aux applications chaudes de compresses aPtiseptiques qui activeront la circulation et/la vitalité des tissus. Ces compres* ses seront maintenues en permanence si possible et renouvelles aussitôt qu elles seront refroidies.

Pendant la période de purulence, on pourra etn-< ployer soit les cautérisations avec le'nitrate d'argent^, connue nous l'avons ipdiqué plus haut (voir Ophtal-. mie purulente),rsoïç lès collyres au nitrate d'arr gent, Il sera nécessaire de pratiquer fréquèmnient, trois op quatre 1 foièpiàr jopr au moins, de grands; lavages de la conjbhctiver/ v f ^

; S il existe des ulcérations cornéennes, on fera suivre les lavages et les instillations de l'introducr tiori d'une pommade antiseptique,

Jodoforme. , , 0,50 ou Aria toi. , , 0,50 centig. Vaseline, ... 10 » Vaseline /10 gram,

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A mesure que la purulence disparaîtra et que les ulcérations se combleront, on substituera au nitrate d'argent un collyre au sulfate de zinc, '

Enfin les leucomes, les leucomes cicatriciels on les staphylomes qui persisteront seront traités plus tard comme il convient.

Mais en dehors de ce traitement local, il faudra pratiquer, dès que le diagnostic sera certain, des injections de sérum antidiphéritique dé Roux ou de Ferré. Les résultats actuellement connus sont des plus favorables et il faut espérer que, grâce à ces injections, on n'aura que très rarement à déplorer les complications cornéennes autrefois si graves et presque inévitables.

Conjonctivites exanthématiques.

On dénomme ainsi toutes les inflammations, de là conjonctive qui se manifestent pendant les fièvres éruptives ou qui accompagnent les différents exanthèmes'de la peau.

Conjonctivite morbilleuse, rubèolique, —Avant l'apparition de l'exanthème se montre du larmoiement auquel ne tarde pas à succéder un état catarrhal et même franchement purulent de la cdnjopo-' tive. Dans quelques cas rares, cette conjonctivite peut revêtir le caractère diphtéritiqiie, Le traitement est celui des conjonctivites catarrhàles et purulentes, u

Ophtalmie variolique. -—Dans la variole, ce sont des pustules qui se développent sur les pàupièrèfe et sur la conjonctive, particulièrement celle qui tàpissèles tarses (voir Kératites).

Le traitement consiste à; ouvrir les pustules àp?i sitôt qu'on s'aperçoit de leur apparition et d'en/; cautériser le fond avec la fine pointe d'un crayon au nitrate d'argent.

On aura soin également dans la journée de pratiquer les lotions avec des anliseptiquos (eau bori? quée, sublimée).

s La scarlatine et l'érysipèle, en dehors des conjonctivites, peuvent donner lieu à des accidents fort.grayes (voir Paupières).

Conjonctivite acnéique. •— Se montre en même temps que l'irruption de l'acné, et se dévëloppo surtout'chez l'adulte.

Elle apparaît sous la physionomie d'une conjonctivite phlycténulaire du limbe. Le traitement général est ici des plps importants.

Le traitement local est celui de la conjonctivite phlycténulaire,

Corps étrangers de la conjonctive.

On les trouve le plus souvent dans les culs-de-sào ou les ont chassés les clignotements,et les larmes dès qu'ils sont venus frapper le globe. Ce sont des grains de charbon, des parcelles métalliques, des grains de poussière, des larves ou des ailes d'insectes, etc., eto.

. Symptômes. -— Leur présence provoque de suite des douleurs vives, occasionnées par leur .frottement sur la cornée pendant le mouvement des paupières. Pendant l'occlusion palpébrale, les phénomènes s'amendent.

Le corps étranger est parfois chassé par les tar*

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mes et le frottement dés paupièreàquo le malade pratique a tout instant, niais le plus souvent il faut' aller a sa recherche ; on le rencontre dans les oulsde-sac conjonotivaux, qu'il faut mettre h découvert' en renversant la paupière supérieure, en abaissant; l'inférieure.

Traitement, — Le corps étranger n'est pas adhèrent, on l'enlève par simple frottement. /Parfois, il est solidement encastré ou rnêbe enkysté, on l'extrait au moyen d'une pince, d'une; curette. Dans quelques cas, on le saisit avec une, pince et on l'enlève avèo la portion de conjonctive,, a laquelle il adhère intimement.

■ Toutes ces manoeuvres sont rendues plus faciles par l'anesthésio de la muqueuse à l'aide de quelques' gouttes d'un collyre a là cocaïne.

Plaies de la conjonotlve.

Les plaies de la conjonctive bulbaire offrent peUj •fe&wM et se réparent facilement. Si elles sont* trrop» étendues, on devra appliquer quelques pointsde suture et un pansement antiseptique. •■'''/.

V Les plaies de la conjonctive palpébrale peuvent donner lieu dans certains cas à des cicatrices étendues, dont la rétraction aura pour effet ultérieur/ une déviation de la paupière (entropion).

Le traitement consistera h pratiquer l'antisepsie la plus rigoureuse et à appliquer aussi des points de suture, sf la blessure est par trop étendue.

Brûlures de la conjonotlve. La projection, dans les yeux, d'un liquide bouiU

laht, d'eau chaude, vapeur d'eau, etc. ; do certains/: corps incandescents, métal, cendres, etc.; des rtcides; sulfurique, azotique, chlorhydrique, etc.; de bases caustiques, potasse, chaux, soude, etc., déterminent des lésions qui sont en rapport direct avec l'étendue, la situation des parties atteintes, les lésions de la cornée et la nature même de l'agent vlilnérant.

•Au début de l'accident, les symptômes objectifs, h l'exception d'un oedème parfois considérable des. paupièr.e&rsont peu accentués, les symptômes subr jectifs apparaissent aussitôt.

'Les parties atteintes de la conjonctive ressortentj au milieu du tissu sain, sous forme de plaques blanchâtres, opaques. La cornée est trouble par placé ou en totalité et sa surface est rugueuse et dépolie. * *

Ati moment et même parfois quelques jours après l'accident, les parjties atteintes présentent si peu/de modifications apparentes que l'on se trouve tenté de porter un pronostic favorable. Il est dono de règle absolueUle se mettre en garde et de ne point porter une appréciation prématurée^lorsqu'if s'agitt tlé brûlure dé la conjonctive.

Les parties brûlées ne tardent pas en effet h s'éliminer, sous forme d'escharres, en laissant au-dessous d'elles une ulcération qui entre, en voie do cicatrisation. La perte de substance se recouvre de bourgeons et la conjonctive saine est attirée par le travail de cicatrisation.

Les brûlures de la conjonctive bulbaire, à moins d'être très étendues, se cicatrisent en général sans qu'il en résulte de grands inconvénients.

/p il n'en est pas/dé même des brûlures de la coh, jbhôtivé pàtpêbralè; qui présentent un pronostic /plus fiàoheux,

V Le pronostic est encore plus sombre, si les deux .Conjonctives ont été atteintes et 'si les partjeé brûlées se trouvent en contact normalement, indépendamment de la rétvactioh cicatricielle qui peut /çfïncer les culs-de-sac, tirailler sur là peaU dès paU/pières, en leur imprimant une position fàchéuéë; il /s'établit des adhérences plus ou moins étendues entré la conjonctive palpébrale et la coPjbnctive /oculaire et même avec la cornée (symblépharon).

traitement. —Dès le début, il faut procéder au nettoyage minutieux de la conjonctive et h l'extraction aussi complète que possible des substances ayant bccassionnè l'accident.

Pour les brûlures causées par les acides on ejnV ploiera de l'eau bicarbonatée (Vichy, Vais) ou là solution suivante i

Carbonate de soude ou de potasse ... 2 grani. Eau, , , .,, ,..,,, 20 gram,

En lavages ou collyres. | {

Pour les alcalis corrosifs, on aura immédiatement recours au vinaigre, en se gardant de faire usage d'eau.

Les brûlures produites par la chaux seront traitées h l'aide de 1 huile et ensuite avec une solution de sucre de canne, de l'eau sucrée.

Les accidents du côté de la cornée et leurs corn» plicaltons seront traités comme nous Pindîquorià plus loin.

Après ces premiers lavages et pendant toute la

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durée du traitement, il faudra surveiller l'élimina;-/ tioh des escharres et éviter autant que possiblequev les surfaces ulcérées de la conjonctive bulbaire et palpétrale ne viennent à s'accoler et à former ensuite un symblépharon.

Dans ce but, nous recommandons l'interposition r d'un corps gras mélangé à une substance antiseptique telle que l'iodoforme. '

Pommade avec :

.Vaseline. M. , ,- , 10 gram,

Iodoforrnë . ......... 0,50 centig. <

Gros comme un pois trois fois par jour entré, les/ paupières et h étendre avec soin h la surface du globe.

Il faut recommander au malade d'écarter large-» ment ses paupières plusieurs fois dans la journée. Malgré toutes ces précautions, les adhérences des cuîs-desac et de la conjonctive bulbaire avoisiiiante s'effectuent assez souvent : do la, les recommandations d'isoler le globe de la conjonctive pàlpêbràie nu moyen d'Une coque de métal ou d'émail; ce dernier moyen'ne nous semble offrir aucun avantage, sérieux; le corps étranger ne peut!guère être sup4 porté.

Pteryglon.

Le ptérygion est Constitué par une hypertrophie partielle de la conjonctive bulbaire se présentant sous la forme d'un triangle h sommet dirigé vers la cornée, h base tournée, le plus souvent vers l'angle interne.

C*est dans la direction du muscle droit interne qu'on rencontre lo plus souvent lo^ptérygipn; rarement

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on trouve plusieurs phtérygions sur Un même oeil.

Très rare dans la classe aisée, le ptérygion apparaît ordinairement après la quarantaine chez les gens qui, par leur profession, sont exposés aux poussières, aux légers traumàtismes que déteVminent les pnrcelles de corps durs : maçons, campagnards, tourneurs sur métaux. •

Le siège de prédilection du ptérygion se trouve sur le trajet du muscle droit interne, h ce niveau de la fente palpébrale ou la conjontive se trouve toujours h découvert pour peu que les paupières s'entr'ouvrent. Le ptérygion succède le plus souvent h une ulcération marginale de la cornée au fond de laquelle le sommet du ptérygion vient s'insérer.

Le ptérygion peut être progressif ou stationnaire. Progressif, l'hypertrophie conjonctivale présente Une riche vascularisation, et tend h envahir le centre de la cornée. Stationnaire, l'épaississement hé tend guère a dépasser le limbe. Sa couleur est paie et les vaisseaux qu'il contient sont en très petit nombre.

Traitement.^- Le seul traitement du ptérygion consiste dans son excision, qui ne doit être employée que dans le ens de ptérygion progressif,

Après avoir détaché très soigneusement le sommet de la portion de la cornée sur laquelle il se trouve implanté, par deux coups de ciseaux longeant exactement le côté supérieur et inférieur du ptérygion, on l'isole de parties voisines où il ne tient plus que par sa base.

Deux bu trois points de suture réunissent la plaie conjonctivale. Il faut avoir soin de placer le premier point près de la caroncule.

Ainsi isolé des parties voisines, le ptérygion ne

tarde pas à s'atrophier. Une fois l'excision faite, bn peut aussi engager son sommet dans une boutonnière pratiquée à la conjonctive et l'y maintenir avec un point de suture (procédé"derécUnaison), La ligature et l'excision complète donnent de moins bons résultats que l'excision partielle. Quel que soit le procédé employé, il faut parfois compter sur la réck clive.

Pinguéouïa.ou Pinguloula.

On homme pînguècula une petite tumeur d'apparence jaunâtre et graisseuse qui se développe eh ffénéral chez les personnes âgées et qui siège dans 1 a partie de la conjonctive exposée h l'air ait voisinage de la cornée. C'est le plus souvent ou niveau des insertions du droit interne ou du droit externe qu'on lès rencontre. Il n'est pas rare d'en trouver aux deux yeux et même souvent deux sur un même oeil, l'un en dedans l'autre en dehors. /

Leur volume dépasse rarement la grosseur d'un grain de chèpevià. Elle ne contient pas de graisse ainsi qu'on l'avait cru et n'est pas non plus lo résultat d'une simple hypertrophié du tissu cenjbnctivaî, ainsi que quelques-uns l'enseignent. Elle est le résultat d'une dégénérescence hyaline sénile non seulement de la conjonctive, mais aussi du tissu épi-scléral et même des couches superficielles de la sclérotique. Cette petite tumeur, extrêmement bénigne, prèsque toujours stationnaire, ne nécessite aucune intervention. Si cependant elle avait un volume trop considérable et si elle tendait h empiéter sur la cornée, on en pratiquerait l'excision nv^ec des ciseaux et on suturerait les deux borda de la plaie conionctivàlé,

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MALADIES DE LA CORNEE

Kératite phlycténulaire, scrofuleuse, eto.

La phlyetène que nous avons vue se développer sur la conjonctive présente une grande tendance à occuper,là cornée ou le limbe scléro-cornéen (polyctène périkératique). Elle est constituée comme sur la conjonctive par l'épithélium soulevé par un anlas exsudatif. „

Etiologie. ■— Cette forme de kératite se rencontre dans ta majorité des cas dans le jeune âge, devient moins fréquente chez l'adulte pour devenir très rare chez le vieillard, /

Toutes les causes susceptibles d'amener le lymphatisme, la scrofule, peuvent être le point de départ dé la kératite phlycténulaire. L'hérédité scrofuleuse, et toute misère physiologique et toutes lès affections qui mettent l'organisme dans un état de débilité passagère, peuvent engendrer cette forme de kératite. Ainsi agissent la rougeole, la scarlatine, ta dentition, etc. La phlyetène kératique est souvent précédée de phlyctènes conjonctivales et surtout de phlyctènes périkéràtiques.

Nous avons vu sous quel aspect se présentait la phlyetène conjonctivale.

Phlyetène' périkératique, — La phlyetène péri* kératique est loin de présenter la même physionomie. La rougeur qui occompagno l'éruption périkératique n'a plus cette forme triangulaire si nette

qui accompagne la phlyetène conjonctivale. La rou-~ geur se présente autour de la cornue, oflectaot une forme circulaire limitée a la portion du limbe où se fait l'éruption,

Les parties avoisinàntes sont loin de trancher par leur blancheur dès parties oh se sont développées ^ les phlyctènes. Souvent la conjonctive oculaire et même palpébrale présente un état de turgescence qui peut eh imposer pour un simple catarrhe conjonctivàl.

L'erreur se commet d'autant plus aisément, qu'il n'est pas rare devoir quelques glaires de mucus dans le cui-de-sao inférieur, et qifil existe souvent, et surtout chez les enfants qui présentent du blépharospasme un léger oedème des paupières.

Examinant attentivement le limbe, il est facile d'apercevoir uh chapelet de petites phlyctènesj contournant une portion plus ou moins grande dp bordcornéôn. /j ' •

Quelques phlyètèhesont évacué leur contenu, et h leur place se Voit un petit point d'un blfthc sale; d'autres, au contraire, se présentent avec leurs caractères*pr:>préB» n i

C'est a lu présence de l'éruption qu'il faut attribuer le léger catarrhe qui trompe l'observateur peu accoutumé h l'examen de l'oeil.

Phlyetène cornéenne> — Tout autre est la phy? sionomic des phlyctènes essentiellement kératiques. Mais ici, encore, nous ne pouvons donner une description unique de l'affection. '

Indépendamment de certaines variétés de kératites phlvcténulaires (kératite en bandelette)^ l'aspect de la phlyetène ou de la pustule diffère selon que

/l'éruption se fait au voisinage du limbe bn se rap? fprocne dti sommet de là cornée. \ Lès phlyctènes développées au voisinage du /limbe sont accompagnées le plus souvent dès le début, comme la phlyetène conjonctivale, d'un pinceau de vaisseaux, affectant une forme triangulaire /h^sommet dirigé vers la vésicUle. >■ Là phlyetène avoisinaht le centre de la cornée ou /sUuée loin du limbe, denicure isolée pendant un tempsplus ou moins long de son évolution/Les /Vaisseaux n'apparaissent de façon bien ..évidente, qu'après affaissement de la phlyetène ou après évacuation de son contenu. Les vaisseaux péri-cornéens, au contraire, sont en pleine turgescence.

Sur. la. cornée, la phlyetène se montre sous la forme de vésicule grisâtre entourée d'une auréole, d'un blanc salé. Lorsqu'elle s'est abaissée et se trouve débarrassée dé son contenu, elle laissé à sa place une ulcération de forme arrondie a laquelle \ Vient aboutir un pannus plus ou moins fourni. Dès 'ÏYppàrition des phlyôtènes les malades accusent de 1 la douleur, du larmoiement et dô la photophpbio. À ces symptômes ne tarde pas h s'ajouter un phénomène fréquent surtout ohez les enfants Î le blépharospasme.

L'attitude des petits" malades est caractéristique. Ils marchent la tète baissée,) fermant leurs paupières avec énergie, ou bien cachent leur face sur l'épaule de la personne qui les.porte. Couchés, ils enfoncent leur tète dans l'oreiller. La douleur, toujours plus accusée pendant le jour, persiste parfois aussi pendant la nuit. La contraction énergique des paupières détermine souvent de l'codème. L'examen des

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malades n'est pas toujours chose facile : il faut le,

filus souvent avoir recours aux ôcarteurs. PendaPt es tentatives d'ouverture, il so produit souvent des, éternuemcnts réflexes par action de l'air, de la lumière sur les branches du trijumeau. Pour bien se rendre compte de la. lésion et de sa situation, après avoir couché le malade sur le dos sur les genoux d'un aide qui lui tient les mains, le médecin prend la tête entre les cuisses et introduit up éçarteur plein sous la paupière supérieure, qu'il attire doucement en haut; h l'aide de la main restée libre* il abaisse avec le pouce la paupière inférieure.

Pendant cette manoeuvre, le malade dévie son oeil en haut et en dehors ne laissant voir que la' conjonctive. Au bout de quelques secondes cependant, le segment infériour de la cornée apparaît, \ puis peu à ppn toute la surface de la membrane. -

L'examinateur déplacera la tète de l'enfant de façon à soumettre la cornée h un éclairage,favo-^ rable. *■» . ■ /

Il existe d'autres moyens d'exploration tels que l'administration du chloroforme, l'immersion brusque du vistfge dans l'eau froide. Nous croyons qu'il est préférable d'avoir recours au moyen que notià avons décrit,

La photophobie, le larmoiement et le blépharo-* spasme présentent une acuité qui est en relation avec le nombre des phlyctènes ou avec leur situation. Pour les phlyctènes périkératiques, ces phénomènes sont moins intenses que dans les cas de. phlyctènes situées loin du limbe et surtout pour celles développées sur le sommet de la cornée.

L'éruption des phlyctènes peut se faire par potts-

sées successives et h-intervalles plus ou moins rap*; proches. L'éruption de nouvelles phlyctènes sur un oeil précédemment atteint et dont les phénomènes . réactionncls n'ont point complètement disparu amènent en général des complications dont il faut tjenir compte. C'est d'abord le larmoiement qui, dévenu plus intense, irrite la. conjonctive oculaire, là rougit, la boursouftle, au point de déterminer lin chémosis apparent. Les glandes de Meibomius, les glandes ciliaires irritées à leur tour déversent le produit exagéré et modifié de leurs sécrétions qui enflamme le bord des paupières. Le plus souvent les cils acquièrent unelongueur exagérée. La photophobie, le blépharospasme, par leur violence, leur ténacité, constituent une complication assez grave par suite des dangers que fait courir à la cornée la compression énergique que les paupières exercent sur elle. Le blépharospasme déterminé également de Yentropion, qui devient une nouvelle source d'irritation de la cornée par suite du frotte.nient des cils sur cette membrane. Avec un bléplia-* rospàsme intense, la commissure externe se trouve sillonnée de fissures qui saignent dès qu'on essaie d'entr'ouvrir les paupières.

Tous les phénomènes que nous venons de décrire s'amendent sous l'influence du traitement et de la réparation de l'ulcération qui succède à la phlyetène.

Traitement local. — Le traitement de la kératite phlycténulaire tend, au début, à amender les phénomènes réactionnels : photophobie, blépharospasme, larmoiement.

Mettre l'oeil en état de repos absolu, constitue pour nous la première indication.

.Nous no sommes nullement partisan dés myoti* qucs dans les cas de kératite simple. Nous donnons la préférence aux mydriatiques et aux anesthésiqucs, dont la cocaïne est le plus précieux.

On prescrira des instillations avec :

Sulfate d'atropine de 0,02 à 0,05 centig. Chlorhydrate de cocaïne, 0,10 » '• Eau distillée .... 10 à 15 gram.

- En instillations de 2 à 4 fois par jour} on fera suivre ces instillations d'applications de compressés chaudes soit d'infusion de:camomille, soit d'une solution antiseptique (boriquéé h 30 °/oo)' Ces compresses devront être maintenues à une température! moyenne de 40° environ pendant un quart d'heure ou une demi heure. Elles seront fréquemment renouvelées pendant la même séance.

Sous l'influence de ce traitement, les symptômes réactionnels s'amendent, et dès que le malade peut supporter assez facilement la lumière, de façon h activer la réparation de la petite ulcération, mois; alors seulement on prescrira l'usage d'une pommade avec :

■'•... '' '

Précipité jaune, 0,05 à 10 centig,

Vaseline, .... 5 gram,

Gros comme un grain de blé, introduit le soir au moment du couchet* entre les paupières,

'Pendant toute la durée du traitement l'oeil du malade sera mis il l'abri de la lumière soit à'l'aide d'un bandeau flottant qui.ne.comprimera nullement le globe, soit h l'aide de lunettes très fortement fumées,

/ L'emploi de la'pommade sera prolongé qUélqûeô jours après la guérison Complète.

Nous ne sommes nullement partisan des révulsions faites h distancera l'aide de mouches placées au bras ou à la tempe, La seule révulsion que;nous employons et qui, bien souvent, nous a donné de bons résultats, consiste en badigeonnages des deux paupières à l'aide d'une très légère couche de teinture d'iode.

Ces badigeonnages ne sauraient être faits qùp par le médecin lui-même. (Voir le chapitré Bléphq-* rospasme). • >

Nous avons dit plus haiit combien le blépharospasme, si fréquent dans 1 cette affection, constituait parfois une complication très ennuyeuse. Dans ces cas, il faudra lutter contre lui et uvoir recours aux moyens que nous avons déjà indiqués (voir BièphW rospasme). ■ •.

Traitement général. —- La kératite phlycténuf latre se développe, comme nous l'avons vu, sous l'influenco d'un état général précaire, il est donc essentiel de prescrire une médication reconstituante. . Les malades ne doivent pas être enfermés dans les appartements;, il faut an contraire leur faire respirer le grand àir, tout en préservant leur oeil de la grande lumière.

L'huile de foie de morue, le quinquina, les amers, les arsenicaux, les ferrugineux seront prescrits avec succès.

Les bains satés donnés h domicile ou le séjour au bord de la mer, alors que l'affection ne présenté plus sa période d'acuité, donnent de bons résultats,

— 76 — Abcès de la cornée.

'L'abcès est constitué par. un dépôt purulent situé dans les couches de là* cornée.

Il se développe souvent, h la suite''d'une infection venue du dehors, grâce à une ulcération delà, cornée. Les malades atteints de conjonctivites et de dacryocystitos y sont particulièrement exposés;

Les abcès de la cornée s'observent h la suite des maladies infectieuses : la scarlatine, la rougeole; mais o'est surtout dans la variole et la scrofule qu'on a le plus souvent l'occasion de les constater,

Les abcès peuvent siéger dans les couches superficielles,'moyennes ou profondes; les symptômes et leur marche varient suivant ces différents sièges.

Les abcès superficiels amènent une voussure très apparenté.de la région et s'ouvrent rapidement au dehors. Les abcès moyens-ou profonds s'ouvrent plus difficilement tantôt au dehors, tantôt au dedans, parfois des deux Côtés.

Au début, on voit dans la cornée apparaître un point grisâtre, dont la coloration va en s'atténuant du centre H la périphérie. Tout autour de ce point, la cornée a perdu sa transparence habituelle : elle semble terne, un peu dépolie.

En même temps, l'humour aqueuse sa trouble, il, se fait de l'hypopyon, l'iris perd son brillant, devient sale et des synéohies puissantes ne tardent pas à l'accoler à la oristalloïde.

A mesure que lé pus augmente, les lamelles cornéennes sont de plus en plus écartées, et s'il est assez liquide, ce pus s'accumule h la partie déclive de l'abcès sous forme d' « onglet ».

—.,77.— ^ ::--'../-j

Lès lamelles^ cornéennes infiltrées ne tardehtipàs a s'éliminer, et l'abcès s'ouvre laissant voir une ulcération de la cornée^ v /^

Le plus souvent l'ulcération se fait en {ayant, parfois elle a lieu en'arrièro; enfin, il pept y avoir perforation comme nous l'avons indiqué h propos des ulcères, et nous renvoyons le lecteur à 1 article suivant pour l'étude de toutes les complications.

Traitement. — Ces affections suppuratives dé la cornée sont toujours extrêmeriient graves et on devra avoir recours à une thérapeutique des plus actives. »•

Il faut employer comme pour les ulcères :

Les lavages antiseptiques;

Les instillations d atropine;

Les pommades antiseptiques ;

A ce traitement médical, on devra joindre le traitement chirurgical, dès qu'une amélioration sensible n'est pas obtenue.

Ce traitement comprend :

La cautérisation ignée; 'La transfixation de l'abcès (opération de Soemisch); ' ' -

La paracentèse;

L'indectomie;

Les injections sous-conjonctivates de sublimé ou de cyanure do mercure (voir Kératite à ftypopyon).

■ ' -78 •--, ...•'/, Kératite ulcéreuse. Ulcères de la cornée.- /

L'ulcère de .la cornée est constitué par la destruction plus ou moins étendue, tant en surface qu'en 'profondeur, du tissu/cornéèn.

Souvent ' consécutif à un traumatisme, l'ulcère succède aussi fréquemment aux abcès, aux pustules» aux phlyctènes dé la cornée. Il complique certaines conjonctivites graves J ophtalmie purulente, Conjonctivite granuleuse. L'ulcère cornéen peut enfin apparaître sôjis l'influence de causes encore nïàl définies et de certains- troubles trophiqïies (kératite neuro-paralytique, glaucome, chronique, etc., etc.).

Symptômes, «—•' Les phénomènes généraux qui accompagnent la formation et lamarche de l'ulcère varient selon les cas. L'aspect même dp l'ulcération est loin aussi d'être toujours le même. (

Certains/ulcères évoluent sans produire de phénomènes réaclionnels bien sensibles : ce sont les Ulcères indolents, torpides, àsthéniques. D'autres au contraire, e*t c'est le plus grand nombre, débutent avec de la rougeur pèri-kératique et sont accompagnés pendant longtemps de photophobie, ;de làyriiotement avec douleurs ciliaires et circunibrbitalres intenses.•■'"'.'-_.,.' .'

L'ulcère cornéen offre dans sa structure trois portions bien distinctes : les bords, les parois et lo fond. A l'étude de ces trois portions, il faut ajouter la description de la zone du tissu cornéen infiltré qui entoure les bords en s'étendo'nt plus ou moins loin, Certaines ulcérations offrent cette particulaVité de ne présenter aucun changement dans 'la

ï j-^'.: • - . ' ; "' — -i 70 -^ ■'■: '..'■/'-■ ■ ,;:/^4Ç?

^^Iprntion des parois, ni d i fond, et dépêtre;|îa^ /|ntpurès d'une zone d'ihfiltratiph'îcè sont lés/nldl* ;rés; transparente à « facettes », - /;■/;//;/

^Examen deil! ulcère-,— Si, le plus souvent, il/est facile de trouver et de'bien examiner uh: ulcère dp la cornée, il est des cas assez nombreux oh /un è?îanien superficiellement (ait ne saurait révéler son existenço et oncoro moins, on faire connaître leSjdétails. Les ulcères superficiels on même ceux un peu profonds, mais à bords étroits et à parois obliquement dirigées, ne sont bien vus que soiïâ certaines incidences, d'oh la nécessité dé faire mouvoir le glôbo dans toutes les directions, jusqu'à ce que l'oeil soit placé dins une position telle que l'ulcère bien éclairé laisse voir tons ses caractères. Chez certains malades, l'examen est très difficilef par suite d'une photophobie et d'un biôbharpV spasme intenses; mais quelle que puisse être 1acuité de ces doux phénomènes, il est,de toute ncôéssité de se rendre un .compte exact dés lésions Cornéennes susceptibles de les déterminer, sbit h l'aidé de 1 examen direct, soit h l'aidé de l'éclairage oblique.

L'ulcère de la cornée débute par l'exuîliàtion de l'épithéliuni, mais sa fprWo et sa marche ultérieure varient selon les cas.

Ulcères superficiels. — Les ulcères consécutifs aux légers traumatlsmes, h la kératite phlvèténulaire ne déterminent qu'uno perte de substànée très légère, peu profonde et presque toujours <Je forme rondo ou légèrement ovalàire, Toutaii pbuiftour do l'ulcération existe une légère zone d infiltration que seul l'éclairage oblique met hiêhên évidenoe. Celte variété d'ulcères superficiels guérit,

— 80--

en laissant peu de traces, mais les néphélions qui leur sont consécutifs peuvent porter un trouble dans la vision, s'ils sont situés en regard du champ pupillairc. j

L'ulcère, au début, superficiel, bien limité, peut s'étendre en largeur et'cn profondeur.

I. Lorsque l'ulcère s'élargit, la zone d'infiltration qui l'environne se ramollit et s'élimine. Dans les Lpphtalmies purulentes, les kératites infectieuses» là totalité de la cornée peut s'exulcérer par élimination successive tles tissus infiltrés situés tout au

rpourtpUr de l'ulçé^àtion primitive. ; . / >^ •Lorsque la perte de substance est étendue, la portion ulcérée de là cornée ne tarde pas h boni-?/ bereiV avant, à céder par suite de son manque de - résistance sous l'influence de la pression intra'OCUlaire (cOriiée staphylornateuse). ,/lt est des cas où, h mesure que l'ulcère se répare" "d'un côté, il s'étend de l'autre î des ulcères settif blablês ont reçiide nohi d'ulcères sêrpiginëué. ' ;

II. Ulcères profonds;.-—< Lorsque l'ulcération gagne' en profondeur» lésphénonvèries varient selon qu'une* partie; ou la totalité des couches de la memprànè oiit été détruites. Alors que la perte de substance occupe toute l'épaisseur do la coruée, on perçoit au fond de l'ulcération ou à. son ouverture antérieure, une petite vésicule arrondie, transparente i c'est

■ une hernie de la membrane deDescemet, ou « kéràtocèle », La mèmpranc deDescemet, membrane ahhiste, résiste aux poussées inflammatoires qui ont

, détruit, les autres couches de la cornée, mais ne trouvant plus d'appui, vient, sous l'influence de la pression nitra-oculaire, s'engager dans le pertuis

creusé par l'ulcération. Sous l'influence, du plus léger effort, par suite mèriie de l'évolution de f'af-/ fection, la kératocèlc se ruplnre, l'humeur aqueuse s'échappe, et l'iris projeté vient s'appliquer, ^insi que le cristallin qui le suit dans cette marche en avant, sur la face postérieure dé la cornée ; la chambre antérieure est complètement effacée. L'ulcératiOn est-elle petite et périphérique : l'iris vient s'accoler h elle sans contracter d'adhérences. Avec le temps, l'ulcération s'oblitère, l'humeur aqueuse

. reparaît dans la chambre antérieure qui s'est reformée, et l'iris quittant peu à peu le contact de la cornée revient h sa place.

L'ulcération est-elle assez étendue et située au centre de la cornée : l'iris peut s'engager dansl'orifice et faire même nu dehors une hernie plus ou moins volumineuse, rendant plus grave le pronostic <

t de l'affection. La portion hemiée ne tardera pas à, s'enflammer et h contracter des adhérences aveo la cornée. Une fois l'ulcération oblitérée, l'iris sera bien refoulé en arrière pur l'humour aqueuse, mais

"la portion comprise dans la cicatrice restera définitivement fixée, ot il se constituera ce qu'on nomme « un leucome cicatriciel adhérent ». Dans les,cas plus heureux, il y a un simple accotement de l'iris avec la cornée pur des exsudais plastiques : les adhérences qui réunissent tes deux membranes, cornée et iris, ont reçu le nom de « synéchics antérieures ».

lit. Il est enfin des ulcères qui gagnent h la fois en surface et en profondeur, Indépendamment de lu perforation qui peut toujours avoir liou, la cornée diminuée d'épaisseur et ramollie 110 résiste plus îi

la pression iiitra-oculàire, Se 'distend, bbmhe:|èj|| ayant. Cette voussure, cette>déformatipni (K>n|ti|ujP le « staphylonie » antérieur,- le stàpbylbttïédé;if| cornée. L'humeur aqueuse filtre a travers là; hieijiï|1 brarte distendue et l'iris Vient yacCbler à la fab|| postérieure* y- ;; /;"-"-'" '' - : '-/'//-l/l

, Les ulcères, consécutifs h l'ophtalmie puruletitlJ-l dila kératite suppùratiye, offrent parfois un; çarapt/ t^redè gravité exceptionnel. L'infiltration et l'iilcé^ ration occupent tonte Paire dé là cornue qui s'^lii/ tnihe;én,blbçV ÎVir;!s, s'engage par cette lài'ge Oîuyè^ ture tfiisiittt/urie/hèrnie volumineuse sbus/ fbrmoj d'une^nasse noirâtre recouverte de lambeaux puru^; lents, derniers vestiges de là inembrane traiisp^ rente, - "'; ■.,//-- ',•"■ ' ■> ,' '/ /v "■%/;

Période de régression et de réparation. —- Quelle,; que soit la VoViété dJulcératibhV l'afloCtibh finitpiir/ arriver aufl>put> d'tin teinps bien Variable a làipé/^; ^^ibde'.de^grés^on." 1'//i;;-;; ".;.;-* //-.' r:^;'////; ; Li'ulcèrë se nettoie, lés produits grisâtres; pûrp^ ï^itè/qûl le récbuvrept s'éliminent peu à pèUj/l|J cornéereprèhdsà transparence^ au pourtour d àbprd>; pîjisail niveau de l'ulcère lui-inènie^ dont les borMj dêvierthent nets et proprés. Le plus souvent, des ! vaisseaux Sanguins en nombre plus ou moins grandpârtent des "parties voisines dû limbe Sclérbrcor*/ néon se dirigeant vers' l'ulcère, où ils finissent pâï/ arriver. (Voir Pannus.) f

Dès bords dé l'ulcération, l'épithélium prolifère gagnant peu h peu lé centre/et finissant par réebu* vrir la cavité toute entière, sous ce manteau protecteur va proliférer le tissu cicatriciel, qui peu à peu compléta la cavité crëuséevpar l'ulcère» '

Complications .des ulcères de la cornée. — La complication la plus fréquente des ulcères deT la cornée est le trouble de la chambre antérieure dû h la présence de leucocytes et de flocons fibrineux provenant d'une inflammation de l'iris ou de la cornée." Leucocytes et dépôts fibrineux se déposent i\ la partie déclive de la chambre antérieure et constituent «l'hypopyon ». L'hypopyon est plus ou moins étendu. Une petite ligne jaunâtre, contournant la partie inférieure de la chambre antérieure représente parfois tout le dépôt. Dans d'autres cas, l hypopyon occupe le tiers inférieur, atteint le champ pupiltairc et finit par remplir toute cotte même chambre antérieure.

