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Titre : Note sur l'ulcération et la perforation du diaphragme dans la péritonite... par Eug. Bonamy,...
Auteur : Bonamy, Eugène (1808-1861). Auteur du texte
Éditeur : impr. de Mme Vve C. Mellinet (Nantes)
Date d'édition : 1858
Sujet : Glandes endocrines -- Maladies
Sujet : Péritoine -- Maladies
Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb30124729k
Type : monographie imprimée
Langue : français
Langue : Français
Format : In-8° , 11 p.
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Description : Avec mode texte
Droits : Consultable en ligne
Droits : Public domain
Identifiant : ark:/12148/bpt6k5660518h
Source : Bibliothèque nationale de France, département Sciences et techniques, 8-TD115-48
Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France
Date de mise en ligne : 29/06/2009
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tULGERMi ET MMFQRATM DU DIAfflMGIE
DANS LA PÉRITONITE
POBy&yXDOHHBR HE1J BLTÉBiEOREMÉHT A L'iHEUPTION DO ÏIQtUDB PERITÔMSAL t*& *^A»SS l'ARBBE BROHCH1QUE. — SIGHES DE CETTE PBHÉTRATIOH ,
PAE EUG. BÔNAMY, D.-M.,
'Médecin à VHôtel-Dieu de Nantes, professeur adjoint de clinique à l'Ecole de Médecine.
Des faits assez nombreux démontrent la possibilité de l'élimination du pus, contenu dans le,péritoine,, à travers des-pu-vertur-es accidentelles, nées ;de la propagation de l'inflammation séreuse. P. Franck ;et M. Scoutetten; ont réuni un certain-nombre de faits de cette nature. Plusieurs fois,ceiS&ntfJés'parois intestinales qui ont été:ramollies', usées,parle travail; phlegmasique,; et .qui, définitivement perforées , ont .permis .à jl'épançhement péritonéal.de ,se faire jour à travers l'un ides,points du tube digestif. ;Ç'est ainsi que M. Chomel explique ces évaçutions de,pus survenues: par le; vomissement, ou par les selles dans le cours d'une péritonite, quoique, ajoute-t-il, on ait eu pe.u d'occasions, dp,.vérifieria vérité,de,cette explication, (pictionnaimde Médecine,, en 2(1 volumes, article péritonite,)
,4 Q "\ P
D'autres fois, c'est à travers la paroi abdominale, et notamment à l'ombilic, que le pus du péritoine a pu se faire jour. Cette perforation a été notée surtout dans les péritonites partielles , et elle?est devenue plusieurs fois, pour les malades, l'ancre de salut.*
11 ne peut guère en être ainsi d'une autre variété de perforation que je vais décrire dans l'observation suivante.
Le malade dont suit l'histoire, bien que sa péritpnite fut-générale, aurait eu peut-être lé .bénéfice de cette perforation ombilicale, dont il offre un nouvel exemple, si le pus du péritoine ne s'était ouvert une autre voie à travers l'arbre bronchique, et n'avait amené , par là , les plus graves désordres dans la fonction respiratpire.
Observation rédigée d'après les notes de M. Vewdengeon, interne de la clinique.
Péritonite aigùe. Épanchement séro-purulent, se faisant jour d'une part à travers la cicatrice ombilicale, et d'autre part à travers le diaphragme. Pleurésie. Propagation de l'inflammation ulcéreuse au tissu pulmonaire. Perforation d'une bronche. Irruption du liquide abdominal dans les voies aériennes.
Cerbon , Jean-, 27 ans, menuisier , est d'une .assez faible constitution. A l'exception d'une pneumonie gagnée eU' 1852^ il avait joui constamment d'une bonne santé , lorsque le 20 avril 1858 , il se leva dans^ la nuit pour donner à manger à sa femme; une demi-heure à peine après s'être recouché , il fut tout à coup pris de violentes douleurs dans le ventre. Sa femme se lçva à son tour: et lui donna à boire pour 20 centimes d'eau-de-vie,; dans laquelle elle avait mis du poivre.
Cette liqueur fut aussitôt vomie. Les douleurs continuèrent ; aucun frisson ne fut ressenti. ■ -
Le 21, 2e jour de la maladie, mêmes symptômes ; vomissements répétés. Un médecin est appelé et ordonne
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un bain. Les douleurs abdominales paraissent un peu se calmer.