Uneseconde complication, surtout fréquente che^ l'adulte et? le vieillard, est due à la présence ^'u ne/ irjtis, d'une irido-cyclitepar propagation. Ctiiez l'en*./ fant i'iritis; même a la suite de perforation, est très rare; l'hypopyon constitue Uiie:exception. Cette immunité relatiVé'des enfants doiltteni^a la Palpite de leurs ulcères (pldycténuîàires) et au bon état de leurs voies lacrymales (voir kératite ihfectieuse)f v : À la suite de certaines, perforations de la cornée (perforations centrales), le cristallin vient se lettre en contact direct avec la partie ulcérée et pour peu que le contact se prolonge, dés dépôts plastiqués se déposent sur la çristàîloïde «iUôrieuréVÛhe lois l'ulcération cicatrisée, la chambre antérieure/ se reforme, le Cristajlin reprend sii place, émpbrtfih|i comme vestige de son ancien contact nVob là cornéôi une opacité câpsuloiré centrale simulant une en tuvacte pyramidale. Parfois» un très fin filament relié le cristallin h la cicatrice de l'ahciennépôrfpratiorij

Cicatrice $puyèpt;di(ïicile h distinguer;pà^fbicmé^ni^

ta l'éjclairage bM^ > ■',■■../ :•/;■'- /;/Miil|

: /Daiis certains cas,/fort rjarés;heureusèuïerit, Jj|

f>erforation ne s'oblitère pas. Cela, arrive 1; surtbuj pi'Stj[uc les lapxbeàPx delà membrane d<e/|}és^ofinH^ tapissent; les parois: de, l!ulcèj'e'> if s'établit Û0$ ^fistule cqrnéehne >>A;L'ô3iV devient éxjtrènientènt >,inpu eu (égard h l'écoulement/incessant de l'humeur aqueUs°.AS.i la fistule persisté longtemps, dès(déspr^ drés/surviennent dà /(u^çojjemch^^

pré^i^àntuu état d'atrophie.qui va,salis çesisé8^0^

.^eûûiattt,;'//;//;; /. .; -;;.:/'' / ,- -'// -, ;-\3î"

'fruité Ulcération de la cornée avant intéressé,

plus que les couches épithéliales, laisse fatalement

des .tracés api;ès: elle [voir: opacités> taies de là cor*,

née, stàphy(o)hês). • / r

Lés. lepCjôrnes adhérents doivent être considérés

comme étant d^n pronostic jacheiix. Là portion

cncjàvéé tjô l'iris tiraille à tout; moment sur cette,

membrane^ l'irrite, l'enflammé. L'oeil se perd quel*;

3tiefois a • la longue après Une série de poussées, 'irit.iâ, d'irido-chôroïde accompagnées de pKéli'M mettes glaucomateux, ; /

/L/es vastes perforations doiment issue au cristàU lin et à une pbrtibh du,corps vitré. L'oeil ainsi vidé s'affaisse, se phtisie*et formera plus tard un petit moignon blottï.âu /oùd de l'orbite, et presque entJèS rement mai^ué/pa^^ /

; Traitement. ^ AvaMQj^pth^ cornèenno la thérapeutique qui lui convient, le médecin devra s'enquérir de la cause. S'il existe un corps étranger,, l'extraction 'sera

v'-:'-^/"S:^:-' ~ -'""

%ite immédiatement, ainsi que nous l'avons indiqué plus haptjf'/f : /Le trichiasis sera combattu comme nous l'avons

'dii;,/;.;/./J ;.■/;/ ', t , -,{'

V S'il s'agit d'une oplîtàlmiegranuleuse purulente, on commencera par soigner la conjonctivite, cause

\de la kératite.

Ûpe fois, cette partie du traitement accomplie,

; On devra diriger contre les progrès de l'ulcération

/tous les moyens que nous avons à notre disposition. • /La thérapeutique doit atteindre un triple but : spplager le malade, hâter la réparation de l'ulcèro et pallier les différentes complications qui vont ou viennent de se produire.

Pour calmer la douleur, pour mettre l'oeil dans lerepos complet en même temps que pour éviter les complications qui pourraient résulter dîuiie irttis existante ou possible, le médicament le plus précieux est le sulfate neutre d'atropine, On proscrira .' •

Sulfate neutre d'atropine. , 0,05 centig, Enu distillée ,,,,..,, 10 gram.

OU H

Sulfate acide de quinine . , ' 0,05 cenlig, Sulfate neutre d'ulropine. . 0,05 » Eau distillée 10 gram.

1 goutte 4 fois par jour.

Le sulfate acido de quinine joue le rôle d'un

antiseptique et il donne les meilleurs résultats dans

certains ulcères cornéens, ainsi que l'un do Uous l'a

dêinontré, É

f JÙiî puissant adjuvant du collyre consiste dans l'ttp-

- 86 -,

plicàtion de compresses chaudes pendant un ffUàft; d:heure, une demi-heure après les instillations.: /;

Ces" compresses seront faites avec des solutibps

boriquées, des infusions de fleurs de camomille, ou

sipiplément de l'eau bouillie ; le médicament ici;

n'importe guère, c'est la chaleur qui agit. Elles

seront appliquées aussi chaudes que possible et

renouvelées incessamment dès qu'elles se refroidi^

,ront.'r ."•/'■ ''"'■' ..*■ ' ./v:

/ L'oeil;devient moins douloureux et la^ marche det'ulcèrei/cst

det'ulcèrei/cst favorablement influencée. / ■■■■/■

';■- Lé collyre h l'atropine peut être employé/sans

/nuQun/Ancpn.vénient'dahs fous les cas de kéràlitéf

ulcéreuse, Il n'en est pas de même'de l'éserine, qui,

introduite il y à quelques années dans le traitement

dé cette affection, peut avoir de graves inconvénients

is'il Se produit,, des complications iriennes, éomnio

la chose est fréquente chez l'adulte et lé vieil lard i

Les instillations d'atropine né/sauraient sufïlté. Il faut de plus arrêter l'infection, et avoir recours tY l'nntisepsie lu plus rigoureuse, non seulement do l'ulcération cOrnéenne, mais aussi de la conjonctive, où pullulent les microbes pathogènes,

L'antisepsie peut être obtenue par les lavages, les instillations^ les pommades. /

Les lavages seront faits trois ou quatre fois par jour, avant lès instillations d'atropine, nveo des antiseptiques tels que l'acide borique à 40/1000, le sublimé a 0,50/1000, le formol à 1/2000, le peinvanganale de potasse h 1/1000, le nnphtpl fi h i/1000. Tous nous paraissent être recommandés, sauf peut-être le sutlimèy qui donne lieu souvent à de l'infiltration de la cornée ct^aggravé l'affection;

— 87 —

aussi croyons.nous qu'on doive lui préférer lès antiseptiques, qui ne sont nullement irritants et qu'on puisse le repousser au même titre que l'acide phénique. , !f

Pour pratiquer ces lavages, il faudra irriguer la conjonctive après avoir écarté fortement les pâtissières (avec des écarlcurs si le malade présente trop de blépharospasme). Le liquide employé devra être, chaude au bain-marie ou coupé avco moitié eau chaude. Après ces lavages, on instillera le collyre h l'atropine auquel on associera un antiseptique tel que le sulfate de zinc, ou mieux, te sulfate de quinine, comme nous l'avons constaté :

Sulfate d'atropine ..... 0,05 centig,

Sulfate acide de quinine . , 0,05 » ; / ,

Eau distillée,, , » , ... , 10 gram; , •','"•■

ou - . ' ■ / ■'': /■;',

Sulfate d'atropine . . . , . 0,05 centig,' Sulfate de zinc ....... 0,05 »

Eau distillée ... ...... 10 gram,

Enfin, quelques minutes après, on introduira sous les paupières^ avec un pàssedacet ou une aiguille h tricoter, une pommade antiseptique qui renfermera soit do Viodoforme^ soit du précipité jaune, soit de Yaristol.

Pommades avec i

Précipité jaune , . . . , 0,05 centig.

Vaseline. ........ 5 gr.

ou

Iodoforme pulvérisé,, , 0,20 centig. ■

Vaseline^ ........ 5 gr,

OU

;' . Aristol ......... 0,50 centig»

' ' Vaseline ...,»»•» 10 gr.

-_ . ; .; ..vy: ■— 88:-/ ;/- '///:/'^'M;'l

; 'l*n.Çn!» tniVappjjouera un; bandeau/occlusif qj| mpttrp l'oeil à Pâpri, de, la, lum%o> de ï'aîry et ^ péchera les mpùyemènts toujours dquloureux /dï globe oculaire; ///

Le/plus souvent, sous l'influence d'un semblable traitement, l'ulcération ne tarde pas à guérirvmSii s|, malgré tout, au bout de quelques semaines/la Cicatrisation ne:. ses montre pas, on devra ovoit recqiirs up traitement chirurgical, qui copiprettd j A*2^àgittélrisatipn ignée; /

v ^^r^ageMîfulcère; //\

AZ^ha paracentèse; / ;' /

4° L'iri^ectqmie.' ' ' .-, ■ ; / (- ^

La ^cautérisation ignée avec la fine pointe d'un thermo-cautèrè ou inicux d'uii galvaho-càutèro, donne parfois de bons résultats dans les kératites jnfectiensçs, lorsque l'infiltration s'étend d'une manière diffuse. \ ../.// v'"/'/-'v'/"

Mais ce;modoidô traitement a besoin, pour.être employé,^ de mains un peu expérimentées pour évù ter les perforations de là cornée et doit être rejeté dans les ulcères bénins, car on détruit du tissu sain/ é/t on augmente ainsi la grandeur du leucoPié qui Remplacera plus tard la pèi'te de substance.

Npus Prêterons de beaucoup a cette méthode) surtout dans les, cas d'sujcères asthéniques persistant^ dans les ^phtàlmiejs strumeUsès, le raclage liyèplun instrub(ént tranchant. >

Ce//,irftciàgè se pratiquera avec une gouge h corps Hhtngérs/pn nettoie ainsi toute la cavité de ï*ul3ève>.on/éhï^ve les produits ^isatres qui le comment, constitués par la cornée détruite cl do nombreuses colonies microbiennes j \ -

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Il faut éviter de perforer la cornée, et exécuter cette manoeuvre avec beaucoup de soin.

.On s'arrête quand on entend le tissu sain orier sous l'instrument, '.

Ce raclage sera suivi des lavages et du traitement antiseptique indiqués plus haut.

Au raclage, on joint fréquemment h paracentèse de la chambre antérieure qui amène une détente, calme le malade et favorise la réparation de l'ulcération, C'est une excellente pratique qui devra être employée toutes les fois qu il y aura une chambre antérieure profonde où une menace de perforation, ou unhypopyon abondant;,

Quand l'Ulcère est périphérique, la ponction dé la chambre antérieure devra se faire de préférence, h ce niveau.

Lorsque les paracentèses répétées n'ont pas amené de modification de l'ulcération, une iruïectà* mie agit de la façon la plus favorable. Cette* pratiqué, depuis longtemps recommandée par le professeur Bàdal, a donné aussi entre nos mains les meilleurs résultats.

Lorsqu'il y a eu perforation de la cornée, il y a deux cas h considérer ! Y iris fait hernie ou non.

Dans le premier cas, il faudra pratiquer l'excision de la portion herniée.

Dans le second, on fera garder au malade le repos absolu. '

Mais, de toute façon, on continuera jusqu'à la gUérison complète le traitement que nous avons indiqué.

Pour les modifications teïfes que Î pàûnus, hypopyon, panophtalmie (voir lès articles qui s'y rap» portent).

- 90 -

Pannus. — Kératite vasculalre.

On donne le nom de pannus à une variété d'inflammation de la cornée, caractérisée par le développement sur cette membrane d'un réseau vasculaire adhérent superficiel situé entre l'épithélium et la membrane de Bowmann.

Etiologie. —• Toutes les causes susceptibles de déterminer une irritation d'une certaine durée sur la cornée font naître le pannus. Ainsi agissent les corps étrangers, certains traumnlismcs; mais la cause la plus fréquente du pannus est le frottement des cils (entropion, trichiasis) et surtout le frotte? ment qu'exercent sur la cornée les granulations de la conjonctivite granuleuse.

11 existe également une variété de pannus que nous nommerons « réparateur » qui se trouve constituée par un pinceau vasculnire plus ou moins large se rendant à une ulcération de la cornée.' Ces vaisseaux sont destinés à apporter les matériaux nécessaires pour combler une perte de substance.

La kératite vasculaire des scrofuleux offre en général un aspect caractéristique. Elle est la con^ séquence d'une éruption abondante et repétée souvent de petites phlyctènes.

Symptômes. •— Le siège du pannus varie selon la cause. Le pannus granuleux siège presque toujours, du moins à ses débuts, au tiers supérieur de la cornée. L'irritation produite par les granulatons détermine d'abord une migration cellulaire entre l'épithélium et la membrane de Bowmann, qui donne à la partie irritée un aspect dépoli caractéristique. L'irritation continuant, les vaisseaux de

nouvelle formation apparaissent, se disposant dans le sens même du frottement. A mesure que ces vaisseaux s'avancent, il est facile de constater qu'ils sont précédés d'une opacité qui donne à la cornée une teinte d'un gris jaunâtre d'aspect velouté.

Quelle que soit la cause irritante qui ait donné lieu à la formation du pannus, ce dernier peut se présenter sous deux aspects différents selon que l'irritation dure ou a duré plus ou moins longtemps.

Lorsque l'irritation est légère et surtout de courte durée, l'émigration cellulaire est peu abondante et les vaisseaux de nouvelle formation peu nombreux. Sous l'influence du traitement et de la suppression de la cause, cellules et vaisseaux se résorbent et disparaissent rapidement, c'est le « pannus tenuis».

Lorsque, au contraire, l'irritation est prolongée, les cellules émigrées se multiplient, pénètrent plus

firofondément dans le tissu cornéen où les suivent . es vaisseaux en rangs serrés. La cornée apparaît comme une surface d'un rouge foncé, sur laquelle font saillie quelques ilôts d'un rouge vif. C'est le « pannus crassus ».

Il est commun de voir dans le pannus crassus se développer, dans la cornée, des abcès suivis d'ulcér rations assez profondes pour donner lieu à des perforations.

Lorsque l'invasion cellulaire qui précède l'établissement des vaisseaux s'est faite très abondante, les vaisseaux eux-mêmes sont en très grand nombre. Cellules et vaisseaux situés au voisinage immédiat du tissu trabéculaire péri-cornéen constituent, d'àjirès certains auteurs, un véritable obstacle à la

r- 92 —

firîncipale voie de filtration des liquides intra-ocu-» nires, d'où augmentation plus ou moins grande de la tension iiitra-oculaire et éclosion possible do phénomènes glaucomatcux,

Traitement, — Le pannus étant dû le plus souvent à une cause irritante, la première indication est de futre disparaître cette cause : aussi devra-t-on enlever au plus vite les corps étrangers qui pourraient siéger soit sur la cornée, soit sur la conjonctive, épiler ou redresser les cils déviés. Le pannus granuleux s'atténue ou disparait complètement par le traitement même des granulations conjonctivales, mais on peut en hâter la résorption grâce à l'epiploi de la méthode irritante (pommade au précipité jaune, calomel, etc.).

L'usage de la pommade au précipité jaune (précipité jaune 0,10 centig,, vaseline 5 gram.) donne d'excellents résultats dans le pannus scrofuleux. ,

Les moyens destinés a combattre le pannus crassus peuvent être classés en deux ordres : 1° méthode opératoire; 2° méthode substitutive.

1° La méthode opératoire comprend la sipiple section des vaisseaux, tout au pourtour du limbe', 2° ou bien l'abrasion de la conjonctive, péritomie syndectomie.

I. La péritomie a pour but de détruire la communication des vaisseaux scléroticaux avec les vaisseaux cornéens et d'empêcher ainsi l'envahissement de la cornée par un tissu cellulaire de nouvelle formation,

La péritomie, que l'on pourrait appeler la circoncision de la conjonctive, se pratique de la manière suivante : A l'aide d'un scarificateur ou d'un 1 petit

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bistouri courbe, on incise la conjonctive tout au pourtour de la cornée et à 4 ou 5 millimètres de son bord. Le lambeau ainsi circonscrit est détaché à l'aide d'une pince et de petits ciseaux courbes. Les effets de la péritomie ne sont pas immédiats. Les résultats ne sont appréciables que trente jours, souvent davantage, après l'opération.

II. La méthode substitutive, la moins souvent employée, se pratique à l'aide de l'inoculation du pus blennorrhagique,ou mieux à l'aide de l'établissement de l'ophtalmie jéquiritique.

Kératite à hypopyon. — Kératite des moissonneurs. — Ulcère rongeant, etc.

Cettç affection extrêmement grave se rencontre chez l'adulte, très fréquemment chez le vieillard, rarement chez l'enfant. Elle succède presque foujours à un traumatisme connu, rarement passé inaperçu : érosion de la cornée par des épis de blé, ajoncs, épines, coup de branches d'arbre, parcelles métalliques, etc., etc. L'ulcération siège de ce fait presque toujours au centre de la cornée ou dans son voisinage immédiat.

Une fois l'épithélium cornéen enlevé, l'ulcération prend une teinte sale; tout autour d'elle se fait une infiltration qui peut donner lieu à un véritable abcès qui s'ouvrira soit en dedans dans la chambre antérieure, soit au dehors.

L'humeur aqueuse devient trouble, tenant en suspension des flocons purulents et de nombreux leucocytes qui, s'accumulant à la partie inférieure dé la chambre antérieure, constituent Y hypopyon.

- 94 .— .

L'iris est terne, la pupille rétrécie, des synéchiés se sont constituées en même temps que le champ pupilhiirc se trouve envahi par des exsudais plastiques et purulents. L'iritis est de fait une complica- t tion fréquente et précoce de la kératite à hypopyon,

Si les soins sont donnés à. temps ou si l'affection ne revêt pas un caractère par trop malin, l'hypopyon peu considérable se résorbe assez rapidement en même temps que l'ulcération se cicatrise, laissant à sa place un leucome plus ou moins étendu et des traces d'iritis.

Dans le cas contraire, surgissent de graves complications : la cornée infiltrée et ramollie dans toute la partie qui environne l'ulcère ne tarde pas à s'éli? miner, l'ulcère rongeant augmente en même temps que l'hypopyon. Ce dernier arrive au niveau de la

fmpille et dans quelques cas remplit la presqu*e totaité de la chambre antérieure. A ce moment, plusieurs complications peuvent se montrer. L'ulcération a gagné toute l'épaisseur de la cornée, jusqu'à la membrane de Desccmet, qui, cédant sous l'influence de la pression inlra-oculaire, vient faire hernie (kératocèle), ou bien la perforation est complète, laissant échapper la totalité de l'humeur aqueuse. Selon ta situation et les dimensions de la perforation, l'iris vient s'accoler derrière l'ouverture, ou bien, fait une hernie d'autant plus volumineuse que la perforation est plus étendue (voir Ulcères de la cornée). Dans d'autres cas, peut-être plus fréquents, l'ulcération au lieu de gagner en profondeur, gagne en surface : ce sont les plus graves, car la thérapeuli-! que est presque impuissante à les combattre. La cornée s'infiltre dans toute son épaisseur, se ramollit,

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s'exulcère en masse par des lambeaux irréguliers. L'humeur aqueuse filtre à travers le tissu cornéen altéré, derrière lequel on ne trouve plus qu'un vaste hypopyon baignant l'iris poussé en avant par la tension intra-oculaire. La cornée elle-même finit par céder sous l'influence de cette, même pression et bombe en avant (cornée staphylomateuse). Alors que la cornée présente tous ces phénomènes, la conjonctive devient rouge, oedématiée et il s'établit souvent un état catarrhal très prononcé. Dans les cas malheureux, le cliémosis, peu marqué au début, va s'accentuaut, les paupières présentent un oedème presque comparable à celui de l'ophtalmie purulente : le globe va être détruit par une panophtalmie (voir Panophtalmie).

• lia kératite à hypopyon est donc une affection grave, compromettant toujours la vision dans une certaine mesure et pouvant, dans certains cas, amener la perte définitive de l'oeil.

La gravité de l'affection provient de sa nature infectieuse, due à l'envahissement de la cornée parles microbes de la suppuration : streptocoques, staphylocoques ou pneumocoques que l'on rencontre en grande quantité dans les culs-de-sac conjonctivaux et surtout dans le sac lacrymal. Presque toujours ta kératite à hypopyon se montre chez les malades atteints de larmoiement ou d'affection catarihale des voies lacrymales (tumeur lacrymale, dacryocystite suppurée), aussi est-elle fréquente chez les vieux paysans, si souvent atteints d'ectropion lacrymal. Tant que la cornée est recouverte de son épithélium, les microbes sont inoffensifs pour l'oeil; mais dès qu'un traumatisme, le plus souvent très léger, a dé-

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fibuitlé une minime portion du revêtement épithéial do la membrane transparente, l'ulcère rongeant ne tarde pas à évoluer. Il est donc de toute nécessité, chez un malade atteint de kératite à hypopyon, d'examiner avec beaucoup de soin, l'état des voies lacrymales, d'inspecter la situation des points lacrymaux, le contenu du sac, etc.

Traitement.— Le traitement sera dirigé : 1* contre la cause de l'infection; 2°la marche de l'ulcère; 3° l'hypopyon; 4°l'iritis, qui est presque constante.

1° Nous avons vu que le larmoiement avec >ou sans ectropion était une des causes les plus fréquentés de l'infection (voir Traumatisme de la cor^ née); aussi devra-t-on tout d'abord diriger contre lui les moyens thérapeutiques,

En présence d'un simple larmoiement ou d'un ectropion lacrymal, la première indication est d'inciser lesconduits lacrymaux pour rendre aux larmes leur cours régulier. Enw face d'une daoryocy'stite supputée, indépendamment du cathétérisme du. canal nasal, il sera nécessaire de pratiquer des lavages antiseptiques du sac avec une solution de sulfate de zinc à 1 0/0 et même, si la suppuration est abondante, avec une solution de nitrate d'argent à 1 0/0 ou 2 0/0. Cathétérisme et lavages seront renouvelés tous les jours. Une fois la suppuration tarie et l'écoulement des larmes rétabli de façon à peu près normale, l'amélioration des accidents cornéens ne tarde pas en général à se manifester, si toutefois le traitement a été pratiqué dès le début de l'affection. Le foyer infectieux étant combattu, reste à s'occuper de l'ulcère.

Il faut s'opposer à tout pris: aux progrès dé l'ul-

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cère rongeant, on détruisant au plus vile et les agents infectieux qui comblent la cavité de l'ulcération et ceux qui sont situés dans son voisinage.

L'antisepsie de la conjonctive et do la cornée remplit ce double but. La désinfection de la conjonctive s'obtient aux moyens de grands lavages de toute la surface oculaire, avec des solutions de sublimé à 0,5/1000 ou de sulfate de zinc à 8ou 10/1000. Répétés 3 ou 4 fois par jour, ces lavages seront autant que possible pratiqués par le médecin luimême, car il est indispensable de bien faire pénétrer les solutions antiseptiques jusque dans les culs-desac conjonctivaux.

Le nettoyage de l'ulcère s'obtient au moyen du grattage des parties atteintes, à l'aide d'une gouge à corps étranger qui permet d'enlever les agents infectieux et enraye ainsi la marche de l'ulcération tant en profondeur qu'en surface. Le nettoyage à la gouge doit être poussé au loin, jusqu'à ce que l'on sente le tissu sain crier sous l'instrument, tout en évitant de faire une perforation, accident qui ne saurait survenir en des mains expérimentées.

Une fois l'ulcère nettoyé, un lavage antiseptique, en enlevant les débris laissés par la gouge, entraînera les germes infectieux qui pourraient encore y séjourner.

Le lavage et le nettoyage de l'ulcère faits, la cavité sera comblée avec de la poudre d'iodoforme forcément pulvérisé, répandue à la surface du globe, ou mieux à l'aide d'une pommade avec :

Iodoformo. 0 gr. 50 ou Aristôl eh poudre. 0 gr. 50 Vnseline. .10 gr. ^Yasplîjïi&s. . • '.■ • . 10 gr.

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introduite entre les paupières maintenues fermées à l'aide d'un pansement occlusif.

L'ulcère infectieux n'est malheureusement pas toujours limité, il occupe une surface plus ou moins grande de la cornée; il est inutile dons ces cas de pratiquer le raclage, car on ne saurait enlever tout le foyer malade. Il faudrait s'en tenir alors aux lavages et pansements antiseptiques. Mais ce traitement purement externe no saurait avoir toujours la prétention d'arrêter la marche envahissante de l'ulcère. L'infection a pénétré dans le tissu cornéen, dans la chambre antérieure, dans l'iris. Quand il en est ainsi, quand l'infection est diffuse, profonde, l'instrument tranchant ou le thermocautère ne peut guère influencer la marche de la maladie.

S'il existait un procédé capable de faire pénétrer dans l'oeil des liquides antiseptiques et de baigner ainsi les tissus dans une pareille solution, la thérapeutique réaliserait un progrès énorme.

C'est à cela qu'on arrive par les Injections sousconjonctivales. ,

On a employé dans ce but surtout les solutions de sublimé. On injecte sous la conjonctive une demie ou un quart de seringue de Pravaz d'une solution suivante ;

Sublime . 0, 05 centigr.

Chlorure de sodium. . . 0, 10 »

Eau distillée 100 gr.

ou

SubHmé 0, 05 centigr.

Chlorure de sodium. . . 0, 10 »

Eau distillée. ....... 100 gr.

les injections massives ont été préconisées en Italie;

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en France, elles ont aussi donné de très bons résultats.

Entre nos mains, il en a été de môme, mais elles donnent lieu <« de la douleur, du chémosis et de l'oedème notable dos paupières, ce qui gène parfois pour d'autres injections.

C'est pour ces raisons que nous avons employé, avec un succès tout aussi grand, sinon plus remarquable, les solutions de cyanure de mercure.

Nous injectons une demi-seringue d'une solution au 1/100 ou au 1/200 :

Cyanure de mercure .... 0, 10 centigr.

Eau distillée 10 gr.

OU

Cyanure de mercure .... 0, 05 centigr.

Eau distillée 10 gr.

Cette dernière solution est très suffisante. Le plus souvent une injection d'un 1/2 centimètre cube suffit pour arrêter la marche envahissante de l'ulcère, qui se nettoie peu à peu et se répare.

Si la marche continuait, on pourrait avoir recours h la première, qui est deux fois plus concentrée.

Les injections de cyanure à 1/200 donnent lieu à très peu de douleur; il n'y a presque pas de chémosis persistant et pas d'oedème des paupières. Les phénomènes réactionnels sont bien moins marqués qu'avec le sublimé.

Une fois la marche envahissante de l'infection arrêtée, le traitement indiqué plus haut suffira pour terminer la guérison, c'est-à-dire la cicatrisation de l'ulcère.

Ces injections sont précieuses, parce qu'elles per-

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mettent de porter directement et rapidement l'agent, antiseptique dans le foyer infecté; elles sont le complément de la thérapeutique externe qui souvent ne pourrait éviter un désastre. '

Certains auteurs ont préconisé la cautérisation de l'ulcération avec la fine pointe d'un thermocautère; le procédé, qui donne parfois de bons résultats, nous paraît inférieur à l'instrument tranchant. Nous ne saurions trop recommander, soit qu'on pratique le raclage ou la cautérisation ignée, d'instiller au préalable, après cqcaïnisalion de l'oeil, deux gouttes,\ d'un collyre à là pyoctanine, qui peint pour ainsi dire, de façon très apparente, toutes les parties qui doivent être raclées ou brûlées. '

Collyre avec :

Pyoctanine (bleue). , , 0 gr. 05 Eau distillée. ..,.,. 10 à 15 gr.

Lorsque, malgré tout, l'ulcération s'étend et qu'une perforation est imminente, il est nécessaire, selon les cas, de pratiquer, soit la transfxion de de l'ulcère, spit la paracentèse, soit Yiridectomie.

La transfixion de l'ulcère ou opération de Soe-, misch consiste h sectionner la cornée à l'endroit ou s'est développée l'ulcération ou l'abcès. Un couteau ù Cataracte est plongé à quelques millimètres d'une des extrémités de l'ulcération ; la pointe une fois introduite dans la chambre antérieure, le tranchant est retourné en avant et la contre-ponction est faite comme la ponction h quelques millimètres au delà du tissu malade, puis on sectionne la cornée d'arrière en avant.

Celte large paracentèse permet l'évacuation facile

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du pus et avive les bords de l'ulcère, mais elle expose aux pincement ou enclavements de l'iris. Elle a même souvent pour conséquence de créer un leucome plus étendu que ne l'aurait fait l'ulcération livrée à elle-même.

La paracentèse, ordinairement facile à exécuter, procure les. mêmes avantages que l'opération de S ce mi sch sans en avoir les inconvénients. De plus, on, peut souvent la renouveler, chaque fois que l'état de l'oeil l'exigera.

Le lieu d exécution n'est pas indifférent. Les ulcères marginaux ou ceux situés au voisinage du limbe seront ponctionnés en plein tissu malade. On aura ainsi le même bénéfice qu'avec l'opération de Soemisch, sans ses inconvénients. Dans tous les autres cas, on la pratique avec un couteau lancéolaire ou même un couteau à cataracte dans la portion la plus déclive oh est accumulé le pus, c'est-àdire au niveau du limbe à la partie inférieure du grand diamètre vertical.

Le plus souvent, le pus très concret ne s'échappe pas avec l'humeur aqueuse. 11 est nécessaire d'aller de chercher avec des pinces à bords plats, en évitant de blesser l'iris et le cristallin.

Viridectomie sera pratiquée dans tous les cas où, soit avec, soit sans hypopyon, l'ulcère s'étend, l'excavation se creuse, les phénomènes d'irido'choroïdites avec augmentation de là tension intra-oculaire menacent de donner lion h une perforation ou h la production d'un staphylome.

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Kératite Interstitielle, parenchymateuse, ' héfédo-syphilitique.

i La kératite interstitielle a pour caractéristique de siéger d'emblée dans le parenchyme même du tissu cornéen et de pouvoir évoluer sans produire aucune modification de ce parenchyme. L'affection - est constituée par une infiltration de cellules lymphoïdes dans les couches moyennes et profondes de la cornée. s

'. La kératite interstitielle est toujours bilatérale, les deux .yeux pouvant être pris à la fois ou un. oeil S© prenant après l'autre. L'affection du second oeil peut éclater quelques jours, quelques semaines ou quelques mois après que le premier oeil a été atteint. • Etiologie. •*— C'est entre sept et vingt et un ans, rarement avant ou après, que l'on voit éclater cette forme de kératite. La syphilis acquise, mais surtout la syphilis héréditaire, est la cause la plus commune, et, pour nous, la seule, de la kératite interstitielle. Certains auteurs font cependant jouer un rêle prépondérant a la scrofule et au rachitisme. , ••

Etant donné le rôle essentiel que nous faisons jouer à l'hérédo-spécificité, nous recommandons de rechercher dans tous lès cas de kératite interstitielle les signes qui permettent de diagnostiquer la syphilis héréditaire. Nous emprunterons à M. le professeur Foui nier une partie de sa description à ce sujet.

Habitas. Faciès, — Les enfants sont délicats, de constitution chétive. Ils sont maigies, leur système musculaire est peu développé. Ils sont pâles, leur face est terreuse, (Cette description offre quelques

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exceptions : les malades ont au contraire parfois un extérieur assez brillant).

Déformations nasales et crâniennes. — Ils ont de l'asymétrie du crâne, leur front est en caréné, h bosselures latérales, olympien. Le dos du nez est aplati, effondré même.

Lésions osseuses. — Les déformations constatées au crâne se reproduisent aux membres et sur le tronc.

Erosions dentaires. — Microdontisme constitué parla petitesse, la réduction au-dessousdela moyenne physiologique du volume de la taille de certaines dents.

Amorphisme dentaire, —Caractérisé par ce fait, que telles ou telles dents perdent plus oU moins les attitudes de leur espèce propre, du type auquel elles appartiennent.

■ Dent a"Hutchinson.— Cette malformation consiste en une échancrurc semi-lunaire Occupant le bord de la dent. ■— Cette échancrure est très accentuée au moins dans la forme type de-la lésion.

Elle entoure le bord libre de la dent suivant une ligne courbe régulièrement arciforme, dont la connexitô regarde le collet de la dent, de sorte que ce bord libre figure un croissant.

« Cette échancrure semi-lunaire se rencontre sur les incisives médianes supérieures, qui constituent le siège de prédilection par excellence de cette lésion si typique ».

Si nous avons cru devoir donner une si longue description de la « dent syphilitique » c'est que très*fréquemment on rencontre la kératite inteçstR tiëlle avec semblable dentition. — L'absence de là

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dent syphylitique ne doit nullement faire rejeter' l'étiologie hérédo-spécifiqtie de l'affection ; comme signes adjuvants, il faut rechercher la polyléthatité des enfants, obtenir si possible des renseignements sur les ascendants.

Il nous faut encore signaler la fréquence des troubles ou des lésions de « l'appareil'auditif ». Ces troubles ont pour siège l'appareil transmetteur et proviennent d'un catarrhe pharyngien ou d'uno otite moyenne suppurée ou bien ils siègent dans les parties profondes avec intégrité apparente de l'organe. Ces derniers sont ceux que nous avons trouvés le plus souvent avec la kératite interstitielle/ Malformation dentaire, troubles de l'ouïe et kératite interstitielle constituent « la triade d'IIutchinson ».

Symptô'mes.%— Les auteurs décrivent trois périodes bien distinctes dans l'évolution de l'affection : infiltration, vascularisation, résolution. Pour nous, il n'existe que deux périodes à proprement parler : celle d'infiltration et celle de résolution. Cette dernière, commençant dès l'apparition des vaisseaux et aboutissant à la transparence plus ou moins complète de la cornée.

L1infiltration de la cornée est le premier symptônie. La cornée, d'une couleur « grisâtre, pierre-à fusil », présente un aspect rugueux, granité, et on chercherait en vain h sa surface la moindre élevurc,, la moindre érosion à laquelle on puisse rapporter l'infiltration qui se détache d'une façon si apparente^i

En même temps que se fait l'infiltration, apparaît le plus souvent, au"pourtour de la cornée, un véritable cercle pérî-kératique rappelant de tous points,

parsa coloratiou rouge-vineux et la disposition des vaisseaux, le cercle péri-kèratique de l'iritis. ; L'infiltration de la kératite interstitielle débute tantôt par la périphérie, tantôt au contraire par le centre, pour finir par occuper toute l'aire de la cornée, mais avec des tons indécis, quelques partics plus infiltrées se détachant d'une façon plus vigoureuse.

Au début de l'infiltration, il est encore possible de se rendre compte de l'état de la chambre antérieure et de l'iris, mais bientôt cet examen devient difficile et finit même par être impossible.

L'infiltration périphérique se fait ordinairement dans le tiers supérieur de la cornée, à la place même qu'occupe le pannus granulaire, avec lequel l'on pourrait à la rigueur confondre la kératite interstitielle, alors surtout que les parties infiltrées se sont vascularisées.

Pendant cette première période d'infiltration, les phénomènes subjectifs sont peu accusés. Le plus souvent, le malade ne se plaint que dé la perte graduelle de sa vision.

Vascularisation. >— La cornée.peut demeurer, dans la première période de l'affection, pendant un temps plus ou moins long, variant de quelques jours (12 à 20) à quelques mois.

La vascularisation de la cornée doit être considérée comme un phénomène du.meilleur augure et, quelque intense qu'elle puisse être, nous ne saurions la considérer comme susceptible de créer une complication.

Les cas de kératites interstitielles où l'infiltration persiste longtemps, sans que lavascularisotioh

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occupe les parties infiltrées, sont les seuls qui. se terminent par la sclérose de la cornée, qui ne se trouve plus représentée que par un vaste leucome aplati.

L'envahissement des parties infiltrées par les vaisseaux se fait le plus souvent d'une façon graduelle. Partis de la périphérie, les vaisseaux envahissent le tissu cornéen en rangs parfois si serrés qu'ils donnent la sensation d'une tache de sang occupant les parties infiltrées.

Dès le début dp la vascularisation, les phénomènes subjectifs apparaissent et se traduisent par de la douleur, de là photophobie et du larmoiement. Tous ces phénomènes acquièrent rarement une très grande intensité. La douleur est sous la dépendance de la photophobie et des complications du côté dû tractus uvéal."

La kératite interstitielle se complique en effet assez souvent d'iritis dont les reliquats, après disparition de l'affection çornéenne, apportent un trouble notable à la vision et à la nutrition du globe. La kératite parenchymateuse ne se complique jamais d'abcès de la cornée. Certaines kératites diffuses aboutissant le plus souvent à la formation d'un abcès central, revêtent, dès le début, les caractères de la kératite interstitielle. Il faut avouer que le diagnostic en est parfois difficile. Le doute ne saurait subsister longtemps. Au bout de quinze jours ou trois semaines, l'affection se révèle avec ses caractères propres.

La durée de la période de vascularisation varie énormément.

Dans quelques cas heureux> la cornée a récupéré

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sa plus grande transparence au bout de deux à trois mois. Mais le plus souvent cinq ou six mois, parfois un an ou deux sont nécessaires.

Les vaisseaux disparaissent peu à peu, emmenant nour ainsi dire avec eux les cellules infiltrées. 1

La vision s'améliore au fur et à mesure que la transparence de la cornée reparaît.

Marche, terminaison. — La kératite interstitielle dure des mois, mômes dans les cas les plus favorables. La restitution ad integrum de la transparence de la cornée s'obtient dans des cas exceptionnels; le plus souvent, il demeure quelques opacités légères, apportant selon leur siège un certain obstacle à la vision. Il est assez rare, par contre, que la cornée perde de sa transparence, au point de ne plus laisser de vision suffisante.

L'affection est sujette à récidive.

Traitement. —Nous sommes toujours partisan de l'ancien traîtePient, qui consiste à s'abstenir de toute intervention, active, tant que l'affection évolue de façon régulière.

La vascularisation étant indispensable à la réparation, il faut chercher dès le début de l'affection à favoriser l'appel des vaisseaux. Les fomentations aromatiques chaudes remplissent très avantageusement le but cherché. Des compresses d'une infusion chaude de camomille seront maintenues sur l'oeil pendant trois ou quatre heures dans la journée. 11 faut veiller à ce que ces compresses aient toujours une température de 38 à 40° minimum. Il est donc nécessaire de retremper le linge à toute minute dans le liquide maintenu à la température voulue et de ne pas attendre qu'il soit refroidi pour le changer.

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Nous avons dit plus haut que ï'iritis était une; complication fréquente de la kératite interstitielle; aussi faudra-t-il dès le début, avant que la cornée trop infiltrée ne s'oppose an passage des mydriatique s,instiller plusieurs fois dans la journée (trois à quatre fois) deux gouttes d'un collyre à l'atropine :

Sulfate d'atropine. 0,05 centig. Eau distillée. ... 10 gram.

Ces instillations seront continuées jusqu'au moment oii la cornée commencera à s'éclaircir. Il est nécessaire de surveiller l'emploi de l'atropine, au point de vue d'un empoisonnement possible.

La période de vascularisation peut durer de longs mois; aussi certains auteurs ont-ils préposé d'eu; abréger la durée en coupant toute communication entre les vaisseaux du limbe et ceux de la cornée, qui n'en sont que la continuité (péritomie). Nous ne sommes nullement partisan d'une semblable,méthode, nous croyons, au contraire, que la vàseulari-. sation de la kératite interstitielle doit être respectée, qu'elle constitue la meilleure garantie pour la restitution de la (ransparence de la cornée.-Il faut savoir, attendre et, ce qui est plus difficile, savoir faire, attendre les intéressés.

Lorsque la cornée a récupéré sa transparence dans la plus grande partie de sa surface, mais qu'il demeure cependant ça et là quelques taies, on cher-' chera à activer'leur résorption à l'aide de pommades ou do poudres irritantes :

16 Précité jaune 0,10 centig.

Vaseline..,.,,.. 5 gram. 2o Calomel a la vapeur, , 1 »,

Sucre pulvérisé. , , \ \ ft • \

'En projeter un fin pnàge. -_-.

';& Cette dernière méthode ne saurait être employée si le malade prend dé l'iodure de potassium à l'intérieur.

; Depuis quelques années, on fait usage d'inje'ctidns sous-conjonctivales de sublimé, dans le but d'abrégeria durée de l'affection. Nos observations personnelles ne nous ont pas jusqu'à présent démontré efficacité de ce traitement. .. .

!-<v Traitement général,-—Il semblerait, étant donnée irétjp.jogie de l'affection, que le traitement antbsyphilitique dût produire de bons et de rapides rérsultats. Il n'en est rien.'Le sirop de Gibert, l'iodure de potassium n'agissent pas sur Palïèction oculaire. Leur emploi ne saurait être longtemps pro^ longé, un mois, six semaines au plus. A ce moment/ lés toniques les remplacent avec avantage. •'.■■■.•(...■'

Kératite neuro-paralytlque.,

; Bien que souvent les ulcérations cornéennes résùb. tent évidemment de troubles trophiques, on a conservé le nom de « kératite neuro-paralytique» à Plie kératite ulcéreuse qui est sous la dépendance, d'une lésion des nerfs trophiques de la cornée.

On est loin d'être d'accord sur la trophicité dé cette membrane, niais cependant on peut admettre en général* que cette variété de kératite a pour cause une altération du trijumeau et en particulier du ganglion de Gasscr ou des noyaux d'origine.

Elle est d'ailleurs exceptionnelle et se présente dans le cours d'infections graves : syphilis» scarlatine, méningites cérébro-spinales, choléra et le

plus souvent peut-être dans les névralgies et le zona ophtalmique. Les tumeurs où les lésions Capables de comprimer le trijumeau ou le ganglion ophtalmique y donneront aussi naissance.

L'ulcération de la cornée commence ordinairement par les couches superficielles, puis elle creuse .peu, à peu en profondeur en même temps qu'elle' s'étend en largeur, s'accompagnant ou non d hypo^ pyop et pouvant aboutir à la perforation.

Parfois aussi l'hypopyon est le premier symptôme et les troubles trophiques peuvent débuter par un jpoint quelconque de la cornée, mais lé début est presque toujours central. \'■ '■{

Cette kératite ulcéreuse, au point de vue des signes, physiques, ne présente rien de particulier. Elle peut donner lieu à, tous les accidents que nous avons, signalés aux « ulcères de la cornée ».

Mais le caractère particulier c'est l'absence absolue de symptômes i\èwl\oimc\sel l'insensibilité corn-" plète de la cornée, caractère d'autant plus frappant que.toutes les autres kératites, surtout les plus superficielles, s'accompagnent de troubles fonction'-. riels très intenses (photophobie, blépharospasme,' etc). ;"•■• ■

Traitement. *— La première chose à faire dans une kératite néuro-paralytique est de soustraire la cornée aux traumatismes extérieurs, l'application , d'un bandeau occlusif el parfois la suture des paupièresl'ont donné de bons résultats. <

En'dehors de là, on aura recours au traitement ordinaire des ulcères cornéens et nous ne pouvons qu'y renvoyer le lecteur pour ne pas nous exposer a des redites. v \ .

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Herpès ou zona ophtalmique.

Cette affection, qui peut amener des complications oculaires graves, est liée à une névrite de ^première et de la deuxième branche du trijumeau.

Le plus souvent le zona ophtalmique siège sur la partie interne de la paupière supérieure, sur le front, le dos du nez, s'arrêtant exactement dans les régions innervées par la branche ophtalmique atteinte. Les lhalades ressentent des maux de tête, de l'abattement, parfois de la fièvre; souvent des névralgies très aiguës et très rebelles se montrent bien avant l'apparition de l'affection.

• Bientôt apparaissent sur la peau des plaques érythéniateuses qui se recouvrent de vésicules plus ou moins confluentes, évoluant par poussées successives.

Les vésicules ne tardent pas à se transformer en pustules, ce phénomène s'opère très rapidement. Puis les pustules se dessèchent et la peau est recouverte désormais de croûtes noirâtres; celles-ci en tombant laissent à leur place des tâches brunâtres et plus tard des cicatrices parfois très apparentes.

La sensibilité a disp'aru plus ou moins complètement dans toute la région atteinte. «

En dehors des névralgies violentes qui accompagnent le zona et lui survivent, il faut redouter surtout les complications oculaires.

Ces complications peuvent atteindre la conjonctive, la cornée et l'iris.

On remarquera facilement la production d'une pustule Conjonctivale et le catarrhe auquel elle donneta naissance attirera vite l'attention,

"— m —

' Bien plus grave est l'apparition d'ulcérations, cor? <nécnncs ; à la suite' des pustules; lés kératites peuvent aboutir très rapidement à la perforation,et, dans les cas les plus heureux, le malade en sera quitte pour* un léucome.

L'irilis peut aussi se montrer Seule, mais le plus souvent elle accompagne l'ulcère cornéen.

On rencontre parfois des paralysies musculaires. accompagnant le zona. L'un de nous a signalé des troubles du corps vitré et des lésions du ncrf'op.ti*- que, dans un cqs.i

La durée est en moyenne de trois semaines!

Traitement, — On appliquera sur les pustule/» des pommades antiseptiques.

Acide borique. l M'

Oxyde de^zinc. ..,,,., ( 2 gr.

Vaseline. . 20 gr.

s

Aristol ..,....,.,,..... 1 gr, '

Vaseline, ...,..,.....,.. ,20 gr.

On pratiquera de plus des lavages avec des solu-, tions tièdes boriquées ou sublimées, et cela jusqu'à la cicatrisation complète.

Pour lutter contre les névralgies, on pourra avoir recoure aux injections do chlorhydrate de morphine ; pour celles qui persistent après l'affection, rélongation ou l'atTachement du nasal (Badal)oii du sous-orbitaire sont indiqués.

L'ulcération de la cornée, l'irilis sont soignées commo nous l'indiquons plus loin (Voir ulcère cornéen et iritis).

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Corps étrangers de la cornée.

Les corps étrangers de la cornée peuvent être de toutes sortes : grains de poussière, charbon, parcelles métalliques, ailes d'insectes, cuticule de graminées, etc., etc.

Le premier symptôme do la présence d'un corps sur la cornée consiste dans une douleur plus ou moins intense survenant d'une façon brusque.

À cette douleur s'ajoute du larmoiement et de la photophobie. Le malade accuse une sensation de gravier qui augmente au moindre clignotement des paupières, et qui apparaît en même temps que la douleur et parfois même persiste alors que ce phénomène s'est amendé.

Le plus souvent, il est facile de découvrir la présence du coi ps du délit, dès qu'on entr'ouvro les paupières. Il pourrait cependant échapper a l'observation, si l'on n'avait soin d'examiner la cornée sous certaines incidences. Lors du moment de l'accident, l'examen est rendu assez difficile par suite du blépharospasme qui existe presque toujours. Aussi est-il préférable, avant de pousser trop loin son exploration, d'instiller quatre ou cinq gouttes d'un collyre à la cocaïne.

Au bout de 20 à 30 secondes, l'ancsthésie est devenue suffisante pour permettre debien examiner la cornée et même de tenter l'extraction du corps étranger.

Selon le lieu d'implantation, on fera subir au globe, une certaine rotation de façon que la lumière, au devant de laquelle le malade devra être

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toujours placé, éclairo bien la portion de la meiim brano oh se trouve fixé lo corps du délit, . ^

Pour l'oxtrnction, on se servira de préférence de la petite gouge dite à « corps étranger », la portion évidéc étant tournée du côté de l'opérateur, l'extrémité plantée au ras de la particule h enlever, qu'on détache en la soulevant.

, Pendant toutes ces manoeuvres, l'oeil sera fixé avec le pouce et l'index de la main restée libre et la tête du sujet sera maintenue fortement par un aide.

Si le corps est 'petit et assez profondément implanté, il est préférable de se servir d'uno aiguille à descission ou à « corps étranger ». * '

lorsque le corps étrangor est fixé depuis quelques' jours dans la cornée, il détermine tout autour' de lui une zone d'infiltration grisâtre qui le limite,

Après l'extraction du corps étranger, il est bon de pratiquer le nettoyage avec la gouge de cette zone d'infiltration dans laquelle le tissu cornéen est ordinairement très ramolli.

Lorsque lé corps étranger projeté est à une température un peu élevée, indépendamment de la br«; luro directe de son lieu d'implantation, tout autour de lui, le tissu cornéen, sur une certaine étendue, a spbi une sorte de crémation,. Le eprps étranger enlevé, il est nécessaire d'enlever également cette zone que l'on soulève lo plus souvent en masse, sons forme d'un anneau grisâtre dont le vide représente exactement la place occupée antérieurement par l'agent vulnérant.

Certains corps étrangers, grains de pierre, cuticules de certaines graminées,^ou certaines graines

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(grnino de mil, etc.), pou vent à un examen superficiel, par suite de leur coloration, de leur forme et de la réaction inflammatoire que suscite leur.présence, en imposer pour une pustule ou une phlyetène. En pratiquant un examen plus attentifiet en touchant avec l'aiguille le corps étranger, le diagnostic sera vite rectifié.

Un des accidents possibles dans l'extraction d'un corps étranger est la perforation de la cornée par la gouge ou par l'aiguille. Cet accident, qui par luimême ne saurait avoir de graves conséquences et que seuls commettent les gens inexpérimentés, provient de ce que l'opérateur dirige mal son instrument, trompé qu'il est jiar de certaines incidences de lumière qu'il n'a pas eu soin d'écarter en mettant la cornée dans un éclairage favorable. ' ,';

En général, tout corps étû.nger dé la cornée superficiellement implanté ne laisse après lui Qu'une trace trèslégère. Au bout de quelquesheures^ toute douleur a disparu et l'organe se ressent à peine du traumatisme. Il n'en est pas de même Iprscpié ce corps séjourne un temps plus ou moins lonjgysoit que le patient ne soit pas venu demander conseil au médecin, soit que celui-ci n'ait pas constaté sa pré-- sence. Il se produit dans ce cas une réaction intéressant non seulement le tissu cornéen avolsiiiant, mais qui peut s'étendre jusqu'au tractus uvéal, à l'iris en particulier.

Dans ce cas il faudra, après extraction du corps, instiller un collyre à la cocaïne .et à( l'atropine. Quelques fomentations antiseptiques chaudes aideront.]» la réparation des tissus et à la diminution des douleurs.

— 110 — Traumatlsmea de la oornée.

Nous ne parlerons d abord quo des traumatismes intéressant lu membrane dans ses couches superftV ciolles.

Les plaies et contusions peuvent ètro produites par des instruments de toutes sortes ou par le choc clo certains corps (pierres, branches d'arbres, etc.).

Les plaies déterminées par un instrument piquant ou tranchant porté directement sur la membrane produisent des lésions qui sont en rapporl direct avec, la grandeur, la profondeur et la forme do la plaie,

Si l'épithélium seul est atteint, il y a simple érosion. Si la plaie comprend en outre une certaine portion de la substance propre, elle apparaît soiis forme d'une traînée blanchâtre d'autant plus accentuée que la plaie est plus profonde. A l'éclairage oblique, il est souvent facile do distinguer les deux lèvres qui limitent la solution de continuité. Parfois il existe de véritables lambeaux d'épithélium qui no tiennent à l/i surface de la cornée que par un petit pédicule. • , ~ V

• Quelques plaies superficielles do la cornée occasionnent des accidents assez graves pour mettre l'.orgone en péril. Ce sont ordinairement des piqûres produites par des agents qui portent avec oux des matières septiqWs, irritantes (plumes d'acier tachées d'encre, etc.-)/ Les'blèssurès produites par l'extrémité épineuse de certaines plantes donnent lieu h de. graves complications alors que les lésions 1 du début semblaient superficielles (feuilles d'aloès, etc.).

Contusions, —- Les contusiops sont.beaucoup plus

-.. 117 — -

graves que les simples plaies qui intéressent les couches superficielles do la cornée, La gravité des accidents est loin d'être en rapport a'veo la gravité des lésions apparentes. Un coup de pierre, le choc produit par une branche d'arbre, etc., pe déterminent au début qu'une simple érosion aveo hyperesthésiede la conjonctive. Peu à peu les phénomènes s'aggravent. La rougeur au pourtour de la cornée s'accentue, la photophobio est intense, les douleurs deviennent continues et la vision, qui au début semblait peu menacée, se trouble de façon très apparente. En examinant la cornée", cette membrane apparaît trouble, l'oeil ne présente plus sa coloration normale, la pupille ne réagit plus ou peu, et fréquenv ment, dans la chambre antérieure dont l'humeur s'est troublée,.on constate un léger hypopyon. Le choc, outre la simple érosion cornéenne, a provoqué de l'irido-choroïdite.

Dans d'autres cas, la contusion peut, sans que le choc ait été violent, occasionner de graves complications qui tiennent à l'individu lui-même. Tout individu atteint de larmoiement chronique avec ou sansblennorrhéedu sac est menacé d'accidents infectieux du côté de la cornée, quelque superficielle que puisse être la lésion de cette membrane.

Il est donc ossentiel, en face d'un traumatisme de la cornée, de s'assurer toujours do l'état des voies lacrymales et d'interroger le malade pour savoir si/ avant l'accident, son oeil pleurait. A la campagne, où le traumatisme de la cornée est fréquent, il se rencontre aussi beaucoup de larmoyants qui attaV chént peu d'importance à leur état.■ Vingt-quatre' Pu trepte-six heures après l'accident, la^cornéé se

■'•■'';' . .'■ f \. ; T ;'/

■■•'.— .118 . -

trouble dans In région blessée, puis elle s'infijtrp tant en profondeur, qu'eu surface, et la chambré, antérieure se remplit do pus sur une plus ou moins gronde.hauteur. lies douleurs deviennent .lancinantes et continues, il s'est produit une kératite a hypopyon, uno kératite infectieuse avec toutes ses conséquences (voir Kératite à hypopyon). »

Traitement. —-Les simples plaies de la cornée demandent un traitement de peu de durée, La prenijère indication 5 est de faire disparaître les dou*; leurs et eje mottrç l'organe à l'abrido la lumière et cle Vàir. Les instillations d'un collyre h là cocaïnp auront pour bénéfico de faire disparaître lesvdpu|" leurs, qui s'atténueront également par quelques Compresses tf'ea^

duitéspHiv dés agents irritants seront traitées de façon plus énergique. / ': !

Outre les çpnipresscschaudês antiseptique^épii? ph>yéc§ dans la journée, on aura soin cVinstilJer/de trpi^ a six fois Glatis la journée deux gouttes d'iin collyre h l'atropine pour pallier aux inîlâmmativoiï$ dû côté do, l'iris. Dans les contusions ayant détaché des lambeaux d'épithélium, il est nécessaire^ •dçVSedtiohner ces lambeaux h l'aide d'un coup de jîisèaùx. ^ . ! -■■ ■ ■"•' ■ -~■.'■■'■-\r\

j PJ^ië|^cdîAp^\iéës de leù cornée.'.,"

'L'agent vuln^vanjt (V travi&rsé toute répaisscur'd.é jaj çqynèé^ s'^rrêtant da«?sla chaiïibre antérieure sa^-l/ùtr^e^çr cojmplètertiènt> ; ou bien il a été pïuls ^vanfc&t à blessé l'iris et le,cristallin. ^Dahsjîëpren^iév cas; sjeipn 4'^ténjd^e de la plaie,

— 119 —

il peut se produire une simple évacuation de l'humeur aqueuse, l'iris et le cristallin venant s'appliquer sur la laco postérieure do la cornée, ou bien 1 iris' lui-même vient faire une hernie plus ou moins grande. La hernie présente ordinairement la forme d'un bourrelet dans les plaies , de peu d'étendue. Lorsque la section est assez étendue et régulière, l'iris s'interpose sous forme d'une bande noirâtre entre les bords de cette section, faisant une saillie toujours plus apparente à l'une des extrémités de la plaie, celle qui se rapproche le plus du limbe, si nous nous en rapportons à nos observations personnelles.

L'instrument vulnérant, après avoir traversé la chambre antérieure, va, selon la direction qui lui est imprimée e» selon la partie de la cornée où il a-pé> nétré, blesser l'iris et le cristallin ou ce dernier sonlement.

Lorsque l'iris a été blessé, il se produit une procidence de celte membrane, et il se fait un épanchement de sang dans la chambre antérieure (hypohéma).

Le cristallin blessé présente une opaoification plus ou moins étendue et en rapport avec la.déchirure plus ou moins grande de la cristalloïde. Nous n'examinerons pas ici toutes lésions produites par un,corps vulnérant pénétrant dans le corps oculaire. N ,

Symptômes. — Aussitôt après le traumatisme se produit une vive rougeur de la conjonctive, surtout marquée au pourtour dé la cornée. La douleur est pjris ou moins vive, avec cette particularité d'être d§ courte durée chez les enfants. Les phénomènes

— 120, 'W ;r.:;

Consécutifs sont pour uno même lésion bien di(Té< rents selon les cas et selon l'âge du sujet. En géné% rai, les enfants supportent fort bien les traumatisai mes, tandis que chez l'adulte les phénomènes réac4 tionnels revêtent toujours un certain degré, de• gravité. , ■

traitement. — La première indication est de bien se rendre compte de la lésion et des complica-, tions qui s'y rattachent.

L'examen doit être toujours facilité par l'instilla-- tion 4,'un collyreih 2,5 °/o à la cocaïne..

Dans lés cas de traumatismes compliqués, la heis;

nie de l'iris est l'accident le plus Iréquent. vCel!(el

hernie )pent être plus pu moins procidente, suivant i

l'êtenduo de la plaie» La prem 1ère ^indication 'est fie v

tâclieV de la' réduire séknce,tenante : telle hèrnUy

'réductible au moment de l'accident, né. l'est-plûsi'

quelques heures après! v •,_'■■ ? ^;A

Pour rêduirèijlajiërnie, l'oeil étant rendu insçiisj^

lilè par la .-cpc'aïiieY h l'aide d'une petite spatul(j:|'

en écaille ou d'un instrument mousse et droit> oifi

tente je taxis. Aussitôt la réduction faite, pai^;dç>

douces'frictions exercées sur le globe par l'inÇe^^

médîaire de la paupière, supérieure, oh cherche, fcp

déferminer Unet çontractioir ^norgiquë de la pu?£

?pii}er qui sera ïhaiotejfiùe en cette situation par de|-^

; ïiîëtillations^'iJhl collyre a l'éserine* " s'^' /^

;["':/': Sulfate pû/sàiicyinte ^'éserinë. 0,05 centig. • v^i ^■^'^v.Eiy'distîHèe^M.jy.^.ïV.k'.ii*...;*' lOgrnm, ' ^3 ^

^ ta rédiictibn de -l'iris est impossible; dans ce eàs^^

il ne (alité pais hésiter à pratiquer l'excision de UR^

* j^Vtioiï^U^iuèe, jQuç l'on réduis^oU^e^oisQla pr^»--^,

— 121 —

cidence irienne, il faut placer un pansement occlusif aussitôt après l'opération. ,

Sous l'influence des différentes manoeuvres décrites, les bords de la plaio cornéenne débarrassés de l'iris qui empêchait la coantation ne tardent pas à entrer en voie de cicatrisation. Mais alors apparaissent les phénomènes réactionnels du côté du tractus uvéal. A ce moment, le collyre h l'atropine doit être substitué an collyre h l'éserine.

Parfois, chez l'adulte, les douleurs circumorbitaires sont intenses, l'oeil douloureux à la pression^ et l'on peut constater tous les symptômes d'une irido-cyclile subaiguO. Le pansement sera levé plusieurs fois dans la journée, cle façon à permettre l'instillation d'un collyre à l'atropine et li la cocaïne. Le traitement sera complété par l'application de quelques' sangsues h la tempe et par quelques laxatifs.

Taies, opacités de la cornée.

Les « taies'» ou cicatrices cornéennes constituent la complication la plus fréquente des différentes variétés de kératites. ' •

Les opacités de la cOrnée ont reçu des noms différents selon leur intensité : le « nêphéliùn » désigne une opacité nuageuse; Yàlbiigo se distingue par une coloration plus accentuée alors '.ques le (encorne est constitué par une cicatrice d'un blanc mat tranchant fortement par sa coloration d?avec les. portions de la cornée demeurées transparentes. Celte division des taies de la cornée n'a rieii de pratique, elle ne présente que l'avantage (bailleurs -fort minime de classer les cicatrices par ordre d'in-

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tensité, pans rien laisser préjuger des troubles visuels qu'elles sont susceptibles de déterminer.

A part leur siège, les taies peuvent être divisées, en deux grandes classes ; les laies ou leucomes simples formés aux seuls dépens du tissu cornénn, et les /encornes adhérents comprenant, outre le tissu de cicatrice fourni par la cornée, une portion enclavée de l'iris. Les leucomes adhérents ne sauraient exister qu'après une perforation de la cornée.

Il nous faut signaler comme formant une classe tout à fait à part les « opacités métalliques » produites par l'usago malheureux de collyres à baso'de selsd'argent et de plomb, dans le cas de kératite ulcéreuse.

Les leucomes acquièrent une grande importance, selon le siège qu'ils occupent, d'où la nécessité de les bien limiter. Le néphélion demando souvent,! pour être perçu, un oxamen bien fait. L'examen direct peut fournir des indications peu précises alors que l'éclairage oblique l'ait bien ressortir siir un fond uniformément clair la teinte plus foncée des opacités les plus légères. Un albugo, un leijcome qui paraissent n'occuper que la portion de la cornée sur laquelle ils se détachent bien à nos yeux, .laisse voir à l'éclairage oblique, au pourtour, de la taie principale, une sorte d'auréole demi-trans».-, patente s'étendant plus ou moins loin et dont l'existence explique/seule les troubles souvent très mar-ï" qués do la vision.

Règle générale, les taies ou leucomes offrent un\ pronostic d'autant plus fâcheux qu'ils sont situés au centre de la cornée au-devant du champ pupillaire. Certaines opacités Centrales, occasionnent

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cependant peu de troubles delà vision, co sont des taies do petite dimension, mais très opaques et à travers lesquelles la lumièro no peut diffuser.

Les troubles visuels résultant de la présence des taies sont en effet dus à la diffusion qu'éprouvent les rayons lumineux en les traversant.

En dehors des troubles dus à la diffusion de la lumière, la présence des taies sur la cornée détermine des états particuliers de l'oeil et de ses annexes.

La myopie est fréquente chez les gens porteurs de leucomes, par suite do la nécessité où ils se trouvent de rapprocher les objets de façon h avoir des images plus grandes et plus nettes. Le rapprochement des objets nécessite des efforts continus d'accommodation et de convergence qui, à la longue, déterminent la myopie.

Un autre trouble de la vision occasionné par la présence des taies, résulte des altérations dans la courbure de la cornée, entraînant un astigmatisme irrégulier.

La motilité des yeux éprouve également des modifications sensibles.

Lorsqu'un seul oeil présente des taies centrales, la vision binoculaire s'effectue mal, le malade tend le plus possible à en faire abstraction en se servant uniquement de son bon oeil. L'oeil malade finit par se dévier soit en dedans, soit en dehors, à se' mettre en strabisme : la déviation en dedans est la plus commune. Le strabisme survient également alors que les deux yeux présentent des opacités. La déviation, dans ce dernier cas, aurait plutôt pour but dé laisser arriver les rayons lumineux sur la rétine

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à travers les portions de la cornée demeurées transparentes.

Un trouble moins fréquent de la motilité dessj )eux est caractérisé par des oscillations involontaires et continues des globles oculaires (nystaginus),; Ces oscillations ne se rencontrent guère que chez los malades atteints de taies de la cornée dès leur bas Age.

L'éclairage oblique auquel on doit, en général, soumettre tous les yeux porteurs d'opacités coruéennes, a pour'avantage do nous renseigner sur la nature de ces opacités, qui peuvent être inflamma- ' toirés ou résulter d'une inflammation ancienne. t -

Celle-ci offre rarement une coloration uniforme, sa surface est dépolie, comme piquetée et ses bords tranchent dç façon bien apparente avec les parties environnantes. L'opacité inflammatoire est le plu S souvent accompagnée d'une injection péri-kérati-' que, parfois, il est vrai, très peu marquée, mais que l'on peut rendre bien apparente eu tenant l'oeil sous un bandeau pendant quelques heures,

L'opacit'é permanente cicatricielle réfléchit bien , la lumière, présente la surface lisse, et l'éclairage oblique fait ressortir une sorte d'auréole de tissu ' semi-transparent entourant la tache principale.t i , -

Diagnostic- — Les opacités cornéennes, symptômes ou conséquences des kéiatites, doivent être dis- ; tinguées : 1° de la sclérose cornéenne proprementdite ; 2° des opacités glaucomateuses. , La sclérose cornéenne est un état spécial delà cornée constitué par des opacités dont le siège dans fe voisinage immédiat du limbe et fa coloration sein- -

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blent faire croire qu'il y ait continuité directe entre la sclôrotiquo et la membrane transparente.

La sclérose cornéenne consécutive à des poussées successives de plilyctènes péri-kératiques occupe le voisinage du limbe qu'elle efface pour empi&tor plus ou moins loin sur la cornéo. Sa coloration est d'un gris sale et son siège de prédilection la partie supérieure de la cornée.

L'épiscléritis, lnscléro-choroïdite antérieure donnent lieu à de la sclérose cornéenne, d'un blanc sale ou gris bleu.

Les opacités glaucomateuses.dues à une exagération de la pression intra-oculaire, occupent presque toujours le diamètre horizontal de la Cornée. Elles offrent une teihte grise, leur surface est comme piquetée, dépolie, parfois quelques portions transparentes de la cornée se détachent du milieu des parties infiltrées. ,

Les opacités glaucomateuses se rencontrent presque exclusivement chez les personnes âgées, soit comme symptôme d'une poussée de glaucome, soit comme phénomène d'un irido-choroïdite.

Traitement. — Le traitement des opacités en général a pour but d'activer les fonctions nutritives de la cornée, en déterminant une inflammation superficielle devant amener la résorption de Ocs opacités. Aussi a-t-on recours à la médication locale irritante en employant le précipité rouge'ou jaune, le calomel, l'opium, l'iodure de potassium, etc., etc.

Les taies légères disparaissent en grande partie avec l'âge, surtout alors qu'elles ont apparu dans l'enfance. On peut activer leur résorption dans tous

- 120 —

les cas, par l'emploi d'une pommade au précipité jaune.

• Oxyde jaune d'hydrargyre , . . . 0,10 à 0,15 cent, . ' . Vaseline. ..... ..'..,.. . 5 à 10 gramm, '

gros comme un grain de blé, le soir, entre les pau» pières. La pommade une fois introduite, pratiquer pendant quelques instants un léger massage du globe, par l'intermédiaire delà paupière supérieure, L'usage de la ppmmade ne saurait être prolongé au delà de six semaines. Au bout de ce laps de temps, et après une ou cléux semaines d'arrêt, la remplacer par des projections de poudre do calomel.

Calomel à la vapeur,. ..,..,,).« Sucré pulvérisé. . ,,.,.,.. | a'

A l'aide d'un pinceau, en projeter un fin nuage à la surface du globe; L'extrémité du pinceau étant! chargée de la poudre sus-indiquée, le médecin od la ' personne ehar'gé de faire le traitement en saisit le' manche entre les! trois doigts, pouce, indexe!' médius, ce dernier allongé au-devant des autres. A l'aide de la main gauche, oh cntr'ouvre les paupiè- • res. Xa main droite tient le pinceau horizontale-' ment au devant du globe, de façon que l'extrémité de l'instrument chargé de. la poudre corresponde à peu pVès au ipilîeu de l'ouverture palpôbrale/ , Par un coup ;sëe imprimé par le médius sur le mariche» on répand sur''..la'surface dur globe ou de la <• conjonctive oculaire un fin nuage de ia poudre.

Un moyen qui nous a assez souvent donné de bons résultats dans les cas de taies étendues, et se résorb^htdiffioiiemontjconslste dansl'emplpi de la ^

'■ -r- 127 — '

vapeur d'eau chaude, au moyen d'un petit pulvérisateur ou- de l'appareil de Laurençp. Le malade, ^plaçant son mil au devant du jet de vapeur, entr'ouvre ses paupières à l'aide des doigts, do façon à exposer sa cornée aux vapeurs chaudes, r«

La péritomie (voir pannns) donne dans certains cas quelques bons résultats.

Lorsqu'un leticome occupe le centre de la cornée, au point de masquer tout le champ pupillaire, la vision distincte est abolie. Un certain degré de vision, souvent suffisant pour les besoins ordinaires delà vie, peut être rendu au patient, au moyen d'onepupiîlo artificielle (iridectomie optique).

Indépendamment des troubles visuels qu'elles occasionnent, les taies de ia cornée constituent parfois une infirmité choquante, qu'il est souvent facile de corriger par le «tatouage». Le tatouage de la cornée ne présente aucun danger, alors qu'il est pratiqué dans les conditions voulues, et a souvent pour bénéfice d'augmenter l'acuité visuelle.

3taphylomes de la cornée.

; Qn. donne le nom général de staphylomes à la .distension, h la saillie de certaines membranes de

■l'oeil : staphylomes de la cornée, de la sclérotique, ii;ido-cornéens, ciliaires, etc. V ;v

Les staphylomes de la cornée dus à la distënsibii;

ide cette membrane sont, divisés en deux grandes classes : les staphylomes pellucides et jes staphyîpK mes opaques. ' "--.'•'"\

?;;V':;^W@^:' Staphylomes pelluoldes.

Comme leur nom l'indique, les staphylomes pèl^ lucides sont dus à une exagération de courbure plilé^ ou moins régulière de la cornée sans perte dojtransr|; parence. Ils se présentent sous deux formésv-lé$î staphylome conique ou kératoMne/ïesta^h^loWe^ sphériquc ou kèratpglobé. . 1^

Keràtqcone. -^ Souvent congénital, occupant ra?% renient un seul oeil, lé kératpcône suit ordinaire^^ ment une marche lente. Au début, l'affectibn, peïî apparente,, est difficile a reconnaître au seul éxa-£ men direct. En regardant le malade de face, ph re^ marqué que la cornée brille d'un éclat particulier :^ en examinant, l'oeil de profil, la forme conique de \H cornée devient très apparente. *l

Le premier offet de la transformation de la' con*- cavité régulière de là cornée en cône est do réi^dfe,. Toeil hiyopë pt^r allôiigehieut de l'axe antérô-'pôsté^ rieur du globe. Lés malades regardent de près et? leur myopie est en raison directe du développéiherit; môme du cône.

La distension de la cornée se fait rarement d'uiie; façon uniforme. A ta myopie du début, qui permet-i tait de bien distinguer les objets avec des verres appropriés, vient s ajouter un astigmatisme irrègulier dû h l'irrégularité de déformation que la distension fait éprouver à la menibrane transparente. Les. malades regardent non sénlemcntdé très près, mais ' font prendre à leurs yeux, ainsi qu'aux objets qu'ils examinent, toutes sortes de positions pour avoir des images plus nettes/Malgré ces attitudes, les objets leur paraissent plus ou moins déformés. ' •

|V Le kératôcôhe suit prdihaireniént u^é marchai: toujours progressive; Nos observations npus\bnt-; Remontré, qiie parfpi| la distension^ s'arrête* ppUrh hl) plus progresser. Dans quelques pas, lé sonimet du cône présente une,petite^ulcéràtion;-, :;: ' ; ; ; ^: Traitement.,—- Le traitement peut être méçlical. on chirurgical. Nous ne parleront que du; trajtè*-:': ùient médical, qui tend à obtenir une, dimijtution aussi considérable qtie possible de la tension intra-,, oculaire, tout en exerçant une pression continue sur le globe de façon h empêcher 1% distension de la bornée. ..■'.. ';,

. L'abaissement de la tension sera obtenu à l'aide dé j'êserine ou de lapilocarpine.

lo Sulfate d'éserine , , , , , , , . , 0,05 cènlig, • v Eau distillée ,..,....,. . 10 grammes. /

Une goutte 3 fois par* jour. .'

' 2o Nitrateouchtorhydratedepilocàrpine Ô;1Ô cènlig,'.-' Eau distillée ....... ...•,. . 10 grammes*

;■, Une goutte 3 fois par jour.

La pression du globe sera effectuée a l'aide d'un; bandeau, d'un monocle Sun peu serré, que le malade gardera au moins toute là nuit et quelques heures dans la journée.