Le 23, 4e jour, il est purgé avec l'huile dé ricin; Persistance .des douleurs abdominales, que la pression exaspère notablement. Tension du ventre; le malade vomit tout ce qu'il prend; Deux autres purgatifs sont administrés jusqu'au 28. Un vésicatoire est placé à rhypochondre gauche, où s'est développée une vive douleur.
Le 29 , 10e jour , application de 15 sangsues sur l'abdomen , qui procure du soulagement.
Le 3 mai, 14e jour , frictions sur le ventre avec une pommade bella.dônée.
Le 4 , entrée à l'Hôtel-Dieu, dans le service de la clinique interne, salle 2 , lit 15.
Le soir à son entrée, et le lendemain 5, 1.6e jour de la maladie, à la visite du matin, on constate l'état suivant :
Decubitus dorsal. Visage pâle , amaigri^ grippé, exprimant une vive anxiété. Conservation dé la chaleur à la pèà,u, qui est moite. Pouls serré , très-petit, à 112 ; ventre dur, rétracté,, très-sensible à la pression dans toute son étendue.
Diarrhée. Pas de vomissements depuis l'entrée du malade. Langue large, pâle, assez humide. Gencives molles, gonflées. Insomnie. Abattement. Pas de délire.
Diagnostic. Péritonite générale spontanée..
Prescription. Bouillon de poulet ; tisane gommeuse sucrée ; une application de 12 'sangsues sur lé vôijtfë; 4 cataplasmes à la même région.
Le soir , augmentation des douleurs abdominales ; pouls, 128.
Lé fi-, 17e jour, souffrance vive à l'abdomen ; fa'cies plus grippé encore que là veille'. Iii à cependant un peu d'appétit. Langue humide, rosé; soif vive; même douleur à' l'abdomen ; persistance de la diarrhée ; même état du ventre; pas de vomissements; pouls fréquent, petit, serré', à 108: pulsations ; peau: chaude.
Traitement. Bouillon de poulet; tisane de riz gommée;
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lait sucré , 1 tasse ;: application de 12 sangsues sur le ventre; 4 cataplasmes; pour le soir, 2 pilules d'opium (de 25; millig. chaque).
Le soir, comme d'habitude, exacerbation des douleurs.
Le 7, 18e jour, un peu de mieux en apparence ; faciès meilleur; ventre moins tendu, moins douloureux; cessation de la diarrhée ; pouls à 100 pulsations , offrant, du reste, les mêmes caractères ; soif moins vive.
Prescription. Bouillon ; gruau ; tisane gommeuse; une tasse de lait sucré ; application de 8 sangsues sur rabdomeh ; 4 cataplasmes ; 2 pilules d'opium pour le soir.
Le 8 , 19e jour , le malade paraît; beaucoup plus calme que la veille ; pouls toujours petit et serré , 116 pulsations ; retour de la diarrhée.
Dans le milieu de là nuit dernière, un petit abcès , situé sur l'ombilic, s'est ouvert et a donné lieu à un écoulement de sérosité purulente blanchâtre, exhalant une odeur rappelant celle du liquide përitonéal. Cet écoulement a lieu en nappe ou en jet qui varie de hauteur, suivant que le malade respire avec plus ou moins de force. Depuis l'ouverture de cet abcès , je malade est notablement soulagé ; son ventre moins tendu , moins dur , indolore à la pression.
Le soir, l'écoulement s'ètant arrêté, la douleur avait reparu; sous l'influence d'un cataplasme, l'abcès s'ouvre de nouveau , et aussitôt la douleur disparaît.
Traitement' Le même que la veille, moins les sangsues.
Le 9 mai, 20e jour, même état que la veille à peu près. Pouls, 118 ; l'écoulement continue.
Même traitement.
Le 10 mai, 21e jour, le malade se trouve mieux; peau moins chaude ; pouls plus souple , moins petit ,108 pulsations ; la .diarrhée a cessé; continuation de l'écoulement purulent à travers l'ombilic. Cerbon réclame avec instance des aliments.
Prescription. Demi-quart de pain ; vermicelle ; quart de vin rouge; tisane gommée; trois pilules de belladone (Bre-
tonneau) , formant ensemble 1 eentig. d'ext., 2 eentig. de poudre de racine ; 1 pilule d'opium pour le soir. .