Nous avons également employé aveo de; bons résultats les verres dits de contact, dont l'avantabë très appréciable est de permettre au malade de lire et d'écrire pendant quelques heures de la journée. v -

Il existe de nombreux procédés chirurgicaux ayant pour but d'enrayer la marche du staphylome

et de remédietaux troubles: de la Vision cr^s^îll)^ là distension irrégulièré de là -côrnêét Noué'; pn.1 signalerons quelques-uns i cauiérisàtiôns"d^ ;so^f met de la cornée, k% l'aide du gàlvànpjéautè'rëïf L'ïridectomie suivie, d'un tatouage du .sommet nbjPis| a donné desrésultats très yapp>éciablés;lliat^^fe nation avec cautérisation au crayon dé nitraie a|i*-1 gent s'oppose parfois, à, la marche* progressive.'dej; Tàffectioh^etcV.. \ ".;. -'■'" . . ■ " ',;;.. ::-V'«lï

kéràiôglàbe. — Là,cornée se trouve distehdije' d'uti.e façoti uniforhie dans tous ses diamètrejs, hiàUi cette distension n'est presquo jamais limitée à cette seulei rnembrane, tout'..le segment antérieur 4ù globe; y partièipe, A une certaine période de l'afïecttpfïjff raUgnipntàtion de pression, point de départ\dél4. lésion, lait sentir ses,effets jusque"sur le nerf pp|i-»V que qu'elle/refoule. Le kèratôglobe np dé^ignèv pour noué qu'un état de Ja cornée, symptomàÛque; d'une àfïeçtiojp spéciale, l'hydrophtaliuie, qite ï 6^ pourrait dénommer ïoïglaUcbme de l'enfance. B

"Avec du kérato globe, on rencpntre le plus soù|; vent, uoe'coqiie oculaire tellement distendue ctijè l'occlusion palpébrale est fort difficile, parfois inv» possible (buphtalmie). La chambre antérieure, très profonde, laisse voir un iris en semi-dilatation .'tjji : obéissant fort peu* ou pas du tout a l'action de la lumière bulles différents excitants. Dans cértriirçs cas, l'iris semble flotter dans l'humeur aquetise^ Le kêratoglobe où pour mieux dire rhydrophtal? mie coniporte un traitement purement chirurgical (iridcctomie, énucléation).

Mfôv&ï^:

S^p^yipjftièa opaques;

^;?Lejitàphylome opaque de là/cornée bu staphy» jb^e proprement dit pst raren\ent cpnstitué»p^iv i]lh JlisïW,; cicatriciel çprnéen seul j, le plus souvent, hn^; JpbjHtion de l'iris lait corps avec la partie ectasiëe»'% |fv Le staphyjome opaque suppbèe toujours où une; !|iàciènne "perforation de là corrtéé, càâ le plus Iré* Ififent, ou tin ramollissement de cettejnerhbràhè(abïiès),'ou son amincissement sur une certaineétendue (^iljc5res). Indépendamment de ces facteurs essentiels, il, faut tenir compte de la pression intra-; ppulaire. Lès ulcères peu étendus aboutissant rapidement h une perforation donnent Rarement lien à jiv formation d îiti staphylome, l'évacuation imnié-, Jpte de l'humeur aqueuse abaissant d'une façoti Jsènsiblé la pression intra-pculaire. Dans lés cfis'd'ùl* pères un peu étendus détruisant couches par cotf. Relies le tissu çoméen avant d'aboutir h Une perforalionde là cornée, l'humeur aqueuse, toujours; augmentée par irritation de la région ciliàire, filtre peu h. peu et exerce sur les parties amincies ou ramollies une pression continue qui les pousse en avant,; les rend staphylomateuscs. ' :,'.'

Evacuation lente de l'humeur aqueuse et ramollissement ou amincissement des couche$ de la cor-; née sont des facteurs indispensables à là formation dés staphylomes.

Le staphylome opaque peut être partiel ou total.

Partiel, il peut avoir pour siège n'importe quel point de l'aire de la cornée. A sa situation se rapportent'certaines particularités qu'il est bon dé signaler 1, surtout alors (et nous avons dit que ce sont

— 132 J^-

ies cas les plus fréquents) qu'Une portion de l'iris-^ fait corps avec la cicatrice staphylomateuse. Le sta-V' phylomo périphérique ne comprend le plus souvent ; qu une portion relativement peu étendue de l'iris et ; de son bord pupillaire; la chambro antérieure clïa--i céc au'lieu de 1 ectasio subsiste dans le, reste de sbh étendue. Lii pupille prend une forme qui varie : ^ oblique de dehors en dedans et de haut en bas, si;; l'enclavement'a Heu h la portion inféro-interne, elje. devient transversale dans les cas de staphylomes > du segment externe ou interne. La pupille tantôt' affecte la forme d'une poire, tantôt représente la ' pupille de certains animaux, chat, cheval, etc. / *

Le staphylome situé au voisinage du centre bu au centre même de la cornée peut comprendre tout lo bord pupillairo ou la majeure partio de ce bord. La chambre antérieure peut être effacée dans sa totalité ou réduite à un simple espace linéaire correspondant h une très petite ouverture pupillaire qui n'a pas été cbinprise dans la cicatrice. Les staphylomes qui comprennent la totalité ou la majeure partie du bord pupillaire ont une tendance à augmenter de volume, en considération même de leur situation centrale qui leur fait supporter d'une fa,çon plus directe l'influence de 1 accumulation do riiumeur aqueuse en arrière de l'iris, dans la chambre .postérieure;

Le staphylome opaque peut se présenter sous différents aspects. Toujours sillonné de quelques vaisseaux, alors que l'inflammation primitive n'a pas complètement disparu, il présente une coloration qui varie du blanc mat ou nacré au gris bleu ou gris rougeiUre. ,

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|?;Le staphylome total, comme sou nom riùdique}! ; bstl'pctasie cicatricielle comprenant tonte la cornée.': ^v.Le staphylome met un certain- temps a s'établir ^ Me fois formé, il ne refte pas toujours stàtioù)|î||^e. Peu saillante au début, ('ectasié eprnéenne jjrëùt acquérir de telles dimensions que l'ouverture :^çs paupières devient difficile, parfois impossible. Leur situation où leur volume exposent les stàjplïy-' lbmes pux frottements continuels des paupières qui Ips irritent, les enflamment. Par suite d'irritation et dé distension continues, le staphylome se perfore, laissant échapper l'humeur aqueuse; l'ampoule s'affaisse pendant quelque temps, puis se reforme à nouveau. Après des alternatives de poussées inflammatoires et de temps de repos, il est corïimnn de voir le staphylome devenir le point de départ d'une infection se généralisant à toutes'les membranes de l'oeil Yparophtalmie). /

Règle générale, tout staphylome qui comprend une portion de l'iris est susceptible de faire naître dés accidents graves. Les tiraillements incessants qu'exerce, sur toute la partie antérieure du tractus uvéaHiris, procès ciliairc), la portion enclavée, amè* hent des poussées inflammatoires dont la première conséquence est l'augmentation de la pression intra-oculaire et, par suite, l'augmentation même du staphylome.

Traitement.— Les staphylomes de petites dimensions seront excisés à Vaide des pinces-ciseaux, de façon h obtenir une cicatrice plate. Lés staphylomes un peu volumineux et dont la marche semble être progressive sont justiciables d'une iridcctpmie» faite, bien entendu, de préférence dans les portions de là cornée demeurées transparentes,

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. Le staphylome très étendu et le staphylome to-<. lai doivent forcément amener l'ablation complète des parties cctatiques. De tous les procédés employés poui; l'ablation du staphylome, nous ne saurions trop recommander l'ablation suivie de la suture en bourse de la conjonctive, au-devant de la large plaie. 1 Ce prpcédé no nous a jamais donné le mpindre, déboire et la guérison se fait en quelques jours; Dans quelques cas particuliers, l'énucléation devient la seule intervention possible.

Iritls.

On donne le nom, d'iritis à l'inflammation de l'iris, Généralement les iritis sont divisées en trpis. grandes classes : iritis plastique, séreuse et pareil-: chymateiise. Celte division est basée selon les lésions ànatomo^pathologiques des diverses i.rit($>['■!'

Il existe une antre classification souvent employée, et basée sur l'étiolôgiê de .l'affection, et de la, les dénominations d'iritis rhumatismale, syphilitique, blennorrha^ique, etc., mais cette classification ne saurait faire sûrement préjuger de là variété ahatomôf; pathologique de Tiritis. Une iritis syphilitique, par; exemple, peut se présenter soifs la forme plastique^ séreuse, parenchymateuse, :"'.-''■/';

Etiologie. -r^ L'iritis se développe le plus souvent sous l'influence de deux diatlièses : syphilis et arlhritisme.

L'arthritisme (goutte, rhumatisme, gravelle, eczéma, etc., etc.,) est susceptible de faire naître l'iritis h toutes les époques de la vie, h l'exception peut'ètrè de l'enfance. n

— 133 — .

1 La syphilis donne lien h l'iritis le plus souvent durant la période secondaire,dont elle constituerait du reste elle*mcme un accident fréquent. Rarement une îritis syphilitique éclate deux ans après le début de l'inoculation » Gscst ordinairement du premier auhuitième mois de la syphilis qu'apparaissent |és accidents iriens. lia syphilis héréditaire donne rare- ' ment lieu à l'iritis. ,.'.'•

Parmi les causes d'iritis, nous citerons encore là ,blonnorrhagie, les troubles de là menstruation, etc. Les iritis par propagation succèdent principalement aux affections de la cornée, plus rarement-aux affections des membranes profondes. Il existe également une iritîs dite traumatique.

Symptômes de l'iritis en générai. — Les syniptô-v mes de l'iritis en général sont : i° Le cercle péri-> kératique ; 2° les troubles de la chambre antérieure j>' 3° la décoloration de l'iris; 4Ô les déformations on les adhérences pupiïlaires. Ces symptômes sbn.t.lei. symptômes objectifs. Parmi les syihptômès subjdcV tifs, il faut signaler : 1° La douleur avep ses différentes localisations ; 2o la' photophobie ; 3° le lar.moiement; 4° les troubles,de la vision.

Symptômes objectifs. *-- Cercle pèri-kèraliqiie. C'est un des premiers symptômes de l'iritis aigué. Le cercle péri-kératique est constitué par une sorte d'anneau excentrique à la cornée. D'un roUgè vineux, d'une intensité variant selon les cas, le cercle périkératique est dû h l'injection des vaisseaux du tissu épi-scléral. Ces vaisseaux, disposés en rangs parallèlement serrés, rayonnent to'utau pourtour de labornée 'sur une étendup de 5 h 6 millimètres. Dans certains cas l'injection peut occuper tout le tissu

^sous-èonjonctival et donner lieu à de l'oedème. Dans l'iritis dite séreuse, le cercle pôri-kératique est leplus souvent très peu accentué.

Troubles île la chambre antérieure. Ce sympr tome peut ne pas exister ou présenter une légère intensité. Dans certains cas, au contraire, il est tellement accentué que l'on peut être tenté de le considérer comme un troublé de la cornée ellemêmp, dont la 'transparence, en effet, ne saurait apparaître parfaite, par suite du fond louche sur lequel 6h 1 examine. Il est facile cependant de se rendre compte de l'intégrité dé la membrane transparente en pratiquant l'éclairage oblique, i

L'éclairage oblique, tout en faisant ressortir dans h» majorité des cas l'intégrité de la cornée, montre parfois la face postérieure de la membrane do Desccmet, criblée dans son tiers inférieur d'une infinité do petits points dont le piqueté dépasse très rarement le bora inférieur de la pupille. Exception-, îiellement le tissu cornéen lui-même, dans ses couches profondes et moyennes, se trouve altéré (iritis séreuse et irido-choroïdite). L'altération n'est pas uniforme, elle est disséminée par ilôts occupant le plus souvent le centre ou la moitié inférieure de la cornée, ou .ces deux parties à la fois. En sommé, les troubles de la chambre antérieure sont constitués le plus souvent par ('exsudât plastique, venant de l'iris et mélangé avec l'humeur aqueuse.

Les troubles de la chambre antérieure que nous venons de signaler, sont les plus fréquents, mais il n'est pas rare de constater, à la partie la plus déclive de cette chambre, soit du sang dû à la rupture des vaisseaux de l'iris par suite d'une congés-

tion très active, èoit du pus (hypphoemay hypÔT: -pyon). -, -'-" ■■'-.-;,■-/ ■.'■■■■,'■■•■/•'•"■-'■' v.-v;-; •■■].>-v'^

. Paresse, immobilité de l'iris.*-* Ce sont des symptômes qui ne manqiient jamais au début même dé l'affection, et qu'irpst par conséquent nécessaire; de rechercher dès l'apparition Au cercle péri-kératiqiie faisant soupçonner l'existence d'utïe iritis, Après avoir placé le malade eh face d'une fenêtre, bien éclairée, on le prie de fermer les yeux pendantquelques secondes, puis de les ëntr'ouvrir brusque-, ment; on dit qu'il y a paresse de l'iris lorsque, sous; l'influence delà lumière, la pupille se contracte lentement et immobilité lorsque cette ouverture ne subit aucun changement,

Décoloration de l'iris. — L'iris peut paraître,dé- v coloré sans avoir cependant subi dé modification ; notable de sa ooloration, et cela par suite du trouble de la chambre antérieure à travers lequel on examine cette membrane. Le plus souvent sa décoloration est réelle,'comme l'on peut s'en rendre compte à l'éclairage oblique. Par suite de cette décoloration, lés iris bleus paraissent verdatres et les iris châtains prennent une teinte jaune ou brune.

Phénomènes pupillaires. — Rétrécissements pupillaires, irrégularités, adhérences (synéchies posté rieures).

Dans toutes les formes d'iritis, la pupille tend à se rétrécir. C'est \k un fait que les praticiens peu familiers avec la pratique ophtalmologique né doivent jamais perdre de vue. Le rétrécissement pupillaire se distinguo aisément, si l'on prend l'oeil demeuré sain comme terme de comparaison.

Les adhérences ou synéchies postérieures cotisti-

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inent le symptôme lo plus sûr de l'iritis en gêné?, rai. On donne le nom de « synêchies postérieures » aux adhérences de la face postérieure de l'iris et de son bord pupillaire à la cristallpïde antérieure. Ces adhérences se font par l'intermédiaire des masses exsudatiVés, produits de l'inflammation irienne. Les synêchies sont apparentes tontes les fois qu'il existe de « l'irrégularité » pupillaire. Dans certains cas, la pupille se montre rondo, mais il est alors facile de rendre lés synêchies apparentes, en instil? lant sur l'oeil malade deux bu trois gouttes d'un Collyre a l'atropine. Au bout d'un quart d'heure à viiig^ minutes, la pupille se dilate d'une façon irrégulière,) et a l'éclairage oblique il est facile de percevoir, disséminés sur la cristalloïdo, de petits points brunâtres représentant les anciens points d'attaché de cette membrane à l'iris. Ces petits points, disposés, parfois de façon à dessiner une collerette, située au pôle antérieur du cristallin, représentent les anciennes adhérences du bord pupillaire à la cristalloïde antérieure."

Il peut se faire que la pupille ne se dilate pas sous l'influence de l'atropine, on dit alors qu'jl y a « occlusion pupillaire », et bien souvent, dansées mêmes cas, le champ pupillaire, toujours rétréci, se trouveoccupé par une fausse membrane dont l'épaisseur variable permet plus ou moins à la lumière de la traverser (occlusion pupillaire).

Symptômes subjectifs .' Douleurs. — La douleur est un phénomène qui manque rarement. Elle a pour siège soit l'oeil lui-même, soit plus souvent la région sus-orbitaire. Les douleurs sus-orbltaires revêtent parfois un tel degré d'acuité, qu'elles enlè-

vent tout repos au malade. Les douleurs oculaires sont de deux sortes : spontanées ou provoquées; Les « douleurs provoquées >> ont une très grande importance et doivent toujours être recherchées, Leur constatation est un signe certain de l'extension de l'inflammation aux membranes voisines. Voici com; ment on doit procéder pour déterminer la- douleur :

fdaçant le médius et l'annulaire de chaque main sur e front du malade, on prie celui-ci de fermer doucement les paupières et de regarder en bas ; à l'aide des deux index placés immédiatement au-déssoùs de l'arcade sourcilière, on appuie doucement siir lo'. globe. Dans les cas suraigus, dès que l'un des doigts appuie légèrement sur la paupière, le malade recule brusquement sa tête ; la douleur provoquée est des i plus vives. Dans d'autres cas la douleur n'est éveillée que sous une certaine pression, et même que dans certains points. Il est donc essentiel de parcourir avec les doigts les, deux tiers supérieurs au moins de la sclérotique correspondant aux procès ciliaires. Larmoiement. Photophobie. — Ce sont deux phénomènes dont l'intensité est en général en relation directe avec le plus ou m'oins d'acuité de l'iritis. Troubles de la vision. — Les troubles de la vision sont dus aux troubles de l'humeur aqueuse ou bien aux exsudats qui occupent le champ pupillaire. Aux débuts de l'affection, ils se montrent comme conséquences de la paresse de l'iris qui ne réagit que très difficilement h ses excitants ordinaires (lumière, accommodation],

Marche. Durée. Pronostic. — Dans ses formes, même les plus bénignes, l'iritis est une affection toujours assez longue : trois semuines, un mois, consti-

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tuent sa durée moyenne. Là rétrocession du prbëcssus inflammatoire se reconnaît aux signes suivants : vàscularisation moindre du cercle péri-kératique, disparition bu atténuation marquée des doulèijrjs sus-orbitaire et oculaire, dilatation maxima de la pupille sous l'influence du traitement.

Le pronostic est variable. Certaines iritis, malgré, un traitement des mieux institués, présentent pendant leur évolution et après cessation de la pbussée inflammatoire des èomplications qu'il est indispensable de bien connaître :

1* Complications survenant pendant fa poussée^ inflammatoire : Ces complications tiennent a l'extension de l'inflammation aux parties postérieures du traclus uvéal (procès ciliaire et choroïde), l'iritis simple devient de l'irido-cyclite ou de l'irido-choroïdite. Dans ces cas, les synêchies postérieures, engrand nombre, no se rompent pas sous l'influence de l'atropine; les cxstodats inflammatoires obstruent le champ pupillaire et, de ce fait, la communication entre les deux chambres étant abolie, les phénomènes glaucomateux ne tardent pas h éclater; *

2° Complications post-inflammatoires : Les exsudats occupant le champ pupillaire ne se résorbent qu'imparfaitement ou s'organisent, troublant ainsi la fonction visuelle qui ne saurait plus récupérer sa netteté et son acuité primitives. En outre, certaines synêchies persistent, parfois même tout le bord pupillaire demeure adhérent (synéchie annulaire totale) empêchant ainsi toute communication entre les deux chambres, et menaçant par conséquent la nutrition, la vitalité de l'organe'. Les synêchies partielles entravent le jeu régulier de la

1 : — 141 —^

pupille, tiraillent à chaque instant les probes ciliaires dont l'irritation amène des rechutes de l'affection. Il ne faut pas oublier, ou point de vue du pronostic, que l'iritis, évoluant le plus souvent sous l'influence d'une diathèse, en subit par conséquent tous les caprices et se trouve de ce fait dans le cas de récidive fréquente.

Diagnostic. — L'iritis doit être reconnue aux symptômes énumérés plus haut. L'affection avec laquelle on confond malheureusement trop souvent l'inflammation de l'iris est la conjonctivite simple, et cela grfice au symptôme rougeur et h la négligence de la constatation des autres phénomènes : troubles de l'humeur aqueuse, décoloration de l'iris, immobilité ou irrégularité pupillaire. Dans le cas oh le diagnostic paraîtrait incertain, le mieux est d'instiller une ou deux gouttes d'un collyre h l'atropine et d'examiner l'oeil incriminé après un quart d'heure environ d'attente. Dans l'iritis, même au début, la pupille ne se dilate pas d'une façon bien uniforme et de plus l'éclairage oblique fait souvent percevoir quelques points de pigment disséminés sur la crislalloïde ou des synêchies.

Il ne faudrait pas confondre l'iritis avec une poussée de glaucome aigu accompagné d'un cercle péri-kératique, de troubles de l'humeur aqueuse et de douleurs circumorbitaires ou crâniennes. Dans le glaucome, la pupille est toujours moyennement dilatée, dans quelques cas même, l'iris se trouve complètement refoulé dans l'angle irido-cornéen, contrairement à ce qui arrive clans l'iritis, où la pupille tend à se rétrécir à mesure qu'évolue le processus inflammatoire. La cornée, dans le glau-

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como aigu, a perdu le plus souvent une gronda.'< partie do sa sensibilité (voir glaucome aigu) et la;' tension est toujours très augmentée, i

La confusion entre iritis et glaucome aigu vient de ce que ces deux affections présentent certains^ symptômes communs : rougeur, troubles do la cham- '. bre antérieure etdouleurs crâniennes. L'erreur serait des plus préjudiciables, le traitement local de l'iritis étant en contradiction formelle avec celui du glati-; corne. i ;

, Traitement, — Le traitement doit être local, gêné- ; rai et dans quelques cas chirurgical.

Traitement local.— Le traitementtend, avant tout', à mettre l'oeil au repos, à prévenir pu à rompre les ï synêchies. Dilater la pupille aussi largement que possible, doit ' être la première, préoccupation. duh médecin ; la pupille dilatée et immobilisée n'obéi^ pas à l'action j\e la lumière; ses contraçtibns^e; sont plus albr^unje, cause d'irritation, En ôu^e,^ l'éloignement de la surface postérieure 4e l'iris/dii) contact de « la crislalloïde empêche les adhérènpé|s et, surtout l'occlusion pupillaire. ; ;■-.../■',''■ ■/\-'^0. Les n^ydriatiqués, et parmi eux l'atropine,; r:ernj|

vpjlssent admirablement le but cherché. En dilàiun^ la pùplHeJ l'atropine s'oppose non seulement à l'tej

'blissement des; adhérence^ paralysante suir le museje biliaire mëtl^teil dan^y|i?

^^ëtat-dé^repos^ps'olu/-^-;..-;;. ;:r .•;■;-. .. .' .';.' [^:%^M'ê, v j^rmi lès sels^d'atrô^mè/ c'est au sulfate .nëu(r|^

; qil'il faut donner' la préférence. Au ' sulifaté- neijtre^ on peut très heureusement associer le chlorhydrate; de cocaïne dont 1 on recherche en pareil cas les pro-U priétés anesthësiqùes; ; \', ;; \ ^ :*"'

- 113 -

Collyre au : ' , ■

Sulfate neutre d'atropine . . . 0,05, O.iO ecnligr. Chlorhydrate de cocaïne'. , . 0,10conllgr. Eau distillée. ,.,.,..-. , . 10 gr.

Instiller 2 gouttes de 3 à 5 fois par jour, selon les cas, jusqu'à dilatation maxima de la pupille, La dilatation maxima obtenue, on diminue le nombre des instillations sans jamais les suspendre complètement jusqu'à disparition de la rougeur péri-Kératique. Toutes les fois que les instillations doivent être son-; vent renouvelées, il est nécessaire d'empêcher qu'une

fiartie du liquide médicamenteux entraînée par les armes ne vienne, dans les fosses nasales, le pharynx, déterminer un empoisonnement (sécheresse de la gorge, bourdonnement d'oreilles, etc.). Aussi aura-ton soin, aussitôtl'instillationfaite, de prierlemalade de presser avec son index la région du sac lacry-' mal pendant une vingtaine de secondes. Il est pru-. dent, en vue des rechutes possibles, de maintenir ^traitement h l'atropine pendant une huitaine après disparition de tout phénomène inflammatoire, ; Au début de l'affection, les saignées locales (2 sangsues à la tempe ou' une ventouse d'Heurtelèup) peuvent rendre quelques services, mais l'adjudant le plus précieux du traitement à l'atropine est, sans contredit, l'action de la chaleur humide. L'application, sur l'oeil malade, de compresses .chaudes d'une infosion de fleurs de camomille et mieux de jfëùilïe>\de çoca (feuilles' de coca 5 gr., eau 500),; à pour bénéfice de calmer la douleur, tout en agis-_ Sant^fàYpràblement contre les symptômes infiamnia,tpires^ Ces compresses doivent être maintenues

■ — m -*

pendant une demi-heure ou 1 heure, plusieurs fois" dans la journée. Comme elles doivent être toujours chaudes pendant leur application, il est nécessaire de,les retremper à toute minute dans le liquide choisi, maintenu lui-même autant que passible à une température de 38 à 40°. La sédation que procure l'application des compresses chaudes ne s'étend malheureusement pas a toutes les iritis. Il est donp des cas où le médecin les fera suspendre.

Il est nécessaire également, dès l'apparition de l'iritis, de soustraire l'organe aux influences, aux différents excitants susceptibles de l'irriter ou d'amener des contractions pupillaires. L'oeil incriminé sera donc recouvert d'un bandeau noir flottant au-devant* de lui ou protégé par un verre fortement teinté. Le séjour dans une chambre obscure, tout au moins pendant la période suraigue, ne présenterait que des" avantages. i

- Les malades atteints d'iritis quelque peuaigué, dorment mal, révéjllés qu'ils sont h tout instant par leurs douleurs ciliaires. Ces phénomènes douloureux, seront combattus h l'aide d'une potion au chloral ou d'injections sous-cutanées de morphine. 5

Lorsqu'après quelques jours de traitement la pupille se dilate mal et que des masses exsudatives, encombrent le cha^Up pupillaire et la surface de l'iris donnant a la membrane une teinte yerdâtre, il est bon d'instituer, concurremment avec le traite* ment à l'atropine, une médication altérante basée sur l'emploi de frictions mercurielles. Ces frictions seront pratiquées matin et soir sur le front et la tempe du côté malade, avec gros comme une noisette d'onguent napolitain. ' '^ \

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^ Â êes frictions locales généralement employées] nous préférons les frictions faites alternativement sur les membres avec 6 à 8 grammes d'onguent napolitain, le soir au moment dti coucher. Les acoi* dents possibles du côté delà boucho seront attentivement surveillés. ,

Traitement général. — Le traitement général s'adresse à là cause.

J Dès le début, l'administration d'un purgatif est ùneihdication formelle dans lescas d'iritis rhumalïs* niale : il en est de même de l'usage du, salicylate dp soude,'du carbonate de lithine. V

Contre l'iritis syphilitique, on emploiera les pilu? lés de prolojiodiire, le sublimé, et plus avantageusement les frictions.d'onguent napolitain, etc. Lp traitement de l'iritis séreuse offre certaines particularités que nous indiqueront plus loin. rj/i^:

Traitement chirurgical. — Lorsque l'immobilité de la pupille et les douleurs eiliaircs persistent, malgré untraitementinstitué depuis ciuqà six jours, il ne faut pas hésiter à pratiquer une paracentèso dont l'action presque immédiate a pour conséquence une détente des phénomènes douloureux et l'abaissementde la tension. Sous s'on influence, les mydria • tiques agissent plus aisément etja pupille se dilate.

L'emploi de l'iridectomie devient nécessaire lorsque la phle^masie s'étant étendue aux membranes voisines (indo-choroïdite consécutive), la pupille demeure soudée et la pression notablement augmentée. Dans ce cas particulier, en effet, la nutrition de l'organe se trouvant.fortement comprpriiisè, il esjt nécessaire d'intervenir avant que la' désorganisation ne soit trop avancée, en choisissant de pré•

pré• '

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fércnce pour moment de l'intervention celui oh les phénomènes suraigus se sont un peu apaisés. 1

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Des iritis en particulier.

Iritis plastique. — Les phénomènes que nous' venons de décrire dansl'irjtis en général, se retrouvent a des degrés plus ou moins accentués dans l'iritis plastique. Cette variété, comme son nom l'indique, est caractérisée par la formation d'un exsudât plastique plus ou moins abondan-, répandu sur les deux faces de l'iris. Les exsudats de la face postérieure àccollent cette membrane à la cristal-- (bide antérieure (synêchies postérieures), ou vienr nent se déposer dans le.champ pupillaire, dpnt( ils obstruent» la lumière à des degrés variables; Les ; exsudats de la face antérieure se mélangent en par-' tic avec Tluimeur aqueuse, à laquelle ils donnent^ une teinte louche, • : ;5

Iritis séreuse. — Certains caractères propres hl cette forme d'iritis la différencient bien"eh général de;s autres variétés. L'injection péri-kératique est peu marquée, Par contre, les troubles de l'humeur aqueuse offrent certains caractères spéciaux. De couleur louche, mais permettant le plus souveqt de percevoir la/teinte normale de l'iris, l'humeur aqueuse laisse déposer sur la face postérieure de hï ' cornée une'partie, des dépôts cellulaires qu'elle tient en suspension. Ces dépôts se montrent soùsJ l'ospect d'un piqueté faisant un ensemble pour ainsi dire h là face postérieure de la cornée, h la menw brane de Descemet. Ce piqueté, composé de points crisatrés ou franchement pigmentés, occupe le plus

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souvent lo tiers inférieur de la cornée, mais atteint parfois le centre de cette membrane, qu'il dépasse rarement. Dans quelques cas particuliers, il existé une infiltration par îlots des chouches profondes et moyennes de'la cornée. Ces infiltrations par places, d'un aspect gris ou blanc sale, peuvent en imposer h îm examen superficiel, et faire croire à l'existence ..d'une simple kératite. L'erreur est assez souvent 4 commise et s'explique aisément.

L'iris dans l'iritis séreuse est immobile, mais la pupille, souvent irrégulière, n'a pasautant de tendance à se rétrécir que dans les autres variétés,

La chambre antérieure est souvent plus profonde qu'a l'état normal,

Enfin un point très important dans la physipnb-y niie de l'iritis séreuse, est la constatation de raiig-' •méntation de la pression intra-oculaire. L'augnién-' Ctation de pression n'est pas un phénomène coilstaht eh ce sens qu'il ne se montre pas d'upe façon cbii'- Uinue. Tantôt la pression est normale bu à peu presj tàhtôt elle est très augmentée et se maintient telle* ^çr un traitement appropria ne vient la diminuer, ■;tGesvariàt|phs de pression sont très importantes ;|i connaître, car elles constituent autan tdUhUications ^pp_ur le traitenient(voir ùiâifcôi^epro^miqfièp^^i ïîla déterhïihaiiohde tension inivâ^oçj^àirejvîL'irj|is^ |;s¥rèUse ^volù^

;rmentée; <de façbh bien' appréciable» spn|tfàiffM^ill ^dbyj$ être céliU de; l'iritis' eh géh^raliljLèHBh^fip

^.Ji.^-U' .-ipKtfi 1,-_ 'fi'iv; ç ô ri ^t a it^ëi ^" é l éy 6|-'; i l • ■" è'à t ": t ti!çl.iFj^^^W^{^

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^b^ts^-atrojpineYdé les rèmplàcef pàFdél'ih^niil|| |^t)bns h^l'éserihè où fï la pilbcài^iné.v ■r^i'.^:^}MM$

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Dans quelques pas particuliers, il est nécessaire i de pratiquer une parencentèse ou même uno iridpcr toinie pour obtenir uno diminution 1 de tension et lap: cessation des phénomènes inflammatoires qui mena' ;\ cent l'oeil d'une désorganisation, h brève échéance» ; L'iritis séreuse se complique en effet souvent, pbur ne pas dire toujours, d'une inflammation de la chp-A roïde (irido-chproïdite), et il n'est pas rare devoir ~ s'ajouter aux phénomènes propres de ràflection-; ceux de l'iritis plastique.

Iritis parehehymatense, —- Dans l'iritis paren ( ehymateuse, comme son nom l'indique, le paren-; chyme, le tissu même de l'iris, participe à l'inflanWi mation, eh fournissant par prolifération pu nticléa- > tion, les produits inflammatoires, <• •;;■'?î\\

La déçolofation de l'iris est toujours très marquée,^ avec cette particularité d'être uniformément répahvTdue sur toute J[a surface de la membrane ou lijn|tée;^ ph pèrtàins'points'-, , ''■ ;.,_ _-.,-' ;'.'^J3<

L'iris est .'gonflé, plus, épais; que dons les autr^s)£ variétés. Sur tai sUrfacé qe la membrane^ pu ;$UKK hiyéau^dé là pupille apparaissent de véritabjlps|ibdp|#; .ëijés dp couleur îmirèti^, mais lef plus sbuyen]t^lju^ rtâitréi auxquelles aboutit uii réseau de v^s^egu^p variqucù^cjp£^^ ', :;:':';;:^:v;;S||i

/; -.:; DflHs^cëtt^yafiété d ivUis»^ Ç^sBnt^lJ^^içri||gf^aV^^ les s^n^H^ s^H<ta$, pt jè^

sps" p^iMativeis ||ui; s'bVgahjsënt a^ec.5'l^|tejmp|||ï; ■finit paK^

^blè nêp-mtemb^rahe. ';/■'■;•: "-' -': •■/•;•]'/\^rr^^:i?^Mk^M ; '•: Lé ibercle péri-kératique; est intense; Là ■ BbuVpht açcbrnpaghëe d'ioedènie, pèçupe ^oute lÇpbn^;

/ ~ I4i) _

jbnctive; les phénomènes réaetionnels s'étendent jusqu'aux paupières, surtout a la supérieure, qui présente parfois un oedème bien prononcé.

Iritis syphilitique. —f L'iritjs syphilitique apparaît rarement deux ans après l'accident initial. C'est ordinairement de trois semaines h cinq ou six mois après le début do l'infection, que se manifeste la localisation do la syphilis sur l'iris. '

L'iritis syphilitique peut revêtir toutes les formes, exsudative, séreuse, parenchymateuse, mais, dans quelques cas particuliers, elle offre un caractère propre qui permet de la distinguer des autres variétés. En outre des phénomènes que nous retrouvons dans les autres formes, on observe sur une portion de la membrane tranchant par sa coloration siir les, parties voisines, une ou plusieurs petites turtieursv de couleur brune, mais plus souvent cuivréV^aux:-' «quelles on a donné le nom de gommes de l'iris. /

Cyclite.

Définition, — On donne le nom de cyclite h l'inflammation du corps ciliaire. Cliniquement, l'histoire de la cyclite se trouve intimement liée à celle des affections de l'iris et de la choroïde. Un traumatisme localisé de la région ciliaire détermine de la cyclite, mais sa constatation comme affection isolée est difficile pour ne pas dire impossible, les blessures de la région ciliaire s'accomjpagnant,pres-^ que immédiatement de phénomènes d iritis et d'irido-choroïdite. Quant à la cyclite dite idiopathique, elle n'existe pas,

Symptômes. — Dans les cas d'iritis, d'irido-

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choroïdite, il est aisé de se rendre compte do la participation du corps ciliaire au processus inflammatoire, La rougeur périkératique se montre plus intense, l'iris, plus décoloré, résiste aux mydrialiques, les douleurs péri-orbitaires et crâniennes augmentent d'acuité, et, symptôme essentiel, si l'on vient à exercer la moindro pression au niveau des procès ciliaires, le malade accuse une vive douleur. La cyclite ne se constate en somme que par le toucher.

Pour le traitement, nous renvoyons aux articles Iritis et Irido-choroïditès.

Irido-choroïdites,

L'étiologie de l'irido-choroïdite est en général la même que celle de l'iritis, dont elle devient souvent une complication : irido-chorpïdite consécutive. ■

Le traumatisme, les troubles de la menstruation^ les affections utérines donnent lieu à de l'iridp,- ehproïdite primitive. Il existe une forme d'iridochoroïdite spéciale, que l'on doit étudier à part eu égard aux conséquences graves, au pronostic fiM cheux que détermine son' apparition : cette forme a reçu le nom d'irido-choroïdite sympathique. ,

1° Irido-choroïdite consécutive. — C'est en général après une durée asjsez longue de l'inflammation irienne, par suite de l'extension de l'affection primi-, tive aux parties antérieures d'abord (procès ciliaires), puis aux parties' postérieures du tractus uvéal (choroïde proprement dite) que se développe l'iridochoroïdite.

a) Le cercle péri-kératique^ dé l'irjUs, point de

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départ, devient plus intense; quelques vaisseaux ayant parfois l'aspect variqueux.

b) Là pupille, malgré le traitement, ne s'est dilatée que d'une façon très imparfaite, Toute la face postérieure de l'iris, en contact physiologique avec la Qristalloïde antérieure, a contracté avec cette dernière membrane de nombreux points d'attache

;(synêchies postérieures) surtout au niveau du bprd pupillaire : l'iris bombe en avant par sa portion périphérique.

c) Le champ pupillaire est rempli par des exsudais

3ui mettent obstacle à la communication des liquies des deux chambres. '

^ È^Danseertains cas un léger hypopion sous forme d'un petit liseré jaunâtre occupe la partie inférieure/ de la chambre antérieure.

e) L'accumulation des liquides et des exsudats,' en arrière de l'iris, a pour effet d'augmenter là tensibn intra-oculaire et de faire naître des phénomènes glaucomateux : dureté de l'oeil avec douleurs oculaires et circumorbitaires intenses. , -

ïfl ■ $1 î* transparence du champ pupillaire est suffisante pour permettre ^exploration du fond de l'oeil, on perçoit des troublés, des opacités du ebrpi vitré surtout localisés aux parties antérieures^ ! ; ■ t ; #/Un symptôme très important de iÙriâo^chp"-; vplfdite est la douleur déterminée au niveau diii^ocès; "biliaire., '".' .. ■ .-■ .■."■'"''.- :'.;:; ;,';K]|f;-

j'Çwitenient, — L'irido-choroïdite consécutive^^; l iritis demande un traitement énergiqhe rinstijîp^ ^^n?vr4Pétêes «"un collyre au sulfate nbutre^ d'atrol pinpv(deux gouttes 6 h 8 fois dqps la jôurhéé);cpmll presses aromatiques chaudes, frictions d'bngiu^p

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napolitain matin et soir sur le front et les tempes. Si le traitement médical institué dès le début n'arrive pas à enrayer la marche de l'affection ou h, la modifier, il ne laut pas hésiter à pratiquer une iridectomie en choisissant pour intervenir le moment où les phénomènes sut aigus se sont un peu amendés; L'iridectomic dans ces casa pour bénéfices 'd'enrayer les phénomènes glaucomateux en abaissant la tension toujours augmentée, de rétablir la libre comuitinicalion entre les deux chambres et de placer ainsi l'orgahc dans de meilleures conditions de nutrition.