Le 11 mai, 22e jour. Pouls plus petit, plus serré que la veille, à 108 pulsations. L'écoulement s'étant arrêté y le malade a beaucoup souffert, la nuit dernière ; il a recommencé ce matin, mais avec une grande diminution. Gencives très-sensibles.
Même prescription, plus un gargarisme émollient avec chlorate de potasse, 3 grammes. ,
Le soir, douleur vive au côté droit du thorax, à quelques centimètres au-dessous de l'aisselle ;toux,puis oppression qui va croissant pendant la nuit. Anxiété très-grande:
Le 12, 23e jour, continuation des mêmes accidents. Toux répétée, expectoration de crachats purulents, trèsfétides, plus fétides que le liquide qui sort par l'ombilic, mais ayant avec lui une grande analogie d'odeur.
La percussion fait reconnaître une sonorité normale dans toute la poitrine, excepté dans le tiers inférieur du côté droit, en arrière. L'oreille appliquée dans cette région , perçoit un souffleamphorique sourd, profond, lointain , semblant venir des profondeurs de l'abdomen, entendu surtout pendant l'inspiration, mais sensible aussi, parfois, à un moindre degré, pendant l'expiration.
A côté de ces phénomènes tout nouveaux, et comme contraste, on peut constater un effacement presque complet des symptômes abdominaux. Ventre indolore et,détendu, bien que la sérosité purulente ait cessé de s'écouler par l'ombilic. Le stéthoscope, appliqué sur; divers points de l'abdomen, transmet un bruit de fausses membranes manifeste lorsqu'on a soin de communiquer une impulsion à d'autres points de cette cavité.
Pouls à 108, toujours petit et serré, faciès grippé et très anxieux, peau non refroidie.
'Diagnostic : L'invasion soudaine des accidents thoraciques, la nature de l'expectoration, et surtout l'existence du souffle amphorique avec les particularités ci-dessus énoncées, me.conduisent à diagnostiquer une communication de la cavité abdominale avec la plèvre droite, puis
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avec, une bronche. L'absence dé douleur-et: dé tension" à l'abdomen;/ malgré l'ocGhasion: momentanée de la fistule ombilicale, venait à l'appui de cette supposition, ainsi que le bruit de frottement abdominal: rendu sensible, dans cette hypothèse, par l'élimination; d'une partie de l'épanchement;
Prescription. Vésicatoire de 16 centimètres sur 12.,, au côte 1 droit du thorax; vermicelle , quart de viri rouge, une pilule d'opium (2 centigrammes 1/2 pour lesoir).: ' 13 mai, 24e jour. Même état qUe. la veillé i ppiils 102 pulsations, râle sibilant du côté gauche de là poitrine. La sérosité purulente s'écoule de nouveau par la fistule ombilicale.
- IraUenient. Le même q,ue la veille ; de plus,,. une de^ mi-potion gommeuse, avec alcoolature d'aconit, 1, gramme 50 centigrammes.
14, mai, 25e jour. Etat général.très-mauvais;; oppression très-gran,de; 40 respirations par minute; pouls petit;, concentre à 11.6, pulsations.; peau chaude,, sèche,, Même état du, côté de la poitrine. Toux opiniâtre. Expectoration abondante, de pus, rappelant toujours l'odeur, du liquide éliminé par l'ombilic.,
Même, prescription.
Le 15 mai, 26e. jour,.,Mêmes symptômes ; moinsd'oppressipn, cependant. 36 respirations. Pouls à, 104. Le souiffe amphorique. par,aît mpjns, profond qu'hier,;, A la, fui» de L'inspiration,: son.timbre est tout-à-fait argentin et se rapprûche. beaucoup du tintement mét^lliq^e.
Prescription. 3 grammes d'aleoolature d'aconit dans la potion. Même prescription, du reste, moins le vésicatoire.