L'oeil atteint d'irido-choroïditene tarde pas,après les poussées g!aucomateuses,àsubir une dénutrition des plus rapides; à la dureté du globe succède un ramollissement de plus en plus accusé, signe certain d'une phtisie progressive de l'organe.

Pendant la période stiraiguê de l'affection, alors que les douleurs intenses et les phénomènes inflaih*- maloiies empêçhènj toute intervention directe sur le globe, on se trouvera bien dp pratiquer l'opération de Badal (arrachement du nasal), qui procure le PJus souvent unesédation presque immédiate; j

jPlrido-choroïdite primitive, — Contrairement à ce qui se passe pour l'irido-choroïdite consécutive qui se traduit surtout par une supéracuité dès plier nomènes inflammatoires (cercle péri-kératique, trpu^ blés de là chambre antérieure, etc.), l'irido-chbrpïfdite primitive s'accuse dès Je début par des troubles de la vision peu en rapport avec l'état del'iris, tlu champ pupillaire, etc., mais en rapport direct ave cl les troubles du corps vitré;

L'iridp-choroïdite primitive semble en ui) mot partir du centre pour atteindre la périphérie;'; * ;

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Les symptômes sont: «/troubles du corps vitré plus ou moins prononcés; ^diminution rapide de l'acuité visuelle ; c) le tout accompagné d'une rougeur péri-kératique en général peu marquée et de phénomènes iriens peu accusés.

À certaines périodes de l'affection se produisent certaines poussées, qui exagèrent le cercle périkératique, les phénomènes du côté de l'iris et font ainsi ressembler l'irido-choroïdite primitive à l'iridochoroïdite consécutive.

Traitement. — L'irido-choroïdite primitive survient surtout chez les femmes, soit a l'occasion des époques menstruelles, soit surtout au moment de la ménopause. Si la cause de la choroïdite tient à la suppression d'un flux sanguin (règles, hémorrhoïdes), on devra d'abord chercher à rappeler ou à suppléer ce flux, en même temps que l'on dirigera un traitement contre les lésions existantes/L'oeil sera mis h l'état de repos; on prescrira le séjour dans une chambre obscure. L'emploi des sangsues, des sudorifiques, donne de§ résultats. Quant au traitement local, on devra s'inspirer surtout des règles . tracées au sujet de l'iritis'séreuse.

Choroïdite suppurative, Panophtalmie. Phlegmon de l'oeil.

Définition. —■ La choroïdite suppurative est une affection aiguë, caractérisée par une infiltration ptiv rulente rapide du tractus uvéal (choroïde et iris) et du corps vitré.

Symptômes. — Les débuts de la choroïdite 1 suppurative sont ceux d'une ophtalmie aigué; la con9

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jonelive est rouge, les paupières présentent un oedème qui va s'accentuant à mesure que l'affection progresse. Le globe, douloureux à la pression, tend* à demeurer immobile. A l'examen de la cornée, cette membrane peut paraître louche, comme dépolie, sur une partie de son étendue ou sur toute sa surface, La chambre antérieure est envahie par le pus sur une hauteur plus ou moins grande; l'iris, modérément dilaté, a subi un changement de coloration des plus appréciables et son bord pupillaire, irrégulier, est retenu à la cristalloïde par des synêchies partielles. I5n même temps qu apparaissent ces symptômes, le malade se plaint de douleurs lancinantes siégeant dans le globe et dans le voisinage de l'orbite.

À cette péiiode, le phlegmon de l'oeil peut parfois être enrayé dans sa marche, mais le plus souvent les phénomènes que nous venons de décrire s'accentuent, la conjonctive, légèrement infiltrée au début, présente une sorte d'oedème gélatineux débordant parfois l'ouverture palpébrale, tandis que les, paupières gonflées sont tendues au point que leurs bords renversés vers le globe ont peine à êtro soulevés. ' - "'■■■.'*■

Dès l'ouverture des paupières, toujours fort,dou- 4 lpureuse, ce qui, frappe d'abord, c'est la propulsion du globe, l'exophtalmie due à l'infiltration du tissU' cellulaire de l'orbite, L'oeil est immobile, comme figé, et toute tentative de déplacement réveille la' douleur.

La cornée, lactescente au début, prend bientôt une teinte jaunâtre, franchement purulente, et la chambre antérieure, envahie par le, pus dans pres-„

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que toute sa hauteur, rend difficile l'examen de 1 iris et impossible l'éclairage des membranes profondes.

La fièvre, peu marquée au début, revêt parfois un caractère de gravité exceptionnelle : frissons violents, délire, etc. Lorsque la terminaison doit être fatale, le malade ne tarde pas à tomber clans le coma.

Ce dernier cas constitue l'exception : le plus souvent au bout de sept à quinze jours, le pus se fait jour à travers une perforation de la cornée ou de la sclérotique, la fièvre tombe, les douleurs disparaissent. A partir de ce moment, l'oeil, complètement perdu, continuera tout en se phtisiantà éliminer le pus qu'il renferme. Quelques semaines après, le globe ne sera plus représenté que par un moignon irrégnlier logé au fond de l'orbite.

Etioiogie. — C'est au traumatisme du globe qu'il /«ut rapporter le plus souvent le développement du phlegmon de l'oeil : ainsi agissent les contusions violentes, les plaies accidentelles et certaines opérations chirurgicales. Le traumatisme, en dehors des désordres plus ou moins graves qu'il peut occasionner, ouvre une porte d'entrée h l'agent infecr tieUx. 11 faut toujours se souvenir que certains yeux portent constamment avec eux cet agent infectieux, tels sont les yeux atteints de conjonctivite chronique, et surtout de larmoiement avec blennorrhée dusàcY Ils peuvent être menacés d'un phlegmon de l'oeil à" la moindre éraflure de la cornée. La présence d'un corps étranger dans le globe doit -toujours faire craindre le développement d'une panophtalmie. ,■•.-■ La choroïdite suppurative peut éclater en dehors

Me tout traumatisme de l'oeil: c'est ainsi ^û'èfj£ peut se montrer dans le cours, mais,le plus spuvëht h la période de convalescence do la fièvre typhoïde, de la méningite cérébro-spinale, de la scarlatine^ de la variole. À X

Le phlegmon de l'oeil se montre parfois connue complication de certains états infectieux spéciaux, ^ômtne là fièvre puerpérale, le; phlegmon difïus, ;}férysipèle, fendoçarditeulcéreuse, etc., etCf ; ' ^ ;\i ;Pronostic. %-r^toujours grayje. Il est rare ^qùe l'oeil conserve quelque vision ; le plus sbnveof|il;$ë vide 'par une perforation tl« hi cornée bu de It^ sol& rotique, ou se phtisie peu à peu.'■ L'oeil {jttèint;i|é phlegmon est une menace continuelle d'ophtalmie sympathique pour l'autt'e oeil. i

fraitemeni,',.—; Le 'traitement ne saurait avoir quelques effet que pendant lino certaine période de 1 aiïecttbn, presque au début, alors tj[ùp la cornêL est peu: nlteinté 5, quela chambre àntôribùro contient peu jde pus^ que 1 oedème delu éônjortctive ètceluf des paupièresii ainsi queTexbphtalmie» ne spn^pM tH|s'prononcés.^assé cette période, l'oeil èstirré^ Vôcabiemetit perdu. V ' * ■

Dès le début, le traitement devra donc être dos plus énergiques. Aussitôt l'apparition des premiers, symptômes, l'application des sangsues ji la. tempe, les compresses d'eau' froide seront employées avec avantage, Les frictions d'onguent napolitain sur le front ou mieux sur lés membres ont parfois donné de bons résultats. Ces frictions peuvent être prolongées jusqu'à la production d'uiie abondante salivation. Quant aux dbuleursX souvent intolérables, elles disparaîtront ou seront atténuées grâce h Peui».

pipi des opiacés (injections de chlorhydrate de mpr-: phinc, etc.).

Lorsque, en dépit do tous les moyens employés, l'oeil rempli de pus est irrévocablement perdu, l'énucléation constitue le seul traitement rationnel. -

Opaoités du corps vitré.

Les opacités du corps vitré sont de deux sortes^' elles sont subjectives ou physiologiques, objectivés ou pathologiques. ' , V '

OPACITÉS. MOUCHES VOLANTES SUBJECTIVES (MYODOPSIIÎ). — L'on 6e trouve assez souvent consulté par des individus qui se plaignent d'être incommodés par la vuo de points noirs, de mouches volantes. Ces points sont, fixes ou bien ils se déplacent h." chaque mouvement du globe, Ces opacités, qu'il est impossible de distinguer h l'ophtalmoscopc,- s'observent assez fréquemment chez les myopes, mais elles se rencontrent également dans les yeux dont l'acuité est parfaite, et qui ne présentent au* cun trouble de la réfraction, .- Le seul traitoment consiste à rassurer le malade, h lui prescrire d'éviter toute congestion de l'encéphale : veilles, études prolongées, excès de table, etc.

MOUCHES VOLANTBS ODJECTIVBS, PATHOLOGIQUES.— Etiologie. — Les opacités pathologiques du corps vitré sont svmptomatiques des lésions des membra» nés profondes et en particulier de la choroïde, Leur apparition concorde avec une altération plus ou moins prononcée du corps vitré. • lo Les gens affectés de myopie élevée ont souvent

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«des troubles du corps vitfé très appréciables, h l'ophtalmoscope. Leur présence et surtout leur nombre doit éveiller l'attention sur un décollement rétinien à brève échéance, , .

2*> Toutes les inflammations du tractus uvèal, certaines formes de choroïdites sont susceptibles, de déterminer dès troubles du corps;vitré et de pi'b^ duire par conséquent l'apparition d'opacités. Ainsi ^ojgijasfehtla 1 chbrpïdite s'érëuse, les irido-éhoroïditesi Jt|i chpnp^éiihite^pé^ifique, etc., etc; v; -ft

'3\Lés épaiîCnenients sanguins tràumatiqûês où? osppht|tnês déyprsés;dàns je Corps yjtré donnent jieUç a Mes bpaçités, ji des flpcbns plus bu moins ohoiïi liants. Il en est tlemême des rétînités bienhorrhti*? glqties. ; V;.^':■;■'s-', "'\' , ;' ■' / .'■;';;':

Sympto/nes? — Lo malade perçoit des pointa' opàquès,'d'où semblent souvent se détacher de fiiis filaments, dohiu)nt ainsi l'impression d'une' toifé/ d'araignée; Les^yeux fofinôsy en face tiu jour je^ molàdié revoit ces> mêmes images. Par des rtiouves; mehts bhi^ques du globe le patient cherche à iépniï{ ce^ les; opacités qui s'interposent entré son oeil et* robjet visé, Le plus souvent, eh effet, il se produit? uhb éclaircîe qui permet de mieux dtstingucivpendant quelques "secondes. "' , - *

Certains tioubles du corps vitré présentent m\ caractère spécial, tels les troubles que l'on rencontre dans ta chorio-rétinite spécifiquei Au moindre mouvement un peu brusque que le malade imprime h son oeil, il perçoit un fin nuage rappelant celui d'un jet des vapeur, d'un nuage composé d'une infinité de petites gouttelettes detiu) \ . ; Les troubles du corps vitré sont facilement ro-

connus h l'aide du miroir, do l'oplitalnioseope, avec un faible éclairage. Armé de ce miroir le médecin éclaire le fond de l'oeil en se tenant à une faible dis. tance du malade, Il recommande alors au patient de porter alternativement son regard en haut, en bas, en dedans, en dehors. Les opacités se déplacent d'autant plus vite que le corps vitré est plus ramolli, et viennent pour aint>i dire défiler devant l'oeil observateur. ,

Traitement. — Le traitement varie selon la causé. Les troubles que l'on rencontre chez les myopes, appellent l'attention sur ta possibilité de l'éclosion d accidents graves. On recommandera dans ces cas un repos absolu de la vision, on prescrira de la révulsion locale (ventouses d'Heurteloup h la tempe) et générale (purgations répétées) et une médication, altérante (frictions d'onguent napolitain sur le Iront et à la tempe). Les opacités dépendantes des dillérentes formes de choroïdite et .de chorio-rétinite, sont justiciables du traitement propre h ces affections.

Ophtalmie sympathique.

L'on entend par ophtalmie sympathique tous les; troubles qui surviennent dans la nutrition OU-la fonction d'un oeil sain, par suite d'une bjessuire btl d'une lésion de l'autre oeil.

Dans la majorité descas, l'ophtalmie sympathique se traduit sous forme d'irido-choroïde plastique;ipU d'iridp-choroïde sélreusede l'oeil demeurésain; Il fa^ut cependant considérer certains troubles eje là visibïï^ sans lésions apparentes, tels que rétréeisseffiehltÏÏu

'phamp visuel, diminutibn de l'acuité ejt -du pbuvbi^ do l'accommodation, obscurcissement passàgeivde la vue, commeétant d'ordre sympathique, * Etiologie. -r- Le plus souvent rophtalmie sympa-" thiquo éclate sur 1 oeil sain à la suite d'un trauma? tiàmç accidentel ou chirurgical éprouvé par l'autre toil. Cependant le retentissement d'un oeil sur J'au*f tre se rencpntre en dehors du traumatisme : perfpratibhjde la cornée avec hernie et enclavement ^ultérieur ,déVirisjitumeurs intra-oculaires h Irfpê-r? ripcle glaucpjnrtateusè, yeux; phtisies et, depuis lpng^ tpmps,àti,o)[)hié? aii point dé ne laisser voir que. de petits moignons, Le plus souvent dans ce dernier' cas les membranes profondes ont subi la dégénérescence calcaire, une véritable ossification. Ces moignons sonfordinairémènt doUlpureiixà la press sion» -''■• i ■ - ' -■:' - -,

Symptômes. -^- L'histoire clinique de rophtalniife sympathique n'est autre que celle de rirido*choroiV dite ; tantôt les phénomènes sympathiques sont très apparents dès le début (iridpichoi'OÏdite plàstiqiie). iâhtôt'au contràirej mais plus rarement ils se pré-j sentent sous la forme d'irido-choroïdite sêreuse(

A la suite d'un traumatisme ayant intéressé te plus souvent le corps ciliaire ou son voisinage immédiat oti déterminé une yastc section de la cornée avec cataracte tràumaiique, l'oeil atteint présente des phénomènes inflammatoires suraigus.

Ces mêmes phénomènes se produisent du reste sans grande déchirure des membranes, maïs alors

Sue le corps vulnérant a pénétré et est demeuré ans lé globe. v

Au bout d'un certain temps (quelques jours,

quelques semaines, parfois des années), le malade éprouve sur l'oeil sain des douleurs péri-orbitaires, de la photophobie, du larmoiement; la conjonctive s'injecte, le cercle périkératique se forme, lo chambre antérieure se trouble et 1 iris décoloré se sonde h la crislalloïde antérieure. Le globe est devenu douloureux à la pression au niveau de la région ciliaire. L'oeil demeuré sain présente alors tous les phénomènes de l'irido-cyclite, de l'irido-choroïdite plastique, mais avec une marche rapide. Au début, alors que le champ pupillaire permet encore l'éclairage du fond de I oeil, on aperçoit des troubles, des flocons du corps vitré, * t

L'ophtalmie sympathique se traduisant sous forme d'irido-choroïdite séreuse, revêt uno marche bca'117 coup plus insidieuse. Les troubles de la vision, peu marqués an début, deviennent de plus en plusapparents à mesure que les poussées se produisent du côté de la partie antérieure du tractus uvéal (cercle périkératique, synêchies, exsudats dans lo champ pupillaire, etc), Un phénomène presque constant est l'a douleur provoquée par lé toucher au niveau de la région ciliaire.

Les troubles sympathiques, caractérisés par un abaissement progressif de la vision, por un rétrécissement du champ visuel, etc., etc., ont aussi tonte leur importance, Leur disparition on leur atténuation sont sous la dépendance exclusive du traite-; ment. '

Pronostic. — Le pronostic de rophtalimp sympathique est toujours grave. Il est dotte de toute nécessité d'éviter sa production et d'établir un troli tement énergique dès le début de son appàHtibtii

',■- Traitement, préi>èntif. --tout Uràuihatisme; du! glob b occasionnant dés pliénomèlies persistbjijs d'iridochoroïdite est susceptible de faire éclater l'ophtalmie sympathique sur l'oeil demeuré sain.. Les blessures du corps ciliaire, de l'iris, le séjour! d'un corps vulnérant dans le globe, les cristàjlihs Juxés, jouant le rôle de corps étrangers, etc., dpir-; veiit toujours faire craindre l'apparition de.pliénb?; nièjics sympathiques. Toutes les fois que le globe a subi un traumatisme et présente consécutivement clps symptômes (lMrido-chproïdite, il est indispen-- sable, tout en traitant l'oeil 'malade, d'exercer Une surveillance minutieuse sur l'oeil sain. LorsqUe,Vpaij suite de la gravité des lésions, il ne reste aucune, clianco de conserver la vision, nous croyons qu'il peut être dangereux de remettre à une échéance! plus, ou moins longue le moment d'intervenir. Tout teil grièvement blessé, irrévocablement perdu, dp.it être ênucléô séance tenante. ;- ' >

Tout oeil blessé, quand la nature des lésions permet d'espérer la résolution du processus inflammatoire, et là conservation d-un certain degré de visiph, doit êtrp. traité. Ce traitement ne saurait être cbnf tinuê si, malgré tout, l'oeildemeure douloureux à, la pression et que des poussées glaucomatëuses apparaissent d'une façon intermittente. Il serait prudent, dans ces cas, de recourir h l'énucléation.

Tout oeil qui contient un corps étranger doit être énucléé. Il faut se souvenir cependant que certains corps étrangers séjournent parfois longtemps dans le globe, sans donner lieu à une réaction bien apparente, Ces faits constituent l'exception.

^Lorsque, malgré-tout, l'ophtalmie sympathique a éclaté, là suppression immédiate de l'oeil.malade s'impose et 1 on doit par tous les moyens essayer de sauver l'oeil sympathisé,

; Les frictions d'onguent napolitain (6 h 8 gramihes Je soir au moment du coucher) j employées conçur-' rèmment avec les injections de nitrate de pilocarv ipiné (0,01 cent, en une injection le matin à jeun)>0 nous ont donné de bons résultats. Quant aux injéb- ; tipns' sous-conjonctiyales de sublimé, malgré leur réelle voleur, nous estimons que leur application • doit être réservée aux spécialistes*' : ,V

Le traitement local ser.|,celui de l'iritis en général. Déplêtipns sanguines, collyre h l'atropine, etc.

Glaucome.

Le glaucome peut être envisagé comme une affection dépendante « d'une augmentation de la pression jhtrà-oculttire », h laquelle il faut rapporter les différents symptômes qui caractérisent chaque variété de glaucome* Au point de vue clinique, on peut dis* tinguer r ■

1° Un glaucome prodromique ;

2° Un glaucome aigu simple, gloucomo foudroyant;

3" Un glaucome chronique simple ;

4° Un glaucome chronique irritatif ;

5° Un glaucome secondaire se greffant sur une affection oculaire qu'il complique (pliénomènesglau« comateux).

L'âge est une des causes du glaucome; c*êst

brdinàirèmént entre 40 et 60 ans qn'appâraissen^ les attaques, mais elles peuvent se produire dans la jeunesse et l'adolescence. v

L'hypermétropie, dans ses degrés élevés, prédisposerait au glaucome. : Parmi les causes pouvant déterminer une attaque de glaucome chez lés personnes prédisposées, il faut ranger les congestiohà de l'encéphale, les impressions, les émotions moràMs vives, 1 etc., l'instillation des mydriatiques. '

Glaucome prodromique,

L«e glaucome prodromique est considéré par nous comiir <Hant l'ensemble de phénomènes précurseurs d'une .««aquede glaucome aigu, ou, plus rarement, de l'élu Ussembnt d'un glaucome chronique, Les symptôm s de la période prodromique du glaucome tfoiveut, être dêbrits dans un chapitre h part, dp façon à bien attirer sur eux l'attention. Leur cbhnaissance permettra au praticien d'instituer dès le début un traitement susceptible 11 d'espacer lés atta-i qhes, et le cas échéant, de pouvoir prévenir le maladp du danger dont sa vision se trouve menacée.,

1° Un des premiers symptômes du glaucome prodromique. est «la parésie de,l'accommodation, qui se traduit chez lés presbytes par la nécessité d augmenter, h de courts <ntprvâlles, le numéro de leurs verres, et chez les ^ is qui n'ont pas'atteint l'âgé de la presbytie, par L» nécessité de porter des verres convexes.

2° Un second signe di< glaucome prodromique,

est l'obscUrdissement subit dpla 'yisipn par; ■:'<$& f nuages de fumée d'un blanc jaunâtre. Le malade; ; éprouve cette sensation le matin au réveil ou même*; cl.ans la journée, sensation qui disparait le plus sou:ybnt après une marche faite au grand-air et en pleine t lumière. La sensation est le plus souvent brusqué et varie entre quelques secondes et une heure, parfois même davantage, Toutes les causes susceptiples :dc congestionner l'encéphale peuvent faire naître le phénomène, ainsi agissent le? émotions, lés exerf: "cices violents, les digestions difficiles. ^ ^

3° Le symptôme le plus important, parce qu'il échappe rarement à l'observation du malade, est l'apparition de cprcl.es, d'anneaux irisés entourant la flamme d'une bougie, d'une lampe, etc. Les malades observent surtout que le cercle le plus extérieur.présente une coloration « rouge », tandis que/ la flamme de la bougie pu de la lampe, leui( appa-, .taît d'une intensité bien amoindrie, blanchâtre.;ïl he faudrait pas confondre cette irisation,avec celle, qu'éprouvent les gens atteints de simple conjonctivite çatarrhale, ou de bléphante chronique.

4* Durant les manifestations qui tfécèlent le glaucome prodromique, il est aisé de constater une augmentation de la tension intra-oculaire.

5° Assez souvent l'attaque glaucomateuse est accompagnée ou précédée de douleurs qui siègent au front, au maxillaire, en un mot, dans les branches du trijumeau. ..<...

Détermination de la tension oculaire..-— ïl existe plusieurs moyens pour constater l'augmentation de ta tension intra-oculaire ; dans la pratique courante, on/se sert du suivant; qui donne de bonnes ihdlca*

tions : plaçant le médius,'l'annulaire, l'auriculairestir le front dans lo voisinage immédiat du sourcil, on prie le malade de fermer les yeux sans effort et de regarder en bas. Avec l'index de chaque main placé à faible distance l'un, de l'autre et alternatiybr ment, comme dans la recherche de la fluctuation, pil exerce sur le globe oli-dessous de l'arcade sonr-, cilièré un certain nombre de pressions, A l'état physiologique, l'oeil présente uno certaine élasticité et une certaine fermeté. Lorsque la pression vient; à augmenter, l'élasticité disparaît peu à peu poiîr ne laisser place qu'à de la dureté. Cette augmentation de tension s exprime, selon 'a sensation éproii-* vée, par les formules T -f 1, T -f 2, T -f 3; T-f-1 exprimant la plus faible augmentation. Si les deux' yeux se trouvent pris on même temps et que l'augmentation de tension lie s'oit pas si élevée qu'on ne puisse la méconnaître, mi recherchera un termo de comparaison sur; soi-même, bu mieux, sur une autre personne. Lorsqu'uh seul oeil est atteint, l'autre doit servir de témoin. .

Traitement. — Le traitement purement médical., dbiine dans le glaucome prodrpmjque les meilleurs résultats. En tout cas, il doit ôtro seul employé lors des premières attaques et lorsque celles-ci ne font pas craindre par leur durée, leur intensité, une attaque de glaucome aigu, lorsqu'enfin l'acuité visuelle se maintient dans de bonnes conditions.

Il faut d'abord recommander aux malades d'éviter toute occupation émotive, les repas copieux, etc. Pendant l'attaque, une promenade au grand air et en pleine lumière. L'attaque passée, le malade devra

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^pendant quelque temps faire Usage d'un collyre a là pilocarpine. ■ \ ■

Nilrnle ou chlorhydrate de pilocarpine . . . 0,05 centig, Èau distillée. . > . . .-•' .... 10 grnm. M

Une goutte matin et soir, ou deux gouttes le soir ait moment du coucher.

//',; Le traitement médical doit être subordonné à l'état de la vision dont les modifications, tant soit peu sensibles, demandent un antre traitement : celui du glaucome aigu.

/ ... Glaucome aigu.

Le glaucome aigu est le plus souvent précédé des phénomènes prodromiques déjà décrits.

Le plus ordinairement pendant la nuit, le malade éprouve subitement des douleurs violentes, parfois intolérables, ayant pour siège la globe, le pourtour de l'orbite et s irradiant dans toute la zone innervée par le trijumeau.

L'oeil*incriminé présente les symptômes apparents d'une ophtalmie aiguë, rougeur de la conjonctive, oedème de la paupière,' larmoiement, etc., etc.

Symptômes objectifs — 1° Injection péri-kératique ; L'injection est parfois intense avec cette particularité que quelques-uns des vaisseaux se montrent notablement augmentés de volume, offrant l'aspect variqueux. Dans quelques cas, il existé un oedème assez accentué de la conjonctive (chémosis) avec gonflement des paupières.

2° phénomènes cornéens i La cornée terne, dêpo-' lie, présente l'aspect chagriné; sur sa face posté-

rieure il existe souvent un semis de points gnsâtt^^ en tout semblable h celui que l'on trouve dans Tirif tis séreuse; si on touche cette membrane avec |pA doigt ou un corps mousse, il est aisé de constater , que sa sensibilité si exquise à l'état normal a nota1-; Moment diminué ou a même complètement disparu, ;

3° Phénomènes pupillaires : La pupille est bu scmi-dilation tout en conservant une forme arrondie ; ou légèrement ovalaire. Dans quelques cas, la dilai: tation pupillaire est telle que l'iris n'est plus reprév sente que par un petit liseré déjeté tout à: la périr ph.érie de la cornée. La pupille, dilatée et immobile','; 1; n'obéit plus h ses excitants physiologiques ordinal- ; res (lumière, accommodation).

Chambre antérieure. —■ L'iris décoloré est poussé en avant en même tc*mps que le cristallin. La profondeur de la chambre antérieure se trouve de ce fait notablement diminuée. Dans certains cas, l'effacement de là chambre antérieure est tel fpie l'iris" et le cristallin semblent accolés à la foco postérieure, de la cornée. • Î

4° Là coloration de la pupille, du champ pupillaire varie selon les cas, mais offre'le plus souvent un aspect grisâtre, brumeux, dû aux troubles de la cornée et de l'humeur aqueuse. v

5° Un symptôme très important du glaucome aigU est l'augmentation de la lension intra-oculaire. Nous avons vu (voir gtauqomc prodromique) comment on doit rechercher et apprécier ce phénomène. Gomme il est rare que les deux yeux se prennent en même temps, l'oeil sain demeure lo meilleur terme do s comparaison. Lo tension est parfois tellement aug* . mentée, T -f* 3» riue la sensation éprouvée rappelle

;(f;:-': '■';'>'-, '• '— 169 — ". .„ ' . -;,v';i;

celle que dpnne le toucher d'un corps dur, d'une, bille de billard à laquelle on la compare lo plus souvent.

Symptômes fonctionnels et troubles généraux. -7Indépcndamment des douleurs déjà décrites, il existe de la photophobie, du larmoiement. L'acuité visuelle, notablement amoindrie, parfois réduite à la simple perception lumineuse quantitative, peut être complètement abolie dans les cas de glaucome foudroyant. Les troubles généraux ne sont pas constants, le malade présente des vomissements,-de la fièvre, etc., etc. Fièvre, vomissements, douleurs crâniennes peuvent en imposer et faire confondre l'affection avec Une attaque de migraine, de névralgie faciale, avec un embarras gastrique fébrile. L'erreur est malheureusement trop souvent commise.

Symptômes fournis par Vophtalmoscope. —• Il est parfois impossible, pendant l'attaque, de bien éclairer le fond de l'oeil par suite des troubles de la cornée et du corps Vitré. L'attaque terminée, on constate assez souvent des flocons dans le corps vitré, mais ce qui attire surtout l'attention, ce sont les changements survenus dans le volume des vaisseaux rétiniens. Les veines ont en effet presque doublé de volume et, au lieu do suivre leur trajet d'une façon continue, présentent de nombreuses flexuosités. Les artères par contre sont réduites, et il est souvent possible de percevoir qu'elles sont le siège de pulsations isochrones avec celles du pouls. Dans certains cas, le fond de l'oeil est parsemé de petites hémorragies qui souvent précédent l'attaque de glaucome a\gn(glaucome hémorragique).

Marche, durée, pronostic. — Les attaques de

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glaucome aigu ont une durée qui varie de qu.elqUes, lieures, quelques jours; à quelques semaines; Uno; fois les phénomènes décrits apaisés, l'oeil reprend/ son aspect normal, mais il est le plus souvent facile de constater le passage de l'attaque. Le globe conserve une certaine dureté, l'iris n'obéit plus facile-; ment aux différentes excitations (lumière, accommodation), l'acuité visuelle, selon la longueur ou; l'intensité de l'attaque,' se trouve plus ou moins réduite. Si on a l'occasion de prendre le champ visuel, celui-ci est'toujours défectueux, le plus souvent rétréci du côté nasal. ,, ■

Une première attaque dé glaucome abolit rare-, ment la vision ; mois bientôt, à une date qu'il est iihpossible de préciser, survient une seconde pous*,' séc qui, elle-njême, est suivie h courte échéance^ d'une troisième. A mesure que les poussées se renouvellent, leurs . intervalles deviennent.,-'phui courts. La vision et le champ visuel ^Hmintieiit après chaque accès.

Le glaucome aigu foudroyant compromet h jamais, la vision, et'souvent le globe lui-même; de vastes hémorragies internes, des abcès, des ulcérations de la cernée suivies de perforations, amènent là phtisie du bulbe, après, des phases douloureuses produites par l'augmentation de tension qui, dans le cas particulier, est toujours considérable. Mais, règle générale, le pronostic est lié h ta question du traitement. ' . > ' ... , ;

Traitement. — Le traitement du glaucome aigu pst médical et chirurgical. '•>■;

Le traitement médical, tout comme le traitement chirurgical, tend à obtenir l'abaissement de la ten*

v'Vr':: ;.:'vvv ;-':■;■''■■ '■r'ïiiï'-r'. yj'- r-v':. ^:<).Â*

:,sibn intra-oculaire. Parmi les substances suscepti-;bles d'abaiséer cette tèiîsioïij il faut d'abord sign.à;/;lér cèllesqui ont Une qctioh directe Sur la pupille ; en la rétrécissant (myo^iques).; Ainsi agissentT^sevine et la pilocarpîne. ' Les niydriatiques, an;cbn" traire (atropine) augmentent la tension en dilatant tâ pupille, en refoulant l'iris, h la périphérie, qui - .vient ainsi obstruer les voies do filfration, en général peu perméables dans le glaucome. Le traitement inédîcat ne procure que des améliorationsmomenV tatiées, il doit cependant être presque seul employé , au'moment do la crise.

Dès le début de l'attaque, on prescrira un des collyres suivants :

Sulfate d'éserine ...,,,,., . 0,05 ôent, Kau distillée. . . 10 gram,

; Une goutte de quatre h six fois dans la journée, ou :

Nitrate ou chlorhydr, do pilocarpine , . 0,05 centig, Eau distillée , .....,...,.,.. 10 grnm,

On prescrira en même'temps le sulfate de quinine à l'intérieur, 2 sangsues h la tempe et Un bain de pieds sinapisé, Mais ce traitement ne procure qu'une amélioration passagère et sur laquelle il ne laiit par conséquent pas compter. !

Traitement chirurgical, — Tous les moyens susceptibles de produire un abaissement de tension en évacuant une certaine quantité des liquides intra* oculaires, humeur aqueuse, corps vitré,'ont été .employés : tels la paracentèse et la ponction do la

sclérotique.,L'effet de ces différentes intérventibrts est momentané. La paracentèse pourra cependant être employée pendant l'attaque, alors que, le's/aXH* très interventions chirurgicales offriraient quelque, danger. Mais l'opération db choix pendant cette même période est, sans contredit, (l'opération de. Jladal ou arrachement du nasal externe). L'effet immédiat est de supprimer la douleur et do diminuer la longueur de la crise, v. ' /

Les deux interventions chirurgicales susceptibles d'arrêter la marche du glaucome aigu,- de le guérir, en un;mot, sont en pretnièïc ligne : l'iridèctbiniè" (de Groefè), et ensuite là sclérotomie (do WecHer), L'iridectomie ayant fait ses preuves depuis de lôn-, gués années doit être considérée comme la méthode de choix. Cette opération offro d'autant plus de chances de succès qu'elle est.pratiquée à une époque plus rapprochée du début du glaucome;,. 3 ,

Il est dangereux do faire i'iridectomie pendant la période suraigiU^du glaucome, alors que la eprr née esttrouble,"e fond de l'oeil inéclairable, la ten-; sion fortement augmentée. Il est prudent de chercher! pendant quelques jours avant l'opération, h abaisser la tension, h l'aide des instillations d'éserine ou de pilocarpine.

Il nous reslb à signaler un accident assez fré* qlient, c'est le développement du glaucome sur l'autre oeil. Aussi est-il prudent, d'instiller sur l'oeil sain 2 h 3 fmVdans la journée 1 h 2 gouttes d'un collyre h l'éserine ou h la pilocarpine.

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Glaucome chronique jrrjitîatlK^

^ ; Gettp variété dé glaucome succède; h des attaquée; Répétées de glaucome aigu, se montre dahs le cours £tfu; /'glaucome, chronique simple ou bien/s'étaplît l;d?eniblée. Comme dans toutes les formes de'"^l.aïU.'; fbpnip, les troubles sont dus h un excès de tension^ ^fnàis dans le glaucome chronique irritatif cet excès ^emble devoir plus particulièrement s'exercer sur |;Je segment antérieur de l'oeil. C'est en effet cette

f»ortion du globe qui nous mbntre les syhiptàmes. v es plus apparents do cette formé de glaucome. i; Symptômes objectifs. —^ Les symptômes objectifs ;iont en somme ceux du glaucome aigu, ayéo. l'exagération et la chronicité en plus. ./; 1? Injection péri-kératique. — Sans être .plue; ac-/ /centuée que dans le glaucpme aigii, i'injeptibn est/ 'composée d'un plus grand nombre de: vaisseaux, jVàricpjeux rampant .sur une Sclérotiquedont la dhW Pte;nsion est souvent des plus évidentes. L'amincisse{inent. de la portion antérieure de la sclérotique n'est ;/j>às uniforme, du moins au début, de là ces taches, yb^tines, noirâtres, que l'on voit au voisinage de là •*cbr;née, et qui ne sont que clés portions de 1» région /biliaire perçues par transparence, grâce h la distension et li l'amincissement de la membrane scjéreuse^ * ■"' "-.' ,-■•'i//'/

^| 2° La cornée est trouble, comme chagrinée 5 ;sàt sensibilité, toujours très émoussée, a le plus souvent /complètement disparu, [

A 3° L'iris, immobile, est moyennement dilaté, maiss ih mesure que les phénomènes de compression des/ hejrfy augmentent, cette membrane se trouve réduite

ksïv>- - ■■ '■■:"'■'.-' 7-//'''iô^ ■'■

h uno simple bandelette déjetéo h; là périphérie de ïa/^ \ chambre [intérieure. . . ^ -I

; 4° La chambre antérieure trouble est toujours np-; tablement diminuée de profondeur, par suite de là/ propulsion du cristallin en avant. Ce troublé n'est pas si intense que l'on ne puisse apercevoir darts "certains pas, de petites taches brunes disséminées; sur la crislalloïde antérieure (anciennes synêchies),^. et généralement situées au voisinage presque immè?; diat du, boid pupillaire.