Le 16 mai, 27e jour. Le-malade est beaucoup plus mai; faciès: des: plus anxieux; pouls irrégulier, petit, à 120 pulsations; 40 respirationsv le malade- se plaint d!une; extrême^ oppression; A chaque temps de la respiration; on entend 1, depuis: hier soir, un gargouillementbruyant; dans l'abdomen. Des,bulles d'àir s'échappent par
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l'ombilic avécn quelques; gouttes de> liquide sèttïêniëii^; une- ventouse sèche y-est appliquée et peïnïetdér retirer une assez;grafende:quantité de pus. Cette opération- soufegë beauoup-: le malade; •
Traitement: Demi-ration de vin rouge; eàû de Sëïtz; dëmi-poti'on gommeuse avec aïcoblaïoré' d'aconit, 3 gram. Il est prescrit d'appliquer l'a ventouse sur Tombilic toutes' les trois heures environ.
Cette opération est répétée quatre fois d'ans là journée-, y compris celle dû matin.
Chaque fois on retire 20 à 30' grammes de sérosité purulente, et, parfois, le malade en éprouve un soulagement momentané.
17 niai, 28e jour. Progrès rapides de là faiblesse., La respiration amphorique est accompagnée de gargôuillemeht. Oppression extrême.
Ea! ventouse sèche est appliquée toutes les deuxKéUrès environ sur l'ombilic. Les; dernières applications aspirent moins de'liquide. Le soir;, a quatre heures,, le 1 pouls est à 140 pulsations, là peau humide et froide ; lé malade meurt à! sept heures.
Nécropsie trente-six heures: après la mort.
Habitude extérieure. Sujet; très-amaigr-i,,décoloré.
Abdomen. Ventre contracté'; parois: abdominales adhë» rentes, en beaucoup, de' points, à- l'intestin- par'dës'fàUssës' membranesëncoreftssëz; molles. Péritoine-pariétal8ët-!vis'cé-: rai rouge, violacé ou noirâtre, suivant lés pôints;où-on' l'examine.
Intestins réunis en masse et recouverts .d'uni pus;gru-r meleux d'une odeur fétide; leurs parois' ramollies et fâçilesi à déchirer.
Dànsl'hypôchôndre*droit\ entrë:lë'foieëtHà'paroi thoracique;ilà'c;avilê! abdùmirtale 1 communique 5 âveff là'plèvi?^ droite par un canal de^â^Tnirnètfës 1 de-longueur:envi-; r0n,lârge->dë-4:;céntih}è^^^
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thoracique, de l'autre, par le foie, dépourvu de sa capsule, et complété par des fausses; membranes, qui le tapissent entièrement. Ce canal se termine, en s'évasant, à une ouverture du diaphragme, qui présente 6 centimètres de diamètre environ. Au-dessus de cette ouverture, on arrive dans un foyer purulent, tapissé par des fausses membranes, semblables à celles du péritoine, dont elles sont la contir nuation.
Ce foyer, qui n'est autre chose que la partie inférieure de la cavité pleurale droite, et qui est borné en haut par la base du poumon, remonte jusqu'au niveau de la septième côte.
Une certaine quantité de sérosité purulente est épanchée dans ce foyer, grâce à la position horizontale du malade.
Pour constater la communication de celui-ci avec l'arbre bronchique , nous versons de l'eau dans le foyer pleural, puis on insuffle doucement de l'air dans la trachée-artère. A l'instant nous voyons le liquide bouillonner, ce qui nous permet de reconnaître la fistule broncho-pleurale.
Revenant à l'examen de la cavité peritonéale, que nous avons quitté pour suivre ses nouvelles dépendances , nous trouvons un foyer purulent dans l'hypochondre gauche , foyer parfaitement circonscrit par des adhérences pseudomembraneuses , et situé entre la rate , le grand cul-de-sac de l'estomac et l'extrémité gauche du foie. A la partie supérieure de cette collection purulente, le diaphragme est extrêmement aminci, et un léger coup de scalpel , donné dans l'intention de séparer la base du poumon gauche de ce muscle, auquel elle adhère, détermine l'ouverture du foyer.
Poumons. Le droit adhérent au sommet par des fausses membranes denses, d'ancienne formation , restes d'une pleurésie antérieure.
Le gauche fixé par des adhérences de même nature au diaphragme aminci, qui le sépare seul du foyer purulent de l'hypochondre gauche. . ,
Toutes les bronches du poumon droit contiennent du
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pus ; on en trouvé' notamment Une' grande quantité :dàns' les-petites divisions qui arrivent à la basé: ' - ;.; ; ;
Parenchyme pulmonaire' sain, sauf un léger engouement à -la partie postérieure et inférieure du poumon gauche.