> 5° Le cristallin présente une teinte gris salo'j une teinte" glauque, qui fait croire h son opacificatioii»; A Téclairagb oblique, cette teinte persiste, mais a l'ébluiroge oplitalmoscopiquo, elle disparaît, en per-' mettant ainsi l'examen du fond de l'oeil. -

6° La teilsfon oculaire, toujours augmentée,> est facile h constater. C'est dans cette variété de glau-, bbniô que l'on trouve les plus grandes oxagératipjis; do tension, belle que nous avons comparée h la spnéatlon donnée par une bille de marbre.

7* L'éploivage des milieux et du fond de l'oeil fait,;, percevoir des troubles du corps vjjtré, l'imago :'ué,$,- vaisseaux rétiniens signalée à propos du glaucome; aigu, ou bien uno excavation plus bu moins profonde du nerf optique, ' ,/

Symptômes subjectifs.,— Les douleurs péri-orbi-l taires, les douleurs glauoomatcuses, parfois aussi intenses que pelles du glaucome aigu, ne revêtent/ pas lo'type continu : elles sont le plus souvent interV miUentb9. Dans miolques cas do glaucomo chroni* que imiotlf, les .clouleurs peuvent totalement manquer, 1 ou être si peu accentuées quo le'malade ne songe pus a les signaler.

'/.r:-'.;. , . ' ■ — 176 *- '/'/■■- '-,;.^/;

/ Marche et pronostic— La marche dirglaucbipp phj'pnique irritatif est régulièrement progressive et là béçité est la terminaison obligée dé cette forme de glaucome, si un traitement/liâtif ne vient, djjs le début de l'affection, en enrayer la marche. Ppiir si heureuse que puisse être l'intervention, l'acuité vi-? suelle se trouve toujours diminuée. Règle générale, cette diminution de l'acuité est en rapport direct aveodo moment de l'intervention ; plus tôt on intervient et plus on a de chances de conserver une vision suffisante pour les besoins les plus usuels dp la vie. :..,-' Traitement, —Lé traitement médicul ne saurait donner de résultat opprébiable, l'iridectomie seule est susceptible d'enrayer la marche de l'affection.

Exécutée dans les meilleures conditions, pratiquée ou début même des accidents, l'iridebtoiriio né/ saurait jamais rendre l'acuité perdue. Voilà/un fait dont il est indispensable de toujours se souvenir, de façon h bien insister auprès du patient sur la nécesv silé absolue do l'opération avant cjue la vision ne soit par trop affaiblie. L'iridectomie maintient en général l'acuité constatée au moment de l'opération, très rarement elle l'améliore.

Après amendement ou guérison des phénomènes glaucomateux survenus h la suite de l'iridectomie, il est utile de recommander au malade d'instiller, tous les soirs, au moment du coucher et pendant fort longtemps, une goutte d'un collyre à 1 éserine ou a la pilocarpine,

Dans les cas de glaucome chronique irritatif avec perte absolue de la vision,:àugmontation exagérée do la tension (T-f-3) et douleurs violentes, lénùctèation du globe demeure la seule intervention sus- 1

/cpptible de soulager le malade. Nous conseillons cependant, avant d'en arriver a une opération qi^a^/ ce/ptent difficilement le malade et son entourage, dé ■pratiquer l'arrachement du nasalexterne(opération' dé Badal). Depuis dix ans, nous avons pu, grâce/à/ cette opération, conserver nombre d'yeux gla^U /comateux destinés fatalement "h être éniicléés., La sclérotomie postérieure donne également d'excellents résultats et .offre le précieux avantage dp; pourvoir êtresouvent renouvelée.

Glaucome ohronlque.

De toutes lés variétés de glaucome, le glaucome chronique simple est celui qui peut être le plus longtemps méoonnu. ..■' -„,'./

Dans le glaucome chronique simple, en effet, l'attention ne se trpiiye n/ull.e'nient éveillée par ce cortège de phénomènes objectifs et subjectifs que "nous observons dans le glaucome aigu ou dons le gluucpme chroniqne irritatif : lé cercle périrkéraU'; enib n'existe pas, les douleurs manquent, la dilatation pupillaire est peu pu pas apparente, les trou/ blés de lu cornée no sp trahissent par aucun phénomène extérieur> enfin l'augmentation de tension /elle-même, origine do Tafteotion, est souvent difficile, parfois impossible ù constater par le toucher.

Symptômes, -r- a), La parés'ie de l'accommodation est un dès premiers symptômes du glaucome chrov nique, La vision dé près devenant de plus en plus dillicile au fur et h mesure que l'affection progresse, les malades changent h intervttjiles relativement très rapprpchés, le numéro de loties verres.

b). La pupille a conservé les dime».isions,normalps

/pu bien se.trouve en semi-dilàtation. L'appréciatiôrt

des changements qu'elle peut avoir éprouvés ne Se

fait le plus souvent que par comparaison, et alors

i qu'un seul oeil est atteint, sauf dans les cas bii le

"glaucome chronique étant devenu « absolu '' »-, la

dilatation est à son maximum.

. c), Les troubles de transparence du côté de la

cornée n'existent pas, seule la sensibilité de cotte

inenibrane se trouve quelque peu émoussée, et

encore faut-il, pour bien appvécier le phénomène,

'■qu'un seul oeil soit atteint et que l'oeil sain serve de

témoin.

L'augmentolion de pression, si aisément appréciable dans les autres variétés de glaucome, est le plus souvent très difficile h déterminer. Dans bien des cas, elle semble faire complètement défaut; dans d'autres, au contraire, elle se trouve tellement accentuée que la pression du globe donné au toucher la sensation d'un corps dur (bille de billard). d). L'examen du champ visuel, à défaut de l'examen ophtalmoscopique, peut fournir d'excellents renseignements pour le diognostic,

Le champ visuel des glftucomateux se trouve toujours rétréci pour le blanc, alors que le champ visuel pour les couleurs n conserve ses limites pu h peu près. L'acuité visuelle ne diminue pas toujours parallèlement avec le rétrécissement du champ visuel pour le blanc. Avec un rétrécissement très marqué, on peut constater des acuités do.deux tiers ou même une acuité normale. « On lie rencontre jamais dans leglaucome, dit Wecker (et nous l'avons toujours constaté), de très larges champs visuels

'■' pour le blàiio avec une mauvaise acuité visuelle M/J Lé champ visuel est ou concentriquement rétréci,* PU, et o'est le cas le plus fréquent, diminué du côté nasal. , ■/ S

Tous les phénomènes que nous venons de décriVe se. rencontrent avec une parfaite transparence dè& ■milieux. Le phamp pupillaire, ou pour mieux préciser^ lo cristallin, présente assez souvent une teinte glauque qui pourrait en imposer pour un début dé catoraptp. L'éclaiijage oblique» mais surtout l'éclairage du fond de l'oeil à l'aide du miroir de l'ophtal* mpgcppe, feront bien ressortir la parfaite trartspà-, rencb des milieux. ^

Le sythptôme par excellence du glaucome chronique, est Yexcapation du nerf optique» -

En pratiquant l'examen du fond de l'oeil h l'aide de l'ophiàlmoscope, on constate que la papille a été pour ftitiéi diro repoussée en arrière, donnant-lUmV pression d'une^excQvation dont lés bords seraient taillés hjiic,

La différence de niveau entre la papille refoulée eti'ànnbàu sclérotical au niveau duquel elle se trouve normalement, fait que les vaisseaux, qui à l'état no^ niai rampent sans inflexion depuis la rétine, sur laquelle ils sont étalés, jusqu'à leur lieu d'émerf[ence,

d'émerf[ence, plonger dans une excavation dont es bords, d'Un diamètre plus étroit que celui des patois, les oblige h faire un « crochet » avant de disparaître. La papille est le plus souvent entourée d'un anneau d'atrophie choroïdienne qui lui forme pour ainsi dire une auréole (c'est le halo glaucomài Veux). L'ànneàu d'oti;ophio choroïdienne pêrUpàpillaire n'est pas caractéristique du glaucome, il ooiis-

[■tUne s.onvent une simple dégénérescence, sénile,

^ans lésion du nerf optique.

i':.Diagnostic. — Le diagnostic du glaucome clirohique est le plus souvent facile à l'aide de l'ophtol'ihbscope,

l'ophtol'ihbscope, glaucomalpuse étant un symptôme caractéristique. Il ne faudrait cependant pas confondre l'excavation due au glaucome avec l'excavation consécutive h l'atrophie du nerf optique et

;a,vcc l'excavation physiologique. / Nous avons décrit l'excavation glnucomatcuse.

{L'excavation physiologique, le plus souvent située

;à\i centre de .la papille ou dans son,voîsinage immé^ diat, présente cette particularité que, quelle que soit son étendue et sa situation, elle n'atteint jamais lé bord sclérotical : une bande de tissu nerveux normal, très mince dans certains cas, la, sépare toujours de l'anneau sclérotical. '

L'excavation atrophique ne présente pas les bbrds

fdus étroits que les parois que nous avons vues dans 'excavation glaucomateuse*. Les vaisseaux, au lieu de faire un crochet pour plonger dans l'excavation, suivent une pente régulière depuis lés bprds de la papille jusqu'au fond de cette excavation ; aUssi estil facile de les suivre depuis leur émergence jusqu'à leur étalement sur la rétine.

L'usage de l'ophtalmoscope n'est pas assez répandu pour que l'examen du fond de l'oeil puisse toujours être fait avec fruit. Aussi dcvra-t-on soupçonner la présence du glaucome chronique, d'après les symptômes énoncés plus haut, abaissement graduel de la Vision, accompagné parfois de sensation de cercles irisés,d'une augmentation de tensipn(ï'), avec conservation de la transparence des milieux do l'oeil,

.,•.'. -iso — ., ■/■ :r"%\

Beaucoup deglaucomateux sontconsidéréscommp ayant des cataractes en voie de développement, et cela parce que leur vue baisse graduellement sati^ éveiller de douleur, parce que leur âge, la teinte spéciale de leur cristallin en imposent à un examen superficiel et font croire à une sclérose de la lentille. Le nombre des glaucomatcux envoyés dans les cliniques pour être opérés de cataracte, est malheureusement trop grand. Les malades ne viennent sur le conseil de leur médecin, qu'une fois leur vision complètement abolie. '. ,

Traitement, — Le choix du traitement nous paraît subordonné h l'état de l'acuité visuelle. L'un-, dectomie, d'un effet si remarquable dans le glaucome aigu, ne donne pas de résultats bien brillants dans, le glaucome chronique. Voici quelle est notre pratique journalière : En face d'un glaucome chronique bien avéré, mais laissant à l'individu une acuité de 1/2, i/3 ou 1/4, nous procédons immédiatement à l'arrachement du nasal externe (opération de 13a-» dal) dont les effets ont eu bien souvent pour résultat le maintien de l'acuité. Au-dessous de 1/4 nous firocédons à l'iridectomie, que nous pratiquons aussi arge que possible. Dans le cas oit le malade se refuserait à toute opération, on ordonnerait des instillations (matin et soir) d'un collyre h l'éserine ou mieux à la pilocarpine.

Glaucome secondaire.

Le glaucome secondaire on consécutif doit être onvisagé comme uno complication d'un grand nombre d'offections oculaires.

■ : —'181, —l .'"./'■'"; ;"/Ï;

//If Le glaucome secondaire ou mieux les accidents glaucomateux surviennent clans le cours de certaines kératites, surtout dans; celles qui se compliquent d'une perforation avec enclavement do l'iris, dans ïps ulcères infectieux. Lp mécanisme des accidents glaucomateux dans ces cas particuliers, s'explique assez aisément. La portion d iris enclavée ou adhérente à la cornée, tiraille, irrite constamment les procès ciliaires, par suite, la choroïde. Le premier effeVde cette irritation est d'amener une hyperîié-inie à laquelle ne tarde pas à succéder une inflammation de tout le tractus uvéal.dont les produits déversés aux surfaces de l!iris et dans le corps vitré augmentent forcément la tension intra-oculaire. On dit alors que la kératite s'est compliquée d'iridor choroïdite avec phénomènes glaucomateux.

Dans les cas d'ulcère infectieux, les phénomènes glaucomateux sont dus à l'extension aux membranes profondes du processus infectieux d'abord localisé à la cornée. ' . « .

La kératite interstitielle et panniforme dont les vaisseaux envahissent tout le limbe occasionnerait le glaucome secondaire, en obstruant ou plutôt en empêchant le déversemeift de la principale voie de fittration antérieure, le canal de Fontana.

2° Les iritis peuvent donner lieu aux phénomènes glaucomateux dans un grand nombre de circonstances dont la principale est, sans contredit, l'extension de l'inflammation aux parties postérieures du tractus uvéal (procès ciliaire, choroïde),

La soudure de tout le bord pupillaire et d'une partie plus ou moins étenduo de ta face postérieure de/l'iris 'h la cristalloïde antérieure, eh supprimant

- u

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toute communication entre les deux chambres, empêche le liquide sécrété par les procès ciliaires de venir s'écouler dans la chambre antérieure et d'être par conséquent évacué par la grande voie de filtration antérieure/presque toujours obstruée en pareil cas. L'augmentation de pression, les phénomènes glaucomateux s'expliquent aisément dans ce cas particulier,

3° Les luxations, les blessures du cristallin avec large déchirure de la cristalloïde donnent lieu, par irritation do voisinage, h l'inflammation du tractus uvéal avec phénomènes glaucomateux.

4° Parmi les affections de la choroïde, les néo-' plasmes, surtout ceux de la région ciliaire, provoquent, à un moment de leur évolution, une augmentation sensible lie la pression intra-oculaire, bientôt suivie de tous les phénomènes du glaucome aigu.

MALADIES DU CRISTALLIN

Cataraote.

Le cristallin se compose d'une lentille constituée par les fibres cristalliniennos recouvertes on avant d'un épithélium et par une enveloppe nommée sac on capsule. A l'état normal, ces deux parties sont absolument transparentes.

— isà —

Toute opacification de l'un de ces organes, quel qu'en soit le siège, prend le nom de cataracte.

Le cristallin se nourrit par osmose aux dépens de la lymphe qui l'entoure ; tout trouble darts? la production ou la composition de ce liquide peut amener une nutrition défectueuse du cristallin qui perd sa transparence.

La cause la plus fréquente est l'artériosclérose résultant de l'âge qui produit la cataracte dite « sénile ».

*■ Les affections inlra-oculaires telles que les iriclochoroïdites, rétino-choroïdites, décollements de la rétine donnent également lieu à des cataractes dénommées en raison même de leur origine: cataractes choroïdiennes. Les processus glaucomateux produisent les cataractes glaucomateuses.

Il est très important de pouvoir diagnostiquer ces dernières variétés à cause du pronostic et de la réserve sur laquelle doit se tenir l'opéraient ; nous verrons comment on y arrive facilement.

D'autres cataractes peuvent résulter, non plus d'une altération des vaisseaux ou des liquides intrao* culaires seuls, mais d'une'altération môme du sang, telles sont les cataractes diabétiques, albuminuriquesy cachectiques, etc., etc.

Enfin une variété de cataracte est celle dite traumatique ou primitive qui résulte de l'opocification des masses cristalliniennes au contact de l'humeur aqueuse.

L'hérédité joue un grand rôle dans l'étiologie de la cataracte. Mais nous n'avons pas ici a nous y étendre.

Au point de vue de leur apparition, elles sont

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congénitales ou acquises. Les dernières sont de beaucoup les plus fréquentes; nous les étudierons d'abord.

Il est bien difficile de donner des cataractes une classification qui soit complète et exempte de reproches. Nous nous bornerons ici à les résumer cl une façon aussi claire que possible, de façon à faire saisir certains types cliniques.

Cataractes acquises.

Rares chez l'enfant et chez l'adulte, elles sont beaucoup plus fréquentes chez le vieillard. En raison de leur époque d'apparition, on pourra les dénommer :

Cataractes infantiles.

— juvéniles,

— séniles.

Toute cataracte complète avant l'âge de 50 ans pourra être considérée comme juvénile et devra faire soupçonner une lésion de l'oeil atteint, ou une affection générale (diabète, albuminurie, etc.)

Suivant que l'opacification du cristallin occupe ta lentille, la capsule ou les deux à la fois, on a créé des catégories de :

1° Cataractes lenticulaires.

2° ■— capsulaires.

3° — capsulo-lenticulaires.

Cette division est admise partout; nous la croyons sujette à bien des défauts, mais nous l'adopterons néanmoins pour nous conformer à f'usage des traités ordinaires.

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Cataractes lenticulaires. — 1° L'opacification commence très souvent dans la cataracte sénile par la perte de transparence du noyau qui prend une teinte ambrée spéciale, puis l'opacification gagne peu à peu la périphérie jusqu'à la capsule.

Cette variété si commune est la cataracte nucléolaire, c'est la vraie cataracte sénile, produit de l'artério-sclérosc.

Ces cataractes à teinte ambrée sont dites, en raison de leur consistance, dures. Parfois, autour du noyau dur, se trouvent des masses blanchâtres qui sont beaucoup plus molles et constituent une espèce de purée. Ces cataractes sont demi-dures ou demi-molles.

A mesure que la cataracte gagne la périphérie, d'incomplète elle devient de plus en plus complète; elle l'est lorsque toutes les fibres cristallinienncs sont opacifiées. C'est le meilleur moment pour opérer; les cataractes une fois complètes, surtout les demi-molles, subissent des changements importants qu'il est utile de connaître, puisqu'ils ont servi à créer des espèces particulières : « Les cataractes régressives ».

Les masses périphériques, déjà molles, se liquéfient. Le contenu du sac est dès lors composé de deux éléments : une masse liquide blanchâtre parfois lactée et un noyau plus ou moins ambré, plus ou moins volumineux qui diminue de plus en plus. C'est cette cataracte qui se nomme la « cataracte de Morgagni ». Si le noyau disparait complètement, ce qui peut fort bien arriver, la cataracte s'est transformée en cataracte liquide.

Une pareille transformation des cataractes cbm-

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plètcs constitue le stade de régression. Mais ce n'est pas tout, le contenu liquide se transforme aussi, l'opacification gagne en général la capsule, qui se ratatine, le cristallin s'aplatit et est parfois réduit à un sac capsulairc opaque renfermant des sédiments, des sels siliqueux, calcaires, d'où les variétés de cataractes discoïdes, sédimentaires, si/iqueuses, calcaires. On a même vu des productions osseuses.

Cette c ataracte régressive ne soutenant plus l'iris comme le fait le cristallin normal, va et vient, donnant lieu à de l'iridodonésis ou tremblement de l'iris; parfois la zonule de Zinn qui la soutient se rupture en partie ou en totalité, la cataracte est dite branlante. Enfin, elle peut se luxer complètement, soit dans le corps vitré, soit dans la chambre antérieure.

Lorsque le noyau ne présente pas une dureté manifeste et qu'il est constitué par des masses mollasses analogues h celles de la périphérie, on a affaire à des cataractes molles.

Elles sont, en général l'apanage des jeunes gens ou des adultes et constituent la grande majorité des catara ctes ju vên iles.

Comme les autres, elles peuvent devenir absolument liquides et d'apparence laiteuse, nom qu'on leur donne parfois.

2° La deuxième variété de la cataracte lenticulaire est celle dans laquelle l'opacification débute par la périphérie : ce sont les cataractes corticales.

Le plus souvent, il s'agit de stries qui partent de la périphérie et s'en vont vers,le centre resté trans-

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parent. Ces stries, distribuées plus ou moins régulièrement comme les rayons d'une roue, ont fait dénommer cette variété cataractes striées.

On peut rencontrer ces stries soit dans les régions équatoriales, soit dans les régions polaires antérieure ou postérieure.

Cette variété de cataracte corticale qui est surtout fréquente chez les jeunes personnes se rencontre aussi chez le vieillard. Elle se complète en allant de la périphérie au centre, et, au point de vue de lu consistance, est toujours demi-molle, molle ou liquide suivant les changements chimiques qui s'y sont opérés.

La cataracte corticale postérieure se rencontre aussi fréquemment à la période terminale de la rétinite pigmentaire.

Cataractes capsulaires. — Dans cette variété, on comprend les cataractes limitées à la cristalloïde ou à la couche épithéliale sous-jacente. Histologiquement, il est rare de rencontrer des lésions de là cristalloïde. Dans plusieurs examens de cataractes dites capsulaires, au point de vue clinique, nous avons toujours trouvé la cristalloïde intacte. C'étaient les couches périphériques du cristallin qui étaient altérées. La cristalloïde se plisse, se ratatine plus ou moins; mais, en dehors des traumatismes, elle est bien rarement malade.

Il faut avoir soin aussi de distinguer des cataractes capsulaires les fausses cataractes ou cataractes pseudo-membraneuses, qui sont dues à des exsudats plastiques, à des dépôts d'uvée sur la cristalloïde. antérieure, résultats d'une iritis, d'une irido-choroïdite anciennes. Dans ces cas, l'éclairage oblique

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nous permettra de faire un diagnostic facile de la localisation de l'opacité.

Les cataractes capsulaires se montrent souvent à la suite de traumatisme; un morceau de fer, d'acier pénétrant dans l'oeil déchire la cristalloïde. Si la déchirure est assez vaste, on voit les masses crislalliniennes faire hernie clans la chambre antérieure et se calaracter en s'imbibant d'humeur aqueuse. Si la plaie n'est pas large, elle peut se cicatriser fort bien, l'opacification du cristallin rester limitée à la plaie; il en résultera une cataracte capsulaire.

On voit fréquemment, h la suite de choroïdites, d'irido-choroïdites, la cataracte capsulaire évoluer.

Cette lésion peut être aussi congénitale et se trouve en général localisée à un des pôles de la lentille, Cataracte polaire antérieure, cataracte polaire postérieure. — Ce sont des cataractes qui ne se complètent jamais.

Les ophtalmies purulentes, les kératites ulcéreuses suivies de perforations de la cornée donnent lieu à des opacifications des couches corticales du cristallin, dans la portion qui a été au contact de l'ouverture de la perforation.

Quelquefois même, des adhérences s'établissent entre la cristalloïde et la perforation, et, quand le cristallin est refoulé en arrière par l'humeur aqueuse, la cristalloïde s étire sous forme de pyramide dont le sommet est dirigé vers la cornée. C'est ce qu'on appelle une cataracte pyramidale, qu'on rencontre aussi parmi les cataractes congénitales.

Il est bien rare que la capsule soit seule opacifiée dans tous ces cas, avons-nous dit, il est même douteux qu'il en soit ainsi. Les cataractes dites capsulai-

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res sont presque toujours capsulo-lenticulaires, et nous pensons qu'on pourrait, sans aucun inconvénient, faire disparaître cette catégorie, car, en admettant même que la capsule soit altérée, ce qui est loin d'être démontré, les couches sous-capsulaires sont toujours atteintes.

Cataractes capsulo-lenticulaires. — Les cataractes séniles, en se complétant, deviennent capsulaires. Elles présentent alors des points blancs nacrés, qui indiquent que les couches périphériques sont prises; ce sont dés signes qu'un oeil exercé reconnaît vite et qui ont une grande importance au point de vue du traitement.

Les cataractes qui sont constamment capsulolenticulaires sont par excellence les « cataractes traumatiques ».

Les cataractes que nous classons ici, mériteraient à elles seules un chapitre à part en raison de leur pathogônie, de leur évolution et de leur traitement. Nous sommes malheureusement tenus de restreindre notre cadre.

Les cataractes traumatiques, peuvent se montrer sans que la cristalloïde soit déchirée; à la suite de simples commotions, contusions du globe. Mais le plus souvent, il n'en est pas ainsi. Il s'agit d'une plaie pénétrante de l'oeil par un coup de couteau, de oiseaux, de plumes chez les écoliers, d'acier, de fonte, d'éclats de fer chez les ouvriers. L'agent vulnérant, après avoir sectionné la cornée, traverse la chambre antérieure et déchire la cristalloïde, puis peut continuer sa route pour s'arrêter dans l'oeil ou dansl'orbite. Les lèvres delà cristalloïde, quiesttrès élastique, s'écartent et les fibres cristalliniennes,

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mises au contact de l'humeur aqueuse, se gonflent, s'opacifient, font saillie clans la chambre antérieure ou sortent même au dehors si la plaie cornéenne le permet, en repoussant devant elles l'iris qui s'enclave.

Il se produit, à la suite, des accidents glaucomateux et de l'irido-cyclite. Si le sujet est jeune, les masses peuvent se résorber presque complètement, mais il restera souvent dans le champ pupillaire la crislalloïde à laquelle sont accolées des masses opaques plus ou moins volumineuses qui constituent une cataracte secondaire capsufo-fenticulaire, le plus souvent intimement unie à l'iris par des exsudats produits au moment de l'irido-cyclite traumalique.

Si le sujet est âgé, la résorption des masses est difficile, toujours incomplète et la « cataracte capsufo-lenticufaire » bien plus épaisse.

Les cataractes dites « secondaires » sont aussi des variétés capsulo-lenticulaires. Après une opération de cataVacte incomplète ou après un.nettoyage défectueux, il reste dans l'oeil des masses invisibles à cause de leur non opacificatiou au moment de l'opération ; le malade y voit fort bien après l'extraction. On fait le pansement, et, en enlevant le bandeau, on est étonné de voir le champ pupillaire opaque : Il s'est produit ce qu'on voit lors des traiimatismes, les masses cristalliniennes transparentes se sont opacifiées au contact de l'humeur aqueuse et ont donné lieu à une « cataracte secondaire ».

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Cataractes congénitales.

Les cataractes congénitales comprennent plusieurs variétés. L'opacification peut comprendre la lentille, la capsule ou les deux et on pourrait tout d'abord les diviser comme les autres en : lenticulaires, capsulaires et capsulo-lenticulares. Mais, comme nous l'avons déjà dit, les cataractes capsulaires sont toujours capsulo-lenticulaires, ces deux classes suffisent pour grouper toutes les catégories.

Les cataractes lenticulaires Comprennent les variétés zonulaire, nucléolaire, complète.

La cataracte zonulaire est assez fréquente. L'hérédité est un de ses grands facteurs. L'un de nous a publié un cas recueilli dans le service de M. le professeur Badal où six générations consécutives en avaient été atteintes.

La cataracte zonulaire ou stratifiée est constituée par la superposition de couches opacifiées et de couches transparentes. Le noyau transparent est entouré d'une couche opaque, puis d'une couche, transparente. ,

Elle se complète parfois; mais, le plus souvent, elle reste stalionnaire.

La cataracte nucléolaire est limitée à l'opacification du noyau, les couches périphériques restant toujours transparentes; presque toujours double comme les cataractes zonulaires elle est justiciable des mêmes interventions que nous étudierons; comme elle aussi, elle peut se compléter ou rester stationnaire.

Les cataractes complètes ou totales sont le p|us souvent très molles, parfois constituées par. un coiw

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tenu liquide, renfermant un noyau, comme les cataractes de Morgagni dos vieillards. Elles peuvent aussi être demi-dures et constituées par un noyau plus ou moins volumineux entouré de masses molles. Ces cataractes subissent parfois le stade régressif; le contenu se résorbe peu à peu, la capsule s'opacifie et on observe, comme nous l'avons vu plus haut, des cataractes arido-siliqueuses, crétacées, où les deux feuillets de la cristalloïde sont presque accolés, renfermant une masse plus ou moins dure.

Les cataractes capsulo-lenticulaires sont le plus souvent limitées aux deux pôles ; polaires antérieures et polaires postérieures, les cataractes se complètent bien rarement et peuvent persister indéfiniment. Les polaires postérieures se montrent surtout dans la rétinite pigmentaire et la persistance de l'artère hy.nloïde. Les cataractes polaires antérieures peuvent parfois faire saillie dans la chambre antérieure, affecter Une forme plus ou moins conique cpii peut parfois se prolonger jusqu'à la cornée ou y êlre reliée par des adhérences. Il s'agit, dans ce cas, de cataractes pyramidales consécutives à' des kératites ulcéreuses suivies de perforation chez l'embryon ou peut-être, ce nous semble, de la persistance du pédicule de la vésicule cristalline.

En résumé, on peut diviser les cataractes, au point de vue de leur date d'apparition, en deux catégories :

1° Cataractes congénitales. 2° Cataractes acquises.

Les cataractes acquises, de beaucoup les plus fréquentes, sont dites, suivant l'âge des sujets qiii les portent ;

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1° Infantiles;

2° Juvéniles jusqu'à 50 ans;

3° Séniles.

Suivant leur cause d'apparition :

Séniles (artériosclérose).

Dyscrasiques (albuminurie, diabète).

Choroïdiennes (irido-choroïditcs, décollements rétiniens).

G/aucomateuses (glaucome, tumeur intraoculaire).

Traumatiques.

Secondaires.

Suivant leur consistance : Dures. Demi-dures. Morgagnienne. Liquide, laiteuse. Régressives.

Suivant le siège des opacifications de leur forme et leur degré :

I nucléolaire (complète ou incomplète). {' striée. corticale < ponctuée. ( disséminée.

( polaire antérieure, pyramidale. Capsulo-lenticulaires \ polaire postérieure. I totale.

Les cataractes congénitales renferment de même :

%n i ,• l zonulaire ou stratifiée I liquide, lnilel.se. 10 *«!'"«- } nucléolaire ' molle.

aires. . compi^e \ demi-dure, régressive.

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SY.MPTOMATOI.OGIB. — Il semble tout d'abord cpie le diagnostic d'une cataracte soit bien simple et qu'il soit très facile de reconnaître l'opacification du cristallin. Ceux cpii fréquentent d'une façon suivie des cliniques ophtalmologiques, peuvent cependant se rendre compte combien souvent ce diagnostic est porté à tort, et combien de praticiens se sont laissés surprendre par un reflet que présentent presque tous les cristallins des vieillards.

Au début, le diagnostic, sans être difficile, demande une recherche minutieuse. Il ne faut jamais, en pareil cas, se fier à l'examen à la lumière naturelle; l'éclairage oblique et l'examen ophtalmoscopique seuls doivent trancher la question.

Les symptômes que présentent les cataractes sont fonctionnels et physiques.

Le cataracte s'aperçoit parfois qu'il est devenu presbyte très rapidement. Cette presbyopie rapide est due à la perte d'élasticité du cristallin, qui ne répond plus aux contractions énergiques du muscle ciliaire.

La diplopie ou polyopie monoculaire est un symptôme assez fréquent au début de la formation de la cataracte si l'oeil n'est pas emmétrope. Dans les cas où la cataracte est centrale, le même objet envoie en effet des rayons lumineux qui sont décomposés en faisceaux qui viennent frapper la rétine en des points différents et donnent ainsi deux images, au lieu d'une, comme cela se produirait dans l'emmétropie.

Le cataracte accuse la sensation de mouches volantes qui vont et viennent lorsqu'il remue les yeux et restent fixes au contraire quand il les con-

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serve immobiles. C'est l'ombre produite sur leur rétine par les opacités cristalliniennes cpii change de place à.chaque mouvement de l'oeil.

Enfin, ils accusent surtout la sensation d'un brouillard et un affaiblissement notable de l'acuité visuelle qui va en diminuant, a tel point que le malade atteint de cataracte double complète est absolument incapable de se conduire et distingue à peine les mouvements de la main devant ses yeux.

Les cataractes fuient la grande lumière, recherchent le demi jour, marchent à cet effet la tête baissée, les sourcils froncés ; il est souvent très facile, pour un observateur un peu exercé, de faire le diagnostic de la maladie rien qu'à la démarche du patient.

A la lumière ordinaire, on s'aperçoit le plus souvent que la pupille a perdu sa coloration noire, qu'elle laisse entrevoir une opacité grisâtre, brunâtre, parfois blanche, suivant la nature et la consistance de la cataracte. Mais il 1 'est guère possible de s'apercevoir que des cataractes centrales ou assez étendues.

Lorsque la cataracte est périphérique ou siège dans les couches profondes du cristallin, il ne peut rien voir avec pareil mode d'exploration.

Suivant que la cataracte est plus ou moins complète, l'opacité est plus ou moins éloignée de l'iris et l'ombre portée de l'iris sur ce noyau est plus ou moins considérable.

En pratiquant l'éclairage ophtalmoscopique d'un oeil cataracte, il peut arriver deux choses : ou bien i'oeil est inéclairable, c'est qu'alors la cataracte est complète ou masque complètement l'orifice pupil-

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laire, ou bien on aperçoit, sur le fond éclairé en rouge, des opacités qui se détachent en noir. Elles sont étoilées, disséminées, arrondies, irrégulières, centrales, périphériques suivant les variétés de cataracte.

L'éclairage oblique nous renseignera ensuite sur leur situation exacte, leur véritable forme, leur consistance.

Les cataractes laiteuses, blanchâtres, grisâtres, a teinte uniforme, sont liquides; les masses grisâtres à reflets nacrés offrent la consistance d'une sorte de purée, celles qui offrent des stries petites en rang bien serrés avec une coloration ambrée, sont dures; parfois même, on peut en rencontrer de noires. Les plaques brillantes et blanches qu'on observe dans les couches les plus superficielles indiquent qu'il s'agit d'une variété capsulo-lenticulairc,

On recherchera avec soin s'il n'existe pas de tremblement de l'iris, de luxation du cristallin. Toutes ces recherches seront facilitées par l'instillation d'un collyre à l'atropine qui dilatera largement l'orifice pupillaire.

DIAGNOSTIC. — Quand on aura pratiqué avec soin l'éclairage oblique et l'examen ophtalmoscopique, on n'aura pas a hésiter pour porter le diagnostic de cataracte.

Mais il arrive le plus souvent que le médecin se borne à un examen à l'éclairage solaire et on a à déplorer des erreurs grossières de diagnostic.

L'erreur la plus fréquente est celle qui consiste à confondre le glaucome chronique simple avec la cataracte. Lo médecin consulté diagnostique un début de cataracte et conseille à son malade d'at-

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tendre pour avoir recours a un oculiste. Des années se passent et le malade se présente avec une atrophie complète des nerfs opticpies. Il est absolument aveugle sans aucun recours.

Il est pourtant assez facile de faire le diagnostic.

Les glaucomateux offrent tout d'abord un abaissement de l'acuité visuelle, qui ne semble pas en rapport avec le trouble du cristallin. Ils marchent la tête haute, cherchant la lumière au lieu de la fuir. 1

La chambre antérieure est le plus souvent diminuée. L'iris ne réagit plus ou réagit mal à la lumière. La pupille, plus ou moins dilatée, éveille l'attention.

La tension intra-oculaire est augmentée. Enfin l'examen du fond de l'oeil permet d'apercevoir l'excavation caractéristique.

Ce diagnostic doit être fait de bonne heure. Un élève de la clinique de M. le professeur Badal a, en effet, démontré que la plus grande cause de cécité était le glaucome et il importe à tout prix d'éviter de pareilles erreurs par un examen attentif.

On ne confondra pas non plus la cataracte avec les dépôts de la cristalloïde ou fausses cataractes, restes d'une iritis ancienne ou d'une membrane pupillaire persistante. L'éclairage oblique permettra de trancher la question.

Le diagnostic de cataracte poséj il est nécessaire d'en déterminer la cause. On recherchera avec soin l'albumine, le sucre dans l'urine.

Il est extrêmement important de savoir si l'on a affaire a une cataracte choroïdienne, glaucomateiïse qui est inopérable ou à une cataracte opérable.

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En efïet, l'opération n'est justifiée, pour rétablir la vision, que si les membranes profondes de l'oeil sont saines.

Si les cataractes sont incomplètes et permettent l'exploration du fond de l'oeil, on j ourra rechercher facilement s'il existe une excavation de la papille, une atrophie du nerf optique, un décollement rétinien, de la rétino-choroïdite, etc.

Mais quand on ne peut arriver à explorer le fond de l'oeil, il y a deux choses extrêmement importantes à examiner :

1° La réaction de la pupille;

2° Le tonus de l'oeil.