Point dé tubercules dans les organes de la respiration, non plus que dans aucun autre organe.
Coeur. Caillot fibrineux remplissant à peu près les deux cavités droites, et se prolongeant dans l'artère pulmonaire.
Sang, noir liquide et quelques caillots cruoriques, mousj dans les cavités gauches.
Rate un peu volumineuse, mais sans altération.
Foie sain, ainsi que les deux reins.
Conclusions à tirer du fait précédent :
1° L'inflammation des tissus auxquels adhère le péritoine enflammé, tend parfois à amener le ramollissement, l'amincissement, la destruction de ces tissus.
Une certaine composition chimique du liquide épanché peut-elle contribuer à amener ce résultat?
2° Plusieurs voies sont ouvertes à l'issue du liquide péritonéal. L'élimination par l'ombilic a été observée plusieurs fois, comme nous' l'avons dit plus haut. Divers auteurs en citent des exemples.
3° L'issue de'l'épanchement par l'ombilic procure un amendement notable dans les phénomènes abdominaux. On peut faciliter jusqu'à un certain point cette élimination, au moyen des ventouses sèches.
Malheureusement ce résultat avantageux est limité par les adhérences, qui isolent à un certain moment les diverses parties de l'épanchement général.
4° L'irruption de la matière de l'épanchement dans la plèvre semble pouvoir s'effectuer assez facilement, en raison des circonstances mentionnées ci-dessus. Elle s'est faite à droite; elle n'était pas éloignée peut-être de se faire à gauche. -V--
M. le docteur Malherbe , notre'collègue à l'Hôtel-Dieu , a vu, dans le même temps, un amincissement très-
— 10 =rmarqué
=rmarqué diaphragme, .sous J'influence d'une péritonite. Suivant lui, la perforation était bien près .de se produire. , M,,., Scoutetten ;a yu aussi le diaphragme perforé par un travail d'ulcéTaM013,) marchant en sens inverse, de la plèvre au, péritpine. (Ar.chipes de médecine, t. v, -1824.)
5° La pénétration de la sérosité purulente de l'abdomen et .de h plèvre dans l'arbre aérien, à travers la perforation d'une bronche, doit être plus rare. Elle peut néanmoins s'effectuer par suite de la généralisation de cette tendance à s'ulcérer, qui se manifeste parfois dans les tissus enflammés, et qui était si prononcée sur le sujet dont j'ai rapporté l'histoire.
6° Les signes qui ont annoncé, dans le cas actuel, cette pénétration , et qui, sans doute, se reproduiraient en pareille circonstance, sont :
A. La .diminution du volume du ventre et de sa tension, l'atténuation ou la disparition de la .douleur abdominale, enfin un amendement notable des divers phénomènes locaux de. la péritonite, coïncidant avec une aggravation des phénomènes généraux : l'affaiblissement du pouls, son accélération plus, grande, quelquefois, son irrégularité, avec le refroidissement de la peau , avec une anxiété plus grande et une altération puis profonde des traits du visage.
B. L'invasion de symptômes graves du côté des fonctions respiratoires : toux répétée , parfois incessante , avec expectoration de crachats fétides , rappelant l'odeur du liquide péritonéal ; oppression .considérable ; parfois râle trachéal.
C. La manifestatipn et la persistance d'un souffle amphorique , sourd , profond,. lointain,, semblant venir.des profondeursde l'abdomen , entendu surtout pendant lfinspirationi^mais sensible aussi parfois , à un moindre degré ,, pendant, l'expiration, se terminant parfois à la fin du premier de ces temps par une sorte de tintement métallique.
On, peut ajouter Ja, matijté obtenue par la percussion à la partie inférieure du thorax,, du côté malade. Ce signe
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pourrait manquer si le liquide, peu abondant, se trouvait refoulé dans l'abdomen , laissant le foyer pleural momentanément vide.
7° L'apparition subite du bruit de fausses membranes à l'abdomen , s'explique par l'élimination rapide d'une partie du liquide épanché , et la mise en rapport des feuillets pseudo-membraneux juxtà-posés. Ce phénomène peut se produire, quelle que soit la voie d'élimination, et ne peut servir à diagnostiquer la pénétration dans les bronches.
Naotes, imprimerie de M™ Yeure C. Mellinet.