Avec une cataracte complète, le fond de l'oeil est' toujours suffisamment impressionné pour que l'iris réagisse rapidement et follement à la lumière. Tout iris paresseux ou inactif devra éveiller l'attention et permettre d'émettre des cloutes sur l'état du fond de l'oeil.

Les yeux atteints de décollement rétinien, de troubles du corps vitré sont mous, les yeux glaucomateux sont durs : il est donc extrêmement important de rechercher la tension. Car en opérant un, oeil glaucomateux, on s'expose a l'expulsion du corps vitré par une hémorrhagie choroïdienne fatale.

On insiste, dans les traités, sur la recherche des phosphènes comme symptôme de l'intégrité du fond de l'oeil. Il faut pour y avoir recours, procéder sur des personnes intelligentes cpii soient capables de bien analyser leurs pliénomènes visuels, ce qui est rare.

A quelle variété de cataracte a-t-on affaire?

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Est-elle lenticulaire, capsulaire, capsulo-lenticulaire?

Complète ou incomplète P Pour s'assurer de l'opacification totale du cristallin, il est bon d'instiller un collyre à l'atropine pour bien explorer, les régions équatoriales et il faut absolument pratiquer l'éclairage oblique de façon à voir si les couches périphériques sont opacifiées et s'il n'existe plus d'« ombre portée » de l'iris sur le cristallin.

Enfin on devra aussi, autant que possible, porter le diagnostic de la consistance, afin de faire une plaie en conséquence et choisir tel ou tel procédé d'intervention.

TBAITEMENT. — Le traitement de la cataracte est évidemment un traitement chirurgical. Il faut faire disparaître de l'orifice pupillaire l'écran qui empêche la rétine de recevoir les images des objets extérieurs. Il faut, ou bien faire un trou à travers cette opacité, ou bien l'enlever.

Autrefois on avait recours h des méthodes absolument abandonnées qui étaient Y abaissement et la réclinaison.

L'abaissement consiste a pénétrer h travers la cornée et la chambre antérieure jusque dans le cristallin avec une aiguille et h luxer le cristallin clans le corps vitré, de haut en bas.

Dans la réclinaison, on le luxait aussi dans le corps vitré, mais en le faisant basculer autour d'une de ses insertions ciliaires, d'avant en arrière et de haut en bas.

Ces méthodes, absolument déplorables h tous les points de vue, donnent lieu a des accidents glaucomateux occasionnés par la présence de la cataracte

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dans le vitré oii elle joue le rôle d'un corps étranger. (La perte de l'oeil en est la conséquence.)

Toutes ces méthodes ont été abandonnées aujourd'hui et il ne reste plus guère que trois procédés employés :

1° L'aspiration ;

2° La discision ;

3° L'extraction.

Aspiration. — Cette méthode, préconisée por certains auteurs, est complètement abandonnée par d'autres. En tout cas, elle est impraticable toutes les fois qu'il existe un noyau, ce qui est presque toujours le cas. On ne peut y avoir recours que dans les cataractes liquides, laiteuses des enfants et dons certaines cataractes traumatiques. Mais pour peu qu'il reste des masses ayant une certaine consistance, adhéVentes h la capsule, on doit la rejeter parce qu'il faudra pratiquer l'extraction pour celles-ci.

Pour l'aspiration, on se sert d'une seringue modifiée à cet effet, dont on introduit le bec dans la chambre antérieure après une incision suffisante de la cornée. r

Discision. — La discision s'emploie dans deux cas bien différents :

1° Elle a pour but, en déchirant la cristalloïde, de permettre la résorption de la cataracte ;

2o Elle a pour but de créer une ouverture a travers une cataracte secondaire capsulo-lenticulaire,

Dans le premier cas, elle ne peut être employée que chez les enfants, car plus tard les massés cris* tullinicniies se résorbent bien difficilement. Sou-

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vent même chez les enfants elles ne disparaissent pas et on est obligé d'avoir recours a l'extraction. On peut y avoir recours cependant, car on ne fait qu'une ponction cornéenne et on ne risque pas grand'chose; plus tard, on sera toujours à même d'employer une méthode préférable.

Le manuel opératoire est simple; il consiste à enfoncer a travers la cornée une aiguille lancéolaire à arrêt et à déchirer la cristalloïde antérieure. Les masses cristalliniennes font hernie dans In chambre antérieure, donnent lieu à un peu de réaction, a la production de quelques symptômes glaucomateux.

Si la résorbtion ne paraît pas suffisante, on peut la pratiquer une autre fois.

Quand il s'agit de cataractes secondaires, il faut déchirer la masse capsulo-lenticulaire et par conséquent pénétrer dans le corps vitré. Si une aiguille ne suffit pas, on peut faire la discision à deux aiguilles ou dilacération.

On peut ainsi se créer plus facilement une ouverture, sans tirailler trop le cercle ciliaire.

Au lieu de l'aiguille, nous croyons qu'il est préférable de se servir d'une petite serpette qui tranche facilement et nettement les toiles pupillaires. Enfin si la discision est difficile ou insuffisante, on pratiquera l'extraction.

Extraction. — C'est la méthode de choix, celle qui est applicable dans tous les cas et qui permet un traitement radical.

On distingue l'extraction linéaire et Yèxtraction à lambeau. Aujourd'hui qu'on a abandonné la méthode de l'extraction linéaire de Von Groefe, nous

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no comprenons guère cette classification, puisqu'il y a toujours un lambeau cornéen ; la dimension seule varie.

Extraction linéaire. — De l'extraction linéaire de von Groefe, il nous est resté ce qu'il y a de meilleur : l'iridectomie.

' De l'opération de Daviel, il nous est resté le meilleur :. le grand lambeau scléro-cornéen dont on a réduit les dimensions.

C'est en combinant ces deux méthodes qu'on est arrivé a faire l'extraction actuelle qui nous paraît la meilleure : l'extraction avec iridectomie dont nous parlerons. ' ?

Nous devons pourtant signaler l'extraction dite linéaire, qui est simplement une large paracentèse de la cornée, lavant pour but de permettre l'issue des niasses catarantées.

Elle n'e-st possible qu'avec des cataractes molles, ou liquides et dans la plupart des cataractes traumatiques.

Ou peut se servir pour cela d'un large couteau lahcéolaire qu'on enfonce au niveau du limbe dei façon h faire une plaie de 5 à 6 millimètres par où sort la cataracte.

Au lieu dû couteau lancéolaire, on peut employer le couteau de von Groefe. La ponction et la contreponction étant très rapprochées, la plaie peut être considérée comme presque linéaire.

Mais dans les cataractes dures, demi dures ou molles, cette plaie est beaucoup trop petite et on doit pratiquer une section de la cornée sur une étendue plus considérable. C'est là ce .qui constitue la méthode de Yexlraction à lambeau.

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Extraction à lambeau. — Le lambeau que l'on taille dans la cornée pour l'extraction du cristallin cataracte varie suivant les auteurs; mais a l'heure actuelle, c'est le lambeau supérieur qui est admis par tout le monde parce qu'il est recouvert par la paupière supérieure et parce qu'il est éloigné du lac lacrymal, riche en microbes.

L'extraction h lambeau est dite simple lorsqu'elle est faite sans iridectomie; elle est dite combinée, lorsqu'elle est précédée de l'iridectomie.

L'extraction sans iridectomie, qui est en sommé la méthode de Daviel modifiée, présente à l'heure actuelle de nombreux partisans et serait appelée a détrôner l'extraction avec iridectomie. Malheureusement les manoeuvres opératoires de certains des promoteurs de la méthode ne concordent guère avec leurs paroles et bien souvent ils ont recours à l'iridectomie. Ce n'est pas dans un manuel comme celui-ci qu'on peut discuter cette question si importante, il nous suffira d'en résumer les parties les plus saillantes.

L'extraction sans iridectomie s'accompagne assez souvent de deux accidents redoutables et regrettables, puisqu'on peut les éviter.

1° L'enclavement et la hernie de l'iris.

2° La cataracte secondaire.

L'extraction de la cataracte nécessite un lambeau cornéen de 9 millimètres au moins de large; il n'est donc pas étonnant que, sous l'influence de la pression intra-oculaire, l'iris sorte par la plaie et s'y enclave. Des adhérences se forment et il "en résulte, si l'on n'intervient pas, des irîdo-cyclites, irido-choroïdites, parfois même des panophtalihiïès, qui amènent la perte de l'oeil.

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Ces enclavements de l'iris sont assez fréquents; 10 0/0 environ d'avoués et combien d'inavoués ? Pour les éviter, on a imaginé un grand nombre de procédés, instillations d'ésérine, forme du lambeau, suture de la cornée, etc.

Mais aucun ne met à l'abri des enclavements ; quant a la suture de la cornée ce procédé nous semble impraticable, c'est vouloir compliquer à plaisir une opération sans donner plus de sécurité.

La cataracte ^secondaire provient de ce que, sans iridectomie, il est impossible à un opérateur aussi habile qu'il soit de nettoyer les masses corticales qui restent après l'extraction du noyau aussi bien que dans l'extraction combinée. Ces masses se logent derrière l'iris et donnent lieu plus tard a des cataractes secondaires. Le malade doit avoir bientôt recours a une nouvelle opération, K

L'extraction combinée supprime les deux inconvénients.En éxcisanf l'iris, on évite la hernie, on crée une brèche par oh l'expulsion des masses corticales et le nettoyage de la chambre postérieure s'opèrent très bien.

Notre maître Badal, qui systématiquement pratique, a moins de raison spéciales, l'extraction combinée, nous a permis de constater combien soiit rares dans sa clinique les cataractes secondaires. L'un de nous a publié, a ce sujet, des statistiques probantes. C'est h peine si on a à opérer 3 cataractes secondaires par an sur 150 cataractes. Les statistiques des cliniques oh on pratique l'extraction simple sont loin d'être analogues. Notre expérience personnelle corrobore celle de notre, maître.

Le seul inconvénient de l'iridectomie est de créer

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une fente de l'iris, un colobome qui est disgracieux. Mais on avouera qu'en pratiquant l'iridectomie en haut, ce colobome est pVesque complètement caché

f»ar la paupière et qu'enfin, chez des vieillards, 'avantage de l'iridectomie n'est pas a mettre en balance avec ses inconvénients. A II n'ya guère que chez des personnes jeunes où, en raison de l'esthétique, on puisse faire l'extraction- simple. Le résultat est évidemment beaucoup plus joli.

Quant à l'acuité visuelle, elle est à peu près la même dans les deux cas et ne présente pas la différence que certains se sont plu à accuser.

C'eîit donc a l'extraction combinée qu'on doit donner la préférence, h moins que le sujet ne 1 soit jeune et qu'on veuille sacrifier a l'esthétique.

Le procédé que nous allons décrire est celui que nous avons vu pratiquer et pratiqué nous-mêmes à la clinique de M. le professeur Badal et qu'il a développé dans ses leçons « sur l'Extraction de la cataracte ».

L'opération comprend cinq temps.

1° Kèratotomie ou section du lambeau cornéen. 2° Iridectomie. 3° Kystitomie. 4e* Extraction du noyau. . 5° Nettoyage de la chambre postérieure. 1° Après avoir désinfecté soigneusement l'oeil avec du sublimé à 1/3000 ou du formol à 0,25 ou 0,50/1000 anesthésié avec une solution de cocaïne à 0,25/10; on saisit) avec une pince à fixer de Von Groefé, un centimètre de conjonctive aussi près que possible dit limbe de façon à bien maintenir l'oeil; puis, faisant ' 7 '"'" 13

regarder le malade en bas, et maintenant l'oeildans^f cette situation, on pratique la section du lambeùtifl cornéen. ' . i*/|

On se sert d'un couteau très étroit dit couteau; J de Von Graîfe. On pratique la ponction à 2 millimètres environ au-dessus du diamètre horizontal dé la cornée, au niveau du limbe en dirigeant la pointe,: de l'instrument vers le centre de la pupille, de façoii i

Sue la section interne de la cornée ait les mêmésk imensions que la section. externe ; on abaissé le manche ducoiiteau et on fait h contre-ponction, du'' côté opposé en un endroit symétrique, puis, en sui*;: van t le limbe, on taille un grand lambeau supérieure au moyen de mouvements de va et vient du ci>ûn: tenu. ;! >

Il faut aller assez vite, carl'humeur aqueuse s'écôuV; lant; l'iris peut venir se jeter sur le couteau et gêner!; l'opérateur. ,. : ;;

2* Avec une pince courbe a iridectomie, on pénètre dans la chambre antérieure et saisissant la par^' tie moyenne de l'iris, on l'attire au dehors. LaM&TC tioii en est pratiquée avec les pinde-ciseauxdè Wec-j ker. On peut faire la section en un temps, au râsTdèJ la cornée, mais il vaut mieux la faire en deux.'temjfô de façon h bien exciser les angles et à éviter lés' pincements de l'iris. * s/

3° Le troisième temps consiste à déchirer la cris*; talloïde antérieure avec un Kystitome, sorte decro-; chet recourbé muni d'une pointe très acérée. On l'introduit à plat dans la chambre antérieure, puis on le redresse ; avec la pointe, on déchire làcrtèrv talloïde en faisant une circonférence complète, ptii^ï on le retire a plat. \ . "\ = : ^

% 4° L'extraction du noyau se fait avec une curette

tët une pelle. Avec la pelle, on déprime légèrement

,lè<lèvre supérieure de la plaie et avec la curette on pousse cle bas en haut le noyau vers la plaie entrebâillée. Par des mouvements doux et réguliers de pression et de dégagement, on extrait le noyau et une partie des masses corticales. * 5° Mais, à moins que la cataracte ne soit liquide oh très dure, tout n'est pas sorti. Il reste encore des niasses corticales plus ou moins nombreuses qui

-gênent la vision et sont un danger pour l'avenir. jCes masses, parfois très gluantes, sont plus ou moins adhérentes h la cristalloïde, elles doivent être expulsées.

: On a proposé a cet effet des lavages intra-oculaîirès avec des appareils spéciaux. Une main habifo et

^exercée n'a pas besoin d'y avoir recours *, l'introduction d'instruments dans l'oeil au voisinage du corps vitré, quand on peut faire autrement, est un danger a éviter.

L expulsion des masses corticales peut être faite avec le pouce par un massage doux et patient par l*hitermédiaire delà .paupière inférieure; on re;

re; ainsi peu à peu à mesure que l'humeur aqueuse se forme ces masses vers la plaie où il ne reste plus qu'à les recueillir avec la curette.

Ce nettoyage est très important, c'est le point

{capital de l'opération. Car, il ne servirait h rien d'avoir enlevé le noyau d'une cataracte, si on laissait des masses, qui, le lendemain, seraient opacifiées; c'est justement ce qui se produit quand on

Vp^père des cataractes incomplètes.

M, Quand on ne peut par le massage faire sortir toutes

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les opacités et qu'il persiste des opacités capsulaires,» on doit avoir recours à Y extraction de la capsule avecune pince. Cette opération délicate s'accompagrïésouvent de perte de corps vitré et doit être faite avec rapidité. .

Un pansement antiseptique et occlusif complété et termine l'opération.

Iridectomie. — Iridotomle.

Il est enfin un traitement de la cataracte fré». quemmeiit employé quand l'opacification du cristaljin est centrale ou limitée. Elle consiste à enlever un morceau d'iris en regard de la portion transpa-" rente du cristallin; on emploiera l'iridectomie danà tous les cas cle cataractes centrales, zonulaires, etc; Si la cataracte se complète plus tard, on fera l'ex- i traction.

C'est dans le même but qu'on pratiquera l'irldo-: tomie. Celle-ci est surtout employée dans les cata* * ractes capsulo-lenliculaires qui s'accompagnent d'irido-cyclite et qui ne peuvent être opérées ni par discision, ni par extraction. x>

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MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Les points lacrymaux occupent une position dont le moindre changement a pour conséquence l'évacuation incomplète ou le débordement incessant des larmes cpie le clignotement accumule dans le lac lacrymal.

Toutes les causes susceptibles de dévier les points lacrymaux et principalement l'inférieur, engendrent le larmoiement; ainsi agissent l'ectropion consécutif aux différents traumatismes (brûlure, coupure, etci). au phlegmon, a l'érysipèle des paupières, aux bstéopériostites, aux caries des rebords orbitaires. Le mécanisme cle la déviation des points lacrymaux par ces différentes affections est facile à comprendre.

La paralysie faciale avec paralysie de l'orbiculaire, l'atoiiicité cle ce dernier muscle chez le vieillard ont pour effet de livrer la paupière inférieure à son propre poids, cle la renverser en dehors.

L'exophtalmie, quelle quesoitson origine(tumeurs de l'orbite, goitre exophtalmique, etc.) les distensions exagérées du globe (buphtalmie, staphylomes de la cornée), en modifiant les rapports des points lacrymaux, en renversant en dehors les bords des paupières, sont autant de causes mécaniques de larmoiement.

Nous ne faisons que mentionner le larmoiement

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dû à l'absence congénitale des points et conduits lacrymaux et le larmoiement occasionné par les vices de réfractions (hypermétropie, astigmatisme); ou symptomatique de certaines affections médullaires (tabès).

A l'exception des causes que nous venons de mentionner, l'origine des différentes affectiunsdont peuvent être atteints les points, les conduits, le sac et le canal nasal peuvent être divisées en trois grandes classes.

1° L'affection est la conséquence de l'extension aux points,aux conduits, etc., d'une inflammation de la conjonctive ou des paupières. !

2° L'affection naît sous l'influence des différentes modifications ou lésions du squelette qui avoisinent le sac ou qui constituent le canal nasal.

3° L'affection lacrymale n'est que la conséquence d'une affection primitivement développée sur la membrane de Schneider.

D'une façon plus succinte, on peut dire que l'étiologie des affections des voies lacrymales est : Conjonctivaïc, palpébrale, lacrymale proprement dite, nasale.

Larmoiement consécutif a l'oblitération et à la déviation des points et des conduits.

L'oblitération et la déviation est due à une sorte d'hypertrophie de la paupière occasionnée par la présence et la persistance d'une blépharite chronique: qui a épaissi, alourdi, renversé en dehors le bord libre tout en obstruant les points et,les conduits lacrymaux. .

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L'eczéma chonique des paupières agit de la mêhicrj façon. Une fois réversion et l'obstruction effectuées, le larmoiement ainsi que l'affection qui en est la cause deviennent solidaires. La staguatiott'des larmes et leur débordement incessant ne cessent d'irriter les paupières et d'aggraver la blépharite, l'eczéma, origines du mal. S'attaquer a l'affection phlpébrale sans remédier aux défectuosités qu'elle a produites et inversement, c'est constituer un cerclé vicieux.

Nous verrons plus loin que si les affections conjonctivo-palpébrales sont parfois le point cle départ du larmoiement, ce dernier, par sa persistance, donne lieu à des inflammations chroniques du bord palpébral et cle la conjonctive.

Parmj les affections de la conjonctive l'ophtalmie purulente, dans certains cas, mais surtout l'ophtalmie ou conjonctivite granuleuse, peuvent produire le rétrécissement ou l'oblitération des points et conduits lacrymaux. Les granulations, très rares au début sur la conjonctive palpébrale inférieure, finissent à la longue par s'y établir et envahir dans la suite les points, les conduits et même le sac lacrymal. Arrivées à la période de cicatrisation, les granulations sont remplacées par du tissu-fibreux dont la rétraction oblitère les points, les conduits, etc.

Traitement. — Le larmoiement dépendant d'une obstruction, d'une éversion des points et conduits lacrymaux et survenu consécutivement à une affection des bords palpébraux ou à une inflammation cle la conjonctive demande, pour être guéri ou amélioré, un double traitement, celui de la lésion qui lui a donné naissance et celui tendant a rétablir

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le libre écoulement des larmes. Plusieurs cas peuvent se présenter.

I. Le larmoiement est peu marqué, l'affection palpébrate n'a pas produit de désordres biens apparents.

Le simple traitement de la blépharite ou de la conjonctive chronique suffit à faire cesser tout larmoiement (Voir blépharitcs, etc.).

IL L'affection conjonctivo-palpébrale a amené un épaississemcnt cle la marge ciliaire avec effacement et obstruction complète dû point, mais sans déviation de la paupière, lia simple dilatation, commencée a l'aide d'un stylet conique ad hoc dont le diamètre correspond au n° 1 de la série des sondes de Bowman et continuée au fur h mesure de la perméabilité du point et du conduit à l'aide des sondes n° 2 ou 3, suffit en général à rétablir le libre écoulement des larmes,

il est parfois difficile de faire pénétrer dans le point lacrymal l'extrémité d'une très fine sonde. L'élargissement du point se fait en pareil cas à l'aide d'une grosse épingle dont la pointe un, peu émoussée sur un corps dur est introduite comme une sonde clans le point ; ce dernier une fois franchi et la paupière étant bien tendue, la dilatation du conduit se lait en roulant entre les doigts l'épingle conduite Vers le sac lacrymal (Voir cathétérisme).

III. Le point lacrymal libre ou obstrué ne plonge plus dans le lac lacrymal par suite cle réversion au bord palpébral en dehors (ectropion) : la simple dilatation peut donner quelque résultat, mais le traitement do choix consistera dans l'incision du point et du conduit lacrymal inférieur, suivie de

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cathétérisme du canal nasal à l'aide des sondés, de Bowmann.

Incision du point, du conduit lacrymal inférieur et cathétérisme du'canal nasal. — L'incision du conduit lacrymal inférieur, dans le cas qui nous occupe, ne doit pas être étendue; elle s'exécute a l'aide d'un bistouri, d'un couteau spécial, dont la forme varie. Le plus employé de ces instruments etle plus commode est lecouteau de Weber, que possèdent toutes les cliniques.

Après avoir attiré en bas la paupière inférieure en se servant du pouce ou de l'index placé au dessous et quelque peu en dehors du point lacrymal, on rend ce point et ses ouvertures bien apparents. La paupière étant bien tendue de façon à offrir un plan résistant pour la section, on introduit l'extrémité boutonnée du bistouri, le tranchant en bas dans le point lacrymal. Une fois cette extrémité complètement engagée, on imprime a l'instrument un mouvement de rotation, cle façon que le tranchant regarde le lac lacrymal. La section du conduit se fait soit en poussant doucement l'instrutrument dans une direction parallèle a celle de la paupière, soit, une fois une portion de la lame engagée, en relevant le manche en haut en dedans et im peu en arrière. Une incision de un millimètre a un millimètre et demi est très suffisante.

L'incision du point et du conduit lacrymal donne lieu assez souvent a une hémorrhagie parfois assez abondante, mais sans importance aucune,

Cathétérisme du canal nasal. —- Le cathétérisme jchi canal nasal est rendu plus facile par l'incision du fpdjht et du conduit lacrymal.— Pour pénétrer dans

lo canal on se sert de sondés en argent malléables.

Lès sondes le plus communément employées sont les sondes de Bowman dont le n° 1 a le plus petit; diamètre : les numéros 2 et 3 sont ceux dont "on se sert journellement et il faut les choisir de préfet renec, surtout alors que l'on n'est pas familier avec les manoeuvres du cathétérisme. Les sondes de petit calibre sont les plus difficiles à manier. Avant d'introduire la sonde, il est indispensable de lui imprimer une certaine courbure qui rend son introduction plus facile. Cette courbure doit être en rapport avec ht saillie du rebord orbitaire d'abord et avec la continuité du canal ùasal ensuite. v ^ « ^

La sonde est tenue, la concavité étant dirigée enavant et un peu en bas,lepouce appuyé sur le tiers inférieur de la face antérieure du pavillon, tandis que. l'index couvre toute la face postérieure de ce même 1 pavillon, et que le médius s'avance le long du tiers externe de la partie convexe. *

L'instrument est introduit en se servant de là mairi droite pour lé côté gauche et vice versa.

Avant'dé pratiquer le cathétérisme, il est essen*~ tiel de tendre*la paupière vers Parigle externe et de* renverser en dehors, le point lacrymal, tout compTe^ pour l'incision du conduit. '"

, Lé bée;de la sionde est d'abord introduit, le'pavif|on-étant ûii peu relevé. Une fois l'instrumentengti-^ gé, on le pousse doucemérit parallèlement au coh-t duit eii dédains et' un jpeu en haut, jusqu'à ce qîfe^ l'Opérateur sente la résistance qu'offre le paroi'ifîsterhe du sac,; A ce moinènt» pn imprime à lasontïe hn mouvènïent de bascule de bas eh haut, de dehojr^ en dedans,jusqu'à ce quei\hstntnn3ntsetrduveplacô/

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verticalement. L'opérateur, pendant cette manoeuvre, doit toujours sentir avec lo bec de la sonde la parqi interne du sac, et tenir bien tendue la paupière inférieure, jusqu'à ce que l'instrument ait commencé à pénétrer dans le canal nasal. Uno fois introduite clans le canal, la sonde est poussée de haut en bas suivant une ligne qui partirattcle l'extrémité interne du sourcil pour aller aboutir à la canine du même côté. Quelques mouvements circulaires imprimés à la sonde dès que l'instrument a commencé à pénétrer dans le canal facilitent son introduction. ';"-; Dans les cas qui nous occupent le cathétérisme est ordinairement facile, mais si, par inexpérience de /-l'opérateur ou par suite du gonflement de la muqueuse la sonde ne franchissait pas aisément le canal nasal il vaudrait mieux remettre l'opération a plus

• tard ou la confier a des mains plus expérimentées.

Les insuccès de tentatives de cathétérisme tiennent le plus souvent à ce que l'opérateur, tendant mal la

* paupière, ne conduit pas le bec de la sonde jusqu'à |aparoi interne résistante du sac ou bien à ce que

^lprs du mouvement de bascule de bas en haut et qui a pour but de placer l'instrument dans la direction du canal, il éloigne, par un mouvement de rentrait, l'extrémité de cet instrument de la paroi interne ?;dui saq qu'il doit toujours sentir et côtoyer. £oIl rie faudrait pas confondre la résistance qu'offre i|la>paroi interne du sac avec celle que l'on peut rencontrer sur le trajet du conduit par suite d'un iix|tVécissement, ou celle que peut offrir un plisse-' ||ïjenj de la muqueuse du sac. La portion engagée ^eja: sonde/ la paupière étant bien tendue, rensei-

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gne aisément l'opératour sur la situation de l'extré? mité de son instrument. '■•-

La sonde, une fois engagée dans le canal nasal, son pavillon s'applique plus ou moins fortementv contre le rebord orbitaire. Lors d'une fausse manoeuvre, l'instrument n'a pas de fixité.

Certaines complications peuvent survenir a l'occasion d'un cathétérisme mal fait. La plus commune est la déchirure de la muqueuse du conduit,/ du sac ou du canal nasal. Quelques heures après l'accident, il se produit soit un oedème parfois conv sidérable surtout marqué à toute la région sotis orbitaire et qui disparaît dans les quarante-huit heures, par simple compression, ou bien, il se fait un épanchement sanguin qui finit également par se résorber', en passant par les teintes bleu-jaune 'de,'. « l'oeil poché ». Dans les cas plus graves, la déchirure sert de porte d'entrée aux agents septiques venus du dehors ou établis a demeure et un véritable phlegmon éclate (voir phlegmon du sac).

Catarrhe, blennorrhée du sac, daoryocystlte catarrhale.

Les affections des voies lacrymales consécutives aux inflammations ayant primitivement pour siège' la membrane dé Schneider, ou survenant sous l'inV fluence des différentes modifications ou lésions dif squelette qui avoisinent le sac ou constituent lé canal nasal présentent une symptomatologie h peu près identique. „

Les modifications on lésions du squelette suscep., tibles de créer le larmoiement, d'amener un catar^

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rhe du sac sont par ordre de fréquence :.le rétrécissement congénital du canal nasal, tel qu'on le rencontre chez les gens a nez épaté ou chez ceux au contraire qui présentent une forte saillie des os du nez, la nécrose, la carie, les ostéites fongueuses de la branche montante du maxillaire, de l'unguis; etc., en un mot les différentes manifestations cle la tuberculose osseuse. Ces dernières affections agissent moins par rétrécissement vrai du canal nasal que par l'inflammation éliminatrice dont elles sont le siège et à laquelle participent la muqueuse, le canal osseux en partie détruit et tapissé de bourgeons charnus vasculaires qui fournissent une abondante suppuration. Dans tous les cas de blénorrhée du sac, il ne faut donc pas toujours s'attendre à rencontrer avec la sonde un obstacle, un rétrécissement du canal nasal; c'est parfois le contraire que l'on trouve. .■.-/-.■.•;--

Les fractures, les exostoses, les tumeurs développées dans les sinus maxillaires, dans les fosses nasales, déterminent le catarrhe du sac par un même mécanisme, en rétrécissant ou obstruant le canal nasal,

Toutes les affections de la membrane de Schneider susceptibles d'obstruer l'ouverture inférieure du canal nasal produisent du larmoiement d'abord et dû catarrhe du sac ensuite, pour peu que l'obstrucftfoh soitde quelque durée. Toutes les inflammations fdei la muqueuse nasale sont susceptibles de se propager, cle remonter du côté de la muqueuse clu canal \du saclacrymal. Il est donc essentiel de pratiquer 0^de faire pratiquer un examen rhinoscopique en Iprêsence d'un catarrhe dés voies lacrymales dont ll'étiologie est certaine. 13

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Symptômes. — Le larmoiement est un symptôme qui précède le cntarrho proprement dit et qui subsiste pendant toute la durée de l'affection, Peu marqué par les temps secs ou chauds, le larmoiement augmente sous l'influence clu froid, du vent, dit brouillard, do la lecture, des travaux d'aiguille, etc. Les malades se plaignent parfois d'une sécheresse gênante des fosses nasales.

Au bout d'un certain temps, la région du sac devient le siège d'un empâtement, d'une tumeur mal limitée située au-dessous du tendon de l'orbicuïaire. Cette tumeur présente certaines particularités qui la distinguent d'autres affections ayant la même région comme siège. La peau l\ son niveau no présente aucun changement de coloration, sa

f>réséricc n'éveille aucune douleur, et, si l'on vient à a comprimer, on fait sourdre par les points lacrymaux» principalementpar l'inférieur, un mucus filant plus bu mo|ps épais, mélangé parfois de glaires 1 purulentes. L'écoulement peut également se faire, mais plus rarement/ dans la narine correspondante. La conjonctive qui tapisse le grand angle, le lac lacrymal, ainsi que les bords palpébraux qui avoisirient la région sont le plus souvent le siège d'une' inflammation chronique.

A mesure .que l'affection progresse, à l'empâtement du début succède une tumeur bien saillante forniôe parle sac;lacrymal distendu par les produits! accumulés et sécrétés qui ne peuvent s'écouler par le canal nasal. Les malades accusent à ce moment quelques douleurs vaguesducôté du front et un sentiment de plénitude qu'ils rapportent à toute la/ région. \ \ ' ' ' "'\

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Si, dès le début de la distension, le malade a soin de vider le contenu du sac par des pressions plur sieurs fois renouvelées dans la journée, la tumeur peut demeurer longtemps stationnaire. i

Malgré ces précautions, par suite de la distension

f>rogressive du sac, la tumeur augmente, soulevant e tendon de l'orbiculaire, faisant une saillie de la grosseur d'une noisette, d'un oeuf de pigeon (mucocèle). Les pressions même énergiques ont peine à vider le contenu du sac, qui, du reste, se remplit à nouveau en quelques heures. î;

Livré à lui-même, le catarrhe avec ou sans distension du sac, ,finit par déterminer une irritation, une inflammation des parties voisines. La région du s'ao devient le siège d'une tumeur inflammatoire présentant tons les caractères d'un plegmon aigu» rougeur, fluctuation, etc. (V. Phlegmon du' sac, Dacryocystite phlegmoneuse), 7 '

Traitement. — Le larmoiement, le catarrhe qui l'accompagne ou le suit de près, ont pour commùrt'p origine un rétrécissement, un obstacle situé sur le trajet des voies lacrymales et principalement sûr le trajet du canal nasal, s

7 Pour bien établir un traitement, pour obtenir sinon une guérisoïi radicale tout au moins une amélioration très appréciable, il faut avant tout s'assumer deTétioldgie de l'affection. La dacryobystite liée f£ûhè^exostose, a une inflammation de la muqueuse lacrymale, consécutivement à une lésion identique ;dè-la iiiembràne pitûitaire ne saurait être traitéede ^mêftïë façon qu'une dacryocystite due à une ostéoïpérjipstite de Punguis, de la branche montante du yïhaxillairéi

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Hcgle générale : l'examen des fosses nasales, du pharynx s'impose dans tous les cas de dacryocystitô. Si cet examen est négatif, il faut recherchor dans la constitution du sujet (scrofule-tuberculose), Vu; dons ses antécédents (syphilis) la cause de son affection. Malheureusement, clans certoins cas Pétiolofçie de l'affection est des plus obscures. Nous signaerons le fait, mis en éviclencc par beaucoup de pra-; ticiens et par nous même, delà plus grande fréquence do la dacryocystite chez la femme.

Partant du principe qu'il existe toujours un obstacle situé sûr le trajet des voies lacrymales, le praticien devra au préalable, et avant d'instituer un traitement, s'assurer dû siège et de la nature cle cet obstacle, Le cathétérisme, pratiqué selon les principes formulés dans le chapitre précédent, fournit dès rerî? seignements précieux, La sonde éprouvc-t-clle,dès. l'entrée ou lé long clu trajet du canal nasal, cer|aine difficulté à êjre poussée à fond, il est à présumerqu'il existe uii rétrécissement dû, soit à une tuméfaction de la muqueuse, soit à une exostose, etc. Le cathétérisme permet-il au contraire de constater que lé canal est non seulement,bien libre pbûrjja •' sonde, mais qu'il semble plus large que de coutume, ! l'obstacle au libre écoulement des larmes est probablement uniquement constitué par les produits âccifo mules de la suppuration. , <tfe

Il est un symptôme dont le praticien doit toujonjrà; tenir grand compte; c'est la dilatation du sacVEp général, plus le sac lacrymal se trouve distendu! moins il faut compter sur une guérison radicale et-; parfois même siir mie amélioration très sensiblëic!^

Le traitement de la "blennorrhée du sac doit tendre?

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a dilater le ennui nasal, lorsqu'il existe un rétrécissement, à modifier et à tarir la sécrétion.

La dilatation s'obtient au moyen des sondes de powman ; la modification de la muqueuse, le tarissementdes sécrétions sont tributaires des injections antiseptiques et astringentos.

Nous avons dit dans le chapitre précédent comment s'effectue la dilatatio ndu canal. Dans le cas parti* culier, avec une sonde de Bowman n° 3, on obtient une dilatation suffisante. Quant au cathétérisme, il sera renouvelé tous les jours ou tous tes deux jours; selon les cas. Au début, le praticien devra se guider sur le plus ou moins de réaction que produisent parfois les premiers sondages. Aux praticiens peu familiers avec le cathétérisme, nous recommandons de prescrire à leurs malades des cataplasmes dé fécule de pomme de terre ou des compresses antiseptiques chaudes à appliquer plusieurs fois dans la journée sur la région clu sac aussitôt après le retrait de la sonde. Ils éviteront souvent ainsi des complications (phlegmon du sac, etc.) cpie ne manquerait pas de produire une fausse manoeuvre, une déchirure de la muqueuse, etc., etc.

Le tarissement dfcs sécrétions, la modification de la muqueuse s'obtiennent au moyen des injections faites dans les voies lacrymales. Cathétérisme et injections seront pratiquées parallèlement au début. Dilater le canal sans traiter la muqueuse"et vice yenà, c'est courir, saufen des cas particuliers, à un échec à peu près certain.

\^ Ici, se pose une question de pratique encore derlyërément soulevée : à savoir, si le cathétérisme et (es injections doivent être faits dans la même séance',

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si lo sondage doit précéder l'injection, etc., oto.

On a reproché aux injections faites aussitôt après lé cathétérisme de pouvoir déterminer des accidents dus a l'infiltration du liquide employé, dans les tissus; par uno éraillure,unc déchirure delà muqueuse provoquée par le passage de la sonde.

Les inconvénients signalés nous semblent pouvoir être évités si l'on a soiu de procéder graduellement au tarissement de la sécrétion, à la modification de la muqueuse sans chercher a pénétrer immédiatement dans le canal. Le sac lacrymal représente n lui seul plus des deux tiers de la muqueuse à modifier, c'est donc par lui qu'il faut commencer. Les différentes injectionsemployées pour le tarissement des sécrétions agissent peu a peu par continuité; le sac se nettoyé d abord et bientôt après lui, le canal! Il n'est donc pas nécessaire d'imprimer à la seringue le moindre mouvement tendant à engager directement la canule dans le canal nasal.

Voici quelle est notre façon de procéder en faco d'une blennorrhée du sac.

Incision de 2 à 3 millimètres du conduit lacrymal inférieur. Aussitôt après l'incision, introduction d'une sonde de BoSvmann du calibre 3 à boutolivaire, La sonde est laissée, en place pendant cinq minutés/ Le lendemain, avant de pratiquer un second cathétérisme et après avoir vidé le sac en pressant un;pen fortement sûr la région, injection d'eau tiède à l'aide de la seringue d'Aiiel. Si le liquide ne passe pas par la narine, on pratique le second sondage, et la sondé est laissée en place pendant une bonne demi-minute, La sonde une fois retirée, nouvelle injection, niaisT cette fois d'un liquide antiseptique, eau boriqûéè

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40/000, ou mieux cyonure d'bydrargyre, 2/000, pu d'un liquide astringent (voir plus loin). Pendant l'injection, faire pencher au malade la tète en avant de façon que le liquide ne tombe pas dans l'arrièregorge. ii

Des trois canules que l'on trouve ordinairement dans la boite qui contient la seringue d'Anel, nous 'conseillerons de choisir la plus grosse qui est droite, L'extrémité cle la canule une fois introduite dans le conduit incisé, tendre fortement la paupière inférieure et pousser l'instrument, toujours tenu horizontalement, jusqu'à ce que les bords du conduit incisé enserrent la portion engagée et forment une barrière au refoulement du liquide injecté.

Une fois la canule bien engagée, l'injection se fora d'une façon continue, le corps de l'instrument étant tenu aussi immobile que possible. Le liquide injecté dans le sac passe par le canal nasal et sort par la narine.

Après un certain nombre cle séances de cathétérisme suivi d'injection, on débutera par une injection : Si le liquide s'écoulo par la narine, le passage dé la sonde devient inutile tant que te canal .'.demeure libre. Il peut arriver que la première injection ne pousse pas lé liquide dans le canal nasal par suite de la présence de quelques mucosités obstruant la lumière clu conduit. Il ne faudrait pas se hâter de pratiquer le cathétérisme ; une seconde injection 'idélayant les glaires, cause de l'obstacle, passe souvent très librement.

; Pour nous résumer, nous dirons que le cathétérisme et les injections doivent être pratiqués simultanémentjosqu'au rétablissementelu calibre du canal

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nasal. Le jour où le liquide injecté passe librement dansla narine, le cathétérisme, qui on somme détermine un traumatisme de la muqueuse, doit être suspendu et les injections journellement faites seront seules continuées jusqu'à guérison ou amélioration très sensible. La nature du liquide à injecter n'est pas indifférente, Au début et avec uno purulence abondante, après une injection d'eau tiède destinée à débarrasser le plus possible le sac des glaires qui le remplissent, on injectera une seringue de la solution suivante :,

Nitrate d'argent, , . 1 gr.

Eau distillée , 250 gr, , .

La sécrétion, de purulente qu'elle était, étant devenue muqueuse, le nitrate d'argent sera remplacé par un astringent moins énergique, le sulfate de zinc :

Sulfate de zinc ." 1 gr.

Eau distillée 250 gr.

Atorsquelesac ne sécrète plus qu'un liquide presque transparent, l'usage des antiseptiques seuls employés* donne les meilleurs résultats. Parmi les antiseptiques nous donnons la préférence à l'o'îiycyanure d'hydragyre à 2/000, ou au formol à, 1/2000. Pendant toute la durée du traitement, nous conseillons aux malados de priser plusieurs fois clans la journée unedeB poudres suivantes :

1° Salicylnte de bismuth 1

Camphre > àâ !

Poudre de benjoin \

2° Camphre , , , . , . . . . 1

Acide boriqiie , . ( ââ

Sàlicylate de bismuth. ,\. , ; , , ; ,. \- "

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Nous avons vu que la dilatation exagérée du sac était un obstacle sérieux opposé à la guérison de la dacryocystite. Cette dilatation diminue très sensiblement après quelque temps de traitement, surtout si le malade a soin de vider son saô plusieurs fois dans la journée. Lorsque, malgré tout, ta dilatation subsiste, lo mieux est de diminuer l'apport des larmes en pratiquant l'ablation de la portion palpébrale de la glande lacrymale, puis, en cas d'insuccès, d'agir directement sur le sac. Ces différentes interventions étant de pratique peu courante, nous ne faisons que les signaler.

Dacryocystite aiguë. — Phlegmon du sao. — Fistule laorymale.

Chez un malade atteint de blennorrhée, d'un simple épiphora, un jour survient où la pression du grand angle devient tout-à-coup douloorense et ne réussit pas à vider le sac, où le larmoiement semble tari, en même temps qu'apparaît une légère tuméfaction de la région, accompagnée d'un sentiment de dour leur et de chaleur très vif; c'est le début d'un phlegmon du sac.

Au simple empâtement du début succède une tuméfaction s'étendant aux deux paupières, à la racine du nez, à la joue et parfois jusqu'au front* L'oeil devient rouge, et les larmes, dont lés voies : d'écoulement se trouvent complètement obstruées par l'oedème inflammatoire, se répandent, acres et brûlantes sur la joue.

;• Au milieu de l'oedème et occupant exactement là } région du sac se détache une tumeur circonscrite)

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ayant toutes les apparences d'un phlegmon aigu. La peau, tendue et luisante a son niveau, prend bientôt une teinte d'un ronge sombre; au bout cle 24 à 48 heures la peau commence a se ramollir, la fluctuation se fait sentir et la tumeur, dont le sommet présente une coloration jaunfitre, s'ouvre au dehors donnant issue au pus accumulé dans le sac.

A ce moment, la fièvre et la douleur parfois inten-v ses qui accompagnaient le phlegmon dans son développement disparaissent presque subitement. Dans les cas heureux, aussitôt le pus évacué, les bords de l'ouverture se ferment et tout rentre dans l'ordre; clos malades voient ainsi se modifier d'une façon très heureuse ou guérir leur blennorrhéedu sac. Ces cas constituent l'exception.

L'ouverture cle l'abcès dans des cas exceptionnels se fait clans les fosses nasales soit par le canal nasal lui-même, si la muqueuse a été détruite par suppuration, soit par l'unguis perforé par uno ostéite; Encore plus rares sont les cas où la tumeur se vide clans le cul-du-sac conjonctival ou dans le tissu celluleox de l'orbite.

Le plus souvent c'est en regard même clu sac, un peu au-dessous du tendon de l'orbiculaire, que se trouve l'orifice par lequel le pus a été évacué. Cette ouverture, autour cle laquelle persiste assez longtemps une sorte d'auréole inflammatoire, peut devenir permanente et constituer une « fistule ».

Une fois la fistule établie, le larmoiement diminue quelque peu, les produits accumulés dans le sac, larmes est glaires purulentes, s'écoulent par l'orifice (istuleux. Le sac malade continue à sécréter et de plus sa communication avec l'air extérieur par l'iti-

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lermédiaire cle la fistule lui crée un danger permanent.

A la moindrecccasion, unepousséc inflammatoire survient accompagnée des phénomènes déjà décrits; les bords cle la fistule engorgés ferment l'orifice extérieur et un nouveau phlegmon éclate.

L'ouverture de ce nouveau phlegmon et de ceux qui peuvent se produire clans la suite se fait le plus souvent par l'ancienne fistule dont les bords se garnissent de bourgeons charnUs, qui peu a peu disparaissent et, sont remplacée par une soite de tissu nodulaire, calleux, qui ne permet plus d'espérer que le pertuis puisse être comblé, alors même que le traitement viendrait à rétablir la perméabilité du. canal et a tarir la sécrétion du sac.

Le trajet de la fistule du sac lacrymal n'est pas toujours direct, c'est-à-dire cpie l'ouverture cutanée n'est pas toujours absolument en face de l'ouverture cle la muqueuse. C'est par une sorte de diverliculum que les deux orifices communiquent.

L'ouverture cutanée de la fistule lacrymale est plus ou moins grande. Dans quelques cas elle est réprésentée par un orifice presque capillaire (fistule capillaire).

Certaines fistules ne deviennent apparentes qu'à l'occasion du cathétérisme et surtout d'une injection poussée dans le sac. Tant que le sac sécrète, uno portion clu muco-pus fuse a travers la fistule. Arrivé à l'orifice cutané, le liquide se dessèche au contact de l'air, forme une sorte de bouchon croûteux qui s'oppose à l'écoulement des produits, et la fistule peut être méconnue par les praticiens non prévenus. Yient-on à passer une sonde, ou à pousser

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une injection, ta pression forcément augmentée a raison de l'obstacle qui se détache donne libre passage aux liquides accumulés dans le sac. . ; Diagnostic. — Le phlegmon du sac pourrait être confondu avec un abcès du grand angle (anchylops), avec le début d'un érysipèlc.

Le phlegmon circonscrit de l'angle interne peut bien donner lieu à du larmoiement par suite de la compression du sac, mais ce larmoiement est postérieur au développement de la tumeur ou tout au! moine ne survient que lors de son apparition, alors qu'il est antérieur et existe souvent bien longtemps avant que le phlegmon clu sac ne se développe.(Les malades accusent, en outre de leur larmoiement, la

firésence d'une tumeur indolore réductible, et dont a compression faisait refouler les larmes ou le pus par les points lacrymaux ou dans les fosses nasales.

Quant à l'érysipèle débutant par l'angle interne, la racine du nez, il ne pourrait être confondu avec la dacryocystite suppurée qu'au début même de l'affection.

Traitement.—Au début même de l'affection, alors qu'il n'existe qu'une légère tuméfaction, on peut espérer enrayer la marche du phlegmon par l'application continue de cataplasmes ou de compresses antiseptiques chaudes. Dans le cas où l'affection des voies lacrymales, origine du mal, n'aurait pas encore été traitée, la première indication est d'ouvrir une large voie au pus accumulé dans le sac, en incisant longuement lo conduit lacrymal inférieur ou mieux le conduit lacrymal supérieur.

Ce traitement peut même convenir à une période plus avancée du phlegmon'. Mais lorsque la tumeur

est devenue, fluctuante, que son sommet menace de se perforer*, le mieux est d'avoir recours à rouvér-: tùre cutanée de l'abcès. Cette ouverture doit êtijè assez grande pour laisser échapper tout le pus contenu dans le sac, lé canal et les tissus pérfoystiques. Une incision de 7 à 8 millimètres est largement suffisante.

L'incision du sac se fait à l'aide d'un bistouri droit, plongé perpendiculairement dans la tumeur, ^immédiatement au-dessous du milieu du tendon de l'orbiculaire que l'on met autant que possible eh évidence en tirant fortement la commissure externe en haut et en dehors. La pointe ayant pénétré de 4 à 5 millimètres, l'iûcision est agrandie en relevant fo manche du bistouri du côtéde la tête du sourcil. La direction exacte de l'incision se trouve, sur la médiane d'un triangle isocèle construit en réunissant par des lignes les trois points suivants : angle dé la commissure externe, pointe dû nez et milieu du tendon de l'orbiculaire.

L'incision faite, un petit drain est placé à.demeure pendant 2 ou 3 jours et la région recouverte de'^ cataplasmes ou de compresses antiseptiques chaudes. Le drain enlevé, la réunion des lèvres de la plaie se fait d'une façon très rapide.

Une fois les phénomènes inflammatoires apaisés, les lèvres de la plaie bien réunies; le traitemenitend à rétablir le libre écoulement des larmes, par le cathétérisme et à modifier la muqueuse du sao et du canal par les injections antiseptiques et astringentes (voir blennorrhée du sac).

Le traitement général a aussi toute son importance, alors que le phlegmon s'est développé sous l'influence

13'»

, ~ 2?0 — ' ''"_".' ■''■\'r;'-SÏ^

d'une ostéo-périostite, d'origine scrofuleuse ou syphilitique. ' '

Les fistules du sac lacrymal, alors qu'elles sont de date récente, guérissent, s'oblitèrent, le plus souvent dès le rétablissement dé la perméabilité du canal nasal. Le cathétérisme doit, dans ces cas particuliers, être journellement pratiqué. Aussitôt que les larmes trouvent un libre écoulement par les voies qui leur sont naturelles, dès qu'elles cessent de passer par la fistule, celle-ci se ferme, s'oblitère.

Il existe des fistules qui n'ont aucune tendance h s'oblitérer et par lesquelles les larmes et les produits sécrétés par la muqueuse malade s'échappent à tout instant. Cette persistance de la fistule est le plus souvent due à la présence d'un obstacle, d'un rétrécissement infranchissable du canal nasal, à une nécrose, a une carie cle l'unguis ou de la branche montante du maxillaire. ,

L'oblitération de semblables fistules ne saurait s'obtenir par le traitement ordinaire, débridement du ligament palpébral interne, cathétérismes répétés et injections modificatrices do la muqueuse. Le rétablissement des voies naturelles pour le passage de's larmes étant devenu impossible, le mieux est d'empêcher d'obord la venue des larmes dans le sac, ce que l'on obtient par l'extirpation de la portion palpébrale de la glande, suivie de la destruction, de l'oblitération des points et des conduits lacrymaux. L'oblitération du sac et sa destruction res* tent comme dernières ressources, dans les cas graves.

— 231 —

MALADIES DE L'APPAREIL MOTEUR

Nous avons féuni ici deux symptômes fréquemment associés, dont l'étude doit être faite avec queltquès-soins.

Bien souvent, on a à les recueillir,et à les interpréter non pas seulement en ophtalmologie, mais surtout en médecine, dans l'étude des maladies cérébro-spinales. Il importe donc au médecin de savoir tes rechercher; ils lui permettront de faire un diagnostic précoce souvent impossible par l'examen des antres organes.

C'est à ce titre que nous avons cru bon d'insister; ie lecteur nous pardonnera s'il en retire quelque profit.

Strabisme. Dlplople.

La vision binoculaire existe lorsque les deux axes opticpies viennent se croiser au point de fixation. Dans cet état seulement un même objet donne une image nette sur chaque macula.

Toutes les fois que les deux axes optiques ne se croisent pas au point de fixation, on dit qu'il y a strabisme.

Si les axes se croisent avant le point de fixation, il y a strabisme convergent ou interne; s'ils se croisent au-delà, il y a strabisme divergent ou externe. ' Le même phénomène, au lieu de se produire dans

_^g2_.

le plan horizontal, peut se produire dans le plah vertical, on aura alors du strabisme supérieur' ;bù; inférieur. Ces dernières variétés sont bien plus' rares que lés premières. Quand on observe un malade atteint de strabisme interne ou externe, ce qui, est le cas le plus fréquent, on s'aperçoit que l'oeil est plus ou moins dévié en dedans ou en dehors,

Il est important de constater cette déviation et ■ de la$fie>urer. ,

Pour se rendre compte de la déviation, voici un procédé clinique très simple et qui suffit largement dans la pratique.

t'Avec Voeil sain, on fait fixer le doigt à 40 centimètres environ, en ayant soin de masquer l'autre avec un écran, pour que le'malade n'ait pas tendance à fusionner les images rétiniennes et à corriger son strabisme (ce qui se produit dans les insuffisances musculaires, les asthénopies musculaires). '■ '^ , ï

En démasquant brusquement l'oeil malade, on voit qu'il est dévié en dedans (strabisme interne) ou en dehors (strabisme externe).

Cette déviation porte le nom de déviation primitive.

Si nous masquons, maintenant l'oeil sain et si nous faisons fixer le doigt avec l'oeil strabiqlie, autant que cela est possible, c'est l'oeil sain qui est dévié à son tour; cette déviation s'appelle la dévia* tioh secondaire.

Cette déviation doit être constatée avec soin, car elle est d'une grande utilité dans le diagnostic du strabisme.

Pour la mesurer, on peut user d'un procédé suffi»

— 233 —

-sainment exact pour la pratique clinique. H suffiP cle marquer à là plume le milieu de la paUpîèrjej inférieure et le point où une verticale passant par le centre de la pupille la rencontrerait, puis on évalue la dislance qui sépare ces deux points, oh dit alors qu'il y a strabisme interne ou externe de 4, 5, 6 millimètres. Ce procédé n'est point mathématique. On a inventé pour celte mesure des slrabomètres qui n'offrent pas grande utilité. 'Le seul procédé scientifique pour mesurer le strabisme consiste à mesure l'angle que fait l'axe optique dévié avec l'axe optique de f'oeil normal. Ce qu'on peut faire an moyen du périmètre.

Dans le strabisme vrai, non paralytique, cpii n'est lié à aucune lésion de l'appareil moteur, la déviation primitive est égale à la déviation secondaire* C'est pour cela qu'on le nomme strabisme concomitant, puisque l'oeil strabîque accompagne l'oeil sain dans tous ses mouvements et se déplace toujours d'un angle égal.

Il n'en est pas de même dans le strabisme paralytique. Ici la déviation secondaire est toujours plus grande que la déviation primitive.

La raison en est facile à comprendre. Supposons un malade atteint de paralysie du droit externe gauche. Il y aura de ce côté, strabisme interne. .Je fais fixer l'oeil droit et je marque sur le bord spalpébral le point qui correspond au centre de sa pupille. Puis après l'avoir marqué, je fais fixer le malade avec l'oeil gauche. En raison de la paralysie clu droit externe, leMUalade lait des efforts pour redresser son oeil, sans ^pouvoir y arriver le plus souvent. Pour accomplir

- 23* —

un effort plus grand qu'en temps ordinaire, iLèh-? voie une plus grande quantité d'influx nerveux àù droit externe gauche. Mais, en même temps, eh vertu des mouvements associés qui régissent les; droits internes et les droits externes, le droit interne droit recevra aussi des excitations beaucoup plus intenses qu'en temps normal, par suite se contractera très énergiquemcnt et déviera fortement, l'oeil sain en dedans, beaucoup plus que l'oeil gauche ne l'est dû fait de la paralysie.

En-résumé.donc-: dans le strabisme concomitant, le strabisme est égal des deux côtés;

Dans le strabisme paralytique,, la strabjsme de l'oeil sain est le plus prononcé. Le strabisme paralytique est constant, puisqu'il lient à une lésion établie. Le strabisme concomitant peut ètie intermittent, parfois même latent, souvent aussi il çst constant, il est aussi unilatéral, ou bilatéral, dans ce cas, on a< affaire an strabisme alternant, eux lo'- malade louche tantôt d'un oeil, tantôt cle l'autre. ■

Il existe encore deux signes importants qui per-, mettent de différencier le strabisme concomitant du strabisme paralytique, ce sont : s

1° Les mouvements d'excursion cle l'oeil;

2° La diplopie.

Dans le strabisme concomitçnt, l'appareil moteur cle l'oeil est intact, les mouvements clu globe sont absolument normaux. . ,

Dans le strabisme paralytique, les mouvements d'excursion sont diminués, parfois même anéantis dans lo sens d'action du muscle atteint, suivant que la paralysie est complète ou non.

Le, plus souvent, il sera facile de s'en rendre

: w. 23B — .

compte en faisant fixer le doigt par l'oeil malade et en le promenant successivement dans tous les sens. Cependant de faibles insuffisances peuvent échapper à un oeil même 'très exercé.

Un autre moyen/plus scientifique consisté à mesurer avec un périmètre le champ de fixation monoculaire, c'est-à-dire l'étendue dans laquelle l'oeil peut nettement fixer un point avec sa macula, une lettre par exemple. v\

Diplopie. — Les malades atteints de strabisme concomitant n'accusent jamais de diplopie. Cela tient à ce que le strabisme remonte à la plus tendre enfance et que l'oeil strabique ne recevant que des images rétiniennes périphériques, donne lieu à des images confuses dont le sujet arrive à faire complètement abstraction.

ïl n'a plus que la vision monoculaire, l'oeil strabique est atteint d'ambtyopie par défaut d'usage. Dans certains cas, cependant, dans tes strabismés .récents ou légers, on a pu produire par des verres colorés l'apparition de la diplopie.

La paralysie qui atteint brusquement un oeil souvent normal et de bonne acuité, détruit l'équilibre musculaire et détermine immédiatement l'apparition de h diplopie,

C'est presque toujours pour ce symptôme que les malades viennent nous consulter et c'est parfois te Seul signe qui permette de faire un diagnostic; nous insisterons ici sur la façon de le recueillir et de l'Interpréter.

Mats auparavant, il est peut-être utile cle rappeler succinctement quels sont les muscles moteurs de

— 236 —

l'oeil et quelles actions ils exercent sur le globe.

Î Droit supérieur.) , ,. , „.

Droit interne. , In"epVos P.ai:,a 3e Pa,rc, Droit inférieur. S ('«oteuroculnirecommun). Droit externe. | Innervé par la 6a paire (moteur oculaire externe); Deux muscles l Petit oblique. | Innervé par In 3e paire, obliques, . , ,( Grand oblique. | Innervé par la 4c paire

(pathétique),

Chacun de ces muscles a sur le globe des actions indispensables à connaître :

Ledroitsupérieurestélévateur, rotaleurendcdans, adducteur Ledroitinférieureslabaisseur, rotatetirendehors, adducteur, Le droit interne est surtout adducteur. Le droit externe est surtout abducteur.

Le petit oblique est élévateur, rotateur en dehors, abducteur. - Le grand objique est abaisseur, rotateur en dedans, abducteur.

s D'après deux propriétés qui sont communes à plusieurs d'entre eux, on peut lès diviser en : mus-î des abducteurs et muscles adducteurs.

* / Le grand oblique,

Les muscles abducteurs sont J Le petit oblique. ,

( Le droit externe, .

( Le droit supérieur. Les muscles adducteurs sont J Le droit interne. < ■ ( Le droit inférieur.

Suivant que la paralysie porte sur un muscle abducteur ou adducteur, la position de l'image fausse par rapport à l'image vraie varie et donne des indications précieuses pour le diagnostic.

La diplopie, qui consiste, comme son nom l'indi-

p.- . • — 237 —

que, à percevoir deux images d'un seul objet, peut' être monoculaire ou binoculaire.

Elle est monoculaire, lorsqu'elle persiste dans la vision monoculaire.

/ Elle est binoculaire, lorsqu'elle disparaît à la suite de l'occlusion d'un oeil, ce qui est le cas clai.s les paralysies musculaires.

Donc, si un malade se plaint cle diplopie, il faut tout d'abord savoir à quelle variété nous avons affaire; si en faisant fermer l'oeil sain la diplopie disparaît, nous aurons affaire à la diplopie binoculaire, la seule qui nous intéresse pour l'instant.

Il nous faut tout d'abord expliquer comment nous concevons la production de la diplopie.

L'explication que nous adoptons ici a le mérite, si elle n'est pas vraie, d'expliquer nettement les choses et d'en faire comprendre facilement le mécanisme.

Comment assignons-nous aux objets une place dons l'espace ? par la situation des images rétiniennes qu'ils nous donnent.

. Soit un point A, donnant une image rétinienne a, nous lui assignons clans l'espace une certaine place. Examinons maintenant la localisation d'autres

points par rapport a lui, Le point À', qui donne une image a\ nous paraît/;/«s haut parce que #' est audessous de a. De même A", qui donne une image

rétinienne a plus haute que a, nous paraîtra plus

bas dans l'espace que A. y

r Supposons que a soit la macula, il en résulte que

— 238 —

les images rétiniennes supérieures correspondent tfux. objets qui sont situés plus bas dans l'espace, les images inférieures aux objets situés plus haut.

De même nous jugeons ces objets plus hauts ou plus bas parce qu'ils nous donnent des images réti* niennes inférieures ou supérieures.

Ce que nous venons cle dire pour le plan vertical peut se dire pour le planhorizontal. L'objet A'nous semble être à droite de A parceciue son image rétinienne a est A gauche de a, a nous semble être à gatfche de A,parce que rt" est à droite de a.

L'explication de ce phénomène psychique nous permet de comprendre ce qui se passe dans la paralysie musculaire.

Il y a deux cas à considérer : lo la paralysie d'un muscle abducteur; 2° la paralysie d'un muscle adducteur.

1° Paralysie d'un abducteur.

Considérons les deux yeux 0 et O'. Supposons, qu'il y oit .une. paralysie du droit externe gauche. Il y a strabisme interne. L'axe visuel de O esU dirigé suivant w'ifc L'oeil O' reçoit de A une image sur sa macula m'. Mais l'oeil 0 ne

— 239 ~-

pèçbit plus l'image de A en m à cause de son stra? ïbîsnïe, mais en a, c'est-à-dire à droite de «V. Lé^ fhudade ne se rendant pas compte que c'est sa 4jh>cula qui s'est déplacée en conclut que c'est l'objet A qui s'est transporté à gauche, eu A' par exemf plè, niais comme l'oeil sain assigne à A une place ^différente dans l'espace, il en conclut qu'il y a deux ? objets au lieu d'un, l'image perçue avec 1 oeil saiji ^est l'image vraie, l'image perçue avec l'oeil malade yèfetYimàge fausse. Dans ce cas l'image fausse étant iducôtè de l oeil paralysé, il y a diplopie homonyme, ;•"■•'•'Toutes les fois qu'un muscle abducteur est paralysé, il existe de la diplopie homonyme.

2» Paralysie d'un adducteur.

Supposons qu'il y ait paralysie du droit interne gauche l'oeil O est en strabisme externe.

O' reçoit l'image de A sur sa macula m' et lui assigne une situation dans l'esapee.

0 ht reçoit non pas en mt mais en a, à gauche de la macula m.

En raisonnant comme plus haut, il juge tpio l'objet qui donne une image à gauche de m doit être

j.;.aJ:/À droite de A. en X' par exemple (àa'=^am)> .

— 240 —

Ici, l'image fausse A' se trouve du côté cle l'oeil sain, il y a diplopie croisée.

. Toutes les fois que la diplopie se montre dans la paralysie d'un adducteur, c'est cle la diplopie croisée.

Un moyen mnémotechnique très simple coiHste, pour retenir ce phénomène, à se rappeler les mots: croisade (croisée-adducteur) ou abdomen (abducteur-homonyme). Cela étant compris, il est bien facile de faire un diagostic cle paralysie musculaire.

Comment doit-on procéder à la recherche de ta diplopie ?

Le mieux est de placer le malade clans un endroit obscur, une chambre noire, et de recouvrir l'un des deux yeux avec un verre coloré, de façon que les deux images n'ayant pas la même couleur, soient nettement perçues par l'observé. L'observé cloit.se. tenir assis, maintenir sa tèle droite tt immobile. L'observateur muni d'une bougie se place devant lui à 1 mètre environ. On demande d'abord au malade s'il voit deux bougies et de quelle couleur elles sont. On se sert ordinairement d'un verre rouge pour recouvrir un oeil, le malade verra une bougie rouge et une jaune. On lait fermer un oeil, la diplo> pie disparaît; on a donc affaire certainement à une diplopie binoculaire. Il faut maintenant établir si la diplopie est homonyme ou croisée. Si la bougie', rouge est du côté de l'oeil recouvert clu verre rouge., la diplopie est homonyme, dans le cas contraire, elle; est croisée. J }■-}_

Dans le premier cas, c'est un abducteur qui est atteint; ^ ^

Dans le second, c'est un adducteur. ï:

— 241 —

Dès lors, on sait à quel groupe cle muscles appartient celui qui est atteint.

Il no reste plus qu'a savoir : 1° quel il est; 2° à quel oeil il appartient.

Diplopie dans le sens horizontal. — 1° Pour savoir quel il est, on recherche le sens horizontal ou vertical dans lequel la diplopie est surtout manifeste.

Promenons pour cela la bougie dans tous les sens, lentement pour que le malade puisse bien suivre l'écartement ou le rapprochement des images. Si les images restent au même niveau dans les mouvements d'élévation ou d'abaissement et que la diplopie soit surtout manifeste dans le sens horizontal, augmentant quand on va d'un côté, disparaissant quand on va de l'autre, on en conclut que le muscle atteint est un abducteur, non élévateur, ni abaisseur qui ne peut être que le droit externe, si on a affaire a de la diplopie homonyme; dans le cas contraire, c'est le droit interne (diplopie croisée).

A quel oeil appartient le muscle paralysé? 1° Il n'y a qu'à promener la bougie de droite a gauche ; l'écartement des images indique le côté paralysé.

Si par exemple l'ééartement primitif accusé par le malade est de 5 centimètres et qu'en déplaçant la bougie à droite (la droite du malade) l'écartement devienne plus grand, c'est un des muscles qui portent l'oeil a droite qui est atteint. Il n'y en a que deux le droit externe droit et le droit interne gauche; dans le premier cas, il y a diplopie homoftïjme, dans le second, diplopie croisée; le diagnostic est donc facile a faire. j II n'y a pour cela qu'à retenir que l'écartement

— 242 —

des images augmente dans le sens d'action du muscle paralysé. Ce phénomène est facile à comprendre. Car l'oeil no pouvant suivre les mouvements de l'oeil sain en dedans ou en dehors, l'image rétinienne devient de plus en plus éloignée de la macula et le malade accuse un écartement de plus en plus considérable.

Diplopie dans le sens vertical, diplopie en hauteur. —Danscecas la diplopie homonyme ou croisée, quoique manifeste dans le sens horizontal, accuse surtout dans les mouvements d'élévation ou d'abaissement de la bougie, une différence de niveau.

Si la différence de niveau se manifeste surtout et augmente pendant l'élévation, c'est un muscle élévateur qui est atteint (petit oblique ou droit supérieur).

On les distinguera facilement par la variété de la diplopie.

Petit oblique : diplopie homonyme.

Droit supérieur : diplopie croisée.

Quand la différence de niveau se manifeste..sii,.r-_tout dans l'abaissement, ce sont les muscles abaissent qu'il faut incriminer (droit inférieur ou grand oblique). *- '

La variété de diplopie indiquera aussi lequel des ? deux muscles est atteint. > - --< l

A quel oeil appartient le muscle paralysé ?, » ,?\

La différence de niveau permet, comme J'écarte^ ment dans le sens horizontal, de faire le diagnostic.^ • L'image la plus haute ou l'image la plus bakspf* correspondent toujours à l'oeil atteint. < , ^/^

Si c'est la rouge, c'est.l'oeil recouvert du_VcrJ'è-^ rouge; dans le cas contraire, c'est ('autre.- . * S &?

- — 243 —

Nous «vous rapporté ici ce qui est indispensable pour Taire un pareil diagnostic, Si nous voulions résumer nous dirions :

1° Chercher si la dij)fo//ie est homonyme ou croisée. ,

Cela étant établi on aura :

I. DlPLOPIE HOMONYME.

H Quel muscle? De quel oeil?

loDnnsle senshori- — t —

zontal, , , , Droit externe. Écarleraent des images

v augmente du côté pa/.

pa/.

2oDins le ( en'iau'' ^et' 1 oblique. Image la plus haute est

^sf'hs verlicill ce^e' oe*' alte>nl(

alte>nl( bas. Grand oblique Image la plus basse est

J■••'■-'■'• celle de l'oeil atteint.

II. DlPLOPIE CROISÉE.

Quel muscle? De quel oeil?

|o Dans le sens liori- — , —-

zontal. ........ Droit interne. Écarlementdes images

augmente dans le sens d'aclion du musclepaJf ralysé, c'est-à-diredu

j côté de l'oeil sain,

«« r» i f en haut, Droit super"". Image \aulushaute est

2oDansle V cc)fedefoe|latleiHl>

jBens verucai(en bag< DrQjt jnferPi > Image la plus basse est

'•".' ^ v ' celle de l'oeil atteint

j--Nôus n'avons insisté ici que sur la situation des

4mnges vraie ou fausse par rapport à leur distance

réciproque; mais il y a d'autres phénomènes dont

^faudrait parler. Nous en-dirons un mot, mais nous

- 244

n'insisterons pas pour ne pas compliquer inutilement la question.

L'image fausse est toujours moins brillante et moins nette quo l'image vraie, car elle se formo h. la périphérie de la rétine et on sait que la sensibilité rétinienne va en décroissant de la macula à la péri» phérie.

il existe aussi une différence d'éloignement des images dans le sons anléro-postérieur, l'une peut paraîtro plus rapprochée que l'autre. Ce sont là dos erreurs fournies par le sens musculaire lésé dans la paralysie.

. De même on explique les différences de grandeur. Enfin les images peuvent être inclinées dans des sens variés suivant le muscle atteint, les variations d'inclinaison tiennent évidemment aux variations d'inclinaison'ou de non inclinaison du méridien vertical de l'oeil. On a beaucoup discuté h ce sujet; mais 1 ces inclinaisons d'images ne sont pas nécessaires pour' faire un dia'gno^ticet il faut, pour les constater, avoiiv affaire à des malades qui soient de fins observateurs,^ Ces questions un peu ardues nous paraissent devoir' être réservées pour les traités spéciaux.^-——^j- .^l

20,005; — Bordeaux, Y. Cadôrft, impr., rue MoiHméja'rï, lK

TABLE DES MATIÈRES (i)

Pages

Abcès de la cornée..,.,,,. 76 t B

Blennorrhée du sac....... 216

Blépharite ciliaire,,.......- 1

-— furfuracée. 8

— hypertrophique ,, 5

— Pytiriasique....; 8 •— Ulcéreuse 5

Bléphnrophimosis 21

Blépharospasme 18

Brûlures de la conjonctive 63

C

Cataracte 182

Cataractes acquises, 184

Cataractes congénitales.. 191

Catarrhe du sac 216

Chalazion.,, , 10

Choroïdite suppurative,, (ijl53

Conjonctivite catarrliale. 23

-—• chronique 25

r— diphtériîîque... 58

\- —i exânthémalique 61

,:<' — folliculaire...... 43

"5 — -granuleuse 45

* s-r-t phlyctéuulaire.. 40

P»ges

Conjonctivite pseudo* .

membraneuse.. 56

— purulente........ ( 27

— scrofuleuse 40

Corps étangers de la conjonctive ,,, 62

Corps étrangers de la

cornée....... 113

Cyclite. 149

D

Dacryocystite aiguë 225

— catarrliale 216

Diplopie 231

Disttcbiasis 12

E

Ecchymoses des paupières 17

Ectropion ,. 14

Emphysème des paupières 17

Entropion 16

Fistule lacrymale,,;,,!.... 225

*':. (1) Les chapitres marqués d'un astérisque ont paru presque t textuellement dans le Traité de médecine pratique. Une erreur *d impression les attribue à un autre auteur.

—246 —■ s

Page» G

* Glaucome...,,. 163

— aigu 167

— chronique 176

i— chronique irritatif.,.,

irritatif.,.,

—- prodromique..., 16£.

— secondaire., 176

H

Herpès ophtalmique...... 111

I. '• Infarctus des glandes de

Meiboinius............... 26

iridectomie, 208

Iridolomie..,;.... ..... ' 208

* Irido-choro'idites , ,", 150

♦Iritis 134

K

Kératite a hypopyon...... 93

— , interstitielle.,... 102

— neuro-pkraly tique,,,

tique,,, 104

— parenchymateuse,,,,.......

parenchymateuse,,,,.......

—■. phlycténulaire., 69

— scrofuleuse 69

—. ulcéreuse....,,... 78

• - vaECulah-e........ 90

L '

Lagophtalmos..,. 21

Larmoiement ,' 210

Lithiase conjonctivale,,.. 26

0

Opacités de la cornée.... 121

PagM

Opacités du corps vitré • 157

Ophtalmie catarrliale 23

— purulente , 27

— sympathique,,., J59 Orbicnlairc fspasme dcl'j 18 Orgelet 9

P

Paunus,,.,,, , 90

Panophtalmié 153

Phlegmon de l'oeil 153 '

Phlegmon du sac 225

Pinguécula ,,,,. 68

Plaies de la conjonctive.. 63

— cornée ,.,.v 118

Ptérygion , 66

Ptosis...... 21

S

Staphylomes '127

Staphylome pellucide ,f(. 128

— opaque .,..'..,.,.. 131 Strabisme 231

T

Taies. .. 12is

Trachome ,..,,,,..„.,'.<■ 45

Trauraatismes de la cornée. : 116,

Trichiasis ,..,..',.. * 12~

* Troubles du corps vitré tàî)

Ulcères de la cornée ,..,r\a 7ji/ Ulcère rongeant....,....,, /, 93&

> ^ -n , Z --——»<. V 51

£ona ophtalmiqum&^r.. ^AAC